Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация лечения холецистохолангиолитиаза в условиях экстренной хирургии

\

На правах рукописи

ХЕРТЕК ШОРААН БОРИСОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИОЛИТИАЗА В УСЛОВИЯХ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7!;:ОН 2013

Красноярск - 2013

005062358

Работа выполнена в научно-образовательном центре «хирургия» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого Минздрава России на кафедре хирургических болезней имени проф. Д.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Черданцев Дмитрий Владимирович Официальные оппоненты:

Дыхно Юрий Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии с курсом ПО ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого Минздрава России

Петрушко Станислав Иванович - доктор медицинских наук, ординатор 1 хирургического отделения МБУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Красноярска

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита диссертации состоится 013 года в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка^ 1).

Автореферат разослан 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.037.02, кандидат медицинских наук,

Доцент Кочетова Людмила Викторовна

Список используемых в работе сокращений

Г8Н восстановленный глутатион

ГП глутатионпероксидаза

ГР глутатионредуктаза

ГБТ глутатион-8-трансфераза

ЖКБ желчнокаменная болезнь

ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия

МДА малоновый диальдегид

мх механическая желтуха

пол перекисное окисление липидов

РХПГ ретроградная холангиопанкреатография

сод супероксиддисмутаза

эпст эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Актуальность проблемы

Лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее осложненных форм до настоящего времени остается одним из актуальных направлений абдоминальной хирургии. На протяжении последних десятилетий число больных острым холециститом составляет 20-25% от общей доли пациентов хирургических отделений (Винник, Ю.С., 2010; Ермолов, А. С. и соавт., 2004). У 1533% больных ЖКБ, осложняется холедохолитиазом (Брискин Б. С. и соавт., 2008; Назаренко П.М. и соавт., 2010). Механическая желтуха (MX) при холе-дохолитиазе встречается в 60-85% случаев (Быстров, С. А. и соавт., 2010; Kwon, А.Н., 2006). Вопросы эффективной диагностики и выбора тактики у больных, поступающих в хирургические отделения по экстренным показаниям, до настоящего времени остаются предметом дискуссии. Несмотря на прогрессивное развитие хирургии, при операциях, выполняемых на высоте желтухи, летальность остается высокой и достигает, по данным разных авторов, 30% (Гальперин, Э. И. 2006; Миронов, В.И, 2006; Савельев, В. С., 2008).

Большая часть больных холецистохолангиолитиазом — это пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие серьезными сопутствующими заболеваниями. Выбор способа хирургического лечения оказывает непосредственное влияние на исход заболевания. По-мнению большинства авторов наиболее обоснованный подход - это двухэтапное хирургическое лечение с применением эндоскопических технологий, поэтому представляется актуальным проанализировать результаты традиционного и малоинвазивного лечения холецистохолангиолитиаза (Башилов, В. П. 2005; O'Leary, J.G. 2009).

Известно, что при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и механической желтухе возникающие патологические изменения приобретают системный характер. Один из механизмов реализации синдрома системной воспалительной реакции - избыточная продукция свободных радикалов, ведущая к нарушению свободнорадикального гомеостаза и развитию окислительного стресса (Болевич, С. Б. и соавт., 2010; Younes , R. N. R. et al., 2007). Перспективное направление лечения оксидативного стресса -это введение экзогенных антиоксидантов. Лишь единичные работы посвящены изучению результатов антигипоксантной терапии у больных механической желтухой, оперированных традиционным и малоинвазивным способом (Лищенко, А. Н. 2006; Briggs, C.D. et al., 2007).

4

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с холецистохолангиолитиазом, осложненным механической желтухой, в условиях оказания неотложной хирургической помощи.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-статистические показатели заболеваемости острым холециститом и механической желтухой по материалам информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Республики Тыва и данным республиканской больницы №1 г. Кызыла. Оценить клинические результаты традиционного и малоинвазивного хирургического лечения больных холецистохолангиолитиазом.

2. Исследовать состояние системы поддержания окислительно-восстановительного равновесия у больных механической желтухой доброкачественной этиологии. Изучить влияние открытых и эндоскопических вмешательств на показатели системы редокс-гомеостаза.

3. Исследовать динамику изменений показателей системы антиокси-дантной защиты на фоне антигипоксантной терапии цитофлавином.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения больных с холецистохолангиолитиазом, осложненным механической желтухой и острым холециститом, основанный на сочетанном применении эндоскопических операций и антигипоксантной терапии.

Научная новизна исследования

На основании анализа данных информационно-аналитического центра министерства здравоохранения республики Тыва зарегистрирован рост числа случаев холецистохолангиолитиаза в регионе. Выявлены колебания показателей, связанные с организационными и социально экономическими причинами.

Впервые проведен анализ клинической эффективности малоинвазив-ных способов лечения холецистохолангиолитиаза на базе общехирургического отделения республиканской больницы №1 г. Кызыла.

Впервые проведено исследование активности процессов перекисного окисления липидов, состояния системы ферментативной и неферментативной антирадикальной защиты у больных холецистохолангиолитиазом, осложненным острым холециститом и механической желтухой. Изучено влияние открытых и эндоскопических вмешательств на систему поддержания редокс-

гомеостаза. Проведена оценка эффективности антигипоксантной терапии у больных перенесших традиционные и малоинвазивные вмешательства на желчевыводящих путях.

Практическая значимость работы

Доказана высокая эффективность и безопасность эндоскопических операций у больных холецистохоангиолитиазом, осложненным острым холециститом и механической желтухой. Обоснована необходимость антигипоксантной терапии у этой категории пациентов.

Предложен метод лечения, способствующей снижению количества осложнений, продолжительности пребывания больных в стационаре и уменьшению летальности при различных вариантах лечения.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. В Республике Тыва заболеваемость желчнокаменной болезнью увеличивается. Отмечается рост желчнокаменной болезни, осложненной холе-цистохолангиолитиазом и механической желтухой. Несмотря на внедрения в клиническую практику новых технологий сохраняются высокие цифры послеоперационной летальности.

2. Внедрение эндоскопических операций для лечения больных холеци-стохолангиолитиазом в практику работы общехирургического отделения позволяет провести радикальное хирургическое лечение большинства пациентов в течение первых двух суток пребывания в стационаре при минимальных показателях послеоперационных осложнений и летальности.

3. У больных механической желтухой наблюдается супрессия ферментативной системы антиоксидантной защиты. Повышается активность процессов перекисного окисления липидов. Традиционные операции из лапаро-томного доступа сопровождаются существенным снижением активности ключевых ферментов антиоксидантной защиты, уменьшением концентрации антиоксидантов. После видеолапароскопических операций указанные параметры изменяются существенно меньше.

4. Антигипоксантная терапия цитофлавином позволяет восстановить активность механизмов антирадикальной защиты и нормализовать активность перекисного окисления липидов в более ранние сроки. Применение ци-тофлавина у пациентов, перенесших открытые операции, существенно повышает эффективность антиоксидантной защиты, антигипоксантная терапия у больных, оперированных малоинвазивным способом способствует восста-

новлению активности компонентов антиоксидантной защиты до референс-ных значений.

5. Использование в лечении холецистохолангиолитиаза, осложненного холециститом и механической желтухой комплексного подхода, основанного на применении малоинвазивных операций и антигипоксантной терапии, создает условия для снижения числа послеоперационных осложнений, продолжительности пребывания больных в стационаре и уменьшение летальности.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной памяти академика Бориса Степановича Гракова « Актуальные вопросы медицины и новые технологии» (Красноярск, 2010 г.); всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 2010 г.); юбилейной конференции, посвященной 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции» (Красноярск, 2011 г.); заседании научного общества хирургов Республики Тыва (Кызыл, 2011 г.); межрегиональной научной конференции «Байкальские встречи» (Иркутск, 2012 г.); международной заочной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы» (Новосибирск, 2012 г.); VI Международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых "Научное творчество XXI века" (Красноярск, 2012 г.); 13-й международной научно-практическая конференция «Современные проблемы гуманитарных и естественных наук» (Москва, 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, две из них в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикации материалов диссертаций. Издано пособие для врачей «Лечение желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом».

Внедрение результатов исследования в практику. Метод лечения больных холецистохолангиолитиазом внедрен в хирургическом отделении республиканской больницы №1, г. Кызыла. Некоторые результаты исследования используются в учебном процессе в научно-образовательном центре «Хирургия» ГБОУ ВПО КрасГМУ на кафедре и хирургических болезней им. A.M. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 195 источника (121 отечественных и 74 зарубежных). В начале диссертации приводится список сокращений, используемых в работе. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в научно-образовательном центре «Хирургия» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно- Ясенецкого Минздрава РФ на кафедре хирургических болезней имени проф. Д.М. Дыхно с курсом эндоскопии и эн-дохирургии ПО (зав. кафедрой доктор медицинских наук, профессор Д.В. Черданцев). Набор клинического материала проводился в хирургическом и эндоскопическом отделениях республиканской больницы №1, г. Кызыла (главный врач В.Т. Ховалыг) в период с 2008 по 2012 годы.

Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения острого калькулезного холецистита в Республике Тыва на основании данных стационаров, оказывающих экстренную хирургическую помощь. Использовалась база данных информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения и социального развития Республики Тыва.

Проспективно обследовано 100 пациентов с холецистохолангиолитиа-зом, осложненным острым холециститом и механической желтухой, оперированных в республиканской больнице №1 г. Кызыла.

Критериями включения в исследование являлись наличие у пациента желчнокаменной болезни, осложненной, холецистохолангиолитиазом, острым холециститом, механической желтухой; хирургическое лечение ЖКБ; информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: наличие злокачественного новообразования, возраст больных старше 80 лет, моложе 20 лет, беременность, хронические заболевания в стадии декомпенсации, нежелание больного участвовать либо продолжать участие в исследовании.

Диагноз желчнокаменной болезни устанавливался на основании результатов клинического, лабораторного и инструментального обследования пациентов (данных ультразвукового сканирования желчевыводящих путей, РХПГ, ЭПСТ). Показанием к РХПГ и ЭПСТ было лабораторные признаки

механической желтухи - повышение билирубина крови более 30мкмоль\л, расширение холедоха более 0,8см. Всем пациентам проводилась предоперационная подготовка, направленная на стабилизацию параметров гомеостаза и снижение риска хирургического вмешательства. Операция выполнялась под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

В зависимости от вида проведенного лечения больные распределены на группы, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам исследования

№ группы Виды проведенного лечения Число больных

1 РХПГ, ЭПСТ, литоэкстракция+ЛХЭ 25

2 РХПГ, ЭПСТ, литоэктракция+ЛХЭ в сочетании антигипоксантной терапией 25

3 Традиционное вмешательство (лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха) 25

4 Традиционное вмешательство (лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха)+антигипоксантная терапия 25

Сравнительный анализ распределения больных в группах больных по полу и возрасту не выявил статистически достоверных различий. Женщин было 84%, мужчин 16%. Средний возраст составил 51,2±9,3 года.

Первую группу составили 25 больных, оперированных малоинвазив-ными методами в 2 этапа: первым этапом производили РХПГ, ЭПСТ, лито-экстракцию, затем выполняли лапароскопическую холецистэктомию. Вторую группу составили 25 пациентов, которым также выполнены эндоскопические вмешательства на желчевыводящих путях, в послеоперационном периоде больные кроме традиционного лечения получали антигипоксантную терапию цитофлавином. В третью и четвертую группы вошло по 25 пациентов, кото-

9

рых оперировали традиционным открытым способом. Все пациенты оперированы из доступа по Кохеру в правом подреберье. Производили холеци-стэктомию, холедохолитотомию, дренирование холедоха. Для лечения больных 4 группы также использовался цитофлавин.

Пациенты всех четырех групп получали стандартную терапию в послеоперационном периоде, включающую внутривенную инфузию кристаллоид-ных растворов, антибиотики (по показаниям), анальгетики. При развитии послеоперационного пареза кишечника назначались препараты и процедуры, стимулирующие перистальтику. Больные 2 и 4 групп в послеоперационном периоде получали внутривенно цитофлавин. Цитофлавин назначался с первого дня пребывания в стационаре по схеме: 10мл на 200 мл глюкозы 5% или физиологического раствора внутривенно, капельно, 2 раза в сутки в течение 7-12 дней.

Для оценки степени тяжести желтухи использована классификация, предложенная проф. Э. И. Гальперином (2012), согласно которой изменения по каждому признаку оценивается в баллах. Нами использована часть классификации по оценке тяжести у больных с механической желтухой доброкачественной этиологии.

Распределение больных в зависимости от тяжести желтухи представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных 1-4 групп в зависимости от тяжести _механической желтухи__

Класс тяжести 1 группа (п=25) 2 группа (п=25) 3 группа (п=25) 4 группа (п=25)

абс % баллы абс % баллы абс % баллы абс % Баллы

А 12 48 4,5±0,12 11 44 4,7±0,21 10 40 4,8±0,45 13 52 4,6±0,35

В 11 44 8,2±0,3б 13 52 8,4±0,29 14 56 8,6±0,67 11 44 8,3±0,59

С 2 8 16±0,23 1 4 16,6±0,32 1 4 16,7±0,41 2 8 17,1±0,52

Во всех группах преобладали больные с легкой и средней степенями тяжести механической желтухи. Достоверных различий между группами в отношении тяжести механической желтухи не выявлено (р>0,05).

По результатам гистологического исследования удаленного желчного пузыря катаральный калькулезный холецистит диагностирован у 34% больных, флегмонозный калькулезный холецистит - у 51%, гангренозный калькулезный холецистит - у 17%. Распределение больных 1-4 групп в зависимости от формы острого холецистита заболевания представлено в таблице 3. Достоверных статистических различий между группами в отношении формы острого холецистита не выявлено (р>0,05).

Таблица 3

Распределение больных 1-4 групп по форме острого холецистита

Форма острого холецистита Номера групп

№1 (п=25) №2 (п=25) №3 (п=25) №4 (п=25)

Катаральный холецистит 8(32%) 10(40%) 8(32%) 8(32%)

Флегмонозный холецистит 13(52%) 11(44%) 14(56%) 13(52%)

Гангренозный холецистит 4(16%) 4(16%) 5(20%) 4(16%)

Группы были сопоставимы по характеру сопутствующей патологии. Наиболее часто встречалась артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа.

Лабораторные методы исследования

Биохимические исследования активности процессов перекисного окисления липидов, состояния антиоксидантной системы выполнены на базе кафедры медицинской биологии Сибирского федерального университета (заведующий кафедрой, доктор биологических наук, профессор Е.И. Шишацкая) под руководством профессора Н.М. Титовой. Интенсивность процессов ПОЛ оценивали по накоплению конечного продукта ПОЛ - малонового диальде-гида (МДА). Исследование показателей состояния антиоксидантной системы включало: определение содержания глутатион-8-трансферазы (ГБТ), глута-тионпероксидазы (ГП), каталазы, церулоплазмина, супероксиддисмутазы.

Забор крови для исследований у пациентов производился перед операцией, после операции, на 7, 12, 18 сутки пребывания в стационаре.

Инструментальные методы исследования

Для диагностики механической желтухи использована стандартная схема комплексного обследования, включающая биохимическое исследова-

ние крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости («А1ока»-4000 (Япония), фибродуоденоскопию с осмотром зоны большого дуоденального сосочка (фибродуоденоскоп с боковой оптикой «Олимпус» №-1Т 30, Япония), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатогра-фию (рентген-аппарат «Иа1гау», Италия). С целью премедикации за 30 минут до операции вводили 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола.

Для оценки эффективности операции после проведения декомпрессии билиарного тракта измеряли температуру тела, определяли общее количество лейкоцитов периферической крови и формулу крови. О восстановлении жел-чеоттока судили по результатам динамического ультразвукового исследования, динамике изменений концентрации билирубина и его фракций, коэффициента де Ритиса, активности щелочной фосфатазы сыворотки крови.

Статистическая обработка материала

Математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ 7.0» с со-

блюдением принципов статистического анализа, принятых для исследований в биологии и медицине.

Результаты исследований

По данным информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения и социального развития Республики Тыва в 2000 году было госпитализировано 247 пациентов с диагнозом острый холецистит. В период с 2000 по 2006 год отмечается ежегодное увеличение числа больных с острым холециститом. Наиболее высокий показатель за 11-летний период наблюдения зарегистрирован в 2007 году - 573 пациента, что более чем в 2 раза превышает число больных в 2000 году. В последующие годы количество больных уменьшилось, и в 2010 году в стационарах Республики Тыва получили лечение 321 больной острым холециститом (рис. 1). Некоторое снижение числа больных, возможно, связано, с тем, что в последние годы больные чаще оперируются вне периода обострения желчнокаменной болезни. Всего за 11 лет было госпитализировано 3342 больных острым холециститом.

_ГОД_

Рис. 1. Количество больных острым холециститом, госпитализированных в стационары Республики Тыва с 2000 по 2010 г.

При поступлении в стационар часть больных острым холециститом получала консервативное лечение, в основном это были пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации. Достаточно большое число пациентов получило консервативное лечение, возможно это связано с тем, что в районных больницах часто не хватало врачей-хирургов и материально-технических ресурсов. Доля оперированных больных острым холециститом составляла в среднем, около 32%, что меньше по сравнению, к примеру, с г. Красноярском, где оперативная активность составляет около 50%. Общая доля оперированных больных, из числа доставленных была наименьшей в 2003 - 11,4%, более высокая хирургическая активность отмечалась в 2009, 2010 годах. Хирургическому лечению в этот период подвергались, в среднем, 48,3% пациентов острым холециститом (рис.2).

В 1998 году на базе эндоскопического отделения республиканской больницы №1 впервые в Туве была выполнена лапароскопическая холеци-стэктомия. В последующие годы постепенно накапливался опыт проведения лапароскопических операций, увеличивалось их количество. Если в 2000 году всего выполнено 25 лапароскопических холецистэктомий, то сейчас за год выполняется до 250 операций. В настоящее время в хирургическом отделении республиканской больницы №1, при оперативном лечении больных желчнокаменной болезнью в 75% случаях применяются лапароскопические операции.

в стационар с острым холециститом.

Летальность при осложненных формах желчнокаменной болезни обусловлена увеличением доли больных пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, поступающими в поздние сроки от начала заболевания. Самый высокий уровень общей летальности при остром холецистите отмечался в 2002 и 2006 году - 2,4% и 2,3% соответственно. Самая низкая летальность зарегистрирована в 2008 году -0,4%. С 2007 года уровень летальности колебался от 0,4% до 1,6% (рис. 3).

При осложненных формах желчнокаменной болезни уровень послеоперационной летальности в 2000 году составил 2,9%. В последующие годы отмечался рост показателя летальности до максимального (20,0%) в 2003 году, когда было проведено наименьшее количество операций с большим количеством летальных случаев. В 2004 году уровень летальности уменьшился до 4,4%. В 2005 вновь увеличился до 10,8%. С 2007 года отмечается стабилизация показателя на уровне 1,5%, что сравнимо со средними показателями по Сибирскому Федеральному округу (рис.3).

годы

^ общая яп/опер

Рис. 3. Общая и послеоперационная летальность при остром холецистите в Республике Тыва с 2000 по 2010 гг.

В связи с тем, что большая часть больных с осложненными формами ЖКБ из районных больниц направляются в республиканскую больницу №1, по числу пациентов с механической желтухой, получавших лечение в республиканской больнице, можно в целом характеризовать распространенность механической желтухи, вызванной холангиолитиазом в Республике Тыва.

Проанализированы результаты лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза, находившихся на лечении в хирургическом отделении Республиканской больницы №1 г. Кызыла с 2000 по 2010 годы. В 2000 году было госпитализировано 37 больных с диагнозом механическая желтуха. В дальнейшем отмечается ежегодный рост числа больных, и в 2008 году было госпитализировано 59 больных, что больше на 37,3%, чем в 2000 году. Всего за 11 лет получили лечение 458 больных механической желтухой, обусловленной холангиолитиазом (рис.4).

В лечении данной категории больных с 2003 года применяются эндоскопические интралюминальные вмешательства (РХПГ, ЭПСТ). После внедрения эндоскопических вмешательств отмечено снижение послеоперационных осложнений на 20%, длительности пребывания больных на 42,7% по сравнению с традиционными операциями. Летальность больных с механической желтухой, по данным хирургического отделения Республиканской больницы №1, составляет, в среднем, 4,3%.

венного генеза, госпитализированных в республиканскую больницу №1 с 2000 по 2010 годы.

Под нашим наблюдением находилось 50 больных, составляющих 1 и 2 группы, в лечении которых применялись малоинвазивные вмешательства. Использовалась двухэтапная тактика. Первым этапом проводилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия, экстракция конкрементов, вторым - лапароскопическая холецистэктомия.

У 11(44%) больных в 1 группе и 9(36%) во 2 группе удалось выполнить оба этапа санации желчных путей в течении одних суток. На 2 сутки, после выполнения ЭПСТ, оперированы 10(40%) и 12(48%) больных соответственно. Таким образом, большая часть больных 1-2 групп получили радикальное малоинвазивное лечение холецистохолангиолитиаза, осложненного острым холециститом и механической желтухой в течение первых двух суток пребывания в стационаре.

Наш опыт позволяет утверждать, что малоинвазивные операции выполнимы у 75 % больных. На желчевыводящих протоках эндоскопическим способом оперированы все пациенты, на этапе лапароскопической холеци-стэктомии конверсия потребовалась 3 больным, что составило 12 %. Эти больные были исключены из дальнейшего исследования.

Характер осложнений у больных 1-4 групп представлен в таблице 4.

Осложнения, непосредственно связанные с операцией, возникли у 12% больных 2 группы, что достоверно меньше, чем в 3 группе (Р=0,01). Аналогичная тенденция имелась и при сравнении показателей больных 2 и 4 групп.

У больных второй группы отмечались интраоперационные осложнения на первом этапе при ЭПСТ в виде кровотечения у 2(8%) больных. Кровотечение остановлено инфильтрацией краев разреза физиологическим раствором и адреналином. Во время лапароскопической холецистэктомии отмечалось кровотечение из ложа желчного пузыря у 1(4%) больного первой группы. Проведен гемостаз электрокоагуляцией ложа желчного пузыря. Интраоперационные осложнения в 3 и 4 группах возникли в 3 (12%) и 2 (8%) случаях, соответственно.

Таблица 4.

Послеоперационные осложнения у больных 1 -4 групп

Виды осложнений 1 гр. 2 гр. 3 гр. 4 гр.

Резидуальный холедохолитиаз 1(4%)' 1(4%)2 - -

Панкреонекроз 0 0 1(4%) 0

Нагноение п/о швов 1(4%) 0 2(8%) 1(4%)

Острая язва ДПК 0 0 0 1(4%)

Острое желудочно-кишечное кровотечение 0 0 2(8%) 0

Острая печеночно-почечная недостаточность 0 0 2(8%) 0

Желчеистечение из ложа желчного пузыря 1(4%)' 0 0 0

Всего 3(12%)' 1 (4%)2 7(28%) 2(8%)

Примечание:!- достоверность отличий по сравнению с 3 группой при р<0,05.

2-достоверность отличий по сравнению с 4 группой при р<0,05.

Во второй группе был 1(4%) случай резидуального холедохолитиаза,

17

произведена повторная ЭПСТ, экстракция конкремента. У больных 1 и 4 групп отмечались по 1(4%) случаю нагноения послеоперационных швов, в 3 группе - 2(8%) случая. Третья группа характеризовалась наибольшим количеством осложнений (28%). У одной больной развился послеоперационный панкреонекроз на 12 сутки после первой операции, произведена релапарото-мия, абдоминизация поджелудочной железы, вскрытие забрюшинной флегмоны, дренирование сальниковой сумки, забрюшинного пространства, брюшной полости. Через 3 дня производилась санационная релапаротомия. Исход неблагоприятный.

Потребность пребывания в послеоперационном периоде в реанимационном отделении также характеризует степень тяжести пациентов и травма-тичность операции. Больным 3 и 4 групп чаще требовалось пребывание в реанимационном отделении в послеоперационном периоде - 68% и 72%, соответственно, чем у больных 1 и 2 групп (4% и 8%) (р<0,05).

Длительность операций при двухэтапной тактике существенно не отличалась от показателя при открытых операциях (р> 0,05). Продолжительность абдоминального этапа операции у пациентов 1 группы составила 89,1±6,5 мин, 2 группы - 91,3±5,4 (р<0,05). Однако при сравнении общей продолжительности вмешательств при двухэтапной тактике достоверных статистических отличий не зафиксировано. При этом малоинвазивные вмешательства сопровождались меньшей кровопотерей.

Динамика изменений концентрации билирубина у больных 1-4 групп представлена на рисунке 5. У больных второй и четвертой групп, получавших цитофлавин, достоверно быстрее происходила нормализация показателя по сравнению с пациентами 1 и 3 групп соответственно (р<0,05).

Общая продолжительность госпитализации у больных представлена на рис.6. Продолжительность госпитализации у больных 1 группы составила 11,8±1,5 суток, 2 группы - 9,1±1,5, 3 группы - 26,3±1,5 суток и 4 группы-21,8±1,5 суток.

Малоинвазивные технологии позволили достоверно сократить продолжительность стационарного лечения. У больных 2 и 4 групп, которым проведено лечение с цитофлавином отмечается снижение койко-дня на 23%, и на 32,2% меньше продолжительность стационарного этапа лечения у пациентов 1 группы по сравнению с больными 3 группы (р<0,01).

Рис.5. Динамика изменений концентрации билирубина у больных 1 - 4 групп.

Рис.6. Продолжительность госпитализации больных 1 -4 групп. Примечание: «-достоверность отличий по сравнению с 3 группой при р<0,01 #- достоверность отличий по сравнению с 4 группой при р<0,05

Послеоперационные осложнения в первой группе составили 12%, во второй группе - 4 %. У больных 4 группы по сравнению с 3 группой послеоперационных осложнений меньше на 20 %. Летальность отмечена только в 3 группе - 2(8%) случая.

Активность перекисного окисления и состояния антирадикальной защиты исследованы у больных всех групп. При этом проводилось сравнение показателей у больных, перенесших малоинвазивное вмешательство и традиционное вмешательство. Также проводилось сравнение групп больных в зависимости использования антигипоксантной терапии.

На момент поступления у больных всех групп имелись признаки синдрома системной воспалительной реакции.

С первых суток наблюдения отмечались высокие значения МДА, что указывает на повышение активности процессов перекисного окисления ли-пидов. У пациентов, оперированных с помощью видеоэндоскопических технологий, концентрация МДА после операции была несколько ниже, чем у больных, оперированных традиционным способом. После операции содержание МДА повышалось в 1,5-2 раза. Впоследствии происходило постепенное снижение уровня МДА, и на 10 сутки наблюдения у больных 2 группы показатели достигали нормы. У больных 1 группы уровень МДА нормализовался на 12 сутки наблюдения (рис.7). У больных 3 и 4 групп в раннем по-

слеоперационном периоде уровень МДА повышался достоверно больше, чем у пациентов 1 и 2 групп (р<0,05), что свидетельствует о более высокой трав-матичности открытых операций. У больных 3 группы показатель снижался более медленно, чем у больных 4 группы (р<0,05). За весь период наблюдения нормальных значений МДА в 3 и 4 группах не зарегистрировано.

Рис.8. Активность каталазы у больных 1-4 групп.

В первые сутки наблюдения у большей части больных отмечалось снижение активности каталазы. У больных 1 и 2 групп величина показателя после операции несколько повышалась. При этом у больных 2 группы, получавших цитофлавин, активность фермента достигла нормальных значений существенно быстрее. Уже на 7 сутки наблюдения активность фермента приближалась к норме. У больных 3 и 4 групп восстановление активности каталазы происходило на 12 сутки. При открытых способах оперативного лечения активность фермента в послеоперационном периоде была достоверно ниже, чем у пациентов 1 и 2 групп, что свидетельствует о более тяжелом окислительном стрессе при открытых операциях. Повышения активности фермента сверх нормальных значений у наблюдавшихся пациентов не отмечено (р>0,05) (рис.8).

Аналогичные изменения активности отмечены в отношении СОД, глу-татионпероксидазы, церулоплазмина. Фиксировалось снижение активности ферментов в первые сутки, вследствие интенсификации процессов ПОЛ. На

следующие сутки после операции сохранялась тенденция к уменьшению активности ферментов. В последующие сутки активность ферментов повышалась, достигая нормальных значений в 1 и 2 группах на 7 сутки наблюдения. Тенденция к повышению активности оцениваемых показателей была особенно выражена у больных 2-й и 4-й групп. Динамика изменений активности ферментов у больных 3 и 4 групп характеризовался более низкими значениями в послеоперационном периоде по сравнению с пациентами 1 и 2 групп. Нормализация активности ферментов у больных 3 и 4 групп происходило на 12 сутки наблюдения.

Содержание церулоплазмина на 7 сутки после операции повышалось в 3 и 4 группах, выше, чем в 1 и 2 группах. Затем показатели снижаются до нормальных значений на 12 сутки наблюдения. При этом у больных получавших цитофлавин, концентрация церулоплазмина была ниже, чем в 1 и 3 группах. Более высокие концентрации церулоплазмина в группах с открытыми способами операции, связано с травматичностью доступа. Известно, что церулоплазмин относится к белкам «острой фазы», концентрация которой возрастает при воспалительных реакциях. Более низкие показатели концентрации церулоплазмина в группах, получавших цитофлавин, возможно связано, с тем, что при использовании цитофлавина уменьшается выраженность воспалительного процесса.

Активность глутатион-Б-трансферазы в первые сутки была повышена и снижалась на следующий день после операции у больных всех групп. На 7 сутки наблюдения у больных 1 и 2 групп показатель достигал нормальных значений. При этом активность фермента у больных 2 группы быстрее достигал нормальных значений. Активность глутатион-Б-трансферазы больных, перенесших открытое вмешательство, длительное время оставалось высокой, достигая нормальных показателей на 12 сутки наблюдения. Более высокие значения активности фермента у больных 3 и 4 групп, возможно связано более выраженным интоксикационным синдромом, чем в 1 и 2 группах (рис.9).

У больных, перенесших малоинвазивные операции, активность ферментов антиоксидантной защиты существенно выше, чем у оперированных открытым способом, и ниже выраженность перекисного окисления липидов. У пациентов, получавших антигипоксантную терапию, достоверно раньше восстанавливается активность ферментов антигипоксантной защиты и ниже показатели уровня перекисного окисления липидов. Нормализация редокс-гомеостаза оказывает непосредственное влияние на результаты лечения больных холецистохолангиолитиазом, так как длительно сохраняющийся окислительный стресс является одной из основных причин декомпенсации хронических заболеваний и развития послеоперационных осложнений.

Выводы

1. За последние 11 лет в Республике Тыва число случаев острого холецистита увеличилось на 30,4%. Отмечается увеличение заболеваемости механической желтухой доброкачественной этиологии. Несмотря на внедрения в клиническую практику малоинвазивных технологий сохраняются высокие цифры послеоперационной летальности достигающей 5%, что связано с поздним обращением пациентов за медицинской помощью и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.

2. У больных механической желтухой наблюдается супрессия ферментативной системы антиоксидантной защиты. Повышается активность процессов перекисного окисления липидов. Традиционные операции по поводу механической желтухи из лапаротомного доступа сопровождаются существенным снижением активности ключевых ферментов антиоксидантной защи-

ты, уменьшением концентрации антиоксидантов. После малоинвазивных операций указанные параметры изменяются существенно меньше.

3. Антигипоксантная терапия цитофлавином восстанавливает активность механизмов антирадикальной защиты после малоинвазивных операций на 7 сутки с последующей нормализацией активности перекисного окисления липидов на 12 сутки наблюдения. Применение цитофлавинау пациентов, перенесших открытые операции, повышает активность ферментов антиокси-дантной защиты на 12 сутки наблюдения, однако показатели активности перекисного окисления остаются выше референсных значений на протяжении всего периода наблюдения в стационаре.

4. Использование в лечении механической желтухи доброкачественной этиологии комплексного подхода основанного на применении малоинвазивных операций и антигипоксантной терапии позволяет снизить летальность на 8%, продолжительность пребывания больных в стационаре на 65,4 %, число послеоперационных осложнений на 20 %.

Практические рекомендации

1. У больных холецистохолангиолитиазом, осложненным острым холециститом и механической желтухой 1-2 степени тяжести по классификации проф. Э.И. Гальперина целесообразно применение двухэтапного эндоскопического лечения в течение первых 48 часов пребывания в стационаре. Первым этапом выполняется ЭПСТ, вторым - лапароскопическая холецистэкто-мия.

2. Для коррекции окислительного стресса после малоинвазивных и открытых операций на желчевыводящих путях необходимо применять антиги-поксантную терапию цитофлавином, который следует вводить внутривенно 2 раза в сутки в дозе 10 мл на 200 мл 5% растворе глюкозы или физиологическом растворе в течение 7-12 суток в зависимости от способа выполнения операции.

Список основных публикаций по теме диссертации

1. Хертек, Ш. Б. Результаты лечения механической желтухи доброкачественного генеза по материалам Республиканской больницы №1 г. Кызыла

Республики Тыва / Ш. Б. Хертек // Материалы юбилейной конференции, посвященной 10-летию образования Красноярского краевого гнойно-септического центра «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургической инфекции». - Красноярск, 2011. - С. 133-137.

2. Хертек, Ш. Б. Результаты лечения механической желтухи доброкачественного генеза по материалам Республиканской больницы №1 г. Кызыла Республики Тыва / Ш. Б. Хертек // Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - М., 2010. - С. 302-303.

3. Хертек, Ш. Б. Анализ результатов лечения больных с механической желтухой доброкачественного генеза по материалам республиканской больницы г. Кызыла республики Тыва / Ш. Б. Хертек // Байкальские встречи (лучевая диагностика травм и неотложных состояний) : сб. материалов межрегион. науч. конф. - Иркутск, 2012. - С. 397.

4. Хертек, Ш. Б. Варианты коррекции механической желтухи в условиях ургентной хирургии / Ш. Б. Хертек // Сиб. мед. обозрение. - 2012. -№3. -С. 6-10.

5. Хертек, Ш. Б. Причины и результаты лечения больных с механической желтухой по материалам Республиканской больницы г. Кызыла Республики Тыва / Ш. Б. Хертек // Материалы международной заочной научно-практической конференции «Современная медицина: актуальные вопросы». -Новосибирск, 2012.-С. 58-61.

6. Хертек, Ш. Б. Результаты хирургического лечения острого холецистита в Республике Тыва / Ш. Б. Хертек // Научное обозрение. - 2012. -№5. -С.267-275.

7. Хертек, Ш. Б Эпидемиология острого холецистита в Республике Тыва / Ш. Б. Хертек // Научное творчество XXI века : VI Международная научно-практическая конференция студентов, аспирантов и молодых ученых : сб. тр. - Красноярск, 2012. - Ч. 2. - С. 399^108.

8. Хертек, Ш. Б. Результаты лечения острого холецистита в Республике Тыва / Ш. Б. Хертек // Современные проблемы гуманитарных и естественных наук : материалы XIII междунар. науч.-практ. конф. - М., 2012. - Т. II. - С. 266-271.

Методические рекомендации

1. Черданцев, Д. В. Лечение желчнокаменной болезни, осложненной хо-ледохолитиазом / Д. В. Черданцев, Ш. Б. Хертек. - Кызыл : Редакционно-издательский отдел Тувинского гос. ун-та, 2012 . - 43 с.

25