Малоинвазивные вмешательства у больных с очаговыми образованиями легких малого диаметра

Павлов, Алексей Юрьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Малоинвазивные вмешательства у больных с очаговыми образованиями легких малого диаметра

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Павлов, Алексей Юрьевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Малоинвазивные вмешательства у больных с очаговыми образованиями легких малого диаметра

на правах рукописи

Павлов Алексей Юрьевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ОЧАГОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЛЁГКИХ МАЛОГО ДИАМЕТРА

14.01.17-ХИРУРГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 СКТ 2ою

Москва 2010

004610435

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Миннздравсоцразвития России.

Научные руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Черноусов Александр Фёдорович

Официальные оппопепты:

доктор медицинских наук, профессор Королёва Наталия Сергеевна доктор медицинских наук, профессор Жесткое Кирилл Геннадьевич

Ведущая организация:

ГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.

Защита диссертации состоится » /Г 20Л>г.

в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан ¿3

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Патологические образования лёгких малого размера (до 2 см) в большинстве случаев выявляют при проведении компьютерной томографии грудной клетки, выполняемой по различным причинам (ГТикунов М.Ю., 2004; Тюрин И.Б., 2007; David Ost, 2003; Heber MacMahon, 2005; Janet Cochrane Miller, 2006; Koyama H., 2008; Tsushima. K. 2008). Периферические образования лёгких обнаруживают в 19-25% случаев патологических изменений в лёгких (Тюрин И.Б., 2007; Черных A.B., 2007; Hodler J., 2007; Shodayu Takashima, 2003) и являются рентгенологическим отражением нескольких десятков заболеваний лёгкого (Стилиди И.С. и соавт. 2003; Ishikawa H., 2005; Janet Cochrane Miller., 2006; Murakami T., 2004; Tsushima K., 2008). Обнаруженные при таком обследовании очаговые образования в лёгочной ткани нередко остаются без внимания специалистов, что порой влечёт за собой неутешительные результаты лечения данной категории больных.

Дифференциальную диагностику данных образований наиболее часто проводят между периферическим раком и доброкачественными поражениями лёгкого. Периферические образования лёгких, обнаруживаемые при флюорографии в 3 - 40 % наблюдений являются злокачественными, частота туберкулом составляет 18-78 %, доброкачественные опухоли легких, чаще всего гамартомы, встречаются у 1 - 28 % больных (Аблицов Ю.А., 2004; Давыдов М.И., 2003; Стилиди И.С. и соавт., 2003; Трахтенберг А.Х., 2000; Ни, Jian, Zhang., 2006; Ishikawa H, 2005; Janet Cochrane Miller, 2006; Li F, 2004; Murakami T., 2004; Tsushima K„ 2008).

Ежегодно в России заболевают раком лёгкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000 мужчин. У 20000 пациентов (34,2%) опухоли выявляют в IV стадии заболевания, что ставит задачу обнаружения злокачественных опухолей лёгких на наиболее ранних стадиях их развития чрезвычайно актуальной (Трахтенберг А.Х., 2000).

Для уточнения характера поражения лёгочной ткани в случае обнаружения у пациента очаговых образований малого диаметра, в хирургической практике используют несколько диагностических и лечебных операцией, целью которых является удаление патологического образования лёгкого с окружающей тканью с последующим срочным и плановым гистологическим исследованием удаленной опухоли (Гиллер Д.Б., 2008; Еремин В.В. и соавт., 2008; Клименко В.Н. и соавт., 2004; Мазурин B.C. и соавт., 2008; Мартель И.И. и соавт., 2008; Трахтенберг А.Х. и соавт. 2008; Mun М., 2007).

Применяют несколько доступов к патологическому очагу в лёгочной ткани, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Традиционная торакотомия даёт прекрасный обзор и возможность выполнения большинства хирургических манипуляций без труда для врача, применение торакотомии оправдано в основном при убедительном подозрении на онкологическое поражение лёгкого.

Уменьшить травматичность операции по поводу очаговых образований лёгкого позволяет миниторакотомный доступ - разрез грудной стенки длиной 5 - 7 см.

Удаление опухолей из небольшого торакотомного доступа менее травматично, чем из широкого стандартного. Больные, оперированные из небольшого доступа, раньше активизируются, у них менее выражен болевой синдром (Трахтенберг А.Х., 2000; Чиссов В.И., 2000; Харченко В.П., 1994).

Появление видеоторакоскопии, усовершенствование эндоскопического инструментария привело к широкому использованию торакоскопии, как с целью диагностики, так и лечения очаговых образований лёгких (Вишневский A.A. и соавт., 2004; Дарвин В.В. и соавт., 2008; Порханов В.А. и соавт., 2002; Трахтенберг А.Х. и соавт., 2008).

Видеоторакоскопия значительно расширила возможности малоинвазивных вмешательств (Афендулов С.А. и соавт., 2008; Вишневский A.A. и соавт., 2004; Дарвин В.В. и соавт., 2008; Трахтенберг А.Х. и соавт., 2008; Черкасов

В.А. и соавт., 2008; Koyama Н., 2008; Nöda М., 2003). Наибольший интерес представляет оценка возможностей видеоторакоскопии в дифференциации очаговых образований лёгких. (Аллахвердиев А.К. и соавт., 2009; Матвеев В.Ю. и соавт., 2008; Пилькевич Д.Н. 2009; Maehara Т. 2003; Qureshi R.A., 2003). Однако удаление резецированного при видеоторакоскопической операции участка лёгкого с опухолью, как правило, невозможно через торакопорты диаметром от 5 до 12 мм.

Сочетание миниторакотомии длиной 3-5 см с видеоторакоскопией создаёт условия для адекватной операции и лишено вышеперечисленных недостатков (Вишневский A.A. и соавт., 2004; Пилькевич Д.Н., 2009; Gharagozloo F., 2003).

Указанные обстоятельства обусловили целесообразность проведения настоящего исследования.

Цель работы.

Улучшение результатов диагностики и лечения больных с периферическими доброкачественными и злокачественными опухолями лёгких малого размера (до 2 см).

Задачи исследования.

1. Выработать диагностический алгоритм обследования больных с подозрением на периферические злокачественные и доброкачественные опухоли лёгких малого размера.

2. Оценить диагностические и лечебные возможности торакоскопии у больных с очаговыми образованиями лёгких малого размера.

3. Обосновать применение операции миниторакотомия с видеоподдержкой для удаления таких опухолей.

4. Определить оптимальный метод оперативного вмешательства у больных с очаговыми образованиями лёгких, выявляемыми только при компьютерной томографии.

Научная новизна. Разработанный диагностический и лечебный алгоритм обследования пациентов с очаговыми поражениями лёгкого малого размера позволяет своевременно поставить правильный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения. Исходя из полученных результатов, определены операционные доступы, позволяющие максимально эффективно и минимально травматично для пациента выполнить в полном объеме хирургическое лечение больным с очаговыми образованиями лёгких малого размера.

Практическая значимость работы.

В работе установлено, что выполнение видеоторакоскопической резекции при множественных очаговых поражениях легкого является операцией выбора. При размерах патологических образований в лёгких до 1 см (если опухоль выявляется только при компьютерной томографии) наиболее целесообразно и практически важно удалять её из миниторакотомного доступа. Если в дооперационном периоде опухоль визуализируется при рентгенографии и рентгеноскопии (размеры опухоли больше 1 см в диаметре) практически важно произвести разметку проекции опухоли на коже межреберий и в дальнейшем выполнить больному резекцию лёгкого с опухолью из миниторакотомного доступа с видеоподдержкой. Таким образом, подобный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий внедренный в хирургическую практику позволяет значительно увеличить процент выявления периферического рака на ранней стадии развития заболевания и способствовать полному излечению больных от этого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Всем больным, у которых выявлены патологические очаговые образования в лёгких (от 0,5 до 2 см в диаметре), показано

хирургическое лечение - удаление их без морфологического подтверждения диагноза до операции.

2. Выбор операционного доступа и наиболее рационального объема оперативного вмешательства у больных с очаговыми образованиями лёгких зависит от их размеров и локализации.

3. Малая травматичность, хороший косметический эффект, короткие сроки пребывания больных в стационаре дают основание считать малоинвазивные хирургические вмешательства (видеоторакоскопии и миниторакотомии) наиболее оправданными операциями при периферических образованиях лёгких от 0,5 до 2 см в диаметре.

Внедрение результатов работы в практику: результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы Клиники факультетской хирургии № 1 им. Н.Н.Бурденко Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре Факультетской хирургии № 1 лечебного факультета, Первого московского медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Апробация работы: основные положения работы доложены на совместной научной конференции кафедры Факультетской хирургии № 1, Клиники факультетской хирургии им. H.H. Бурденко.

Материалы, представляющие фрагменты исследования, представлены на конкурсе на лучшую научную работу среди молодых учёных в 2009г, также материалы доложены на итоговый научной конференции молодых исследователей 26.01.2010г.

Публикации результатов работы: по теме исследования опубликованы четыре статьи, три из них в центральной медицинской печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 183 источника, из них 85 отечественных и 98 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 20 рисунками и 4 диаграммами.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа основана на результатах данных обследования и лечения 100 больных с патологическими образованиями лёгких малого диаметра, находившихся в Клинике факультетской хирургии им. H.H. Бурденко Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова с 1997 по 2010гг. У всех больных при рентгенологическом исследовании лёгких, включая компьютерную томографию, были выявлены очаговые образования в лёгких размером от 0,5 до 2 см. Всем пациентам выполнены операции по удалению участков лёгочной ткани с опухолью из различных операционных доступов. Окончательный диагноз формулировали после планового гистологического исследования.

Проведены проспективные и ретропоспективные исследования трёх репрезентативных групп пациентов, которым были выполнены резекции лёгких из различных хирургических доступов в зависимости от размера патологического очага. Мужчин было 56, женщин - 44. Первую группу составили 9 мужчин и 14 женщин, во второй группе было 30 мужчин и 13 женщин, в третьей - 17 мужчин и 17 женщин. Возраст обследованных больных находился в пределах от 19 до 74 лет. Средний возраст в первой группе составил 52,3 года, во второй группе 45,4 года и в третьей - 45,7 года. Группы

пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям, показателям параметров функции внешнего дыхания. Больным с множественными мелкоочаговыми образованиями (34 пациента) выполняли видеоторакоскопическую биопсию лёгкого. Во вторую группу (43 человека) входили пациенты с размером очага поражения от 1,0 см до 2,0 см, визуализируемым при рантгеноскопии, им была выполнена операция миниторакотомия с видеоподдержкой. Третью группу (23 человека) составили больные с диаметром образования от 0,5 см до 1,0 см, они были оперированы из миниторакотомного доступа (Таб.1).

