Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Малоинвазивная хирургия у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ

МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ У БОЛЬНЫХ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ.

14.00.27-Хирургия

Автореферат _ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003061671

Работа выполнена в ГУ Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ватазан Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Мазурин Валентин Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор

ФГУ Институт хирургии им А. В. Вишневского Кригер Андрей Германович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита диссертации состоится » (УЯОШо^^ШП года в 12.00 час на заседании Диссертационного Совета Д 208.049.01 при МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, по адресу: г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Автореферат разослан «г2>(» г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета д.м.н., профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Не смотря на успехи, которые достигла современная медицина в лечении хронической почечной недостаточности (ХПН), число больных, страдающих этим тяжелым заболеванием и нуждающихся в постоянной заместительной почечной терапии, неуклонно растет Это связано с прогрессирующим старением населения, ухудшением экологической и эпидемиологической обстановки и др (Ва-тазин А В и соавт, 2002, Cala Z., 2002)

По сведениям Jakic М. и соавт в 2003 году частота хронической почечной недостаточности составила 162 больных на 1 млн населения, в то время как еще 5 лет назад число этих больных составляло 133 на 1 млн населения (Crabtree J Н и соавт, 1999) Ежегодно в мире регистрируется до 80 новых случаев хронической почечной недостаточности на 1 млн. населения (Ortiz А М и соавт, 2004).

Перитонеальный диализ (ПД) является одним из основных методов заместительной почечной терапии (ЗПТ) у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью наряду с трансплантацией почки и гемодиализом Из всех больных, поучающих заместительную почечную терапию, примерно 13% больных получает перитонеальный диализ (Keane W, 2000) Этот способ заместительной почечной терапии по праву можно считать методом выбора у больных с хронической почечной недостаточностью на ранних этапах развития ТХПН при сохранной остаточной функции почек Перитонеальный диализ, по мнению ряда авторов, можно считать более простым, доступным и физиологичным, чем гемодиализ (Зверев Д В и соавт, 1996, Ватазин А В и соавт, 2002, Казимиров В Г и соавт, 2005)

Перитонеальный диализ, как правило, проводится в домашних условиях, что уменьшает накладные расходы, а выживаемость больных, получающих заместительную почечную терапию перитонеальным диализом, в первые два года лечения превосходит выживаемость больных, находящихся на гемодиализе (ГД) (Fenton S и соавт , 1997, Foley R. и соавт, 1998, Ватазин А В и соавт, 2002, Казимиров В Г и соавт , 2005)

Однако ПД имеет целый ряд осложнений, что снижает его эффективность, а в ряде случаев является основанием для прекращения перитонеального диализа и перевода больного на гемодиализ Развитие таких осложнений перитонеального диализа, как диализный перитонит и дисфункция перитонеального катетера нередко вынуж-

дают отказаться от дальнейшего проведения программы перитонеального диализа (Зверев Д В и соавт, 1996, Астахов П В , 2001) Помимо этого, развитие острых хирургических заболеваний или прогрессирование хронических заболеваний органов брюшной полости и передней брюшной стенки (хронический холецистит, панкреатит, язвенная болезнь и др ) также приводят к завершению программы ПД (Magnuson Т Н и соавт, 1995, Willemsen Р, 1997, Ватазин А В и соавт, 2002, Казимиров И Г и соавт , 2005).

В настоящее время широкое применение в практической медицине получили малоинвазивные хирургические технологии Ведутся научные исследования в области обоснования и дальнейшего внедрения в работу хирургических стационаров новых, а также совершенствования уже существующих видеоэндоскопических оперативных вмешательств (Федоров И В и соавт, 1998; Коган М И, 2002, Jonler М и соавт , 2003, Booth С и соавт, 2004) Все большее распространение получает лапароскопическая хирургия в лечении хирургических заболеваний и их осложнений у больных, страдающих ТХПН (Ватазин А В и соавт, 2002, Wesselmg К М и соавт, 2003, Jwo S С и соавт, 2003)

Вместе с тем до настоящего времени не разработана единая стратегия применения малоинвазивной видеоэндоскопической хирургии у больных, получающих ПД, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику комплекс малоинвазивных видеоэндоскопических операций при осложнениях перитонеального диализа у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности Задачи исследования

1 изучить частоту и структуру осложнений перитонеального диализа у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности,

2 разработать комплекс малоинвазивных хирургических вмешательств при дисфункции перитонеального катетера,

3 определить эффективность лапароскопической санации брюшной полости при рецидивирующем диализном перитоните,

4 оценить возможности лапароскопических вмешательств, при острых и хронических хирургических заболеваниях органов брюшной полости у больных, по-

лучающих перитонеальный диализ,

5 дать сравнительную оценку результатов хирургического лечения осложнений перитонеального диализа, а также острых и хронических заболеваний органов брюшной полости с использованием лапароскопической техники и открытой лапаротомии,

6. разработать алгоритм принятия решения о выборе способа оперативного лечения при сопутствующих хирургических заболеваниях и осложнениях перитонеального диализа

Научная новизна работы. В работе проведено изучение частоты и структуры осложнений перитонеального диализа у больных терминальной ХПН Для этого сформированы две группы больных, получающих перитонеальный диализ, которым лечение проводилось с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств и открытой лапаротомии Разработан комплекс малоинвазивных хирургических вмешательств при дисфункции перитонеального катетера (преимущественно его дислокации в брюшной полости и «окутывании» катетера большим сальником) Помимо этого изучены возможности коррекции дислокации перитонеального катетера с использованием проводника-стилета под контролем электронного оптического преобразователя и частота последующей лапароскопической операции в случае неэффективности подобного низведения Разработана методика и определена эффективность лапароскопической санации брюшной полости при рецидивирующем диализном перитоните Дана сравнительная оценка результатов хирургического лечения осложнений перитонеального диализа и сопутствующих заболеваний органов брюшной полости с использованием лапароскопических операций и открытой лапаротомии Изучена частота конверсии больных на гемодиализ и послеоперационная летальность в сравниваемых группах больных Разработан алгоритм принятия решения о выборе способа оперативного лечения при осложнениях перитонеального диализа и сопутствующих хирургических заболеваниях у больных, получающих ПД.

Практическая ценность работы. На основе проведенных исследований доказана эффективность лапароскопических операций у больных с хирургическими осложнениями перитонеального диализа, а также острыми и хроническими заболеваниями органов брюшной полости Определена общая структура осложнений перитонеального диализа и выявлены наиболее часто встречающиеся хирургические ослож-

нения метода На основе проведенных исследований разработана последовательность лечебных мероприятий при дисфункции перитонеального катетера, определен оптимальный способ лапароскопической фиксации перитонеального катетера в полости малого при его дисфункции Показана эффективность лапароскопических операций при рецидивирующем диализном перитоните, что позволило пролонгировать программу ПД Внедрение лапароскопических методик при прогрессировании хронических и развитии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и передней брюшной стенки улучшило результаты лечения и снизило частоту конверсии на гемодиализ Проведенные исследования позволили разработать алгоритм хирургической тактики при осложнениях перитонеального Диализа, что привело к улучшению результатов применения ПД у этой категории больных В целом, летальность среди больных, которым были выполнены видеоэндоскопические операции, составила 11,1%, что на 6,9% ниже, чем в группе сравнения При этом конверсия больных на гемодиализ в основной группе была ниже на 10,6%

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику отделения хронического гемодиализа с пересадкой почки, кафедры «Эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии» ФУВ МОНИКИ им М Ф Владимирского

Публикапии результатов исследования. Всего опубликовано 14 научных работ По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в центральной печати

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены

1 на конференции «Актуальные вопросы трансплантологии и заместительной почечной терапии», посвященной 35-ю отделения хронического гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ, Москва, декабрь, 2005,

2 на XLIII Международном конгрессе ERA-EDTA, Глазго, июль, 2006,

3 на совместной научно-практической конференции сотрудников отделения хронического гемодиализа с пересадкой почки, отделения хирургической гемо-коррекции и детоксикации и кафедры Эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ МОНИКИ им М.Ф.Владимирского, Москва, 4 июня 2007

Объём и структура работы. Диссертационная работа изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа иллюстрирована 36 рисунками и 11 таблицами Указатель литературы включает 161 источников, в числе которых 28 работ отечественных и 133 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Основу клинического материала составили больные, находившиеся на лечении в отделении гемодиализа с пересадкой точки МОНИКИ им М Ф Владимирского с 2001 по 2007 гг Анализу подвергнуты результаты лечения 86 больных, страдающих терминальной стадией ХПН различной этиологии, получавших программный перито-неальный диализ В связи с хирургическими осложнениями ПД у 36 больных основной группы были выполнены малоинвазивные хирургические операции У 50 больных группы сравнения была выполнена отбытая лапаротомия Распределение больных по полу и возрасту в указанных группах больных было следующим В исследовании преобладали лица зрелого возраста 40 - 59 лет (66,2% от общего числа больных) Средний возраст больных в основной группе составил 49,25±12,97 года

Средний возраст больных в группе сравнения составил 46,70± 14,28 лет Большинство пациентов в обеих группах составляли женщины - 59,35% Всем больным проводилось лечение программным перитонеальным диализом от 1 месяца до 7 лет (в среднем 29,55±26,81 диализо-месяцев) '

Таблица 1

Этиология хронической почечной недостаточности.

Этиология ХПН Основная группа Группа сравнения

Кол-во больных % Кол-во больных %

Хронический гломерулонефрит 25 69,4 31 62,0

Сахарный диабет 1 и 2 тип 7 19,5 12 24,0

МКБ Хронический пиелонефрит 3 8,3% 2 4,0

Поликистоз почек 1 2,8% 5 10,0

Всего 36 100% 50 100%

В структуре осложнений перитонеального диализа (таблица 2) в основной группе преобладали осложнения, связанные с послеоперационной дисфункцией перитонеального катетера - 18 больных (50%) из 36. В эту группу мы включили больных с такими осложнениями перитонеального диализа, как дислокация (миграция) перитонеального катетера в брюшной полости - 9 (25%) больных, «окутывание» перитонеального катетера большим сальником - 8 (22,2%) больных и блокирование дренажных отверстий перитонеального катетера фибрином («фибриновая пробка») у 1 больного - 3% У 2 больных (6%) дисфункция перитонеального катетера и его дислокация сопровождались перегибом силиконовой трубки перитонеального катетера Понятно, что у одного и того же больного последовательно могли развиться несколько из указанных осложнений

Рецидивирующий диализный перитонит, потребовавший лапароскопической санации, был у 6 (16,7%) пациентов основной группы Программа перитонеального диализа продолжена у 4 больных (11,1%), умерли 2 больных (5,5%) Это больные со склерозирующим рецидивирующим диализным перитонитом (в анамнезе более 10 эпизодов диализного перитонита) и тяжелой сопутствующей соматической патологией Длительность программы перитонеального диализа превышала у этих больных 4 года. Причинами смерти явились острая сердечно-сосудистая недостаточность и сепсис

Сопутствующие хирургические заболевания и их осложнения выявлены у 9 больных (25%) основной группы Из них в одном случае выявлено сочетание хронического калькулезного холецистита и грыжи передней брюшной стенки (таблица 2) У 2 больных выявлены заболевания матки (миома) и яичников (двусторонние кисты) в сочетании с хроническим калькулезным холециститом и острой кишечной непроходимостью Один больной основной группы был оперирован по поводу паховой грыжи и 4 пациента по поводу пупочной грыжи У 1 больного на фоне проводимого лечения выявлен острый панкреатит с исходом в панреанекроз, потребовавший проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии и лапароскопической санации брюшной полости Осложнения перитонеального диализа в основной группе и в группе сравнения суммированы в таблице 2

Таблица 2

Осложнения перитонеального диализа

№п/и Осложнения перитонеального диализа Основная группа Группа сравнения

Кол-во больных % Кол-во больньо %

1 Дислокация (миграция) перитонеального катетера 9 25 12 24

2 Осложнения, обусловленные сопутствующими хирургическими заболеваниями 9 25 14 28

3 «Окутывание» большим сальником- 8 22 2 7 14

4 Диализный перитонит 6 16,7 15 30

5 «Фибриновая пробка» 1 2,8 2 4

6 Сочетание осложнений 3 8,3 . _

Всего 36 100 50 100%

Для установления диагноза, определения тактики лечения и выбора показаний к лапароскопической операции всем больным проводилось клиническое обследование, включающее комплекс рентгенологических исследований по стандартным методикам, ультрасонография в реальном масштабе времени, оценка лабораторных и функциональных показателей, выполнялись посевы диализной жидкости на бактериальную флору с идентификацией возбудителя и определением степени обсемененно-сти по стандартным методикам

Адекватность программы перитонеального диализа оценивалась с помощью формулы фракционного клиренса мочевины Kt/V (по Hume - Weyers)

(Uru*U24 + Urd *D24)*7 Kt/V = _

Urs* W*K

Где Urj—мочевина диализата, ммоль/л, Uru - мочевина мочи, ммоль/л, Urs-мочевина сыворотки, ммоль/л, U24 - суточный диурез, л, D¡4 - суточный объем диали-зирующего раствора, л, W— вес пациента, кг, К - коэффициент для женщин - 0,55, для мужчин - 0,6, V- общий объем воды организма

В качестве основного (базового) метода заместительной почечной терапии у больных в обеих группах применялся ручной перитонеальный диализ Вместе с тем в ряде случаев в зависимости от этиологии ХПН и тяжести состояния больного помимо перигонеального диализа использовались и другие методы экстракорпоральной деток-сикации (гемодиализ, гемодиафильтрация, плазмаферез и др ) Во всех случаях использовали двухманжеточный перитонеальный катетер типа Tenckhoff, который имплантировался в брюшную полость под местной анестезией по принятой методике

У всех больных использовали растворы для перигонеального диализа производства компании «Baxter» (США) В зависимости от веса пациента и транспортных свойств брюшины применялись сочетания диализирующих растворов различной ос-молярности, которая определяется концентрацией глюкозы в них Система предусматривает применение растворов с низкой, средней и высокой осмолярностью

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По характеру оперативного вмешательства больные были разделены на 2 группы

1 пациенты, которым проводилось оперативное лечение, связанное с дисфункцией перигонеального катетера и диализным перитонитом,

2 пациенты, имеющие сопутствующие хирургические заболевания органов брюшной полости и передней брюшной стенки и их осложнения (калькулезный холецистит, панкреатит, грыжи различной локализации, кисты яичников и миома матки, спайки брюшной полости)

Малоинвазивные операции, выполненные по поводу дисфункции перито-неального катетера и диализного перитонита.

Всем больным с дисфункцией перитонеального катетера проводилось консервативное лечение заключающееся в промывание перитонеального катетера струей стерильной жидкости под давлением В случае диализного перитонита больные получали антибактериальные препараты широкого спектра действия с учетом микробиологического посева диализной жидкости на стерильность, после ее экспозиции в брюшной полости больного

При нарушении функции перитонеального катетера для определения причины его дисфункции больному выполнялся ряд диагностических и лечебных процедур, описанных ниже

При раннем выявлении дисфункции перитонеального катетера комплекс лечебных мероприятий начинали с попытки проведения «гидравлического удара» Суть манипуляции заключается в резком введении под давлением в брюшную полость стерильного физиологического раствора При этом рекомендуется использовать шприцы минимального диаметра, что обеспечивает максимальное давление на единицу площади поршня шприца

Если после проведения указанного.мероприятия улучшения функции ПК не наступило, больному выполнялся обзорный снимок брюшной полости с целью определения дальнейшей тактики лечения

Как правило, после проведения рентгеновского исследования выявляются две основные причины нарушения дренажной функции ПК - это классическая дислокация («всплытие») ПК и его визуализация в различных отделах брюшной полости, или нахождение ПК в обычном для проведения ПД месте (полость малого таза), но с отсутствием или крайним затруднении дренажной функции («окутывание» ПК большим сальником, «фибриновая пробка»)

Далее мы использовали разработанный в нашей клинике малоинвазивный метод низведения перитонеального в полость малого таза при помощи титанового проводника-стилета под контролем электронного оптического преобразователя (ЭОП) Манипуляция проводилась в условиях рентгеноперационной с соблюдениями всех правил асептики и антисептики Всего нами выполнено 18 подобных операций у 17 больных с дисфункцией перитонеального катетера

Положительный эффект этой малоинвазивной операции был достигнут у 8 больных, в 10 случаях попытка низведения катетера была безуспешной (в дальнейшем этим больным выполнялись лапароскопические операции) Следует помнить, что форсированное проведение процедуры низведения ПК на стилете может привести к перфорации силиконовой трубки и травме органов брюшной полости

В нашем исследовании лапароскопической коррекции дисфункции ПК подверглись 18 пациентов, из них мужчин 8 (44,5%) и 10 женщин (55,5%) Средний возраст составил мужчины - 46,5±7,6 лет, женщины - 49±9,2 лет Большинству пациентов

основной группы 17 (47,2%) лапароскопические операции выполнены по поводу дисфункции перитонеального катетера путем его низведения в малый таз с последующей фиксацией к париетальной брюшине, или без таковой Лапароскопическая фиксация модифицированного перитонеального катетера (патент на изобретение РФ № 2141850 бюллетень №33 от 27 11 1999 г.) к переходной складке брюшины титановыми клипсами выполнена у 3 больных (8,3%)

Лапароскопическая фиксация перитонеального катетера в складке париетальной брюшины выполнена 5 больным (13,9%) Лишь в одном случае потребовалась повторная операция фиксации (клиширования) перитонеального катетера

Операция без фиксации ПК произведена у 9 пациентов (25%) из 36-ти, однако послеоперационный рецидив был отмечен у 3 больных (33%) из 9 больных в течение первых 3-х месяцев наблюдения, что потребовало повторной лапароскопической операции для возобновления программы ПД

Одному больному проведена лапароскопическая операция по поводу «фибри-новой пробки», массивного сгустка фибрина нарушавшего дренажную функцию ПК

Наш опыт свидетельствует, что показаниями к лапароскопической коррекции дисфункции перитонеального катетера являются

- дислокация перитонеального катетера при неэффективности консервативными мероприятиями,

- «окутывание» катетера большим сальником,

- рецидивирующая дислокация перитонеального катетера,

- технические ошибки при установке перитонеального катетера (перегиб (слом) катетера,

- выпадение фибрина («фибриновая. пробка») в просвете перитонеального катетера при невозможности восстановления проходимости катетера промыванием

Лапароскопическая коррекция дисфункции перитонеального катетера выполняется под эндотрахеальным наркозом, поэтому основным противопоказания к выполнению оперативного вмешательства является невозможность проведения эндотрахе-ального наркоза С осторожностью следует использовать метод у больных с изменениями гемостаза и грубыми нарушениями сердечной деятельности

Основные причины дисфункции перитонеального катетера и результаты мало-инвазивных операций представлены в таблице 3

Таблица 3

Причины дисфункции перитонеального катетера и результаты мало-инвазивных вмешательств

Причина дисфунк- Способ коррек- Кол-во Кол-во Результат

ции перитонеального катетера ции больных операций Положительный Отрицательный

Дислокация перитонеального катетера «Гидравлический удар» 17 52 5 17

Низведение стилетом 17 37 12 5

Лапароскопическая коррекция с фиксацией катетера 8 . 9 13 4

Лапароскопическая коррекция без фиксации катетера 9 10 9 1

Окутывание сальником «Гидравлический удар» 6 18 8 2

Низведение стилетом 6 8 0 8

Лапароскопическая коррекция с резекцией сальника 2 2 2 0

Лапароскопическая коррекция без резекции сальника 4 4 4 0

«Фибриновая пробка» «Гидравлический удар» 1 7 0 7

Низведение стилетом 1 2 0 2

Лапароскопическая коррекция 1 1 1 0

Перегиб катетера Лапароскопическая коррекция 3 3 2 1

Комбинация причин Лапароскопическая коррекция 6 13 4 2

В группе сравнения осложнения перитонеального диализа, вызванные дисфункцией перитонеального катетера, имели место в 42% (21 больной) случаев, что сопоставимо с основной группой В 100% случаев больные группы сравнения были вынуждены приостановить программу ПД При этом только у 19 (38%) больных была выполнена открытая лапаротомия и имплантация ПК с контралатеральной стороны

Таким образом, лапароскопическая коррекция дисфункции ПК является эффективной и весьма доступной операцией, позволяющей восстановить дренажную функцию ПК и пролонгировать программу ПД При этом у 5 оперированных больных проводилась лапароскопическая фиксация ПК по модифицированной нами методике с использованием складки париетальной брюшины больного

Наш опыт применения лапароскопии при диализных перитонитах невелик В настоящей работе рассмотрены 6 пациентов (17%) основной 1руппы, у которых в период от 1 года до 4 лет с момента начала ПД имели место эпизоды диализных перитонитов, по поводу чего выполнялась лапароскопическая санация брюшной полости

Группу сравнения составили 50 пациентов с длительностью ПАПД от 1 месяца до 4,5 лет Средняя частота возникновения диализного перитонита в контрольной группе составила 1 случай на 29 диализо-месяца При этом из 50 пациентов группы сравнения диализный перитонит развился у 14 пациентов (28%), из которых у 8 (16%) диализный перитонит носил рецидивирующий характер, т е возникал 2 и более раз Известно, что течение рецидивирующих диализных перитонитов протекает тяжело и часто сопровождается летальным исходом - до 46% случаев ( Voinescu С G и соавт, 2002, Lee H.Y и соавт, 2003, Kawamshi H и соавт, 2004, Mitai S и соавт, 2004) При этом рецидивирующий диализный перитонит является одной из основных причин перевода больных на гемодиализ (рис 1)

транспортер ультрафильтрации £ 11 типа

ш Втечение первого года а За 10 лет!

Рис. 1 Основные причины перевода больных с перитонеального диализа на гемодиализ.

Наш опыт лечения диализных перитонитов позволил определить следующие

показания к лапароскопической операции

- невозможность формирования сосудистого доступа для перевода больного на гемодиализ,

- дисфункция перитонеального катетера на фоне диализного перитонита,

- необходимость визуализации брюшины и взятия биопсии для определения возможности пролонгирования перитонеального диализа при рецидивирующем перитоните и длительно существующей программе ПД,

- обострение хронических заболеваний органов брюшной полости, поддерживающих рецидивирующий диализный перитонит

Как уже сказано выше, лапароскопическая санация брюшной полости по поводу рецидивирующего диализного перитонита произведена у 6 (17%) больных основной группы (3 мужчин и 3 женщины) и заключалась в частичном или полном адгезио-лизисе, санации брюшной полости антисептическими растворами и антибиотиками, выявлении вероятного источника инфекции (хронические заболевания брюшной полости) и устранение причины (субстрата), поддерживающего воспалительный процесс (гематома, фибрин и т д )

У 4 больных из 6 больных программа перитонеального диализа была продолжена. Два пациента имели выраженный склероз париетальной брюшины и массивный спаечный процесс брюшной полости (умерли от присоединившейся острой сердечнососудистой недостаточности)

В группе сравнения у 15 больных (30%) с рецидивирующим диализным перитонитом применялся закрытый интенсивный лаваж брюшной полости путем более частых смен диализирующего раствора, содержащего антибиотики широкого спектра действия и гепарин У 8 больных (16%) с этой целью использовался автоматизированный перитонеальный диализ на аппарате «Ноте Choice» компании «Baxter» (США) Положительный эффект был достигнут только у 3 больных, 6 больных переведено на гемодиализ, 6 больных умерли от прогрессирования перитонита и генерализации инфекционного процесса

Таким образом лапароскопическая санация брюшной полости в сочетании с консервативным лечением является эффективным методом комплексного лечения рецидивирующего диализного перитонита

Применение лапароскопической санации брюшной полости позволило нам продолжить программу ПАПД у 4-х из 6-ти больных основной группы, в то время как в группе сравнения к программе ПД вернулись только 3 из 15 больных

Лапароскопические операции у больных с сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости и их осложнениями.

Нами было оперировано 13 (36,1%) больных основной группы с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и передней брюшной стенки У 6 (16,7%) больных на момент операции проводилась программа перитонеального диализа, в 7 (19,4%) случаях осуществлялась эндоскопическая операция одномоментно с видеоассистированной имплантацией перитонеального катетера (таблица 4)

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств, выполненных у больных с сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости и их осложнениями.

№ п/п Диагноз Вид лапароскопической операции Кол-во больных Кол-во операций

1 Пупочные и паховая грыжи Лапароскопическое грыжесечение 5 5

2 Острый и хронический калькулезный холецистит Лапароскопическая холецистэктомия 4 4

3 Гинекологические заболевания Удаление кист яичников, миомы матки 2 2

4 Острый панкреатит Эндоскопическая вирслунгото-мия, санация брюшной полости 1 2

5 Острая кишечная непроходимость Лапароскопическое рассечение спаек 1 1

ВСЕГО 13 14

Видно, что лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) была выполнена 4 пациентам - 11,1% Средний возраст больных составил 54.2 года В 3-х случаях ЛХЭ выполнялась в плановом порядке Одна больная была оперирована по экстренным показаниям (2,8%)

Данные литературы свидетельствуют о высокой частоте встречаемости хронического калькулезного холецистита у пациентов, страдающих ТХПН, которая составляет около 16% на додиализной стадии и возрастает по мере длительности проведения заместительной почечной терапии (до 23% у больных на гемодиализе и до 18,5% при перитонеальном диализе) (Hojs R, 1995, Laie А М, 1996, Willemsen Р, 1997, Neugebauer Е, 1999, Cala Z , 2002, Ватазин А В и соавт, 2002, Казимиров В Г, 2005)

В исследованиях отечественных и зарубежных авторов в целом определена общая концепция лечения хронического калькулезного холецистита у больных ТХПН, получающих ПД В определенном смысле она схожа с таковой у обычных больных При неэффективности проводимого консервативного лечения большинство клиницистов рекомендуют оперативное лечение в течение первых 1-2 суток (Speck R, 1992, Magnuson Т Н, 1995, Ватазин А В и соавт, 2002)

У 3 (8,3%) пациентов имплантация ПК сочеталась с устранением грыжевого дефекта (пупочная грыжа), у 2 больных - с лапароскопической холецистэктомией (5,5%)

У 1 больного (2,8%) выполнено лапароскопическое ушивание дефекта пахового кольца В 1 случае лапароскопическая холецистэктомия сочеталась с грыжесечением и также у одного пациента симультанно выполнено 3 оперативных вмешательства на органах брюшной полости и малого таза - лапароскопическая холецистэктомия, удалением билатеральных кист яичников и видеоасситированная имплантация перитоне-ального катетера Во всех случаях программа ПД успешно продолжена

Наш опыт свидетельствует, что лапароскопическая холецистэктомия позволяет больным вернуться к программе ПД Так, у всех 4 больных программа ПД после лапароскопической холецитсэктомии была продолжена. В группе сравнения открытая холецистэктомия была выполнена у 6 больных, 2 умерли, остальные четверо больных переведены на гемодиализ

У 5 пациентов (19,2%) были грыжи передней брюшной стенки Из них женщин - 4, мужчин - 1 У 2-х больных ушивание пупочной грыжи выполнялось путем проведения эндоскопически ассистированных вмешательств Послеоперационных осложнений не отмечено

В 2 случаях при дефектах пупочного кольца небольших размеров мы применяли лапароскопическое ушивание пупочного кольца со стороны брюшной полости (метод Тейта)

У больного с паховой грыжей, также произведена видеоассистированная операция Известно, что хирургическое лечение грыж у больных ТХПН сопряжено с рядом сложностей Так, частота рецидивов может достигать 75% В этой связи важно определить срок возобновления ПД после грыжесечения

Наш опыт свидетельствует, что, если позволяет клиническая ситуация, целесообразно возобновлять программу ПД не ранее 7 суток после операции В наших наблюдениях срок возобновления ПД составил 6+2,7 дней Рецидивов не отмечено

В группе сравнения было 5 (10%) больных с пупочными и 3 (6%) больных с паховыми грыжами Грыжесечения выполнялись по общепринятым методикам Программа ПД была продолжена только у 3 пациентов, в остальных случаях больные были переведены на гемодиализ

Таким образом, лапароскопическое грыжесечение является операцией выбора у больных, получающих перитонеальный диализ Лапароскопическое грыжесечение показано на додиализной стадии ХПН уже на этапе подготовки больного к перитоне-альному диализу При формировании грыжи на фоне проведения ПД лапароскопическое грыжесечение позволяет продолжить программу перитонеального диализа уже на 5 - 7 сутки после операции

В одном случае мы применили эндоскопическое дренирование псевдокисты поджелудочной железы с рассечением вирслунгова протока (проведено 2 операции) Больной переведен на гемодиализ У одной больной с интервалов в 6 мес проведено лапароскопическое удаление миоматозного узла и эндоскопическое рассечение спаек брюшной полости (программа ПД успешно продолжена)

Таким образом, наш опыт свидетельствует, что при сопутствующих хирургических заболеваниях и их осложнениях у больных, получающих перитонеальный диализ, применение малоинвазивных видеоэндоскопических операций позволяет пролонгировать программу перитонеального диализа и улучшить результаты лечения

В заключении отметим, что всего в основной группе у 36 больных было выполнено 64 видеоэндоскопические операции При этом, если исключить низведение перитонеального катетера на стилете, как весьма паллиативный способ коррекции положения перитонеального катетера, осложнения в виде прогрессирования сопутствующих заболеваний, диализного перитонита, повторной дисфункции перитонеального катетера и др отмечены только в 7,8% случаев

Структура лапароскопических операций, выполненных в основной группе представлена в таблице 5

1В

Таблица 5

Структура лапароскопических операций у пациентов основной группы.

№ п/п Операции Число операций Осложнение (рецидив)

1. Коррекция дисфункции перитонеального катетера при помощи стилета под контролем ЭОП 18 10

2. Лапароскопическая коррекция положения перитонеального катетера в малом тазу (без клиширования) 10 3

3. Лапароскопическая коррекция положения перитонеального катетера в малом тазу (с кшлшрованием) 9 1

4. Видеоассистированная имплантация перитонеального катетера (из них реимплантаций) 7(3) -

5. Лапароскопическая санация брюшной полости при диализном перитоните 6 -

6. Лапароскопические грыжесечения 5 -

7. Лапароскопические холецистэктомии 4 -

8. Лапароскопические операции на органах малого таза 2 -

9. Видеоэндоскопическое рассечение спаек при острой кишечной непроходимости 1 -

10. Видеоэндоскопические вмешательства при пашфео-некрозе 2 1

Всего: 64 15

В целом, применение малоинвазивных оперативных вмешательств при хирургических осложнениях перитонеального диализа позволило нам улучшить результаты лечения больных и выживаемость метода

Так, из приведенной ниже диаграммы видно, что в группе сравнения летальность была выше на 7% Конверсия больных на гемодиализ была ниже в основной группе более, чем на 10% Число больных, продолживших программу перитонеально-

го диализа, в основной группе на 17% превышает аналогичный показатель в группе сравнения, что наглядно свидетельствует об эффективности лапароскопических операций у больных ТХПН, получающих перитонеальный диализ.

При этом снизился риск послеоперационной дислокации перитонеального катетера, который в основной группе составил при сроке наблюдения больных до 12 мес. около 3%, тогда как каждый третий (38%) больной группы сравнения столкнулся с подобной проблемой в течение аналогичного срока наблюдения (рис. 2).

Основная группа

Группа сравнения

; о Остались в программе ПД ш Переведены на ГД ■ Умерли

Put. 2. Сравнительная эффективность применения мялоннвазиваых вн-деоэндоскопическнх операций у бальных, получающих перитонеальный диализ.

Наш опыт применения видеоэндоскопическях операций при хирургических осложнениях перитонеального диализа позволил нам разработать и внедрить в практику отделения хронического гемодиализа с пересалкой почки МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского алгоритм хирургической тактики у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих перитонеальный диализ (Рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм хирургической тактики больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих пернтонеальный диализ

21

Выводы.

1 Хирургические осложнения перитонеального диализа являются причиной перевода больных на гемодиализ в 44% случаев, в структуре этих осложнений преобладают дисфункция перитонеального катетера (50%), диализный перитонит (16,7%) сопутствующие хирургические заболевания и их осложнения (25%), а также сочетание указанных осложнений (8,3%)

2 Дисфункция перитонеального катетера является показанием к применению ма-лоивазивных способов оперативного лечения Методом выбора при дисфункции перитонеального катетера является лапароскопическое низведение катетера в малый таз с его фиксацией в складке париетальной брюшины

3 Лапароскопическая санация брюшной полости при рецидивирующем диализном перитоните позволяет пролонгировать программу перитонеального диализа и предупредить развитие склерозирующего диализного перитонита

4 Лапароскопические операции являются эффективным методом лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных, получающих пе-ритонеальный диализ

5 Применение малоинвазивных методов хирургического лечения осложнений перитонеального диализа позволяют снизить летальность с 18% до 11,1%, а также уменьшить конверсию на гемодиализ с 30% до 19,4%

6 Разработанный алгоритм хирургической тактики позволяет определить выбор способа хирургического лечения и улучшить результаты лечения хирургических осложнений перитонеального диализа

Практические рекомендации.

1 При дисфункции перитонеального катетера, обусловленной его дислокацией, комплекс лечебных мероприятий следует начинать с попытки низведения катетера на стилете под контролем электронно-оптического преобразователя. При неэффективности этой манипуляции операцией выбора следует считать лапароскопическое низведение катетера с его фиксацией в складке париетальной брюшины

2 Дисфункция перитонеального катетера, связанная с окутыванием катетера большим сальником, диктует необходимость незамедлительного выполнения лапароскопии При этом целесообразно устанавливать, как минимум, 3 порта,

поскольку в 43% случаев целесообразно выполнять резекцию большого сальника

3 Лапароскопическая санация брюшной полости должна выполняться при ре-цидивирущем диализном перитоните при исключении других хирургических причин, поддерживающих воспалительный процесс в брюшной полости, и невозможности перевода больного на гемодиализ Санацию брюшной полости следует выполнять 5 литрами физиологического раствора хлорида с натрия с антибиотиками широкого спектра действия

4 При подготовке больных к перигонеальному диализу на додиализной стадии необходимо лапароскопически ликвидировать хронические хирургические заболевания брюшной полости и грыжи передней брюшной стенки

5 Во всех случаях развития или прогрессирования хирургических заболеваний органов брюшной полости и передней брюшной стенки у больных, получающих перитонеальный диализ, следует стремиться к выполнению лапароскопической операции, что позволяет пролонгировать программу перитонеального диалиаза и уменьшить летальность

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 Применение малоинвазивных хирургических вмешательств у больных терминальной ХПН, получающих перитональный диализ // Альманах клинической медицины Москва -2005 -Том VIII -Часть 4 - С 18-25 (А В Ватазин, Г Ю Лосев, В Н Фи-лижанко, В И Шумский, А Г Янковой, А А Смоляков, А П Мартынюк)

2 Особенности лечения диализного перитонита у больных с урологическими заболеваниями // Альманах клинической медицины Москва -2005 -Том VIII -Часть 4 -С 112-116 (А Г Янковой, А В Ватазин, А А Смоляков, А П Мартынюк, Г Ю. Лосев)

3 Peritoneal dialysis and polycystic kidney disease // XLIII ERA-EDTA Congress Glasgow United Kingdom 2006 Juli 15-18 № MP 582 (А В Ватазин, А Г Янковой, А А Смоляков, А П Мартынюк, Г Ю Лосев, В В Шувалова, С А Кулибаба)

4 Predictor abdominal complications m PD patients // 27th Annual Conferens on Peritoneal Diálisis Denver Colorado Febr 18-20, 2007 № 1522 (АГ Янковой, AB Ватазин, А А Смоляков, А П Мартынюк, Г Ю Лосев, В В Шувалова, С А Кулибаба)

5 A choice of specific factors leading to modality selection of chronic peritoneal dialysis or hemodialysis // World Congress of Nephrology, Rio de Janeiro, Brazil April 21-25, 2007 S-PO-0260 P -118 (А Г Янковой, AB Ватазин, А А Смоляков, ПВ Астахов, Г Ю Лосев, В В Шувалова, С А Кулибаба)

6 Лапароскопические операции у больных терминальной ХПН получающих перито-неальный диализ // Альманах клинической медицины Актуальные вопросы клинической хирургии Москва-2007,-Том XVI-Часть 4 - С 112-116. (AB Ватазин, В Н Филижанко, Г Ю Лосев, П В Астахов, А Г Янковой, А А Смоляков, С А Кулибаба, И С Пичугина)

Заказ № 344. Объем 1 п.л. Тираж 100 жз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. Не смотря на успехи, которые достигла современная медицина в лечении хронической почечной недостаточности (ХПН), число больных, страдающих этим тяжелым заболеванием и нуждающихся в постоянной заместительной почечной терапии (ЗПТ), неуклонно растет. Это связано с прогрессирующим старением населения, ухудшением экологической и эпидемиологической обстановки и др. [1, 2, 7, 9, 27, 50].

По сведениям Jakic М и соавт. [83] в 2003 году частота хронической почечной недостаточности составила 162 больных на 1 млн. населения, в то время как еще 5 лет назад число этих больных составляло 133 на 1 млн. населения [63]. Ежегодно в мире регистрируется до 80 новых случаев хронической почечной недостаточности на 1 млн. населения. [134].

Перитонеальный диализ является одним из основных методов ЗПТ у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью наряду с трансплантацией почки и гемодиализом. Из всех больных, получающих заместительную почечную терапию, более 13% больных получает перитонеальный диализ (ПД) [17, 90]. Этот способ заместительной почечной терапии по праву можно считать методом выбора у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН) на ранних этапах развития заболевания и при сохранной остаточной функции почек. Перитонеальный диализ, по мнению ряда авторов, можно считать более простым, доступным и физиологичным, чем гемодиализ [1, 5, 8, 9, 11, 27, 35, 44, 60, 80, 87, 97].

Перитонеальный диализ, как правило, проводится в домашних условиях, что уменьшает накладные расходы, а выживаемость больных, получающих заместительную почечную терапию перитонеальным диализом, в первые два года лечения превосходит выживаемость больных, находящихся на гемодиализе (ГД) [2, 5, 9, 11, 58, 74].

Однако ПД имеет целый ряд ограничений и осложнений, что снижает его эффективность, а в ряде случаев является основанием для прекращения программы перитонеального диализа и перевода больного на гемодиализ. Развитие таких осложнений перитонеального диализа, как диализный перитонит и дисфункция перитонеального катетера нередко вынуждают отказаться от дальнейшего проведения программы перитонеального диализа [1, 2, 5, 7, 8, 9, 11, 29, 31, 37, 38, 45, 58, 66, 70, 88, 93, 101, 105, 113, 117, 132, 149, 151]. Помимо этого, развитие острых хирургических заболеваний или прогрессирова-ние хронических заболеваний органов брюшной полости и передней брюшной стенки, а также выявление в процессе лечения ранее не диагностированных заболеваний (хронический холецистит, панкреатит, язвенная болезнь и др.) создают проблемы для успешного продолжения программы ПД [1, 2, 7, 8, 9,11,46,98,109,111,112,120,132,143,151,154,156].

В настоящее время широкое применение в практической медицине получили малоинвазивные хирургические технологии. Ведутся научные исследования в области обоснования и дальнейшего внедрения в работу хирургических стационаров новых, а также совершенствования уже существующих видеоэндоскопических оперативных вмешательств. Все большее распространение получает лапароскопическая хирургия в лечении хирургических заболеваний и их осложнений у больных, страдающих ТХПН [1, 3, 9, 11, 12, 13, 14, 15,16,18,19,21,26,27,28,41,84,98,109,111,143,154].

Вместе с тем до настоящего времени не разработана единая стратегия применения малоинвазивной видеоэндоскопической хирургии у больных, получающих ПД, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования. Разработать и внедрить в клиническую практику комплекс малоинвазивных видеоэндоскопических операций при осложнениях перитонеального диализа у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

Для реализации цели исследования поставлены следующие задачи:

1. изучить частоту и структуру осложнений перитонеального диализа у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности;

2. разработать комплекс малоинвазивных хирургических вмешательств при дисфункции перитонеального катетера;

3. определить эффективность лапароскопической санации брюшной полости при рецидивирующем диализном перитоните;

4. оценить возможности лапароскопических вмешательств, при острых и хронических хирургических заболеваниях органов брюшной полости у больных, получающих перитонеальный диализ;

5. дать сравнительную оценку результатов хирургического лечения осложнений перитонеального диализа-, а также острых и хронических заболеваний органов брюшной полости с использованием лапароскопической техники и открытой лапаротомии;

6. разработать алгоритм принятия решения о выборе способа оперативного лечения при сопутствующих хирургических заболеваниях и осложнениях перитонеального диализа.

Научная новизна. В работе проведено изучение частоты и структуры осложнений перитонеального диализа у больных ТХПН. Для этого сформированы две группы больных, получающих перитонеальный диализ, которым лечение проводилось с использованием малоинвазивных хирургических вмешательств и открытой лапаротомии. Разработан комплекс малоинвазивных хирургических вмешательств при дисфункции перитонеального катетера (преимущественно его дислокации в брюшной полости и окутывании катетера большим сальником). Помимо этого изучены возможности коррекции дисфункции перитонеального катетера с использованием проводника-стилета под контролем электронного оптического преобразователя и частота последующей лапароскопической операции в случае неэффективности подобного низведения. Разработана методика и определена эффективность лапароскопической санации брюшной полости при рецидивирующем диализном перитоните. Дана сравнительная оценка результатов хирургического лечения осложнений перитонеального диализа и сопутствующих заболеваний органов брюшной полости с использованием лапароскопических операций и открытой лапаро-томии. Изучена частота конверсии больных на гемодиализ и послеоперационная летальность в сравниваемых группах больных. Разработан алгоритм принятия решения о выборе способа оперативного лечения при осложнениях пе-ритонеального диализа и сопутствующих хирургических заболеваниях у больных, получающих ПД.

Практическая значимость. На основе проведенных исследований доказана эффективность лапароскопических операций у больных с хирургическими осложнениями ПД, а также острыми и хроническими заболеваниями органов брюшной полости. Определена общая структура осложнений ПД и выявлены наиболее часто встречающиеся хирургические осложнения метода. На основе проведенных исследований разработана последовательность лечебных мероприятий при дисфункции перитонеального катетера, определен оптимальный способ лапароскопической фиксации перитонеального катетера в полости малого при его дисфункции. Показана эффективность лапароскопических операций при рецидивирующем диализном перитоните, что позволило отсрочить перевод больных на гемодиализ и пролонгировать программу ПД. Внедрение лапароскопических методик при прогрессировании хронических и развитии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и передней брюшной стенки улучшило результаты лечения и снизило частоту конверсии на гемодиализ. В целом, проведенные исследования позволили разработать алгоритм хирургической тактики при осложнениях ПД, что привело к улучшению результатов применения ПД у этой категории больных.

В целом, летальность среди больных, которым были выполнены видео-эндоскопческие операции, составила 11%, что на 7% ниже, чем в группе сравнения. При этом конверсия больных на гемодиализ в основной группе была ниже на 10,5%.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения хронического гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Научные и практические результаты работы используются в преподавании на кафедре Эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены:

1. на научно-практической конференции, посвященной 35-ю отделения хронического гемодиализа с пересадкой почки МОНИКИ «Актуальные вопросы трансплантологии и заместительной почечной терапии», Москва, декабрь, 2005;

2. на XLIII Международном конгрессе ERA-EDTA, Глазго, июль, 2006;

3. на совместной научно-практической конференции сотрудников отделения хронического гемодиализа с пересадкой почки, отделения хирургической гемокоррекции и детоксикации и кафедры Эфферентной медицины, клинической и оперативной нефрологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, июнь, 2007

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 в центральной печати.

Автор выражает глубокую признательность научному руководителю диссертации д.м.н., профессору А. В. Ватазину, ассистенту кафедры Хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, к.м.н. В. Н. Филижанко, а также всем, чьи йомощь и внимание помогли в выполнении настоящей работы.

выводы.

1. Хирургические осложнения перитонеального диализа являются причиной перевода больных на гемодиализ в 44% случаев; в структуре этих осложнений преобладают дисфункция перитонеального катетера (50%), диализный перитонит (16,7%) сопутствующие хирургические заболевания и их осложнения (25%), а также сочетание указанных осложнений (8,3%).

2. Дисфункция перитонеального катетера является показанием к применению малоивазивных способов оперативного лечения. Методом выбора при дисфункции перитонеального катетера является лапароскопическое низведение катетера в полость малого таза с его фиксацией в складке париетальной брюшины.

3. Лапароскопическая санация брюшной полости при рецидивирующем диализном перитоните позволяет пролонгировать программу перитонеального диализа и предупредить развитие склерозирующего диализного перитонита.

4. Лапароскопические операции являются эффективным методом лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных, получающих перитонеальный диализ.

5. Применение малоинвазивных методов хирургического лечения осложнений перитонеального диализа позволяют снизить летальность с 18% до 11,1%, а также уменьшить конверсию на гемодиализ с 30% до 19,4%.

6. Разработанный алгоритм выбора хирургической тактики позволяет улучшить результаты лечения хирургических осложнений перитонеального диализа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При дисфункции перитонеального катетера, обусловленной его дислокацией, комплекс лечебных мероприятий следует начинать, с попытки низведения катетера на стилете под контролем электронно-оптического преобразователя. При неэффективности этой манипуляции операцией выбора следует считать лапароскопическое низведение катетера с его фиксацией в складке париетальной брюшины.

2. Дисфункция перитонеального катетера, связанная с «окутыванием» катетера большим сальником, диктует необходимость незамедлительного выполнения лапароскопии. При этом целесообразно устанавливать, как минимум, 3 порта, поскольку в 43% случаев целесообразно выполнять резекцию большого сальника.

3. Лапароскопическая санация брюшной полости должна выполняться при рецидивирущем диализном перитоните при исключении других хирургических причин, поддерживающих воспалительный процесс в брюшной полости, и невозможности перевода больного на гемодиализ. Санацию брюшной полости следует выполнять 5 литрами физиологического раствора хлорида с натрия с антибиотиками широкого спектра действия.

4. При подготовке больных к перитонеальному диализу на додиа-лизной стадии необходимо лапароскопически ликвидировать хронические хирургические заболевания брюшной полости и грыжи передней брюшной стенки.

5. Во всех случаях развития или прогрессирования хирургических заболеваний органов брюшной полости и передней бркжщой стенки у больных, получающих перитонеальный диализ, следует стремиться к выполнению лапароскопической операции, что позволяет пролонгировать программу перитонеального диализа и уменьшить летальность.