Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Патогенез и основные критерии диагностики множественных инфарктов головного мозга у больных с атеросклерозом и артериальной гипертонией (клинико-морфологическое сопоставление)

На правах рукописи

Болотова Татьяна Анатольевна

Патогенез и основные критерии диагностики множественных инфарктов головного мозга у больных с атеросклерозом и артериальной гипертонией (клинико-морфологическое сопоставление)

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ДЕК 2009

Москва - 2009

003490020

Работа выполнена в Научном центре неврологии Российской академии медицинских наук (РАМН)

Научный руководитель:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Суслина Зинаида Александровна

Максимова Марина Юрьевна Савин Алексей Алексеевич

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского (МОНИКИ МЗ и СР РФ)

Защита диссертации состоится декабря 2009 года в /^т^часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций (Д 001.006.01) при Научном центре неврологии РАМН по адресу: 125367 Москва, Волоколамское шоссе, д.80

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра неврологии РАМН

Автореферат разослан <£¿6 » ноября 2009 года

Ученый секретарь совета по защите, докторских и кандидатских диссертаций кандидат медицинских наук

М.А. Домашенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Изучение этиологии и патогенеза шпемических инсультов (ИИ) является одной из важных задач разных отраслей медицины в связи с их высоким удельным весом в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения многих стран, включая Российскую Федерацию [Гусев Е.И. и др., 2003; Brass L., 2006; Fisher М., 2008]. Более 90% всех ИИ обусловливаются изменениями в сердечно-сосудистой системе при атеросклерозе и артериальной гипертонии (AT) [Lee В. et al., 2005; Bejot Y. et al., 2008], разнообразие которых во многом определяет сложность изучения патогенеза ИИ.

ИИ обусловливаются инфарктами головного мозга, имеющими различные морфологические характеристики в зависимости от причины их возникновения. Средние, большие и обширные инфаркты головного мозга возникают при окклюзии мозговых артерий в результате формирования на поверхности атеросклеротических бляшек (АСБ) обтурирующих тромбов (атеротромбоз), эмболии из АСБ, локализованных в экстрагфаниальных артериях, в дистальные отделы и ветви этих артерий (артерио-артериальная эмболия), эмболии из сердца (кардиоэмболия) [Шмидт Е.В., 1963; Верещагин Н.В., 1980; Гулевская Т.С. и др. 2007; Masuda J. et al., 1987; Bogousslavsky J„ Regli F., 1990; Caplan L., 1993; Wardlaw J. et al., 1996; Fisher M. et al., 2005]. Эти инфаркты возникают также при атеросклеротическом стенозе (атеростенозе) на 70% и более экстракраниальных артерий в сочетании с экстрацеребральными причинами резкого снижения мозгового кровотока [Колтовер А.Н. и др., 1975; Goldstein М. et al., 1989], тогда как в условиях сохранения кровотока по виллизиеву кругу такой атеростеноз обусловливает появление множества малых поверхностных инфарктов в коре в зонах смежного кровоснабжения артерий поверхности мозга [Моргунов В.А., 1967; Верещагин Н.В. и др., 1997]. Выраженный атеростеноз экстра- и интракраниальных артерий, или тандемный атеростеноз, определяет возникновение единичных малых поверхностных инфарктов, а также различного количества малых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе полушарий мозга и мозжечка, внутренней капсуле, базальных ядрах, таламусе и мосту мозга [Максимова М.Ю., 2002; Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2009]. Эти инфаркты формируются и при гипертоническом стенозе интрацеребральных артерий [Верещагин Н.В. и др., 1983; Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994; Максимова М.Ю., 2002; Fisher С., 1998]. Однако, несмотря на широкие возможности и довольно высокую точность клинических методов в выявлении изменений сердечно-сосудистой системы и головного мозга при его инфарктах, частота ИИ «неопределенной этиологии» во многих неврологических центрах достигает 20-25% [Bamford J. et al., 1991; Yip P. et al., 1997; Niesen W. et al., 2001; Ionita С. et al., 2005; Guercini F. et al., 2008], что подчёркивает актуальность изучения этиологии и патогенеза ИИ.

Благодаря морфологическим и клиническим исследованиям инфарктов головного мозга, его артериальной системы и сердца при атеросклерозе и АГ, в неврологии сформировалось представление о патогенетической гетерогенности ИИ, что определяет возможность их целенаправленного и обоснованного лечения и профилактики [Суслина З.А. и др., 2006; Leoo Т. et al., 2008]. На основании представления о гетерогенности ИИ установлены их основные патогенетические подтипы и критерии диагностики, при этом классификация ИИ, обусловленных атеросклерозом и АГ, является предметом оживлённой дискуссии. В отечественной литературе и некоторых зарубежных публикациях авторы выделяют атеротромботический, кардиоэмболический и лакунарный подтипы ИИ, а также гемодинамический подтип, который чаще всего обусловливается тандемным атеростенозом мозговых артерий в сочетании с экстрацеребральными причинами снижения мозгового кровотока [Суслина З.А., 2007; Mohr J. et al., 1978; Bogousslavsky J. et al., 1988; Sacco R. et al., 1989]. Однако, гемодинамический подтип ИИ не признаётся многими зарубежными авторами [Adams Н. et al., 1993; Yip P. et al., 1997; Touboul P. et al., 2000; Goldstein L. et al., 2001; Ay H. et al., 2005; Landau W., Nassief A., 2005; Bejot Y. et al., 2008]. Частота лакунарных и гемодинамических инсультов составляет соответственно 24-31% и 15-20% случаев от общего числа ИИ, тогда как частота инсультов атеротромботического и кардиоэмболического подтипов колеблется в широких пределах - 1542% и 9-30% соответственно [Суслина З.А. и др., 2006; Yip P. et al., 1997; Kolominsky-Rabas P. et al., 2001; Lee B. et al., 2005; Bejot Y. et al., 2008].

Во многих случаях ИИ у больных с атеросклерозом и АГ имеются множественные инфаркты головного мозга различной величины и локализации, являющиеся основной причиной дисциркуляторной энцефалопатии, которая проявляется в виде нарастающих интеллектуально-мнестических расстройств вплоть до деменции на фоне разнообразных неврологических симптомов, обусловленных предшествующими очаговыми и диффузными изменениями мозга ишемического и гилоксического характера [Шмидт Е.В., 1985; Кадыков А.С и др., 2006; Loeb С. et al., 1988; Hershey L. et al., 1997]. Несмотря на важное клиническое значение множественных инфарктов головного мозга, вопросам их патогенеза посвящены немногочисленные клинические и морфологические исследования, в которых в основном рассматриваются вопросы патогенеза множественных лакунарных инфарктов. Установлено, что эти инфаркты обусловливаются как гипертоническим стенозом интрацеребральных артерий у больных с кризовым течением АГ или с умеренно повышенным артериальным давлением (АД) [Людковская И.Г. и др., 1994; Hulette С. et al., 1997; Fisher С., 1998; Hoshide S. et al., 2001], так и выраженным атеростенозом мозговых артерий [Максимова М.Ю., 2002; Гулевская Т.С. и др., 2003; Тодуа Ф.И. и др., 2004; Uehara Т. et al„ 1999]. При этом только отдельные авторы отмечают отсутствие выраженного стеноза экстра- и интракраниальных артерий у больных с множественными гипертоническими инфарктами, что может служить

одним из критериев дифференциальной диагностики атеросклеротических и гипертонических лакунарных инсультов, которые относятся к разным подтипам ИИ -гемодинамическому и лакунарному соответственно [Максимова М.Ю., 2002; Гулевская Т.С. и др., 2003]. По данным некоторых авторов, множественные лакунарные инфаркты выявляются только в 9-16% случаев, тогда как в большинстве случаев выявляются различные по величине, локализации и патогенезу инфаркты головного мозга [Гулевская Т.С. и др., 2003; Ватйэгс! I. е1 а1., 1991]. Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения патогенеза ИИ, в том числе при множественных инфарктах головного мозга, обусловленных атеросклерозом и АГ, с помощью клинических и морфологических методов, а также в результате клинико-морфологических сопоставлений.

Цель исследования: определение патогенеза и основных критериев диагностики множественных инфарктов головного мозга и обусловленных ими ишемических инсультов у больных с атеросклерозом и артериальной гипертонией.

Задачи:

1. Провести анализ результатов морфологического исследования случаев с множественными инфарктами головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии и определить патогенез каждого инфаркта.

2. Выполнить ретроспективную оценку данных клинического обследования больных и выявить у них характерные для атеросклероза и артериальной гипертонии изменения в головном мозге и сердечно-сосудистой системе.

3. На основании сопоставления морфологических и клинических данных установить патогенез и основные критерии диагностики ишемических инсультов у больных с множественными инфарктами мозга.

Научная новизна

Впервые проведено сопоставление результатов морфологического исследования патогенеза множественных инфарктов головного мозга и данных клинического обследования больных с этими инфарктами, обусловленными атеросклеротическими изменениями экстракраниальных и интракраниальных артерий, атеросклерозом коронарных артерий и гипертоническими изменениями интрацеребральных артерий. Впервые па основании клинико-морфологического сопоставления определены патогенетические подтипы одиночных и повторных ишемических инсультов у больных с множественными инфарктами головного мозга, а также патогенез бессимптомных инфарктов у этих больных.

При проведении данного исследования впервые оценивался весь комплекс изменений артериальной системы головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии -атеростеноз мозговых артерий, включая тандемный атеростеноз, атеротромбоз, артерио-

артериальная эмболия, кардиоэмболия, гипертонический стеноз интрацеребральных артерий.

Практическая и теоретическая значимость

Практическое значение работы состоит в том, что она позволяет оценить возможность выявления подтипа ишемического инсульта при комплексном обследовании больных, включающем в себя учёт данных анамнеза, неврологический осмотр, ультразвуковое исследование мозговых артерий или рентгенконтрастную ангиографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию мозга, электрокардиографию и эхокардиографию. Выполненное исследование позволяет уточнить критерии диагностики основных патогенетических подтипов ишемического инсульта - атеротромботического, включая артерио-артериальную эмболию, кардиоэмболического, гемодинамического и лакунарного. Полученные в работе результаты дают возможность более определённо судить о критериях дифференциальной диагностики атеросклеротических и гипертонических лакунарных инсультов, относящихся к разным подтипам ишемического инсульта -гемодинамическому и лакунарному соответственно.

Теоретическое значепие работы состоит в том, что её результаты позволяют уточнить патогенез множественных инфарктов головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии, а также патогенетические подтипы ишемических инсультов у больных с этой сосудистой патологией.

Внедрение в практику: практические выводы и рекомецдации, вытекающие из результатов исследования, внедрены и используются в диагностической и лечебно-профилактической работе сосудистых отделений Научного центра неврологии РАМН.

Апробация работы

Основные материалы диссертации были представлены: на конференции молодых учёных в Научном центре неврологии РАМН (г. Москва, 29.12.2008); на I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (г. Москва, 1-2.12.2008); на совместном заседании клинических и лабораторных отделений Научного центра неврологии РАМН (13.10.2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, глав

результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 11 рисунками и микрофотографиями, содержит 7 таблиц. Список литературы включает 217 источников, из которых 56 отечественных и 161 зарубежный.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Анализ результатов морфологического исследования секционных случаев с множественными инфарктами головного мозга

Проведен анализ результатов морфологического исследования 30 секционных случаев с множественными инфарктами головного мозга, в которых выявлено 152 инфаркта мозга. Морфологическое исследование выполнялось в лаборатории патологической анатомии Научного центра неврологии РАМН (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Т.С. Гулевская). Среди умерших больных было 22 мужчины и 8 женщин в возрасте от 42 лет до 82 лет, средний возраст - 60 лет. Как видно из таблицы 1, наибольшее количество больных (67%) относилось к возрастным группам 50-59 лет и 60-69 лет.

Таблица 1. Распределение больных по возрастным группам и полу

Пол Возрастные группы, лет

40-49 50-59 60-69 70-79 80 н старше

мужской 4 8 8 2 —

женский 1 ... 4 2 1

17% 27% 40% 13% 3%

В 19 секционных случаях из 30 (63%) обнаружен атеросклероз артерий головного мозга и признаки АГ, в 4 (13%) - признаки АГ и атеросклероз коронарных артерий, ещё в 4 (13%) -атеросклероз дуги аорты и артерий мозга; в 2 (7%) - атеросклероз мозговых и коронарных артерий, а также признаки АГ; в 1 случае (4%) - только признаки АГ. Согласно данным, приведённым в таблице 2, у умерших больных выявлялось от 2 до 10 инфарктов головного мозга, при этом наиболее часто (47% случаев) обнаруживалось по 3 или 6 инфарктов.

Таблица 2. Распределение инфарктов головного мозга в секционных случаях

Количество инфарктов Количество секционных

в 1 секционном случае случаев (п = 30)

2 5(17%)

3 6 (20%)

4 3(10%)

5 1 (3%)

6 8 (27%)

7 1 (3%)

8 4(13%)

10 2 (7%)

Морфологическое исследование каждого инфаркта головного мозга включало определение его локализации (в бассейне ветвей базилярной артерии (БА), интракраниального отдела или ветвей внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночной артерии (ПА), интрацеребральных артерий); величины (обширный, большой, средний, малый поверхностный или глубинный), степени организации (свежий, организующийся, организованный). В каждом из 30 секционных случаев проводился анализ морфологических изменений в артериальной системе головного мозга на всех 3 структурно-функциональных уровнях, т.е. в магистральных артериях головы (МАГ) - ВСА и ПА (1 уровень), в артериях поверхности мозга и крупных интрацеребральных артериях (2 уровень), в мелких интрацеребральных артериях, относящихся к сосудам микроциркуляторного русла (3 уровень). В артериях 1 и 2 структурно-функциональных уровней определялись степень атеростеноза, в том числе тандемного, и морфологические особенности АСБ, такие как истончение и изъязвление покрышки в области очагов атероматоза, наличие на поверхности АСБ пристеночных и обтурирующих тромбов. Изменения артерий оценивались как при макроскопическом исследовании, так и при микроскопическом исследовании парафинизированных срезов ткани головного мозга толщиной 6-8 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином, а также по методам ван Гизона и Вейгерта. При этом изменения артерий 3 структурно-функционального уровня оценивались в области малых глубинных инфарктов и вблизи них. При микроскопическом исследовании также уточнялась степень организации каждого инфаркта. Наряду с анализом результатов исследования мозга и его артериальной системы, проводилась оценка морфологических изменений в сердце, обусловленных атеросклерозом коронарных артерий и АГ.

В результате анализа данных морфологического исследования инфарктов головного мозга, его артериальной системы и сердца установлен патогенез каждого из 152 инфарктов.

2. Ретроспективный анализ результатов клинического обследования больных с множественными инфарктами головного мозга

Проведен ретроспективный анализ результатов клинического обследования 30 больных с множественными инфарктами мозга. В 47% случаев (72 из 152) инфаркты сопровождались очаговой неврологической симптоматикой и проявлялись в виде 65 ИИ. Согласно данным,

Таблица 3. Распределение ишемических инсультов у больных

Количество инсультов Количество больных

у 1 больного (п = 30)

1 7 (23%)

2 13 (43%)

3 8 (27%)

4 2 (7%)

представленным в таблице 3, больные имели от 1 до 4 ИИ, при этом с наибольшей частотой (43%) у них выявлялось по 2 инсульта.

Клиническое обследование больных выполнялось в первые 24-72 часа от момента появления неврологической симптоматики. Оно включало в себя оценку неврологической симптоматики инфарктов мозга с целью проведения их топической диагностики. В каждом случае инсульта учитывался характер его дебюта и степень регресса неврологического дефицита. Анализ анамнестических и клинических данных позволил установить наличие ЛГ у 26 из 30 больных (87%). В соответствии с классификацией уровней АД, предложенной ВОЗ в 1999 году, 9 больных имели АГ III степени (повышение АД до 180/110 мм ртутного столба и более), 17 больных - АГ I или II степени.

Оценка локализации, величины и давности инфарктов головного мозга проводилась по результатам рентгеноконтрастной или спиральной компьютерной томографии (КТ), выполненной у всех 30 больных, и магнитно-резонансной томографии (МРТ), проведённой дополнительно у 11 больных. Состояние артериальной системы головного мозга оценивалось по данным ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования ВСА и ПА, транскраниального дуплексного сканирования и рентгеноконтрастной карогидной ангиографии, выполненных соответственно у 21, 19, И и 7 больных (из 30). При проведении допплерографии оценивалась линейная скорость кровотока в МАГ, степень снижения которой характеризовала выраженность атеростеноза артерий. С помощью дуплексного сканирования и транскраниального дуплексного сканирования определялись степень атеростеноза соответственно МАГ и интракраниальных артерий. Кроме того, при дуплексном сканировании учитывались эхо-характеристики АСБ и состояние их покрышки. При проведении ангиографического исследования определялась степень атеростеноза мозговых артерий, а также состояние поверхности АСБ. У всех больных оценивались изменения, выявленные при электрокардиографии. Кроме того, учитывались данные трансторакальной эхокардиографии, которая проведена у 4 пациентов с электрокардиографическими признаками перенесённого инфаркта миокарда.

3. Сопоставление результатов морфологического исследования секционных случаев с множественными инфарктами головного мозга и данных предшествующего клинического обследования больных

Проведено сопоставление результатов морфологического исследования секционных случаев с множественными инфарктами мозга и данных предшествующего клинического обследования больных. Для проведения сопоставления 152 инфаркта головного мозга, выявленные в 30 секционных случаях, разделены на группы в соответствии с классификацией основных патогенетических подтипов ИИ, принятой в Научном центре неврологии РАМН [Суслина З.А. и др., 2006]. Согласно этой классификации выделяют 4

патогенетических подтипа ИИ, которые могут быть обусловлены атеросклерозом и АГ: атеротромботический (включая инсульт, обусловленный артерио-артериальной эмболией), кардиоэмболический, гемодинамический (в том числе инсульт, определяемый тандемным атеростенозом артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем в сочетании с экстрацеребральными причинами снижения мозгового кровотока) и лакунарный, обусловленный изменениями интрацеребральных артерий при АГ. В соответствии с выбранной классификацией нами выделены 4 группы инфарктов: 1 группа - инфаркты, обусловленные обтурирующим атеротромбозом и артерио-артериальной эмболией мозговых артерий; 2 группа - инфаркты, причиной которых являлась тромбоэмболия артерий мозга из сердца; 3 группа - инфаркты, обусловленные тандемным атеростенозом мозговых артерий; 4 группа - малые глубинные (лакунарные) инфаркты, определяемые гипертоническими изменениями интрацеребральных артерий.

4. Статистическая обработка результатов исследования

Статистическая обработка данных, полученных при исследовании, проводилась с помощью метода доверительных коэффициентов (Стьюдента) при доверительной вероятности 0,95 (95%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сопоставление клинических данных и результатов морфологического исследования инфарктов головного мозга 1 группы

Инфаркты мозга 1 группы, обусловленные обтурирующим атеротромбозом и артерио-артериальной тромбоэмболией мозговых артерий, составили 45% от общего числа инфарктов (69 из 152). Они выявлены у 24 пациентов, при этом только у 9 из них обнаружено от 2 до 7 инфарктов данной группы, тогда как у 15 больных, наряду с одиночными и множественными инфарктами 1 группы, в различном количестве имелись инфаркты 3 и 4 группы.

Причиной инфарктов 1 группы в 57% случаев (39 из 69) являлся обтурирующий атеротромбоз экстра- и интракраниальных артерий, который, как видно из таблицы 4, выявлен при проведении ультразвукового и ангиографического исследований в виде окклюзии соответствующих артерий в 90% случаев. Причиной инфарктов в 43% случаев являлась артерио-артериальная тромбоэмболия интракраниальных артерий из их проксимальных отделов, МАГ и дуги аорты, в которых эмбологенные АСБ при клинико-инструментальном исследовании, как показано в таблице 4, обнаружены в 61% случаев.

Таблица 4. Локализация АСБ с обтурирующими тромбами и эмбологеиных АСБ

Локализация АСБ Частота выявления АСБ, в %

АСБ с тромбами (п = 31) эмбологенные АСБ (п = 18)

МИ УЗИ и АГИ МИ УЗИ и АГИ

в дуге аорты и экстракраниальных артериях 29 29 50 50

в иптракраниальных артериях 71 61 50 11

90* 61*

МИ - морфологическое исследование, УЗИ - ультразвуковое исследование, АГИ - ангиографическое исследование; * р< 0,05

Атеротромбоз и артерио-артериальная эмболия мозговых артерий обусловливали возникновение инфарктов в полушариях мозга, его стволе и мозжечке, 3% которых (2 из 69) были обширными, 12% - большими, 85% - средними. При этом 2 инфаркта из 69 (3%) имели геморрагический компонент, что, однако, не является статистически значимым (р>0,05). Как следует из таблицы 5, инфаркты 1 группы визуализировались при проведении КТ и МРТ головного мозга в 58% случаев (40 из 69).

Таблица 5. Частота обнаружения инфарктов головного мозга, обусловленных обтурирухяцим атеротромбозом и ортерио-артериалъной эмболией

Локализация инфарктов головного мозга Частота обнаружения инфарктов, в % (а = 69)

морфологическое исследование клиническое обследование КТ и МРТ исследования

правое полушарие мозга 29 20 20

левое полушарие мозга 28 14 17

ствол мозга 32 28 14

мозжечок 11 3 7

65* 58*

*р < 0,05

Из таблицы 5 также следует, что инфаркты данной группы в 65% случаев (45 из 69) имели характерные клинические проявления, определяемые их локализацией и величиной. Эти инфаркты выявлены при проведении КТ и МРТ в соответствующих участках головного мозга в 73% случаев (33 из 45). Из 45 инфарктов, имеющих клинические проявления, 14 (31%) были обусловлены артерио-артериальной эмболией, 31 (69%) - обтурирующим атеротромбозом мозговых артерий. Во всех случаях ИИ при клинико-инструментальном исследовании выявлена окклюзия мозговой артерии или окклюзия и эмбологенная АСБ в мозговой артерии, расположенная проксимально по отношению к области окклюзии. При этом у больных с инсультами не было выявлено морфологических и клинических признаков

потенциально эмбологенного заболевания сердца. Выявление окклюзии мозговых артерий, в том числе при локализации эмбологенных АСБ проксимально области окклюзии, и отсутствие эмбологенных заболеваний сердца рассматривается разными авторами в качестве наиболее значимых критериев диагностики ИИ атеротромботического подтипа [Суслина З.А. и др., 2006; Sacco R. et al., 1989; Kolominsky-Rabas P. et al., 2001]. Следует подчеркнуть, что во всех случаях ИИ данного подтипа нами обнаружена окклюзия той или иной мозговой артерии, что не согласуется с данными ряда авторов, которые к атеротромботическому подтипу относят ИИ, обусловленные атеростенозом 70-90% [Adams Н. et al., 1993; Touboul P. et al., 2000; Goldstein L. et al., 2001; Ay H. et al., 2005].

Дебют ИИ в 58% случаев (19 из 45) был внезапным с одномоментным появлением всего симптомокомплекса, в 42% случаев - ступенеобразным, с постепенным нарастанием неврологической симптоматики в течение нескольких часов или 1-2 суток. Клиническими проявлениями инфарктов в основном являлись гемипарезы и гемишпестезии, речевые нарушения (афазия и дизартрия), реже отмечались альтернирующие и бульбарный синдромы, нистагм и атаксия; в отдельных случаях имелись монопарез и гемианопсия. При этом только в 2 случаях из 45 (4%) отмечался полный регресс симптоматики в течение 7 дней, что не является статистически значимым (р>0,05). Инфарктам головного мозга предшествовали транзиторные ишемические атаки у 2 больных из 24 (8%), что также не является статистически значимым (р>0,05).

Инфаркты 1 группы в 35% случаев были бессимптомными, в том числе 12% инфарктов, обусловленных атеротромбозом (8 из 69), и 23% инфарктов, определяемых артерио-артериальной эмболией (16 го 69). Среди инфарктов, которые не сопровождались клинической симтоматихой, 13% (9 из 69) составили средние инфаркты ствола мозга и мозжечка, 22% (15 из 69) - средние инфаркты полушарий мозга. В результате проведённых КТ и МРТ бессимптомные инфаркты обнаружены 10% случаев (7 из 69), что является статистически значимым показателем (р<0,05). 1 бессимптомный инфаркт был обусловлен тромбоэмболией ветви средней мозговой артерии из эмбологенной АСБ синуса левой ВСА, признаки которой выявлены при клинико-инструментальном исследовании.

2. Сопоставление клинических данных и результатов морфологического исследования инфарктов головного мозга 2 группы

Инфаркты головного мозга 2 группы, обусловленные тромбоэмболией мозговых артерий из сердца при ишемической болезни сердца, составили 5% от общего числа инфарктов (7 из 152). Они обнаружены у 4 больных, при этом только у 1 больного выявлено 3 инфаркта данной группы, тогда как у 3 больных, наряду с одиночными и множественными инфарктами 1 группы, имелись 2 или 3 инфаркта 4 группы. Тромбообразование в левом

желудочке сердца у 2 больных (из 4) могло определяться мерцательной аритмией, признаки которой выявлены при проведении электрокардиографии. Образование тромбов у 2 других больных было обусловлено острым инфарктом миокарда левого желудочка и постинфарктными изменениями в нём, признаки которых обнаружены как при проведении клинико-инструментального обследования, так и в результате морфологического исследования.

Причиной 2 инфарктов данной группы из 7 (29%) являлась тромбоэмболия интракраниального отдела ВСА, 5 инфарктов (71%) - тромбоэмболия ветвей ВСА (передней и средней мозговых артерий); признаки эмболии указанных артерий выявлены в результате ультразвукового исследования. Инфаркты локализовались в полушариях головного мозга, они были большими и средними в 4 и 3 случаях соответственно. При этом в результате морфологического и ультразвукового исследования ни у одного из больных не обнаружено АСБ в ВСА, суживающей её просвет на 50% и более, а также эмбологенных АСБ в дуге аорты, общих и внутренних сонных артериях. Вьивление окклюзии интракраниального отдела ВСА или её ветвей при наличии мерцательной аритмии, острого инфаркта миокарда или постинфарктного кардиосклероза и отсутствие выраженного атеростеноза артерий каротидной системы и эмбологенных АСБ, расположенных проксимально области окклюзии, предлагаются различными авторами в качестве основных критериев диагностики ИИ кардиоэмболического подтипа при ишемической болезни сердца [Суслина З.А. и др., 2006; Sacco R. et al., 1989; Adams H. et al., 1993; Touboul P. et al., 2000; Goldstein L. et al., 2001; Ay H. etal., 2005].

1 средний и 4 больших инфаркта 2 группы (71%) имели характерные клинические проявления и КТ-признаки, определяемые их локализацией и величиной. При этом в 1 случае из 5 (20%) выявлены морфологические и КТ-признаки инфаркта с геморрагическим компонентом, что не является статистически значимым (р>0,05). Дебют ИИ был внезапным, с одномоментным появлением всего симптомокомплекса. Клиническими проявлениями инфарктов являлись гемиплегия и гемипарез с расстройствами чувствительности или без таковых, афазия, а также гомонимная гемианопсия в одном из случаев. Инфарктам головного мозга предшествовали транзиторные ишемические атаки у 1 больного из 4 (25%), что не является статистически значимым (р>0,05). 2 средних инфаркта (29%) 2 группы были бессимптомными и не определялись при проведении КТ.

3. Сопоставление клинических данных и результатов морфологического исследования инфарктов головного мозга 3 группы

Инфаркты головного мозга 3 группы, обусловленные тандемным атеростенозом артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем, составили 37% от общего числа инфарктов (56 из 152). Они обнаружены у 16 больных, при этом только у 1 больного

выявлено 8 инфарктов данной группы, тогда как у 15 больных, наряду с одиночными и множественными инфарктами 3 группы, в различном количестве имелись инфаркты 1 или 4 группы.

35 инфарктов данной группы определялись тандемным стенозом артерий каротидной системы (ВСА, её ветви), 15 - тандемным стенозом артерий вертебрально-базилярной системы (ПА, БА, их ветви), 6 - тандемным стенозом артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем. При этом соответствующие признаки тандемного атеростеноза выявлены при ультразвуковом и ангиографическом исследованиях у 9 из 12 больных (75%), тогда как у 3 из них (25%) обнаружен стеноз только одной из мозговых артерий. По данным морфологического и клинико-инструментального исследований степень стеноза экстра- и интракраниальных артерий при тандемном атеростенозе колебалась от 50 до 75-80%.

Тандемный атеростеноз мозговых артерий обусловливал характерную локализацию инфарктов 3 группы. В 28% случаев (16) они были малыми поверхностными, в 2% -средними (1 случай); эти инфаркты локализовались в зонах смежного кровоснабжения ветвей ВСА, ПА и БА. При этом средний и малые поверхностные инфаркты в 12 случаях обнаруживались в коре полушарий мозга, в 5 - в коре полушарий мозжечка. В 70% случаев (39) инфаркты 3 группы были малыми глубинными (лакунарными). Они в 28 случаях обнаруживались в белом веществе полушарий мозга, внутренней капсуле, подкорковых ядрах и таламусе, в 11 - в стволе мозга, зубчатых ядрах и белом веществе мозжечка.

Таблица 6. Частота обнаружения инфарктов головного мозга, обусловленных тандемным атеростенозом мозговых артерий

Локализация инфарктов головного мозга Частота обнаружения инфарктов, в % (п = 56)

морфологическое исследование клиническое обследование KT и МРТ исследование

правое полушарие мозга 46 21 27

левое полушарие мозга 25 5 10

мост мозга 4 4 4

мозжечок 25 ... 5

30* 46*

* р < 0,05

Как следует из таблицы 6, инфаркты головного мозга 3 группы определялись при проведении КТ и МРТ в 46% случаев (26 из 56). Из таблицы 6 также следует, что инфаркты данной группы только в 30% случаев (17 из 56) имели характерные клинические проявления, определяемые их локализацией. Они обусловливали возникновение 10 ИИ у 8 больных, при этом ультразвуковое и ангиографическое исследования позволили установить признаки тандемного стеноза у каждого из этих больных. Факторами снижения мозгового кровотока, которые определили дебют ИИ, являлись неадекватная антигипертензивная терапия,

проводимая в амбулаторных условиях (в 8 случаях инсульта), и острый инфаркт миокарда (в 2 случаях). Выявление тандемного атеростеноза на 50% и более артерий каротидной или вертебрально-базилярной системы и наличие в дебюте ИИ факторов снижения мозгового кровотока расценивается разными авторами как наиболее значимые критерии диагностики ИИ гемодинамического подтипа [Суслина З.А. и др., 2006; Mohr J. et al., 1978; Sacco R. et al., 1989]. Следуем отметить, что степень выраженности стеноза экстра- и интракраниальных артерий по данным морфологического и клинико-инструментального исследований составляла 50% и более, что не согласуется с мпением отдельных авторов [Bogousslavsky J. et al., 1988], которые допускают возможность возникновения ИИ, обусловленных тавдемным атеростенозом, при низкой степени стеноза артерий - 30-50%. Установленные нами факторы снижения мозгового кровотока, определившие дебют ИИ, отмечены в литературе среди частых экстрацеребральных причин снижения мозгового кровотока [Гераскина JI.A. и др., 2001; Фонякин А.В. и др., 2005; Rothwell Р., 2003; Momjian-Mayor I., Baron J., 2005], которые иногда обозначаются как гемодинамические факторы, т.е. факторы, вызывающие нестабильность системной или локальной гемодинамики [Суслина З.А. и др., 2006].

Клиническими проявлениями среднего инфаркта была гемианопсия. 6 малых поверхностных инфарктов, расположенные у одного больного вблизи верхней лобной борозды и на границе верхней и средней трети центральных извилин, сопровождались парезом и гипестезней ноги. 10 малых глубинных инфарктов сопровождались лакунарными синдромами - «чистый двигательный инсульт» (гемипарез и монопарез), «чистый сенсорный инсульт», синдром «дизартрии и неловкой руки». При этом 2 лакуварных инсульта (из 8) определялись четырьмя попарно расположенными инфарктами. Инфаркты с клиническими проявлениями выявлены при проведении КТ и МРТ в 13 случаях из 17, в том числе 6 лакунарных инфарктов, 1 средний инфаркт и 6 малых поверхностных инфарктов, расположенных близко друг к другу, в виде 1 среднего инфаркта. Дебют ИИ характеризовался постепенным нарастанием неврологической симптоматики в течение нескольких часов или 1 суток.

70% инфарктов 3 группы (39 из 56) являлись бессимптомными. В 10 случаях они были малыми поверхностными, в 29 - малыми глубинными. При проведении КТ и МРТ бессимптомные инфаркты выявлены в 13 случаях из 39 (33%), в том числе малые поверхностные инфаркты - в 3, малые глубинные - в 10. 3 малых поверхностных и 5 малых глубинных инфарктов обусловливались тавдемным атеростенозом артерий каротидной я вертебрально-базилярной систем, признаки которого обнаружены при клинико-инструментальном исследовании.

4. Сопоставление клинических данных и результатов морфологического исследования инфарктов головного мозга 4 группы

Инфаркты 4 группы, или гипертонические малые глубинные (лакунарные) инфаркты, составили 13% от общего количества инфарктов (20 из 152). Они обнаружены у 9 больных, при этом только у 1 больного выявлено 2 инфаркта данной группы, тогда как у 8 больных, наряду с одиночными и множественными инфарктами 4 группы, в различном количестве имелись инфаркты других групп. У всех больных с инфарктами 4 группы выявлены характерные клинические и морфологические признаки тяжёлой АГ - стойкое повышение АД до 180/110 мм ртутного столба и выше, гипертоническая ангиопатия мозга и сетчатки глаз, гипертрофия миокарда левого желудочка сердца и её электрокардиографические признаки, диффузный периваскулярный кардиосклероз.

Таблица 7. Частота обнаружения гипертонических лакунарных инфарктов

Локализация инфарктов головного мозга Частота обнаружения инфарктов, в % (п = 20)

морфологическое исследование клиническое обследование KT и МРТ исследования

правое полушарие мозга 70 20 40

левое полушарие мозга 15 _ 15

ствол мозга 5 5 ...

мозжечок 10 ... ...

25» 55*

*р< 0,05

Как видно из таблицы 7, инфаркты 4 группы в 85% случаев локализовались в полушариях большого мозга - в белом веществе, подкорковых ядрах и таламусах, в 15% - в мосту мозга и мозжечке. Инфаркты данной группы выявлены при проведении KT и МРТ только в 55% случаев (11 из 20). При этом у 1 больного из 9 (11%), кроме лакунарных инфарктов, локализующихся вблизи бокового желудочка мозга, выявлен феномен лейкоареоза (диффузное разрежение вещества мозга, характерное для АГ). что, однако, не является статистически значимым (р>0,05).

Как следует из таблицы 7, инфаркты 4 группы только в 25% случаев (5 из 20) имели клинические проявления, обусловленные их локализацией. Инфаркты, имеющие клинические проявления, выявлены при проведении KT и МРТ в 4 из 5 случаев (80%), что является статистически значимым (р<0,05). Возникновению очаговой неврологической симптоматики в 3 случаях из 5 предшествовали внезапные подъёмы АД до 200-210/110-120 мм ртутного столба, в 2 случаях имелось предшествующее инсульту стойкое повышение АД до 180/110 мм ртутного столба. При морфологическом исследовании мозговых артерий, а также при их ультразвуковом исследовании, выполненном у больных с очаговой

неврологической симптоматикой, не выявлен атеростеноз экстра- и интракраниальных артерий, составляющий 50% и более их диаметра. Наличие предшествующего инсульту стойкого или эпизодического повышения АД и отсутствие выраженного атеростепоза мозговых артерий являются, по данным литературы, наиболее важными критериями диагностики ИИ лакунарного подтипа, или гипертонических лакунарных инсультов [Суслина З.А. и др., 2006; Touboul P. et al., 2000; Goldstein L. et al., 2001; Ay H. et al., 2005].

ИИ во всех случаях характеризовались постепенным нарастанием неврологической симптоматики в течение нескольких часов или 1 суток. Клинически инфаркты 4 группы проявлялись в виде лакунарных синдромов: «чистый двигательный инсульт», «чистый сенсорный инсульт», синдром «дизартрии и неловкой руки». При этом полный или значительный регресс симптоматики в течение 7 суток от момента её возникновения отмечен только в 3 случаях из 5.

Инфаркты 4 jpynnbi в 75% случаев (15 из 20) были бессимптомными. Они в 13 случаях располагались в белом веществе и подкорковых ядрах и только в 2 случаях - в белом веществе полушарий мозжечка. При проведении КТ бессимптомные инфаркты выявлены в 47% случаев (7 из 15).

Заслуживает внимания вопрос о дифференциальной диагностике атеросклеротических и гипертонических лакунарных инсультов. При анализе результатов морфологического и клинического исследований нам не удалось выявить существенные различия в размерах, локализации и клинических проявлениях атеросклеротических и гипертонических лакунарных инфарктов, что также отмечено рядом авторов [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1994; Верещагин Н.В. и др., 1997; Максимова М.Ю., 2002; Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2009; Suarez P. et al., 1998]. В результате проведённого морфологического исследования обнаружены выраженные различия в характере изменений интрацеребральных артерий в области атеросклеротических и гипертонических инфарктов, а также за их пределами. Характерными изменениями артерий, локализующихся вблизи гипертонических лакунарных инфарктов, являлись плазморрагии в стенки и их частичный некроз, а также гиалиноз стенок артерий с резким сужением их просветов, тогда как особенностями артерий, расположенных за пределами атеросклеротических лакунарных инфарктов, были пролиферация клеток внутренней оболочки с «перекалибровкой» артерий, т.е. формированием нового просвета, а также склероз внутренней оболочки с сужением просветов сосудов. Изменения артерий в пределах атеросклеротических малых глубинных инфарктов были аналогичны таковым вне инфарктов, в то время как в пределах гипертонических инфарктов артерии или не определялись, или были в значительной степени разрушены в результате массивных плазморрагий и фибриноидного некроза. Отмеченные изменения интрацеребральных артерий предлагаются некоторыми авторами в качестве морфологических критериев

дифференциальной диагностики атеросклеротических и гипертонических малых глубинных инфарктов [ Верещагин Н.В. и др., 1997; Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2009].

По данным литературы, отличительными клиническими признаками гипертонических лакунарных инсультов является их тесная связь с повышением АД [Поворинская Т.Э., 2002; Konnel W. et al., 1981; Rowe J., 1983; Collins R., MacMahon S„ 1994; MacMahon S., Rodgers A., 1994], тогда как атеросклеротические лакунарные инсульты возникают при тандемном стенозе на 50% и выше артерий каротидной системы или атеростенозе МАГ более чем на 70% [Максимова М.Ю., 2002; Baumgartner R. et al, 2003]. Полученные нами результаты в основном соответствуют данным литературы. Так, гипертонические лакунарные инсульты возникали у больных с повышенным АД (до 180/110 мм ртутного столба и более) при наличии у них атеростеноза отдельных экстракраниальных и интракраниальных артерий, составляющего менее 50% их диаметра. Атеросклеротические лакунарные инсульты обусловливались тандемным атеростенозом артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем, степень стеноза которых превышала 50%. При этом особого внимания заслуживает тот факт, что дебют атеросклеротических инсультов был связан, в противоположность гипертоническим инсультам, с эпизодами падения АД, обусловленными неадекватным приёмом антигипертензивных средств или острым инфарктом миокарда.

5. Патогенез множественных инфарктов головного мозга и ишемических инсультов у больных с атеросклерозом и артериальной гипертонией

В результате морфологического исследования в 30 секционных случаях головного мозга, его артериальной системы и сердца установлен патогенез 152 инфарктов мозга. Как показано на рис. 1, наиболее часто они обусловливались тандемным атеростенозом артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем (37% от общего количества инфарктов),

Рис. 1. Причины инфарктов головного мозга (п=152)

Г \ тандемный атеростеноз ISU артерио-артериальная тромбоэмболия [ДД обтурирующий тромбоз I I гипертонический стеноз

г—I тромбоэмболия из сердца

реже - обтурирующим атеротромбозом экстра- и интракраниальных артерий (26%), а также артерио-артериальной эмболией (19%). Редкими причинами инфарктов мозга являлись гипертонический стеноз интрацеребральных артерий и тромбоэмболия интракраниальных артерий из сердца - соответственно в 13% и 5% случаев.

Атеросклеротические изменения артерий поверхности мозга (БА, ветвей ВСА и ПА), представленные обтурирующим атеротромбозом и эмбологекными АСБ, являлись причинами инфарктов мозга только в 18% случаев (27 из 152), что согласуется с данными литературы [Колтовер А.Н. и др., 1975; Верещагин Н.В., 1980]. Атеросклеротические изменения ВСА и ПА в виде эмбологенных АСБ и тромбов на их поверхности, как причины инфарктов мозга, выявлены в 28% случаев (42 из 152). Этот показатель близок к частоте инфарктов, обусловленных атеросклерозом МАГ, которая указана в литературе - 30-40% [Людковская И.Г., 1965; Колтовер А.Н. и др., 1975; Верещагин Н.В. и др., 1997; Fisher М., 1954; Yates Р., Hutchinson Е., 1961; Jorgenson L., Torvik А., 1969]. С изолированным гемодинамически значимым атеростенозом ВСА и ПА некоторые авторы связывают возиикновеиие множества малых поверхностных инфарктов в коре большого мозга и мозжечка, которые могут давать картину «гранулярной атрофии коры» мозга [Моргунов В .А., Гулевская Т.С., 1994; Верещагин Н.В. и др., 1997; Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2009; Torvik А., 1984]. По данным проведённого морфологического исследования малые поверхностные инфаркты во всех секционных случаях были единичными и определялись тандемным атеростенозом артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем. Малые поверхностные и глубинные инфаркты, определяемые тандемным степозом мозговых артерий, составили 26% от общего числа инфарктов (39 из 152). Частота этих инфарктов, а также малых глубинных инфарктов, обусловленных гипертоническим стенозом интрацеребральных артерий, и инфарктов, причинами которых являлась эмболия артерий мозга из сердца, соответствует данным разных авторов [Гулевская Т.С. и др., 2003; Whisnant J. et al., 1971; Torvik А., 1984; Wei L. et al., 2001; Arenillas J. et al., 2005]. Что касается величины инфарктов, то обширные и большие инфаркты составили 9%, средние - 42%, малые поверхностные и глубинные - 49%.

В результате проведённого нами исследования установлено, что только 3 пациента из 30 (10%) имели множественные инфаркты мозга (от 2 до 8), обусловленные одной причиной - тандемным атеростенозом мозговых артерий, их эмболией из сердца и изменениями интрацеребральных артерий при АГ. У подавляющего большинства больных (90%) множественные инфаркты (от 2 до 10) определялись двумя или тремя причинами, при этом обтурирующий атеротромбоз и артерио-артериальная тромбоэмболия являлись причинами инфарктов у 9 пациентов (30%), обтурирующий тромбоз или артерио-артериальная эмболия в сочетании с тандемным атеростенозом мозговых артерий - у 10 (33%), артерио-

артериальная эмболия в сочетании с тандемным стенозом и гипертоническими изменениями интрацеребральных артерий - у 5 (17%), эмболия мозговых артерий из сердца и гипертонический стеноз - у 3 (10%). Полученные данные соответствуют результатам исследования отдельных авторов, которые обнаружили множественные инфаркты головного мозга, обусловленные одной причиной (тандемный атеростеноз артерий мозга или изменения интрацеребральных артерий при АГ) только в 16% случаев, тогда как в 84% случаев имелись разные варианты сочетания причин, среди которых отмечались тандемный стеноз и тромбоз мозговых артерий, выраженный атеростеноз ВСА и ПА, эмболия из сердца и артерио-артериальная эмболия [Гулевская Т.С. и др., 2003].

По данным проведённого исследования 80 инфарктов головного мозга (53% от общего числа инфарктов) были бессимптомными, тогда как 72 инфаркта (47%) проявлялись в виде 65 ИИ. Нами установлен патогенез всех ИИ, выявленных у 30 больных с множественными инфарктами мозга, что позволило отнести их к тому или иному патогенетическому подтипу ИИ, которые указаны в литературе [Суслина З.А. и др., 2006; Ьеоо Т. е! а1., 2008].

Рис. 2. Подтипы игиемических инсультов (п~65)

I I агеротромботический ЕЛ лакунарныи ЩЩ гемодинамический 1 I кардиоэмболический

Как показано на рис. 2, инсульты в основном относились к атеротромботическому подтипу ИИ (69%), при этом в 47% случаев они обусловливались обтурирующим атеротромбозом мозговых артерий, в 22% - их артерио-артериальной эмболией. Инсульты гемодинамического подтипа, определяемые тандемным атеростенозом артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем в сочетании с экстрацеребральными причинами снижения мозгового кровотока, выявлены в 15% случаев. С низкой частотой обнаруживались лакунарные инсульты, причиной которых являлся гипертонический стеноз (8%), и кардиоэмболические инсульты, обусловленные тромбоэмболией интракраниальных артерий из сердца при ишемнческой болезни сердца (также 8% случаев).

По данным проведённого исследования больные с множественными инфарктами головного мозга только в 23% случаев (7 из 30) имели по одному атеротромботическому или кардиоэмболическому инсульту, тогда как у большинства больных (77%) выявлялось от 2 до 4 ИИ, которые определялись одной, двумя или даже тремя причинами. У половины больных обнаружено по 2-3 инсульта, относящихся к одному из 4 патогенетических подтипов ИИ -атеротромботическому, кардиоэмболическому, гемодинамическому и лакунарному. Ещё у 6 пациентов (20%) выявлено по 2-3 инсульта 2 подтипов - атеротромботического и гемодинамического или кардиоэмболического и лакунарного. Кроме того, 2 больных (7%) имели по 4 ИИ, которые относились к 3 подтипам - атеротромботическому, гемодинамическому и лакунарному.

В литературе отсутствуют точные данные о частоте обнаружения различных по патогенезу одиночных и повторных ИИ у больных с множественными инфарктами головного мозга, однако разнообразие причин этих ИИ отмечено рядом авторов [Тодуа Ф.И. и др., 2004; Bamford J. et al., 1991; Clavier I. et al., 1994; Kappelle L. et al., 1995]. Так, по данным одних авторов, повторные ИИ у больных с инфарктами в бассейне артерий каротидной системы в 17% случаев обусловливаются эмболиямя из АСБ синуса ВСА и сердца, а повторные ИИ у больных с инфарктами в бассейне артерий вертебрально-базилярной системы в 20% случаев возникают как в результате артерио-артериальной эмболии и кардиоэмболии, так и при атеростевозах и атеротромбозах [Bamford J. et al., 1991]. По данным других авторов, у больных с перенесёнными лакунарными инсультами ИИ других патогенетических подтипов возникают в 75% случаев [Clavier I. et al., 1994; Kappelle L. et al., 1995]. Ещё в одном исследовании установлено, что у больных с множественными лакунарными инфарктами повторные ИИ, обусловленные критическим атеростенозом и обтурирующим атеротромбозом, выявляются только в 26% случаев, тогда как у больных с множественными корково-покорковыми инфарктами такие ИИ обнаруживаются в 1,5 раза чаще [Тодуа Ф.И. и др., 2004]. При этом, однако, не установлена частота повторных ИИ, определяемых артерио-артериальной эмболией, что, в свою очередь, не позволяет установить частоту повторных ИИ атеротромботического подтипа у больных с множественными инфарктами.

Что касается патогенеза бессимптомных («немых») инфарктов головного мозга, то эти инфаркты, как показано на рисунке 3, наиболее часто обусловливались тандемным атеростенозом артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем (49% от общего количества инфарктов), значительно реже - артерио-артериальной эмболией (20%) и гипертоническим стенозом интрацеребральных артерий (19%). Редкими причинами инфарктов мозга являлись обтурирующий атеротромбоз мозговых артерий и тромбоэмболия интракраниальных артерий из сердца - соответственно в 10% и 2% случаев.

Рис. 3. Причины бессимптомных инфарктов головного мозга (п=80)

□ тандемный атеростеноз jjjj обтурирующий тромбоз

Щ артерио-артсриальная тромбоэмболия

[Щ гипертонический стеноз Q тромбоэмболия из сердца

Заслуживает внимания вопрос о возможностях клинических методов исследования в установлении патогенеза «немых» инфарктов головного мозга, имеющих, согласно литературным данным, важное клиническое значение. Бессимптомные инфаркты, также как и инфаркты, сопровождающиеся неврологической симптоматикой, могут обусловливать возникновение клинической картины дисциркуляторной энцефалопатии вплоть до деменции [Vermeer S. et al., 2003; Warach S., Baron 1., 2004], Кроме того, множественные «немые» лакунарные инфаркты у больных с АГ могут явиться предпосылкой развития массивных гематом мозга [Моргунов В.А., Гулевская Т.С., 1980; Верещагин Н.В. и др., 1997]. Необходимость выбора адекватных мер профилактики указанных состояний определяет важность установления патогенеза не только инфарктов с клиническими проявлениями, но и бессимптомных инфарктов головного мозга.

Решающее значение в определении патогенеза бессимптомных инфарктов, выявляемых при проведении КТ или МРТ, принадлежит, по-видимому, результатам клинико-инструментального исследования артериальной системы головного мозга и сердца. По данным проведённого исследования, при КТ и МРТ бессимптомные инфаркты выявлялись в 34% случаев (27 из 80), при этом 13% случаев они были средними и малыми поверхностными, в 21% случаев - малыми глубинными. Следует отметить, что «немые» малые глубинные инфаркты обнаруживались в 1,5 раза чаще, чем лакунарные инфаркты с клиническими проявлениями (21% против 14%). Это согласуется с данными некоторых авторов, которые при нейровизуализации головного мозга установили более высокую частоту бессимптомных лакунарных инфарктов по сравнению с лакунарными инфарктами, имеющими клинические проявления [Максимова М.Ю., 2002; Eguchi К et al., 2003; Leavy M., Saver J., 2003; Hachinski V., 2007].

При клинико-инструментальном исследовании артериальной системы головного мозга и сердца обнаружены атеросклеротические изменения мозговых артерий, которые являлись причинами возникновения 9 «немых» инфарктов, выявленных при проведении КТ и МРТ. 3 малых поверхностных и 5 малых глубинных инфарктов обусловливались тандемным атеростенозом артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем, 1 инфаркт -окклюзией ветви средней мозговой артерии в результате её тромбоэмболии из АСБ синуса ВСА при отсутствии у больного признаков эмбологенного заболевания сердца. Кроме того, у 1 больного со стойким повышением АД вместе с КТ-признаками лакунарных инфарктов, расположенных вблизи желудочка мозга, выявлен феномен лейкоареоза. По данным литературы диффузные изменения белого вещества мозга, лежащие в основе этого феномена, определяются у больных с тяжёлым и длительным течением АГ [Людковская И.Г. и др., 1994; Калашникова Л.А. и др., 2004; Сар1ап Ь., 1995; Непоп Н. « а1., 2003], поэтому обнаружение нами лейкоареоза в области расположения 3 лакунарных инфарктов даёт возможность считать их гипертоническими. На основании результатов нейровизуализации головного мозга, данных анамнеза и клинико-инструментального исследования мозговых артерий и сердца патогенез бессимптомных инфарктов у больных с одиночными и повторными ИИ мог быть установлен только в 15% случаев (12 из 80).

ВЫВОДЫ

1. Множественные инфаркты головного мозга (п=152), обнаруженные в 30 секционных случаях, характеризуются чрезвычайным разнообразием причин их возникновения, количества, величины, локализации, давности и изменений артериальной системы головного мозга в каждом отдельном случае. В большинстве случаев обнаружено от 3 до 6 инфарктов в бассейнах артерий каротидной либо вертебрально-базилярной системы, или обеих артериальных систем мозга. Наиболее многочисленными были малые инфаркты (п=75) -атеросклеротические малые поверхностные и глубинные инфаркты, и гипертонические малые глубинные инфаркты, развившиеся соответственно при тандемном атеростенозе экстра- и интракраниальных артерий и при тяжелом течении АГ.

2. Причинами множественных инфарктов головного мозга являлись: тандемный атеростеноз артерий каротидной и/или вертебрально-базилярной систем (37% от общего количества инфарктов), обтурирующий атеротромбоз мозговых артерий (26%), артерио-артериальная тромбоэмболия (19%), тромбоэмболия артерий мозга из сердца при ишемической болезни сердца (13%) и гипертоническая церебральная ангиопатия (5%). Множественные инфаркты мозга только в 10% секционных случаев были обусловлены одной из перечисленных причин, в 90% случаев - двумя или тремя разными причинами.

3. Из общего числа инфарктов 47% (п=72) проявились клинической картиной ишемических инсультов различной степени тяжести, остальные 53% инфарктов (п=80) протекали асимптомно, т.е. относились к категории так называемых «немых» инфарктов. Повторные инсульты отмечались в 77% случаев, из них в 50% они были однотипными по механизму развития, в 27% - развивались по механизму, отличному от предыдущего инсульта.

4. Среди группы больных с «немыми» инфарктами выявлена следующая частота патогенетических факторов их развития: тандемный атеростеноз мозговых артерий - 49% от общего количества «немых» инфарктов, атеротромбоз - 10%, артерио-артериальная эмболия

- 20%, гипертоническая церебральная ангиопатия -19% и кардиоцеребральная эмболия - 2%.

5. Ретроспективный анализ клинико-инструментальных характеристик перенесенных ишемических инсультов подтвердил основные диагностические критерии различных их подтипов:

- при атеротромботическом инсульте: окклюзия мозговой артерии, в том числе при наличии эмбологенной атеросклеротической бляшки проксимально области окклюзии, и отсутствие потенциально эмбологенных заболеваний сердца;

- при кардиоэмболическом инсульте: окклюзия интракраниального отдела внутренней сонной артерии или её ветвей при наличии эмбологенной патологии сердца и отсутствие выраженного атеростеноза артерий каротидной системы и эмбологенных бляшек, расположенных проксимально области окклюзии;

- при гемодинамическом инсульте: тандемный атеростеноз на 50% и более артерий каротидной или вертебрально-базилярной системы при наличии в дебюте инсульта экстрацеребрального фактора снижения мозгового кровотока;

- при лакунарном инсульте: предшествующее инсульту стойкое повышение или резкий подъём АД при отсутствии выраженного атеростеноза мозговых артерий.

6. Дифференциальная диагностика гипертонических и атеросклеротических малых глубинных инфарктов, проявляющихся лакунарными синдромами, должна основываться на наличии у больных с гипертоническими инфарктами стойкого или эпизодического повышения АД при отсутствии у них выраженного атеростеноза мозговых артерий и на обнаружении у больных с атеросклеротическими инфарктами эпизодов падения АД при наличии у них тандемного атеростеноза на 50% и более артерий той системы (каротидной или вертебрально-базилярной), в бассейне которой возникли инфаркты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем пациентам с ишемическими инсультами следует рекомендовать проведение комплексного обследования, включающее в себя сбор анамнеза, неврологический осмотр и мониторинг АД, КТ или МРТ головного мозга, стандартные методы клинико-инструментального исследования артериальной системы мозга - ультразвуковая допплерография или дуплексное сканирование магистральных артерий головы (внутренних сонных и позвоночных артерий), транскраниальное дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная ангиография, а также электрокардиография и эхокардиография. Проведение такого комплексного обследования позволяет установить патогенетический подтип одиночного и повторного ишемического инсульта, что, в свою очередь, определяет возможность проведения его целенаправленного лечения и адекватной вторичной профилактики. Возможность развития у одного и того же пациента ишемических инсультов разных патогенетических подтипов определяет необходимость индивидуализации профилактики повторных инсультов в таких случаях.

Среди данных анамнеза особое внимание следует обращать на эпизоды резкого повышения или падения АД, которые являются факторами возникновения соответственно гипертонических и атеросклеротических лакунарных инфарктов. В связи с хорошей информативностью МРТ в отношении крупных инфарктов в стволе мозга и лакунарных инфарктов различной локализации МРТ головного мозга рекомендуется проводить при наличии у больных клинической симптоматики инфаркта ствола мозга или лакунарного синдрома. Учитывая высокую частоту инфарктов, обусловленных тандемным атеростенозом артерий каротидпой и вертебрально-базилярной систем, у всех больных с ограниченной очаговой неврологической симптоматикой следует оценивать состояние как экстракраниальных, так и интракраниальных артерий.

Диагностика инсультов атеротромботического подтипа должна основываться на выявлении окклюзии мозговых артерий, в том числе при локализации эмбологенных атеросклеротических бляшек проксимально области окклюзии, и отсутствии эмбологенных заболеваний сердца. В отличие от атеротромботических инсультов, критериями диагностики инсультов кардиоэмболического подтипа у больных с ишемической болезнью сердца следует считать окклюзию артерий каротидной системы при наличии мерцательной аритмии, острого инфаркта миокарда или постинфарктного кардиосклероза и отсутствие атеростеноза артерий каротидной системы на 50% и более и эмбологенных атеросклеротических бляшек, расположенных проксимально области окклюзии. Диагностика инсультов гемодинамического подтипа, определяемых инфарктами, локализующимися в зонах смежного кровоснабжения, или малыми глубинными инфарктами, должна быть основана на выявлении тандемного атеростеноза на 50% и более артерий каротидной или вертебрально-

базилярной системы при наличии в дебюте инсультов экстрацеребральных факторов снижения мозгового кровотока. В отличие от атеросклеротических малых глубинных инфарктов, критериями диагностики гипертонических малых глубинных инфарктов, определяющих возникновение инсультов лакунарного подтипа, следует считать наличие предшествующего инсульту стойкого или эпизодического повышения АД при отсутствии выраженного атеростеноза артерий мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болотова Т.А., Ануфриев П.Л. Критерии диагностики ишемических инсультов разных патогенетических подтипов у больных с атеросклерозом и артериальной гипертонией. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2009. - №4. - С. 4-10.

2. Болотова Т.А. Атеросклеротические и гипертонические лакунарные инфаркты. // Современные наукоёмкие технологии. - 2008. - №7. - С. 32.

3. Суслина З.А., Болотова Т.А., Гулевская Т.С. К дифференциальной диагностике инфарктов головного мозга, обусловленных кардиогенной и артерио-артериальной эмболией (клинико-морфологическое исследование). // В кн.: Труды I Национального конгресса «Кардионеврология». Москва. - 2008. - С. 311.

4. Болотова Т.А., Ануфриев П.Л. Кровоизлияния в атеросклеротические бляшки мозговых артерий, обусловленные артериальной гипертонией, и инфаркты головного мозга. // Успехи современного естествознания. - 2009. - №4. - С. 18.

5. Болотова Т.А. Критерии диагностики различных по патогенезу ишемических инсультов у больных с атеросклерозом и артериальной гипертонией. // Тезисы докладов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии», посвященная 85-летию со дня рождения B.C. Лобзина. Санкт-Петербург. -2009.-С. 106-107.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АСБ - атеросклеротическая бляшка

БА - базилярная артерия

ВСА - внутренняя сонная артерия

ИИ - ишемический инсульт

KT - компьютерная томография

МАГ- магистральные артерии головы

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПА - позвоночная артерия

Отпечатано в ООО «Типография СТД РФ» г. Москва, ул. Свободы, 8/4 100 экз. Заказ № 963

Изучение этиологии и патогенеза ишемических нарушений мозгового кровообращения (ИНМК) является одной из важных задач разных отраслей медицины в связи с их высоким удельным весом в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения многих стран, включая Российскую Федерацию [16, 92, 106, 113, 124, 139, 196]. Более 90% всех ишемических инсультов обусловливаются изменениями в сердечно-сосудистой системе при атеросклерозе и артериальной гипертонии (АГ) [38, 75, 154, 155], разнообразие которых во многом определяет сложность изучения патогенеза ИНМК.

ИНМК у больных могут проявляться в виде транзиторной ишемической атаки (ТИА), лакунарного инсульта, инсульта с обратимым неврологическим дефицитом (малый инсульт) или инсульта со стойкой неврологической симптоматикой [8, 41, 53, 60, 175]. Эти проявления в большинстве случаев обусловливаются инфарктами головного мозга, имеющими различные морфологические характеристики в зависимости от причины их возникновения. В результате многочисленных морфологических и клинических исследований установлено, что средние, большие и обширные инфаркты головного мозга возникают при окклюзии мозговых артерий в результате формирования на поверхности атеросклеротических бляшек (АСБ) обтурирующих тромбов (атеротромбоз), эмболии из АСБ, локализованных в экстракраниальных артериях, в дистальные отделы и ветви этих артерий (артерио-артериальная эмболия), эмболии из сердца (кардио-эмболия) [4, 13, 54, 84, 95, 96, 114, 146, 164, 205]. Эти инфаркты возникают также при атеросклеротическом стенозе (атеростенозе) на 70% и более экстракраниальных артерий вг сочетании с экстрацеребральными причинами резкого снижения мозгового кровотока [22, 41, 119], тогда как в условиях сохранения кровотока по виллизиеву кругу такой атеростеноз обусловливает появление множества малых поверхностных инфарктов в коре и подлежащем белом веществе в зонах смежного кровоснабжения артерий поверхности мозга [6, 35]. Выраженный атеростеноз (стеноз 50% и более) экстра- и интра-краниальных артерий, или тандемный атеростеноз, определяет возникновение единичных малых поверхностных инфарктов, а также различного количества малых глубинных (лакунарных) инфарктов в белом веществе полушарий мозга и мозжечка, внутренней капсуле, базальных ядрах, таламусе и мосту мозга [12, 33, 37]. Эти инфаркты формируются и при гипертоническом стенозе интрацеребральных артерий [8, 33, 37, 109]. Однако, несмотря на широкие возможности и довольно высокую точность клинических методов в выявлении изменений сердечно-сосудистой системы и головного мозга при его инфарктах, частота ишемического инсульта «неопределенной этиологии» во многих неврологических центрах достигает 20-25% [68, 120, 140, 173, 215], что подчёркивает актуальность изучения этиологии и патогенеза ИНМК.

Благодаря многочисленным морфологическим и клиническим исследованиям инфарктов головного мозга, его артериальной системы и сердца при атеросклерозе и АГ, в последние два десятилетия в неврологии сформировалось представление о патогенетической гетерогенности ишемических инсультов, что определяет возможность проведения целенаправленного и обоснованного лечения и профилактики ИНМК [2, 43, 57, 58, 67, 75, 118]. На основании представлениям гетерогенности ИНМК установлены основные патогенетические подтипы ишемического инсульта и критерии их диагностики, однако литературные- данные- в: отношении классификации- ишемических инсультов, обусловленных атеросклерозом и АГ, довольно" противоречивы. В отечественной литературе и некоторых зарубежных публикациях авторы выделяют атеротромботический, кардио-эмболический и лакунарный подтипы ишемического инсульта, а также гемодинамический подтип инсульта, который возникает у больных с тандемным атеростенозом мозговых артерий в сочетании с экстрацеребральными причинами снижения мозгового кровотока [18, 38, 89, 167, 184]. Однако, гемодинамический подтип инсульта не признаётся большинством зарубежных авторов [57, 67, 75, 118, 148, 151, 154, 199, 215]. Частота лакунарных и гемодинамических инсультов составляет соответственно 24-31% и 15-20% случаев от общего числа ишемических инсультов, тогда как частота инсультов атеротромботичес-кого и кардиоэмболического подтипов колеблется в широких пределах -15-42% и 9-30% случаев соответственно [18, 75, 148, 154,215].

Существенно различаются мнения авторов и в отношении критериев диагностики инсультов разных подтипов. Так, к клиническим признакам, характерным для инсульта атеротромботического подтипа, одни авторы относят атеростеноз мозговой артерии более 50% [57, 67, 89, 118, 151, 199], другие - стеноз 90% и более или окклюзию артерии [18, 38, 167, 184]. Кроме того, только некоторые авторы среди атеротромботических инсультов выделяют инсульты, обусловленные артерио-артериальной эмболией [18, 38, 148, 199]. Степень атеростеноза мозговых артерий при инсульте гемодинамического подтипа, по мнению авторов, должна составлять более 50% [167, 184], однако отдельные исследователи допускают возможность возникновения гемодинамического инсульта и при более низкой степени стеноза экстра- и интракраниальных артерий [89]. При этом также не исключается- возможность возникновения инсульта данного подтипа в результате артерио-артериальной эмболии [167, 184].

ВЬ многих случаях ИНМК у больных с атеросклерозом и АГ отмечаются множественные инфаркты головного мозга различной величины и локализации, являющиеся основной причиной дисцирку-ляторной энцефалопатии, которая проявляется в виде нарастающих интеллектуально-мнестических расстройств вплоть до деменции на фоне разнообразных неврологических симптомов, обусловленных предшествующими очаговыми и диффузными изменениями мозга ишемического и гипоксического характера [19, 53, 101, 129, 134, 160]. Кроме того, множественные малые глубинные инфаркты у больных с АГ являются предпосылкой развития массивных гематом мозга, часто некурабельных [6, 36].

Несмотря на важное клиническое значение множественных инфарктов головного мозга, вопросам их патогенеза посвящены немногочисленные клинические и морфологические исследования, в которых в основном рассматриваются вопросы патогенеза множественных лакунарных инфарктов. Установлено, что эти инфаркты обусловливаются как гипертоническим стенозом интрацеребральных артерий у больных с кризовым течением АГ или с умеренно повышенным артериальным давлением (АД) [32, 109, 137, 138], так и выраженным атеростенозом мозговых артерий [15, 33, 45, 200]. При этом только отдельные авторы отмечают отсутствие выраженного стеноза экстра- и интракраниальных артерий у больных с множественными гипертоническими инфарктами, что может служить одним из критериев дифференциальной диагностики атеросклеротических и гипертонических лакунарных инсультов, которые относятся к разным подтипам ишемического инсульта - гемодинамическому и лакунар-ному соответственно [15, 33]. По данным некоторых авторов, множественные лакунарные инфаркты выявляются только в 9-16% случаев, тогда как в большинстве случаев выявляются различные по величине, локализации и патогенезу инфаркты мозга [15; 68].

Всё вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения патогенеза ишемических инсультов, в том числе при множественных инфарктах головного мозга, обусловленных атеросклерозом и АГ, с помощью клинических и морфологических методов, а также в результате клинико-морфологических сопоставлений.

Цель исследования: определение патогенеза и основных критериев диагностики множественных инфарктов головного мозга и обусловленных ими ишемических инсультов у больных с атеросклерозом и артериальной гипертонией.

Задачи работы:

1. Провести анализ результатов морфологического исследования случаев с множественными инфарктами головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии и определить патогенез каждого инфаркта.

2. Выполнить ретроспективную оценку данных клинического обследования больных и выявить у них характерные для атеросклероза и артериальной гипертонии изменения в головном мозге и сердечно-сосудистой системе.

3. На основании сопоставления морфологических и клинических данных установить патогенез и основные критерии диагностики ишемических инсультов у больных с множественными инфарктами мозга.

Научная новизна

Впервые проведено сопоставление результатов морфологического исследования патогенеза множественных инфарктов головного мозга и данных клинического обследования больных с этими инфарктами, обусловленными атеросклеротическими изменениями экстракраниальных и интракраниальных артерий, атеросклерозом коронарных артерий' и гипертоническими изменениями интра-церебральных артерий. Впервые на основании клинико-морфологического сопоставления определены патогенетические подтипы одиночных и повторных ишемических инсультов у больных с множественными инфарктами головного мозга, а также патогенез бессимптомных инфарктов у этих больных.

При проведении данного исследования впервые оценивался весь комплекс изменений артериальной системы головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии — атеростеноз мозговых артерий, включая тандемный атеростеноз, атеротромбоз, артерио-артериальная эмболия, кардиоэмболия, гипертонический стеноз интрацеребральных артерий.

Практическая и теоретическая значимость

Практическое значение работы состоит в том, что она позволяет оценить возможность выявления подтипа ишемического инсульта при комплексном обследовании больных, включающем в себя учёт данных анамнеза, неврологический осмотр, ультразвуковое исследование мозговых артерий или рентгенконтрастную ангиографию, компьютерную или магнитно-резонансную томографию мозга, электрокардиографию и эхокардиографию. Выполненное исследование позволяет уточнить критерии диагностики основных патогенетических подтипов ишемического инсульта — атеротромбо-тического, включая артерио-артериальную эмболию, кардиоэмбо-лического, гемодинамического и лакунарного. Полученные в работе результаты дают возможность более определённо судить о критериях дифференциальной диагностики атеросклеротических и гипертонических лакунарных инсультов, относящихся к разным подтипам ишемического инсульта - гемодинамическому и лакунарному соответственно.

Теоретическое значение работы состоит в том, что её результаты позволяют уточнить патогенез множественных инфарктов головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии, а также патогенетические подтипы ишемических инсультов у больных с этой сосудистой патологией.

выводы

1. Множественные инфаркты головного мозга (п=152), обнаруженные в 30 секционных случаях, характеризуются чрезвычайным разнообразием причин их возникновения, количества, величины, локализации, давности и изменений артериальной системы головного мозга в каждом отдельном случае. В большинстве случаев обнаружено от 3 до 6 инфарктов в бассейнах артерий каротидной либо вертебрально-базилярной системы, или обеих артериальных систем мозга. Наиболее многочисленными были малые инфаркты (п=75) -атеросклеротические малые поверхностные и глубинные инфаркты, и гипертонические малые глубинные инфаркты, развившиеся соответственно при тандемном атеростенозе экстра- и интракраниальных артерий и при тяжелом течении АГ.

2. Причинами множественных инфарктов головного мозга являлись: тандемный атеростеноз артерий каротидной и/или вертебрально-базилярной систем (37% от общего количества инфарктов), обтурирующий атеротромбоз мозговых артерий (26%), артерио-артериальная тромбоэмболия (19%), тромбоэмболия артерий мозга из сердца при ишемической болезни сердца (13%) и гипертоническая церебральная ангиопатия (5%). Множественные инфаркты мозга только в 10% секционных случаев были обусловлены одной из перечисленных причин, в 90% случаев — двумя или тремя разными причинами.

3. Из общего числа инфарктов 47% (п=72) проявились клинической картиной ишемических инсультов различной степени-тяжести, остальные 53% инфарктов (п=80) протекали асимптомно, т.е. относились, к категории так называемых «немых» инфарктов. Повторные инсульты отмечались в 77% случаев, из них в 50% они были однотипными по механизму развития, в 27% - развивались по механизму, отличному от предыдущего инсульта.

4. Среди группы больных с «немыми» инфарктами выявлена следующая частота патогенетических факторов их развития: тандемный атеростеноз мозговых артерий - 49% от общего количества «немых» инфарктов, атеротромбоз - 10%, артерио-артериальная эмболия - 20%, гипертоническая церебральная ангиопатия - 19% и кардиоцеребральная эмболия - 2%.

5. Ретроспективный анализ клинико-инструментальных характеристик перенесённых ишемических инсультов подтвердил основные диагностические критерии различных их подтипов:

- при атеротромботическом инсульте: окклюзия мозговой артерии, в том числе при наличии эмбологенной атеросклеротической бляшки проксимально области окклюзии, и отсутствие потенциально эмболо-генных заболеваний сердца;

- при кардиоэмболическом инсульте: окклюзия интракраниального отдела внутренней сонной артерии или её ветвей при наличии эмбологенной патологии сердца и отсутствие выраженного атеростеноза артерий каротидной системы и эмбологенных бляшек, расположенных проксимально области окклюзии;

- при гемодинамическом инсульте: тандемный атеростеноз на 50% и более артерий каротидной или вертебрально-базилярной системы при наличии в дебюте инсульта экстрацеребрального фактора снижения мозгового кровотока;

- при лакунарном инсульте: предшествующее инсульту стойкое повышение или резкий подъём АД при отсутствии выраженного атеростеноза мозговых артерий.

6. Дифференциальная диагностика гипертонических и атеросклеротических малых глубинных инфарктов, проявляющихся лакунар-ными синдромами, должна основываться на наличии у больных с гипертоническими инфарктами стойкого или эпизодического повышения АД при отсутствии у них выраженного атеростеноза мозговых артерий и на обнаружении у больных с атеросклеротическими инфарктами эпизодов падения АД при наличии у них тандемного атеростеноза на 50% и более артерий той системы (каротидной или вертебрально-базилярной), в бассейне которой возникли инфаркты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Всем пациентам с ишемическими инсультами следует рекомендовать проведение комплексного обследования, включающее в себя сбор анамнеза, неврологический осмотр и мониторинг АД, КТ или МРТ головного мозга, стандартные методы клинико-инструменталь-ного исследования артериальной системы мозга — ультразвуковая допплерография или дуплексное сканирование магистральных артерий головы (внутренних сонных и позвоночных артерий), транскраниальное дуплексное сканирование, рентгеноконтрастная ангиография, а также электрокардиография и эхокардиография. Проведение такого комплексного обследования позволяет установить патогенетический подтип одиночного и повторного ишемического инсульта, что, в свою очередь, определяет возможность проведения его целенаправленного лечения и адекватной вторичной профилактики. Возможность развития,у одного и того же пациента ишемических инсультов разных патогенетических подтипов определяет необходимость индивидуализации профилактики повторных инсультов в таких случаях.

Среди данных анамнеза особое внимание следует обращать- на эпизоды резкого повышения или падения. АД, которые являются факторами возникновения, соответственно гипертонических и атеросклеротических лакунарных инфарктов. В связи с хорошей информативностью МРТ в отношении крупных инфарктов в стволе мозга и лакунарных инфарктов различной локализации МРТ головного мозга рекомендуется проводить при наличии у больных клинической симптоматики инфаркта ствола мозга или лакунарного синдрома. Учитывая высокую частоту инфарктов, обусловленных тандемным атеростенозом артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем, у всех больных с ограниченной очаговой неврологической симптоматикой следует оценивать состояние как экстракраниальных, так и интракраниальных артерий.

Диагностика инсультов атеротромботического подтипа должна основываться на выявлении окклюзии мозговых артерий, в том числе при локализации эмбологенных атеросклеротических бляшек проксимально области окклюзии, и отсутствии эмбологенных заболеваний сердца. В отличие от атеротромботических инсультов, критериями диагностики инсультов кардиоэмболического подтипа у больных с ишемической болезнью сердца следует считать окклюзию артерий каротидной системы при наличии мерцательной аритмии, острого инфаркта миокарда или постинфарктного кардиосклероза и отсутствие атеростеноза артерий каротидной системы на 50% и более и эмбологенных атеросклеротических бляшек, расположенных проксимально области окклюзии. Диагностика инсультов' гемодина-мического подтипа, определяемых инфарктами, локализующимися в зонах смежного кровоснабжения, или малыми глубинными инфарктами, должна быть основана на выявлении тандемного атеростеноза на 50% и более артерий каротидной или вертебрально-базилярной системы при наличии в дебюте инсультов экстрацеребральных факторов.снижения мозгового кровотока. В отличие от атеросклеротических малых глубинных инфарктов, критериями диагностики гипертонических малых глубинных инфарктов, определяющих возникновение инсультов лакунарного подтипа, следует считать наличие предшествующего инсульту стойкого или эпизодического повышения АД при отсутствии выраженного атеростеноза артерий мозга.