Таблица 1. Хирургические доступы у больных с очаговыми образованиями лёгких различного диаметра.

Типы оперативного доступа Больные с периферическими опухолями лёгких

Множественные очаговые образования Размер опухоли от 5 до 10 мм. Размер опухоли от 10 до 20 мм.

Видеоторакоскоиическая резекция лёгкого 34

Миниторакотомия с видео сопровождением 43

Миниторакотомия 23

Всего 100

В качестве группы сравнения были проанализированы результаты лечения 102 пациентов. Все больные контрольной группы прошли обследование и оперативное лечение с 1987 по 2004 гг в том же лечебном учреждении. Всем больным удалены опухоли лёгкого диаметром менее 2 см из стандартного торакотомного доступа (Рис.1).

Из 102 больных было 53 (51,9%) мужчин и 49 (48,1%) женщин. Возраст больных находился в пределах от 20 до 75 лет. Средний возраст пациентов составил 47,5 лет.

Накопление и корректировка полученных данных проводилась с помощью стандартного пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Office Access 2003 for Windows XP. Обработка и статистический анализ информации проводили с использованием стандартного пакета прикладных программ SPSS 13.0 for Windows, Chicago IL. Достоверность различий показателей в выборке оценивалась с помощью непараметрических критериев (х2 , U Mann-Whitney test, Friedman two-way ANOVA, критерий Колмогорова-Смирнова, Kruskal-Wallis H). Минимально достаточный уровень значимости во всех тестах р<0,05. Выживаемость пациентов оценивалась с использованием метода Kaplan-Meier. Сравнение показателей выживаемости в зависимости от воздействия различных факторов в группах проводили с помощью log-rank test. Многофакторный статистический анализ влияния переменных на

Рис.1.Стандартная торакотомная рана.

выживаемость пациентов проводили с использованием метода пропорциональных рисков Сох. Для каждого из факторов рассчитывали

отношение риска (hazard ratio - HR) с 95% доверительным интервалом (confidence interval - CI).

Инструменты и оборудование.

Видеоторакоскопические и видеоассистированные операции выполняли с использованием эндоскопического комплекса «Аксиома» С. - Петербург.

Для видеоторакоскопических и видеоассистированных операций мы применяли сшивающие аппараты типа Endo Gia - 30 со сменными одноразовыми кассетами. Кроме того, использовали 10 мм клипаторы «Аксиома» С.- Петербург, а для выполнения резекций лёгкого из миниторакотомного доступа, применяли отечественные сшивающие аппараты УО - 40 и УО - 60.

Методы исследования.

Всем пациентам был проведен стандартный набор диагностических процедур, включавших: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиографию, пятикратное цитологическое исследование мокроты, исследование функции внешнего дыхания.

Применяли различные рентгенологические методы исследования: обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, многоосевую рентгеноскопию, компьютерную томографию грудной клетки.

Обязательным являлось проведение бронхологического исследования, Все оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальном наркозом с раздельной интубацией лёгких.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ I группа. Видеоторакоскопические резекции лёгких выполнены 34 больным с множественными очаговыми образованиями лёгких.

У пациентов с множественными диссеминированными очаговыми образованиями лёгких наиболее информативным и порой единственным методом неинвазивной дифференциальной диагностики является компьютерная томография, которая позволяет выявить опухоль лёгкого (Рис.2).

Рис. 2. Множественные очаговые поражения лёгких.

Всем больным с множественными мелкоочаговыми образованиями лёгких выполняли видеоторакоскопическую атипичную резекцию лёгкого (Рис.3).

Рис. 3. Видеоторакоскопическая резекция лёгкого.

Основной этап не отличался от «открытой» операции. Он заключался в сублобарной резекции участков лёгкого с выявленными патологическими изменениями.

Резекцию выполняли эндостеплером. Предпочтение отдавали эндостеплеру Endo Gia - 30, чаще одной кассеты было достаточно для резекции одного участка. Однако в ряде случаев требовалась дополнительная кассета или клипирование ткани лёгкого.

Для определения целесообразности видеоторакоскопических резекций лёгких у больных множественными очаговыми образованиями сделан сравнительный анализ с 48 пациентами, которым были предприняты резекции лёгкого торакотомным доступом (Диаграмма 1).

Диаграмма 1. Анализ показателей интра- и послеоперационного периода.

□ Видеоторакоскопия (п - 34) * Традиционная торакотомпя (и - 48)

154

Продолжите л ь кость Кро вопогеря (л i л) операции ишн\ гы)

Длительность Количество

дренирования отделяемою по

плевральной дренажу (мл/сутки) полости (часы)

Анализ осуществляли по следующим параметрам: длительность операций и анестезиологического пособия, интраоперационных и послеоперационных

осложнений, кровопотеря во время операции, время дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде. Как правило, эти параметры косвенно отражают тяжесть состояния пациента.

Таким образом, при оценке таких параметров как длительность операции и анестезиологического пособия, кровопотеря во время операции, время дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде и количество экссудата из плевральной полости было установлено, что видеоторакоскопическая операция сопровождается сокращением продолжительности дренирования плевральной полости, не удлиняет время операции и сопровождается меньшей кровопотерей.

С учетом вышеизложенного у пациентов с множественными мелкоочаговыми образованиями лёгких операцией выбора является видеоторакоскопическая резекция (биопсия) лёгкого.

II группа. 43 больным, оперированным с очаговыми образованиями лёгких от 1 до 2 см в диаметре (Рис. 4), выявленным помимо компьютерной томографии и при рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, в клинике произведены видеоассистированные миниторакотомии: 25 краевых и атипичных резекций лёгкого, 4 энуклеации опухоли лёгкого, 1 удаление эхинококковой кисты. По поводу периферического рака лёгкого I стадии сделано 13 видеоконтролируемых лобэктомий (Рис. 5).

Рис. 4. Опухоль левого лёгкого около 2 см в диаметре.

Рис.5. Видеоассистированная миниторакотомия.

У 19 больных для удаления опухоли под контролем видеоторакоскопа использовали электронож, которым рассекали лёгочную ткань в 1 - 2 см от опухоли, у 15 больных применили сшивающий аппарат «Endo Gia - 30», у 9 больных - отечественные сшивающие аппараты УО - 40 и УО - 60.

С целью достижения гемостаза у этих пациентов дополнительно обшивали линию механического шва нитью на атравматической игле. Для торакоскопических вмешательств необходимо, чтобы плевральная полость была свободна от сращений, ее облитерация является противопоказанием к их выполнению. Относительными противопоказаниями к видеоассистированным операциям служат большой размер патологического образования в легком (более 2см), выраженная дыхательная и сердечная недостаточность.

Видеоассистированная операция допустима лишь при I стадии периферического рака легкого (Т1-2 N0 МО). При поражении лимфатических узлов корня лёгкого и тем более средостения вмешательство надо выполнять из стандартного торакотомного доступа. При отсутствии до операции морфологического подтверждения диагноза у больных с периферическими образованиями, целесообразно прибегать к видеоассистированному вмешательству, при котором имеется возможность оценить состояние регионарных лимфатических узлов и при необходимости выполнить лобэктомию. Малая травматичность, хороший косметический эффект, короткие сроки пребывания больных в стационаре дают основание считать

видеоторакоскопическое вмешательство с миниторакотомией наиболее оправданной и целесообразной операцией при периферических образованиях от 1 до 2 см в диаметре доброкачественной природы, солитарных метастазах и периферическом раке лёгкого без поражения лимфатических узлов.

Сравнительный анализ течения послеоперационного периода 43 больных, оперированных с помощью видеоассистированных операций и 30 больных, оперированных по стандартной методике с 1997 по 2004 гг, свидетельствует о том, что после видеоассистированных атипичных резекций лёгкого болевой синдром менее выражен, больные раньше активизируются. В случае видеоассистированных атипичных резекций длительность операции и дренирования плевральной полости, а также количество удаленного по дренажам экссудата меньше, чем после атипичных резекций лёгкого, выполненных из стандартного торакотомного доступа (Диаграмма 2).

Диаграмма 2. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода после атипичных резекций лёгкого.

О В11 деоаеа 1СПI ро ванн а я миничоракоюмия (и - 30)

■ Традиционная тора котом пя (п - 15)

64.1

КН. 5

44.2

XI.Л

Длительность Длительность Количество эксудата

операции (минуты) дренирования (мл)

плеврал ьнон полоса I (часы)

Оценка течения послеоперационного периода при видеоассистированных лобэктомиях по сравнению с лобэктомиями, выполненными из стандартного

доступа, показывает, что, несмотря на большую продолжительность первых, послеоперационный период протекает более благоприятно (Диаграмма 3).

Диаграмма. 3. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода после лобэктомии.

□ Впдеоаесистпроваииая лоб истокиш (и - 13)

* Лобэктомия ш торшдатомногодоступа (п - 15) 182,7

Длительность операции Длительность дренирования (минуты) плевральной полости (чаем)

III группа. Для диагностического поиска у больных с очаговыми образованиями лёгких размером около 10 миллиметров (Рис. 6), выявленными только при компьютерной томографии, необходимо применять методы, которые позволят адекватно и максимально точно поставить диагноз и быть наименее травматичными для больного. Одним из таких методов является миниторакотомия. Торакоскопическая техника в этом случае имеет ограниченное применение, которое обусловлено малыми размерами опухолей, отсутствием возможности перед операцией при рентгеноскопии (в реальном времени) зафиксировать точку, где опухоль ближе всего прилежит к грудной стенке и необходимостью практически в 100% случаев пропальпировать лёгкое для уточнения локализации опухоли и определения объёма удаляемой

ткани. Нами было выполнено 23 операции из миниторакотомного доступа (Рис. 7).

Выполнено 19 атипичных и краевых резекций лёгкого, 2 энуклеации опухоли лёгкого, 2 сублобарные резекции лёгкого. Участок легкого, где опухоль наиболее близко прилежит к грудной стенке, мы определяли только по данным дооперационной компьютерной томографии, что являлось ориентиром для миниторакотомии. С целью выяснения преимуществ миниторакотомного доступа для удаления патологических образований лёгких была сделана сравнительная оценка результатов хирургического лечения в двух группах больных.

Рис. 6. Опухоль нижней доли правого лёгкого 0,9 см в диаметре.

Рис. 7. Миниторакотомия (длина бранш ранорасширителя - 4 см). В одну из них вошли 23 пациента, у которых применяли миниторакотомные доступы, в другую - 24 пациента, оперированные по стандартной методике (торакотомия) в 1987 - 1989 годах (Диаграмма 4).

Диаграмма 4. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных с образованиями легких при использовании разных доступов.

□ Мпнпторакотомпя (п - 23) ■ Традиционная торакогомня (п - 24)

34.5

26,1

Длительность операции (минуты)

Длительность дренирования

Количество удаленного из

плевральноп полостпплевральнои полости (часы) эксудата (мл)

Послеоперационный период в той и другой группе протекал без тяжелых осложнений. При одинаковом объеме потерь лёгочной ткани исключается фактор влияния на изменение показателей внешнего дыхания, как это имеет место, например, при сравнительной оценке результатов резекции лёгкого и пневмонэктомии.

Однако ближайшие результаты оперативного вмешательства зависят не только от анатомических потерь лёгочной ткани, но и от величины операционной раны. Удаление образований лёгких из небольшого торакотомного доступа менее травматично, чем из широкого стандартного доступа.

Больные, оперированные из небольшого торакотомного доступа, раньше активизировались, у них был менее выражен болевой синдром. Иными словами, течение послеоперационного периода было более благоприятным.

Таким образом, в результате исследования установлено, что операцией выбора у больных с образованиями легких от 0,5 до 1 см, выявляемых только при компьютерной томографии, является удаление этих образований из миниторакотомного доступа с обязательным гистологическим исследованием.

Данная методика позволяет адекватно и максимально точно поставить диагноз и быть наименее травматичной для больного.

По данным нашего исследования у 21 пациента (21%) был выявлен онкологический процесс в лёгких: у 16 больных диагностирован периферический рак, у 5 пациентов при резекции участка лёгкого выявлено метастатическое поражение (Таб. 2).

Таблица 2. Распределение заболеваний по нозологическим формам.

Нозологические формы Количество больных

Туберкулома 15

Гамартома 23

Саркоидоз 17

Мезотелиома плевры 1

Инфаркт легкого 1

Хронический бронхиолит 1

Интестициальная пневмония 1

Фиброз 3

Эхинококк 1

Киста 1

Диссеминированный туберкулез 8

Силикоз 1

Асбестоз 1

Гемосидероз 1

Псевдолимфома 1

Периферический рак 16

Метастаз в легкое 5

Ограниченный пневмосклероз 3

Всего 100

Гамартомы лёгкого имелись у 23 больных. У 15 больных при гистологическом исследовании удаленных образований обнаружены туберкуломы. Таким образом, частота злокачественных и доброкачественных опухолей вместе с туберкуломами в структуре исследуемой группы пациентов составила - 59%.

Разработанный диагностический и лечебный алгоритм исследований у пациентов с очаговыми поражениями лёгкого малого размера позволяет своевременно поставить правильный диагноз и выбрать оптимальный метод лечения:

Лечебно-диагностический алгоритм у больных с очаговыми

образованиями лёгких малого диаметра ПАЦИЕНТ

Единичное патологическое образование в лёгком размером до 0,5 см.

Динамическое наблюдение (контрольная компьютерная томография через 6-12 месяцев)

Компьютерная томография грудной клетки

Множественные очаговые образования лёгких

Вндеоторакоскопическая резекция (биопсия) лёгкого

Единичное патологическое образование лёгкого размером от 1,0 до 2,0 см

Единичное патологическое образование лёгкого размером от 0,5 до 1,0 см

Оперативное лечение видеоассистированная миниторакотомия

Оперативное лечение удаление образования из миниторакотомного доступа

Исходя из полученных результатов, определены операционные доступы, позволяющие максимально эффективно и минимально травматично для пациента выполнить в полном объеме хирургическое вмешательство больным с очаговыми образованиями лёгких малого размера.

Выводы:

1. Лечебную тактику у больных с периферическими образованиями лёгких определяют после мультиспиральной компьютерной томографии. При малых размерах образований (от 0,5 до 2 см) показано удаление их без предварительного морфологического уточнения диагноза.

2. У больных с множественными мелкоочаговыми образованиями лёгких операцией выбора является видеоторакоскопическая биопсия лёгкого, которая имеет явные преимущества перед биопсией лёгкого из торакотомного доступа.

3. Пациентам с одиночными периферическими образованиями лёгких размером больше 1см, выявляемыми помимо компьютерной томографии при рентгеноскопии и рентгенографии лёгких, показана резекция лёгкого с опухолью через миниторакотомный доступ под видеоконтролем.

4. Больным с одиночными образованиями легких (от 0,5 до 1см) в диаметре, выявленными только при компьютерной томографии, показано удаление образования из миниторакотомного доступа.

5. По данным наших исследований у 21% больных с периферическими образованиями лёгких малых размеров (от 0,5 до 2,0 см) выявлен рак лёгкого, у 23% - доброкачественная опухоль (гамартома), у 15% -туберкулома, что позволяет во всех случаях диагностики данных очаговых образований настоятельно рекомендовать их хирургическое лечение с гистологическим исследованием.

Практические рекомендации:

1. При единичной опухоли легкого размером менее 0,5 см, выявля емой при компьютерной томографии, наиболее целесообразной тактикой будет динамическое наблюдение больного и проведение контрольной компьютерной томографии через 6-12 месяцев.

2. Всем больным, у которых выявлены очаговые патологические образования легких малых размеров (от 0,5 до 2см), показано оперативное лечение. Оптимальный оперативный доступ для хирургического лечения пациентов с опухолями лёгких малого размера следует выбирать в зависимости от диаметра и количества патологических образований:

A. При множественных очаговых патологических образованиях легких оптимальным методом диагностики и лечения является видеоторакоскопическая операция, при которой можно провести полноценную ревизию плевральной полости, резекцию удаленных от места введения торакоскопических портов отделов легкого и лимфатических узлов.

Б. Если единичная опухоль лёгкого имеет размер от 0,5 см до 1,0 см целесообразно применять миниторакотомию, которая позволяет оценить состояние лёгочной ткани визуально и пальпаторно, что позволит максимально точно определить интраоперационный диагноз и выполнить операцию.

B. При размере опухоли лёгкого от 1,0 до 2,0 см операцией выбора является миниторакотомия с видеоподдержкой, при которой эффективно можно выполнить радикальную операцию на лёгочной ткани и лимфатических узлах средостения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. А.Ф. Черноусое, Ю.В. Павлов, В.К. Рыбин, С.Б. Кашеваров, А.Ю. Павлов. Выбор хирургического доступа у больных с очаговыми образованиями малого диаметра // Хирургия. - 2009 - №9. - С. 13-17

2. А.Ф. Черноусов, Ю.В. Павлов, А.Ю. Павлов. Диагностика и лечение периферических образований лёгких малого размера (от 5 до 20 мм) // Хирургия. - Москва. - 2010 - № 5 - С. 50-58

3. Ю.В. Павлов, В.К. Рыбин, А.Ю. Павлов. Выбор тактики лечения у больных с очаговыми образованиями лёгких малого размера (от 0,5 до 2 см в диаметре) // Хирургия. - Москва.-2010 -№ 10 - С. 63-64

4. А.Ю. Павлов. Минимальноинвазивные вмешательства у больных с очаговыми образованиями лёгких малого диаметра // Тезисы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день», Москва. - Москва. - 2010 - С. 132

Подписано в печать 20.09.2010 г. Тираж 100 экз. Заказ № 2275 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс(495) 621-70-09 www.allaprint.ru

Оглавление диссертации Павлов, Алексей Юрьевич :: 2010 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Обзор литературы.

1.1 Общие методы исследования.

1.2 Ультразвуковые исследования лёгких.

1.3 Рентгенография лёгких.

1.4 Магнитно-резонансная томография лёгких.

1.5 Компьютерная томография лёгких.

1.6 Бронхоскопия.

1.7 Трансторакальная аспирационная биопсия патологических образований лёгких.

1.8 Хирургические методы лечения очаговых образований лёгких.

1.9 Традиционная торакотомия.Л.

1.10 Миниторакотомия.

1.11 Операции с применением видеоторакоскопической техники.

1.12 Дооперационная маркировка патологических образований лёгких.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2 Инструменты и оборудование.

2.3 Методы исследования.

ГЛАВА III. Видеоторакоскопическая биопсия у больных с множествен ными мелкоочаговыми образованиями лёгких.

ГЛАВА IV. Малоинвазивные методики в диагностике и лечении очаговых образований лёгких размером от 10 мм до 20 мм.

ГЛАВА V. Применение миниторакотомии для диагностики и лечения больных с патологическими образованиями лёгких размером от 0,5мм до 10мм.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Павлов, Алексей Юрьевич, автореферат

Периферические образования лёгких обнаруживают в 19-25% случаев патологических изменений в лёгких (65, 72, 81, 87, 116, 164) и являются рентгенологическим отражением нескольких десятков заболеваний лёгкого (64, 118, 121, 125,135, 147, 164, 172, 175).

Обнаруженные при таком обследовании очаговые образования в лёгочной ткани нередко; остаются без внимания специалистов, что порой влечёт за собой неутешительные результаты лечения данной категории больных. •" .

Дифференциальную диагностику данных образований наиболее часто проводят между периферическим раком и доброкачественными поражениями лёгкого.

Периферические'™1'образования лёгких, обнаруживаемые при флюорографии в 3 — 40 • % наблюдений являются злокачественными, частота туберкулом составляет 18 — 78 %, доброкачественные опухоли легких, чаще всего гамартомы, встречаются у 1 - 28 % больных (19, 37, 71, 77).

Для уточнения характера поражения лёгочной ткани в случае обнаружения у пациента очаговых., -образований малого диаметра, в хирургической практике'используют несколько диагностических и лечебных операцией, целью которых является удаление патологического образования лёгкого с о!фужающей тканью с последующим срочным и плановым гистологическим исследованием удаленной опухоли (1, 17, 22, 27, 32, 41, 43, 44, 46, 47, 60, 67, 69, 84, 120, 121, 130, 146).

Традиционная торакотомия даёт прекрасный обзор и возможность выполнения большинства хирургических манипуляций без труда для врача, однако необходимость большого кожного разреза, пересечение значительного числа мышц, принимающих участие в акте дыхания, необходимость широкого разведения раны ранорасширителем, а также риск развития послеоперационных осложнений, в связи с травматичностью операционного доступа,1 делает применение торакотомии оправданной в основном при убедительном подозрении на онкологическое поражение лёгкого.

Удаление опухолей из небольшого торакотомного доступа менее травматично, чем из широкого стандартного. Больные, оперированные из небольшого доступа, раньшё~активизируются, у них менее выражен болевой синдром. Иными словами, послеоперационный период протекает более благоприятно в случае удаления опухоли из небольшого торакотомного разреза (37, 66, 71, 73, 77).

Успехи "медицины^ за последние десятилетия в значительной мере обусловлены использованием достижений научно-технического прогресса (1, 22, 47, 77, 120, 130, 146).

Появление видеоторакоскопии, усовершенствование эндоскопического инструментария привело- к широкому использованию торакоскопии, как с целью диагностики, так и лечения очаговых образований лёгких.

Видеоторакоскопия значительно расширила возможности малоинвазивных вмешательств (4, 11, 12, 20, 32, 33, 34, 44, 54, 62, 69, 79, 84, 89, 132, 133, 138, 146, 150, 159). Наибольший интерес представляет оценка возможностей видеоторакоскопии в дифференциации очаговых образований лёгких. Она обеспечивает возможность не только обнаружить периферическую опухоль, но и удалить её (3, 32, 33, 44, 51, 52, 105, 118, 132, 138, 146, 159). Однако" удаление' резецированного при видеоторакоскопической операции участка лёгкого с опухолью, как правило, невозможно через торакопорты диаметром от 5 до 12 мм.

Сочетание миниторакотомии длиной 3-5 см с видеоторакоскопией создаёт условия* для ' адекватной операции, и лишено вышеперечисленных недостатков (11, 52, 85, 105,'118; 133, 138, 140, 146).

Таким образом, разработка алгоритма обследования и хирургического лечения больных с очаговыми образованиями лёгких малых размеров (до 2см), сравнительная оценка эффективности и целесообразности операционных доступов являются актуальными и практически значимыми.

Всё вышеизложенное определило цели и задачи исследования. ! Цель работы.

Улучшение результатов диагностики и лечения больных с периферическими доброкачественными и злокачественными опухолями лёгких малого размера (до 2 см). . Задачи исследования.

1. Выработать диагностический алгоритм исследований у больных с подозрением. на периферические злокачественные и доброкачественные опухоли лёгких малого размера.

3. Обосновать применение операции миниторакотомия с видеоподдержкой для удаления таких опухолей.

4. Определить оптимальный метод оперативного вмешательства у больных с очаговыми .образованиями лёгких, выявляемыми только при компьютерной томографии.

1 Научная новизна. Разработанный: диагностический'и? лечебный1 алгоритм исследований у пациентов с очаговыми: поражениями лёгкого малого: размера позволяет своевременно поставить " правильный J диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения. ••••••

Исходя из полученных результатов, определены операционные доступы, позволяющие максимально эффективно и минимально травматично для пациента выполнить в полном объеме хирургическое лечение больным с очаговыми образованиями: лёгких малого размера. Практическая значимость работы.

В работе установлено; что выполнение видеоторакоскопической резекции при множественных очаговых поражениях легкого является операцией выбора. При размерах патологических образований в лёгких до 1 см (если опухоль выявляется только при компьютерной томографии) наиболее - - целесообразное практически важно удалять её из миниторакотомного доступа. Если . в дооперационном периоде опухоль визуализируется при рентгенографии и рентгеноскопии (размеры опухоли больше 1 см в диаметре) практически важно произвести разметку проекции опухоли на коже межреберий и в дальнейшем выполнить больному резекцию лёгкого с опухолью, из миниторакотомного доступа с видеоподдержкой. Таким образом, подобный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий внедренный в хирургическую практику позволит значительно увеличить процент выявления периферического рака на ранней стадии развития заболевания и способствовать полному излечению больных от этого заболевания. ---

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Всем больным, у" которых выявлены патологические очаговые образования в лёгких (от1 0,5 до 2 см в диаметре), показано хирургическое лечение — удаление их без морфологического подтверждения диагноза до операции.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационной работы внедрены в повседневную практику работы Клиники факультетской хирургии № 1 им. Н.Н.Бурденко Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре Факультетской хирургии № 1 лечебного факультета, Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на совместной научной конференции кафедры - Факультетской хирургии № 1, Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Малоинвазивные вмешательства у больных с очаговыми образованиями легких малого диаметра"

ВЫВОДЫ

3. Пациентам с одиночными периферическими образованиями лёгких размером больше 1см, выявляемыми помимо компьютерной томографии при рентгеноскопии' и рентгенографии лёгких, показана резекция лёгкого с опухолью через миниторакотомный доступ под видеоконтролем.

4. Больным с одиночными образованиями легких (от 0,5 до 1см) в диаметре, выявленными только при компьютерной томографии, показано удаление образования^ из миниторакотомного доступа.

5. По данным наших исследований у 21% больных с периферическими образованиями лёгких малых размеров (от 0,5 до 2,0 см) выявлен рак лёгкого,-у 23% ■--доброкачественная опухоль (гамартома), у 15% -туберкулома, что позволяет во всех случаях диагностики данных очаговых образований настоятельно- рекомендовать их хирургическое лечение с гистологическим исследованием.

- V ■ V ; 89

ПРА К T И Ч Б С К И-Б РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При единичной опухоли легкого размером менее 0,5 см, выявля емой при* компьютерной томографии, наиболее целесообразной тактикой будет динамическое наблюдение больного и проведение контрольной компьютерной томографии через 6—12 месяцев.

A. При множественных; очаговых патологических образованиях легких оптимальным методом диагностики и лечения является видеоторакоскопическая' операция, при которой можно провести полноценную ревизию плевральной полости, резекцию удаленных от места введения торакоскопических портов отделов легкого и лимфатических узлов.

Б. Если единичыая' опухоль лёгкого имеет размер от 0,5 см до 1,0 см целесообразно применять миниторакотомию, которая позволяет оценить состояние лёгочной: ткани визуально и пальпаторно, что позволит максимально точно определить интраоперационный диагноз и выполнить операцию.

Лечебно-диагностический алгоритм у больных с очаговыми образованиями лёгких малого диаметра

ПАЦИЕНТ

Единичное патологическое образование в лёгком размером до 0,5 см.

Компьютерная томография грудной клетки

Динамическое наблюдение (контрольная компьютерная томография через 6-12 месяцев)

Множественные очаговые образования лёгких

Видеоторакоскопическая резекция (биопсия) лёгкого

Единичное патологическое образование лёгкого размером от 1,0 до 2,0 см

Единичное патологическое образование лёгкого размером от 0,5 до 1,0 см

Оперативное лечение видеоассистированная миниторакотомия

Оперативное лечение удаление образования из миниторакотомного доступа

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Патологические образования легких малого размера (до 2 см) в большинстве случаев выявляют при компьютерной томографии грудной клетки, выполняемой по различным причинам.

Обнаруженные, при таком обследовании очаговые образования в лёгочной ткани нередко остаются без внимания специалистов, что порой влечёт за собой неутешительные результаты лечения данной категории больных.

Дифференциальную диагностику данных образований наиболее часто проводят между периферическим раком и доброкачественными заболеваниями.

Для уточнения характера поражения лёгочной ткани в случае обнаружения у пациента очаговых образований легких малого диаметра в хирургической практике используются несколько диагностических и лечебных операций, целью которых является удаление патологического образования лёгкого с окружающей тканью с последующим срочным и плановым гистологическим исследованием.

Имеется несколько доступов к патологическому очагу в лёгочной ткани, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Традиционная торакотомия даёт хороший обзор и возможность выполнения большинства хирургических манипуляций без особого труда, однако необходимость большого кожного разреза, пересечение значительного числа мышц, принимающих участие в акте дыхания, необходимость широкого разведения раны ранорасширителем, а также риск развития послеоперационных осложнений в связи с травматичностью операционного доступа делает применение торакотомии оправданной, в основном, при убедительном подозрении на онкологическое заболевание.

Уменьшить травматичность операции по поводу очаговых образований лёгкого позволяет миниторакотомный доступ (разрез грудной стенки длиной 5 — 7 см).

Удаление, опухолей из небольшого торакотомного доступа менее травматично, чем из широкого стандартного. Больные, оперированные из небольшого торакотомного доступа, раньше активизируются, у них менее выражен болевой синдром. Иными словами, послеоперационный период протекает более благоприятно. .

Видеоторакоскопия". значительно расширила возможности малоинвазивных вмешательств. Наибольший интерес представляет оценка возможностей видеоторакоскопии, в дифференциации очаговых образований лёгких. Она обеспечивает возможность не только обнаружить периферическую'опухоль,: но / иг удалить её. Однако удаление резецированного при: видеоторакоскопической операции участка лёгкого с опухолью, как правило, невозможно через торакопортьгдиаметром от 5 до 10

Сочетание миниторакотомии длиной 3 — 5 см с видеоторакоскопией создаёт условия для7 адекватной операции и лишено вышеперечисленных, недостатков. : .

Таким образом, разработка алгоритма, обследования и хирургического лечения больных с очаговыми образованиями лёгких малых размеров (до

2см),:.сравнительная;^1 оценка- эффективности и целесообразности операционных доступов являются актуальными и практически значимыми.

Всё вышеизложенное определило>цели и задачи исследования.

Цель работы. Улучшение результатов диагностики и лечения больных с периферическими доброкачественными и злокачественными опухолями лёгкихмалого;размера(до 2:см).

Задачи исследования.

1. Выработать диагностический алгоритм исследования больных с подозрением на периферические злокачественные и доброкачественные опухоли лёгких малого размера.

2. Оценить " диагностические и лечебные возможности торакоскопии у больных с очаговыми образованиями лёгких малого размера.

3. Обосновать применение операции миниторакотомии с видеоподдержкой для удаления таких опухолей.

4. Определить оптимальный^ метод оперативного вмешательства у больных с очаговыми- образованиями лёгких, выявляемых только при компьютерной томографии.

Работа основана на'результатах-обследования и лечения 100 больных с патологическими; образованиями лёгких малого диаметра; находившихся в Клиникё факультетской" хирургии'№'1 им. Н.Н. Бурденко Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова с 1997 по 2009гг. У всех больных при рентгенологическом1- исследовании , лёгких, включая компьютерную томографию, были выявлены очаговые образования в легких размером от 0,5 до 2 смг Всем-'пациентам' были выполнены операции удаления участков лёгочной ткани с опухолью из различных операционных доступов. Окончательный диагноз формулировали после планового гистологического исследования.

Произведены проспективные и ретроспективные исследования трёх групп пациентов, которым-были выполнены резекции лёгких из различных хирургических доступов в зависимости от размера патологического очага. Группы пациентов" были • сопоставимы по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям, показателям параметров функции внешнего дыхания.

1. 34. больным с: множественными мелкоочаговыми образованиями выполняли видеоторакоскопическую биопсию патологического материала ткани лёгкого.

2. Во вторую группу (43 человека) вошли пациенты с размером очага поражения от 1,0 до 2,0 см, им была выполнена операция миниторакотомия с видеоподдержкой.

3. Третью группу (23 человека) составили больные с диаметром образования от 0,5 до 1,0 см, они были оперированы из миниторакотомного доступа.

В качестве контрольной группы сравнения были исследованы данные 102 пациентов. Все больные контрольной группы прошли обследование и оперативное лечение: с 1987 пог2004 гг в'том же лечебном учреждении. Всем им удалены опухоли • лёгкого; диаметром менее 2 см из стандартного торакотомного доступа. v'

Видеоторакоскопичёс1сие и видеоассистированные операции выполняли с использованием эндоскопического комплекса «Аксиома» С. -Петербург. Основным составляющим; его являются оптическая система с эндоскопической видеокамерой, контрольно - преобразующий блок, обрабатывающий 'сигнал^от датчика видеокамеры и 20 дюймовый монитор «Sony». ' ' :

В видеокомплекс также входит--мощный источник света, который служит для освещения внутренних полостей при проведении эндохирургических вмешательств и обеспечивающий высококачественную видеопередачу при освещении от 3 люкс.

Помимо перечисленных блоков "комплекса с ними вместе использовали электрокоагуляционный аппарат и аспиратор - ирригатор. Во время операции применяли оптику диаметром 10 мм фирмы «Аксиома» с прямым, боковым видением й ^регулируемым, фокусным.расстоянием.

Эндохирургические инструменты могут быть разделены на инструменты многократного (металлические) и одноразового (пластиковые) использования. Мы в своей работе применяли оба вида инструментов. Кроме того, эндохирургические инструменты делят на инструменты для создания доступа и инструменты для манипуляций.

К первой группе относят троакары и торакопорты. Для операций использовали специальные инструменты различных фирм — производителей. В своей работе мы чаще применяли троакары «Auto-Suture» 5,5 мм, 10,5 мм, 11,5 мм, 15мм. Троакары выполнены из пластика, имеют закругленный конец, что снижает риск повреждения легкого или диафрагмы при их введении в плевральную полость.

Ко второй группе относятся зажимы, захваты, ножницы, электроды, клипаторьг, ■ степлерьг,- 'вспомогательные инструменты. Чаще нами использовались инструменты фирмы «Аксиома» С.-Петербург, а также «Auto-Suture». Необходимы в видеоторакоскопической хирургии сшивающие аппараты. Без их применения практически невозможна видеоторакоскопическая резекция лёгкого.

Для видеоторакоскопических и видеоассистированных операций мы применяли сшивающие аппараты типа Endo Gia - 30 со сменными одноразовыми кассетами. Они позволяют прошивать ткани шестирядным швом и одновременно пересекать их между рядами, оставляя с каждой стороны по 3 ряда - скрепок. А также 10 мм клипаторы «Аксиома» (С.Петербург). Для резекций лёгкого из миниторакотомного доступа использовали отечественные сшивающие аппараты УО - 40 и УО - 60.

1. Видеоторакоскопические резекции лёгких выполнены 34 больным с множественными очаговыми образованиями лёгких.

У пациентов ' с ^множественными диссеминированными очаговыми образованиями лёгких^ наиболее информативным и порой единственным методом неинвазивной дифференциальной диагностики является компьютерная томография, которая позволяет выявить опухоль легкого. I

Однако и она нередко является недостаточной для установления окончательного диагноза, который может быть сформулирован после гистологического исследования участка измененной лёгочной ткани, полученной оперативным путем.

Всем больным с множественными мелкоочаговыми образованиями лёгких выполняли видеоторакоскопическую атипичную резекцию лёгкого. Основной этап не отличался от «открытой» операции. Он заключался в сублобарной резекции участков лёгкого с выявленными патологическими изменениями.

Резекцию выполняли эндостеплером. Предпочтение отдавали эндостеплеру—Endo-Gia*'— 30,: чаще одной кассеты было достаточно для резекции одного участка." Однако в ряде случаев требовалась дополнительная кассета или клипирование ткани лёгкого.

Для определения целесообразности-видеоторакоскопических резекций лёгких у больных множественными очаговыми образованиями сделан сравнительный анализ1- с~:48 пациентами, которым были предприняты резекции лёгкого торакотомным доступом.

Анализ осуществляли по следующим параметрам: длительность операций и анестезиологического пособия, интраоперационных и послеоперационных- осложнений, кровопотеря во время операции, время дренирования плевральной1'полости в послеоперационном периоде. Как правило, эти параметры косвенно отражают тяжесть состояния пациента.

Таким образом,' при- оценке таких параметров как длительность операции и анестезиологического пособия, кровопотеря во время операции, время дренирования*плевральной полости в послеоперационном периоде и количество экссудата из плевральной полости было установлено, что видеоторакоскопическая- - операция" сопровождается сокращением продолжительности дренирования плевральной' полости, не удлиняет время операции и сопровождается меньшей кровопотерей. В то же время, у пациентов, перенесших торакотомное вмешательство, наблюдается большее количество послеоперационных осложнений, таких как кровотечение и неполный пневмостаз. Кроме того, за> счет рассечения мягких тканей и необходимости разведения межреберных промежутков, эта операция сопровождается большей травматичностью.

С учётом; вышеизложенного у пациентов с множественными мелкоочаговыми образованиями легких операцией выбора является видеоторакоскопическая резекция (биопсия) легкого.

2. 43 больным, оперированным с очаговыми образованиями лёгких от 1 до 2 см^ в диаметре^-выявленным помимо компьютерной томографии и при рентгеноскопии и рентгенографии^: грудной клетки, в клинике произведены видеоассистированные миниторакотомии:

25 краевых; и: атипичных'-резекций лёгкого, 4 энуклеации опухоли лёгкого, 1 удаление эхинококковой кисты.

По поводу, периферического- рака лёгкого I стадии сделано 13 видеоконтролируемых лобэктомйй.

У 19 больных для удаления опухоли под контролем видеоторакоскопа использовали элёктронож, которым рассекали лёгочную ткань в 1 - 2 см от опухоли, у 15-больных-применили сшивающий аппарат. «Endo Gia - 30», у 9 больных - отечественные сшивающие аппараты УО — 40 и УО - 60.

С целью достижения , гемостаза- у этих пациентов дополнительно обшивали линию механического.шва нитью на атравматической игле.

Для торакоскопических вмешательств необходимо, чтобы плевральная полость была " свободна1 от ; сращений, ее облитерация является противопоказанием к их выполнению; Относительными противопоказаниями к видеоассистированным операциям служат большой размер патологического образования в легком (более: 2см), выраженная дыхательная-и- сердечнаягнедостаточность.1 Видеоассистированная; операция допустима лишь при I стадии периферического рака легкого (Т1-2 N0 МО). При поражении лимфатических узлов корня лёгкого и тем более средостения вмешательство надо выполнять из стандартного торакотомного доступа.

При отсутствии' до операции морфологического подтверждения диагноза у больных с периферическими образованиями, целесообразно прибегать к видеоассистированному вмешательству, при котором имеется возможность оценить состояние регионарных лимфатических узлов и при необходимости выполнить лобэктомию. Малая травматичность, хороший косметический эффект, короткие сроки пребывания больных в стационаре дают основание " считать - видеоторакоскопическое вмешательство с миниторакотомией наиболее оправданной и целесообразной операцией при периферических образованиях от I1 до.2-см в диаметре доброкачественной природы, солитарных' метастазах: й' периферическом раке, легкого без поражения лимфатических узлов:. ' Сравнйтёльный ^ аналйз -: течения- послеоперационного периода 43 больных, оперированных: с помощью-видеоассистированных операций и 30 больных, оперированных по стандартной методике с 1997 по 2004 гг, свидетельствует о том, что после видеоассистированных атипичных резекций лёгкого * болевой; синдром1 менее выражен, больные раньше: активизируются. В случае видеоассистированных атипичных резекций длительность операции и дренирования плевральной-полости,-а также количество удаленного по дренажам экссудата " меньше; • чем 5 после атипичньк резекций лёгкого, выполненных^ из стандартного торакотомного доступа. Оценка течения послеоперационного" периодаь при видеоассистированных лобэктомиях по сравнению с лобэктомиями, выполненными из стандартного доступа, показывает, что, несмотря на большую продолжительность первых, послеоперационный период протекает более благоприятно.

3. Нами было выполнено 23 операции из миниторакотомного доступа, у больных с очаговыми образованиями лёгких размером до 10 миллиметров, выявленными только при компьютерной^томографии лёгких.

Выполнено 19 атипичных и краевых резекций лёгкого, 2 энуклеации опухоли лёгкого, 2 сублобарные резекции лёгкого.

Участок легкого, где опухоль наиболее близко прилежит к грудной стенке, мы определяли, только по данным дооперационной компьютерной томографии, что являлось ориентиром для миниторакотомии.

С целью выяснения преимуществ миниторакотомного доступа для удаления патологических. образований лёгких была сделана сравнительная оценка результатов хирургического лечения в двух группах больных.

В одну го рних' " вошли 23-' пациента, у которых применяны миниторакотомные доступы, в другую - 241 пациента, оперированных по стандартной; методике (торако гомия) в 1987 - 1989 годах.

Послеоперационный период,;в той и другой группе протекал без тяжелых осложнений." При одинаковом объеме потерь лёгочной ткани исключается фактор влияния на изменение показателей внешнего дыхания, как это имеет место, например, при сравнительной оценке результатов резекции лёгкого и-пневмонэктомии.:

Однако ближайшие результаты оперативного вмешательства зависят не только от анатомичёских:: "потерь лёгочной ткани, но и от величины операционной раны. Удаление образований легких из небольшого торакотомного доступа^ менее травматично, чем из широкого стандартного доступа.

Больные, оперированные из небольшого торакотомного доступа раньше активизировались, у них был менее выражен болевой синдром. Иными словами, течение послеоперационного периода было более благоприятными- : ■: :

В последние годы для улучшения косметического эффекта оперативного лечения больных с опухолями легкого из миниторакотомного доступа мы использовали предложенную нами методику постановки страховочного дренажа,в.плевральную полость не из отдельного разреза на коже, а устанавливали дренаж непосредственно через операционную рану.

Данная методика дренирования больных использована нами у 10 пациентов с хорошим косметическим эффектом, особенно она показана у женщин, где миниторакотомный разрез расположен под молочной железой в складке и выведение дренажа по стандартной методике заметно ухудшает косметический эффект операции.

По нашему мнению операцией выбора у больных с образованиями легких от 0,5 до 1см, 'выявляемых только при компьютерной томографии, является. удалениё^;1этйх: образований- из миниторакотомного доступа с обязательным гистологическим исследованием. Данная методика позволяет адекватно и максимально точно поставить диагноз и быть наименее травматичной для больного.

Таким образом, разработанный диагностический и лечебный алгоритм исследований у-пациентов :с„очаговыми поражениями легкого малого размера позволяет своевременно - поставить правильный диагноз и выбрать оптимальный метод лечения?*"""г ; """ ■

Исходя из полученных результатов, определены операционные доступы, позволяющие максимально эффективно и минимально травматично для пациента выполнить в: полном объеме хирургическое вмешательство больным с очаговыми образованиями лёгких малого размера.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Павлов, Алексей Юрьевич

1. Аблицов Ю.А. «Периферические образования лёгких Дифференциальная диагностика и хирургическое лечение». Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Москва 2004г.

2. Алиякпаров М.Т., Мухаметжанова С.В., Садуакасова А.Б. и др. Ультразвуковая диагностика пристеночных образований грудной клетки // Сб. тез. 3-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики. М. - 1999. - С. 175.

3. Аллахвердиев А.К., Лактионов К.К., Полоцкий Б.Е., Давыдов М.И. Современные возможности видеоторакоскопии в практике торакальной онкологии. // Вестник московского онкологического общества. 2009. -№ 5. - СГ2Г ------

4. Афендулов С.А., Мощин С.А., "Яковлев В.Ю., Ратнов С.А. Способы лечения спонтанного пневмоторакса. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М. - 2008. - С. 265.

5. Богуш Л.К.,Жарахович И.А. Биопсия в пульмонологии. // М. 1977 -240 с.

6. Васерчук Е.В. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении экссудативных плевритов. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. — М. 2008. - С. 270.

7. Веке П., Хаас В., Утта~Е. Современная тактика торакальной хирургии при лечении больных раком легкого. // Пульмонология. 2004. - М. -С.21-25.

8. Величко С.А. Фролова. И.Г. Окунев В.В. Роль трансторакальной пункции в диагностике периферического рака лёгкого. // Вопр. Онкологии. 2000. -N2-С. 214-217.,

9. Виннер М.Г., Шулутко M.JL Шаровидные образования лёгких. // Свердловск. 1971. - 307 с.

10. Войно-Ясенецкий Очерки-гнойной хирургии. // 1956. Медгиз.

11. Воскресенский О.В., Абакумов М.М. Эндохирургические технологии при ранениях груди.'//"Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М. - 2008. — С.267-268.

12. Гамова В.П., Петров А.А., Пащенко Т.В., Федоров К.Г. Пункционная биопсия в диагностике периферического рака лёгкого. // Сборник научных трудов^ — Чита 1996. - С. 55-57.

13. Гиллер Д.Б. Миниинвазивные доступы с видеоторакоскопией в диагностике и' лечении"туберкулёза и других заболеваний лёгких. // Вестник московского онкологического общества. 2009. - № 5. - С. 5.

14. Гиллер Д.Б., Садовникова С.С., Папков А.В. ВАТС большие резекции в хирургии туберкулёза". // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М. - 2008. - С. 265-266.

15. Гиллер Д.Б., Садовнакова С.С., Папков А.В. ВАТС пневмонэктомии в хирургии туберкулёза.' // Тезисы первой международной конференции по торако:абдомйнаЖш М: - 2008: - С.271-272.

16. Давыдов1М.И./П6лоукий Б.Е. Современные принципы выбора лечебной тактики и возможности хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого. // Новое в терапии рака легкого. — 2003. — М.

17. Дарвин В.В., Корженевский В.К., Бессмертных М.А. Выбор хирургического доступа при торакоабдоминальной травме. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. -М.-2008.-С. 271.

18. Денисов А.И., Тришин Е.В., Петренко Т.Ф. Рецидивы спонтанного пневматоракса после видеоторакоскопических и видеоасисстированных операций Г //. Тезисы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии."'^МГ- 2008. С.277-278.

19. Добровольский• С'.Р.;;Перова Л.А. -Диагностика шаровидных образований в легких.- Международная конференция «Актуальные вопросы торакальной хирургии >>.-2000 г.- КраснодарЛ С. 189-190.

20. Дубровский А.В. Дифференциальная диагностика шаровидных образований лёгких: 7/ 3-й Закавказский съезд фтизиатров. Ереван — 1980.-С. 105-107.' .

21. Дюсембаев З.К., Колычева Н.И. Рентгенморфологические признаки рака лёгкого в зависимости от скорости роста опухоли. // Вест. Рентгенол. и радиол. 1986г. - № 4. - С. 59-64.

22. Егоров А.Е. Хирургические методы исследования в дифференциальной диагностике заболеваний лёгких: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М.

23. Еремин В.В., Киргинцев А.Г.,Федун А.А.-Сравнительная характеристика методов взятия материала для верификации диссеминированных заболеваний легких.- Первая международная конференция по торакоабдоминальной хирургии.- Москва.-2008.-С.275.

24. Ершова К.И., Ахметов М.М., Кузьмичев В.А. Применение видеоторакоскопической хирургии в диагностике саркоидоза лёгких и внутригрудных лимфатических узлов. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. — М. 2008. - С.274.

25. Ершова К.И., Ахметов М.М., Кузмичев В.А. Применение укрепляющих прокладок «SEAMGUARD» при видеоторакоскопии. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М. - 2008. — С.274-275.

26. Исаева И.Н. Игловая. биопсия лёгких: история развития, современное состояние проблемы, перспективы применения. // Трудности и ошибки в рентгенодиагностике заболеваний лёгких. — JI. — 1985. С. 36-40.

27. Китаев В.В., Зубарев А.В. Алгоритмы инструментального обследования при клинических синдромах. // МЦ при Правительстве РФ. М. - 1992г.

28. Клименко В.Н., Барчук А.С., Лемехов В.Г., Ветюгов Д.Н., Пинаев Р.Н., Щербаков A.M. Видеоторакоскопия в лечении одиночных округлых образований легких. 7/ Малоинвазивная хирургия. 2004. - №2.

29. Колос А.И., Кабдуалиев А.К., Такабаев А.К. Способ хирургического лечения буллезной .болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом. // Новые технологии в медицине. 2008. - Санкт-Петербург. - № 11 - СГ53-541

30. Комаров И.Г. Состояние и перспективы видеохирургии в торакальной онкологии. // Вестник московского онкологического общества. 2009. -№5.-С. 5.

31. Кротов Н.Ф., Расулов А.Э, Имамов О.А. Роль видеоторакоскопических операций в диагностике и лечении объёмных образований лёгких. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М. - 2008. - С.281.

32. Кузин М.И., Шкроб О.С., Помелов B.C. Пути улучшения результатов хирургического лечения рака лёгкого. // Медицина. 1971. - С. 456.

33. Кузмичев В.А., Дыдыкин С.С., Мазурин B.C. Использование видеоторакоскопии в лечении больных нисходящим некротическим медиастенитом. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М. - 2008. — С.279-280.

34. Лепехин Н.М. Компьютерная -томография в диагностике и оценке распространённости рака лёгкого: Автореф. дисс, . канд. мед. наук. -М.- 1985.-28 с.

35. Линовко П.О: "Дифференциально-диагностические возможности эхографии в онкологии. // Вопросы онкологии. 1989. — N 3. - С. 272.

36. Матвеев В.Ю., Хасанов P.M.,' Галков Е.М. Использование видеоторакоскопии в диагностике и лечении больных с заболеваниями лёгких и плевры. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М. - 2008. — С.288.

37. Михина З.П. Лучевая терапия при раке лёгкого. // Новое в терапии рака лёгкого. 2003. - М.

38. Пасейшвили Г.Ю., Александрович В.Л., Жоха К.К Возможности компьютерной томографии в диагностике заболеваний легких. // Новости лучевой диагностики. 2000. - № 2. - С. 30-31.

39. Перельман М.И.', Ефимов Б.И., Бирюков Ю.В. Доброкачественные образования лёгких. М. - 1981. - 239с.

40. Пикунов М.Ю. Множественные хондроматозные гамартомы легких. // Хирургия. 2004. -'№9.

41. Пилькевич Д.Н. Малотравматичные и эндоскопические резекции лёгкого в диагностике и лечении различных заболеваний органов дыхания. // XII съезд российского общества эндоскопических хирургов. 2009. - М.

42. Поддубный Б.К., Белоусова Н.В. Эндоскопия в диагностике рака лёгкого и верхних дыхательных путей. // Рак лёгкого и верхних дыхательных путей. Уфа. - 1985. - С. 32-34.

43. Порханов В.А., Марченко Л.Г. Хирургическое лечение двусторонних форм туберкулеза легких. // Проблемы туберкулеза. — 2002. № 4. - С. 22.

44. Рабкин И.Х., Бирюков Ю.В., Шехтер Ю.И. и др. Применение пункционной тонкоигольной биопсии под контролем компьютерной томографии в диагностике заболеваний лёгких и средостения. // Грудная хирургия. 1986. - № 5. - С. 56-60.

45. Разумовский А.Ю:,1: Миту нов З.Б., Алхасов А.Б. Торакоскопические операции при объёмных образованиях грудной полости у детей. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М. - 2008. - С. 315.

46. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Ренгенодиагностика заболеваний органов дыхания: руководство для врачей. - М. Медицина.- 1987. 640 с.

47. Романычев Ю.А. Шехтер А.И. Орлова И.В. Сравнительная оценка соно-и томографии в дифференциальном диагнозе маленьких сферических образований легких-. Медицинская радиология 1984 29(5):25-8

48. Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г, Бурмистров М.В. Результаты видеоторакоскопии в диагностике'и лечении лёгочной и средостенной патологии. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. -200?. № 30: — •

49. Сигал Е.И., Хамидулин' Р.Г., Чернышев В.А. Видеоторакоскопия в диагностике и*- лечении-периферических новообразований легких.

50. Международная конференция «Актуальные вопросы и торакальной хирургии >>.-2000 г.- Краснодар. — С. 50 -51.

51. Сигал Е.И., Хамидулин Р.Г., Бурмистров М.В. Результаты видеоторакоскопии в диагностике и лечении. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М. -2008.-С. 312-313.

52. Старков Ю.Г., Стрекаловский В.П., Вишневский А.А., Пикунов М.Ю. Ультразвуковое исследование очаговых поражений легких топическая и дифференциальная диагностика при торакоскопических операциях. // Медицинская Визуализация. - 2000. - № 4. - С. 69-76.

53. Стилиди И.С., Тойгонбеков А.К., Бебезов Б.Х., Жагипаров М.К., Абдихакимов А.Н. Матвеев В.Б. Хирургическое лечение метастазов рака почки в лёгкие. // Вестник КРСУ. 2003. - № 7.

54. Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Хирургическое лечение рака лёгкого. // Практическая онкология. 2000. - №3. - С. 21-23.

55. Стручков В.И. Гнойные заболевания лёгких и плевры. // М. 1967.

56. Тен В.П.,Егиев В.И.,Силенко А.Б.-Видеоторакоскопия в диагностике и лечении периферических образований в легких.- .- Международная конференция «Актуальные вопросы торакальной хирургии ».-2000 г.Краснодар. С. 54 - 55. '

57. Тимербулатов В.М., Сабиров Т.Т., Уразбахтин И.М. Минимальноинвазивные операции в плановой хирургии грудной полости. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии:- Mr - 2008. - С. 323.

58. Трахтенберг А.Х., Пикин О.В., Колбанов К.И. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении метастатического поражения лёгких. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М. - 2008. - С.295-296.

59. Трахтенберг А.Х., Захарченков А.В., Аникин В.А. Диагностическая торакотомия как завершающий этап морфологической верификации периферического рака легкого. // Хирургия. — 1984. № 6. — С. 21.26.

60. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М. -ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 2000.

61. Тюрин И.Б. Компьютерная томография в лёгочной хирургии. // Материалы конференции «Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии». -2007: 18-19'октября. - 2007. - 18-19 октября.

62. Углов Ф.Г., Елизарян В.Ф. Основы пульмонологии. // М. 1976.

63. Уткин В.В., Смилтниекс Э.Х., Демидов Г.И. Значение игловой биопсии для распознавания периферических поражений лёгких, плевры и стенки грудной клетки. //'Проблемы туберкулёза. 1986. - № 9. - С. 15-19.

64. Фастаковский В.В., Фокин А.А., Яновский А.В. Перспективы использования- миниторакотомии в лечении онкопатологии органов грудной клетки. // Материалы конференции «Новые технологии в кардиоторакальной и онкохирургии». 2007. - 18-19 октября.

65. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак лёгкого. // Руководство для врачей. -М. Медицина. - 1994. - С. 480.• • ~ ; •• •"'' 100

66. Хоружик С.А., Овчинников В.А., Довнар О.С. Роль КТ в процессе лучевой терапии рака легкого: оценка раннего лучевого повреждения. // Новости лучевой диагностики. 2000. - № 2:40

67. Черкасов В.А., Касатонов А.В., Сандаков Я.П. Роль видеоторакоскопии в дифференциальной диагностике экссудативных плевритов опухолевого генеза. // Тезисы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии. — М. 2008. - С. 325-326.

68. Черных А.В. Хирургическое лечение; осложнения и выживаемость больных немелколклеточным; раком лёгкого. // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья; — 2007. № 30.

69. Чиссов В. Лрахтенберг А.Х., Колбанов К. , Пикин О. Злокачественные опухоли лёгких.:// Врач:—2006: №13.

70. Шахов Б.Е., Сафонов Д.В. Роль ультразвукового исследования в диагностике периферического- рака лёгкого. // Грудная и сердечнососудистая хирургЖГ—2003V №'4. - С. 70-74.

71. Щеткина И.Н., Плаксин С.А., Саблин Е.Е. Малоинвазивные операции при заболеваниях органов грудной полости. // Тезисы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. М.-2008.-С;З2ЗГ7;;2\

72. Arakawa A., Matsukawa Т., Юга M. et al. Value of ultrasound-guided core-needle biopsy for peripherial intrathoracic and mediastinal lesion. // Comput.Med.Imaging Graph. 1997. - Vol.21. - P. 23-28.

73. Batra P., Brown K., Collins J. Imaging for evaluating chest diseases. // 17th Int. Congress of Radiology. Arstr. Paris. - 1989. - P. 86.

74. Berger J., Traill Z., Gleeson F.V. Incidence of pneumothorax on chest radiographs after CT-'guided lung biopsy. // Br. J. Radiol. 1998. - 71:84.

75. Bernardino M.E. Percutaneous biopsy. // Amer. J. Roentgenol. 1984. - V. 142.-№ 1 .„-P. 41445.';

76. Beyer H.K., UhlenbrdckD., Aushufz H.J., Schlenkhoff D.S. Wertigkeit der kernship tomographic'bei'Lungentumoren. // Digitale Bilddiagn. - 1985. -Bd.5. - № 3. - S. 129-134.

77. Charig M.J. Stutley J.E. Padley S.P.G., Hansell D.M. The value of negative needle biopsy in-suspected operable lung canser. // Clin. Radiol. 1991. -44:147.

78. Chen M.H., Yan K. Zhang J.S. Ultrasonography in defferential diagnosis of peripherial pulmonary diseases. // Chung-Hua-I-Hsueh-Tsa-Chin. 1994. -Vol. 74. - № 1. - P. 19-22.

79. Chino S., Kuriyama K-., Isohashi K. Percutaneous localization of pulmonary nodules with CT guidance for lung resection: use of dyes. // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi. 2003. - V. 63. - № 6. - P. 308-10.

80. David Ost, M.D., Alan M. Fein, M.D., and Steven H. Feinsilver, M.D. The Solitary Pulmonary-Nodule. //-The-New England J. of Medicine. 2003. - V. 348.-№25.-P. 2535-2542.

81. De gregorio Ariza, M.A., Alfonso Aguiran, E.R., Villavieja Atance, J.L. et al. Transthoracic aspiration biopsy of pulmonary and mediastinal lesions. // Eur. J. Radiol.-1991.-72:98.

82. Dibiane A. Poquet E. Jourdain C. et al. Computirized tomography-guided needle biopsy for the diagnosis of pulmonary nodules: analysis of a series of 41 patients. // Canser Radiother. 1997. - V.l. - № 2. - P. 174-177.

83. Downey R.J. Complications after video-assisted thoracic surgery. // Chest Surg. Clin. N. Am. 1998. - 8:907.

84. Dumon J.F., Baldocchi G. Meric B. et al. Transbronchial biopsy of peripheral lung cancer using fluoro-scopic quidanse. // Proceedings of the Second World Congress for Bronchology. Dusseldorf. - 1980. - P.354-357.

85. Emerson P. Thoracic"medicine. // Butterwozth. 1981. - P. 123-212, 843848.

86. Fish G.D., Stanley J.H., Scott Miller, К et al. Postbiopsy pneumothorax: estimation of risk by chest radiography pulmonary function tests. // A.J.R. -1988.-750:71 ' '

87. Fletcher E.C., Levin D.C. Flexible fiberoptic bronchoscopy and fluoroscopically guided transbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules. // West. J. Med. 1982. - № 136. - P. 477-483.

88. Frohwein V., Bottchen H.W. Wert der diagnostischen zytologie in der radiologie des thorax:"//Intern. Prax. 1985. - Bd. 25. - № 4. - S. 650-662.

89. Gharagozloo F, Tempesta B, Margolis M, Alexander E. Video-assisted thoracic surgery lobectomy for stage I lung cancer. // Ann. Thorac, Surg. -2003. -V. 76. № 4. - P. 1009-14.

90. Ginti D., HawkinsH.B.Aspiration biopsy of peripheral pulmonary masses using real-time sonographic guidance. // Amer. J. Rorntgenol. 1984. -V.142. - № 6. - P. 1115-1116.• . . юз

91. Gobien-R.P., Bouchard ,E.A.,. Gobien B.S. et al. Thin needle aspiration biopsy of thoracic lesions: Impact on hospital charges and patterns of patient care. //Radiology. 1983. V.148. - № 1. -P. 65-67.

92. Goodman L.R. Radiographic evaluation of pulmonary masses lesions. // New Diagnostic techniques. — 1982. P. 225-239.

93. Grivegnee A.R., Osteaux M., Darras T. Bronchial carcinoma: The diagnostic problem of solitary nodules. // J. BeigeRadiol. 1985. V. 68. - № 3. - P. 205209.

94. Harrison D.W., Thorpe R.S., Kitchener P.G. et al. Percutaneus tru-cut lung biopsy in the diognosisLof.localized pulmonary lesions. // Thorax. 1984. - V. 39.-№ 7.-P. 493-499.

95. Harrow E.M.,. Oldenburg P.A. Smith'A.M. Transbronchial needle aspiration in clinical practice;'// Thorax; 1985. - V. 40; - № Ю. - P. 756-759.

96. HayataiY. Eurig cancer diagnosis. Tokyo-New York. - 1982. - P. 118-137.

97. Hazelrigg S;R., Magee:MJ., Cetindag I.B. Video-assisted thoracic surgery for diagnosis of the solitary lung nodule. // Ghest Surg. Clin. N. Am. 1998. -V. 8.-№4.-P. 763-74.

98. Hodler J., Ch. L. Zollikofer and G K. von Schulthess. CT Diagnosis and Management of Focal Lung Disease: Small Pulmonary Nodules // Diseases of the Heart, Chest, Brest. 2007. - Part 1 P. 17-18.

99. Hoffmann H., Dienemann H. Pulmonary nodule. The surgeon's approach. // Zentralbl Chir. 1999. - V. 124. - № 2. - P. 128-135.

100. Hu, Jian, Zhang, Chong, Sun Li. Localisation of small pulmonary nodules for videothoracoscopic surgery. // ANZ Journal of Surgery, 2006. - V. 76, №7, P. 649-651

101. Ikezoe J., Morimoto S., Kozuka T. Sonographically guided needle biopsy of thoracic lesions. // Semin. Invert. Radiol. -1991.-8:15.

102. Jain P., Kathawalla S.A., Arroliga A.C. Managing solitary pulmonary nodules. // Cleve Chin J Med. 1998. - V. 65. - № 6. - P. 315-326.

103. Jamses" Gi MagneticJresonance imaging in lung cancer. // Chest. 1986. -V. 89. - № 4. - P. 242-244.

104. Janet Cochrane Miller, D. -Phil. Evaluating Pulmonary Nodules // Radiology Rounds. 2006. - Vol:'4: - Issue 8 P. 2-4

105. Khouri N.F., Stitik F.P., Erozan Y.S. et al. Transthoracic needle aspiration biopsy of benign and malignant lung lesions. // A.J.R. 1985. - V. 144. - № 2.-P. 281-288.

106. Klena J.W., Saari A.F., Peterson D.O., Collins C., Johnson J.A. Combined video-assisted thoracoscopic lung volume reduction surgery and lobectomy in a high-risk patient. // Ann. Thorac. Surg. 2003. - V. 76. - № 6. - P. 2079-80.

107. Koizumi K:, Hirata T.,'Hirai K. The evaluation of the complications and its management in 800 patients who' underwent the thoracoscopic surgery. // Kyobu Geka. 2003^- V; 56. - № 11. - P. 932-7.

108. Kondo D, Yamada; K, : Kitayama Y, Hoshi S. Peripheral lung adenocarcinomas:TO mm orless in diameter. // Ann. Thorac. Surg. — 2003. V. 76.-№ 2.- P. 350-5.

109. Kostis WJ, Yankelevitz DF, Reeves AP, Fluture SC, Henschke CI. Small pulmonary nodules:;., reproducibility of three-dimensional volumetric measurement and estimation of time to follow-up CT // Radiology. 2004. - V. 231.-№2.-P. 446-52. :

110. Kruger M, Ermitsch M, Uschinsky K. Results of video-assisted thoracoscopic surgery;forpneumothorax. // Zentralbl Chir. 2003. - V. 128. -№8.-P. 645-51.

111. Langenfeld J.E. A new. thoracoscopic lung biopsy clamp simplifies excision of pulmonary nodules. //Ann. Thorac. Surg. 2003. - V. 76. - № 1. - P. 307-8.

112. Li F, Sone S, Abe H, Macmahon H, Doi K. Malignant versus benign nodules at CT screening for lung cancer: comparison of thin-section CT findings // Radiology. 2004. - V.233 . - № 3. - P. 793-8.

113. Lillingiton G.A. Solitary pulmonary nodules: new wine in old bottles. // Curr. Opin. Pulm. Med. 2001. № 7. - P. 242-246.

114. Maeda S, Sagawa M, Sugita M, Sakuma T. Surgical approach for lung cancer with multiple pulmonary nodules // Kyobu Geka. 2006. - Jan 59(1). -p. 31-5---

115. March J., Hayashida R., Kurohiji T. et al. Operative ultrasonography for lung cancer surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. V. 98. - № 4. - P. 540-545.

116. Margolis M., Gharagozloo F, Tempesta B, Trachiotis GD, Katz N, Alexander E. Video-assisted thoracic surgical treatment of initial spontaneous pneumothorax in young patients. // Ann. Thorac. Surg. 2003. - V. 76. - № 5. -P. 1661-3. '

117. Mikloweit P., Zachgo W., Lorcher U., Meeier S.J. Parapleural lung lesions diagnostic value of sonography versus tomography. // Bildgebung. 1991. -Bd. 58. -№3.s. 127-131.

118. Mitruka S., Landreneau R.J., Mack M.J. et al. Diagnosing the indeterminate pulmonary nodule: • percutaneous biopsy versus thoracoscopy. // Surgery. 1995. V. 118. - № 4. - P. 676-684.

119. Moon S.W., Wong Y.P., Jo K.N. Thoracoscopic resection of focal lung disease, localized by pre-contrast. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - V. 68. - № 5. - P. 1815-20.

120. Moore E.N., Shepard J.O., McLoud T.C. et al. Positional percutaneus in needle aspiration lung biopsy. // Radiology. 1990. - V. 175. - P. 733.

121. Muller L.C., Glaser K., Salzer G.M. Transesophageal sonography in central bronchial carcinoma. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1990. - V. 4. - № 4. - P. 226-228.

122. Mun M, Kohno T-. Efficacy of thoracoscopic resection for multifocal bronchioloalveolar carcinoma showing pure ground-glass opacities of 20 mm or less in diameter // J Thorac Cardiovasc Surg. 2007. - 134:877-882

123. Murakami T, Yasuhara Y, Yoshioka S, Uemura M, Mochizuki T, Ikezoe J. Pulmonary lesions-detected in population-based CT screening for lung cancer: reliable findings of- benign lesions // Radiat Med. 2004. - Sep-Oct. -22(5):287-95

124. Murphy J.M., Gleeson F.V., Flower C.D. Percutaneous needle biopsy of the lung and its impact on patient management. // World J. Surg. 2001. - № 3. -P. 373-379. ~ ----

125. Nakhosteen J.A., Emslader H.P., Blschei P.B. et al. Deutsche Gesellschaft fur Pneumologie und Tuberkulose. Richtlinien fur dir QualitStssicherung in der Bronchologie. // Prax. Klin. Pneumol. 1987. - Bd. 41, - № 7. - S. 239241. : • —

126. Noda M„ Isogami K„ Kobayashi S„ Mitsui M„ Minowa M„ Hosaka T„ Takahashi S„ Handa M. The establishment of the styles of video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. // Kyobu Geka. 2003. -V. 56.-№ 11.-P. 908-12.

127. Nordenstrom B. Needle biopsy of lung lesions. // Lung cancer. Amsterdam etc.-1982.-P. 79-93.t

128. Oldham H.N. Benign tumors of the lung and bronchus. // Surg. Clin. N. Amer. 1980. - V. 60. - № 4. - P. 825-834,

129. Pang J.A., Trans V., Horn B.L. et al. Ultrasound-guided tissue-core biopsy of thoracic lesions with Trucut and Surecut needles. // Chest. 1987. - V. 37. -№ 6.-P. 823-828.'

130. Pedersen O.M., Assen T.B., Gulsvik A. Fine needle aspiration biopsy of mediastinal and peripheral masses guided by real-time sonography. // Chest. -1986. V. 89. - № 4. - P. 504-508.

131. Petro W. Diagnostischer «Nutzen» und funktioneller «Schaden» der Fiberbronchoskopie. // Med. Klin. 1987. - Bd. 82. - № 17. - S. 582-586.

132. Pinstein M.L., Scott-R.L., Salazar J. Avoidance of Negative Percutaneous Lung Biopsy using Contrast-Enhanced CT. // Amer. J. Roentgenol. 1983. -V. 140. - № 2. - P. 265-267.

133. Prashant N. Chhajed, M.D. and Michael Tamm, M.D. Bronchoscopy for Small Pulmonary-Nodules and Mediastinal Staging of Lung Cancer // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2006. - Vol 174. pp. 961-962

134. Qureshi R.A., Soorae A.A. Efficacy of thoracoscopic lung biopsy in interstitial lung diseases: comparison with open lung biopsy. // J. Coll Physicians Surg Pakr- 2003. V. 13. № 10. - P. 600-3.

135. Salzer G. Uber die Operationsindikation beim Bronchuskarzinom. // Krebsgeschehen. 1986. - Ed. 18. - № 3. - P. 71-72.

136. Sanderson D.R.Bronchoscopy. // Brit. Bled. Bull. 1986. - V. 42. - №> 3. -P:-244-247v:-.

137. Santambrogio R., Montorsi M., Bianchi P., Mantovani A., Ghelma F., Mezzetti M. Preoperative localization techniques during thoracoscopic operations: Reply to the editor // Ann. Thorac Surg. 1999.- 68(1). - P. 21822.

138. Shaffer K. Role of radiology for imaging and biopsy of solitary pulmonary nodules. // Chest. 1999. -V. 116. - № 6 (suppl.). - P. 519-522.

139. Siegelman S.S., Khouri N.P., Scott W.W. et al. Computed tomography of the solitary pulmonary nodule. // Seminars in roentgenology. 1984. - V. 19. - № 3. - P. 1 65-172.—----

140. Sinner W.N. Fine needle biopsy of tuberculosis Coexistent with carcinoma of the lung. // Fortschr. RSntgenstr. -'1983. V. 139. - № 2 . - P. 173-182.

141. Sinner W.N. Fine needle biopsy of tuberculomas. // Chest. 1984. - V. 85. -№6.-P. 836.

142. Steele J.D., Buell P.'4-Asymptomatic solitary pulmonary nodules. Host, survival, tumor size and growth rate.J! J. Thorac and Cardiovascular Surg. -1973.-V. 65.-№ 1-. P; 140-151.

143. Stitik P.P. Computed tomography of the solitary pulmonary nodule. // Innovations in diagnostic radijlogy. 1981. - P. 349-354.

144. Suda H, Hasumi T, Yamanaka H. The prevention and measures to complication of video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer patients. // Kyobu Geka. 2003. - V. 56. - № 11. - P. 949-53.

145. Suen K.S. Percutaneous fine needle aspiration biopsy. // Ann. Roy. Coll. Phys. Canada. —1985.18. Ш\ -P. 29-34.110

146. Taguchi D, Sakoda T, Takeuchi E, Hasegawa K, Kataoka H, Takeuchi H, Kitano H. Managing small pulmonary nodules in head and neck malignant tumors // Journal of Otolaryngology of Japan. 2005. - V. 108. - N 6. - P. 684-688.

147. Tatsumura T. Preoperative and itraoperative ultrasonographic examination as an aid in lung cancer operations. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. -V. 110. -№ 3.-P. 606-612.

148. Toomes H., Delphendahi A., Blanket H.G. et al. The coin lesion of the lung. A review of 955 resected coin lesion. // Canser. 1983. - V. 51. - № 3. - P. 534-537.

149. Tsushima K, Sone-S, HanaokaT, Kubo K. Radiological diagnosis of small pulmonary nodules detected on low-dose screening computed tomography // Respirologyr- 2008.— V. -13. № 6. - p.817-24 .

150. Van Sonnenberg E., Lin A.S., Deutscl A.L. et al. Percutoneous biopsy of difficult mediastinal, hilar and pulmonary lesions by computed-tomographic guidance and a modified coaxial technique. // Radiology. 1983. - V. 8. - №1.-P. 300-302.

151. Vine H.S., Kasdon E.J:, Simon M. Percutaneous lung biopsy using the Lee needle and a track-obliteration technique. // Radiology. 1982. - V. 144. - № 4.-P. 921-922. .

152. Watanabe A„ Osawa H„ Watanabe T. Complications of major lung resections by video-assisted thoracoscopic surgery. // Kyobu Geka. 2003. - V. 56. - №1..-P. 943-8.

153. Westcott J.L., Najmussaqib R., Colley D.P. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. // Radiology. 1997. - 202:97.

154. Wu N, Gamsu G, Czum J, Held B, Thakur R, Nicola G. Detection of small pulmonary nodules using direct digital radiography and picture archiving and communication systems // J;Thorac Imaging. 2006. - Mar 21(l):27-31

155. Yankelevitz D.F., Henschke C.I., Altorki N.K. Cost analisis of competing strategies for evaluating and treating solitary pulmonary nodules. // Radiology (Suppl.). 1996. - 207:269.

156. Yankelevitz D.F., Henschke C.I. Does 2-year stability imply that pulmonary nodules are benigh? // Am. J. Roentgenol. 1997. - V. 168. - № 2. - P. 325328.

157. Yankelevitz D.F., Reeves A.P., Kostis WJ. et al. Small pulmonary nodules: determined grown rates based on CT evaluation. // Radiology. 2000. - V. 217. -№ 1.-P. 251-256.