Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Малоинвазивные операции под ультразвуковым контролем жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства

На правах рукописи

АВАНЕСЯН Рубен Гарриевич

4842894

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ ЖИДКОСТНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННС1ГО ПРОСТРАНСТВА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ЪНд

т

Санкт-Петербург 2010

4842894

Работа выполнена в ГОУ ВГЮ «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук профессор

КОРОЛЕВ Михаил Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

ТРОФИМОВ Владислав Михайлович

доктор медицинских наук профессор ШЛЯПНИКОВ Сергей Алексеевич

Ведущее учреждение - ГОУ Е>ПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится ' " февраля 2011 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан декабря 2010 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор САЗОНОВ Андрей Борисович

Актуальность проблемы.

Современная хирургия характеризуется поиском и внедрением в клиническую практику малоинвазивных и эффективных методов диагностики и лечения больных (Бородин М.А. и др., 2006; Жерлов Г.К. и др., 2006; Тимошин А.Д. и др., 2003). Высокая информативность ультразвукового исследования, ее безвредность и возможность многократного использования, мобильность современной аппаратуры позволяют считать ее скрининговым методом диагностики в практике здравоохранения (Nicolaou S. et al., 2007). Даже небольшие очаговые образования можно визуализировать при ультразвуковом сканировании, а применение доплерографии и увеличение исследуемого объекта позволяют в большинстве случаях определить структуру очагового образования, кровоснабжение его, связь с протоковой или кровеносной системой, характер роста (инвазивный или неинвазивный) и т.д. (Nakamoto D.A. et al., 2004). Однако, в некоторых случаях эхографическая картина разных очаговых поражений является настолько схожей, что даже самые опытные специалисты ультразвуковой .диагностики затрудняются ответить на вопрос о доброкачественном или злокачественном характере очагового образования, провести достоверную дифференциальную диагностику (Брискин Б.С. и др., 1989, 1996). Для решения подобных задач используют малоинвазивные пункционно-дренажные оперативные вмешательства под ультразвуковым контролем. Эти новые технологии позволили пересмотреть принципы лечения и диагностики многих хирургических заболеваний. Преимущества данных методик заключаются в малой травматичное™, низкой частоте осложнений, экономической эффективности и снижении сроков реабилитации больных (Лобанов А.И. и др., 2005).

В условиях больницы скорой помощи осуществляется хирургическая помощь больным, как в экстренных, так и плановых ситуациях, при этом очень часто возникает потребность в использовании миниинвазивных технологий. Это особенно оправдано при лечении больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями (Алиев М.А. к др., 2005; Мумладзе Р.Б. и др., 2004; Привалов В.А. и др., 1998; Шаповальянц С.Г. и др., 1997).

В настоящее время в практике все чаще выполняются малоинвазивные оперативные вмешательства у больных с патологией поджелудочной железы, печени, при жидкостных скоплениях в брюшной полости и забрюшинном пространстве. В большинстве: случаев пункцнонно-дренажные манипуляции являются не только диагностическим, но й окончательным лечебным пособием. Практически не имея серьезных противопоказаний, такие вмешательства могут быть применены как в качестве радикального лечения, так и в качестве подготовительного этапа у тяжело больных, а иногда как единственно возможная помощь для улучшения качества жизни больного (Мизандари М.Г. и соав., 2002).

За последние 20 лет пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии при жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства развивались от революционного метода до обычной процедуры, заменяя открытый хирургический метод лечения практически при любой локализации полости (воШеи Я. е1 а1, 2007).

Цель.

Целью работы является улучшение оказания помощи больным с органными и внеорганными жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства с применением малоинвазивных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем в зависимости от характера жидкостного образования, а также осложнений, возникших в результате патологического скопления жидкости.

Задачи исследования.

1. Определить показания к применению малоинвазивных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем у больных с жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Определить оптимальные точки пунктирования, наиболее безопасные и удобные траектории прохождения иглы, стилет - катетера или троакар -катетера через ткани при дренировании жидкостных образований.

3. Разработать алгоритм ведения больных в послеоперационном периоде.

4. Определить показания к применению и возможности сочетания различных малоинвазивных технологий при лечении осложнений внеорганных и органных жидкостных скоплений.

5. Определить показания к переходу на открытые операции при возникновении осложнений операций под ультразвуковым контролем, а также при неэффективности дренирующих манипуляций.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан алгоритм оказания помощи с применением малоинвазивных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем больным с ургентной хирургической патологией с формированием абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, абсцессов и кист печени, постнекротических кист поджелудочной железы в зависимости от характера жидкостного образования и возникших осложнений, а именно: кровотечения в полость кисты, обтурационной желтухи, перитонита, гнойно-септических осложнений.

Определены наиболее безопасные траектории проведения иглы при дренировании жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от локализации патологического очага.

Разработан алгоритм ведения больных после дренирования жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, а также

применения других интервенционных оперативных вмешательств под контролем ультразвукового или рентген исследования (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, антеградное наружно-внутреннее дренирование и стентирование желчных протоков, селективная ангиография с эмболизацией кровоточащей артерии) при некоторых осложнениях кист поджелудочной железы, абсцессов печени, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Определены показания к переходу на открытые оперативные вмешательства при неэффективности малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковое исследование является методом выбора диагностики и позволяет определить точную локализацию жидкостного образования брюшной полости и забрюшинного пространства, размеры полости, соотношение и взаимосвязь образования с окружающими тканями, особенно с крупными сосудами.

2. Методом выбора в лечении жидкостных образований как органных, так и внеорганных являются малоинвазивные дренирующие операции под ультразвуковым контролем, что позволяет в подавляющем большинстве случаев избежать открытых операций.

3. Выбор точки пунктирования обусловлен анатомическим расположением органного или внеорганного жидкостного образования, его взаимосвязи с окружающими тканями. Оптимальные доступ и траектория проведения иглы с катетером определяются при ультразвуковом исследовании в В- и доплеровском режиме.

4. Возможность сочетания методов малоинвазивных интервенционных вмешательств под ультразвуковым и рентген исследованием (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружно-внутреннее дренирование и стентирование желчных протоков, селективная ангиография с эмболизацией кровоточащей артерии) позволяет диагностировать и эффективно устранять осложнения жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, таких, как: механическая желтуха, кровотечение в полость жидкостного образования и в брюшную полость.

Практическая ценность работы.

В результате проведенного исследования получены данные, позволяющие выбрать оптимальную тактику диагностических и лечебных манипуляций с применением дренажных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем при оказании помощи больным с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с формированием патологических жидкостных скоплений.

Личный вклад автора о исследование.

Автором проводилась разработка индивидуальных регистрационных карт, анализ литературных данных по исследуемой проблеме. На основании клинических данных, результатов обследования 251 пациента все больные были автором разделены на 5 групп, определены показания к применению малоинвазивных оперативных вмешательств Все операции, а также наблюдение за больными в амбулаторных условиях и контрольные ультразвуковые исследования выполнены автором. Проведен статистический анализ полученных результатов.

Реализация работы в практическом здравоохранении.

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических, урологического и гинекологического отделений СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», отделении нейрохирургии детского возраста РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, применяются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным ГОУ ВПО СПбГПМА.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены на Хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2009 г), на Эндоскопической секции Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г), на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2010 г).

По теме работы опубликованы 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, глава в монографии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 200 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 232 источника (из них 147 отечественных и 85 иностранных авторов). Диссертация содержит 28 таблиц, 50 рисунков, 4 диаграммы.

Методы исследования и материалы.

В клинике общей хирургии с курсом эндоскопии ГОУ ВПО СПбГПМА на базе СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» за период с 2006 г. по 2009 г. в результате обследования пациентов у 251 больного обнаружены жидкостные образования брюшной полости и забрюшинного пространства, из которых больных мужского пола было 146 пациентов, женского - 105, средний возраст больных колебался ет 17 до 83 лет. Больные разделены на 5 групп по локализации патологического жидкостного скопления.

Дренирования под ультразвуковым контролем по поводу абсцессов брюшной полости выполнено у 109 больных, по поводу абсцессов печени - у 42 больных, кист печени - у 7, абсцессов забрюшинного пространства - у 25, постнекротических кист поджелудочной железы - у 68. Число и возраст больных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по группам и по возрасту___

Органные и внеорганные жидкостные образования Число больных Итого Возраст, лет

мужчин женщин

Абсцессы забрюшинного пространства 18 7 25 28-78

Абсцессы брюшной полости 50 59 109 18-81

Абсцессы печени 26 16 42 17-83

Кисты печени - 7 7 36-78

Постнекротические кисты поджелудочной железы 52 16 68 19-81

Всего 146 105 251 17-83

Основным методом диагностики мы использовали ультразвуковое исследование. В редких случаях ультразвуковое исследование дополняли компьютерной томографией, при этом, дополнительной информации не получено.

Общие принципы ультразвукового исследования больных с жидкостными образованными брюшной полости, забрюшинного пространства.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных с острой хирургической патологией включает как стандартные принципы диагностики, так и специфические, связанные с неподготовленностью больного, а также с учетом характера заболевания у данного пациента.

При обнаружении жидкостного образования как внутриорганного, так и внеорганного необходимо зафиксировать следующие характеристики очага:

1. локализация;

2. форма;

3. размеры;

4. эхогенность содержимого;

5. пути возможного доступа для дренирования;

6. взаимоотношение полости с окружающими органами.

Ультразвуковая картава абсцессов забрюшинного пространства

разнообразная. Необходимо отметить, что только в одном случае из 25 больных можно было различить сформированную капсулу гнойника. В

остальных случаях жидкостные скопления распространялись по забрюшинному, паранефральному и параколярному пространству, формируя единую или многокамерную полость.

Ультразвуковая картина абсцесса брюшной полости зависит от локализации. Патологические жидкостные скопления мы разделили по локализации на следующие группы: поддиафрагмальные абсцессы (левосторонние и правосторонние), подпеченочные абсцессы, абсцессы боковых каналов (правого и левого), абсцессы полости малого таза, абсцессы сальниковой сумки, межкишечные абсцессы.

Поддиафрагмальные абсцессы в большинстве случаев имеют серповидную форму, что объясняется тем, что пространство ограничено с одной стороны куполом диафрагмы, с другой стороны выпуклой поверхностью печени или селезенки.

Подпеченочные абсцессы возникают, как правило, в результате послеоперационных осложнений. При формировании абсцесса после холецистэктомии полость напоминает контуры удаленного желчного пузыря с прозрачным содержимым при биломе, и менее прозрачным содержимым при гематоме. Абсцессы данной локализации после несостоятельности анастомозов имеют неправильную форму, неоднородное содержимое, нередко с признаками наличия газа в полости.

Абсцессы бокового канала имеют округлую или эллипсовидную форму. Стенками абсцесса являются, как правило, восходящая или нисходящая часть толстой кишки, париетальная брюшина, сверху висцеральная поверхность печени или селезенка, снизу - подвздошная ямка.

Нижняя стенка абсцессов полости малого таза ограничена органами малого таза, при этом судить о размерах и форме абсцесса можно при обследовании пациента с полным мочевым пузырем.

Причиной формирования абсцесса полости сальниковой сумки в исследуемой группе являлся ланкреонекроз. Форма абсцесса повторяет полость сальниковой сумки. Ткань поджелудочной железы неоднородная, гипоэхогенные участки сменяются гиперэхогенными.

Межкишечные абсцессы имеют характерную ультразвуковую картину -полость формируют утолщенные стенки кишки. Как правило, одной из стенок абсцесса является париетальная брюшина передней брюшной стенки.

Ультразвуковая картина абсцесса печени зависит не только от локализации полости, но и от причины возникновения гнойника. Гнойно-деструктивные осложнения приводят к возникновению полости неправильной формы с неровным, размытым контуром с неоднородным, преимущественно гипоэхогенным содержимым.

Ультразвуковая картина кист печени достаточно типичная - округлое образование с капсулой различной толщины, контур во всех случаях ровный, в полости однородное прозрачное содержимое без патологических солидных образований.

Ультразвуковая картина постнекротической кисты поджелудочной железы имеет свои особенности, а именно: капсула псевдокисты

тонкостенная, форма, как правило, неправильная, содержимое часто неоднородное, с гиперэхогекными включениями. При УЗИ необходимо определить локализацию кисты, размеры, характер содержимого, наличие связи с полым органом, возможные источники кровотечения в полость, при механической желтухе - характер сдавления кистой желчных протоков, возможные пути дренирования полости кисты.

Рентген исследования выполнялись рентгенодиагностической хирургической передвижной установки РТС-612 ЗАО НИПК «Электрон», оснащенной электронно-оптическим преобразователем, в режиме реального времени. При тугом наполнении полости жидкостного образования водорастворимым контрастным веществом оценивалось расположение, размеры, контуры полости, а также связь с протоковой системой поджелудочной железы или желчевыводящими протоками, с просветом полого органа.

Для более точной топической диагностики жидкостного образования использовали компьютернотомографнческое исследование на односрезовом спиральном аппарате «Somatom Emotion» фирмы «Siemens».

Эндоскопический контроль расположения полости абсцесса или кисты по отношению к просвету желудка или двенадцатиперстной кишки, а также возможную связь полости с просветом данных органов выполняли при помощи аппаратов фирмы «Olympus».

Мнкробнологнческаому исследованию подвергался матерная, полученный из полости жидкостного образования. В бактериалогической лаборатории СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» при исследовании материала использовали анализатор автоматический бактериологический «Vitek 2 Compact» производства компании «bio Merieux Inc.» (США), работающий на новейшей экспертной программе Global 2008.

Биохимическому анализу подвергался материал из полости кист поджелудочной железы, печени, абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства при подозрении на связь патологического жидкостного скопления с повреждением или некрозом ткани поджелудочной железы. Определялась также динамика показателей содержания билирубина крови, амилазы в крови и моче. Использовался аппарат «Architect-8000» фирмы Abbot (США).

Перед проведением статистического анализа была проведена проверка изучаемых количественным показателей на соответствие нормальному закону распределения по критерию Смирнова - Колмогорова. Выявлено, что все показатели соответствуют нормальному закону распределения.

Сравнение количественных переменных для двух групп проводилось по t - критерию Стьюдента. Формировалась нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами по изучаемому показателю. При уровне значимости критерия Стьюдента р< 0,05 нулевая гипотеза отвергалась. и принималась альтернативная гипотеза о существовании статистически значимых различий.

Сравнение количественных переменных для трех и более групп проводилось по критерию множественных сравнений Шеффе. Формировалась нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами. При уровне значимости критерия Шеффе р<0,05 принималась альтернативная гипотеза о наличии различий меду группами.

Сравнение номинальных переменных проходило по критерию Пирсона X2 в таблицах сопряженности. Формировалась нулевая гипотеза об отсутствии различий между признаками. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости р<0,05 и принималась альтернативная гипотеза о присутствии различий между группами.

Статистический анализ проводился в статистической программе Statistica (6 версия).

Методика дренирования.

Для выполнения чрескожных дренирующих операций под ультразвуковым контролем требуется наличие общехирургического и специального инструментария. Из специального инструментария необходимы: устройство для дренирования полостных образований конструкции В.Г.Ившина (УДПО-1, УДГЮ-2), дренажи под данные устройства 9F и 12F фирмы МИТ (Минимально инвазивные технологии, Россия), дренажи фирмы COOK (США), а именно: многоцелевой дренажный стилет - катетер Хьюсмана (7F, 8F), дренажный катетер Ultrathane Даусона -Мюллера (8,5 - 14F), многоцелевой дренажный катетер Ultrathane (12 - 14F).

Во всех случаях установки дренажей мы использовали проводники диаметром 0,035 и 0,038 дюйма, с изогнутым или прямым мягким кончиком. Установка дренажей по 'методике Сельдингера выполнялась с помощью жестких проводников Роузена, Амплатца, Лундерквиста диаметром 0,035 и 0,038 дюйма, а также набора стандартных дилататоров фирмы COOK и дилататоров Кунса диаметром 4 - 14F.

Установка дренажей в полость жидкостного образования осуществлялась тремя способами: с использованием системы стилет - катетер или троакар - катетер, с помощью УДПО-1 и УДПО-2 (двухшаговые аппараты фирмы МИТ), а также по методу Сельдингера.

Оперативные вмешательства под ультразвуковым контролем выполнялись под местным или общим обезболиванием, обязательно в условиях операционной в присутствии анестезиологической бригады. Для установки дренажа в полость абсцесса или кисты можно использовать как внеорганный доступ, так и чреспеченочный, чресжелудочный или чрестонкокишечный доступ. При дренировании полости абсцессов рекомендуемые доступы внеорганные или чреспеченочные, для профилактики вторичного инфицирования: полости микроорганизмами полого органа.

Результаты и их обсуждение.

В результате обследования 251 больные с жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства разделены на 5 групп: 25 больных с абсцессами забрюшинного пространства, 109 больных с абсцессами брюшной полости, 42 больных с абсцессами печени, 7 - с кистами печени, 68 - с постнекротическими кистами поджелудочной железы. Во всех случаях диагноз установлен при ультразвуковом исследовании, дополнительные методы обследования были необходимы при подозрении на сообщение полости с просветом полого органа, при сдавлении полостью протоковой системы печени, просвета желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при кровотечении в полость жидкостного образования. Наиболее удобным из применяемых методов дренирования является двухшаговая установка дренажа с помощью системы «УДПО» фирмы МИТ, в виду лучшей визуализации неприкрытой дренажем части манипулятора при прохождении через ткани.

В 7 случаях абсцессы забрюшинного пространства локализовались справа, в 18 - слева. У большинства пациентов, по нашим наблюдениям у 15 больных, абсцессы сформировались в результате деструктивного панкреатита. В остальных случаях причинами возникновения абсцессов забрюшинного пространства являлись послеоперационные осложнения, повреждение забрюшинной части толстой кишки, гнойные поражения почек, туберкулез позвонков. Характерной особенностью абсцессов забрюшинного пространства является недостаточно сформированная капсула, в связи с чем, полость абсцесса быстро опорожняется, и, как правило, после дренирования остаточных полостей не наблюдается. В связи с указанной выше особенностью, полость абсцесса в забрюшинном пространстве промывается по строгим показаниям, а именно: при обнаружении микроорганизмов после микробиологического исследования материала.

В 2 случаях после дренирования абсцессов забрюшинного пространства были выполнены открытые операции, в виду неэффективности малоинвазивных операций. Причинами перехода на традиционные операции являлись в одном случае - туберкулез поясничных позвонков, во втором -связь полости абсцесса с просветом толстой кишки. Еще в одном случае, кроме дренирования абсцесса забрюшинного пространства справа у больного с повреждением терминального сегмента общего желчного протока, выполнено каркасное наружно-внутреннее дренирование желчных протоков под контролем рентген исследования, дистальный сегмент дренажа проведен через поврежденный участок общего желчного протока в просвет культи двенадцатиперстной кишки.

Летальность у больных с забрюшинными абсцессами составила 8% - 2 больных. Больной с забрюшинным абсцессом слева умер от молниеносной формы панкреонекроза с массивным кровотечением из забрюшинного пространства. Больному было выполнено дренирование абсцесса и холецистостомия под ультразвуковым контролем. При

патологоанатомическом исследовании выявлена тотальная флегмона всей забрюшинной и парапанкреатической клетчатки. Источник кровотечения не выявлен. Вторая больная 78 лет уМерла в результате полиорганной недостаточности на фоне интоксикации, причиной которой являлась пенетрация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки в забрюшинное пространство справа с формированием абсцесса. После дренирования полости абсцесса под ультразвуковым контролем диагностировано данное осложнение, однако, в связи с тяжестью состояния больной и нестабильной гемодинамикой, выполнить радикальную операцию не удалось.

Из 109 больных оперированных по поводу абсцессов брюшной полости в 78 случаях причинами возникновения гнойных полостей были послеоперационные осложнения. Абсцессы брюшной полости по локализации разделены на 7 групп. Наиболее многочисленная группа в наших наблюдениях - абсцессы правого и левого поддиафрагмалъных пространств, подпеченочные абсцессы. Связано данное обстоятельство с тем, что в послеоперационном периоде патологическая жидкость скапливается в отлогих областях брюшной полости, которые расположены ниже остальных. Реже абсцессы формируются в боковых каналах брюшной полости, в полости малого таза и в межкишечном пространстве. При дренировании абсцессов брюшной полости дренаж необходимо устанавливать в наиболее низкой и латеральной точке для обеспечения беспрепятственной эвакуации жидкости из полости. Оптимальным доступом для дренирования абсцессов поддиафрагмального пространства является шестое - седьмое - восьмое межреберья по передней, средней и задней подмышечным линиям. Подпеченочные абсцессы необходимо дренировать чреспеченочно, при этом исключается опасность повреждения полых органов, кроме того, достигается герметичность между нерабочей частью дренажа и передней брюшной стенкой, что является профилактикой протекания патологического содержимого рядом с дренажем в свободную брюшную полость. При дренировании абсцессов боковых каналов, полости малого таза или межкишечных абсцессов необходимо руководствоваться принципом прохождения манипулятора через переднюю брюшную стенку, которая является одной из стенок абсцесса. Следует избегать дренирования полости через полый орган. В течение первых 5 дней полость абсцесса не промывали, при контрольном ультразвуковом исследовании определяли возможность полости к сокращению, возможные недренируемые карманы, а также оценивали содержимое остаточной полости. Через 5 дней, после получения результатов микробиологического исследования содержимого абсцесса только при наличии роста микроорганизмов, полость промывали растворами антисептиков или антибиотиков ежедневно 2-3 раза, через 5 дней необходимо выполнить повторное микробиологическое исследование материала. Данная тактика ведения больных с абсцессами брюшной полости разработана, нами в результате проведенного исследования. Больные разделены на основную группу (48 пациента с абсцессами брюшной полости) и на контрольную группу (45 пациентов). Больным основной группы полость

абсцесса не промывали в течение 5 суток после дренирования, а в контрольной группе полость промывали сразу после дренирования. Сравнивали следующие показатели: 1) характер болей; 2) показатели количества лейкоцитов крови; 3) температурную реакцию; 4) распространение болей за пределы одной области брюшной полости. Получены следующие результаты, представлены в таблицах 2, 3,4, 5:

Таблица 2

Оценка болевого симптома в зависимости от сроков промывания полости у ____пациентов с абсцессами брюшной полости____

Группа обследованных Боли Уменьшились Боли сохранялись Итого

Контрольная группа 14 больных 31 больных 45

Основная группа 28 больных 20 больных 48

Всего больных 42 51 93

Показатели критерия Пирсона % =38,1, рЮ,003

При анализе полученных результатов, которые представлены в таблице 2, отмечено, что в контрольной группе у 31 (68,89%) пациента боли сохранялись после дренирования полости под ультразвуковым контролем в течение 5 дней, а в основной группе боли сохранялись лишь у 20 (41,67%) больных.

ТаблицаЗ

Оценка показателей количества лейкоцитов крови в зависимости от сроков

промывания полости у пациентов с абсцессами брюшной полости

Группа обследованных Лейкоцитоз ниже11 хЮ9/л Лейкоцитоз выше 11*10% Итого

Контрольная группа 11 больных 34 больных 45

Основная группа 30 больных 18 больных 48

Всего больных 41 52 93

Показатели критерия Пирсона^г=44,8, р~0,002.

По полученным результатам, представленным в таблице 3, в контрольной группе лейкоцитоз выше уровня 11><109/л сохранялся у 34 (75,56%) больных, тогда как у больных основной группы показатели лейкоцитоза были выше данного уровня только в 18 (37,50%) случаях.

Таблица 4

Оценка показателей температуры тела в зависимости от сроков промывания

полости у пациентов с абсцессами брюшной полости

Группа обследованных Температура тела ниже 37,5"С Температура тела выше 37,5°С Итого

Контрольная группа 16 больных 29 больных 45

Основная группа 35 больных 13 больных 48

Всего больных 51 42 93

Показатели критерия Пирсона. %2=39,4, р~0,003.

Как видно из показателей таблицы 4, лихорадка у больных в контрольной группе была выше 37,5°С в 29 (64,44%) случаях, а у больных основной группы - в 13 (27,08%) случаях.

Таблица 5

Распространение болей за пределы одной области живота в зависимости от

сроков промывания полости у пациентов с абсцессами брюшной полости

Группа обследованных Распространения болей не было Боли распространялись Итого

Контрольная группа 15 больных 30 больных 45

Основная группа 28 больных 20 больных 48

Всего больных 43 50 93

Показатели критерия Пирсона % =41,1, р=0,002.

Из показатей таблицы 5 видно, что в 30 (66,67%) случаях у больных контрольной группы боли распространялись за пределы одной области живота, а у больных основной группы только в 20 (41,67%) случаях.

В 6(5,5%) случаях выполнена смена доступа, переход к открытым операциям. Летальность составила 14,68%(16 больных). Причины летальных исходов отражены в таблице 6.

Таблица 6

Причины смерти больных, после дренирования абсцессов брюшной полости

Причина смерти Число больных

Несостоятельность швов анастомозов, перитонит 4

Подтекание желчи в брюшную полость после чрескожной чреспеченочной холангиостомии, перитонит 3

Сепсис 3

Перфорация острых язв желудочно-кишечного тракта, перитонит 2

Аррозивное кровотечение в брюшную полость 1

Распад опухоли общего желчного протока, перитонит 1

Цирроз печени, печеночная недостаточность 1

Тромбоэмболия легочной артерии 1

Всего больных 16

Из 42 больных с абсцессами печени в 4 случаях абсцессы локализовались в левой доле. По нашим исследованиям, в 19 случаях причину возникновения абсцесса выяснить не удалось. В остальных случаях наиболее частой причиной возникновения абсцесса была закрытая травма живота (9 случаев). Ультразвуковая картина достаточно характерная -расположение, как правило, или подкапсульное, или близкое к поверхности печени. Часто в полости абсцесса визуализируются сгустки крови. При дренировании абсцессов печени различной локализации определенной системы выбора точек доступа нет. Обязательным условием при

дренировании абсцессов печени является расположение нерабочей части дренажа в неизмененной паренхиме печени во избежание подтекания патологической жидкости рядом с дренажем. При посттравматических абсцессах печени необходимо тщательно промывать полость абсцесса для эвакуации сгустков крови. При невозможности удаления сгустков необходимо внутриполостное введение ферментов, мы используем раствор трипсина в концентрации 10 тыс. ЕД на 2-Змл физиологического раствора с экспозицией до 1 часа. После контрольного ультразвукового исследования, при наличии не эвакуированных сгустков крови, промывание полости раствором трипсина повторяем. При абсцессах, связанных с повреждением желчного протока после операции на печени или при холангиогенных абсцессах, связанных гипертензией в желчной протоковой системе, тактика послеоперационного ведения больных выжидательная, направленная на восстановление проходимости желчного протока, связанного с полостью, а также возникновения рубцового каркаса вокруг парадренажной полости, который является профилактикой рецидива. При длительно существующем желчном свище после дренирования абсцесса показано выполнение фистулографии, основной задачей которого является не только выявление связи с протоковой системой печени, но и определение возможности эвакуации содержимого абсцесса по протокам печени. При наличии связи с желчным протоком, проведение склерозирующей терапии противопоказано. При абсцессах печени, причиной которых является тромбоз воротной вены, диагностический алгоритм дополняется доплеровским исследованием. Необходимо применять антикоагулятные средства под контролем за MHO крови, величину показателей которого необходимо поддерживать от 2,5 до 3,5. Показанием к удалению дренажа при тромбоз ассоциированных абсцессах кроме общепринятых является также восстановления проходимости по воротной вене при контрольном доплеровском исследовании. При метастатических абсцессах печени кроме комплексного лечения системного воспаления и дренирования гнойного очага в ткани печени, показано также вскрытие и дренирование первичного очага инфекции. В наших наблюдениях в 2 случаях инородные тела являлись причиной формирования абсцесса печени. Оставленный при ушивании отломок хирургической иглы сформировал абсцесс печени, который был дренирован под контролем ультразвукового исследования, удалось выполнить склерозирование полости. После удаления дренажа, через 2 месяца выполнены рентгенография брюшной полости и УЗИ — миграции отломка не отмечено. В другом случае хирургическая салфетка, оставленная после холецистэктомии в подциафрагмалыюм пространстве, через 3 месяца внедрилась в ткань печени, формировала абсцесс. После дренирования абсцесса, стабилизации состояния больного и купирования признаков интоксикации, на 49 сутки выполнена лапаротомия, удаление инородного тела.

Мы считаем, что, несмотря на достаточно крупные размеры полости абсцесса у некоторых больны?: (до 1500 мл), дренировать необходимо одним

широкопросветным дренажем в наиболее удобной точке. При дальнейшем наблюдении и ультразвуковом контроле определяют необходимость в дренировании гнойных затеков или дополнительных карманов, а иногда и вновь возникающих абсцессов.

Мы установили, что промывать полость абсцесса необходимо через 5 дней после дренирования, во избежание протекания инфицированного содержимого рядом -с дренажем в брюшную полость. Через несколько дней после дренирования возникают спайки, ограничивающие дренаж от свободной брюшной полости. Кроме того, полость абсцесса уменьшается, улучшается кровоснабжение окружающих тканей, что способствует регенерации ткани печени. Полость абсцесса промывали в случае диагностирования при микробиологическом исследовании возбудителя инфекции, при наличии в полости абсцесса сгустков крови или густого гнойного содержимого. В остальных случаях ежедневно необходимо следить за проходимостью дренажа, промывать просвет 2 - 3 мл антисептического раствора. Данная тактика ведения больных с абсцессами печени была нами разработана в результате проведенного исследования. Все больные были разделены на 2 группы, в основную группу вошли 23 больных, которым после дренирования абсцесса в течение 5 дней полость не промывали антисептиками. В контрольную группу, которая состояла из 19 больных, отнесены пациенты, которым полость абсцесса промывали с первых суток после дренирования. Сравнивались следующие параметры: боль в области соответствующей половины печени, лейкоцитоз, лихорадка, распространение болей по правому боковому каналу при локализации абсцесса в правой доле печени и в надчревной области при локализации абсцесса в левой доле, а также, повторное возникновение абсцессов печени. Полученные результаты представлены в таблицах 7, 8, 9, 10 и 11:

Таблица 7

Оценка болевого симптома в зависимости от сроков промывания полости у __пациентов с абсцессами печени_

Группа обследованных Боли Уменьшились Боли сохранялись Итого

Контрольная группа 5 больных 14 больных 19

Основная группа 15 больных 8 больных 23

Всего больных 20 22 42

Показатели критерия Пирсона у_~=44, р=0,002.

Как видно из результатов исследования представленных в таблице 7 данных, в контрольной группе болевой симптом сохранялся у 14 (73,68%) больных, тогда как у больных основной группе - у 8 (34,78%) больных.

Таблица 8

Оценка показателей количества лейкоцитов крови в зависимости от сроков __промывания полости у пациентов с абсцессами печени__

Группа обследованных Лейкоцитоз' Лейкоцитоз Итого

ниже11х109/л выше 11x10%

Контрольная группа 9 больных 10 больных 19

Основная группа 18 больных 5 больных 23

Всего больных 27 15 42

Показатели критерия Пирсона х =28,4, р=0,03.

По результатам таблицы 8, в контрольной группе лейкоцитоз выше уровня 11x109/л у 10 (52,63%) больных, тогда как в основной группе только у 5 (21,74%) пациентов.

Таблица 9

Оценка показателей температуры тела в зависимости от сроков промывания __полости у пациентов с абсцессами печени___

Группа обследованных Температура тела ниже 37,5°С Температура тела выше 37,5°С Итого

Контрольная группа 7 больных 12 больных 19

Основная группа; 16 больных 7 больных 23

Всего больных 23 19 42

Показатели критерия Пирсона % =37,4, р=0,027.

Как видно из представленных в таблице 9 данных, лихорадка у больных в контрольной группе была выше 37,5°С в 12 (63,16%) случаях, а у больных основной группы в 7 (30,43%) случаях.

Таблица 10

Распространение болей по правому боковому каналу и в надчревной области в зависимости от сроков промывания полости у пациентов с абсцессами

печени

Группа обследованных Распространения болей нет Боли распространялись Итого

Контрольная группа 10 больных 9 больных 19

Основная группа 18 больных 5 больных 23

Всего больных 28 14 42

Показатели критерия Пирсона х2=40,1, р=0,002.

При анализе показателей таблицы 10, видно, что в 9 (47,37%) случаях у больных контрольной группы боли распространялись по правому боковому каналу или в надчревной области в зависимости от локализации полости абсцесса, а у больных основной группы - только в 5 (21,74%) случаях.

В контрольной группе больных мы наблюдали повторное появление полости абсцесса у 4 (21,05%) больных, в основной группе больных рецидивов не было (таблица 11).

Таблица 11

Возникновение рецидива в зависимости от сроков промывания полости у ___' пациентов с абсцессами печени_

Группа обследованных Рецидива не было Рецидив был Итого

Контрольная группа 15 больных 4 больных 19

Основная группа 23 больных 1 23

Всего больных 38 4 42

Показатели критерия Пирсона % =68, р=0,0001.

В 4 (9,52%) случаях абсцессы правой доли печени рецидивировали. В результате повторных дренирований остаточная полость ликвидировалась. Летальность составила 2,4% - один больной скончался от интоксикации связанной с сепсисом, причиной которого явился старый разрыв селезенки в результате закрытой травмы живота. Больной поступил в клинику с диагнозом «абсцесс левой доли печени». Выполнено дренирование абсцесса под ультразвуковым контролем. Через 10 дней после дренирования выполнена спленэктомия в связи со старым разрывом, обнаруженным при контрольном ультразвуковом исследовании. При лапаротомии полость абсцесса в печени не определялась, дренаж был удален во время лапаротомии. В дальнейшем, несмотря на проводимую интенсивную терапию в условиях реанимационного отделения, состояние больного прогрессивно ухудшалось, больной скончался от полиорганной недостаточности.

Кисты печени в наших наблюдениях встретились у 7 женщин. Диагностических трудностей при выявлении кист печени мы не испытывали. Всем больным при УЗИ установлен диагноз, локализован топически очаг в печени. У 4 больных киста локализовалась в правой доле печени. В 2 случаях формирования кисты мы связали с травмой, в 1 с метастатическим поражением печени. В лечении кист печени основополагающим является склерозирующая терапия 96% раствором этанола или 0.3% раствором перманганата калия. При склерозирующей терапии возникает асептический некроз эпителиальной выстилки кисты, при повторных сеансах формируются стойкие рубцовые соединения между противоположными стенками, которые являются профилактикой рецидива. Летальность составила 14,3%, умерла одна больная от тромбоэмболии легочной артерии. Рецидива кист печени у больных мы не наблюдали.

Из 68 больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, которым выполнены дренирующие операции под ультразвуковым контролем, у 26 кисты локализовались в области головки, у 21 - в области тела, у 21 - в области хвоста. Необходимо отметить, что такое разделение

кист по отношению к той или иной области поджелудочной железы весьма условное, так как нередко полость распространяется на две области. Характерным осложнением для кист головки поджелудочной железы является механическая желтуха. Из 6 случаев подобных осложнений, в 4 случаях механическую желтуху удалось ликвидировать после дренирования и опорожнения полости. В 2 случаях после дренирующих операций содержание билирубина в крови не снижались. В одном случае сформирована холецистостома под видеолапароскопическим контролем, в другом случае выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия, затем антеградно установлен саморасправляющийся стент в область возникшей в результате длительно существующей кисты головки поджелудочной железы стриктуры общего желчного протока. В 8 случаях течение кист поджелудочной железы осложнялось аррозивным кровотечением. В 4 случаях кровотечение остановлено по принятой в клинике методике - после эвакуации содержимого кисты, в полость вводили на 2/3 объема 5% раствор е-аминокапроновой кислогы и 10 мл 12,5% раствора этамзилата натрия с экспозицией в течение 3 часов. Наиболее эффективным методом остановки аррозивного кровотечения является локализация источника кровотечения при селективной ангиографии и эмболизация кровоточащего сосуда. В 2 случаях нами выполнены внутрисосудистые вмешательства при кровотечениях в полость кисты. Еще у 2 больных кровотечние из аррозированного сосуда остановлено при лапаротомии: в одном случае прошит кровоточащий сосуд бассейна левой желудочной артерии, в другом -выполнена некрсеквестрэктомия и прошивание места предполагаемого поврежденного сосуда.

Смена доступа произведена в 5 (7,35%) случаях после дренирования кист поджелудочной железы под ультразвуковым контролем: у 3 пациентов в результате аррозивного кровотечения, у 1 больного в связи с гнойно-некрогическими осложнениями, еще в 1 случае больной с постнекротической кистой выполнена лапаротомия, наложение цистеюноанастомоза. Однако, в послеоперационном периоде возникли несостоятельность анастомоза, аррозивное кровотечение и больная скончалась. Летальность составила 2,94%(2 случая). Во втором случае после дренирования кисты поджелудочной железы трансгастрально нарастала интоксикация, сформировалась флегмона забрюшинного пространства и эмпиема левой плевральной полости. Несмотря на лапаротомию и дренирования гнойных очагов, состояние больного прогрессивно ухудшалось, больной скончался.

Наиболее удобными точками доступа при дренировании кист головки поджелудочной железы являются: правое подреберье по средней ключичной линии и в надчревной области на 2 см правее мечевидного отростка. Кисты тела поджелудочной железы в большинстве случае дренированы доступом в левом подреберье по среднеключичной линии или в надчревной области на 2 см левее мечевидного отростка. При дренировании кист хвоста поджелудочной железы стандартных точек доступа разработать не удалось в виду анатомических особенностей расположения полости.

В результате исследования сформулированы основные положения и условия, необходимые при дренировании жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем:

1) ультразвуковое исследование и операции под ультразвуковым контролем необходимо выполнять с использованием современных аппаратов ультразвуковой диагностики, которые имеют высокую разрешающую способность и возможность осмотра в доплероЕском режиме;

2) при первичном осмотре определяются основные характеристики полости, наличие безопасного акустического окна для проведения манипулятора;

3) оперативные вмешательства под УЗ-контролем необходимо выполнять в условиях операционной, в присутствии анестезиологической бригады;

4) операционная должна быть оснащена не только аппаратом ультразвуковой диагностики, а также эндоскопической и рентген установкой;

5) выбор метода дренирования зависит от характера жидкостного образования - размера, плотности капсулы, эхогенности содержимого, а также соотношения полости с окружающими тканями;

6) при прохождении манипулятора через ткани необходимо визуализировать инструмент на всем протяжении трассы проведения, прохождение кончика иглы в полость контролируется не только при ультразвуковой визуализации, но и по характерному чувству проваливания манипулятора в среду с меньшим сопротивлением ткани;

7) эвакуируемое содержимое необходима отправить на посев, при необходимости на цитологическое и биохимическое исследование;

8) эвакуировать содержимое из полости необходимо на 1/3 объема, в связи с тем, что контролировать установку рабочей части дренажа в полости возможно только при наличии достаточного количества жидкости;

9) устанавливать дренаж в полости рекомендуется только после проведения проводника, так как:

а) завитки проводника выполняют полость гнойника, что позволяет получить дополнительную информацию о характере содержимого и о ригидности стенки,

б) катетер скользит по проводнику, исключается возможность повреждения противоположной стенки полости,

в) при удалении проводника удобнее формировать фиксирующее кольцо дренажа.

Показанием к внутриполостному введению лекарственных среден являются:

1) неудаляемые сгустки крови, густое содержимое полости абсцесса;

2) обнаружение при микробиологическом исследовании материал! патогенных микроорганизмов;

3) склерозирующая терапия остаточной полости;

4) введение гемостатиков при кровотечениях в полость абсцесса;

5) внутриполостная терапия ингибиторами протеаз при высоком содержании амилазы.

Контрастирование полости жидкого образования выполняется при подозрении связи полости с полым органом" или с протоковой системой печени и поджелудочной железы. Показаниями к смене доступа и переходу к открытым операциям в наших наблюдениях были: несостоятельность анастомоза, осложненная разлитым перитонитом; ранняя спаечная кишечная непроходимость; перитонит, связанный с поступлением содержимого абсцесса рядом с дренажем в брюшную полость; аррозивное кровотечение в брюшную полость при деструктивном панкреатите. Еще в одном случае конверсия доступа выполнена не по жизненным показаниям в другом лечебном учреждении. Наложен цистетоноанастомоз после дренирования кисты поджелудочной железы и абсцесса левого бокового канала. В остром периоде наложение анастомоза мы считаем необоснованным риском.

Благодаря проведенному исследованию, разработаны наиболее оптимальные точки доступа при жидкостных образованиях брюшной полости и забрюшшшого пространства:

1. при дренировании абсцессов забрюшинного пространства основными принципами определения точк и доступа являются:

а) внеорганный доступ;

б) сохранение целостности париетальной брюшины;

2. при дренировании подциафрагмальных абсцессов необходимо дренаж устанавливать в шестом — девятом межреберье, при этом рабочая часть дренажа должна располагаться в наиболее латеральной и нижней части полости;

3. при дренировании подпеченочного абсцесса наиболее безопасным является транспеченочный путь дренирования полости;

4. межкишечные абсцессы и абсцессы боковых каналов необходимо дренировать с учетом расположения петель кишечника, через наиболее близко расположенную стенку абсцесса к передней брюшной стенке;

5. абсцессы сальниковой сумки возможно дренировать трансгастрально;

6. обязательным условием дренирования абсцесса печени является установка нерабочей части дренажа через неизмененную ткань паренхимы печени;

7. кисты головки поджелудочной железы предпочтительно дренировать в седьмом - восьмом межреберье по передней подмышечной и средней ключичной линии справа или под правой реберной дугой;

8. кисты тела поджелудочной железы дренируются доступами в надчревной области, под реберными дугами или в седьмом - девятом межреберье по передней подмышечной или средней ключичной линии;

9. при дренировании кист головки или тела поджелудочной железы возможен трангастральный или транспеченочный путь проведения дренажа;

10. стандартных точек дренирования кист хвоста поджелудочной железы нет, в виду анатомических особенностей взаимоотношения хвоста

поджелудочной железы с почкой, селезенкой, дном желудка, селезеночным углом толстой кишки.

Таким образом, в результате проведенного исследования и анализа полученных данных лечения, разработан алгоритм ведения больных в послеоперационном периоде как в стационарных условиях, так и в амбулаторном периоде наблюдения за больным, что отражено на схеме.

Схема. Алгоритм ведения больных после дренирования жидкостного

образования.

В 20,72% случаев (52 больных) пациенты были выписаны на амбулаторное лечение с дренажем. При этом мы руководствовались следующими признаками, при которых возможно выписать больного на амбулаторное лечение:

1) улучшение состояния больного, отсутствия признаков интоксикации;

2) нормализация показателей клинического и биохимического анализов крови, снижение показателей активности амилазы до нормальных значений, а также отсутствие роста патогенных микроорганизмов при контрольном микробиологическом исследовании отделяемого из полости жидкостного образования;

3) уменьшение отделяемого по дренажу до 50 - 100 мл в зависимости от характера жидкости;

4) отсутствие признаков кровотечения в полость;

5) уменьшение полости жидкостного образования до парадренажной при ультразвуковом исследовании.

Больной на амбулаторном лечении находится под наблюдением хирурга клиники. Еженедельно выполняется контрольное ультразвуковое исследование, проводится мониторинг отделяемого по дренажу.

Показаниями к удалению дренажа, кроме указанных выше условий, являются:

1) уменьшение отделяемого по дренажу менее 20-30мл;

2) отсутствие полости жидкостного образования после перекрытия просвета дренажа на 5 дней, а также удовлетворительное состояние больного в течение данного промежутка времени.

Выводы.

1. Малоинвазивные оперативные вмешательства под ультразвуковым контролем являются методом выбора в лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства. Они позволяют в 91,23% случаях достичь положительного исхода при лечении данной категории больных.

2. При дренировании органных и внеорганных жидкостных образований точки пунктирования определяются исходя из анатомического расположения полости, а также взаимоотношения ее с окружающими органами и тканями, особенно крупными сосудами. Благодаря применению современных аппаратов ультразвуковой диагностики, позволяющих производить доплеровское исследование, осложнений манипуляций не наблюдалось.

3. По разработанному алгоритму ведения больных в послеоперационном периоде проводить внутриполостную чрездренажную терапию полости необходимо в следующих случаях: а) обнаружение при микробиологическом исследовании патогенных микроорганизмов; б) при кровотечении в полость кисты поджелудочной железы или в полость абсцесса; в) проведение склерозирующей терапии остаточной

полости; г) при густом, недренируемом содержимом полости или при наличии сформированных сгустков крови. Только 13 (5,18%) больным были показаны открытые операции.

4. Показанием к сочетанию других малоинвазивных технологий являются такие осложнения жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, как: механическая желтуха, повреждение, внепеченочного желчного протока, аррозивное кровотечение. Каркасное наружно-внутреннее дренирование или стентирование показаны при повреждении или нарушении проходимости желчных протоков. Эффективным методом остановки аррозивного кровотечения является внутрисосудистая эмболизация при селективной ангиографии.

5. Показаниями к открытым операциям являются: а) диагностируемая при дренировании абсцесса брюшной полости несостоятельность анастомоза, при неэффективности малоинвазивных операций под ультразвуковым контролем; б) массивное аррозивное кровотечение в полость кисты или в брюшную полость при невозможности выполнить селективную ангиографию с эмболизацией сосуда; в) невозможность эвакуировать через просвет дренажа гнойно-некротические массы и детрит; г) разлитой перитонит.

Практические рекомендации.

1. В диагностике жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства целесообразно применять современные аппараты ультразвуковой диагностики с высокой разрешающей способностью, с функцией доплеровского исследования и цветного картирования, которые позволяют не только точно локализовать полость, но и определить соотношение ее с окружающими тканями, а также определить возможные пути безопасного проведения манипулятора.

2. Применение внутриполостной чрездренажной терапии показано только в случае микробного обсеменения полости, кровотечения в полость, а также при густом, недренирующемси содержимом. В остальных случаях полость жидкостного образования дренируется пассивно.

3. Безопасность проведения манипулятора или иглы в полость жидкостного образования обеспечивается в результате предварительного определения траектории прохождения инструмент; при первичном ультразвуковом исследовании, а также при постоянно!*, контролировании прохождения инструмента через ткани пр| дренировании. Кроме визуального контроля, точность установю дренажа в полость достигается применением современны: проводников.

4. Склерозируюшую терапию остаточной полости выполняется при уменьшении ее до парадренажного объема и при исключении связи полости с протоковой системой поджелудочной железы или печени.

5. В диагностике и в лечении профузного кровотечения в полость жидкостного образования приоритетным является селективная ангиография с эмболизацией поврежденного сосуда. При наличии механической желтухи, связанной со сдавлением желчевыводящих протоков полостью жидкостного образования, показана декомпрессия протоков под ультразвуковым, рентген или видеолапароскопическим контролем. Эффективным методом устранения связи полости жидкостного образования с поврежденным желчным протоком является наружно-внутреннее каркасное дренирование протока под контролем рентген исследования. При сформированных в результате сдавления жидкостным образованием желчных протоков стриктурах, показано или наружно-внутреннее дренирование, или антеградное стентирование желчных протоков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Королев М.П. Малоинвазивная хирургия гнойно-воспалительных жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства / Королев М.П., Аванесян Р.Г. // Проблемы хирургической гастроэнтерологии: Сборник статей Научно-практической конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора А.И. Горбашко. -Санкт-Петербург. 2008. - С. 113 - 116.

2. Аванесян Р.Г. Дренирование абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства под ультразвуковым контролем / Аванесян Р.Г., Королев М.П. // Эндоскопическое стентирование стенозирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта: сборник статей Научно-практической конференции (мастер-класс). - Санкт-Петербург. 2008. - С.67 -72.

3. Королев М.П. Малоинвазивная хирургия гнойно-воспалительных жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства / Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г. // Сборник трудов Мариинской больницы. - Санкт-Петербург. 2009. - С. 107 - 110.

4. Королев М.П. Комбинированные методы анте- и ретроградной декомпрессии билиарной системы при механической желтухе / Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: Приложение №34. Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологиигской Недели, 12-14 октября 2009 г., Москва, 2009.-ТомXIX, №5.-С.110.

5. Черемисин В.М. Острые заболевания органов брюшной полости / Черемисин В.М., Королев М.П., Аванесян Р.Г. // Неотложная ультразвуковая диагностика в условиях больницы скорой помощи. Руководство для врачей - Санкт-Петербург, издательство «ЭЛБИ-СПб», 2009. 288с. -С.76-109.

6. Аванесян Р.Г. Сочетание эндоскопического клипирования и эндоваскулярной эмболизации при желудочно-кишечных кровотечениях

/ Аванесян Р.Г., Антипова Р.Г., Затяга О.В., Королев М.П., Федотов Л.Е.// Актуальные вопросы экстренной эндоскопии: Тезисы докладов I Всероссийской научно-практической конференции, 25-26 марта 2010 г. -Санкт-Петербург, 2010. - С. 9-10.

7. Аванесян Р.Г. Лечение больных с механической желтухой с помощью комбинированных малоинвазивных технологий /Аванесян Р.Г., Королев М.П., Федотов Л.Е.// Актуальные вопросы экстренной эндоскопии: Тезисы докладов 1 Всероссийской научно-практической конференции, 25-26 марта 2010 г. - Санкт-Петербург, 2010. - С.92-93.

8. Аванесян Р.Г. Лечение сформированных псевдокист поджелудочной железы /Аванесян Р.Г., Королев М.П., Спесивцев Ю.А., Федотов JI.E.// Вестник Санкт-Петербургского Государственного Университета. Серия 11. Медицина. - 2010, вып.2. С.136 -145.

9. Королев М.П. Малоиивазивная хирургия абсцессов забрюшинного пространства / Королев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г. // Вестник хирургии им. Грекова. Санкт-Петербург. - 2010. - Т. 169,

№3. - С. 34-39.

Подписано в печать 28.12.10 Объем | п.л.

Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 950

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы.

Современная хирургия характеризуется поиском и внедрением в клиническую практику малоинвазивных и эффективных методов диагностики и лечения больных [19, 44, 126]. Благодаря научно-техническому прогрессу, еще в 70-ых годах прошлого столетия был разработан и внедрен в клиническую практику метод получения изображения структуры внутренних органов с помощью ультразвукового сканирования [22]. В настоящее время ни одно учреждение здравоохранения, работающее в режиме оказания экстренной хирургической помощи, не может обойтись без службы круглосуточной ультразвуковой диагностики. Вместе с тем, метод ультразвукового исследования (УЗИ) уже давно используется не только с диагностической целью, но и с целью визуального контроля во время малоинвазивных оперативных вмешательств [79]. Высокая информативность УЗИ, ее безвредность и возможность многократного использования, мобильность современной аппаратуры позволяют считать ее рутинным методом в практике здравоохранения [201]. Даже небольшие очаговые образования можно визуализировать при ультразвуковом сканировании, а применение допплерографии и увеличение исследуемого объекта позволяют в большинстве случаях определить структуру очагового образования, кровоснабжение его, связь с протоковой или кровеносной системой, характер роста (инвазивный или неинвазивный) и т.д. [198]. Однако, в некоторых случаях эхографическая картина разных очаговых поражений является настолько схожей, что даже самые опытные специалисты ультразвуковой диагностики затрудняются ответить на вопрос о доброкачественном или злокачественном характере очагового образования, провести достоверную дифференциальную диагностику [22, 23]. Для решения подобных задач используют малоинвазивные пункционно-др'енажные оперативные вмешательства под ультразвуковым контролем. Эти новые технологии позволили пересмотреть принципы лечения и диагностики многих хирургических заболеваний. Преимущества данных методик заключаются в малой травматичности, низкой частоте осложнений, экономической эффективности и снижении сроков реабилитации больных [76]. Кроме того, в некоторых случаях для выбора наиболее целесообразного консервативного лечения необходимо получение материала из патологического очага для морфологического подтверждения. В связи с этим, в практике все шире используется методы прицельной биопсии органов и тканей под ультразвуковым контролем для окончательной верификации диагноза [72, 87, 92, 96]. Однако, спектр лечебных манипуляций, выполняемых под ультразвуковым контролем, в настоящее время не ограничивается только тонкоигольной пункционной биопсией. Современные одно- и двухмоментные способы дренирования с подведением к очагу поражения эффективных лечебных средств и методов физического воздействия позволяют получить обнадеживающие результаты [11, 75, 135].

В условиях больницы скорой помощи осуществляется хирургическая помощь больным, как в экстренных, так и плановых ситуациях, при этом очень часто возникает потребность в использовании миниинвазивных технологий. Это особенно оправдано при лечении больных пожилого и старческого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями [2, 93, 110, 144].

В настоящее время в практике все чаще используются малоинвазивные оперативные вмешательства под контролем УЗИ у больных с патологией поджелудочной железы, печени; при жидкостных скоплениях в брюшной полости и забрюшинном пространстве. В большинстве случаях пункционно-дренажные манипуляции являются не только диагностическим, но и окончательным лечебным пособием. Практически не имея серьезных противопоказаний, такие вмешательства могут быть применены как в качестве радикального лечения, так и в качестве подготовительного этапа у тяжелых больных, а иногда как единственно возможная помощь для улучшения качества жизни больного [84].

Цель.

Целью работы является улучшение оказания помощи больным с органными и внеорганными жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства с применением малоинвазивных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем в зависимости от характера жидкостного образования, а также осложнений, возникших в результате патологического скопления жидкости.

Задачи исследования.

1. Определить показания к применению малоинвазивных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем у больных с жидкостными образованиями брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Определить оптимальные точки пунктирования, наиболее безопасные и удобные траектории прохождения иглы, стилет - катетера или троакар -катетера через ткани при дренировании жидкостных образований.

3. Разработать алгоритм ведения больных в послеоперационном периоде.

4. Определить показания к применению и возможности сочетания различных малоинвазивных технологий при лечении осложнений внеорганных и органных жидкостных скоплений.

5. Определить показания к переходу на открытые операции при возникновении осложнений операций под ультразвуковым контролем, а также при неэффективности дренирующих манипуляций.

Научная новизна исследования.

Впервые разработан алгоритм оказания помощи с применением малоинвазивных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем больным с ургентными хирургическими заболеваниями с формированием абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, абсцессов и кист печени, постнекротических кист поджелудочной железы в зависимости от характера жидкостного образования и возникших осложнений, а именно: кровотечения в полость кисты, обтурационной желтухи, перитонита, гнойно-септических осложнений.

Определены наиболее безопасные траектории проведения иглы при дренировании жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от локализации патологического очага.

Разработан алгоритм ведения больных после дренирования жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, а также применения других интервенционных оперативных вмешательств под контролем ультразвукового или рентгенологического исследования (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, антеградное наружно-внутреннее дренирование и стентирование желчных протоков, селективная ангиография с эмболизацией кровоточащей артерии) при некоторых осложнениях кист поджелудочной железы, абсцессов печени, брюшной полости и забрюшинного пространства.

Определены показания к переходу на открытые оперативные вмешательства при неэффективности малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем.

Положения, выносимые на защиту.

1. Ультразвуковое исследование является методом выбора диагностики и позволяет определить точную локализацию жидкостного образования брюшной полости и забрюшинного пространства, размеры полости, соотношение и взаимосвязь образования с окружающими тканями, особенно с крупными сосудами.

2. Методом выбора в лечении жидкостных образований, как органных, так и внеорганных, являются малоинвазивные дренирующие операции под ультразвуковым контролем, что позволяет в подавляющем большинстве случаев избежать открытых операций.

3. Выбор точки пунктирования обусловлен анатомическим расположением органного или внеорганного жидкостного образования, его взаимосвязью с окружающими тканями. Оптимальные доступ и траектория проведения иглы с катетером определяются при ультразвуковом исследовании в В- и допплеровском режиме.

4. Возможность сочетания методов малоинвазивных интервенционных вмешательств под ультразвуковым и рентгенологическим исследованием (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружно-внутреннее дренирование и стентирование желчных протоков, селективная ангиография с эмболизацией кровоточащей артерии) позволяет диагностировать и эффективно устранять осложнения жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, таких, как: механическая желтуха, кровотечение в полость жидкостного образования и в брюшную полость.

Практическая ценность работы.

В результате проведенного исследования получены данные, позволяющие выбрать 'оптимальную тактику диагностических и лечебных манипуляций с применением малоинвазивных оперативных вмешательств под ультразвуковым контролем при оказании помощи больным с различными острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с формированием патологических жидкостных скоплений.

Личный вклад автора в исследование.

Автором проводилась разработка индивидуальных регистрационных карт, выполнен анализ литературных данных по исследуемой проблеме. На основании клинических данных, результатов обследования 251 пациента все больные были автором разделены на 5 групп, определены показания к применению малоинвазивных оперативных вмешательств. Все операции, а также наблюдение за больными в амбулаторных условиях и контрольные ультразвуковые исследования выполнены автором. Проведен статистический анализ полученных результатов.

Реализация работы в практическом здравоохранении.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений хирургического профиля СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», отделения нейрохирургии детского возраста РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, применяются в педагогическом процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсами травматологии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО СПбГПМА.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены на Хирургическом обществе Пирогова (Санкт-Петербург, 2009 г.), на Эндоскопической секции Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2010 г.), на 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2010 г.).

По теме работы опубликованы 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, глава в монографии.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 200 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 232 источника (из них 147 отечественных и 85 иностранных авторов). Диссертация содержит 38 таблиц, 50 рисунков, 4 диаграммы.

169 ВЫВОДЫ.

1. Малоинвазивные оперативные вмешательства под ультразвуковым контролем являются методом выбора в лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства. Они позволяют в 91,23% случаев достичь положительного исхода при лечении данной категории больных.

2. При дренировании органных и внеорганных жидкостных образований точки пунктирования определяются исходя из анатомического расположения полости, а также взаимоотношения ее с окружающими органами и тканями, особенно крупными сосудами. Благодаря применению современных аппаратов ультразвуковой диагностики, позволяющих производить допплеровское исследование, осложнений манипуляций не наблюдалось.

3. По разработанному алгоритму ведения больных в послеоперационном период проводить внутриполостную чрездренажную терапию полости необходимо в следующих случаях: а) обнаружение при микробиологическом исследовании патогенных микроорганизмов; б) при кровотечении в полость кисты поджелудочной железы или в полость абсцесса; в) проведение склерозирующей терапия остаточной полости; г) при густом, недренируемом содержимом полости или при наличии сформированных сгустков крови. Только 13 (5,18%) больным были показаны открытые операции.

4. Показанием к сочетанию других малоинвазивных технологий являются такие осложнения жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства, как: механическая желтуха, повреждение внепеченочного желчного протока, аррозивное кровотечение. Каркасное наружно-внутреннее дренирование или стентирование показаны при повреждении или нарушении проходимости желчных протоков. Эффективным методом остановки аррозивного кровотечения является внутрисосудистая эмболизация при селективной ангиографии.

Показаниями к открытым операциям являются: а) диагностируемая при дренировании абсцесса брюшной полости несостоятельность анастомоза, при неэффективности малоинвазивных операций под ультразвуковым контролем; б) массивное аррозивное кровотечение в полость кисты или в брюшную полость при невозможности выполнить селективную ангиографию с эмболизацией сосуда; в) невозможность эвакуировать через просвет дренажа гнойно-некротические массы и детрит, г) разлитой перитонит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В диагностике жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства целесообразно применять современные аппараты ультразвуковой диагностики с высокой разрешающей способностью и функцией допплеровского исследования и цветного картирования, . которые позволяют не только точно локализовать полость, но и определить соотношение ее с окружающими тканями, а также определить возможные пути безопасного проведения манипулятора.

2. Применение внутриполостной чрездренажной терапии показано только в случае микробного обсеменения полости, кровотечения в полость, а также при густом, недренирующемся содержимом. В остальных случаях полость жидкостного образования дренируется пассивно.

3. Безопасность проведения манипулятора или иглы в полость жидкостного образования обеспечивается в результате предварительного определения траектории прохождения инструмента при первичном ультразвуковом исследовании, а также при постоянном контролировании прохождения инструмента через ткани при дренировании. Кроме визуального контроля, точность установки дренажа в полость достигается применением современных проводников.

4. Склерозирующую терапию остаточной полости следует выполнять при уменьшении ее до парадренажного объема и при исключении связи полости с протоковой системой поджелудочной железы или печени.

5. В диагностике и в лечении профузного кровотечения в полость жидкостного образования приоритетной является селективная ангиография с эмболизацией поврежденного сосуда. При наличии механической желтухи, связанной со сдавлением желчевыводящих протоков полостью жидкостного образования, показана декомпрессия протоков под ультразвуковым, рентгенологическим или видеолапароскопическим контролем. Эффективным методом устранения связи полости жидкостного образования с поврежденным желчным протоком является наружно-внутреннее каркасное дренирование протока под контролем рентгенологического исследования. При сформированных в результате сдавления жидкостным образованием желчных протоков стриктурах, показано или наружно-внутреннее дренирование, или антеградное стентирование желчных протоков.

173