Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комплексное лечение больных хроническими обструктивными болезнями легких с применением миофасциальных техник мануальной терапии и хлоридно-натриевых ванн

На правах рукописи

Будылин Сергей Петрович

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБСТРУКТИВНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТЕХНИК МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ХЛОРИДНО-НАТРИЕВЫХ ВАНН.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Специальность: 14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

13 МАЙ 2015

00556843!»

Москва, 2015

005568435

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, доцент Саморуков Алексей Егорович. Официальные оппоненты:

Куликова Наталья Геннадьевна, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой физиотерапии ФПК медицинского института РУДН

Сафоничева Ольга Георгиевна, д.м.н., профессор кафедры мануальной терапии ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова».

Ведущая организация:

ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации Медицинский биофизический центр им. А.И.Бурназяна.

Защита диссертации состоится «28» мая 2015 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (121069, Москва, Новый Арбат, 32).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России» (121069, Москва, Новый Арбат, 32) и на сайте центра www.rncmrik.ru

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Высокая заболеваемость, возрастающая смертность, значительный экономический и социальный ущерб от хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ) делают актуальной проблему своевременного и эффективного лечения этих больных. Современная диагностика и своевременные методы лечения заболевания являются залогом успешного контроля над болезнью и максимально позднего развития осложнений, определяют качество и продолжительность жизни пациентов (Цветаева O.A., Мустафин М.Х., 2010; Чучалин А.Г., 2011; Авдеев С.Н., 2011). Перегрузка аппарата внешнего дыхания, особенно в период обострения заболевания у этих пациентов, вызывает дезорганизацию функции дыхания в ряде двигательных сегментов, что отражается в дисфункции прямых и вспомогательных дыхательных мышц (Барраль Ж.П., 2007; Васильева Л.Ф., 2008; Леопольд Бюске, 2011). При этом роль соматической дисфункции при хронических обструктивных заболеваниях легких до настоящего времени не учитывалась.

Исследованиями показано, что устранение функциональных двигательных нарушений в грудном отделе позвоночника приводит к улучшению показателей сердечной деятельности, повышению толерантности к физической нагрузке, нормализации гемодинамических показателей, уменьшению болевого синдрома, способствует изменению течения различных заболеваний внутренних органов (Саморуков А.Е., 2006; Томас В. Майерс, 2012г.). В настоящее время для устранения этих дисфункций эффективно используются методы мануальной терапии.

Разработка дифференцированных научно обоснованных технологий с применением новых методов, в частности, мануальной терапии в комплексном лечении пациентов с ХОБЛ позволит оказывать воздействие на дополнительные важные звенья патогенеза заболевания и повысить терапевтическую эффективность.

Степень разработанности темы исследования. В построении лечебных комплексов для этих больных важное место занимают физические факторы, в частности, хлоридные натриевые ванны, патогенетическое действие которых

достаточно изучено. Оно базируется на уменьшении периферического сопротивления, усилении гемоциркулядии, улучшении транспорта и утилизации кислорода в организме, на активации адаптационных реакций, физиологических резервов, улучшении процессов регуляции. Настоящее исследование направлено на обоснование и разработку лечебного комплекса, включающего мануальную терапию и хлоридно-натриевые ванны с целью повышения эффективности лечебных мероприятий, изучения его влияния на клинические проявления заболевания, состояние аппарата внешнего дыхания, микроциркуляции и иммунологические показатели у больных ХОБЛ.

Цель исследования.

Обоснование и разработка лечебного комплекса для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких с использованием миофасциальных техник мануальной терапии и хлоридных натриевых ванн.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность лечебного комплекса, включающего мануальную коррекцию соматических функциональных двигательных нарушений, хло-ридные натриевые ванны и базовую медикаментозную терапию на клинические проявления заболевания, микроциркуляцию и показатели функции внешнего дыхания, газовый состав крови, динамику воспалительного процесса, состояние клеточного иммунитета, по.сравнению с комплексом без мануальной терапии.

2. Изучить влияние разработанного лечебного комплекса на функциональное состояние основных и вспомогательных дыхательных мышц, функцию внешнего дыхания, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов с ХОБЛ. Выявить противопоказания для больных с хроническими обструк-тивными болезнями легких.

3. Изучить отдаленные результаты применения разработанного комплекса в сравнении с медикаментозной терапией и комплексом с хлоридными натриевыми ваннами.

Научная новизна. Впервые дано научное обоснование нового лечебного комплекса у пациентов с ХОБЛ с применением мышечных техник мануальной терапии, позволяющего повысить клиническую эффективность лечения до

90% и использовать его как средство поддержания резервных механизмов компенсации заболевания. Доказано более выраженное влияние разработанного комплекса на регресс клинической симптоматики у пациентов с ХОБЛ, по сравнению с контрольной группой за счет улучшения функции внешнего дыхания, достоверного увеличения изначально сниженной микроциркуляции на 33% (в контрольной группе на 10%, в комплексе без мануальной терапии на 18%), устранения застойных явлений в венулярном и капиллярном звеньях микроцирку ляторного русла, уменьшения воспалительного процесса, улучшения иммунного статуса пациентов на 13-14% в гуморальном звене и 15-30% в клеточном, что достоверно улучшает качество жизни больных. Обоснована необходимость включения мануальной терапии в лечебный комплекс для пациентов ХОБЛ, что позволяет получить более стойкую ремиссию: до полугода у 50% больных, до года - у 33% больных.

Теоретическая и практическая значимость работы. Для практического здравоохранения разработан новый эффективный комплекс лечения больных хроническими обструктивными болезнями легких. Предложенный метод лечения обеспечивает выраженную клиническую эффективность и стойкую ремиссию в течение года по отдаленным результатам оценки основных клинических проявлений заболевания, функции внешнего дыхания, улучшения микроциркуляции, динамики воспалительного процесса, состояния клеточного иммунитета. Впервые разработана методика комплексного лечения пациентов с ХОБЛ мио-фасциальными техниками мануальной терапии и хлоридными натриевыми ваннами.

Методология и методы исследования.

Клинические исследования проводились в отделении пульмонологии ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. В исследовании приняли участие 90 пациентов. Критериями включения больных в исследование служили: установленный диагноз ХОБЛ средней степени тяжести, в фазе ремиссии или неполной ремиссии; дыхательная недостаточность не выше П степени; возрастной диапазон от 36 до 65 лет. Все пациенты получали базис-

ную медикаментозную терапию: бронхолитики, муколитики, антибактериальную терапию. Методом рандомизации все наблюдавшиеся больные были разделены на три группы.

1-я группа контрольная (30 пациентов) - получала базисную медикаментозную терапию.

2-я группа сравнения (30 пациентов) - на фоне базисной медикаментозной терапии осуществлялось курсовое воздействие с применением хлоридных натриевых ванн концентрацией 40мгА.

3-я группа основная (30 пациентов) - на фоне базисной медикаментозной терапии пациенты получали курсовое воздействие хлоридными натриевыми ваннами концентрацией 40г\л и мануальную терапию.

Активность воспалительного процесса оценивали на основании клинических проявлений заболевания, характерных изменений показателей морфологической картины периферической крови и биохимических тестов. Изучение системного иммунитета осуществляли с использованием общепринятых иммунологических тестов: анализировали абсолютное и относительное количество Ти В-лимфоцитов, уровень сывороточных иммуноглобулинов классов в, А, М определяли методом простой радиальной иммунодиффузии. Дня выявления циркулирующих иммунных комплексов использовали метод М1Ядеопе1а1 (1977).

Функцию внешнего дыхания оценивали с помощью пневмотахометрии, проведенной во время форсированного экспираторного маневра и спирографии. Пневмотахометрию осуществляли на спироанализаторе японской фирмы Бикиёа. Оценивали следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ]), скоростные показатели воздушного потока: пиковую (ПСВ) и мгновенные скорости на уровне 25, 50, 75% форсированной жизненной емкости легких. В качестве нижней границы нормы установили 80% индивидуальной должной величины для каждого показателя. Запись спиро-грамм проводили на отечественном спирографе СГ-1М; анализировали уровень

минутного объема дыхания (МОД) и составляющие его параметры - частоту (ЧД) и глубину (ДО) дыхания.

Оценку состояния микроциркуляции осуществляли с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии от аппарата «JIAKK-M» (НПП «Лазма», Россия). Исследования проводили на коже проекции легких в состоянии полного физического и психического покоя в горизонтальном положении после предварительной адаптации к температуре в помещении 20-22 С.

Нарушение психоэмоционального состояния оценивалось на основании психологического теста САН по шкалам «самочувствие», «активность», «настроение». Определение физической работоспособности больных ХОБЛ проводили с помощью нагрузочного теста (б-MWT) - пройденное расстояние за фиксированный промежуток (6 минут).

Мануальное исследование проводилось в соответствии с общепринятыми в клинической медицине принципами. Применялись миофасциальные и мышечные техники (Васильева Л.Ф., 1999; Саморуков А.Е., 2000-2005, Ситель А.Б., 1993, Неборский А.Б., 2001-2005; Travell G., Simons D., 1992; Janda V. 1992; Fossgren J. 1992-2002). Курс мануальной терапии состоял из 5-6 процедур, проводимых каждый день или через день. После окончания курса мануальной терапии назначалась гимнастика, направленная на поддержание объёма и ритма дыхания, укрепления мышц, участвующих в дыхании, и диафрагмы.

Положения, выносимые на защиту.

1. Разработанный лечебный комплекс, включающий миофасциальные техники мануальной терапии и хлоридные натриевые ванны направлен на патогенетические механизмы, лежащие в основе прогрессирования бронхиальной обструкции: снижение экспираторной функции легких за счет спазма гладкой мускулатуры бронхов, воспалительный отек слизистой оболочки, ухудшение дренажной функции бронхов.

