Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Маркеры эндотелиальной дисфункции и микрососудистые осложнения при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

005061903

На правах рукописи

Моисеев Иван Сергеевич

МАРКЕРЫ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ И МИКРОСОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АЛЛОГЕННОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

14.01.21 — гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г о и:он 2013

Санкт-Петербург 2013

005061903

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Афанасьев Борис Владимирович

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Паровичникова Елена Николаевна

заведующая отделом химиотерапии

гемобластозов, депрессии кроветворения

и трансплантации костного мозга

ФГБУ «Гематологический научный центр»

МЗ РФ

доктор медицинских наук, профессор, Климко Николай Николаевич

заведующий кафедрой

клинической микологии, аллергологии

и иммунологии ГБОУ ВПО

«Северо-Западный государственный

медицинский университет

им. И. И. Мечникова» МЗ РФ

Ведущее учреждение: ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства».

Защита диссертации состоится «26» июня 2013 года в 14 часов, на заседании диссертационного совета Д 208.135.01 при ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ (125167, г. Москва, Новый Зыковский проезд, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ. Автореферат разослан «¿2.» , {I С- ^2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Зыбунова Елена Евгеньевна

Актуальность работы. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) — это эффективный метод лечения различных гематологических заболеваний (Савченко В. Г., 2007). Количество трансплантаций в год в мире превышает 50 тысяч и наблюдается рост в 10—15% ежегодно (Goldman J. M. et al., 2002; Gratwohl A. et al., 2010). Основным фактором, ограничивающим широкое применение данного метода лечения, является высокая летальность от осложнений аллоТГСК. В зависимости от факторов риска и варианта трансплантации летальность может варьировать от 15% до 47% (Gratwohl А. et al., 2009). В структуре ранних осложнений трансплантации важное место занимают микрососудистые осложнения, в основе патогенеза которых лежат повреждение и дисфункция эндотелия. Микрососудистые осложнения подразделяют на веноокклюзионную болезнь (ВОБ) печени, также описанную в литературе как синусоидальный обструктивный синдром, идиопатический пневмонический синдром (ИПС), тромботическую микроангиопатию (ТМА) и синдром повышенной проницаемости капилляров (СППК). Несмотря на то, что частота развития микрососудистых осложнений относительно невелика, они составляют значительную часть причин летальности после аллоТГСК (Carreras Е. et al., 1998; Yanik G. A. et al., 2008).

Эпидемиология микрососудистых осложнений в настоящее время изучена недостаточно. По данным различных авторов, частота развития веноокклюзион-ной болезни колеблется от 3 до 65% (Baron F. et al., 1997), тромботической микро-ангиопатии — от 5 до 31% (Nurnberger W. et al., 1997), идиопатического пневмонического синдрома — от 7 до 15% (Yanik G. A. et al., 2008), а синдрома повышенной проницаемости капилляров — от 6 до 42% (Spitzer T.R., 2001). Основная причина подобной вариабельности заключается в отсутствии надежных лабораторных и инструментальных методов диагностики. Диагноз микрососудистых осложнений устанавливается только на основании клинических критериев, которые нередко бывают не специфичными после аллоТГСК, что приводит к поздней диагностике и летальности, по данным некоторых исследователей, достигающей 85% (Corbacioglu S. et al., 2004).

Известно, что высокодозная химиотерапия и аллоТГСК сопровождаются выраженным повреждением эндотелия (Савченко В. Г., 2006), которое, в свою очередь, является ключевым звеном в патогенезе микрососудистых осложнений (Carreras Е. et al., 2011). В связи с этим представляется перспективным изучение маркеров повреждения эндотелия для создания алгоритма лабораторной диагностики микрососудистых осложнений. В свою очередь, дисфункция эндотелия может приводить к тромботическим осложнениям и ухудшению течения инфек-

ционных осложнений (Баркаган 3. С., 1999; Hein О. V. et al., 2005) и влиять на общую выживаемость пациентов после аллоТГСК.

Маркеры повреждения эндотелия, такие как сосудистый эндотелиальный ростовой фактор (VEGF) и циркулирующие эндотелиальные клетки (ЦЭК), преимущественно изучены при патологии сердечно-сосудистой системы (Boos С. J. et al., 2008; Seko Y. et al., 2004). Для оценки продукции эндотелием протромботических факторов при веноокклюзионной болезни печени используется уровень антитромбина III, снижение которого является отражением истощения антикоагуляционного звена гемостаза и ранним признаком тромбинемии (Lee J.-H. et al., 1998). В то же время, диагностическая и прогностическая значимость этих маркеров при микрососудистых осложнениях аллоТГСК изучена недостаточно.

Повышение VEGF при эндотелиальной дисфункции отражает его физиологическую роль в репарации эндотелия и неоваскулогенезе. Однако гиперпродукция этого фактора является одним из механизмов резистентности к терапии не только солидных опухолей, но и опухолей системы крови (de Bont Е. S. et al., 2001). Вместе с тем, роль гиперпродукции этого фактора на эффективность аллоТГСК также не изучалась.

Цель исследования

Оценить прогностическое и диагностическое значение маркеров повреждения эндотелия в отношении микрососудистых осложнений и эффективности алло-генной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

Задачи исследования

1. Оценить частоту, факторы риска и структуру микрососудистых осложнений после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

2. Оценить динамику уровня сосудистого эндотелиального ростового фактора, циркулирующих эндотелиальных клеток и антитромбина III при аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

3. Определить диагностическую значимость сосудистого эндотелиального ростового фактора, циркулирующих эндотелиальных клеток и антитромбина III при микрососудистых осложнениях.

4. Оценить прогностическую значимость сосудистого эндотелиального ростового фактора и циркулирующих эндотелиальных клеток в отношении выживаемости больных после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и частоты развития рецидивов.

Научная новизна исследования

В ходе исследования установлена частота развития микрососудистых осложнений после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, выявлены факторы риска развития веноокклюзионной болезни печени. Подтверждена информативность исследования антитромбина III для диагностики веноокклюзионной болезни. Впервые показана высокая информативность определения количества циркулирующих эндотелиальных клеток для подтверждения диагноза веноокклюзионной болезни. Также впервые показано влияние уровня сосудистого эндотелиального ростового фактора А как на летальность, ассоциированную с трансплантацией, так и на частоту рецидивов и выживаемость. Выявлено, что часть гематологических неоплазий являются VEGF-продуцирующими, и гиперпродукция этого фактора определяет повышенную частоту рецидивов после аллогенной трансплантации. Также показано, что уровень сосудистого эндотелиального ростового фактора А в день 0 отражает степень повреждения эндотелия в результате режима кондиционирования и может быть использован для прогнозирования трансплантационной летальности.

Практическая значимость работы

Выявлены основные факторы риска развития веноокклюзионной болезни печени, что позволит осуществлять дифференцированный подход к выбору режима кондиционирования и профилактики развития данного осложнения. Установлено, что изменение уровня антитромбина III и циркулирующих эндотелиальных клеток является высокоспецифичным для веноокклюзионной болезни и исследование этих маркеров позволяет осуществить раннюю диагностику и снизить летальность при этом осложнении аллоТГСК. Подтверждено прогностическое значение уровня VEGF А в отношении частоты рецидивов гематологических неоплазий и летальности от осложнений аллоТГСК. Определение уровня VEGF А может использоваться для оценки риска рецидива основного заболевания и риска летальности от осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее значимым микрососудистым осложнением аллоТГСК является веноокклюзионная болезнь. Частота ее развития составляет 14,3%. Летальность больных с данным осложнением составляет 69%. При многофакторном анализе отсутствие ремиссии заболевания на момент аллоТГСК и наличие трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в анамнезе являются основными факторами риска веноокклюзионной болезни. В ис-

следованной группе интенсивность режима кондиционирования не влияет на частоту развития веноокюпозионной болезни.

2. Другие микрососудистые осложнения развиваются крайне редко: тромбо-тическая микроангиопатия — у 1% пациентов, синдром повышенной проницаемости капилляров — 1%, интерстициальный пневмонический синдром — <1%.

3. Исследование циркулирующих эндотелиальных клеток и антитромбина III является информативным для подтверждения диагноза веноокклюзионной болезни.

4. Уровень сосудистого эндотелиального ростового фактора А непосредственно после режима кондиционирования отражает степень повреждения эндотелия и может быть использован для прогнозирования трансплантационной летальности.

5. Гиперпродукция сосудистого эндотелиального ростового фактора А до трансплантации связана с повышенной частотой рецидивов после трансплантации.

Личный вклад автора в получении результатов

Автор обеспечивал выполнение алгоритма обследования пациентов и забор материала для исследования. Автором были проанализированы истории болезни 91 пациента после аллоТГСК, составлена электронная база данных и проведен статистический анализ полученных результатов. Автор лично участвовал в создании методики определения циркулирующих эндотелиальных клеток и оценке результатов проточной цитометрии и методики определения VEGF в крови.

Реализация и внедрение результатов работы

Основные положения диссертации внедрены в практическую работу профильных отделений ГУЗ «Городская клиническая больница № 31» и ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова».

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены в виде докладов на 38th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation 1.04.2012— 4.04.2012 (Geneva, Switzerland), 39th Annual Meeting of the European Group for Blood and Marrow Transplantation 7.04.2013-10.04.2013 (London, United Kingdom). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 18 отечественных и 156 зарубежных источников. Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста, содержит 12 таблиц и 17 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика больных. В исследование был включен 91 взрослый пациент, которому выполнена аллоТГСК в Институте детской гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой СПбГМУ в 2010-2012 годах. Характеристика групп пациентов представлена в таблице 1. В 30% случаев трансплантация была выполнена от родственного донора, в 70% — от неродственного. 83,5% пациентов имели 10/10 HLA-совместимого донора, 16,5% пациентов имели донора с несовместимостью по одному HLA аллелю. У 24,2% пациентов был выполнен миелоаблативный режим кондиционирования, у 75,8% — режим кондиционирования со сниженной токсичностью. Миелоаблативный режим кондиционирования состоял из бусульфана 16 мг/кг и циклофосфана 120 мг/кг (Tutschka P.J. et al.). Режим кондиционирования со сниженной токсичностью состоял из флюдараби-на 180 мг/м2 и бусульфана 8 мг/кг (Slavin S. et al.). В качестве профилактики реакции трансплантат-против-хозяина (РТПХ) использовались ингибитор каль-циневрина, циклоспорин или такролимус и низкие дозы метотрексата или микофе-нолата мофетил. Среднее количество CD34+ клеток в трансплантате составило 5,2 ± 2,0 миллиона на килограмм веса реципиента. Приживление было достигнуто у 90,1% пациентов.

Веноокклюзионная болезнь диагностировалась на основании модифицированных Сиэтлских критериев (Senzolo М. et al., 2007); тромботическая микро-ангиопатия — при выполнении критериев ЕВМТ (Ruutu Т. et al., 2007), либо критериев ВМТ CTN (Но V.T. et al., 2005); идиопатический пневмонический синдром — на основании критериев Национального института здоровья США (NHLBI, 1993); синдром повышенной проницаемости капилляров — на основании международных критериев (Nürnberger W. et al., 1997).

Методы исследования. У пациентов в исследовании до начала режима кондиционирования, в день 0 трансплантации до трансфузии трансплантата, в день приживления и, дополнительно, в день развития веноокклюзионной болезни выполнялся забор крови для определения VEGF A, VEGF С, циркулирующих эн-

Таблица 1 Характеристика больных

Количество пациентов Мужчины Женщины Возраст, лет Давность заболевания, месяцев Индекс общесоматического статуса ЕССЮ Риск по модифицированной шкале ЕВМТ 91 46 (50,5%) 45 (49,5%) 38(18-60) 14(3-168) 1(0-3) 4(1-6)

Диагноз Острый миелобластный лейкоз Острый лимфобластный лейкоз Хронический миелолейкоз Миелодиспластический синдром Множественная миелома Идиопатический миелофиброз Лимфома Ходжкина Острый плазмобластный лейкоз 51 (56,0%) 15(16,5%) 9 (9,9%) 7(7,7%) 3 (3,3%) 3 (3,3%) 2 (2,2%) 1 (1,1%)

Статус на момент трансплантации Ремиссия Нет ремиссии 43 (47,3%) 48 (52,7%)

Трансплантация костного мозга в анамнезе 12 (13,2%)

Цитогенетический риск Низкий Промежуточный Высокий 1(1,1%) 38 (41,8%) 27(29,7%)

дотелиальных клеток и эндотелиальных предшественников. Антитромбин III исследовался 2 раза в неделю и в случае подозрения на развитие веноокюпо-зионной болезни. Забор лабораторного материала осуществлялся до 30-го дня после трансплантации, в дальнейшем пациенты наблюдались для оценки часто-

ты осложнений после трансплантации, частоты рецидивов, трансплантационной летальности, общей и бессобытийной выживаемости. Медиана наблюдения составила 406 дней (диапазон 135-730 дней).

Концентрация VEGF А и VEGF С определялась методом иммуноферментно-го анализа с помощью коммерческих наборов VEGF A Platinum ELISA (eBioscience, San Diego, CA, USA) и VEGF С Platinum ELISA (eBioscience, San Diego, CA, USA). Количество циркулирующих эндотелиальных клеток (CD45~CD146brigI,t CD31bright) и эндотелиальных предшественников (CD45dimCD34+CD133brightVEGF Rbnghfj определялось методом проточной цитометрии на проточном цитометре BD FACSAria II с использованием программного обеспечения BD FACSDiva software (Becton Dickinson). Использовался следующий набор антител: CD31-FITC, CD146-PE, CD45-PerCP, CD34-FITC, CD133-PE (Becton Dickinson, San Jose, CA, USA), CD133-PE и VEGFR-APC (BioLegend, Inc, San Diego, CA, USA). Антитромбин III определялся полуколичественно, методом инактивации хроматоген-ного субстрата с использованием автоматизированного коагулометра ACL 7000 (Beckman Coulter, Nyon, Switzerland).

Для сравнения различий в центральных тенденциях непрерывных данных использовали тесты параметрических статистик Т-тест. Номинальные переменные оценивали тестам ^-квадрат. Корреляционная зависимость между параметрическими величинами оценивалась методом Спирмена. Анализ выживаемости, летальности от осложнений и частоты рецидивов проводился по методу Каплана-Мейера. Статистически достоверными считали различия при значениях р < 0,05. Чувствительность и специфичность диагностических тестов определялись методом анализа функциональных характеристик приемника (ROC кривых). Многофакторный анализ включал логистическую регрессию при определении факторов риска и регрессию Кокса при анализе выживаемости, кумулятивной частоты рецидивов и трансплантационной летальности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микрососудистые осложнения развились у 16,5% пациентов. У 13 (14,3%) развилась ВОБ, у 1 (1,1%) — ТМА, у 1 (1,1%) — СППК. ИПС в исследованной группе не наблюдался. В связи с крайне низкой частотой развития ТМА, СППК, ИПС, анализ выживаемости и факторов риска проведен только для пациентов с ВОБ. Летальность от осложнений трансплантации в группе пациентов с ВОБ значительно выше, чем у пациентов без ВОБ (69% против 24%, р = ±0,000). Увеличение трансплантационной летальности сопровождалось и значимо более

низкой общей выживаемостью (8% против 58%, р = 0,000). При однофакторном анализе факторов риска развития ВОБ значимыми оказались: отсутствие ремиссии заболевания на момент трансплантации (р = 0,000), трансплантация костного мозга в анамнезе (р = 0,004), высокий уровень ферритина и перегрузка железом (р = 0,014), низкий индекс массы тела (р = 0,014), и тенденция к статистической достоверности наблюдалась для гепатомегалии до трансплантации (р = 0,083). Использование миелоаблативного кондиционирования в исследуемой группе достоверно не влияло на частоту развития ВОБ (р = 0,37). При многофакторном анализе только отсутствие ремиссии заболевания на момент трансплантации (р = 0,012, ОЯ, 95% С1 1,5-109,0) и трансплантация костного мозга в анамнезе (р = 0,044, ОЛ, 95% С11,3-34,5) являлись независимыми факторами риска ВОБ.

Средняя концентрация УЕСТ А до кондиционирования, в день 0 и в день приживления составила соответственно 175 ± 828, 90 ± 355 и 128 ± 662 пг/мл. Средний уровень УЕОР С — 0,21 ± 0,58, 0,16 ± 0,58 и 0,09 ± 0,10 нг/мл. Различия между уровнем УЕОР А и УЕОР С в разные периоды трансплантации статистически недостоверны (р > 0,05). В связи с выявленным резким повышением УЕвР А у части пациентов еще до начала кондиционирования было сделано предположение, что у части пациентов имеет место ассоциированная с опухолью продукция УЕОР А. При оценке влияния гиперпродукции УЕОР А на эффективность трансплантации выявлено, что высокий уровень этого фактора до кондиционирования ассоциирован с повышенной частотой рецидивов. Для выявления уровня, для которого сохраняется негативное влияние на частоту рецидивов, была проведена серия однофакторных и многофакторных анализов и выявлен пограничный уровень в 50 пг/мл. При разделении пациентов на две группы по уровню УЕОР А до кондиционирования двухлетняя кумулятивная частота рецидивов у пациентов с уровнем выше 50 пг/мл составила 53% (п = 15) против 25% (п = 64) (р = 0,008), и, как следствие, отмечалось достоверное различие в бессобытийной выживаемости (20% против 46%, р = 0,021) (рис. 1). Тем не менее, общая выживаемость пациентов в группах с высокой и низкой экспрессией УЕОР А достоверно не различалась: 60% в группе с уровнем УЕОР А >50 пг/мл и 53% в группе с уровнем УЕОР А <50 пг/мл (р = 0,66). Отсутствие различий в общей выживаемости обусловлено достаточно высокой эффективностью посттрансплан-тационой противорецидивной иммуноадаптивной и химиотерапии.

Ассоциация между высоким уровнем УЕОР А и повышенной частотой рецидивов сохранялась при исследовании УЕОР А также и в день 0 трансплантации, но при серийных анализах выявлено, что уровень, ассоциированный с риском рецидива, в день 0 несколько выше и составил 90 пг/мл. При уровне УЕОР А >

Рис. 1. Частота рецидивов (А) и бессобытийная выживаемость (Б) в зависимости от уровня УЕвР А до кондиционирования

90 пг/мл в день 0 двухлетняя кумулятивная частота рецидивов была 56% (п = 9) против 27% (п = 71), р = 0,018, а бессобытийная выживаемость — 22% против 44%, р = 0,068. При многофакторном анализе было выявлено, что уровень УЕСР А до кондиционирования >50 пг/мл является независимым фактором риска рецидива (НЯ 2,77, 95% С1 1,15-6,70, р = 0,024) и сниженной бессобытийной выживаемости (Ж 2,17, 95% С1 1,10-4,26, р = 0,025) (табл. 2).

При анализе уровня УЕОР А и УЕСР С у больных с ВОБ печени выявлено, что уровень УЕОР А в день 0 у больных, у которых впоследствии развилась ВОБ, был достоверно выше (52 ± 56 против 34 ± 120 пг/мл, р = 0,027). Также уровень УЕОР А в день развития ВОБ был достоверно выше, чем в день 0 трансплантации (129 ± 147 против 33 ± 120, р = 0,000) и в день приживления (129 ± 147 против 23 ± 35, р = 0,002) у пациентов без ВОБ. Различий в уровне УЕОБ С у пациентов с ВОБ по сравнению с остальной группой пациентов не выявлено (0,08 ± 0,08 против 0,17 ± 0,64, р = 0,30) и (0,08 ± 0,08 против 0,07 ± 0,09, р = 0,54).

При анализе частоты развития острой РТПХ достоверных различий для концентрации УЕОР у больных с РТПХ стадии не получено (50 ± 166 против 56 ± 118 пг/мл, р = 0,40, 33 ± 130 против 41 ± 94 пг/мл, р = 0,10 и 27 ± 42 против 18 ± 22 пг/мл, р = 0,35 до кондиционирования, в день 0 и в день приживления, соответственно). Тем не менее, когда пациенты с острой РТПХ были разделены на две группы по наличию чувствительности к глюкокортикостероидам, пациен-

Таблица 2

Влияние уровня УЕвЕ А до кондиционирования на 2-летнюю частоту рецидивов и бессобытийную выживаемость, многофакторный анализ

Кумулятивная частота рецидивов HR HR 95%С1

Отсутствие ремиссии заболевания 3,34 1,41-7,92 р = 0,006

Неродственный донор 0,42 0,18-0,94 р = 0,036

Острая РТПХ 1-4 степени 0,36 0,16-0,84 р = 0,018

УЕвР А до кондиционирования >50 пг/мл 2,77 1,15-6,70 р = 0,024

Бессобытийная выживаемость HR HR 95%С1

Отсутствие ремиссии заболевания 5,49 2,92-10,34 р = 0,000

Острая РТПХ 1—4 степени 0,51 0,28-0,91 р = 0,024

Веноокклюзионная болезнь 3,63 1,42-9,29 р = 0,007

УЕвР А до кондиционирования >50 пг/мл 2,17 1,10-4,26 р = 0,025

ты с глюкокортикостероид-резистентной формой РТПХ имели достоверно более низкий уровень VEGF А до начала режима кондиционирования (5 ± 7 против 63 ± 185 пг/мл, р = 0,013).

Анализ связи уровня VEGF А с летальностью от осложнений трансплантации показал, что уровни до кондиционирования (р = 0,60) и в день приживления (р = 0,24) не имеют прогностического значения в отношении трансплантационной летальности. Однако при уровне VEGF А < 7,8 пг/мл в день 0 трансплантации 2-летняя трансплантационная летальность была значимо ниже, чем у пациентов с более высокими концентрациями этого фактора (14% против 35%, р = 0,046). В группе больных с низким уровнем VEGF А в день 0 также отмечалась статистическая тенденция к лучшей бессобытийной (59% против 33%, р = 0,055) и общей выживаемости (66% против 46%, р = 0,16). При многофакторном анализе низкий уровень VEGF А в день 0 был независимо ассоциирован с низкой летальностью от осложнений аллоТГСК (HR 0,32, 95% CI 0,10-0,99, р = 0,048) (табл. 3).

Количество ЦЭК было исследовано у 55 пациентов. В группе пациентов, у которых был определен уровень ЦЭК, ВОБ развилась у 9 пациентов (16,5%). Средний уровень ЦЭК был 44 ± 40, 56 ± 48, 49 ± 51 клеток/мл до кондициони-

рования, в день 0 и в день приживления, соответственно. Различия в уровне ЦЭК в этих временных точках не были статистически достоверными (р > 0,05).

Таблица 3

Влияние уровня УЕСР А в день 0 трансплантации на 2-летнюю летальность от осложнений трансплантации, многофакторный анализ

Фактор HR HR 95%С1

Отсутствие ремиссии заболевания 4,63 1,26-7,90 р = 0,001

Возраст 0,96 0,93-0,99 р = 0,019

Предшествовавшая ТГСК 3,18 1,13-8,96 р = 0,029

УЕйР А в день 0 < 7,8 пг/мл 0,32 0,10-0,99 р = 0,048

У пациентов, у которых впоследствии развилась ВОБ, по сравнению с остальной группой пациентов уровень ЦЭК до кондиционирования (36 ± 29 против 45 ± 41 клеток/мл, р = 0,60), в день 0 (61 ± 67 против 56 ± 46 клеток/мл, р = 0,68) и в день приживления (128 ±117 против 40 ± 28 клеток/мл, р = 0,06) достоверно не различался. Таким образом, не было выявлено прогностического значения ЦЭК в отношении ВОБ. У пациентов с ВОБ в день развития этого осложнения выявлено достоверное повышение количества ЦЭК по сравнению с днем 0 (148 ± 77 против 56 ± 46 клеток/мл, р = 0,007) и днем приживления (148 ± 77 против 40 ± 28 клеток/мл, р = 0,001) у пациентов без ВОБ. При уровне ЦЭК > 100 клеток/мл чувствительность и специфичность в отношении ВОБ составили 75 и 94%, соответственно (AUC = 0,81).

Уровень ЦЭК до кондиционирования >50 клеток/мл был ассоциирован с повышенной трансплантационной летальностью в течение одного года (53% против 19%, р = 0,015), более низкой бессобытийной (12% против 50%, р = 0,010) и общей выживаемостью (24% против 58%, р = 0,008). При многофакторном анализе высокий уровень ЦЭК до режима кондиционирования оставался достоверным независимым фактором риска трансплантационной летальности, тем не менее, независимый относительный риск был минимальным (HR 1,01, HR 95%С1 1,00-1,02, р = 0,024). Такое же минимальное увеличение риска выявлено и для годичной бессобытийной (HR 1,01, HR 95%С1 1,00-1,02, р = 0,011) и общей выживаемости (HR 1,01, HR 95%С1 1,00-1,02, р = 0,049) (табл. 4). Существенные процентные различия, полученные при однофакторном анализе, преимуществен-

но связаны с отсутствием ремиссии основного заболевания до аллоТГСК, что является доказанным фактором риска трансплантационной летальности и низкой выживаемости пациентов, а повышенный уровень ЦЭК отражает активное повреждение эндотелия при наличии опухоли системы крови.

Таблица 4

Влияние уровня циркулирующих эндотелиальиых клеток на годичную летальность от осложнений трансплантации, бессобытийную и общую выживаемость, многофакторный анализ

Факторы HR HR 95% CI

Трансплантационная летальность

Отсутствие ремиссии заболевания 5,89 2,23-15,58 р = 0,000

Веноокклюзионная болезнь 3,75 1,03-13,63 р = 0,045

Высокий уровень ЦЭК 1,01 1,00-1,02 р = 0,024

Бессобытийная выживаемость

Отсутствие ремиссии заболевания 5,71 2,40-13,57 р = 0,000

Острая РТПХ, 1—4 степени 0,18 0,07-0,47 р = 0,000

Высокий уровень ЦЭК 1,01 1,00-1,02 р = 0,011

Общая выживаемость

Отсутствие ремиссии заболевания 5,89 2,23-15,58 р = 0,000

Острая РТПХ, 1—4 степени 0,41 0,17-1,00 р = 0,015

Веноокклюзионная болезнь 4,86 1,64-14,41 р = 0,004

Высокий уровень ЦЭК 1,01 1,00-1,02 р = 0,049

Количество циркулирующих эндотелиальных предшественников (ЦЭП) было исследовано у 32 пациентов. Средний уровень ЦЭП составил 7 ± 13, 1 ± 3 и 5 ± 9 клеток/мл до кондиционирования, в день 0 и в день приживления, соответственно. Достоверных различий между этими временными точками выявлено не было (р > 0,05). При разделении пациентов в зависимости от наличия эндотелиальных предшественников в циркуляции до кондиционирования было выявлено, что у пациентов, у которых ЦЭП определялись, бессобытийная выживаемость (0% против 55%, р = 0,003) и общая выживаемость (17% против 55%, р = 0,050)

были значимо ниже. Причем снижение выживаемости было связано не с повышенной трансплантационной летальностью (33% против 30%, р = 0,72), а с высокой частотой рецидивов (67% против 15%, р = 0,003). Факт наличия ЦЭП в кровотоке не был ассоциирован с наличием или отсутствием ремиссии основного заболевания (р = 0,72). Также количественный уровень ЦЭП не различался у пациентов в ремиссии и вне ремиссии (5 ± 9 против 11 ± 17, р — 0,25). При оценке связи количества ЦЭП с уровнем VEGF А не было выявлено достоверной корреляционной зависимости (г = 0,042, р = 0,84).

Уровень AT III до трансплантации достоверно не отличался у пациентов, у которых впоследствии развилась ВОБ (99 ± 14% против 99 ± 16%, р = 0,96). Также факт уровня антитромбина III ниже нормальных значений до режима кондиционирования не имел прогностического значения в отношении ВОБ (р = 0,50). В то же время, снижение AT III ниже 75% от исходно нормального уровня достоверно чаще встречалось при ВОБ, чем при других состояниях после аллоТГСК (р = 0,000). Количественный уровень AT III был достоверно ниже при ВОБ, чем минимальный уровень в остальной группе пациентов (68 ± 9% против 89 ± 14%, р = 0,000). Чувствительность и специфичность в отношении ВОБ при снижении AT III ниже нормального уровня (<75%) составили 91% и 87%, соответственно (AUC = 0,91).

ВЫВОДЫ

1. Частота развития веноокклюзионной болезни после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток составила 14,3%. Основные факторы риска веноокклюзионной болезни — отсутствие ремиссии заболевания на момент трансплантации и трансплантация костного мозга в анамнезе.

2. Тромботическая микроангиопатия, синдром повышенной проницаемости капилляров и интерстициальный пневмонический синдром развиваются после аллогенной трансплантации с частотой около 1%.

3. Определение уровня антитромбина III и циркулирующих эндотелиальных клеткок является информативным для диагностики веноокклюзионной болезни с чувствительностью и специфичностью 91% и 87% (AUC = 0,91), 75% и 94% (AUC = 0,81), соответственно. Исследование VEGF С не информативно при веноокклюзионной болезни.

4. Уровень VEGF А непосредственно после кондиционирования отражает степень повреждения эндотелия и является значимым для прогнозирования летальности от осложнений трансплантации.

5. Гиперпродукция VEGF А до кондиционирования ассоциирована с повышенной частотой рецидивов после аллогенной трансплантации гемопоэ-тических стволовых клеток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с отсутствием ремиссии основного заболевания на момент трансплантации и наличием в анамнезе аутологичной или аллогенной трансплантации костного мозга показано использование режимов кондиционирования со сниженной токсичностью для снижения риска вено-окклюзионной болезни печени.

2. У пациентов с подозрением на веноокклюзионную болезнь печени целесообразно определение уровня циркулирующих эндотелиальных клеток и антитромбина III для подтверждения клинического диагноза.

3. Наряду с использованием стандартных индексов риска аллоТГСК, оправдано исследование VEGF А непосредственно после кондиционирования для оценки риска летальности от осложнений трансплантации.

4. Для выявления группы пациентов с высоким риском рецидива после аллоТГСК, наряду с цитогенетическим и молекулярно-биологическим исследованиями, предлагается определять уровень VEGF А до начала кондиционирования. У пациентов с высоким уровнем VEGF А возможно использование ранней посттрансплантационной терапии для профилактики рецидива.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Моисеев И. С., Афанасьев Б. В. Микрососудистые осложнения после алло-генной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток // Клиническая онко-гематология. 2011; 4 (2): 165-171.

2. Моисеев И. С., Афанасьев Б. В. Диагностическое значение исследования антитромбина III при веноокклюзионной болезни печени после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. 2012; 4: 46-50.

3. Moiseev I., Lapin S., Surkova E., Afanasyev В. Prognostic significance of plasma vascular endothelial growth factor in patients undergoing allogeneic stem cell transplantation // Bone Marrow Transplant. 2012 Apr; 47 (SI): p616.

4 .Moiseev I.S., Lapin S. V, Surkova E. A., Lerner M., Babenko E. V., SipolA.A., Afanasyev В. V. Prognostic and diagnostic value of endothelial damage markers for veno-occlusive disease and transplant-related mortality after allogeneic stem cell transplantation // Bone Marrow Transplant. 2013 Apr; 48 (S2): 0371.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АллоТГСК —; аллогенная трансплантация гемопоэтических

стволовых клеток

ВОБ — веноокюпозионная болезнь печени

ТМА — тромботическая микроангиопатия

СППК — синдром повышенной проницаемости капилляров

ИПС — интерстициальный пневмонический синдром

УЕОБ А — сосудистый эндотелиальный ростовой фактор А

УЕСР С — сосудистый эндотелиальный ростовой фактор С

АТIII — антитромбин III

ЦЭК — циркулирующие эндотелиальные клетки

ЦЭП — циркулирующие эндотелиальные предшественники

РТТТХ — реакция трансплантат-против-хозяина

Подписано в печать 22.05.2013 г. Формат 60 х 90/16 Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ №291 _ Отпечатано ООО «ИПК «КОСТА»