Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Малоинвазивная торакопластика при воронкообразной деформации грудной клетки у детей

На правах рукописи

ЩЕГОЛЕВ ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ТОРАКОПЛАСТИКА ПРИ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О Г ПН 2015

005562831

Санкт-Петербург - 2015

005562831

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Комиссаров Игорь Алексеевич

Официальные оппоненты:

Губин Александр Вадимович, доктор медицинских наук, федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Курган), директор.

Иевлев Виктор Степанович, кандидат медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Санкт-Петербург), кафедра детской хирургии, доцент.

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Уфа).

Защита диссертации состоится 16 ноября 2015 года в 10 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при государственном образовательном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16 и на сайте: https://gpma.ru/.

Автореферат разослан ••//£__0 <)_2015 года.

Ученый секретарь совета Д 208.087.02

доктор медицинских наук, профессор Незабудкин Севир Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) до настоящего времени остается серьезной медицинской и социальной проблемой. Частота ее среди детей варьирует от 0,04 до 2,3% (В.А. Плякин, 2008). ВДГК, особенно тяжелая, приводит к уменьшению расстояния между грудиной и позвоночником, это приводит к смещению сердца влево с сопутствующей ротацией и возможной компрессией на правый желудочек (ПЖ), систолическому шуму и пролапсу митрального клапана (В.А. Плякин, 2008; Z.G. Chu, 2010; S.Y. Park, 2010). Описано большое количество модификаций операции Ravitch с разнообразными способами фиксации грудино-реберного комплекса (ГРК), которые включают в себя поднадхрящничную резекцию реберных хрящей или остеотомию (хондротомию) ребер, различные виды остеотомии грудины и фиксацию ГРК (И.А. Комолкин, 2004; А.Ф. Краснов, 2007; А.Ю. Щур, 2007; П.А. Королев, 2011; E.W. Fonkalsrud, 2006; О. Gene, 2006; C.J. Jou, 2009; Е.А. David, M.B. Marshall, 2010). Однако все эти методики достаточно травматичны, длительны по времени и тяжело переносятся больными (П.Я. Фищенко, 2002; A.A. Павлов, 2005; А.Ю. Разумовский, A.A. Павлов, 2005; M.B. Antonoff, 2010). Поэтому продолжается поиск новых, более безопасных и щадящих способов коррекции ВДГК, отвечающих высоким функциональным и косметическим требованиям (И.А. Комолкин, 2004).

В 1987 году D. Nuss был предложен абсолютно новый способ хирургического лечения ВДГК, благодаря которому стало возможным одномоментное исправление всех компонентов многоплоскостной деформации грудной клетки, не прибегая к резекционной торакопластике. Суть метода заключается в проведении предварительно изогнутой пластины за телом грудины с последующим поворотом на 180° (D. Nuss, 1998,2008).

Однако не достаточно изучены изменения анатомии сердца и особенности внутрисердечной гемодинамики при ВДГК. Существуют разногласия в определении показаний к торакопластике (А.Ф. Краснов, 2007; A.B. Осинцев, 2009; R.E. Kelly, 2008, 2010; I. Aloi, 2010). Имеются различные методики подбора пластины (М.С. Савельева, А.Ю. Разумовский, 2014; J.Y. Lai, 2009; M. Ghionzoli, 2014). В то же время описания приспособления для ее индивидуального подбора в литературе не найдено. Предложено большое количество модификаций операции Nuss, облегчающих проведение пластины, дающих лучшие результаты при некоторых формах ВДГК и снижающих риск осложнений (A.B. Виноградов, 2003; A.A. Павлов, 2005; А.Д. Губа, 2007; A.A. Дюков, 2007; A. Al-Assiri, 2009; H.J. Park, 2010). Предложены различные способы фиксации пластины, препятствующие ее смещению (T. Hurme, 2008; D. Nuss, 2008; H.K. Pilegaard, P.B. Licht, 2008; E. Felts, 2009; I. Aloi, 2010; R.E. Kelly, 2010). Однако пневмоторакс, миграция пластины и рецидив деформации все еще являются частыми осложнениями хирургического лечения ВДГК (D. Nuss, 2008; Е. Felts, 2009; A. Kilda, 2009; R.E. Kelly, 2010; H.J. Park, 2011).

Таким образом, большое количество модификаций операции ЫивБ свидетельствует об актуальности и сложности проблемы и требует дальнейшего изучения.

Цель исследования: оптимизировать хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки.

Задачи исследования.

1. Уточнить функциональные показания к торакопластике на основе эхокардиографического исследования, оценив изменения анатомии сердца и особенности внутрисердечной гемодинамики у детей с ВДГК до и после ее коррекции.

2. Разработать аппарат для подбора пластины для коррекции ВДГК.

3. Оценить эффективность применения модифицированной пластины для более стабильной фиксации грудино-реберного комплекса.

4. Оценить результаты модификации малоинвазивной операции при ВДГК, разработанной в клинике.

Научная новизна. На основании анализа большого клинического материала показано, что ВДГК может вызывать компрессию сердца, основным проявлением которой является изменение геометрии правого желудочка. Доказано, что после коррекции деформации компрессия сердечных структур устраняется.

Оценены результаты модификации малоинвазивной торакопластики, разработанной в клинике, позволяющей не прибегать к интраоперационной торакоскопии и снизить количество послеоперационных осложнений.

Практическая значимость. Для оценки функциональных показаний к хирургической коррекции ВДГК предложена бальная система оценки компрессионного воздействия на сердце со стороны грудино-реберного комплекса, которая помогает хирургу в определении показаний к хирургическому вмешательству у детей с ВДГК.

Создано «Приспособление для моделирования пластины для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки», позволяющее точно подобрать шаблон пластины для исправления ВДГК по предполагаемой форме грудной клетки.

Предложена пластина с ребром жесткости, обеспечивающая более надежную фиксацию ГРК и препятствующая возникновению рецидива деформации.

Внедрена в лечебный процесс новая модификация малоинвазивной торакопластики, позволяющая полностью устранить ВДГК без повреждения плевры, видеоассистенции и фиксации пластины. Положения, выносимые на защиту.

1. Воронкообразная деформация грудной клетки может привести к сдавлению сердечных структур между передней грудной стенкой и позвоночным столбом. Наиболее подверженным механическим воздействиям со стороны грудной клетки оказывается правый желудочек. Бальная система оценки компрессионного воздействия на сердце при воронкообразной деформации грудной клетки дополняет показания к

торакопластике. Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки устраняет компрессионную деформацию правого желудочка.

2. «Приспособление для моделирования пластины для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки» позволяет точно подобрать шаблон пластины для исправления воронкообразной деформации по предполагаемой форме грудной клетки.

3. Пластина с ребром жесткости позволяет избежать потери коррекции деформации под действием давящей силы грудино-реберного комплекса. Использование новой модификации малоинвазивной торакопластики с

созданием туннеля под грудиной под контролем пальца позволяет устранить воронкообразную деформацию грудной клетки без повреждения плевры, видеоассистенции и фиксации пластины и уменьшить количество случаев смещения пластины.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу II хирургического отделения клинической больницы ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России. Материалы исследования включены в программу обучения и используются при проведении практических занятий и чтении лекций для студентов, аспирантов, клинических ординаторов на кафедре хирургических болезней детского возраста ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России.

Апробация работы и публикация результатов исследования. Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на заседании секции хирургии детского возраста хирургического общества им. Н.И. Пирогова (2012). По теме диссертации опубликовано 4 работы, в том числе 3 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов научных исследований. Всего по данной проблеме получено 4 патента Российской Федерации, 1 с участием автора.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 104 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 107 источников, из них 25 на русском и 82 на иностранных языках. Работа содержит 14 таблиц и иллюстрирована 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

С 2008 по 2013 гг. в клинике Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета находилось 134 ребенка с ВДГК. Всем выполнена хирургическая коррекция этой деформации. У 29 пациентов мы применили малоинвазивную торакопластику по оригинальному методу О. Ливв. Операция Б. Низе в модификации клиники выполнена 105 пациентам. Удаление пластины выполнено 79 больным, среди которых 29 оперировано по методу Б. N1153 и 50 по методу в модификации клиники. Распределение всех

детей с ВДГК по возрасту и полу представлено в табл. 1. Как видно из таблицы, среди пациентов преобладали мальчики 15-17 лет.

Таблица 1

_Распределение больных по возрасту и полу_

Возраст Мальчики Девочки Итого

3-5 лет 12 6 18(13,4%)

6-8 лет 11 3 14 (10,5%)

9-11 лет 10 3 13 (9,7%)

12-14 лет 13 8 21 (15,7%)

15-17 лет 53 15 68 (50,7%)

Итого 99 (73,9%) 35 (26,1%) 134 (100%)

Клинический метод исследования включал в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза болезни, анамнеза жизни и семейного анамнеза, осмотр пациентов по общепринятой методике обследования ортопедических больных, фотографирование, консультацию специалистов. Результаты операции оценивали сразу после переворота пластины, при выписке из стационара, в послеоперационном периоде с интервалом 6 месяцев и в течение 1 года после удаления импланта.

Рентгенологическое исследование. Рентгенограммы грудной клетки в прямой и боковой проекциях выполнены всем 134 больным перед торакопластикой и на 5-8 сутки после операции, 117 детям через 6 месяцев после торакопластики, а также всем 79 пациентам перед удалением пластины. На рентгенограммах в прямой проекции обращали внимание на наличие патологии легких, смещение средостения, деформацию позвоночника во фронтальной плоскости, положение пластины после операции. По рентгенограммам в боковой проекции измеряли индекс Гижицкой, оценивали физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости, положение пластины после операции. Производили сравнение индекса Гижицкой после торакопластики по D. Nuss и операции в модификации клиники.

Компьютерную томографию (КТ) грудной клетки выполняли на компьютерном томографе Philips Brilliance СТ 16 Slice. КТ выполнена 49 пациентам перед торакопластикой и 18 пациентам перед удалением пластины. По данным КТ грудной клетки определяли наличие патологии легких, индекс Халлера, индекс асимметрии грудной клетки и угол торсии грудины.

Исследование сердечно-сосудистой системы. Всем пациентам выполнено электрокардиографическое исследование в 12 общепринятых отведениях отведениях с помощью электрокардиографа Cardioline аг 1200 view.

Эхокардиографию выполнили 127 пациентам перед торакопластикой и 31 пациенту перед удалением пластины. Исследование выполняли на аппарате SA-9900 Prime по стандартным методикам. Оценивали размеры и анатомию аорты и камер сердца, наличие признаков компрессии ПЖ и правого предсердия (ПП), толщину межжелудочковой перегородки и ее кинетику, толщину задней стенки левого желудочка (ЛЖ), фракцию укорочения, фракцию выброса, ударный объем, состояние клапанов, массу миокарда левого желудочка, наличие

эктопических хорд и трабекул. Сравнивали количество пациентов с компрессионными изменениями геометрии ПЖ до и после операции.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили пациентам старше 5 лет, способным правильно выполнять вдох и выдох по команде. Исследование проводили до 2010 г. с помощью спироанализатора МшгоБрпо Н1-601, а с 2010 г. с помощью компьютерного спирометра БрпоЗой. Обследовано 98 пациентов перед торакопластикой и 37 пациентов перед удалением пластины. Определяли следующие показатели функции внешнего дыхания: форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ^, индекс Генслара (ОФВ]/ФЖЕЛ), пиковую скорость выдоха (ПСВ), максимальную объемную скорость воздуха на уровне выдоха 75%, 50% и 25% ФЖЕЛ. Оценивали отклонение их от возрастной нормы, выражая показатели в процентах от должных величин. Достоверность изменения ФЖЕЛ, ОФВ1 и ПСВ после торакопластики по оригинальному методу Б. Ь'ивя и после операции в модификации клиники оценивали при помощи критерия Стьюдента.

Методика подбора пластины для коррекции ВДГК. Для индивидуального подбора пластины использовалось «Приспособление для моделирования пластины для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки» (рис. 1). Патент РФ № 111745 (И.А. Комиссаров, И.А. Комолкин, А.П. Афанасьев, Д.В. Щеголев).

Рис. 1. Приспособление для моделирования пластины для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки: 1 - вертикальные опоры; 2 -продольные торцевые прорези; 3 - горизонтальная планка; 4 - торцевые прорези; 5 - шкала; 6 - соосные отверстия; 7 - штыри.

«Приспособление для моделирования пластины для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки» использовали следующим образом. Пациент лежал на спине. Приспособление ставили над деформацией

грудной клетки так, чтобы горизонтальная планка была перпендикулярна вертикальной оси тела. Установку горизонтальной планки в продольные торцевые прорези вертикальных опор осуществляли с помощью штырей, которые вставляли в соосные отверстия. Вертикальные опоры двигали навстречу друг другу так, чтобы они соприкоснулись с боковыми поверхностями грудной клетки. С помощью шкалы определяли поперечные размеры грудной клетки и деформации. Сверху на горизонтальную планку помещали гибкий шаблон пластины так, чтобы его свободные концы находились над торцевыми прорезями. Концы шаблона загибали вниз по форме грудной клетки. По полученной форме шаблона моделировали пластину.

Результаты исследования и их обсуждение Клиническая характеристика больных. Частота различных жалоб в зависимости от степени деформации и возраста у 102 пациентов представлена в

табл. 2.

Таблица 2

Частота различных жалоб в зависимости от степени деформации и возраста

Жалобы II степень III степень Всего

3-11 лет 12-17 лет 3-11 лет 12-17 лет

Косметический дефект передней грудной стенки 33 70 12 19 134 (100%)

Быстрая утомляемость при физических нагрузках 13 36 9 13 71 (53%)

Боли в грудной клетке 7 18 2 3 30 (22,4%)

Частые острые респираторные вирусные инфекции 8 10 8 8 34 (25,4%)

Пневмония 2 и более раз - 2 3 - 5 (3,7%)

Периодический дискомфорт в грудной клетке - 2 - - 2 (1,5%)

Таким образом, наиболее частыми жалобами при ВДГК являлись косметический дефект, быстрая утомляемость при физических нагрузках, боли в грудной клетке и частые острые респираторные вирусные инфекции.

Средний возраст манифестации заболевания составил 3,25 года. При рождении деформация была выявлена у 69 больных (51,5%), на первом году жизни - у 7 (5,2%), с 1 до 10 лет - у 39 (29,1%), позже 10 лет - у 19 (14,2%). Наследственные синдромные аномалии выявлены у 6 пациентов (4,5%): синдром Марфана - в 2 случаях, синдром Элерса-Данло в 1 случае, марфаноподобный синдром — в 2 случаях, диастрофическая дисплазия — в 1 случае. Семейный анамнез собран у всех детей. О наличии родственников с деформациями грудной клетки сообщили 36 пациентов (26,9%).

Симметричная форма деформации отмечена у 90 больных (67,2%), асимметричная - у 34 (25,4%), плосковороночная - у 10 (7,4%).

Данные рентгенографии и КТ грудной клетки. По данным рентгенографии грудной клетки II степень деформации диагностирована в 103 случаях (76,9%), III степень - в 31 (23,1%). Индекс Гижицкой не позволял объективно оценить тяжесть ВДГК при плосковороночной форме или значительной асимметрии центра деформации. Смещение средостения влево отмечалось у 57 пациентов с деформацией II степени и у 30 детей с деформацией III степени (р<0,01).

По данным КТ грудной клетки среднее значение индекса Халлера составило 4,24 ± 1,44 (2,5-10,48). Выявлено, что имеется умеренная отрицательная корреляция между индексом Гижицкой и индексом Халлера (коэффициент корреляции Спирмена -0,478, р<0,01) (рис. 2). Средний индекс асимметрии грудной клетки равнялся 1,01 ± 0,07 (0,86-1,19). Средняя величина угла торсии грудины составила 16,95° ± 12,22° (0°-57°).

i Е ±g± тгтт Е Зе|е 3 нЕЕНЕ т Е ЯБ

ЕЁ Е = ¡В щ * 1 iiffit Г.; Щж ifl -

О 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 Индекс Гижицкой

Рис. 2. Корреляция между индексом Гижицкой и индексом Халлера.

Результаты обследования сердечно-сосудистой системы. По

результатам ЭКГ наиболее часто встречающимися отклонениями были синусовая аритмия, обнаруженная у 56 детей (41,8%), и неполная блокада правой ножки пучка Гиса, выявленная у 86 детей (64,2%). Нарушения процессов реполяризации, особенно ранняя реполяризация, имелись у 25 детей (18,7%). Поворот сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси (правым желудочком вперед) отмечался у 19 больных (14,2%). Укорочение PQ выявлено у 12 детей (9%). Миграция источника ритма обнаружена у 7 пациентов (5,2%). Признаки увеличения нагрузки на правое предсердие имелись у 1 больного (0,7%).

По данным эхокардиографии выявлено, что у некоторых пациентов с ВДГК происходило сдавление сердечных структур между передней грудной стенкой и позвоночным столбом. При этом могли возникать деформации сердечных структур. Наиболее подверженным механическим воздействиям со стороны грудной клетки оказывался ПЖ. Ультразвуковые признаки изменения формы ПЖ нами были выявлены у 60 из 127 обследованных детей (47,2%).

Всех больных с деформацией ПЖ мы разделили на две подгруппы. К первой подгруппе мы отнесли 10 пациентов с минимальными изменениями формы ПЖ (имелось лишь увеличение длинника ПЖ). Вторая подгруппа из 50 детей включила в себя 27 пациентов, у которых максимальное воздействие на ПЖ приходилось на область трехстворчатого клапана и приточный отдел (грушеобразная деформация ПЖ), и 23 пациента с максимумом компрессионного воздействия в центральной части ПЖ, который в результате принимал форму песочных часов или гантелеобразную. Изменение геометрии ПП было выявлено у 2 детей с ВДГК III степени и сочеталось с грушевидной деформацией ПЖ. Компрессионное воздействие на левый желудочек сердца считали как опосредованное, через компрессионное воздействие грудной клетки на ПЖ с изменением формы последнего. Миокард межжелудочковой перегородки подвергался компрессионному воздействию в большей степени, чем миокард других стенок ЛЖ. Были выявлены три основных типа изменений кинетики межжелудочковой перегородки у пациентов с воронкообразной деформации грудной клетки: 1 тип - гипокинезия межжелудочковой перегородки, 2 тип - гиперкинезия и 3 тип — асинхронность сокращения межжелудочковой перегородки. Компрессионное воздействие на правые полости сердца в области трехстворчатого клапана не может не вызывать изменения скоростных потоков. Достоверное повышение максимальной скорости потока через трикуспидальный клапан (более 80 см/с) выявлено в 10 случаях и составило 94 ± 9,2 см/с. Частота признаков компрессии сердца у пациентов с ВДГК II и III степени отражена в табл. 3.

Таблица 3

Признаки компрессии сердца у пациентов с ВДГК II и III степени

Признаки компрессии сердца ВДГК II степени (п=97) ВДГК III степени (п=30) Итого (п=127)

Изменения формы ПЖ: - минимальные изменения - грушеобразная деформация - гантелеобразная деформация 48 8 20 20 12 2 7 3 60 (47,2%) 10(7,9%) 27 (21,3%) 23 (18,1%)

Изменение геометрии ПП - 2 2(1,6%)

Гипокинезия межжелудочковой перегородки 8 4 12 (9,4%)

Гиперкинезия межжелудочковой перегородки - 6 6 (4,7%)

Асинхронизм сокращения межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ 10 6 16 (12,6%)

Увеличение скоростных характеристик транстрикуспидального потока 5 5 10(7,9%)

Зависимости наличия изменения формы ПЖ от степени ВДГК не выявлено, так как смещение средостения влево при тяжёлых деформациях встречалось статистически значимо чаще и позволяло избежать компрессии. Достоверно чаще при ВДГК III степени встречались изменения геометрии ПП (р<0,05), гиперкинезия межжелудочковой перегородки (р<0,01) и увеличение скорости транстрикуспидального потока (р<0,05). При оценке клапанного аппарата пролапс митрального клапана выявлен у 123 пациентов (96,9%).

Результаты исследования функции внешнего дыхания. По данным спирометрии выявлено, что у 46 пациентов (46,9%) отмечалось снижение ФЖЕЛ ниже 85% от возрастной нормы. Зависимость средних значений показателей ФВД от степени ВДГК представлена в табл. 4.

Показания к хирургическому лечению ВДГК. Мы выделили 2 группы показаний к торакопластике при ВДГК: 1) косметические и психологические, 2) функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Косметические показания имелись у всех пациентов. Чем тяжелее деформация, тем в более раннем возрасте возникали показания к ее хирургической коррекции.

Таблица 4

Зависимость средних значений показателей ФВД от степени ВДГК

Показатели ФВД ВДГК II степени ВДГК III степени

ФЖЕЛ, % 92,3 85

ОФВь % 100,7 90,5

ОФВ)/ФЖЕЛ, % 108,4 106,6

ПСВ, % 97,4 85,8

Максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 75% ФЖЕЛ, % 106,2 122,7

Максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 50% ФЖЕЛ, % 117,9 124

Максимальная объемная скорость воздуха на уровне выдоха 25% ФЖЕЛ, % 132,4 133,7

К функциональным показаниям мы относили признаки компрессии сердца по данным эхокардиографии, пролапс митрального клапана, частые острые заболевания дыхательной системы, задержку физического развития и снижение ЖЕЛ. На основании полученных ультразвуковых данных в клинике была разработана бальная система оценки компрессионного воздействия на сердце со стороны грудино-реберного комплекса (табл. 5). Получен патент Российской Федерации № 2489182 на «Способ планирования оперативного вмешательства на грудной клетке с воронкообразной деформацией при наличии компрессии сердца» (Н.Ф. Прийма, И.А. Комолкин, В.В. Попов). По совокупности ультразвуковых признаков производится суммирование баллов:

сумму баллов 10 и более мы считаем абсолютными функциональными показаниями к оперативному вмешательству с целью осуществления декомпрессии сердца и его структур; при сумме баллов 4-9 операция показана; при сумме баллов 2-3 - относительные показания к оперативному вмешательству; при 1 балле функциональных показаний к хирургическому лечению ВДГК нет. Данная бальная методика дополняет косметические, психологические и функциональные показания к хирургическому лечению ВДГК.

Таблица 5

Ультразвуковые признаки компрессии сердца при воронкообразной

деформации грудной клетки

Признаки компрессии сердца Количество баллов

Уменьшение конечного диастолического размера ПЖ в М-режиме 1 балл

Изменение геометрии правого желудочка по типу «грушеобразной» 2 балла

Изменение геометрии правого желудочка по типу «гантелеобразной» 2 балла

Гипокинезия межжелудочковой перегородки (в мм); оценивается систолическая экскурсия межжелудочковой перегородки в М-режиме 1 балл — 3 мм 2 балла— 2 мм 3 балла-1 мм

Асинхронность сокращения межжелудочковой перегородки 3 балла

Увеличение скоростных характеристик транстрикуспидального потока 2 балла

Изменение геометрии правого предсердия 1 балл

Техника операции 1Чш$ в модификации клиники. Положение больного на спине с разведенными в стороны руками. В отличие от оригинальной операции ИизБ, когда производят разрезы на боковых стенках грудной клетки между передними подмышечными и задними подмышечными линиями, мы производили разрезы кожи на передней поверхности грудной клетки на уровне центра деформации от краев грудины длиной 3-8 см с обеих сторон симметрично. Послойно выделяли плевру и отслаивали последнюю с двух сторон. Схема малоинвазивной торакопластики в модификации клиники представлена на рис. 3.

Рис. 3. Схема операции в модификации клиники: А - схема операционного доступа: 1 — поперечный разрез кожи; Б - место введения корригирующей пластины: 2 - межреберье, 3 - ребро, 4 - грудина, 5 - точка введения пластины; В — внеплевральное проведение корригирующей пластины: 3 - ребро, 4 - грудина, 6 - плевра, 7 - корригирующая пластина, 8 -загрудинное пространство; Г - окончательная коррекция деформации: 3 -ребро, 4 - грудина, 6 - плевра, 7 - корригирующая пластина, 8 - загрудинное пространство.

При оригинальной методике Nuss формируют туннель за телом грудины вслепую при помощи инструмента, а мы создавали туннель тупым путем с помощью пальцев, по возможности не повреждая плевру. В отличие от оригинальной методики, в туннель вводили проводник под контролем пальца, что не требовало видеоассистенции. К концу проводника фиксировали лавсановую лигатуру. К ней привязывали стальную пластину, моделированную с учетом оптимальной коррекции деформации грудной клетки. При тракции за проводник в направлении справа налево по сформированному туннелю проводили пластину под контролем пальца изгибом кзади. Тупым путем формировали субфасциальный туннель для пластины с обеих сторон. Пластину зажимали факомами с обеих сторон и выполняли ее ротацию на 180°. При этом получали коррекцию деформации грудной клетки. Фиксацию пластины не производили, так как она надежно заклинивалась между костными частями косо идущих ребер снизу от ее концов и грудиной над ее центром. При наличии признаков пневмоторакса устанавливали активный дренаж в пораженную плевральную полость. При необходимости ставили активный раневой дренаж за грудину. Раны послойно ушивали наглухо. Производили рентгенографию грудной клетки в прямой проекции на операционном столе. При выявлении воздуха в плевральной полости производили ее дренирование. Средняя продолжительность торакопластики в модификации клиники составила 60,4 ± 10,3 минут.

Резекция реберных дуг выполнена 2 пациентам во время торакопластики и 1 пациенту через 1 год 7 месяцев после операции.

В клинике была разработана корригирующая пластина для стабилизации грудино-реберного комплекса с более высокой степенью жесткости. Данную пластину мы использовали при выполнении торакопластики в модификации клиники у 30 пациентов. В корригирующей пластине, имеющей выполненные на реберных концах отверстия, вдоль оси по центру длинной стороны на расстоянии 1-2 см от концов пластины, шириной 1/3 от ее ширины выполнено углубление на 0,3-0,5 см, образующее с обратной стороны ребро жесткости. Получен патент Российской Федерации на полезную модель № 112617 (И.А. Комолкин, И.А. Комиссаров, А.П. Афанасьев).

Методика удаления пластины. Пластину удаляли через 1,5-3 года после торакопластики в зависимости от возраста. Производили поперечный разрез на грудной клетке справа или слева в проекции конца пластины. Металлоконструкцию послойно выделяли и пытались вытянуть при помощи факома из 1 разреза. При невозможности удалить пластину ее конец разгибали при помощи факомов, делали поперечный разрез в проекции другого конца пластины. Последнюю послойно выделяли и удаляли. Раны послойно ушивали наглухо. Производили рентгенографию грудной клетки в прямой проекции на операционном столе. Пневмоторакса, гемоторакса у пациентов после удаления пластины не было.

Критерии оценки результатов хирургического лечения ВДГК. Косметический результат хирургического лечения ВДГК оценивали как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Хороший результат -полное восстановление анатомической формы передней стенки грудной клетки, отсутствие жалоб на косметический дефект, отсутствие асимметрии грудной клетки, локального западения ребер и деформации реберных дуг, индекс Гижицкой от 0,95 до 1,0. Удовлетворительный результат - остаточные деформации передней стенки грудной клетки (небольшое западение или выбухание грудины, локальное западение ребер), асимметрия грудной клетки, выступание реберных дуг, индекс Гижицкой от 0,8 до 1,0. Неудовлетворительный результат - сохранение ВДГК II-III степени, индекс Гижицкой < 0,8.

Клинико-рентгенологические результаты. На операционном столе у 29 пациентов, которым выполнена торакопластика по оригинальному методу D. Nuss, получены хорошие результаты в 27 случаях и удовлетворительные в 2 случаях. У 105 детей, которым выполнена малоинвазивная торакопластика в модификации клиники, на операционном столе хорошие результаты получены в 98 случаях (93,3%), удовлетворительные - в 7 (6,7%), неудовлетворительных результатов не было. В дальнейшем, преимущественно на первой неделе после операции, отмечалась незначительная потеря коррекции деформации.

Всем пациентам, оперированным по оригинальному методу D. Nuss, через 1,5-3 года выполнено удаление пластины. По данным рентгенографии грудной клетки среднее значение индекса Гижицкой перед удалением пластины

составляло 0,95. Результаты были хорошими в 22 случаях, удовлетворительными - в 4 и неудовлетворительными - в 3.

Пластину удалили 50 пациентам, которым выполнена малоинвазивная торакопластика в модификации клиники. По данным контрольной рентгенографии среднее значение индекса Гижицкой равнялось 0,97. После удаления металлоконструкции в 41 случае получены хорошие, в 7 удовлетворительные, в 2 неудовлетворительные результаты. Рецидив деформации отметили у 2 пациентов, которые были оперированы в возрасте 4 и 5 лет соответственно. Мы можем объяснить это резким скачком роста. У 1 больного сразу после операции в модификации клиники возникла асимметричная килевидная деформация грудной клетки в результате деформации реберных хрящей и сохранилась после удаления пластины. Выполнено сравнение результатов двух методов малоинвазивной торакопластики после удаления пластины с помощью критерия хи-квадрат. Статистически значимого различия не выявлено (р>0,05).

Распределение пациентов после обоих методов торакопластики в зависимости от формы ВДГК и результата после удаления пластины представлено в табл. 6.

При сравнении результатов торакопластики у пациентов с симметричными и асимметричными формами ВДГК с помощью критерия хи-квадрат выявлено, что результаты хирургического лечения симметричных форм ВДГК статистически значимо лучше, чем асимметричных (р<0,05).

Среднее значение индекса Гижицкой после обоих методов малоинвазивной торакопластики было в пределах нормы. Однако не у всех пациентов с нормальным индексом Гижицкой был хороший косметический результат из-за деформации ребер. На контрольных рентгенограммах через 6 месяцев после операции прогибание пластины выявлено у 15 из 93 пациентов, которым установлена обычная пластина, и ни у одного из 24 пациентов, которым установлена пластина с ребром жесткости (р<0,05).

Таблица 6

Отдаленные результаты торакопластики_

Результат Форма ВДГК

Симметричная Асимметричная Плосковороночная

Хороший 49 12 2

Удовлетворительный 3 4 4

Неудовлетворительный 2 3 -

Всего 54 19 6

В табл. 7 представлены средние значения индекса Халлера, индекса асимметрии грудной клетки и угла торсии грудины у 18 пациентов перед торакопластикой и перед удалением пластины. После торакопластики индекс Халлера уменьшился у всех детей, больше 3,25 остался в 1 случае. На КТ перед удалением пластины было видно, что последняя была окружена костно-хрящевой капсулой у всех пациентов.

Таблица 7

Динамика показателей КТ у пациентов до и после операции_

Показатели КТ Перед Перед удалением

торакопластикой пластины

Индекс Халлера 4,62 ± 2,66 2,69 ± 0,58

Индекс асимметрии грудной 1,054 ±0,07 1,047 ±0,066

клетки

Угол торсии грудины 20,9 ± 13,5 3,9 ±3,8

Результаты обследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем после торакопластики. У пациентов перед удалением пластины по данным ЭКГ реже стали регистрироваться укорочение Р<3 (до операции - в 7 случаях, перед удалением пластины — в 3), неполная блокада правой ножки пучка Гиса (до операции - у 50 детей, перед удалением пластины — у 46) и нарушения процессов реполяризации (до операции - у 12 больных, перед удалением пластины - у 9).

Динамика показателей эхокардиографии после коррекции ВДГК представлена в табл.8.

Сравнение количества деформаций ПЖ в результате компрессии до и после малоинвазивной торакопластики осуществлено с помощью критерия Мак-Немара. Разница статистически значима (р<0,01).

По данным спирометрии у пациентов, оперированных по методу В. Иивв, перед удалением пластины ФЖЕЛ и ОФВ1 изменились незначительно, статистически значимо увеличилась лишь ПСВ (р<0,05). После торакопластики в модификации клиники значимого увеличения ФЖЕЛ, ОФВ1 и ПСВ не отмечалось (р>0,05). Необходимо отметить, что в то время как у большинства пациентов ФЖЕЛ, ОФВ] и ПСВ после торакопластики увеличивались, у некоторых снижались вплоть до половины от возрастной нормы.

Таблица 8

Динамика показателей эхокардиографии после торакопластики_

Изменения по данным эхокардиографии Количество пациентов

До операции После операции

Изменения геометрии ПЖ 14 5

Изменения геометрии ПП 1 -

Гипокинезия межжелудочковой перегородки 1 -

Асинхронизм сокращения межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ 2 2

Увеличение скоростных характеристик транстрикуспидального потока 3 3

Пролапс митрального клапана 31 31

Митральная регургитация 26 27

Осложнения. Ранние осложнения торакопластики представлены в табл.

9.

Таблица 9

Осложнения

Осложнения Количество пациентов

Торакопластика по В. N1155 Операция в модификации клиники

Плеврит - 1

Гемоторакс - 1

Подкожная эмфизема 2 1

Воспаление раны 2 2

Смещение пластины 3 -

Интраоперационное повреждение плевры мы не считали осложнением. У всех пациентов, оперированных по оригинальному методу Б. Мивв, оно отмечалось с 2 сторон. Частичное повреждение плевры за грудиной, которое вызывало пневматоракс в редких случаях, произошло в 71 случае (67,6%) после торакопластики в модификации клиники: слева — в 11 случаях (10,5%), справа -в 21 (20%), с 2 сторон - в 39 (37,1%). Дренирование плевральных полостей было эффективным во всех случаях.

В раннем послеоперационном периоде у 3 больных, оперированных по методу Б. Ыиээ, произошла миграция металлоконструкции. Клинически это проявлялось резкой болью в области оперативного вмешательства, потерей операционной коррекции до исходного состояния. Миграция пластины послужила основанием к повторной торакопластике с заменой металлоконструкции.

ВЫВОДЫ

1. Воронкообразная деформация грудной клетки может вызывать изменения геометрии приточного отдела правого желудочка в виде формирования грушеоразной и гантелеоразной его форм, а также опосредованно, через компрессионное воздействие на правый желудочек, изменять кинетику межжелудочковой перегородки. Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки устраняет компрессионную деформацию правого желудочка.

2. Разработана бальная система оценки компрессионного воздействия на сердце со стороны грудино-реберного комплекса, которая дополняет функциональные показания к хирургическому лечению воронкообразной деформации грудной клетки.

3. Впервые разработан аппарат, позволяющий точно подобрать шаблон пластины для исправления воронкообразной деформации грудной клетки по ее предполагаемой форме.

4. Пластина с ребром жесткости не прогибается под действием давящей силы грудино-реберного комплекса и препятствует возникновению рецидива деформации.

5. Преимуществами малоинвазивной торакопластики в модификации клиники являются исключение возможности повреждения органов средостения, внеплевральное проведение пластины, надежное заклинивание пластины между грудиной и ребрами без необходимости в видеоассистенции и фиксации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В обязательный комплекс обследования пациентов с ВДГК должна входить эхокардиография. По ее результатам показания к хирургическому лечению должны ставиться с учетом бальной системы оценки компрессионного воздействия на сердце со стороны грудино-реберного комплекса. При сумме баллов 10 и более имеются абсолютные функциональные показания к оперативному вмешательству; при сумме баллов 4-9 операция показана; при сумме баллов 2-3 — относительные показания к оперативному вмешательству; при 1 балле функциональных показаний к хирургическому лечению ВДГК нет.

2. Для индивидуального подбора пластины необходимо использовать «Приспособление для моделирования пластины для коррекции воронкообразной деформации грудной клетки».

3. Для более надежной фиксации ГРК и профилактики возникновения рецидива деформации пластина должна иметь ребро жесткости.

4. Выполнение разрезов кожи от краев грудины на уровне центра деформации и проведение пластины под мануальным контролем позволяет упростить методику торакопластики по Б. Низе, исключить необходимость торакоскопии и снизить риск осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прийма, Н.Ф. Анатомо-функциональные изменения сердца при воронкообразной деформации грудной клетки у детей по данным эхокардиографии / Н.Ф. Прийма, И.А. Комолкин, В.В Попов, И.А. Комиссаров, Д.В. Щеголев // Гений ортопедии. - 2011. - № 3. - С. 86-91.

2. Прийма, Н.Ф. Определение показаний к хирургическому лечению воронкообразной деформации грудной клетки у детей на основании данных эхокардиографического исследования / Н.Ф. Прийма, И.А. Комолкин, И.А. Комиссаров, А.П. Афанасьев, В.В. Попов, Д.В. Щеголев // Гений ортопедии. - 2012. - № 4. - С. 53-57.

3. Прийма, Н.Ф. Показания к оперативному вмешательству при воронкообразной деформации грудной клетки у детей / Н.Ф. Прийма, И.А. Комолкин, И.А. Комиссаров, А.П. Афанасьев, В.В Попов, Д.В. Щеголев // Бюллетень ФЦСКЭ им. В.А.Алмазова. - 2012. - № 4. - С. 3441.

4. Комиссаров, И.А. Модификация способа хирургического лечения по Иизв при воронкообразной деформации грудной клетки у детей / И.А. Комиссаров, И.А. Комолкин, А.П. Афанасьев, Д.В. Щеголев // Гений ортопедии. - 2013. -№ 1. - С. 98-102.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДГК - воронкообразная деформация грудной клетки ГРК - грудино-реберный комплекс КТ - компьютерная томография ЛЖ - левый желудочек

ОФВ] - объем форсированного выдоха за первую секунду

ПЖ - правый желудочек

ПП - правое предсердие

ПСВ - пиковая скорость выдоха

ФВ Д - функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

Подписано в печать 15.06.2015 Формат 60x84 'Дб Цифровая Печ. л. 1.0 Тираж 100 Заказ № 03/09 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2, Сайт: falconprint.ru)