2. Комплексное применение миофасциальных техник мануальной терапии, хлоридных натриевых ванн и медикаментозной терапии оказывает более выраженное, чем в контрольной группе, противовоспалительное, муколитиче-ское действие, изменяет показатели гуморального иммунитета, параметры

функции внешнего дыхания, повышает физическую работоспособность, улучшает психоэмоциональное состояние больных с хронической обструктивной болезнью легких.

3. Комплексное применение миофасциальннх техник мануальной терапии, хлоридных натриевых ванн и медикаментозной терапии, по сравнению только с медикаментозной терапией в значительной степени повышает эффективность лечения, что позволяет сохранять положительные клинические результаты в течение 6-12 месяцев.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов исследования подтверждается корректностью методик исследования и проведенных расчетов аналитическими (статистическими) методами описания полученных результатов.

Основные положения работы доложены и апробированы на ученом совете ФГБУ «РНЦМР и К» Минздрава России 25 июня 2014 года.

Публикации. По материалам проведенных исследований опубликовано 20 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Ми-нобрнауки России, подготовлено 2 методических рекомендаций для врачей.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, который содержит 196 отечественных источников и 76 иностранных источников, работа иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками.

Личный вклад автора. Личный вклад автора в проведении исследований составил 90%, в обобщении и анализе результатов - 90%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основными клиническими проявлениями у больных ХОБЛ были кашель (100%), преимущественно приступообразный (79,7%); выделение мокроты слизистого (71,2 %) или слизисто-гнойного характера (16,1%), часто (66,9 %) вязкой консистенции, одышка при физической нагрузке, степень выраженности которой по шкале Борга составляла в среднем 3,93±0,24 балла; при этом у

58,5% лиц одышка возникала при умеренных, у 41,5% - при незначительных усилиях. У обследованных отмечены признаки хронической интоксикации в виде слабости, повышенной потливости, быстрой утомляемости; у некоторых пациентов наблюдался непостоянный субфебрилитет.

Мануальная диагностика. При мануальной диагностике позвоночника у больных, получавших курс мануальной терапии, выявлено наличие функциональных блоков в шейном отделе на уровне позвоночно-двигательных сегментов С0-С1, СЗ-С4, С5-С6, С7-Т1, в грудном отделе позвоночника в сегментах Т1-Т2, ТЗ-Т4, Т5-Т6, Т10-Т11, Т12-Ь-1, блокады в грудино-ключичных, ребер-но-грудинных сочленениях и реберно-позвоночных сегментах.

Наиболее часто регионарный постуральный дисбаланс выражался в изменении функционального состояния мышц в виде укорочения их и формирования болезненных мышечных уплотнений со стороны лестничных мышц, верхней части трапециевидных мышц, мышц поднимающих лопатку, ромбовидной мышцы, грудино-юпочично-сосцевидной мышцы, большой и малой грудных мышц, грудной диафрагмы (таблица 1).

Таблица 1 - Региональный мышечный дисбаланс у больных ХОБЛ

Выявленная асимметрия мышц шейного и грудного отделов п=90

Грудино ключично-.сосцевидной Лестничных Трапециевидных Ромбовидных Поднимающих лопатку Большой грудной Малой грудной Грудной диафрагмы Зубчатой

72% 72% 78% 84% 90% 84% 84% 100% 69%

Напряжение межреберных мышц и диафрагмы в значительной мере ограничивало объем движений грудной клетки (таблица 2), который восстанавливался в процессе коррекции мышечной дисфункции лестничных мышц и дыхательной диафрагмы, устранения функциональных блокад шейного, грудного отдела позвоночника, что улучшало функцию внешнего дыхания, уменьшало одышку и кашель, повышало работоспособность.

Таблица 2 - Изменение объема движения по данным гониометрии у больных ХОБЛпосле проведения лечения

Показатели единиц в градусах Контрольная группа (медикаментозная те-рапия)п=30 Группа сравнения (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны)п=30 Основная группа (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны, мануальная терапия)п=30

До После До После До После

Наклон вправо (в норме 30,6±0,93) 12,5±2,1 13,1±1.0 13,3±0,95 20,8±4,7* 12,3±1,0 24,6±1,5*

Наклон влево (в норме 29,5±0,95) 12,6±1.0 13,7±1.9 12,8±0,96 19,1±1,93* 13,1±1,0 25,0±1,0*

Наклон вперед (в норме 56±3,96) 37,4±2.0 38,8±2.1 39,3±2,1 49,4±2,5* 37,6±2,4 52,1±3,0*

Наклон назад (в норме 26,9± 1,42) 19,9±1.3 21,7±1.9 17,1±1,0 24,3±1,9* 16,4±1,2 26,0±2,1*

Примечание: достоверность различий после лечения по группам; * - р<0,05

До лечения, по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ДЦФ), у большинства пациентов наблюдались нарушения состояния микроциркуляции на коже проекции легких. Установленные низкие амплитуды миогенных и ней-рогенных колебаний подтверждали увеличение нейрогенного и миогенного тонуса артериол. Амплитуды дыхательных и кардиальных осцилляций были выше нормальных значений, что предполагает наличие застойных явлений в капиллярном и венулярном звеньях микроциркуляторного русла. Базальный кровоток был снижен. Все вышеуказанные нарушения в системе микроциркуляции свидетельствуют о преобладании вазоспастических явлений и сокращении ко-

личества активно функционирующих капилляров, что проявилось в возрастании шунтового кровотока (показатель шунтирования) на 27 % из-за перераспределения крови.

У большинства пациентов с ХОБЛ после курсового лечения наблюдалась положительная динамика показателей лазерной допплеровской флоуметрии. Во всех группах было выявлено улучшение базального кровотока, но более значимые изменения этого показателя (до значений нормы) отмечены в группе больных, получавших комбинированную терапию. Было установлено достоверное увеличение изначально сниженных амплитуд нейрогенных и миогенных колебаний в общем уровне флаксмоций на 10% (р<0,05) у пациентов первой группы, на 18% (р<0,01) во второй группе и на 33% (р<0,001) у пациентов 3-й группы. Вышеуказанные изменения сопровождались улучшением кровенаполнения в капиллярном русле - показатель Ас/3 ст х 100% изменился на 14% (р<0,01) и 25%(р< 0,01) во второй и третьей группах соответственно (табл. 3).

Таблица 3 - Динамика показателей микроциркуляции у пациентов с ХОБЛ в процессе лечения

Показатели Контрольная группа(медикаментозная терапия) п=30 Группа сравнения (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны) п=30 Основная группа (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны, мануальная терапия) п=30

До лечения После лечения До лечения После лечения До Лечения После лечения

Показатель микроциркуляции, пф.ед. 3,62+0,04 3,80+0,09* 3,78+0,04 4,32+0,06* 3,53+0,04 4,56+0,07*

Ан/3 о х 100%. 11,9±0,31 12,2+0,38 11,7±0,38 12,9±0,45* 11,7±0,39 15,6±0,71*

Ам/3 а х 100%. 10,5±0,36 11,9±0,31* 10,8±0,36 12,7±0,48* 10,6±0,37 14,5±0,45*

Ад/3 о х 100%. 11,2±0,43 10,7±0,29 11,2±0,37 9,51±0,34# 11,2±0,40 9,02±0,35*

Ас/3 а х 100%. 7,20±0,25 6,80±0,24 7,14±0,29 6,11±0,23* 7,09±0,24 5,53±0,14*

Примечание: достоверность различий после лечения по группам ; * -р<0,05 ;# р<0,01.

После проведенного курсового лечения у пациентов с ХОБЛ уменьшились застойные явления в венулярном звене. Эти изменения были более выра-

жены у пациентов, получавших комбинированную терапию, у которых показатель, характеризующий вклад дыхательных колебаний в модуляции кровотока (Ад/3 о х 100%) снизился на 28% (р<0,001), тогда как у больных второй группы вышеуказанный показатель снизился только на 9% (р<0,05). В результате нормализации нейрогеиного и миогенного тонуса артериол, устранении застойных явлений в капиллярном и венулярном звеньях микроциркуляторного русла наблюдалось снижение показателя шунтирования на 10% (р<0,05) у пациентов группы сравнения и на 20% (р<0,01) - в основной группе. У пациентов контрольной группы выявлена только тенденция в коррекции отдельных показателей.

Динамику воспалительного процесса у больных с ХОБЛ оценивали с учетом характерных изменений показателей морфологического состава крови, клинических проявлений, иммунологических исследований. В контрольной группе отмечено достоверное снижение уровня показателей активности воспаления: лейкоцитов, палочкоядерных и СОЭ (табл. 4).

Таблица 4 - Динамика показателей крови у больных ХОБЛ

Показатели

Контрольная группа (медикаментозная те-рапия)п=30

До лечения

После лечения

Группа сравнения (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны)п=30

До лечения

После лечения

Основная группа (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны, мануальная терапия)п=30

До лечения

После Лечения

Лейкоциты, 10%

8,57±0,23

7,29±0,21*

8,62±0,28

7,13±0,21*

8,61±0,23

7,11±0,2Г

Лимфоци-ты,%

36,6±1,14

34,4±1,1

37,3±1,04

33,9±0,92*

37,2±1,14

34,1±1,10*

Эозино-филы

3,34±0,13

2,75±0,15*

3,90±0,15

2,26±0,12*

3,34±0,13

2,75±0,09*

Палочкоя-дерные,%

4,80±0,13

3,34±0,09*

5,12±0,21

3,46±0,18*

4,80±0,13

3,94±0,09*

Сегменто-ядерные,%

53,5±2,35

54,4±2,28

52,8±1,03

55,6±1,14*

53,5±2,35

54,4±2,28*

СОЭ.мм^

11,2±0,34

9,54±0,30*

11,6±0,25

9,92±0,21*

11,2±0,34

8,57±0,3*

Примечание: достоверность различий после воздействий; в каждой группе * -р<0,05

Наиболее значимые изменения по всем исследованным показателям периферической крови отмечены в группах сравнения и основной, где проводилось комплексное лечение: медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны и мануальная терапия.

Изучение динамики иммунологических показателей свидетельствовало о достоверных положительных изменениях таких показателей, как общее количество Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, иммуноглобулинов А, М, ЦИК. Наибо-

лее выраженные сдвиги были выявлены у пациентов основной группы (таблица 5).

Таблица 5 - Динамика показателей иммунитета у больных ХОБЛ

Показатели Контрольная группа (медикаментозная терапия)п=30 Группа сравнения (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ван-ны)п=30 Основная группа (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны, мануальная тера-пия)п=30

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После Лечения

Лимфоциты 30,8±1,4% 38,2±0,94 35,2±0,83* 37,3±1,14 33,9±1,12* 38,4±0,93 33,4±0,84*

Т-лимфоциты 55,0±5,2% 45,9±1,26 47,5± 1,3 5 44,8±1,52 47,6± 1,64 45,3± 1,42 49,5±1,42*

В-лимфоциты 16,2±2,5% 31,1±0,75 27,3±0,63* 29,6±0,69 25,3±0,56* 30,6±0,72 25,1±0,65*

Иммуноглобулины А, 1,6±0,11/л 2,82±0,13 2,33±0,10* 2,75±0,18 2,38±0,16 2,91 ±0,15 1,90±0,08*

Иммуноглобулины М, 1,3±0,11/л 2,67±0,09 2,53±0,08 2,60±0,12 2,01±0,09* 2,65±0,11 1,83±0,10*

Иммуноглобулины Б, 11,8±0,1Р51 13,6±0,26 12,8±0,24 13,1±0,45 11,9±0,33* 12,9±0,25 11,0±0,23*

ЦИК,у.е. 35,9±0,93 31,7±0,81 Зб,2±0,82 29,4±0,1б* 37,1±0,91 27,2±0,68*

Примечание: достоверность различий после лечения по группам; * -р<0,05

Включение в комплексное лечение хлоридных натриевых ванн и миофас-циальных техник мануальной терапии уменьшает воспалительный процесс, оказывает более выраженное влияние на состояние иммунной системы: на 1314% в гуморальном звене и 15-30% - в клеточном.

При изучении функции внешнего дыхания у пациентов с ХОБЛ под влиянием проведенного лечения также были получены достоверные сдвиги по основным показателям (табл. 6).

Таблица 6 - Динамика функциональных изменений внешнего дыхания больных ХОБЛ

Показатели Контрольная группа (медикаментозная терапия)п=30 Группа сравнения (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны)п=30 Основная группа (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны, мануальная тера-пия)п=30

До лечения После лечения До лечения После лечения До Лечения После лечения

Частота дыхания в 1 мин. 18,0±0,83 15,б±0,62* 17,9±0,21 14,7±0,18* 18,2±0,73 14,5±0,59*

Минутный объем дыхания, л^лин. 9,92±0,15 9,65±0,14 9,88±0,17 9,45±0,16 9,86±0,20 9,18±0,19*

Жизненная емкость лег-ких,% 93,6±1,93 95,4±2,02 94,2± 1,9 6 98,4±2,02 94,6±1,94 97,8±2,03 *

ФЖЕЛ,% 82,5±1,86 87,4±1,93* 81,6±1,93 90,6± 1,91* 79,4±1,72 92,9±1,95*

ОФВ,,% 75,3±1,54 81,7±1,65* 74,2±1,72 83,5±1,90* 71,2±1,64 89,5±1,91*

МОСг5,% 78,7±1,90 82,4±2,18 76,4±1,81 84,8±1,97* 74,5±1,69 88,8±1,92*

МОС50,% 75,9±2,02 80,2±2,13 74,4±1,63 83,6±1,85* 75,9±1,71 89,6±1,98*

МОС75,% 76,7±1,97 81,5±2,05 71,9±1,52 82,3± 1,81* 74,9± 1,62 90,7±2,17*

МВЛ,% 71,9±1,90 81,7±2,09* 74,6±1,58 84,2±1,89* 73,4±1,55 91,2±2,19*

Р02, мм.рт.ст. 84,8±1,74 87,2± 1,92 85Д±1,93 89,3±2,09* 84,7± 1,83 89,9±1,98*

РСОг мм.рт.ст. 42,4±0,93 40,3±0,82 41,8±1,01 39,1±0,95* 42,7±0,92 38,б±0,8б*

Примечание: достоверность различий после лечения по группам; * -р<0,05

После курсового лечения выявлена позитивная динамика всех параметров петли «поток-объём» форсированного выдоха, характеризующего проходимость бронхов на различных уровнях респираторного тракта, улучшение бронхиальной проходимости у больных сопровождалась повышением жизненной емкости легких. Выявленная положительная динамика клинико-функциональных параметров проявлялась значимым улучшением клинического состояния пациентов. Так, после лечения у больных ХОБЛ наблюдалось достоверное уменьшение интенсивности кашля, в большей степени — у лиц 2-й и, особенно 3-ей групп, получавших комплексный метод. Также обращает на себя внимание отчетливое уменьшение одышки во 2 и 3 группах больных ХОБЛ. Позитивные изменения физикальных данных проявлялись улучшением характера дыхания, укорочением фазы выдоха, устранением или уменьшением количества сухих и влажных хрипов в легких, уменьшением кашля и выделения мокроты, улучшением звучности тонов сердца, исчезновением или уменьшение выраженности акцента П тона над легочной артерией и частоты сердечных сокращений.

