Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Лечение оскольчатых переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости

На правах рукописи

ДЖАВАД АЛИ

ЛЕЧЕНИЕ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО МЕТАЭПИФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

14.01.15 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2010

004608197

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Львов Сергей Евтихиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Алейников Алексей Валентинович

доктор медицинских наук Зайцев Алексей Борисович

Ведущая организация: Российский Университет дружбы народов.

Защита состоится «/«С7» ОС> 2010 г. в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.061.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению н социальному развитию» (603081, Нижний Новгород, ул. Медицинская, 4-а)

Автореферат разослан » 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор В.ВЛаршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Сложные внутрисуставные повреждения дистального метаэпи-физа большеберцовой кости составляют лишь 5-12% от всех повреждений голеностопного сустава. Однако по сложности лечения, количеству осложнений и неудовлетворительных исходов проблему лечения переломов этой локализации можно поставить на одно из первых мест (Брюсов П.Г. с соавт.,1996; Хрупкин В.И. с соавт., 2005; Egol К.A., Dolan R., Koval K.J., 2000; Day G.A., Swanson C.E., Hulcombe B.G., 2001).

Особенностью таких повреждений является неудовлетворительное состояние мягких тканей (связанное с прямым воздействием и с трофическими нарушениями), а также фрагментация кости со значительным смещением и образованием дефектов суставной поверхности. Развивающиеся в раннем постгравматическом периоде трофические расстройства в виде геморрагического буллезного дерматита и некрозов исключают возможность выполнения адекватных исчерпывающих хирургических вмешательств. Это чревато развитием осложнений вплоть до глубоких некрозов и остеомиелита (Лоскутов А.Е., 1990; Blotter R.H. et al., 1999; Павлов Д.В., Воробьев A.B., Алейников A.B., Новиков А.Е., 2009).

Большинство больных со сложными внутрисуставными повреждениями дистального метаэпифиза большеберцовой кости получает специализированное лечение в травматологических отделениях городских и районных больниц. Чаще всего - это скелетное вытяжение. Однако длительное откладывание операции приводит к формированию рубцово-фиброзной ткани внутри и в околосуставной зоне, что не позволяет рассчитывать на восстановление функции и является причиной развития раннего фиброзного анкилоза голеностопного сустава.-

Современная оперативная ортопедия предлагает широкий выбор хирургических методов лечения переломов пилона. Роль и место многих из них в системе оказания помощи этим пострадавшим определены длительным периодом клинических испытаний и анализом причин многочисленных осложнений. Это касается в первую очередь погружных методов остеосинтеза. Значительное число инфекцион-

ных осложнений при их использовании явилось причиной второй волны популярности внешнего остеосинтеза (Шафит С.Е., Алейников A.B., Ежов Ю.И. с соавт., 1999; Зайцев А.Б., 2006; Зайцев А.Б., Иванов A.B., 2006; Franke J., et al., 1990; Grant A.D., Atar D., Lehman W.B., 1992; Tashiro K., Teramoto Т., Suzuki R., 2001). Накопленный советскими учеными бесценный опыт использования метода Илиза-рова оказался невостребованным современным поколением травматологов (Девятов A.A., 1990; Карданов A.A., 2000).

Работы зарубежных специалистов, начавших успешно осваивать методику внешнего остеосинтеза, грешат односторонностью. Внешнему остеосинтезу отводится второстепенное место как аналогу гипсовой повязки с целью временной фиксации на период нормализации местного гомеостаза в посттравматическом периоде (Rosenbaum D. et al., 1999; Bongiovanni J.C. et al, 2001; Marsh J.L. et al„ 2002).

Факторы, ограничивающие применение внешнего остеосинтеза вообще и по Илизарову в частности - это сложность использования, развитие осложнений, связанных с наличием самого аппарата. Но самое главное - отсутствие дифференцированного подхода в определении сроков и объема хирургического вмешательства в рамках использования внешнего остеосинтеза. Речь идет о сроках операции, показаниях к открытой репозиции и костной пластике, сочетании внешнего остеосинтеза с другими малоинвазивными методами остеосинтеза.

В условиях, когда открытые вмешательства чреваты развитием фатальных осложнений, оптимизация внешнего остеосинтеза, а точнее - оценка роли и места этой наименее травматичной методики в системе хирургического лечения пациентов с наиболее тяжелыми травмами голеностопного сустава - переломами пилона - представляется чрезвычайно актуальной.

Цель работы: создание алгоритма использования малоинвазив-ных методов остеосинтеза оскольчатых переломов дистального ме-таэпифиза большеберцовой кости (переломов пилона) на основе сравнительного анализа методов остеосинтеза.

Задачи исследования:

1. проанализировать проблемы и трудности, возникающие при лечении переломов пилона с использованием современных оперативных методов и наметить основные пути их преодоления;

2. усовершенствовать методику внешнего остеосинтеза и разработать алгоритм его применения на основе реализации механизма лигаментотаксиса;

3. определить критерии необходимости и достаточности объема оперативного вмешательства с целью минимальной травматизации мягких тканей в раннем посттравматическом периоде;

4. определить показания к открытой репозиции и костной пластике при замещении дефектов суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости;

5. оценить результаты лечения пострадавших с переломами пилона и определить факторы, оказывающие влияние на исход;

6. проанализировать осложнения.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач применялись клинический, рентгенологический и статистический методы исследования.

Работа основана на изучении результатов лечения 54 пациентов с 59 оскольчатыми переломами пилона большеберцовой кости.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы $1аи$11са (2005, версия 3.5) с вычислением средней величины (М), ошибки средней арифметической (ш), критерия Стыодента (0.

Научная новизна

Впервые разработан и внедрен в практику алгоритм использования малоинвазивных методов остеосинтеза на основе метода Илиза-рова и принципа лигаментотаксиса.

Впервые обоснована сберегательная тактика лечения при наличии ограниченных дефектов суставной поверхности дистального ме-таэпифиза большеберцовой кости, а также возможность использования собственных тканей при замещении дефектов суставной поверхности.

Уточнены последовательность действий в процессе остеосинтеза и дистракции отломков в аппарате внешней фиксации и показания к открытой репозиции и костной пластике.

Практическая значимость

Система оказания помощи пациентам с повреждениями дистального метаэпифиза большеберцовой кости рассмотрена и применена в условиях работы специализированных стационаров. Основные

результаты исследования полностью адаптированы к использованию в практической работе врачами-травматологами самой разной квалификации как в условиях оказания помощи в ургентном порядке, так и при выполнении плановых операций.

Практическая ценность работы заключается в восстановлении у больных опороспособности и объёма движений в голеностопном суставе у пострадавших с переломами пилона большеберцовой кости с возможно наименьшими проявлениями остеоартроза.

Реализация результатов исследования

Разработанные методики и результаты исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росз-драва». Предложенные принципы лечения и конкретные элементы оперативной техники используются в системе оказания специализированной травматологической помощи пациентам с наиболее распространенной патологией (переломы костей дистального метаэпифиза большеберцовой кости). Результаты работы внедрены в работу Мытищинской ГКБ Московской области, МУЗ «7 городская больница г. Иванова», ОГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При лечении сложных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости внешний остеосинтез аппаратом Илизарова имеет существенные преимущества перед другими видами остеосин-теза, которые позволяют осуществлять закрытую репозицию в раннем посттравматическом периоде независимо от выраженности трофических расстройств.

2. Возможность реализовать достоинства внешнего остеосинтеза

- закрыто сопоставить отломки и избежать открытого вмешательства

- существует в ранние сроки после травмы и значительно ограничена в отдаленном периоде.

3. При сложных оскольчатых переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости оптимальным является не идеальная репозиция, достигаемая путем открытого вмешательства, а удовлетворительное положение отломков, достигаемое минимально травматичным способом.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на 3 международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), 1 международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006), 4 заседании секции военно-полевой хирургии (Москва, 2007), 2 международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008), 5 международной встрече ASAMI (Ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова) (Санкт-Петербург, 2008), заседаниях Ивановского регионального отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ (Иваново, 2007, 2009). Диссертационная работа прошла апробацию на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 -в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 машинописных страницах и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты лечения пациентов, анализ ошибок и осложнений), заключения, выводов, списка литературы из 175 источников (120 отечественных и 55 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены его цель, сформулированы задачи, указаны научная новизна и практическая ценность работы.

В первой главе - обзоре литературы - «Лечение переломов дис-тального метаэпифиза большеберцовой кости» представлены основные данные о строении голеностопного сустава и особенностях его посттравматических изменений, классификациях типов переломов дистальных метаэпифизов берцовых костей, тяжести повреждений мягких тканей, сроков, прошедших после травмы. Рассмотрены основные принципы лечения повреждений дистального метаэпифиза

большеберцовой кости, показания к применению аппарата Илизарова при данных переломах голени и внутреннему остеосинтезу.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» приведены сведения о 54 больных с 59 переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости (5 пациентов получили двусторонние повреждения рассматриваемой локализации).

Описаны особенности рентгенологического исследования конечности при наличии аппарата Илизарова, используемая для остео-синтеза сложных повреждений дистального отдела костей голени компановка аппарата Илизарова, последовательность проведения спиц и устранения смещений (ротационное, по длине и под углом).

Исследование было проведено на клинической базе ОГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн», МУЗ «7 городская клиническая больница г. Иванова», МУЗ «Мытищинская городская клиническая больница» Московской области в период с 2002 по 2008 годы.

Мужчины составили большинство - 34 пострадавших - по сравнению с женщинами, которых было 20.

В основном среди пострадавших встретились лица среднего возраста, ведущие активный образ жизни. Возраст мужчин колебался от 16 до 64 лет (средний 31,2 ± 4.8), женщин - от 19 до 66 лет (средний 34 ± 5,7). Преобладали пациенты в возрасте от 20 до 50 лет (28 мужчины и 12 женщин).

Переломы происходили в результате падения с высоты (16 наблюдений), мото- и автотравм (16 пациентов), подворачивания стопы (12), придавливания тяжестью (4). У 6 больных механизм травмы был неясным.

У 13 больных (из 54) имелась сочетанная или множественная травма: переломы позвоночника (4), черепно-мозговая травма (7), повреждения внутренних органов (2), переломы других локализаций (8).

По классификации АО переломов типа ВЗ было 7, С1 - 19, С2 - 21, СЗ - 12. Из 59 переломов 19 было открытых, 40 - закрытых.

»- f i

фф, щ

I II я

Рис. 1. Классификация переломов пилона по Rüedi и Allgóver (1969)

По классификации Rüedi и Allgöver (1969) (рис.1) переломов II типа (крупнофрагментарные) было 27, III типа (мелкофрагментарные) -32.

Несмотря на значительные повреждения кости, особенно при III типе перелома, превалировали закрытые повреждения - 40 переломов.

В тех случаях, когда имелись открытые переломы (19 переломов), протяженность повреждения мягких тканей была относительно невелика (от 1 до 4 см), раны имели характер ушибленных (II Б -по A.B. Каплану, О.Н. Марковой, 1975).

Результаты лечения пациентов оценивались по модифицированной нами четырехбалльной системе R.Marti, E.L.Raymakers, P.A.Nolte (1990).

Амплитуды движений в голеностопном суставе приведены согласно современного международного метода SFTR. В разделе «Рентгенологические признаки» использовалась классификация J. Kellegren и J. Lawrence (1957).

Результат считали отличным (1-2 балла), если имелась нормальная походка и никаких ограничений в работе и спорте, функция голеностопного и подтаранного суставов сомнительно нарушена, сомнительные признаки остеоартроза.

Результат оценивали как хороший (3-7 баллов), если имелась боль при значительных нагрузках, была возможность работать, но при ограничении нагрузок, ограничение движений голеностопного сустава менее 20°, незначительное ограничение функции подтаранного сустава при минимальных рентгенологических признаках остеоартроза.

Результат оценивали как удовлетворительный (8-13 баллов) при умеренных болях в условиях обычных нагрузок, хромоте, ограничении трудоспособности, а также при ограничении движений в голеностопном суставе более 20°, особенно разгибания, ограничение в под-таранном суставе более 50% от амплитуды движений в здоровом суставе, и развитии признаков остеоартроза III стадии.

Неудовлетворительный результат (14-24 балла) - при значительных болях, выраженной хромоте, значительным нарушении движений, ригидном суставе, отсутствии движений, остеоартрозе IV стадии или фиброзном анкилозе.

В 3 главе - «Результаты лечения пациентов с оскольчатыми переломами дистального метаэпифиза большеберцовой кости» приведены сведения о выраженности ангиотрофических расстройств на голени, которые встретились на 46 (из 59) конечностей. По степени распространенности эти явления распределили на несколько зон.

Одна зона - локализация фликтен по наружной или внутренней поверхности голени, голеностопного сустава и стопы;

Две зоны - локализация фликтен с обеих сторон (по наружной и внутренней поверхности),

В 22 случаях флиюгены локализовались в одной зоне (12 - по внутренней поверхности и 10 - по наружной). В 22 случаях - с обеих сторон. В 2 случаях после ликвидации фликтен под ними обнаружились очаги глубокого некроза площадью 1-3 см2 с поражением всех слоев кожи, которые закрылись без дополнительных хирургических вмешательств в течение месяца.

Несмотря на то, что переломы II типа (по 11иесН и А%буег) сопровождаются значительно меньшим повреждением кости, чем переломы 1П типа, количество и соотношение трофических расстройств по тяжести и глубине (при относительно небольшом числе наблюдений) вполне сопоставимо.

Основным методическим итогом работы явилась разработка алгоритма, в основе которого лежит последовательное расширение объема операции при невозможности добиться удовлетворительного результата (рис. 3).

Было использовано 6 видов оперативных вмешательств.

Закрытый внешний остеосинтез (ЗВО) был выполнен на 26 голенях. Внешний остеосинтез (ВО) с открытой репозицией - на 14, ВО с открытой репозицией и пластикой дефекта суставной поверхности местными тканями - на 5, ВО с открытой репозицией и пластикой суставной поверхности аутотрансплантатом - на 3 конечностях.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной и винтами по АО была осуществлена на 9 конечностях.

Был выполнен первичный артродез 2 голеностопных суставов.

Как при открытых, так и при закрытых переломах II и III типов по 11иесН и А1^отег независимо от времени, прошедшего с момента травмы, методом выбора являлся внешний остеосинтез аппаратом Илизарова.

Во многих случаях одной лишь дистракции оказывается достаточно для того, чтобы добиться удовлетворительного положения отломков. Идеальное сопоставление, как правило, невозможно, а попытки открытой репозиции каждого фрагмента - неоправданно травматичны и порочны,

В основе возможности закрытой репозиции лежит реализация механизма лигаментотаксиса. Возможный механизм формирования суставной поверхности голеностопного сустава после его разрушения, который представлен на схеме (рис. 2). Проксимальный отломок можно представить в виде единого блока, образованного берцовыми костями, которые соединены неповрежденным (или частично поврежденным) дистальным межберцовым синдесмозом и межкостной мембраной. Дистальные отломки соединены неповрежденными (или частично поврежденными) боковыми связками с таранной и пяточной костью.

Рис.2. Схема варианта формирования сочленяющихся поверхностей голеностопного сустава при отсутствии точного сопоставления фрагментов и наличии дефекта хряща, а - часто встречающееся положение отломков и фрагментов при оскольчатом переломе пилона;

б - механизм репозиции в свежих случаях при сохранении связочного аппарата. Сохранение дельтовидной, молоберцовых связок и капсулы сустава позволяет при дистракции смещать крупные фрагменты, расположенные по периферии сустава и непосредственно соединяющиеся с суставной капсулой, дистально. При .этом свободно лежащие в центре костные фрагменты могут оставаться на месте, в результате чего образуются мозаичные дефекты в центральной части суставной поверхности;

в - после завершения дистракции аппарат стабилизируется, сохраняется декомпрессия суставной полости, что позволяет регенерату заполнять межотломковое пространство и дефекты;

г - снятие аппарата через 2-2,5 месяца приводит к компрессии за счет тонуса мышц голени. Под давлением блока таранной кости и движений моделируется суставная поверхность, которая образована

собственно хрящевой поверхностью и дефектами, заполненными образующимся регенератом.

В эти сроки необходимо исключить осевую нагрузку, рекомендовав сгибательно-разгибательные движения в суставе. Если фиксация будет более длительной, то может произойти сращение с образованием уступов и впадин, которые будут травмировать поверхность таранной кости.

При внешнем остеосинтезе сначала выполняли закрытую репозицию и создавали усилия на дистракцию. При выполнении операции в ранние сроки почти в 44% случаев этих простых действий оказывалось достаточно для того, чтобы добиться удовлетворительного (прогностически благоприятного) положения отломков.

Если же сохранялось значительное смещение или дефект между отломками, не снимая аппарата, производили открытую репозицию. Если после восстановления оси и длины кости оставался дефект суставной поверхности, использовали крупные фрагменты, обнаруженные в ране, для его замещения. Если их оказывалось недостаточно, выполняли пластику трансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости.

Предложенная тактика позволила в 26 случаях (44,1%) ограничиться закрытым внешним остеосинтезом. В 14 случаях (23,7%) дополнительно к внешнему остеосинтезу потребовалась открытая репозиция. Лишь в 5 наблюдениях (8,5%) возникла необходимость в пластике местными тканями и в 3 (5,1%) - пластике аутотрансплантатом. Два случая первичного артродеза (3,4%) занимают особое место. Необходимость этой операции была очевидна ещё при первичной диагностике и связана с тотальным разрушением сустава и дистального отдела большеберцовой кости на значительном протяжении. У 9 пациентов (15,2%), поступивших в первые дни после травмы с закрытыми переломами II типа, проведена открытая репозиция и внутренняя фиксация пластиной и винтами.

Исходя из того, что в рассматриваемой группе повреждений идеальное восстановление суставной поверхности невозможно в принципе, а хороший функциональный результат возможен и при отсутствии таковой, определили критерии «прогностически благоприятного (удовлетворительного)» и «прогностически неблагоприятного (неудовлетворительного)» положения костных фрагментов.

Рис. 3. Алгоритм остеосинтеза с последовательным расширением объема операции

Удовлетворительное положение - взаиморасположение костных отломков и фрагментов, характеризующееся следующими параметрами:

1. восстановление длины и оси малоберцовой кости;

2. восстановление длины и оси большеберцовой кости;

3. фрагменты, составляющие пилон, образуют поверхность, конгруэнтную блоку таранной кости, на протяжении не менее 80% имевшейся ранее суставной поверхности.

При таком положении костных фрагментов отсутствует необходимость бороться за идеальное сопоставление отломков путем открытой репозиции и тем более - открытой фиксации.

Неудовлетворительное положение - взаиморасположение костных отломков, исключающее один и более из трех представленных выше параметров. В таких случаях необходима открытая репозиция.

Одним из основных условий для реализации предлагаемого алгоритма является как можно более раннее выполнение операции — в первые сутки и даже часы после травмы. В этот период ещё отсутствуют рубцовые соединения и разрастания ткани, соединяющей костные фрагменты в неправильном положении. Это позволило добиться прогностически благоприятного положения отломков закрытым способом.

Именно выполнение операции в ранние сроки способствует улучшению результатов лечения.

Прослеживается определенная взаимосвязь между давностью травмы и необходимым объемом операции. При выполнении внешнего остеосинтеза аппаратом Илизарова на протяжении двух недель поле травмы необходимость в обнажении области перелома для открытой репозиции отломков и необходимых реконструкций возникает в два раза реже. При выполнении операции в более поздние сроки соотношение открытых и закрытых операций было обратным.

Анализ выраженности (в баллах) рентгенологических признаков остеоартроза у пациентов в зависимости от срока после операции (по модифицированным нами критериям оценки отдаленных результатов) показал, что через год после травмы уже наблюдаются минимальные рентгенологические проявления ОА (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты - 1,6±0,13 балла - на 40% отличается от нормы). Через 2 года изменения сустава нарастают -

2,24+0,19 балла (56% от нормы) - отличие от показателя 1 года достоверное (р < 0,01). Через 3 года после травмы рентгенологическая картина еще достовернее отличается от изменений, которые имелись через 1 год (р < 0,001) и приближается к III стадии (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты) - 2,6±0,26 балла (65% от нормы), но достоверно не отличается от картины, имеющейся через 2 года (р > 0,05).

Результаты лечения зависят от способа репозиции (внешний ос-теосинтез с открытой или закрытой репозицией отломков).

У пациентов с выполненной репозицией в аппарате Илизарова закрытым способом (без открывания области перелома), постгравма-тические изменения сустава были менее выражены через 1 и 2 года после операции (р < 0,05), чем у пациентов после открытой репозиции (табл. 1). Через 3 года достоверного влияния факта «открытая репозиция» на выраженность изменения голеностопного сустава не выявлено (р > 0,05). При этом установлено нарастание рентгенологически выявляемых посттравматических изменений сустава, которые через 3 года стали более выраженными по сравнению с показателями пациентов через год после операции (р < 0,05 - 0,01).

Таблица 1

Выраженность (в баллах) рентгенологических признаков остеоартро-за у пациентов после внешнего остеосинтеза с открытой или закрытой репозицией

Сроки наблюдения, количество пациентов Внешний остеосинтез

закрытая репозиция п, М±т открытая репозиция п, п, М±т

1 год (п = 32) п = 17; 1,3 ±0,14 п= 15; 2,0 ±0,28

Р <0,05

2 года(п =19) п= И; 1,8 ±0,26 п = 8; 2,8 ±0,37

Р < 0,05

3 года (п = 14) п = 8; 2,4 ± 0,46 п = 6; 3,2 ± 0,54

Р >0,05

р 1/2 >0,05 >0,05

р 1/3 <0,01 <0,05

р 2/3 >0,05 >0,5

Комплексная оценка 41 больного (субъективные и объективные показатели, выявленные при обследовании 32 пациентов после внешнего остеосинтеза и 9 - после внутреннего) результатов через 12+2,4 месяцев после травмы выявила влияние типа перелома и времени, прошедшего с момента травмы до операции, на исход лечения.

У пациентов со II типом перелома хороших результатов было в 1,8 раза больше, чем удовлетворительных. А у пациентов с III типом - наоборот - удовлетворительных результатов в 1,2 раза больше, чем хороших.

Статистическая обработка данных 41 наблюдения показала, что имеется убедительное достоверное влияние тяжести перелома на состояние пациента через 1 год после травмы и операции (табл. 2). Средняя оценка при втором типе переломов относится к хорошим результатам (границы - от 3 до 7), а третьего типа - к удовлетворительным исходам лечения (границы от 8 до 13). Т.е. средний балл при III типе перелома в 1,5 раз больше, что статистически свидетельствует о достоверно (р <0,01) худшем результате (9,4:6,1=1,54).

Таблица 2

Отдаленные результаты лечения пациентов в зависимости от тяжести переломов дистального отдела голени (Rüedi, Allgöver, 1969)

Показатели II тип III тип

п = 41 14 27

М±ш 6,1 ± 1,07 9,4 + 0,67

t;p t = 2,744; р< 0,01

Оценивать и тем более сравнивать отличные и неудовлетворительные результаты не совсем корректно. Их число невелико. Кроме того, при таких тяжелых повреждениях рассчитывать на получение отличного результат сложно, а получение неудовлетворительного результата зачастую связано с состоянием мягких тканей и инфекционными осложнениями и не зависит напрямую от повреждения костных структур.

Комплексная оценка у 41 больного отдаленных результатов в те же сроки (через 12+2,4 месяцев после травмы) выявила достоверно (р <0,01) худшие результаты у больных, оперированных через 2 недели и более после травмы. Средняя оценка отдаленных результатов боль-

ных, оперированных в первые 2 недели (6,3 ± 0,63), свидетельствует о хорошем исходе лечения. Аналогичная оценка у больных, оперированных после 2 недель, равна 10,8 ± 1,04 и относится к группе удовлетворительных результатов (границы от 8 до 13 баллов) (р < 0,001).

Таким образом, основными факторами, влияющими на результат лечения, являются тип перелома (тяжесть повреждения) и сроки выполнения операции.

Сроки операции - это фактор, обусловленный организацией лечебного процесса. Сокращение этих сроков способствует улучшению результатов. Фактор, на который повлиять невозможно - это тяжесть повреждения. Вполне очевидно, что при более выраженных повреждениях результаты оказались хуже, чем в случае более легких.

Открытая репозиция с использованием погружных конструкций была выполнена у 9 пациентов (9 голеней) с закрытыми переломами. Тяжесть перелома у всех больных по классификации Месй и А%буег относилась ко II типу.

Из 9 больных в первые 6 часов после травмы оперированы 2 пациента, в первые 3 суток - 4, в первые 2 недели - 2 человека. 1 пострадавший был оперирован на 23 день после получения сочетанной травмы.

Случаев нестабильности имплантатов и инфекционных осложнений при заживлении послеоперационных ран в процессе лечения 9 больных после внутреннего остеосинтеза имплантатами не было.

В четвертой главе проведен анализ ошибок и осложнений.

Тяжелые механические повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности хрящевого покрытия суставов вообще и голеностопного - в особенности, являются пусковым элементом процессов, приводящих в итоге к развитию остеоартроза.

Процессы остеорепарации, являющиеся в данном случае защитной реакцией на повреждение, как раз и усугубляют это состояние, способствуя прорастанию костной ткани через дефекты и щели разрушенной суставной поверхности.

Можно с уверенностью сказать, что у пациентов рассматриваемой группы остеоартроз голеностопного сустава развивается в 100% случаев. Оценивать с этих позиций лечение всех пациентов как осложненное было бы необъективно.

Поэтому объектом анализа явились т.н. ранние осложнения, связанные с самой травмой или с хирургическим вмешательством.

Внешний остеосинтез по Илизарову, который был основным методом хирургического лечения при оказании помощи пострадавшим рассматриваемой категории, несмотря на то, что является наименее травматичным или, как сейчас принято говорить, малоинвазивным, имеет свои специфические осложнения. Это предполагает проведение профилактических процедур и мероприятий, а в определенных случаях требует дополнительных усилий для их ликвидации и достижения положительного результата.

Установлено, что случаев осложнений, связанных с травмой, было 10, связанных с лечением - 16.

Осложнения, связанные с травмой, были у 10 пациентов из 54 (18,5%). У 2 из них развилась жировая эмболия (церебральная форма, средняя степень тяжести), что потребовало ранней хирургической стабилизации перелома без выполнения окончательной репозиции и лечения в условиях отделения реанимации. При анализе причин подобных осложнений было выяснено, что на догоспитальном этапе не было адекватной иммобилизации и отсутствовала противошоковая терапия. Разработанный алгоритм мероприятий, которые необходимо проводить в приемном отделении, включает общее и местное обезболивание, иммобилизацию гипсовой лонгетой вне зоны имеющихся ран без проведения точной репозиции, при необходимости - инфузи-онную терапию. И лишь после этого - проведение дополнительных диагностических мероприятий, в том числе рентгенографии и пр.

Некроз мягких тканей в области имеющейся раны при открытых переломах - прямое следствие нарушения циркуляции и прогресси-рования трофических расстройств - развился у 3 пациентов, несмотря на проведение инфузионной терапии с включением препаратов, улучшающих реологические свойства крови, и антикоагулянтов. Основная ошибка, которую допускается при оказании первичной помощи - наложение швов на рану со стягиванием краев при отсутствии сопоставления отломков и отсутствие повторных хирургических обработок. Для предотвращения краевого некроза и глубокого нагноения необходимо оставлять рану открытой или накладывать отдельные швы без натяжения.

Нагноение ран встретилось в 3 случаях и представляло собой поверхностные абсцессы в области ушитых ран без распространения по межфасциальным пространствам. Предотвратить подобные осложнения сложно, так как в основе их лежит не столько внешняя агрессивная микробная инвазия, сколько благоприятная для развития нагноения внутренняя среда с множеством гематом, очагов осаднения и на фоне нарушения микроциркуляции. Назначение антибактериальных препаратов является необходимым, но далеко не единственным методом профилактики.

Гнойный артрит развивается при наличии значительного количества свободно лежащих фрагментов губчатой кости и хряща, отсутствии каких-либо внутрисуставных перегородок и мембран, препятствующих отграничению гнойного процесса. Воспаление распространяется на стопу и нередко - нижнюю часть голени. Это осложнение отмечено в 2 наблюдениях.

В обоих случаях переломы были открытыми и сопровождались обширным загрязнением ран. Очевидная мера профилактики - радикальная хирургическая обработка подобных переломов с удалением свободнолежащих костных фрагментов, дренирование и санацию сустава, а также на формирование неизбежного в таких случаях анкилоза в функционально выгодном положении.

Нагноение в области послеоперационной раны произошло у 4 пациентов. Основная мера профилактики подобных осложнений -адекватное дренирование и открытое ведение раны.

Воспаление мягких тканей в местах выхода спиц аппарата Или-зарова - наиболее часто встречающееся осложнение. Оно произошло в 8 наблюдениях. Меры профилактики и лечения этого осложнения достаточно хорошо разработаны и заключаются в использование низкооборотной дрели и спиц с упорными площадками, исключающими скольжение кости по спице даже в случае развития остеопороза, их проведение вне зоны мягких тканей, в правильном уходе за аппаратом (смена спиртовых шариков, соблюдение гигиены). Спицевой остеомиелит наблюдали в 2 случаях, в одном случае был купирован санацией и дренированием очага поражения, в другом случае пациент отказался от предложенного хирургического лечения.

Вторичное смещение отломков и костных фрагментов отметили в 2 наблюдениях. Оно было связано с остеопорозом, который привел

к прорезыванию спиц с упорными площадками, выполняющих репо-нирующую и стабилизирующую функцию.

Изучение диагностической информативности основных лучевых методов исследования показало, что достоверность рентгеноскопии (ЭОП) составляет 64,7%, интраоперационной рентгенографии -88,5%, стандартной рентгенографии - 93,6%, компьютерной томографии - 100%.

Важна роль компьютерной томографии после снятия аппарата Илизарова для определения дальнейшей тактики восстановительного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Основные проблемы и трудности, возникающие при хирургическом лечении оскольчатых переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, связаны с неудовлетворительным состоянием мягких тканей, которое проявляется развитием фликтен и некрозов в 75% случаев. Это ограничивает возможность применения погружных конструкций и делает методом выбора внешний остеосинтез.

2. Алгоритм хирургического вмешательства определяется последовательной оценкой результатов каждого этапа операции - от закрытого остеосинтеза до открытой репозиции с костной пластикой. В 44% случаев даже при самых тяжелых повреждениях для достижения хорошего результата достаточно закрытой репозиции с помощью аппарата Илизарова, каждый четвертый случай дополнительно требует открытой репозиции, каждый пятый - использования костной пластики.

3. Достаточным условием достижения хорошего результата лечения является не идеальная репозиция, а восстановление до 80% суставной поверхности большеберцовой кости и осевых взаимоотношений в суставе.

4. Показанием к открытой репозиции является невозможность закрытого восстановления оси и длины берцовых костей при закрытых и открытых переломах типа II и III (по Rüedi и Allgöver), показанием к костной пластике - дефект более 20% суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости. Методом выбора при закрытых переломах II типа является ранний внутренний остеосинтез по АО.

5. Результаты лечения зависят от двух основных факторов: тяжести повреждения и срока выполнения операции. У пациентов после закрытой репозиции аппаратом Илизарова клинико-рентгенологичес кие изменения сустава достоверно менее выражены через 1 и 2 года после операции, чем у пациентов после открытой репозиции. Отдаленные результаты у больных, оперированных в первые 2 недели после травмы, свидетельствует о более благоприятном исходе лечения.

6. Осложнения при лечении 54 пациентов с 59 переломами у 10 больных связаны с травмой (жировая эмболия, некрозы, нагноения, артриты) при тяжелых открытых повреждениях и у 16 пострадавших - с лечением (нагноения послеоперационной раны, в местах выхода спиц, спицевой остеомиелит, вторичное смещение костных фрагментов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внешний остеосинтез оскольчатых переломов дистального метаэпифиза болынеберцовой кости должен являться методом выбора как наименее травматичный.

2. При закрытых переломах II типа показан ранний внутренний остеосинтез по АО.

3. Операцию необходимо выполнять как можно раньше, в том числе в первые сутки и даже часы после поступления. Выполнение операции через 2 и более недель увеличивает необходимость расширения объема операции и ухудшает прогноз.

4. При выполнении операции в ранние сроки почти в половине случаев можно ограничиться закрытым вмешательством -внешним остеосинтезом и дистракцией. Расширять объем операции от закрытого остеосинтеза до открытой репозиции с костной пластикой следует последовательно, руководствуясь разработанным алгоритмом.

5. При проведении открытой репозиции предпочтение следует отдавать переднему доступу, с помощью которого имеется возможность произвести ревизию всех отделов сустава.

6. После снятия аппарата Илизарова всем пациентам показано выполнение компьютерной томографии с целью определения дальнейшей тактики восстановительного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение сложных переломов и дефектов суставных поверхностей голеностопного сустава / Н.И.Нелин, А.Н.Ивашкин, И.В.Абрамов, Р.П.Небелас, Джавад Али // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 3 (45). - Приложение - С. 57-58.

2. Коррекция оси нижней конечности при лечении посттравматических деформаций / Н.И Нелин, А.А.Артемьев, Б.С.Григорян, И.В.Абрамов, Р.П.Небелас, АХТуфанян, Джавад Алн // Травматология и ортопедия России. - 2007. - № 3 (45). - Приложение - С. 58.

3. Лечение раздробленных переломов дистального отдела берцовых костей / Н.И.Нелин, А.А.Артемьев, А.Н.Ивашкин, Джавад Али, И.В.Абрамов // Современные проблемы травматологии и ортопедии. Сборник тезисов. 3 научно-образовательная конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства. Москва, 2007. - С. 66.

4. Коррекция посттравматических деформаций нижних конечностей / Н.И.Нелин, В.Ф.Зубрицкий, А.Н.Ивашкин, П.А.Иванов, Б.С.Григорян, И.В.Абрамов, Джавад Али, Р.П.Небелас, А.К.Туфанян // Военно-медицинский журнал. - 2008. - №7. - С. 60-61.

5. Хирургическое лечение оскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела большеберцовой кости / Н.И.Нелин, А.А.Артемьев, АЛ.Ивашкин, И.В.Абрамов, Джавад Али, Б.С.Григорян, Р.П.Небелас // Травматология и ортопедия России. -2008. - № 2 (48). - Приложение - С. 124.

6. The principles of external osteosynthesis using in treatment of the ankle fractures / N.I.Nelin, A.A.Artemiev, A.N.Ivashkin, I.V. Abra-mov, R.P. Nebelas, Dzhavad ALI // 5th Meeting of the A.S.A.M.I.international Abstract book. - St. Petersburg, 2008 - P. 260.

Объем 1,7 п.л. Тираж 150 экз. Ризограф MZ770E

Отпечатано в ООО «Энтер.Ком» 153000, г. Иваново, ул. 8 Марта, д.32, ТРЦ «Серебряный город», корпус «Б», 2-й уровень, атриум, пав. № 8 Тел./факс: (4932) 59-02-02 E-mail: ymamoshina@stv.indi.ru, etyugina@stv.indi.ru

Актуальность научного исследования

Сложные внутрисуставные повреждения дистального метаэпифиза большеберцовой кости составляют лишь 5-12% от всех повреждений голеностопного сустава. Однако по сложности лечения, количеству осложнений и неудовлетворительных исходов проблему лечения переломов этой локализации можно поставить на одно из первых мест (Брюсов П.Г. с соавт.,1996; Хрупкин В.И. с соавт., 2005; Egol К.А., Dolan R., Koval K.J., 2000; Day G.A., Swanson C.E., Hulcombe B.G., 2001).

Особенностью таких повреждений является неудовлетворительное состояние мягких тканей (связанное с прямым воздействием и с трофическими нарушениями), а также фрагментация кости со значительным смещением и образованием дефектов суставной поверхности (Brodie I.A., Denham R.A., 1974). Развивающиеся в раннем посттравматическом периоде трофические расстройства в виде геморрагического буллезного дерматита и некрозов исключают возможность выполнения адекватных исчерпывающих хирургических вмешательств (Гракова JI.C., 1974; Ревенко Т.А., Гаврилов И.И., Кравцова Г.В., 1985; Панков И.О., 1994; Сысенко Ю.М., Бунов Д.В., 2003.). Это чревато развитием осложнений вплоть до глубоких некрозов и остеомиелита (Павлов Д.В., Воробьев А.В., Алейников А.В., Новиков А.Е., 2009; Gustilo R.B., Anderson J.T., 1976; Blotter R.H. et al., 1999).

Большинство больных со сложными внутрисуставными повреждениями дистального метаэпифиза большеберцовой кости получает специализированное лечение в травматологических отделениях городских и районных больниц. Чаще всего - это скелетное вытяжение. Однако длительное откладывание операции приводит к формированию рубцово-фиброзной ткани внутри и в околосуставной зоне, что не позволяет рассчитывать на восстановление функции и является причиной развития раннего фиброзного анкилоза голеностопного сустава.

Современная оперативная ортопедия предлагает широкий выбор хирургических методов лечения переломов пилона. Роль и место многих из них в системе оказания помощи этим пострадавшим определены длительным периодом клинических испытаний и анализом причин многочисленных осложнений. Это касается в первую очередь погружных методов остеосинтеза (Ткаченко С.С., 1976; Brodie I.A., Denham R.A., 1974; Ruedi Т.Р., Allgower M., 1979; Muller M. E. et al., 1991; De Coster T.A. et al., 1999). Значительное число инфекционных осложнений при их использовании явилось причиной второй волны популярности внешнего остеосинтеза (Шафит С.Е., Алейников А.В., Ежов Ю.И. с соавт., 1999; Зайцев А.Б., 2006; Зайцев А.Б., Иванов А.В., 2006; Franke J., et al., 1990; Grant A.D., Atar D., Lehman W.B., 1992; Tashiro K., Teramoto Т., Suzuki R., 2001).

Накопленный советскими учеными бесценный опыт использования метода Илизарова, пик популярности которого пришелся на 70-80 годы прошлого века, не был подкреплен технологическими разработками, доступными в настоящее время (рентгенодиагностическое оборудование, малоинвазивные методы остеосинтеза), и оказался невостребованным современным поколением травматологов (Илизаров Г.А., Катаев И.А., 1975; Воронцов А.В., Машков В.М., 1980; Илизаров Г.А., Попков А.В., Зырянов С.А., 1983; Илизаров Г.А., Окулов Г.В., Салдин В.В., 1985; Девятов А.А., 1990; Карданов А.А., 2000).

Разработки зарубежных специалистов, начавших успешно осваивать методику внешнего остеосинтеза, грешат односторонностью. Внешнему остеосинтезу отводится второстепенное место как аналогу гипсовой повязки с целью временной фиксации на период нормализации местного гомеостаза в посттравматическом периоде (Rosenbaum D. et al., 1999; Bongiovanni J.C. et al., 2001; Marsh J.L. et al., 2002).

Факторы, ограничивающие применение внешнего остеосинтеза вообще и по Илизарову в частности - это сложность использования, развитие осложнений, связанных с наличием самого аппарата. Но самое главное -отсутствие дифференцированного подхода в определении сроков и объема хирургического вмешательства в рамках использования внешнего остеосинтеза. Речь идет о сроках операции, показаниях к открытой репозиции и костной пластике, сочетании внешнего остеосинтеза с другими малоинвазивными методами остеосинтеза.

В условиях, когда открытые вмешательства чреваты развитием фатальных осложнений, оптимизация внешнего остеосинтеза, а точнее -оценка роли и места этой наименее травматичной методики в системе хирургического лечения пациентов с наиболее тяжелыми травмами голеностопного сустава - переломами пилона - представляется чрезвычайно актуальной.

Цель работы: создание алгоритма использования малоинвазивных методов остеосинтеза оскольчатых переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости (переломов пилона) на основе сравнительного анализа методов остеосинтеза.

Задачи исследования:

1. проанализировать проблемы и трудности, возникающие при лечении переломов пилона с использованием современных оперативных методов и наметить основные пути их преодоления;

2. усовершенствовать методику внешнего остеосинтеза и разработать алгоритм его применения на основе реализации механизма лигаментотаксиса;

3. определить критерии необходимости и достаточности объема оперативного вмешательства с целью минимальной травматизации мягких тканей в раннем посттравматическом периоде;

4. определить показания к открытой репозиции и костной пластике при замещении дефектов суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости;

5. оценить результаты лечения пострадавших с переломами пилона и определить факторы, оказывающие влияние на исход;

6. проанализировать осложнения.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач применялись клинический, рентгенологический и статистический методы исследования.

Работа основана на изучении результатов лечения 54 пациентов с 59 оскольчатыми переломами пилона болынеберцовой кости.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием программы Statistica (2005, версия 3.5) с вычислением средней величины (М), ошибки средней арифметической (ш), критерия Стьюдента (t).

Научная новизна

Впервые разработан и внедрен в практику алгоритм использования малоинвазивных методов остеосинтеза на основе метода Илизарова и принципа лигаментотаксиса.

Впервые обоснована сберегательная тактика лечения при наличии ограниченных дефектов суставной поверхности дистального метаэпифиза болыпеберцовой кости, а также возможность использования собственных тканей при замещении дефектов суставной поверхности.

Уточнены последовательность действий в процессе остеосинтеза и дистракции отломков в аппарате внешней фиксации и показания к открытой репозиции и костной пластике.

Практическая значимость

Система оказания помощи пациентам с повреждениями дистального метаэпифиза болыпеберцовой кости рассмотрена и применена в условиях работы специализированных стационаров. Основные результаты исследования полностью адаптированы к использованию в практической работе врачами-травматологами самой разной квалификации как в условиях оказания помощи в ургентном порядке, так и при выполнении плановых операций.

Практическая ценность работы заключается в восстановлении у больных опороспособности и объёма движений в голеностопном суставе у пострадавших с переломами пилона большеберцовой кости с возможно наименьшими проявлениями остеоартроза.

Реализация результатов исследования

Разработанные методики и результаты исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава». Предложенные принципы лечения и конкретные элементы оперативной техники используются в системе оказания специализированной травматологической помощи пациентам с наиболее распространенной патологией (переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости). Результаты работы внедрены в работу Мытищинской ГКБ Московской области, МУЗ «7 городская больница г. Иванова», ОГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При лечении сложных переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости внешний остеосинтез аппаратом Илизарова имеет существенные преимущества перед другими видами остеосинтеза, которые позволяют осуществлять закрытую репозицию в раннем посттравматическом периоде независимо от выраженности трофических расстройств.

2. Возможность реализовать достоинства внешнего остеосинтеза -закрыто сопоставить отломки и избежать открытого вмешательства -существует в ранние сроки после травмы и значительно ограничена в отдаленном периоде.

3. При сложных оскольчатых переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости оптимальным является не идеальная репозиция, достигаемая путем открытого вмешательства, а удовлетворительное положение отломков, достигаемое минимально травматичным способом.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на 3 международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), 1 международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 2006), 4 заседании секции военно-полевой хирургии (Москва, 2007), 2 международном конгрессе по хирургии стопы и голеностопного сустава (Санкт-Петербург, 2008), 5 международной встрече ASAMI (Ассоциации по изучению и внедрению метода Илизарова) (Санкт-Петербург, 2008), заседаниях Ивановского регионального отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ (Иваново, 2007, 2009).

Диссертационная работа прошла апробацию на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» 19 апреля 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Основные проблемы и трудности, возникающие, при хирургическом лечении оскольчатых переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости, связаны с неудовлетворительным состоянием мягких тканей, которое проявляется развитием фликтен и некрозов в 75% случаев. Это ограничивает возможность применения погружных конструкций и делает методом выбора внешний остеосинтез.

2. Алгоритм хирургического вмешательства определяется последовательной оценкой результатов каждого этапа операции - от закрытого остеосинтеза до открытой репозиции с костной пластикой. В 44% случаев даже при самых тяжелых повреждениях для достижения хорошего результата достаточно закрытой репозиции с помощью аппарата Илизарова, каждый четвертый случай дополнительно требует открытой репозиции, каждый пятый - использования костной пластики.

3. Достаточным условием достижения хорошего результата лечения является не идеальная репозиция, а восстановление до 80% суставной поверхности большеберцовой кости и осевых взаимоотношений в суставе.

4. Показанием к открытой репозиции является невозможность закрытого восстановления оси и длины берцовых костей при закрытых и открытых переломах типа II и III (по Ruedi и Allgover), показанием к костной пластике - дефект более 20% суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости. Методом выбора при закрытых переломах II типа является ранний внутренний остеосинтез по АО.

5. Результаты лечения зависят от двух основных факторов: тяжести повреждения и срока выполнения операции. У пациентов после закрытой репозиции аппаратом Илизарова клинико-рентгенологические изменения сустава достоверно менее выражены через 1 и 2 года после операции, чем у пациентов после открытой репозиции. Отдаленные результаты у больных, оперированных в первые 2 недели после травмы, свидетельствует о более благоприятном исходе лечения.

6. Осложнения при лечении 54 пациентов с 59 переломами у 10 больных связаны с травмой (жировая эмболия, некрозы, нагноения, артриты) при тяжелых открытых повреждениях и у 16 пострадавших - с лечением (нагноения послеоперационной раны, в местах выхода спиц, спицевой остеомиелит, вторичное смещение костных фрагментов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внешний остеосинтез оскольчатых переломов дистального метаэпифиза болыпеберцовой кости должен являться методом выбора как наименее травматичный.

2. При закрытых переломах II типа показан ранний внутренний остеосинтез по АО.

3. Операцию необходимо выполнять как можно раньше, в том числе в первые сутки и даже часы после поступления. Выполнение операции через 2 и более недель увеличивает необходимость расширения объема операции и ухудшает прогноз.

4. При выполнении операции в ранние сроки почти в половине случаев можно ограничиться закрытым вмешательством - внешним остеосинтезом и дистракцией. Расширять объем операции от закрытого остеосинтеза до открытой репозиции с костной пластикой следует последовательно, руководствуясь разработанным алгоритмом.

5. При проведении открытой репозиции предпочтение следует отдавать переднему доступу, с помощью которого имеется возможность произвести ревизию всех отделов сустава.

6. После снятия аппарата Илизарова всем пациентам показано выполнение компьютерной томографии с целью определения дальнейшей тактики восстановительного лечения.