Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные технологии в диагностике, лечении и профилактике спаечной болезни брюшной полости (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

РГБ ОД 1 5 ЯНВ 2004

Михин Игорь Викторович

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (клинико-эксперимеитальное исследование)

14.00.27. - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискапие ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград - 2003

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете Волгоградском научном центре РАМН и Администрации Волгоградской области

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Андрей Георгиевич Бебуришвили

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Валерий Алексеевич Кубышкин доктор медицинских наук, профессор Михаил Федорович Черкасов доктор медицинских наук, профессор Александр Викторович Быков

Ведущая организация: Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита состоится 6 февраля 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.008.03. при Волгоградском государственном медицинском университете (400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан декабря 2003

года.

Ученый секретарь диссертационного Совета ВолГМУ, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Спектр малоинвазивных операций, выполняемых с целью диагностики и лечения различных травм и заболеваний органов брюшной полости, с каждым годом непрерывно расширяется. Факторами, определяющими прогрессивное внедрение в клиническую практику лапароскопических технологий, являются их неоспоримые, перед традиционными способами оказания хирургической помощи, преимущества.

До недавнего времени наличие в анамнезе лапаротомии являлось противопоказанием к выполнению лапароскопических операций из-за высокого риска повреждения подпаянных к париетальной брюшине внутренних органов при создании пневмоперитонеума и первого лапаропорта (Постолов П.М., 1986; Ба-лалыкин A.C., 1988; Нифантьев O.E., 1989). Отсутствие достоверных способов диагностики локализации висцеро-париетальных сращений (ВПС) вынуждало хирургов выполнять диагностические, санационные и лечебные лапаротомии, высокая инвазивность которых отрицательно сказывалась на результатах лечения ранее оперированных пациентов, а обширная травма брюшины приводила к образованию новых спаек.

Специальное ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и брюшной полости, направленное на определение качественных и количественных характеристик висцеро-париетальных сращений, верификацию "акустических окон", выступающих местами оперативного доступа, позволяет свести к минимуму вероятность ятрогенных повреждений внутренних органов при выполнении первого этапа лапароскопических операций, что открывает новые перспективы развития эндоскопической хирургии в условиях спаечного процесса (Стариков Ю.Г., 1994; Гуревич А.Р., 1996; Бебуришвили А.Г., 2002).

Основная часть лапароскопических операций, приведенных в настоящем исследовании, выполнена при наличии бессимптомных спаек (БС) брюшной полости, формирующихся у подавляющего большинства больных, перенесших лапаротомию. Анализируя данные современной литературы, мы установили, что основное внимание отечественные и зарубежные авторы уделяют диагностике, малоинвазивным способам адгезиолизиса и профилактике межорганных сращений при острой спаечной кишечной непроходимости (ОСКН). Вопросы неинвазивной верификации висцеро-париетальных спаек, возможности выполнения лапароскопических вмешательств, хирургической тактики при бессимптомных сращениях, а также при болевых формах (БФ) спаечной болезни брюшной полости в периодической печати не обсуждаются, что является основанием для проведения собственных научных исследований в этом направлении.

Большой клинический интерес, безусловно, представляют сращения, инициирующие развитие различных форм спаечной болезни брюшной полости (СББП), проблема лечения которой занимает хирургов с конца XVIII века. В 1793 году немецкий морфолог Д. Хунтер в своем труде "Кровь, воспаление и огнестрельные раны" описал три наблюдения спаек кишечника, развившихся

после огнестрельного ранения органов брюшной полости. В России одной из первых фундаментальных работ, посвященных спайкам брюшной полости, является труд В.П. Добровольского "О болезни именуемой илеус" (1838). Десятью годами позже Н.И. Пирогов выполнил первую операцию по поводу спаечной странгулядионной кишечной непроходимости. В 1914 году Е. Раут ввел в клиническую практику понятие "спаечная болезнь". По мере увеличения количества хирургических вмешательств резко увеличилось число больных, страдающих от развития спаек, что свидетельствует о необходимости травмы брюшины для запуска механизма адгезивного процесса.

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости, выполненные лапаротомным доступом, приводят к формированию спаек у 90-94% пациентов (Luijendijk R.W., 1994; Ellis Н., 1997; Liakakos Т., 2001), а по данным O.A. Мынбаева (1997) - в 60-100% наблюдений.

На протяжении последнего столетия спаечная болезнь брюшной полости остается одной из самых сложных проблем абдоминальной хирургии и развивается у 2-15% ранее оперированных пациентов (Гирголав С.С., 1928; Дубяга А.Н., 1987; Земляной А.Г., 1989; Payr Е., 1914; Ellis Н., 1999). По данным Я.Б. Войташевского и A.A. Рождественской (1946) признаки спаечной болезни после ранений в живот наблюдаются у 64% пациентов.

Острая спаечная кишечная непроходимость - наиболее грозное проявление спаечной болезни, при традиционном лечении которой летальность составляет 5-19%, а при возникновении ранней формы илеуса достигает 50% (Тома-шук И.П., 1991; Ерюхин И.А., 1999; Federmann G., 1995; Leon E.L., 1998; Gersin K.S., 2002).

Сращения большого сальника считаются одной из главных причин болевых форм спаечной болезни (Женчевский С.А., 1989; Орманов Б.С., 1994). Однако от профилактической резекции большого сальника хирурги отказались еще в конце семидесятых годов (Земляной А.Г., 1989). Не меньшее клиническое значение имеют спайки брюшины нижних отделов живота с брыжейкой тонкой кишки. Вовлечение в спаечный процесс (СП) различных отделов толстой кишки приводит, как правило, к возникновению болевого синдрома в сочетании с нарушением по ней пассажа (Сотников В.Н., 1994; Захарова И.Б., 1994).

Традиционные подходы к лечению больных со спаечной болезнью брюшной полости и профилактике повторного образования межорганных сращений в подавляющем количестве наблюдений не приносят желаемого результата. Частые рецидивы заболевания являются основной причиной, вынуждающей искать новые пути решения этой проблемы.

С внедрением в клиническую практику видеоэндоскопической техники появилась возможность свести к минимуму качественные и количественные показатели факторов, индуцирующих патогенетический механизм образования слаек (Мынбаев O.A., 1997; Бебуришвили А.Г., 1998; Сибаев В.М., 1999; Кри-гер А.Г., 2001; Дронов А.Ф., 2001; Chen М. D., 1998; Slim К., 1999; Kavic S.M., 2002). Значительное снижение механической и химической травмы брюшины, отсутствие контакта с внешней средой, исключение попадания инородных тел в брюшную полость являются преимуществами лапароскопических операций.

Ученые различных клиник мира неоднократно обращались к вопросам диагностики и лечения спаечной болезни лапароскопическим способом (Захарова И.Б., 1994; Баранов Г.А., 1999; Борисов А.Е., 2000; Кригер А.Г., 2001; Бе-релавичус C.B., 2002; Stilianos S. et al., 1996; Liakakos T., 2001; Khaitan E., 2002). Результаты их работ неоднозначны, возможности метода оцениваются по-разному, некоторые аспекты требуют проведения дополнительных исследований.

Несмотря на определенные преимущества малоинвазивной техники, при рассечении протяженных висцеро-париетапьных сращений на брюшине образуются достаточно обширные раневые поверхности, предрасполагающие к рецидиву образования спаек.

В настоящее время все изыскания по профилактике внутрибрюшной адгезии можно разделить на четыре направления:

1 - уменьшение травмы брюшины,

2 - снижение воспалительной реакции в зоне операции,

3 - снижение вероятности выпадения фибрина в брюшную полость,

4 - отграничение поврежденных серозных поверхностей посредством создания защитных пленок на мезотелии.

В последние годы основные исследования ученых направлены на разработку и внедрение в клиническую практику противоспаечных барьерных средств, защищающих поврежденные серозные покровы. «Хирургическая мембрана Гора», «Seprafilm» и «Interceed (ТС-7)» были разработаны в 90-х годах и сразу же привлекли к себе внимание многих ученых (Кулаков В.И., Мынбаев О.А., 1995; Burns J.M., 1997; Khaitan E., 2002). В экспериментах было доказано, что «Интерсид» обладает преимуществами перед другими противоспаечными барьерными средствами (Адамян JI.B., 1996; Maraña R. et al., 1997), поскольку уменьшает лимфоцигарно-гистиоцигарную инфильтрацию тканей и не вызывает реакции на чужеродное тело.

Исходя из выше изложенного, применение малоинвазивных технологий в сочетании с аппликацией противоспаечных барьерных средств может позволить наиболее радикально подойти к решению проблемы лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения ранее оперированных больных путем выполнения малоинвазивных операций в условиях спаечного процесса и применения современных средств профилактики повторного образования межорганных сращений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить роль и провести сравнительный анализ специального ультразвукового и лапароскопического способов диагностики послеоперационных спаек брюшной полости.

2. Уточнить показания и противопоказания к выполнению различных способов малоинвазивного адгезиолизиса.

3. Усовершенствовать технику интраоперационной профилактики образования спаек барьерным средством «Интерсид»,

4. Изучить результаты малоинвазивных операций у больных со спаечной болезнью брюшной полости.

5. Провести сравнительную оценку результатов применения различных противоспаечных средств и препаратов в эксперименте.

6. Дать морфологическую характеристику межорганных сращений, формирующихся после применения некоторых профилактических средств и препаратов в эксперименте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказана высокая чувствительность ультразвукового метода диагностики висцеро-париетальных сращений полых органов, на основании чего обоснованы показания к выполнению лапароскопических операций у ранее оперированных пациентов.

Определена хирургическая тактика по отношению к бессимптомным сращениям брюшной полости.

Впервые в клинической практике применена методика лапароскопического адгезиолизиса в сочетании с париетальным наложением барьерного про-тивоспаечного средства «Интерсид».

На основании совокупности клинических, ультразвуковых, лапароскопических данных получены достоверные сведения о высокой эффективности комбинации малоинвазивных технологий и барьерных средств при лечении и профилактике спаечной болезни брюшной полости.

Разработаны новые патогенетические подходы к вопросу профилактики спаечной болезни в эксперименте и клинике.

В результате проведенных экспериментальных исследований выявлена достаточно высокая противоспаечная эффективность препарата «Эльтон», что подтверждено морфологическими исследованиями тканей брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Представленные результаты работы позволят расширить кругозор практических хирургов в патогенетических и клинических проблемах спаечной болезни брюшной полости.

Оптимизирована тактика динамического наблюдения пациентов с ОСКН на фоне консервативного лечения.

Определена роль ультразвукового способа диагностики различных видов спаечной болезни и висцеро-париетальных спаек.

В эксперименте разработаны новые способы профилактики образования межорганных сращений во время операции, даны рекомендации по их клиническому применению.

Разработан и клинически апробирован новый эндоскопический манипулятор для париетальной апплиации «Интерсида».

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наличие в анамнезе хирургических вмешательств на органах брюшной полости не является противопоказанием к выполнению лапароскопических операций.

2. Ведущим методом предоперационной диагностики висцеро-париетальных сращений является специальное ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и брюшной полости.

3. Клинические проявления различных форм спаечной болезни непосредственно связаны с морфологическим типом спаек.

4. Показания к малоинвазивному адгезиолизису и объем рассекаемых сращений необходимо определять индивидуально по результатам диагностической лапароскопии.

5. Операции, выполненные по поводу спаечной болезни, необходимо завершать аппликацией барьерных средств на дефекты париетальной брюшины. В послеоперационном периоде помимо традиционных профилактических мероприятий показана энзимотерапия.

6. Внутрибрюшное введение противоспаечных средств и препаратов приводит к снижению количества послеоперационных межорганных сращений, а формирующиеся спайки имеют морфологическую структуру, характерную для рыхлой соединительной ткани.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на Международной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 1995), на Первой Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии (Москва, 1997, 1998), на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), на 4-м Российском научном форуме "Хирургия 2002" (Москва, 2002), на Российской научно-практической конференции "Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте" (Пермь, 2003), на заседаниях и конференциях Волгоградского областного научного общества хирургов (1995 - 2002).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, перечень которых приводится в библиографическом указателе.

ВНЕДРЕНИЯ

Предложенные методы диагностики, лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости используются в лечебной работе клинических баз кафедры факультетской хирургии, а материалы экспериментальных исследований - в учебном и научном процессе на кафедрах факультетской, госпитальной, оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ.

Разработано 6 рационализаторских предложений, получено 5 приоритетных справок Российского агентства по патентам и товарным знакам на изобретения и полезные модели, 2 патента РФ на полезные модели.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 15 диаграммами, 45 рисунками, 48 таблицами. Библиографический указатель содержит 347 источников: 209 - отечественных и 138 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническим материалом для изучения явились результаты 2383 срочных и плановых лечебных, диагностических и санационных лапароскопических операций, выполненных в МУЗ КБ №7 и МУЗ КБ №4 г.Волгограда в период с 1991 по 2003 год у больных, ранее перенесших традиционные и малоинвазив-ные хирургические вмешательства на органах брюшной полости. Чаще всего лапароскопические операции выполнялись после верхне-срединной лапарото-мии - 655 (27,5%) наблюдений.

Перед операцией традиционное УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства выполнили 1831 (76,8%) пациенту датчиком с частотой 3,5 МГц с целью верификации предполагаемого диагноза, конкурирующих заболеваний и сопутствующей патологии. Специальное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости выполнили этим же больным перед предстоящим лапароскопическим вмешательством с целью верификации висцеро-париетальных сращений полых органов и "акустических окон" для создания первого лапаропорта датчиком с частотой 7,5 МГц в условиях форсированного дыхания.

Из 1831 пациента, прошедшего специальное УЗИ, наличие висцеро-париетальных сращений полых органов на операции диагностировали в 1426 (77,9%) наблюдениях, которые составили основную группу исследований. Без специального УЗИ лапароскопические операции выполнили 552 (23,2%) больным. Из них ВПС полых органов выявили в 320 (58,0%) наблюдениях, составивших контрольную группу исследований.

Повторной малоинвазивной операцией, выполненной у ранее оперированных пациентов, чаще всего была диагностическая лапароскопия - 1130 (47,4%) наблюдений (таблица 1).

Возраст оперированных нами больных колебался от 15 до 93 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 2:3. Группы исследуемых пациентов по полу, возрасту, количеству и виду ранее перенесенных операций были в основном сопоставимы.

Интраоперационные осложнения в виде перфораций фиксированных спайками к париетальной брюшине петель тонкой кишки при создании первого

лапаропорта наблюдали у 16 (0,9%) пациентов: 14 - из контрольной, 2 - из основной группы.

Таблица 1.

Распределение пациентов по характеру лапа роскопнчсской операции

ОПЕРАЦИИ КОЛ-ВО НАБЛЮДЕНИЙ

Диагностическая лапароскопия (ДЛС) 1130

Санационная лапароскопия (СЛС) 281

Лапароскопическая холецистостомия (ЛХС) 443

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) 392

Лапароскопический адгезиолизис (ЛАЛ) 137

ВСЕГО 2383

Попытка лапароскопического адгезиолизиса по поводу различных форм спаечной болезни предпринята нами у 199 пациентов из общего количества клинического материала:

- у 55 (подгруппа А) - на высоте приступа ОСКН по срочным показаниям;

- у 35 (подгруппа В) - после медикаментозного купирования илеуса в плановом порядке;

- у 11 (подгруппа С) - после медикаментозного купирования ОСКН в плановом порядке выполнили комбинированный лапароскопический и минидо-ступный адгезиолизис;

- у 21 (подгруппа Б) - лапароскопическим способом рассекли сращения, инициировавшие клинику болевой формы спаечной болезни без дисфункции внутренних органов;

- у 15 (подгруппа Е) - лапароскопическим способом рассекли спайки, вызывавшие симптоматику болевой формы спаечной болезни с дисфункцией органов брюшной полости;

- у 62 (подгруппа И) - при выполнении различных лапароскопических операций для обеспечения оперативного пространства, адекватной ревизии, санации и дренирования брюшной полости нам пришлось рассечь бессимптомные межорганные сращения.

Всем пациентам подгрупп А, В и С при поступлении выполнили обзорную рентгенограмму брюшной полости. Специальное и традиционное УЗИ брюшной полости, результаты которых являлись решающими факторами в определении тактики лечения, выполнили 32 больным из подгруппы А и всем больным подгрупп В и С.

Комплекс консервативных мероприятий, направленных на купирование ОСКН, включал в себя назогастральное дренирование, инфузионную терапию, инъекции спазмолитиков, антихолинэстеразных средств, постановку гипертонических и очистительных клизм.

Эффективность консервативного лечения оценивали по следующим критериям: регрессия болевого синдрома и признаков интоксикации (клинических и лабораторных), восстановление пассажа по кишечнику, значительное умень-

шение объема живота, отсутствие застойного отделяемого по назогастрально-му зонду, рентгенологические и ультразвуковые признаки стихания илеуса.

В подгруппе А сроки поступления в стационар у 36 пациентов с ранней стадией ОСКН составили от 4 до 6 часов, у 19 пациентов с явлениями поздней стадии ОСКН - от 6 до 12 часов.

Чаще всего перенесенными хирургическими вмешательствами в подгруппе А были несколько операций, выполненных из различных доступов, и аппендэктомии, выполненные из доступа Волковича-Дьяконова (таблица 2).

За помощью в стационар в сроки от 4 до 6 часов от начала приступа обратился 31 пациент подгруппы В. Отсутствие выраженных явлений эндогенной интосикации, определенные ультразвуковые и рентгенологические признаки позволили нам отнести клинику заболевания к ранней стадии ОСКН. В сроки от 6 до 12 часов от начала заболевания с клиникой поздней стадии ОСКН, поступили 4 пациента подгруппы В.

Чаще всего операциями, повлекшими за собой развитие ОСКН в подгруппе В, были верхнее-срединные лапаротомии (таблица 2). В анамнезе у 12 больных уже была лапаротомия, выполненная по поводу ОСКН, у 10 - илеус был ранее купирован консервативно.

При выборе срока от медикаментозно купированного приступа острой спаечной обтурационной кишечной непроходимости (ОСОКН) до плановой операции мы руководствовались общим состоянием больных, нормализацией лейкоцитарной формулы, электролитного и белкового состава крови. Плановое оперативное лечение проводили через 7-10 дней после разрешения явлений ранней стадии, в сроки от 12 дней до 4 мес. после купирования поздней стадии ОСОКН. Без выписки из стационара оперировали 33 пациента подгруппы В.

Технические трудности, возникшие во время планового лапароскопического адгезиолизиса при рассечении ВПС тонкой кишки в зоне послеоперационных рубцов у пациентов подгруппы С, вынудили нас дополнить операцию минилапаротомией с адгезиолизисом под видеоконтролем.

С признаками ранней ОСКН через 4-6 часов от начала приступа в стационар было доставлено 8 пациентов подгруппы С. Через 6-12 часов от начала заболевания с клиническими, ультразвуковыми и рентгенологическими признаками поздней стадии ОСКН, явлениями декомпенсации жизненно важных функций и систем организма поступило 3 больных подгруппы С.

Чаще всего ранее перенесенными вмешательствами в подгруппе С были верхне-срединные лапаротомии и несколько операций, выполненных из различных доступов (таблица 2).

В анамнезе у 4 пациентов уже была лапаротомия, выполненная по поводу ОСКН, у 9 - илеус был ранее купирован консервативно. Таким образом в 2 наблюдениях подгруппы С приступы ОСКН носили рецидивирующий характер после традиционного адгезиолизиса.

Плановый малоинвазивный адгезиолизис 8 пациентам подгруппы С выполнили через 7-10 дней после купирования ранней стадии, 3 - в сроки от 12 дней до 4 месяцев после купирования поздней стадии ОСКН. Без выписки из стационара оперировали 7 больных подгруппы С.

Таблица 2.

Распределение больных с ОСКИ по виду ранее выполненного _оперативного доступа н стадии заболевания _

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП Ранняя стадия Поздняя стадия ИТОГО

А В С А В С

Верхнсе-срединпая лапаротомия 13 17 1 1 2 1 35

Нижнее-срединная лапаротомия 1 12 1 3 - - 17

Несколько различных доступов 16 - 5 3 2 2 28

Волковича-Дьяконова 6 2 1 12 - - 21

ВСЕГО 36 31 8 19 4 3 101

С целью профилактики повторного образования тонкокишечных висцеро-париетальных сращений 14 пациентам (12 из подгруппы В, 2 из подгруппы С) выполнили лапароскопическую аппликацию биодеградируемого противоспаеч-ного барьерного средства «Ыегсеес! (ТС7)».

Энзимотерапию лечебными дозами «Флогэнзима» проведели 8 пациентам: 2 - из подгруппы А, 4 - из подгруппы В, 2 - из подгруппы С.

Контрольное обследование (общеклиническое и ультразвуковое) в сроки от 6 месяцев до 4 лет после операции прошли 32 пациента из подгруппы А, 24 -из подгруппы В и 10 — из подгруппы С, в том числе 8 - после аппликации «Ин-терсида» и 6 - после энзимотерапии.

Чаще всего болевые формы спаечной болезни развивались после нескольких хирургических вмешательств, выполненных из различных оперативных доступов, одним из которых обязательно была срединная лапаротомия (таблица 3).

В предоперационном периоде специальное и традиционное УЗИ брюшной полости выполнили всем больным подгрупп Б и Е, для исключения конкурирующих заболеваний провели дополнительные методы обследования: ЭГДС - у 22 (61,1%); колоноскопию, ирригографшо, исследование капа на дисбакте-риоз - у 14 (38,9%); рентгенографию позвоночника - у 11 (30,5%) больных.

Контрольное общеклиническое обследование и специальное УЗИ провели 16 пациентам подгруппы О и 13 пациентам подгруппы Е в сроки от 1 года до 5 лет после лапароскопической операции.

Таблица 3.

Распределение больных с болевыми формами СББП

до виду ранее перенесенных лапаротомий _

ОПЕРАТИВНЫМ ДОСТУП Подгруппа О Подгруппа Е ИТОГО

Волковича-Дьяконова 3 1 4

Верхпее-срединная лапаротомия 2 2 4

Нижнее-срединная лапаротомия 4 3 7

Кохера 5 1 6

Несколько различных доступов 7 8 15

ВСЕГО 21 15 36

Бессимптомные сращения чаще всего формировались после нескольких операций, выполненных из различных доступов (таблица 4). Все пациенты подгруппы F прошли специальное и традиционное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости.

Профилактику развития спаечной болезни после рассечения бессимптомных сращений провели 11 пациентам с III-IV степенью спаечного процесса. Из них 8 получали физиотерапевтическое лечение (ФТЛ) в сочетании с противовоспалительной терапией нестероидными препаратами, 3 - лечебную физкультуру, ФТЛ, энзимотерапию.

При определении степени спаечного процесса мы придерживаемся классификации Блинникова О.И. и соавт. (1993):

I степень - локальный СП, ограниченный областью рубца;

II степень - локальный СП + одиночные спайки в других областях;

III степень — СП занимает этаж брюшной полости;

IV степень - СП занимает 2/3 брюшной полости и более.

Таблица 4.

Распределение больных подгруппы F но виду ранее перенесенного оперативного доступа

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП КОЛИЧЕСТВО НАБЛЮДЕНИЙ

Верхне-срединная лапаротомия 12

Нижне-срединная лапаротомия 9

Волковича- Дьяконова 7

Кохера 1

Несколько различных доступов 23

Лапароскопическая холецистостомия 8

Лапароскопическая холецистэктомия 1

Грыжесечение 1

ВСЕГО 62

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Изученние противоспаечной эффективности некоторых лекарственных форм провели совместно с кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ на 75 беспородных котах, выбранных для исследования случайным образом, с соблюдением этических норм, установленных базисными нормативными рекомендациями комитета по экспериментальной работе с использованием животных при министерстве здравоохранения Российской Федерации, в соответствие с рекомендациями ВОЗ.

Экспериментальная часть работы была одобрена локальным независимым этическим комитетом при комитете по здравоохранению администрации Волгоградской области (протокол заседания ЛНЭК №3 от 9.11.2001г.) и выполнена на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ.

Для моделирования спаечного процесса использовали методику нанесения стандартной операционной гравмы, разработанную на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ (рационализаторское предложение №10-99 от 22.01.1999 БРИЗ BMA).

Операции проводили под общим обезболиванием, для чего животным внутримышечно вводили 2,0% раствор рометара из расчета 0,05 мл/кг веса и 5% раствор калипсола - 0,2 мл/кг веса. После обработки операционного поля животным выполняли иижне-срединную лапаротомию, в операционную рану выводили купол слепой кишки, илеоцекальный угол и терминальную часть подвздошной кишки. На куполе слепой кишки десерозировали участок размером 1,0 на 0,5 см. Подвздошную кишку на расстоянии 1,0 см от илеоцекально-го угла также десерозировали размером 1,0 на 0,5 см. На боковой стенке живота в области правого бокового канала иссекали два участка париетальной брюшины размерами 1,0 на 0,5 см каждый.

Эксперимент проводили в 5 группах, каждая из которых состояла из 15 животных:

- в первой группе для профилактики спаечного процесса использовали бальнеологический препарат «Эльтон» (5 мл);

- во второй - «Куриозин» (5 мл);

- в третьей - «Клексан» (1 мг/кг в 5 мл 0,9% раствора NaCl);

- в четвертой - смесь гепарина (2,5 тыс. ЕД), гидрокортизона (0,5 мл) и 0,5% раствора новокаина (3 мл);

- пятая группа была контрольной.

Дозировка препаратов, введенных в брюшную полость экспериментальным животным, рассчитана в соответствие объему брюшной полости взрослого человека.

Через месяц после операции, что является достаточным сроком для регенерации дефекта брюшины (25 дней) и полного созревания фиброзной ткани в спайках (30 дней), животных выводили из эксперимента посредством внутри-плеврального введения раствора тиопентала натрия в дозе 0,5 г и подвергали патологоанатомическому исследованию.

После выполнения трансректальной релапаротомии слева производили ревизию органов брюшной полости, определяли морфологический тип спаек.

Во всех экспериментальных группах при выполнении релапаротомии производили забор биопсийного материала. Для гистологического исследования иссекали фрагменты межорганных сращений, а также ткань, сформировавшуюся в зоне десерозированного участка париетальной брюшины и участок собственно париетальной брюшииы, расположенный на расстоянии 5 миллиметров от спаек. Биоптаты помещали в 10% раствор формалина, отсылали на кафедру патологической анатомии ВолГМУ для приготовления срезов, которые были окрашены гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону.

В биоптатах исследовали следующие морфологические элементы: фибрин, фибробласты, фиброциты, коллагеновые волокона, лимфогистиоцитарную инфильтрацию, кровеносные и лимфатические сосуды, жировую ткань, мезоте-лиальные клетки брюшины, олеогранулемы, очаговые некрозы.

Выраженность морфологических элементов оценивали полуколичественными характеристиками (слабо выраженные, умеренно выраженные, выраженные).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ При проведении специального УЗИ брюшной полости и передней брюшной стенки перед лапароскопическими вмешательствами у 1831 ранее оперированного пациента в 1362 (74,4%) наблюдениях диагностировали ультразвуковые признаки наличия висцеро-париетальных сращений полых органов. При этом смещаемость листков брюшины по отношению друг к другу от 3 до 10 мм, что является признаком наличия пленчатых спаек и I степени подвижности ВПС полых органов, определили у 621 (33,9%) пациента. Смещаемость листков брюшины менее 3 мм, что является признаком наличия плоскостных спаек и II степени подвижности ВПС полых органов, отметили у 207 (11,3%), а сочетание I и II степени подвижности - у 534 (29,2%) больных. В 469 (25,6%) наблюдениях данных о наличии висцеро-париетальных сращений полых органов не выявили (таблица 5).

Таблица 5.

Распределение пациентов, прошедших специальное УЗИ, по степени

подвижности ВПС полых органов и характеру выполненной _лапароскопической операции__

ВПС ПОЛЫХ ОРГАНОВ ОПЕРАЦИИ ИТОГО

ДЛС СЛС лхс ЛХЭ ЛАЛ

I степень подвижности 285 74 110 116 36 621

II степень подвижности 93 25 32 35 22 207

Сочетание I и II степени 251 69 100 94 20 534

Нет 209 54 99 71 36 469

ВСЕГО 838 222 341 316 114 1831

На основании ультразвуковой картины локализации висцеро-париетальных сращений полых органов мы смогли предположить степень спаечного процесса в брюшной полости у 1362 (74,4%) пациентов. В 857 (46,8%) наблюдениях при УЗИ диагностировали признаки СП II степени (таблица 6).

Специальное УЗИ перед операцией прошли 32 (58,2%) пациента подгруппы А и все пациенты остальных подгрупп. Сращения полых органов с париетальной брюшиной диагностировали в 21 (65,6%) наблюдении подгруппы А, в 33 (94,3%) - подгруппы В, в 11 (100%) - подгруппы С, в 13 - подгруппы Е, в 8 - подгруппы F (таблица 7). В подгруппах А и С чаще всего диагностировали спаечный процесс III степени, в подгруппе В - II степени (таблица 8.).

Таблица 6.

Распределение пациентов, прошедших специальное УЗЙ, по степени СП и характеру выполненной в дальнейшем лапароскопической операции

СПАЕЧНЫЙ ПРОЦЕСС ОПЕРАЦИИ ИТОГО

ДЛС СЛС ЛХС лхэ ЛАЛ

I степень 151 48 67 59 7 332

II степень 398 107 154 173 25 857

III степень 56 13 14 9 36 128

IV степень Г 24 - 7 4 10 45

ВСЕГО 629 168 242 245 78 1362

Таблица 7.

Распределение пациентов, в последующем перенесших попытку ЛАЛ, _по стеиепп подвижности ВПС полых органов_

ДАННЫЕ О ВПС ПОЛЫХ ОРГАНОВ ПОДГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ

А В С D Е F

I степень подвижности 2 31 - - 3 4

II степень подвижности 13 1 2 - 6 3

Сочетание I и II степени подвижности 6 1 9 - 4 1

ВПС полых органов нет И 2 - 21 2 54

ВСЕГО 32 35 11 21 15 62

Таблица 8.

Распределение пациентов с ОСКН по степени спаечного процесса, _диагностированного при специальном УЗИ _

СПАЕЧНЫЙ ПРОЦЕСС Ранняя стадия ОСКН Поздняя стадия ОСКН ИТОГО

А В С А В С

I степень 2 5 - - - - 7

II степень 5 13 3 - 1 - _22

III степень 6 И 5 2 2 2 28

IV степень 2 - - 4 1 1 8

ВСЕГО 15 29 8 6 4 3 65

Местом для установки первого лапаропорта у 279 пациентов с ультразвуковыми признаками спаечного процесса I степени и 20 - с признаками СП II степени, ранее перенесших лапаротомию по Волковичу-Дьяконову, Кохеру, малоинвазивные операции, гыжесечение, мы определили пупочное кольцо.

У 199 пациентов, перенесших нижне-срединную лапаротомию, местом лапароскопического доступа послужила верхняя левая, а у 489 больных с 1-Ш степенью спаечного процесса, перенесших верхне-срединную лапаротомию, -нижние точки Калька.

При наличии на передней брюшной стенке нескольких послеоперационных рубцов и СП 1-Ш степени местами для создания первого лапаропорта были выбраны в 186 наблюдениях- верхняя левая, в 140 наблюдениях- нижняя левая,

в 4 - нижняя правая точка Калька. У 37 пациентов с IV степенью спаечного процесса, перенесших несколько операций, местами для введения первого троакара послужили нестандартные точки в мезогастральных областях.

Необходимо отметить, что эхосемиотика обтурационной кишечной непроходимости значительно отличается от эхосемиотики острой странгуляции. Основными УЗ-признаками ранней стадии острой спаечной обтурационной кишечной непроходимости в подгруппе А выступали синдром внутрипросветного депонирования жидкости (СВДЖ) и антиперистальтика (п-15), поздней стадии - увеличение диаметра и утолщение стенки тонкой кишки (п=2), СВДЖ и антиперистальтика (таблица 9).

Таблица 9.

Ультразвуковая семиотика стадий ОСОКН у больных подгруппы А

Ранняя Поздняя

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ стадия стадия ИТОГО

п=17 п=2

СВДЖ 16 2 18

Антиперистальтика 15 2 17

Утолщение стенок тонкой кишки - 2 2

Отсутствие или ослабление перистальтики - 1 1

Свободная жидкость в брюшной полости 1 2 3

Дилатация тонкой кишки - 2 2

Наличие складок слизистой приводящего отдела тонкой кишки на фоне СВДЖ, зарегистрированных в 3-4 анатомических областях, преимущественно в левой половине брюшной полости, визуализация "застойного" желудка, позволили говорить о высоком уровне ранней стадии ОСОКН у 36 (64,3%) пациентов: 12 - подгруппы А, 19 — подгруппы В, 5 — подгруппы С. Сглаженность рельефа слизистой или полное отсутствие складок при наличии СВДЖ, определенных в 5-6 анатомических областях, преимущественно в правой нижней половине живота и проекции малого таза, позволили интерпретировать полученную картину как раннюю стадию низкой ОСОКН в 20 (35,7%) наблюдениях: 5 - подгруппы А, 12 - подгруппы В, 3 - подгруппы С.

Ультразвуковая диагностика острой странгуляции представляет значительные сложности. В первые часы ее формирования интерпретировать эхосемиотику намного сложнее, предположить уровень кишечной непроходимости не представляется возможным. Поздняя стадия острой спаечной странгуляционной кишечной непроходимости (ОССКН) характеризуется более выраженной и разнообразной симптоматикой. Наряду с СВДЖ (п=11) и достоверным расширением тонкой кишки (п=7) мы отметили сонографические признаки расстройства кровообращения в ущемленной петле: значительное утолщение и удвоение контура стенки кишки (п=7), резкое ослабление или полное отсутствие перистальтики (п=7). В приводящей части тонкой кишки у 6 пациентов выявили антиперистальтику. Наличие свободной жидкости в малом тазу и межпетлевых пространствах отметили у 5 пациентов.

Полученная ультразвуковая картина позволила предположить низкий уровень поздней стадии ОССКН в 6 наблюдениях (таблица 10).

Динамическое УЗИ брюшной полости после проведенной терапии, направленной на купирование илеуса, выполнили 15 пациентам, поступившим в стационар с признаками ранней стадии ОСОКН: 5 - из подгруппы А, 7 - из подгруппы В, 3 - из подгруппы С.

При первичном осмотре 5 пациентов подгруппы А мы отметили следующие ультразвуковые признаки кишечной непроходимости: СВДЖ - в 4, антиперистальтика - в 3, свободная жидкость в брюшной полости - в 1 наблюдении. После консервативного лечения, несмотря на субъективное улучшение самочувствия, значительное уменьшение интенсивности болей в животе, купирование рвоты, уменьшение объема живота, при динамическом УЗИ отмечена отрицательная динамика: СВДЖ, антиперистальтика, дилатация и увеличение толщины стенки тонкой кишки с появлением двойного контура - в 5, ослабление перистальтики и наличие свободной жидкости в животе - в 3 наблюдениях. Результаты исследования послужили основанием к активизации хирургической тактики у этих больных.

Таблица 10.

Ультразвуковая семиотика стадий ОССКН у больных подгруппы А

Ранняя Поздняя

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ПРИЗНАКИ стадия стадия ИТОГО

п=6 п=7

СВДЖ 4 7 11

Антиперистальтика 2 6 8

Утолщение стенок тонкой кишки - 7 7

Отсутствие или ослабление перистальтики 1 6 7

Свободная жидкость в брюшной полости - 5 5

Дилатация тонкой кишки - 7 7

У 1362 больных с диагностированными ультразвуковым методом ВПС полых органов введение лапароскопа в брюшную полость прошло без осложнений. В 17 (1,2%) наблюдениях, при наличии нескольких послеоперационных рубцов и IV степени спаечного процесса, избежать осложнений удалось благодаря применению способа "открытой" лапароскопии.

Устанавливая первый троакар через пупочное кольцо при проведении диагностической лапароскопии у 2 пациентов, ранее перенесших верхнесрединную лапаротомию, с ложноотрицательными результатами ультразвуковых признаков висцеро-париетальных сращений полых органов, мы перфорировали фиксированные к париетальной брюшине подвижными пленчатыми спайками петли тонкой кишки. Ятрогенные дефекты ушили, выполнив лапаро-томии. На операциях диагностировали спаечный процесс II степени.

Из 552 пациентов, не прошедших специальное УЗИ, у 252 (45,7%) - местом для создания первого лапаропорта выбрали пупочное кольцо, в том числе у 5 - из подгруппы А; у 46 (8,3%) - нестандартные точки в мезогастральных

областях, в том числе у 12 - из подгруппы А. В 3 наблюдениях из подгруппы А первый троакар в брюшную полость ввели в верхней левой, в 3 - в нижней левой точке Калька.

При введении в брюшную полость первого троакара в нестандартных точках в 14 наблюдениях перфорировали спаянную с париетальной брюшиной петлю тонкой кишки, из них в 9 — выполняли диагностическую, в 5 — санацион-ную лапароскопию. У всех пациентов в анамнезе было несколько операций, выполненных из различных доступов. Ятрогенные дефекты ушили, выполнив лапаротомии. На операциях во всех наблюдениях диагностировали спаечный процесс IV степени.

Таким образом, в основной группе больных интраоперационные осложнения, связанные с ложноотрицательной ультразвуковой диагностикой висце-ро-париетальных сращений полых органов, возникли в 2 (0,14%), в контрольной группе больных - в 14 (4,38%) наблюдениях, а применение специальной ультразвуковой методики при диагностике ВПС полых органов привело к достоверному снижению количества интраоперационных осложнений (р<0,05).

При проведений лапароскопических операций у 2383 ранее оперированных больных висцеро-париетальные сращения диагностировали в 1828 (76,7%) наблюдениях. Из них ВПС полых органов - у 1746 (73,3%) больных: в различных сочетаниях с висцеро-париетальными и висцеро-висцеральными сращениями (ВВС) большого сальника и паренхиматозных органов, а также с ВВС полых органов — в 1597 (67,0%); ВПС только полых органов в сочетании с ВВС большого сальника, полых и паренхиматозных органов - в 149 (6,3%) наблюдениях. У 637 (26,7%) пациентов ВПС полых органов не было, из них у 77 (3,2%)-диагностированы ВПС только большого сальника, а у 5 (0,2%) - только печени, в различных сочетаниях с ВВС полых, паренхиматозных органов и самого сальника в различных вариантах; у 205 (8,6%) — только ВВС полых, паренхиматозных органов и большого сальника в различных комбинациях; у 350 (14,7%)-признаки адгезивного процесса отсутствовали. Таким образом, в 555 (23,3%) наблюдениях спаек органов брюшной полости с париетальной брюшиной не было (таблица 11).

Как известно, межорганные сращения брюшной полости обладают выраженной полиморфностью, особенно при Ш-1У степенях СП. Поэтому, проводя анализ диагностированных на лапароскопии спаек, считаем необходимым распределить имеющиеся наблюдения по виду ВПС, непосредственно фиксирующих полые органы к послеоперационному рубцу, на 3 условные подгруппы: с плоскостными, с пленчатыми, с плоскостными и пленчатыми спайками.

Плотные плоскостные ВПС полых органов, вызывающие основные технические трудности в эндохирургии спаечной болезни, диагностированы в 312 (13,1%), пленчатые - в 736 (30,9%) наблюдениях. У 698 (29,3%) больных выявлена комбинация плоскостных и пленчатых ВПС полых органов.

Висцеро-париетальные спайки большого сальника диагностировали на лапароскопии в общей сложности у 1576 (66,1%) пациентов. Частота встречаемости сращений сальника с париетальной брюшиной у пациентов с различными ВПС составила 86,2%.

Таблица 11.

Распределение пациентов по виду межорганных сращений, сформировавших»! после различных оперативных доступов _и диагностированных на лапароскопии_

ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП Кол-во больных МЕЖОРГАННЫЕ СРАЩЕНИЯ

ВПС ВВС СП нет

Верхне-срединная лапаротомия 655 636 11 8

Нижне-срединная лапаротомия 367 255 91 21

Волковича-Дьяконова 335 290 14 31

Кохера 31 27 3 1

Минилапаротомия 24 8 5 11

Несколько различных доступов 495 457 32 6

Лапароскопия 216 26 10 180

ЛХС 12D 111 7 2

ЛХЭ 51 13 24 14

Грыжесечение 89 5 8 76

ВСЕГО 2383 1828 205 350

При определении степени спаечного процесса у 2033 пациентов мы учитывали наличие как висцеро-париеталышх, так и висцеро-висцеральных сращений. В 1132 (55,7%) наблюдениях выявили спаечный процесс II степени. У 68 (3,3%) больных с IV степенью СП в анамнезе было несколько лапаротомий, выполненных из различных доступов. Из 205 наблюдений наличие только висцеро-висцеральных спаек, у 151 (7,4%) пациента межорганные сращения формировали СП II степени. Варианта спаечного процесса IV степени, вызванного висцеро-висцеральными сращениями, мы не имеем.

Из полых органов, спаянных с париетальной брюшиной, чаще всего диагностировали тонкую кишку - в 1188 (68,0%) и сочетание тонко- и толстокишечных висцеро-париеталышх сращений - в 337 (19,3%) наблюдениях, представляющих наибольший клинический интерес. В общей сложности различные ВПС тонкой кишки отмечены у 1559 (65,4%) пациентов.

Из 1831 больного, прошедшего предоперационное УЗИ, висцеро-париетальные сращения полых органов на лапароскопии выявили в 1426 (77,9%) наблюдениях. У 251 (13,7%) пациента спаек в брюшной полости не было. Плоскостные спайки полых органов с париетальной брюшиной диагностированы у 230 (12,6%), пленчатые - у 642 (35,0%), сочетание плоскостных и пленчатых ВПС полых органов - у 554 (30,3%) пациентов. Межорганные сращения чаще всего формировали спаечный процесс II степени - 893 (56,5%) наблюдения.

Из 552 (23,2%) пациентов, оперированых без предварительного УЗИ, висцеро-париетальные сращения полых органов на лапароскопии выявили в 320 (58,0%) наблюдениях. У 99 (17,9%) больных признаков СП не было. Плоскостные ВПС полых органов диагностированы у 82 (14,9%), пленчатые - у 94 (17,0%), сочетание плоскостных и пленчатых ВПС полых органов - у 144

(26,1%) пациентов. В 239 (52,8%) наблюдениях на лапароскопии выявили спаечный процесс II степени, у 14 (3,1%) - IV степени.

При диагностическом исследовании брюшной полости у пациентов подгруппы А мы получили следующую эндоскопическую картину: спаечный процесс I, II и III степени чаще всего встретили при ранней стадии ОСКН - в 9 (16,4%), 10 (18,2%) и 15 (27,3%) наблюдениях соответственно; IV степени - при поздней стадии ОСКН - в 7 (12,7%) наблюдениях (таблица 12).

Таблица 12.

Распределение пациентов подгруппы А по степени спаечного процесса, выявленного па лапароскопии

СП Ранняя стадия ОСКН Поздняя стадия ОСКН ИТОГО

I степень 9 5 14

II степень 10 3 13

III степень 15 4 19

IV степень 2 7 9

ВСЕГО 36 19 55

Непосредственной причиной ОСОКН у 23 (41,8%) пациентов подгруппы А послужили плоскостные, у 3 - пленчатые тонкокишечные ВПС, а ОССКН -тяжевые ВВС, выявленные у 18 (32,7%) пациентов. Сочетание плоскостных и пленчатых тонкокишечных ВПС встретили в 11 (20%) наблюдениях. В этих ситуациях плоскостные сращения играли определяющую роль.

По данным лапароскопической ревизии брюшной полости у 22 (40,0%) пациентов подгруппы А имелась высокая форма ранней стадии ОСОКН, у 9 (16,4%) - низкая форма ранней стадии ОССКН.

Наличие спаечного процесса IV степени с выраженной деформацией тонкой и толстой кишки висцеро-париетальными и висцеро-висцеральными сращениями у 2 больных с ранней и у 2 - с поздней стадией ОСКН, образование спаечных конгломератов с признаками деструкции тонкой кишки в условиях СП III степени у 2 больных с поздней стадией ОСКН послужили критериями отказа от малоинвазивного способа рассечения межорганных сращений.

При распределении 32 пациентов подгруппы А, прошедших перед операцией специальное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости, по степени спаечного процесса, определенного во время операции, мы отметили, что чаще всего ОСКН возникала в условиях СП III степени - 12 (37,5%) наблюдений. Плоскостные ВПС тонкой кишки были непосредственной причиной ОСОКН у 10 (31,3%), а тяжевые ВВС были причиной ОССКН у 13 (40,6%) пациентов. Сочетание плоскостных и пленчатых тонкокишечных висцеро-париетальных сращений диагностировали в 7 (21,9%) наблюдениях.

В подгруппе В у 14 (40,0%) пациентов выявили СП III степени. Обращает на себя внимание отсутствие наблюдений СП IV степени у больных с ранней стадией и СП I степени — с поздней стадией ОСОКН. Пленчатые тонкокишечные ВПС в 33 (94,3%) наблюдениях явились непосредственной причиной ки-

шечной непроходимости (таблица 13). Степень спаечного процесса, выявленного на лапароскопии у пациентов подгруппы С, соответствовала данным УЗИ.

Учитывая тот факт, что операции в подгруппах В и С выполняли в плановом порядке, достоверно определить уровень обтурации тонкой кишки, купированной консервативными мероприятиями, мы смогли только при наличии спаечного процесса 1-Ш степени. У 21 пациента подгруппы В и 6 - подгруппы С с определенной при УЗИ ранней стадией на лапароскопии диагностирован высокий уровень ОСОКН.

Таблица 13.

Распределение пациентов с ОСКН, прошедших специальное УЗИ, по стадии заболевания и степени СП, выявленного на лапароскопии

СПАЕЧНЫЙ ПРОЦЕСС Ранняя стадия ОСКН Поздняя стадия ОСКН ИТОГО

А В С А В С

I степень 4 5 - 1 - - 10

II степень 7 14 3 1 1 - 26

III степень 10 — 12 5 2 2 2 33

IV степень 2 - - 5 1 1 9

ВСЕГО 23 31 8 9 4 3 78

Плоскостные и пленчатые ВПС большого сальника, соответствующие СП III степени, диагностированы на лапароскопии у 14, пленчатые и плоскостные ВВС большого сальника, формирующие СП I степени - у 2 пациентов подгруппы Б. В 5 наблюдениях причиной хронических болей в животе были плотные тракционные плоскостные и пленчатые ВПС печени.

Причиной болевого синдрома с дисфункцией внутренних органов на лапароскопии в 6 наблюдениях явились плоскостные тонкокишечные висцеро-париетальные сращения. У 8 пациентов на лапароскопии диагностировали спаечный процесс III степени. Пленчатые тонкокишечные ВПС у 2 больных с IV степенью спаечного процесса обладали выраженною подвижностью и рыхлостью (таблицы 14, 15). Сращения полых органов у всех 15 пациентов подгруппы Е были представлены сочетанием тонкокишечных и толстокишечных ВПС.

Таблица 14.

Распределение пациентов подгрупп I) и Е по степени СП, выявленного на лапароскопии_

СПАЕЧНЫЙ ИССЛЕДУЕМЫЕ ПОДГРУППЫ ИТОГО

ПРОЦЕСС В Е

I степень 4 1 J 5

II степень 14 4 18

III степень 3 8 11

IV степень - 2 2

ВСЕГО 21 15 36

Плоскостные и пленчатые висцеро-париетальные сращения большого сальника в 45 (72,6 %) и различные висцеро-висцеральные спайки полых органов в 6 (9,7%) наблюдениях подгруппы Б вызывали препятствия к выполнению основного этапа лапароскопической операции. У 34 (54,8%) пациентов этой группы межорганные сращения формировали спаечный процесс II степени (таблицы 14,15). Сращениями полых органов в подгруппе Б были тонкокишечные, желудочные и толстокишечные ВПС - в 5, 2 и 1 наблюдении соответственно; тонкокишечные ВВС — в 4, толстокишечные ВВС - в 2 наблюдениях.

Таблица 15.

Распределение пациентов, перенесших малоинвазивиыв адгезиолизнс, по виду межоргааных сращений, инициировавших клинику СББП и

МЕЖОРГАННЫЕ СРАЩЕНИЯ ПОДГРУППЫ

А В С и Е Р

Пленчатые ВПС полых органов 3 33 - - 5 4

Плоскостные ВПС полых органов 23 1 2 - 6 3

Пленчатые и плоскостные ВПС полых органов 11 1 9 - 4 1

Тяжевые и (или) другие ВВС полых органов 14 - - - - 6

Тяжевые ВВС и различные ВПС полых органов 4 - - - - -

ВВС большого сальника - - 2 - 3

Плоскостные и пленчатые ВПС сальника - - - 14 - 45

ВПС печени - - - 5 - -

ВСЕГО 55 35 11 21 15 62

Сравнение возможностей ультразвукового и лапароскопического способов диагностики послеоперационных спаек проводили на основании оценки наличия висцеро-париетальных сращений полых органов в основной и контрольной группах. Выполнив анализ данных, полученных во время исследований, мы выявили определенные расхождения результатов.

Ложноотрицательные результаты ультразвуковой диагностики ВПС полых органов констатировали в 65, в том числе в 2 - из подгруппы В и 2 - из подгруппы Е, ложноположительный результат — в 1 наблюдении (ВПС желчного пузыря после ЛХС). Чаще всего ложноотрицательные результаты были получены у 17 пациентов, перенесших верхне-срединную лапаротомию.

В подгруппе А чувствительность и специфичность ультразвукового метода диагностики тонкокишечных плоскостных и пленчатых висцеро-париетальных, а также тяжевых висцеро-висцеральных сращений составили 100%.

В подгруппах В и Е наблюдали расхождение данных о наличии ВПС полых органов: не диагностированные при УЗИ подвижные пленчатые ВПС, инициировавшие ОСОКН, выявленные на лапароскопии у 2 больных подгруппы В, и деформирующие тонкую и толстую кишку у 2 больных подгруппы Е, расце-

нены нами как ложноотрицательные результаты. Чувствительность специального УЗИ в подгруппе В составила 94,3%, в подгруппе Е - 86,7%.

При ультразвуковой верификации разновидностей висцеро-париетальных сращений полых органов ложноотрицательные результаты отметили у 21 пациента с пленчатыми, у 23- с плоскостными, у 20 - с пленчатыми и плоскостными спайками.

При диагностике степени спаечного процесса, основанной на верификации ВПС полых органов, ложноотрицательные результаты получили в 78 наблюдениях при I степени, в 38 - при III степени, в 9 — при IV степени СП. Лож-ноположительные результаты определили в 61 наблюдении при СП П степени.

При ультразвуковой диагностике уровня кишечной непроходимости в подгруппе А ложноотрицательные результаты выявили у 2 пациентов с высокой формой ранней стадии ОСОКН и у 6 пациентов с низкой формой ранней стадии ОССКН, ложноположительные — у 2 пациентов с низкой формой поздней стадии ОСОКН.

При ультразвуковой диагностике уровня кишечной непроходимости ложноотрицательные результаты получили у 2 пациентов подгруппы В и 1 -подгруппы С с высокой формой ранней стадии, ложноположительные — у 2 пациентов подгруппы В и 1 - подгруппы С с низкой формой ранней стадии острой спаечной обтурационной кишечной непроходимости.

Таким образом, чувствительность специального УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости при диагностике ВПС полых органов и степени спаечного процесса в основной группе исследований составила 95,5%.

Чувствительность традиционного УЗИ при диагностике уровня кишечной непроходимости составила низкой формы ранней ОСОКН - 75,0%; высокой формы ранней ОСОКН - 87,8%; высокой и низкой формы поздней ОСКН -100%. Традиционное УЗИ чувствительностью к низкой форме ранней стадии острой спаечной странгуляционной кишечной непроходимости не обладает.

При проведении анализа результатов ультразвуковой и лапароскопической диагностики спаек мы установили:

- выполнение лапароскопических операций без предварительного специального УЗИ у пациентов, перенесших срединную лапаротомию или несколько лапаро-томий другими доступами, недопустимо;

- при отсутствии ультразвуковых признаков ВПС полых органов установку первого лапаропорта необходимо проводить в отдаленных от послеоперационных рубцов областях передней брюшной стенки;

- при наличии в анамнезе нескольких операций, одной из которых была верхнесрединная лапаротомия, и при отсутствии возможности выполнить специальное УЗИ к пациентов, перенесших верхне-средшшую лапаротомию или несколько операций, произведенных из различных доступов, показана "открытая" лапароскопия;

- при выборе доступа в брюшную полость у ранее оперированных пациентов перед проведением различных видеоэндоскопических вмешательств учитывать соответствие доступа и цели конкретной лапароскопии нет необходимости, главная задача - безопасное создание первого лапаропорта;

- применение специальной ультразвуковой методики при диагностике висцеро-париетальных сращений полых органов привело к достоверному снижению количества интраоперационных осложнений (р<0,05);

- высокая чувствительность специального УЗИ при диагностике ВПС полых органов и степени спаечного процесса позволяет считать данный вид предоперационного обследования ранее оперированных пациентов скрининговым;

- сочетание ультразвукового и лапароскопического способов диагностики спаек позволило оптимизировать тактику лечения пациентов с болевыми формами спаечной болезни;

- диагностические и лечебные лапароскопические операции у больных, ранее перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости, после выполнения специального УЗИ не имеют противопоказаний;

- традиционное УЗИ брюшной полости у больных с ОСКН дает возможность оценить эффективность консервативного лечения, определить стадию заболевания, оптимизировать тактику хирургического лечения;

- традиционное УЗИ обладает высокой разрешающей способностью при проведении дифференциальной диагностики ОСКН с конкурирующими заболеваниями.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ После завершения лапароскопической диагностики межорганных сращений, в ситуациях, когда малоинвазивные операции выполняются непосредственно не по поводу спаечной болезни, возникает ряд вопросов, связанных с выбором хирургической тактики:

1 — необходимо ли рассекать бессимптомные спайки брюшной полости;

2 — если необходимо, в каком объеме;

3 — какова последовательность выполнения этапов операции, одним из которых будет адгезиолизис;

4 — повлияет ли предполагаемое рассечение спаек на исход лечения основного заболевания.

По нашему мнению, адгезиолизис бессимптомных межорганных сращений необходимо проводить только в тех ситуациях, когда возникают технические трудности для выполнения основного этапа лапароскопической операции. Исходя из особенностей патогенеза спаечной болезни, а также из принципа ми-нимализации риска возникновения возможных осложнений, при достаточном оперативном пространстве и поле обзора, когда спайки не препятствуют диагностическому осмотру, санации, дренированию брюшной полости, холецисто-стомии или холецистэктомии, лапароскопический адгезиолизис как висцеро-париетальных, так и висцеро-висцеральных сращений не показан.

В любой клинической ситуации, независимо от степени СП, объём рассекаемых бессимптомных спаек должен быть минимальным и, опять-таки, достаточным для осуществления основного этапа лапароскопической операции.

При наличии в брюшной полости СП 1-П степени и локализации сращений в зонах, где предполагалось выполнить манипуляции, лизис бесеимптом-

ных висцеро-париетальных сращений проводили в полном объёме, а висцеро-висцеральных - частично или не проводили совсем. При визуализации не вызывающих технические трудности спаек в соседних и (или) отдаленных от зоны манипуляций областях, адгезиолизис не выполняли.

Спаечный процесс III степени в зоне предполагаемых лапароскопических манипуляций при наличии плотных интимных малоподвижных межорганных сращений представляет значительные проблемы. В ситуациях, когда этаж брюшной полости осмотру доступен, частичный адгезиолизис выполняли только для детальной верификации трубчатых структур (желчевыводящие протоки), обеспечения доступа к объемному образованию (желчный затёк), определения жизнеспособности или структурной целостности полых органов.

Наиболее проблематичными были лапароскопические операции в условиях спаечного процесса IV степени. Рубцово-спаечная деформация и дислокация внутренних органов приводили к значительному ограничению оперативного пространства, вынуждали рассекать большее, чем при 1-Ш степени СП, количество межорганных сращений, тем самым повышали травматичность мало-инвазивного вмешательства и вероятность образования новых спаек.

При выполнении лапароскопических операций первый этап каждого хирургического вмешательства заключался в диагностическом осмотре имеющихся спаек, визуализации прилегающих к зоне создания первого лапаропорта внутренних органов на предмет наличия возможных повреждений, выявлении легкодоступных эндоскопической верификации признаков заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства или их осложнений. Последовательность остальных этапов, одним из которых был лапароскопический адгезиолизис, мы устанавливали индивидуально у каждого больного, исходя из данных, полученных при проведении первого этапа операции. Интраопераци-онных осложнений, связанных с созданием первого лапаропорта, у пациентов подгруппы Р не было.

Диагностические лапароскопии, выполненные нами у 1130 (47,4%) ранее оперированных больных, имели ряд технических аспектов, связанных с наличием и локализацией межорганных сращений и степенью спаечного процесса.

При наличии СП II степени адгезиолизис выполнили 2 пациентам:

- 1, перенесшему аппендэктомию из доступа Волковича-Дьяконова и холеци-стэктомию из доступа Кохера, рассекли ВВС большого сальника;

- 1, ранее перенесшему холецистэктомию из доступа Кохера, рассекли висцеро-висцеральные сращения полых органов.

Висцеро-париетальные сращения полых органов послужили серьезным препятствием для визуализации нижнего этажа брюшной полости в условиях спаечного процесса III степени у 1 пациентки, перенесшей ампутацию матки из нижне-срединного доступа, что явилось поводом к выполнению лапароскопического адгезиолизиса.

Недостаточная санация брюшной полости при выполнении санационной лапароскопии послужила причиной проведения лапароскопического адгезиолизиса в условиях спаечного процесса Н-Ш степени в 5 из 281 наблюдения:

- у 1 пациента, ранее перенесшего аппендэктомию из доступа Волковича-Дьяконова и ЛХЭ, рассекли висцеро-париетальные сращения большого сальника, формировавшего СП И степени и препятствовавшего выполнению адекватной ревизии правой половины живота;

- у 2 пациентов, после ЛХЭ и аппендэктомии, выполненной из доступа Волко-вича-Дьяконова (п=1), и ЛХЭ (п=1), рассекли висцеро-висцеральные сращения полых органов, не позволявших произвести ревизию и санацию малого таза и правого фланга в условиях СП II степени;

- у 2 пациентов, перенесших спленэктомию из верхне-срединного доступа, хо-лецистэктомию из доступа Кохера (п=1) и резекцию желудка из верхнесрединного доступа, холецистэктомию из доступа Кохера, аппендэктомию из доступа Волковича-Дьяконова (п=1), рассекли висцеро-висцеральные сращения большого сальника, формировавшие СП III степени, также препятствовавшие выполнению санации верхнего этажа и правой половины брюшной полости.

Из 443 (18,6%) лапароскопических холецистостомий, выполненных у ранее оперированных больных, необходимость адгезиолизиса с целью обеспечения доступа к желчному пузырю возникла в 7 наблюдениях:

- у 1 больного, перенесшего аппендэктомию из доступа Волковича-Дьяконова и ЛХС, рассекли висцеро-париетальные сращения полых органов, формировавшие спаечный процесс II степени;

- у 5 больных, перенесших ЛХС (п=2), аппендэктомию из доступа Волковича-Дьяконова и ЛХС (п-1), аппендэктомию из доступа Волковича-Дьяконова и ампутацию матки из нижне-срединного доступа (п=2), рассекли висцеро-париетальные сращения большого сальника в условиях СП II степени;

- у 1 больного, перенесшего всрхне-срединную лапаротомию, выполненную по поводу травмы органов брюшной полости, и аппендэктомию из доступа Волковича-Дьяконова, рассекли висцеро-париетальные сращения большого сальника в условиях спаечного процесса III степени.

При выполнении лапароскопических холецистэктомий у 392 (16,4%) ранее оперированных пациентов операцию пришлось дополнить адгезиолизисом в 47 наблюдениях:

- у 7 пациентов рассекли висцеро-париетальные сращения большого сальника при спаечном процессе I степени;

- у 2 - висцеро-париетальные сращения полых органов, у 1 - висцеро-висцеральные сращения полых органов, у 20 - висцеро-париетальные сращения большого сальника в условиях СП II степени;

- у 2 - висцеро-париетальные сращения полых органов, у 2 - висцеро-висцеральные сращения полых органов, у 11 - висцеро-париетальные сращения большого сальника, участвовавших в СП III степени;

- у 2 - висцеро-париетальные сращения полых органов при наличии спаечного процесса IV степени.

Профилактику спаечной болезни выполни 11 пациентам с III-IV степенью спаечного процесса, из них 8 - получали физиотерапевтическое лечение в сочетании с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, 3 - лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение, энзимотерапию.

Рассечение бессимптомных межорганных сращений, проведение профилактических мероприятий не повлияли на сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре. После завершения основного курса лечения в удовлетворительном состоянии выписаны все пациенты.

Контрольное обследование в сроки от 1 года до 6 лет провели 25 (40,3%) пациентам подгруппы Р. Субъективных и клинических признаков спаечной болезни не выявили.

Основным принципом работы в условиях ОСКН является восстановление пассажа по кишечнику путем рассечения наименьшего количества межорганных сращений.

На лапароскопический адгезиолизис у 37 пациентов подгруппы А с ОСОКН, причиной которой выступали плоскостные и пленчатые межорганные сращения, мы затратили основное количество времени и сил. Дилатированные петли тонкой кишки, особенно при наличии СП Ш-1У степени и множественных висцеро-париетальных сращений, создавали значительные технические трудности при поиске места обтурации. Сами по себе множественные висцеро-париетальные и висцеро-висцеральные сращения тонкой кишки при низкой форме ОСОКН, как правило, создавали эндоскопическую картину ее диффузной дилатации без четкой зоны перехода в спавшуюся часть. В этих ситуациях нам приходилось расширять объем рассечения спаек, в том числе и не оказывающих влияния на пассаж химуса.

Большинство технических проблем возникало при рассечении плоскостных сращений тонкой кишки с послеоперационными рубцами, особенно в пупочной области, где формировались самые интимные, плотные и протяженные спайки.

Применение инструментальной противотяги подпаянных к париетальной брюшине петель тонкой кишки, при рассечении плоскостных спаек у 2 пациентов подгруппы А с IV степенью спаечного процесса привело к возникновению тракционного разрыва стенки кишки со вскрытием ее просвета. У 3 больных с III и у 1 - с IV степенью СП при попытке рассечения плоскостных спаек в местах непосредственного сращения висцеральной и париетальной брюшины перфорировали тонкую кишку. Возникшие осложнения послужили поводом к изменению некоторых технических приемов. От создания противотяги плоскостных тонкокишечных висцеро-париетальных сращений, применения диатермического адгезиолизиса мы отказались. В 9 наблюдениях избежать вскрытия просвета тонкой кишки удалось посредством ее отсечения вместе с участком прилегающей париетальной брюшины.

В результате возникших после лапароскопического адгезиолизиса осложнений умерли 2 пациента с острой спаечной обтурационной кишечной непроходимостью. Летальность в подгруппе А составила 3,6%.

Тяжевые висцеро-висцеральные спайки, сформировавшиеся в 17 наблюдениях после аппендэктомии, выполненной из доступа Волковича-Дьяконова, явились причиной низкой формы ранней стадии кишечной непроходимости у 9 и низкой формы поздней стадии - у 8 больных. В 1 наблюдении тяжевая висцеро-висцеральная спайка, образовавшаяся после

верхне-срединной лапаротомии, вызывала высокую форму поздней стадии острой спаечной странтуляционной кишечной непроходимости.

При рассечении тяжевых спаек появилась необходимость в осуществлении некоторых особенных манипуляций и технических приемов. Учитывая тот факт, что операции проводили в условиях спаечного процесса 1-Н степени, средний и нижний этажи брюшной полости были заняты практически свободно смещаемыми дилатированными петлями тонкой кишки, создающими препятствие не только при диагностике, но и при рассечении спаек. Для обеспечения оперативного пространства нам приходилось менять положение больного, поднимая ножной, опуская головной конец операционного стола с одновременным наклоном влево. В результате тонкая кишка преимущественно перемещалась в верхний этаж и левую половину брюшной полости, обеспечивая лапароскопический доступ к ущемленной тяжевой спайкой петле. Тем не менее, приходилось устанавливать 1 или 2 дополнительных лапаропорта и вводить в брюшную полость манипуляторы для захвата тяжевой спайки и обеспечения безопасности прилегающих полых органов.

Несмотря на проведенные мероприятия, нам не удалось избежать электрокоагуляционного ожога слепой кишки, ставшего в дальнейшем причиной ее перфорации, в 2 наблюдениях. Осложнения были устранены на лапаротомии. Летальных исходов среди пациентов с ОССКН не было.

Таким образом, попытки лапароскопического рассечения спаек, выполненные при ОСКН у 55 пациентов подгруппы А, успешно завершили в 41 (74,5%) наблюдении, в 6 (10,9%) - от лапароскопического адгезиолизиса мы воздержались, в 8 (14,6%) - повреждения тонкой и толстой кишки стали причиной конверсии к лапаротомии.

Комплекс противоспаечных мероприятий, включавший в себя физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру, провели 21, медикаментозную профилактику повторного образования спаек с применением лечебных доз «Флогэнзима», в сочетании с ФТЛ и ЛФК, — 2 пациентам.

В сроки от 6 месяцев до 4 лет после операции контрольное обследование прошли 32 пациента подгруппы А, в том числе 2 - после энзимотерапии. При проведении специального УЗИ и общеклинического обследования признаков повторного образования висцеро-париетальных сращений и рецидива заболевания не выявили.

Ведение пациентов после медикаментозного купирования илеуса до недавнего времени заключалось в ожидании очередного приступа на фоне проводимых превентивных мероприятий. К сожалению, соблюдение диеты, режимов питания и физической нагрузки, физиотерапевтическое лечение не оказывали достаточного эффекта для достижения стойкой ремиссии заболевания.

Внедрение в клиническую практику малоинвазивных технологий и современных средств профилактики образования спаек позволило изменить подходы к лечению категории больных, перенесших приступ ОСКН.

Обращение в клинику в первые часы от начала заболевания 31 пациента подгруппы В явилось одним из предрасполагающих факторов успешного меди-

каментозного купирования приступа ОСОКН. Своевременно выполненные декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта и стимуляция кишечника позволили избежать срочной операции, провести комплексное обследование и адекватную подготовку к плановому адгезиолизису.

Отсутствие купированных консервативными мероприятиями острых явлений заболевания позволило нам выполнить первый этап операции, создание пневмоперитонеума и первого лапаропорта, без применения методики "открытой" лапароскопии. По той же причине значительно легче было проводить второй этап операции - диагностику спаечного процесса. Стихшие воспалительные явления позволили нам более уверенно манипулировать тонкой кишкой, соблюдая стандартные, как в подгруппе А, меры безопасности.

Однако, при наличии множественных висцеро-париетальных сращений полых органов, формировавших у 15 пациентов спаечный процесс Ш-1У степени, основной проблемой явилось определение объема адгезиолизиса.

Нормальный диаметр приводящих и отводящих петель тонкой кишки не позволял определить роль различных висцеро-париетальных сращений в развитии ОСОКН. Поэтому подходы к третьему этапу хирургического вмешательства, адгезиолизису, в подгруппе В несколько отличались от подходов к рассечению спаек в подгруппе А.

Основной принцип выполненных в подгруппе В операций заключался в рассечении всех висцеро-париетальных сращений, вызывавших деформацшо тонкой кишки. Лапароскопический адгезиолизис висцеро-висцеральных сращений-, по нашему мнению, показан в следующих ситуациях: при деформации тонкой кишки в виде "двухстволки"; при ее сращениях с брыжейкой и паренхиматозными органами; при фиксации петель тонкой кишки в "окне" большого сальника.

После завершения адгезиолизиса 12 больным подгруппы В выполнили аппликацию «Интерсида».

Послеоперационный период в подгруппе В протекал без осложнений. Всем пациентам провели физиотерапевтический комплекс противоспаечных мероприятий и лечебную физкультуру, 4 - энзимотерапию.

Контрольное обследование в сроки от 6 месяцев до 4 лет после операции прошли 24 (68,6%) пациента, в том числе 6 - после аппликации «Интерсида» и 4 - после энзимотерапии. Ультразвуковых признаков рецидивного образования висцеро-париетальных сращений не выявили.

Таким образом, мы считаем, что плановый ЛАЛ целесообразно выполнять пациентам после медикаментозного купирования ОСКН. После рассечения спаек показано проведение комплекса профилактических мероприятий с применением современных противоспаечных средств и препаратов.

Выполняя плановые операции у 11 пациентов, перенесших ОСОКН, мы столкнулись с техническими трудностями, вынудившими дополнить операцию минилапаротомией. Говоря другими словами, заранее мы не планировали изменения оперативного доступа, и подгруппа С сформировалась непроизвольно.

В условиях СП Н-1У степени, мы сначала рассекали подвижные висцеро-париетальные сращения полых органов и большого сальника. Плотные плоско-

стные спайки не поддавались лизису эндоскопическими инструментами. Попытки отделить петли тонкой кишки вместе с прилегающей париетальной брюшиной, а точнее сказать с Рубцовыми тканями, не увенчались успехом. Необходимо отметить, что в 9 наблюдениях проблемные сращения локализовались в зоне пупка.

Выполнив минилапаротомию непосредственно над фиксированными к рубцу петлями тонкой кишки, нам удалось разобщить рубцовые ткани. Десеро-зированные участки и минилапаротомная рана были ушиты атравматичным рассасывающимся шовным материалом («Polysorb», «Biosin», «Dexon»). Лапароскопическую аппликацию барьерного средства «Интерсид» выполнили 2 пациентам подгруппы С.

Осложнений после операций в подгруппе С не было. Всем пациентам с целью профилактики рецидива заболевания провели физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру, 2 из них дополнительно получили энзимотера-пию.

Контрольное обследование в сроки от 6 месяцев до 4 лет после операции прошли 10 пациентов подгруппы С, в том числе 2 - после аппликации «Интер-сида» и 2 - после энзимотерапии. Ультразвуковых признаков рецидивного образования висцеро-париетальных сращений не выявили.

Таким образом, при возникновении технических трудностей во время лапароскопического адгезиолизиса патогенетически обоснованным является рассечение спаек из минилапаротомного доступа.

Болевые формы спаечной болезни имеют широкий спектр клинической симптоматики, выступающей основной причиной трудностей, возникающих при верификации диагноза и определении хирургической тактики. В некоторых ситуациях за болевую форму спаечной болезни с дисфункцией внутренних органов принимаются схожие клинической картиной хронические заболевания: спастический колит, дисбактериоз кишечника, гастродуоденит, остеохондроз грудного и поясничного отделов позвоночника, вялотекущее воспаление придатков матки. Ошибки диагностики в подобных ситуациях приводят к необоснованному назначению различных лечебных мероприятий.

Как известно, ведущими факторами появления, длительности и интенсивности болевого синдрома спаечного генеза у ранее оперированных пациентов являются:

- состояние нервной системы (тип нервной деятельности, порог болевой чувствительности, патологические изменения вегетативной нервной системы, нарушения равновесия и регулирующей функции желудочно-кишечных гормонов);

- степень спаечного процесса, локализация, вид и плотность спаек (Женчевский P.A., 1989; Воробьев A.A., 2001).

Тактика лечения пациентов с болевыми формами спаечной болезни до недавнего времени имела определенно консервативное направление. Концепция хирургического лечения данной формы заболевания была ограничена особенностями этиопатогенеза, диктующими ряд условий, соблюдение которых возможно только при использовании малоинвазивных технологий.

В настоящее время нами определен способ и сформулированы критерии допустимости плановых хирургических вмешательств при болевых формах спаечной болезни. Мы считаем, что операцией выбора является лапароскопический адгезиолизис.

Показаниями к оперативному лечению в подгруппе D послужили:

- тянущие тупые или острые боли в животе, возникавшие при физической нагрузке, резком изменении положения тела, форсированном дыхании;

- положительный симптом Кноха (появление болей в животе при разгибании тела).

Показаниями к адгезиолизису в подгруппе Е явились:

- спастические или острые (по типу колик) боли в животе, появление которых было связано с физической нагрузкой, пассажем кишечного содержимого, дефекацией;

- чувство вздутия живота, сопровождающееся хронической задержкой стула и газов, при отсутствии первичных заболеваний кишечника, проявляющих себя подобной клинической симптоматикой.

Технические аспекты адгезиолизиса при болевых формах спаечной болезни соответствуют общепринятым принципам выполнения лапароскопических вмешательств в условиях спаечного процесса.

При определении объема адгезиолизиса в подгруппе D мы руководствовались принципом наименьшей травматизации большого сальника и париетальной брюшины. У 18 пациентов с I-II степенью СП рассечение висцеро-париетальных сращений печени и сальниковых спаек выполнили в полном объеме. У 3 больных с III степенью СП лизису подвергли только тракционные спайки, фиксировавшие пряди большого сальника в натянутом положении.

Адгезиолизис у 5 больных подгруппы Е в условиях спаечного процесса III степени, сформированного пленчатыми тонкокишечньгми ВПС, и у 8 - в условиях СП III степени, в котором принимали участие плоскостные и пленчатые висцеро-париетальные сращения полых органов, произвели без технических проблем. Спаечный процесс IV степени, диагностированный у 2 пациентов, значительно ограничивал свободу манипуляций, в связи с чем нам пришлось устанавливать от 2 до 4 дополнительных лапаропортов.

Все пациенты с болевыми формами спаечной болезни со вторых суток после операции получали стандартный комплекс противоспаечного физиотерапевтического и лечебной физкультуры.

При контрольном обследовании, проведенном в сроки от 1 года до 5 лег после лапароскопического адгезиолизиса у 16 пациентов подгруппы D и 13 -подгруппы Е, ультразвуковых признаков висцеро-париетальных сращений не диагностировали. Необходимости в дополнительном инструментальном обследовании не возникло. Повторных госпитализаций и оперативных вмешательств у этих пациентов не было, рецидива заболевания не выявили.

На основании результатов лапароскопических операций при болевых формах спаечной болезни мы установили:

- болевая форма спаечной болезни без дисфункции внутренних органов возникает при образовании тракционных плоскостных и пленчатых сращений большого сальника и печени с париетальной брюшиной;

- причинами болевой формы с дисфункцией внутренних органов выступают подвижные плоскостные и пленчатые висцеро-париетальные сращения тонкой и толстой кишки, не вызывающие явлений ОСКН, но деформирующие просвет кишечной трубки, создавая условия, необходимые для развития в ней вторичных изменений: дискинезии, хронического колита, дисбактериоза;

- болевые формы спаечной болезни являются наиболее технически доступными для малоинвазивных вмешательств, что обусловлено спецификой спаечного процесса: значительной подвижностью, рыхлостью пленчатых и плоскостных кишечных, сальниковых и паренхиматозных сращений.

КЛИНИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ СПАЕК

Малоинвазивные технологии хирургического лечения различных форм СББП сами по себе являются патогенетически обоснованными способами профилактики повторного образования спаек (Дронов А.Ф., 1998; Кригер А.Г., 2001; Бебуришвили А.Г., 2002). Радикальное уменьшение площади травматиза-ции брюшины приводит к снижению качественных и количественных показателей адгезивного процесса.

При лапароскопическом адгезиолизисе немногочисленных тяжевых и пленчатых межорганных сращений, формирующих СП I-II степени, как правило, не возникает необходимости в применении барьерных средств, проведении масштабных общеклинических противоспаечных мероприятий.

Однако образующиеся после рассечения любых плоскостных или пленчатых висцеро-париетальных сращений, формирующих СП III-IV степени, обширные дефекты на париетальной брюшине, служат плацдармом для рецидива заболевания. В некоторых ситуациях от передней брюшной стенки приходится отделять петлю тонкой кишки вместе с участком париетальной брюшины, чтобы избежать вскрытия ее просвета. Поэтому современная хирургия спаечной болезни должна сочетать малоинвазивные технологии, применение средств, создающих защитный слой на поврежденных участках брюшины, использование медикаментозных форм, активизирующих процессы репарации мезотелия.

Для физического разделения висцерального и париетального листков брюшины на время реперитонизации мы применяли «INTERCEED (ТС7)», представляющий собой стерильную абсорбируемую бесцветную синтетическую сетку, изготовленную посредством управляемого окисления регенерированной целлюлозы.

Компания «ETHICON», производитель «INTERCEED», разработала данное барьерное средство для профилактики спаек в оперативной гинекологии. Высокая эффективность и безопасность «Интерсида» подтверждены множественными исследованиями ученых из ведущих гинекологических клиник мира (Мынбаев O.A., 1997; Кулаков В.И., 1998; Melis G.B., 1997; Wiseman D.M., 1999; Toosie К, 2000; Khaitan E., 2002).

После тщательного гемостаза барьерное средство в сухом состоянии накладывается на травмированные серозные поверхности органов малого таза. Спустя 8 часов, сетка становится желеобразной, через 24 часа - не идентифицируется. При соблюдении рекомендаций производителя «Интерсид» абсорбируется из участка имплантации в течение 4 недель. Скорость абсорбции находится в прямой зависимости от количества примененного материала и размеров участка его имплантации.

Несмотря на то, что «Интерсид» не усиливает рост бактерий, при наличии выраженной бактериальной обсемененности брюшной полости его применение противопоказано. В ситуациях, когда полный гемостаз не достигнут, аппликация барьерного средства также не допустима.

Клинические исследования противоспаечной эффективности «Интерси-да» при выполнении оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии ранее не проводились. При выполнении лапароскопической аппликации «Интер-сида» мы столкнулись с рядом технических проблем, связанных как с особенностями оперативного метода, так и с морфометрическими свойствами самого барьерного средства.

Первая проблема заключалась во введении материала в брюшную полость. При этом «Интерсид» должен был остаться сухим и сохранить свою структуру. Рассмотрев несколько вариантов, мы пришли к следующему способу. Вскрыв стерильную упаковку, предварительно поменяв перчатки, эндоскопическим зажимом с диаметром рабочей части 5 миллиметров брали сетку за угол и наматывали ее на инструмент, обжимающими движениями. Просушив внутреннюю поверхность троакара с рабочим диаметром 10 миллиметров, без переходника, при открытом положении клапана, зажим с «Интерсидом» вводили в брюшную полость.

Вторая проблема состояла в возвращении барьерного средства в развернутый вид. Попытки удержать свободный край сетки другим зажимом и вращающими движениями первого зажима развернуть материал, иногда приводили к его тракционным разрывам. Поэтому в некоторых наблюдениях, нам пришлось фиксировать свободный край «Интерсида» к париетальной брюшине клипсами в 2-3 местах, одновременно прижимая его дополнительным манипулятором.

Третья проблема заключалась в том, что при аппликации «Интерсида» разворачивающими движениями зажима происходила дислокация барьерного средства в горизонтальной плоскости, причиной которой выступало угловое вращение. Приходилось дополнительным манипулятором удерживать центральную часть сетки, что в некоторых ситуациях приводило к ее перфорации.

Четвертая проблема была связана с удалением эндоскопических инструментов с поверхности фиксированного к париетальной брюшине «Интерсида». Высокая гигроскопичность барьерного средства приводила к быстрому пропитыванию перитонеальной жидкостью и умеренной адгезии с рабочей частью манипуляторов, которой оказывалось достаточно для смещения части материала с серозного покрова при отстранении инструментов. Возврат части дислоци-

рованной сетки проводили скользящими движениями эндоскопических зажимов в горизонтальной плоскости.

Все манипуляции при решении возникших проблем вызывали значительные трудности, связанные с направлениями эндоскопических движений: снизу-вверх и по изгибу передней брюшной стенки, образованному пневмоперитоне-умом. Во время операции нам приходилось неоднократно менять позицию монитора и ассистентов, и самого оперирующего хирурга, а также положение операционного стола, что отрицательно сказывалось на выполнении процесса аппликации «Интерсида».

Даже минимальные перемещения эндоскопических инструментов, удерживающих барьерное средство, приводили к частичным нарушениям его фиксации к париетальной брюшине и, соответственно, вынуждали проводить повторные манипуляции. В некоторых ситуациях нам приходилось устанавливать до 2 дополнительных троакаров, чтобы не допустить пропитывания «Интерсида» кровью. Все это сказывалось на увеличении времени операции, площади травмированной брюшины, что ставило под сомнения соответствие принимаемых профилактических мер патогенезу спаечной болезни.

Анализируя технические аспекты аппликации «Интерсида», мы пришли к выводу о необходимости проведения научно-технических разработок по созданию специального манипулятора, позволяющего решить вышеперечисленные проблемы. Благодаря технической поддержке ОАО "Медиа" (г.Волгоград), в 2002 году был создан пробный экземпляр манипулятора для лапароскопической аппликации «Интерсида».

Клиническую апробацию нового инструмента провели у пациентки, оперированной в плановом порядке после медикаментозного купирования приступа ОСОКИ.

Применение нового лапароскопического манипулятора позволило снять следующие технические проблемы:

- введение «Интерсида» в брюшную полость в сухом состоянии;

- возвращение сетки в развернутое, готовое к применению состояние;

- подведение барьерного средства к зоне аппликации одним инструментом.

Необходимо отметить, что при выполнении специального УЗИ передней брюшной стенки у 14 пациентов, перенесших аппликацию «Интерсида», на 2-е сутки после операции мы отметили инфильтрацию париетальной брюшины и предбрюшинной клетчатки в зоне наложения препарата до 10-12 миллиметров, что, скорее всего, связано с травматизацией тканей во время адгезиолизиса. Через 7-8 суток после операции инфильтрация тканей в проекции аппликации «Интерсида» значительно регрессировала и составила 2-4 миллиметра.

Исходя из принципов патогенеза спаечной болезни, считаем необходимым проводить ушивание послеоперационных ран только атравматичным синтетическим абсорбирующимся шовным материалом. Основу противовоспалительного эффекта рассасывающихся швов составляют биоинертность и гидролитическое расщепление их волокон до гликолевой и молочной кислот, которые поглощаются тканями и метаболизируются организмом.

В комплекс противоспаечных мероприятий в некоторых наблюдениях мы включили энзимотерапию. Энзимы (ферменты) являются основой жизнедеятельности организма и принимают участие в осуществлении практически всех биологических процессов. Снижение активности энзимов играет определенную роль в возникновении различных острых и хронических заболеваний, в том числе и спаечной болезни.

Для проведения энзимотерапии мы использовали «Флогэнзим» (производитель «Mucos Pharma»), состоящий из комбинации натуральных ферментов (90 мг бромелаина, 48 мг трипсина, 100 мг рутозида), котрые после всасывания в тонком кишечнике, связываются с транспортными белками крови, попадают в кровоток, снижают вязкость крови, уменьшают агрегацию тромбоцитов, предотвращая образование тромбов, улучшают микроциркуляцию.

Мигрируя по сосудистому руслу, ферменты накапливаются в зоне патологического процесса и проявляют свою активность, оказывая противоогечное, фибринолитическое, вторичноаналгезирующее,

противовоспалительное, антиагрегантное, иммуномоделирующее действия, комплексно воздействуя на патофизиологические процессы образования спаек.

Противоотечный и фибринолитический эффекты энзимов связаны со снижением осмотического давления, расщеплением экстравазально расположенного фибрина и других белков и пептидов.

В основе противовоспалительного действия «Флогэнзима» лежит количественная и качественная оптимизация воспалительного процесса, так называемая модификация биологического ответа.

Энзимотерапия обладает иммунонормализующим, регулирующим действием, влияя на процессы в иммунной системе на различных уровных. Протеиназы способны модулировать функции некоторых иммуноцитов с активированием или подавлением выработки цитокинов. Энзимы благоприятствуют выведению патогенных иммунных комплексов, тормозят их продукцию. Протеиназы также селективно влияют на экспрессию некоторых адгезивных молекул и их рецепторов (Насонова В.А. и соавт., 2002).

«Флогэнзим» обладает хорошей переносимостью, безопасностью и совместимостью с различными лекарственными препаратами, повышает эффективность антибиотиков и снижает побочные эффекты антибиотикотерапии.

Со вторых суток послеоперационного периода 2 пациентам из подгруппы А, 4 - из подгруппы В, 2 - из подгруппы С мы назначали прием «Флогэнзима» по 3 таблетки 3 раза в день в течение 3-х недель. В период пребывания больных в стационаре побочных явлений энзимотерапии не наблюдали.

Известно, что в последние годы ученые разных стран для профилактики образования послеоперационных спаек в экспериментальных и клинических работах применяют различные варианты программируемого пневмо- или гид-ропсритонеума (Осипов В.И., 1995; Сибаев В.М.,1999; Sawhney A.S., 1994; Chowdhury S.M., 1996; De-Iaco P., 1998; Leach R., 1998; Thornton M.H., 1998; Lundorff P., 1998; Tran H.S., 2000; Hay W.P., 2001). Большинство авторов, ис-

пользующих гидроперитонеум, отдают предпочтение гелевым субстанциям, основу которых составляют соединения гиалуроновой кислоты.

С недавних пор доступным для гинекологов нашей страны средством профилактики спаек стал «ТЫТРЛОБЬ», представляющий собой стерильный апирогенный 0,5% гель гиалуроната натрия, соединенного с ионами железа, производимый «СУЫЕСАРЕ» - подразделением компании «ЕТШСОК». Механизм действия «Интергеля» обусловлен его физическим свойством образовывать вязкий смазывающий слой на поверхности брюшины, минимизируя таким образом, адгезию тканей в течение критического периода образования фибрина и регенерации мезотелия. Рекомендуемая производителем доза введения препарата в оперативной гинекологии составляет 300 миллилитров (1 флакон-гармошка). Эффективность и безопасность больших или меньших доз «Интергеля» не установлена.

Основной путь элиминации «Интергеля» - выведение по интраперитонс-альным лимфатическим сосудам. Время полувыведения геля из организма человека приблизительно равно 51 часу. Одна доза препарата выводится из брюшной полости за 5-7 дней.

Применение «Интергеля», также как и «Интерсида», противопоказано при явных инфекционных процессах.

«Интергель» является препаратом выбора для гинекологии, учитывая тот факт, что операции выполняются в области таза, являющегося отлогим местом брюшной полости, где происходит накопление и приложение противоспаечного действия гелевой субстанции.

Возможно «Ингергель» окажется эффективным средством профилактики спаек и в абдоминальной хирургии. Однако, по нашему мнению, для создания защитного слоя на травмированных участках париетальной брюшины понадобится большее количество препарата, что потребует проведения дополнительных исследований, направленных на изучение его безопасности.

Программированное введение «Интергеля» через дренажи брюшной полости, возможно, окажется вариантом выбора профилактики спаек.

ПРОФИЛАКТИКА СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Первой группе животных после нанесения операционной травмы в брюшную полость вводили 5 миллилитров предварительно нагретого до температуры тела бальнеологического средства «Эльтон», разработанного на кафедре фармацевтической биотехнологии ВолГМУ, представляющего собой липидную вытяжку из лечебной грязи озера Эльтон, обладающего противовоспалительным и антиоксидантпым действием. Оригинальные способы получения комплекса липидов защищены патентами РФ.

В течение нескольких лет «Эльтон» применяется в различных отраслях медицины в качестве биостимулирующего, противовоспалительного, раноза-живляющего средства. Оказывая положительное влияние на клеточный и гуморальный иммунитет, цитохимические показатели, данное бальнеологическое

средство повышает эффективность комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.

Основа противоспаечного эффекта «Эльтона» заключается, по всей видимости, в повышении проницаемости тканей, усилении в них обменных процессов, положительном влиянии на развитие экссудативной фазы воспаления. Механизм его действия состоит в ускорении реэпителизации поврежденных участков серозных покровов, а также в создании барьерного слоя, обеспечивающего скольжение висцерального и париетального листков брюшины по отношению друг к другу (Баринова Е.А., 2003).

Выполнив релапаротомию у 2 животных первой группы, мы диагностировали отсутствие спаек. У остальных животных спаечные изменения были максимально выражены в зоне нанесения операционной травмы. Чаще всего встретили плоскостные спайки большого сальника с десерозированным участком терминального отдела подвздошной кишки - 13 наблюдений. У 8 животных большой сальник был спаян с лапаротомным рубцом, у 3 - с десерозированным участком на куполе слепой кишки. В 1 наблюдении выявлена плоскостная спайка терминальной части подвздошной и тощей кишки. Пленчатую спайку мочевого пузыря с лапаротомным рубцом определили у 1 животного, тяжевую спайку десерозированного участка подвздошной кишки с корнем брыжейки — в 1 наблюдении.

Макроскопическое исследование спаек показало, что при внутрибрюш-ном введении «Эльтона» они имеют рыхлую структуру, фиксируются к тканям на небольшом протяжении и легко отделяются от серозных покровов тупым способом. Рубцы, сформированные в местах нанесения операционной травмы, не вызывали деформации кишечных стенок. Серозного выпота, следов препарата в брюшной полости не было.

Таким образом, в экспериментах на животных с моделированием стандартной операционной травмы при использовании бальнеологического средства «Эльтон» получили значительное снижение спаечного процесса. Внутрибрюшное введение «Эльтона» является достаточно эффективным способом профилактики послеоперационных спаек в эксперименте.

Во второй группе животных для профилактики спаек использовали препарат «Куриозин» - ассоциат гиалуроновой кислоты и цинка. На релапаротомии у 3 животных второй группы признаков спаечного процесса не было. У 12 животных выявили различные межорганные сращения. Чаще всего, в 9 наблюдениях, имелись плоскостные спайки большого сальника с послеоперационным рубцом, по 1 наблюдению - плоскостная спайка большого сальника с куполом слепой кишки, плоскостная спайка большого сальника с терминальным отделом подвздошной кишки, плоскостная спайка мочевого пузыря с рубцом, тяжевая спайка большого сальника с верхним дефектом париетальной брюшины, тяжевая спайка большого сальника с мочевым пузырем, тяжевая спайка купола слепой кишки с подвздошной кишкой.

После применения «Куриозина» межорганные сращения имели рыхлую структуру, легко отделялись от серозных покровов тупым способом. Рубцы, сформированные в местах операционной травмы, не вызывали деформации

кишечных стенок. Серозного выпота, следов препарата в брюшной полости не было. Внутрибрюшное введение «Куриозина» привело к значительному снижению процесса образования послеоперационных спаек, не вызвав при этом побочных эффектов.

Низкомолекулярный гепарин «Клексан» до настоящего времени не использовался как противоспаечное средство, хотя его высокая антикоагулянтная активность, способность к абсорбции и замедленный клиренс предполагают возможный антиадгезивный эффект.

Как известно, помимо антикоагулянтного, гепарины обладают антиэкссудативным действием, т.е. подавляют экссудативную фазу воспаления.

Иммунодепрессивная активность гепаринов приводит к подавлению аутоантител, предотвращает образование иммунных комплексов, снижает активность системы комплемента, что сопровождается улучшением клинического состояния больных, репарацией нарушенной структуры соединительной ткани.

На релапаротомии у 3 животных третьей группы признаков спаечного процесса не выявили, у остальных - наблюдали спаечные изменения, максимально выраженные в зоне нанесения операционной травмы. В 6 наблюдениях преобладали висцеро-париетальные сращения большого сальника различной плотности, располагавшиеся в зонах послеоперационных рубцов. У 6 животных большой сапьникбыл спаян с десерозированным участком терминального отдела подвздошной кишки, у 1 - с куполом слепой кишки, у 2

- с десерозированными участками слепой и подвздошной кишки. Тяжевые спайки десерозированного участка подвздошной кишки с корнем ее брыжейки определили в 2 наблюдениях. Сращение десерозированных участков слепой и подвздошной кишки между собой выявили у 1, межпетлевую тонкокишечную спайку — также у 1 животного.

При внутрибрюшном введении «Клексана», по сравнению с контрольной группой, спайки были более рыхлыми, фиксировались к тканям на отдельных участках и легко разделялись тупым путем. Брюшина в местах нанесения операционной травмы выглядела блестящей и гладкой. Признаков внутри-брюшного кровотечения и выпота в брюшной полости не выявили. Таким образом, внутрибрюшное введение «Клексана» значительно снижает процесс послеоперационного образования спаек в эксперименте, не вызывая кровотечения.

Смесь гепарина, гидрокортизона и новокаина при введении в брюшную полость вызывает несколько эффектов, воздействуя на различные звенья патогенеза спаечной болезни:

- гидрокортизон угнетает экссудативную фазу воспалительного процесса, пролиферацию фибробластов и синтез коллагена;

- гепарин предупреждает образования тромбов, растворяет фибрин;

- новокаин блокирует рецепторы брюшины и снижает воспалительную реакцию, что также приводит к уменьшению экссудации и содержания фибрина в перитонеальном экссудате, способствует более мягкому течению асептического перитонита, активирует моторику кишечника.

При введении лекарственной смеси у большинства животных наблюдали кровотечение из десерозированных участков, что потребовало проведения дополнительных гемостатических мероприятий.

На релапаротомии у 4 животных четвертой группы признаков СП не выявили. В 12 наблюдениях преобладали ВПС большого сальника в зоне послеоперационного рубца, в 3 - большой сальник был припаян к куполу слепой кишки, в 1 - к десерозированным участкам на слепой и подвздошной кишке. Тяжевую спайку десерозированного участка терминальной части подвздошной кишки с корнем ее брыжейки диагностировали у 1 животного.

В четвертой группе спайки были фиксированы к тканям на отдельных участках. Заживление десерозированных участков брюшины происходило с образованием слабо заметного рубца. Деформации кишечной стенки в результате формирования межорганных сращений не было.

При выполнении релапаротомии у животных пятой, контрольной, группы, где моделирование стандартной операционной травмы не сопровождалось профилактическими мероприятиями, СП диагностировали в 14 наблюдениях и только в 1 - межорганных сращений в брюшной полости не было. Максимальные спаечные изменения наблюдали в зоне операции.

Чаще всего определяли сращения большого сальника: плоскостные спайки с лапаротомным рубцом - у 13, с десерозированным участком терминального отдела подвздошной кишки - у 4, с десерозированным участком на куполе слепой кишки - у 2, одновременно к лапаротомному рубцу и десерозированному участку париетальной брюшины - у 1 животного. В 6 наблюдениях встретили пленчатые спайки мочевого пузыря с лапаротомным рубцом, в 1 - десерозированного участка тощей кишки с корнем ее брыжейки.

В контрольной группе спайки были плотно фиксированы к серозным поверхностям и разделить их тупым путем было практически невозможно. В проекции десерозированных участков париетальной брюшины, тощей и слепой кишки определялись рубцы.

Результаты исследования различных послеоперационных спаек сформировали следующую обобщенную морфологическую картину незавершенного асептического воспалительного процесса:

- в первой группе структура межорганных сращений представлена рыхлой соединительной тканью с преобладанием клеточных элементов, значительную часть спаек составляют кровеносные, лимфатические сосуды и жировая ткань, а на поверхности спаек имеются мезотелиальные клетки;

- во второй группе структура спаек представлена рыхлой соединительной тканью с преобладанием клеточных элементов, множеством кровеносных сосудов, жировой тканью и наличием на поверхности спаек мезотелиальных клеток;

- в третьей группе строма межорганных сращений состоит из незрелой рыхлой соединительной ткани, богатой клеточными элементами, жировой тканью, с преобладанием кровеносных сосудов, лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрацией и наличием на поверхности спаек фибрина;

- в четвертой группе строма спаек представлена незрелой рыхлой соединительной тканью, богатой фибробластами и фиброцитами, с умеренным

количеством кровеносных и лимфатических сосудов, жировой ткани; на поверхности спаек определяются нити фибрина и мезотелиальные клетки; выраженность ЛГИ несколько ниже, чем в контрольной группе;

- в контрольной группе строма спаек состоит из соединительной ткани с большим количеством коллагеновых волокон, бедной клеточным составом, кровеносными и лимфатическими сосудами, с выраженной ЛГИ.

Обобщенные результаты морфологического исследования дефектов париетальной брюшины также представили картину незавершенного воспалительного процесса:

- в первой, второй и третьей группах рубцы состояли из рыхлой незрелой соединительной ткани с множеством клеточных элементов, сосудов, лимфоцитарно-гистиоцитарной инфильтрацией, с нитями фибрина;

- в четвертой группе дефекты париетальной брюшины замещены незрелой соединительной тканью, богатой фибробластами и фиброцитами, с умеренно выраженной ЛГИ и незначительной мезотелизацией;

- в контрольной группе рубцы были представлены плотной соединительной тканью, бедной клеточными элементами и сосудами.

Таким образом, введение в брюшную полость «Эльтона», «Куриозина» и «Клексана» не вызывает местных побочных эффектов: воспаления брюшины, образования олеогранулем и очаговых некрозов. Профилактическое действие «Эльтона» подтверждено формированием рыхлой соединительной ткани с преобладанием клеточных элементов, наличием тенденции к мезотелизации дефектов брюшины, «Куриозина» и «Клексана» - формированием рыхлой соединительной ткани, богатой клеточным составом.

В результате проведенного экспериментального исследования мы пришли к выводу, что максимальным противоспаечным эффектом обладает бальнеологическое средство «Эльтон». При его применении в брюшной полости преобладали плоскостные спайки, а общее количество межорганных сращений совпадает с количеством сращений в контрольной группе. Противоспаечное действие «Клексана» практически равнозначно эффекту от применения комбинации гепарина, гидрокортизона и новокаина. Общее количество спаек в этих группах отличается в незначительной мере. Однако при использовании «Клексана» плоскостные спайки встречались реже, чем в четвертой группе. Введение в брюшную полость смеси гепарина, гидрокортизона и новокаина вызывало кровотечение из десерозированных тканей, чего не наблюдалось при внутри-брюшном введении «Клексана».

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ ультразвукового и лапароскопического способов диагностики послеоперационных спаек показал высокую чувствительность специального УЗИ при верификации висцеро-париетальных сращений полых органов, составившую 95,5%. Специфичность и чувствительность ультразвуковой диагностики тонкокишечных плоскостных и пленчатых висцеро-париетальных, а также тяжевых висцеро-висцеральных сращений в условиях ОСКН составляют 100%.

2. Применение специального УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости привело к достоверному снижению количества интраоперационных осложнений при выполнении лапароскопических вмешательств у ранее оперированных пациентов (р< 0,05).

3. После купирования приступа ОСКН консервативными мероприятиями целесообразно выполнять плановый лапароскопический адгезиолизис. При недоступности межорганных сращений эндоскопической технике патогенетически оправданным является адгезиолизис из минилапаротомного доступа.

4. Противопоказаниями к лапароскопическому адгезиолизису являются: спаечный процесс IV степени с выраженной деформацией тонкой и толстой кишки и образование спаечных конгломератов с признаками деструкции тонкой кишки в условиях ОСКН.

5. Оперативное лечение пациентов с болевыми формами СББП необходимо выполнять только лапароскопическим способом.

6. Использование эндоскопического манипулятора для аппликации «Ии-терсида» позволяет оптимизировать технику создания биодеградируемого про-тивоспаечного барьера на париетальной брюшине.

7. Результаты лапароскопического и минидоступного адгезиолизиса свидетельствуют о высокой эффективности малоинвазивных технологий при хирургическом лечении различных форм СББП.

8. Антиадгезивные свойства бальнеологического средства «Эльтон», подтвержденные при аутопсии и изучении морфологической структуры экспериментальных межорганных сращений и париетальной брюшины, позволяют продолжить научно-практические исследования по профилактике СББП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением лапароскопических операций у ранее оперированных больных необходимо выполнять специальное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости, чтобы определить локализацию висцеро-париетальных сращений полых органов и выбрать "акустические окна" для создания пневмоперитонеума и первого лапаропорта.

2. После завершения консервативного лечения больным с ОСКН абсолютно показано контрольное УЗИ брюшной полости, как наиболее информативный способ оценки динамики состояния тонкой кишки.

3. При выборе места пункции брюшной полости предпочтительными являются точки, максимально отдаленные от лапаротомных рубцов.

4. Висцеро-висцеральные спайки полых органов, не влияющие на пассаж кишечного содержимого, рассекать не имеет смысла. Необоснованное расширение объема адгезиолизиса может привести к повышению уровня внутри-брюшной адгезии.

5. Рассечение плоскостных и пленчатых висцеро-париетальных сращений полых органов должно завершаться тщательным гемостазом и созданием барьерного слоя на десерозированных участках париетальной брюшины.

6. При болевых формах СББП рассечению подлежат тракционные спайки и межорганные сращения, деформирующие полые органы. Стремиться к максимальному адгезиолизису нет необходимости.

7. Лапароскопическое рассечение бессимптомных сращений обосновано в ситуациях, когда спаечный процесс препятствует выполнению основного этапа операции.

8. В послеоперационном периоде, помимо традиционных противоспаеч-ных мероприятий, показало проведение энзимотерапии лечебными дозами « Флогэнзима».

9. Бальнеологическое средство «Эльтон» может использоваться в клинической практике с целью профилактики образования межорганных сращений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бебуришвили А.Г., Воробьев A.A., Михин И.В. Лапароскопическая анатомия оперированного живота // 1-й конгресс Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: Тез. докл.- Ташкент, 1996.- С.116.

2. Бебуришвили А.Г., Воробьев A.A., Михин И.В. Лапароскопические операции при спаечной болезни брюшной полости // Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии: Тез. докл. междунар. конф.-С.-Петербург, 1995.- С.50-52.

3. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Мандриков В.В. Критерии отказа от лапароскопического адгезиолизиса у больных с острой спаечной кишечной непроходимостью // IV Всеросс. съезд по эндоск. хир.: Тез. докл.- М., 2001; Эндоскопическая хирургия - 2001.- №3.- С.30.

4. Влияние иммозимазы на процесс спайкообразования в брюшной полости /

A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, В.И. Ишанкулов, И.В. Михин и др. // Вестн. Волгогр. мед. акад. N2: Сб. науч. труд. Т.52; Вып.2. Волгоград: Ком. по печати, 1996.- С. 126-127.

5. Влияние топографо-анатомических перестроек в области лапаротомного доступа на клинику спаечной болезни / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили,

B.И. Ишанкулов, И.В. Михнн // Вопросы пластической хир. и клин, анатомии: Сб. науч. трудов.- Томск, 2000.- С.416-426.

6. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Клиника и топография послеоперационной хронической болевой формы спаечной болезни брюшной полости и малого таза // Вестн. Волгогр. мед. академии №5: Сборник науч. трудов. Т.52; Вып.5. Волгоград: Комитет по печати, 1999.- С.141-142.

7. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Клинико-морфологические параллели при хронической болевой форме спаечной болезни брюшной полости и малого таза // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии.-Волгоград, 1998.-С.88-93.

8. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Лапароскопические доступы в брюшную полость, измененную послеоперационным спаечным процессом // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте: Матер. Росс, науч-но-практ. конф.- Пермь, 2003.- С.32-33.

9. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Новые серозные полости после холецистэктомий, выполненных лапаротомным доступом // Матер. XX съезда хирургов Украины.- Тернополь, 2002 - С.35-39.

10. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Прогнозирование сложности лапароскопической операции в условиях спаечного процесса // Мини-инвазивная хирургия в клинике и эксперименте: Матер. Росс, научно-практ. конф.- Пермь, 2003,- С.31-32.

11. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Прогноз сложности лапароскопических операций в условиях спаечного процесса // Современные технологии в общей хирургии: Матер. Всеросс. конф.-М., 2001.- С.34-35.

12. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Прогноз сложности лапароскопической операции в условиях спаечного процесса // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Матер. Всеросс. науч. конф,- С.-Петербург, 2001,- С.38-39.

13. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Спаечная болезнь после акушерских и гинекологических операций // Актуальные проблемы акушерства и гинекологии.- Волгоград, 1998.- С.93-95.

14. Воробьев A.A., Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Хирургическая анатомия живота после лапароскопической холецистостомии // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте: Матер. Росс, научно-практ. конф.- Пермь, 2003,- С.29-30.

15. Изучение послеоперационного спаечного процесса и методы воздействия на него / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин и др. // Актуальные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии: Матер. 3-й Всеросс. конф. с междунар. участием.- С.-Петербург, 2003.- С.56-59.

16. К вопросу о топографии живота после аппендэктомии / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин и др. // Областной клинической-90,- Волгоград, 1995.- С.143-146.

17. Клиника и топография полной спаечной кишечной непроходимости / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, Е.Е. Писарева // Вестн. Волгогр. мед. акад. №8: Сб. науч. труд. Т.52; Вып.8. Волгоград: Ком. по печати, 2002,- С.118-120.

18. Лапароскопическая хирургия острой спаечной кишечной непроходимости / А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, А.Н. Овчаров, С.С. Нестеров // 2-й Московский междунар. конгресс по эндоск. хир.: Сборник тез.- М., 1996.- С.137-138.

19. Лапароскопические операции в условиях спаечного процесса брюшной полости / А.Г. Бебуришвили, A.A. Воробьев, A.B. Лозовой, И.В. Михин и др. // Осложнения эндоск. хир.: Сборник тез. Российского симпоз.- М., 1996.-С.28-30.

20. Лапароскопические операции в условиях спаечной болезни / А.Г. Бебуришвили, A.A. Воробьев, И.В. Михин, О.П. Калмыкова //Материалы 4-го Российского научного форума Хирургия 2002: Тез. докл.- М., 2002,- С.36-40.

21. Лапароскопические операции после ранее перенесенных лапаротомий / A.A. Воробьев, А.Н. Овчаров, И.В. Михин и др. // Экспер. и клип, аспекты

патол. органов пищевар.: Тез. докл. теор. науч. конф.- Волгоград, Перемена, 1996.- С.27.

22. Лапароскопический адгезиолизис, дополненный минилапаротомией / А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин, В.В. Мандриков и др.// V-й Всеросс. съезд по эндоск. хир.: Тез. докл.- М., 2002; Эндоскопическая хирургия.- 2002.- №2.-С.13.

23. Лапароскопический мегод лечения спаечной болезни брюшной полости / А.Г. Бебуришвили, A.A. Воробьев, И.В. Михин, В.В. Мандриков // 1-й Всеросс. съезд по эндоск. хир.: Тез. докл.- М., 1998; Эндоскопическая хирургия.- 1998.-№2.- С.53.

24. Лапароскопическое рассечение спаек при острой спаечной кишечной непроходимости / А.Г. Бебуришвили, A.A. Воробьев, И.В. Михин и др. // Всеросс. конф. хирургов: Гез. докл.- Пятигорск, 1997.- С. 130-132.

25. Лапароскопия при спаечной болезни / А.Г. Бебуришвили, A.A. Воробьев, И.В. Михин и др. // Первая Рос. Гасроэнт. Неделя: Тез. докл.- С.-Петербург, 1995; Рос. журнал гастроэнт., гепат., колопрокт.- 1995.- Т.5, №3.- С.23.

26. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении острой спаечной кишечной непроходимости / А.Г. Бебуришвили, A.A. Воробьев, И.В. Михин, В.В. Мандриков // IX Всеросс. съезд хирургов: Тез. докл.- Волгоград, 2000 - С. 143-144.

27. Морфологическая картина спаек в условиях их экспериментального моделирования / A.A. Воробьев, В.Б. Писарев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин и др. // Матер, научно-практич. конф., посвящ. 150-летию со дня рожд. Н.Е. Введенского,- Волгоград, 2002.- С.14.

28. Морфологическая оценка противоспаечного действия препарата "Эльтон" / A.A. Воробьев, В.Б. Писарев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин и др. // Матер, научно-практич. конф., посвящ. 150-летию со дня рожд. Н.Е. Введенского.-Волгоград, 2002,- С.14-15.

29. Морфологические аспеакты противоспаечного аспекта иммозимазы / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин и др. // Эксперим. и клин, аспекты патологии органов пищеварения-Волгоград, 1997.- С.44-45.

30. Особенности лапароскопических операций в условиях спаечного процесса / А.Г. Бебуришвили, A.A. Воробьев, И.В. Михин, В.В. Мандриков // Первая Всероссийская конф. по эндоск. хирургии: Тез. докл.- М., 1997,- С.45.

31. Перспективы профилактики внутрибрюшной адгезии / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, Е.Е. Писарева, И.В. Михин и др. // Теоретич. и практич. вопросы мед. профилактики: Матер, обл. конф.- Волгоград, 1998.- С.34-36.

32. Преимущества лапароскопического метода лечения спаечной болезни брюшной полости / А.Г. Бебуришвили, A.A. Воробьев, И.В. Михин, В.В. Мандриков // Второй конгресс ассоц. хирургов им. Н.И. Пирогова- Тез. докл: С.- Петербург, 1999.- С.12.

33. Профилактика внутрибрюшной адгезии в эксперименте / A.A. Воробьев, Е.А. Баринова, В.В. Караулов, И.В. Михин и др. // Материалы III международной научно-практической конф. "Здоровье и образование в XXI веке": Тез. Докл.- М., 2002,- С.134-135.

34. Профилактика образования послеоперационных спаек с точки зрения топографической анатомии / / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, Е.А. Баринова, И.В. Михин и др. // Матер, научно-практич. конф., посвящ. 150-летию со днярожд. Н.Е. Введенского.- Волгоград, 2002.- С.16.

35. Профилактика спаечной болезни брюшной полости (Обзор зарубежной литературы) / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, Е.Е. Писарева, В.И. Ишанку-лов, И.В. Михин // Хирургия.- 1998,- №3.- С.65-68.

36. Пути профилактики послеоперационного спаечного процесса / / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, В.В. Караулов, И.В. Михин и др. // Матер, научно-практич. конф., посвящ. 150-летию со дня рожд. Н.Е. Введенского.- Волгоград, 2002.-С.15.

37. Пути профилактики послеоперационных спаек / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин и др. // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте: Матер. Росс, научно-практ. конф.- Пермь, 2003.- С.33-34.

38. Социальная значимость проблемы спаечной болезни брюшной полости / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин и др. // Сб. тез. Республ. совещания руковод. центров мед. профил.-Волгоград, 1996,- С.38.

39. Спайки брюшной полости - социальная значимость проблемы / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин и др. // Экология и здоровье: Тез. докл. Росс, конф.- Саратов, 1997.- С.20.

40. Спаечная болезнь брюшной полости / А.Г. Бебуришвили, A.A. Воробьев, И.В. Михин, И.С. Попова Н Эндоскопич. хирургия.- 2003.- №1.- С.51-63.

41. Топографическая анатомия живота после лапароскопической холецисто-стомии / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин и др. // Вести. Вол-гогр. мед. академии N4: Сб. науч. трудов. Т.52; Вып.4. Волгоград: Комитет по печати, 1998,- С.141-143.

42. Топографическая анатомия живота после спленэктомии / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин и др. // Вестн. Волгогр. мед. академии №4: Сб. науч. трудов. Т.52; Вып.4. Волгоград: Комитет по печ., 1998.- С.139-141.

43. Топография брюшной полости после некоторых операций / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, В.И. Ишанкулов, И.В. Михин // Сборник научных работ международной конференции.- Тернополь, 1996.- С.149-151.

44. Хирургическая анатомия живота после резекции желудка / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, И.В. Михин и др. П Вопросы опер, микрохирургии и микрохир. анатомии: Матер. Республ. конф - Оренбург, 1997.- С.7-8.

45. Хирургическая анатомия живота после ушивания прободной язвы желудка и 12-перстной кишки / A.A. Ворбьев, А.Г. Бебуришвили, В.И. Ишанкулов, И.В. Михин и др. // Вестн. Волгогр. мед. академии №3: Сб. науч. трудов. Т.52; Вып.З. Волгоград: Комитет по печати, 1997,- С.129-130.

46. Хирургическая анатомия живота после холецистэктомии / A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили, В.И. Ишанкулов, И.В. Михин и др. // Вестн. Волгогр. мед. академии №3: Сб. науч. трудов. Т.52; Вып.З. Волгоград: Комитет по печати, 1997,- С.128-129.

Рационализаторские предложения:

1. Диагностический алгоритм при спаечной болезни брюшной полости // Удостоверение на рационализаторское предложение № 004-98.- ВОКБ, 12.12.1998;

2. Усовершенствование методики завершения лапароскопических операций в условиях спаечного процесса // Удостоверение на рационализаторское предложение № 003-98,- ВОКБ, 12.12.1998;

3. Усовершенствование методики лапароскопического адгезиолизиса // Удостоверение на рационализаторское предложение N002-98- ВОКБ, 12.12.1998;

4. Усовершенствование оперативного доступа при лапароскопических операциях в условиях спаечного процесса // Удостоверение на рационализаторское предложение N001-98.- ВОКБ, 12.12.1998.

5. Способ диагностики послеоперационных висцеро-париетальных спаек // Удостоверение на рационализаторское предложение № 17-99.- ВОКБ, 18.02.1999.

6. Способ ультразвуковой идентификации висцеро-париетальных сращений брюшной полости // Удостоверение на рационализаторское предложение № 1899.- ВОКБ, 18.02.1999.

Приоритетные справки Российского агентства по патентам и товарным знакам на изобретения и полезные устройства:

1. Способ внебрюшинной микроирригации, № 2003101558 от 20.01.2003;

2. Средство для профилактики послеоперационного спаечного процесса, № 2002125606 от 09.10.2002;

3. Способ профилактики послеоперационного спаечного процесса, № 2002119051 от 24.07.2002;

4. Способ профилактики послеоперационного спаечного процесса, № 2002112516от 20.05.2002.

5. Устройство для обработки внутренней поверхности лапаротомного шва про-тивоспаечным средством, № 2002107499 от 25.03.2002;

Патенты РФ на полезные модели:

1. Устройство для профилактики послеоперационных висцеро-париетальных спаек брюшной полости, № 31724 от 27.08.2003;

2. Лапароскопический манипулятор для введения материала «ЮТЕЯСЕЕБ» (ТС7), № 33505 от 27.10.2003.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Спектр малоинвазивных операций, выполняемых с целью диагностики и лечения различных заболеваний и травм органов брюшной полости, с каждым годом непрерывно расширяется. Факторами, определяющими прогрессивное внедрение в клиническую практику лапароскопических технологий, являются их неоспоримые, перед традиционными способами оказания хирургической помощи, преимущества.

До недавнего времени наличие в анамнезе лапаротомии являлось противопоказанием к выполнению лапароскопических операций из-за высокого риска повреждения подпаянных к париетальной брюшине внутренних органов при создании пневмоперитонеума и первого лапаропорта (Постолов П.М., 1986; Балалыкин А.С., 1988; Нифантьев О.Е., 1989). Отсутствие достоверных способов диагностики локализации висцеро-париетальных сращений вынуждало хирургов выполнять диагностические, санационные и лечебные лапаротомии, высокая инвазивность которых отрицательно сказывалась на результатах лечения ранее оперированных пациентов, а обширная травма брюшины приводила к образованию новых спаек.

Специальное ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и брюшной полости, направленное на определение качественных и количественных характеристик висцеро-париетальных сращений, верификацию "акустических окон", выступающих местами оперативного доступа, позволяет свести к минимуму вероятность ятрогенных повреждений внутренних органов при выполнении первого этапа лапароскопических операций, что открывает новые перспективы развития эндоскопической хирургии в условиях спаечного процесса (Стариков Ю.Г., 1994; Гуревич А.Р., 1996; Бебуришвили А.Г., 2002).

Основная часть лапароскопических операций, приведенных в настоящем исследовании, выполнена при наличии бессимптомных спаек брюшной полости, формирующихся у подавляющего большинства больных, перенесших лапаротомию. Анализируя данные современной литературы, мы установили, что основное внимание отечественные и зарубежные авторы уделяют диагностике, малоинвазивным способам адгезиолизиса и профилактике межорганных сращений при острой спаечной кишечной непроходимости. Вопросы неинвазивной верификации висцеро-париетальных спаек, возможности выполнения лапароскопических вмешательств, хирургической тактики при бессимптомных сращениях, а также при болевых формах спаечной болезни брюшной полости в периодической печати не дискутируются, что послужило основанием для проведения собственных научных исследований в этом направлении.

Большой клинический интерес, безусловно, представляют сращения, инициирующие развитие различных форм спаечной болезни брюшной полости, проблема лечения которой занимает хирургов с конца XVIII века. В 1793 году немецкий морфолог Д. Хунтер в своем труде "Кровь, воспаление и огнестрельные раны" описал три наблюдения спаек кишечника, развившихся после огнестрельного ранения органов брюшной полости. В России одной из первых фундаментальных работ, посвященных спайкам брюшной полости, является труд В.П. Добровольского "О болезни именуемой илеус" (1838). Десятью годами позже Н.И. Пирогов выполнил первую операцию по поводу спаечной странгуляционной кишечной непроходимости. В 1914 году Е. Рауг ввел в клиническую практику понятие "спаечная болезнь".

По мере увеличения количества хирургических вмешательств резко увеличилось число больных, страдающих от развития спаек, что свидетельствует о необходимости травмы брюшины для запуска механизма адгезивного процесса.

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости, выполненные лапаротомным доступом, приводят к формированию спаек у 90-94% пациентов (Luijendijk R.W., 1994; Ellis Н., 1997; Liakakos Т., 2001), а по данным О.А. Мынбаева (1997) - в 60-100% наблюдений.

На протяжении последнего столетия спаечная болезнь брюшной полости остается одной из самых сложных проблем абдоминальной хирургии и развивается у 2-15% ранее оперированных пациентов (Гирголав С.С., 1928; Дубяга А.Н., 1987; Земляной А.Г., 1989; Payr Е., 1914; Ellis Н., 1999). По данным Я.Б. Войташевского и А.А. Рождественской (1946) признаки спаечной болезни после ранений в живот наблюдаются у 64% пациентов (Женчевский Р.А., 1989).

Острая спаечная кишечная непроходимость - наиболее грозное проявление спаечной болезни, при традиционном лечении которой летальность составляет 5-19%, а при развитии ранней формы илеуса достигает 50% (Тома-шук И.П., 1991; Ерюхин И.А., 1999; Federmann G., 1995; Leon E.L., 1998; Ger-sin K.S., 2002).

Сращения большого сальника считаются одной из главных причин болевых форм спаечной болезни (Женчевский Р.А., 1989; Орманов Б.С., 1994). Однако от профилактической резекции большого сальника хирурги отказались еще в конце семидесятых годов (Земляной А.Г., 1989). Не меньшее клиническое значение имеют спайки брюшины нижних отделов живота с брыжейкой тонкой кишки. Вовлечение в спаечный процесс различных отделов толстой кишки приводит, как правило, к возникновению болевого синдрома в сочетании с нарушением по ней пассажа (Сотников В.Н., 1994; Захарова И.Б., 1994).

Традиционные подходы к лечению больных со спаечной болезнью брюшной полости и профилактике повторного образования межорганных сращений в подавляющем количестве наблюдений не приносят желаемого результата. Частые рецидивы заболевания являются основной причиной, вынуждающей искать новые пути решения этой проблемы.

С внедрением в клиническую практику видеоэндоскопической техники появилась возможность свести к минимуму качественные и количественные показатели факторов, индуцирующих патогенетический механизм образования спаек (Мынбаев О.А., 1997; Бебуришвили А.Г., 1998; Сибаев В.М., 1999;

Кригер А.Г., 2001; Дронов А.Ф., 2001; Chen М. D., 1998; Slim К., 1999; Kavic S.M., 2002). Значительное снижение механической и химической травмы брюшины, отсутствие контакта с внешней средой, исключение попадания инородных тел в брюшную полость являются преимуществами лапароскопических операций.

Ученые различных клиник мира неоднократно обращались к вопросам диагностики и лечения спаечной болезни лапароскопическим способом (Захарова И.Б., 1994; Баранов Г.А., 1999; Борисов А.Е., 2000; Кригер А.Г., 2001; Берелавичус С.В., 2002; Stilianos S. et al., 1996; Liakakos Т., 2001; Khaitan E., 2002). Результаты их работ не однозначны, возможности метода оцениваются по-разному, некоторые аспекты требуют проведения дополнительных исследований.

Несмотря на определенные преимущества малоинвазивной техники, при рассечении протяженных висцеро-париетальных сращений на брюшине образуются достаточно обширные раневые поверхности, предрасполагающие к рецидиву образования спаек.

В настоящее время все научные изыскания по профилактике внутри-брюшной адгезии можно разделить на четыре направления: уменьшение травмы брюшины, снижение воспалительной реакции в зоне операции, снижение вероятности выпадения фибрина в брюшную полость, отграничение поврежденных серозных поверхностей посредством создания защитных пленок на мезотелии.

В последние годы основные исследования ученых направлены на разработку и внедрение в клиническую практику противоспаечных барьерных средств, защищающих поврежденные серозные покровы. «Хирургическая мембрана Гора», «Seprafilm» и «Interceed (ТС-7)» были разработаны в 90-х годах и сразу же привлекли к себе внимание многих ученых (Кулаков В.И., Мынбаев О.А., 1995; Burns J.M., 1997; Khaitan Е., 2002). В экспериментах было доказано, что «Интерсид» обладает преимуществами перед другими барьерными средствами (Адамян JI.B., 1996; Marana R. et al., 1997), поскольку уменьшает лимфоцитарно-гистиоцитарную инфильтрацию тканей и не вызывает реакции на чужеродное тело.

Исходя из выше изложенного, применение малоинвазивных технологий в сочетании с аппликацией противоспаечных барьерных средств может позволить наиболее радикально подойти к решению проблемы лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения ранее оперированных больных путем выполнения малоинвазивных операций в условиях спаечного процесса и применения современных средств профилактики повторного образования межорганных сращений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить роль и провести сравнительный анализ специального ультразвукового и лапароскопического способов диагностики послеоперационных спаек брюшной полости.

2. Уточнить показания и противопоказания к выполнению различных способов малоинвазивного адгезиолизиса.

3. Усовершенствовать технику интраоперационной профилактики образования спаек барьерным средством «Интерсид».

4. Изучить результаты малоинвазивных операций у больных со спаечной болезнью брюшной полости.

5. Провести сравнительную оценку результатов применения различных противоспаечных средств и препаратов в эксперименте.

6. Дать морфологическую характеристику межорганных сращений, формирующихся после применения некоторых профилактических средств и препаратов в эксперименте.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Доказана высокая чувствительность ультразвукового метода диагностики висцеро-париетальных сращений полых органов, на основании чего обоснованы показания к выполнению лапароскопических операций у ранее оперированных пациентов. Определена хирургическая тактика по отношению к бессимптомным сращениям брюшной полости.

Впервые в клинической практике применена методика лапароскопического адгезиолизиса в сочетании с париетальным наложением барьерного противоспаечного средства «Интерсид».

На основании совокупности клинических, ультразвуковых, лапароскопических данных получены достоверные сведения о высокой эффективности комбинации малоинвазивных технологий и барьерных средств при лечении и профилактике спаечной болезни брюшной полости.

Разработаны новые патогенетические подходы к вопросу профилактики спаечной болезни в эксперименте и клинике.

В результате проведенных экспериментов выявлена достаточно высокая противоспаечная эффективность препарата «Эльтон», что подтверждено морфологическими исследованиями тканей брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Представленные результаты работы позволят расширить кругозор практических хирургов в патогенетических и клинических проблемах спаечной болезни брюшной полости.

Оптимизирована тактика динамического наблюдения пациентов с ОСКН на фоне консервативного лечения.

Определена роль ультразвукового способа диагностики различных видов спаечной болезни и висцеро-париетальных спаек.

В эксперименте разработаны новые способы профилактики образования межорганных сращений во время операции, даны рекомендации по их клиническому применению.

Разработан и клинически апробирован новый эндоскопический манипулятор для париетальной аппликации «Интерсида».

ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наличие в анамнезе хирургических вмешательств на органах брюшной полости не является противопоказанием к выполнению лапароскопических операций.

2. Ведущим методом предоперационной диагностики висцеро-париетальных сращений является специальное ультразвуковое исследование передней брюшной стенки и брюшной полости.

3. Клинические проявления различных форм спаечной болезни непосредственно связаны с морфологическим типом спаек.

4. Показания к малоинвазивному адгезиолизису и объем рассекаемых сращений необходимо определять индивидуально по результатам диагностической лапароскопии.

5. Операции, выполненные по поводу спаечной болезни, необходимо завершать аппликацией барьерных средств на дефекты париетальной брюшины. В послеоперационном периоде, помимо традиционных профилактических мероприятий, показана энзимотерапия.

6. Внутрибрюшное введение противоспаечных средств и препаратов приводит к снижению количества послеоперационных межорганных сращений, а формирующиеся спайки имеют морфологическую структуру, характерную для рыхлой соединительной ткани.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований и основные положения диссертации доложены на Международной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии" (Санкт-Петербург, 1995), на Первой

Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии (Москва, 1997,

1998), на IV Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001), на 4-м Российском научном форуме "Хирургия 2002" (Москва, 2002), на Российской научно-практической конференции "Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте" (Пермь, 2003), на заседаниях и конференциях Волгоградского областного научного общества хирургов (1995 - 2002).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, перечень которых приводится в библиографическом указателе.

ВНЕДРЕНИЯ

Предложенные методы диагностики, лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости используются в лечебной работе клинических баз кафедры факультетской хирургии, а материалы экспериментальных исследований - в учебном и научном процессе на кафедрах факультетской, госпитальной, оперативной хирургии и топографической анатомии ВолГМУ. Разработано 6 рационализаторских предложений:

1. Диагностический алгоритм при спаечной болезни брюшной полости // Удостоверение на рационализаторское предложение № 004-98.- БРИЗ ВОКБ, 12.12.1998;

2. Способ диагностики послеоперационных висцеро-париетальных спаек // Удостоверение на рационализаторское предложение № 17-99.- БРИЗ ВОКБ, 18.02.1999.

3. Способ ультразвуковой идентификации висцеро-париетальных сращений брюшной полости // Удостоверение на рационализаторское предложение № 18-99.- БРИЗ ВОКБ, 18.02.1999.

4. Усовершенствование методики завершения лапароскопических операций в условиях спаечного процесса // Удостоверение на рационализаторское предложение № 003-98.- БРИЗ ВОКБ, 12.12.1998;

5. Усовершенствование методики лапароскопического адгезиолизиса // Удостоверение на рационализаторское предложение № 002-98.- БРИЗ ВОКБ, 12.12.1998;

6. Усовершенствование оперативного доступа при лапароскопических операциях в условиях спаечного процесса // Удостоверение на рационализаторское предложение № 001-98.- БРИЗ ВОКБ, 12.12.1998.

Получены приоритетные справки Российского агентства по патентам и товарным знакам на следующие изобретения и полезные модели:

1. Способ внебрюшинной микроирригации, № 2003101558 от 20.01.2003;

2. Способ профилактики послеоперационного спаечного процесса, № 2002119051 от 24.07.2002;

3. Способ профилактики послеоперационного спаечного процесса, № 2002112516 от 20.05.2002;

4. Средство для профилактики послеоперационного спаечного процесса, № 2002125606 от 09.10.2002;

5. Устройство для обработки внутренней поверхности лапаротомного шва противоспаечным средством, № 2002107499 от 25.03.2002.

Получены патенты РФ на полезные модели:

1. Устройство для профилактики послеоперационных висцеро-париетальных спаек брюшной полости, № 31724 от 27.08.2003;

2. Лапароскопический манипулятор для введения материала «INTERCEED» (ТС7), № 33505 от 27.10.2003.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 15 диаграммами, 45 рисунками, 48 таблицами. Библиографический указатель содержит 347 источников: 209 - отечественных и 138 - иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ ультразвукового и лапароскопического способов диагностики послеоперационных спаек показал высокую чувствительность специального УЗИ при верификации висцеро-париетальных сращений полых органов, составившую 95,5%. Специфичность и чувствительность ультразвуковой диагностики тонкокишечных плоскостных и пленчатых висцеро-париетальных, а также тяжевых висцеро-висцеральных сращений в условиях ОСКН составляют 100%.

2. Применение специального УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости привело к достоверному снижению количества интраопераци-онных осложнений при выполнении лапароскопических вмешательств у ранее оперированных пациентов (р< 0,05).

3. После купирования приступа ОСКН консервативными мероприятиями целесообразно выполнять плановый лапароскопический адгезиолизис. При недоступности межорганных сращений эндоскопической технике патогенетически оправданным является адгезиолизис из минилапаротомного доступа.

4. Противопоказаниями к лапароскопическому адгезиолизису являются: спаечный процесс IV степени с выраженной деформацией тонкой и толстой кишки и образование спаечных конгломератов с признаками деструкции тонкой кишки в условиях ОСКН.

5. Оперативное лечение пациентов с болевыми формами спаечной болезни брюшной полости необходимо выполнять только лапароскопическим способом.

6. Использование эндоскопического манипулятора для аппликации «Интерсида» позволяет оптимизировать технику создания биодеградируемо-го противоспаечного барьера на париетальной брюшине.

7. Результаты лапароскопического и минидоступного адгезиолизиса свидетельствуют о высокой эффективности малоинвазивных технологий при хирургическом лечении различных форм СББП.

8. Антиадгезивные свойства бальнеологического средства «Эльтон», подтвержденные при аутопсии и изучении морфологической структуры экспериментальных межорганных сращений и париетальной брюшины, позволяют продолжить научно-практические исследования по профилактике спаечной болезни брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением лапароскопических операций у ранее оперированных больных необходимо выполнять специальное УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости, чтобы определить локализацию висцеро-париетальных сращений полых органов и выбрать "акустические окна" для создания пневмоперитонеума и первого лапаропорта.

2. После завершения консервативного лечения больным с ОСКН абсолютно показано контрольное УЗИ брюшной полости, как наиболее информативный способ оценки динамики состояния тонкой кишки.

3. При выборе места для создания пневмоперитонеума и первого лапаропорта предпочтительными являются точки, максимально отдаленные от лапаротомных рубцов.

4. Висцеро-висцеральные спайки полых органов, не влияющие на пассаж кишечного содержимого, рассекать не имеет смысла. Необоснованное расширение объема адгезиолизиса может привести к повышению уровня внутрибрюшной адгезии.

5. Рассечение плоскостных и пленчатых висцеро-париетальных сращений полых органов должно завершаться тщательным гемостазом и созданием барьерного слоя на десерозированных участках париетальной брюшины.

6. При болевых формах СББП рассечению подлежат тракционные спайки и межорганные сращения, деформирующие полые органы. Стремиться к максимальному адгезиолизису нет необходимости.

7. Лапароскопическое рассечение бессимптомных сращений обосновано в ситуациях, когда спаечный процесс препятствует выполнению основного этапа операции.

8. В послеоперационном периоде, помимо традиционных противоспаечных мероприятий, показано проведение энзимотерапии лечебными дозами «Флогэнзима».

9. Бальнеологическое средство «Эльтон» может использоваться в клинической практике с целью профилактики образования послеоперационных межорганных сращений.

223