Благоприятная динамика основных симптомов заболевания подтверждалась результатами САН-теста (таблица 7).

Таблица 7 - Динамика показателей теста САН у больных ХОБЛ

Показатели Контрольная группа (медикаментозная те-рапия)п=30 Группа сравнения (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны)п=30 Основная группа (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны, мануальная терапия)п=30

До Лечения После лечения До лечения После лечения До Лечения После лечения

Самочувствие, баллы 3,34±0,21 4,72±0,29* 3,28±0,19 4,84±0,24* 3,30±0,19 5,10±0,25*

Активность, баллы 3,25±0,24 3,75±0,24* 3,13±0,14 4,40±0,19* 3,25±0,18 5,24±0,31*

Настроение, баллы 3,67±0,22 4,60±0,28* 3,59±0,21 4,88±0,31 * 3,67±0,20 4,95±0,22*

Примечание: достоверность различий после лечения по группам; * -р<0,05

При комплексном методе лечения были получены более высокие показатели дифференцированной самооценки, что подтверждает его преимущество и свидетельствует об уменьшении влияния заболевания на самочувствие и повседневную жизнь, другими словами, на качество жизни пациентов. Также об улучшении качества жизни свидетельствует положительная динамика переносимости физических нагрузок больными ХОБЛ после проведенного лечения (таблица 8).

Таблица 8 - Динамика переносимости повседневной физической нагрузки больных ХОБЛ.

Показатели Контрольная группа (медикаментозная терапия)п=30 Группа сравнения (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ван-ны)п=30 Основная группа (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны, мануальная терапия)п=30

До Лечения После лечения До лечения После лечения До Лечения После Лечения

Расстояние, метры 39б±12,9 457±14,1* 390±11,4 478±13,6* 388±12,2 518±11,4*

% от должного расстояния 68,3±1,83 7б,8±2,09* 67,9±1,81 83,4±2,07* 65,6±1,72 90,1 ±2,0 8*

Примечание: достоверность различий после лечения по группам; * -р<0,05

Таким образом, улучшение клинического состояния больных сочеталось с положительной динамикой функционального состояния кардиореспираторной системы, иммунного статуса, регрессом воспалительного процесса в бронхоле-гочной системе, увеличением толерантности к физической нагрузке, уменьшением психоэмоциональной напряженности больных ХОБЛ. Оценку непосредственных результатов лечения проводили по следующим критериям.

Значительное улучшение: эту группу составили больные, у которых наряду с выраженным улучшением субъективного состояния, отмечалось исчезновение основных симптомов заболевания, значительное улучшение или нормализация параметров всех исследовательских методик.

Улучшение: констатировано в тех случаях, когда наряду с позитивными изменениями субъективного состояния, регрессом основных клинических про-

явлений заболевания, отмечалась положительная динамика показателей специальных методов исследования.

Без перемен: у этой группы больных после лечения не отмечалось существенных изменений, как со стороны субъективного состояния, так и объективных методов исследования.

Ухудшение: отмечалось в тех случаях, когда в процессе лечения наблюдались отрицательные изменения клинического течения заболевания и/или данных функциональных методов исследования.

Данные непосредственных результатов лечения представлены в табл. 9.

Таблица 9 - Сравнительная эффективность в различных группах пациентов с ХОБЛ.

Показатели Контрольная группа (медикаментозная тера-пия)п=30 Группа сравнения (медикаментозная терапия, хло-ридные натриевые ван-ны)п=30 . Основная группа (медикаментозная терапия, хлоридные натриевые ванны, мануальная те-рапия)п=30

Клиническая эффективность лечения Значительное улучшение 5 12 15

Улучшение 14 13 13

Без перемен 8 4 2

Ухудшение 3 1 0

Критерий Пирсона 12,6 (р<0,05); Х\з= 13,4 (р<0,01); Лз = 2,47(р>0,05)

Согласно приведенным данным, клиническая эффективность при комплексном применении лечебных методов обусловила достоверно более высокие непосредственные результаты лечения - 90% (р<0,05), что убедительно демонстрирует его преимущество. Наряду с более высокими интегральными показателями терапевтической эффективности у больных 3-ей группы значительное улучшение регистрировали в 3 раза чаще, чем в 1 группе, а во 2 группе в 2,5 раза, чем в 1 группе. Ухудшение клинического состояния у 1-го больного 2-й группы и 3-х пациентов контрольной группы было связано с обострением вос-

палительного процесса в бронхолёгочной системе. В группе больных с незначительным улучшением были пациенты с длительным течением заболевания с выраженной эмфиземой, диффузным пневмосклерозом, необратимой бронхиальной обструкцией, наличием вялотекущего воспаления.

Для изучения устойчивости терапевтического эффекта у 73 (78,8%) больных ХОБЛ, находившихся на стационарном лечении, проведены отдаленные наблюдения по данным анкетирования в сроки от 6 до 12 месяцев после лечения. Установлено, что среднее число обострений заболевания в течение последующего года уменьшилось у больных, получавших хлоридные натриевые ванны, - в 1,5 раза (с 2,90 до 1,94), у пациентов основной группы - в 2,9 раза (с 3,29 до 1,12); у больных контрольной группы удлинения сроков ремиссии не наблюдалось. Положительные клинические результаты прослеживались в течение 6 месяцев у 16,7% больных контрольной группы, 23,1% - пациентов группы сравнения и у 51,8% больных основной группы. Через год улучшение сохранялось только у пациентов 2 и 3 групп. Приведенные данные позволяют судить о более устойчивой стабилизации клинического состояния больных, получавших лечебный комплекс, включающий медикаментозную терапию, мануальную терапию и хлоридные натриевые ванны.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный лечебный комплекс, включающий медикаментозную терапию, миофасциальные техники мануальной терапии и хлоридные натриевые ванны, вызывает значительно более выраженный и быстрый регресс клинической симптоматики у пациентов с ХОБЛ по сравнению с контрольной группой за счет достоверного увеличения изначально сниженной микроциркуляции на 33%, устранения застойных явлений в венулярных и капиллярном звеньях микроциркуляторного русла, уменьшения воспалительного процесса, улучшения иммунного статуса пациентов по показателям гуморального (на 1314%) и клеточного (на15-30%) звеньев иммунитета.

2. Комплекс с мануальной терапией у пациентов с ХОБЛ способствует улучшению функционального состояния основных, вспомогательных дыхательных мышц и диафрагмы, что сопровождается улучшением бронхиальной проходимости по бронхам среднего и мелкого калибра, увеличением объема форсированного выдоха за 1 мин на 18,3%, увеличением максимального объема скорости выдоха МОС25 на 14,3% и МОСм на13,7%.

3. Разработанный комплекс повышает клиническую эффективность лечения на 13,3% относительно контрольной труппы, оказывает более выраженное влияние на психоэмоциональное состояние и переносимость физической нагрузки пациентов с ХОБЛ по сравнению с группой больных, получавших только хлоридно-натриевые ванны на фоне медикаментозной терапии.

4. Лечебный комплекс с мануальной терапией, по данным отдаленных результатов, вызывает более стойкую ремиссию: в течение 6 месяцев у 51,8% больных и в течение года - у 36% больных по сравнению с группой сравнения, в которой эффект сохранялся в течение полугода у 23,1% пациентов и контрольной группой, в которой эффект сохранялся не более 6 месяцев только у 16,7% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Разработанный лечебный комплекс, включающий миофасциалыше техники мануальной терапии и общие хлоридные натриевые ванны целесообразно назначать пациентам с ХОБЛ легкого и среднего течения в стадии неполной ремиссии. Применение хлоридных натриевых ванн показано больным ХОБЛ с не резко выраженными признаками воспалительного процесса в стадии затухающего обострения. Повторный курс комплексного применения мануальной терапии и хлоридных натриевых ванн целесообразно проводить с профилактической целью через 6-9 месяцев. Противопоказано применение разработанного комплекса при общих противопоказаниях к бальнеопроцедурам, обострении воспалительного процесса, при эктазировании бронхов с наличием в них гнойного содержимого, выраженных структурных изменениях бронхолегочной сис-

темы, эмфиземе легких, диффузном пневмосклерозе. Разработанный комплекс рекомендуется применять в лечебной практике реабилитационных Центров, лечебно-профилактических учреждений, в том числе санаторно-курортных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Саморуков А.Е., Доронина Ю.В., Будылин С.П. Мягкие техники мануальной терапии при бронхиальной астме. Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов. - 2000. - № 2. - С. 33-34

2. Саморуков А.Е., Айрапетова Н.С., Будылин С.П. Манипуляционная терапия в реабилитации больных хроническим обструктивным бронхитом (тезисы доклада). Актуальные проблемы восстановительной медицины курортологии и физиотерапии: материалы международного конгресса «Здравница-2001.»-М., 2001,-С.19.

3. Саморуков А.Е., Доронина Ю.В., Будылин С.П. Мышечно-фасциаль-ный релиз и мягкие техники мануальной терапии в реабилитации больных хроническими заболеваниями легких. Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов. - 2001. - № 3. - с.45-46.

4. Айрапетова Н.С., Саморуков А.Е., Будылин С.П. Применение методов манипуляционного (ручного) воздействия в реабилитации больных хроническим бронхитом (пособие для врачей.) - М., 2001. -17 с.

5. Саморуков А.Е., Деревнина Н.А., Будылин С.П. Динамика иммунологических показателей у больных хроническим обструктивным бронхитом. Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов. - 2002.- № 4. - С. 35-37

6. Саморуков А.Е., Будылин С.П. Новые технологии мануальной терапии в коррекции сомато-висцеральных дисфункций. Актуальные проблемы восстановительной медицины курортологии и физиотерапии: материалы международного конгресса «Здравница 2002» - М., 2002. - С. 184.

7. Саморуков А.Е., Айрапетова Н.С., Будылин С.П. Общие контрастные ванны в комплексе с мануальной терапией в реабилитации больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов. - 2002. - № 4 - С.34-35

8. Саморуков А.Е., Айрапетова Н.С., Будылин С.П. Комплексное лечение больных хроническим обструктивным бронхитом с применением мануальной терапии и контрастных ванн (пособие для врачей). - М., 2002. - 16 с.

9. Саморуков А.Е., Будылин С.П. Мягкие техники мануальной терапии и вытяжение шейного отдела в комплексном лечении плече-лопаточного пери-артроза. Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов. - 2004. -№ 6. - С.39

10. Саморуков А.Е., Будылин С.П. Мануальная терапия и хлоридные натриевые ванны в лечении больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой в период неполной ремиссии (тезисы доклада). Материалы Международного конгресса «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке» 19-21 мая 2006 г. М., 2006. - С.59-60.

11. Саморуков А.Е., Будылин С.П. Обоснование применения мануальной терапии при хронических обструктивных болезнях легких. Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов. - 2007. С. 112-115.

12. Саморуков А.Е., Будылин С.П. Изменение внешнего дыхания в различных комплексах восстановительного лечения больных бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом и пневмонией с применением хлоридно-натриевых ванн, массажа грудной клетки и мануальной терапии. Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов. - 2007. № 9. - С. 17-19.

13. Саморуков А.Е., Айрапетова Н.С., Будылин С.П. Мануальная терапия в реабилитации больных хроническими обструктивными болезнями легких

Материалы 7 международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2010» М., 2010. - С.17

14. Айрапетова Н.С., Рассулова М.А., Саморуков А.Е., Будылин С.П. Влияние мануальной терапии и общих контрастных ванн на функцию внешнего дыхания и процесс воспаления больных ХОБЛ. Материалы Всероссийского форума. «Развитие санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации». - М 2010, - С. 74.

15.Саморуков А.Е., Сидоров В.Д., Будылин СЛ. и др. Метод системной мобилизации организма стопой (СМОС) в мануальной медицине. Мануальный терапевт, врач лечебной физкультуры. - 2011, - № 3-4. - С. 11-17.

16.Саморуков А.Е., Будылин С.П. Мануальная терапия в восстановительном лечении больных обструктивными заболеваниями органов дыхания. Мануальный терапевт, врач лечебной физкультуры. - 2011. .№ 8. - С. 17-22.

17.Саморуков А.Е., Будылин С.П. Влияние мягких техник мануальной терапии на кардиодинамику правых отделов сердца у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Материалы V Всероссийского съезда врачей мануальной терапии. - М.,- 2013. - С. 134-136.

18.Саморуков А.Е., Будылин С.П., Айрапетова Н.С. Миофасциальные техники и хлоридные натриевые ванны в реабилитации больных с ХОБЛ. Актуальные вопросы мануальной терапии. Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов. - 2014. - № 15. - С.57-59.

19. Саморуков А.Е., Будылин С.П., Магомедов М.К., Айрапетова Н.С. Мануальная терапия в комплексном восстановительном лечении с хлоридными натриевыми ваннами больных с хроническим обструктивным бронхитом. Мануальная терапия. 2014. № 2. - С. 63-70.

20. Кульчицкая Д.Б., Саморуков А.Е., Будылин С.П., Кончугова Т.В. Комплексная терапия в коррекции микроциркуляторных нарушений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Физиотерапевт. 2014. № 4. -С.20-23.

СОКРАЩЕНИЯ

ДО - глубина дыхания

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

МОД - минутный объем дыхания

МОС25 — мгновенная скорость воздушного потока на уровне 25%

форсированной жизненной емкости легких МОСд)- мгновенная скорость воздушного штока на уровне 50%

форсированной жизненной емкости легких МОС75- мгновенная скорость воздушного потока на уровне 75%

форсированной жизненной емкости легких ОФВ] - объем форсированного выдоха за первую секунду ПСВ - пиковая скорость воздушного потока РОг - парциальное давление кислорода РСОг - парциальное давление углекислого газа САН - самочувствие, активность, настроение СОЭ - скорость оседания эритроцитов ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ЧД-частота дыхания

Заказ № 224. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru