Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическое лечение пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки

На правах рукописи

КРУПКО АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

14.01.15. — травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 АПР 2015

Нижний Новгород - 2015

005567583

005567583

Диссертация выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ведущий ' научный сотрудник ортопедического отделения детей Приволжского федерального медицинского исследовательского центра

Богосьян Александр Богосович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заместитель директора по медицинской части Научно-практического центра детской психоневрологии, г. Москва

Виноградов Алексей Валерьевич

доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии Ростовского государственного медицинского университета

Шамик Виктор Борисович

Ведущее учреждение:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_» _ 2015 г. в

_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061:01 при

Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул.Медицинская, д.3а).

-Автореферат разослан « /5» ° _2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

профессор В.В.Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) - наиболее распространенный порок развития в числе всех врожденных аномалий грудной клетки [Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1996; Баиров Г.А., 1968; Гафаров Х.З. 1996; Kelly R.E., 2013]. Встречаемость ВДГК в человеческой популяции составляет, по данным различных авторов, от 0,12% до 0,33% [Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1996; Баиров Г.А., 1968; Комолкин И.А., 2012; Kelly R.E., 2005]. Тяжесть порока обусловлена не только значительным косметическим дефектом, но и функциональными нарушениями кардиореспираторной системы [Виноградов А.В., 2004].

Единственным эффективным методом лечения тяжелых форм деформаций грудной клетки является хирургический [Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., 1996; Баиров Г.А., 1968; Виноградов А.В., 2004; Волков М.В., 1980; Исаков Ю.Ф., 1978; Малахов О.А., 2002; Урмонас В.К., 1983]. Среди огромного количества способов оперативных пособий наибольшее распространение получили элевационные методики торакопластики с применением металлических имплантов, которые условно разделяют на расширенные и малоинвазивные.

Малоинвазивные способы торакопластики, благодаря относительной простоте в освоении и малой травматичности, уверенно закрепились как операции выбора в различных клиниках мира [Aristotle D.P., 2008]. Наибольшее признание получила операция Насса. Некоторые авторы рекомендуют применять малоинвазивные вмешательства у всех пациентов с ВДГК, вне зависимости от типа асимметрии и тяжести импрессии грудино-реберного комплекса (ГРК). Так, Y. Park (2008, 2010), R.E. Kelly (2008, 2013), В.А. Кузьмичев (2014) считают, что элевационный эффект, получаемый от операции Насса, является основным результатом вмешательства, а нежелательный эстетический дефект, возникающий у пациентов с асимметричными типами деформации, второстепенен. Эти же авторы предлагают решение проблемы в виде эксцентричного формирования пластины и предоперационного компьютерного моделирования импланта.

Однако некоторые исследователи считают, что не все формы ВДГК поддаются коррекции малоинвазивными вмешательствами, а порой выполненные операции явно ухудшают косметическое состояние передней стенки грудной клетки [Ходжанов И.Ю., Хакимов Ш.К., Касымов Х.А., 2013]. С.С. Рудаков (2011) высказывает мнение о том, что мобилизационно-резекционные способы коррекции являются патогенетически обоснованными, а применение операции Насса при

тяжелых асимметричных типах деформации в 40% случаев приводит к развитию осложнений в послеоперационном периоде.

Расширенные вмешательства позволяют радикально исправить порочное положение ГРК при самых тяжелых деформациях [Вердиев В.Г., 2013; Рудаков С.С., 2010, 2011: Ravvitch М., 1949], но применение этих методик неизбежно сопряжено с большой продолжительностью операции и значительным риском повреждения сосудов и органов грудной клетки. По мнению В.Б. Шамика (2003), существует высокая вероятность развития таких послеоперационных осложнений, как пневмоторакс, пневмония, реактивный плеврит, реактивный перикардит.

Неоднозначно мнение о принципах лечения пациентов с I степенью деформации. Некоторые исследователи предлагают выполнять операцию Насса, ссылаясь на хороший косметический результат в 96% случаев, но в то же самое время приводят данные об осложнениях в 20% случаев, связанных с повреждением внутренних органов во время вмешательства [Felts Е. et al, 2009]. Другие авторы предлагают различные неполостные способы коррекции западения, которые, однако, дают временный эффект либо весьма дорогостоящи [Wechselberger G., 2001; Horch R.E., 2006; Snel В., 2009].

Отсутствует универсальная схема оценки результата торакопластики, учитывающая коррекцию не только ГРК, но и всей передней стенки грудной клетки.

Не решен вопрос о том, как влияет оперативная коррекция грудино-реберного комплекса на состояние респираторной функции в послеоперационном периоде. Некоторые авторы сообщают о нивелировании респираторных расстройств [Виноградов A.B., 2004; Kelly R.E., 2013], другие исследователи утверждают, что положительные изменения полностью отсутствуют [Lang R.M. et al., 2006].

Отсутствие единого подхода к хирургической коррекции ВДГК, учитывающего тип деформации и степень ее выраженности, стремление улучшить функциональный результат и косметический эффект, а также желание снизить риск возникновения осложнений в послеоперационном периоде привели нас к инициации данного исследования и определили его цель и задачи.

Цель работы

Разработка дифференцированной тактики хирургического лечения пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки.

Задачи исследования

1. Изучить результаты торакопластических операций у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки.

2. Создать схему оценки результатов оперативного лечения.

3. Обосновать выбор оперативного пособия для пациентов с врожденной воронкообразной деформацией грудной клетки в зависимости тяжести и типа исходной патологии.

4. Разработать новые способы торакопластики, позволяющие добиться лучшего косметического эффекта и снизить риск возникновения интра- и постоперационных осложнений. Усовершенствовать инструментарий для выполнения торакопластических операций при врожденной воронкообразной деформации грудной клетки.

Научная новизна результатов исследования

В ходе проведенного исследования разработана принципиально новая тактика хирургического лечения пациентов с ВДГК. Определены критерии и предложен способ количественной оценки результатов торакопластики. Впервые описан феномен остаточной асимметрии, возникающий после малоинвазивных вмешательств, и представлена градация остаточной асимметрии. Доказана нецелесообразность применения малоинвазивных элевационных методик при тяжелых асимметричных деформациях.

Разработан и внедрен способ малоинвазивной торакопластики, а также создано устройство для его осуществления (патент РФ №2496438).

Предложено устройство для стабилизации грудино-реберного комплекса (патент РФ №87898) при выполнении мобилизационно-резекционных вмешательств.

Разработан реберный распатор (положительное решение №2014139721 от 26.01.2015) для скелетирования передних поверхностей ребер.

Предложен новый способ косметической пластики при деформации I степени с использованием полимерных сетчатых пластин.

Практическая значимость

Предложенная тактика оперативного лечения ВДГК может быть использована в специализированных учреждениях здравоохранения. Разработанные методики торакопластических операций менее травматичны, чем ранее используемые, а устройства для их осуществления дают возможность стабильно фиксировать импланты, что позволяет предотвратить их дислокацию и потерю коррекции в послеоперационном периоде, уменьшить число осложнений, сократить срок пребывания пациента в хирургическом стационаре и продолжительность восстановительного периода.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований, изложенные в работе, внедрены в ФБГУ «ПФМИЦ» Минздрава России, ГБУЗ НО «НОДКБ №1». Материалы диссертационного исследования используются в лекционных материалах учебного отдела ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIII научной конференции молодых ученых «Голубая Ока» (Н.Новгород, 2008), на Международной конференции «Илизаровские чтения 2013» (Курган, 2013), на Межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Наука и медицина XXI века: традиции, инновации, приоритеты» (Ульяновск, 2013).

Положения, выносимые на защиту

1. Мапоинвазивные элевационные торакопластики являются высокоэффективными оперативными вмешательствами при устранении симметричных и легких асимметричных типов воронкообразной деформации грудной клетки.

2. Мапоинвазивные элевационные торакопластики у пациентов с тяжелыми асимметричными типами воронкообразной деформации грудной клетки приводят к формированию уродующего дефекта в виде переднего реберного горба, что в дальнейшем требует дополнительного мобилизационно-резекционного вмешательства.

Личный вклад автора

Автор разработал и внедрил новые способы малоинвазивных и расширенных способов торакопластики, а также предложил устройства для их осуществления. Диссертантом выполнен тщательный анализ и предложен способ оценки результатов торакопластических вмешательств. Обоснована тактика хирургического лечения, учитывающего тип и степень деформации грудной клетки. Автор владеет всеми описанными техниками оперативных вмешательств.

Публикации

По теме исследования опубликовано 13 печатных работ, из них три - в журналах из списка ВАК Минобрнауки России, одна - в международном рецензируемом журнале. Получено два патента Российской Федерации, одно положительное решение, зарегистрировано четыре рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Материалы работы изложены на 151 страницах, иллюстрированы тремя таблицами и 104 рисунками. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,

приложения и списка литературы, включающего 126 источников, из них 48 - отечественной и 78 - иностранной литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во второй главе дано описание материалов и методов исследования.

В рамках диссертационной работы проведен анализ результатов обследования и лечения 73 пациентов, имевших различные клинические варианты воронкообразной деформации грудной клетки и лечившихся в отделении детской ортопедии ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России с 2004 по 2014 год (сейчас ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России).

У всех пациентов порок был врожденным. Преобладали больные мужского пола: 55 мальчиков составили 75,3%, 18 девочек - 24,7%. Самому младшему пациенту было четыре года, самому старшему - 22 года. Средний возраст составил 12,45=0,5 лет.

Пять пациентов (6,9%) имели первую степень деформации по классификации В.К. Урмонаса и Н.И. Кондрашина (1983), характеризующуюся незначительной импрессией ГРК и отсутствием отклонений со стороны кардиореспираторной системы, 39 больных (53,4%) - вторую степень, проявляющуюся умеренным вдавлением ГРК и возможными нарушениями функции внешнего дыхания, и 29 (39,7%) -третью степень деформации ГРК, сочетающую его выраженное западение и обязательные кардиореспираторные нарушения.

37 пациентов имели деформацию 1А типа по анатомической классификации У.Рагк (2008) (симметричное локальное западение ГРК), трое больных страдали деформацией 1В типа (симметричным широким западением ГРК), пять человек прооперированы по поводу деформации НА1 типа (асимметричного эксцентричного локального западения ГРК), 18 пациентов имели деформацию ПА2 типа (асимметричное эксцентричное широкое западение ГРК), шести больным произведена коррекция деформации НАЗ типа (асимметричного эксцентричного длинного глубокого западения ГРК), четыре пациента прооперированы по поводу деформации ИВ типа (эксцентричного несбалансированного западения ГРК).

Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от способа выполненного оперативного вмешательства.

Пациентам первой группы производили торакопластику с использованием расширенных мобилизационно-резекционных методик. Прооперировано 20 больных, (18 мальчиков и две девочки), их средний возраст составил 14,05±0,66 лет. Во второй группе все пациенты были прооперированы малоинвазивными способами. Эта группа оказалась

наиболее многочисленной и включила 48 детей (33 мальчика и 15 девочек), средний возраст пациентов составил 11,06±0,66 лет. Пациентам третьей группы выполняли косметическую торакопластику с помощью подкожных сеток «Реперен». Группу составили 10 мальчиков (средний возраст 17,8±0,71 лет). Пятерым их них была выполнена первичная пластика грудино-реберного комплекса и пятерым — вторичная пластика остаточного дефекта после предшествующей корригирующей операции.

Число пациентов в группах, имевших различные типы и степени деформации, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Структура пациентов в зависимости от степени и типа деформации

грудной клетки

Тип деформации ( дес Степень юрмации

1А 1В ПА1 НА2 ПАЗ ПВ I II III

I группа 5 1 1 8 3 2 10 10

II группа 29 2 2 10 3 2 29 19

III группа 5 2 о .э 10

В рамках диссертационной работы мы разработали стандартный комплекс обследований, который использовали для предоперационного планирования и оценки результатов лечения.

Всем 73 пациентам был проведен клинический минимум обследования, включающий осмотр, сбор анамнеза, антропометрию, анализы крови и мочи. Подавляющее большинство больных или их родителей - 69 человек (94,5%) - предъявляли жалобы на наличие косметического дефекта. Отдышку отмечали 59 пациентов (80,8%), ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца - 41 больной (56,2%), быструю утомляемость при физических нагрузках - 34 человека (46,6%). У 32 пациентов (43,8%) родители отмечали наличие порока с рождения, у 31 (42,5%) - выраженное усиление деформации с трехлетнего возраста пациента, и у 31 - прогрессирование заболевания в пубертатном периоде. Наличие близких родственников с ВДГК выявлено у 15 человек (20,5%). Результаты внешнего осмотра показали, что в 84% случаев у больных с ВДГК имели место астеническое телосложение, кифосколиоз позвоночника, гипермобильность суставов, слаборазвитый мышечный каркас и другие диспластические стигмы.

На этапе предоперационного планирования каждому пациенту выполняли рентгенографию и компьютерную томографию (КТ) грудной клетки. По обзорному снимку оценивали смещение тени средостения и легочные поля, а по боковому - степень деформации по индексу

Гижицкой (ИГ). По томограмме и ЗО-реконструкции определяли пространственное взаимоотношение внутренних органов грудной клетки и грудино-реберного комплекса. По горизонтальным срезам оценивали ИГ и анатомический тип деформации по Y. Park. Верификация типа деформации являлась основой для выбора способа оперативного лечения. В послеоперационном периоде рентгенографию и КТ грудной клетки проводили для раннего выявления возможных осложнений. Перед удалением импланта каждому пациенту выполняли КТ с 3D-реконструкцией для визуализации импланта, диагностики возможного его смещения и зарастания костной тканью. По горизонтальным срезам оценивали коррекцию грудино-реберного комплекса: определяли степень западения по ИГ, а также асимметрию правой и левой половин грудной клетки по предложенному нами индексу остаточной асимметрии (ИОА).

Всем пациентам с ВДГК II-III степени шести лет и старше выполняли спирометрию. Жизненную емкость легких (ЖЕЛ) оценивали перед операцией и через 1-1,5 года после нее, полученные результаты сравнивали.

Для исследования функции сердечно-сосудистой системы применяли электрокардиографию (ЭКГ) и эхокардиографшо (ЭхоКГ). При предоперационном обследовании у 46 больных (63,0%) диагностированы различные проявления МАРС, пролапс митрального клапана выявлен у 22 пациентов (30,1%), в том числе с регургитацией I степени —у 9 (12,3 %), в одном случае имела место декстракардия (1,4%). Нарушение ритма обнаружено в 47 случаях (64,4%), частичная блокада ножек пучка Гиса - в 31 (41,9%), нарушение реполяризации - в 24 (32,9%).

Для оценки психологического статуса пациентов нами была предложена анкета, разработанная на основе известной анкеты Scoliosis Research Society Outcomes Instrument-24 (SRS-24), применяемой y больных сколиозом. Анкетирование больных и их родителей проводили перед операцией и через 1-1,5 года после нее, полученные результаты сравнивали.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием программ Microsoft Excel и Statistica 6.0. Поскольку вид распределения полученных данных не соответствовал нормальному (по W-критерию Шапиро-Уилка), результаты оценивали методами непараметрической статистики. Парные сравнения независимых групп (группа 1, 2, 3) проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни; при р<0,05 группы считали статистически значимо отличающимися друг от друга. Сравнения зависимых выборок (до и после лечения) проводили

с использованием Т-критерия Вилкоксона; различия считали статистически значимыми при р<0,05. Степень согласованности изменений исследуемых параметров определяли по ранговому коэффициенту корреляции Спирмена г. При представлении результатов использованы графики, отражающие медианные значения (Ме) исследуемых критериев в группах и интерквартильные размахи в виде верхних границ нижних квартилей, нижних границ верхних квартилей (25 и 75 процентили), а также максимальные и минимальные значения признаков в каждой из исследованных групп. Оценку временных параметров (число койко-дней, длительность операции, длительность нахождения в ОРИТ) в исследуемых группах проводили с использованием t-критерия Стьюдента; различия считали статистически значимыми при р<0,05; результаты представлены в виде М±ш.

Третья глава посвящена хирургическому лечению ВДГК. В ней представлен наш опыт применения различных видов торакопластических вмешательств, квинтэссенцией которого стало понятие «результат торакопластики» и способ его количественной оценки. В главе детально описаны предложенные нами методики хирургической коррекции ВДГК и устройства для их осуществления.

Первыми оперативными пособиями, внедренными в нашем институте для коррекции ВДГК, стали мобилизационно-резекционные способы торакопластики, в частности, методика, разработанная специалистами НИДОИ им. Г.И. Турнера, и способ хирургической коррекции по Salamaa-Paltia. Было прооперировано 15 пациентов, имевших II (восемь больных) и III (семь человек) степени деформации. В соответствии с классификацией Y. Park, у пяти из них были выявлены симметричные типы деформации (LA., IB), у шести - асимметричные (IIA 1, IIA2) и у четырех - тяжелые асимметричные типы (ПАЗ, IIB). У всех 15 больных после вмешательства ИГ был равен единице, что соответствует норме. На горизонтальных срезах KT грудной клетки ни в одном случае не было выявлено значимой асимметрии правой и левой половин. Пациенты перед удалением пластины были удовлетворены косметическим результатом.

Однако, обладая хорошим коррекционным эффектом, мобилизационно-резекционные методики имеют ряд существенных недостатков. Мы отметили, что такие операции технически сложны и длительны, их выполнение сопряжено с риском ранения межреберного сосудисто-нервного пучка, внутренних грудных артерий, сердца и легких. Кроме того, ранний послеоперационный период у всех пациентов сопровождался выраженным болевым синдромом, а в позднем периоде, из-за длительного восстановления каркасности передней стенки грудной

клетки, больные были вынуждены продолжительное время находиться на домашнем режиме. Было диагностировано значительное число осложнений: в четырех случаях — пневмоторакс, в четырех — нестабильность металлоконструкций, в двух — гемоторакс и в двух — пневмония.

В 2009 году на базе нашей клиники были освоены и внедрены малоинвазивные элевационные способы торакопластики. Первым из этих пособий стала стернохондродистракция по Виноградову, было прооперировано три пациента с деформацией II степени в возрасте шести-семи лет, из них два мальчика и одна девочка; у двух больных имелись симметричные типы деформации (IA, IB) и у одного — тяжелый асимметричный тип IIB. Широкое применение нашла малоинвазивная элевационная торакопластика по методике D. Nuss, которая была выполнена 41 ребенку с деформацией II-III степени в возрасте от трех до 17 лет; у 26 из них были выявлены типы деформации IA, IB, у 11 - IIA1, IIA2 и у четырех - ПАЗ и IIB.

Анализируя первый опыт малоинвазивных операций, мы отметили их малую травматичность, а также удовлетворительное самочувствие пациентов в раннем послеоперационном периоде. В техническом плане малоинвазивные способы, на наш взгляд, более просты и требуют меньших затрат времени; при их выполнении значительно ниже риск повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка и внутренних грудных артерий. После этих вмешательств не было необходимости в длительном сроке домашнего режима. У пяти пациентов было диагностировано шесть осложнений: в двух случаях развился напряженный пневмоторакс, у двух больных произошла миграция импланта, и по одному случаю пришлось на гемоторакс и экссудативный перикардит.

Для оценки коррекционной способности малоинвазивных операций мы высчитывали ИГ после их проведения: в 80% случаев он находился в интервале от 0,9 до 1,0, что соответствует норме, а в 20% -от 0,78 до 0,9, что соответствует I степени западения. Кроме того, у пациентов с асимметричными типами деформации мы отметили наличие остаточной асимметрии в виде переднего реберного горба. Двум больным было выполнено дополнительное оперативное вмешательство — резекция переднего реберного горба.

Неудовлетворенность высокой травматичностью мобилизационно-резекционных вмешательств, а также недостаточным косметическим эффектом после малоинвазивных операций побудила нас к поиску тактики выбора оперативного пособия, учитывающего степень и тип деформации грудной клетки. Для комплексной объективной оценки

эффективности той или иной хирургической методики в отделении детской ортопедии разработан и внедрен способ количественной оценки результата операции, включающий понятия «остаточная асимметрия» и «результат торакопластики».

Анализируя результаты КТ, в 18 случаях после операции мы обнаружили наличие остаточной асимметрии в виде переднего реберного горба. В доступной нам литературе мы не встретили описания подобного феномена и его градации. Для объективизации асимметрии был предложен индекс остаточной асимметрии (ИОА).

ИОА рассчитывали как отношение максимального размера выступающей части грудной клетки (АВ) к переднезаднему размеру другой половины грудной клетки (В1С1) (рисунок 1).

АВ - выступающая часть грудной клетки ВС=В1С1 — переднезадний размер БЕ - поперечный размер ИОА=АВ/ВС

Рис. 1. Расчет индекса остаточной асимметрии (ИОА).

При оценке полученных результатов и планировании дальнейшего лечения мы столкнулись с необходимостью градации остаточной асимметрии. Для этого была предложена классификация остаточной асимметрии.

Мы проанализировали результаты лечения 68 пациентов, которым была выполнена корригирующая операция и контрольное КТ-обследование через 1,0-1,5 года. Остаточная асимметрия была диагностирована у 1 8 пациентов второй группы (после малоинвазивных вмешательств). Значения ИОА находились в диапазоне от 0,07 до 0,7. Восемнадцать значений ИОА мы расположили в порядке возрастания и условно разделили на три интервала. Пациенты, значения ИОА которых попали в первый интервал, имели асимметрию грудной клетки с индексом не более 0,09. Все они были довольны результатом лечения, а небольшая остаточная асимметрия их не беспокоила, о чем говорили

высокие значения результатов анкетирования. Пациенты, имевшие ИОА от 0,1 до 0,18 (второй интервал), отмечали остаточную асимметрию как нежелательный косметический изъян, но от предложенной хирургической коррекции остаточного дефекта категорически отказались. Результаты их анкетирования соответствовали средним значениям. Пациенты, имевшие ИОА 0,19 и более (третий интервал), характеризовали остаточную асимметрию как уродующий дефект. Двоим из них была выполнена хирургическая коррекция, остальным предполагается провести оперативное лечение по достижении подросткового возраста.

Таким образом, мы выделили три степени остаточной асимметрии: I степень - легкая остаточная асимметрия (ИОА<0,09); II степень -средняя остаточная асимметрия (ИОА=0,1-0,18); III степень - тяжелая остаточная асимметрия (ИОА>0,19).

Для комплексной оценки результата оперативного лечения было введено понятие «результат торакопластики» (РТ). РТ определяли на основании совокупности нескольких критериев.

Оценивая результаты операции у пациентов первой и второй групп, которым выполняли хирургическую коррекцию ГРК, мы использовали четыре критерия. Для определения коррекционной способности вмешательства рассчитывали рентгенологические индексы - ИГ (критерий 1) и ИОА (критерий 2). В дальнейшем это дало возможность прогнозировать результат и разработать свои рекомендации по оперативной тактике. Для оценки функции внешнего дыхания определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ) (критерий 3) с помощью спирометрии; проведение этого исследования возможно только у детей шести лет и старше. Эмоционально-психологический статус пациентов оценивали по результату анкетирования (РА) (критерий 4).

У пациентов, которым была выполнена косметическая операция (постановка подкожных имплантов), для оценки результата применяли два критерия: ИГ и РА. ИГ после операции рассчитывали как отношение расстояния между максимально вдавленной частью грудины и позвоночником к расстоянию между позвоночником и вентральной поверхностью сетчатого импланта. С остаточной асимметрией в имеющихся 10 наблюдениях мы не сталкивались, а определение ЖЕЛ не имело значения, так как оперативное пособие никак не влияло на функцию внешнего дыхания.

Для количественной оценки результата операции предложена балльная шкала (таблица 2). Поскольку выбранные нами критерии являются самостоятельными и равноценными, ИГ, РА и ЖЕЛ оценивали

в баллах от одного до пяти, предложенный нами критерий ИОА - в баллах от одного до четырех.

Таблица 2

Шкала балльной оценки критериев РТ

Критерий Баллы

5 4 3 2 1

1.ИГ* 1-0,9 0,9-0,75 0,75-0,5 0,5-0 <0

2. ИОА** - 0 0,01-0,09 0,1-0,18 >0,18

3. ЖЕЛ*** >90 90-85 84-70 69-50 <50

4 РА**** 5,0-4,1 4,0-3,1 3,0-2,1 2,0-1,1 <1

- известное распределение интервалов ИГ (ИГО описан в наблюдениях В.А. Тимощенко, в нашем исследовании не встречался).

- разделение в соответствии с предложенной нами градацией остаточной асимметрии.

- процент от ДЖЕЛ (границы нормы и градации отклонений по Л.Л. Шик и H.H. Канаеву, 1980).

- средний балл РА.

Результат торакопластики (РТ) рассчитывали как общую сумму баллов. Если значения всех критериев соответствовали норме либо оставалось незначительное снижение ИГ, то сумма баллов попадала в диапазон от 19 до 15; такой результат торакопластики определяли как хороший. Если имела место остаточная асимметрия и умеренное западение ГРК, результат торакопластики соответствовал интервалу 1410 баллов и трактовался нами как удовлетворительный. Если возникал рецидив деформации либо имела место остаточная асимметрия тяжелой степени, была значительно снижена ЖЕЛ, а пациент был неудовлетворен результатом операции - такой результат считали неудовлетворительным; он соответствовал девяти баллам и менее.

У детей младше шести лет был исключен третий критерий (ЖЕЛ), поэтому сумма баллов не могла быть более 14. В этой группе, включающей семь пациентов, хороший результат соответствовал диапазону от 14 до 11 баллов, удовлетворительный - от 10 до семи баллов и неудовлетворительный - сумме баллов менее семи.

У пациентов третьей группы оценивали только два критерия - ИГ и РА; максимально возможная сумма баллов составляла 10. Хороший результат соответствовал 10 баллам, удовлетворительный - девяти-восьми баллам, неудовлетворительный - семи и менее баллам.

С целью минимизации риска развития осложнений, снижения травматичности операций, а также для совершенствования техники торакопластических операций нами разработаны и внедрены новые

* ** *** ****

способы коррекции грудино-реберного комплекса при ВДГК и устройства для их осуществления.

Для выполнения мобилизационно-резекционных вмешательств предложены два устройства и новый способ. Устройство для фиксации грудино-реберного комплекса (патент №87898 ГШ) обеспечивает надежную фиксацию грудины к двум парам ребер, что позволяет снизить количество осложнений, а также предотвратить дислокацию импланта и потерю коррекции в отдаленном периоде. Реберный распатор (положительное решение №2014139721 от 26.01.2015) дает возможность гладкого скольжения лезвия по передней поверхности ребра и одномоментного двустороннего отсепаровывания надкостницы, что обеспечивает безопасное скелетирование и предупреждает травматические повреждения сосудисто-нервного пучка и органов грудной клетки. «Способ оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки» (рационализаторское предложение №2561 от 01.11.2009) заключается в том, что сначала пациенту выполняют классическую операцию Насса, а затем производят моделирующую резекцию асимметричной выступающей части передней стенки грудной клетки.

Для выполнения малоинвазивных операций предложено три новых способа и одно устройство. «Способ проведения и фиксации ретростернальной пластины» (рационализаторское предложение №2562 от 12.11.2009) предусматривает формирование более короткого, чем при операции Насса, загрудинного канала, что уменьшает сложность манипуляции и снижает риск повреждения органов средостения и легких. Кроме того, увеличение площади опоры и более надежная фиксация пластины способствуют ее стабильности и снижению вероятности смещения, что в дальнейшем предотвращает потерю коррекции и уменьшает риск возникновения осложнений. «Способ моделирования ретростернальной пластины при элевационной торакопластике» (рационализаторское предложение №2642 от 04.09.2014) позволяет повысить ее ротационную стабильность и предотвратить миграцию. «Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки и устройство для его осуществления» (патент РФ №2496438) позволяет восстановить анатомически правильное положение грудины и передних отделов ребер. Конструкция разработанного устройства и техника его проведения за грудиной исключают риск повреждения грудино-реберных суставов и органов, расположенных в средостении, а также дают возможность увеличить объем отслаиваемых тканей, что уменьшает ригидность деформации. Способ фиксации пластины позволяет использовать ее

эластические свойства для достижения эффекта постепенной стернохондродистракции, а увеличение площади опоры повышает стабильность импланта, позволяет предотвратить его смещение, а в дальнейшем - потерю коррекции.

Всем пациентам третьей группы была выполнена косметическая торакопластика по разработанной нами методике. Мы использовали сетчатые пластины Реперен размером 10x10 и толщиной 1-2 мм, которые послойно укладывали и фиксировали лигатурами.

В четвертой главе изложены результаты, полученные после оперативного лечения пациентов всех трех групп, представлен анализ критериев РТ, а также приведена оценка временных параметров и возникших осложнений.

В первой группе пациентов (п=20), которым были выполнены расширенные вмешательства, получено 12 хороших результатов торакопластики (60%) и восемь удовлетворительных (40%).

ИГ (критерий 1) перед операцией составил в среднем 0,50 (0,50; 0,59); после операции он возрос до 1,00 (1,00; 1,00), что соответствует норме. Таким образом, этот показатель увеличился на 100,0%. ИОА (критерий 2) во всех случаях был равен нулю: ни у одного пациента не была выявлена значимая ОА передней стенки грудной клетки. ЖЕЛ (критерий 3) перед операцией имела среднее значение 61,50 (45,00; 77,00), а после операции этот показатель возрос до 67,00 (49,00; 79,00), что так же соответствовало значительным нарушениям функции внешнего дыхания. Различия ЖЕЛ до и после операции незначительные, увеличение произошло в среднем на 8,9%. РА (критерий 4) до операции составил 2,5 (2,15; 2,75), а после операции увеличился до 3,30 (2,80; 3,85), то есть субъективная оценка возросла на 32,0%.

Продолжительность операции составила 142,5±0,66 минут, время пребывания в ОРИТ - 3,9±0,22 дня, время пребывания в отделении детской ортопедии - 30,35±1,96 дня.

К сожалению, у большинства пациентов первой группы в послеоперационном периоде развились осложнения (у 14 человек (70%)). В пяти случаях мы наблюдали напряженный пневмоторакс (31,25%), в пяти - смещение импланта (31,25%), в трех - гемоторакс (18,75%), в двух - пневмонию (18,75%) и в одном случае - экссудативный плеврит (6,25%).

Во второй группе пациентов (п=48), которым были выполнены малоинвазивные вмешательства, получено 36 хороших (75%), 10 удовлетворительных (20,8%) и два неудовлетворительных (4,2%) результата торакопластики.

Средний показатель ИГ (критерий 1) до операции составил 0,56 (0,50; 0,65), а после операции возрос до 1,00 (1,00; 1,00), что соответствует норме (0,90-1,00). Таким образом, ИГ увеличился на 78,6%.

Остаточная асимметрия (критерий 2) была зарегистрирована в 18 случаях, причем при симметричных типах деформации (IA, IB) были определены только два случая (6,4%) и значение ИОА было минимальным (пациенты не предъявляли жалоб). При асимметричных же типах (IIA 1, IIА2) развитие остаточной асимметрии было отмечено в подавляющем большинстве случаев (92,3%); у шести пациентов (46,2%) ИОА соответствовал средней степени и у одного (7,7%) - тяжелой степени остаточной асимметрии. При тяжелых асимметричных типах деформации (ПАЗ, IIB) в 100% случаях имела место остаточная асимметрия III степени.

После операции ИОА достоверно различен у пациентов с симметричными (IA, IB), асимметричными (IA1, IA2) и тяжелыми асимметричными (IA3, IIB) деформациями (ХиЛ2=36,9 (р<0,01)). При симметричных деформациях ИОА составил 0,00 (0,00; 0,00), при асимметричных - 0,13 (0,08; 0,17), при тяжелых асимметричных - 0,30

(0,19; 0,55) (рисунок 2).

0,8

0,7 0,6 0,5 О 0,4

о т

? о.з

s

0.2 0,1 0,0 -0,1

□ Median П 25%-75% I Min-Max

код тип деформации

Рис. 2. Значение ИОА у пациентов с различными типами деформации (1 - симметричные типы 1В, 1А; 2 — легкие асимметричные типы 1А1,1А2; 3 — тяжелые асимметричные типы ПАЗ, ИВ).

ЖЕЛ (критерий 3) перед операцией имела среднее значение 75,00 (59,50; 85,50), а после операции - 90,00 (85,00; 99,50), что соответствует условной норме; показатель увеличился на 20,0%. РА (критерий 4) до операции составил в среднем 2,75 (2,50; 3,10), а после операции он возрос до 3,65 (3,30; 4,15); субъективная оценка увеличилась на 32,7%. Корреляционный анализ показал обратную зависимость РА и РТ от ИОА (Ш,2=-070, -0,75 (р < 0,05)).

Средняя продолжительность операции составила 49,69±1,50 минут, время пребывания в ОРИТ - 2,35±0,12 дня, время пребывания в стационаре-22,92±1,51 дня.

Осложнения возникли у пяти пациентов (10,4%): в двух случаях произошло смещение импланта (33,3%), в двух - напряженный пневмоторакс (33,33%) и по одному случаю пришлось на гемоторакс (1,66%) и экссудативный перикардит (1,66%).

В третьей группе пациентов (п=10) после косметических операций получено восемь хороших (80%) и два удовлетворительных (20%) результата торакопластики.

ИГ (критерий 1) до операции соответствовал I степени деформации и в среднем составил 0,76 (0,75; 0,78); после операции он возрос до 1,00 (0,97; 1,00), что соответствует норме (0,90-1,00) (показатель увеличился на 31,6%). РА (критерий 4) до операции составил 3,00 (2,60; 3,00), а после операции - 4,30 (4,20; 4,40), то есть субъективная оценка возросла на 43,3%.

Продолжительность операции составила 54,5± 1,3 8 минут, продолжительность лечения в стационаре - 8,7±0,65 дней (в пребывании в ОРИТ никто из пациентов не нуждался). Послеоперационный период во всех случаях протекал гладко, осложнений не было, аугменты не удаляли.

Был проведен статистический анализ критериев РТ у пациентов трех групп. Он показал, что в каждой из групп значения ИГ (критерий 1) не имели достоверных различий как до операции, так и после нее. Таким образом, все способы выполненных операций обладают высокой эффективностью в плане коррекции деформации. Мобилизационно-резекционные и малоинвазивные вмешательства в равной степени обеспечивают элевацию ГРК при самых тяжелых степенях деформации. Косметическая торакопластика позволяет полностью камуфлировать западение ГРК при незначительных степенях деформации.

ИОА (критерий 3) составлял 0,00 (0,00; 0,00) при симметричных деформациях, 0,13 (0,08; 0,17) при асимметричных и 0,30 (0,19; 0,55) при тяжелых асимметричных деформациях (Хил2=36,9 (р<0,01)). Корреляционный анализ показал обратную зависимость РТ от ИОА

(Я1,2=-070, -0,75 (р < 0,05)), то есть чем тяжелее была первичная асимметрия, тем, соответственно, хуже был результат операции.

Величина ЖЕЛ (критерий 3) до операции не имела достоверного различия (р>0,05) у пациентов первой и второй групп. Рост ЖЕЛ после операции не имел достоверной разницы в первой группе (показатель увеличился с 61,50 (45,00; 77,00) до 67,00 (49,00; 79,00), р=0,36), а вот во второй группе величины ЖЕЛ до и после операции достоверно различались (75,00 (59,50; 85,50) и 90,00 (85,00; 99,50), р<0,01). У пациентов третьей группы ЖЕЛ была в пределах нормы, и косметическое вмешательство не могло повлиять на ее значение. Таким образом, мобилизационно-резекционные операции не приводят к изменению ЖЕЛ, а малоинвазивные вмешательства способствуют ее достоверному увеличению.

РА (критерий 4) до операции не имел достоверного различия у пациентов всех трех групп (р<0,05), то есть неудовлетворенность пациентов дефектом была приблизительно одинаковой. Рост РА после операции был достоверным (р<0,05) во всех группах: в первой - от 2,5 (2,15; 2,75) до 3,30 (2,80; 3,85), во второй - от 2,75 (2,50; 3,10) до 3,65 (3,30; 4,15), а в третьей - от 3,00 (2,60; 3,00) до 4,30 (4,20; 4,40). При сравнении вторых частей анкет видно, что удовлетворенность проведенным лечением и эстетическим эффектом была максимальной у пациентов после косметической торакопластики и минимальной — после расширенных вмешательств.

Кроме того, мы проанализировали критерии РТ у пациентов с деформацией II и III степени. Он показал, что в первой группе ИГ (критерий 1) был одинаковым у больных с западением ГРК II и III степени (р=0,705) и составлял 1,0 (1,0; 1,0). ИОА (критерий 2) у всех пациентов был равен нулю. Значения ЖЕЛ (критерий 3) у пациентов со II и III степенями деформации были однородными (р=0,88) и составляли 66,5 (44,0; 85,0) и 67,0 (65,0; 75,0) соответственно. РА (критерий 4) тоже статистически не различался (р=0,053) у больных с деформацией II (3,65 (3,1; 4,0)) и III (3,0 (2,7;3,4)) степени. У пациентов второй группы ИГ (критерий 1) составлял 1,0 (1,0; 1,0) (при II степени деформации) и 1,0 (0,9; 1,0) (при III степени); результаты достоверно не различались (р=0,34). Однородными были и значения ИОА (критерий 2) (0,00 (0,00;0,15) и 0,00 (0,00; 0.08), р=0,29), ЖЕЛ (критерий 3) (90,0 (86,0; 100,0) и 90 (80,0; 98,0), р=0,26) и РА (критерий 4) (3,8 (3,3; 4,3) и 3,5 (3,0; 4,0), р=0,51). Таким образом, выполнение корригирующих вмешательств при ВДГК приводит к одинаковым результатам вне зависимости от II или III степени западения ГРК.

Изучая временные параметры, мы оценивали продолжительность госпитализации, длительность нахождения в ОРИТ и длительность операции.

Проведенный статистический анализ показал, что общая продолжительность госпитализации и длительность нахождения в ОРИТ во всех группах достоверно различались. Больные после мобилизационно-резекционных операций требовали значительно большего времени стационарного лечения (30,35±1,96 дня) и нахождения в условиях ОРИТ (3,9±0,22 дня) (р<0,01). Пациенты же после косметических вмешательств провели минимальное время в стационаре (8,7±0,65 дней) и не нуждались в лечении в ОРИТ (р<0,01). Длительность операций в группе 1 (142,5±0,66 минут) была достоверно больше, чем в группах 2 и 3 (р<0,01), а вот продолжительность малоинвазивных (49,69±1,50 минут) и косметических (54,5± 1,3 8 минут) вмешательств была приблизительно одинаковой и статистически не имела различий (р=0,49).

В раннем послеоперационном периоде осложнения развились у 19 пациентов (26%), общее количество осложнений составило 22. В структуре преобладали напряженный пневмоторакс и миграция импланта - по семь случаев (31,8%), в четырех случаях развился гемоторакс (18,2%), в трех возникли воспалительные осложнения -пневмония и плеврит (13,6%), и в одном случае мы наблюдали экссудативный перикардит (4,6%). Большая часть осложнений (72,7%) пришлась на первую группу, меньшая (27,3%) - на вторую, в третьей же группе осложнений не было. В группах 1 и 2 в равных долях преобладали пневмоторакс и миграция импланта, развитие воспалительных осложнений было характерно для пациентов после расширенных вмешательств. Все возникшие в раннем послеоперационном периоде осложнения были купированы. Летальность составила 0%, инвалидизация - 0%.

Оценивая полученные результаты, мы можем говорить о высокой эффективности всех использованных способов торакопластики. В 71,8 % случаев нами получены хорошие результаты, в 25,6% -удовлетворительные и всего лишь в 2,6% — неудовлетворительные.

Таким образом, все описанные способы торакопластики способны решать главную задачу при лечении ВДГК - коррекцию западения ГРК. Мобилизационно-резекционные операции позволяют получить хороший косметический результат при всех типах деформации, но, из-за высокой травматичности, тяжело переносятся пациентами, имеют значительный процент осложнений и не приводят к улучшению функциональных показателей респираторной системы. Малоинвазивные вмешательства

позволяют достигнуть полной элевации ГРК, достоверно улучшают функциональное состояние респираторной системы, хорошо переносятся пациентами и имеют низкий процент осложнений. Однако при асимметричных типах формируется остаточная деформация в виде переднего реберного горба, которая требует дополнительного оперативного вмешательства. Косметическая торакопластика обладает хорошим камуфлирующим эффектом, хорошо переносится пациентами, а вероятность возникновения осложнений минимальна.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими критериями выбора оперативной тактики при ВДГК является анатомический тип деформации и тяжесть импрессии грудино-реберного комплекса.

2. Малоинвазивные торакопластики целесообразно применять у пациентов с симметричными и легкими асимметричными типами деформации II-III ст., так как в 95% случаев они позволяют получить хороший и удовлетворительный результат лечения. При тяжелых асимметричных типах деформации этот вид вмешательств в 100% случаев приводит к формированию выраженной остаточной асимметрии в виде переднего реберного горба.

3. Применение мобилизационно-резекционных торакопластик показано в группе пациентов с тяжелыми асимметричными типами деформаций II-III ст. Эти пособия дают возможность полностью устранить деформацию грудной клетки любой степени тяжести и типа асимметрии, но являются крайне травматичными и в 70 % случаев сопровождаются различными осложнениями.

4. У пациентов, имеющих изначально I ст. деформации грудной клетки или остаточное западение, соответствующее аналогичной степени деформации, наиболее эффективно применение косметической пластики с помощью подкожных имплантов. Методика позволяет получить в 80% случаев хорошие результаты лечения.

5. Новые способы хирургического лечения и устройства для их осуществления позволяют снизить травматичность оперативного воздействия, предупредить миграцию импланта в послеоперационном периоде и рецидив деформации грудной клетки.

6. Разработанные комплексное понятие «результат торакопластики» и индекс остаточной асимметрии, позволяют учесть как субъективные, так и объективные показатели и дают возможность максимально точно оценить результаты клинического исхода после любых видов вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с I степенью деформации, имеющим устойчивое желание устранить дефект, вызванный западением грудино-реберного комплекса, показана подкожная косметическая торакопластика сетчатыми эндопротезами Реперен.

2. Больным со II-III степенями -западения, имеющим симметричные IA, IB и асимметричные IIA1, IIA2 типы деформации, показана малоинвазивная торакопластика.

3. Пациентам со II-III степенями западения, имеющим асимметричные ПАЗ и IIB типы деформации, показана мобилтоационно-резекционная торакопластика, заключающаяся в предварительной малоинвазивной элевации ГРК и последующей резекции выступающей части грудной клетки.

4. Для определения степени асимметрии, возникающей после операции, необходимо использовать индекс остаточной асимметрии, который количественно характеризует выступающую часть грудной клетки.

5. Показанием для хирургической коррекции переднего реберного горба, возникающего после первичной торакопластики, является третья степень остаточной асимметрии, или индекс остаточной асимметрии более 0,18.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Богосьян А.Б., Мусихина И.В., Тенилин H.A., Власов М.В., Введенский П.С., Пермяков М.В., Шлякова Е.Ю., Крупко A.B. Хирургическое лечение детей с патологией опорно-двигательного аппарата // Медицинский Альманах. - 2010. - №2. - С.201-204.

2. Богосьян А.Б., Мусихина И.В., Тенилин H.A., Власов М.В., Введенский П.С., Пермяков М.В., Крупко A.B. Реализация принципа раннего хирургического лечения детей с ортопедической патологией // ARS MEDICA. Травматология и ортопедия. - 2010. -№9. - С.192-195.

3. Богосьян А.Б., Крупко A.B. Дифференцированный подход к хирургическому лечению врожденной воронкообразной деформации грудной клетки // IX Съезд травматологов-ортопедов России, посвященный 200-летию Н.И. Пирогова. - Саратов, 2010. - С.584.

4. Богосьян А.Б., Мусихина И.В., Власов М.В., Крупко A.B. Хирургический этап в реабилитации детей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата И Вопросы травматологии и ортопедии. - 2011. -№1. - С.128-129.

5. Богосьян А.Б., Крупно A.B. Хирургическое лечение ригидных, ассиметричных типов воронкообразной деформации грудной клетки // Сборник материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва, 2012. - С.465.

6. Богосьян А.Б., Крупко A.B. Опыт хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки // Труды X Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2012. - С.31.

7. Богосьян А.Б., Крупко A.B. Опыт хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста». - Курган, 2013. - С.37-38.

8. Крупко A.B. Первый опыт хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки // XIII сессия молодых ученых. Естественнонаучные дисциплины. Материалы: тезисы. - 2008. -Т.13. - С.19-20.

9. Крупко A.B. Результаты хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки в зависимости от способа оперативного лечения // Вопросы травматологии и ортопедии. Материалы сессии молодых ученых: тезисы. - 2014. - Т.8. - №1. - С.61-62.

10. Крупко A.B., Богосьян А.Б., Крупко М.С. Применение полимерных сеток «Реперен» в хирургическом лечении воронкообразной деформации грудной клетки // Травматология и ортопедия России. -2014. - №3. - С.69-76.

11. Крупко A.B., Богосьян А.Б. Применение операции Насса при различных типах воронкообразной деформации грудной клетки // Фундаментальные исследования. -2014. - №10. - С.298-303.

12. Богосьян А.Б., Введенский П.С., Крупко A.B. Устройство для фиксации грудино-реберного комплекса // Патент РФ №87898, 27 октября 2009 года. Государственный реестр Российской Федерации.

13. Власов М.В., Богосьян А.Б., Тенилин H.A., Крупко A.B. Способ хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки и устройство для его осуществления // Патент РФ №2496438, 27 октября 2013 года. Государственный реестр Российской Федерации.

Отпечатано в типографии ФГБУ «ПФМИЦ» Минздрава России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 15-01. Подписано в печать 11.03.2015 Ризограф GR-3750