Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Малоинвазивные методы лечения сложных форм нефролитиаза

На правах рукописи

□□3453331

ОЛЕФИР Юрий Витальевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ФОРМ НЕФРОЛИТИАЗА

14.00.40 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2008

003453991

Работа выполнена в ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ»

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Пугачев Анатолий Георгиевич Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор

Яненко Элана Константиновна

доктор медицинских наук, профессор Рапопорт Леонид Михайлович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Шаплыгин Леонид Васильевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «15» « декабря » 2008 г. в_1400 часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « 14 » ноября 2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Тельпухов

Общая характеристика работы Актуальность проблемы Мочекаменная болезнь (МКБ, нефролитиа?) является одним из распространенных уроло1 ических заболеваний и встречается у 3-6% населения (Тиктинский OJI и соавт, 2000, ДзераповНК и соавт, 2007, СаенкоВС , 2007) Среди стационарных больных урологического профиля нацисты с МКБ составляют от 25 до 41,5% (Тиктинский OJI и соавт, 1976, 1980, Шевцов ИП, 1988, ЛопаткипНА и соавт , 1992,2002,2003, Мартов Л Г исоавт.2008)

Актуальность данной проблемы обусловлена еще и тем, что у 65-70 % пациентов МКБ диагностируется в наиболее трудоспособном возрасте 30-50 лет (Трапезникова М Ф. и соавт , 2000) Не менее важен факт медико-социальной ее значимости, когда при оперативном лечении МКБ возникает необходимость в нефрэктомии (11% случаев), а послеоперационная смертность достигает 13% В общей структуре причин первичной инвалидности среди больных урологического профиля нефроли-тиаз составляет от 6,0 до 14,4% (Мартов А Г и соавт , 2008) Кроме того, проблема заключается в дороговизне современных методов обследования и оперативного лечения, длительных сроках реабилитации и потере трудоспособности больных, рецидивирующем течении болезни (35-38%), недостаточной эффективности метафи-лактики (Яненко Э К и соавт ,1980, 1996, 2007, Александров В П и соавт, 1993, Лопаткин Н А и соавт, 2002,2003, Васильев П В., 2003, Аляев ЮГ и соавт, 2007, Дзеранов IIК и соавт, 2007, Chandhoke Р S , 1996, Botoca М , et al, 2008)

Крайне непростой является задача лечения так называемых сложных форм нефролитиаза К их числу относят коралловидные и крупные, более 20 мм, лоханочные камни, особенно с высокой структурной плотностью Р > 1100 ед IIU, а также камни единственной почки Лечение этого вида камней сопряжено с большими техническими трудностями, травматичностью вмешательств, высокой частотой осложнений и потерей функции почки Удельный вес указанной патологии в структуре нефролитиаза составляет 45-60% (Яненко ЭК и соавт, 1980, 1991, 2003, Аляев ЮГ и соавт, 2007) Тяжесть осложнений, злокачественное течение, быстрое рецидивирование, преимущественное поражение лиц трудоспособного возраста, выдвигают вопросы лечения сложных форм МКБ в ряд актуальнейших проблем в урологии

Методы лечения сложных камней почек отличаются большим разнообразием - от консервативной терапии (диетические и лекарственные препараты) до инструментальных и оперативных вмешательств, включая чрескожную и дистанционную литотрипсию (Яненко Э К и соавт ,1991, 2007, Переверзев А С и соавт , 2004, Lam Н S , Lmgeman J Е , et al, 1992, Segura J W , et al, 1994, Nambirajan T , et al 2005)

В мировой практике характерна тенденция к расширению показаний к приз

менению дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и перкутанной нефролитотомии при коралловидном нефролитиазе (Лопаткнн НА и соавт , 1990) Однако, использование метода ДЛТ, как монотсрапии крупных и коралловидных камней, остается проблематичным и имеет рад известных противопоказаний С увеличением размеров конкрементов, увеличивается число осложнений, возникающих при проведении ДЛТ, а также количество различных вспомогательных рентгенэндоурологиче-ских вмешательств для их ликвидации

Перкутанная хирургия (ПНЛ) как самостоятельный метод удаления крупных и коралловидных камней почек, так и в комбинации с ДЛТ, либо сочетание открытого оперативного вмешательства и ДЛТ, на сегодняшний день считаются наиболее оптимальными Однако, при внутрипочечном расположении лоханки и полном коралловидном камне, а также при крупных конкрементах и отсутствии расширения ЧЛС, применение указанных методов сопровождается значительными техническими трудностями, высокой потенциальной травматичностью и длительным лечением, направленным на полную санацию почки от конкрементов

В современную эпоху вопрос о показаниях к открытой операции при камнях почек остается дискутабелыю-противоречивым По данным одних авторов от 10 до 25% пациентов с МКБ подвергаются оперативному вмешательству (Пытель Ю А и соавт , 1998, Тиктинский О Л и соавт, 2000, Переверзев А С и соавт 2004) Другие клиницисты указывают на то, что частота применения открытого оперативного вмешательства в лечении сложных форм нефролитиаза в специализированных клиниках снизилась до 3-15% (Bichler К Н , et al, 1997, Tiselius Н G , et al, 2002, Лопаткин H А и соавт, 2003, Аляев Ю Г и соавт, 2004,2006)

Для всех указанных выше современных видов лечения сложных форм нефролитиаза характерным является нанесение значительной травмы паренхиме почки, что приводит к функциональным потерям почки, к длительному течению каль-кулезного пиелонефрита и высокому проценту рецидива мочекаменной болезни

В последние годы появились работы зарубежных и отечественных клиницистов, посвященные применению трансуретралыюй контактной нефролитотрипсии (ТКНЛТ) в лечении нефролитиаза (Аляев Ю Г и соавт, 2006, Chung S Y et al, 2006, Jung H et al, 2006, Bromwich E J et al, 2007, Smaldone MC , et al, 2007, Авдеев A H и соавг, 2008, Мартов А Г и соавт, 2008) Впервые ТКНЛТ была выполнена Huffman JL , et al (1983) с использованием ультразвуковой технологии, но не получила широкого распространения По мнению Smith R D , et al (2007) с развитием технического прогресса роль уретерореноскопии и комбинации ее с ДЛТ, ПНЛ будет возрастать и займет лидирующее место в лечении камней почек, особенно сложных форм МКБ Другие исследователи, оценивая эффективность метода, указывают на достаточно вы-

сокую частоту встречаемых осложнений и, в первую очередь, инфекционных (1548%), ограничивающих масштабы его применения (Оеау^с Р е1 а1, 2006, БтаШопе МСй а!, 2007,7л1Ьепшп И Е ^ а1,2007, ФахитовР Р и соавг, 2007)

Приведенные данные свидетельствую! об актуальности исследуемой проблемы, в связи, с чем возникает необходимость в разработке более совершенных, менее травматичных и достаточно эффективных малоинвазивных методов лечения сложных форм нефролитиаза

Цель исследования - улучшение результатов лечения сложных форм нефролитиаза с применением малоинвазивых методов оперативного вмешательства

Задачи исследования

1 Усовершенствовать диагностику сложных форм нефролитиаза, разработать программу уточненной диагностики физических параметров крупных и коралловидных конкрементов (объем, стереометрическая форма, распределение каменной массы по структурной плотности в его объеме) с целью выбора лечебной тактики (способа удаления мочевых конкрементов) и оптимизации ее применения

2 Определить оптимальные параметры сфокусированных ударных волн с целью улучшения качества литотрипсии и исключения их повреждающего воздействия на ткань почки, оптимизировать методику и технологию ДЛТ.

3 Провести анализ результатов ДЛТ при сложных формах МКБ, установить причины малой эффективности применения литотрипсии, изучить функциональное состояние почек после ДЛТ, определить основные направления для повышения эффективности разрушения мочевых конкрементов сфокусированными ударными волнами

4 Обосновать показания к применению метода ДЛТ у больных с крупными и коралловидными камнями почек

5 Разработать метод трансуретралыюй контактной нефролитотрипсии (ТКНЛТ), определить его возможности и место в лечении сложных форм нефролитиаза, в том числе и у пациентов с избыточным весом

6 Провести анализ результатов лечения сложных форм нефролитиаза с использованием ТКНЛТ

7 Разработать систему комбинированного лечения сложных форм нефролитиаза с применением ТКНЛТ и ДЛТ, в том числе и у больных с аномалией развития почек и единственной почкой

8 Проанализировать отдаленные результаты лечения больных сложными формами нефролитиаза, лечившихся методом ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ

9 Разработать методику и проанализировать результаты применения общей

геомагнитной терапии в системе противорецидивного лечения больных сложными формами нефролитиаза

Научная новизна работы

Обоснован диагностический подход при сложных формах нефролитиаза Впервые для широкого пользователя на базе персонального компьютера создана специальная программа для уточненной диагностики сложных камней в режиме 30 с целью выбора лечебной тактики и ее проведения, что представляет большой экономический эффект

Для дистанционной литотрипсии обосновано применение сфокусированных ударных волн (СУВ) с «низкими» энергетическими режимами работы генератора ударных волн (ГУВ), что позволяет значительно снизить их отрицательное влияние, а при использовании «щадящего» режима (С=0,02 мкФ на литотриптере «Урат-П2») - избежать снижения функционального состояния почек непосредственно после литотрипсии и в динамике

Оптимизация параметров ударно-волновых импульсов (УВИ), которая достигнута за счет усовершенствования конструкции ГУВ отечественных литотрипте-ров «Урат-П2», позволяет обеспечить разрушение камней до мелкодисперстных фракций и производить дополнительную фрагментацию относительно небольших фрагментов камней (3-5 мм), что проблематично при использовании зарубежной аппаратуры

Впервые предложен способ повышения эффективности разрушения мочевых камней без увеличения энергетических уровней ГУВ, который заключается в применении многопучкового генератора ударных волн (Патент РФ на изобретение № 2247539 от 10 03 2005 г), и имеет перспективу дальнейшего развития

Впервые широко использована ТКНЛТ для удаления крупных и коралловидных камней почек, а также конкрементов структурной плотностью более 1100 ед Ни, в том числе расположенных в лоханках внутрипочечного типа (Патент РФ на изобретение № 2316275 от 10 02 2008 г), исключающая травму почечной паренхимы и функциональные потери почки

Помимо механического разрушения конкремента во время выполнения операции впервые предложен метод отмывания фрагментов камня через рабочий канал уретерореноскопа, что позволяет достичь одномоментной санации ЧЛС почки (в 73% случаев при крупных и коралловидных камнях К1) и значительно сократить период реабилитации пациентов

Впервые предложена ТКНЛТ как метод выбора в лечении сложных форм нефролитиаза у пациентов с избыточным весом

Практическая значимость результатов рабопл заключается в том, что проведенные исследования используются и могут быть рекомендованы для широкого применения в практическом здравоохранении специализированных отделений по лечению мочекаменной болезни Предложенный диагностический подход при отдельных вариантах сложных форм нефролитиаза имеет практическое значение для прогнозирования результатов лечения МКБ и правильного выбора тактики лечения Объемная реконструкция камней почек с анализом распределения в них масс по структурной плотности позволяет правильно выбрать технологию и последовательность применения современных методов удаления камней почек, что приводит к сокращению сроков санации мочевыводящих путей от конкрементов и экономии материальных затрат на этапе стационарного лечения

Применение низкоэнергетических режимов работы ГУВ с 1992 года позволило полностью исключить осложнения, обусловленные отрицательным влиянием СУВ на ткань почек, практически в 3 раза снизить количество почечных колик, более чем в 2 раза уменьшить частоту формирования «каменной дорожки» и эндоскопических вмешательств после ДЛТ

Использование предложенных параметров СУВ имеет важное практическое значение для разрушения фрагментов камней размерами менее 5 мм, что позволяет производить полную санацию почек от мелких чашечных фрагментов и предупреждать осложнения, связанные с дальнейшим их ростом или миграцией по мочевы-водящим путям

Применение комбинированного способа удаления мочевых камней (ТКНЛТ + ДЛТ) позволило свести к минимуму открытое оперативное вмешательство (до 0,1%) при удалении крупных и коралловидных камней почек

Основные положения, выносимые на защиту

1 Предлагаемый диагностический подход при сложных формах нефролитиаза с применением способа уточненной диагностики 1)У-тсс1 позволяет правильно выбрать тактику и метод лечения больных

2 Применение ДЛТ с использованием «щадящих» режимов работы ГУВ с предлагаемыми параметрами сфокусированной ударной волны (амплитуда давления от 300 до 1000 атм , отрицательная фаза импульса не более 10% от амплитуды положительной фазы давления, длительность импульса от 0,3 до 0,6 мке), сохраняет эффективность и качество разрушения мочевых конкрементов, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением ткани почек, сократить сроки между проведением повторных сеансов литогрипсии до 4-5 дней

3 Применение ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ является

наиболее щадящим и психологически приемлемым для пациента способом удаления почечных конкрементов, позволяющим свести к минимуму функциональные потери почки, сократить сроки реабилитации больных с МКБ

4 Методом выбора при удалении «прочных» камней из внутрипочечной лоханки является трансуретральная контактная нефролитотрипсия

Апробация работы. Результаты исследования доложены на заседаниях Московского общества урологов (Москва, 31 10 2006, 25 12 2007, 27 05 2008 гг ), VI Национальном конгрессе по урологии с международным участием (София, 2000 г), научно-практической конференции 574 ВКГ МО РФ (Москва, 2001 г), научно-практических конференциях ГКВГ им НН Бурденко (Москва, 2001, 2006 гг), пленумах правления Российского общества урологов (Сочи, -2003 г, Екатеринбург, 2006 г), научно-практических конференциях 32 ЦВМКГ МО РФ (Москва, 2003,

2006 гг), научно-практических конференциях ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» (Москва, 2004, 2006, 2007 гг), 23 World Congrress on Endourology (Amsterdam the Netherlads, August, 23-26, 2005), XV международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2007 г), первом Российском конгрессе по эндоурологии, (Москва, 2008 г)

Апробация диссертации состоялась на клинической конференции в ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ» 20 декабря

2007 года и в клинике урологии имени Р М Фронштейна Московской медицинской академии имени И М Сеченова 05 сентября 2008 года

Внедрение. Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются при обследовании и лечении больных со сложными формами нефролитиа-за в ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», ФГУ «3 ЦВКАГ им А А Вишневского МО РФ», ФГУ «ГВКГ им Н Н Бурденко МО РФ», ГУЗ Новгородская областная клиническая больница Результаты работы внедрены в учебный процесс по курсу Урология для студентов института медицинского образования Новгородского Государственного Университета им Ярослава Мудрого и специалистов последипломных форм обучения

Публикации. По теме диссертации опубликована 51 научная работа, получено 2 Патента РФ на изобретение

Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 268 страницах машинописного текста, содержат 72 таблицы и 71 рисунок Работа состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 372 источник (221 отечественных и 151 иностранных) и двух приложений

Материал и методы исследований

Проведен сравнительный анализ результатов исследований 314 пациентов, 202 (64.3%) мужчин и 112 (35.7%) женщин в возрасте от 21 до 78 лет (средний - 51 год), страдающих сложными формами нефролитиаза (168 с крупными, более 20 мм, и 146 пациентов с коралловидными конкрементами) с использованием малоинвазивных методов лечения: ДЛТ. TKHJ1T и их комбинации. Анамнез заболевания варьировал от 2 до 26 лет. рецидивный нефролитиаз отмечался в 82 (26,1%) наблюдениях.

Методы диагностики. Всем пациентам выполнялся стандартный набор общих клинических, микробиологических и лучевых методов обследования.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Aloka-630. 650 (Япония), Viking 2400 (Дания) с частотой датчиков 3.5 и 5.0 МГц. Для оценки почечной гемодинамики выполнялось доплерографическое исследование в режиме дуплексного доплеровского сканирования, цветного доплеровского и энергетического картирования. Дополнительно пациентам выполнялась спиральная компьютерная томография с реконструкцией объемного изображения камня и анализом его структурной плотности по шкале Hounsfield. В нашем исследовании использован метод многомерной, многопараметровой динамической визуализации почек и конкрементов с обработкой их изображения с помощью оригинальной программы DV-med (см. рис.1). Анализировалось распределение каменной массы по структурной плотности в объеме конкремента путем цветового кодирования. В результате СКТ-обследования было установлено, что с увеличением размеров конкремента возрастала степень его неоднородности. Все конкременты в зависимости от их структурной плотности распределялись по пяти группам (см. табл. 1).

Выбор лечебной тактики (ДЛТ, ТКНЛТ или комбинация методов) определялся и зависимости от объема и прочности камня. Использование программы также позволило исследовать коралловидные камни методом построения объектов сегментации (см. табл. 2).

Рис. 1. Результаты диагностики методом ЗО-визуализации: а) объемная реконструкция коралловидного камня левой почки; б) отражение распределения каменной массы в коралловидном конкременте путем цветового кодирования (программа ОУ-теё).

Таблица 1

Распределение камней в зависимости от показателей их структурной плотности

Группа конкрементов Плотность, ед.Ни

1. Низкой плотности (Р] ) 2. Однородные средней плотности (Р2) 3. Однородные высокой плотности (Р,) 4. Неоднородные с массой средней плотности, более 1\3 V камня (Р2) 5. Неоднородные с массой высокой плотности более 1\3 V камня (Р,) Р, < 800 800 <Р2 <1100 £,>1100 800 <Р2< 1100 Р(>1100

Таблица 2

Результаты расчета объема конкремента в зависимости от показателей плотности

Этап анализа конкремента Окно расчета объема (плотность Р, ед.Ни) Объем V, см3 Примечание

К4-1 >1100 10,44 см. рис. (а)

К4-2 >800 14,33 см. рис. (б)

К4-3 > 500 19,52 см. рис. (в)

К4-4 > 100 33,70 см. рис. (г)

41 ,1 а) Ч б) % Г)

Функциональное состояние почек оценивалось путем динамической нефрос-цинтиграфии у 256 (81,5%) пациентов на этапе предоперационного обследования и у 123 (39,2%) в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения.

Для оценки состояния почечной паренхимы, определения степени повреждения структурных элементов нефрона после выполнения ДЛТ или ТКНЛТ, а также активности воспалительного процесса, до и после лечения оценивались результаты биохимических показателей крови (креатинин. мочевина, продукты перекисного окисления липидов) и мочи (нейтральной а-глюкозидазы, 1\[-ацетил-р-В-гексозаминидазы), отражающие состояние обменных процессов на молекулярном уровне.

С целью анализа переносимости и психологической приемлемости пациентом применяемого в лечении метода изучался психофизиологический статус (ПФС) и его динамика после проведения ДЛТ, ПНЛ, ТКНЛТ. С этой целью использовалась методика исследования субъективного состояния, стойких и динамических личностных свойств - тест депрессии Зунга, при помощи которого изучали одну из наиболее динамичных личностных характеристик - выраженность депрессивных тенденций в текущем психологическом состоянии.

Для стандартизации объективных данных, оптимизации выбора метода удаления коралловидных камней и оценки результатов лечения мы придерживались «рабочей классификацией» коралловидного нефролитиаза (КН) НИИ Урологии, в основе которой лежит степень заполнения чашечно-лоханочной системы камнем (Янелко Э.К., 1980, 1991).

Для отражения ряда физических параметров конкрементов, не предусмотренных данной классификацией (не учитываются объем, структурная плотность конкремента, локальность поражения процессом), мы сочли возможным внести дополнения. Наш «рабочий вариант» классификации КН позволяет клиницисту осуществить выбор лечебной тактики с учетом современных возможностей лечения данной патологии (ДЛТ, ПНЛ, ТКНЛТ, открытое оперативное лечение, комбинация методов).

Для удобства оценки формы камня предлагается ввести обозначения локализации отрогов первой буквой названия той группы чашечек, где он находится: К -«коралловидный камень» чашечки (чашечек) - (Кв, Кс, Кн); К1 - «начинающийся коралловидный камень» - заполнена на 100% лоханка, и имеются небольшие отростки в чашечную систему, или на 100% заполнена одна из чашечек почки (К1в, К 1с, К1н); К2 - «частичный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и одна из чашечек почки, для уточнения поражения чашечки: варианты К2в, К2с, К2н; КЗ -«неполный коралловидный камень» - заполнена вся лоханка и 50% чашечек, для уточнения поражения чашечек: варианты КЗвс, КЗвн, КЗсн; К4 - «полный коралловидный камень» - камень заполняет всю чашечно-лоханочную систему почки.

Характеристику объема коралловидного конкремента целесообразно отражать обозначением V (см3): VI - объем до 5 см3; У2 - объем от 5 до 8 см3; УЗ -объем свыше 8 см3

Характеристику структурной плотности конкремента - Р (ед.Ни) в единицах шкалы НоипзйеЫ (для прогноза его дезинтеграции методом ДЛТ): Р1 - до 800 ед.Ни; Р2 - от 800 до 1100 ед.Ни; РЗ - свыше 1100 ед.Ни.

Таким образом, предлагается «рабочая» классификация и вытекающая из нее формула КУР. Например: К2всУ2Р2 - коралловидный конкремент выполняет лоханку, верхнюю и среднюю группу чашечек, объемом от 5 до 8 см3, структурная плотность до 1100 ед.Ни.

Методы лечения сложных форм нефролитиаза

Условно в нашей научно-исследовательской и практической работе по решению проблемы лечения сложных форм нефролитиаза можно выделить три этапа. Критический анализ каждого из них явился следствием модернизации существующего (ДЛТ), разработки и внедрению в клиническую практику нового (ТКНЛТ)

малоинвазивного метода (их комбинации), в результате чего удалось получить высокий процент положительных результатов с минимальной травматизацией паренхимы почки и низкой частотой рецидива камнеобразования.

На первом этапе нашей работы (1987-1991 гг.) ДЛТ-монотерапия сложных камней (88 наблюдений) осуществлялась на аппарате «Урат-П», со следующими характеристиками параметров ударной волны: длительность импульса 0,6-1,0 мкс, амплитуда давления положительной фазы импульса (Р+), 300-800 бар, амплитуда давления отрицательной фазы импульса (Р_, в % от Pt положительной фазы) 6-9%.

На втором этапе (1992-1996 гг.) после критической оценки результатов предыдущего периода были внесены изменения в технологические параметры литот-риптера «Урат-П2». Важным моментом в оптимизации параметров СУВ является снижение длительности УВИ до 0,3-0,4 мкс и амплитуды давления Р_ отрицательной («повреждающей») фазы УВИ с 60 до 10-15 бар. Это позволило в большей части случаев достигать мелкодисперсного разрушения конкремента, осуществлять дополнительную дезинтеграцию фрагментов камня размерами 3-5 мм. Такая длительность импульса не приводит к выраженным повреждениям паренхимы почки. Конструкция рефлектора позволила значительно снизить болевые ощущения при проведении литотрипсии и отказаться от общей анестезии.

При разрушении конкрементов использовался принцип этапной фрагментации (не более 1,5 см3) периферической или центральной части в зависимости от клинической ситуации (формы, расположения камня, его объема, структурной плотности, распределения массы камня в объеме по его структурной плотности, состояния чашечно-лоханочной системы и функционального дефицита почки).

Учитывая высокий процент противопоказаний к ДЛТ-монотерапии и неудовлетворительные конечные результаты лечения крупных и коралловидных камней почек, нами разработан метод трансуретральной контактной нефролитотрип-сии (TKHJIT), который начали использовать с 1996 г. в виде монотерапии или в комбинации с ДЛТ (третий этап исследований).

Техника выполнения TKHJIT. Для уретеропиелоскопии, подведения рабочего зонда к камню и литолапаксии использовались полуригидные уретерореноскопы R. Wolf с тубусом 8/9,8 Ch, и 8,5/11,5 Ch, с одним рабочим каналом 5,3 и 6,2 Ch соответственно. Контактная пневматическая литотрипсия осуществлялась аппаратами Swiss Lithoclast, Swiss Lithoclast Master, с использованием рабочих зондов диаметром 0,8-1,3 мм. Операция проводилась под спинномозговой анестезией, строгим визуальным контролем, на фоне антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия.

Важным этапом эндоскопической операции является проведение инструмен-

та к конкременту Учитывая, что наружный диаметр уретерореноскона в большей части случаев превышает диаметр ^стья мочеточника и его интрамурального отдела, осуществлялось их бужированис (оливообразные бужи 10-12 Ch) под рентгено-телевизионным контролем Манипуляция проводилось по предварительно проведенной в мочеточник струне, что исключало возможность повреждения мочеточника Проведение уретерореноскопа но мочеточнику всегда должно осуществляться иод визуальным контролем с сохранением в поле зрения центральной фигуры его просвета В случае диагностирования непротяженных стриктур, препятствующих дальнейшему проксимальному проведению инструмента, проводится рентгеновский контроль (ретроградная уретерография) для объективизации анатомических особенностей мочеточника При необходимости осуществляется бужирование по вышеуказанной методике, а при невозможности - электроинцизия или рассечение стриктуры холодным ножом Неотъемлемым условием проведения инструмента к лоханке в случаях невозможности визуализации просвета мочеточника по разным причинам является предварительное заведение страховочной струны в 4JIC почки через рабочий канал уретерореноскопа При выраженных изгибах мочеточника преодоление этого препятствия гибкой струной из набора стента не всегда приводит к желаемому результату, напротив, настойчивые попытки могут привести к перфорации стенки мочеточника В этих случаях использование гидрофильной струны значительно облегчает этап преодоления девиации мочеточника

Операция ТКНЛТ осуществлялась под визуальным контролем и рентгеноте-левизионным мониторированием Адекватное поле зрения поддерживалось ирригацией стерильной, подогретой до температуры 35-36°С жидкости (фильтрованная на комплексе водоподготовки Моабит II фирмы R Wolf вода) под давлением, соответствующим верхней границе физиологической нормы или незначительно превышающим его - 20-25 см водного столба. Физиологическое интраренальное давление, составляет 10-15 мм рт ст или 13,6-20,4 см водного столба (коэффициент перерасчета равен 13,5951 при температуре воды 4 градуса) Попеременное регулирование подачи и отсоса жидкости из 4JIC почки с заданными параметрами отрицательного давления обеспечивает хорошую визуализацию и эффективную ли-толапаксию через рабочий канал инструмента, предварительно удалив из него зонд Во время операции осуществлялось мелкодисперсное разрушение конкремента до фрагментов размером 1-2 мм перспективных к литолапаксии При этом клинических признаков рефлюкса в момент выполнения операции не отмечено Данный вывод был подтвержден рентгеновским контролем проникновение рент-геноконтрастного вещества, добавленного в подаваемую жидкость за пределы ЧЛС почки не зарегистрировано Выраженных изменений показателей в общеклиниче-

ских и биохимических анализах крови, взятых для оценки в конце операции и в послеоперационном периоде (1-3 сутки), не отмечалось.

Этапы дезинтеграции коралловидного и крупного конкремента лоханки имеют свои особенности. При коралловидном нефролитиазе, когда в лоханке имеется достаточно свободного объема от камня, начало разрушения конкремента осуществляется с латеральной его части, что обеспечивает управляемость фрагментации и «устойчивость» камня в лоханке. При полном выполнении коралловидным конкрементом лоханки литотрипсию целесообразно начинать с медиальных его отделов с целью обеспечения свободного пространства в лоханке для осуществления приема «вывихивания» чашечных отрогов. Для этого, после разрушения основной массы лоханочной части конкремента, в оставшейся, переходящей в шеечный отрог, части камня формируется глубокая борозда, которая и служит местом упора рабочего зонда «Литокла-ста», используемого как рычаг. Данный вид манипуляции возможен только в тех случаях, когда чашечная часть камня не имеет булавовидную форму. Подобным способом более чем в 70 % наблюдений удалось переместить в доступную для инструмента зону чашечные отроги и осуществить санацию средней группы, а в отдельных случаях и нижней группы чашечек. Достигнув в процессе разрушения размеров камня, сопоставимых с диаметром шейки, оставшаяся часть конкремента с помощью щипцов типа «аллигатор» или тубусом уретерореноскопа перемещается в одну из групп чашечек (верхнюю или среднюю), совпадающей по оси продвижения инструмента. В ней осуществляется окончательное разрушение конкремента и гидравлическая литолапаксия.

Эндоскопическое разрушение крупного камня лоханки почки наоборот начинается с латеральной стороны конкремента, что обеспечивает «управляемость» фрагментации, «устойчивость» камня в лоханке и сведение к минимуму миграцию крупных фрагментов в недоступную для инструмента зону. При случившемся факте миграции осколков камня в процессе операции в недоступную зону и невозможности использования каменных щипцов для их дислокации, предложен прием выталкивания фрагментов в лоханку гидрофильной струной, что в 50% наблюдений обеспечило желаемый результат.

В ходе исследования было отмечено, что участки конкрементов структурной плотностью до 800 ед.Ни разрушались легче с получением мелкодисперсных фракций, чем участки камня, где она превышала 1100 ед.Ни. Следовательно, методика разрушения камня плотностью до 800 ед.Ни предусматривает «обтачивание» конкремента с использованием рабочих зондов диаметром 1-1,3 мм. При разрушении конкрементов высокой плотности (однородных - плотностью Р, >1100 ед.Ни и неоднородных с массой высокой плотности, занимающей более 1/3 от их объема) в силу физико-химических свойств камней не удается осуществлять поэтапное мел-

кодисперсное разрушение основной части камня. Для сокращения времени операции в данных ситуациях производится крупнодисперсная фрагментация конкремента с перемещением осколков щипцами типа «аллигатор» в доступную для инструмента чашечку почки, окончательного разрушения фрагментов и гидравлической литолапаксии. Данный прием позволяет сократить время операции на 20-30%. Технической особенностью дезинтеграции камня или его фрагментов в чашечке является следующее: пневмомеханическое разрушение должно производиться зондом диаметром 0,8 мм, обеспечивающим раскалывающий эффект без «прижатия» фрагмента к стенке чашечки или ее сосочку ввиду возможной их травматизации за счет передаточной энергии. В наблюдениях, когда объем конкремента превышает 10см!, осуществление одномоментной санации путем ТКНЛТ не представляется возможным из-за ограничения времени оперативного вмешательства (не более 2,5 часов). Повторный сеанс ТКНЛТ мы проводили через 7-8 дней.

Особые трудности в санации почек отмечены при КК белковой структуры. Как правило, лоханочная часть конкремента имела более плотную структуру (по данным СКТ - 300-500 ед.НЦ) и трудностей в ее разрушении не отмечалось. Чашечная часть конкремента, плотно выполняющая шейки и весь объем чашечки представляли собой пластилиноподобную массу в плотной фиброзной оболочке белесовато-серого цвета, не поддающейся механическому разрушению рабочим зондом «Литокласта». Удаление чашечных отрогов осуществлялась путем извлечения участков белковой структуры камня с помощью захвата для литоэкстракции типа «аллигатор» или методом «присасывания» к тубусу уретерореноскопа созданием максимального отрицательного давления в системе рабочего канала инструмента. Использование корзинки Дормиа, заведенной под контролем зрения за извлекаемый фрагмент, имело высокую результативность.

Неотъемлемым условием профилактики интраоперационных осложнений (перфорация мочеточника во время проведения инструмента, повреждение целостности лоханки, стенок чашечек, почечных сосочков) является выполнение операции строго под визуальным контролем.

Операция заканчивается внутренним дренированием почки по Сельдингеру - Л^еЩ (№ 6-8). В 5 наблюдениях использовались антирефлюксные стенты. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фоли (№ 18-20), который удаляется после восстановления чувствительности в нижних конечностях (через 3-4 часа), расширяется двигательный режим пациента.

При наличии остаточных фрагментов или чашечных отрогов коралловидного конкремента, в недоступных для инструмента местах чашечно-лоханочной системы, пациентам через 5-7 дней проводится ДЛТ (1-3 сеанса). Для этих целей исполь-

зовали литотриптер «Урат-П2», а при рентгенонегативных фрагментах камней -литотриптер «Компакт» с электромагнитным генератором ударных волн и ультразвуковой системой локации Данный сочетанный метод ТКНЛТ и ДЛТ был успешно проведен у 39 (38,2%) пациентов

После достижения качественной дезинтеграции фрагментов, пациенты выписываются из стационара на амбулаторное лечение Весь курс терапии осуществляется на фоне антибактериального лечения и приема растительных диуретиков Удаление стента осуществлялось через 2-3 недели после эндоскопической операции в случаях полной санации почки и через 1-2 недели после дополнительно проведенной ДЛТ, если максимальные размеры остаточных фрагментов камня не превышали 3 мм

Геомагнитная терапия. Учитывая эффект положительного влияния постоянного магнитного поля геомагнитного уровня на метаболические нарушения в организме (Выренков Ю Е ,1980, Пальцев Ю П и соавт ,1989), являющиеся главным патогенетическим звеном в развитии МКБ, нами использована общая геомагнитная терапия как обоснованный метод в системе реабилитации больных нефролитиазом В эксперименте и при клинических исследованиях установлено, что слабые магнитные поля геомагнитного уровня способствуют нормализации метаболических нарушений и ускоренной редукции воспалительного процесса, улучшению функционального состояния верхних мочевых путей. Курсы лечения больных с использованием геомагнитной терапии (10 сеансов по 40 мин) проводили после оперативного лечения, и в последующем через каждые 6 мес Для этой цели использовали устройство «Геомаг», выполненное в виде кушетки, содержащей рефлекторный и магнитный блоки На рабочей поверхности устройства создается постоянное магнитное поле, близкое к геомагнитному уровню Земли (40 мкТл)

Результаты исследований В исследовании представлены результаты лечения с применением ДЛТ и ТКНЛТ 314 пациентов с крупными и коралловидными конкрементами в период с 1987 по 2008 годы (см табл 3)

Таблица 3

Варианты лечения сложных юрм нефролитиаз 1

Группа Вид оперативного пособия Коралловидные конкременты Крупные конкременты (1 > 2 см)

I II Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) Трансуретральная контактная нефро-литотрипсия (ТКНЛТ) 107 39 105 63

Всего (пг = 314) 146 168

ДЛТ-монотерапия Дистанционная литотрипсия использовались в лечении 212 пациентов, 105 с крупными и 107 с коралловидными конкрементами почек (см

табл 4, 5) на первых двух этапах наших исследований и производилась на оригинальных литотрип герах отечественного производства с электрогидравлическим принципом генерации ударных волн и рентгено телевизионной системой визуализации «Урат-П» и «Урат-112»

Таблица 4

Распределение больных с крупными камнями почек_

Покаштель «Урат-П» «Урат-П2» Всего

«,=52 в% и, =53 в % «¡. = 105 в%

Локализация и форма конкрементов

- лоханка почки - чашечки почки 40 12 76,9% 23,1% 45 8 84,9% 15,1% 85 20 90,0% 10,0%

Максимальная структурная плотность конкрементов

- Р<800 одни - 800<Р<1100 едНи - - 42 11 79,2% 20,8% 42 11 79,2% 20,8%

Таблица 5

Распределение больных с коралловидным нефролитиазом_

Показатель «Урат-П» «Урат-ГО» Всего

я, =36 в% пг = 71 в % "ъ =Ю7 в%

Локализация и форма конкрементов

- камень выполняет одну группу чашечек или лоханку и оду группу ча- 26 72,2% 60 84,5% 86 80,4%

шечек

- камень выполняет лоханку и две чашечки 6 16,7% 7 9,9% 13 12,1%

- камень выполняет всю чашечЕЮ- 4 11,1% 4 5,6% 8 7,5%

лоханочную систему (ЧЛС)

Максимальные размеры конкрементов

- / <2,5 см 12 33,3% 48 67,6% 60 56,1%

- 2,5</<3,5 см 18 50,0% 20 28,2% 38 35,5%

- / > 3,5 см 6 16,7% 3 4,2% 9 8,4%

Объем конкрементов

- V < 5 см3 - - 53 74,7% - -

- 5<К<8см3 - - 15 21,1% - -

- V > 8 см3 - - 3 4,2% - -

Максимальная структурная плотность конкрементов

- Р<т едНи - - 63 88,7% - -

- 800 <Я<1100 одни - 8 11,3% - -

При ДЛТ крупных камней на литотриптере «Урат-П» у всех 52 больных поэтапно удалось достичь полного или частичного разрушения камней до мелкодисперсных фракций, которые у 12 (23,1%) пациентов отошли самостоятельно во время

госпитализации Остальные 40 (76,9%) пациентов выписаны из стационара с остаточными фрагментами разрушенных камней В послеоперационном периоде у 18 (34,6%) больных наблюдались почечные колики, обусловленные миграцией фрагментов разрушенных камней по мочеточнику У 5 (9,6%) из них во избежание развития атаки пиелонефрита прибегали к эндоурологическим пособиям для ликвидации обструкции мочеточника фрагментами камня После проведения повторных сеансов ДЛТ у 1-го больного были диагностированы обширные интра- и периренальные гематомы, которые явились основанием к нефрэктомии

Оценивая результаты лечения пациентов с коралловидными камнями на первом этапе применения ДЛТ (36 больных), следует отметить, что с увеличением размеров конкремента снижалась не только эффективность, но и качество литотрипсии (более чем в 2 раза) Это можно объяснить тем, что фрагменты разрушенной части коралловидного камня приводят к экранизации ударной волны и снижению эффективности дальнейшей дезинтеграции конкремента У 21 (58,3%) больных удалось достичь полного или частичного разрушения камней до мелкодисперсных фрагментов, которые у 6 (16,7%) пациентов отошли самостоятельно, к моменту выписки из стационара Остальные 30 (833%) пациентов выписаны из стационара с частично разрушенными или с остаточными фрагментами разрушенных камней У 9 (25%) больных послеоперационный период осложнился атакой острого пиелонефрита Почечная колика, обусловленная формированием «каменной дорожки» за счет крупной фрагментации (более 4 мм) наблюдалась у 12 (33,3%) пациентов Повреждение паренхимы почки с формированием субкапсулярных гематом диагностировано в 3 (8,3 %) наблюдениях, в 1 (2,8 %) - выраженное повреждение ткани почки с развитием внутрипочечных и пери-ренальных гематом. Последнему больному проведена нефрэктомия Общий койко-день составил 30,9 суток, с учетом повторных госпитализаций -48,6 суток

На «Урат-П2» проведено лечение 124 пациентов (53 с крупными и 71 с коралловидными конкрементами) У всех пациентов с крупными конкрементами удалось достичь полного или частичного разрушения камней до мелкодисперсных фракций У 26 (49,1%) больных эти фрагменты отошли самостоятельно к моменту выписки из стационара Остальные 27 (50,9%) пациентов выписаны из стационара с остаточными фрагментами разрушенных камней Из их числа в срок до 6-ти мес 12 (44,4%) больных были повторно госпитализированы для продолжения лечения методом ДЛТ Общий койко-день составил 26,2, а с учетом повторных госпитализаций - 29,8 суток

С учетом критического анализа результатов лечения КН на комплексе «Урат-П», в последующей работе были ограничены показания к ДЛТ монотерапии корал-

ловидных камней (К1-К2 составляли 84,5%, максимальный размер камней в 95,8% наблюдений не превышал 3,5 см. Также учитывалась структурная плотность конкрементов, которая не превышала 1100 ед.Ни, а в 88,7% наблюдений - 800 ед.Ни.

Анализ результатов лечения свидетельствует о снижении почти в 3 раза частоты почечных колик (с 33,3% до 11,3%), более чем в 2 раза частоты формирования «каменной дорожки» (с 36,1% до 16,9%), и как следствие - снижение в 2 раза числа эндоскопических вмешательств для ликвидации указанных осложнений. Наилучшие результаты отмечены нами у 53 (74,7%) больных с объемом коралловидного камня К < 5 см' и структурной плотностью Р< 800 ед.Ни. Среднее количество сеансов, которое понадобилось для разрушения таких конкрементов, составило 2,2. Средний койко-день - 25,4. У 18 (25,3%) больных с объемом коралловидных конкрементов V > 5 см3 проводилось лечение в несколько этапов с интервалом в 1,5-2 месяца (суммарный койко-день варьировал от 32 до 45).

Результаты клинических исследований показали, что эффективность ДЛТ на втором этапе соответствовала эффективности разрушения камней на первом этапе (см. рис. 2).

Рис 2 Динамика полной санации почек от камня после ДЛТ на комплексах «Урат-П» и «Урат-П2» у больных с КН 1 - при выписке; 2 - через 3 мес , 3 - через 6 мес , 4 -через 1 год

При этом качество литотрипсии на комплексе «Урат-П2» было значительно лучше: мелкодисперсная фрагментация камней была достигнута в 83,1% наблюдений против 58,3% на комплексе «Урат-П». Данное обстоятельство положительно отразилось на динамике полного клиренса ЧЛС почки от конкрементов. В группе пациентов с крупными конкрементами полная санация через 1 год констатирована в 100%, при коралловидном нефролитиазе - в 91,5% наблюдений. Следует отметить, что у 63 (88,7%) пациентов удаление коралловидных камней методом ДЛТ осуществлялось без дополнительных эндоурологических вмешательств. У 6 (8,5%) больных полностью санировать почки от камней не представилось возможным, что обусловлено большим объемом и высокой структурной плотностью конкрементов.

Сравнительные результаты частоты осложнений после ДЛТ на литотриптерах «Урат-П» и «Урат-П2» представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительные результаты частоты осложнений после ДЛТ у больных сложными _формами нефролитиаза на литотриптерах «Урат-П» и «Урат-П2»_

Осложнения после ДЛТ

«Урат-П» «й1=88

в%

«Урат-П2» "«,=124

в%

Всего осложнений

»„,=212

1 Почечные колики

2 Обструкция верхних мочевых путей с формированием «каменной дорожки»

3 Острый пиелонефрит

4 Повреждение

паренхимы почки субкапсулярные гематомы

5 Общее число осложнений (без учета почечных колик)

6 Частота вмешательств для ликвидации указанных осложнений

оперативных

эндоскопических

30 20 15

2 5

40

2 13

34,1% 22,7% 17,0%

2,3% 5,7%

45,5%

2,3% 14,8%

15 15

9 0

25

0 13

12,1% 12,1% 7,2% 0% 12,1%

0% 10,5%

45 35 24

2 5

57

2 26

Рис 3 Контрольная радиоизотопная ренография, выполненная через 3-е суток после ДЛТ (на фоне адекватного пассажа мочи из почки) а) правосторонняя нефролито-трипсия коралловидного камня (С=0,04 мкФ - 1500 имп, С=0,06 мкФ-1200 имп), б) правосторонняя нефролитотрипсия коралловидного камня (С=0,04мкФ - 3500 имп)

При исследовании функционального состояния почек по данным радиоизотопной ренографии и доплерографии сосудов почек в раннем послеоперационном периоде после проведения ДЛТ на аппаратах «Урат-П» и «Урат-П2» отмечалось снижение секреторной функции эпителия почечных канальцев только у тех пациентов, у которых для разрушения конкрементов применялись ударные волны «высоких энергий» при количестве импульсов более 1000 (см. рис. 3,а). Через 3-4 недели функция оперированной почки восстанавливалась (см. рис. 3,6).

В раннем послеоперационном периоде у 33 пациентов определяли уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови, а также активности маркерных ферментов - нейтральной а-глюкоЗидазы и М-ацетил-р-О-гексозаминидазы в моче.

По результатам нашего исследования колебание уровней мочевины и креа-

тинина в сыворотке крови после проведения ДЛТ не имело статистически достоверного повышения значений (см табл 7)

Таблица 7

Биохимические показатели крови в ближайшем послеоперационном периоде и через 1 месяц (пт =33)

Показатели До операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 1 месяц

Мочевина, ммоль/л Креатишш, мкмоль/л 7,1 ±0,4 86,5±3,6 7,8±0,3 91,2±3,2 8,1±0,4 101,5±4,1 8,2±0,2 98,4±4,6 7,1±0,3 79,6±3,2

Уровень активности нейтральной а-глюкозидазы и М-ацетил-Р-В-гексозами-нидазы в 1 сутки после проведения ДЛТ был повышен до 16,38±1,28 нмоль/с.л и 61,91±4,32 нмоль/сл (Р<0,05) соответственно Максимальное повышение показателей анализируемых ферментов в моче отмечено на 1-5 сутки после проведения ДЛТ с нормализацией в течение первого месяца Даная динамика согласуется с представленными в литературе данными, но с более низкими цифровыми значениями

Анализ частоты рецидива камнеобразования в период до 5 лет проводился у 125 пациентов, лечившихся методом ДЛТ Схема комплексного консервативного лечения зависела от химического состава камней, степени нарушения функции почек и выраженности воспалительного процесса Все пациенты корректно выполняли рекомендации по метафилактике МКБ 50 из них дополнительно к лечению назначали курсы общей геомагнитной терапии, что позволило снизить частоту рецидива камней до 8,0%, против 26,7% у тех, кому она не проводилась

В отдаленный период наблюдения улучшение функционального состояния почек (по данным радиоизотопной ренографии) констатировано у 60,8% пациентов, у остальных (39,2%) - ухудшения функции почки не наблюдалось

Трансуретральиая контактная нефролнтотрипсия (ТКНЛТ). Проведен анализ результатов лечения с использованием данного метода у 102 пациентов Сроки заболевания на основании анамнестических данных варьировали от 2 до 26 лет, рецидивный нефролитиаз констатирован в 26,5% наблюдениях, причинами которого в 44% явились частое обострение хронического пиелонефрита, и/или некорректное выполнение рекомендаций по метафилактике

В своих исследованиях отмечено, что почти в 92% наблюдений при уретеро-реноскопии не было выявлено анатомической причины нарушения оттока мочи из почки Просвет мочеточника, как правило, был достаточным для проведения полуригидного уретерореноскопа Только в 5 (4,9%) наблюдениях имело место точечное устье и в 3 (2,9%) диагностирована стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, которые удалось разрешить в ходе выполнения операции путем рассечения холодным ножом или электроинцизией (3/2 и 2/1 соответственно) В 12 (11,8%) наблюдениях имел место периуретерит области лоханочно-мочеточникового сегмента и су-

жение его просвета за счет гиперплазии слизистой лоханки, вызванной травматиза-цией камнем.

При пиелоскопии в 86,3% (88) наблюдений диагностированы изменения слизистой оболочки лоханки, обусловленные постоянной травматизацией ее конкрементом (гипертрофия, участки с выраженной инъекцией сосудов и повышенной ранимостью) В 19,3% (17) к выше указанным патологическим изменениям лоханки диагностировались эрозивные участки слизистой оболочки диаметром до 4 мм, покрытые фибрином В 31,4% (32) наблюдений из отлогих мест ЧЛС почки при ирригации промывной жидкости эвакуировалась мутная, с наличием хлопьев моча

ТКНЛТ крупных (более 20 мм) камней почек. В таблице 8 представлено распределение больных с крупными камнями почек по объему и структурной плотности, а в таблице 9 - по виду и результатам лечения

Таблица 8

Распределение пациентов с почечными конкрементами размером более 20 мм

(по объему и структурной плотности) («5. =57)

Число больных нефроли-тиазом, и,, (в %) Объем конкремента, V, см3 Плотность конкремента, Р, ед Ни Более 1\3 К камня Строение лоханки*

К<3 3 <У<5 У>5 Р < 800 800 < Р <1100 Р>1100 Р>1100, ед Ни

Рентгенопознтивные камни

55 (87,7%) 10 17 28 6 1 17 32 20 18

Рентгенонегатнвные камни

8 (12,3%) 1 5 2 8 - - - 3

Всего 63 11 22 30 14 17 32 20 21

в % 17,5 34,9 47,6 22,2 27,0 50,8 62,9 33,3

Примечание' * - внутрипочечный тип строения лоханки

Таблица 9

Распределение пациентов по виду и результатам лечения (п2=63)

Метод лечения крупных конкрементов Количество пациентов Средняя длительность п/о периода, Полнота клиренса почки в госпиталь-

п. койко-день ный период, %

ТКНЛТ-мопотерапая

ТКНЛТ -1 сеанс 50 79,4% 3,6 79,3%

ТКНЛТ + ДЛТ

ТКНЛТ -1 сеанс 13 21,6 7,7 -

+ 1 сеанс ДЛТ (9) 9* - 5,9 3,2%

+ 2 сеанса ДЛТ (8) 4** - 11,5 -

Всего п.. = 63 100% 4,5 82,5%

Примечание *- пяти пациентам сеанс ДЛТ выполнялся в амбулаторном порядке после выписки, **- двоим пациентам по второму сеансу ДЛТ выполнялась в амбулаторном порядке после выписки

Методика диагностики и осуществления ТКНЛТ-монотерапии крупных конкрементов почки иллюстрируется клиническим примером, представленным рисун-

ками 4-7. Результат гидролапаксии - фрагменты разрушенного камня представлены на рисунках 6, е и 6, ж.

а)

б)

Рис. 4. Результаты обзорной и экскреторной урографии пациента П.: а) обзорная урограмма. Тень конкремента 32 х27 мм в проекции лоханки правой почки; б) внутривенная урограмма (10 мин). Конкремент выполняет всю лоханку правой почки. Расширения ЧЛС почки не отмечается.

Рис. 5. Результаты СКТ-исследования с объемной реконструкцией конкремента: а) конкремент лоханки правой почки 32x27 мм структурной плотностью Р<1401 ед.Ни. Расширения ЧЛС почки нет. Отмечается уплотнение парапельвикальной клетчатки; б) объем камня лоханки V = 6 см3, нижней чашечки - V = 0,15 см"', структурной плотностью 400 ед.Ни.

Рис. 6. Этапный рентгенологический контроль ТКНЛТ: а) обзорная урограмма; I б) подведение тубуса уретерореноскопа к конкременту (уретерореноскопия); в), г) проведение ТКНЛТ; д) контроль расположения стента в почке; е) емкость с фрагментами разрушенного камня; ж) фрагменты разрушенного камня.

Результаты лечения больных с крупными конкрементами. Сравнение результатов радиоизотопного исследования почек в предоперационном (см. рис. 8,а) и раннем послеоперационном периоде (см. рис. 8.6) свидетельствуют об отсутствии значимого травматического фактора, в результате выполнения ТКНЛТ отрицательным образом повлиявшего на функцию оперированной и контрлатеральной почки. Кривые радиоизотопных ренограмм указывают на улучшение функциональных показателей оперированной почки в раннем послеоперационном периоде.

У всех пациентов, лечившихся методом ТКНЛТ. осуществлялся лабораторный и ультразвуковой мониторинг на 1, 3, 7 сутки и в 82,5% (52) наблюдениях -через месяц после операции. Показатели общего и биохимического анализа крови свидетельствуют об отсутствии выраженных изменений. Лейкоцитарная формула значимо не отличалась от исходной (см. табл. 10).

Таблица 10

Показатели общего и биохимического анализа крови (и=52) _

Показатели До операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 1 месяц

Лейкоциты (105) 7,¡±1,2 8,3±1,1 ГщГ 8,2±1,3 6,9±1,4

Нейтрофилы (%) 58,7*2,1 66,3±1,9 70,3±2,1 61,9±1,7 58,3±1,3

СОЭ, мм/час 10,Ш,2 20,8±2,1 16±1,7 27±1,7 15,7*2,1

Мочевина, ммоль/л 6,2±0,4 6,9±0,3 7,1±0,4 7,5±0,2 6,1 ±0,3

Креатинин, мкмоль/л 78,7±3,7 80,3±3,6 85,7±4,5 82,5±5,1 69,9*3,1

а) б)

Рис. 8. Исходная (а) и контрольная (б) радиоизотопная ренография, выполненная через 2-е суток после ТКНЛТ (с наличием внутреннего дренирования почки, стент № 7).

Рис. 7. Контрольное СКТ-исследование через 3 дня после ТКНЛТ: а) в лоханке визуализируется стент; б) реконструкция объемного изображения проксимальной части стента и мелких фрагментов расположенных вдоль него.

0008000 (1310364 КЕВ 50% СССвССО 11310364КЕВ 50%

Реногрэммз левой почки

Ренограмма правой почки

По результатам ультразвукового исследования подвижность, состояние паренхимы почки не имели отличий от первоначальной ультразвуковой картины. Кровоток в органе по результатам доплерографии восстанавливался к 3-му дню после операции (см. рис. 9,а). Положительную динамику восстановления функционального состояния оперированной почки в ранние сроки после лечения отражает анализ показателей радиоизотопной ренографии (см. рис. 9,6).

16

1 4 я 12

л ° 1 |08

К06 04

02 0

20 115

О

¡10

и

о

С 5 0

1 09

->101

-а-

071 , 0 72

■ Пульсационный индекс

41

063

0 66 - "0 63 Индекс резистентности

а)

16.31 --^17 01

°1037" ^324 13 4 „114 ■члП __8 1

—Тмах,мин —О-Т1/2 , мин ""—>464

б)

До операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 1 месяц

Период наблюдения

Рис 9 Динамика изменений интегральных показателей почечного кровотока (а) и радиоизотопной ренографии (б) у больных с крупными камнями в раннем послеоперационном периоде (п=52)

В результате нашего исследования выявлено, что ферментативные тесты после ТКНЛТ не имеют статистически достоверного повышения значений, что указывает на низкий уровень повреждения почечной паренхимы во время данной операции. Так, в первые 3-5 суток после ТКНЛТ отмечалось незначительное (статистически недостоверное, р > 0,05) повышение концентрации креатинина (см. табл. 11), нормализующихся в среднем к 8-11 суткам.

Таблица 11

Время забора крови Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л

ДоТКНЛТ 7,6 102

3-5 е сутки 8,1 120

8-11е сутки 17-20 е сутки 8,0 7,9 110 106

Степень повреждения ефукгурных элементов нефрона и межуточной ткани при ТКНЛТ оценивалась путем определения активности маркерных ферментов в моче - нейтральной а-глюкозидазы и К-ацетил-р-В-гексозаминидазы Уровень активиости нейтральной а-глюкозидазы в ]-е сутки после ТКНЛТ был повышен до 8,63 ± 0,38 пмоль/с л , М-ацетил-Р-И-гсксозачинидазы до 27,68±2,02 нмоль/с л Далее активность ферментов имела тенденцию к нормализации (см. табл 12) Показатели ферментов до операции составил 7,72±0,738 нмоль/с л и 25,56±2,92 нмоль/с л , соответственно

Таблица 12

Активность нейтральной а-глюкозидазы и М-ацетил-Р-Б-гексозаминидазы в моче у

больных после ТКНЛТ (я=52)

Статистический показатель* Сроки наблюдения, сутки

1-е сутки Через 7 сут Через 14 сут Через 30 сут

а-глюкозидаза 1\Г-ацетил-р-0-гексозамшшдаза 8,63 ± 0,38 27,68 ±2,02 8,35±0,45 26,89±2,43 8,17±0,22 26,29±2,67 7,98 ± 0,28 25,94 ±2,88

Примечание * - статистическая достоверность р< 0,01

В группе пациентов с крупными конкрементами, лечившихся методом ТКНЛТ, в 79,4% (50) наблюдений достигнута полная одномоментная санация ЧЛС почки от камня Необходимости повторного применения метода ТКНЛТ в лечении рассматриваемой группы больных не было Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось. В остальных 21,6% (13) наблюдений, для санации от клинически значимых остаточных фрагментов, потенциально опасных к обструкции, прибегали к ДЛТ. Через 5-7 дней после операции им выполнялось 1 -2 сеанса ДЛТ 6 пациентам в стационарных и 7 - в амбулаторных условиях В 9 (69,3 %) наблюдениях потребовалось выполнение 1, а в 4 (30,7 %) - 2 сеансов ДЛТ С рентгенопозитив-ными фрагментами (10) проводилась ДЛТ на литотриптере «Урат-П2» с использованием «низкоэнергетических» ударно-волновых импульсов В 2 наблюдениях рентгенонегативного нефролитиаза, фрагменты, мигрировавшие в нижнюю группу чашечек, разрушались на литотриптере «Компакт» с ультразвуковой системой позиционирования Через 1-2 дня после выполнения сеанса ДЛТ стационарным больным, последние выписывались на амбулаторное лечение Результатом госпитального этапа лечения явилось достижение полного клиренса почки в 82,5% (52) наблюдений, причем в 79,3% только при использовании ТКНЛТ Длительность послеоперационного период варьировала от 2-13 суток (средний составил 4,5) и зависела от необходимости применения ДЛТ. Частота острого пиелонефрита в процессе освоения методики снизилась с 9,8% до 4,7%

Таким образом, в результате проведенного лечения (63 сеанса ТКНЛТ и в комбинации с 17 сеансами ДЛТ) достигнута полная санация почки от камня у 100% больных в течение 3-х месяцев (в расчете на 1 пациента - 1/0,27)

ТК11ЛТ коралловидного нефролитиаза Выполнение всем пациентам с коралловидным нефролитиазом СКТ, обработка данных с помощью оригинальной программы ОУ-тсс1 позволили получить не только реальную стереометрическую форму конкрементов, их объем, структурную плотность, но и провести анализ распределения ее в объеме конкремента Все коралловидные конкременты размером от 30 до 70 мм по форме и объему распределились следующим образом К1- у 17 (43,6%), К2 - у 9 (23,1%), КЗ - у 8 (20,5%), К4 - у 5 (12,8%) больных (см табл 13) Внутрипочечный тип строения лоханки диагностирован в 48,9% (19) наблюдений, у 76,9% (30) объем конкрементов превышал 5 ем3 Согласно предложенной «рабочей» классификации коралловидные конкременты (К1-К4) были сортированы по объему, структурной плотности и распределению ее в их объеме (см табл 14)

Таблица 13

Распределение пациентов с КН по форме и объему камней ( пгш = 39 )

КН Объем камня V, см3 Всего Внутрипочечный Билатеральное

К<5 5 < К < 8 Г>8 тип лоханки поражение

К1 6(1) 10**(1) 1* 17 (43,6%) 8 (20,5%) 2

К2 2 6(1) 1 9(23,1%) 4 (10,2%) 1

КЗ 1 5(1) 2 8 (20,5%) 3 (7,7%) 1

К4 - 1 4 (3***) 5 (12,8%) 4 (10,2%) 3***

"г 9 22 8 39 19 7

в% 23,1% 56,4% 20,5% 100% 48,9% 17,9%

Примечание * - пациенты со слабоконтрастным камнем единственной почки, ** - из них по одному пациенту с рентгенонегативным и слабоконтрастным камнем, *** -из них у одного пациента слабоконтрастные камни с обеих сторон, ( ) - в том числе билатеральное поражение

Таблица 14

Распределение пациентов с односторонним/двусторонним КН по структурной плотности камней (п=39)

Структурная плотность конкрементов Р, ед Ни

Я Однородные Неоднородные

У сз £ О. о © Низкой плотности, Р < 800 Средней плотности, 800 < Р <1100 Высокой плотности, Р>1100 С массой средней плотности, 800 < Р < 1100, большей | V С массой высокой плотности, Р> 1100, большей | V Всего

К1 3* 2 2 3 5/2 15/2

К2 - - 1 2 5 8/1

КЗ - - - 2 5/1 7/1

К4 -/1* - - 1 1 /2 2/3

пъ 3/1 2 3 8/1 16/5 32/7

% 9,4/14,3% 6,2% 9,4% 25,0 /14,3% 50,0 /71,4% 100/100%

Примечание.*- пациенты с рентгенонегативными и слабоконтрастными камнями

Установлено, что коралловидные камни в 77 % (30) наблюдений имели полиморфную по плотности структуру, что в ряде случаев не позволило бы осуществить выбор адекватной технологии разрушения конкремента с применением ДЛТ, В 61.5 % (24) наблюдений каменная масса коралловидных камней имела высокую структурную плотность (Р>1100 ед.Ни) (неоднородные и однородные), для разрушения которых методом ДЛТ необходимо было бы использование значительного количества высокоэнергетических импульсов.

Методика диагностики и применения ТКНЛТ- монотерапии в лечении одностороннего коралловидного нефролитиаза иллюстрируется клиническим примером (см. рис. 10-14) лечения пациента с КЗУЗР2 (индекс массы тела 43: 2 сеанса ТКНЛТ).

а)

б)

Рис. 10. Результаты обследования: а) обзорная урография. В проекции правой почки тень подозрительная на конкремент 70x30 мм; б) внутривенная урография 15 мин.

По результатам обзорной и внутривенной урографии диагностированы рент-генонегативный конкремент размерами 70x30 мм в проекции правой почки, внутри-почечный тип строения лоханки, снижение контрастирования области лоханки и нижней группы чашечек, выполненных конкрементом и незначительное расширение верхней группы чашечек.

б)

Рис. 11. Результаты СКТ-исследования с объемной реконструкцией конкремента а) объемная реконструкция органов забрюшинного пространства, правой почки с конкрементом; б) объемная реконструкция коралловидного камня, У=11,8 см3 .

а) б) в) г)

Рис. 12. Распределение каменной массы по плотности: а) структурная плотность -от 100 до 1200 ед.НЦ объем 11,8 см3; б) структурная плотность - от 500 до 1200 ед.Ни, объем 6,2 см3; в) структурная плотность - от 800 до 1200 ед.НЦ объем 2,6 см3; г) структурная плотность - от 1000 до 1200 ед.Ни, объем 1,2 см3.

Рис. 13. Динамика радиоизотопной ренографии пациентки К., 49 лет: а) радиоизотопная ренограмма до операции: б) радиоизотопная ренограмма, выполненная через сутки после первого сеанса ТКНЛТ (внутреннее дренирование, стент №7): секреторная функция правой почки в пределах нормы; экскреторная функция правой почки незначительно снижена.

Рис. 14. Этапный рентгенологический контроль (второй сеанс ТКНЛТ): а) конкремент окончательно разрушен, осуществлена гидравлическая литолапаксия; б) обзорная урограмма по завершению операции. Положение внутреннего стента правой почки правильное. Крупных фрагментов камня в проекции правой почки не визуализируется.

1310364 КЕВ5№Ь

0008000

'Ренограмма правой почки

Ренограмма левой почки

Результаты лечения одностороннего коралювидпого нефролитназа К1. В 66,7% (10) наблюдений объем конкрементов варьировал от 5 до 9 ем3, средний -

5.8 см3 У 46,7% (7) больных структурная плотность камней превышала 1100 ед Ни, причем в 2/3 наблюдений конкременты имели неоднородную структуру.

Полной санации почки от камня вследствие применения только ТК1ШТ при К1 удалось достичь в 66,7% (10) наблюдений В остальных 33,3% (5) наблюдениях для удаления клинически значимых фрагментов дополнительно использовали ДЛТ В ходе выполнения эндоскопических вмешательств в 1 (6,6%) наблюдении отмечалось незначительное кровотечение из слизистой лоханки вследствие ее травмати-зации, не повлиявшее на ход операции Повреждений паренхимы почки, форниксов чашечек не было Для достижения полного клиренса почки у пациентов рассматриваемой подгруппы потребовалось выполнение 15 сессий ТКНЛТ и 9 сеансов ДЛТ, в расчете на одного больного - 1 ТКНЛТ и 0,6 сеансов ДЛТ В период госпитализации он достигнут в 80% наблюдений Средний послеоперационный период составил 5,4 дня. В одном из наблюдений послеоперационный период осложнился острым пиелонефритом, купирование которого достигнуто консервативными мероприятиями

Результаты лечения одностороннего коралловидного нефролитназа К2 В 75% (6) наблюдений объем конкрементов варьировал от 5 до 10 см3, средний -

6.9 см3 (см табл 13) С увеличением объема конкрементов возрастала степень их неоднородности, с преобладанием масс средней и высокой плотности Для достижения полной санации почки потребовалось выполнение 8 сессий ТКНЛТ и 13 сеансов ДЛТ В расчете на одного больного - 1 ТКНЛТ и 1,6 сеансов ДЛТ Полный клиренс почки в период госпитализации достигнут в 37,5 % наблюдений. Средний послеоперационный койко-день составил 8,1. В послеоперационном периоде эпизодов острого пиелонефрита не было

Результаты лечения одностороннего коралловидного нефролитназа КЗ В 85,7% (6) объем конкрементов варьировал от 5 до 10 см3 , средний - 8,8 см3 Во всех наблюдениях камни имели неоднородную структуру, где 1/3 и более их объема составляла масса высокой или средней плотности, которая в 85% локализовалась в лоханочной части конкремента

С увеличением объема конкрементов, усложнением их стереометрической формы, в достижении необходимого клинического эффекта возрастает роль комбинированного варианта лечения, уменьшается частота полного клиренса почки в госпитальном периоде лечения Опытным путем определена реальная возможность

одномоментного удаления массы конкремента за одну эндоскопическую операцию

- 5-6 см3, время которой ограниченно адекватностью анестезии (до 150 мин) При объеме конкрементов превышающих 10 см3 повторное использование ТКНЛТ возможно через 7-8 дней после первой сеанса В комбинации с ДЛТ данный подход позволил у каждого третьего пациента (28,6%) достичь полной санации ЧЛС от конкремента в период госпитализации, средние сроки которой составили 11,3 дня Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось ДЛТ отрогов коралловидного камня или остаточных фрагментов осуществлялось в амбулаторных условиях Для достижения клинического эффекта полной санации почки у пациентов рассматриваемой подгруппы потребовалось выполнение 11 сессий ТКНЛТ и 12 сеансов ДЛТ В расчете на одного больного - 1,7 ТКНЛТ и 1,7 сеанса ДЛТ. В послеоперационном периоде эпизодов острого пиелонефрита не было Полная санация почки на фоне проводимой терапии достигнута в течение 3 месяцев с момента начала лечения у всех пациентов

Результаты лечения одностороннего коралловидного нефролитиаза К4 Самой сложной формой коралловидного нефролитиаза является К4 Признанными видами лечения данной формы МКБ является открытое оперативное вмешательство и ПНЛ в комбинации с ДЛТ Возможность использования альтернативных видов лечения ТКНЛТ + ДЛТ изучена в наших наблюдениях конкременты объемом 18 и 14 см3, выполняющие всю ЧЛС почки, неоднородные по распределению структурной плотности, у которых более 1/3 объема составляла масса средней плотности, распределенная в лоханочной части конкремента, структурная плотность чашечных отрогов находилась в пределах 300-500 ед Ни

Для осуществления полной санации почки у пациентки с объемом конкремента 18 см3 проведено лечение в 2 этапа госпитализации. Потребовалось выполнение в первый этап 1 сеанса ТКНЛТ и 2 сеансов ДЛТ, на втором этапе - 1 сеанс ТКНЛТ и 3 ДЛТ. Во втором наблюдении (объем конкремента 14 см3) госпитальное лечение ограничилось 1 этапом Проведены 2 сеанса ТКНЛТ и 2 сеанс ДЛТ (второй

- в амбулаторном порядке)

В результате проведенного в 2 этапа стационарного (58 койко-дней) лечения с применением ТКНЛТ+ДЛТ без осложненного течения послеоперационного периода достигнута полная санация ЧЛС почки от конкремента Минимальная ин-траоперационная травма почки, удовлетворительная переносимость эндоскопического вмешательства и спинномозговой анестезии позволяет надеяться на перспективы возможного применения указанного вида лечения у пациентов с К4

Результаты лечения билатерального коралловидного нефрочитиаза В исследовании проведен анализ результатов лечения 7 наблюдений с указанным видом патологии (см. табл. 14. 15) Среди пациентов было 2 мужчин и 5 женщин 3 пациента с массой тела 125 - 140 кг В 3 наблюдениях течение мочекаменной болезни осложнилось хронической почечной недостаточностью в стадии субкомпенсации (увеличение показателей азотистого обмена - мочевины до 12 ммоль/л, креатинина до 250-300 мкмоль/л)

Анализируя функциональную способность почек устанавливали почку с наименьшими функциональными нарушениями с которой и начинали лечение Терапия осуществлялось с применением комбинаций ТКНЛТ и ДЛТ в несколько этапных госпитализаций с одной стороны поражения При объеме более 12 см3 коралловидного камня, доступного для инструмента, оперативное вмешательство ограничивалось временем его проведения (не более 150 мин)

Клинический пример использования комбинированного метода (ТКНЛТ+ДЛТ) в лечении билатерального коралловидного нефролитиаза К4\'31'2 представлен на рисунке 15 В результате проведенного этапного лечения (7 плановых госпитализаций, общей продолжительностью 145 дней) пациентки П. достигнута полная санация обеих почек от конкрементов

Результаты ближайшего послеоперационного периода лечения с применением ТКНЛТ. У пациентов с односторонним КН полная одномоментная санация ЧЛС почки от камня в период госпитализации была достигнута в 66,7 % (10) наблюдений при К1 С увеличением объема конкрементов, усложнением их стереометрической формы (К2-К4) доля комбинированного метода лечения (ТКНЛТ+ДЖ) увеличилась и составила 91,3% (21 наблюдение) В клинических и биохимических анализах крови достоверных изменений от нормы не отмечено (см табл 15-16)

Таблица 15

Динамика клинических показателей крови

в ближайшем послеоперационном периоде и через 1 месяц (/2г =26)

Показатели До операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 1 месяц

Лейкоциты (10x9) Нейтрофилы (%) СОЭ мм/час 8,1±1,2 61,7±2,1 10,1±1,2 8,8±1,1 69,3±1,9 20,8±2,1 10,1±0,9 75,3±2,1 24±1,7 8,7±1,3 71,9±1,7 27±1,7 7,1±1,4 58,3±1,3 15,7±2,1

Таблица 16 Биохимические показатели крови в ближайшем послеоперационном периоде и через 1 месяц ( пг = 26 )

Показатели До операции 1 сутки 3 сутки 10 сутки 1 месяц

Мочевина, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л 6,3±0,2 93±3,7 6,4±0,3 98,3±3,6 6,6±0,4 112,2±3,6 6,6±0,3 109,7±4,5 5,2±0,7 78,7±3,1

]

Рис. 15. Клинический пример использования комбинированного (ТКНЛТ+ДЛТ) метода в лечении бштатеральнго КН: а) обзорная урография. Коралловидные камни полностью выполняют ЧЛС обеих почек; б) внутривенная урография 20 минута. Появление конта-стного вещества в мочеточниках; в) обзорная уро-грамма после удаления методом ТКНЛТ лоханочной

и верхнечашечной части конкремента правой почки; г) обзорная урография после 2 ТКНЛТ и 4 ДЛТ слева; д-е) рентгеновское обследование через 1 год: д) обзорная урография. Левая почка санирована, в правой почке 1/3 остатка коралловидного камня; е) внутривенная урография, 7 минута - секреторно-экскреторная функция левой почки удовлетворительная, правой - снижена; ж) обзорная урограмма после сеанса ТКНЛТ справа; з) контрольная обзорная урограмма после выполнения 3 сеансов ДЛТ справа.

В 1-3-и сутки после выполнения ТКНЛТ отмечалось незначительное (статистически недостоверное) повышение концентрации креатинина. мочевины, а также активности нейтральной а-глюкозидазы и М-ацетил-р-О-гексозаминидазы. в отличие от изменения уровня последних двух показателей после применения ДЛТ (см. табл. 17).

Таблица 17

Активность нейтральной а-глюкозидазы и Ы-ацетил-|5-0-гексозаминидазы в моче в

ближайшем послеоперационном периоде и через 1 месяц (и,. = 26)

Показатели До операции 1 сутки 3 сутки 10 сутки 14 сутки 1 месяц

а-глюкозидаза (нмоль/с.л.) Ы-ацетил-р-О- гексозаминидаза (нмоль/с.л.) 7,72±0,73 25,56±2,92 8,63±0,38 27,68±2,02 8,75±0,46 28,73±2,22 8,35±0,45 26,98±2,43 8,17±0,22 26,29±2,67 7,98±0,28 25,94±2,88

Суммарная функция почек (клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорб-ция) по результатам пробы Реберга оставалась на цифрах дооперационного этапа.

Полученные результаты свидетельствуют о низком уровне повреждения почечной паренхимы во время проведенияданной методики. При УЗИ оценивались состояние почки (размеры, толщина паренхимы, подвижность), околопочечной клетчатки, путем доплерографии изучался кровоток в почечных сосудах до и после операции. В 66,7% наблюдений в первый день после ТКНЛТ имело место снижение почечного кровотока, восстановление которого происходило к 3-5 дню (см. рис. 16,а). Динамика показателей радиоизотопной ренографии в раннем послеоперационном периоде отражена на диаграмме (см. рис. 16,6).

До операции 1 сутки „ 3 сутки 7 сутки 1 месяц

Период наблюдения

Рис. 16. Динамика изменений интегральных показателей почечного кровотока (а) и радиоизотопной ренографии (б) у больных с коралловидным нефролитиазом в раннем послеоперационном периоде (п^ = 26).

Анализ полученных результатов исследований свидетельствует о наличии травмы почки, тяжесть которой по оценке функциональных исследований следует расценить как легкая (восстановление, или улучшение функциональных показателей наступали к 3-5 суткам послеоперационного периода) Прямой травмы почечной паренхимы во время выполнения операции ни в одном наблюдении отмечено не было Атака острого пиелонефрита зарегистрирована в 2 (5,1%) наблюдениях, явления которого купированы консервативными методами лечения

Все 102 пациента со сложными конкрементами операцию TKHJIT перенесли удовлетворительно Длительность оперативного пособия варьировала от 45 до 150 минут Средняя продолжительность ТКНЛТ при крупных камнях почек составила 75±15мин(от 35 до 145 мин) и 95±20мин(от 35 до 156 мин) при коралловидном нефролитиазе

В раннем послеоперационном периоде резь при мочеиспускании по ходу уретры отмечена всеми пациентами на протяжении 2-3 дней, постепенно она исчезала к 3-4 дню после операции Боль в поясничной области на стороне нахождения внутреннего стента имели место в 55 % наблюдений Она носила кратковременный характер и только во время мочеиспускания У пациентов (5 человек) с антиреф-люксным стентом, болевых ощущений в почечной области не отмечалось К исходу первых суток после операции состояние всех пациентов расценивалось как удовлетворительное Повышение температуры тела в первые сутки до субфебриль-ных цифр (37,1-37,5°С) имело место в 63,7% наблюдений и расценивалось как реакция организма на травму

При опросе большинство больных (86,3%) операцию, анестезию и послеоперационный период оценивали как хорошо переносимые и в случае необходимости давали согласие на повторное лечение В отдаленные сроки послеоперационного периода даже при наличии сохранения стента в 74,5 % наблюдений пациенты приступали к трудовой деятельности, чувствуя себя удовлетворительно Для более детального изучения вопроса переносимости пациентами метода лечения нами проведена сравнительная оценка динамики уровня депрессии у больных сложными формами нефролитиаза, перенесших ТКНЛТ (птшт =34), ПНЛ(лшл =31) или ДЛТ (пдлт =25) в период наблюдения до 1 месяца Исследование психофизиологического статуса (ПФС) проводилось в дооперационном периоде и начиная с первых суток послеоперационного периода, так как на этом этапе наблюдения пациенты наиболее чувствительны к негативным проявлениям перенесенной операции

55 50 § 45 §40 К 35 30 25

До операции 1 сутки 3 сутки 7 сутки 21 сутки 1 месяц Период наблюдения

Рис 17 Динамика уровня депрессии у больных сравниваемых групп в различные сроки наблюдения* Примечание группа 1 - больные, перенесшие ДЛТ (п=25), группа 2 - больные, перенесшие ТКНЛТ (п=34), группа 3 - больные, перенесшие ПНЛ (п=31)** (* - достоверность различий р<0,05, ** - группа пациентов, проходивших лечение в 3 ЦВКГ им А В Вишневского)

Динамика показателя, характеризующего наличие астено-депрессивных личностных проявлений у больных исследуемых групп, представлена на рисунке 17.

Согласно полученным данным у всех групп больных к концу первого месяца наблюдения отмечалась положительная динамика снижения астено-депрессивных проявлений. У пациентов перенесших ПНЛ (3 группа) динамика снижения анализируемых показателей была менее выраженной. По нашему мнению, это обусловлено тяжестью оперативного вмешательства, неудобным положением пациента во время операции, более выраженным по продолжительности болевым синдромом, наличием нефростомического дренажа, послеоперационной раны и др. Необходимо отметить, что уже в предоперационном периоде уровень депрессии у пациентов данной группы был изначально выше - 49+2,0, чем у пациентов 1-й и 2-й групп - 44+2,0 и 46+2,0 соответственно. Начиная с седьмых суток наблюдения между изучаемыми показателями у пациентов 1 -й и 2-й группы с одной стороны и 3-й группы - с другой, отмечались статистически значимые различия по уровню астено-депрессивных проявлений, сохранявшиеся вплоть до конца проведения периодических обследований. При сравнении показателей в динамике между 1 и 2-й группами отмечено, что воздействие на ПФС контактной нефролитотрипсии в сравнении с ДЛТ находятся примерно на одном уровне, и значительно ниже, чем при проведении ПНЛ.

При анализе отдаленных результатов через 1 год после проведения лечения с применением ТКНЛТ в группе пациентов с крупными конкрементами полная санация достигнута в 100% наблюдений, при коралловидном нефролитиазе - в 96% наблюдений (К1 - 100%; К2 -100%; КЗ - 88,9%; К4 -60%). В результате обследования 54 пациентов после применения ТКНЛТ в сроки до 5 лет рецидив мочекаменной болезни диагностирован в 3 (5,5%) наблюдениях (см. табл. 18).

Таблица 18

Частота рецидивов камнеобразования после ТКНЛТ _

Количество пациентов (п=54) Характеристика конкрементов Сроки рецидивов камнеобразования Всего рецидивов

Через 1 год Через 3 года Через 5 лет

23 31 Коралловидные Крупные 1 1 1 3 (5,5 %)

У всех 3 пациентов диагностированы камни лоханки. У первого отмечено упорное течение хронического пиелонефрита, вызванного Е.соН. У второго пациента с избыточной массой тела (индекс массы тела 42) рентгенонегативный конкремент, размером 20x17мм, рецидивировал через 2 года на фоне гиперурикемии. Выполнена повторная ТКНЛТ. Третье клиническое наблюдение рецидива камня через 7 лет в единственной правой почке после удаления слабоконтрастного коралловидного конкремента методом ТКНЛТ, проводилась ДЛТ. Всеми пациентами рекомендации по метафи-лактике мочекаменной болезни выполнялись не корректно.

При обследовании помимо УЗИ, обзорной и экскреторной урографии допол- , нительно выполнялась СКТ почек. Патологических изменений в структуре почечной паренхимы, околопочечной клетчатки в сроки более 2 лет после выполненной ТКНЛТ не выявлено. В отдаленный период наблюдения (до 5 лет) улучшение функционального состояния почек (по данным радиоизотопной ренографии) констатировано у 66,7% пациентов, у остальных (33,3%) - ухудшения функции почки не наблюдалось.

Я улучшение ■ не изменилось

Рис. 18. Изменения функции почек по данным радиоизотопной ренографии у пациентов в отдаленном послеоперационном периоде.

Оценка динамики показателей доплерографии на уровне сегментарных почечных артерий после ТКНЛТ в катамнестический период от 1 до 5 лет у пациентов с крупными (якк=31) и коралловидными конкрементами («¡.„=23) свидетельствует о том, что интегральные показатели почечного кровотока, характеризующие функциональное состояние почек, находятся в пределах физиологической нормы (см. рис. 19).

3

■л о С

0,5

До операции

-■>>-• Пульсационный ивдекс_КН Индекс резистенгностиКН О Пульсационный ицдекс_КК -Индекс резистенгности_КК

-0;5Т 3 года

Период наблюдения

5 лет

Рис 19 Динамика изменений интегральных показателей почечного кровотока у больных с коралловидным нефролитиазом (КН, лкн=23) и крупными конкрементами (КК, пкк =31) в отдаленном катамнестическом периоде

Однако следует отметить, что у больных с коралловидным нефролитиазом процесс восстановления кровотока протекает несколько медленнее по сравнению со сроками, чем у пациентов с крупными камнями почек. Повышения уровня креа-тинина и мочевины в сыворотке крови в период наблюдения до 5 лет не наблюдалось (см. табл. 19).

Таблица 19

Показатели уровня мочевины и креатинина в отдаленном послеоперационном периоде (я = 54)

Показатели Вид конкрементов До операции 1 год 3 года 5 лет

Мочевина, ммоль/л Крупные камни (и=31) Коралловидный нефролитиаз(п= 23) 6,3±0,4 7,2±0,4 6,2±0,2 6,6±0,4 6,2±0,1 6,7±0,4 6,1 ±0,2 6,7±0,3

Креатинин, мкмоль/л Крупные камни (л=31) Коралловидный нефролитиаз (и = 23) 78,7±0,3 88,7±0,3 72,3±0,3 76,3±0,4 71,3±0,4 76,3±0,4 72,4±0,2 71,5±0,2

У 20 больных, которым после удаления конкрементов методом ТКНЛТ наряду с комплексной консервативной терапией проводилась общая геомагнитная терапия, рецидивное образование камней отмечено у 1,8% больных, в то время как в контрольной группе пациентов (34), частота рецидива составила 3,7%. Полученные результаты свидетельствуют в пользу применения геомагнитной терапии в комплексе мероприятий по метафилактике МКБ.

Таким образом, в результате комплексных исследований, выполненных во время операции, ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные катамне-стические сроки после применения ТКНЛТ в виде монотерапии и в сочетании с ДЛТ сложных камней в сроки до 5 лет отмечен низкий процент интра- и послеоперационных осложнений, постепенное восстановление почечного кровотока до физиологических норм, положительная динамика в биохимических и клинических показателях крови у всех пациентов, высокий процент улучшения функции почки (66,7%), низкая частота рецидива камнеобразования (5,5%) и обоснованное включение в мета-филактику мочекаменной болезни общей геомагнитной терапии.

Выводы

1. Спиральная компьютерная томография почек при крупных и коралловидных камнях позволяет провести анализ физических параметров конкремента, с последующим использованием программы ОУ-ше<1 уточненной диагностики камней почек, что способствует оптимизации выбора и реализации лечебной тактики по удалению конкрементов (технологии ДЛТ, планирования ТКНЛТ).

2, Оптимизация параметров сфокусированных ударных волн (амплитуда давления в фокусе ударной волны должна быть менее 800 бар, отрицательная фаза импульса не должна превышать 10-15 бар, а длительность импульса должна быть менее 0,6 мкс) позволяет разрушать крупные и коралловидные камни до мелкодисперсных фрагментов и снизить до минимума повреждающий фактор СУВ. Максимальные размеры фрагментов разрушенного камня не должны превышать 3 мм.

3. Анализ результатов применения ДЛТ в лечении больных сложными формами нефролитиаза (при крупных и коралловидных камнях почек) показал, что совершенствование ДЛТ (правильное определение показаний к применению метода, выбор оптимальных параметров СУВ, использование определенной технологии литот-рипсии) позволило достичь высокой эффективности лечения: полная санация почек у 91,2% больных с КН, в 3 раза снизить количество почечных колик (с 33,3% до 11,3%), более чем в 2 раза снизить частоту формирования «каменной дорожки» (с 36,1% до 16,9%), уменьшить процент эндоскопических вмешательств после ДЛТ (с 22,2% до 11,3%), частоту послеоперационных атак острого пиелонефрита (с 17% до 7,2%). Отсутствие травматического повреждения паренхимы почек позволило сократить сроки между проведением повторных сеансов литотрипсии до 4-5 дней.

4. Благоприятные результаты лечения с применением ДЛТ-монотерапии отмечены у больных с объемом коралловидного камня, не превышающим 5 см3, структурной плотностью конкремента Р < 800 ед.Ни и при констатации хронического пиелонефрита в стадии ремиссии. Эти показатели определяются только у 6065% пациентов.

5. Трансуретральная контактная нефролитотрипсия в виде монотерапии в лечении сложных форм нефролитиаза является альтернативным методом удаления конкрементов без нанесения травмы почечной паренхиме и при отсутствии снижения функциональной способности почки. Этот метод показан, в том числе и пациентам с избыточным весом.

6. ТКНЛТ является методом выбора при удалении камней высокой плотности (более 1100 ед.Ни), расположенных в лоханке внутрипочечного типа или в чашечно-лоханочной системе без выраженной дилатации, что затрудняет выполнение ПНЛ.

7 Комбинированное применение ТК11ЛТ и ДЛТ показано при лечении сложных форм псфролитиаза в случае дефицита функции почки не более 50Ч'о и способствует сокращению сроков санации мочевыводящих путей и реабилитации пациентовв среднем на 10-14 суток

В Применение ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ в лечении сложных форм псфролитиаза обеспечивает полную санацию почек в период от 3 месяцев до 1 года у 100 % пациентов без ухудшения функции почек Ранние сроки реабилитации и возврат к трудовой деятельности является положительной стороной данного метода, переносимость и психологическая приемлемость которого сопоставимы с ДЛТ

9 Применение геомагнитной терапии в системе противорецидивного лечения больных сложными формами нефролитиаза позволило снизить частоту рецидивов камнеобразования в 2-3 раза

Практические рекомендации

1 Диагностический алгоритм больных сложными формами нефролитиаза наряду со стандартными методами обследования должен включать выполнение СКТ с целью анализа распределения структурной плотности в объеме конкремента и выбора лечебной тактики

2 Удаление почечных конкрементов, размером £>2см, и структурной плотностью Р > 1100 ед Ни или объемом V > 5 см3 целесообразно начинать с ТКНЛТ, предусматривающей максимальное освобождение ЧЛС от конкремента с обязательным осуществлением внутреннего дренирования почки Л-стентом диаметром 6-8 СИ

3 Оперативное эндоскопическое вмешательство целесообразно производить под спинномозговой анестезией, давление стерильной жидкости поступающей в ЧЛС почки во время операции не должно превышать 20-25 см водного столба в целях предотвращения развития пиеловенозного рефлюкса

4 Для повышения эффективности пневмо-механического разрушения камня или его фрагментов структурной плотностью более 1100 едНИ в чашечке их дезинтеграция должна производиться зондом диаметром 0,8 мм с целью обеспечения раскалывающего эффекта без «прижатия» фрагмента к стенке чашечки или ее сосочку ввиду легкой ее травматизации за счет передаточной энергии.

5 Использование ДЛТ для разрешения остаточных фрагментов камня возможно не ранее, чем через 5-7 дней после эндоскопической операции

6 Удаление рентгенонегативных конкрементов объемом К>3см* целесообразно осуществлять путем ТК11ЛТ с целью достижения полной одномоментной санации ЧЛС почки и сведения к минимуму частоты обструктивных послеоперационных осложнений

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Олефир Ю В , Авдейчук Ю И, Кохан В Е, Акименко М Ю, Касаикин А В Роль метода 34) визуализации в выборе лечебной тактики при коралловидном нефроли-тиазе II Материалы VI Национального конгресса по урологии с международным участием (Болгария, София, 20-23 сентября 2000 г) - София, 2000 - С 17-18

2 Гарилевич Б А, Авдейчук 10 И, Олефир Ю.В, Кудрявцев Ю В Причины повреждающего воздействия сфокусированных ударных волн на ткань почек при дистанционной // Материалы VI Национального конгресса по урологии с международным участием (Болгария, София, 20-23 сентября 2000 г.) - София, 2000 - С 24-25

3 Авдейчук Ю И, Олефир Ю В , Акименко М Ю, Касаикин А В, Мельников А А Лечение коралловидного нефролитиаза с использованием контактной и дистанционной литотрипсии // Материалы VI Национального конгресса по урологии с международным участием (Болгария, София, 20-23 сентября 2000 г) - София, 2000 - С. 19-20

4 Олефир Ю В, Авдейчук Ю И., Акименко М Ю, Бессонов О В , Касаикин А В Возможности оптимизации выбора лечебной тактики при коралловидном нефролитиазе // Неотложные состояния в медицине Тезисы докладов 3-й научно-практической конференции 574 ВКГ - М, 2001 -С 193-194

5 Сергиенко Н Ф, Гарилевич Б А, Авдейчук Ю И , Олефир Ю В Повреждения почек при дистанционной ударно-волновой литотрипсии на комплексе «Урат-П» / Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию Н Ф Сергиенко (Москва, ГВКГ им Н Н Бурденко, 21 сентября 2001 г) - М, 2001 - С 128-130

6 Олефир Ю В, Авдейчук Ю И, Акименко М Ю, Касаикин А В Комбинированное лечение коралловидного нефролитиаза с использованием контактной и дистанционной литотрипсии / Ранения и закрытые повреждения органов мочеполовой системы II Материалы нучно-практической конференции, посвященной 70-летию Н.Ф. Сергиенко (Москва, ГВКГ им Н Н Бурденко, 21 сентября 2001 г)-М, 2001 - С 127-128

7 Кохан В.Е., Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Авдейчук Ю.И., Багаудинов К.Г. Приоритетная дистанционная ударно-волновая литотринсия в центральном военном клиническом авиационном госпитале // Военно-медицинский журнал.- М., 2002,- № 4.-С 19-20.

8 Олефир Ю В, Авдейчук Ю И, Гарилевич Б.А, Касаикин А В, Акименко М Ю, Мельников А А Роль дистанционной ударно-волновая литотрипсии в системе лечения больных коралловидным нефролитиазом // Клинические аспекты авиационной медицины Сборник тезисов докладов юбилейной конференции 7 ЦВКАГ - М, 2002 - С 247-249

9 Гарилевич Б.А., Олефир Ю.В. Мочекаменная болезнь у летного состава // Авиационная и космическая медицина.- М., 2002.- №2.- С. 49-53.

10 Олефир Ю В, Хорошев Б И, Авдейчук Ю И , Акименко М Ю, Листопад К И , Касаикин А В Выбор метода обезболивания при контактном разрушении камней почек и мочеточников // Итоговая конференция ГКВГ им Н Н Бурденко - М, 2002 - С 43-44

11 Олефир 10 В , Акименко N1IO, Касаикин А В Использование контактной пие-лолитотрипсии в лечении «плотных» камней при впутрипочечном типе лоханки // Итоговая конференция ГКВГ им II Н Бурденко - М , 2002 -С 45-46

12 Гарилевич Б А, Кудрявцев Ю В, Олефир Ю.В Исследование причин развития острого необструктивного пиелонефрита после дистанционной литотрипсии // Материалы Пленума правления Российского общества уролоюв (Сочи, 28-30 апреля 2003 г).- М, 2003 -С 109-110

13 Олефир Ю В. Лечение коралловидного нефролигиаза с использованием трансуретральной контактной литотрипсии и ДЛТ // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003 г) - М , 2003 - С 227-228

14 Олефир Ю В, Акименко N1Ю Транс>ретральная контактная лнтотрипсия «плотных» камней внутрипочечной лоханки // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003 г) - М, 2003 - С 229-230

15 Олефир ЮВ, Гарилевич Б А Кохан ВЕ, Авдейчук ЮИ Преим}тцество использования сфокусированных ударных волн низких энергий при проведении дистанционной литотрипсии // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003 г) - М , 2003 - С 230-231

16 Олефир Ю В, Кохан В Е, Гарилевич Б А Авдейчук Ю И, Акименко МIO Место ДЛТ - монотерапии в лечении коралловидного нефролитиаза // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28-30 апреля 2003 г) - М, 2003 - С 231-232

17 Олефир 10 В, Акименко М Ю Контактная литотрипсия «плотных» камней внутрипочечной лоханки // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины / Сборник тезисов докладов юбилейной конференции 32 ЦВМКГ - М, 2003 - С 169-170

18 Олефир Ю В , Гарилевич Б А, Авдейчук Ю И, Акименко М Ю Особенности дистанционной ударно-волновой литотрипсии на урологическом комплексе «Урат-П2» // Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины / Сборник тезисов докладов юбилейной конференции 32 ЦВМКГ - М , 2003 - С 174-176

19 Касанкин A.B., Олефнр Ю.В., Шпиленя Е.С. Использование явления адсорбционного снижения прочности твердых тел при дистанционной литотрипсии // Военно-медицинский журнал.- М., 2003.- № 9.- С. 34-38.

20 Гарилевич Б.А., Олефир Ю.В., Кохан В.Е. Литотриптер «Компакт» в лечении мочекаменной болезни // Военно-медицинский журнал.- М., 2003 - № 11- С. 30-33.

21 Олефир IO.ll., Гарилевич Б.А., Акименко М.Ю. Лечение мочекаменной болезни в условиях специализированного дологического отделения // Военно-меднцинскнн журнал.-М., 2004.-№ 6,- С. 26-32.

22 Гарилевич Б.А, Олефир Ю В Общая геомагнитная терапия и ее роль в метафи-лактике мочекаменной болезни // Клинические аспекты авиационной медицины - М., 2004-С 36-37

23 Гарилевич Б А , Олефир Ю В Опыт отечественных литотриптеров - в клиническую практику // Национальный медицинский каталог. М , 2004 - № 1 (4) - С 99-100

24 Олефнр Ю.В., Гарилевич Б.А., Акименко М.Ю. Лечение мочекаменной болезни в условиях специализированного урологического отделения // Воеино-медицннскнй журнал,- М., 2004.- № 6.- С. 26-32.

25 Гарилевич Б А, Ю, Олефир Ю В Метафилактика мочекаменной болезни у летного состава // Материалы IV Международного научно-практического конгресса «Ме-

дико-экологические проблемы лиц экстремальных профессий работоспособность, здоровье, реабилитация и экспертиза профессиональной пригодности» - М , 2004 - С 198

26 Олефир Ю.В., Гарилевнч Б.А., Акименко М.Ю. Выбор тактики лечения больных с мочекаменной болезнью в условиях урологического отделения госпиталя / Материалы VII научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики н лечения в многопрофильном лечебном учреждении» // Вестник Российской военно-медицинской академии.- СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2005.- С. 366.

27 Olefir Y V Combined treatment of large and coral kidney stones // 23 World Congrress on Endourology (Amsterdam the Netherlads, August, 23-26, 2005) - Amsterdam, 2005 - P. 207.

28 Левковский A H, Олефир Ю В, Левковский С Н Клинические и физико-химические особенности коралловидного и множественного камнеобразования // Материалы научно-практической конференции, посвященной 300-летию основания Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко (Москва, 19 мая 2006) - М, 2006 - С 68-69

29 Олефир ЮВ, Акименко МЮ, Гарилевич Б А, Родин ДБ, Левковский АН Лечение «плотных» камней лоханки внутрипочечного типа методом трансуретральной контактной пиелолитотрипсии / В кн Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г) - М ООО «Информполиграф», 2006 - С 228-229

30 Олефир Ю В , Гарилевич Б А, Акименко М Ю, Левковский А Н, Родин Д Б Трансуретральная контактная пиелолитотрипсия в комплексном лечении коралловидного нефролитиаза / В кн Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уреты // Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Екатеринбург, 14-16 июня 2006 г) - М ООО «Информполиграф», 2006 - С 229- 230

31 Гарилевич Б. А., Сергиенко Н.Ф., Кудрявцев Ю.В., Олефир Ю.В. Морфологическое и функциональное состояние почек после воздействия сфокусированных ударных волн прн дистанционной нефролитотрнпсин // Военно-медицинский журнал,- М., 2006,- № 6.- С. 25-30.

32 Андрианов Ю.В, Гарилевич Б А, Багаудинов К Г , Олефир Ю В Потенциальные возможности многопучкового электромагнитного генератора ударных волн в литот-рипсии / Альманах клинической медицины Том XII // II Троицкая конференция «Медицинская физика и инновации в медицине» - М , 2006 - С 103

33 Гарилевич Б А, Олефир Ю В, Акименко М Ю О преимуществах дистанционной литотрипсии на урологическом комплексе «Урат-П2» // Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины Сборник научных трудов - М . ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», 2006-С 108-109

34 Гарилевич Б А, Олефир Ю В Исследование причин и механизмов повреждающего действия сфокусированных ударных волн при дистанционной ударно-волновой терапии // Актуальные вопросы клинической и авиационной медицины Сборник научных трудов. - М ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», 2006 - С 101-105.

35 В A Ganlevicli, A D Zubkov, Y V Olefir, Y V.Andrianov A E Rotov Curative effect of general geomagnetic // 28th Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Socitey - New York, USA, 2006 - P. 1288-1290

36 Олефир IO В Лечение коралловидного нефролитиаза с использованием трансуретральной контактной литотрипсии и дистанционной литотрипсии // Высокотехноло-

гичпая специализированная медицинская помощь Сборник тезисов докладов научно-практической конференции - М.. ГКВГ им 11Н Бурденко, 2006 - С 226-227

37 Олефир 10 В , Акименко М Ю, Родин Д Б, Левковский А Н, Керцев А М , 'Гаяповская 13 Ю, Карпова К В Исследование влияния ретроградной контактной пиелоли-тотрипсии на функциональное состояние почек путем оценки почечной гемодинамики // Сборник тезисов докладов «65 лет на страже здоровья летного состава авиации России» -М ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», 2007 - С 136-137

38 Олефир Ю В , Гарилевич Б А , Акимснко М Ю , Родин Д Б, Левковский А II Лечение сложных форм нефролитиаза методом ретроградной контактной пиелолитотрип-сии // Сборник тезисов докладов «65 лет на страже здоровья летного состава авиации России» - М ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», 2007,- С 153-154

39 Олефир Ю В , Акименко М IO, Касаикин А В Пути профилактики ятрогенных осложнений при эндоскопической контактной уретеропиелолитотрипсии // Сборник тезисов докладов «65 лег на страже здоровья летного состава авиации России» - М ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ», 2007 - С 141-142

40 Олефир Ю.В. Акимснко M.IO. Родин Д.Б. Левковский А.Н. Керцев A.M. Таяиовская В.Ю. Исследование гемодинамики почек после ретроградной пиелоли-тотрипсии // Вестник Российской Военно-медицинской академии.- СПб.: ВМедА ни. С.М. Кирова, 2007,-№ 1(17).- С. 691-692.

41 Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Акименко М.Ю., Родин Д.Б., Левковский А.Н. Лечение коралловидного нефролнтиаза с применением ретроградной эндоскопической пиелолитотрипсии в комбинации с ДЛТ // Вестник Российской Военно-медицииской академии-СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2007-№ 1(17).-С. 693.

42 Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Акимснко М.Ю., Родин Д.Б., Левковский А.Н. Ретроградная эндоскопическая пислолитотрипсия в лечении крупных и «прочных» камней почек // Вестник Российской Военио-медицинскон академии.- СПб.: ВМедА им. С.М. Кирова, 2007,- Л» 1(17).- С. 692 - 693.

43 Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А. Совершенствование дистанционной ударно-волновой литотрипсии ирк лечении больных коралловидным нефролитиазом II Военно-медицинский журнал.- М., 2007- № 4 С. 35-42.

44 Олефир Ю В Ретроградная эндоскопическая пиелолитотрипсия в комбинированном лечении сложных форм нефролитиаза / Центрально-азиатский медицинский журнал Том XIII, приложение 2 // Иссык-Кульский Форум урологов,- Астана-Ашхабад-Бишкек-Душанбе-Ташкент, 2007-С 124-127.

45 Олефир Ю В, Гарилевич Б А Современные подходы к лечению больных коралловидным нефролитиазом с применением метода дистанционной литотрипсии // Материалы XV международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 2007 - С 63-65

46 Олефир Ю.В., Гарилевич Б.А., Акименко М.Ю., Родин Д.Б., Левковский A.II. Трансуретральная эндоскопическая пислолитотрипсия в комбинированном лечении сложных форм нефролитиаза // Урология, 2007.- № 4,- С. 15-20.

47 Олефир Ю В , Родин Д Б, Акименко М Ю , Левковский А Н, Керцев А М Возможность использования трансуретральной контактной нефролитотрипсии при инфицированном нефролитиазе // Материалы первого Российского конгресса по эндоуроло-гии-М,2008-С 218-219

48 Олефир Ю В, Родин Д Б , Акименко М Ю, Левковский А Н, Керцсв А М Отдаленные результаты лечения пациентов сложными формами нефролигиаза с использованием трансуретралыгой контактной нефролитотрипсии // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии - М , 2008 - С 221-222

49 Олефир Ю В, Гарилевич Б А, Родин Д Б, Акименко М Ю , Левковский А Н, Керцев А М Результаты лечения пациентов с крупными конкрементами почки методом трансуретральной контактной нефролитотрипсии // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии - М , 2008 - С 217-218

50 Олефир Ю В , Гарилевич Б А , Родин Д Б , Акименко М Ю, Левковский А Н , Керцев А М Результаты лечения коралловидного нефролигиаза методом трансуретральной контактной нефролитотрипсии и в комбинации с ДЛТ // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии - М, 2008 - С 219-221.

51 Родин Д Б, Олефир Ю В , Акименко М.Ю, Левковский А Н, Керцев А М Лечение мочекаменной болезни у пациентов с избыточной массой тела методом трансуретральной контактной литотрипсии // Материалы первого Российского конгресса по эндоурологии - М, 2008 - С 233-234

Изобретения по теме диссертации

1 Андриянов Ю В , Гарилевич Б А, Зотов В Н, Олефир Ю В Многопучковый генератор фокусированных ударных волн II Патент РФ на изобретение № 2247539 Бюл №7 от 10 03 2005 г, приоритет от 31 03,2003 г

2 Олефир 10 В Способ лечения больных нефролитиазом с крупными и коралловидными камнями // Патент РФ на изобретение № 2316275 от 10 02 2008 г, приоритет от 13 04 2006 г

Список сокращений

ДЛТ ИМТ

кн кк

дистанционная литотрипсия индекс массы тела коралловидный нефролитиаз коралловидный конкремент

трансуретральная контактная нефрололитотрипсия - метод ретроградного интрареналыюго удаления камней почек с нефролитолапак-сией

перкутанная нефролитотрипсия спиральная компьютерная томография сфокусированные ударные волны ударно-волновой импульс

ТКНЛТ

ПЫЛ СКТ СУВ УВИ

ОЛЕФИР Юрий Витальевич

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СЛОЖНЫХ ФОРМ НЕФРОЛИТИАЗА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 05 11 2008 г Тираж 150 Зак № 125

Формат 60x84/16 2,0 усл.п л

Типография ВВИА имени профессора Н Е Жуковского 125160, г Москва, ул Планетная, д 3

Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) является одним из распространенных урологических заболеваний и встречается у 3-6% населения [60, 166, 183]. Среди стационарных больных урологического профиля пациенты с МКБ составляют от 25 до 41,5% [101, 106, 107, 126, 180, 182,212].

Актуальность данной проблемы обусловлена еще и тем, что у 65-70% пациентов МКБ диагностируется в наиболее трудоспособном возрасте 3050 лет [189].

Не менее важен факт медико-социальной значимости, когда использование неадекватных приемов оперативного лечения МКБ в 11% приводит к необоснованной нефрэктомии и наступлению инвалидности, не говоря уже о послеоперационной смертности, которая достигает 1,3%. В общей структуре причин первичной инвалидности среди больных урологического профиля нефролитиаз составляет от 6,0 до 14,4% [126]. Кроме того, проблема заключается в дороговизне современных методов обследования и оперативного лечения, длительных сроках реабилитации и потере трудоспособности больных, рецидивирующем течении болезни (3538%), недостаточной эффективности метафилактики [5, П, 23, 60, 106, 107, 218, 222, 243].

Крайне непростой является задача лечения так называемых сложных форм нефролитиаза. К их числу относят коралловидные и крупные, более 20 мм, лоханочные камни, особенно с высокой структурной плотностью Р>1100ед.Ни, а также камни единственной почки. Лечение этого вида камней сопряжено с большими техническими трудностями, травматичностыо вмешательств, высокой частотой осложнений и потерей функции почки. Удельный вес указанной патологии в структуре нефролитиаза составляет 45-60% [169, 214, 216]. Тяжесть осложнений, злокачественное течение, быстрое рецидивирование, преимущественное поражение лиц трудоспособного возраста, выдвигают вопросы лечения сложных форм мочекаменной болезни в ряд актуальнейших проблем в урологии. Выбор метода лечения зависит от многих факторов. Ведущими из них являются: локализация конкремента, его размеры, структурная плотность, стереометрическая форма, функциональное состояние почки, активность калькулезного пиелонефрита, тип строения лоханки, конституциональные особенности пациента, наличие сопутствующих осложнений и ряд других факторов. Отсутствие четких регламентаций в вопросах выбора адекватного хирургического лечения находит постоянное отражение в неослабевающем интересе исследователей к этой проблеме.

Методы лечения сложных камней почек отличаются большим разнообразием - от консервативной терапии (диетические и лекарственные препараты) до инструментальных и оперативных вмешательств, включая чрескожную и дистанционную литотрипсию [122, 125, 150, 214, 216, 221, 303, 343].

В мировой практике в настоящее время характерна тенденция к расширению показаний к применению дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и перкутанной нефролитотомии при коралловидном нефролитиазе [98]. Однако, использование метода ДЛТ, как монотерапии крупных и коралловидных камней, остается проблематичным. С увеличением размеров конкрементов, подвергающихся ударно-волновой дезинтеграции, увеличивается и число осложнений, возникающих при проведении ДЛТ, а также количество различных эндоурологических вмешательств по окончании выполнения ДЛТ (катетеризация почки, трансуретральная уретеролитоэкс-тракция, перкутанная нефроуретеролитотомия и др.). Кроме того, при диагностировании камня, занимающего всю чашечно-лоханочную систему в сочетании с калькулезным пиелонефритом и нарушением функции почек, проведение ДЛТ как мототерапии противопоказано [38, 98]. Нельзя не учитывать, что ДЛТ, применяемая у этих больных, требует длительного пребывания пациента в стационаре, что экономически не выгодно.

Перкутанная хирургия как самостоятельный метод удаления крупных и коралловидных камней почек, так и в комбинации с ДЛТ, либо сочетание открытого оперативного вмешательства и ДЛТ, на сегодняшний день считаются наиболее оптимальными. Однако, при вутрипочечном расположении лоханки, полном выполнении коралловидным камнем чашечно-лоханочной системы, а также при крупных конкрементах и отсутствии ди-лятации чашечно-лоханочной системы, применение указанных методов сопровождается значительными техническими трудностями, высокой потенциальной травматичностью и длительным последующим лечением, направленным на полную санацию почки от конкрементов.

В современную эпоху вопрос о показаниях к открытой операции при камнях почек остается дискутабельно-противоречивым. По данным одних авторов от 10 до 25% пациентов с МКБ подвергаются оперативному вмешательству [158, 183]. Другие клиницисты указывают на то, что частота применения открытого оперативного вмешательства в лечении сложных форм нефролитиаза в специализированных клиниках снизилась до 3-15% [8, 10, 107, 236, 358]. Переверзев A.C. и соавт. (2004) указывают, что основными показаниями к оперативному удалению камня из почки являются конкременты с линейными размерами более 2,5 см, в том числе и коралловидные [150]. При внутрипочечной лоханке оперативным методом такие камни можно удалить только при рассечении паренхимы почки, что способствует как снижению функционального состояния почки в послеоперационном периоде, так и высокому риску возникновения в последующие сроки рецидивного нефролитиаза.

Ретроградная эндоскопическая уретеролитотрипсия широко применяется в основном при локализации камней в мочеточнике. Однако некоторые авторы используют данный метод и для удаления конкрементов почек, но в основном только после неудачных попыток выполнения ДЛТ, отмечая его сложность и значительную травматичность [206].

Для всех указанных выше современных видов лечения сложных форм нефролитиаза характерным является нанесение значительной травмы паренхиме почки, что приводит к функциональным потерям почки, к длительному течению калькулезного пиелонефрита и высокому проценту рецидива мочекаменной болезни.

Поэтому поиски менее травматичных, но достаточно эффективных методов лечения сложных форм нефролитиаза — важнейшая задача современной медицины.

Цель исследования - улучшение результатов лечения сложных форм нефролитиаза с применением малоинвазивых методов оперативного вмешательства.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать диагностику сложных форм нефролитиаза, разработать программу уточненной диагностики физических параметров крупных и коралловидных конкрементов (объем, стереометрическая форма, распределение каменной массы по структурной плотности в его объеме) с целью выбора лечебной тактики (способа удаления мочевых конкрементов) и оптимизации ее применения.

2. Определить оптимальные параметры сфокусированных ударных волн с целью улучшения качества литотрипсии и исключения их повреждающего воздействия на ткань почки, оптимизировать методику и технологию ДЛТ.

3. Провести анализ результатов ДЛТ при сложных формах МКБ, установить причины малой эффективности применения литотрипсии, изучить функциональное состояние почек после ДЛТ, определить основные направления для повышения эффективности разрушения мочевых конкрементов сфокусированными ударными волнами.

4. Обосновать показания к применению метода ДЛТ у больных с крупными и коралловидными камнями почек.

5. Разработать метод трансуретральной контактной нефролитотрип-сии (ТКНЛТ), определить его возможности и место в лечении сложных форм нефролитиаза, в том числе и у пациентов с избыточным весом.

6. Провести анализ результатов лечения сложных форм нефролитиаза с использованием ТКНЛТ.

7. Разработать систему комбинированного лечения сложных форм нефролитиаза с применением ТКНЛТ и ДЛТ, в том числе у больных с аномалией развития почек и единственной почкой.

8. Проанализировать отдаленные результаты лечения больных сложными формами нефролитиаза, лечившихся методом ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ.

9. Разработать методику и проанализировать результаты применения общей геомагнитной терапии в системе противорецидивного лечения больных сложными формами нефролитиаза.

Научная новизна работы

Обоснован диагностический подход при сложных формах нефролитиаза. Впервые для широкого пользователя на базе персонального компьютера создана специальная программа для уточненной диагностики сложных камней в режиме ЗБ с целью выбора лечебной тактики и ее проведения, что представляет большой экономический эффект.

Для дистанционной литотрипсии обосновано применение сфокусированных ударных волн (СУВ) с «низкими» энергетическими режимами работы генератора ударных волн (ГУВ), что позволяет значительно снизить их отрицательное влияние, а при использовании «щадящего» режима (С=0,02 мкФ на литотриптере «Урат-П2») — избежать снижения функционального состояния почек непосредственно после литотрипсии и в динамике.

Оптимизация параметров ударно-волновых импульсов (УВИ), которая достигнута за счет усовершенствования конструкции ГУВ отечественных литотриптеров «Урат-П2», позволяет обеспечить разрушение камней до мелкодисперстных фракций и производить дополнительную фрагментацию относительно небольших фрагментов камней (3-5 мм), что проблематично при использовании зарубежной аппаратуры.

Впервые предложен способ повышения эффективности разрушения мочевых камней без увеличения энергетических уровней ГУВ, который заключается в применении многопучкового генератора ударных волн (Патент РФ на изобретение № 2247539 от 10.03.2005 г.), и имеет перспективу дальнейшего развития.

Впервые широко использована ТКНЛТ для удаления крупных и коралловидных камней почек, а также конкрементов структурной плотностью более 1100 ед.НИ, в том числе расположенных в лоханках внутрипо-чечного типа (Патент РФ на изобретение № 2316275 от 10.02.2008 г.), исключающая травму почечной паренхимы и функциональные потери почки.

Помимо механического разрушения конкремента во время выполнения операции впервые предложен метод отмывания фрагментов камня через рабочий канал уретерореноскопа, что позволяет достичь одномоментной санации ЧЛС почки (в 73% случаев при крупных и коралловидных камнях К1) и значительно сократить период реабилитации пациентов.

Впервые предложена ТКНЛТ как метод выбора в лечении сложных форм нефролитиаза у пациентов с избыточным весом.

Практическая значимость результатов работы заключается в том, что проведенные исследования используются и могут быть рекомендованы для широкого применения в практическом здравоохранении специализированных отделений по лечению мочекаменной болезни. Предложенный диагностический подход при отдельных вариантах сложных форм нефролитиаза имеет практическое значение для прогнозирования результатов лечения МКБ и правильного выбора тактики лечения. Объемная реконструкция камней почек с анализом распределения в них масс по структурной плотности позволяет правильно выбрать технологию и последовательность применения современных методов удаления камней почек, что приводит к сокращению сроков санации мочевыводящих путей от конкрементов и экономии материальных затрат на этапе стационарного лечения.

Применение низкоэнергетических режимов работы ГУВ с 1992 года позволило полностью исключить осложнения, обусловленные отрицательным влиянием СУВ на ткань почек, практически в 3 раза снизить количество почечных колик, более чем в 2 раза уменьшить частоту формирования «каменной дорожки» и эндоскопических вмешательств после ДЛТ.

Использование предложенных параметров СУВ имеет важное практическое значение для разрушения фрагментов камней размерами менее 5 мм, что позволяет производить полную санацию почек от мелких чашечных фрагментов и предупреждать осложнения, связанные с дальнейшим их ростом или миграцией по мочевыводящим путям.

Применение комбинированного способа удаления мочевых камней (ТКНЛТ + ДЛТ) позволило свести к минимуму открытое оперативное вмешательство (до 0,1%) при удалении крупных и коралловидных камней почек.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предлагаемый диагностический подход при сложных формах неф-ролитиаза с применением способа уточненной диагностики ОУ-теё позволяет правильно выбрать тактику и метод лечения больных.

2. Применение ДЛТ с использованием «щадящих» режимов работы ГУВ с предлагаемыми параметрами сфокусированной ударной волны (амплитуда давления от 300 до 1000 атм., отрицательная фаза импульса не более 10% от амплитуды положительной фазы давления, длительность импульса от 0,3 до 0,6 мкс), сохраняет эффективность и качество разрушения мочевых конкрементов, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением ткани почек, сократить сроки между проведением повторных сеансов литотрипсии до 4-5 дней.

3. Применение ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ является наиболее щадящим и психологически приемлемым для пациента способом удаления почечных конкрементов, позволяющим свести к минимуму функциональные потери почки, сократить сроки реабилитации больных с МКБ.

4. Методом выбора при удалении «прочных» камней из внутрипо-чечной лоханки является трансуретральная контактная нефролитотрипсия.

выводы

1. Спиральная компьютерная томография почек при крупных и коралловидных камнях позволяет провести анализ физических параметров конкремента, с последующим использованием программы БУ-тес1 уточненной диагностики камней почек, что способствует оптимизации выбора и реализации лечебной тактики по удалению конкрементов (технологии ДЛТ, планирования ТКНЛТ).

2. Оптимизация параметров сфокусированных ударных волн (амплитуда давления в фокусе ударной волны должна быть менее 800 бар, отрицательная фаза импульса не должна превышать 10-15 бар, а длительность импульса должна быть менее 0,6 мкс) позволяет разрушать крупные и коралловидные камни до мелкодисперсных фрагментов и снизить до минимума повреждающий фактор СУВ. Максимальные размеры фрагментов разрушенного камня не должны превышать 3 мм.

3. Анализ результатов применения ДЛТ в лечении больных сложными формами нефролитиаза (при крупных и коралловидных камнях почек) показал, что совершенствование ДЛТ (правильное определение показаний к применению метода, выбор оптимальных параметров СУВ, использование определенной технологии литотрипсии и тактики послеоперационного периода лечения) позволило достичь высокой эффективности лечения: полная санация почек у 91,2% больных с КН, в 3 раза снизить количество почечных колик (с 33,3% до 11,3%), более чем в 2 раза снизить частоту формирования «каменной дорожки» (с 36,1% до 16,9%), уменьшить процент эндоскопических вмешательств после ДЛТ (с 22,2% до 11,3%), частоту послеоперационных атак острого пиелонефрита (с 17% до 7,2%). Отсутствие травматического повреждения паренхимы почек позволило сократить сроки между проведением повторных сеансов литотрипсии до 4-5 дней.

4. Благоприятные результаты лечения с применением ДЛТ-моно'терапии отмечены у больных с объемом коралловидного камня, не превышающим 5 см3, структурной плотностью конкремента Р < 800 ед.ЬШ и при констатации хронического пиелонефрита в стадии ремиссии. Эти показатели определяются только у 60-65% пациентов.

5. Трансуретральная контактная нефролитотрипсия в виде монотерапии в лечении сложных форм нефролитиаза является альтернативным методом удаления конкрементов без нанесения травмы почечной паренхиме и при отсутствии снижения функциональной способности почки. Этот метод показан в том числе и пациентам с избыточным весом.

6. ТКНЛТ является методом выбора при удалении камней высокой плотности (более 1100 ед.НЦ), расположенных в лоханке внутрипочечного типа или в чашечно-лоханочной системе без выраженной дилатации, что затрудняет выполнение ПНЛ.

7. Комбинированное применение ТКНЛТ и ДЛТ показано при лечении сложных форм нефролитиаза в случае дефицита функции почки не более 50%) и способствует сокращению сроков санации мочевыводящих путей и реабилитации пациентовв среднем на 10-14 суток.

8. Применение ТКНЛТ в виде монотерапии и в комбинации с ДЛТ в лечении сложных форм нефролитиаза обеспечивает полную санацию почек в период от 3 месяцев до 1 года у 100% пациентов практически без ухудшения функции почек. Ранние сроки реабилитации и возврат к трудовой деятельности является положительной стороной данного метода, переносимость и психологическая приемлемость которого сопоставимы с ДЛТ.

9. Применение геомагнитной терапии в системе противорецидивного лечения больных сложными формами нефролитиаза позволило снизить частоту рецидивов камнеобразования в 2-3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностический алгоритм больных сложными формами нефроли-тиаза наряду со стандартными методами обследования должен включать выполнение СКТ с целью анализа распределения структурной плотности в объеме конкремента и выбора лечебной тактики.

2. Удаление почечных конкрементов, размером ¿>2см, и структурной плотностью Р > 1100 ед.Ни или объемом целесообразно начинать с ТКНЛТ, предусматривающей максимальное освобождение ЧЛС от конкремента с обязательным осуществлением внутреннего дренирования почки Л-стентом диаметром 6-8 СИ.

3. Оперативное эндоскопическое вмешательство целесообразно производить под спинномозговой анестезией, давление стерильной жидкости поступающей в ЧЛС почки во время операции не должно превышать 20-25 см водного столба в целях предотвращения развития пиеловенозного рефлюкса.

4. Для повышения эффективности пневмо-механического разрушения камня или его фрагментов структурной плотностью более 1100 ед.Ни в чашечке их дезинтеграция должна производиться зондом диаметром 0,8 мм с целью обеспечения раскалывающего эффекта без «прижатия» фрагмента к стенке чашечки или ее сосочку ввиду легкой ее травматизации за счет передаточной энергии.

5. Использование ДЛТ для разрушения остаточных фрагментов камня возможно не ранее, чем через 5-7 дней после эндоскопической операции.

6. Удаление рентгенонегативных конкрементов объемом У>Зсм3 целесообразно осуществлять путем ТКНЛТ с целью достижения полной одномоментной санации ЧЛС почки и сведения к минимуму частоты обструктивных послеоперационных осложнений.