Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Малые глубинные (лакунарные) инфаркты головного мозга при артериальной гипертонии и атеросклерозе

ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14.00.13,- нервные оолезни 03.00.04.-биохимия

Москва-2002

На правах рукописи

МАКСИМОВА Марина Юрьевна

МАЛЫЕ ГЛУБИННЫЕ (ЛАКУНАРНЫЕ) ИНФАРКТЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14.00.13. - нервные болезни 03.00.04.-биохимия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте неврологии Российски академии медицинских паук

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ: профессор, доктор медицинских паук, З.А. Суслина доктор медицинских наук Т.С. Гулевская доктор медицинских наук В.Г. Иовова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

профессор, доктор медицинских наук, А.С. Кадыков

нрофессор, доктор медицинских наук, А.И. Федин

академик РАМН, член-корреспондент РАН, профессор, доктор биологических В. А. Ткачук

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «12» марта 2002 г. в 12 часов на засе, Диссертационного Совета Д 001.006.01 при Научно-исследовательском инст неврологии Российской академии медицинских наук по адресу: 123367, № Волоколамское шоссе, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «» 2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук

Иллариошкин С.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы в связи с большой эостранепностыо в популяции ишемических нарушений мозгового кровообращения К), развивающихся на фоне артериальной гипертонии (АГ) и атеросклероза (АС), иние исследователей привлекают различные аспекты малых глубинных (лакунарных) .рктов (МГИ) головного мозга, и особенно, вопросы их патогенеза, диагностики л :шя. Нередко эти инфаркты клинически протекают как так называемые лакунарные льты (ЛИ). ЛИ являются самостоятельной формой острых НМК ишемичеекого ктера и, как установлено, представляют собой гетерогенную группу. По данным одних эов, на долю ЛИ приходится от 13 до 23% (ВатГогё Л., 1988; Нотте! М., 1990), по ым других - 35% всех ишемических инсультов (Во'йеп 1. 1991; Оогопо К. 1991). тцнми этиологическими факторами МГИ головного мозга являются АГ, АС и их гание (Моргунов ВА., Гулевская Т.С, 1994; Яхно Н.Н. 1994; Верещагин Н.В., гунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; ВегшскС, 1997).

Супратенториальныс МГИ головного мозга локализуются, как правило, в области лупы чечевицеобразного ядра, головки и тела хвостатого ядра, во внутренней капсуле, рнвентрикулярной зоне, в белом веществе (БВ) семиовального центра, в таламусе и от величину до 1 см (Моргупсв В.А., Гулевская Т.С. 1994; Верещагин Н.В., Моргунов , Гулевская Т.С., 1997).

На нага взгляд, недооценка самостоятельного клинического значения ¡МГИ исается в том, что ни в пртиггой в России классификации сосудистых поражений а (Шмидт Е.В., 1985), ни в Международной классификации болезнен (МКБ-Х) ЛИ не ¡лен в качестве отдельной формы сосудистой патологии мозга.

В последние годы в мире неуклонно . возрастает интерес к поиску критериев гической диагностики МГИ. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что МГИ вного мозга в зависимости от их локализации и величины являются морфологическим тратом транзигорных ишемических атак (ТИА), малого ишемичеекого инсульта, ого инсульта со стойкой неврологической симптоматикой, нередко протекают с юкой лакунарных синдромов, а также составляют значительную долю асимптомных мых») инфарктов мозга. Кроме того, эта форма сосудистой патологии мозга сопряжена 5витнем повторных НМК. При АГ у больных с МГИ имеется большой риск развитая трагического инсульта. МГИ лежат в основе хронических прогрессирующих форм диетой патологии - атеросклеротаческой и гипертонической дисциркуляторной ¡фалопапгии, а также могут приводить к развитию подкорковой мультиннфарктной нздии, сосудистому паркинсонизму (Моргунов В .А., Гулевская Т.С. 1994; Яхно Н.Н. I; Верещагин НЗ., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997; Дамулин И.В. 1999; виток! 1998).

Внедрение в клинику современных неинвазивных методов визуализации мозга, в 1ую очередь реттеновской компьютерной (КТ) и мапшгно-резонансной томографии

(MPT) сделала возможным прижизненную диагностику МГИ головного мозга на ра; стадиях их формирования, в том числе в остром периоде инсульта. Рентгеновская позволяет дифференцировать эта инфаркты с небольшими внутримозгов кровоизлияниями, нередко протекающими со сходпой неврологической симптомап (Bamford J, 1988). Показано, что мелкоочаговые изменения мозга, в частности МГИ, рентгеновской КТ и МРТ зачастую сочетаются с диффузным поражением глуб перивентрикулярных отделов БВ полушарий большого мозга (лейкоареозом) (Aw 1986). Вместе с тем, необходимо учитывать, что МРТ является более чувствител! методом диагностики МГИ, чем рентгеновская КТ.

Прижизненная клиническая диагностика подтипа МГИ головного л (гипертонического и атеросклеротического) на основе только неврологического синд и данных КТ и МРТ весьма затруднительна. Полиморфизм МГИ, в известной ! определяется основным сосудистым заболеванием и ведущим патогеиетиче механизмом.

В рамках концепции гетерогенности ишемического инсульта приорите морфологические исследования МГИ головного мозга, а также диффузных изменена и его сосудов в рамках целого мозга, выполненные в НИИ неврологии РАМН, позве установить дифференциально-диагностические морфологические критерии гипертонического и атеросклеротического генеза. Если при АГ в основе развития очш ишемии мозга лежит стеноз или облитерация интрацеребральных артерий как прояш гипертонической ангиопагаи, то к развитию, атеросклерстических МГИ ведет сния кровотока в мелких интрацеребральных артериях вследствие эшелонирова (тандемного) атеросклеротического стеноза более проксимальных отделов сосуда русла мозга. В условиях редуцированного кровотока инфаркты в глубинных зонах развиваются по механизму сосудисто-мозговой недостаточности, так как эти наиболее удалены от магистральных артерий головы и артерий поверхности (являются "последним лугом" Шнайдера-Цюльха). Данный механизм чаще реалк: при нарушениях общей гемодинамики: ишемнческой болезни сердца или ши} миокарда (Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994; Верещагин Н.В., Моргунов Гулевская Т.С., 1997).

Исследованиями, выполненными в НИИ неврологии РАМН, устаповленс основной причиной развития ишемяческих инсультов, наряду со структу| изменениями сосудистого русла, являются диерегулягорные сдвиги в сис гемореологии, гемостаза и фибринолиза. Нарушения реологических, коагулологич фибринолитических свойств крови и ангиогемических взаимодействий - ушгеерса факторы в развитии и прогрессировании патологии сосудов как при АГ, так и nj (Федин А.И., 1978; Высоцкая В.Г., 1994; Суслина ЗА., 1990; Танашян М.М., 1997; JJ., 1981). Вместе с тем, гемостатический профиль различных по геиезу МГИ гож мозга остается неизученным. Также не проводились доследования антиагрега

1Коагуляитной и фибршгалитической составляющих атромбогенного потенциала диетой стенки ыри атеросклеротических и гипертонических МГИ головного мозга. С ей точки зрения, изучение этих процессов может стать методологической основой гмизации патогенетически обоснованной, дифференцированной, мультимодальной пии больных с ЛИ.

Анализ литературы показывает, что в большинстве клинических работ трактовка генеза МГИ головного мозга строится на предположениях и допущениях, и лишь в тчных публикациях описаны не только клпшпеские, по и морфологические данные, гснове которых указываются конкретные причины развития МГИ. Таким образом, альность изучения МГИ головного мозга обусловлена: I) высоким удельным весом в структуре ишемических НМК, 2) гетерогенностью МГИ, которые чаще всего ловлены гипертонической и атеросклерогической ангиопатией, 3) трудностями их ической диагностики, 4) нсизученностью гемореологических, гемостатических и зинолиткческих нарушений, играющих важную роль в патогенезе МГИ, 5) широким рением методов яейровизуализации, позволяющих прижизненно диагностировать {, 6) нередким развитием у больных МГИ головного мозга повторных НМК, тяжелого ррагического инсульта, а также сосудистой (муяьтиинфархтной) деменшш, 7) •статочной разработкой дифференцированной терапии и профилактики МГИ вного мозга.

Цель работы. Изучение ведущих патогенетических факторов развития МГИ вного мозга супратенториадьной локализации и совершенствование критериев их ической и лабораторной диагностики.

Задачи работы.

1. Выявить особенности клинической картины и течения МГИ головного мозга в гимости от основного сосудистого заболевания: АГ или АС.

2. Проанализировать основные параметры внутрнсосуднстой гемостатической вации и атромбогенной активности сосудистой стенки у больных с АГ" и АС без 1{МК мнезе.

3. Установить роль реологических, коагулологических, фибринолигяческих свойств и и состояния атромбогенности сосудистой стенки в прогрессировали!! АГ и АС.

4. Изучить реологические, гемостатическне, фибринолитические показатели крови и нить состояние атромбогенного потенциала сосудистой стенки в динамике острого ода ЛИ (1, 7, 21 сутки) с учетом основного сосудистого заболевания.

5. Разработать критерии клинической и лабораторной дифференциальной иостихи гипертонических и атеросклеротических МГИ головного мозга.

6. Проанализировать результата морфологического исследования головного мозга чз артериальной системы на основных структурно-функциональных уровнях в ионных случаях с МГИ, развившихся при АГ или АС, и уточнить число инфарктов, их

вид, давность, степень организации, особенности изменения сосудов в зоне инфаркта I отдалении от него.

7. На основе сопоставительного анализа клинических данных и резуяьта патологоанатомического исследования выделить ведущие патогенетические факт« развития МГИ головного мозга и оценить возможности их клинической диагностики.

Научная новизна.

Выявлены ведущие факторы патогенеза МГИ головного мозга и разработ; критерии дифференциальной клинической и лабораторной диагностики гипертонически атеросклеротических МГИ. Расширена концепция гетерогенности ишемических НМВ счет доказательства гетерогенной природы лакунарного инсульта, наиболее чг развивающегося АГ и АС. Выявлены особенности клинической картины МГИ голов* мозга супратенториальной локализации в зависимости от основного сосудист заболевания и ведущего патогенетического фактора. Впервые на основании комплекса клинического и лабораторного обследования определен гемореологичес! гемостатический и фибринолитический профиль, соответствующий отдельным подти гетерогенных по своей природе МГИ. Установлены ранее неизвестные факты о раалич степени вовлеченности антиагрегантяого, ашикоагуляитиого и фибринолитичем звеньев атромбогенного резерва сосудистой стенки при атеросклеротических гипертонических МГИ головного мозга, что имеет важное значение не только понимания их патогенеза, но и для клинической дифференциальной диагностики этих; подтипов инфарктов, а также и патогенетически обоснованной, дифференцирован терапии и профилактики. Обоснована необходимость выделения гипертонически атеросклеротических МГИ головного мозга в качестве самостоятельных клиниче« форм НМК. Подтверждена тесная связь между изменениями гемореологичес гемостаггаческих и фибринолитических параметров и декомпенсацией основ] сосудистого заболевания, т.е. связь этих параметров с гипертонической атеросклеротической ангиопатией.

Практическая значимость.

Благодаря выполненной работе стала возможной прижизненная дифференциал диагностика двух наиболее часто встречающихся в клинической практике подтипов ? головного мозга, гипертонических и атеросклеротических, сопровождают клинической картиной ЛИ. Это имеет важное практическое значение, т.к. у большин больных имеется сочетание АГ и АС. Разработан алгоритм диагностики МГИ голов1 мозга с обязательным включением исследования различных гемореологичес гемостатических, фибринолитических показателей и состояния атромбогенного рез сосудистой стенки. Выявленный различный гемореолошческий профиль гипертокиче и атеросклеротических МГИ головного мозга диктует различную тактику ведения больных, что направлено, прежде всего, на предупреждение повторных МГИ, приводя к развитию тяжелых форм гипертонической и атеросклеротической дисциркулято;

шефалопатии с исходом в сосудистую деменцию, сосудистый паркинсонизм и т.д. Таким >разом, работа направлена на совершенствование диагностики и лечеши не только одной 1 наиболее часто встречающихся форм острых ншемических НМК - ЛИ, но и на пивную профилактику хрошгчесшх прогрессирующих форм цереброваскулярной 1ТО.Ю1ИК. развивающихся при самых распространенных заболеваниях сердечно-юудисгой системы - АГ н АС.

Практические выводы, внтекак>гаие из результатов исследования, используются в агностической и лечебной работе отделения острых нарушений мозгового ювообращения и лаборатории гсмореологаи и гемостаза с группой клинических анализов ИИ неврологии РАМИ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту. МГИ голозного мозга супратенториалыюй локализации, развивающиеся при АГ и АС, ляются маркером тяжелой гипертонической или атеросклеротнческой апгиопатин и мостоятельными формами НМК, протекающими с клинической картиной ЛИ.

Характер и степень выраженности гемореологических, гемостатнческих и ибринолитических нар>шений зависит от основного сосудистого заболевания: АГ и ЛС. > МГЦ головного мозга (гипертонические и атеросклеротические) имеют существенные 13ЛИЧИЯ в характере изменений гемореологических, гечосгатичеекнх. ибринолитических показателей, а также показателей атромбогенного резерва сосудистой епки.

Ведущее значение п развитии МГИ головного мозга у больных с АГ принадлежит 1сфункдни эндотелия и клеточного звена гемостаза.

Возникновение МГИ при АС АКС происходит' на фоне прогрессирующего ухудшения алогических свойств крови, усиления внутрисосудистой активации гемостатичсского ггенциала, ослабления фибринолнза в сочетании со снижением атромбогенннх нтикоагулянтных и фибринолитических) свойств сосудистой стенки.

Апробация работы состоялась на совместном заседании научных сотрудников 1-го, го, 3-го сосудистых отделений, ангаонейрохирургического, реанимационного отделений, -дела лучевой диагностики, лаборатории клинической нейрохнмии, лаборатории :спсрименталъной патологии нервной системы, лаборатории гемореолопш я гемостаза, юораторни патологической анатомии, лаборатории медицинской информатики НИИ ¡вролоши РАМН, лаборатории неферментатнвпого фнбринолиза МГУ им. М.В. лмоносова 21.12.01. Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 1учных конференциях НИИ неврологии РАМН (Москва, 1999, 2000, 2001, 2002 п\), на »нференции по атеротромбозу (Москва, 1999 г), на ГУ и У Всероссийских конференциях ) тромбозам (Москва, 1999, 2000 гг.), на Международной конференции по гемореоногии [рославль, 2001 г). Кроме того, различные фрагменты диссертации докладывались на !еждународном симпозиуме по артериальным гипертензйям (Москва, 1997 г), на Ш, 1У, П1 Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1996, 1997, 2001

s

гг), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000 г), на YI! Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001 г), на 17-ом Мировом конгрессе л ангиологии (Лондон, 1995 г), на 8-ом Международном конгрессе по нейрохимии (Мартш 1996 г), на XYI Международном конгрессе по тромбозу и гемостазу (Флоренция, 1997 г на Мировом; конгрессе по церебральной эмболии (Нью-Йорк, 1998 г).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 47 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на У6 Члраница машинописного текста, включает 67 таблиц, 43 рисунков. Работа состоит из введена обзора литературы, главы материал и методы исследования, главы клиничеекг характеристика обследованных больных, семи глав собственных результатов, обсуждещ результатов исследования, выводов. Указатель литературы насчитывает 539 литературпь источников, в том числе 155 отечественных и 384 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На этапе шинирования нашей работы была разработана структура исследовани Протокол исследования предусматривал проведение комплексного клиник инструментального исследования больных с МГИ головного мозга супратенториальш локализации в остром периоде развития ЛИ (1-7-21 сутки).

Помимо традиционного клинического обследования каждому больному проводил' ряд инструментальных исследований.

]) 24 - часовое мошггорирование АД осуществлялось с помощью портативно аппарата "BP 340", разработанного в НИИ клинической кардиологии им. АЛ. Мясникое Автоматическое измерение АД проводилось каждые 15 минут в дневное время (с 7 до : ч) и каждые 30 мин в ночные часы. По величинам АД расчитывались следующ показатели: 1) средние значения САД, ДАД и ЧСС за 24 ч, день и ночь, 2) вариабельное АД (стандартное отклонение от средней величины САД и ДАД, определяемых в дневные ночные часы), 3) степень ночного снижения АД (СНС АД = (АД(Д) - АД(Н)) / АД (Д; 100%, где АД(Д) и АД(Н) - средние значения АД за день и ночь).

2) Всем больным проводилось исследование сердца, включающее ЭКГ, ЭХО-К при необходимости - холгеровское мошггорирование сердечной деятельности.

3) О состоянии МАГ и шпракралиальных артерий мы судили по данш церебральной ангиографии, дуплексного сканирования с цветовым допплеровск картированием на приборе ACUSON 128 с применением линейного датчика L 538 частотой 5 и 7 МНц. При этом толщина слоя «интима-медиа» до 1 мм принималась норму, более 1 мм расценивалась как его утолщение. Локальпое изменение в стег сосуда, содержащее включения повышенной интенсивности ультразвукового сигна и/или выявлепие утолщения стенки сосуда >20% диаметра являлось основанием i диагностики атсросклеротнческих бляшек. Расчет степени стенозирования cocj

■одился по формуле (% стеноза = X - У / У х 100%, где X - диаметр видимою растного заполнения сосуда (при латеральной проекции) в участке максимального эзирования, У - диаметр дистального шпактного отрезка сосуда).

4) Локализация и характер очаговых изменений мозга, диагностированных ически, подтверждались данным!! рентгеновской компьютерно!! (на приборе у[АТСЖ СЯ" фирмы "й^сгаенз" (Гермшшя)) или мапппяо-резоканской томографии вного мозга. Во всех наблюдениях в острейшей фазе ЛИ были выявлены МГИ вного мозга супратенгориальной локализации, соответствующие клинической гтоматике.

В итоге детального клинического и инструментального исследования в работу были >чены 190 больных с ЛИ, которые составили две патогенетически разные подгруппы [/ больных с гипертоническими МГИ головного мозга (в возрасте 60.9+8.9 лет) и II - 110 чьи с атероскяероттескими МГИ головного мозга (в возрасте 59.7+8.8 лет)] для ения их в динамике (1-7-21 сутки инсульта) и поиска критериев дифференциальной яоетики.

В остром периоде ЛИ схема проводимого лечения была стандартизована. В первые 1ей всем больным назначали ншкомолскулярный декстран (реополиглюкин). препарат оксидантного действия (миддронат в дозе 500 мг/сутки штутрнвенно капельно) и агрегапты (аспирин в дозе 75 мг/сутки). с 10 по 21 сутки - вазоакшвпые, боличсскяе и антиагрегантные препараты (ксантино.ьнигоганат. пиранетам, щиале-форте, аспирин). Для проведения базисной антипшертензивной 1ершши льзоваллсь ретардированные (пролонгированные) формы ингибиторов ангиотензин-ращающею фермента, антагонисты кальция, бета-блокаторы.

В исследование были включены 4 контрольные группы. Первую группу составили 20 гически здоровых лиц в возрасте 41 ±2.8 лет, II -17 больных с АС АКС без НМК в незе в возрасте 62.8-3.3 лет, 111 - ¡8 больных с АГ без НМК в анамнезе п возрасте ;4.2 лет и ГУ - 15 больпых с ЛС АКС и повторными ОНМК в возрасте 62.5+1.5 лет, у рых МГИ головного мозга сочетались с крупными корково-подкорковыми 1ркгами.

Методы исследовании крови

Взятие крови проводилось натощак из локтевой вены толстой иглой в химически ую пластиковую пробирку, содержащую 3.8% раствор цитрата натрия в соотношении Содержимое смешивали, поворачивая пробирку вокруг вертикальной оси. Анализы отнялись сразу же после забора крови.

Исследовались следующие гемореологические показатели: вязкость крови (ВК), гокрит (НО, фибриноген (ФГ), агрегация эритроцитов (АЭ) и тромбоцитов (АТ), рмируемость эритроцитов (ДЭ).

Определение вязкости крови (ВК) проводилось с помощью капиллярно вискозиметра и строилось на расчете отношения К (сех)/В (сек), где К- Bpei прохождения 2,0 мл крови по стеклянной спиралевидной трубке и В- время прохожден, того же количества дистиллированной воды. Исследование вязкости проводили также i ротационном вискозиметре при различных скоростях сдвига (210, 200,100, 20 и 10 с'1).

Гематокрит (Ht) исследовался по общепринятой методике на гематокриш центрифуге.

Содержание фибриногена (ФГ) определялось суховоздушным методом по Рутбе P.A. (1961).

Агрегация тромбоцитов (AT) определялась по методу G.Born (196: усовершенствованному O'Brien J. (1964), при воздействии АДФ в конечной концентрат 1,2 х 10"® мМ (АДФ-АТ) и адреналина в концентрации 6,2 х'Ю"6 мМ (Адр-А' Экспериментальная часть работы включала оценку влияния Iirij на функциональна активность тромбоцитов в опытах «in vitro». С этой целью богатую тромбоцитами плаз предварительно инкубировали при t 37°С в течение 10 мин с ИП2 производства фир? "Serva" (США) в конечной концентрации 100 Нм, которая ингибировала максимальн; концентрацию тромбоцитов здоровых людей, индуцированную АДФ, до 50%. Так образом, сначала определяли исходную АДФ-АТ, а затем сопоставляли ее с величин АДФ-АТ в присутствии ППг.

Агрегация эритроцитов (АЭ) (по методу Лакина КМ., 1975) определял! фотометрически при. индуцировании кинетики агрегации 10% раствором фибриноген! сравнении с 10% раствором гамма-глобулина.

Деформируемость эритроцитов (ДЭ) определялась фильтрационным способом, модификации В.Г.Высоцкой (Ионовой) (1985), с измерением времени фильтрации (вр.с а также с помощью количественного анализа нефильтруемых ригвдных форм эритроци-путем определения разницы в процентном содержании гемоглобина (% Hb). Разниц содержании гемоглобина = Бх100/А, где А - содержание Hb в исходной суспензии, ] содержат« Hb в суспензии после фильтрации.

Внутриклеточная концентрация конов кальция в тромбоцитах определялась i помощи флуоресцентного зонда ФУРА - 2/АМ.

Исследование спектра высокоактивных просганоидов проводил радиоиммунологичсским методом с использованием методических приел предложенных Зыковой ВЛ. с соавт. (1978) и Green К. (1978). Определение содержа простацихлкна (ПП2) в крови проводилось путем регистрации его стабильного метабол 6-кето-Ш *1а в бедной тромбоцитами плазме. Уровень тромбоксана (ТхА2) по стабильному метаболиту ТхВ2 исследовали в богатой тромбоцитами плазме. Пом] определения абсолютного уровня каждого из указанных веществ высчитыва коэффициент, характеризующий соотношение этих просганоидов - антагонистов в пла крови: б-кето-ПГТьП'хВг.

Исследование системы янтпкоагулянтов крови.

Активность антатромбина 111 ( АТ Ш) в цитра гной плазме определялась тометрическим методом с помощью реактивов фирмы «Bochringer Marmheim».

Определение содержания протеина С (Рг С) проводилось имунофермснтным методом JSA) с помощью реактивов «ASSERACHROM - Protcin С» (фирмы «Boehririger mnheim»).

Аналогичным методом (ELISA) с помощью реактивов «ASSERACHROM - Protón S» грмы «Boehringer - Marmheim») проводилось определение содержания протеши S (Рг S).

Исследование показателей фнбринолнза и гемостаза. Забор крови также низводился натощак при помощи нетравматичной венепункции острой иглой в эбирку с антюсоагулянтом в соотношении 9: 1. Кровь и антикоагулянт сразу эемегаивали для избежания ее частичного свертывания и центрифугировали с таждением в течение 10 мин при скорости вращения 2000 об/мин. Исследовались следующие показатели:

фибринолитическая активность зуг.чобулиновой фракции (FAEF) по методу Astrup-illertz (¡952) в модификации S. Niewiarovvski (1960) иа фибриновых пластинах;

время лизиса эуглобулинового сгустка (HCLT) (в минутах), характеризующее гивность присутствующих в нем ферментон;

активность плазминогена (Pg) кинетическим методом с использованием реактивов lasminogen» (фирмы «Bochringer Mannheim»);

плазмииовая активность (РА) на фибриновых пластинках по методу М. Lassen »52);

активность активатора плазминогена (А) на фибриновых пластинах по методу М. ssen (136);

содержание антигена тканевого активатора плазминогена (антиген-1-РА) унноферменгным методом (ELISA) с помощью реактивов «ASSERACHROM t-РЛ» ирмы «STAGO - Diagnostica - Bochringer Marmheim»);

активность антиактиваторов (АнтиА) в плазме крови по методу NJB.Bennett (1967); определение содержать D-димсра (D-d) с помощью тестов латексной агглютинации i-dimer Test» (фирмы «Boehringer Mannheim»);

концентрация растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ) rio методу itachurska с соавг. (1972).

Для оценки атромбогеииаго потенциала сосудистой стенки, а именно ее гиагрегационной, антикоагулянтной и фибринолитической активности были пользованы две нагрузочные пробы - манжеточная проба (МП) и фуросемидовая проба П). МП основана на создании кратковременной (3-5 минут) локальной ишемии руки тем компрессии плеча испытуемого манжетой сфишоманометра и созданием в ней вления, превышающего систолическое на 10 мм рт.ст. Для ФП быд использован росемид в дозе 40 мг с забором крови через 60 мин. после приема препарата. Реакцией

на' эти пробы у здоровых людей «шляется дополнительное образование просгациклина, I Ш, Рг С, t-PA, что приводит к снижению агрегации тромбоцитов, увеличению в крови i III и Рг С и повышению фибринолитической активности крови (Балуда В.П. с соавт., 191 1988, .1992; Высоцкая В.Г., 1994; Танашян М.М., 1997).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использовали пакета статистических программ STAUSHCA 99 (StatSoft, США). При нормалыи распределении признака результаты описывались в виде среднего значения + стандарта отклонение. Для анализа таблиц сопряженности использовались тесты Хи-квадрат точный тест Фишера. Дая проверки гипотезы о различии групп были использованы T-ts Mann-Whitney U-tesL Для анализа ассоциаций признаков был примен непараметрический корреляционный анализ по Gamma, при отсутствии предположений характере распределения анализируемых переменных - метод расчета корреляций Спирмену. Статистически достоверными считались результаты при р<0.05.

Помимо прижизненного анализа 190 больных с МГИ головного мозга нами так проведен клиника-морфологический анализ 23 секционных наблюдений с НМК, которых при посмертном морфологическом исследовании головного мозга бы обнаружены МГИ супратенториальной локализации. Для анализа использовались истор болезни умерших пациентов отделения острых НМК, протоколы патологоанатомическ исследований, результаты макро- и микроскопического исследования головного мозга его сосудистой системы, проведенные сотрудниками лаборатории патологическ анатомии НИИ неврологии РАМН. "

На основании детального морфологического исследования головного мозга и t сосудистой системы все наблюдения были разделены на 2 подгруппы: 1-13 наблюден» гипертоническими МГИ и II - 10 наблюдений с атеросклеротическими МГИ.

Анализ клинических данных и морфологический метод исследования артериальи системы мозга и всех его отделов, т.е. исследование «целого» мозга позволили получ! объективную информацию о патогенезе МГИ, определить роль АГ и АС в их развитии также оценить возможности клинической диагностики МГИ головного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

У всех больных проводили всестороннее изучение клинической карта заболевания с привлечением дашшх анамнеза, неврологического и соматического стату(

Первую группу [I - МГИ (АГ)] составили 80 больных с ЛИ, развившимся на ф< АГ в возрасте 60.9 + 8.9 лет. Вторая группа [П - МГИ (АС АКС)] включала 110 больны ЛИ, развившимся на фоне эшелонированного (тандемного) степоза АКС, в возрасте 59. 8.8 лет.

У всех больных, включенных в исследование, ЛИ развился на фоне уже имеющейся еброваекуяярной патологии. У больных с АГ развитию ЛИ, как правило, дшествовали церебральные гипертонические кризы (97.5%) и дисциркуляторная ;ефалопатия (51.3%). В то время как у больных с ЛИ, развившимся на фоне АС АКС, в мнете чаще встречались ТИА (94.5%) и ишемические инсульты (21.8%).

На основами анамнеза былн выделены основные состояния и условия, дшествующие развитию ЛИ. У большинства больных I группы, включенных в ледоваяие, развитию очаговой неврологической симптоматики предшествовали подъем (93.7%), эмоциональный стресс (52.5%) и физическая нагрузка (40%). У больных И-ой ппы накануне ЛИ чаще имели место физическая нагрузка (29.2%), эмоциональный есс (27.3%) и ТИА (23.6%).

Были проанализированы основные симптомы и состояния, сопровождающие внтие очаговой неврологической симптоматики у больных обеих групп. У больных I ппы [МГИ (АГ)] появление очаговой неврологической симптоматики чаще ровоясдалось подъемом АД (96.25%) и головной болью (37.5%). У больных II группы "И (АС АКС) ] головная боль (19.1%) и головокружение несистемного характера 9%) были первыми предвестниками ЛИ.

