Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Малоинвазивный остеосинтез задне-маргинальных переломов дистального эпифиза большеберцовой кости



На правах рукописи

Чермаков Кирилл Соеипаторович

Малоинвазивный остеосинтез задне-маргинальных переломов дисталыюго эпифиза большеберцовой кости

(клинико-экспериментальное исследование)

14.01.15. - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Нижний Новгород - 2010

004613251

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Валерий Петрович Бойков Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Нижегородского регионального центра травматологии областной больницы им. H.A. Семашко, г.Нижний Новгород

Алексей Валентинович Алейников доктор медицинских наук, профессор Чувашского государственного университета им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары

Александр Николаевич Каралии

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», г. Казань

Защита диссертации состоится "Д" 2010г.

в [у часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» (603081, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3-а).

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В.В. Паршиков

Общая характеристика работы Актуальность темы

Переломы лодыжек являются одной из самых распространенных травм скелета человека, составляя 20-22% от всех фрактур. Они относятся к тяжелым повреждениям, особенно и чаще всего при сочетании с переломом заднего края болыпеберцовой кости (Павлов Д.В., Воробьев A.B., Алейников A.B., Новиков А.Е., 2009). Перелом заднего края (и гораздо реже - переднего) болыпеберцовой кости практически всегда является компонентом переломов лодыжек и встречается в 30% таких повреждений («трехлодыжечные» переломы). Среди госпитализированных эта цифра может возрастать до 50% (Воротников А. А. с соавт., 1999; Ключевский В. В., 1999; Витько Н. К. с соавт., 2000; Оганесян О. В., 2002).

Величина краевого отломка болыпеберцовой кости может быть различной- от небольшого полулуния до отломка, составляющего половину суставной поверхности. Размеры отломка заднего края имеют большое практическое значение для прогноза и выбора методики лечения.

Чем нейтральнее проходит плоскость излома, то есть чем больше отломок заднего отдела метаэпифиза болыпеберцовой кости, тем хуже прогноз. Но главными в нем являются величина отломка и степень остающегося смещения его кверху. При таком смещении отломка на поверхности суставной площадки болыпеберцовой кости образуется ступенеобразная деформация, ведущая в последующем к развитию деформирующего артроза.

Изучение отдаленных результатов показывает, что неустраненное смещение заднего края болыпеберцовой кости (особенно при переломах более % суставной поверхности) дает наибольшее количество осложнений в виде деформирующего артроза и связанных с ним болей в суставе. Для неудовлетворительных результатов оперативного метода в целом характерна следующая структура: деформирующий артроз из-за неполной репозиции заднего края болыпеберцовой кости - 72%, как следствие трансартикулярного введения спиц - 16%; нагноение - 1% (Алейников A.A. с соавт., 1999, 2008; Миронов С. П., Черкес-Заде Д. Д., 1999).

Применение принятых в настоящее время методов клинического и рентгенологического исследований не всегда выявляет повреждения элементов голеностопного сустава, поэтому продолжают разрабатывать новые устройства для рентгенографии (Брусенская Е. И., 2002, Cass J. R et al., Rockwood С. A., Green D. P., 1996), методики компьютерной томографии (Витько Н. К., Багиров А. Б., Буковская 10. В., Зинин С. В., 2000).

Лечение больных с переломами заднего края болыпеберцовой кости нередко представляет довольно трудную задачу для травматологов, поскольку они, как правило, сочетаются с переломами лодыжек, вывихом или подвывихом стопы. При вправлении вывиха или подвывиха стопы смещении заднего края часто не устраняется, даже при использовании

специальных способов и аппаратов (Каралин А.Н., 2008). Дополнительная репозиция смещенного отломка может вновь привести к нарушению соотношения суставных поверхностей (Мусалатов X. А., Юмашев Г.С., 1995).

Анализ результатов лечения сложных повреждений голеностопного сустава за несколько последних десятилетий показывает, что, как и много лет назад, на прежнюю работу возвращаются 75%, а в группе особо сложных повреждений - 60% пострадавших (Иванов В. И., 1974, Юсупов Ф. С., 1975; Хорошков С. Н., 2002; Rubin A. A., Salis R., 1996).

В лечение этих травм в настоящее время используют следующие способы:

1. Закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация.

2. Скелетное вытяжение.

3.Открытая или закрытая репозиция с фиксацией погружными конструкциями, аппаратами наружной чрескостной фиксации.

Консервативное лечение повреждений с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости часто приводит к неудовлетворительным функциональным результатам, что обусловлено остающимся смещением заднего края. Причины: задний отдел голеностопного сустава не содержит связок, соединяющих задний край большеберцовой кости и подлежащие таранную и пяточную кость. Отсутствует эффект классического варианта закрытой одномоментной ручной репозиции с тыльной флексией стопы.

При проведении скелетного вытяжения, особенно у пожилых больных, часто возникают застойные пневмонии, сердечно-сосудистые осложнения, парезы кишечника и другие нарушения функции внутренних органов.

В последние годы определилась тенденция к применению оперативных методик. Это позволило существенно, в 2-3 раза, сократить сроки стационарного лечения. В то же время неудовлетворительные результаты указывают на имеющиеся проблемы (Вадаккадат М. К., 2000; Кузнецов В. H с соавт., 2006, Каралин А.Н., Раков H.A., 2008).

Сложные повреждения голеностопного сустава являются не только причиной страданий и инвалидности людей, но также и важной социально-экономической проблемой. Дорогостоящее лечение переломов ложится тяжелым грузом на бюджет здравоохранения и государства (Каралин А.Н., Иванов Л.И., 1987; Брусенская Е.И., Беклемишев А. П., 2006).

Поэтому было проведено данное исследование, в котором попытались создать, с учетом анализа литературных данных, изучения анатомо-биомеханических особенностей и результатов применения различных методов, эффективную малоинвазивную методику оперативного лечения для восстановления анатомических структур голеностопного сустава и нормализации его функции в оптимальные сроки.

Цель исследования Создание метода малоинвазивного остеосинтеза задне-маргинальных переломов дистального эпифиза большеберцовой кости.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику закрытого сопоставления и малоинвазивной фиксации при задне-маргинальных внутрисуставных переломах дистального эпифиза больщеберцовой кости, и внедрить ее в клиническую практику.

2. Для ее создания провести морфологические, топографо-анатомические и биомеханические исследования возможностей и механизмов закрытой репозиции заднего края большеберцовой кости.

3. Усовершенствовать методику послеоперационной реабилитации.

4. Оценить эффективность применения созданной малоинвазивной методики оперативного лечения, включающую в себя усовершенствованную методику послеоперационной реабилитации, в сравнении с общепринятыми подходами.

Положения, выносимые на защиту

1. Малоинвазивное высокоэффективное оперативное лечение при задне-маргинальных внутрисуставных переломах дистального эпифиза большеберцовой кости по разработанному способу; устройства для различных вариантов его осуществления.

2. Биомеханически оптимальный способ закрытой интраоперационной репозиции заднего края большеберцовой кости, созданный на основе выявленных морфологических и анатомо-топографических особенностей строения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава и мышечно-сухожильного аппарата голени.

3. Активная послеоперационная реабилитация с применением новых подходов.

Научная новизна работы

- Создан оригинальный малоинвазивный способ оперативного лечения больных с внутрисуставными задне-маргинальньши переломами дистального эпифиза большеберцовой кости (патент РФ на изобретение №2302836).

- Разработаны новые устройства для реализации способа оперативного лечения внутрисуставных задне-маргинальных переломов дистального эпифиза большеберцовой кости.

- Впервые выявлены морфологические и топографо-анатомические особенности строения капсульно-связочного и сухожильно-мышечного аппарата голеностопного сустава и голени, обуславливающие закономерности смещения заднего края большеберцовой кости и биомеханику трудностей при попытках его закрытого сопоставления.

- Полученные данные позволили создать новую, биомеханически обоснованную, методику закрытой репозиции. Для проведения исследований создан специальный стенд.

- Впервые создана методика мануальной терапии для оптимизации процесса послеоперационной реабилитации.

Практическая ценность работы

Разработана методика закрытой чрескожной управляемой инструментальной репозиции и, таким образом, расширены показания к использованию оперативного лечения, что обусловлено эффективностью и малотравматичностью разработанной методики.

Указаны возможные ошибки и осложнения при использовании методики, предложены меры их профилактики.

- Применена усовершенствованная методика послеоперационной реабилитации, что способствует более быстрому и качественному восстановлению его функции.

Снижено количество осложнений в виде развития посттравматического артроза с 19,7 % до 3,9 %, и практически полностью исключен риск развития гнойных послеоперационных осложнений. Достигнуто снижение сроков стационарного лечения и сроков восстановления трудоспособности.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 1- в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, получен патент РФ на изобретение и 3 удостоверения на рационализаторское предложение.

Апробация работы

Разработанная система лечения применяется в травматологическом отделении Республиканской клинической больнице №1 Чувашской Республики, в отделении сочетанной травмы МУЗ «Больница скорой помощи» г. Чебоксары, во 2, 3 травматологических и ортопедическом отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №1» г.Чебоксары.

Материалы диссертации нашли отражение в учебной программе для студентов по курсу травматологии.

Основные положения доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова (2004-2009г.); на заседаниях ассоциации травматологов Чувашской Республики (2004-2009г.); Международной дистанционной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии - 2005» (Пермь, 2005); межвузовской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Москва, 2005); научно-практической конференции «Молодежь и медицинская наука в 21 веке» (Киров, 2005); второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с заболеваниями конечностей» (Москва, 2005); конференции, посвященной 5-летию ГОУ «ИУВ» МЗ Чувашии (Чебоксары, 2005); конференции, посвященной 10-летию Республиканского медицинского центра МЗ 4P (Чебоксары, 2005); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Республиканской клинической больницы №1 МЗ и СР 4P; . научно-практической конференции МУЗ ГКБ №1 «Развитие малоинвазивной хирургии в многопрофильном стационаре» (Чебоксары, 2008); Первой Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации - 119 страниц. Работа содержит 63 рисунка и 8 таблиц. Список литературы представлен 275 источниками: 168 отечественных и 107 зарубежных авторов.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа является клинико-экспериментальным исследованием. Клинический раздел работы представлен результатами наблюдения над результатами оперативного лечения 271 больного с внутрисуставными задне-маргинальными переломами дистального эпифиза большеберцовой кости, находившихся на лечении в травматологических отделениях Центральной городской больницы г. Чебоксары в период с 2000 по 2009 г.г. В основную группу вошли 110 больных, лечившихся разработанным методом малоинвазивного остеосинтеза. Контрольную группу составили 161 пациентов. При оценке исходов лечения, на сроках от 1 года до 5 лет, учитывались, кроме данных, полученных при помощи клинических,

рентгенологических методов, включая компьютерную томографию, данные, полученные при помощи магнитно-резонансной компьютерной томографии а также данные специального компьютерного исследования на комплексе «ДиаСлед-Скан».

Полученные данные подвергнуты статистической обработке на компьютере с использованием программы 81айзиса (2005, версия 3.5) с вычислением средней величины (М), ошибки средней арифметической (т), критерия Стьюдента (г).

Экспериментальный раздел представлен 24 опытами на трупном материале. Проведены исследования по выявлению особенностей морфологического строения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава (12 опытов) влияющих на биомеханику репозиции костных фрагментов. Выполнены топографо-анатомические и биомеханические исследования влияния мышечно-сухожильного аппарата голени на сопоставление смещенного заднего края болыыеберцовой кости (12 опытов).

Результаты исследования

Были проанализированы результаты лечения 271 больного с ЗМП ББК, из которых в 5 случаях (1,9%) было проведена открытая фиксация заднего края, у 266 (98,1%) производился закрытый погружной остеосинтез. Было подтверждено мнение многих авторов, что основными причинами развития неудовлетворительных результатов лечения больных с внутрисуставными задне-маргинальными переломами дистального эпифиза большеберцовой кости являются: а) трансартикулярное введение спиц, проводимое для профилактики рецидива подвывиха в голеностопном суставе, при этом явления артроза в большинстве случаев усугубляются. Особенно выраженные признаки артроза наблюдались при использовании толстых, 2 мм в диаметре, спиц; б) наличие не репонированного или не полностью репонированного перелома, ведущее к развитию артроза. Всего таких больных было 33 (13,3%), у всех результат был признан неудовлетворительным; в) применение травматичных методик открытого остеосинтеза, ведущее к возрастанию риска инфекционных осложнений. Из 5 случаев использования таких методик гнойно-воспалительные осложнения наблюдались у 3 пациентов.

Для выбора оптимального варианта разработанного метода лечения переломов задне-маргинального края большеберцовой кости был определен соответствующий алгоритм, основу которого составили возможности применения вариантов закрытой инструментальной репозиции: а) в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы; б) в зависимости от степени отека мягких тканей; в) необходимости реостеосинтеза.

Алгоритм выбора вариантов методики операции

1.Первая группа - свежие повреждения сроком до 10 суток с незначительным или умеренным отеком.

2. Вторая группа - переломы со сроком более 10 суток, а также свежие переломы со значительным отеком мягких тканей в зоне перелома, случаи реостеосинтеза, когда требуется большее реципирующее усилие.

Используя алгоритм, составляется план лечения (рис. 1).

Согласно предложенного алгоритма, основная часть пострадавших относилась к первой группе - 85%. Алгоритм лечения: ЗЧИР (закрытая чрескожная инструментальная репозиция) + ЗПОС (закрытый погружной остеосинтез спицами).

Вторая группа встречалась в 15% случаев. Алгоритм лечения: ЗАИР (закрытая аппаратная интраоперационная репозиция + ЗПОС).

Общее лечение 1

Оценка критериев алгоритма

Первая группа

\

Вторая группа

ЗПОС с ЗЧИР

ЗПОС с ЗАИР

Рис. 1. Алгоритм оперативного лечения ЗМП ББК

Использование вышеописаннорго алгоритма при оперативном лечении 110 больных основной группы способствовало адекватной оценке ситуации, правильному выбору разновидности созданной малотравматичной методики репозиции и остеосинтеза. Это, в свою очередь, явилось основой восстановления анатомии и функции конечности в оптимальные сроки.

Экспериментальные исследования

Клинические исследования показали, что при закрытой одномоментной ручной репозиции при переломах первой группы, составляющих абсолютное большинство, смещение заднего края часто не устраняется. Дополнительная репозиция смещенного отломка может вновь привести к нарушению соотношения суставных поверхностей. Поэтому консервативное лечение повреждений с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости в большинстве случаев приводит к неудовлетворительным функциональным результатам, что обусловлено остающимся смещением. Таким образом, в .большинстве случаев отсутствует эффект классического варианта закрытой одномоментной ручной репозиции с тыльной флексией стопы, на что также указывают многие исследователи.

Отсутствие связок в заднем отделе голеностопного сустава, соединяющих задний край большеберцовой кости и подлежащие таранную и пяточную кость, означает, что только задний отдел капсулы может обеспечивать низведение заднего края по описанной выше методике. Поэтому были проведены экспериментальные анатомические исследования данного отдела голеностопного сустава и биомеханические исследования репозиции. Исследования проведены на трупном материале (12 экспериментов). Было показано, что капсула голеностопного сустава в заднем отделе представлена тонкой синовиальной оболочкой с включениями отдельных соединительно-тканных волокон по наружной поверхности. Выявлено также, что единственным значимым анатомическим образованием, интимно контактирующим с задним краем большеберцовой кости, является сухожилие длинного сгибателя 1 пальца. Биомеханические исследования репозиции (12 экспериментов) с максимально возможной мануальной тыльной флексией стоп выявили, что полного натяжения заднего отдела капсулы не удалось добиться ни в одном случае. Более того, возникающее при этом натяжение вышеуказанного сухожилия прижимает смещенный задний край кпереди и блокирует его.

Таким образом, впервые были выявлены анатомо-биомеханические особенности, которые при наиболее часто встречающимся варианте с изолированным от других повреждений отрывом заднего края, способствуют отсутствию эффекта классического способа репозиции с тыльной флексией стопы.

Способ закрытого погружного остеосинтеза

Проведенные клинические и экспериментальные исследования, а также изучение литературных данных, позволили создать способ оперативного лечения при задне-маргинальных внутрисуставных

переломах дистального эпифиза большеберцовой кости (патент на

изобретение №2302836). При выполнении способа репонирующий элемент вводят в сломанный задний край со стороны наружного края ахиллова сухожилия после его ручного (пальцевого) смещения кнутри, затем, с помощью репонирующего элемента, задний край болыдеберцовой кости смещают кзади от лиши перелома на 3-4 мм (расклинивание перелома). После чего его низводят до восстановления конгруэнтности большеберцово-таранного сустава, затем смещают задний край вперед и прижимают к плоскости излома, после чего фиксируют резьбовыми спицами к болыпеберцовой кости.

Способ позволяет добиться точной одномоментной закрытой репозиции и малотравматичной фиксации костных фрагментов с полным восстановлением конгруентиости в болыпеберцово-таранном суставе. При выполнении операции вначале необходимо сопоставить и синтезировать наружную лодыжку («ключ» операции), затем внутреннюю. После этого сопоставляется и фиксируется задний край болыпеберцовой кости.

Репозицию заднего края необходимо осуществлять специальным репонатором-штопором (удостоверение на рационализаторское предложение №1132) в следующей последовательности: 1)ввинчивание репонатора в задний край через прокол кожи; 2) смещение его репонатором кзади (расклинивание перелома); 3) низведение заднего края; 4) смещение вперед и прижатие к болыпеберцовой кости; 5) фиксация спицами; 6) удаление репонатора. Репонатор может монтироваться на аппарате внешней фиксации (удостоверение на рационализаторское предложение №1129), крепящегося в нижней трети болыпеберцовой кости, при лечении несвежих, от 10 до 21 дня, повреждениях, а также при значительном отеке мягких тканей и в случаях гнеоюходимости реостеосинтеза, когда требуется большое репонирующее усилие).

Послеоперационное ведение больных

Неотъемлемой частью излечения пациента является адаптированная нами комплексная методика ранней реабилитации с использованием мануальной терапии (МТ), впервые разработанная для лечения больных травматологического профиля профессором В.П.Бойковым (1993, 1994, 1996), адаптированной нами применительно к повреждениям голеностопного сустава. I этап, начинавшийся с 3-10 дня после операции, включал в себя приемы " малой " мануальной терапии (релиз кожи, протяжение); со 2 недели применялась прессура триггерных пунктов; с 3 недели добавляли постизометрическую релаксацию, приемы которой были видоизменены для исключения возникновения подвижности костных фрагментов. Интервал между сеансами - 12 часов, общее число сеансов 20 - 24. II этап (8-9 недель), на фоне окончательного формирования костной мозоли, длился до 2,5 - 3 месяцев и дополнялся воздействием на триггерные пункты "сухой" иглой.

III этап включал в себя все классические приемы мануальной терапии с воздействием на миофасциальные гипертонусы, триггерные пункты и позвоночник, где определялись функциональные блокады. Проводилась также мобилизация голеностопного сустава конечностей с применением манипуляционной техники. МТ является эффективным методом послеоперационной реабилитации, способствуя более быстрому и качественному восстановлению его функции (рис.2).

день,

□ а

□ б

Рис.2. Диаграмма средних относительных сроков восстановления функции конечностей; а - без применения МТ; б - с применением МТ.

При ЗМП ББК, леченных по предлагаемой методике, в первые 8 недель необходимо стремиться к полной неподвижности костных отломков (гипсовая лонгета) для обеспечения реваскуляризации зоны перелома, образования первичной костной мозоли и предотвращения повторных смещений. Затем необходима постепенно возрастающая осевая нагрузка на зону перелома для предотвращения остеопороза и обеспечения минерализации костного регенерата. Больной осуществляет частичную осевую нагрузку в костылях через 8 недель, без осуществления «переката» для профилактики возникновения рычаговых воздействий на перелом. Если перелои неоскольчатый, то перед этим гипс снимается. При оскольчатых переломах гипсовая лонгета снимается через 2 недели (2,5 месяца со дня операции). Удаляются фиксирующие конструкции. Затем еще 2 недели больной ходит с одним костылем, по-прежнему не допуская «переката», после чего все ограничения снимаются.

Примененная нами комплексная методика реабилитации,

включающая в себя послеоперационную реабилитацию с использованием мануальной терапии и дозированную, отсроченную на 8 недель, постепенную осевую нагрузку, позволила добиться отличных и хороших функциональных результатов у 84,3 % оперированных нами больных с ЗМП ББК по сравнению с 55,4 % из числа больных, оперированных по общепринятым подходам.

Ошибки н осложнения

В контрольной группе у 56 больных (38,1%) были осложнения, повлиявшие на сроки и исход лечения (контрактуры, неправильно сросшийся перелом, миграция фиксатора, поверхностное и глубокое воспаление послеоперационной раны). У наших больных в основной группе мы не имели случаев глубокого воспаления послеоперационной раны. 7 случаев развития контрактур (6,8%) были обусловлены субъективными факторами (врачебные ошибки, особенности психики больного, организационные недостатки). В целом количество осложнений - 7,8% (снижение на 30,3%). Все эти больные в конечном итоге частично или полностью восстановили трудоспособность.

Таблица 1

Сравнительные результаты осложнений основной и контрольной подгрупп

Группа больных Количество больных 1 Осложнения

Неправильно сросшийся перелом заднего края с последующим развитием посттравматического артроза г/ст сустава Контрактура Поверхностное воспаление раны Глубокое воспаление раны Миграция фиксатора

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Основная 102 4 3,9 7 6,8 I 1

Контрольная 147 29 19,7 41 27,9 4 2,7 1 0,7 10 6,8

Таким образом, налицо значительное уменьшение случаев

инвалидизации и количества тяжёлых осложнений, снижение сроков стационарного лечения и восстановления функции, что позволяет считать разработанный способ лечения больных с ЗМП ББК методом выбора.

Сравнительная оценка эффективности и экономических затрат различных методов лечения

Клиническая часть работы представлена наблюдениями над 271 больным с ЗМП ББК, из них 110 лечились согласно разработанным подходам. 161 больных с аналогичными переломами составили контрольную группу. Из них у всех проводилось оперативное лечение по общепринятым установкам.

Отдалённые результаты на сроках от 1 до 5 лет были прослежены у 249 больных. Средний койко-день у наших больных составил 11,9± 0,79 (12,54 ± 0,52 в контрольной группе) - снижение на 5,1 %. Сроки временной нетрудоспособности были 104,3 ± 6,8 дней (117,8 ь 7,5)- снижение на 11,5 %.

Функция поврежденной конечности восстановилась у наших больных в среднем через 92±6,5 дней (111±7,3 дней в контрольной группе), что соответствует снижению на 17,7%. На инвалидность вышли 3 человека (2,9 %). Из них у всех инвалидность через 8-12 месяцев была снята и они вернулись к прежней работе. В контрольной группе инвалидами признаны 27 больных, из них 11 остаются инвалидами ко времени завершения обследования (7,5%).

Таблица 2

Отдаленные сравнительные результаты лечения основной и контрольной подгрупп

Группа больных N Результаты лечения

Хороший Удовлетв. Неудовлетв.

абс. % абс. % абс. %

Основная 102 67 65,7±4,1 (р<0,001) 34 33,3±3,5 (р<0,001) 1 1±0,3 0X0,001)

Контрольная 147 71 48,3±4,6 (р<0,001) 64 43,5±4,2 (р<0,001) 12 8,2±3,8 (р<0,001)

Хороших результатов лечения в основной подгруппе достоверно больше (на 17,4 %), неудовлетворительных на 10,2% меньше, чем в контрольной (р<0,001), неудовлетворительных на 7,2% меньше (р<0,001).

В полной мере оценить весь масштаб экономических потерь, связанных с переломами заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости, без учета производственных потерь, стоимости длительного амбулаторного лечения, повторного хирургического вмешательства и других затрат, довольно сложно. Но, как известно, стационарное лечение является самым дорогостоящим видом лечения. Поэтому для такого исследования нами было выбрано стационарное лечение больных с переломами заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости. Производя расчеты, мы пользовались усредненной бюджетной стоимостью отдельных видов лечения за 2000-2009 годы (таблица 2). Стоимость оперативного лечения, включая стоимость интраоперационного рентгеновского обследования, мы проводили по методике, предложенной В.П.Бойковым (1986).

Таблица 3

Стоимость стационарного лечения больных с переломами заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости (в рублях)

Вид лечения Количество больных Количество койко-дней Стоимость пребывания Стоимость операции Общая стоимость

Операции другими методами 161 2018,94 446021,52 387366 833387,52

Малоинвазивный остеосинтез по данной методике 110 1310,1 258626,5 223520 482146,5

Итого 271 3329,04 704648,02 610886 1315534,02

Стоимость стационарного лечения 271 больного с перелом заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости составила 1315534,02 рублей. Средняя стоимость одного койко-дня для травматологического больного за 2000-2008г. равнялась 2600,18 рублям. Отсюда средняя сумма стоимости пребывания 1 больного оперированного другими методами составила 2770,32 рублей, 1 больного оперированного нашей методикой -2351,15 рублей. Таким образом, экономия затрат пребывания на 1 больного, оперированного по нашей методике, составила 419,17 рублей. С учетом всех 110 больных основной группы экономическая эффективность стоимости пребывания в итоге составила 46108,7 рублей. Средняя стоимость оперативного вмешательства 1 больного, оперированного другими методами, равнялась 2406 рублям. На 161 больного она составила 387366 рублей.' Средняя стоимость оперативного вмешательства 1 больного, оперированного по нашей методике, равнялась 2032 рублям. Такая сумма выведена с учетом стоимости спонгиозных винтов. На 110 больных она составила 223520 рублей. Экономия затрат оперативного вмешательства на 1 больного по нашей методике, по отношению к группе больных, оперированных другими методами, равна в среднем 374 рублям. На 110 человек это составило соответственно 41140 рублей. Суммарная экономия на 1 больного - (419,7 рубля + 374 рубля) 793,7 рублей, а общая экономия затрат (46108,7 рублей + 41140 рублей) 87248,7 рублей.

Таким образом, при использовании малоинвазивного остеосинтеза заднего края дистального эпифиза большеберцовой кости по нашей методике налицо экономическая эффективность применения данного метода, улучшение функциональных результатов лечения, снижение нетрудоспособности, снижение количества осложнений, сроков стационарного лечения.

выводы

1. Разработанный способ оперативного лечения при задне-маргинальных внутрисуставных переломах дистального эпифиза болыпеберцовой кости позволяет добиться точной одномоментной закрытой чрескожной инструментальной репозиции и малотравматичной фиксации костных фрагментов с полным восстановлением конгруэнтности в большеберцово-таранном суставе.

2. Морфологические и топографические исследования показали, что сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы интимно прилегает к заднему краю, при тыльной флексии натягивается, компрессирует и блокирует смещенный кверху костный фрагмент. Капсула голеностопного сустава, являясь единственным морфологическим субстратом, соединяющим задний край болыпеберцовой кости с подлежащими неповрежденными костными структурами, в заднем отделе представлена синовиальной оболочкой с включениями отдельных соединительно-тканных волокон по наружной поверхности и при тыльной флексии стопы не натягивается. Данные анатомические особенности обуславливают отсутствие эффекта от классического способа закрытой репозиции. Поэтому тыльная флексия стопы малоэффективна при лечении переломов данной локализации.

3. Оптимальным способом закрытого сопоставления заднего края большеберцовой кости у абсолютного большинства больных, с учетом вышеизложенного, является разработанная закрытая чрескожная управляемая инструментальная репозиция в положении подошвенной флексии стопы и максимальном сгибании большого пальца.

4. Применение созданной малоинвазивной методики оперативного лечения, в сравнении с общепринятыми подходами, позволяет снизить количество осложнений в виде развития посттравматического артроза и контрактур с 27,9% до 6,8%, и практически полностью исключить риск развития гнойных послеоперационных осложнений. Средний койко-день составил 11,9±0,79, по сравнению с 12,54±0,52 при использовании общепринятых оперативных методов. Трудоспособность восстанавливалась в среднем на 13 дней раньше. Функция конечности восстанавливалась в более короткие сроки (снижение на 17,1%), что обусловлено также усовершенствованием тактики послеоперационной реабилитации.

Практические рекомендации

1. Закрытую итраоперационную репозицию заднего края необходимо осуществлять специальным репонатором-штопором в следующей последовательности:

1) ввинчивание репонатора в задний край через прокол кожи;

2) умеренная подошвенная флексия стопы и максимальное сгибание большого пальца для нейтрализации давления сухожилия длинного сгибателя первого пальца.

2) смещение заднего края репонатором кзади (расклинивание перелома);

3) низведение заднего края;

4) смещение вперед и прижатие к большеберцовой кости;

5)фиксация резьбовыми спицами для увеличения стабильности и профилактики миграции спиц;

6) удаление репонатора.

2. При лечении несвежих, от 10 до 21 дня, повреждений, когда для сопоставления требуется большое усилие, при сохраняющемся на день операции значительном отеке мягких тканей, а также при необходимости реостеосинтеза, репонатор должен монтироваться на аппарате внешней фиксации, крепящегося в нижней трети большеберцовой кости.

3. Одномоментная ручная репозиция с тыльной флексией стопы не должна производиться как малоэффективная и способствующая дополнительной травматизации.

4. В комплекс послеоперационной реабилитации необходимо включать специальную методику мануальной терапии, которая начинается с 3-10 дня после операции и включают в себя в начале приемы «малой» МТ (релиз, поглаживание, протяжение), затем подключается ПИР заинтересованных мышц, а на более поздних сроках - манипуляционные воздействия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Реабилитация больных после операций закрытого миниинвазивного остеосинтеза сложных переломов голеностопного сустава // Материалы Международной дистанционной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии-2005», Пермь, 2005, с. 112. . .

2. Репозиция при задне-маргинальном переломе большеберцовой кости -основная нерешенная проблема при лечении сложных переломов лодыжек // Материалы V Межвузов-ской студенческой научной конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопе-дии», Москва, 2005, с. 123. (соавт. Бойков В.П.).

3. Новая технология оперативного лечения сложных переломов лодыжек !! Сборник науч. трудов «Новые технологии в медицине», Волгоград, 2005, с. 128. (соавт. Бойков В.П., Караулов С.А., Меркулова Л.М.).

4. Нерешенные проблемы и современная технология лечения тяжелых поврежденийголеностопного сустава // Материалы второй науч.-практ. конференции травм, и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с заболеваниями и повреждениями конечностей», Москва, 2005, с.150. (соавт. Бойков В.П.).

5. Анатомо-биомеханические предпосылки типичного смещения и выбора тактики лечения при задне-маргинальном переломе болыпеберцовой кости // Материалы научно-практической конференции «Молодежь и медицинская наука в 21 веке», Киров, 2005, с.93. (соавт. Бойков В.П., Меркулова Л.М.).

6. Основные причины развития неблагоприятных исходов при тяжелых повреждениях голеностопного сустава // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы охраны здоровья населения», посвященного 5-летию ГОУ «ИУВ» МЗ 4P», Чебоксары, 2005, с. 113-114.

7. Современная технология лечения тяжелых повреждений голеностопного сустава // Сборник научных трудов «Современные технологии в медицине», посвященного 10-летию ГУЗ «РМЦ МЗ 4P» Чебоксары, 2005, с.109-110. (соавт. Бойков В.П., Караулов С.А.).

8. Клинико-анатомический анализ причин неудовлетворительных исходов лечения задне-маргинальных переломов болыпеберцовой кости // Сборник научных трудов «Современные технологии в медицине», посвященный 10-летшо ГУЗ «РМЦ МЗ 4P», Чебоксары, 2005, с.111-112. (соавт. Бойков В.П., Меркулова Л.М.).

9. Переломы лодыжек с внутрисуставными повреждениями заднего края большеберцовой кости: клиника, анатомия, новая технология лечения // Сборник тезисов Первой Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава. Москва, 2006, с. 18-19 (соавт. Бойков В.П., Бходжани С.).

10. Клинико-анатомическая классификация внутрисуставных переломов заднего края большеберцовой кости как основа алгоритма выбора метода лечения // Сб. тезисов Первой конф. Ортопедов Приволжского фед. округа, Н.Новгород, 2006, с.117. (соавт. Бойков В.П., Караулов С.А., Меркулова Л.М.).

11. Исследование влияния задних отделов капсулы голеностопного сустава на репозицию заднего края большеберцовой кости // Вопросы клин. Медицины. Сборник научных трудов (к 60-летию ГУЗ РКБ №1). - Чебоксары: Изд-во ЧГУ, 2008, с.131-132. (соавт. Бойков В.П., Меркулова Л.М.).

12. Клинической значение анатомо-физиологических особенностей голеностопного сустава для лечения задне-маргинальных переломов дистального эпифиза болыпеберцовой кости // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция, посвященная юбилею кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ, Москва, 2008, с. 89.

13. Новый подход к проблеме реабилитации пациентов с тяжелыми повреждениями голеностопного сустава // Казанский медицинский журнал. Казань, 2008, №2 с. 184-186. (соавт. Бойков В.П., Иваничев Г.А.).

14. Способ малоинвазивного остеосинтеза при задне-маргинальных внутрисуставных переломах дистального эпифиза большеберцовой кости с помощью репонатора-штопора //Мат. науч.-практич.конф. МУЗ «ГКБ №1» «Новые технологии в многопрофильном стационаре». Чебоксары, 2008. - с.63 -64.

15. Способ малоинвазивного остеосинтеза свежих переломов заднего края большеберцовой кости с помощью репонирующего аппарата // Журнал научных публикаций аспирантов и докторантов. Курск, 2009, №12, стр. 154155.

Изобретения:

1. Способ лечения переломов заднего края большеберцовой кости // Патент РФ на изобретение № 2006105151/14. Приоритет от 20.02.06 г. Опубл. в БИ 2007. (соавт. Бойков В.П., Караулов С.А.).

Рационализаторские предложения:

1. Репонирующее устройство для вправления несвежих переломов заднего края большеберцовой кости // №1129 от 08.02.2008г.

2. Стенд для проведения биомеханических экспериментов на нижней конечности//№] ¡31 от 20.02.2008г.

3. Репонатор-штопор для вправления заднего края большеберцовой костн // №1132 от 20.02.2008г.

Формат 60x84/16. Бумага офсетная Печать оперативная. Тираж 100 экз. Заказ №678

Отпечатано в типографии Чувашского госуниверситета 428015, Чебоксары, Московский проспект, 15

Переломы лодыжек являются одной из самых распространенных травм скелета человека, составляя 20-22% от всех фрактур. Они относятся к тяжелым повреждениям, особенно и чаще всего при сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости (Павлов Д.В., Воробьев A.B., Алейников A.B., Новиков А.Е., 2009). При этом нередко, даже при внимательном отношении специалиста, лечение приводит к инвалидности. Перелом заднего края (и значительно реже -переднего) большеберцовой кости практически всегда является компонентом переломов лодыжек и встречается в 30% таких повреждений («трехлодыжечные» переломы). Среди госпитализированных эта цифра может возрастать до 50% (Воротников А. А. с соавт., 1998; Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д., 1999; Ключевский В. В., 1999; Витько Н. К. с соавт, 2000; Оганесян O.Bi, 2002).

При диагностике применение общепринятых в настоящее время методов клинического и рентгенологического исследований, не всегда выявляет повреждения элементов голеностопного сустава в полном объеме, поэтому продолжаются разработки новых устройств и методик для рентгенографии (Брусенская Е. И., 2002, Cass J. R et al., Rockwood С. A., Green D. P., 1996), методики компьютерной'томографии (Витько H.K. с соавт., 2000), термометрия, ультразвуковое исследование (Распонова Е. А., Ударцев Е.Ю., 2002; Голубев В. Г., Кораблева Н. Н., Ондар B.C., 2002).

Величина краевого отломка большеберцовой кости может быть различной -от небольшого «полулуния» до фрагмента, составляющего половину суставной поверхности. Размеры отломка заднего края имеют большое практическое значение для прогноза и выбора методики лечения. Чем центральнее проходит плоскость излома, то есть чем больше отломок заднего отдела метаэпифиза большеберцовой кости, тем хуже прогноз. Но главными в нем являются величина отломка и степень остающегося смещения его кверху. При таком смещении отломка на поверхности суставной площадки большеберцовой кости образуется ступенеобразная деформация, ведущая в последующем к развитию деформирующего артроза. Изучение отдаленных результатов многими авторами показало (что подтвердилось и нашими исследованиями), что не устраненное смещение заднего края болыиеберцовой кости (особенно при переломах более V4 суставной поверхности) дает наибольшее количество осложнений в виде деформирующего артроза и связанных с ним болей в суставе. Для неудовлетворительных результатов оперативного метода в целом характерна следующая структура: деформирующий артроз из-за неполной репозиции заднего края болыиеберцовой кости - 72%, как следствие трансартикулярного введения спиц - 16%; нагноение - 1% (Волков М.В., Оганесян О.В., 1987; Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д., 1999; Алейников A.A. с соавт., 1999, 2008; Вадаккадат М. К., 2000; Хорошков С. Н., 2002; Оганесян О.В., Иванников C.B., Коршунов A.B., 2003; Geissler W. В., Tsao А. К., Hughes J. L., 1996).

Таким образом, лечение больных с переломами заднего края болыиеберцовой кости нередко представляет довольно трудную задачу для травматологов именно потому, что при вправлении вывиха или подвывиха стопы смещение заднего края часто полностью не устраняется, даже при использовании специальных способов и аппаратов (Каралин А.Н., 2008). Попытка дополнительной репозиции смещенного отломка может усугубить нарушения соотношения суставных поверхностей (Мусалатов X. А., Юмашев Г. С., 1995). Анализ результатов лечения сложных повреждений голеностопного сустава за последние 35 лет показывает, что, по-прежнему, на ту же работу возвращаются всего 75%, а в группе особо сложных повреждений - не более 60% пострадавших (Иванов В. И., 1974, Юсупов Ф. С., 1975; Rubin A. A., Salis R., 1996).

Такие результаты, на фоне непрерывно активно развивающейся современной оперативной травматологии в течение последних десятилетий, являются красноречивым свидетельством актуальности проблемы.

В лечение данного вида травм в настоящее время используют следующие способы:

1. Закрытая репозиция, гипсовая иммобилизация.

2. Скелетное вытяжение с последующим гипсованием.

3. Закрытая репозиция и остеосинтез аппаратами наружной чрескостной фиксации.

4. Открытая репозиция с фиксацией погружными конструкциями.

5. Закрытая (чаще при помощи инструмента через прокол кожи) репозиция с фиксацией погружными конструкциями.

Консервативное лечение повреждений с задне-маргинальным переломом болыпеберцовой кости (ЗМП ББК) часто приводит к неудовлетворительным функциональным результатам, что обусловлено остающимся смещением заднего края. В абсолютном большинстве случаев отсутствует эффект классического варианта закрытой одномоментной ручной или постепенной на вытяжении репозиции с тыльной флексией стопы, причины этого явления не исследованы. При проведении скелетного вытяжения, особенно у пожилых больных, часто возникают застойные пневмонии, сердечно-сосудистые осложнения, парезы кишечника и другие нарушения функции внутренних органов. Актуальным является и вопрос высокой стоимости длительной госпитализации (Городниченко

A.И., Усков О.Н., Боровков В.Н., 2006; Court-Brown С. М., McBirnie J., Wilson G., 1998). По выше изложенным обстоятельствам консервативное лечение данной категории больных в настоящее время используется редко.

В последние годы определилась тенденция к применению оперативных методик. Это позволило существенно, в 2-3 раза, сократить сроки стационарного лечения. В то же время неудовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты, вызванные в основном инфекционными осложнениями, а также неудачами репозиции и надежной фиксации, указывают на сохранение проблемы (Вадаккадат М. К., 2000; Хорошков С. Н., 2002; Кузнецов В. Н. с соавт., 2006; Каралин А.Н., Раков Н.А., 2008).

Закрытое аппаратное лечение (Илизаров Г.А., Катаев И.А., 1975; Колобков

B.А., 1984; Боровченков В.В., Колобков В.А. 1985; Истомина И.С., Оганесян О.В., Левин А.Н., 2001) оказалось ограниченным из-за опасности спицевых осложнений, прежде всего гнойно-воспалительных. Кроме того, оно является дорогостоящим и трудоемким и поэтому показано при открытых повреждениях, составляющих абсолютное меньшинство случаев (Девятов A.A., 1990).

Сложные повреждения голеностопного сустава являются не только причиной страданий и инвалидности людей, но также и важной социально-экономической проблемой. Дорогостоящее лечение переломов ложится тяжелым грузом на бюджет здравоохранения и государства (Бойков В.П., 1986, 1996; Каралин А.Н., Иванов Л.И., 1987; Брусенская Е. И., Беклемишев А. П., 2006; Burstein А.Н, 1989).

Поэтому было проведено данное исследование, в котором сделана попытка создать, с учетом анализа анатомо-биомеханических особенностей, в том числе собственных морфологических, анатомо-топографических и биомеханических исследований, эффективную малоинвазивную методику оперативного лечения задне-маргинальных переломов дистального эпифиза большеберцовой кости.

Цель исследования:

Создание метода малоинвазивного остеосинтеза задне-маргинальных переломов дистального эпифиза большеберцовой кости.

Для решения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику закрытого сопоставления и малоинвазивной фиксации при задне-маргинальных внутрисуставных переломах дистального эпифиза большеберцовой кости, и внедрить ее в клиническую практику.

2. Для ее создания провести морфологические, топографо-анатомические и биомеханические исследования возможностей и механизмов закрытой репозиции заднего края большеберцовой кости.

3. Усовершенствовать методику послеоперационной реабилитации.

4. Оценить эффективность применения созданной малоинвазивной методики оперативного лечения, включающую в себя усовершенствованную методику послеоперационной реабилитации, в сравнении с общепринятыми подходами.

Положения, выносимые на защиту

1. Малоинвазивное высокоэффективное оперативное лечение при задне-маргинальных внутрисуставных переломах дистального эпифиза болыиеберцовой кости по разработанному способу; устройства для различных вариантов его осуществления.

2. Биомеханически оптимальный способ закрытой интраоперационной репозиции заднего края болыиеберцовой кости, созданный на основе выявленных морфологических и анатомо-топографических особенностей строения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава и мышечно-сухожильного аппарата голени.

3. Активная послеоперационная -реабилитация с применением новых подходов.

Материал и методы исследования

Работа является клинико-экспериментальным исследованием. Клинический раздел работы представлен результатами наблюдения над результатами оперативного лечения 271 больного с внутрисуставными задне-маргинальными переломами дистального эпифиза болыиеберцовой кости, находившихся на лечении в травматологических отделениях Центральной городской больницы г. Чебоксары в период с 2000 по 2009 г.г. В основную группу вошли 110 больных, лечившихся разработанным методом малоинвазивного остеосинтеза. Контрольную группу составили 161 пациентов. При оценке исходов лечения, на сроках от 1 года до 5 лет, учитывались, кроме данных, полученных при помощи клинических, рентгенологических методов, включая компьютерную томографию, данные, полученные при помощи магнитно-резонансной компьютерной томографии а также данные специального компьютерного исследования на комплексе «ДиаСлед-Скан».

Полученные данные подвергнуты статистической обработке на компьютере с использованием программы 81айз^са (2005, версия 3.5) с вычислением средней величины (М), ошибки средней арифметической (ш), критерия Стьюдента (Ч).

Экспериментальный раздел представлен 24 опытами на трупном материале. Проведены исследования по выявлению особенностей морфологического строения капсульно-связочного аппарата голеностопного сустава (12 опытов) влияющих на биомеханику репозиции костных фрагментов. Выполнены топографо-анатомические и биомеханические исследования влияния мышечно-сухожильного аппарата голени на сопоставление смещенного заднего края большеберцовой кости (12 опытов).

Научная новизна работы

- Создан оригинальный малоинвазивный способ оперативного лечения больных с внутрисуставными задне-маргинальными переломами дистального эпифиза большеберцовой кости (патент РФ на изобретение №2302836).

- Разработаны новые устройства для реализации способа оперативного лечения внутрисуставных задне-маргинальных переломов дистального эпифиза большеберцовой кости.

- Впервые выявлены морфологические и топографо-анатомические особенности строения капсульно-связочного и сухожильно-мышечного аппарата голеностопного сустава и голени, обуславливающие закономерности смещения заднего края большеберцовой кости и биомеханику трудностей при попытках его закрытого сопоставления.

- Полученные данные позволили создать новую, биомеханически обоснованную, методику закрытой репозиции. Для проведения исследований создан специальный стенд.

- Впервые создана методика мануальной терапии для оптимизации процесса послеоперационной реабилитации.

Практическая ценность работы

Разработана методика закрытой чрескожной управляемой инструментальной репозиции и, таким образом, расширены показания к использованию оперативного лечения, что обусловлено эффективностью и малотравматичностью разработанной методики.

- Указаны возможные ошибки и осложнения при использовании методики, предложены меры их профилактики.

Применена усовершенствованная методика послеоперационной реабилитации, что способствует более быстрому и качественному восстановлению его функции.

- Снижено количество осложнений в виде развития посттравматического артроза с 19,7 % до 3,9 %, и практически полностью исключен риск развития гнойных послеоперационных осложнений. Достигнуто снижение сроков стационарного лечения и сроков восстановления трудоспособности.

Реализация результатов работы

Разработанная система лечения применяется в Республиканской клинической больнице Чувашской республики, в травматологических и ортопедическом отделениях городской клинической больницы №1 г.Чебоксары, в отделение сочетанной травмы МУЗ «ГБСМП» г.Чебоксары.

Материалы диссертации нашли отражение в учебной программе для студентов по курсу травматологии.

Основные положения' доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях Чувашского госуниверситета им. И.Н. Ульянова (2004-2009г.); на заседаниях ассоциации травматологов Чувашской Республики (2004-2009г.); ' Международной- дистанционной научно-практической конференции: молодых ученых и студентов «Новые технологии' в хирургии и клинической анатомии - 2005» (Пермь, 2005); межвузовской конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Москва, 2005); научно-практической конференции «Молодежь и медицинская наука в 21 веке» (Киров, 2005); второй научно-практической конференции травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с заболеваниями конечностей» (Москва, 2005); конференции, посвященной 5-летию РОУ «ИУВ» МЗ Чувашии (Чебоксары, 2005); конференции, посвященной 10летию Республиканского медицинского центра МЗ ЧР (Чебоксары, 2005); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Республиканской клинической больницы №1 МЗ и СР ЧР; научно-практической конференции МУЗ ГКБ №1 «Развитие малоинвазивной хирургии в многопрофильном стационаре» (Чебоксары, 2008); Первой Международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 1- в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, получен патент РФ на изобретение и 3 удостоверения на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации - 119 страниц. Работа содержит 63 рисунков и 8 таблиц. Список литературы представлен 275 источниками: 168 отечественных и 107 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ оперативного лечения при задне-маргинальных внутрисуставных переломах дистального эпифиза большеберцовой кости позволяет добиться точной одномоментной закрытой чрескожной инструментальной репозиции и малотравматичной фиксации костных фрагментов с полным восстановлением конгруэнтности в болыиеберцово-таранном суставе.

2. Морфологические и топографические исследования показали, что сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы интимно прилегает к заднему краю, при тыльной флексии натягивается, компрессирует и блокирует смещенный кверху костный фрагмент. Капсула голеностопного сустава, являясь единственным морфологическим субстратом, соединяющим задний край большеберцовой кости с подлежащими неповрежденными костными структурами, в заднем отделе представлена синовиальной оболочкой с включениями отдельных соединительно-тканных волокон по наружной поверхности и при тыльной флексии стопы не натягивается. Данные анатомические особенности обуславливают отсутствие эффекта от классического способа закрытой репозиции. Поэтому тыльная флексия стопы малоэффективна при лечении переломов данной локализации.

3. Оптимальным способом закрытого сопоставления заднего края большеберцовой кости у абсолютного большинства больных, с учетом вышеизложенного, является разработанная закрытая чрескожная управляемая инструментальная репозиция в положении подошвенной флексии стопы и максимальном сгибании большого пальца.

4. Применение созданной малоинвазивной методики оперативного лечения, в сравнении с общепринятыми подходами, позволяет снизить количество осложнений в виде развития посттравматического артроза и контрактур с 27,9% до 6,8%, и практически полностью исключить риск развития гнойных послеоперационных осложнений. Средний койко-день составил 11,9±0,79, по сравнению с 12,54±0,52 при использовании общепринятых оперативных методов.

Трудоспособность восстанавливалась в среднем на 13 дней раньше. Функция конечности восстанавливалась в более короткие сроки (снижение на 17,1%), что обусловлено также усовершенствованием тактики послеоперационной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Закрытую итраоперационную репозицию заднего края необходимо осуществлять специальным репонатором-штопором в следующей последовательности:

1) ввинчивание репонатора в задний край через прокол кожи;

2) умеренная подошвенная флексия стопы и максимальное сгибание большого пальца для нейтрализации давления сухожилия длинного сгибателя первого пальца.

2) смещение заднего края репонатором кзади (расклинивание перелома);

3) низведение заднего края;

4) смещение вперед и прижатие к большеберцовой кости;

5)фиксация резьбовыми спицами для увеличения стабильности и профилактики миграции спиц;

6) удаление репонатора.

2. При лечении несвежих, от 10 до 21 дня, повреждений, когда для сопоставления требуется большое усилие, при сохраняющемся на день операции значительном отеке мягких тканей, а также при необходимости реостеосинтеза, репонатор должен монтироваться на аппарате внешней фиксации, крепящегося в нижней трети большеберцовой кости.

3. Одномоментная ручная репозиция с тыльной флексией стопы не должна производиться как малоэффективная и способствующая дополнительной травматизации.

4. В комплекс послеоперационной реабилитации необходимо включать специальную методику мануальной терапии, которая начинается с 3-10 дня после операции и включают в себя в начале приемы «малой» МТ (релиз, поглаживание, протяжение), затем подключается ПИР заинтересованных мышц, а на более поздних сроках - манипуляционные воздействия.