Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Мануальная вакуумная тромбэкстракция в комплексном лечении больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

ГБУЗ «НПЦ кардиоангиологии ДЗМ»

На правах рукописи

Куртасов Дмитрий Сергеевич Мануальная вакуумная тромбэкстракцня в комплексном лечении

больных острым инфарктом мнокарда с подъемом сегмента вт.

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 1 НОЯ 2014

Москва-2014 г.

005556014

Работа выполнена в ГБУЗ «НПЦ кардиоангиологии ДЗМ» Научный руководитель - доктор медицинских наук Колединский Антон Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Коков Леонид Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» руководитель отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Осиев Александр Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заведующий отделом хирургии сердца и сосудов.

Ведущая организация - ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава России

Защита состоится «25» декабря 2014 года в «15» часов На заседании диссертационного совета Д. 850.018.01, ГБУЗ «НПЦ кардиоангиологии ДЗМ», г. Москва, Сверчков переулок д.5 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБУЗ «НПЦ кардиоангиологии ДЗМ», http://mccic.ru Автореферат разослан «.......»......................2014

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

Кандидат медицинских наук Чернышева Ирина Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одной из главных причин смертности населения в большинстве стран мира является острый инфаркт миокарда (ОИМ). Основной причиной ОИМ является острый тромбоз коронарных артерий, который развивается на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки. Тромбоз играет ключевую роль в патофизиологии острого инфаркта миокарда с подъемом сегменте ST (ST-ОИМ), а его выявление и адекватное лечение являются обязательными составляющими выполняемых поэтому поводу чрескожных коронарных вмешательств (4KB). Однако, в части случаев, наблюдается несоответствие между непосредственными ангиографическими результатами эндоваскулярных процедур т.е. наблюдается осложненное течение заболевания в ближайшем постпроцедурном этапе, сопровождающееся так же ухудшением функционального состояния и функциональной способности левого желудочка [Eeckhout Е. Et al. 2001].

Причины данного несоответствия между результатами эндоваскулярных процедур (ЭВП) и клиническими данными, по мнению большинства авторов, следует искать в нарушении перфузии миокарда на уровне микроциркуляции. Такие нарушения перфузии миокарда могут быть связаны с возможной дистальной эмболизацией коронарного русла фрагментами тромба, который являлся причиной острой окклюзии ИОА [Shah Р.2007]. Кроме того, выраженный тромбоз при ST-ОИМ ассоциирован с увеличенной частотой развития «no-reflow» [Tanboga IH. et. al 2014].

Одним из методов предупреждения как макро-, так и микроэмболизации является мануальная вакуумная тромбэкстракция (МВТ), позволяющая эвакуировать полностью или в значительной части тромботические массы из ИОА, тем самым препятствуя развитию неблагоприятных явлений, таких как феномен «no-reflow» и дистапьная эмболизация. В ряде крупных исследований [DEAR-MI 2007 г., TAPAS 2008

г., EXPIRA 2009 г.] была продемонстрирована ее эффективность и безопасность, что побудило экспертов ESC в руководстве по ведению больных ИМ с подъемом ST (2008 г.) и экспертов ACCF\AHA (2013 г.) рекомендовать проведение МВТ при ОИМ с подъемом сегмента ST (класс рекомендаций Па, уровень доказательности В).

В последнее время, нашей стране данная методика получает все более широкое распространение, но крупных исследований посвященной данной тематике не проводилось и малое количество публикаций в отечественной литературе свидетельствует об этом. Однако, наряду с этим в мировой литературе не встречаются ссылки на исследования в которых бы выделялась группа с проведенной МВТ на фоне до госпитальной системной тромболитической терапии (ТЛТ).

Учитывая вышеизложенное, мы провели исследование, целью которого явилось изучить эффективность и безопасности мануальной вакуумной тромбэкстракции у пациентов с ОИМ в сочетании с медикаментозными и рентген-хирургическими процедурами реперфузии миокарда.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность и безопасность процедуры мануальной вакуумной тромбэкстракции в сочетании с ургентными эндоваскулярными процедурами ангиопластики на инфарктответственной артерии у больных с ST-ОИМ.

2. Провести сравнительный анализ эффективности, безопасности и клинического течения заболевания у пациентов с ST-ОИМ, которым была выполнена мануальная вакуумная тромбэкстракция как на фоне догоспитальной тромболитической терапии, так и без нее.

3. Изучить факторы, влияющие как положительно, так и негативно на клинико-ангиографические результаты мануальной вакуумной тромбэкстракции при комплексном лечении ST-ОИМ.

4

4. Разработать оптимальный алгоритм использования процедуры

мануальной вакуумной тромбэкстракции в лечении пациентов ОИМ с

подъемом сегмента ST.

Научная новизна.

Впервые в мире будут представлены результаты лечения ОИМ с применение мануальной вакуумной тромбэкстракции на фоне до госпитальной системной TJIT. Впервые в России представлен анализ опыта НПЦИК по применению мануальной вакуумной тромбэкстракции в лечении пациентов с ОИМ. На основании ближайших результатов проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности проведения вышеупомянутой процедуры.

Практическая значимость.

Работа содержит решение актуальной научно-практической задачи -определение показаний к использованию тромбэкстракции при различных видах тромботического поражения коронарных артерий при ОИМ. Проведенный научный анализ позволяет улучшить алгоритм лечения пациентов с ОИМ, в особенности, при наличии признаков тромбов в просвете ИОА, влияющими на успех эндоваскулярных вмешательств. Изучение технических свойств исследуемой процедуры позволит более детально прогнозировать ее безопасность и эффективность, в особенности у пациентов с выраженным тромботическим поражением ИОА. Изученные преимущества и недостатки мануальной вакуумной тромбэкстракции создают возможность для разработки более совершенных и эффективных методов эндоваскулярного лечения ОИМ.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Научно-практического Центра Интервенционной

5

кардиоангиологии, ГКБ № 36 и ГКБ №79 города Москвы.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2014 г. на заседании учёного совета Научно-практического Центра Интервенционной кардиоангиологии. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на II Съезде Врачей Неотложной медицины (Москва, октябрь 2013г.), на V съезде Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов (Москва, март 2014 г), на ежегодном Курсе ТСТАР (Сеул, Южная Корея, апрель 2014 г.), на 61-ой ежегодной конференции Израильской Ассоциации Сердца (Иерусалим, Израиль, апрель 2014 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК России.

Структура н объем работы Диссертация состоит из введения и четырёх глав, включая обзор литературы, общую характеристику клинических наблюдений и методов исследования, результаты исследования, клинические примеры, обсуждение. Диссертация завершается выводами, практическими рекомендациями и списком литературы. Содержание работы изложено на 139 страницах машинописного текста, иллюстрировано 19 рисунками, 13 диаграммами и 22 таблицами. Список литературы содержит 156 источников литературы, их них 148 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных, методы обследования н лечения.

В настоящее исследование в ретроспективном порядке были включены 354 пациента с острым (^-образующим ИМ, которым в период с января 2008

6

по декабрь 2013 года в Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии в первые часы заболевания были выполнены ЭВП на инфаркт-ответственной артерии.

Критерии включения в исследование:

- клиническая картина ОИМ;

- элевация сегмента 8Т> 0,2 ту в двух смежных отведениях ЭКГ;

- ангиографические признаки наличия тромба в просвете ИОА (ТГС> 1);

выполненные экстренные (до 12 часов от начала ОИМ) эндоваскулярные процедуры на ИОА;

- опыт оперирующего хирурга >200 ЭВП в год;

Критериями исключения из исследования являлись:

- фракция выброса ЛЖ менее 25%;

- кардиогенный шок;

- инфаркт миокарда правого желудочка;

- поражение ствола ЛКА;

В нашем исследовании у 121 пациента проводилась догоспитальная системная ТЛТ, эффективна она была у 55 (45,4%) пациентов.

Все пациенты были разделены на 3 группы:

1 группа (п=121) - с экстренными ЭВП дополненными МВТ на ИОА и догоспитальной ТЛТ;

2 группа (п=115) — с экстренными ЭВП дополненными МВТ на ИОА, без ТЛТ;

3 группа (п=118) - с экстренными ЭВП на ИОА, без ТЛТ и без МВТ;

По исходным анамнестическим данным указанные группы больных

достоверно не различались, в том числе по срокам ИМ на момент поступления в стационар (р>0,05) (таблица 1).

Таблица 1. Исходные анамнестические данные в изученных группах

больных

Характеристики 1 группа (п=121) 2 группа (п=115) 3 группа (п=118) Р

Возраст (лет) 55,4+8,2 54,9+8,9 53,9+9,7 >0,05

Пол (м) (%) 84,7+9,3 85,3+9,1 83,1+7,2 >0,05

Срок ИМ, часы 5,4 ± 1,3 5,6 ± 1,1 5,8 ± 1,5 >0,05

Частота значимой сопутствующей патологии и основных факторов риска ИБС в изученных группах больных достоверно не различалась (таблица 2).

Таблица 2. Факторы риска и сопутствующие патологии

Факторы риска и сопутствующие заболевания 1 группа (11=121) 2 группа (п=115) 3 группа (п=118) Р

Артериальная гипертензия 64 (52,8%) 60 (52,1%) 64 (54,2%) >0,05

Дислипидемия 74 (61,2%) 71 (61,7%) 75 (63,5%) >0,05

Наследственность 38 (31,4%) 37 (32,1%) 35 (29,6%) >0,05

Ожирение 24(19,8%) 21 (18,2%) 25 (21,2%) >0,05

Сахарный диабет 12 (9,9%) 15 (13%) 11 (9,3%) >0,05

Курение 90 (74,3%) 80 (69,5%) 83 (70,3%) >0,05

ОНМК в анамнезе 2(1,6%) 3 (2,6%) 4 (3,4%) >0,05

ЯБ желудка/12 ПК в анамнезе 11 (9,1%) 12(10,4%) 10(8,4%) >0,05

ОИМ в анамнезе 7 (5,7%) 9 (7,8%) 8 (6,8%) >0,05

ЭВП в анамнезе 3 (2,4%) 2(1,7%) 1 (0,8%) >0,05

В нашем исследовании догоспитальная системная тромболитическая терапия проводилась у 121 пациента. В большинстве случаев в качестве тромболитического препарата применялся тканевой активатор плазминогена (Актилизе) - 66 пациентов (54,5%). Большинству пациентов догоспитальная

ТЛТ проводилась в первые 2 часа от начала ангинозного приступа.

Медикаментозная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах в изученных группах больных достоверно не различалась и соответствовала стандартам лечения ОИМ.

Всем пациентам в исследуемых группах в первые часы ОИМ проведены экстренные диагностические вентрикулография (ВГ) и коронарография (КАГ), по результатам которых были выполнены лечебные эндоваскулярные процедуры на ИОА.

При анализе характера поражения коронарных артерий достоверных различий между исследуемыми группами выявлено не было (таблица 3).

Таблица 3. Исходные ангиографические характеристики

Группы 1 группа (п=121) 2 группа (п=115) 3 группа (п=118) Р

Количество пораженных артерий:

Однососудистое поражение 81 (66,9%) 80 (69,5%) 83 (70,3%) >0,05

Двухсосудистое поражение 24(19,8%) 23 (20%) 21 (17,9%) >0,05

Трехсосудистое поражение 16(13,2%) 12(10,4%) 14(11,8%) >0,05

Инфаркт-ответственная артерия:

ПМЖВ 53 (43,8%) 48 (41,8%) 52 (44,1%) >0,05

ОВ или доминирующая ВТК 12(9,9%) 13 (11,3%) 15 (12,7%) >0,05

ПК А 56 (46,3%) 54 (46,9%) 51 (43,2%) >0,05

Тип поражения (АНА/АСС):

А/В1 тип 20 (16,6%) 16(13,9%) 19(16,1%) >0,05

В2/С тип 101(83,4%) 99 (86,1%) 99 (83,9%) >0,05

Ср. диаметр артерии, мм. 3,3±0,3 3,2+0,5 3,3+0,6 >0,05

Длина поражения, мм 18+6 17+4 16+7 >0,05

Исходные показатели коронарного кровотока анализировались между собой в соответствии общепринятыми классификациями, представленными в таблице 4.

Таблица 4. Ангиографическая характеристика исходного состояния ИОА в изученных группах больных

Показатели 1 гр. ( п=121) 2 гр. (п=115) 3 гр. (п=118) Р

Антеградный кровоток по шкале T1MI (TIMI flow grade)

0-1 66 (54,6%) 94 (81,7%) 96(81,4%) <0,05

2 24 (19,8%) 7 (6,1%) 14(11,8%) <0,05

3 31 (25,6%) 14(12,2%) 8 (6,8%) <0,05

Индекс тромбоза ИОА TTG (TIMI thrombus grade) Р

1 15 (12,4%) 12(10,4%) 14(11,9%) >0,05

2 46 (38%) 36(31,3%) 39 (33%) >0,05

3 38(31,4%) 37(32,1%) 39 (33%) >0,05

4 12(9,9%) 18(15,6%) 15(12,7%) >0,05

5 10(8,3%) 12(10,4%) 11 (9,3%) >0,05

Степень миокардиального пропитывания (МЕЮ) Р

0-1 96 (79,3%) 109 (94,8%) 111 (94,1%) <0,05

2-3 25 (20,1%) 6 (5,2%) 7 (5,9%)

Из выше представленной таблицы видно, что исходные показатели эпикардиального кровотока и перфузии миокарда были лучше в группе с догоспитальным тромболизисом (р<0,05), в этой группе, мы также отметили тенденцию к меньшей тромботической нагрузке ИОА, что связано с применение ТЛТ на догоспитальном этапе. Однако, достоверная разница в частоте окклюзии наблюдалась только при условии не выраженного тромботического поражении ИОА (ТГС 1-2) (таблица 5).

10

Таблица 5. Частота окклюзии ИОА при TTG<2

Гр. 1 (п=61) Гр. 2 (п=48) Гр. 3 (п=53) Р

Окклюзия 21 (34,4%) 37(77,1%) 39 (73,6%) <0,05

Нет окклюзии 40 (65,6%) 10 (32,9%) 14 (26,4%) <0,05

При наличии ангиографических признаков тромбов большого размера (ТГС>3), достоверной разницы в частоте окклюзий ИОА между группами уже не было (таблица 6).

Таблица 6. Частота окклюзий ИОА при TTG>3

Гр. 1 (п=60) Гр. 2 (п=67) Гр. 3 (п=65) Р

Окклюзия 45 (75,5%) 59(88,1%) 56 (86,1%) >0,05

Нет окклюзии 15 (25,5%) 9 (13,4%) 9(13,8%) >0,05

В результате проведенных эндоваскулярных вмешательств 354 пациентам было имплантировано 402 стента. В 1 группе 108 пациентам было имплантировано 128 стентов, во 2-ой 106 пациентам - 125 стентов, в 3-ей 118 пациентам - 149 стентов. Большинство имплантированных стентов были голометаллическими в 1-ой гуппе 117 (91,5%), 117 (93,3%) во 2-ой и 136 (91,3%) в 3-ей. Следует отметить, что в группах с тробэкстракцией в части случаев не понадобилась имплантация стентов, т.е. после проведения тромбэкстракции в ИОА отсутствовал гемодинамически значимый стеноз: у 13 (10,7%) пациентов в группе 1 и у 9 (7,8%) в группе 2.

По полноте реваскуляризации миокарда при выписке достоверных различий между группами получено не было: в 1 группе полная реваскуляризация была выполнена в 95 (78,5%) случаях, во во 2-ой - в 92 (80%) случаев и в 3-ей - 90 (76,2%) случаев (р>0,05).

В исследование вошли 236 пациентов которым выполнялась процедура мануальной вакуумной тромбэкстракции (МВТ) из ИОА. Для выполнения МВТ из ИОА использовались следующие устройства со схожими аспирационными характеристиками: QuickCat-47 процедур (19,9%); Export-59 процедур (25%), Diver - 48 процедур (20,3%); Eliminate - 82 процедура (34,7%).

Методы обследования и лечения. Комплексное обследование пациентов включало в себя детальный сбор анамнеза, электрокардиографию, эхокардиографию, ВЭМ, селективную коронароангиографию и левую вентрикулографию.

Диагностические и лечебные эндоваскулярные процедуры выполняли по стандартной методике в условиях рентгеноперационной на аппаратах Multistar и Axiom Artis FC.

Степень магистрального антеградного кровотока в ИОА исходно и после ЭВП определяли по классификации T1MI. Оценка перфузии миокарда до и после ЭВП проводилась с помощью индекса миокардиальной перфузии (MBG). При оценке исходного состояния ИОА основное внимание уделялось индексу тромбоза (по классификации T1MI Thrombus Grade) в зоне поражения. Гемодинамически значимым считали сужение просвета артерии на 70% и более. Эта же степень поражения считалась показанием к выполнению эндоваскулярной процедуры. При оценке ангиографических результатов эндоваскулярного лечения использовались 3 градации его эффективности:

1. Оптимальный результат (остаточный стеноз менее 20%, антеградный кровоток TIMI 3, отсутствие угрожающей диссекции D-F типа (по классификации Национального института сердца, легких и крови США) и эмболизации, отсутствие окклюзии крупной (более 2,0 мм.) боковой ветви;

2. Субоптимальный результат (феномен «slow-reflovv», эмболизация с культей, отсутствие угрожающей диссекции D-F типа);

12

3. Неудовлетворительный результат (феномен «по-геАо\у», наличие

угрожающей диссекции типа О-И).

Статистический анализ. Все количественные данные обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных использовали метод ^критерий Стьюдента для 2-х независимых выборок. Для сравнения показателей, не имеющих нормального распределения, применяли непараметрический и-критерий Манна-Уитни. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод 2 с поправкой Йетса на непрерывность, а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Сравнительная ангиографическая оценка эффективности процедуры мануальной вакуумной тромбоэкстракции в комплексном лечении больных с О ИМ на госпитальном этапе заболевания.

В настоящее время, вопросы оптимальной тактики применения сочетанных методов реперфузионной терапии у больных ОИМ остаются не вполне решенными. В первую очередь, это касается применения сочетанных фармакологических и эндоваскулярных методов реперфузии ИОА. В особенности нас интересует место мануальной вакуумной тромбэкстракции, в стратегии сочетанного лечения ОИМ, т.е. те ситуации, когда применение этой методики будет наиболее эффективно и безопасно, как на фоне догоспитального тромболизиса, так и без него.

Во всех 354 (100%) случаев проводилось эндоваскулярное лечение ИОА. В нашей работе мы оценивали состояние ИОА после МВТ и последующих эндоваскулярных процедур по следующим параметрам: антеградный кровоток (Т1М1), миокардиальная перфузия (МВС), (таблица. 7).

Таблица 7. Характеристики антеградного кровотока и миокардиального пропитывания до и после МВТ.

Характерис тики 1-я группа (N=121) 2-я группа (N=115) Р

Исходно МВТ Исходно МВТ

Т1М1 0/1 66 (54,6%) 22(18,2%) 94(81,7%) 26(22,6%) <0,05

2 24(19,8%) 52 (43%) 7(6,1%) 50(43,5%) <0,05

3 31 (25,6%) 47 (38,8%) 14(12,2%) 39 (33,9%) <0,05

МВв 0/1 103 (85,1%) 80 (66,2%) 94 (81,7%) 84(73,1%) <0,05

2-3 18(14,8%) 41 (33,8%) 7(6,1%) 31(26,9%) <0,05

Как видно из выше представленной таблицы, внутри изученных групп, после проведения тромбэкстракции удавалось достичь лучших показателей антеградного кровотока и миокардиального пропитывания по сравнению с исходными данными. Непосредственно после проведения тромбэкстракции изученные группы не различались по частоте дислокации тромботических масс и диссекции интимы (9,1% против 6%, соответственно р>0,05), и эти осложнения разрешались после проведения последующих ЭВП. Вышеприведенные результаты свидетельствуют о том, что тромбэкстракция проведенная на фоне догоспитального тромболизиса, вполне безопасна и не приводит к увеличению общего числа непосредственных постпроцедурных осложнений.

После эвакуации тромботических масс улучшалась визуализация

целевого сегмента, что в свою очередь, привело к снижению частоты

баллонных придилятаций перед стентированием (в 24,8% и 32 % против

62,7% для группы со стандартными ЭВП, соответственно ри<0,05, р2.з<0,05).

Таким образом, уменьшение частоты баллонных предиллятаций, приводит к

уменьшению механического воздействия на пристеночный тромб, что

14

способно уменьшить частоту возможной дистальной эмболизации и "по-геПо\у".

При проведении последующих ЭВП на ИОА, в группах с тробэкстракцией чаще наблюдалось полное восстановление эпикардиального кровотока и миокардиального пропитывания, по сравнению с группой со стандартными ЭВП (табл. 8).

Таблица 8. Состояние ИОА в изученных группах больных после проведения

ЭВП

Характеристики 1-я группа (N=121) 2-я группа (N=115) 3-я группа (N=118) Р

TIMI 0/1: 2(1,6%) 3 (2,6%) 8 (6,8%) >0,05

2: 7 (5,8%) 7(6,1%) 15 (12,7%) >0,05

3: 112 (92,5%) 105 (91,3%) 95 (80,5%) <0,05

MBG 0/1: 13 (10,7%) 15(13,1%) 38 (32,2%) <0,05

2: 36 (29,7%) 28 (24,3%) 35 (29,6%) >0,05

3: 72 (59,5%) 72 (62,6%) 45 (38,1%) <0,05

Из приведенной выше таблицы видно, что нам удалось добиться лучших показателей эпикардиалього кровотока (Т1М1 3) и перфузии миокарда (МВО 3) в группах с тромбэкстракцией (ри<0,05, рг.з<0,05).

Таким образом, оптимальный непосредственный результат составил в 1 группе - 90,1%, во 2-ой - 91,3% и в 3-ей - 80,5% (ри<0,05, р2.з<0,05). Субоптимальный результат ЭВП наблюдали в 5,8% случаев в 1 группе, в 6,1%- во 2-ой и в 12,7% в 3 группе (р>0,05).

Дистальная эмболизация встречалась чаще в группе со стандартными ЭВП по сравнению с группами с тромбэкстракцией (у 11 (9%) в 1-ой группе и 12 (10,4%) во 2-ой против 30 (25,4%) в 3-ей, соответственно ри<0,05, Р2.з<0,05).

При изучении ЭКГ сразу после ЭВП мы отметили лучшие показатели резолюции сегмента БТ в группах с МВТ. Полная резолюция сегмента БТ (>70%) отмечалась у 83 (68,5%) человек в 1-ой группе, 75 (65,2%) человек во 2-ой и 51 (43,2%) в З-ей (ри<0,05, ргз<0,05).

Приведенные выше результаты говорят о том, что полная или в значительной мере эвакуация тромботических масс из просвета ИОА, то есть эвакуация самого окклюзирующего субстрата, положительно сказывается на непосредственных ангиографических результатах и способна привести к снижению частоты дистальной эмболизации.

Сравнительная оценка ближайших клинических и лабораторно-инструментальных данных у пациентов с мануальной вакуумной тромбэкстракцией, выполненной на фоне догоспитальной тромболитической терапии и без нее.

На госпитальном этапе неосложненное течение заболевания отмечено у 106 (87,6%) пациентов в 1 группе, у 99 (86,7%) во 2 группе и у 95 (78,6%) в группе 3 (р>0,05). За гладкое (неосложненное) течение заболевания мы принимали отсутствие таких кардиальных осложнений, как: смерть, рецидив ИМ, ранняя постинфарктная стенокардия, явления острой левожелудочковой недостаточности, нарушения ритма сердца и проводимости, влияющие на гемодинамику.

Выживаемость составила 99,2% в 1 группе, 99% - во 2-ой и 98,3% в группе 3 (р>0,05). Соответственно, летальный исход (во всех случаях по кардиологическим причинам) наблюдали по 1 случаю в группах с МВТ (0,8% и 1%) и 2 случая в группе со стандартными ЭВП.

Рецидив ИМ наблюдался у 1 (0,8%) пациента в 1 группе и у 1 (0,8%) пациента - во 2-ой и у 3 (2,5%) З-ей группе (р>0,05). При этом во всех случаях рецидив ИМ развился в связи с подострым тромбозом стента. Во всех случаях рецидива ИМ в экстренном порядке были выполнены

16

повторные успешные ЭВП. По данному показателю, группы между собой достоверно не различались (р>0,05).

На госпитальном этапе, в исследуемых группах, отмечалось по 2 (1,6%, 1,7%) случая развития ранней постинфарктной в группах с тробэкстракцией и 3 (2,5%) случая в группе стандартных ЭВП (р>0,05). В исследуемых группах ранняя постинфарктная стенокардия развилась при расширении двигательного режима, после перевода из ОРИТ, она обуславливалась сопутствующими поражениями не ИОА. Во всех случаях рецидива стенокардии были выполнены успешные ЭВП. Из представленных выше данных видно, что кумулятивная частота серьезных кардиальных осложнений MACE (Major Adverse Cardiac Events) была сопоставима (3,2% и 3,3% против 6,6%, соответственно р>0,05).

Достоверных различий между группами по частоте кардиальных и некардиальных, в т.ч. геморрагических госпитальных осложнений получено не было.

Нам удалось получить достоверные различия в площади некротизированного миокарда, по данным наиболее специфичного фермента КФК-МВ (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Показатели прироста КФК-МВ на 1-е и 2-е сутки ОИМ.

350 304

300- Щ г/ь —--

250- у

200- У

150- У ЙЯ 108

100- Щ Ш

50- Ш н ш

0- т ш ■Ш .Jfel .ш :ШШру

Гр.1 (МВТ+ТЛТ) _Гр.Р [MBTI Гр.З (контроль)

1-е сут □ 2-е сут J

Как видно из представленной выше диаграммы, показатели объема некроза миокарда были достоверно ниже в группе с тромболизисом и

тромбэкстракцией по сравнению с группой стандартных ЭВП (pi.3<0,05). Что связано с исходно меньшей частотой окклюзий в группе с ТЛТ.

Нами были получены достоверно лучшие показатели ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ на 8-10 сутки заболевания в группе с тромбэкстракцией и ТЛТ по сравнению с группой стандартных ЭВП (56,3+4,9% против 49,7+5,2%, соответственно р<0,05). Что также применением догоспитальной ТЛТ.

Факторы, влияющие на клинико-ангиографические результаты комплексного лечения ОИМ в изученных группах больных.

Мы отметили, что сопоставимых и вместе с тем наиболее благоприятных ангиографических результатов после ЭВП удавалось достичь при исходно малых размерах тромба (TTG 1-2) (таблица 8).

Таблица 8. Непосредственные ангиографические результаты при низких градациях тромботического поражения

Гр. 1 Гр. 2 Гр. 3 Р

(п=61) (п=48) (п=53)

T1MI 3 59 (96,7%) 45 (93,7%) 49 (92,4%) >0,05

MBG 2-3 57 (93,4%) 44(91,6%) 47 (88,6%) >0,05

Также мы не отметили достоверной разницы в частоте возникновения «no-reflow» (1,6% в 1-ой группе и 2% во 2-ой, соответственно р>0,05) и дистальной эмболизации (6,3% и 8,4% против 11,4%, соответственно р>0,05).

При массивном тромботическом поражении MOA (TTG>3) непосредственные ангиографические результаты были не столь благоприятными (диаграмма 2).

Диаграмма 2.Показатели TIMI 3 и MBG 2-3 при выраженном тромбозе ИОА (TTG 3-5)

100,00% 80,00% 60,00% 40,00%

Гр. 1 (п=60) Гр. 2 (п=67) Гр. 3 (n=65)

■ TIMI3 □ MBG 2-3

Из выше представленной диаграммы видно, что оптимальных показателей эпикардиального кровотока (TIMI 3) и перфузии миокарда (MBG 2-3), при наличии выраженного или массивного тромбоза ИОА, чаще удавалось достичь в группах с тромбэкстракцией.

Частота возникновения «no-reflow» была достоверно ниже в группе с тромбэкстракцией и тромболизисом по сравнению с группой стандартных ЭВП (1,6% против 10,7%, соответственно р<0,05). Дистальная эмболизация чаще встречалась в группе стандартных ЭВП (41,6% против 20% и 16,5%, соответственно ри<0,05, р2.з<0,05).

Показатели полной (>70%) резолюции сегмента ST на ЭКГ также были лучше в группах с тромбэкстракцией, у 32 (53,3%) пациентов в 1-ой группе, у 31 (46,7%) во 2-ой и у 24 (36,9%) в 3-ей (ри<0,05, рг.з<0,05).

По данным ферментной диагностики, средний уровень КФК-МВ был достоверно выше у пациентов со стандартными ЭВП по сравнению с пациентами которым проводилась TJ1T и тромбэкстракция (диаграмма 3).

Диаграмма 3.Показатели КФК-МВ на 1-е и 2-е сутки ОИМ при TTG>3

400 300 200 100

J39_

И" /г

Гр.1 (МВТ+ТЛТ]

Гр.2 (МВТ)

Гр.З(контроль)

11-е сут □ 2-е сут

Как видно из представленной выше диаграммы, комбинированное применение догоспитального ТЛТ и ЭВП дополненных тромбэкстракцией, приводит к уменьшению объема некротизированного миокарда по данным КФК-МВ, по сравнению с группой стандартных ЭВП (ри<0,05). Что связано с большей частотой дистапьной эмболизации и «по-геАо\у» в группе стандартных ЭВП.

Из вышеизложенного материала следует, что показатели антеградного кровотока и миокардиального пропитывания напрямую зависят от степени тромбоза ИОА, и основным неблагоприятным фактором, влияющим на результат ЭВП в исследуемых группах больных, был «массивный» тромбоз ИОА.

В группах с тромбэкстракцией в части случаев не понадобилась имплантация стентов: у 13 (10,7%) пациентов в группе 1 и у 9 (7,8%) в группе 2 (р>0,05) т.е. после проведения тромбэкстракции в ИОА отсутствовал гемодинамически значимый стеноз (>20%). Таких результатов удавалось достичь только у пациентов которым экстренные ЭВП проводились менее чем через 3 часа от начала ангинозных болей и при условии наличия внутрипросветного тромба не большого размера (ТТС<3), а если это время составляло более 3 часов и отмечался массивный тромбоз ИОА (ТГС>4), то возникала необходимость в проведении ТЛАП и последующего стентирования ИОА (таблица 9).

Таблица 9. Характеристика пациентов с изолированной тромбэкстракцией.

Характеристика Гр. 1 (п=13) Гр. 2 (п=9) Р

Время от начала ОИМ до МТВ (ч) 2,2±0,5 2,1 ±0,4 >0,05

1 - - -

ГГС 2 8(61,5%) 5 (55,5%) >0,05

3 5 (38,5%) 3 (33,3%) >0,05

4-5 - 1 (11,1%) >0,05

При этом, у всех пациентов с изолированной тромбэкстракцией удавалось достичь хороших показателей антеградного кровотока (Т1М1 3), удовлетворительны показатели миокардиального пропитывания (МЕЮ 2-3) так же отмечались у всех пациентов, соответственно (р>0,05). Лишь у одного пациента с массивным тромбозом среднего сегмента ПКА (ТГО 4-5) удалось выполнить изолированную тромбэкстракцию, с удовлетворительным непосредственным ангиографическим результатом.

Известна судьба всех пациентов с изолированной тромбэкстракцией (в периоде 7-8 месяце), летальных исходов и возврата клиники стенокардии не было, 6 пациентам проводилась контрольная КАГ по результатам которой во всех случаях отмечалось удовлетворительное состояние ИОА.

На основании анализа полученных результатов и данных литературы мы сочли целесообразным разработать алгоритм проведения процедуры тромбэкстракции у пациентов в остром периоде ИМ, с ангиографическими признаками внутрипросветного тромба в просвете ИОА.

При выявлении тромба малого диаметра (ТТв 1-2) целесообразно выполнять прямое стентирование с предварительным введение вазодилататоров. Как показали наши результаты, достоверных различий при этом между группами не отмечалось. Но следует помнить, что 60% случаев изолированных тромбэкстракций приходилось именно на «не массивный» тромбоз ИОА СПХЗ=2).

Если отмечается выраженный тромбоз ИОА (ТТО >3), мы рекомендует после механической реканализацию выполнять тромбэкстракцию. При невозможности проведения катетера дистапьнее места окклюзии рекомендуется использовать баллонный катетер диаметром до 2 мм, затем следует повторять пассажи тромбэкстрактором до полной эвакуации тромботических масс из русла ИОА. Обычно, число пассажей катетера не превышает четырех, но если не удается улучшить антеградный кровоток, в случае организованного застарелого тромбоза, следует прибегнуть к реолитической тромбэктомии, при наличии условий для проведения

21

последней, либо использовать катетеры для тромбэкстракции большего диаметра. Однако наш опыт показывает, что применение тромбэкстракции позволяет добиться благоприятных результатов в подавляющем большинстве случаев.

Резюмируя все выше сказанное, тромбэкстракция должна проводиться опытным хирургом в артерии с достоверными признаками тромбоза, а при неэффективности последней прибегать к реолитической тромбэктомии.

ВЫВОДЫ

1. Мануальная вакуумная тромбэкстракция (выполненная при правильно определенных показаниях), является эффективным и безопасным методом эвакуации тромботических масс из инфаркт-ответственной артерии у больных с БТ-ОИМ.

2. Мануальная вакуумная тромбэкстракция (выполненная при правильно определенных показаниях) в сочетании с ургентной эндоваскулярной ангиопластикой/стентированием инфаркт-ответственной артерии позволяет получить более оптимальные коронароангиографические результаты чем у пациентов, которым не была выполнена мануальная вакуумная тромбэкстракция.

3. При мануальной вакуумной тромбэкстракции в сочетании с ургентной эндоваскулярной ангиопластикой инфаркт-ответственной артерии у больных 8Т-ОИМ не наблюдается достоверно более частых интраоперационных осложнений чем у аналогичных пациентов, которым выполнялась только ургентная процедура ангиопластики аналогичного сосуда без тромбэкстракции.

4. Не выявлено достоверных различий по клиническому течению и

частоте осложнений на госпитальном этапе между больными ЯТ-

ОИМ у которых в остром периоде заболевания выполнялась

22

мануальная вакуумная тромбэкстракция в сочетании с ургентной эндоваскулярной ангиопластикой и пациентами получившими только изолированную ургентную эндоваскулярную ангиопластику.

5. Наличие большого внутрипросветного тромба (ТТО>3) в инфарктответственной артерии является основной причиной неблагоприятных результатов эндоваскулярных процедур у больных БТ-ОИМ. Мануальная вакуумная тромбэкстракция, в таких случаях, позволяет достоверно чаще оптимизировать ангиографические результаты и снизить частоту постпроцедурных осложнений.

Практические рекомендации

1. С целью улучшения состояния микроциркуляторного русла миокарда и предупреждения дистальной эмболизации фрагментами тромба, МВТ следует проводить при наличии четких ангиографических признаков значительного по размеру и объему тромба в просвете ИОА (ТГС 2-5).

2. В большинстве случаев после успешной МВТ в просвете ИОА остаются стенозирующие изменения, по всей вероятности за счет атеросклеротических бляшек. В случае гемодинамической значимости такого изменения (>70%) следует следом за процедурой МВТ выполнять ангиопластику или стентирование ИОА.

3. В тех случаях, когда после МВТ удается достичь показателей оптимального состояния ИОА (стеноз <50%) можно обойтись без ангиопластики/стентирования ИОА. Однако, последнее решение о том, выполнять или нет ангиопластику остается за оператором

4. В случае неполучения оптимальной ангиографической картины исчезновения тромба в ИОА после МВТ, тромбэкстракцию целесообразно продолжать катетерами большего диаметра (7Р).

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

23

1. Колединский А.Г., Куртасов Д.С., Громов Д.Г., Леончук К.А., Васильев П.С., Симонов О.В., Абильдинова А.Ж., Рогатова A.B., Кучкина Н.В., Иоселиани Д.Г. Мануальная вакуумная тромбоэкстракция в сочетании с эндоваскулярной ангиопластикой инфарктответственной коронарной артерии в лечении больных ОИМ с подъемом сегмента ST: ближайшие клинико-ангиографические результаты. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии, 2012.-N 32.

2. Колединский А.Г., Куртасов Д.С., Громов Д.Г., Матини М.Б., Симонов О.В., Иоселиани Д.Г. Защита от дистальной эмболизации инфаркт-ответственной артерии при выполнении эндоваскулярных процедур у больных с острым инфарктом миокарда: современное состояние, проблемы и перспективы. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии, 2012.-N 31.

3. Симонов О.В., Костянов И.Ю., Колединский А.Г., Васильев П.С., Куртасов Д.С. Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда при неокклюзирующем поражении инфаркт-ответственной артерии (обзор литературы). Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии, 2012.-N 30.

4. Асадов Д.А., Сухоруков O.E., Куртасов Д.С., Ковальчук И.А., Рогатова А.Н. Оптическая когерентная томография в оценке состояния коронарных стентов. Международный Журнал интервенционной кардиоангиологии, 2014.-N 37.

Отпечатано ■ Сору General Заказ №2842/бл Формгт€9хЭ01/16 тираж 100 экз. Подписано а печзт» 19.11.2014