Течение инсультов у больных в обеих группах характеризовалось подостым зикновением неврологической симптоматики. Клиническая картина заболевания была детаалена изолированными двигательными или чувствительными расстройствами или жчетанием. Отличительной чертой ЛИ было отсутствие нарушений высших корковых жций при поражении доминантного полушария вследствие глубинного расположения одических очагов.

Степень тяжести неврологаческого дефицита в остром периоде инсульта, еделялась с номощыо Скандинавской шкалы. При МГИ (АГ) тяжелая степень рологических расстройств была выявлена у 22 больных (27.5%), при этом средняя нка неврологического дефицита составила 16.5 + 2.6 баллов. Средняя степень тяжести [а определена у 37 больных (46.2%) с неврологическим дефицитом 29.6 ± 4.7 баллов. У больного (26.2%) течение заболевания трактовалось как легкое и было представлено рубым локальным дефицитом в 47.1 + 4.2 баллов.

Оценка тяжести неврологических расстройств в группе больных с МГИ (АС АКС) волила отнести 29 больных (26.4%) с дефицитом 15.9+2.3 баллов к тяжелой форме алевания. Средняя степень тяжести была диагностирована у 64 больных (58.2%) с ицигом 31.1+5.6 баллов. 17 больных (15.4%) с неврологическим дефицитом 47.4+4.3 пов имели легкое течение заболевания.

Из 80 больных 1-ой группы [МГИ (АГ)] у 29 (36.25%) Ж развился в бассейне вой СМА и у 51 (63.75%) - в бассейне левой СМА. Во И-ой группе [МГИ (АС АКС)] у зольных (48.18%) ЛИ произошел в бассейне правой СМА и у 57 больных (51.82%) - в сейне левой СМА.

По данным рентгеновской КТ и МРТ головного мозга все инфаркты локализование] в бассейне артерий каротидной системы, в глубоких отделах полушарий большого мозга I были малыми по величине (до 1 см). По основному заболеванию МГИ были разделены как было указано, на гипертонические и атеросклеротические.

Гипертонические МГИ были обнаружены в базальных ядрах, внутренней капсуле БВ полушарий большого мозга. У больных с гипертонической дасциркуляторно! энцефалопатией МГИ были многочисленные (3 и более, до 10).

Атеросклеротические МГИ также чаще локализовались в пределах бассейна средне! мозговой артерии: в скорлупе чечевицеобразпого ядра, головке хвостатого ядра внутренней капсуле, БВ полушарий большого мозга, однако были не стол] многочисленными как гипертонические МГИ (1-2). Все инфаркты возникли пр! эшелонированном (тандемном) атеростенозе АКС.

У 27 больных (34%) с МГИ (АГ) и у 12 больных (11%) с МГИ (АС АКС) пр! рентгеновской КТ или МРТ головы были обнаружены небольшие (диаметром до 1 см очаговые изменения, не проявившиеся клинически. В анамнезе у этих пациентов не был< указаний на перенесенные НМК или черепно-мозговую травму. При клиническое обследовании также не выявлялось какой-либо очаговой неврологической симптоматики поэтому МГИ были расценсны нами как асимптомныс или "немые".

Распределение "немых" очагов по локализации выглядело следующим образом большинство лакун обнаружено в глубоких отделах БВ полушарий. Следующей по частот-локализацией явилась область базальных ядер (хвостатое ядро и лентикулярное ядро] Следует еще раз подчеркнуть, что частота встречаемости "немых" МГИ весьм; значительно (в 3 раза) преобладала у больных с АГ

Частыми нейровизуализационными признаками в группе больных с МГИ (АГ) был: явления наружной и внутренней гидроцефалии. Доля больных с признаками расширени субарахпоидального пространства больших полушарий или сильвиевых щелей составил 65%. В 30% наблюдений определялось умеренное расширение желудочковой систем! мозга. Кроме вышеописанных изменений, у 15 больных (18.7%) с МГИ (АГ) был выявлены периветрикулярные зоны пониженной плотности (феномен лейкоареоза' которые во всех наблюдениях сочетались с расширением желудочков субарахноидальных пространств.

Оценка динамики заболевания показала, что восстановление нарушенных функций больных с МГИ начиналось уже в первые дни после ОНМК. В течете первой недел полный регресс неврологической симптоматики отмечен у 32 (40%) больных с МГИ (АГ) 27 (25%) больных с МШ (АС АКС). У 23 (29%) больных с МГИ (АГ) и 25 (23%) больны с МГИ (АС АКС) ои произошел к концу вггорой недели, а у 10 (12%) больных с МГИ (А1 и 28 (25%) больных с МГИ (АС АКС) - к концу третьей недели. Т.е. у подавляющег большинства больных, особенно у пациентов с АГ, заболевание протекало по тип "малого" инсульта.

ПАРАМЕТРЫ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С МАЛЫМИ ГЛУБИННЫМИ (ЛАКУНАРНЫМИ) ИНФАРКТАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Помимо традиционного измерения АД по методу Коротком у больных с МП! (АГ) яром периоде ЛИ и в контрольной группе пациентов с АГ, обследованных в кризовый период, было проведено изучение параметров и особенностей циркадного .(а АД методом суточного мониторнрования АД (СМАД). Уровень систолического гения (САД) (средний но результатам измерений) находился в рамках "мягкой" -эенной АГ в соответствии с критериями ВОЗ (1999 г.) - 140-179 мм рт ст. Уровень хголического АД (ДАД) также не превышал верхнего предела умеренной АГ, т.е. был ¡ыше 109 мм рт. ст. Практически никто из пациентов до включения в исследование лярно не лечился антигипергензивными препаратами. Результаты 24-часоного мониторирования АД за 3 временных интервала (сутки, ночь) представлены в таблице I. Здесь же приведены показателя, принятые за норму, ашей работе в качестве нормальных величин мы использовали показатели суточного }шля АД, рекомендован! (ые А.Н. Рогоза (1996, 1997).

тица 1. Показатели систолического и диастолического АД у больных с МГИ (АГ) в

Показатели СМАД (мм рт.сг.) МГИ (АГ) АГ Р Норма

Систолическое АД

Среднесуточное 138.4+12.4 140.2+13.6 н/з

Среднедневное 142.2+15.1 147.1+15.3 н/з <140

Среднсночное 133.6+18.1 132.3+17.4 н/з <120

Диастолнческое АД _____________ 1__________

Среднесуточное 79.3+8.2 77.3^15.3 н/з

Среднедневное 87.3+10.2 80.7+13.1 н/з <90

Среднепочное 78.7+11.6 72.1+14.4 н/з <70

Как видно из табл!вды 1. во все временные интервалы СМАД труппы сравнения гнстически значимо не различались по показателям систолического и диастолического

Средние дневные значения САД и ДАД, полученные методом суточного итерирования, оказались статистически значимо ниже средних величин АД, еренного традиционным способом.

Вариабельность АД оценивалась по величине параметров систолического и сютического АД за сутки, в дневные и ночные часы. В качестве нормативов иабельности АД (ВАД) использовались временные нормативы, принятые в институте нетеской кардиологии РКНПК для пациентов с мягкой и умеренной АГ на основе нки верхних пределов для нормотоников (Ощепкова ЕЛ., 1995; Рогоза А.Н., 1996),

согласно которым вариабельность в дневные часы не должна превышать 15% для САД ДАД, а в ночные часы 14% для САД и 12% для ДАД. К группе повышенно вариабельности принято относить пациентов с повышением хотя бы одного из четыре критических зпачений вариабельности.

Среднегрупяовые значения вариабельности САД и ДАД в обеих группах i выходили заграницы нормальных величии и статистически значимо не различались.

Средние значения степени ночного снижения систолического и диастол ичеекм АД в сравниваемых группах также были сходными.

Циркадиый ритм, который определяется как степень ночной редукции АД процентом отношении к соответствующему дневному показателю, мы рассматривал отдельно для систолического и диастолического АД (син. суточный индекс, инде> день/ночь, ночное снижение АД). Анализ вариантов суточных ритмов АД в зависимости < значения суточного индекса АД позволил отнести больных к различным группам. Г степени ночной редукции АД бальных составили группы dippers (нормальш физиологическое снижение АД в пределах 10-20%, суточный индекс или индекс день-но* 1.1 - 1.2); non-dippers (снижение АД О - 10%, суточный индекс 1.0 -1.1); over-dippe (снижение АД более 20%, суточный индекс >1.2); night-peakers (ночное повышение Л, суточный индекс <0%).

Таблица 2. Распределение больных с МГИ (АГ) в остром периоде ЛИ и с АГ,

МГИ (АГ) АГ Поданным литературы*

% %

С нормальным суточным ритмом СИИ 0-20% (dippers) 0 15.5 60-80%

С нарушенным суточным ритмом, в том числе

Сй=О-10% (non-dippers) 62.5 51.5 до 25%

СИ>20% (over-dippers) 31.5 33.3 3-5%

СИ<0 (night-peakers) 6.2 0 до 20%

Всего 100 100

- приведены показатели распространенности различных типов суточного ратма АД у пациеитш эссенциальноя АГ (Ольбинская Л.И., 1997,1998).

Из представленных в таблице 2 данных отчетливо видно, что в обеих грунте особенно в группе больных с МГИ (АГ), преобладали пациенты с нарушенным суточнь ритмом АД, преимущественно с недостаточным ночным снижением АД (non-dipper^ такие больные в исследуемой группе составляли более половины (62.5%). Только сре, них встречались лица лица с ночной гипертонией (night-peakers), у которых показатели / в ночное время превышают дневные и суточный индекс имеет отрицательное значею

ажая степень ночного повышения АД. Лица с крайними отклонениями от нормального очного ритма - over-dippers в 1-ой группе составили 31.5%, во 2-ой группе 33.3%;.

Таким образом, в обеих группах у пациентов отмечалась высокая частота ушений нормального двухфазного суточного ритма АД с преобладанием больных с .остаточным снижением АД в ночные часы (non-dippers) и даже ночным его .ышеняем. а также чрезмерным падением АД ночью (over-dippers), что согласуется с ными литературы (Ilayashi Т.. 1992; Yamamoto Y., 1995,1998).

При оценке величины и скорости подъема АД в утренние часы (от 6 до 12 часов а) в качестве критериев нормы нами использовались нормативы, принятые в институте згической кардиологии РКНПК, согласно которым нормальная величина утреннего гьема (УП) АД не превышает 56.5 мм рт, ст., а скорость - 10 мм/час. Величина УТ1 считывалась как разность между АД максимальным и минимальным в период утренних ов, а скорость УП - как отношение величины УП к промежутку времени между истранией минимального и максимального значения АД в утренние часы. Считается, скорость утреннего подъема АД, являясь интегральным показателем, зависящим от ичнны и времени роста АД, дает более полное представление об утреннем пике, |бенно у пациентов с монотонным суточным ритмом (Кобалала Ж.Д., 1997; Саппопа J., >2). Средние величины утреннего подьма АД не выходили за пределы нормы, в то время значения скоростей утреннего нельма для САД и ДАД превышали нормальные ¡азатели в обеих группах.

Таким образом, анализ результатов СМАД у больных с АГ, обследованных в ккризовый иериод, и у больных с МГИ (АГ) показал высокую частоту нарушений •хфззного суточного ритма АД в виде недостаточного снижения АД в ночные часы, 5о чрезмерного падения АД ночью, и увеличение скорости утреннего подъема АД.

Обмеченное преобладание больных с нарушенным циркадным ритмом АД в обеих тагах указывает на нарушение ауторегудяции мозгового кровотока. Вероятно, что гющаяся взаимосвязь носит двусторонний характер. Изменения циркадного ритма АД сту пают как олин из факторов, ускоряющих структурные изменения сосудов и кобствующих развитию церебральных сосудистых расстройств, и в то же время, вполне ¡можно, их причиной могут быть проявления гипертонической ашнопатии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМО РЕОЛОГИЧЕСКИХ,

ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ И ФИБРШЮЛИГИ Ч КС К И X ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ОЛЬНЫХ С МАЛЫМИ ГЛУБИННЫМИ ИНФАРКТАМИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЛАКУНАРНОГО ИНСУЛЬТА И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение гемореологических показателей у больных с АГ в межкризовом периоде =18) позволило выявит?, повышение вязкости крови (ВК) и агрегации эритроцитов (АЭ)

(рис. 1), снижение деформируемости эритроцитов (увеличение времени фильтрацга эритроцитов).

МГИ у больных с АГ (п=80) развивались в условиях дальнейшего ухудшена гсморсологических показателей и проагрегактной направленности тромбоцитарно сосудистых взаимодействий. Повышение ВК и АЭ сочеталось с усиление) функциональной активности тромбоцитов. Значения ВК, АЭ и агрегации тромбоцнто (АТ) статистически значимо отличались от нормальных величии и соответствую щи показателей у больных с АГ, обследованных в межкризовый период (см. рис. 1). О ухудшении деформационных свойств эритроцитов у больных с МГИ (АГ) в 1-е сутки Ш по сравнению с больными с АГ, свидетельствовало снижение процента фильтруемост эритроцитов ДЭ (НЬ %) и увеличение времени фильтрации.

ВК АЭ АТ(АДФ)

Рис. 1. Показатели гемореологни у больных с МГИ (АГ) в 1-е сутки ЛИ

Исследование концентрации тромбоцитактивных простаиоидов в крови - ТхВ2 и! кето-ЩТ!а у больных с АГ, обследованных в межприступный период, обнаружю повышение содержания ТхВ2 при отсутствии изменения уровня б-кето-ИП^о, I сравнению с нормой (рис. 2). Таким образом, отмечалось статистически значим' диспропорциональное преобладание содержания ТхВ2 над содержанием 6-кето-ПГТ Принципиальным отличием больных с МГИ (АГ) ог больных с АГ, обследованных межкризовый период, являлось резкое снижение уровня просгациклина и соотношек между анхиагрешшшми и проагрегантными простаноидами (см. рис. 2). Смещен простациклин-тромбоксанового баланса в сторону его проагрегантной составляющей больных обеих трупп указывало, с одной стороны, на усиление тромбоцитарной реакг

;еления тромбоксана, а с другой - отражало нарушение эндотелиального контроля за цессами гемостаза. Чувствительность тромбоцитов больных с МГО (АГ) в 1-е сутки к экзогенному влиянию антиагреганта - простациклина оказалась низкой, что цетельствовадо о регуляторной дисфункции простациклина в отношении ягационной активности тромбоцитов (Высоцкая В.Г., 1994; Суслина З.А., 1990) .

ТхВ

ТТГГ

б-кето-ШТ.,, / Тх В,

!яли ШАГ ЕЗнорм»

'ис. 2. Состояние иростациклин-громбоксавовой системы у больных с МП! (АГ)

в 1-е сутки ЛИ

Данные, приведенные в специальной литературе, свидетельствуют о том, что лансированное соотношение между продукцией простациклина и тромбоксана является шм из главных условий оптимального функционирования тромбоцитарно-сосудистого на гемостаза (Акопов С.З., 1991, 1993; Высоцкая В.Г., 1994; Суслина З.А., 1983,-1987, >0; Файнберг Г.Ф., 1991; Oates J. А., 1980, 1988). Простацикдин, образуемый (отеяием, обладает способностью не только предупреждать необратимое егатообразование, но и разрушать уже сформированные Конгломераты тромбоцитов и етанавливать проходимость блокированного ими микроциркуляторного русла, т.е. 'Ществлять реканализацию терминальной сосудистой сети (Schneider R., 1985). Дефицит Хг-геиерирующей акгавности эндотелия может способствовать локальному вазоспазму заженного участка сосуда и нарастанию степени стеноза за счет его функциональною ¡шоненгга, тромбированию и ухудшению гемодинамики в дисталышх' отделах :удистого русла с развитием так называемой «реологической микроокклюзии» исоцкаж В.Г., 1994; Суслина З.А., 1990; Schneider Ft., 1985). Снижение простациклня-тгезирующей способности сосудистой стенки у больных с АГ, обследованных в жкризовый период, проявлялось в том, что образование простациклина было

недостаточным для «покрытия» чрезмерно высокого уровня тромбоксаиа. Повышен функциональной активности тромбоцитов в 1-е сутки ЛИ у больных с МП! (АГ), п видимому, было обусловлено, с одной стороны, ослаблением регулирующего влиян просганоидов на кровяные пластинки в результате резкого снижения уров: простациклина и нарушением баланса между разнонаправленно действующи) простаноидами из-за смещения в сторону проагреганта-тромбоксана, с датой, изменеши чувствительности самих тромбоцитов к антиагрегащу - простациклину.

Как известно, появление ригидных эритроцитов и их агрегатов может повлиять гемоциркуляцию. Повышение ВК при изменениях этих параметров функционально состояния эритроцитов приводит к замедлению кровотока и повышению сосудисто сопротивления (Thomas D.I., 1992). Образование эритроцитарных агрегатов влечет собой их склеивание («сладок»), осаждение, прилипание к сосудистой стенке, повышен проницаемости эндотелия. Повреждая сосудистую стенку, эритроциты создают услов для активации кровяных пластинок. Потеря способности эритроцитов к деформируемо« благодаря которой в капиллярах обеспечиваются оптимальные условия для газообмм может сказаться на деоксигенации гемоглобина (Габриелян Э.С.. Акопов С.Э., 1985; Bri J.R., 1990; Ruggery Z.M. 1993; Takada A., 1997; Uchiyama S., 1994).

Повышение ВК, опосредованное появлением ришдных эритроцитов и их агрегат у больных с МГИ (АГ) является одним го возможных патогенетических механизм« участвующих не только в повышении общего сосудистого сопротивления, но и в развит очаговой ишемии. При этом пшерагрегабельностъ кровяных пластинок в услови высокого напряжения сдвига, ухудшения текучести крови приобретает особую значимое в сосудах микроциркулягорного русла.

При анализе характера изменений показателей свертывающей, антикоагулянгно? фибримолитической системы у больных с АГ в межкризовом периоде в услов» стабилизации цифр АД было установлено, что активность AT III, содержание Рг С, Рг фибриногена, Д-димера, антигена тканевого активатора плазминогена (аяти-t-P; активность плазминогена (Pg), активатора плазминогена и антиакгиваторов (A, Airra-j плазминовая активность (РА), фибринолитическая активность эуглобулиновой фраки (FAEF) статистически значимо не отличались or нормальных величин. Обнаружен! увеличение концентрации растворимых комплексов фибрин-мономера (РКФМ) оказалс косвенным отражением гемостатической активации, тромбин- и фибринобразования недостаточной активности системы фибринолиза.

Функциональные пробы, выполненные у больных с АГ, позволили вьши разбалансированность простациклин-тромбоксановой системы, что выражалось снижении способности эндотелия к дополнительной выработке простацихлита, i недостаточности простациклин-генерирующих резервов сосудистой стенки. Hapyinet антаагрегационной активности эндотелия у больных с АГ в межкризовом пери<

оявлядось также в парадоксальном проа1рсгантном ответе тромбоцитов при проведении нжеточной и фуросемидовой пробы.

Инвертированная реакция со снижением уровня ЛТ III и Рг С в ответ на МП азывала на недостаточность антикоагулянтного резерва сосудистой стенки у больных с " в межкризовом периоде.

При рассмотрении фибринолитического потенциала эндотелия у больных с АГ в жкризовом периоде была выявлялена адекватная по направленности и выраженности акция увеличения Ь'ЛНН наряду с незначительным ростом концентрации алгагепа шевого активатора плазминогена (в ответ на МП), что свидетельствовало об яоеигелыюй сохранности этого защитного звена атромбогенлости.

Таким образом, у больных с АГ в межкризовом периоде наблюдались признаки окоагулянгной направленности сдвигов в системе гемостаза, обусловленные достаточностью антиагрегационного и антикоагулянтного резерва сосудистой стенка.

При изучении фибринсшитических свойств крови у больных с МГИ (АГ) в 1-е сутки I (в отличие от больных с АГ, обследованных в межкризовый период) было установлено сньшснис акгивности системы фибринолиза, что проявлялось в падении уровня :бринолитической активности эуглобулиновой фракции (РАНГ) и увеличении времени зиса эуг.чобулинового сгустка (ЕСЫ). Концентрация растворимых комплексов фибрин-номера (РКФМ) оставалась повышешюй (статистически значимо не отличаясь от этветствующего показателя у больных с АГ). что свидетельствовало о текущем процессе эмбинобразевания и недостаточности противосвертывающего контроля (рис. 3).

ЕСЬТ

РА ЕР

РКФМ

мин.

иг*/.

мм'

20 0

30

[или ВАГ в норма |

Рис. 3. Показатели фибринолиза и гемостаза у больных с МГИ (АГ) в 1-е сутки ЛИ

При проведении у больных с МГИ (АГ) нагрузочных проб (МП и Ф1 позволяющих оценить функциональные атромбогенные возможности сосудистой стеш было выявлено снижение уровня АТ Ш и Рг С в ответ на МП, что указывало на истощен атикоагушшггного резерва сосудистой стснки. Вместе с тем, следует отметить, что в ! сутки ЛИ у больных с МГИ (АГ) заметного изменения (статистически значимо! ангикоагулянтной составляющей атромбогениого резерва сосудистой стенки, сравнению с показателями, полученными при обследовании больных, страдающих АГ, происходило.

Изменения, в основном, касались антиагрегационной и фибринолитичсск составляющей атромбогенности.

Инвертированный (парадоксальный) ответ АДФ-АТ на функциональные про* (статистически значимый по отношению к больным с АГ), снижение нростацшши генерирующей , способности эндотелия, преобладание простаноидов с проагрегантньн свойствами свидетельствовали об относительной недостаточности акгаагрегационно звена атромбогенности сосудистой стенки (рис. 4).

АТ(АДФ)

6-кето-ПГ Г1а

пг/мл

норма

1 - до МП; 2 - после МП

Рис. 4. Влияние МП на антиагрегационную активность сосудистой стенки у больнь

с МГИ (АГ) в 1-е сутки ЛИ

Снижения исходной АДФ-АТ под влиянием простациклина (ПГ12) на фоне МП ФП у больных с МГИ (АГ) не происходило. Эти результаты также являют дополнительным подтверждением того, что извращенная реакция тромбоцитов п] функциональных нагрузках у больных с МГИ (АГ) связана со снижение

¡нтиагрегационного резерва сосудистого эндотелия в условиях гаперпродуюши ТхВ2 и юаьшения чувствительности тромбоцитов к действию агонистов шрегации.

Следовательно, недосоточяость антиагрегационного звена атромбогенности юсудисггой стенки у больных с МГИ (ЛГ) была сопряжена как с падением проетацикдин--еперирующей способности эндотелия и дисбалансом эндогенных нростаноядов, а также с вменением чувствительности тромбоцитов к простациклину.

Манжеточная проба у больных с МГИ (ЛГ) вызывала фнбринолитическую реакцию юсудистой стенки, по своей направленности близкую к фибрпнолитичссксй реакции (доровых лиц и больных с ЛГ. обследованных в межкризовый период. Эта реакция при тсходно повышенном тромбогенном потенциале крови носила еще компенеаторно-фиспособительный характер. Однако отсутствие статистически значимого повышения ^ибрююлитической активности эутлобулиновой фракции (РАЕР) и уровня антигена тканевого активатора плазминогена (анти4-РА) в ответ на МП указывало на снижение нсгивносш фибрино.штической составляющей атромбогенности сосудистой стенки (рис.

1 - до МП; 2 - после МП

Рнс. 5 Влияние МП на фибринолитическую активность сосудистой стенки у больных

с МГИ (АГ) в 1-е «утки ЛИ

С учетом того, что концентрация ионов кальция в цитоплазме тромбоцитов является основным индикатором функциональной активности внутриклеточных процессов

кровяных пластинок, было проведено исследование, направленное на изучение путе регуляции внутриклеточных Са2+- зависимых реакций (табл. 3)

Таблица 3. Влияние «манжеточной пробы на концентрацию ионов кальция в тромбоцита больных с МГИ (АГ) в 1-е сутки лакунарного инсульта (М±8Р)

сЗ* цит.(исх.), иМ

цит. (после МП), нМ

Больные с МГИ (АГ)

96.8±7.7

96.6±6.6

Здоровые лица

90.5+й.б

87.8±6.1

*- статистически значимые оишчия (р<0.05) показателей от группы нормы

Существенных изменений концентрации ионов кальция в цитоплазме тромбоцита после МП у здоровых лиц и у больных с МГИ (АГ) не происходило.

В дальнейшем нами было проанализировано антиагрегантное действие адепдаина : нюропруссида натрия на стимулированный уровень кальция (табл. 6.11). Содержание клетках кальция после добавления к ним АДФ в концентрации 2 мкМ было принято з 100%. Концентрация аденозина или нитропруссида, в которой они снижали АДФ стимулированный - Са2+-зависимый опгеет клеток на 50%, обозначена как 1С«.

Этот тест позволяет оценить соотношение внугриклеточных процессо! ответственных за проагрегантное и антиагрегантное действие. Другими словами, о свидетельствует о том, какой из этих процессов превалирует. Повышенная АТ, ка известно, может быть вызвана усилением активационных процессов или может быт результатом снижения активности внутриклеточных реакций, сдерживающих и стимуляцию.

Таблица 4. Влияние аденозина и нитропруссида па концентрацию ионов кальция

Базальный уровень Са2+, нМ Стимул. Са*\ нМ (+АДФ) Аденозин 1С5о, мкМ Нитропруссид 1С3о, нМ

0.5 мкМ АДФ 1.0 мкМ 2.0 мкМ

Больше с МГЩАГ) 96.8 ±7.7 174.1 ±14.4* 196.1 ±12.6 235.7 ±16.3 1.92±0.15 91.3+6.6*

Здоровые лица 90.5±6.6 153.2± 10.6 192.3 ±6.8 225.3 +8.6 1.8±0.19 83.3±8.82

* - статастически значимые отличия (р<0.05) показателей от труппы нормы

Обозначения: базальный уровень кальция - концентрация ионов кадыия в цитоплазм покоящахся тромбоцитов (в состояние покоя); стимулированный кальций - содержание кальция тромбоцитах через 1 мин после внесения в суспензию клеток активатора - АДФ; использовал; три концентрации индуктора: 0.5; 1; 2 мкМ.

Согласно показателям, представленным в таблице 4, 1Сзо для нигропруссид статистически значимо отличается в двух группах- Концентрация нитропруссида, которой он снижал АДФ - стимулированный - С а2'-зависимый ответ клеток на 50%,

льных с МГИ (ЛГ) составляла 91.3±6.6 пМ, в то время как у здоровых лиц - 83,3±8.8 1 Также статистически значимое огличис в содержании кальция в тромбоцитах получено и стимуляции клеток субмаксимальными дозами АДФ - 0.5 мкМ.

Таким образом, ведущее значение в развитии ЛИ у больных с МГИ (АГ) инадлежит дисфункции эндотелия и клеточного звена гемостаза. Фибринолиз является носительно устойчивым, защитно-приспособительным звеном атромбогенности гуди стой стенки.

В динамике развития ЛИ (1-7-21 сутки) гакие гемореояогические показатели как ВК AT, оставаясь повышенными по сравнению с уровнем контрольных величин, не менялись по сравнению с исходными значениями. К концу острейшего периода инсульта ределялось снижение АЭ. На 7-е сутки также происходило статистически значимое еличение содержания гГхВ2 и б-кето-riTFia. Однако сдвиги в концентрации простаноцдов отразились на коэффициенте соотношения б-кето-1 И Fic/TxBj. Он оставался иженным по сравненшо с нормой и не отличался от исходного значения. Одновременно ним, к 7 суткам отмечено увеличение Ht, концентрации ФГ, РКФМ, D-d, что могло быть ранением усиленного тромбин- и фибринобразовагаш. Увеличение времени лизиса глобудинового сгустка (ECLT), снижение фнбринолитической активности глобулиновой фракции (FAEF), гфи одновременном снижении активности ингибиторов азминогеиа (Аяги-А) и повышении содержания aimirena тканевого активатора азминогена (анти-t-PA), свидетельствовало о сниженной активности анти-t-PA и достаточности фибринолиза. К концу острейшего периода также наблюдалось падение овня Рг С и Pr S, что, по-видимому, было обусловлено снижением адаптивных зможностей противосвертывающей системы в условиях усиленного тромбин- и йринобразования у больных с МГИ (АГ).

Важным этапом работы стало исследование атромбогенной активности сосудистой енки, а именно ее ангиагрегационного, антикоагулянтного и фибринолитического звена динамике острого периода ЛИ. К концу острейшего периода антиагрегационная сгавляющая атромбогегшости сосудистой стснки улучшалась. Парадоксальные юагрегантные реакции функциональной активности' тромбоцитов в ответ на МП и ФП чезали. Недостаточность ангиагрегационного звена эндотелия проявлялась снижением аптационных возможностей нростациклин-генерирующей системы сосудистой стенки, гтойчиное снижение уровня AT III и Рг С в ответ на МП указывало на истощение тикоагуляятного резерва сосудистой стснки. Падение FAEF и содержания антигена t-PA tu проведении МП, наблюдаемое с конца острейшего периода, свидетельствовало об удалении фнбринолитической активности сосудистой стенки.

Экзогенный простациклин (ПП2) практически не оказывал влияния на регационную активность тромбоцитов в опытах "in vitro", т.е. дисфункция тромбоцитов, известной мере, могла быть обусловлена изменением чувствительности тромбоцитов к ГЬ.

Возможно, что определяемые на 7-е сутки заболевания гемореологически нарушения, проатрегантная направленность тромбоцитарно-сосудистых взаимодействш усиленное фибринобразованис, снижение активности противосвсртывающей системь ухудшение фибринолиза, изменение чувствительности тромбрцитов к нейрогуморальиы; стимулам могут являться отражением прогрессирования основного сосудистого процесс (гипертонической ангиопатии) у больных с МГИ (АГ). При этом истощени атромбогенных возможностей сосудистой стенки способствует интравазальному тромбит и фибринобразованию.

Результаты попарного корреляционного анализа позволили установить взаимосвяз между показателями внутрисосудистой гемостатической активации и атромбогенно активности сосудистой стенки у больных с МГИ (АГ) в остром периоде ЛИ. В 1-е сутк ЛИ были обнаружены статистически значимые положительные связи между ДЭ (НЬ %) АЭ: г (ДЭ (НЬ %), АЭ)=0.52; АЭ и АДФ-АТ: г (АДФ-АТ, АЭ)-0.49; АДФ-АТ и величино индекса 6-кето-ПГТ 1а/ТхВ2: г(АДФ-АТ, б-кето-ППмЛ'хВгН^ЗЗ. АДФ-АТ (Ж находилась в прямой связи с содержанием б-кего-ПГР^ (МП) (г=0.45). Выявлен! статистически значимые корреляционные связи между содержанием ТхВ2 и 6-кето-Ш Ъ | (г=0.49), содержанием ТхВ2 и величиной индекса 6-кето-ПГТ [,/ГхВ2 (г= - 0.71 г(ТхВ2(МП), 6-кето-ПГТ 1 а/ТхВ2(МП)= - 0.72. Таким образом, агрегация эритроцитов больных с МГИ (АГ) была связана с деформируемостью эритроцитов и агрегацие тромбоцитов. Активация внутрисосудистого гемостатического потенциал сопровождалась нарушением соотношения между антиагрегантными/проагрегатггным простаноидами и относительным сохранеггием связей между функциональной акпшносты тромбоцитов и системой простаноидов. Соотношение АДФ-АТ с концентрацией Рг > составляло т= - 0.39. Соотношение содержания РКФМ и концентрации Рг С (г= - 0.4; также приобретало парадоксальную обратную зависимость.

К концу острейшего периода установлены статистически значимые связи межи АДФ-АТ и содержанием 6-кето-ШТ1а (г= 0.76), содержанием ТхВ2 и б-кето-ШТ'1а (г 0.76). г (ТхВ2(МП), 6-кето-Г1ТТ1а(МГ1)) =0.76. Корреляция' агрегации тромбоцитов индексом 6-кето-ПГР|а/ТхВ2 отсутствовала. Соотношение содержания Рг С с антиЧ-Р. составило г=0.30. Это указывало на взаимодействие противосвертывающих фибринолитических процессов. Связь между содержанием фибриногена и антигет тканевого активатора плазминогена оказалась отрицательной (г= - 0.55), что явилос отражением снижения активности 1-РА, усиленного тромбин - и фибринобразоваиия.

К завершешио острого периода корреляционные связи между содержание простаноидов, обнаруженные в 1-е сутки, сохранялись. Коэффициент корреляции АДФ-А и 6-кето-ПГТ1,/ГхВ2 составил г=0.63. По сравнению с острейшим периодом, г(АДФ-А' ТхВ2)= - 0.55, что могло быть связано с повышенным образованием тромбоксана нарушением регушгторных связей проагрегантных простаноидов с функционально

тиыюстью тромбоцитов. Большему содержанию фибриноюта соответствовала меньшая нцентрация Рг С - г(ФГ, Рг С) = - 0.41, что свидетельствовало о снижении адаптивных зможностей противосвертывающей системы в условиях усиленного тромбин- и тбринобразования. Связь между содержанием фибриногена и антигена тканевого тнватора плазминогена таюкс имела парадоксальный характер: г(ФГ, антк-t-PA) = - 0.41.

В 13 секционных наблюдениях с МГИ головного мозга супратенториальной «ализацни при АГ был проведен ретроспективный анализ клинической картины болсиапия в сопоставлении с результатами морфологического исследовании ловного мозга и его артериальной системы на основных структурно -'нкциональных уровнях от МАГ до микроциркуляторного русла.

В основе клинических проявлений ДЭ у больных с АГ (пирамидный, страпирамидный, мозжечковый, псевдобульбарный синдром, тазовые расстройства, гтеллектуально - мнестические нарушения) лежали МГИ, часто сочетающиеся с [ффузными изменениями БВ.

Гипертонические МГИ локализовались в базальных ядрах, БВ полушарий мозга, ламуее. В большинстве случаен МГИ были многочисленными и приводили к эрмированию гипертонического лакунарного состояния мозга. В 8 случаях при 1Кунарном состоянии развились обширные кровоизлияния в полушария или ствол мозга, ¡служившие непосредствешюй причиной смерти больных.

Гипертонические МГИ наиболее часто были связаны с длительным кризовым ченнем АГ, высоким систолическим и диастолическнм АД. Характерными признаками их инфарктов явились феномен лейкоареоза, обнаруживаемый при рентгеновской КТ, зовоизлияния различной величины и давности, отсутствие гемодинамически значимого "еростеноза или атеротромбоза МАГ и интракраниальных сосудов (по данным УЗДГ и тюграфического исследования).

Как показали клшшко-морфологические сопоставления, возникновение М1И 5условлено очаговой ишемией мозга вследствие стеноза или облитерации просвета ятрацеребральных артерий в связи с деструктивными изменениями их стенок, ^условленными АГ (гипертоническая ангиопатия) (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., улевская Т.С., 1997; Гулевская Т.С.. 1994; Гулевская 'Г.С., Людковская И.Г., 1992; loprynoB В.А., Гулевская Т.С., 1994), что подтверждается и настоящим исследова1шсм. К ззвитию МГИ могут приводить как острые деструктивные, так и хронические гпаративные процессы в стенках сосудов, в исходе которых формируются шертонические стенозы. Кроме того, в условиях прогрессирующего стеноза ятрацеребральных артерий и изменений общей гемодинамики (при снижении АД, в том исле, и в результате неадекватной антигипертензивной терапии), по-видимому, азвивается недостаточность кровоснабжения мозга и в различных его отделах возникают чаги полного и неполного некроза, т.е. в основе развитие МГИ на определенном этапе апертонической ангиопатаи может лежать механизм сосудистой мозговой

недостаточности. В генезе множественных гипертонических МГИ определенную рол может играть и наклонность к шперкоагуляции, что подтверждается выявленными пр; морфологическом исследовании организованными тромбами в шгграцеребральны: артериях с признаками тяжелой гипертонической ангиопатии.

Сочетание АГ с сахарным диабетом, как это имело место в одном из наши наблюдений, приводило к повышенной проницаемости стенок сосудов для липидов ] развитию своеобразной формы ангиопатии сосудов мозга, характеризующейся скопление« в утолщенных стенках большого количества липофагов. Длительное лечени антипшертензивными препаратами, по-видимому, также оказывало влияние н своеобразие морфологических изменений сосудов и относительно высокую адаптации артерий к повышению АД.

Таким образом, гипертонические МГИ развивались в бассейне суженных ши облитерированных интрацеребралыгых артерий в результате организации повторны плазморрагий или фибриноидного некроза их стенок, что позволило рассматривать их ка наиболее тяжелую форму очагового ишемического поражения головного мозга пр] гипертонической ангиопатии.

Проблема патогенетической значимости расстройств функций клеток кров* изменений сосудистой стенки и сопряженных с ними нарушений микроциркуляции особ остро встает в случае поиска непосредственных причин развития регионарной ишеми мозга у больных с МГИ (АГ)-

Ригидность эритроцитов, ■ повышенная склонность клеток крови ахрегатообразованию, недостаточность простациклин-синтезирующей способност сосудистой стенки, дисфункция тромбоцитов к регуляторному влиянию простациклиш снижение апромбогенной (антиагрегационвой и ангикоагулянтной) активности сосудисто стенки, обнаруженные в проведенном исследовании, являются одним из звеньев сложном патогенетическом механизме внутрисосудистого тромбин-/фибринобразования возникновения региональных гемодисциркуляций у больных с гипертоническо ангиопагшей, приводящих к развитию гипертонических МГИ головного мозга.

Следующим этапом нашей работы стало обследование 110 бальных с ЛИ развившимся на фоне АС, в 1, 7 и 21 сутки заболевания. МГИ головного мозг супратенториальной локализации были обусловлены эшелонированным (тандемны^ атеростенозом АКС. Контрольные группы составили 20 практически здоровых лиц, 1 больных с АС АКС без НМК в анамнезе и 15 больных с АС АКС и повторными ОНМК, которых МГИ головного мозга сочетались с крупными корково-подкорковым инфарктами.

У больных с АС АКС без НМК в анамнезе было обнаружено изменение вязкостны характеристик крови, но в отличие от больных с АГ - за счет преимущественног повышения ФГ и Ш с появлением маркеров фибрин-образования (РКФМ и 1М). Кром того, наблюдалось также усиление гемостатической активации. Содержание ТхВ2 и (

яо-IITFic, статистически значимо превышало величину аналогичных показателей у юровых лиц. При этом обнаружен выраженный дисбаланс простаноидов с явным ^обладанием его прессорио-проагрсгантного звена (за счет ТхВ2), что выражалось в (менегош коэффициента соотношения б-хетс-ПГР^/ТхВ;.. Принимая во внимание тот акт, что величина и направленность конечного эффекта простаноидов в отношении регации тромбоцитов зависит от баланса их разнодействующих компонентов, становится гевндпым характер столь грубой диспропоршш в тромбоксан-простациклиновой системе усиленного агрегатообразоваяия.

Повышение уровня маркеров фибринобразования (фибриногена, D-димера, (створимых комплексов фибрин-мономера) сопровождалось снижением активности ЛТ 1 и усилением фибринолиза, которое проявлялось повышением уровня плазминогена 'g), увеличением активности активатора плазминогена (Л) и содержания антигена апевого активатора плазминогена (t-PA). Вместе с тем, увеличение времени лизиса тлобулинового сгустка (ECLT), уровня D-димера, концентрации растворимых »мплексов фибрип-мономера (РКФМ), при одновременном снижении активности 1гибиторов плазминогена (Анти-А) и повышении содержания анти- t-PA шдетельствовало об относительной недостаточное™ адаптационных возможностей ибринолитической системы у больных с АС (АКС).

После МП и ФП у больных с АС АКС происходило одновременное повышение ювня б-ксто-niTia и ТхВг. Коэффициент соотношения между этими двумя внонанраапенно действующими простаноидами практически не изменялся по сравнению исходным значением. Вместе с тем, реэультатирующее влияние изменения содержания юмбоцктактивных простаноидов выражалось в ингибировании агрегации тромбоцитов, риведенные данные указывают на относительную сохранность антиагрегационного :зерва сосудистой стенки у больных с АС ЛКС. По-видимому, способность сосудистой -етси к выработке дополнительных количеств эндогенного антиагреганта выполняет роль ¡тонального защитного механизма, противодействующего вну-фисосудистому тромбин-фибринообразованию.

В ответ на МП у больных с АС АКС отмечалась адекватная по направленности ¡акция увеличения концентрации Рг С. при этом закономерного повышения активности Т Ш не происходило. По сравнению с исходными значениями указанные показатели эакгически не менялись, что свидетельствовало об ухудшении антикоагулянтной >ставляющей сосудистой стенки.

В ходе анализа показателей, отражающих состояние фибринолитического звена ромбогенного потенциала сосудистой стенки, была обнаружена адекватная по шравлепности (с возрастанием уровня анти-t-PA и увеличением FAEF), но недостаточная э выраженности фибринолитическая реакция в ответ на МП.

Обобщая все сказанное выше, можно сделать вывод, что при АС АКС развивается эмплекс изменений функционального состояния системы кровь-сосудистая стенка,

которые могут иметь отношение к патогенезу МГИ головного мозга. Изменен сосудистой стенки, по-видимому, имеют значение не только для нарушен тромбоцитарно-сосудистого, но и плазменного гемостаза. В этой группе больш относительная компенсация сосудистого процесса достигается за счет чрезвычай напряженного функционирования фибринолиза и относительно сохраню антиагрегадионного и фибрююлитичсского звеньев атромбогенности сосудистой стенки.

В первые сутки ЛИ у больных с МГИ (АС АКС) (110 больных) нами выявив существенное ухудшение гемореологичсских показателей, функциональной активное эритроцитов и тромбоцитов. На фоне высоких значений ВК, Ш, ФГ, АЭ и АТ (рис. имело место существенное диспропорциональное возрастание концентрации простаноид (с преобладанием ТхВг), что приводило к значительному снижению коэффициеш отражающего соотношение между разнонаправленно действующими компонента} данной регуляторной системы, и отчетливому смещению простациклин-тромбоксаново баланса в сторону его проагрегантного звена (рис. 7).

Рис. 6. Показатели геморсологии у больных с МГИ (АС АКС) в 1-е сутки ЛИ

ТхВз

б-кето-ПГГ

б-кето-ШТ,,, / Тх В,

впи НАС Ннорма

Рис. 7. Состояние просгациклнн-тромбоксановой системы у больных с МГИ (АС АКС)» 1-е сутки ЛИ

Установлено также снижение концентрации естественных аншкоагулянтов крови 'г С и Рг й) по сравнению с контрольными значениями у больных с АС АКС (рис, 8),

АТШ

Рг С

Рг 8

%

%

Рис. 8. Антикоагулянтная система у больных с МГИ (АС АКС) в 1-е сутки ЛИ

Обнаружены различия и в активности фибринолиза, который оказался выше больных с АС АКС. С одной стороны, у больных с МГИ (АС АКС) в 1-е сутки Л накопление плазменных факторов внутрисосудистого свертывания крови (ФГ, РКФМ и 1 (1) (рис. 9) сопровождалось усилением фибринолиза. Это проявлялось в увеличен! активности шшминогена, активаторов плазминогена (рис. 10). С другой сторон снижение ГАЕР и увеличение ЕСП (см. рис. 9), снижение активности ингибитор! шшминогена при одновременном повышении содержания анти4-РА свидетельствовало снижении активности 1-РА и замедлении процессов лизиса фибриновых сгустков (см. ри 10).

Рис. 9. Показатели фибринолиза и гемостаза у больных с МГИ (АС АКС)

в 1-е сутки ЛИ

Рис. 10. Показатели фябрннолиза у больных с МГИ (АС АКС) в 1-е сутки ЛИ

Как известно, ебатансированиость действия нрокоагуляитных и фибринолитических ;ханизмов в значительной мере обеспечивается благодаря нормальному /нкционированию сосудистого эндотелия и, в частности его антиатреганшого, ггикоагулянгаого и фибринолкгического звена.

Установлено, что антиагрегационная активность сосудистой стенки не различалась у шьных обеих групп [АС АКС и МГИ (АС АКС))] У больных с МГИ (АС АКС) ответ юмбоцитов на функциональные пробы был нормальным по направленности и (екватным по величине (рис. 11). После МП и ФП происходило значительное повышение ювня 6-кето-ПГр1а н незначительное повышение уровня ТхВ2. Коэффициент »отношения между этими двумя разнонаправленно действующими проетаноидами звышался по сравнению с исходным значением, оставаясь низким по сравнению с ипрольными величинами, что свидетельствовало о смещении просгацикдин -юмбоксанового баланса в сторону его проагрегангаой составляющей (см. рис. 11). Это сазывало на недостаточную стимулированную выработку иростациклина сосудистой ■енкой в условиях гиперпродукции тромбоксана и поломху функциональной организации 1стемы тромбоцетакгавных простаноидов.

АТ (АДФ)

6-кето-ПГ Р,

%

1000

800

600

400

200

норма

1-доМП; 2-послеМП Рис. 11. Влияние МП оа антиагрегационную активность сосудистой стсаки у больных с МГИ (АС АКС) в 1-е сутки ЛИ

АТШ

Рг С

%

140

120 100 80 ео

40

20 о

120

норма

АС норма

1 - до МП; 2 - после МП

Рнс. 12. Влияние МП яа ангикоагулянтную активность сосудистой стенки у больны: с МГИ (АС АКС) в 1-е сутки ЛИ

Аитикоагулянтное звено атромбогенности, напротив, оказалось более истощенным; больных с МГИ и АС АКС по сравнению с больными с АС АКС. Ожидаемол

мистически значимого увеличения активности АТ III и повышения уровня Рг С на фоне грузочных проб не происходило (рис. 12).

FAEF

Ллти-t-PA

нг/мл

норма

1 - до Mil; 2-после МП

Рис. J3. Влияние МП на фибринолитическую активность сосудистой стенки у больных с МГИ (АС АКС) в 1-е сутки ЛИ

Фибринолитическая активность сосудистой стенки у больных с МГИ (АС АКС) зке была значительно ниже, чем у больных с АС АКС. В ответ на МП наблюдалась >адоксадьная (извращенная) реакция снижения FAEF и анти-t-PA, что вдетельствовало о готовности сосудистого русла к внутрисосудистому тромбин- и бринобразованию (рис. 13).

Определение чувствительности тромбоцитов к экзогенному влиянию простациклина >пытах in vitro обнаружило адекватную реакцию, кровяных нластшюк к действию пиагреганта ПГЬ- У больных с МГИ (АС АКС) происходило снижение исходной АДФ-' под влиянием ГТГЬ.

Высокая сеиситивность тромбоцитов к ППг (проетаноидам-антиагрегантвм) в >еделенной мере компенсирует недостаточный антиафегационный резерв сосудистой нки и, по-видимому, может быть одним из адаптивных механизмов.

Таким образом, ухудшение реологических свойств крови, внутрисосудистая ивация гемостатического потенциала за счет гиперпродукции тромбоксана, ослабление 5ринолиза в сочетании со снижением атромбогенных (не только антикоагулянтных, но фибрииолитических свойств) сосудистой стенки способствовали развитию ЛИ у 1ышх с АС АКС.

Отсутствие адекватной эндогенной противотромботической защиты при МГИ (А( АКС) делает необходимым применение активной антиафегантной и алтикоагулянтно; терапии.

К концу острейшего периода ЛИ у больных с МГИ (АС АКС) было установлен снижение АДФ и адреналин-индуцированной AT и АЭ. Показатели ВК, Ht и Ф] оставались повышенными. Об усилении гемостатической активации свидетельствовал) статистически значимое диспропорциональное преобладание ТхВ2 над содержанием й кето-iil i'ia и низкий уровень естественных антикоагулянтов крови. На протяженно острого периода ЛИ (1-21 сутки) накопления плазменных факторов внутрисосудистог свертывания крови (ФГ, РКФМ, D-d) у больных с МГИ (АС АКС) не происходило. Кода острейшего периода ЛИ характеризовался снижением содержания плазминогена (Pg) i антигена тканевого активатора плазминогена (анти-t-PA), что могло свидетельствовать о ухудшении фибринолиза. На замедление процессов лизиса фибриновых сгустков тахж указывало сохраняющееся снижение FAEF и увеличение ECLT.

Для оценки атромбогенного потенциала сосудистой стенки в динамике остроп периода ЛИ у больных с МГИ (АС АКС) нами были проанализированы количественны показатели системы гемостаза и фибринолиза на фоне функциональных проб (МП и ФЛ).

К концу острейшего периода ЛИ показатели антиагрегационного резерва эндотели ухудшились за счет снижения его просгациклин-генернрующей способности. Отражение? истощения ангикоагулянтного потенциала сосудистой стенки явилась «извращенная; (парадоксальная) реакция снижения' активности AT III н содержания Рг С в ответ на МП При рассмотрении фибринолитической активности сосудистой стенки сохранялас инвертированная по направленности атромбогенная реакция, свидетельствующая oi ослаблении фибринолитических резервных возможностей сосудистой стенки. Ожидаемое повышения FAEF и содержания анти- t-PA на фоне МП не происходило.

Таким образом, в II подгруппе больных [МГИ (АС АКС)] к концу острого период ЛИ наряду со снижением АДФ - и адреналин-индуцированной агрегации тромбоците отмечено ухудшение просгациклин-генерирующей способности сосудистого эндотели? уменьшение ангиагрегантной, антикоагулянтной и фибринолитической акгшвносп сосудистой стенки.

Результаты попарного корреляционного анализа позволили установить в 1-е супа ЛИ у больных с МГИ (АС АКС) статистически значимые отрицательные связи межд АДФ-АТ и активностью AT III: г(АДФ-АТ, AT III)= -0.49, содержанием ФГ и активности AT Ш: г(ФГ, AT 1П)= -0.74, содержанием D-d и активностью AT Ш: r(D-d, AT Ш)= -0.61 активностью AT III и содержанием анти-t-PA: г(АТ III, анти4-РА)= -0.85, активностью А' Ш и ECLT: г(АТ 1П и ЕС1Л> -0.74, между содержанием анти-t-PA и FAEF: г(антиФРЛ FAEF)= -0.38. Выявлены статистически значимые корреляционные связи между АДФ-А" и содержанием анга-t-PA: г(АДФ-АТ, анти-ЬРА)= 0.60, содержанием ФГ и D-d (г=0.60; содержанием D-d и концентрацией РКФМ (г=0.34), содержанием D-d и содержанием анти

A: r(D-d, aifra-t-PA)~ 0.50, содержанием ФГ и ECLT (г= 0.59), содержанием ФГ и ¡ержанием анти-t-PA: г(ФГ, airra-t-PA>= 0.49, содержанием апта-t-PA и ECLT: r(ECLT, ii-l-РЛ)" 0.59, содержанием анти-t-PA и активностью Pg: r(t-PA, Pg)*= 0.42. Таким газом, высокая агрсгагцгоггяая активность тромбоцитов и накопление плазменных еторов внутрисосудистого свертывания крови (фибриногена, РКФМ и D-d) у больных с "И (АС АКС) сопровождалось снижением акгавности AT Ш. Увеличение ECLT и океане FAEF свидетельствовало о замедлении процессов лизиса фибриновых сгустков и жегши активности t-PA.

К конпу острейшего периода ЛИ установлены статистически значимые связи между держанием ФГ и D-d (г= 0.38), между содержанием ФГ и ECLT: г(ФГ, ECLT) =0.55. отношепие содержания ФГ и активности AT III составило г= -0.69, активности AT III и держания D-d (г= - 0.52). Связь между содержанием фибршюгена и активностью гиватора плазминогена (г= - 0.36) оказалась отрицательной, что явилось отражением «генного фибринобразования. К концу острейшего периода ЛИ отмечено снижение ГФ-АТ. Обнаруженная прямая линейная взаимосвязь между АДФ-АТ и содержанием (я-t-PA (г= 0.38) свидетельствовала об ухудшении фибрпнолиза.

К завершению острого периода ЛИ коэффициент корреляции АДФ-АТ и анти-t-PA ладил г-0.57. Установлены статистически значимые связи между содержанием ФГ и гивностью AT III: г(ФГ, AT III)= -0.39, активностью AT III и содержанием анги-t-PA: iT III, aHTH-t-PA)= 0.78, активностью AT III и ECLT: r(AT III и ECLT>= -0.75. Большему держанию фибриногена соответствовало большее содержание D-d, РКФМ, увеличение :LT - (г(ФГ, D-d) = 0.38, г(ФГ, РКФМ) = 0.36, г(ФГ, ECLT) = 0.33). Связи между держанием фибриногена и антигеном тканевого активатора плазминогена, между держанием D-d и аипН-РА имели парадоксальный характер: г(ФГ, анти-t-PA) = - 0.47, )-d, анти-1-РА)= -0.34, что свидетельствовало о значительном снижении адаптивных зможностей фпбриполигичсской системы в условиях усиленного тромбин- и [бринобразования.

Нами также были обследованы 15 больных с повторными ОНМК и АС АКС в зрасге 62.5+1.5 лет, у которых МГИ сочетались с крупными корково-подкорковыми фарктами. Все инфаркты возникли в результате эшелонированного (тяндемного) .-росхспоза артерий каротидной системы.

В остром периоде повторного тпемического инсульта у больных с АС АКС все казатели, отражающие состояние системы гемореологии, гемостаза и фнбриполиза удшались, по сравнению с больными с АС КС без НМК в апампезе. I емореологический гемостатаческий профиль повторного ОНМК с образованием крупного корково-дкоркового инфаркта в целом был сходен с гсмореологическим и гсмостатическим офилем МГИ. У больных с повторными ОНМК (с образованием МГИ и больших рково-подкорковых инфарктов) и АС АКС имело место повышение ВК, Ht, ФГ, регадии эритроцшхзв и тромбоцитов, содержания простаноидов с существенным

преобладанием ТхВ2. Уровень AT III, Рг С, Pr S был низким, что указывало на повышени прокоагулянтной активности крови и истощение защитных антгосоагулянтных свойст сосудистой стенки. Одновременно с вышеуказанным отмечено снижение активности А Акга-А плазминогена, падение FAEF, увеличение уровня D-d и концентрации РКФМ, чт< по-видимому, связано с выраженным внутрисосудистым фибрин- и тромбинобразование! и ослаблением фибринолиза. Возможно, что ухудшение фибринолитических показателе являлось основой для реализации повторного ОНМК.

В отличие от показателей у болышх с МГИ (АС АКС), у батьных с повторным: ОНМК наблюдалось парадоксальное повышение АДФ-АТ после МП. Антикоагулянтио звено атромбогениого потенциала сосудистой стенки у больных с повторными OHMI практически не отличалось от аналогичного звена контрольных групп. В большинств наблюдений (73.4%) выявлено отсутствие антикоагулянтной реакции в ответ па МГ1 Активность АТТП в результате проведения МП практически не менялась.

Разность в показателях фибринолитической активности сосудистой стенки npi проведении функциональной МП была отрицательной и сопряжена с истощение« фибринолитической составляющей атромбогенной способности эндотелия и ослабление! компенсаторно-приспособительных возможностей этой системы.

Ослабленный аитиагрегационный и антикоагулянтный потенциал сосудисто) стенки, отсутствие в ответ на фибринобразование адекватной фибринолитическо! реакции сосудистого эндотелия, вероятно, являются главными причинами срыв! адаптивных механизмов, обеспечивающих сохранение крови в жидком состоянии, и могу стать причиной неконтролируемого противосвертывающими защитными механизмам! тромбообразования и прогрессирования атеротромботического поражения МАГ.

Возможно, что ухудшение фибринолитических показателей, инвертировании' (парадоксальные) проагрегантная и прокоагулянтная реакции сосудистой стенки являютс; основой для реализации повторного ОНМК.

В 9 секционных наблюдениях с МГИ головного мозга супратенториально! локализации при АС АКС был проведен ретроспективный анализ клиническое картины заболевания в сопоставлении с результатами морфологической исследования головного мозга и его артериальной системы на основных структурно функциональных уровнях от МАГ до микроциркуляторного русла. МГИ располагались i тех же областях мозга, что и гипертонические (в базальных ядрах, БВ полушарий мозга таламусе), однако были не столь многочисленными, как последние. В отдельных случая? эти мелкие инфаркты, сливаясь между собой, образовывали довольно крупные инфаркгь сложной конфигурации. Атеросклеротические МГИ возникали при эшелонированнох (тандемном) атеростснозе чаще всего на уровне ВСА - СМА - и ее ветвей на поверхности полушария мозга. В ряде случаев данный вид инфарктов был обнаружен в пределах боле« крупных инфарктов, развившихся в том же бассейне, что и МГИ. На основании анализг результатов морфологического исследования высказано предположение, что феяомет

фаркта в инфаркте» относится к признакам поэтапного развития тяжелых форм зосклеротичсской ангиоэнцефалопатии в пределах одного и того же сосудистого сейна при прогрессирующем тандемном атеростенозе (Верещагин Н.П., Мор1унов В.Л., евская Т.С., 1997). При чтом атеросклеротичесхие МГИ возникают в результате юстеноза или облитерации АКС, предшедствующих их тромбозу, который, в свою редь, обусловливает развитие крупных инфарктов супратенториальной локализации.

Для атеросклерогичееких МП5 на фоне эшелонированного (тандемного) юстеноза в системе АКС оказались характерными следующие клинические признаки: кризовое течение АГ, повторные ишемические НМК различной степени тяжести в ах смежного кровоснабжения с образованием мелких и более крупных инфарктов в делах одного и того же сосудистого бассейна, инфаркты миокарда в анамнезе, ИБС и елый кардиосклероз.

Развитие атероошеротичесхих МГИ и инфарктов в зонах смежного кровоснабжения ушарий мозга у больных с ИБС и острым инфарктом миокарда происходило на фоне утпеггай общей гемодинамики (по механизму сосудисто-мозговой недостаточности).

Глубинная локализация мелких инфарктов при 'эшелонированном (тандемном) юзе АКС была связана с тем, что коллатеральное кровообращение коры ществлялось через виллизиев круг, глазную артерию и развитую сеть анастомозов ерхности мозга из бассейна ЗМА в бассейны СМА и ПМА. При этом худшие одинамические условия глубоких отделов полушарий мозга, снабжаемых конечными гями СМА и ПМА, отходящих от артерий поверхности мозга, объясняли такое положение малых инфарктов.

Развитие инфарктов разного размера (обширных, больших и средних), положенных как в коре, так и в глубоких отделах полушарий, было обусловлено эосклероггической ангиопатией обеих систем (КС и ВБС), осложненной тромбозом, т.е. остаточным коллатеральным притоком крови из артерий ВБС по задним цинительным артериям.

Степень выраженности гемореологических, гемостатических и фибринолитических ушений сопряжена с фазпостью основного сосудистого заболевания (при АГ -схризовый и кризовый период, при АС АКС АС АКС без ПМК в анамнезе, МГИ на 1е эшелонированного (тандемного) атеростеноза АКС). МГИ развиваются в условиях остренпя» основного сосудистого процесса, что проявляется в ухудшении логических, гемостатических, фибринолитических показателей и атромбогешгых йств сосудистой стенки, тшми словами, речь идет о тесной связи гипертонической и росклеротической ангиопатии с гемореологическими, гемостатическими и »ринолитическими сдвигами. ,

Сравнительный анализ показателей впутрнсосудистой гемостатической явации и атромбогенпой активности сосудистой стевкн у больных с различными

подтипами МГИ головного мозга (гипертоническими и аггеросклеротическими) показа) что их принципиальное отличие заключается в характере изменений:

а) гемореологических характеристик - при МГИ (АГ) повышение ВК обеспечиваете за счет увеличения АЭ, тогда как у больных с МГИ (АС АКС) это связано с высоки уровнем № и ФГ;

б) в сфере эндогенных биологических регуляторов - при МГИ (АГ) дисбалан эндогенных регуляторов наступает вследствие снижения простациклиново: составляющей, тогда как при МГИ (АС АКС) это происходит за счет избыточног содержания тромбоксана в крови, обеспечивающего и поддерживающего болыиуь интенсивность процессов гемостатической активации);

в) системы фибринолиза - у больных с МГИ (АС АКС) имеет место не тальк уменьшение скорости фибринолитической реакции (как у больных с МГИ (АГ), но ] снижение интенсивности фибринолиза;

г) атромбогенного резерва сосудистой стенки - при МГИ (АГ) несостоятельност сосудистой стенки касается антиагрегационного и антикоагулянгного потенциала, тогд как при МГИ (АС АКС) наряду с антикоагулянтным повреждается и фибрнолитическо звено.

Наше исследование подтверждает, что весь комплекс анатомически: (деструктивных и ренаративных) изменений сосудистой стенки, характерный да ангиопатии (гипертонической или атероскдеротической), представляет собой нову» гемодинамическую систему, формирующуюся на основе существующей сосудисто! системы (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1997). Механизм ноддержани стабильности гемостаза, представляя собой ауторегуляторную систему, реагирует на т или иные морфологические изменения комплексом универсальных приспособительны: (адаптивных) реакций.

Причиной развития очаговой ишемии и уменьшения кровотока интрацерсбральных артериях при АС АКС является эшелонированный (гандемный) стсно церебральных артерий - средних, передних, их ветвей на поверхности мозга, а такж экстракршшалышх отделов сонных артерий в различных сочетаниях. При этом механиз) сосудисто-мозговой недостаточности (замедления кровотока), по-видимому, способствуе усиленному тромбин- и фибринобразованию. Возможно, что в этих условиях во гемостатические сдвиги направлены на предотвращение тромбоза, т.е. на усилен» фибринолиза, выполняющего роль адаптивного компенсаторно-приспособитеяьнол процесса.

При АГ адаптивная реакция, по-видимому, является проагрегантной, поскольку : условиях повышенной скорости кровотока существует угроза разрыва сосудистой стенки I кровоизлияния в мозг.

Ведущим дифференциально-диагностическим признаком гипертонических МП головного мозга оказалось снижение содержания простациклина в крови, что, по нашем;

нетпо, отражает более тяжелые и диффузные структурные изменения сосудистой стенки ри гипертонической ангиопатии, по сравнению с атеросклеротической ангиопатией. окальное нарушение целостности и проницаемости эндотелия, лежашее в основе ормирования бляшек, не приводит к резкому снижению содержания простациклина в Зщсй циркуляции.

Основываясь на полученных данных, можно предположить, что изменения

елшкопи сосудистой стенки (в первую очередь эндотелия), функций клеток кропи у зльных с АГ и АС возникают задолго до развития МГИ и длительное время существуют 1тентно. Отсюда следует вывод о необходимости раннего терапевтического дешатеяьства в ход заболевания с применением патогенетически обоснованных методов армакологаческой коррекции клеточных и гуморальных нарушений и разрыва руктурно-функциональных «порочных кругов», усугубляющих течение заболевания.

Таким образом, в рамках проведенного исследования выявлены некоторые ведущие акторы патогенеза МГИ головного мозга при АГ и АС, расширена концепция гтерогенности ншсмических НМК за счет обоснования гетерогенной природы такой их ормы, как ЛИ, чаще всего развивающийся при таких наиболее распространенных 1болеваниях системы кровообращения, как АГ и АС. Впервые детально изучены ¡мореологический, гемостатнческий и фибринолишческий профили, соответствующие гдельным подтипам гетерогенных по своей природе МГИ головного мозга. Это имеет 1ЖНое значение не только для понимания патогенеза и клинической дифференциальной ^агностики гипертонических и атеросклеротических МГИ головного мозга, но и для ¡зработки патогенетически обоснованной, дифференцированной терапии, а также рофилактикн повторных МГИ, приводящих, к развитию тяжелых форм гипертонической и -еросклеротической дисциркудяторной энцефалопатии с исходом в сосудистую :менцто, сосудистый паркинсонизм и т.д.

ВЫВОДЫ

1. Малые глубинные (лакунарные) инфаркты '(МГИ) головного мозга являются шой из распространенных форм ишемических нарушений' мозгового кровообращения. ПРИ супратепториальной локализации чаще всего развиваются при АГ и атеросклерозе зтерий каротидной системы и сопровождаются клинической картиной лакунарного культа с обратимым или стойким неврологическим дефицитом, транзиторных шемических атак или протекают аснмптомно. Патогенез МГИ является сложным и опочает в себя тяжелую гипертоническую и атеросклеротическую аншопатию в эчетании с изменениями гемостатических параметров и нередко с нарушениями общей :модинамихи. Клинический анализ, анализ гемостатических нарушений, клинико-орфологические сопоставления позволили выделить и обосновать критерии

дифференциальной диагностики гипертонических и атеросклеротических МГИ головне мозга.

2. Гипертонические МГИ головного мозга связаны как с длительным кризов! течением АГ, так и умеренно повышенным систолическим и диасголическим А Характерными признаками этих инфарктов являются отсутствие гемодинамичес значимого атеростеноза или атеротромбоза магистральных артерий головы интракраниальных сосудов (по данным дуплексного сканирования или анпюграфическс исследования), феномен лейкоареоза (при рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии), отражающий диффузные изменения белого вещест полушарий большого мозга. В особо тяжелых случаях течение заболевания моя осложняться кровоизлияниями в мозг различной величины и локализации.

3. Возникновение гипертонических МГИ обусловлено очаговой ишемией мо: вследствие стеноза или облитерации просвета шлрацеребральных артерий в связи деструктивными изменениями их стенок при АГ (гипертоническая ангиопатия). развитию гипертонических МГИ могут приводить как острые деструктивные, так хронические репаративные процессы в стенках сосудов, в исходе которых формируют гипертонические стенозы. В условиях прогрессирующего стеноза интрацеребральн артерий и изменений общей гемодинамики (при снижении АД, в том числе и в результ; неадекватной антигипертензивной терапии) развивается недостаточность кровоснабжеа мозга, и в различных его отделах возникают очаги полного и неполного некроза. Т.е основе развития МГИ на определенном этапе гипертонической ангиопатии может леж; механизм сосудистой мозговой недостаточности.

4. У бальных с АГ в межкризовый период и особенно у бальных гипертоническими МГИ головного мозга наблюдается высокая частота нарушен двухфазного суточного ритма АД с преобладанием либо недостаточного снижения АД ночные часы, либо чрезмерного падения АД ночью и увеличением скорости утренн< подъема АД, Нарушения суточного ритма АД в условиях сформировавше! гипертонической ангиопатии могут способствовать развитию МГИ, протекающих каз клинической картиной лакунариого инсульта, так и асишггомно. Причем асимптомт течение МГИ существенно преобладает у больных с АГ по сравнению с больными с I АКС.

5. У больных с АГ в межкризовом периоде имеет место повышение основа гемореологаческих параметров (вязкости крови и агрегации эритроцитов), отчетлш смещение простациклин-тромбоксанового баланса в сторону проагрегантн составляющей, замедление фибринолиза и недостаточность антиатрегационного антисоагулянтното резерва сосудистой стенки при относительной сохранно* фпбринолитического звена атромбогенности,

6. МГИ головного мозга у больных с АГ развиваются в условиях дальнейш! ухудшения геморсологических показателей и проагрегантной направленно

эмбоцитарно-сосудистых взаимодействий. Высокие значения показателей вязкости ови, агрегации эритроцитов, агрегации тромбоцитов статистически значимо отличаются нормальных величин и соответствующих показателей у больных с артериальной пертонией в межкризовый период. Основным отличием от больвьтх с артериальной пертонией, обследованных в межкризовый период, является резкое снижение уровня остациклина и соотношения между аягашрегантными и проагрегантными останоидами. Важное значение в развитии окклюзии интрацеребральных артерий и судов микроцирку .торного русла с последующими развитием МГИ у больных с АГ инадлежиг дисфункции эндотелия, нарушениям реологических свойств крови, в ибольшей степени обусловленных эршроцитарным агрегатообразованием и снижением формируемое™ эритроцитов, а также активации клеточного звена гемостаза, тбринолиз остается относительно устойчивым, являясь защитно-приспособительным жом атромбогснносги сосудистой стенки.

7. Для атероскл ер этических МГИ головного мозга характерны: эшелонированный ¡ндемный) атеростеноз артерий каротидной системы, бескризовое течение АГ, вторные ишемические нарушения мозгового кровообращения различной степени жеста с образованием мелких и более крупных инфарктов в зонах смежного овоснабжения в пределах одного и того же сосудистого бассейна, ишемическая болезнь здца и инфаркты миокарда в анамнезе, тяжелый кардиосклероз.

8. Развитие атсросклеротических МГИ головного мозга при эшелонированном гроегенозе артерий каротидной системы чаще всего происходит на фоне нарушений щей гемодинамики (по механизму сосудисто-мозговой недостаточности). Глубинная кализация мелких инфарктов при эшелонированном (тандемиом) атеростенозс артерий ротидной системы обусловлена особенностями коллатерального кровообращения, торое осуществляется через виллизиев круг, глазную артерию и развитую сеть астомозов поверхности мозга из бассейна задней мозговой артерии в бассейны средней оговой артерии и передней мозговой артерии. Такая локализация МГИ объясняется дшими гемодинамическими условиями глубоких отделов полушарий мозга, снабжаемых нечными ветвями средней мозговой артерии и передней мозговой артерии, отходящими артерий поверхности мозга.

. 9. Атеросклероз в артериях каротидной системы развивается в условиях изменения зкостных характеристик крови (в отличие от больных с артериальной гипертонией) за ет преимущественного повышения фибрипогена и гематокрита с появлением маркеров гбрин-образования (растворимых комплексов фибрин-мономера и Д-димера). юлюдается также усиление гемостатической активации и ослабление атромбогеняых реимушественно ангикоагулянгаых) свойств сосудистой стенки. Относительная мпенсация сосудистого процесса в этой группе больных достигается за счет активации (брино.тиза и чрезвычайно напряженного функционирования относительно сохранных тиагрегационного и фибринолитического звеньев атромбогенносга сосудистой стенки.

10. Развитие атсросклеротичес ких МГИ головного мозга происходит в условш прогрессирующего ухудшения реологических свойств крови в виде повышения вязкост крови, гематокрита, фибриногена, внутрисосудистой активации гемостатическо1 потенциала за счет гиперпродукции тромбоксана, ослабления фибринолиза в сочетании < снижением атромбогенных (не только антикоагулянтных, но и фибринолитически свойств сосудистой стенки.

П. Сравнительный анализ изучаемых гемореологических, гемостатическк фибринолитических параметров у больных с различными подтипами МГИ головно! мозга показал, что их принципиальное отличие заключается в характере изменений:

- гемореологических характеристик - при гипертонических МГИ повышеш вязкости крови обеспечивается за счет увеличения агрегации эритроцитов, тогда как больных с атеросклеротическими МГИ это связано с высоким уровнем гематокрита фибриногена;

- состояния эндогенных биологических регуляторов - при гипертонических МГ дисбаланс эндогенных регуляторов наступает вследствие снижения простациклиновс составляющей, тогда как при атеросклеротических малых глубинных инфарктах эт происходит за счет избыточного содержания тромбоксана в крови, обеспечивающего поддерживающего большую интенсивность процессов гемостатической активации;

- системы фибринолиза - у больных с атеросклеротическими МГИ имеет место 1 только уменьшение скорости фибринолитической реакции, как у больных гипертоническими МГИ, но и снижение интенсивности фибринолиза;

- атромбогенного резерва сосудистой стенки - при гипертонических МГ несостоятельность сосудистой стенки касается антиагрегациопного и антикоагулянтнш потенциала, тогда как при атеросклеротических МГИ в большей степени повреждается» только антикоагулянтное, но и фибрин олитичсское звено.

12. Мониторинг реологических, гемостатических и фибринолитических нарушени характерных для гипертонических и атеросклеротических МГИ головного мозга, являет« необходимым условием ведения больных в остром периоде, лакунарного инсульта. П$: этом следует обращать внимание не только на адекватность ангигипергензивной терапи но и на коррекцию реологических, гемостатических и фибринолитических нарушени специфичных для каждого из подтипов МГИ, с целью предупреждения развил повторных нарушений мозгового кровообращения и хронических прогрессирующих фор сосудистой патологии мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1ГЙ головного мозга являются маркером тяжелой анпюпатии (гипертонической или осяттеротической). В этой связи проведение антигипертензивной терапии должно цестатяться с особой осторожностью с учетом нарушений реакции аугорегуляции •ового кровотока.

Выявление и своевременная медикаментозная коррекция реологических, астатических и фибринолитических нарушений является необходимым условием ния больных с МГИ головного мозга.

Течение больных с гипертоническими МГИ головного мозга должно включать (агрегантную терапию (препараты с механизмом эритроцитарной и тромбоцитарной ¡агрегации).

[ри лечении больных с атеросклеротическнми МГИ головного мозга целесообразно шьзовать препараты антитромботического действия (как антиагреганты, так и [коагулянты).

Трофилакгика повторных НМК у больных с МГИ должна быть направлена на 1шение гемореологическнх, гемостатических, фибринолитических свойств крови и мбогенного резерва сосудистой стенки.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

А - активность активатора плазминогена

АДФ (Адр)-АТ - агрегация тромбоцитов при воздействии АДФ (адреналина)

АКС - артерии каротидной системы

АнтиА - активность ингибиторов активатора плазминогена

AT Ш - активность анппромбина III

АЭ (ДЭ) - агрегация (деформируемость) эритроцитов

ВК - вязкость крови

ВВС - вертебрально-базилярная система

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗМА - задняя мозговая артерия

КТ - рентгеновская компьютерная томография

ЛИ - лакунарный инсульт

МАГ - магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

МГИ - малые глубинные инфаркты

НМК (ОНМК) - острое(ые) нарушение(я) мозгового 1фовообращения .

ПА - позвоночная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

РКФМ - концентрация растворимых комплексов фибрин-мономера

САД - систолическое артериальное давление

СМА - средняя мозговая артерия.

СМАД - суточное мошгторироиание артериального давления

ТИА - транзнгориая(ые) ишемическая(ие) атака(и)

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФГ - фибриноген

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

D-d - содержание Д-димера

ECLT - время лизиса эуглобулипового сгустка

FAEF - фибринолитимсская активность эуглобулиновой фракции

Ht - гематокрит

РА - плазминовая активность

Pg - активность плазминогена

ПП2 - простациклин

PrC (S) - содержание протеина С (S)

Анти-ЬРА - содержание антигена тканевого активатора плазминогена

ТхАг - тромбоксаи

б-ксго-ПГТга - стабильный метаболит простациюшна

ТхВг - стабильный метаболит тромбоксана

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Влияние тиклида на тромбопитарно-сосудистый гемостаз при гброваскулярных заболеваниях (Соавт. Суслина З.А., Ионова В.Г., Никитенко Н.Ю.) раневтический архив - 1993. - № 9. - С. 53-56.

2) Comparison of admission serum glucose concentration with neurological deficit in acute ke (with L. Geraskina, E. Kim, B. Kistenev. R. Chajkovscaja) //In Proc. 1994 Meeting of the opean Federation of Neurological Societies, 1994.

3) Informativity of the lipid peroxidation parameters in patients with ischaemic and morragic stroke (with O. Rebrova, T. Fedorova) //Proc. 1994 Meeting of the Europ. Feder. irol. Soc., 1994.

4) Comparative analysis of the clinical efficiency of ischaemic stroke therapy /in 17th rid Congress of the International Union of Angiology (with B. Kistenev, E. Khrapova, reraskina, I. Smirnova) //International Angiology.-1995.- V. H. - Suppl 1.- № 1.- P. 181.

5) Correlation between the severity of neurological deficiency in patients with ischemic ke and the lipid and Hpoperoxidc blood parameters (with O. Rebrova, T. Fedorova) //In ^national Angiology.- 1995. -V. M. - Suppl. 1. to №1.

6) Influence of ticlid on thrombotic-vascular haemostasis in patients with cerebrovascular ;ases (with Suslina Z., Ionova V., Nikitenko N.) //European Journal of Neurology - 1995 -I. 2 - P. 79.

7) Сравнительный анализ клинической эффективности лечения ишемического :ульта (Соавт. З.А. Суслина, Т.Н. Федорова) //Тез. докл. Ш Российскохо национального пресса «Человек и декарспю».- Москва. - 1996. - С. 160.

8) Фармакологическая гемокоррекция при острых ишемических инсультах (Соавт. :лина З.А., Танашян М.М., Гераскина JI.A.) //'Тез. докл. Ill Российского национального пресса «Человек и лекарство»,- Москва. - 1996. - С. 216.

9) Эффективность препаратов гемокорректорного и вазоактивного действия у иных с итемическим инсультом (Соавт. Суслина ЗА., Танашян М.М., Кистенев Б.А., апова Е.В.) //Клшшческая фармакология и терапия - 1996. - №5 (4). - С. 88-95.

10) Acute ischemic stroke and markers of hemostatic activation (with Suslina Z., Ionova Klimovich L„ Demina E.) //European Journal ofNeuroiogy. - 1996 - Vol. 3,- Supp 1.5. - P.59.

11) Antiaggregation potential of vascular endothelium and lipid peroxidation in patients th acute stroke (with Suslina Z., Ionova V., Fedorova T, Tanashian M.) //European Journal of urology. - 1996. - Vol. 3. - Suppl. 5. -P. 44.

12) Antiaggregation potential of vascular endothelium and lipoperoxidc blood parameters patients with acute stroke (with Suslina Z., Ionova V., Fedorova T.) //In 8-th Intem. Congress the Czech and Slovac Neurochemical Society - Martin - Slovakia, Sept. 4-7, 1996. - P. 153.

13) Antiaggregation potential of vascular endothelium and lipoperoxide blood parameters patients with acute stroke (with Suslina Z., Rebrova O.) it In: 8 International Congress of the :ech and Slovak neurochemical society, Slovakia, 1996. - P. 158.

14) Antioxidants in therapy of patients with cerebrovascular diseases (with Suslina Z., dorova T.) //In 8-th Intern. Congress of the Czech and Slovac Neurochemical Society - Martin Slovakia, Sept. 4-7,1996. - P. 149.

15) L-Carnitin in patients with stroke and diabetes millitus (with Suslina Z., Kim E., ifiilaR., Rebrova 0.)//J. Intern. E'ndocrin., 1996 - J6 4 - P. 23-25.

16) The lipid peroxidation and the mechanisms of acute ishemic stroke. (with Rcbrova Suslina Z., Fedorova T.) //In: 8 International Congress of the Czech and Slovak Neurochem Society, Slovakia, 1996.-P. 153.

17) The cffect of intravenous prostin (PGE1) in patients with cerebrovascular insufficic (with Z. Suslina, V. Ionova, M. Tanashian, I. Smimova) international Angiology.- 1996. -V. - Suppl. 1.-P.82.

18) Антиоксиданты в терапии больных с цереброваскулярными заболевани) (Соавт. Суслина ЗА., Федорова Т.Н.) //Тезисы докладов IY Всероссийского контре «Человек и лекарство». -1997. - С. 297.

19) Интеллектуальная компьютерная технология поддержки принятия врачебт решений в ангионеврологии //Информ. ресурсы, процессы и технологии, Москва, I1 (Соавт. Реброва О. Ю., Киликовский В. В., Олимпиева С. П.)

20) Использование пиявита при цереброваскулярных заболеваниях (Со; Гераскина Л.А., Смирнова И.Н., Кистенев Б.А., Иопова В.Г.) //Тезисы докладов Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 1997. - С. 12;

21) Разработка экспертной системы для диагностики и планирования леча острых нарушений мозгового кроворбращения. //В кн.:Мед. информатика накануне века, 1997 (Соавт. Реброва О. Ю., Киликовский В. В., Олимпиева С. П.)

22) Состояние гемореологии, гемостаза и фибринолиза при лакунарных инсуль на фоне артериальной гипертонии (Соавт. Суслина З.А., Ионова В.Г., Танашян М. //Межд. симп. - Артериальные гипертензии: патогенетическая терапия, поража органов. - 1997. - С. 15-17.

23) Перспективы применения антиоксидантов эмоксипина и карнознна \ гипоксических состояниях мозга (З.А. Суслина, Т.Н. Федорова, ТЛ. Рясипа, С Стволинский, АЛ Болдырев) //В кн. "Новые медицинские технологии на Далы Востоке". Хабаровск, 1998. - С. 83-94.

24) Influence of Ascolong-novel form of Acetylsalycilic acid on hemostatic parameter: patients with ischemic heart and cerebrovascular diseases (with Mctelica V., Suslina Z., Kokui E., Ionova V., Nikitenko N.) //Thrombosis and Haemostasis. - 1997. - Suppl., Abstr. of J Congress of the International Thrombosis and Haemostasis, Florency, Italy. - P. 80-81.

25) Lipid peroxidation and haemostatic activation in patients with acute stroke (with Ionova, T.Fedorova) //(World congress on cerebral embolism) Stroke 1998. - Vol. 29. - № II P. 2233.

26) Silent infarctions in patients with combined atherosclerotic lesions and arte hypertension (with Beletsky V.) //(World congress on cerebral embolism) Stroke 1998. - Vol. -№10.-P. 2233.

27) Динамика переписного окисления лигшдов у больных с острыми нарушение мозгового кровообращения ишемического характера (З.А. Суслина, Т.Н. Федорова, Е Храпова) //Ж. Невропатол. и психиатр. - 1999.-№7. - С. 33-36.

28) Антиоксидантная терапия при ишсмическом инсульте (З.А. Суслина, 1 Федорова, ТЛ. Рясина, С.Л. Стволинский, А.А Болдырев) //Ж. Невропатол. и психиат] 2000.-№10.-С. 34-38.

29) Гемореология, гемостаз и фибринолиз при малых инсультах у болы атеросхлерозом (Соавт. Ионова В .Г., Танашян М.М., Шабалина АА.) //Тез! Российского национального Конгресса кардиологов "Кардиология, основанная доказательствах". М., 2000. - С. 117-118.

30) Гемостатическая активация при ишемических инсультах: диагностика и подходы лечению (Соавт. Суслина З.Л., Попова В.Г., Танашян М.М.) //Тезисы Российского ишонального Конгресса кардиологов "Кардиология, основанная на доказательствах". ->00- С. 290-291.

31) Интенсивность внутрисосудистого свертывания крови при сосудистых болеваииях мозга (Соавт. Суслина З.Л., Киселева З.М., Ионова В.Г., Лукачева Т.Н., зкарев И.Н.) //Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром, проблемы лечения. - 2000. - С. 119->0.

32) Лечетше я предупреждение расстройств познавательной функции у больных >териальной гипертонией и атеросклерозом: результаты двойного слепого плацебо нпролируемого исследования церебролизина (Соавт. Верещагин Н.В., Суслина З.А., амербаева СЛ., Гнездицкий В.В., Реброва О.Ю., Смирнова И.Н.) //Терапевтический >хив. - 2001,- №.4.- С. 22-27.

33) Нарушения гемореологии и гемостаза и патогенетическая гетерогенность пемического инсульта (Соавт. Ионова В.Г., Суслина З.А., Танашян М.М., Карабасова i.A., Лютова Л.В., Демина Е.Г., Шебалина A.A.) //Сборник научных трудов Саратовского ниверситега "Проблемы реологии полимерных и биомедицинских систем". - Саратов, 301. - С. 51-96.

34) Нарушение гемореологии, гемостаза и фибрииолиза у больных острым иемическим инсультом (Соавт. Суслина З.А., Ионова В.Г.. Танашян М.М., Климович .Г., арабасова М.А., Лютова Л.В.) //Атсротромбоз - проблема современности. - 2000,- С. 401.

35) Система вазоактивных иросганоидов и тромбопитарно-сосудистый гемостаз у мьных с лакунарным инсультом (Соавт. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г.) Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром, проблемы лечения. - 2000. - С. 119 -120.

36) Состояние атромбогенной активности сосудистой стенки у больных с 1кунарными инсультами (Соавт. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г'., Климович .Г., Карабасова М.А., Лютова Л.В.) //Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром, проблемы :чеяня. - 2000. -С. 166 - 167.

37) Церебролизин в лечении когнитивных расстройств при атеросклерозе и утериальной гипертонии (Соавт. Н.В. Верещагин, З.А. Суслина, С.Л. Тимербаева, В.В. аездицкий, OJO. Реброва, И.Н. Смирнова) //Лечение нервных болезней. - 2000. - №1. - Р. 5-18.

38) Гемореология, гемостаз, фибринолиз в острой фазе обратимых и необратимых :рсброваскулярных нарушений при атеросклерозе (Соапт. Ионова В.Г., Суслила З.А.., акашян М.М,, Карабасова М.А., Лютова Л.Г., Демина' Е.Г.) //R кн."Материалы [еждународной конференции по гемореологии. Ярославль, 2001. - С. 41-42.

39) Гемореология, гемостаз, фибринолиз у больных с артериальной гипертонией л)авт. Суслина З.А., Танашян М.М., Ионова В.Г., Климович Л.Г., Карабасова М.А., емина Е.Г) //Тромбоз, гемостаз и реология-2001. - Ks 1(5).-С. 128-131.

40) Гемореология, гемостаз, фибринолиз у больных с атеросклерозом (Соавт. онова В.Г., Суслина З.А., Танашян М.М., Карабасова М.А., Климович Л.Г., Демина Е.Г) Громбоз, гемостаз и реология - 2001. - № 1(5). - С. 91-93.

41) Гемореология, гемостаз, фибринолиз у больных с лакунарными инсультами при зтериальаой гипертонии и атеросклерозе (Соавт. Ионова В.Г., Суслина З.А.., Климович

Л.Г., Карабасова М.А., Лютова Л.Г., Демина Е.Г.) //В кн."Матсриалы Международа конференции по гемореологии. Ярославль, 2001. - С. 138-139.

42) Влияние кавинтона на показатели гемостаза и гемопсрфузии у больных ишемическими нарушениями мозгового кровообращения (Соавт. Суслина ЗА., Смирне И.Н., Шарыпова Т.Н., Ионова В.Г., Демина Е.Г.) /ЛГезисы докладов YIII Всероссийсю национального кошресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2001. - С. 86.

43) Клиническая эффективность и цереброваскулярное действие кавинтона больных с дисциркуляторной энцефалопатией (Соавт. Суслина ЗА., Танашян MJ Шарыпова Т.Н.) //Тезисы докладов «Реабилитация и вторичная профилактика кардиологии»-М,-2001.-С. 238-239.

44) Лечение и предупреждение когнитивных расстройств у больных с артериалы гипертонией и атеросклерозом: результаты рандомизированного двойного слеш ллацебо-хонтролируемого исследования церебролизина (Соавт. Верещагин Н.В., Сусл! ЗА., Тимсрбаева С.Л., Кашина ЕМ., Гнездицкий В.В., Реброва О.Ю.) //Тезисы ^ Всероссийского съезда неврологов. - Казань. - 2001. - С. 303.

45) Лечение и предупреждение расстройств познавательной деятельности у больн с артериальной гипертонией и атеросклерозом: результаты рандомизированного двойш слепого плацебо-контролируемого исследования церебролизина (Соавт. Верещагин Н. Суслила ЗА., Тимербаева СЛ., Кашина Е.М., Гнездицкий В.В., Реброва О.Ю.) //Пер: Международная конференция «Клинические исследования лекарственных средств» - N 2001-С, 58.

46) Молекулярные механизмы окислительного стресса в мозге и страте: антиоксидантной терапии (Соавт. Болдырев АА., Суслина З.А., Федорова Т, Багаутдинов И.И.) //Тезисы YIH Всероссийского съезда неврологов. - Казань. - 2001. -203.

47) Основные характеристики гемореологии, гемостаза и фибринолиза i лакунарном инсульте (Соавт. Суслина ЗА., Ионова В.Г., Танашян М.М., Климович Л Карабасова МА-, Реброва OJO.) //Тезисы Y1II Всероссийского съезда неврологов Казань.-2001.-с. 303.