Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивная холецистэктомия жителям северных районов, страдающих калькулезным холециститом и пути ее оптимизации

На правах рукописи

АНИЩЕНКО Петр Николаевич

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ЖИТЕЛЯМ СЕВЕРНЫХ РАЙОНОВ, СТРАДАЮЩИХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ПУТИ ЕЕ ОПТИМИЗАЦИИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск -2004

Работа выполнена в Ханты - Мансийском государственном медицинском институте на кафедре госпитальной хирургии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Ведущееучреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» (г Екатеринбург)

Защита диссертации состоится 2004 г в часов на

заседании диссертационного совета Д 208 117 01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации" по адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского 64

Хрячков Валерий Васильевич

Привалов Валерий Алексеевич Пышкин Сергей Александрович

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации"'

Автореферат разослан

СЛНТЯС)]^ 2004

г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Долгушина В Ф

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Малоинвазивная хирургия - достижение последних двух десятилетий, при котором больному наносится небольшое физиологическое повреждение, связанное прежде всего с оперативным доступом. Суть малоинвазивной хирургии состоит в пересмотре существующей традиционной оперативной техники, а также применении современного оборудования для уменьшения физиологических нарушений у пациентов и ускорения процесса их выздоровления (Розин Д., 1998). Развивающееся в настоящее время техническое оснащение позволяет выполнить операции «на расстоянии», с использованием длинных инструментов, через отдельные проколы полостей, и примером тому служит лапароскопическая холе-цистэктомия. Выполнение холецистэктомии из мини - доступа при разрезе до 5 см. также можно отнести к разделу малоинвазивной хирургии. В нашем исследовании пациентам применялась мало-инвазивная холецистэктомия- это лапароскопическая холецистэк-томия и холецистэктомия из мини - доступа.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в России и диагностируется у 5-10% населения (Алиев МА.,1996; Луцевич Э.В. с соавт.,1999; Глухов В.И с соавт., 2002). Возникающее при'желчнокаменной болезни воспаление желчного пузыря- холецистит требует хирургического лечения (Напалков П.Н. с соавт., 1976). По данным Сухарева B.C. с соавт. (1998), по поводу ЖКБ и ее осложнений ежегодно в России оперируется 100000 - 120000 человек.

При проведении стандартной электрокоагуляции может наблюдаться так называемый феномен туннелизации тока (Федоров И.В. с соавт, 1997). В этом случае возникают аномальные пути движения тока по сосудам, спайкам, трубчатым образованиям, с возникновением типичных осложнений электрохирургии, как указывают авторы (Алиев М.А. с соавт, 1996; Rau H. G. et al., 1997; Андреев А. Л., 2001; Крапивин Б.В. с соавт, 2001; Борисов А.Е. с соавт, 2001).

Малоинвазивная методика операций у пациентов с желчнокаменной болезнью достигла 90% по данным Розина Д. (1998). Однако эта широко распространенная современная малоинвазив-

МС. НА ЦК #>ПЛЫ 1АЯ БИБЛИОТЕКА

ная методика (лапароскопическая холецистэктомия и холецистэк-томия из мини - доступа) оперативного удаления желчного пузыря по частоте серьезных осложнений, к сожалению, не является благополучной. По данным различных статистик, осложнения после МХЭ составляют от 0,08 до 24,5% (Седов В.М. с соавт., 2002; Глухов В.И. с соавт., 2003).

Влияет на исход лечения и проживание в районах Севера из-за климатогеографической агрессии. Регионы Ханты-Мансийского автономного округа являются типичным примером природной экстремальной зоны (Зуевский В.П. с соавт., 2001). Длительный период холодов, короткое и стремительное лето, резкие перепады атмосферного давления, температуры и влажности, а также большие колебания напряженности электромагнитного поля формируют стрессовую ситуацию, которая дестабилизирует все системы организма.

Несмотря на разработку этапов операции в деталях, по- прежнему сохраняется определенный уровень различных интра- и послеоперационных осложнений, при устранении которых хирург может столкнуться с тактическими и техническими трудностями. Такие трудности чаще возникают при сочетании желчнокаменной болезни и хронического описторхозау пациентов, проживающих в Обь - Иртышском бассейне рек.

Электрокоагуляция, как наиболее распространенный метод гемостаза, на сегодня уже не удовлетворяет хирургов, необходимо совершенствование физических методов и комплексного подхода к рассечению тканей.

Оптимизация результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни посредством малоинвазивной холецистэктомии и комплексного применения физических методов били- и гемостаза выбрана темой нашего исследования.

Цель исследования.

Оценка эффективности комплексного применения современных способов рассечения тканей и остановки кровотечения при малоинвазивной холецистэктомии жителям северных районов, улучшение результатов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью.

Задачи исследования:

1. Проведение сравнительного анализа результатов и осложнений, связанных с техникой операции малоинвазивной холецис-тэктомии, при использовании традиционной электрохирургии и комплексного применения физических методов били- и гемостаза у жителей северных районов.

2. Улучшение результатов малоинвазивной холецистэктомии при желчнокаменной болезни в сочетании с хроническим опис-торхозом.

3. Внедрение высокотехнологичных, малоинвазивных хирургических методик для коренного и пришлого населения в городах и ЦРБ северных районов ХМАО.

4. Совершенствование отдельных технических приемов при выполнении лапароскопической холецистэктомии с целью профилактики осложнений.

Научная новизна.

Впервые предметом научного анализа стала оценка эффективности применения современных физических способов (аргон-усиленная коагуляция и ультразвуковая диссекция) рассечения тканей и остановки кровотечения при малоинвазивной холецистэкто-мии. Разработаны детали оперативной техники, установлены особенности течения ближайшего послеоперационного периода после применения аргон - усиленной коагуляции и ультразвуковой дис-секции. Впервые показано, что применение ультразвуковых ножниц при холецистэктомии у больных с ожирением сокращает время операции и снижает интра и послеоперационные осложнения. Обоснована целесообразность использования аргоновой плазмы "для обработки ложа желчного пузыря при МХЭ у больных с опис-торхозом. Предложено новое техническое решение выполнения ин-траоперационной холангиографии при лапароскопической холецис-тэктомии. Приближена специализированная хирургическая помощь к местам проживания коренных и пришлых жителей Севера.

Практическая значимость.

Разработанные в диссертационной работе новые подходы к выполнению малоинвазивной холецистэктомии позволяют повысить качественные результаты лечения больных с ЖКБ.

Применение аргон - усиленной коагуляции и ультразвукового скальпеля позволяет существенно сократить интра- и послеоперационные осложнения или полностью их исключить, что дает возможность значительно снизить затраты материальных ресурсов, денежных средств и времени на их устранение. Кроме того, отдельные результаты являются определенным вкладом в развитие малоинвазивной хирургии вообще.

Предложенное оригинальное устройство интраоперационной пункционной холангиографии может быть использовано для инт-раоперационных рентгенконтрастных методов исследования при выполнении лапароскопических и торакоскопических операций.

Клинически доказана эффективность, надежность и безопасность способа обработки ложа желчного пузыря у больных опис-торхозом аргон - усиленной коагуляцией, что позволяет рекомендовать его к широкому практическому применению.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Малоинвазивная холецистэктомия при желчнокаменной болезни у жителей северных районов должна базироваться на широком использовании физических способов били - и гемостаза (аргон-усиленная коагуляция, ультразвуковая диссекция, электрокоагуляция). Их эффективность повышается при комплексном применении.

2. При сочетании описторхоза печени и желчнокаменной болезни у жителей северных районов выделение желчного пузыря и обработку его ложа необходимо проводить без применения высокочастотной электроэнергии, а использовать для этих целей ультразвук и аргоновую плазму, что позволяет добиться надежного били - и гемостаза.

Практическая реализация работы.

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Окружного специализированного Центра хирургии печени и поджелудочной железы, хирургических отделений ГУЗ «Окружная клиническая больница» г. Ханты - Мансийс-ка и лечебно- профилактических учреждениях Ханты - Мансийского автономного округа - Югра.

Материалы работы используются в учебном и лечебном процессах на кафедре госпитальной хирургии Ханты - Мансийского государственного медицинского института.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6-ом международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002 г); Всероссийской научной конференции (Сургут, 2002 г.); 7 международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.); Ассамблее представителей коренных малочисленных народов Севера (Ханты-Мансийск, 2003 г.); 7 съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва 2004 г.); Окружной конференции хирургов Ханты-Мансийского автономного округа - Югра (г. Ханты - Мансийск, 1998,1999, 2000, 2001 гг.); на заседании проблемной комиссии и кафедры госпитальной хирургии Ханты-Мансийского государственного медицинского института (2004 г.).

Публикации.

По теме исследования в печати опубликована 21 научная работа, в которых отражены основные положения диссертации.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Основной текст диссертации изложен на 153 страницах. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 21 рисунком. Указатель литературы содержит 270 наименований работ, в том числе 138 отечественных и 132 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу клинического материала положены 205 клинических наблюдений пациентов хирургических отделений Окружной клинической больницы Ханты Мансийского автономного округа -Югра г. Ханты - Мансийска, являющейся базой Ханты - Мансийского государственного медицинского института и Окружного специализированного Центра хирургии печени и поджелудочной железы. Анализировались результаты лечения больных по поводу калькулезного холецистита, которым была произведена операция

малоинвазивная холецистэктомия (лапароскопическая холецистэк-томия и холецистэктомия из мини - доступа) в период с 1998 по 2003 г.г. Пациенты, которым в указанный промежуток времени изначально выполнялась лапаротомия, из исследования исключены.

Исследуемую группу (основную) составили 75 больных, которым произведена малоинвазивная холецистэктомия с применением ультразвуковых ножниц и аргоновой плазмы.

Группу сравнения (контрольную) составили 130 пациентов, которым произвели малоинвазивную холецистэктомию при помощи электрохирургического крючка, без применения ультразвуковых ножниц и аргоновой плазмы.

Для производства лапароскопической холецистэктомии в основной и контрольной группах использовали в одинаковой мере эн-довидеохирургический модуль и комплект одноразовых и многоразовых лапароскопических инструментов. При холецистэктомии из мини — доступа в обеих группах применяли комплект «Мини-Ассистент». Дополнительно к вышеуказанному оборудованию и инструментам в основной группе для операций у пациентов нами использовалась система аргон - усиленной хирургии (электрохирургический генератор в сочетании с аргон- плазменным) и ультразвуковой генератор с ножницами и рабочей частотой 55,5 KHz. Как в основной, так и в контрольной группе применялись одинаковые параметры тока, они были следующими: режущего- 80-100 Вт, коагулирующего - 40-60 Вт. В исследуемой группе (основной) выполнялась операция, по ходу которой желчный пузырь выделялся от печени посредством ультразвуковых ножниц или диссекции в атмосфере аргона, с последующей обработкой его ложа аргоновой плазмой. В группе сравнения (контрольной) использовался только электрохирургический крючок и лопатка высокочастотного электрохирургического генератора для диссекции и коагуляции.

Средний возраст оперированных пациентов в основной группе составил 42,4 ± 1,5, а в контрольной 44,7 ± 0,9. Статистически незначимые различия (р>0,05). В основной группе оперировано 8 мужчин (10,7%) и 67 женщин (89,3%), а в контрольной группе 10 мужчин (7,7%) и 120 женщин (92,3%).

Из методов обследования использовали ультразвуковую диагностику, фиброгастродуоденоскопию, магнитно- резонансную то-

мографию, электрокардиографию, клинические анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови. При подозрении нахо-ледохолитиаз для уточнения диагноза предпочтение отдавали не эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, а магнитно- резонансной томографии.

Различные сопутствующие заболевания (СЗ) были выявлены у 67 (89,3%) больных основной группы. В контрольной группе СЗ выявлены у 113 (86,9%) больных. По нашим данным, в основной группе пациентов у 14,7%, а в контрольной - 15,8%, помимо хирургической патологии, имелось от 2 до 5 и более сопутствующих заболеваний. На фоне «традиционной» сопутствующей патологии у 76% основной и 83% контрольной группы наших пациентов, дополнительно была регионарная патология - хронический описторхоз, который выступал как единственная сопутствующая патология, так и в сочетании с другими заболеваниями.

Применение традиционной холецистэктомии у больных с крайними формами ожирения обычно сопряжено с техническими трудностями во время операции из - за большой глубины и плохой видимости и нередко сопровождается различными осложнениями в послеоперационном периоде.

В нашей клинике наличие избыточного веса, у больных с желчнокаменной болезнью не являлось противопоказанием к использованию эндовидеохирургической технологии

Статистический анализ данных выполнен с использованием компьютерной программы «Microsoft Excel» (производитель «Excel») и программы «Biostat» (статистический пакет Primer fer Windows производитель «McGraw- Hill»). Для оценки достоверности различий использовался t-критерий Стьюдента. Различия считались статистически достоверными (статистически значимыми) при уровне значимости (р<0,05). При (р>0,05) различия считались статистически не значимыми и не доказанными. Результат фиксировался в виде (М ± т), М - средняя арифметическая, т- стандартная ошибка среднего.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Малоинвазивная холецистэктомия (п = 205) выполнена жителям «Ханты-Мансийского автономного округа- Югра», относящегося к территории, приравненной к районам Крайнего Севера. 154

пациентам была выполнена стандартная лапароскопическая холе-цистэктомия (62 (82,7%) в основной группе и 92 (70,8%) в конт-рольнойтруппе) и у 52 - применена холецистэктомия из мини-доступа (13 (17,3%) и 38 (29,2%) соответственно).

В исследуемых группах 187 пациентов поступили в плановом порядке (63 - 84,0% в основной и 124 -95,4% в контрольной группе) по поводу хронического калькулезного холецистита, а 18 пациентов (12-16,0% в основной и 6- 4,6% в контрольной группе) - госпитализированы экстренным порядком с диагнозом острого каль-кулезного холецистита.

У пациентов исследуемой (основной) группы применялась аргон - усиленная электрохирургия, позволявшая осуществлять аргон-усиленное воздействие как при использовании режущего, так и коагулирующего монополярного тока, а также ультразвуковые ножницы. В процессе операций использованы физические механизмы, заложенные в основу аргоновой фульгурации (многоискрового электрического разряда в токопроводящей форматированной струе аргона), - бесконтактной аргоновой коагуляции. Аргон-усиленная коагуляция использовалась как при локальном, так и обильном кровотечении из больших раневых поверхностей ложа желчного пузыря печени, либо в участках холангиоэктазов, выбухаю-щих в раневую поверхность или подозрительных нажелче - и кровотечение участках. В результате воздействия на раневую поверхность ложа желчного пузыря печени образовывалась тонкая, хорошо фиксированная к подлежащим слоям коагуляционная пленка, что позволяло осуществить надёжный били - и гемостаз.

Полный и надежный гемостаз ложа желчного пузыря в основной группе достигался коагуляцией при использовании потока аргона 2- 4 л/мин. При этом желаемый эффект достигался благодаря термическому воздействию тока высокой частоты, подаваемого на ткань потоком ионизированной аргоновой плазмы, а коагуляция выполнялась в условиях хорошей видимости источников кровотечения, так как кровь сдувалась с обрабатываемой поверхности струей инертного газа, не было дыма.

В отличие от диатермокоагуляции в контрольной группе, когда зона воздействия выражена более значительно и ткани приобретают характерный вид с участками карбонизации, при использовании аргон-усиленной коагуляции (АУК), в основной группе боль-

ных даже визуально не наблюдалось повреждения тканей (коагуляция проводилась в струе инертного газа, благодаря чему не происходило обугливания и деструкции окружающих кровоточащий сосуд тканей), кровопотеря была минимальной. Это оказало свое действие на пациентов в послеоперационном периоде. Рассечение и коагуляция тканей при использовании аппаратов аргон- усиленной электрохирургии происходило легко и быстро.

Коагуляция одного (1) см2 ложа желчного пузыря, с помощью аргон - усиленной коагуляции в основной группе выполнялась в среднем за 2,9±1,2 сек., а с использованием обычного электрохирургического аппарата в контрольной группе это происходило за 6,6±3,1 сек. Время, затраченное при малоинвазивной холеци-стэктомии на гемостаз одного (1) см2 ложа желчного пузыря печени в исследуемой группе с использованием АУК было меньше 3.7 секунды (р<0,05), что сказывалось на общей продолжительности операции.

В дополнение к аргон-усиленной коагуляции при операциях у пациентов основной группы мы использовали ультразвуковые ножницы с мощностью воздействия от 2,0 до 5,0 единиц. В этом диапазоне преобладал эффект диссекции. В основном они были применены на этапе выделения пузырного протока и пузырной артерии.

Низкая возможность повредить органы и минимальное термическое повреждение анатомических образований вне зоны действия, отсутствие дыма, хорошее действие в местах, богатых клетчаткой, по сравнению с высокочастотной электрохирургией, когда нельзя исключить утечку и отклонения тока, использованы нами при операциях по поводу острого холецистита и у пациентов с сопутствующим диагнозом - ожирение, так как обеспечивалось минимальное повреждение тканей, коагуляционный эффект в сочетании с механическим разделением тканей.

Наиболее широко мы использовали ультразвуковой,инстру-мент в условиях шеечного инфильтрата и описторхоза для исключения повреждения важных анатомических образований и выделения желчного пузыря.

В обеих группах были оперированы пациенты с ожирением разных степеней. Ожирением 2-4 степени страдали 24 больных (6-8,0% в основной и 18 -13,8% в контрольной группе), что соста-

вило 11,7% от всех оперированных пациентов. Им выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У 11 из 24 (4- 5,3% и 7- 5,4% в основной и контрольной группах соответственно) пациенток было ожирение 3-4 ст.

Выполняя ЛХЭ у больных с ожирением, применялись некоторые технические особенности. Так, троакар в околопупочной области вводился на 2-6 см. выше пупка. И чем больше был вес больного и больше расстояние от пупка до мечевидного отростка, тем выше вводился нами троакар. Примерно на каждые 10 кг избыточного веса добавлялся один сантиметр к точке введения первого троакара при стандартной ситуации.

Эпигастральный троакар вводили правее круглой связки печени, либо проходили через нее, помогая при его прохождении эндоскопическим зажимом в виде «рогатины», являющимся рационализаторским предложением № 25 от 10.10.2003 г. Ханты - Мансийского государственного медицинского института.

Морфологические изменения желчного пузыря после мало-инвазивной холецистэктомии следующие: хронический холецистит в основной группе у 63 (84%), а в контрольной группе в 124 (95,4%); острый катаральный холецистит в основной группе у 8 (10,7%), а в контрольной группе в 2 (1,5%); острый флегмонозный холецистит в основной группе у 4 (5,3%), а в контрольной группе в 4 (3,1%). При гистологическом изучении желчного пузыря в послеоперационном периоде было установлено, что при использовании аргон -усиленной электрохирургии зона бокового коагуляционного некроза его стенки меньше, чем при обычной диатермокоагуляции.

Если после применения аргоновой плазмы поражалась только часть серозной оболочки желчного пузыря, то при использовании электрохирургического крючка разрушается вся толща стенки до слизистой оболочки.

При анализе исходов операций следует отметить наличие как интраоперационных, так и послеоперационных хирургических осложнений.

В основной группе (4 пациентки-5,3 %) при видимых дополнительных сосудах ложа они выделялись ультразвуковыми ножницами или использовалось их пересечение в атмосфере аргона. Незначительное подтекание крови из добавочных сосудов ложа жел-

чного пузыря по ходу операции возникали нередко, особенно при остром холецистите и описторхозе, но они легко устранялись аргон-усиленной коагуляцией. В результате такой тактики интенсивного кровотечения в основной группе не было. В контрольной группе у 5 пациентов (3,8%), при использовании электрохирургического инструмента и отхождении дополнительных сосудов в области тела желчного пузыря и их повреждении возникло интенсивное кровотечение. Оно было остановлено с техническими трудностями, при которых использовалась дополнительная коагуляция ложа в сочетании с применением пластин «ТахоКомба».

Наиболее тяжелое осложнение - повреждение внепеченоч-ных желчных протоков - в основной группе отсутствовало. В контрольной группе при выполнении лапароскопической холецистэк-томии пациентке иссечена часть (Зсм) общего печеночного и желчного протоков с клипированием обеих культей. Осложнение устранено посредством лапаротомии.

К послеоперационным - относили такие осложнения, которые возникали после завершения операции как в ближайшем, так в отдаленном периодах. Они подразделялись на легкие и тяжелые. Представляют интерес следующие характерные легкие ранние послеоперационные осложнения в обеих группах (табл. 1).

Следует отметить, что количество легких послеоперационных осложнений в исследуемой (основной) группе меньше на7,2% и составляет 0,1 ± 0,33, а в группе сравнения (контрольной) 1,2 ± 0,83(р<0,05).

У трех пациенток контрольной группы был обнаружен инфильтрат в подпеченочном пространстве. Проведено консервативное лечение с хорошим результатом, что подтверждено и данными УЗИ.

По нашим данным, тяжелое осложнение - желчеистечение в свободную брюшную полость после операции, у пациентов основной группы не наблюдалось, но имело место у 3-х пациенток (2,3%) контрольной группы, устранено в двух случаях посредством рела-пароскопии и в одном - лапаротомией.

Из операционных особенностей подпеченочного пространства, которые привели к техническим трудностям выполнения операции, отмечено у пациентов основной группы - в 49 случаях

Таблица 1

Легкие осложнения раннего послеоперационного периода при МХЭ

Характер осложнений и вид операций Основная Группа Контрольная Группа

Число % Число %

Эндоскопическая хо кцистэктолшя 1 1,3 9 6,9

1. Инфильтрат подпеченочного пространства 0 0 2 1,5

2'Обострение сопутствующих заболеваний 0 0 2 1,5

3 Осложнения послеоперационных ран передней брюшной стенки, в том числе 1 1,3 5 3,8

•Инфильтрат 1 1,3 2 1,5

•Гематома 0 0 2 1,5

•Нагноение 0 0 1 0,8

Хочецистэктомия из мини- доступа 0 0 2 1,5

1 Инфильтрат подпеченочного пространства 0 0 1 0,8

2. Осложнения послеоперационных ран передней брюшной стенки, в том числе 0 0 1 0,8

•Гематома 0 0 1 0,8

•Нагноение 0 0 0 0

Всего 1 1,3 11 8,5

(65,5%), а контрольной группе- 81 случае (62,5%), из них: инфильтрат шейки желчного пузыря у пациентов основной группы - 9 (12%), а контрольной группе- 17 (13,1%); перивезикальный инфильтрату пациентов основной группы -28(37,3%), а контрольной группе- 39 (30,0%); «замурованный» желчный пузырь у пациентов основной группы - 3 (4,0%), а контрольной группе - 3 (2,3%); «отключенный» желчный пузырь у пациентов основной группы -3(4,0%), а контрольной группе - 2 (1,5%); «сморщенный» желчный пузырь у пациентов основной группы - 2 (2,7%), а контрольной

группе -2(1,5%); всего у пациентов основной группы - 49 (65,5%), а контрольной группе- 81 (62,5%).

На продолжительность операции влияло много причин, указанных выше. Среднее время холецистэктомии в основной группе составило 64,0 ± 2,3 мин. (от 35 до 140). Длительность операции у больных контрольной группы составила в среднем 74,2±2,9 мин. (от 40 до 240), что оказалось на 10 минут больше средней продолжительности операций в основной группе (р<0,05). Следует отметить, что продолжительность операции в основной группе было сокращено на 14% за счет экономии времени, необходимого для обеспечения гемостаза, мобилизации и ненадобностью вынужденной санации.

Операционная холангиография при эндоскопической холецис-тэктомии имела свои особенности и выполнялась нами по оригинальной методике пункционным способом без вскрытия пузырного протока.

Всем больным контрольной и основной группы в послеоперационном периоде обезболивание достигалось ненаркотическими анальгетиками. Обращало на себя внимание то, что послеоперационный период сопровождался уменьшением болевого синдрома в основной группе.

Существенных статистических различий показателя динамики клинического и биохимического анализа крови в сравниваемых группах не выявлено, кроме гемоглобина крови.

Показатель гемоглобина до операции в основной группе составил 140,4±1,7, а в контрольной группе он был 142,0±1,3(рис18), статистически незначимые различия (р>0,05). Уровень гемоглобина в послеоперационном периоде (рис. 18) снижался в основной группе до 138,2±1,9, а в контрольной группе до 133,9 ± 1,2, статистически значимое различие (р<0,05).

У 42 (56,0%) больных основной и 121 (93,1 %) пациентов контрольной группы в 1 сутки после операции отмечалось повышение температуры тела свыше 37°С, которая нормализовалась к концу 2 или началу 3 суток. Это было закономерным проявлением реакции организма на хирургическое вмешательство. Возрастание температуры происходило вследствие асептического воспаления в ответ на интраоперационное повреждение тканей и проявлением

поступления в организм больного эндогенных пирогенов. Так, средняя температура тела в основной группе 36,9 ± 0,04°С, а в контрольной группе составила 37,3 ± 0,04°С, что составило статистическую разницу в группах на 0,4°С (р<0,05).

Послеоперационный период в группе больных, оперированных с использованием аргон- усиленной коагуляции, отличался благоприятным течением На отсутствие клинически значимого воспаления указывал тот факт, что не было выраженной температурной реакции, имевший место в некоторых наблюдениях, субфебрилитет исчезал в течение 1—2 суток или его не было вообще.

Количество серозно-геморрагического отделяемого по страховочному дренажу из брюшной полости в первые сутки послеоперационного периода в среднем по основной группе 1,4 ± 0,5 мл., а в контрольной соответственно 21,3 ± 2,3мл., статистически значимое различие (р<0,05)

Средняя длительность стационарного лечения после операции у больных основной группы была меньше на 1,8 дня и составила 5,8 ± 0,3 суток, а в контрольной группе соответственно 7,6 ± 0,5. Различия статистически достоверны (р<0,05).

Отдаленные результаты малоинвазивной холецистэктомии оценивали следующим образом. Хороший результат - отсутствие объективных клинических и лабораторно-инструментальных признаков осложнений и неблагоприятных последствий МХЭ при хорошей или удовлетворительной самооценке состояния больными был в основной группе у 70 пациентов (93,4%), а в контрольной группе у - 102 (78,4%). Удовлетворительный результат - выявление осложнений, не требующих повторной операции на желчных путях и устраняемых консервативным лечением или диетой, при любой самооценке состояния больными был в основной группе у

4 пациентов (5,3%), а в контрольной группе у-14 (10,8%). Неудовлетворительный результат - все случаи развития поздних осложнений МХЭ, требующие повторных операций в обеих группах, не отмечен. Результаты не изучены у одного пациентки основной группы (1,3%), а в контрольной группе у- 14 (10,8%). У большинства пациентов основной группы 98,7% наблюдались хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты в сроки от 3 месяцев до

5 лет после МХЭ.

Таким образом, на основании собственного опыта можно утверждать, что применение аргон- усиленной коагуляции и ультразвуковой диссекции за счет простоты использования, высокой надежности, минимального повреждения тканей, благоприятного течения репаративных процессов, снижения послеоперационных осложнений является надежным способом били- и гемостаза, улучшающим результаты малоинвазивной холецистэктоми.

ВЫВОДЫ

1. При хроническом описторхозе печени у жителей северных районов надежный били- и гемостаз ложа желчного пузыря обеспечивает аргон - усиленная коагуляция (мощность тока 40-60 Вт, скорость подачи аргона 4 л/мин.) за счет бесконтактной аппликации с хорошим обзором коагулируемой зоны, снижения продолжительности операции благодаря эффективной коагуляции, уменьшения глубины повреждения тканей, отсутствия опасности электрохирургических осложнений, что особенно важно при описторхоз-ных холангиоэктазах. При применении аргоновой плазмы не было желчеистечения и кровотечения у всех пациентов,

2. Комплексное применение ультразвуковой диссекции и аргон-усиленной коагуляции при выполнении малоинвазивной хо-лецистэктомии (лапароскопическая холецистэктомия и холецистэк-томия из мини - доступа) сокращает среднюю длительность операции, снижает послеоперационную температурную реакцию и болевой синдром, уменьшает отделяемое по страховочному дренажу и воспалительную реакцию в ложе желчного пузыря по данным УЗИ, что способствует более быстрой реабилитации больных, а также позволяет избежать интраоперационные и послеоперационные осложнения со стороны гепатопанкреатодуоденальной зоны, достоверно сократить средние сроки стационарного лечения с 7,6 до 5,8 к\дней.

3. Использование ножниц ультразвукового генератора (рабочая частота 55,5 KHz, при мощности от 3,0 до 5,0 единиц) вместо электрохирургического крючка при выделении желчного пузыря у пациентов с ожирением и спаечным процессом вокруг него исключает вероятность коагуляционного повреждения окружающих органов.

4. Глубина воздействия электрохирургического вмешательства, особенно при работе с воспаленными тканями, может быть трудно контролируема, что ведет к перфорации стенки прилежащих подкапсульных сосудов и желчных протоков с возникновением массивного крово- и желчеистечения как во время, так и после операции.

5. Малоинвазивная холецистэктомия может рассматриваться как основной метод хирургического лечения хронических заболеваний желчного пузыря в хирургических отделениях районных и городских больницах северных районов при условии хорошей подготовки хирурга.

6. Сочетание эндовидеохирургического комплекса и набора инструментов «Мини-Ассистент» с аргоновым коагулятором и ультразвуковыми ножницами позволяет эффективно и безопасно выполнить оперативное лечение, удаление желчного пузыря при каль-кулезном холецистите.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики электрохирургических осложнений при малоинвазивной холецистэктомии высокочастотную электрохирургию на фоне хронического описторхоза не применять.

2. Эпигастральный троакар при лапароскопической холецис-тэктомии вводить после создания противоупора эндоскопическим зажимом, введенным через боковой троакар в виде рогатины, что существенно уменьшает вероятность повреждения артериальных сосудов передней брюшной стенки в этой зоне и печени.

3. При выделении желчного пузыря из спаечного процесса с окружающими органами целесообразно использовать ультразвуковые ножницы (рабочей частотой генератора 55,5 KHz, при мощности от 3,0 до 5,0 единиц) вместо электрохирургического крючка и пересекать сращения между органами очень небольшими порциями, вплотную к стенке желчного пузыря, что уменьшит вероятность коагуляционного повреждения других органов.

4. Обработку ложа желчного пузыря при аргон - усиленной коагуляции следует проводить на расстоянии 0,5 см. от поверхности печени.

5. Наиболее оптимальный режим аргон - усиленной коагуля-

ции при мощности тока 40-60 Вт. и скорости подачи аргона 4 л/ мин, а ультразвуковой диссекции при мощности от 3,0 до 5,0 единиц, а частоте генератора 55,5 KHz.

6. Наличие ожирения 3 ст. не является противопоказанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии при использовании наряду с эндовидеохирургической технологией ультразвуковой диссекции и аргон - усиленной коагуляции.

7. При выделении желчного пузыря от его ложа необходимо учитывать анатомические варианты отхождения добавочных желчных протоков и прилежание холангиоэктазированных желчных ходов при описторхозе.

8. Использование разработанного пункционного способа инт-раоперационной холангиографии по нашему методу без вскрытия пузырного протока позволяет исключить патологию внепеченоч-ных желчных протоков, особенно у пациентов с длительным течением воспалительного процесса в желчных путях, когда следует предвидеть возможность измененного анатомического строения области печеночно-двенадцатиперстной связки.

9. Малоинвазивная холецистэктомия с использованием аргона и ультразвуковой энергии позволяет у большинства оперированных больных сократить сроки послеоперационного пребывания в стационаре и восстановления трудовой деятельности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анищенко П.Н. Пути оптимизации малоинвазивной холецистэктомии / П.Н. Анищенко // Эндоскопическая хирургия. - 2004. -№1.-С. 8-9.

2. Анищенко П.Н. Аргон-усиленная электрохирургия и ультразвуковая деструкция - путь снижения осложнений у больных с ожирением / ПН. Анищенко, Д.П. Кислицин, А.А. Добровольский, Д.А. Лининг// Эндоскопическая хирургия. - 2004. - №1. -С. 9.

3. Анищенко П.Н. Осложнения эндоскопической холецистэк-томии у коренных и пришлых жителей северных районов, страдающих калькулезным холециститом / П.Н. Анищенко, Д.П. Кислицин, А.А. Добровольский, В.Н. Еремеева // 7 международный конгресс по эндоскопической хирургии. - Москва.- 2003.- С. 21-23.

4. Кислицин Д.П. Сочетанная лапароскопическая холецистэк-томия и спленэктомия при наследственной гемолитической анемии Минковского-Шофара/Д П. Кислицин, А. А. Добровольский,

B.Н. Еремеева, П.Н. Анищенко // Труды международного хирургического конгресса.- Москва.-2003.- С.68.

5. Анищенко П.Н. Осложнения эндоскопической холецистэк-томии / П.Н. Анищенко // Методические рекомендации для врачей: хирургов, анестезиологов, эндоскопистов, гастроэнтерологов, терапевтов и студентов, старших курсов медицинских институтов. - Ханты-Мансийск.-2003.-57с.

6. Анищенко П.Н Медицина высоких технологий для коренного населения отдаленных районов округа, как путь решения социально-экономического развития ХМАО / П.Н. Анищенко // Материалы ассамблеи представителей коренных малочисленных народов Севера.- Ханты-Мансийск.-2003.- С.27-38.

7. Анищенко П.Н. Малоинвазивная хирургия для коренного и пришлого населения отдаленных районов округа, как путь решения социально-экономического развития Ханты-Мансийского автономного окрута/П.Н. Анищенко, Д.П. Кислицин, В.В. Хрячков // Тезисы Всероссийской научной конференции.- Сургут. - 2002.-

C.42-44.

8. Кислицин Д.П. Несостоятельность культи пузырного про-токапри лапароскопической холецистэктомии/Д.П. Кислицин, П.Н. Анищенко, В.Н. Еремеева, Ю.В. Самодуров // Сборник научных работ, посвященных 75-летию Л.В. Полуэктова. - 0мск.-2002.-С.39-49.

9. Кислицин Д.П. Особенности лапароскопической холецис-тэктомии при обратном расположении внутренних органов / Д.П. Кислицин, В.Н. Еремеева, Е.В. Киселев, П.Н. Анищенко // Сборник научных работ, посвященных 75-летию Л.В. Полуэктова. -ОМСК.-2002.-С.42-43.

10. Кислицин Д.П. Видеопанкреатоскопия в ранней диагностике заболеваний поджелудочной железы / Д.П. Кислицин, П.Н. Анищенко, В.Н. Еремеева // Сборник научных работ, посвященных 75-летию Л.В. Полуэктова.- Омск.- 2002.- С.64-65.

11. Хрячков В.В. Малоинвазивная хирургия кист поджелудочной железы / В.В. Хрячков, Д.П. Кислицин, Ю.Н Федосов, П.Н.

Анищенко // 5-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии.- Москва.-2001.- С.334-335.

12. Анищенко П.Н. Эндоскопическая холецистэктомия-точка отсчета эндовидеохирургической технологии (малоинвазивной хирургии) для малочисленных народов отдаленных районов округа/ П.Н. Анищенко // Сборник научных докладов окружной конференции хирургов. - Ханты-Мансийск.-2001.- С.92-95.

13. Хрячков В.В. Проблемы и пути организации современной эндоскопической (малоинвазивной) хирургии для малочисленных коренных жителей и пришлого населения отдалённых районов Ханты - Мансийского автономного округа / В.В. Хрячков, А.Р. Белявский, П.Н. Анищенко, Т.С. Надеина // Сборник работ межрегиональной научно - практической конференции.- Надым.- 2000.- С. 150 -153.

14. Кислицин Д.П. Резидуальный холедохолитиаз. Возможности малоинвазивной хирургии / Д.П. Кислицин, П.Н. Анищенко, В.Н. Еремеева// Сборник научных докладов межрегиональной конференции хирургов. - Ханты-Мансиск.-2001.- С.34-35.

15. Хрячков В.В. Роль видиолапароскопии в диагностике и лечении заболеваний гепатодуоденальной зоны / В.В. Хрячков, Д.П. Кислицин, П.Н. Анищенко // Сборник научных трудов, посвященных 65-летию кафедре общей хирургии БГМУ. - Уфа.-2000.- С. 141 -142.

16. Кислицин Д.П. Лечебно-диагностическая видеолапароскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости и малого таза / Д.П. Кислицин, С.Л. Бричеев, В.Ю. Мусихин, В.В. Малеев, П.Н. Анищенко, П. Д. Пучков, В.В. Белоусов, А. А. Халилов // Сборник научных докладов окружной конференции хирургов. - Ханты-Мансийск.-1999.- С.33-36.

17. Кислицин Д.П. Осложнения при лапароскопической холеци-стэктомии, причины, диагностика, лечебная тактика/ Д.П. Кислицин, П.Н. Анищенко, В.В. Малеев, В.Ю. Мусихин, П.Д. Пучков, А.И. Уткаев, В.В. Белоусов // Сборник научных докладов окружной конференции хирургов. -Ханты-Мансийск.-1999.-С. 55-58.

18. Анищенко П.Н. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при желчнокаменной болезни/П.Н. Анищенко, Д.П. Кислицин // Сборник научных докладов окружной конференции хирургов. - Ханты-Мансийск.-1999.- С.29-32.

19. Анищенко П.Н. Технические особенности в телеэндохи-рургии желчного пузыря / П.Н. Анищенко, Д.П. Кислицин // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы судебной и клинической медицины».- Ханты-Мансийск.-1998.- С. 122-123.

20. Анищенко П.Н. Первый опыт оперативной лапароскопии с видеоподдержкой у больных острым панкреатитом / П.Н. Анищенко, Д.П. Кислицин // Сборник научныхдокладов окружной конференции хирургов. - Ханты-Мансийск.-1998.- С.28-29.

21. Анищенко П.Н. Развитие телеэндохирургии по данным хирургического отделения Няганской городской больницы / П.Н. Анищенко, Д.П. Кислицин, В.В. Белоусов // Сборник научныхдокладов окружной конференции хирургов. - Ханты-Мансийск.-1998.-С.22-24.

АНИЩЕНКО Петр Николаевич

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ЖИТЕЛЯМ СЕВЕРНЫХ РАЙОНОВ, СТРАДАЮЩИХ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ И ПУТИ ЕЕ ОПТИМИЗАЦИИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия №01906. Подписано кпечати 27.06.2004г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80мг/м2. Тираж 100 экз.

-1613 1