Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

На правах рукописи

4844700

Филиппов Виктор Сергеевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

14.01.15-травматология и ортопедия 14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва-20 И

2 8 АПР 2011

4844700

Работа выполнена в ФГУ «Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Минздравсоцразвития»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Снетков Андрей Игоревич доктор медицинских наук, профессор Морозов Александр Константинович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Очкуренко Александр Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Ковалев Денис Владимирович Ведущая организация:

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится 27 мая 2011 года в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 при «Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова» (127299, г. Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «ЦИТО им. Н. Н. Приорова».

Автореферат диссертации разослан «/^ » _ 2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций Михайлова Л. К.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Одной из актуальных проблем костной патологии является ранняя диагностика и лечение доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей. Процент ошибочной диагностики при вышеуказанных нозологиях составляет от 60 до 80% случаев, что связано с многообразием нозологических форм, трудным поиском патологического очага, особенно остеоид-остеомы, остеобластомы, абсцесса Броди (А.И. Снетков с соавт., 2007; В.В. Тепляков с соавт., 2008; О. Ozsarlak, 2003; А.О. Altuntas, 2005; H.S. Hosalkar, 2005; I. Fenichel, 2006; I. Ghanem, 2006; K. Strobel, 2006; H. Sucu, 2006; G.S. Athwal, 2007; K. Gutierrez, 2008).

Ведущим звеном в диагностическом процессе у пациентов с данными патологиями, наряду с рентгенологическим исследованием, является биопсия очага, что позволяет в большинстве случаев установить характер процесса. Несмотря на неоспоримую ценность пункционной биопсии, этот метод имеет ограниченные возможности, если не сочетается с современными методами лучевой диагностики, в частности, с компьютерной томографией, что связано со «слепым» забором материала. Открытая биопсия кости, особенно труднодоступных отделов скелета (позвоночник, кости таза), по сути, является операцией и зачастую сопряжена со значительной травматизацией, кровопотерей и послеоперационными осложнениями (Т.П. Виноградова, 1973; С.И. Липкин, 1977; Г.Г. Автандилов, 1984; М.В. Волков, 1985; A.M. Davies, R.M. Wellings, 1992; H.S. Hosalkar at all., 2005).

Отсутствие современных методов лучевой диагностики в предыдущие годы порой приводило к неадекватным оперативным вмешательствам у пациентов с опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей. Им выполняли чрезмерный объем резекции кости, а иногда повторные оперативные вмешательства, требующие замещения дефекта аллоимплантатами и длительного периода иммобилизации.

В последнее десятилетие с помощью компьютерной томографии активно развиваются методики малоинвазивных хирургических вмешательств, которые помогают решать задачу раннего выявления, дифференциальной диагностики и лечения патологических очагов малого размера в костях у детей, суть которых заключается в реализации диагностических манипуляций и оперативных вмешательств с максимальной эффективностью и безопасностью для пациентов (А.И. Снетков с соавт., 2007; T. Shinozaki, 2005; I. Fenichel, 2006; G.S. Athwal, 2007). КТ-контроль при проведении диагностических и хирургических манипуляций позволяет оценить доступность патологического очага, безопасность доступа, направление проведения инструментария (H.S. Hosalkar, 2005; К. Strobel, 2006; H. Sucu, 2006; G.S. Athwal, 2007). Однако, до настоящего времени в костной патологии методы малоинвазивной хирурги не нашли широкого применения (А.И. Снетков с соавт., 2007; А.Н. Mahnken, 2006; R. Cioni, 2007).

В настоящее время сообщения об использовании малоинвазивных методик основаны на небольшом клиническом материале, нет четкого обоснования показаний к использованию данных методик в ранней диагностике и лечении пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей.

Изложенное выше объясняет актуальность и практическую значимость данной работы, и необходимость проведения исследований, направленных на определение показаний и тактики выполнения малоинвазивных диагностических и хирургических вмешательств у пациентов с вышеназванными патологиями в детском возрасте под контролем компьютерной томографии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и внедрить в клиническую практику малоинвазивные хирургические вмешательства при доброкачественных опухолях, опухолеподобных и воспалительных заболеваниях костей у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать раннюю диагностику доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей и верифицировать их с помощью прицельной биопсии под контролем КТ.

2. Разработать алгоритм обследования и предоперационного планирования данной категории пациентов на основе клинико-рентгеноморфологических сопоставлений.

3. Обосновать показания к применению малоинвазивных методик в клинике детской костной патологии.

4. Разработать малоинвазивное хирургическое лечение кист костей у детей при помощи эндоскопической техники.

5. Оценить отдаленные результаты малоинвазивных хирургического методов лечения пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Основные трудности в диагностике доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей устраняются при использовании разработанного диагностического алгоритма с использованием современных методов лучевой диагностики (компьютерная томография, магниторезонансная томография). Проведение прицельной биопсии под контролем КТ позволяет верифицировать диагноз в 96% случаев.

• Высокая эффективность мало инвазивных методов хирургического лечения при доброкачественных опухолях, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей в детском возрасте достигается при применении разработанных методов - сокращается средний койко-день в 2 раза, не применяется гемотрансфузия и внешняя фиксация.

• Отдаленные результаты малоинвазивных методов лечения у пациентов с доброкачественньми опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей, подтвердили преимущества и высокую эффективность малоинвазивной хирургии в лечении данной категории больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработан алгоритм диагностики опухолевых, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей, что позволило поставить точный диагноз в 96% случаев.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику способ малоинвазивного хирургического удаления остеоид-остеомы, остеобластомы и абсцесса Броди под контролем КТ (патент №2396917).

3. Внедрен в клиническую практику разработанный способ удаления мелких доброкачественных опухолей и воспалительных заболеваний при помощи полой цилиндрической фрезы (патент №2402288).

4. В клиническую практику внедрен разработанный метод внутриочаговой эндоскопической резекции кист костей с пластикой дефекта (костная аллостружка, КоллапАн-гель).

5. Внедрение способов малоинвазивной хирургии в лечении больных с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей у детей позволили сократить средний койко-день в 2 раза и сократить период социально-медицинской реабилитации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определены показания для эффективного использования малоинвазивных хирургических методов с целью улучшения качества диагностики доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей, предоперационного

планирования, выбора оптимального способа лечения пациентов с данной патологией, профилактики развития осложнений и сокращения инвалидизации пациентов.

2. Разработан метод диагностической биопсии и пункционного лечения патологических очагов кости под контролем компьютерного томографа, который позволил верифицировать диагноз в 96% случаев и добиться репарации патологического очага с конечным положительным результатом.

3. Метод малоинвазивного хирургического удаления патологических очагов кости небольших размеров (до 2,0 см) под контролем компьютерного томографа у больных с остеоид-остеомами, остеобластомами и абсцессами Броди, который позволит выполнять минимальную резекцию кости с соблюдением онкологических принципов, не требующий пластики дефекта, гемотрансфузии и внешней фиксации.

4. Разработан метод малоинвазивного хирургического лечения кист костей при помощи эндоскопической техники, который, по сравнению с другими малоинвазивными методиками, позволяет визуализировать патологический очаг с возможностью выявления питающих сосудов с последующей их коагуляцией, а также способствует удалению оболочек кист из минимальных доступов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и практические рекомендации используются при чтении лекций курсантам на циклах повышения квалификации в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» (Москва).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы исследования доложены, на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии» (Москва, 2008); на XVI съезде педиатров России «Актуальные

проблемы педиатрии» (Москва, 2009); на всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста» (Республика Коми, г.Сыктывкар, 2009); на XIV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 работ (статьи в журналах, тезисы). По результатам диссертационного исследования получены: патент на изобретение «Способ хирургического лечения остеоид-остеом и остеобластом костей у детей» (Патент №2396917); патент на изобретение «Цилиндрическая полая фреза для удаления мелких доброкачественных новообразований кости» (Патент №2402288). Издана медицинская технология «Малоинвазивные оперативные вмешательства в диагностике и лечении детей с опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей» ФС №2010/293 от 06.08.2010.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, изложена на 165 страницах машинописного текста, включая список литературы. Текст иллюстрирован 50 рисунками, содержит 19 таблиц, 4 диаграммы и 3 схемы. Библиографический указатель включает 158 источников, из них отечественных - 47, иностранных -111.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и воспалительные заболевания костей у детей являются одной из сложных и мало изученных проблем в костной патологии, так как они относятся к наиболее трудно диагностируемым поражениям костей скелета. К таким заболеваниям мы относим остеоид-остеому, остеобластому, эозинофильную гранулему, кисты костей, изолированный абсцесс кости (абсцесс Броди), первично-хронический многоочаговый рецидивирующий остеомиелит (ПХРМО).

Работа основана на анализе 226 пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей у детей, находившихся на обследовании и лечении с 1997 по 2009 год в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ цито.

Основными критериями отбора больных для изучения являлись малые размеры очага, его труднодоступная локализация и морфологическая верификация диагноза. Диагноз устанавливали в соответствии с классификацией опухолей костей ВОЗ (2002).

Возраст пациентов варьировался от 7 месяцев до 18 лет. Наибольшее количество оперативных вмешательств выполнялось в возрастной группе от 9 до 15 лет. Лиц женского пола было 105 пациентов, мужского - 121 пациент. Продолжительность заболевания всех больных составила в среднем от 7 до 12 месяцев. Длительность анамнеза заболевания показывает сложность диагностики данной патологии на догоспитальном этапе,

По нозологической форме больные распределялись следующим образом: остеоид-остеома - 112 (49%), остеобластома - 15 (7%), эозинофильная гранулёма - 7 (3%), хронический остеомиелит - 56 (25%), кисты костей - 36 пациентов (16%) (рисунок № 1).

Рис. № 1. Распределение больных по нозологическим формам

в остеоид-остеома □ остеобластома

□ эозинофильная гранулёма ■ хронический остеомиелит ■ кисты костей

Остеоид-остеома наиболее часто локализовалась в проксимальных отелах длинных костей - 62 наблюдения (55,4%). У 47 пациентов (41,9%)

остеоид-остеома локализовалась в труднодоступных участках скелета (головка и шейка бедренной кости, кости таза, позвоночник, лопатка и т.д.). Около- и внутрисуставно опухоль располагалась в 46 наблюдениях (41,0%). В губчатом слое кости остеоид-остеома располагалась в 57 наблюдениях (50,9%). Ко ртикальная и субпериостальная локализация остеоид-остеом наблюдались у 55 пациентов (49,1%).

Анализ пациентов с остеобластомой, основанный на 15 клинических случаях, показал, что данная опухоль в 5 наблюдениях (33,3%) поражала позвоночник, в 2 случаях (13,3%) плечевую кость, в 4 наблюдениях (26,7%) бедренную кость, в 3 болыдеберцовую (20%) кость и в 1 случае (6,7%) надколенник.

Анализ клинического материала пациентов с эозинофильными гранулемами, основанный на 7 наблюдениях показал, что очаги эозинофильной гранулемы диагностировались в позвоночнике - 4 случая (57,1%). Локализация эозинофильной гранулемы в длинных костях: плечевая кость - 1 случай (14,3%), бедренная кость - 2 наблюдения (28,6%).

Очаги абсцесса Броди чаще локализовались в проксимальных и реже в дистальных отделах длинных костей, при том, чаще поражались длинные кости нижних конечностей. В наших исследованиях случаи локализации абсцесса Броди в бедренной и болыпеберцовой костях составили в общей сложности 30 пациентов (68,2%): проксимальный метаэпифиз бедренной кости 16 (36,4%) и дистальный метафиз бедренной кости 3 (6,8%), проксимальный метафиз болыпеберцовой кости 7 (15,9%) и дистальный метафиз 4 наблюдения (9,1%). Достаточно часто встретили поражение костей таза: седалищная кость 3 случая (6,8%), подвздошная кость 3 наблюдения (6,8%). В плечевой кости, причем в дистальном метафизе, очаги хронического воспалительного процесса диагностированы у 3 пациентов (6,8%). Поражение позвоночника (С1 позвонок) отмечено у 2 пациентов (4,5%).

Очаги ПХРМО чаще локализовались в проксимальных отделах длинных костей, реже в дистальных отделах. Случаи локализации очагов ПХРМО в бедренной и большеберцовой костях составили более 50% от общего числа пациентов с данной патологией: проксимальный метаэпифиз бедренной кости 2 наблюдения (16,7%) и дистальный метафиз 1 (8,3%), проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости 2 (16,7%), диафиз 1 (8,3%) и дистальный метафиз 1 наблюдение (8,3%). Поражение ПХРМО костей таза встречалось в 2 наблюдениях (16,7%), в обоих случаях это была подвздошная кость. В 3 наблюдениях (25%) патологический процесс поражал позвоночник, в 2 случаях (16,7 %) было сочетанное поражение позвоночника и бедренной кости, и в одном случае поражение позвоночника и костей таза. Поражения ПХРМО костей верхних конечностей среди наших пациентов не встречалось.

Анализ клинического материала пациентов с кистами костей основан на 36 клинических случаях. Наиболее часто патологический очаг поражал проксимальный отдел большеберцовой и плечевой костей - 16 (44,4%) и 13 (36,1%) соответственно, проксимальный отдел бедренной кости - 4 (11,1%), в костях таза 3 случая (8,3%).

Таким образом, обобщая проанализированные данные о частоте локализации патологических очагов доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний в костях скелета, можно заключить, что доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями поражаются преимущественно длинные кости конечностей, причем чаще нижних, с локализацией в метафизарных отделах костей, составляющих, вместе тазобедренный и коленный суставы. Кости таза и позвоночник стоят на втором месте по частоте поражений. По нашему мнению данная закономерность обусловлена особенностями кровоснабжения и высокой степенью функциональной нагрузки мест прикрепления наиболее активных мышц в данных сегментах скелета.

Диагностические и лечебные малоинвазивные вмешательства выполняли в возрастной группе от 7 месяцев до 18 лет. Наибольшее количество оперативных вмешательств под контролем КТ было у пациентов с остеоид-остеомой, остеобластомой и очагами хронического воспаления кости. Всего 185 пациентам (81,9% от общего количества пациентов) было выполнено 185 малоинвазивных вмешательств под контролем КТ (Таблица № 1).

Таблица № 1. Нозологические формы по частоте манипуляций под

контролем КТ

Диагноз Количество , больных Количество манипуляций подКТ

1. Остеоид-остеома 112 112

2. Остеобластома 15 15

3. Эозинофияъная гранулема 3 3

4. Абсцесс Броди 44 44

5. ЛХРМО 6 6

6. Кисты костей 5 5

7. ВСЕГО 185 185

Диагностические малоинвазивные хирургические вмешательства:

1) пункционная биопсия очага под контролем КТ (28 пациентов),

2) трепан-биопсия патологического очага под контролем КТ (22 пациента),

3) контрастирование очага с целью дифференциальной диагностики под контролем КТ (12 пациентов).

Лечебные малоинвазивные вмешательства:

1) предоперационная разметка патологического очага кости под контролем КТ с последующим экономным удалением (171 пациент),

2) пункционное лечение патологических очагов костей (37 пациентов),

3) удаление остеоид-остеомы цилиндрической фрезой под контролем КТ (7 пациентов),

4) эндоскопические вмешательства при кистах костей (21 пациент).

В ходе внедрения в клиническую практику малоинвазивных диагностических вмешательств был разработан комплекс мероприятий, направленный на эффективное выявление очагов поражения кости. Клиническая картина доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей служила поводом для начала поиска патологического очага кости (рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография).

После выявления очага деструкции кости следующим этапом являлась разработка семиотики и дифференциальной диагностики выявленного заболевания. Если полученной информации было недостаточно для точной постановки диагноза, применяли диагностические малоинвазивные методики: пункционная или трепан-биопсия для получения материала из очага деструкции кости или его контрастирование. Данный алгоритм изображен на рисунке № 2.

Рис. № 2. Диагностический алгоритм обследования

Поставленный после микробиологического или морфологического исследования диагноз определял направление дальнейшего хирургического лечения данной патологии. Малоинвазивные диагностические вмешательства заключались в следующем:

1. Забор материала для микробиологического и морфологического исследования из любой точки патологического очага для верификации диагноза и уточнения объёма оперативного вмешательства, который осуществляли путем пункционной или трепан-биопсии под контролем КТ. Пункционную биопсию выполняли в случаях, когда мы были уверены, что содержимое очага жидкостное и очаг был достижим тонкой пункционной иглой. Трепан-биопсию использовали для получения тканевого пунктата при неясной клинико-рентгенологической картине, при доступной и труднодоступной локализации патологического очага.

2. Дифференциальная диагностика между опухолью и дистрофическими процессами, путем прямого контрастирования патологического очага через пункционную иглу или трепан под контролем КТ.

ПУНКЦИОННАЯ И ТРЕПАН-БИОПСИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ КТ Методика пункционной биопсии под контролем КТ применена у 28 пациентов с эозинофильной гранулемой, очагами хронического воспаления, ПХРМО и кистами костей локализованных в различных участках скелета. Манипуляцию выполняли под наркозом с искусственной легочной вентиляцией и мышечной релаксацией для получения качественной компьютерной информации (особенно при вмешательствах на позвоночнике). Осуществлялся мониторинговый контроль за АД, частотой пульса, насыщением крови кислородом и ЭКГ. При необходимости, для исключения движения грудной клетки с целью получения четкого снимка, возможно вызвать апноэ при прекращении легочной вентиляции на несколько секунд под контролем насыщения крови кислородом. Положение больного на столе компьютерного томографа (КТ) - лежа на спине или на животе. Положение на боку не стабильно, так как приводит к неточности во

время выполнения манипуляции. Метод прицельной биопсии под контролем КТ включал несколько этапов. Предварительно проводилось диагностическое сканирование срезами с шагом от 2 до 5 мм в зависимости от протяженности патологического процесса (5-10 мм). Это позволяло определить топографию образования, его взаимоотношение с прилежащими органами. Далее выбирали срез, оптимальный с точки зрения выраженности рентгенологических признаков заболевания и минимальной травматичности выполнения прицельной биопсии. Проводили закрепление на выбранном уровне накожных рентгеноконтрастных маркеров и повторное сканирование с уточнением наиболее удобного положения инструмента, расчёт точки его введения, угла наклона и глубины проникновения, чрескожное введение пункционной иглы до упора в кость. После этого выполняли контрольную томограмму, что позволило осуществить точную коррекцию направления иглы. Инструмент вводился непосредственно в интересующий участок патологического очага. Контроль за месторасположением иглы в операционном поле обеспечивали серией томограмм, проводимых на уровне её острия. При необходимости коррекции положения иглы, её извлекали и предпринимали повторную попытку биопсии. При точной постановке иглы в необходимый участок патологического очага, проводили забор материала для морфологического исследования. Далее выполняли контрольное сканирование с целью оценки состояния исследуемой области.

Методика трепан-биопсии под контролем КТ применена у 22 пациентов с целью получения материала для цитологического и гистологического исследования. Среди них с хроническим воспалением кости - 14 больных, ПХРМО - 4 пациента, эозинофильной гранулемой - 3 больных, патологическим переломом ТЬХ1 на фоне метастатического поражения -1 пациент. Очаги поражения костей скелета локализовались следующим образом: проксимальный метафиз бедренной кости - 2, головка бедренной кости - 4, позвоночник - 6, лобковая кость - 1, седалищная кость -2, подвздошная кость -2, диафиз плечевой кости -1, проксимальный

метаэпифиз болыпеберцовой кости - 3, проксимальный метафиз малоберцовой кости - 1. Труднодоступная локализация патологических очагов (позвоночник, кости таза, проксимальный отдел бедренной кости и т.д.) наблюдалась у 12 пациентов (54,5%). Алгоритм выполнения трепан-биопсии под контролем КТ был аналогичен алгоритму пункционной биопсии.

Следует отметить, что трепан-биопсия под контролем КТ незаменима при патологических процессах в позвоночнике, локализованных в его труднодоступных участках (тело позвонка), когда выполнение других видов биопсии невозможно. КТ-контроль даёт возможность точно вводить инструмент и осуществлять забор образцов ткани, несмотря на наличие склеротических изменений, как в очаге, так и в его окружности.

Цитологическое исследование полученных пунктатов позволило верифицировать диагноз в 42 наблюдениях (84%). В 8 наблюдениях (16%) исследование было не эффективным, вследствие незначительного количества клеточных элементов в отпечатках с тканевого столбика, по которым, зачастую, сложно судить о виде и характере процесса.

Гистологическое исследование материала проводили всем 50 пациентам. В 48 наблюдениях (96%), с помощью полученного в результате биопсий под контролем КТ материала, диагноз был верифицирован. У 2 пациентов (4%) с локализацией очага в позвоночнике содержимое пунктата оказалось малоинформативным, что потребовало повторного выполнения процедуры.

ОПЕРАТИВНЫЕ МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДИКИ

Малый размер и локализация очага в труднодоступных участках скелета или вблизи зоны роста кости ещё больше усложняло хирургическое вмешательство и повышало его опасность. Поисковые мероприятия существенно увеличивали лучевую нагрузку и продолжительность операции. Решить задачу безопасного и экономного оперативного удаления очагов при

данной патологии удается при помощи малоинвазивных оперативных методик, выполняемых под контролем КТ или ЭОП. К ним мы отнесли:

1. Удаление доступных и труднодоступных очагов доброкачественных костеобразующих опухолей (остеоид-остеома, остеобластома) и воспалительных поражений кости (абсцесс Броди) малого размера путём установки навигационного ориентира в патологический очаг для обеспечения минимизации его хирургического удаления.

2. Удаление под контролем КТ доступных по локализации очагов размером менее 10 мм путем экономной резекции кости с помощью цилиндрической фрезы при условии поверхностного расположении очага, отдаленного расположения сосудисто-нервных пучков и минимального количества мягких тканей вокруг очага.

3. Лечебные пункции очагов хронического воспаления, ПХРМО, кист костей и эозинофильной гранулемы под контролем КТ доступной, труднодоступной и опасной локализации (зона роста) с целью санации и введения лекарственных и пластических препаратов.

4. Эндоскопическая резекция кист костей с пластикой дефекта КоллапАн-гелем и/или аллотрансплантатами.

МАЛОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ОСТЕОИД-ОСТЕОМЫ, ОСТЕОБЛАСТОМЫ, АБСЦЕССА БРОДИ ПОД КОНТРОЛЕМ КТ Данная методика использована у 171 пациента с остеоид-остеомой, остеобластомой, абсцессом Броди труднодоступной локализации, которым было выполнено 171 малоинвазивное оперативное вмешательство. Из них 84 (49,1%) пациентам оперативные вмешательства были выполнены при труднодоступной локализации патологического очага: внутренняя поверхность проксимального отдела бедра - 14 (8,2%), головка и шейка бедренной кости - 34 (19,9%), кости таза - 16 (9,4%), позвоночник - 19 (11,1%), лопатка - 1 (0,6%).

При локализации очага поражения в диафизах или метафизах длинных костей у 67 пациентов (39,2%), после установления точной локализации очага, была выполнена экономная краевая резекция кости. В случае локализации очага поражения в области эпифиза кости проводили околосуставные резекции, которые были выполнены 23 пациентам (13,5%). Дополнительно резецировали склерозированные участки кости вокруг очага, что способствовало более быстрой репарации. Внутрисуставная резекция произведена при локализации остеоид-остеомы в ладьевидной кости в 1 случае (0,6%), клиновидной кости в 2 наблюдениях (1,2%) и таранной кости - 2 случая (1,2%). Во всех наблюдениях после операции диагноз был верифицирован морфологически.

Методика операции

Процедура выполнялась в кабинете компьютерной томографии под эндотрахеальным наркозом, на фоне действия миорелаксантов и полного обездвиживания пациента. При выполнении предоперационной разметки патологического очага под контролем КТ проводили навигацию ориентира (спицы) в очаг поражения. Предварительные этапы разметки аналогичны этапам прицельной биопсии. По окончании оперативного вмешательства выполняли контрольную компьютерную томографию, подтверждающую полное удаление очага.

Данный способ позволил сократить время оперативного вмешательства на 30%. В связи с минимальной травмой мягких тканей и объема резекции кости, достигали значительное снижение интраоперационной кровопотери. КТ-контроль позволил исключить вероятность частичного удаления патологического очага, когда его визуализация в костной ране была невозможной. Прочностные качества кости не снижались, не требовалось пластики дефекта кости, что способствовало сокращению срока пребывания больного в стационаре в 2 раза и более быстрому восстановлению функции оперированного сегмента.

Использование данной малоинвазивной методики лечения обеспечило экономное удаление патологического очага в 100% случаев даже при малых размерах последнего.

При поверхностной локализации остеоид-остеомы и абсцесса Броди в областях скелета, где прилежащий к кости массив мягких тканей минимален и отсутствуют сосудисто-нервные пучки, была использована методика удаления очага при помощи цилиндрической фрезы под контролем КТ. Данная оперативная методика использована у 6 пациентов (3,5%) при удалении очагов остеоид-остеом и у 1 пациента (0,6%) с абсцессом Броди из минимального доступа (до 2 см) с соблюдением онкологических принципов. Очаги поражения локализовались следующим образом: таранная кость - 1 наблюдение, дистальный метафиз бедренной кости - 2 наблюдения, проксимальный метафиз большеберцовой кости - 2, дистальный метафиз болынеберцовой кости - 2 пациента.

Больному перед выполнением манипуляции выполняли рентгенографию интересующего участка скелета в двух проекциях с целью определения локализации патологического очага. Под эндотрахеальным наркозом, после выполнения КТ-исследования и определения топики патологического очага, проводили разметку очага по принятой методике. Далее под контролем КТ через небольшой разрез кожи и мягких тканей в патологический очаг опухоли устанавливали навигационную спицу. Больного перевозили в операционную, где по установленной спице проводили удаление опухоли при помощи канюлированной цилиндрической фрезы с соблюдением онкологических принципов. После удаления выполняли контрольное КТ-исследование.

Использование данного малоинвазивного метода удаления остеоид-остеомы и абсцесса Броди обеспечило экономное удаление патологического очага в 100% случаев, снижалась травматичность хирургического вмешательства, что дало возможность ранней активизации пациентов,

сокращался срок пребывания в стационаре, так же исключалось возникновение больших дефектов кости и не применялась гемотрансфузия.

При труднодоступной локализации (вблизи зоны роста) очагов хронического воспалительного процесса (ПХРМО), эозинофильной гранулемы и кист костей, когда вероятность повреждения зоны роста во время оперативного вмешательства высока, нами проводилось пункционное лечение с введением лекарственных препаратов под контролем КТ (ЭОП) непосредственно в очаг поражения. Перед выполнением данной хирургической методики во всех случаях предварительно проводили забор патологического материала для микробиологического и морфологического исследования.

Данная методика применена у 12 пациентов с ПХРМО, у 7 пациентов с эозинофильной гранулемой и у 18 пациентов с кистами костей, которым было выполнено 55 пункций. Повторные пункции выполняли б пациентам (8 пункций) по поводу возникновения новых очагов воспаления (ПХРМО) в других участках скелета. При кистах костей повторные пункции были выполнены у 10 пациентов (10 пункций). В патологический очаг вводили гелевую форму комбинированного препарата КоллапАн, в состав которого входят коллаген, гидроксиапатит и антибиотик.

В костном дефекте и очаге КоллапАн на длительное время создает антибактериальную среду. Наличие антибиотика с пролонгированным действием в составе данного имплантата позволяет его широкое применение при воспалительном процессе в кости.

Введение пункционной иглы в очаг поражения осуществляли по алгоритму аналогичному прицельной биопсии.

Применение методики пункционного лечения с внутриочаговым введением КоллапАн-геля позволило сократить объём хирургического вмешательства, снизить риск операции, сократить сроки лечения и продолжительность реабилитации.

КТ-контроль при проведении хирургических манипуляций позволил оценить доступность очага поражения и рассчитать наиболее удобный и безопасный доступ. При расположении патологических очагов в труднодоступных локализациях (кости таза, позвоночник и т.д.) применяли КТ-скопию интересующего участка скелета, что позволило точно измерить угол проведения и глубины проникновения иглы (спицы, трепана).

В процессе внедрения и использования диагностических и оперативных малоинвазивных методов под контролем КТ, были определены преимущества их использования:

1. Доступность при проведении прицельной биопсии очагов поражения различной локализации.

2. Низкая травматичность при оперативном удалении очагов кости из небольшого доступа, а также пункционного лечения очагов поражения кости различной локализации.

3. Отсутствие необходимости дополнительной пластики костного дефекта и внешней фиксации при минимальной резекции кости с соблюдением онкологических принципов.

4. Сокращение времени операции.

5. Исключение необходимости гемотрансфузии.

6. Ранняя активизация больного и сокращение сроков его пребывания в стационаре.

ВНУТРИОЧАГОВАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РЕЗЕКЦИЯ КИСТ КОСТЕЙ С ПЛАСТИКОЙ ДЕФЕКТА Внутриочаговая эндоскопическая резекция кист костей с пластикой дефекта КоллапАн-гелем и/или аллотрансплантатами выполнена у 21 пациента. Показаниями служили активные кисты костей в непосредственной близости от зоны роста. Во время оперативного вмешательства у всех пациентов проводили забор материала для микробиологического и морфологического исследования.

Методика операции

В зависимости от локализации кисты доступ осуществляли через два кожных разреза длиной по 10 мм, по наружной поверхности плеча или передней поверхности голени при расположении кисты в болынеберцовой кости. Острым троакаром перфорировали кортикальную пластинку кости в проксимальном и дистальном отделах кисты. Через одно трепанационное отверстие вводили эндоскопическую шахту с последующим введением оптики. Шахта была обеспечена системой для промывания полости кисты. Через другое трепанационное отверстие вводили инструментарий, предназначенный для манипуляции в очаге.

Первым этапом проводили промывание кисты физиологическим раствором хлорида натрия и 5% раствором аминокапроновой кислоты с целью уменьшения кровотечения и четкой визуализации. Следующим этапом под оптическим контролем через другой доступ вводили механический шейвер, посредством которого проводили удаление оболочек кисты и мелких костных перегородок до здоровой кости. В непосредственной близости от зоны роста выполняли щадящую деструкцию оболочек с помощью аблатора. Сосуды, питающие оболочки кисты и зоны активной кровоточивости, коагулировали. В последующем дефект кости заполняли через эндоскопическую шахту пластическим материалом (костная аллостружка, КоллапАн-гель), после чего эндоскопические шахты удаляли и накладывали швы на кожу.

Преимущества предложенного способа лечения кист костей с помощью эндоскопической техники:

1. резекция оболочек кисты с соблюдением онкологических принципов (радикальное удаление оболочек кисты);

2. сокращение времени операции;

3. исключение гемотрансфузии;

4. ранняя активизация больного и сокращение сроков пребывания больного в стационаре;

5. отсутствие остаточных полостей;

6. косметический эффект (два минимальных доступа).

Результаты диагностики и лечения больных с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей у детей с применением малоинвазивных методов прослежены в сроки от 1 года до 10 лет. Оценку результатов лечения проводили с учетом онкологических и ортопедических критериев.

В подавляющем большинстве случаев при биопсии под контролем КТ группу с удовлетворительными результатами составили 48 пациентов и только в 2 наблюдениях, результат расценен как неудовлетворительный в виду неинформативности полученного материала.

Результаты использования навигационных технологий в лечении доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у 226 пациентов оценены следующим образом: группа с хорошими результатами лечения - 220 наблюдений (97,3%); результат расценен как удовлетворительный - 6 наблюдений (2,7%); неудовлетворительные результаты при использовании малоинвазивных хирургических методов нами не отмечены.

Таким образом, проведен клинико-рентгенологический анализ и дана оценка результатов диагностики и лечения 226 пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей у детей.

Диагностику данных заболеваний целесообразнее проводить комплексно с применением специальных методов лучевой диагностики (КТ и МРТ). Лечение патологии должно быть дифференцированным, с учетом нозологии и распространенности процесса. Малоинвазивные методы являются оптимальными и экономически выгодными для лечения доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей в виду минимальной травматизации кости и лучшего функционального результата в последующем.

выводы

1. Диагностика доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей на ранних стадиях развития представляет сложную задачу, объясняемую малыми размерами патологических очагов, отсутствием специфических клинических признаков и рентгенологических проявлений заболеваний. КТ является методом выбора в выявлении очагов деструкции малых размеров, топической диагностики и навигации в очаг трепана или навигационной метки.

2. Использование навигационных технологий в диагностических биопсиях в сочетании с КТ позволяют верифицировать диагноз в 96,0% случаев наблюдений.

3. Пункционное лечение при эозинофильных гранулёмах, хроническом воспалении и кистах костей, под контролем КТ (ЭОП) обладает высокой эффективностью, существенно расширяет возможности малоинвазивной хирургии. Метод позволяет использовать различные пластические материалы и их комбинации, ускоряющие репаративные свойства в зоне дефекта кости.

4. Хирургическое лечение остеоид-остеом, остеобластом и абсцесса Броди с использованием навигационных технологий является малотравматичным хирургическим вмешательством, позволяющим выполнять экономные резекции кости без необходимости замещения костного дефекта. Метод позволяет добиться положительного лечебного эффекта в 100% случаев, исключает вероятность повторных хирургических вмешательств, снижает время пребывания в стационаре в 2 раза.

5. Оптимальной методикой при лечении активных кист костей, расположенных в непосредственной близости к зоне роста, является внутриочаговая эндоскопическая резекция кист костей с имплантацией КоллапАн-геля и его комбинация с костной аллостружкой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прицельную биопсию патологического очага, особенно при труднодоступной локализации последнего (кости таза, позвоночник, лопатка и т.д.), необходимо контролировать при помощи КТ.

2. Применение современных методов лучевой диагностики (КТ, МРТ) при пункционном введении пластического материала при кистах костей, эозинофильной гранулеме и очагов ПХРМО значительно повышает эффективность хирургической манипуляции.

3. Хирургическое удаление очагов малых размеров (остеоид-остеома, остеобластома, абсцесс Броди) следует проводить с использованием компьютерной навигации, что позволяет в 100% случаев выполнить радикальное оперативное вмешательство при минимальной краевой резекции кости.

4. При расположении остеоид-остеомы и абсцесса Броди вне проекции сосудисто-нервного пучка, удаление патологического очага проводится с использованием цилиндрической фрезы под контролем КТ с соблюдением онкологических принципов.

5. Лечение активных кист костей, расположенных в непосредственной близости от зоны роста, проводится эндоскопическим методом, который позволяет визуализировать патологический очаг, выявить питающие сосуды с последующей их коагуляцией и удалить оболочки кисты из минимальных доступов.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Снетков А.И., Франтов А.Р., Алещенко И.Е., Батраков С.Ю., Берченко Г.Н., Анисимов М.В., Филиппов B.C., Котляров Р.С. Современный подход к диагностике и лечению опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей таза у детей. //Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям. Материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России с международным участием. Казань-2008-c. 454-456.

2. Снетков А.И., Морозов А.К., Франтов А.Р., Батраков С.Ю., Берченко Г.Н., Анисимов М.В., Филиппов B.C. Использование малоинвазивной хирургии в лечение детей с костной патологией. //Актуальные проблемы костной патологии. Научно-практическая конференция с международным участием. Москва-2008-с. 255-256.

3. Снетков А.И., Франтов А.Р., Филиппов B.C., Батраков С.Ю. «Малоинвазивная хирургия в детской костной патологии». Центральный азиатский медицинский журнал Иссык-Куль, с. Бает 2009 г. - с 380-381.

4. Снетков А.И., Морозов А.К., Франтов А.Р., Батраков С.Ю., Филиппов B.C. Современный подход к диагностике и лечению остеоидной остеомы у детей. //Сборник материалов XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва, 2009 г. - с. 363 - 364.

5. Снетков А.И., Берченко Г.Н., Франтов А.Р., Батраков С.Ю., Филиппов B.C., Анисимов М.В. Применение имплантата КоллапАн при лечении детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. //Искусственные материалы в травматологии и ортопедии Сборник работ V научно-практического семинара Москва, 2009 г.-с. 81 -83.

6. Франтов А.Р., Снетков А,И., Батраков С.Ю., Берченко Г.Н., Анисимов М.В., Котляров P.C., Филиппов B.C. Применение имплантата КоллапАн при заболеваниях костей таза и тазобедренного сустава у детей и подростков. //Искусственные материалы в травматологии и ортопедии Сборник работ V научно-практического семинара Москва, 2009 г. - с. 102 - 103.

7. Снетков А.И., Франтов А.Р., Филиппов B.C., Батраков С.Ю. Современный подход к лечению остеоид-остеомы у детей. //Материалы XXXII научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов Московского региона, посвященная памяти проф. Немсадзе В.П. Москва, 2009 г. - с. 112 - И 3.

8. Снетков А.И., Франтов А.Р., Батраков С.Ю., Алещенко И.Е., Филиппов B.C., Анисимов М.В. Лечение доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей с помощью методик малоинвазивной хирургии. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста Республика Коми г. Сыктывкар Санкт - Петербург 2009 г. с. 247 - 248.

9. Снетков А.И., Франтов А.Р., Батраков С.Ю., Анисимов М.В., Филиппов B.C. Диагностика и лечение опухолевых, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей таза в детской костной патологии. // Материалы XIV конгресса

педиатров России с международным участием « Актуальные проблемы педиатрии»,- Москва,2010.- с.737.

10. Снетков А.И., Франтов А.Р., Батраков С.Ю., Филиппов B.C., Анисимов М.В. Применение КоллапАн-геля при лечении опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей. // Сборник работ Всероссийской научно-практической конференции «Применение искусственных кальциево-фосфатных биоматериалов в травматологии и ортопедии» Москва, 2010г. - с.42.

11. Снетков А.И., Морозов А.К., Франтов А.Р., Батраков С.Ю., Филиппов B.C., Анисимов М.В. Современный подход к диагностике и лечению остеоид-остеомы и остеобластомы у детей. //Детская хирургия, «Издательство «Медицина»», Москва, 2011г. №1 -14-20.

12. Патент №2396917 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/56. Способ хирургического лечения остеоид-остеом и остеобластом костей у детей. № 2009124627/14; опубликовано 20.08.2010, Бюл. № 23.

13. Патент №2402288 Российская Федерация, МПК А 61 В 17/16. Цилиндрическая полая фреза для удаления мелких доброкачественных новообразований кости. № 2009127874/14; опубликовано 27.10.2010, Бюл. JVa 30.

14. Снетков А.И., Франтов А.Р., Батраков С.Ю., Морозов А.К., Берченко Г.Н., Филиппов B.C. Медицинская технология «Малоинвазивные оперативные вмешательства в диагностике и лечении детей с опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей». ФС №2010/293,06.08.2010.

Подписано в печать 04.04.2011 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 3,5. Тираж 100 экз. Заказ № П-74

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.:(495)937-8664

Одной из актуальных проблем костной патологии является ранняя диагностика и лечение доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей. Процент ошибочной диагностики при вышеуказанных нозологиях составляет от 60 до 80% случаев, что связано с многообразием нозологических форм, трудным поиском патологического очага, особенно остеоид-остеомы, остеобластомы, абсцесса Броди [39,42,49,52,82,87,90,95,128,149,150].

Ведущим звеном в диагностическом процессе у пациентов с данными патологиями, наряду с рентгенологическим исследованием, является биопсия очага. Она позволяет в большинстве случаев установить характер процесса. Несмотря на неоспоримую ценность пункционной биопсии, этот метод имеет ограниченные возможности, если не сочетается с современными методами лучевой диагностики, в частности, с компьютерной томографией, что связано со «слепым» забором материала. Открытая биопсия кости, особенно труднодоступных отделов скелета (позвоночник, кости таза), является, по сути, хирургической операцией и зачастую сопряжена со значительной травматизацией, кровопотерей и послеоперационными осложнениями [3,16,19,28,71,95].

Отсутствие современных методов лучевой диагностики в предыдущие годы приводило порой к неадекватным оперативным вмешательствам у пациентов с опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей. Им выполнялся чрезмерный объем резекции кости, а иногда повторные оперативные вмешательства, требующие замещения дефекта аллоимплантатами, длительного периода иммобилизации.

В последнее десятилетие с помощью компьютерной томографии активно развиваются методики малоинвазивных хирургических вмешательств, которые помогают решать задачу раннего выявления, дифференциальной диагностики и лечения патологических очагов малого размера в костях у детей, суть которых заключается в реализации диагностических манипуляций и оперативных вмешательств с максимальной эффективностью и безопасностью для пациентов [39,52,82,141]. КТ-контроль при проведении диагностических и хирургических манипуляций позволяет оценить доступность патологического очага, безопасность доступа, направление проведения инструментария [39,52,149,150]. Однако, до настоящего времени в костной патологии методы малоинвазивной хирургии не нашли широкого применения [31,39,61,62,113].

В настоящее время сообщения об использовании малоинвазивных методик основаны на небольшом клиническом материале, нет четкого обоснования показаний к использованию данных методик в ранней диагностике и лечении пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей.

Изложенное выше объясняет актуальность и практическую значимость данной работы, и необходимость проведения исследований, направленных на определение показаний и тактики выполнения малоинвазивных диагностических и хирургических вмешательств у пациентов с вышеназванными патологиями в детском возрасте под контролем компьютерной томографии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и внедрить в клиническую практику малоинвазивные хирургические вмешательства при доброкачественных опухолях, опухолеподобных и воспалительных заболеваниях костей у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать раннюю диагностику доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей и верифицировать их с помощью прицельной биопсии под контролем КТ.

2. Разработать алгоритм обследования и предоперационного планирования данной категории пациентов на основе клинико-рентгеноморфологических сопоставлений.

3. Обосновать показания к применению малоинвазивных методик в клинике детской костной патологии.

4. Разработать малоинвазивное хирургическое лечение кист костей у детей при помощи эндоскопической техники.

5. Оценить отдаленные результаты малоинвазивных хирургических методов лечения пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработан алгоритм диагностики опухолевых, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей, что позволило поставить точный диагноз в 96% случаев.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику способ малоинвазивного хирургического удаления остеоид-остеомы, остеобластомы и абсцесса Броди под контролем КТ (патент №2396917).

3. Внедрен в клиническую практику разработанный способ удаления мелких доброкачественных опухолей и воспалительных заболеваний при помощи полой цилиндрической фрезы (патент №2402288).

4. В клиническую практику внедрен разработанный метод внутриочаговой эндоскопической резекции кист костей с пластикой дефекта (костная аллостружка, КоллапАн-гель).

5. Внедрение способов малоинвазивной хирургии в лечении больных с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей у детей позволили сократить средний койко-день в 2 раза и сократить период социально-медицинской реабилитации пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определены показания для эффективного использования малоинвазивных хирургических методов с целью улучшения качества диагностики доброкачественных опухолей, опухолеподобных № воспалительных заболеваний костей у детей, предоперационного планирования, выбора оптимального способа лечения пациентов с данной патологией, профилактики развития осложнений и сокращения инвалидизации пациентов.

2. Разработан метод диагностической биопсии и пункционного лечения патологических очагов кости под контролем компьютерного томографа, который позволил верифицировать диагноз в 96% случаев и добиться репарации патологического очага с конечным положительным результатом.

3. Метод малоинвазивного хирургического удаления патологических очагов кости небольших размеров (до 2,0 см) под контролем компьютерного томографа у больных с остеоид-остеомами, остеобластомами и абсцессами Броди, который позволит выполнять минимальную резекцию кости с соблюдением онкологических принципов, не требующий пластики дефекта, гемотрансфузии и внешней фиксации.

4. Разработан метод малоинвазивного хирургического лечения кист костей при помощи эндоскопической техники, который, по сравнению с другими малоинвазивными методиками, позволяет визуализировать патологический очаг с возможностью выявления питающих сосудов с последующей их коагуляцией, а также способствует удалению оболочек кист из минимальных доступов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

• Основные трудности в диагностике доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей устраняются при использовании разработанного диагностического алгоритма с использованием-современных методов лучевойдиагностики(компьютерная томография, магниторезонансная томография); Проведение прицельной биопсии под контролем' КТ позволяет верифицировать диагноз в; 96% случаев.

• Высокая эффективность малоинвазивных методов хирургического лечения при доброкачественных опухолях, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей в детском возрасте достигается при применении разработанных методов — сокращается средний койко-день в 2 раза, не применяется гемотрансфузия и внешняя фиксация.

V Отдаленные результаты малоинвазивных методов лечения у пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными* заболеваниями костей, подтвердили преимущества и высокую эффективность малоинвазивной хирургии в лечении данной категории больных.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ (статьи в журналах, тезисы). По результатам« диссертационного исследования получены: патент на изобретение «Способ-хирургического лечения остеоид-остеом и остеобластом костей у детей» (Патент №2396917); патент на изобретение «Цилиндрическая полая фреза: для удаления мелких доброкачественных новообразований кости» (Патент №2402288). Издана медицинская технология «Малоинвазивные оперативные вмешательства в диагностике' и лечении детей с опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей» ФС №2010/293 от 06.08.2010.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, включая список литературы. Текст иллюстрирован 50 рисунками,

выводы

1. Диагностика доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей на ранних стадиях развития представляет сложную задачу, объясняемую малыми размерами патологических очагов, отсутствием специфических клинических признаков и рентгенологических проявлений заболеваний. КТ является методом выбора в выявлении очагов деструкции малых размеров, топической диагностики и навигации в очаг трепана или навигационной метки.

2. Использование навигационных технологий в диагностических биопсиях в сочетании с КТ позволяют верифицировать диагноз в 96,0% случаев наблюдений.

3. Пункционное лечение при эозинофильных гранулёмах, хроническом воспалении и кистах костей, под контролем КТ (ЭОП) обладает высокой эффективностью, существенно расширяет возможности малоинвазивной хирургии. Метод позволяет использовать различные пластические материалы и их комбинации, ускоряющие репаративные свойства в зоне дефекта кости.

4. Хирургическое лечение остеоид-остеом, остеобластом и абсцесса Броди с использованием навигационных технологий является малотравматичным хирургическим вмешательством, позволяющим выполнять экономные резекции кости без необходимости замещения костного дефекта. Метод позволяет добиться положительного лечебного эффекта в 100% случаев, исключает вероятность повторных хирургических вмешательств, снижает время пребывания в стационаре в 2 раза.

5. Оптимальной методикой при лечении активных кист костей, расположенных в непосредственной близости к зоне роста, является внутриочаговая эндоскопическая резекция кист костей с имплантацией КоллапАн-геля и его комбинация с костной аллостружкой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Доброкачественные опухоли, опухолеподобные и воспалительные заболевания костей у детей являются одной из сложных и мало изученных проблем в костной патологии, так как они относятся к наиболее трудно диагностируемым поражениям костей скелета. К таким заболеваниям мы относим остеоид-остеому, остеобластому, эозинофильную гранулему, кисты костей, изолированный абсцесс кости (абсцесс Броди), первично-хронический многоочаговый рецидивирующий остеомиелит (ПХРМО).

Работа основана на анализе 226 пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей у детей с 1997 по 2009 год в отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии ФГУ ЦИТО.

Основными критериями отбора больных для изучения являлись малые размеры очага, его труднодоступная локализация и морфологическая верификация диагноза. Диагноз устанавливали в соответствии с классификацией опухолей костей ВОЗ (2002).

Доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей поражаются, как правило, дети, как первого, так и второго десятилетия жизни, особенно в период с 9 до 15 лет. Лиц женского пола было 105 пациентов, мужского - 121 пациент. Продолжительность заболевания всех больных составила в среднем от 7 до 12 месяцев. Длительность анамнеза заболевания показывает сложность диагностики данной патологии на догоспитальном этапе.

С диагнозом остеоид-остеома - 112 пациентов (49%), остеобластома — 15 пациентов (7%), эозинофильная гранулёма — 7 пациентов (3%), хронический остеомиелит - 56 пациентов (25%), кисты костей - 36 пациентов (16%). Возраст больных колебался от 7 месяцев до 18 лет.

В клинической картине остеоид-остеомы превалировал болевой синдром, который отмечен у 112 пациентов (100%). Боли в начале заболевания у 98 пациентов (87,5%) беспокоили в ночное время, что заставляло пациентов принимать обезболивающие средства, затем принимали постоянный характер. У 14 пациентов (22,5%) с самого начала заболевания отмечались постоянные боли.

Остеоид-остеома наиболее часто локализовалась в проксимальных отелах длинных костей - 62 наблюдения (55,4%). У 47 пациентов (41,9%) остеоид-остеома локализовалась в труднодоступных участках скелета (головка и шейка бедренной кости, кости таза, позвоночник, лопатка и т.д.). Около- и внутрисуставно опухоль располагалась в 46 наблюдениях (41,0%). В губчатом слое кости остеоид-остеома располагалась в 57 наблюдениях (50,9%). Кортикальная и субпериостальная локализация остеоид-остеом наблюдались нами у 55 пациентов (49,1%).

Нарушение походки отмечено в 48 наблюдениях (42,9%) и ограничение движений в пораженном сегменте в 53 случаях (47,3%), что было связано с болевым синдромом. При внутрисуставной локализации болевая сгибательно-разгибательная контрактура отмечалась у 12 пациентов (10,7%), сгибательная у 16 пациентов (14,3%), разгибательная у 3 пациентов (2,7%).

Гипотрофия мышечной массы пораженной конечности наблюдалась в 83 случаях (74,1%), что связано с уменьшением физической нагрузки на пораженную конечность из-за болевого синдрома.

Хромота наблюдалась в 31 случаях (27,7%), причем поражение опухолью нижних конечностей отмечалось у 65 пациентов (58,1%). Это связано с ограничением движений в близлежащем суставе за счет болевого синдрома.

Припухлость выявлена нами у 24 пациентов (21,4%), что было обусловлено поверхностным расположением очага в кости. Укорочение конечности было у 24 больных (21,4%), которое имело функциональный характер за счет контрактуры в суставе.

При остеоид-остеоме рентгенологическая картина характеризовалась наличием «гнезда» опухоли диаметром от 0,3 см до 1,0 см, округлой или овальной формы, с четким контуром, окруженным выраженной зоной склероза. В 58 наблюдениях (51,8%) патологический очаг не определялся на рентгенограммах в стандартных проекциях, выполненных на догоспитальном этапе исследования. КТ позволила выявить «гнездо» опухоли на ранних стадиях развития, поставить диагноз и решить вопрос о малоинвазивном удалении опухоли.

Анализ пациентов с остеобластомой основанный на 15 клинических случаях показал, что данная опухоль в 5 (33,3%) наблюдениях поражала позвоночник, в 2 (13,3%) случаях поражала плечевую, в 4 (26,7%) наблюдениях бедренную кость, в 3 (20%) болыиеберцовую кость и в 1 (6,7%) случае надколенник.

Основной жалобой во всех 15 случаях (100%) являлись боли постоянного характера, усиливающиеся по ночам. В 4 случаях (26,7%) отмечалась хромота, что было связано с ограничением движений. Гипотрофия мягких тканей отмечалась в 8 случаях (53,3%). Припухлость наблюдалась в 6 случаях (40%), боли при пальпации в проекции патологического очага отмечали 15 пациентов (100%). Ограничение движений выявлено у 8 пациентов (53,3%), что было связано с болевым синдромом.

Явления синовита при клиническом обследовании были выявлены у 3 больных (20%), по-видимому, за счет раздражения синовиальной оболочки из-за близкого расположения к нему опухоли.

В типичных случаях патологический очаг остеобластомы был размерами от 1,5 см до 4 см. Склероз окружающей костной ткани выявлен во всех наблюдениях. Отмечались периостальные наслоения в 7 случаях (46,7%), истончение кортикального слоя - 3 случая (20%).

Остеобластома позвоночника локализовалась чаще в теле, реже в дуге позвонка, вызывая её деформацию и изменение структуры. На рентгенограммах отмечался очаг деструкции и зона склероза. Структура очага имела смешанный характер с глыбчатыми включениями.

В диагностике остеобластомы (как и остеоид-остеомы) важную роль КТ, т.к. это исследование позволило не только выявить очаг деструкции, но и определить топику очага, а в случае локализации опухоли в позвоночнике определить взаимоотношения последней с элементами спинного мозга.

В наших наблюдениях клиническая картина эозинофильной гранулемы не имела специфических признаков. Заболевание начиналось с боли умеренной интенсивности, возникающей в месте поражения во время движения и физических нагрузок. Данная картина наблюдалась у 4 пациентов (57,1%) с локализацией очага заболевания в позвоночнике. У этих больных местные проявления характеризовались нарушением осанки - 3 наблюдения (42,9%), появлением симптома «остистого отростка» - 4 наблюдения (57,1%). Припухлость отмечалась в 4 наблюдениях (57,1%), в остальных 3 случаях (42,9%), она не отмечалась, что было связано с особенностями локализации очага. В 3 наблюдениях (42,9%) к вышеуказанным типичным жалобам и симптомам? присоединились неврологические нарушения в виде вторичного корешкового болевого синдрома. У 3 пациентов,(42,9%) имелась анталгическая поза с выраженным напряжением мышц на стороне поражения.

У 1 больного (14,3%) патологический очаг локализовался в плечевой кости, расположение его было поверхностным и выбухание отчетливо пальпировалось. Наблюдаемые при данном заболевании симптомы и рентгенологическая картина характерны так же и для других опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей.

В рентгенологическом отображении эозинофильная гранулёма имела последовательно сменяющиеся фазы: остеолиза, патологического перелома с формированием плоского позвонка (v. plana) и исхода. Фаза остеолиза редко диагностировалась из-за позднего обращения пациентов в медицинские учреждения или недостаточной настороженности практических врачей в отношении костной патологии позвоночника. Рентгенологически фаза остеолиза характеризовалась наличием в теле позвонка литического очага деструкции без чётких контуров, овоидной формы, с полициклическими фестончатыми контурами. Диаметр очагов эозинофильной гранулемы был от 0,8 см до 3 см. Окружающая зона склероза вокруг очагов деструкции кости была выражена в значительной степени. Снижение высоты тела позвонка в этой фазе происходит редко. «Вздутие» коркового слоя и изменение формы тела позвонка мы наблюдали у 4 больных (57,1%). Средняя длительность фазы остеолиза 2-3 месяца от начала заболевания. Фаза патологического перелома с формированием плоского позвонка часто сопровождалась увеличением тени предпозвоночных мягких тканей. Формирование плоского позвонка (характерного, но не специфичного признака эозинофильной гранулёмы) происходило постепенно. Фаза исхода отличалась отсутствием клинической симптоматики, а при правильном лечении - улучшением статики позвоночника. Структура тела позвонка становилась равномерной. В динамике отмечено неполное восстановление высоты компримированного позвонка. Длительность фазы исхода от 1 до 3 лет.

КТ исследование выявило изменение характера очага в результате патологического перелома и взаимного сближения частично разрушенных костных балок, что на параллельных аксиальных срезах давало картину смешанной деструкции с участками уплотнения и разрежения. МРТ подтверждала локализацию поражения, отсутствие изменений со стороны межпозвонковых дисков, спинномозгового канала и элементов спинного мозга. Патологически изменённый позвонок на Т1 ВИ имел гипоинтенсивный сигнал, а на. Т2 ВИ изображениях - гиперинтенсивный сигнал. Длительность фазы патологического перелома и формирования плоского позвонка составляла, в среднем, 6 месяцев.

В клинической картине абсцесса Броди ведущим симптомом у всех пациентов 44 (100%) являлась боль, которая имела постоянный, ноющий характер, часто усиливавшаяся во время физических нагрузок и в ночное время. Начало заболевания в 28 наблюдениях (63,6%) было постепенным, у 16 больных (36,4%) отмечено острое начало, сопровождавшееся повышением температуры тела до 39 - 40 градусов. У 27 пациентов (61,4%) были периодические эпизоды субфебрильного повышения температуры тела от 37,1 до 37,9 градусов.

Очаги абсцесса Броди чаще локализовались в проксимальных и реже в дистальных отделах длинных костей, притом, чаще поражались длинные кости нижних конечностей. В наших исследованиях случаи локализации абсцесса Броди в бедренной и болынеберцовой костях составили в общей сложности 30 (68,2%) пациентов: проксимальный метаэпифиз бедренной кости 16 (36,4%) наблюдений и дистальный метафиз бедренной кости 3 (6,8%) наблюдения, проксимальный метафиз болынеберцовой кости 7 (15,9%) наблюдений и дистальный метафиз 4 (9,1%) наблюдения. Достаточно часто встретили поражение костей таза: седалищная кость 3 (6,8%) наблюдения, подвздошная кость 3 (6,8%) наблюдения. В плечевой кости, причем в дистальном метафизе, очаги хронического воспалительного процесса диагностированы у 3 пациентов (6,8%). Поражение позвоночника (С1 позвонок) было у 2 (4,5%) пациентов.

Болезненность при пальпации пораженного участка скелета отмечалась у 32 пациентов (72,7%). Хромота вследствие болевой контрактуры - в 20 наблюдениях (45,4%). Гипотрофия мягких тканей прослеживалась у 22 пациентов (50%). Функциональное укорочение конечности вследствие болевой контрактуры наблюдалось у 20 пациентов (45,5%). Артрит был выявлен у 12 больных (27,3%) при проникновении воспалительного процесса в эпифиз. Артрит во всех случаях был транзиторным, экссудативным, но не гнойным. В 2 наблюдениях (4,5%) отмечен патологический очаг хронического воспаления в позвоночнике. Местные проявления характеризовались нарушением осанки - 1 наблюдение (2,3%), появлением симптома «остистого отростка» - 2 наблюдения (4,5%) и локальной болезненностью при пальпации - 2 наблюдения (4,5%). В 1 случае (2,3%) заболевания отмечались неврологические нарушения в виде вторичного корешкового болевого синдрома. У 1 пациента (2,3%) имелась анталгическая поза с выраженным напряжением мышц на стороне поражения.

Рентгенологически характер очагов во всех случаях был смешанный. В зависимости от давности воспалительного процесса рентгенологические изменения были выражены по-разному. В начале заболевания выявлена периостальная реакция в виде нежных слоистых образований, отмеченная у 12 пациентов (27,3%). В дальнейшем они ассимилировались, вызывая эксцентричное утолщение кости - 9 наблюдения (20,5%). Костномозговой канал постепенно сужался, приобретая форму песочных часов, что отмечено в 12 наблюдениях (27,3%). В 2 случаях (4,5%) его просвет полностью отсутствовал.

В 11 случаях (25%) патологический очаг локализовался в губчатых костях. Величина очага составляла от 1,0 до 3,0 см. Форма его была округлая или овальная, контуры нечеткие, ободок склероза выражен незначительно. При поражении крыла подвздошной кости у 1 пациента (2,3%) наблюдали разрушение одной из кортикальных пластин, что привело к формированию костного дефекта с образованием мягкотканого компонента. Периостальная реакция выявлена в 2 случаях (4,5%) при поражении костей таза в виде нежных слоистых образований, которые длительное время не ассимилировались.

При КТ - исследовании на сагиттальных томограммах толщиной 2 - 5 мм во; всех 44 наблюдениях (100%) удавалось выявить очаг, его локализацию, определить его размеры, форму, плотность, протяженность, наличие секвестров, взаимоотношения с окружающими тканями. Очаг был с четкими; ровными краями, окруженный остеосклерозом. Четко выявлялась периостальная реакция в виде слоистого периостита или слившихся периостальных наслоений.

При первично-хроническом рецидивирующем мультифокальном остеомиелите (ПХРМО) отмечалось многообразие клинико-рентгенологических проявлений, обусловленное тем, что данное заболевание включает в себя все симптомы, встречавшиеся при таких заболеваниях, как склерозирующий остеомиелит Гарре, гиперостоз ключицы, неспецифический спондилит.

Очаги ПХРМО чаще локализовались в проксимальных отделах длинных костей, реже в дистальных отделах. Случаи локализации очагов ПХРМО в бедренной и болыиеберцовой костях составили более 50% от общего числа пациентов с данной патологией: проксимальный метаэпифиз бедренной кости 2 наблюдения (16,7%) и дистальный метафиз 1 (8,3%), проксимальный метаэпифиз болыпеберцовой кости 2 (16,7%), диафиз 1 (8,3%) и дистальный метафиз 1 (8,3%). Поражение ПХРМО костей таза встречалось в 2 наблюдениях (16,7%), в обоих случаях это была подвздошная кость. В 3 наблюдениях (25%) патологический процесс поражал позвоночник, в 2 случаях (16,7 %) было сочетанное поражение позвоночника и бедренной кости и в одном случае поражение позвоночника и костей таза. Поражения ПХРМО костей верхних конечностей среди наших пациентов не встретили.

Длительное рецидивирующее течение наблюдалось у всех 12 пациентов (100%), что является специфическим симптомом. В сочетании с поражением длинных костей чаще всего поражался позвоночник, что наблюдалось у 3 больных (25%), у 1 пациента (8,3%) на нескольких уровнях.

Первым симптомом у всех 12 пациентов (100%) была боль, которая локализовалась в области пораженного сегмента. Боли отмечались постоянные, ноющего или распирающего характера, выраженные при пальпации у 9 пациентов (75%), усиливающиеся в ночное время у 2 пациентов (16,7%). Заболевание начиналось постепенно, с появления незначительных болей и припухлости в области поражения кости у 8 пациентов (66,7%). Хромота отмечена в 6 случаях (50%), припухлость у 8 пациентов (66,7%). Начало заболевания сопровождалось небольшим подъёмом температуры тела до 37,1 - 37,5 градусов у 8 пациентов. В 4 наблюдениях (33,3%) было выявлено бурное начало заболевания с резкими болями, локальной реакцией мягких тканей в виде припухлости. В этих случаях температура повышалась от 37,8 до 38,3 градусов. У 6 больных (50%) отмечено местное повышение температуры. Во время обострения в 6 случаях (50%) наблюди напряжение мягких тканей. Курсы терапии антибиотиками во всех случаях на время прекращали болевой синдром. Из внешних проявлений при ПХРМО у 6 пациентов (50%) отмечено наличие кожной сыпи везикуло-пустулезного характера, которая локализовалась как в области очага поражения, так и на других участках тела. Наличие везикуло-пустулезной сыпи не отмечено при других хронических воспалительных заболеваниях костей и поэтому мы считаем, что она характерна только для ПХРМО. В лабораторных анализах у 6 пациентов (50%) выявлены изменения, характерные для воспалительного процесса (увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). Волнообразность течения заболевания с периодами обострения и ремиссии и одновременное выявление структурных изменений костей, характеризующих разную остроту процесса у одного и того же больного, наблюдалось у всех 12 пациентов (100%). Локализация очага вблизи сустава, непосредственно у зоны роста в метафизарных отделах, в 5 случаях (41,7%), служила причиной развития явлений артрита.

В 3 наблюдениях (25%) в патологический процесс вовлекался позвоночник. Пациентов беспокоили боли в спине, которые отмечали все пациенты. Боли локализовались в области пораженных позвонков и иногда были опоясывающими. У всех больных отмечалось ограничение движений позвоночника, а у 2 пациентов (16,7%) сформировалась анталгическая поза. При поражении боковых отделов позвонка в 1 наблюдении (8,3%) отмечена сколиотическая деформация. Пальпация выступающих остистых отростков и паравертебральных точек усиливала боль у всех пациентов.

Рентгенологически в костях отмечено наличие небольших, неправильной формы очагов деструкции кости, располагавшихся непосредственно у зоны роста в метафизарных отделах. Наличие такого рода очагов деструкции, как бы отходящих от зоны роста в виде «языков пламени» наблюдалось у 7 пациентов (58,3%) и считалось специфическим признаком. Постепенно увеличивающийся5 ободок склероза вокруг очага деструкции отмечался в 7 наблюдениях (58,3%). Периостальная реакция выявлена у всех пациентов в виде нежных слоистых образований. В поздней стадии определялся выраженный склероз всего метадиафизарного отдела и утолщение за счет слившихся периостальных наслоений. Сужение костномозгового канала и его облитерация склерозированной костной тканью отмечалась в 4 наблюдениях (33^3%).

При КТ-исследовании пораженных длинных костей на уровне метафиза отмечалось наличие очага смешанной деструкции с утолщением кости во всех 12 наблюдениях (100%). Мелкие очаги деструкции с неровными, но четкими краями, окруженные склерозом, выявлялись у 9 пациентов (75%). Выраженный склероз с увеличением участка кости в объеме на уровне диафиза отмечался у 2 пациентов (16,7%). Утолщение кортикального слоя с закрытием, костномозгового канала и. наличием секвестроподобных теней отмечалось у всех больных. При КТ-исследовании пораженных ПХРМО костей таза и позвоночника отмечались аналогичные изменения.

Анализ клинического материала пациентов с кистами костей основан на 36 клинических случаях. Наиболее часто патологический очаг поражал проксимальный отдел болыпеберцовой и плечевой костей - 16 (44,4%) и 13 (36,1%) соответственно, проксимальный отдел бедренной кости - 4 (11,1%), в костях таза 3 случая (8,3%).

Часто причиной обращения служила травма (24 пациента - 66,7%), в результате которой выявлялся' патологический перелом пораженного сегмента.

Болевой синдром^отмечен у 12 пациентов (33,3%), быстро нарастающая припухлость в проекции очага деструкции у. 22 пациентов (61,1%), и ограничение движений (за счет контрактуры) в близлежащем суставе - 12 пациентов (33,3%). У 7 пациентов (19,4%) отмечен патологический перелом. При пальпации локальная болезненность была выявлена у 12 пациентов (33,3%). Нарушение функции конечности и хромота наблюдалась у 23 (63,9%) и 10 пациентов (27,8%) соответственно.

Все больные обследованы рентгенологически в стандартных проекциях. Зона исследования определялась, исходя из жалоб больного и клинической картины.

В зависимости от локализации патологического очага в том или ином отделе кости, мы отмечали, что рентгенологическая картина при АКК и СКК отличается достаточно характерными чертами, позволяющими при сопоставлении клинико-анамнестических данных успешно провести дифференциальную диагностику.

Согласно классификации, предложенной А.П. Бережным в 1985 году, аневризмальные кисты подразделяются на активные (фаза остеолиза), теряющие активность (фаза отграничения) и затухающие (фаза восстановления). По расположению патологического очага они делятся на центральные и эксцентрические. Фаза остеолиза характеризуется литическим очагом деструкции, вздутием, истончением кортикального слоя, местами до его полного исчезновения, ростковая зона не поражается.

При эксцентрическом расположении кисты образуется экстраоссальный компонент, отграниченный от окружающих тканей надкостницей.

В фазе отграничения остеолитический очаг отграничен от здоровой кости зоной склероза, контуры очага четкие, полость кисты приобретает ячеистое строение.

В фазе восстановления стенки аневризмальной кисты склерозируются, очаг приобретает груботрабекулярный рисунок, участки склероза чередуются с полями разряжения.

При исследовании внутрикостного давления при аневризмальной кисте кости в фазе остеолиза давление достигает 442 мм вод. ст. По мере смены фазности течения аневризмальной кисты внутрикостное давление снижается и в остаточных полостях достигает нормы.

Рентгенологически солитарная киста в фазе остеолиза (активная киста) определяется литическим очагом деструкции, расположенным центрально в метафизарной зоне, рядом с зоной роста. Кортикальный слой истончен, контуры патологического очага нечеткие. Очень часто наблюдается картина патологического перелома.

Фаза отграничения (теряющая активность киста) характеризуется четкими контурами кисты, кортикальный слой утолщается. В очаге образуется ячеистая структура, между эпифизарным полюсом кисты и зоной роста образуется участок склероза.

В фазе восстановления (пассивная киста) солитарная киста располагается на диафизе, куда она мигрирует в процессе роста, выражен груботрабекулярный рисунок и могут оставаться небольшие остаточные полости. В последующем формируется костномозговой канал.

При измерении внутрикостного давления солитарной кисты в фазе остеолиза оно поднимается до 350 мм вод. ст. и со временем при переходе в другие фазы течения уменьшается до нормальных цифр.

Всем больным с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей выполнялись диагностические и лечебные малоинвазивные методики, главными условиями которых являлись соблюдение минимальной травматичности при соблюдении онкологических принципов вмешательства.

В отделении детской костной патологии и подростковой ортопедии 226 больным с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей было выполнено 276 малоинвазивных оперативных вмешательств. Все манипуляции были разделены нами на диагностические и лечебные. Диагностические манипуляции включали: пункционную биопсию, трепан-биопсию, прямое контрастирование очага. Лечебные - постановка ориентира в патологический очаг с последующим его удалением, резекция очага цилиндрической фрезой, эндоскопическая резекция кист костей с последующей пластикой.

50 пациентам с неясной; клинико-рентгенологической картиной было выполнено 52 биопсии очага поражения кости под контролем КТ для получения материала для цитологического и гистологического исследования, из них у 27 пациентов (54%) с труднодоступной локализацией. Ни в одном из наблюдений близость крупных сосудисто-нервных стволов, большой массив мягких тканей не осложняли процесс выполнения манипуляции. Повторное выполнение биопсии в 2 случаях было связано с неинформативностью полученного пунктата.

Пункционное лечение очагов эозинофильной гранулемы, хронического воспаления и кист костей с введением лекарственных препаратов под контролем КТ применялась нами 37 пациентам, которым было выполнено 53 пункции. Повторные пункции выполнялись 6 пациентам с ПХРМО по поводу возникновения новых очагов воспаления в других участках скелета. У 7 пациентов, с эозинофильной гранулемой однократное пункционное лечение приводило, к закрытию имеющегося очага. 18 пациентам с кистами костей после проведения оперативного или консервативного лечения было выполнено: 28 пункционных имплантаций Ко л лап Ан-геля. Хороший результат на этапах лечения отмечен у 15 пациентов (83,3%), которым потребовалось однократное или двукратное введение имплантата для репарации патологического очага. Средние сроки репарации патологической полости и полного функционального восстановления пациентов составили 3-6 месяцев. Используемый для пункционного лечения патологических очагов костей препарат КоллапАн обладает хорошими антибактериальными и пластическими свойствами, обеспечивая закрытие очага в относительно короткие сроки, что позволило сократить сроки лечения.

Для лечения 171 пациенту с поражением костей остеоид-остеомой, остеобластомой, абсцессом Броди было выполнено 171 установка навигационной спицы под контролем КТ в патологический очаг с последующим малоинвазивным удалением последнего. Метод основан на стереотаксическом определении локализации опухоли с удалением опухоли по ориентиру под контролем КТ. Данная методика позволила добиться максимального снижения объема кровопотери, минимальной травматичности оперативного вмешательства и полного удаления патологического очага. Малый объем резекции не снизил прочностные качества кости, пластику дефекта не применяли, при локализации очага в структурах позвоночника, удаление последнего малоинвазивным способом не приводило к потере стабильности сегмента позвоночника. Воспалительных осложнений и рецидивов опухолей у прооперированных по данной методике больных не наблюдали. При операциях с применением малоинвазивных методов у всех больных было отмечено- полное восстановление функции конечности или сегмента позвоночника в максимально короткие сроки. Возникновения контрактур в близлежащих суставах конечностей не отмечалось.

Удаление патологических очагов (6 остеоид-остеом и 1 абсцесс Броди) до 10 мм, доступных локализаций при помощи цилиндрической' фрезы из минимального доступа с соблюдением онкологических принципов выполнено у 7 пациентов. Использование данного малоинвазивного метода обеспечило экономное, 100% удаление патологического очага. Значительно снизилась травматичность хирургического лечения, что давало возможность ранней активизации пациентов, сокращало количество дней пребывания в стационаре, исключало возникновение больших дефектов кости и массивную кровопотерю.

Пластика дефектов костей при внутриочаговой эндоскопической резекции кист костей применялась у 21' пациента в 21 оперативном вмешательстве. Показанием к использованию данной методики являлись активные кисты костей в непосредственной близости от зоны роста. Патологический очаг в плечевой кости располагался у 12 пациентов, в 7 наблюдениях в болыиеберцовой кости и в 2 наблюдениях в костях таза. У 3 пациентов данная-методика,использовалась после двукратной пункционной пластики* патологической полости при активизации остеолитической стадии течения- патологического процесса. В" 19 оперативных вмешательствах имплантировался Коллапан-гель в комбинации с аллотрансплантатами в виде аллокрошки, в 2 операциях - в изолированном виде. Использование КоллапАн-геля при комбинированной пластике способствовало лучшему контакту аллотрансплантатов с материнским ложем, что стимулировало перестройку аллотрансплантатов и репарацию костной ткани в области дефекта. Во всех наблюдениях потребовалось однократное оперативное вмешательство.

Результаты диагностики и лечения больных с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями- костей у детей; с применениемшалоинвазивных методов прослежены в сроки от 1 года до 10 лет. Оценку результатов лечения проводили с учетом онкологических и ортопедических критериев.

В подавляющем большинстве случаев при биопсии под контролем КТ группу с удовлетворительными результатами составили 48 пациентов, и только' в 2 наблюдениях, результат расценен как неудовлетворительный в виду неинформативности полученного материала.

Результаты использования» навигационных технологий в лечении доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у 226 пациентов можно оценить следующим образом:

• группа с хорошими результатами лечения — 220 наблюдений

97,3%),

• результат расценен как удовлетворительный - 6 наблюдений

2,7%),

• неудовлетворительные результаты при использовании малоинвазивных хирургических методов нами не отмечены.

Таким образом, проведен клинико-рентгенологический анализ и дана оценка результатов диагностики и лечения 226 пациентов с доброкачественными опухолями, опухолеподобными и воспалительными заболеваниями костей у детей.

Диагностику данных заболеваний целесообразнее проводить комплексно с применением специальных методов лучевой диагностики (КТ и МРТ). Лечение данного вида патологии должно быть дифференцированным с учетом нозологии и распространенности процесса. Малоинвазивные методы являются наиболее предпочтительными и экономически выгодными для лечения доброкачественных опухолей, опухолеподобных и воспалительных заболеваний костей у детей в виду минимальной травматизации кости и лучшего функционального результата в последующем.