Малоинвазивные методы в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей

Улимбашева, Залина Муазиновна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные методы в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Улимбашева, Залина Муазиновна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Малоинвазивные методы в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей

На правах рукописи

Улимбашева Залина Муазиновна

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003462431

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ,

Научный руководитель: доктор медицинских наук Вахитов Мавлет Шакирович

Официальные оппоненты: -доктор медицинских наук, профессор Игнашов Анатолий Михайлович -доктор медицинских наук, профессор Сорока Владимир Васильевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится «16» марта 2009 г. в «_» часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.090.05 ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ,

Автореферат разослан «_» __2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Мясникова Марина Олеговна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на совершенствования, внесенные многими поколениями отечественных и зарубежных ученых, проблема диагностики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) и развивающейся при этом хронической венозной недостаточности (ХВН) сохраняет свою актуальность и представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Это обусловлено ростом частоты заболевания, омоложением, большим процентом осложненных форм и рецидива заболевания. В России варикозной болезнью страдают 35-38 млн. людей (Савельев. В.С., 2001). Из них у 15 % имеются трофические расстройства.

Основной целью лечения ВБВНК и ХВН является уменьшение или устранение патологической венозной гипертензии в поверхностной венозной сети, которое достигается применением хирургических и консервативных методов. Наиболее радикальным методом лечения считается хирургический метод (Веденский А.Н. и др., 1995; Кириенко А.И., 1996; Савельев В,С. и др., 2000). Успех хирургического лечения во многом зависит от правильной оценки патофизиологических механизмов нарушений флебогемодинамики. Основу диагностики при данной патологии составляет ультразвуковой метод, который позволяет выявить изменения уже на начальных стадиях развития заболевания (Алекперова Т.В., 2001;).

Характерной тенденцией развития современной флебохирургии является внедрение малотравматичных и косметичных методик оперативных вмешательств, а также усовершенствование уже имеющихся (Золотухин И.А. и др., 2006). Такая тенденция преследует своей целью не только повышение эффективности, но и достижение безопасности и косметичносга оперативного вмешательства.

Одним из современных методов лечения варикозной болезни является лечение с использованием эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) и минифлебэктомии (Proebstle Т.М. et al., 2002; Min R.J. et al., 2001; Дергачев C.B. и др., 2001). Однако до настоящего времени остается нерешенным ряд вопросов при использовании лазерной коагуляции для устранения вертикального стволового рефлюкса. Не разработаны четкие показания для использования этой методики, не определены адекватные параметры лазерной коагуляции, не изучены отдаленные результаты сопоставимые с традиционной флебэктомией. Также нет обоснованных показаний к сочетанию того или иного хирургического метода лечения для достижения лучших результатов, не определена тактика лечения начальных форм варикозной болезни вен нижних конечностей.

Цель исследования: снижение травматичности хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей путем использования малоинвазивных методов.

Задачи исследования

1. Определить эффективность эндовазальной лазерной коагуляции и минифлебэктомии в лечении ВБВНК.

2. Установить оптимальные параметры лазерной коагуляции в зависимости от диаметра основных стволов подкожных вен.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с использованием ЭВЛК большой и малой подкожных вен, традиционной флебэктомии и минифлебэктомии.

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения варикозной болезни с использованием малоинвазивных методов и традиционной комбинированной флебэктомии, определить преимущества и недостатки.

5. Оценить качество жизни больных ВБВНК, определить влияние малоинвазивных методов хирургического лечения и традиционной флебэктомии на качество жизни.

Научная новизна

1. Доказана возможность использования эндовазальной лазерной коагуляции и минифлебэктомии в качестве альтернативного метода в комплексном лечении ВБВНК.

2. Разработана техника выполнения ЭВЛК с учетом анатомических особенностей и функциональных изменений коагулируемых вен.

3. Научно обоснованы оптимальные параметры лазерной коагуляции вен при лечении больных ВБВНК.

4. Проведена сравнительная оценка преимуществ и недостатков ЭВЛК и минифлебэктомии в комплексном лечении ВБВНК.

Практическая значимость работы

1. Определены оптимальные параметры лазерной коагуляции, что повысило эффективность его использования в устранении вертикального стволового рефлюкса.

2. Использование ЭВЛК в сочетании с минифлебэктомией позволило снизить травматичность оперативного вмешательства, повысить косметический эффект и сократить сроки послеоперационной реабилитации пациентов.

3. В начальных стадиях варикозной болезни использование минифлебэктомии возможно в качестве самостоятельного метода хирургического лечения.

Основные положения выносимые на защиту

1. ЭВЛК является адекватным способом устранения патологического вертикального рефлюкса по стволам большой и малой подкожных вен.

2. Оптимальные параметры лазерной коагуляции не приводят к повреждению паравазальных тканей и тем самым предотвращают развитие осложнений.

3. Сочетание ЭВЛК и минифлебэктомии обеспечивает оптимальный клинический и косметический результат.

4. Малоинвазивные методы хирургического лечения ВБВНК имеют клинические преимущества и обладают меньшей травматичностью по сравнению с традиционной комбинированной флебэктомией.

5. Использование малоинвазивных методов в лечении ВБВНК существенно улучшает качество жизни больных.

Личный вклад в проведенное исследование. Автору принадлежит основная идея диссертационной работы. Автор лично участвовал в разработке метода эндовазальной лазерной коагуляции в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей и проведении диагностических мероприятий. Автор участвовал в проведении операций и самостоятельно выполнял оперативные вмешательства с использованием традиционных и малоинвазивных методов, а также статистическую обработку полученных результатов.

Реализация результатов работы. Результаты исследования используются в практической работе в клинике общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, а также в учебном процессе кафедры общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (СПб, ул. Льва Толстого 6/8). Способ лечения ВБВНК с помощью ЭВЛК зарегистрирован в виде рационализаторского предложения (удостоверение №1517 от 06.02.2009г).

Апробация работы. Результаты исследований доложены на II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007» (Санкт-Петербург, 2007 г), на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» в 2006 и 2009 гг.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них одна в журнале рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 278 литературных источников, из них 96 отечественных авторов и 182 иностранных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика и методы обследования больных

В основу данной работы положен анализ обследования и лечения 157 больных (179 нижних конечностей) варикозной болезнью вен нижних конечностей, находившихся на лечении в клинике общей хирургии СПбГМУ им акад. И.П.Павлова за период с 2007 по 2008 год. Большинство указанных больных были оперированы с использованием малоинвазивных, методов хирургического лечения. В данное исследование не были включены больные с тромботическими поражениями в системе глубоких вен, активной трофической язвой и сопутствующей артериальной патологией.

Всем больным проводилось стандартное общеклиническое обследование и дуплексное ангиосканирование в пред и послеоперационном периоде. Для определения эффективности лечения, субъективно оцениваемого самим больным, проводилась оценка качества жизни до и после операции.

С целью определения оптимальных параметров лазерной коагуляции в 22 случаях производилось морфологическое исследование венозной стенки до и после воздействия лазерной коагуляции. Для систематизации степени хронической венозной недостаточности использована международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей - СЕАР.

В соответствии с поставленными задачами, объемом и характером оперативных вмешательств выделено 3 группы больных.

В первую группу включено 77 больных ВБВНК в возрасте от 23 до 73 лет (средний возраст больных - 47,8±12,5 лет). Из них мужчин - 24, женщин-53. Соотношение мужчин и женщин 1:2. Длительность варикозной болезни колебалась от 1 до 39 лет и в среднем составила 16,8±10,4 лет. Этим больным выполнялась лазерная коагуляция стволов подкожных вен в качестве основного этапа комбинированной флебэктомии с соблюдением принципов миниинвазивной флебохирургии.

Для сравнительной оценки полученных результатов выделена вторая группа, в которую включено 54 больных ВБВНК в возрасте от 17 до 73 лет (средний возраст 48,5±11,6). Из них мужчин - 19, жешцин-35. Соотношение мужчин и женщин 1:2,2. Длительность варикозной болезни колебалась от 1 до 40 лет и в среднем составила 15,8±8,5 лет. Всем больным этой группы произведена комбинированная флебэктомия по стандартной общепринятой методике.

В третью группу включено 26 больных ВБВНК в возрасте от 23 до 74 лет (средний возраст 41,5±11,7). Из них мужчин - 5, женщин-21. Соотношение мужчин и женщин 1:4. Длительность варикозной болезни колебалась от 1 до 30 лет и в среднем составила 14,2±8,1 лет. Этим больным выполнялась минифлебэктомия как самостоятельный метод хирургического лечения.

В зависимости от выраженности клинических проявлений по классификации СЕАР больные распределились следующим образом.

Таблица 1

Распределение обследованных больных по клинической _ классификации СЕАР__

Стадия 1 группа 2 группа 3 группа

С 2 21 19 17

СЗ 38 28 15

С 4 20 11 0

С 5 7 3 0

Всего 86 61 32

Наибольшее количество больных в 1 и 2 группе составили больные с тяжестью ХВН 3 стадии. Распределение больных с учетом этиологических, анатомических и патогенетических факторов представлено в таблице 2 где Е-этиологическая, А-анатомическая, Р-патофизиологическая разделы классификации.

Таблица 2

Распределение обследованных больных по международной

классификации СЕАР

Фактор ЕС ЕР Ев Ав АБ АР РЛ РО РЯО

1 группа 0 86 0 86 14 78 86 0 0

2 группа 0 61 0 61 15 57 61 0 0

3 группа 0 32 0 32 2 32 32 0 0

При дуплексном ангиосканировании в 1 группе выявлена несостоятельность клапана сафенофеморального соустья в 81 случае (94,2%),

несостоятельность клапана сафенопоплитеального соустья в 3 случаях (3,5%). Несостоятельность клапанов большой подкожной вены (БПВ) на всем протяжении конечности выявлена в 72 случаях (83,7%), до средней трети голени в 9 случаях (10,5%), изолированно на голени в 2 (2,3%). Рефлюкс по стволу малой подкожной вены (МПВ) в 2 случаях (2,3%) распространялся до средней трети голени, в 1 случае (1,1%) на всем протяжении. Несостоятельность клапанов перфорантных вен выявлена в 78 случаях (90,7%).

При ультразвуковом исследовании во 2 группе в 100 % выявлена несостоятельность остального клапана БПВ и рефлюкс по стволу на всем протяжении в 93,5 % (п=57) случаях. В 4 случаях (6,5%) рефлюкс по стволу достигал средней трети голени. Несостоятельность клапанов перфорантных вен выявлена в 57 случаях (93,4%).

В 3 группе при ультразвуковом исследовании остиальный клапан и клапаны БПВ во всех 32 (100%) случаях состоятельны, но имелся патологический венозный рефлюкс в притоках подкожных вен. Несостоятельность клапанов перфорантных вен на бедре и голени выявлена в 3 случаях (5%), на голени в 29 случаях (90,6%).

Таким образом, первая и вторая группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и результатам клинического и инструментального исследования.

Методы лечения больных ВБВНК

Оперативные вмешательства в первой и второй группе проводились под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анестезией, в третьей группе с использованием местной инфильтрационной анестезии.

Объем оперативного вмешательства определялся в зависимости от результатов предоперационного обследования с учетом патогенетических особенностей нарушения флебогемодинамики. Перед операцией производилась маркировка варикозно измененных притоков, несостоятельных перфорантных вен с применением ультразвукового аппарата.

Кроме того всем больным в послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, которая включала компрессионную терапию и фармакотерапию.

I группа

Всем больным первой группы выполнялось оперативное лечение с использованием лазерных технологий. Операция на одной нижней конечности произведена у 68, на двух у 9 больных, всего произведено 86

операций на 86 нижних конечностях. Объем оперативных вмешательств больным 1 группы представлен в таблице 3.

Таблица 3

Операция Количество

Кроссэктомия, ЭВЛК ствола БПВ на всем протяжении, удаление варикозно измененных притоков из мини-доступов (минифлебэктомия), перевязка и пересечение перфорантных вен по Коккету. 48

Кроссэктомия, ЭВЛК ствола БПВ на всем протяжении, удаление варикозно измененных притоков из мини-доступов (минифлебэктомия). 8

Кроссэктомия, ЭВЛК ствола БПВ на голени, минифлебэктомия, перевязка и пересечение перфорантных вен по Коккету. 2

Кроссэктомия, ЭВЛК ствола МПВ на всем протяжении, минифлебэктомия, перевязка и пересечение перфорантных вен по Коккету 1

Кроссэктомия, ЭВЛК ствола МПВ до средней трети голени, минифлебэктомия, перевязка и пересечение перфорантных вен по Коккету 2

Кроссэктомия, ЭВЖ ствола БПВ на всем протяжении, удаление варикозно измененных притоков по Нарату, перевязка и пересечение перфорантных вен по Коккету. 25

Всего 86

ЭВЛК выполнялась с помощью диодного лазера «Quanta» итальянской фирмы с длиной волны 810 nm. Для доставки энергии лазерного излучения использовали световоды толщиной 600 мкм. Всем больным в качестве первого этапа выполнялась кроссэктомия. После выделения ствола БПВ у медиальной лодыжки в него до проксимального участка через проводник вводился лазерный световод. Далее производилась лазерная коагуляция ствола БПВ в непрерывном режиме. В случае выполнения лазерной коагуляции в системе МПВ доступ к вене осуществлялся в подколенной области и позади латеральной лодыжки.

Эффективность и безопасность ЭВЛК находится в прямой зависимости от мощности и времени экспозиции лазерного излучения, одним из критериев выбора которых является диаметр коагулируемого сосуда. В наших исследованиях диаметр основных стволов подкожных вен колебался от 0,4 до 1,5 см и в среднем составил 0,7±0,1. На основании полученных данных нами установлена скорость извлечения световода лазера. При

диаметре ствола БПВ до 0,5 сантиметров скорость составляла 3-5 мм в секунду, от 0,6 до 1 см 2-3 мм в секунду. В тех.случаях, когда диаметр ствола превышал 1 см скорость извлечения составляла 1-2 мм в секунду.

Правильность выбора параметров лазерного излучения основывалась также на результатах морфологического исследования венозной стенки, подвергнутого действию лазерной коагуляции, результатах объективного осмотра и ультразвукового исследования, выполненного в послеоперационном периоде.

Удаление варикозно измененных притоков в 61 случае (70,9%) производилось из мини-доступов с помощью крючков Эша. В 25 случаях (29%) у больных с выраженными конгломератами варикозных вен и наличием перифлебита удаление притоков осуществлено по Нарату из разрезов длиной до 2 см. Перевязка и пересечение перфорантных вен производились надфасциально по Коккету.

II группа

Во второй группе выполнялась комбинированная флебэктомия по стандартной методике. Первым этапом в этой группе выполнялась кроссэктомия. Удаление основного ствола БПВ во всех случаях осуществлено по Бебкокку инвагинационным способом. В 4 случаях (6,5%) при выполнении этой операции возник отрыв вены от зонда из-за большого количества выраженных притоков в этой области, что потребовало дополнительного разреза и удаления вены. Удаление варикозно измененных притоков в этой группе производилось во всех случаях по Нарату. Перевязка перфорантных вен осуществлена надфасциально по Коккету.

Таблица4

Характер оперативных вмешательств выполненных во 2 группе

Операция Количество

Кроссэктомия, удаление основного ствола БПВ по Бебкокку, удаление варикозно измененных притоков по Нарату, перевязка и пересечение перфорантных вен по Коккету. 57

Кроссэктомия, удаление основного ствола БПВ по Бебкокку, удаление варикозно измененных притоков по Нарату. 4

Всего 61

III группа

В третьей группе вмешательств на основных стволах подкожных вен не проводилось, в связи с состоятельностью клапанного аппарата и

отсутствием патологического рефлюкса на всем протяжении. Оперативное вмешательство включало удаление варикозно измененных притоков, перевязку и пересечение перфорантных вен из мини-доступов по Коккету. Проколы кожи производили примерно на одинаковом расстоянии в проекции маркированной до операции вены, которое составляло в среднем 8-10 см. Вена выводилась с помощью крючка Эша в рану, выделялась и затем путем подтягивания и наворачивания на зажим извлекалась. '

Результаты морфологического исследования венозной стенки до и после

воздействия ЭВЛК

С целью оценки характера и выраженности воздействия лазерного излучения различной интенсивности на сосудистую стенку в 22 случаях выполнено морфологическое исследование венозной стенки до и после лазерной коагуляции мощностью лазерного излучения 12 и 15 Вт. При этом во всех слоях венозной стенки, которые не подвергались лазерной коагуляции, определялись морфологические признаки, характерные для варикозной болезни.

После воздействия лазерной коагуляции мощностью 12 Вт в 6 случаях наблюдался коагуляционный некроз в интиме венозной стенки. В 4 случаях из них в просвете вены определялся свежий пристеночный тромб смешанного строения. При использовании мощности лазерного излучения 15 Вт в остальных 16 случаях наблюдался отек средней, оболочки с очагами коагуляционного некроза. Повреждения адвентиции при этом не выявлено. В просвете вены также определялся свежий тромб смешанного строения. Таким образом, результаты морфологического исследования свидетельствуют о том, что мощность лазерной коагуляции 15 Вт и выбранная скорость проведения коагуляции обеспечивают повреждения, не выходящие за пределы сосудистой стенки.

Результаты лечения больных ВБВНК

Оценка результатов лечения проводилась в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки (6-21 мес.) после операции. При этом анализировались характер послеоперационных осложнений, динамика объективных и субъективных симптомов хронической венозной недостаточности, качество жизни больных.

Ближайшие результаты лечения больных ВБВНК

Ближайшие результаты хирургического лечения изучены у всех 157 больных. При сравнении изменений выявленных в раннем

послеоперационном периоде" со стороны оперированной конечности у больных 1 и 2 группы получены следующие результаты (таблица 5).

Таблица 5

Характер местных изменений в ранние сроки в послеоперационном _ периоде у больных 1 и 2 группы_

Изменения 1 группа 2 группа

Экхимозы на бедре 6 (7%) 10 (16,3%)

Инфильтраты 28 (32,5) 17 (27,8%)

Гиперемия по ходу инфильтратов 11(12,8%) 14 (22,9%)

Тромбофлебит ствола БПВ 2 (2,3%) 0

Экхимозы по ходу удаленных притоков 37 (43%) 59 (96,7%)

Гематома 0 6 (9,8%)

Лимфорея 0 2(3,2%)

Неврологические осложнения в виде парестезий наблюдались чаще во 2 группе вследствие травмы кожных нервов после операции Бебкокка и составляли 9 (14,7%) по сравнению с 6 (7%) у больных 1 группы. В 2,3 % случаев в 1 группе наблюдался тромбофлебит ствола БПВ, манифестация которого отмечена к 5-7 дню после проведенного вмешательства. Проявления тромбофлебита купированы путем консервативной терапии, которая включала прием нестероидных противовоспалительных средств и местной терапии гелем Лиотон-1000. Пальпируемый тяж коагулированной вены на бедре у этих больных сохранялся в течение 4 недель после операции и ликвидировался самостоятельно без дополнительного лечения. Во второй группе наблюдались осложнения, которых не было в первой группе, такие как гематома в 9,8 % и лимфорея в 3,2 %.

Общее количество больных, у которых наблюдались осложнения, составило в 1 группе 9,3 %, во 2 группе 26,2 %. Различия носили статистически значимый характер (р=0,01). Осложнениями считали гематому, лимфорею, парестезии и тромбофлебит.

Важным критерием оценки качества выполнения ЭВЛК являются результаты ультразвукового исследования проведенного в послеоперационном периоде. В связи с этим для определения надежности облитерации вены проводилось ультразвуковое исследование в различные сроки после операции.

При исследовании на 5 сутки наблюдалось небольшое увеличение диаметра вены по сравнению с данными до операции, в нем определялись ■фомботические массы, при компрессии датчиком вена не сжималась,

кровоток в ней не определялся. В 2,3 % случаев определялся кровоток на протяжении 3 см на участке вены в области средней трети голени (таблица 6).

Таблица 6

Динамика изменения коагулированной вены в различные сроки _после ЭВЛК по данным УЗИ_

До операции 5 день 10 день 30 день

Диаметр БПВ на бедре (М±а) 0,7±0,1 0,8±0,1 0,6±0,1 0,5±0,1

Эхогенность просвета вены анэхогенный изоэхогенный неоднородный эхогенный гиперэхогеннь1й

При исследовании через 10 дней диаметр БПВ уменьшался на 1 мй, кровоток в ней не определялся. Выявленная на 5 сутки в 2 случаях (2,3%) частичная реканализация вены в эти сроки не наблюдалась, что свидетельствует о более поздней полной тромботической окклюзии вены. Через 30 дней после операции диаметр БПВ уменьшился в среднем на 2 мм, на бедре вена представлена фиброзным тяжом, на голени ультразвуковая дифференциация коагулированного ствола от окружающих тканей не представлялась возможным.

В третьей группе определялись экхимозы по ходу удаленных притоков в 17 случаях (53,1%), которые проходили через 10-12 дней после операции. Осложнения, которые наблюдаются после вмешательства на основных стволах подкожных вен, в третьей группе мы не выявили.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства во 2 группе (117 минут) значительно превышала таковую в 1 группе (79 минут) (р<0,05). Продолжительность оперативного вмешательства в 3 группе колебалась от 25 до 50 минут и в среднем составила 37±6,3 минут.

Выраженность болевого синдрома после операции была больше во 2 группе. В 1 группе обезболивание проводилось однократно в день операции в 69 %, в течение последующих суток в 30 %, и в 1 % обезболивания не потребовалось. Во 2 группе в 70 % проводилось обезболивание в первые сутки, в 30 % в течение 2 суток. Болевой синдром после операции в 3 группе был незначительным и не требовал применения анальгетиков в 9 случаях (14,7%), в 23 случаях (37,7) проводилось обезболивание однократно.

Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 4,3 и 5,8 соответственно в первой и второй группе и была достоверно выше во второй группе (р<0,05). Послеоперационный койко-день в 3 группе в среднем составил 3,1±0,3.

Динамика симптомов ХВН оценивалась через 10 и 30 дней после операции (таблица 7).

Таблица 7

Динамика симптомов ХВН у больных 1 и 2 группы в _послеоперационном периоде _

Симптомы ХВН До операции % Через 10 дней после операции Через 30 дней после операции

I II I II I II

Чувство тяжести в 100 98,3 16,2 40,9 7 22,9

нижних конечностях

Утомляемость 21 72,1 12,8 36 3,5 13,1

нижних конечностей

Отеки нижних 73,2 67,2 10,4 34,4 6,9 19,6

конечностей

Боли в области 22 34,4 0 0 0 0

варикозных вен

Судороги в 21 26,2 6,9 13,1 3,5 6,5

икроножных мышцах

Экзема 12,8 11,5 4,6 4,9 0 0

Индурация 10,5 6,5 3,5 4,9 1,1 3,2

Всего 28% 50,8% 13,9% 32,8%

В 1 группе преходящие отеки в нижних конечностях наблюдались до операции в 64 % случаев, купирование их к 10 дню составило 57 % случаев. Постоянные отеки дистальных отделов конечности наблюдались в 9,3 % случаев. При этом по данным антропометрии окружность голени до операции составляла в среднем 2,8 см, уменьшение окружности голени через 10 дней после операции составило в среднем 1,6 см, через 30 дней 1,8 см.

Во 2 группе преходящие отеки наблюдались до операции в 55,7 % случаев, постоянные отеки дистальных отделов конечности в 11,5 %. Через 10 дней после операции уменьшение количества преходящих отеков отмечено в 32,8 % случаев. При измерении окружности голени до операции у больных с постоянными отеками нижних конечностей средняя окружность составила 2,9 см. Через 10 дней после операции окружность голени в нижней трети уменьшилась на 0,8 см, через 30 дней на 1,3 см по сравнению с данными до операции.

Общее количество больных, у которых сохранялись симптомы ХВН через 10 дней, составило в 1 группе 28 %, во 2 группе 50,8 % (р<0,05). Через 30 дней после операции эти различия составили в 1 группе 13,9 %, во 2 группе 32,8%.

Сравнительная оценка результатов лечения у больных старше 60 лет показала, что при использовании малонвазивных методов хирургического лечения отмечалась ранняя активизация больных, меньшая выраженность болевого синдрома и отсутствие осложнений со стороны послеоперационных ран. '

Динамика уменьшения симптомов ХВН в 3 группе была более выраженной по сравнению с данными до операции через 30 дней. Общее количество больных с симптомами ХВН составило через 10 дней - 37,5 %, через 30 дней-21,8%.

Таблица 8

Динамика симптомов ХВН у больных 3 группы в

послеоперационном периоде _

Симптомы ХВН До операции Через 10 дней после операции Через 30 дней после операции

Кол-во % Кол-во % Кол-во %

Чувство тяжести в 31 96,9 5 15,6 2 6,2

нижних

конечностях

Утомляемость 9 28,1 3 9,3 2 6,2

нижних

конечностей

Отеки нижних 15 46,9 6 18,7 3 9,3

конечностей

Боли в области 5 15,6 0 0 0 0

варикозных вен

Судороги в 7 21,8 6 18,7 4 12,5

икроножных

мышцах

На косметический результат операции влияли послеоперационные рубцы. Среднее число послеоперационных рубцов на одной нижней конечности в 1 группе составило 3±1,7, во 2 группе 6,3±0,4. В 3 группе рубцы от проколов кожи не определялись.

Отдаленные результаты лечения больных ВБВНК

Отдаленные результаты лечения в сроки от 6 до 21 месяца изучены у 143 больных (166 нижних конечностей). Оценка отдаленных результатов лечения в 1 группе производилась у 67 больных (76 нижних конечностей), во 2 группе у 51 больного (58 нижних конечностей) и в 3 группе у 26 больных (32 нижние конечности). Особое внимание при анализе результатов лечения в

1 группе уделялось определению надежности облитерации основных стволов подкожных вен после проведенной ЭВЛК. Дуплексное ангиосканирование проводилось в 1 группе у 30 больных.

Сохранение симптомов ХВН, таких как отеки, чувство тяжести и утомляемости нижних конечностей, судороги в икроножных мышцах составило в 1 группе 15,7 %, во 2 - 22,4 % (р<0,05). В 1 группе у больных с постоянными отеками в отдаленные сроки после операции уменьшение окружности голени отмечено в среднем на 2,1 см, во 2 группе окружность голени уменьшилась в среднем на 1,6 см. Осложнения неврологического характера в виде парестезий в нижней трети голени наблюдались в 1 группе в 2,6 % случаев, во 2 группе 21,3%.

В 1 группе при осмотре варикозно расширенные вены выявлены в 4 случаях (5,2%) на голени по медиальной и задней поверхности. Уменьшение площади гиперпигментации отмечено во всех случаях. Явления индурации купировались в 4 случаях из 5 в течение месяца, в 1 случае сохранялись в течение 2 месяцев после операции. В отдаленные сроки ни в одном случае не было отмечено индуративных изменений кожи и подкожной клетчатки.

Во 2 группе при объективном осмотре в 6 случаях (10,3%) выявлены варикозно расширенные вены на голени. Из них в 4 случаях (6,9%) варикозно измененные вены определялись в зоне трофических нарушений на голени по медиальной и передней поверхностям в нижней трети. В 2 случаях (3,4%) варикозные вены определялись по задней и медиальной поверхности голени. Площадь и интенсивность гиперпигментации уменьшилась по сравнению с данными до операции в среднем на 2 см. Явления индурации купировались в 98,3 % случаев. В 1 случае (1,7%) индуративные изменения сохранялись в отдаленные сроки.

При ультразвуковом исследовании, проведенном у 30 больных 1 группы, стойкая облитерация вены была достигнута в 93,3 % случаев. На бедре вена в большинстве случаев была представлена фиброзным тяжом. На голени дифференцировать ствол БПВ от окружающих тканей не представлялось возможным. В 2 случаях (6,6%) на голени в средней трети определялся кровоток при выполнении компрессионной пробы. Протяженность кровотока была до 4 см. В области наличия кровотока в ствол БПВ впадал приток диаметром 4 мм, соединяющийся с перфорантной веной. При анализе результатов было выявлено, что у этих больных при ЭВЛК использовалась мощность лазерного излучения 12 Вт. При использовании мощности излучения 15 Вт притоки небольшого диаметра, впадающие в ствол БПВ, после операции не выявлялись. В 3 случаях (10%) выявлены несостоятельные перфорантные вены на голени по медиальной и задней поверхностям и в 1 случае (3,3%) на бедре по задней поверхности. Диаметр БПВ в среднем уменьшился на 2-3 мм и составил 0,4±0,2.

При сравнительной оценке отдаленных результатов лечения 1 и 2 ! группы по количеству рецидивов статистически значимых различий не было выявлено и составило в 1 группе при объективном осмотре 4 (5,2%) из 76 осмотренных нижних конечностей, во 2 группе 6 (10,3%) из 58 нижних конечностей (р>0,05). При ультразвуковом исследовании у 30 больных 1 группы стабильная стойкая облитерация вены была достигнута в 93,3 %, а частичная реканализация выявлена в 6,7 %. При объективном осмотре в этих 2 случаях признаков рецидива не было выявлено.

В 3 группе при объективном осмотре выявлены варикозно1 расширенные вены в 2 случаях (6,2%). Ультразвуковое исследование в этой группе проводилось у больных, у которых выявлены изменения при1 объективном осмотре. При ультразвуковом исследовании в этих случаях установлено, что причиной патологического рефлюкса притоков явилась несостоятельность клапанов перфорантных вен, которые выявлены в 2 случаях (6,2%). Наличие симптомов ХВН, которые носили преходящий1 характер, составило 15 %. Все больные этой группы отмечали высокий косметический результат операции.

На косметический результат операции влияли послеоперационные рубцы. Среднее число послеоперационных рубцов на одной нижней конечности в 1 группе составило 3±1,7, во 2 группе 6,3±0,4. Рубцы после проколов кожи при выполнении минифлебэктомии в 3 группе в отдаленные сроки при осмотре практически не определялись.

Результаты оценки качества жизни больных ВБВНК

Качество жизни больных оценивалось по опроснику С1У1С> по 4 параметрам: физическому, болевому, социальному и психологическому, до и после оперативного вмешательства.

При оценке качества жизни больных в 1 и 2 группе до операции значимых различий не выявлено. При этом наиболее значимым фактором снижающим качество жизни в обеих группах был болевой фактор. Следующим наиболее значимым параметром являлся психологический. Наиболее частой причиной снижения качества жизни являлись жалобы на косметический дефект, который предъявляли практически все женщины и в особенности молодого возраста. Это вынуждало больных стесняться своих ног, что приводило к ограничениям в повседневной жизни.

Оценка динамики качества жизни больных 1 и 2 группы показала, что после оперативного вмешательства отмечается повышение качества жизни по всем параметрам. Так, например, при оценке болевого и социального факторов достоверных различий между группами не выявлено. Однако при оценке физического и психологического факторов выявлены достоверные

различия в I и 2 группе (р<0,05). Существенное улучшение качества жизни по этим факторам отмечено у больных 1 группы.

В 3 группе отмечено улучшение качества жизни по всем факторам (р<0,05). Наиболее значимые различия в этой группе выявлены по психологическому фактору, что показывает преобладание в начальных стадиях заболевания жалоб на косметический дефект.

Таким образом, сравнительная оценка результатов лечения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде показала, что при выполнении малоинвазивных методов уменьшается количество осложнений, улучшается качество жизни, сокращаются время выполнения операции и сроки пребывания больного в стационаре.

Выводы

1. Эндовазальная лазерная коагуляция является эффективным методом устранения патологического вертикального рефлюкса по стволам подкожных вен при ВБВНК.

2. Выбор оптимальных параметров лазерной коагуляции позволяет уменьшить количество интра и послеоперационных осложнений.

3. Минифлебэктомия является малотравматичным и косметичным методом устранения рефлюкса по притокам подкожных вен и может использоваться как самостоятельный метод лечения в начальных стадиях варикозной болезни.

4. Хирургическое лечение с использованием малоинвазивных методов ускоряет процесс реабилитации и улучшает качество жизни больных ВБВНК.

5. Хирургическое лечение ВБВНК с использованием ЭВЛК и минифлебэктомии имеет клинические преимущества по сравнению с традиционной комбинированной флебэктомией.

Практические рекомендации

1. ЭВЛК может быть использована как альтернатива флебоэкстракции большой и малой подкожных вен с целью предотвращения вертикального рефлюкса при ВБВНК.

2. С целью предотвращения осложнений в интра и послеоперационном периоде необходимо определить адекватные параметры лазерной коагуляции с учетом особенностей анатомического строения и функционального состояния коагулируемых вен.

3. При удалении варикозно измененных притоков целесообразно отдавать предпочтение миниинвазивным методикам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Семенов Д.Ю., Вахитов М.Ш., Улимбашева З.М., Ковалева О.В. Тактика лечения варикозного расширения вен нижних конечностей с применением малоинвазивны'х методов // Ученые записки, - 2008. -№4, 15. -С.38-42.

2. Вахитов М.Ш., Ковалева О.В., Улимбашева З.М. Патогенетическое обоснование лечения начальных форм варикозной болезни вен нижних конечностей II 3-й Хирургический конгресс. Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». - Москва, 21-24 февраля 2008 г. - С.245-246.

3. Вахитов М.Ш., Улимбашева З.М., Ковалева О.В. Лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием малоинвазивных методик // 3-й Хирургический конгресс. Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». - Москва, 2124 февраля 2008 г. - С.246-247.

4. Вахитов М.Ш., Улимбашева З.М., Ковалева О.В. Особенности использования малоинвазивных методик в лечении варикозной

, болезни вен нижних конечностей // Достижения и перспективы хирургии в СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика РАМН профессора Николая Антоновича Яицкого - 2008. - С. 158161.

5. Вахитов М.Ш., Улимбашева З.М., Ковалева О.В. Лазерная облитерация подкожных вен как малоинвазивный метод лечения варикозной болезни вен нижних конечностей // Научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России, Москва, 15-16 мая 2008. - Флеболимфология. - С.29-30.

6. Улимбашева З.М. Применение малоинвазивных методик в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых, - 2007. - С.242.

7. Улимбашева З.М. Лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием лазерных технологий // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы № 20. - 2008. -С.ЗОЗ.

Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99. Подписано в печать 09.02.2009. Формат 60x84 1/]^ Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 140. Отпечатано в Лаборатории оперативной печати факультета журналистики Санкт-Петербургского государственного университета 199034, Санкт-Петербург, В. О., 1-я линия, д. 26.

Оглавление диссертации Улимбашева, Залина Муазиновна :: 2009 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы этиопатогенеза, диагностики и лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (Обзор литературы).

1.1 .Эпидемиология варикозной болезни вен нижних конечностей.

1.2. Влияние варикозной болезни на качество жизни.

1.3. Современное состояние проблемы этиопатогенеза ВБВНК.

1.4. Особенности анатомического строения вен нижних конечностей.

1.5.Современные принципы хирургического лечения ВБВНК.

1.5.1. Основные методы коррекции нарушений флебогемодинамики.

1.5.2. Эндовазальная лазерная коагуляция подкожных вен в лечении ВБВНК.

1.5.3. Устранение горизонтального рефлюкса.

1.5.4. Удаление притоков подкожных вен.

1 .б.Консервативные методы в лечении ВБВНК.

1.6.1. Компрессионная терапия.

1.6.2. Фармакотерапия.

ГЛАВА 2. Материалы и методы обследования больных.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Клиническое обследование больных ВБВНК.

2.3. Методика дуплексного ангиосканирования.

2.4. Методика оценки качества жизни больных ВБВНК.

2.5. Материалы и методика морфологического исследования венозной стенки при варикозной болезни и после проведения лазерной коагуляции.

2.6. Характеристика обследуемых групп больных.

Глава 3. Лечение больных ВБВНК.

3.1. Хирургическая коррекция нарушений флебогемодинамики с применением ЭВЛК (1 группа).

3.2 Хирургическая коррекция нарушений флебогемодинамики традиционными методами (2 группа).

3.3.Хирургическая коррекции нарушений флебогемодинамики с применением минифлебэктомии.

3.4. Результаты морфологического исследования венозной стенки до и после ЭВЖ.

3.5. Консервативное лечение ВБВНК.

3.5.1. Компрессионная терапия в лечении ВБВНК

3.5.2. Фармакотерапия в лечении ВБВНК

ГЛАВА 4. Ближайшие результаты хирургического лечения больных ВБВНК.

4.1. Результаты хирургического лечения больных с применением ЭВЛК

1 группа).

4.2. Результаты хирургического лечения больных традиционными методами (2группа).

4.3. Сравнительная оценка ближайших результатов лечения больных первой и второй групп.

4.4. Результаты хирургического лечения больных с применением минифлебэктомии.

ГЛАВА 5. Отдаленные результаты хирургического лечения ВБВНК

5.1. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с применением ЭВЛК(1 группа).

5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения больных традиционными методами (2 группа).

5.3. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных первой и второй группы.

5.4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с применением минифлебэктомии.

5.5. Результаты оценки качества жизни больных ХВН.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Улимбашева, Залина Муазиновна, автореферат

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) и развивающейся при этом хронической венозной недостаточности (ХВН), проблема диагностики и лечения этого заболевания остается актуальной. Это обусловлено большой распространенностью и высоким процентом рецидивов, ростом ее частоты и наличием осложненных форм заболевания, приводящих к длительной нетрудоспособности. Кроме того, варикозная болезнь характеризуется снижением качества жизни больных вследствие развития изменений косметического и функционального характера. Различные формы этого заболевания встречаются у 26-38 % женщин и 10-20 % мужчин трудоспособного возраста. Ее ежегодный прирост в индустриально развитых странах составляет 2,6 % среди женщин и 1,9 % среди мужчин [66]. По данным В.С.Савельева [66] варикозной болезнью страдают 35-38 млн. россиян, при этом декомпенсированные формы заболевания встречаются у 15 %.

Увеличение количества больных, в особенности с осложненными формами заболевания, приводит к росту экономических затрат на лечение. В ряде стран Западной Европы прямые расходы на профилактику и лечение больных этой категории достигает 2 % годового бюджета здравоохранения [214, 265].

Основной целью лечения ВБВНК является уменьшение или устранение патологической венозной гипертензии в поверхностной венозной сети, которое достигается применением хирургических и консервативных методов. Наиболее радикальным считается хирургический метод лечения [18, 35, 67]. Является бесспорным сочетание консервативного и хирургического методов лечения, при котором достигаются положительные результаты [9, 10]. До последнего времени основным методом хирургического лечения варикозной болезни была комбинированная флебэктомия, однако эта методика имеет ряд недостатков. К ним относятся длительный послеоперационный болевой синдром [18, 66, 206], послеоперационные отеки в 20 % случаев, связанные с травмой лимфатических коллекторов [18, 43, 66], повреждения кожных нервов у 50-80 %, приводящие к парестезии кожи [118, 204, 206, 246, 274]. Несмотря на большое количество осложнений вследствие радикальности вмешательства это оперативное лечение не гарантирует от рецидивов болезни. Частота рецидивов варикозного расширения вен после оперативного лечения достигает 25-35 % [218]. В связи с этим на смену традиционным вмешательствам разработаны малоинвазивные методы лечения, которые обладают малой травматичностыо и более высокой косметичностыо. Однако, несмотря на большое количество новых методов лечения, не всегда обосновано их применение в лечении данного заболевания. Не до конца изученным остается и тот факт, какие методы хирургического лечения необходимо сочетать друг с другом для достижения наилучшего результата. Основой современного лечения является максимальная коррекция нарушений флебогемодинамики с учетом патогенетических особенностей поражения венозной системы.

Одним из современных методов хирургического лечения ВБВНК является лечение с использованием эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) подкожных вен. Эта методика успешно применяется многими исследователями, однако имеются разногласия в технике выполнения данной операции и в выборе оптимальных параметров лазерной коагуляции. Нет обоснованных показаний и противопоказаний к выполнению этого метода в зависимости от характера и объема поражения венозного русла нижних конечностей. Не изучены отдаленные результаты, сопоставимые с традиционной флебэктомией, для оценки идентичности и преимуществ перед другими хирургическими методами. Таким образом, нерешенными остаются вопросы выбора адекватного метода лечения варикозной болезни, определения показаний к каждому из них и возможности их использования в качестве самостоятельных методов лечения.

Цель исследования

Снижение травматичности хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей путем использования малоинвазивных методов.

Задачи исследования

1. Определить эффективность эндовазальной лазерной коагуляции и минифлебэктомии в лечении ВБВНК.

Научная новизна

3. Научно обоснованы оптимальные параметры лазерной коагуляции вен при лечении больных ВБВНК.

Практическая значимость работы

Основные положения выносимые на защиту

3. Сочетание ЭВЛК и минифлебэктомии обеспечивает оптимальный клинический и косметический результат.

5. Использование малоинвазивных методов в лечении ВБВНК существенно улучшает качество жизни больных.

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в практической работе в клинике общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, а также в учебном процессе кафедры общей хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова (СПб, ул.Л.Толстого 6/8). Способ лечения ВБВНК с помощью ЭВЛК зарегистрирован в виде рационализаторского предложения (удостоверение № 1517 от 06.02.2009г).

Апробация работы

Результаты исследований доложены на П Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007» (Санкт-Петербург, 2007 г), на совместном заседании кафедры общей хирургии и проблемной комиссии «Хирургия и онкология» в 2006 г и 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них одна в журнале рекомендованном ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 278 литературных источников, из них 96 отечественных и 182 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 11 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Малоинвазивные методы в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. ЭВЛК может быть использована как альтернатива флебоэкстракции большой и малой подкожных вен с целью предотвращения вертикального рефшокса при ВБВНК.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Улимбашева, Залина Муазиновна

1. Алекперова Т.В. Ультразвуковая флебография: опыт применения в современной флебологической практике // Ангиология сегодня. 1999. - №9. - С.2-9.

2. Алехин Д.И. Повторное хирургическое лечение варикозной болезни: причины и особенности // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2005. №2 (11). - С.55-60.

3. Аллегра К. ХВН. Введение в проблему. Издание Servier 1999 г.

4. Баккаглини У. Склеротерапия варикозно расширенных вен нижних конечностей (Согласительный доклад) // Флеболимфология. 1998. - №8. — С.8-12.

5. Баллюзек Ф.В., Ачба З.И., Васильев И.П., Джалагония А.А. Турбофлебодеструкция-ротационная хирургия вен при варикозе // Материалы третьей конференции ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону 17-19 мая 2001 года. - 2001. - С.28.

6. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998. - №7. — С.1-7.

7. Богачев В.Ю., Игнатенко С.М., Гордадзе Н.Г. Осложнения флебосклерозирующей терапии, их профилактика и лечение // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1992. №11(12). - С.55-58.

8. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А. Компрессионная склеротерапия варикозной болезни и телеангиоэктазий (опыт применения препарата Фибро-Вейн и техники микросклеротерапии) // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. №4. - С.27-32.

9. Богачев В.Ю., Кириенко А.И., Золотухин И.А. Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - №10 (1). — С.93-97.

10. Богданов А.Е. Современные принципы хирургического лечения посттромбофлебитической болезни: Автореф. дисс. докт. мед наук. М., 1993.

11. Богданов А.Е., Константинова Г.Д., Лебедев А.С. Хирургическая анатомия задних большеберцовых вен // Вестник хирургии. — 1991. №2. — С.36-38.

12. Булгаков П.П. Хирургическая анатомия терминального отдела малой подкожной вены и методика флебэктомии // Вестн. хир. — 1975. № 6. - С.79.

13. Васютков В.Я. Выбор метода лечения трофических язв голени у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Хирургия. — 1986. №10. - С. 103-108.

14. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. М.: 1993.-160с.

15. Вахитов М.Ш., Большаков О.П., Чехута С.М., Радионов К.К. Роль анатомического фактора в развитии первичного варикозного расширения вен нижних конечностей // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2005. №4. — С.20-24.

16. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина, 1983. — 211с.

17. Веденский А.Н. Постгромботическая болезнь. Л.: Медицина, 1986. - С.81-84.

18. Гейман Д.В. К вопросу о клапанной системе вен нижних конечностей // Хирургия. 1948. - №6. - С.32-40.

19. Гужков О.Н. Оценка эффективности сочетанного применения эндовазальной лазерной коагуляции и эхосклеротерапии в комплексном леченииосложненных форм варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. - №3 (13). - С.95-99.

20. Гужков О.Н., Бахтин И.Л. Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте // М.: 2005. — С.253-254.

21. Даудярис Й.П. Неудачи операций при варикозном расширении вен нижних конечностей // Хирургия. 1969. - №1. - С.96.

22. Дергачев С.В., Лисицын А.С., Винник Л.Ф. Опыт применения малотравматичных методик лечения варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторной хирургии // Амбулаторная хирургия. — 2001. -№2 (2). С.19-23.

23. Дитерихс М.М. К вопросу об операции Троянова-Тренделенбурга // Хир. архив Вельяминова. 1912, т.28, Кн.1, С.120-131.

24. Ермолаев В.Л. Опыт лечения детралексом венозной и лимфатической недостаточности // Флеболимфология. — 1996. №2. — С.15-16.

25. Еча Г.А. Вены голени и их анастомозы // Автореф. дис. канд. мед. наук. -Рига, 1957.

26. Жоров И.С., Байкова 3.3., Беззуни Ф.С. Причины рецидивов при лечении рецидивов варикозного расширения вен нижних конечностей // Хирургия. -1970.- №12 С.83-87.

27. Золотухин И.А., Караваева П.А., Богачев В.Ю., Кириенко А.И. Устранение магистрального стволового рефлюкса как основа хирургического лечения варикозной болезни вен нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. - №4 (12). - С.145-151.

28. Золотухин И.А., Нитецкая Т.А. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология. — 1998. №8. — С.2-7.

29. Зубарев А.Р. Ультразвуковая диагностика клапанной недостаточности вен нижних конечностей без применения доплеровских методов исследования // Ультразвуковая диагностика. — 2000. №1. — С.47-53.

30. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей. М.: Видар. - 1999. - 104с.

31. Инцертов М.А. Оценка эффективности хирургического лечения варикозной болезни нижних конечностей с точки зрения качества жизни пациентов в зависимости от их психологического статуса // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - №3 (11). - С.60-63.

32. Кайдорин А.Г., Караськов A.M., Руденко B.C. с соавт. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - №3 (6). - С.27-36.

33. Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. Оценка эффективности компрессионного трикотажа «Venoteks Therapy» в лечении хронической венозной недостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2006. №2 (12). С.65-71.

34. Кириенко А.И. Варикозная болезнь: когда и как лечить? // Новый медицинский журнал. 1996. - №1 (2). С.3-7.

35. Кириенко А.И., Богачев В.Ю., Золотухин И.А. Эндоскопическая диссекция перфорантов // Флеболимфология. 1997. - №5. - С.13-15.

36. Кирпатовский И.Д., Михайлов И.А., Кащеев В.И. Принцип дифференцированного подхода в лечении различных форм варикозной болезни. // Материалы третьей конференции ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону 17-19 мая 2001 года. -2001. С.72.

37. Клемент А.А., Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. JL: 1976. —295с.

38. Константинова Г.Д. Практикум по лечению варикозной болезни. М.: Профиль. - 2006. - 191с.

39. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В. Современная ультразвуковая флебография // Груд, и сердечно-сосуд. хир. — 1997. №5. - С.30-36.

40. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В., Донская Е.Д. Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей // Анналы хирургии. 1996. - №2. - С.52-55.

41. Константинова Г.Д., Гавриленко А.В., Донская Е.Д., Вахратьян П.Е. Состояние большой подкожной вены после интраоперационной стволовой склерооблитерации при варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2007. - №3 (13). - С.101-104.

42. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. // Флебология. М.: Видар-М.- 2000. -160с.

43. Костромов И.А. Коммуникационные вены нижних конечностей и их значение в патогенезе варикозной болезни // Врачебное дело. 1951. - №1. -С.34-37.

44. Котляров П.М. и др. УЗ-мониторинг вен нижних конечностей у пациентов с подозрением на острый тромбоз // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002. - №4. - С.71-76.

45. Котляров П.М. и др. Ультразвуковая диагностика острых венозных тромбозов сосудов системы нижней полой вены // Эхография. — 2002. №2 (3). - С.200-208.

46. Кульчиев А.А., Демуров Т.М., Джиоев Б.И. Место эндовенозной лазерной коагуляции в лечении варикозной болезни вен нижних конечностей в амбулаторно-поликлинических условиях // Амбулаторная хирургия. — 2008. -№1 (29). С.45-46.

47. Ларин С.И. Случай эмболии легких инородным телом после выполнения эндовазальной лазерной облитерации по поводу варикозной болезни // Флебология. 2008. - №2. - С.64-65.

48. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время. -1999.-286с.

49. Лидский А.Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. Л.: 1958. 358с.

50. Липницкий Е.М. Преемственное лечение хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими язвами, в поликлинике и стационаре: Автореф. дисс. докт. мед наук. — М.: 1986.

51. Лукомский Г.И., Наговицын Е.С., Столяров В.В. Профилактика послеоперационного рецидива при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей // Вестник хирургии. — 1986. №4. — С. 130-134.

52. Мамамтавришвили Д.Г. Болезни вен. М.: 1964. - 388с.

53. Мжельский B.C. К хирургическому лечению варикозного расширения вен и варикозных язв: Автореферат дис. канд. мед. наук. Ленинград, 1962. - 22с.

54. Наговицын Е.С., Балясников Н.П. Вестник хирургии им И.И.Грекова. — 1989. -№3.-С.113-115.

55. Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Сидоренко В.И. и др. Лазерная эндоскопическая диссекция перфорантных вен голени в лечении декомпенсированных форм варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - №11 (4). - С.76-80.

56. Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Сидоренко В.И. и др. Эндовазальная коагуляция вен высокоэнергетическим лазером в лечении варикозной болезни нижних конечностей // Флебология. — 2008. №3, (2). — С. 10-15.

57. Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Чиж В.Р. и др. Применение высокоэнергетического лазера в хирургическом лечении варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. 2001. - №4 (7). - С.68-73.

58. Покровский А.В., Клиоиер Л.И. Хирургия хронической непроходимости магистральных вен. М.: Медицина. - 1977. - С.117.

59. Пономаренко В.Н. Возрастные особенности глубоких вен нижних конечностей человека // Архив анатомии. 1969. - №3 (56). - С.73-79.

60. Потапов М.П., Патрунов Ю.Н., Александров Ю.К. Эндовазальная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни // Материалы 3-го хирургического конгресса. Москва, 21-24 февраля 2008. С.231-232.

61. Рзаев Н.М., Косаев Д.В. Комплексное лечение трофических язв при варикозном расширении вен // Хирургия. — 1989. №9. — С.92-97.

62. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1996. - №1. -С.5-8.

63. Савельев B.C. Флебология. М.: Медицина. - 2001. — 664с.

64. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен М.: 1972.-440с.

65. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность // Флеболимфология. — 2000. №11. — С.5-10.

66. Савельев B.C., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Проведение оперативного вмешательства при варикозной болезни под прикрытием Детралекса (результаты российского многоцентрового клинического исследования ДЕФАНС) // Флеболимфология. 2007. - № 32. - С.7-12.

67. Савельев B.C., Кириенко А.И., Золотухин И.А., Андрияшкин А.В. Неадекватное приустьевое лигирование большой подкожной вены как причина рецидива варикозной болезни // Флебология. — 2007. №3 (15). — С.73-77.

68. Савельев B.C., Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Игнатенко С.М. Современный взгляд на склеротерапию варикозных вен нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. - №7 (8). — С.4-6.

69. Сапелкин С.В., Летуновский Е.А., Манджикян О.П., Алексанян В.М. Компрессионная терапия в раннем послеоперационном периоде: struva 23/35 или эластичные бинты? // Флебология. 2007. - №1 (1). - С. 15-18.

70. Северцев А.Н., Иванова Е.Н. Опыт использования препарата детралекс в лечении больных с венозной недостаточностью в условиях хирургического стационара // Флеболимфология. 1996. - №3. - С.15-16.

71. Серажитдинов А.Ш., Кузнецов А.Г., Фокин А.А. Стволовая склеротерапия варикозной болезни нижних конечностей с помощью Фибро-вейна // Флеболимфология. 1998. - №8. - С.20-21.

72. Соколов А.Л., Лядов К.В., Луценко М.М., Лавренко С.В. Лазерная коагуляция перфорантных вен — новая стационарозамещающая технология в лечении больных варикозной болезнью // Амбулаторная хирургия. — 2008. -№ 1 (29). — С.4-8.

73. Соколов А.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни. // М.: Медпрактика-М. 2007. - 220с.

74. Стойко Ю.М., Соколов А.Л., Баранник М.И., Белянина Е.О. Лазерная облитерация подкожных вен в лечении варикозной болезни // Амбулаторная хирургия. 2003. - №3 (71). - С.18-21.

75. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н. с соавт. Лечение флебосклерозирующими препаратами при хронической венозной недостаточности // Вестник хирургии. 2001. - №3. — С. 105-109.

76. Сундуков И.В., Липницкий Е.М., Алекберзаде А.В. и др. Оценка качества жизни больных варикозной болезнью вен нижних конечностей после эндовенозной лазерной фотокоагуляции // 3-й Хирургический конгресс. Москва, 21-24 февраля 2008 г. С.242-243.

77. Сундуков И.В., Липницкий Е.М., Алекберзаде А.В. и др. Оценка качества жизни больных варикозной болезнью после традиционного хирургическоголечения и эндовенозной лазерной фотокоагуляции // 3-й Хирургический конгресс. Москва, 21-24 февраля 2008 г. С.243.

78. Тальман И.М. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Д.: Медгиз. - 1961. - 143с.

79. Тихомиров М.А. Варианты артерий и вен человеческого тела в связи с морфологией кровеносной сосудистой системы. — Киев, 1899. -211с.

80. Троянов А.А. Случай изолированной перевязки большой подкожной вены // Больничная газета Боткина. — 1891. №3. — С.73-77.

81. Феган Д. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. М.: 1997. — 93с.

82. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. М.: Медицина. - 1976. - 446с.

83. Харкута А.Ф. Расширение вен нижних конечностей. М.: 1966.

84. Хохлов A.M., Берченко Г.Н. Причины послеоперационных осложнений и их профилактика при лечении варикозной болезни с нарушением трофики мягких тканей // Хирургия. 1985. - №6. - С.102-108.

85. Червяков И.В. Диагностика недостаточности коммуникантных вен нижних конечностей // Вестн. хир. — 1973. — № 8 (111). С.63-66.

86. Чернуха JI.M., Дрюк Н.Ф. Тактика хирургического лечения венозных трофических язв // Материалы третьей конференции ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону 17-19 мая 2001 года. 2001. - С.139-140.

87. Шалимов А.А., Сухарев И.И. Хирургия вен. Киев: Здоровье. - 1984. -180с.

88. Швальб П.Г. Хроническая венная недостаточность нижних конечностей: Автореф. дис. докт. мед. наук. Рязань, 1972.

89. Шевченко Ю.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М. и др. Лазерная облитерация подкожных вен в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей // Хирургия. 2005. - №1. - С.9-12.

90. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Лыткин М.И. Основы клинической флебологии // М.: Медицина. 2005. -312с.

91. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Васильев А.Ю., Волков А.С. Применение лазера во флебологической практике. // Труды V конференции ассоциации флебологов России. Москва, 9-11 декабря 2004 года. С.348-349.

92. Шиманко А.И., Дибиров М.Д., Цуранов С.В. и др. Наш опыт эхосклеротерапии недостаточных перфорантных вен в комплексном лечении хронической венозной недостаточности // Флебология. — 2007. №1 (1). С. 1923.

93. Шулутко А.М., Крылов А.Ю. Варикозная болезнь. Современные принципы лечения. М.: Миклош. — 2003. - 128с.

94. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Издательство «Берег». - 1999. - 128с.

95. Abramson J.H., Норр С., Epstein L.M. The epidemiology of varicose veins. A survey in Western Jerusalem // J. Epidemiol. Commun. Health. 1981. - Vol.35. -P.213-217.

96. Agus G.B., Allegra C., Arpaia G. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency // Int. Angiol. 2001. - Vol.20, №2. — P.3-64.

97. Aitken AGE, Godden D.J. Real-time ultrasound diagnosis deep venous thrombosis: a comparison with venography. // Clin. Radiol. — 1987. — Vol.38 -P.309-313.

98. Albanese A.R., Albanese A.M., Albanese E.F. Lateral subdermic varicose vein system of the legs // Vase. Surg. 1969. - Vol.3, № 2. - P.81-89.

99. Arramovic A., Arramovic M. Complications of sclerotherapy: a statistical study // Phlebologie. 1992. -P.853-855.

100. Babcock W.W. A new operation for the extirpation of varicose veins of the leg //N. Y. Med. J. 1907. - Vol.86. - P. 153-156.

101. Badier-Commander С., Couvelard A., Henin D., Verbeuren Т., Michel J.B., Jacob M.P. Smooth muscle cell modulation and cytocine overproduction in varicose veins. An in situ study // J.Pathol. 2001. -Vol.193 (3). - P.398-407.

102. Badri H., Bhattacharya V. A review of current treatment strategies for varicose veins // Recent Pat Cardiovasc. Drug. Discov. 2008. - №3, (2). - P.126-136.

103. Beale R.J., Gough M.J. // J. Vase. Endovasc. Surg. 2005. - Vol.30, № 1. -P.83-95.

104. Beltramino R., Penenory A., Buceta A.M. An open-label, randomized multicenter study comparing the efficacy and safety of Cyclo 3 Fort versus hydroxyethylrutoside in chronic venous lymphatic insufficiency // Angiology. -2000. Vol.51. - P.535-544.

105. Bergan J. Surgical procedures for varicose veins // Venous Disorder, Ed. by J. Bergan and J. Yao. W.B. Saunders Company. - 1991. -P.201-216.

106. Birdwell B. Recent clinical trials in the diagnosis of deep-vein thrombosis // Curr. Opin. Hematology. 1999. - Vol.6, №5. - P.275-279.

107. Blatter W. Le traitement ambulatoire des thromboses veineuses profondes // J. Des Mai. Vase. 1991. -Vol.16. -P.137-141.

108. Bush R.G., Shamma H.N., Hammond K.A. 940-nm laser for treatment of saphenous insufficiency: histological analysis and long-term follow-up // Photomed. Laser. Surg. -2005. Vol.23. -P.15-19.

109. Callam M.J. Epidemiology of varicose veins // Br. J. Surg. 1994. — Vol.81. -P.1671-1673.

110. Callam M.J., Ruckley C.V., Harper D.R., Dale J.J. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care // Br. Med. J. 1985. — Vol.290. — P.1855-1856.

111. Canocio S., Gallo C., Paolisso G. et al. Prevalence of varicose veins in an Italian elderly population // Angiology. 1998. - №49. - P.129-135.

112. Capelli M., Molino R.L., Ermini S. et al. Ambulatory conservative hemodynamic management of varicose veins: critical analysis of results at 3 years // Ann. Vase. Surg. 2000. - №14. - P.376-384.

113. Capelli R., Nicora M., Di Perri T. Use of extract of Ruscus aculeatus in venous disease in the lower limbs // Drugs. Exptl. Clin. Res. 1988. - Vol.14. - P.277-283.

114. Carlin M.C., Ratz J.L. Treatment of teleangiectasia: comparison of sclerosing agents// J. Dermatol. Surg. Oncol.- 1987.-Vol.13.-P. 1181-1184.

115. Casella M.C., Ferrara G., Calvano L. Deficit sensitivi: una frequente complicanza dello stripping longo della safena interna // Chirurgia. 1992. - №5.- P.96-98.

116. Chandler J.G., Pichot O., Sessa C. et al. Defining the role of extended saphenofemoral junction ligation: a prospective comparative study// J. Vase. Surg.- 2000. Vol.32, №5. - P.941-953.

117. Chandler J.G., Pichot O., Sessa C. et al. Treatment of primary venous insufficiency by endovenous saphenous vein obliteration // J. Vase. Surg. — 2000.- Vol.34, №3 P.201-214.

118. Christopoulos D.G., Nicolaides A.N., Szendro G. Air plethysmography and the effects of elastic compression on venous hemodynamic of the leg // J. Vase. Surg.- 1987. -Vol.5, №6. -P.148-157.

119. Cloarec M., Clement R., Griton P. A double-blind clinical trial of hydroxyethylrutosides in the treatment of the treatment of the symptoms and sings of chronic venous insufficiency // Phlebology. 1996. - Vol.11. — P.76-82.

120. Cockett F.B. The pathology and treatment of venous ulcers of the leg // Br. J. Surg. 1955. - Vol.43, №179. -P.260-278.

121. Coleridge Smith P.D. Venous ulcer // Br. J. Surg. 1994. - Vol.81. - P.1404-1405.

122. Corcos L., De Anna D., Dini M. et al. Proximal long saphenous valves in primary venous insufficiency // J. Mai. Vase. 2000. - Vol.25, №1. - P.27-36.

123. Corcos L., Macchi C., de Anna D. et al. The anatomical variables of the sapheno-popliteal junction visualization by radiological and echographic examinations//Ital. J. Anat. Embriol. 1996.-Vol.101,№1.-P. 15-28.

124. Cornu-Thenard A., Boivin P., Baud J.M. et al. Importance of the familial factor in varicose disease. Clinical study of 134 families // J. Dermatol. Surg. Oncol. -1994. №20.-P.318-326.

125. Cornu-Thenard A., Cottreay de H., Weiss R.A. Sclerotherapy. Continious wave doppler-guided injections // Dermatol. Surg. 1995. - Vol.21. - P.867-870.

126. Cospite M., Dominici A. Double-blind study of the pharmacodynamic and clinical activities 5682 SE in venous insufficiency. Advantages of the new micronized form // Int. Angiol. — 1989. Vol.8, (suppl.4). - P.61-65.

127. Cotton L.T. Varicose veins: Gross anatomy and development // Br. J. Surg. — 1961. Vol.48. - P.589-598.

128. D'Agata V., Danieli D., Marzotto P. et al. Local complications in course of the sclerotherapy // Phlebologie'92. Paris, 1992. - P.863-865.

129. De Medeiros C.A., Luccas G.C. Comparison of endovenous treatment with an 810 nm laser versus conventional stripping of the great saphenous vein in patients with primary varicose veins // Dermatol. Surg. 2005. - №31, (12). — P. 16851694.

130. Delis K.T., Husmann M., Kalodici E. et al. In situ hemodinamics of perforating veins in chronic venous insufficiency // J. Vase. Surg. — 2001. — Vol.33, №4. — P.773-782.

131. Diehm C., Trampisch H.J., Lange S. et al. Comparison of leg compression stocking and oral horse-chestnut seed extract therapy in patients with chronic venous insufficiency. // Lancet. 1996. - Vol.347. - P.292-294.

132. Dodd H. Ulceration of the legs // Brit. J. Clin. Pract. 1964. - Vol.18. - №9. -P. 550-560.

133. Dodd H., Cockett F. The pathology and surgery of the veins of lower limb // Edinburg-London. 1956. - P.462-466.

134. Dodd H., Cockett F.B. The pathology and surgery of the veins of the lower limb. 2.ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 1976. -323p.

135. Dormandy J.A. Pathophysiology venous leg ulceration: an update // Angiology. -1997.-Vol.48.-P.41-75.

136. Eichenberger H. Resultate der Varizenverodung mit Hydroxypolyathoxydodecan // Zbl. Phlebol. 1969. - Bd.8. - P. 181-183.

137. Ermisch E., Kaseberg U. Segmental sclerosing instead of stripping an alternative in phlebosurgeiy (11000 interventions). Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress. London // Phlebology. - 1995. - Vol.1. - P.561-563.

138. Escribano J.M., Juan J., Bofill R. et al. Durability of reflux-elimination by a Minimal Invasive CHTVA Procedure on patients with varicose veins. A 3-year prospective case study. // Europ. J. Vase Endovasc. Surg. 2003. — Vol.25. -P.159-163.

139. Evans C.J., Fowkes F.G., Ruckley C.V., Lee A.J. Prevalense of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburg Vein Study // J. Epidemiol. Community Healh. 1999. - №53.- P.149-153.

140. Fegan J. Injection compression treatment of varicose veins // Brit. J. Hosp. Med. 1969. - Vol.2. -P.1297-1298.

141. Fegan W.G. Conservative treatments of varicose veins // Progr. Surg. 1973. -Vol.11.-P.37-45.

142. Felder D.A., Murphy T.D., Ring D.N. A posterior subfascial approach to the communicating vein of the leg // Surg. Gynec. Obstet. 1955. — Vol.100, №6. -P.730-734.

143. Fischer R. Chancen der endoscopischen Perforantensanierung beim postthrombotischen Syndrom // Wien Med. Wochenschr. 1994. - Vol.144. -P.258-260.

144. Fowkes F.G., Evans C.J., Lee A,J. Prevalense and risk factors of chronic venous insufficiency //Angiology. -2001. -Vol.52 (Suppl 1).-P.5-15.

145. Fowkes F.G.R. Epidemiology of venous disorders. Venous and lymphatic diseases. Edited by Venous ulcers. Edited by Bergan J .J., Shortell C.K. Elsevier. — 2007.-P. 15-25.

146. Fowkes F.G.R., Lee A.G., Evans C.L. et al. Lifestyle risk factors for lower limb venous reflux in the general population: Edinburg Vein Study // Int. J. Epidemiol. 2001. - Vol.30, №4. - P.846-852.

147. Francheschi C., Franco A. La cure CHIVA // Phlebologie. 1989. - Vol.42. -P.567-568.

148. Franks P., MofFatt C., Connolly M. et al. Community leg ulcer clinics: effects on quality of life // Phlebology. 1994. - № 9. - P.83-86.

149. Franks P.J., Wright D.D.I., Moffat C.J. et al. Prevalence of venous disease: a community study in West London // Eur. J. Surg. 1992. - Vol.158. - P.143-147.

150. Frick R.W. Three treatments for chronis venous insufficiency: escin, hydroxyethylrutoside, and Daflon // Angiology. 2000. - Vol.51. - P. 197-205.

151. Goldman M. Closure of the greater saphenous vein with endoluminal radiofrequency thermal heating of the vein wall in combination with ambulatory phlebectomy: 50 patients with more than 6-month follow-up // Dermatol. Surg. — 2002.-Vol.28.-P.29-35.

152. Goldman M. Closure of the greater saphenous vein with endoluminal radiofrequency thermal heating of the vein wall in combination with ambulatoryphlebectomy: preliminary 6-month follow-up // Dermatol. Surg. — 2000. Vol.26. -P.452-456.

153. Goldman M.P. Complications and adverse sequelae of sclerotherapy, in sclerotherapy: treatment of varicose and teleangiectatic leg veins. Mosby Year Book Publishers. St. Louis. - 1995.- P.22.

154. Goldman M.P. Endovenous laser treatment of the greater saphenous vein at 810-nm // Lasers Surg. Med. 2002. - Suppl. 31. - P. 37.

155. Goldman M.P. Применение лазера с длиной волны 1320 нм при патологии большой подкожной вены ноги // Флеболимфология. —2004. №22. — СЛ.

156. Goldman М.Р., Detwiler S.P. Endovenous 1064-nm and 1320-nm ND: YAG laser treatment of the porcine geater saphenous vein // Cosmet. Dermatol. — 2003. Vol.16.-C.25-28.

157. Goldman P.M. Polidocanol (Aethoxysklerol) for sclerotherapy of superficial venules and teleangiectasias // J. Dermatol. Surg. Oncol. — 1989. — Vol.15, №2. — P.204-209.

158. Greeske K., Pohlmann B.K. Horse chestnut seed extract an effective therapy principle in general practice // Fortschr. Med. - 1996. - Vol. 114. - P. 196-200.

159. Guilhou J.J., Dereure O., Marzin L. et al. Efficacy of Daflon 500 mg in venous leg ulcer healing: a double-blind, randomized, controlled versus placebo trial in 107 patients // Angiology. 1997. - Vol.48. - P.77-85.

160. Hachen H.J., Lorenz P. Double-blind clinical and plethysmographic study of calcium dobesilate in patients with peripheral microvascular disorders // Angiology. 1982. - Vol.33. - P.480-487.

161. Hahn T.L., Unthank J.L., Lalka S.G. Increased hindlimb leukosyte concentration in a chronic rodent model of venous hypertension // J. Surg. Res. — 1999. -Vol.81.-P.38-41.

162. Hauer G. Chirurgie der Perforansvenen // Arch. Chir. 1992. - P.464-465.

163. Hauer G. Die chirurgischeBehandlung der Venerleiden I I Fortschr. Med. -1987. Vol. 105, № 21. - P.407-411.

164. Hingorani A., Ascher E., Markevich N. et al. Deep venous thrombosis following radiofrequency ablation of greater saphenous vein: a word of caution // J. Vase. Surg. 2004. - Vol.40. - P.500-504.

165. Hoshino S., Satakawa H., Iwaya F. et al. External valvuloplasty under preoperative angioscopic control // Phlebologie. 1993. Vol.46. -P.521-529.

166. Hostettmann K., Hamburger M.Zu. Inhaltssoffen und Pharmakologie pflanzlicher Venenmittel // Phlebology. 1994. - Vol.23. - P.71-77.

167. Hyland M., Ley В., Thompson B. Quality of life in leg ulcer patients: questionnaire and preliminary findings. // J. Wound Care. 1994. - Vol.3, № 6. -P. 103-105.

168. Iscandela L., Belcago G., Nicolaides A.N. et al. Superficial vein alve repair with a new external valve support. The IMES // Angiology. 2000. - Vol.51, №8.1. P.39-52.

169. Jantet G. Relief Study: First Consolidated European Data // Angiology. — 2000.1. Vol. 51. -P.31-37.

170. Jimenez Cossio J.A. Epidemiology of chronic venous insuffisiensy. — CD, 1995.

171. Jones N.A.G., Webb P.J., Rees R.L., Kakkar V.V. A physiological study of elastic compression stockings in venous disorders of the leg // Br. J. Surg. 1980.1. Vol.67.-P.569-572.

172. Jugenheimer M., Junginger Th. Endoscopic subfascial sectioning of incompetent perforating veins in treatment of primary varicosis // World Journal Surgery. 1992. - Vol.16, №5. -P.971-975.

173. Jugenheimer M., Nagel K., Junginger T. Ergebnisse der endoskopischen Perforansvenendissektion. Vasa. - 1991. - Vol.33. -P.104-105.

174. Kabnick L. Comparison of 980-nm and 810-nm diode endovenous ablation lasers for treatment of the great saphenous vein. // Presented at the UIP World Congress Chapter Meeting. 2003. - San Diego, CA. - P.328.

175. Kabnick L.S. // 15-th World Congress Union International de Phlebologie. — October 2-7, 2005. Rio de Janeiro, Brazil. - P. 125.

176. Kalteis M., Berger I., Messie-Werndl S. et al. High ligation combined with stripping and endovenous laser ablation of the great saphenous vein: early results of a randomized controlled study // J.Vasc.Surg. 2008. - №47, (4). - P.822-829.

177. Kasebrg U. Segmental sclerosing or stripping in out — patirnt treatment. Union Internationale de Phlebologie. ХП World Congress. London. // Phlebology. -1995.-Vol.1.-P.521-523.

178. Kim H.S., Nwankwo I.J., Hong K., McElgunn P.S. Lower energy endovenous laser ablation of the great saphenous vein with 980 nm diode laser in continious mode // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2006. - Vol.26. - P.64-69.

179. Klein J.А. Инфильтрационная анестезия при флебэктомии: препараты и техника // Флеболимфология. — 2004. №22. - С. 10.

180. Kobak М., Lev М. Anatomy of deep venous system of the popliteal fossa and lower leg // Arch. Surg. 1954. - Vol.68, №3. - P.350-354.

181. Lang W., Bockler D., Meister R., Schweiger H. Endoskopische Dissektion der Perforansvenen // Chirurg. 1995, Feb. - P. 131-134.

182. Launois R., Reboul-Marty J., Henry B. Construction and validation of a quality of life questionnaire in chronic lower limb venous insufficiency (CIVIQ). // Qual. Life Res. 1996. - № 5. - P.539-554.

183. Laurent R., Gilly R., Frileux X. Clinical evaluation of a venotropic drug in man: example of Daflon 500 mg // Int. Angiol. 1988. - Vol.7, (suppl. 2). - P.39-43.

184. Le Devehat C., Khodabandehlou Т., Vimeux M., Kempf C. Evaluation of haemorheological and microcirculatoiy disturbances in chronic venous insufficiency: activity of Daflon 500 mg // Int. J. Microcirc. Clin. Exp. — 1997. -Vol.17, (suppl. 1). — P.27-33.

185. Lewis C.E., Antoine J., Mueller C. Elastic compression in the prevention of venous stasis. A critical re-evaluation // Amer. J. Surg. 1976. — Vol.110, №9. — P.630-632.

186. Linton R. The communicating veins of the lower leg and the operative technic for their ligation // Ann. Surg. 1938. - Vol.107, №4. -P.582-593.

187. Loder H.I. Anatomische Tafeln. Bd. I-II. Tafeln 127-128. Weimar, 1803.

188. Lozes A., Boccalon H. Double-blind study of Ruscus extract: venous plethysmography results in man // Int. Angiol. 1984. - Vol.3. — P.99-102.

189. Maeso J., Juan J., Escribano J.M. et al. Comparison of clinical outcome of stripping and CHIVA for treatment of varicose veins in the lower extremities // Ann. Vase. Surg. 2001. - Vol.15. - P.661-665.

190. Magi G. A study of valve dynamics using endoscopy. Does functional valve insufficiency exist? // Phlebologie. 1992 - Vol. 45, № 3. - P.287-389.

191. Manfrini S., Gasbarro V., Danielsson G. Endovenous management of saphenous vein reflux. Endovenous Reflux Management Study Group // J. Vase. Surg. 2000. - Vol.32, №2. - P.330-342.

192. Mavor G.E., Galloway J.M. Collaterals of the deep venous circulation of the lower limb // Surg. Gyn. Obst. 1967. - Vol.125, № 3. -P.561-571.

193. May R. Modern varicose vein surgery // Forum med. — 1971. № 14. — P.81-87.

194. McEwan A.J., Mcardle C.S. Effect of hydroxyethylrutosides on blood oxygen levels and venous insufficiency symptoms in varicose veins // BMJ. 1971. - Vol. 2. — P.138-141.

195. McLennan C.E. Antecubital and femoral venous pressure normal and toxemic pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1943. - Vol.45. -P.568-570.

196. Merchant R.F., De Palma R.G., Kabnick L.S. Endovascular obliteration of sahenous reflux: a multicenter study // J. Vasc.Surg. 2002. - Vol.35, №6. -P.l 190-1196.

197. Michiels C., Arnould Т., Janssens D. et al. Interactions between endothelial cells and smooth muscle cells after their activation by hypoxia. A possible ethiology for venous disease // Int. Angiol. 1996. - Vol.15, №2. - P.124-130.

198. Min R.J., Khilnani N.M. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux. //J. Vase. Intervent. Radiol.-2003.-Vol.l 4, №3.-P.125-131.

199. Min R.J., Zimmet S.E., Isaacs M.N., Forrestal M.D. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein // J. Vase. Interv. Radiol. — 2001.-Vol.12.-P.1167-1171.

200. Molme J.B., Skajaa K., Holme K. Incidence of lesions of the saphenous nerve after partial or complete stripping of the long saphenous vein // Acta. Chir. Scand. 1990. - Vol.156. -P.145-148.

201. Moyses C., Cederholm-Williams S.A., Michel C.C. Haemoconcentration and the accumulation of white cells in the feet during venous stasis // Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 1987. - Vol.5. - P.311-320.

202. Mum S.R., Morton J.B., Macbeth A.G., Macleish A.R To strip or not to strip the long saphenous vein? A varicose veins trial // Br. J. Surg. — 1981. Vol.68. — P.426-428.

203. Myers K., Fris R., Jolley D. Treatment of varicose veins by endovenous laser therapy: assessment of results by ultrasound surveillance // Med. J. Austral. -2006.-Vol.185 (4). P. 199-202.

204. Natali G. Les complications de la sclerotherapie dans le traitment des vaices // Phlebologie'92. Paris, 1992. -P.850-852.

205. Navarro L., Min R.J., Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive methods of treatment of varicose veins preliminary observations using an 810 nm diode laser // Dermatol. Surg. - 2001. - Vol.27, №2. - P.l 17-122.

206. Nicolaides A.N. Edema in chronic venous insufficiency and the effect of modem pharmacotherapy // Angiology. 2000. - Vol.51. - P. 1-2.

207. Norris M.J., Marie C.C., Louis J. Treatment of essential telangiectasia: effects of increasing concentrations of polidocanol // Journal of the american academy of dermatology. 1989. - Vol.20. - P.643-649.

208. O'Donnel T.F.Jr., Rosental D.A., Callow A.D. Effect of elastis compression on . venousjiemodynamics in postphlebitic limbs // JAMA. — 1979. Vol.242, №25.1. P:2766-2768.

209. Olin J.W. et al. Medical costs of treating venous satasis ulcers: evidence from a retrospective cohort stude // Vase. Med. 1999, - Vol.4.- P.l-7.

210. Parente E.S., Rosenblatt M. Endovenous laser treatment to promote venous occlusion//Lasers Surg. Med.-2003.-Vol.33, №2.-P.l 15-118.

211. Partsch H. A new classification scheme of chronic venous disease in the lower extremities. The CEAP -system // Phlebolymphology. - 1995. - №10. - P.3-8.

212. Perrin M. Closure a new technique of surgical treatment of varicose veins of the lower limbs // Angiology. - 2000. - Vol.52. - P.23-28.

213. Perrin M.R., Guex J.J., Ruckley C.V. et al. Reccurent varices after surgery (REVAS), a consensus document. REVAS group // Cardiovasc. Surg. 2006. -Vol.8, № 4. - P.233-245.

214. Perthes M. bber Operation der Untershenkelvarizen nach Trendelenburg // Dtsch. Med. Wschr. 1895.

215. Pflug J. Zur Frage der Phlebographie beim Venoen Insuffizien- syndrom der unteren Extremitat // Z.b.l. Phlebologie. 1968. - Vol.4. - №7. - P. 192-200.

216. Pierik E.G., Wittens C.H., Van Urk H. Subfascial endoscopic ligation in the treatment of incompetent perforating veins // J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. -Vol.9, №1.-P.38-41.

217. Pollack A.A., Taylor B.E., Myers T.T., Wood E.H. The effect of exercise and body position on the venous pressure at the ankle in patients having venous valvular defects // J. Clin. Invest. 1949. - Vol.28. - P.559-563.

218. Pollack A.A., Wood E.H. Venous pressure in the saphenous vein at the ankle in man during changes of posture // J. Appl. Physiol. 1949. - Vol.1. - P.649-662.

219. Poynard Т., Valterio C. Meta-analysis of hydroxyethylrutosides in the treatment of chronic venous insufficiency // Vasa. 1994. - Vol.23. - P.244-250.

220. Prenner K. Varizenschirurgie heute // Prakt. Arzt. 1988. - Vol.42, №582. -P.779-785.

221. Proebstle T.M. et al. Endovenous treatment of the great saphenous vein using a 1320 nm ND: YAG laser causes fewer side effects than using a 940 nm diode laser //Dermatol. Surg.-2005.- Vol.31,№12.-P.1678-1684.

222. Proebstle T.M., Gul D., Kargl A., Knop J. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm diode laser: early results // Dermatol. Surg. -2003. Vol.29. - C.357-361.

223. Proebstle T.M., Krummenauer F., Gul D., Knop J. Nonocclusion and early reopening of the great saphenous vein after endovenous laser treatment is fluence dependent // Dermatol. Surg. 2004. - Vol.30, 2. - P.174-178.

224. Proebstle T.M., Lehr H.A., Kargl A. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion afterendoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles // J. Vase. Surg. — 2002. Vol.35, №4. - P.729-736.

225. Pugh N.D. et al. Varickose veins Clinical distribution and duplex ultrasound. // Ultrasound in medicine and biology. — 2000. - Vol.26, Suppl.2. — P.82.

226. Ridley E.L. Ultrasound angiograms map signal strength. // Diagnostic imaging. -1993.-№8, P.106-107.

227. Rommens P., D'Halewin M., Lerut Т., Gruwez J. De chirurgische bechandeling van het postphlebihssyndrom. // Acta Chir. Belg. 1985. - Vol.85, №6. - P.359-362.

228. Rudofsky G. Plethysmography studies on the venous capacity and venous outflow and venotropic therapy // Int. Angiol. 1984. - Vol.3. — P.95-98.

229. Sales C.M., Rosenthal D., Petrillo K.A. et al. The valvular apparatus in venous insufficiency: a problem of quantity? // Ann. Vase. Surg. — 1998. — Vol.12. — P.153-155.

230. Salles-Cunha S.X., Comerota A.J., Tzilinis A. et al. Ultrasound findings after radiofrequency ablation of the great saphenous vein: descriptive analysis // J. Vase. Surg. 2004. - Vol.40. - P. 1166-1173.

231. Schmid-Schonbein G.W., Takase S., Bergan J.J. New advances in the understanding of the pathophysiology of chronic venous insufficiency // Angiology. -2001. Vol.52, Suppll. - S.27-34.

232. Schultz-Ehrenburg U. Этиология и патогенез варикозного расширения вен // Флеболимфология. 2000. - №12. - С. 18.

233. Scriven J.M., Hartshorne Т., Thrush A.J. et al. Role of saphenous vein surgery in the treatment of venous ulceration // Br. J. Surg. 1998. - Vol.85, №6. - P.781-784.

234. Scuderi A., Nigri H. An aesthetic surgery for the varicose syndrome. // Union Internationale de Phlebologie. ХП World Congress London. Phlebology. — 1995. -Vol.1. -P.497.

235. Shields D.A., Andaz S., Abeysinghe R.D. et al. Neutrophil activation in experimental venous hypertension // Phlebology. — 1994. Vol.9. - P.l 19-124.

236. Sisto Т., Reunanen A., Laurikka J. Et al. Prevalence and risk factors of varicose veins in lower extremities: Mini-Finland Health Survey // Eur. J. Surg. — 1995. — №161. —P.405-414.

237. Smith S., Goldman M.P. Tumescent anesthesia in ambulatory phlebectomy // Dermatol. Surg. 1998. - Vol.24. - P.453-456.

238. Soether J., Jensen H.P., Sjol N.B. Saphenous nerve injury caused by stripping of the long saphenous vein // Acta. Orthop. Scand. — 1987. -Vol.58. — P.332-342.

239. Tacase S., Lerond L., Bergan J.J., Schmid-Schonbein G.W. The inflammatory reaction during venous hypertension in the rat // Microcirculation. 2000. -Vol.7. -P.41-52.

240. Takase S., Bergan J.J., Schmid-Schonbein G. Expression of adhesion molecules and cytokines on saphenous veins in chronic venous insufficiency // Ann. Vase. Surg. 2000. - Vol.14, № 5. - P.427-435.

241. Takashi О., Bergan J.J., Schmid-Schonbein G.W. Leukocyte infiltration of venous valves. // American Venous Forum. San Antonio, Texas. 20-23 Feb -1997. — №6. — P.31.

242. Targonski J.S. Endoscopic subfascial discision of perforators (ESDP) of lower leg in the therapy of venous leg ulcer // Actes du П Congress mondial Union Internationale de Phlebologie. 1992. - P.67.

243. Tavel E. Behandlug der varicen durch die Ligatur und die kiinstliche Thrombosed Corrsbl. Schweiz. Arzte. 1904. - Vol.34. -P.617-623.

244. Thomas P.R.S. Nach G.B., Dormandy J.A. White cell accumulation in the dependent legs of patients with ambulatory venous hypertension: a possible mechanism for trophic changes in the skin // Br. Med. J. 1988. - Vol.296. -P.1693-1695.

245. Thulesius O. The venous wall and valvular function in chronic venous insufficiency // Int. Angiol. 1996. - Vol.15, № 2. - P. 114-118.

246. Timperman P.E., Sichlau M., Ryu R.K. Greater energy delivery improves treatment success of endovenous laser treatment of incompetent saphenous veins // J. Vase. Interv. Radiol. 2004. - Oct., Vol.15, № 10. -P.1061-1063.

247. Tomban J., Gasbarro V., De Anna D. et al. Sclerotherapy of veins: complications and their treatment // Phlebologie'92. Paris, 1992. - P.856-858.

248. Trendelenburg F. bber die unterbindung der Vena saphena magna bei Untershenkelvaricen. // Beitr. Klin. Chir. 1890. - Bd.7, №1, S.195-203.

249. Van Bemmelen S.P., Hoynck van Papendrecht A.A., Hodde K.C., Klopper PJ. A study of valve incompetence that developed in an experimental model or venous hypertension//J. Surg. Res. 1986. - Vol.121. -P.1048-1052.

250. Van Cleef J.F. Clip percutane endosaphenien // Union Internationale de Phlebologie, ХП World Congress, London. 1995. - Vol.1. - P.355-359.

251. Van Cleef J.F., Desvaux P., Hugentobler J.P. et al. Etude endoscopique des reflux valvulaires sapheniens // J. Mai. Vase. 1992. - Vol.l7. — P. 113-116.

252. Van den Bos R., Arends L., Kockaert M. et al. Endovenous therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis // J.Vasc.Surg — 2009. №49, (1).— P.230-9.

253. Van den Oever R. et al. Socio-economic impact of chronic venous insufficiency. An underestimated public health problem // Int. Angiol. 1998. -Vol.17, №3.-P.161-167.

254. Venturi M., Bonavina L., Annoni F. Et al. Biochemical assay of collagen and elastin in the normal and varicose vein wall // J. Surg. Res. 2000. - Vol.14, №1.- P.245-248.

255. Vin F. Echosclerotherapie de la veine saphene externe // Phlebologie. — 1991. — Vol.44, №l.-P.79-84.

256. Vin F., Chleir P. Ultrasound-guided sclerotherapy for recurent postoperative varicose veins // Scope on phlebology and lymphology — 1996. Vol.3. - P.13-16.

257. Vuylsteke M., Van den Bussche D, Audenaert E.A., Lissens P. Endovenous laser obliteration for the treatment of primary varicose veins // Phlebology. 2006. -Vol.21, №2.-P.80-87.

258. Wadworth A.N., Faulds D. Hydroxyethylrutoside: a review of its pharmacology, and therapeutic efficacy in venous insufficiency and related disorders // Drugs. 1992. - Vol.44. -P.1013-1032.

259. Waksman Y., Mashiah A,, Hod I. et al. Collagen subtype in normal and varicose saphenous veins in humans // Isr. J. Med. Sci. 1997. — Vol.33, №2. -P.81-86.

260. Wallois P. Sclerotherapy of saphenous veins results over 10 years. Union Internationale de Phlebologie. ХП World Congress. London // Phlebology. - 1995.- Vol.l.-P.542-549.

261. Weiss R.A. Comparison of endovenous radiofrequency versus 810 nm diode laser occlusion of large veins in an animal model // Dermatologic. Surg. — 2002. -Vol.28.-P.56-61.

262. Weiss R.A., Weiss A.M. Controlled endovenous occlusion using a unique radio guidance to eliminate saphenous varicose vein reflux: a 2-year follow up // Dermatologic. Surg. 2002. - Vol.28, №1. - P.38-42.

263. Wellwood J.M., Cox S J., Martin A. Sensory changes following stripping of the long saphenous vein // J. Cardiovasc. Surg. 1975, - Vol.l6. - P.123-124.

264. Whiston R.J., Halett M.B., Davies E.V. et al. Inappropriate neutrophil activation in venous disease // Br. J. Surg. 1994. - Vol.81. - P.695-698.

265. Widmer L., Biland J., Barras J.P. Doxium 500 in chronic venous insufficiency: a double-blind placebo-controlled multicentre study // Int. Angiol. 1990. - Vol.9. -P.105-110.

266. Widmer L.K., Plechl S.C., Leu H.J., Boner H. Venous diseases in 1800 employees. Basel Studies П // Schweiz Med Wochenschr. 1967. - Vol.97, № 4. -P.107-110.

267. Wigger P. Surgical therapy of primary varicose veins // Schweiz. Med. Wochenschr. 1998. - Vol.128, №45. - P.1781-1788.

268. World Health Organization/ The constitution of the World Health Organization. WHO Chronicle, 1947.

269. Zimmet S.E. Venous leg ulcers: modern evaluation and management // Dermatol. Surg. 1999. - Vol. 25 (3). - P.257.

270. Zummo M., Forrestal M. Sclerotherapy of the long saphenous vein a prospective duplex controlled comparative study. Union Internationale de Phlebologie. ХП World Congress. London // Phlebology. - 1995. - Vol.l. - P.571-573.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивные методы в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей

Автореферат диссертации по медицине на тему Малоинвазивные методы в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей

Оглавление диссертации Улимбашева, Залина Муазиновна :: 2009 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Хирургия", Улимбашева, Залина Муазиновна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Малоинвазивные методы в хирургическом лечении варикозной болезни вен нижних конечностей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Улимбашева, Залина Муазиновна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций