Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Магнитолазерная терапия в комплексном лечении больных осложненными формами рожи

На правах рукописи

Бисеров Олег Валерьевич

МАГНИТОЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ

РОЖИ

14 00 27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2007

003070424

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Дуванский Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Ульянов Валерий Иванович

- доктор медицинских наук, профессор Смирнов Сергей Владимирович

Ведущее учреждение

- Государственный институт

усовершенствования врачей Министерства обороны РФ

Защита состоится «_»_2007 года в _ часов на

заседании диссертационного совета К 208 022 01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» по адресу 121165 г Москва, ул Студенческая, дом 40, строение 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ лазерной медицины Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Дербенев Валентин Аркадьевич

Список использованных сокращений слов и терминов

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ИК - инфракрасный

ПМ - показатель микроциркуляции

СКО - среднее квадратичное отклонение

Kv - коэффициент вариации

Гр - градиент асимметрии

Ка - коэффициент асимметрии

АЧС - амплитудно-частотная составляющая

КК - компьютерная капилляроскопия

MJIT — магнитолазерная терапия

НИЛИ - низкоинтенсивное лазерное излучение

НИЛТ - низкоинтенсивная лазерная терапия

ЛТ - лазерная терапия

ПМП - постоянное магнитное поле

А — амплитуда ритмов колебаний кровотока

LF - низкочастотные колебания кровотока

HF - высокочастотные колебания кровотока

CF - пульсовые волны

РКК - резерв капиллярного кровотока

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последнее десятилетие клиническими и эпидемиологическими наблюдениями многих авторов отмечено изменение клинического течения рожи в сторону значительного увеличения числа геморрагических форм, не уменьшающимся количеством рецидивов, более частым развитием гнойно-некротических осложнений заболевания, сохраняющимся высоким уровнем летальности (Кузин МИ, Костюченок БМ, 1990, Черкасов В Л, 1996, Гейниц А В и соавт , 2005, Crickx В , 2001, Nichols R L , Florman S Т , 2001, Caetano М, Amorin I, 2005) От 10% до 16% от числа всех пациентов обратившихся к хирургу поликлиники приходится на долю больных рожей, а более 6% всех этих пациентов госпитализируется в специализированные хирургические отделения При этом среди всех больных с гнойно-септической патологией, поступивших в специализированные стационары, свыше 20% приходится на больных с рожей (Безуглый А В , 1998)

Для решения данной проблемы предлагается значительный арсенал средств, в частности высокоэнергетические и низкоэнергетические лазеры, плазменные потоки, фотодинамическая терапия (Толстых П И и соавт, 2001, Дербенев В А и соавт, 2002, Липатов К В и соавт, 2003, Дуванский В А и соавт, 2001, 2004, Гейниц А В и соавт, 2005)

В ряде работ последних лет, доказана эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) и НИЛТ при лечении неосложненных (эритематозной, буллезной, геморрагической) форм рожи (Абузярова ЕН, 1999, Егоров ВЕ и соавт, 1995, 1999, Черкасов ВЛ, соавт, 1998) В литературе имеются единичные работы о возможности применения магнитолазерной терапии в лечении неосложненных форм рожи (Еровиченков А А , 2000, Москвин С В , Буйлин В А , 2006) А К Полонский и соавт (1984) экспериментально показали, что сочетание ПМП (25-30 мТл) и ЛТ (4,5 -5,0 мВт/см2) более эффективно, чем лазеротерапия и магнитотерапия применяемые раздельно Сочетание этих двух методов является не обычной суммой воздействия, а носит характер синергически-резонансного, что оказывает более выраженное действие на организм (Козлов В И , Буйлин В А , 1993)

В то же время, в литературе нет сообщений о применении магнитолазерной терапии в комплексном лечении больных осложненными (флегмонозной, флегмонозно-некротической) формами рожи (Липатов К В и соавт , 2003, Шулутко А М и соавт , 2006) Это и определило актуальность настоящего исследования

Таким образом, анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее время нет стройной программы применения магнитолазерной терапии в лечении больных осложненными формами рожи, нет сообщений о морфологической характеристике течения раневого процесса при магнитолазерной терапии осложненных форм рожи и ее влиянии на регионарную микроциркуляцию

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных осложненными формами рожи путем применения магнитолазерной терапии

Задачи исследования

1 Оценить эффективность комплексного лечения больных осложненными формами рожи с использованием магнитолазерной терапии

2 Дать сравнительную характеристику течения раневого процесса при традиционном лечении и магнитолазерной терапии с помощью морфологических исследований

3 Изучить особенности микроциркуляции у больных осложненными формами рожи

4 Оценить влияние магнитолазерной терапии на регионарную микроциркуляцию методом лазерной допплеровской флоуметрии

5 Разработать и внедрить в клиническую практику методику применения магнитолазерной терапии в лечении больных осложненными формами рожи

Научная новизна

Впервые проведено клинико-морфологическое исследование влияния магнитолазерной терапии на репаративные процессы у больных осложненными формами рожи и доказано, что применение магнитолазерной терапии в комплексном лечении приводит к активации макрофагальной реакции, пролиферации фибробластов, роста грануляционной ткани и эпителизации раневого дефекта

Впервые дана характеристика микроциркуляторных расстройств у больных осложненными формами рожи, которые заключаются в изменении функциональных параметров системы микроциркуляции

Впервые проведено исследование влияния магнитолазерной терапии на состояние микроциркуляторного русла у больных осложненными формами рожи и доказано, что применение магнитолазерной терапии в комплексном лечении способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нормализации венуло-артериолярных взаимоотношений, что приводит к адекватному кровоснабжению тканей и купированию воспалительных явлений

Разработана новая патогенетически обоснованная методика комплексного лечения больных осложненными формами рожи с использованием магнитолазерной терапии, позволяющая значительно улучшить результаты лечения данной категории больных, сократив сроки лечения в 1,35 раза

Практическая значимость исследования

Разработана новая методика лечения больных осложненными формами рожи с использованием в послеоперационном периоде магнитолазерной терапии Применение разработанной методики способствует сокращению сроков очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс, стимуляции процессов пролиферации и эпителизации, что позволяет в 3 раза сократить число повторных хирургических обработок и улучшить результаты лечения осложненных форм рожи, сокращая сроки их заживления в 1,5-2 раза

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научном форуме «Хирургия 2005» (Москва, 2005), научном форуме «Скорая помощь

2006» (Москва, 2006), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006)

Внедрение в практику

Разработанная методика комплексного лечения больных осложненными формами рожи с использованием магнитолазерной терапии внедрена и используется в МУЗ «Калужская городская больница скорой медицинской помощи» г Калуга

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения и 3 глав обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты обследования и лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 244 источников, из них 172 отечественных и 72 зарубежных

Работа иллюстрирована 14 таблицами и 30 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Решение поставленных задач осуществлялось в ФГУ "ГНЦ лазерной медицины Росздрава" (директор - д м н , проф Гейниц А В ), г Москва и в МУЗ «Калужская городская больница скорой медицинской помощи» (главный врач - Белозор А А ), г Калуга

Общая характеристика наблюдений и методов исследования

Проведен анализ результатов обследования и лечения 105 больных осложненными формами рожи, находившихся на лечении в МУЗ «Калужская городская больница скорой медицинской помощи» в период с 2003-2005

годы Среди пациентов было 77 (73,3%) женщин и 28 (26,7%) мужчин, по данным нашего исследования осложненными формами рожи женщины болели в 2,75 раза чаще, чем мужчины Возраст пациентов был от 32 лет до 75 лет, однако большинство 81 (77,1%) больной составляли лица моложе 60 лет, 24 (22,9%) старше 60 лет Средний возраст составил 47,8±2,6 лет

При обращении больных в клинику выполняли следующие исследования общеклинические методы исследования (клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы крови), инструментальные исследования (ультразвуковая допплерография (по показаниям), лазерная допплеровская флоуметрия), морфологические исследования, бактериологические исследования

Схема лечения больных осложненными формами рожи включала в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия), десенсибилизирующие препараты, дезинтоксикационную терапию (при тяжелом течении) Местное лечение включало в фазу раневого процесса перевязки с растворами антисептиков (р-р иодопирона 1%, р-р хлогексидина 0,1%), с гидрофильными мазями (левосин, левомеколь), проводили биологический некролиз и фибринолиз с помощью протеолитических ферментов (трипсин) Во вторую фазу раневого процесса применяли препараты на основе гиалуроновой кислоты (куриозин и салфетки "Гиаплюс") Оперативные вмешательства выполняли в срочном порядке, под общей анестезией

В зависимости от применяемых методик лечения больные были разделены на 2 группы (табл 1)

Группа 1 (контрольная) была представлена 55 пациентами, которым проводилась хирургическая обработка гнойного очага и традиционная медикаментозная терапия Дополнительно все больные получали УФО и УВЧ - терапию 8-10 сеансов

Группа 2 (основная) включала 50 пациентов, которым помимо хирургической обработки гнойного очага и традиционного лечения проводили магнитолазерную терапию Для проведения магнитолазерной терапии использовали аппарат лазерный терапевтический «УЗОР -ЗК» с магнитными насадками «МН-4» отечественного производства (Калужский медико-технический лазерный центр, г Калуга) Параметры воздействия длина волны 0,89 мкм, мощность 10 Вт, частота следования импульсов 80 Гц, ПМП 25 мТл, экспозиция на зону 2 мин Методика магнитолазерной терапии у больных осложненными формами рожи нижних конечностей включала воздействие на следующие точки - проекция крупных сосудов (бедренные, подколенные), регионарные лимфоузлы, задняя группа мышц голени, рана При локализации процесса на верхней конечности производили магнитолазерное воздействие на - проекцию крупных сосудов, регионарные лимфоузлы и рану На курс проводили 10 процедур

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от метода лечения

п/п Методы лечения Количество больных

Абс %

1 Традиционное лечение 55 52,4

2 Традиционное лечение + МЛТ 50 47,6

Всего 105 100,0

Из 105 больных у 23 (21,9%) была флегмонозная и у 82 (78,1%) -флегмонозно-некротическая форма рожи

Для систематизации пациентов в зависимости от уровня поражения мягких тканей мы использовали принятую за рубежом классификацию поражения мягких тканей при хирургических инфекциях АЬгепЬо1г Б Н

(1991) В зависимости от уровня поражения мягких тканей больные распределились следующим образом II степени - 92 (87,6%) больных, III степени-] 1 (10,5%), IV степени - 2 (1,9%) пациента (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных рожей в зависимости от уровня поражения

мягких тканей (по классификации Ahrenholz D.H. (1991) (п, %)

Степень Группа Всего

Традиционное лечение (п=55) Традиционное лечение + MJIT (п=50) (п=105)

I - - -

II 48 44 92 (87,6)

III 6 5 11 (10,5)

IV 1 1 2(1,9)

Наиболее часто у пациентов с осложненной рожей процесс локализовался на нижних конечностях - 93 (88,6%) на одной нижней конечности у 90 (96,8%) пациентов, на обеих нижних конечностях у 3 (3,2%) Локализацию процесса на верхней конечности отмечали у 12 (11,4%) пациентов

Очаги флегмонозных и флегмонозно-некротических изменений в 78 (74,3%) случаях локализовались на голенях, у 12 (11,4%) пациентов поражение с голени распространялось на тыльную поверхность стопы, у 11 (10,5%) больных гнойно-некротический процесс захватывал голень и бедро, а в 4 (3,8%) наблюдениях выявлено поражение бедра, голени и стопы

Первичная рожа была выявлена у 45 (42,9 %) пациентов, рецидивная форма рожи отмечена у 39 (37,1%) пациентов, повторная форма у 21 (20%) пациентов

У пациентов, с осложненными формами рожи, были выявлены следующие сопутствующие заболевания Хроническую венозную

недостаточность отмечали у 52 (49,5%) пациентов, ишемическая болезнь сердца выявлена у 35 (33,3%) больных, гипертоническая болезнь - у 27 (25,7%) пациентов Хронические обструктивные заболевания легких встречались у 17 (16,2%) человек, сахарный диабет - у 31 (29,5%) больных, хронический пиелонефрит - у 6 (5,7%) пациентов, ожирение 2-3 степени - у 25 (23,8%) человек У 45 больных (42,9%) отмечали сочетание нескольких сопутствующих заболеваний, что приводило к значительному отягощению основной патологии и ухудшению результатов лечения Лечение сопутствующих заболеваний проводили совместно с профильными специалистами

Давность заболевания, обширность поражения, наличие интоксикации, сопутствующие болезни определяли тяжесть состояния при поступлении Так в удовлетворительном состоянии было 63 (60%) пациента, средней тяжести 29 (27,6%), тяжелое состояние отмечали у 13 (12,4%) больных

Больные в группах сравнения были репрезентативны по возрасту, полу, длительности, тяжести и распространенности поражения, наличию сопутствующих заболеваний

Для научной аргументации и подтверждения эффективности воздействия методики на течение раневого процесса использовались наряду с клиническими методами, морфологические и патофизиологические (лазерная допплеровская флоуметрия) методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка клинических результатов лечения показала, что в первой группе из 55 оперированных больных повторная хирургическая обработка (некрэктомия) потребовалась 19 (34,5%) больным Во второй группе, где проводилось комплексное лечение с магнитолазерной терапией, у 6 (12%) из 50 пациентов также проведена повторная хирургическая обработка Как правило, повторную хирургическую обработку проводили на 2- 4 сутки после первичной Применение магнитолазерной терапии позволило

повысить эффективность послеоперационного лечения ран и в 3,2 раза сократить число повторных хирургических обработок (некрэктомий)

При сравнительной оценке динамики течения раневого процесса при различных методиках лечения выявлено, что при традиционном лечении очищение ран от гнойного детрита и фибринозных масс происходило через 12,9±0,7 дней, появление грануляций - через 10,1±0,9 дней, краевая эпителизация через 18,7± 1,6 дней (табл 3)

В группе, где проводили комплексное лечение с применением магнитолазерной терапии, эти показатели были достоверно лучше соответственно - очищение ран - через 6,4±0,8 дней, появление грануляций - через 5,6±0,9 дня, краевая эпителизация - через 14,5±0,7 дней

Таблица 3

Динамика раневого процесса в группах

Метод лечения Кол-во больных Средние сроки, сутки

Очищение Появление грануляций Краевая эпителизация

Традиционное лечение 55 12,9±0,7 10,1±0,9 18,7±1,6

Традиционное лечение + МЛТ 50 6,4±0,8* 5,6±0,9* 14,5±0,7*

Примечание * - достоверность отличия от показателей группы с традиционным лечением (р<0,001)

После очищения и гранулирования ран перифокальные воспалительные проявления во всех случаях купировались, но значительные размеры ран требовали пластического закрытия раневых поверхностей швами или аутодермопластикой В группе больных, где использовали традиционное лечение, пластические операции выполняли на 18 - 21 сутки после начала

лечения, в среднем через 19,2±1,4 дня При использовании магнитолазерной терапии срок подготовки ран к пластическому закрытию составил в среднем 15,2±0,7 дня, эти сроки достоверно короче, чем при традиционном лечении (р<0,001)

Пластическое закрытие ран было произведено 76 (72,4%) пациентам Аутодермопластика ран расщепленным дермотомным лоскутом была выполнена у 65 (61,9%) больных в обеих группах При наличии сравнительно небольших ран (до 100 см2) и достаточных резервов окружающей кожи у 11 (10,5%) пациентов выполнена пластика ран местными тканями (табл 4) 29 (28%) больных отказались от кожно-пластических операций и в удовлетворительном состоянии с гранулирующими ранами были выписаны на амбулаторное лечение

Трансплантаты забирали дерматомом под местной анестезией Донорские раны покрывали марлевыми салфетками, пропитанными 2% раствором перманганата калия Кожные лоскуты переносили на гранулированные раневые поверхности, после чего раны покрывали парафиновой сеткой или раневым покрытием «Васкопран»

Таблица 4

Характер пластических операций в группах

Группы больных Вид опе рации Всего

Аутодермопластика п, (%) Вторичные швы П, (%)

Традиционное лечение (п=55) 31 (56,4%) 6 (10,9%) 37 (67,3%)

Традиционное лечение + МЛТ (п=50) 34 (68%) 5 (10%) 39 (78%)

Всего (п=105) 65 (61,9%) 11 (10,5%) 76 (72,4%)

После наложения вторичных швов во всех случаях раны зажили без осложнений При аутродермопластике приживление трансплантатов на 90-

100% отмечали у 47 (72,3%) пациентов, приживление трансплантатов на 70-90% имелось у 12 (18,5%), а у 6 (9,2%) больных пересаженные лоскуты прижились на 50-70%

Применение комплексной методики лечения больных осложненными формами рожи с применением магнитолазерной терапии, позволило сократить сроки стационарного лечения в 1,3 раза В основной группе сроки лечения составили стационарного лечения 20,3±1,5 суток и амбулаторного лечения 5,7±0,6 суток, что в достоверно короче, чем при традиционном лечении При традиционном лечении эти сроки составили 27,5±1,7 суток стационарного лечения и 8,1±1,2 дней амбулаторного лечения После выписки больных из стационара амбулаторное лечение было непродолжительным во всех группах, но после традиционного лечения его сроки были в 1,4 раза больше, чем в группе, где применяли магнитолазерную терапию Применение разработанной методики способствовало сокращению общего срока лечения пациентов в 1,35 раза (табл 5)

Таблица 5

Сроки лечения больных осложненной формами рожи в группах

Группы больных Стационарное лечение Амбулаторное лечение Общий срок лечения

Традиционное лечение 27,5±1,7 8,1±1,2 35,3±2,2

Традиционное лечение +МЛТ 20,3± 1,5* 5,7± 0,6* 26,1± 1,2*

Примечание * - достоверность отличия от показателей группы с традиционным лечением (р<0,001)

Гистологическое и гистохимическое изучение биоптатов ран больных с осложненными формами рожи до начала лечения показало, что морфологическая картина заключается в формировании гнойно-

некротического экссудата, богатого микрофлорой, выраженными микроциркуляторными нарушениями (внутрисосудистый стаз и сладж эритроцитов, микротромбы, лейкостазы, эндо- и периваскулит, деструкция и десквамация эндотелия, повышенная проницаемость стенок), отеком, обильной нейтрофильной инфильтрацией, геморрагиями, дистрофическими и некротическими изменениями клеток (фибробластов, моноцитов, эпидермиса) Фагоцитарная активность нейтрофилов была резко снижена, макрофагальная реакция и пролиферация фибробластов угнетены, грануляционная ткань отсутствовала или обнаруживалась в виде небольших очагов и имела незрелый характер Раны характеризовались сочетанием некроза, гнойного воспаления, незрелой и фиброзированной грануляционной ткани

Цитологическое исследование раневого экссудата показало, что после начала традиционного лечения отмечали замедленное очищение ран от бактериальной инфекции и некротического детрита, торможение перехода от незавершенного фагоцитоза к завершенному, от преобладания дистрофических и некротических форм нейтрофилов к неизмененным формам Это свидетельствовало о торможении перехода некротически-воспалительной фазы раневого процесса в воспалительную и репаративную Проявлением этого является небольшое количество макрофагов с активной фагоцитарной функцией и фибробластов, а также задержка процессов эпителизации ран

К 7-м суткам после операции имело место недостаточное очищение раневой поверхности от гнойно-некротического экссудата, сохранялись микроциркуляторные изменения, отек, нейтрофильная инфильтрация, лимфостаз и васкулит Угнетение макрофагальной реакции в ранах задерживает очищение раны от продуктов распада и микрофлоры, а также выработку цитокинов, стимулирующих пролиферацию фибробластов и синтез коллагена Это тормозит формирование и созревание грануляционной ткани, развитие краевой эпителизации раневой поверхности, которая

отмечается в биоптатах только к 14-м суткам Регенерирующий эпителий имеет незрелый характер, плохо связан с подлежащей тканью и легко отторгается

Применение магнитолазерной терапии для лечения больных с осложненными формами рожи ускоряет течение раневого процесса По данным цитологического исследования происходит более быстрое (уже на 3 сутки) очищение ран от микрофлоры, что являлось результатом действия магнитолазерной терапии, обладающих опосредованным бактерицидным эффектом, за счет активации фагоцитоза микрофлоры нейтрофилами Раневая поверхность очищается от некротического детрита и фибрина, что связано с активацией макрофагами фагоцитоза продуктов распада клеток и тканей Активация макрофагальной реакции на 3-7-е сутки и увеличение числа фибробластов отражает ускорение репаративных процессов Таким образом, к 7-м суткам цитограммы раневого экссудата приобретают тип воспалительного и воспалительно-репаративного

Гистологическое изучение биоптатов ран у больных с осложненными формами рожи также свидетельствуют о значительной активации раневого процесса под влиянием магнитолазерной терапии по сравнению с традиционным лечением К 7-м суткам после начала сеансов магнитолазерной терапии отмечается более выраженное очищение раневой поверхности от гнойно-некротического экссудата, нормализуются микроциркуляторные нарушения, что связано с активацией микроциркуляции и транспорта кислорода в тканях

К 14 суткам отек и нейтрофильная инфильтрация резко уменьшаются, что связано с нормализацией микроциркуляции и противовоспалительным действием магнитолазерной терапии По данным цитологических и патогистологических исследований к этому сроку у больных с осложненными формами рожи основной группы раневые дефекты готовы к пластическому закрытию

Усиление макрофагальной реакции является важнейшим патогенетическим механизмом действия магнитолазерной терапии Активация макрофагальными цитокинами пролиферации фибробластов и новообразования сосудов приводит к быстрому формированию и более раннему созреванию грануляционной ткани Низкоинтенсивное лазерное излучение повышает пролиферацию фибробластов, эндотелия сосудов, а также эпителия, что и приводит к ускорению раневого процесса (гранулирование ран, краевая эпителизация)

ЛДФ исследования показали, что регионарная микроциркуляция у больных осложненными формами рожи носила ярко выраженный характер спастико-атонических изменений мозаичного плана В очаге воспаления при осложненных формах рожи гиперемия была развита еще сильнее, чем в области отека Поэтому первичная допплерограмма имела более высокий базальный уровень кровотока с резко обозначенным кардиоритмом

Тип амплитудно-частотной гистограммы в целом был аналогичен тем, что были получены на больных с гнойными ранами, однако Acf приобретал аномально высокие значения, зачастую превышая ALF С другой стороны, достаточно высокий уровень абсолютных значений А LF нивелировался ПМ и Alf/ПМ составляло 12,8+3,8%

Анализируя протоколы обследования больных, можно выделить высокие значения Ка из-за мозаичности микроциркуляторной картины Alf/ПМ и роль вазомоций в регуляции микроциркуляции были снижены, Acf и Acf/ПМ резко повышены, что свидетельствует о нарушении функции капиллярной сети, прежде всего функции обмена веществ В целом, изменения в ЛДФ показателях можно охарактеризовать как гиперемического типа гемодинамику с участками спастических и атонических проявлений, затрудненный истинный капиллярный кровоток со снижением РКК за счет исходно высоких значений ПМ и отсутствием резерва дальнейшего прироста тканевого кровотока Показатель микроциркуляции был в 5-6 раз выше контрольных значений, что характеризует паретическое расширение сосудов

микроциркуляторного русла и выраженный застой в его венулярном отделе

Полученные результаты свидетельствуют, что до лечения у больных осложненными формами рожи имелись нарушения тканевого кровотока в пораженной конечности с выходом за пределы вариаций нормы в отношении всех показателей микроциркуляции Средние значения показателя микроциркуляции (ПМ) 18,55±0,2 перф ед (18,7±1,2 перф ед в основной группе и 18,4±1,4 перф ед в контрольной), значения среднего квадратичного отклонения (СКО) были 3,2±0,14 пфед (3,3±0,6 пфед в основной группе и 3,1±0,9 пфед), показатель коэффициента вариации 15,0±0,2% (15,2±0,8% в основной группе и 14,8±1,3% контрольной) были достоверно выше, контрольных значений Повышение показателей ПМ, СКО и Ку свидетельствуют о снижении функционирования механизмов модуляции кровотока и нарушении вазомоторной деятельности сосудов

Спастико-атонические нарушения микроциркуляции, наблюдаемые в пораженной конечности, в области отека, характеризуются выраженным нарушением артериоло-венулярных соотношений диаметров микрососудов, расширением и повышенной извитостью венул Для них характерен комплекс изменений, связанный с уменьшением притока и затруднением оттока крови в микроциркуляторном русле На фоне спазма сосудов прекапиллярного звена наблюдаются саккулярно расширенные венулы с признаками застойных явлений Появляются признаки реологических нарушений и расстройства барьерной функции микрососудов

Расшифровка амплитудно-частотного спектра указывала на застойную форму нарушения микроциркуляции, характеризующуюся расширением артериол и венул, и ослаблением кровотока При анализе амплитудно-частотного спектра мы выявили снижение амплитуды и-ритма, что свидетельствует о снижении активности компонентов микроциркуляторного русла, повышение амплитуды НР-ритма, свидетельствующее о застое крови в венозном звене микроциркуляторного

русла и ишемии тканей, и снижение CF-ритма так же являющегося показателем застоя крови в венулярном звене и стазе крови в капиллярах Эти изменения отражаются на показателе индекса эффективности микроциркуляции 0,72±0,04 (0,76±0,01 в основной группе и 0,69±0,07 в контрольной) Индекс эффективности микроциркуляции был снижен на 62% по сравнению с контрольными значениями

В группе больных осложненными формами рожи, где применяли комплексное лечение с применением магнитолазерной терапии уже на 7 сутки отмечали улучшение регионарной микроциркуляции Это проявлялось в достоверном снижении показателя микроцииркуляции до 12,4±1,0 перф ед, Ка до 0,35±0,08 Происходило постепенное восстановление резервных свойств и реактивности системы микроциркуляции РКК достигал значений 200%, Т|/2 - 20-30 сек, что существенно лучше, чем до лечения

Анализ динамики ритмических составляющих ЛДФ - граммы свидетельствовал о более выраженном смещении частотно-амплитудного паттерна колебаний капиллярного кровотока у больных основной группы, по сравнению с пациентами контрольной Мы отметили увеличение вклада LF-колебаний и уменьшении вклада HF- и CF- колебаний Все эти данные свидетельствуют о нормализации ритмической структуры колебаний тканевого кровотока, за счет снятия застойных явлений в капиллярах, снижения отечности тканей и повышения устойчивости кровотока Что отражается на повышении индекса эффективности микроциркуляции в 2 раза, который составил 1,5±0,2 у больных основной группы

На 14 сутки от начала лечения мы отметили приближение всех оцениваемых показателей микроциркуляции к нормальным значениям Уровень амплитуды вазомоторных колебаний значительно возрастал и составил 24,2±4,4%, что соответствовало диапазону для неповрежденной кожи здоровых испытуемых То же можно сказать и об уровне ALf и АцЛШ, которые нормализовывались Существенно поднялся и показатель Alf и Alf/FIM - до 1,5 пер ед и 54% соответственно, в среднем по группе ALf/HM

- 31 ±6,5% Одновременно произошло уменьшение роли пассивных механизмов регуляции микроциркуляции, связанных с сердечным ритмом и дыхательной активностью Все это привело к повышению индекса эффективности микроциркуляции в среднем до 1,84±0,7 Значения нагрузочных проб также свидетельствовали о существенном восстановлении резервных свойств микрососудов кожи, нормализации их реактивности, выравнивании венуло-артериолярных взаимоотношений, РКК составил 100350%, Т|/2 - 20-40 сек Нормализация показателей микроциркуляции на 14 сутки лечения также свидетельствовала о готовности раневой поверхности к хирургическому закрытию

Таким образом, предложенный нами методика лечения больных осложненным формами рожи с применением магнитолазерной терапии, является высокоэффективной и позволяет сократить сроки лечения и реабилитации пациентов, количество лекарственных препаратов и перевязочных средств, что определяет значительный социально-экономический эффект

21

ВЫВОДЫ

1 Методика комплексного лечения больных осложненными формами рожи с использованием магнитолазерной терапии является патогенетически обоснованной, высокоэффективной, обеспечивающей сокращение сроков лечения в 1,35 раза

2 По данным клинических и патоморфологических исследований магнитолазерная терапия способствует быстрому очищению раневой поверхности у больных осложненными формами рожи от гнойно-некротического детрита, усилению фагоцитоза, нормализации микроциркуляции, ослаблению воспалительной инфильтрации, усилению макрофагапьной реакции и пролиферации фибробластов и стимуляции ангиогенеза, отмечается ускорение образования и созревания грануляционной ткани и эпителизации раны Эти процессы протекают в 1,5 -2 раза быстрее по сравнению с сопоставимой группой

3 По данным лазерной допплеровской флоуметрии специфическими чертами нарушений микроциркуляции у больных осложненными формами рожи являются спастико-атонический тип микроциркуляции со сниженной активностью компонентов микроциркуляторного русла, застоем крови в венулярном звене и ослаблением кровотока, со снижением индекса эффективности микроциркуляции на 62%

4 Применение магнитолазерной терапии в комплексном лечении больных осложненными формами рожи активизирует транскапиллярный обмен в области раны, способствует восстановлению структуры и функции микроциркуляторного русла пораженной области за счет повышения миогенной активности гладкомышечных клеток артериол и прекапилляров, и нормализации артериоло-венозных взаимоотношений, что обеспечивает эффективность нутритивного кровотока

5 Разработанная методика комплексного лечения осложненных форм рожи, основанная на применении магнитолазерной терапии, по данным

клинических, морфологических и патофизиологических исследований по своей лечебной эффективности значительно превосходит традиционную терапию и может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В арсенал современных средств комплексного лечения больных осложненными формами рожи следует рекомендовать включение магнитолазерной терапии

В послеоперационном периоде, с первых суток после операции, ежедневно проводят сеансы магнитолазерной терапии Для проведения магнитолазерной терапии используют полупроводниковый лазерный терапевтический аппарат, с магнитными насадками

Параметры воздействия длина волны 0,89 мкм, мощность 10 Вт, частота 80 Гц, ПМП 25 мТл, экспозиция на зону 2 мин

Точки воздействия контактно - проекции крупных сосудов, регионарные лимфоузлы, задняя группа мышц голени, лабильно — раневая поверхность (при локализации на нижних конечностях) При локализации процесса на верхней конечности точки воздействия - проекция крупных сосудов, регионарные лимфоузлы и рана На курс проводят 10 процедур

Перевязки с антисептиками и гидрофильными мазями применяют до очищения язв от гнойно-некротических масс В дальнейшем рекомендуется применение средств, стимулирующих репаративные процессы (салфетки "Гиаплюс", Куриозин)

После очищения ран от гнойно-некротических масс, появления грануляций и краевой эпителизации, при обширных раневых дефектах показано пластическое закрытие ран — аутодермопластика, либо закрытие местными тканями

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт лечения больных с синдромом «диабетической стопы» в условиях отделения гнойной хирургии городской больницы скорой помощи // Научный форум "Хирургия 2005" Сб науч тр / - М , 2005 - С 195-196 (Соавт Чернов Н А , Индеев В П , Кондрашов А А )

2 Особенности регионарной микроциркуляции у больных с хронической венозной недостаточностью // Научный форум «Скорая помощь 2006» Сб науч тр / - М , 2006 - С 37-38 (Соавт Дуванский В А )

3 Оценка микроциркуляции в гнойных ранах методом лазерной допплеровской флоуметрии // Научный форум «Скорая помощь 2006» Сб науч тр / - М , 2006 - С 36-37 (Соавт Дуванский В А )

4 Влияие магнитолазерной терапии на регионарную микроциркуляцию у больных осложненными формами рожи // VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» Сб науч тр/-М,2006-С 10 (Соавт Дуванский В А )

5 Физические методы в комплексном лечении осложненных форм рожи // VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» Сб науч тр / - М , 2006 - С 128-129 (Соавт Дуванский В А)

6 Микроциркуляция гнойных ран по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Лазерная медицина, - Т 11(1), - М, 2007 - С 46-49 (Соавт Дуванский В А , Дзагнидзе НС)

В то же время, в литераторе нет сообщении о применении маши гола крноГ« терапии в комплексном лечении больных осложненными (флсгмононюИ. флегмо^яю-иекротмческой) формами рожи (Лиштов К.В. н соавт. 2003; Шулутко A.M. и соавт,, 2006}- Это н определило актуальность настоящего исследования

Таким образом, анализируя современное состояние проблемы, следует признать, что в настоящее времл нет стройной программы применения мап!ИтолакрноП терапии в лечении больных осложненными формами рожи, нет сообщений о морфологической характеристике течения раненого процесса при магннтолюерней терапии осложненных форм рожи н се влиянии ив регионарную михроцнркуллшио.

Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих неизученных, перечисленных выше вопросов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования

Цель исследования

Улучшить результаты лечении больных осложненными формами рожи путем применения магиитолакрноА терапии

Залачн исследовании

I Оценить эффективность комплексного лечения больных осложненными формами рожи с использованием магннтолачерноЛ терапии. 2. Дать сравнительную характеристику течения раневого процесса при традиционном лечении н здгиитолазерной терапии с помощью

3 Изучить особенности микроииркулянии у больных осложненными формами рожи

4. Оценить влияние магнитолазерноЛ терапии на рспкнирку» МНКрОННрКуЛЯНИЮ ЧСТОЛОЫ дяжрнвй допшмровсхой флоу.четрин. 5 Разработать и внедрил, в клиническую практик)1 методику применения магнитол аэсриой терапии в лечении больных осложненными формами рожн.

Няучнян новизна

Впервые проведено ютнин1№морфологнчссюе исследование ВЛИЯНИЯ млгкитолазериой терапии ил рсплративные процессы у больных осложненными формами рожи н доказано, что применение магнитоллэерной тералин в комплексно*! лечении приводит к активации шкрофалшыюА решки к, пролиферации фибробластов, роста грануляционной ткани и эпнтелнэаиии раневого дефект

Впервые дана характеристика мнкроцнркуляториых расстройств у больных осложненными формами рожн, которые заключаются в изменении функциональных параметров системы микроцнркуляини

В перше проведено исследование мня ни* чагнитонпериоП терапии на состояние микроииркуляторного русла у больных осложненными формами рожи н докатано» что применение могнитолвэерной терапии в комплексном лечении методики способствует быстрому восстановлению симпатической регуляции сосудистого тонуса, нермциищи веиуло*лртернодярных вмимоотношемнЛ, что приводит к пдекмпюму кровоснабжению тканей и купированию воспалительны* явлений

Разработана новая патогенетически обоснованна* методика комплексного лечения больных осложненными формами рожи с использованием матнитолпзерной терапии, позволяющая значительно улучшить результаты лечения данной категории больных, сократив сроки лечения в US рапа

Практическая значимость исс.кмонаннн

Разработана новая методика лечения болты* осложненными формами рожи с меполиоадинеч магнитолгаерноА терапии. Применение {кпработанной методики способствует сокращению сроков очищения раневой (поверхности от пгойио-иекротнчестагх масс. спгмуляции процессов пролтгферапии н зпнтелиэацни, что позволяет в 3 раза сократить число повторных хирургически* обработок и улучшить результаты .течения осложненных форм рожи, сокращая сроки заживления и 1,5-2 раза

Лнробаиня работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научном форуме «Хирургия 2005» (Москве, 2005); научном форуме «Скорая ПОМОЩЬ 2006» (Москва, 2006), VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного н военного времени» (Москва, 2006)

Виелрснпс и практик)

Разработанная методика комплексного лечения больных осложненными формами рожи с мш&мшнем мигни годаэерной терапии внедрена и испод пустая в МУЗ «Калужская городская больница скорой медицинской помощи» г. Калуга

Публикация

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ

Структура я объем днесертяння

Диссертации изложена на i 40 страницах машинописного текста и состоит ит введения н 3 глав: материалы и методы исследования. результаты обследования и лечения, заключения, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы, включающего 244 источников, in них (72 отечественных и 72 зарубежных Работа иллюстрирована 14 -таблицами и 30 рисунками

Глина I- ОБЮРЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Осложненные формы рожи; iinroi cnei, клиника, лечение

Рожа относится к числу серьезных инфекционных заболеваний и харистфюрется развитием воспалительного процесса в дерме К сожалению, она нередко приобретает осложненное течение с формировании обширных гиойно-нскротнческнх очагов, что определяет длнтелыюс лечение и частую ннналидныдию пациентов. Н если эритсиатощо-буллсзные формы рожи, как привило, подлежат лечению в инфекционных стащюнирах, то осложненные ■ флегмоиозно-некротнчсские - находятся ■ бе!уеловной компетенции хирургов (Черкасов В Л, 1986, 1996; Липатов К.В. и сскнгт, 2003; Канорский ИД. н соавт, 2004)

Количество больных. осложненной рожей, составляет существенный процент в структуре гнойных хирургических заболеваний кожи и подкожно-жировой клетчатки {от Т% до 14%) и имеет тенденцию к увеличению. Несмотря на общую эффективность терапии эрнтемэтозно-буллезных форм рожи, приходится констатировать, что количество больных с шойио-некропгческими осложнениями этого заболевания остается стабильно высоким и составляет !> среднем 6-12% среди »«х больных рожей (Ерюхнн И А. н «мат., 2003; Шулутко A.M. 1* смят., 2006; SchuJlz - bhrenbo/g U„ 19#2, Nichols R4.,., 2001; Schulle K.W „ 2003; Edwards J ,2006).

Неблагоприятными моментами при осложненных формах рожи являются не только выраженные и значительные по площади гнойио-некрогнчеекне изменения кожи и подкожной жировой клетчатки, но » ре»ко выраженная интоксикация организма, При обширных поражениях и поздно начатом комплексном лечении наблюдаются и летальные исходы, которые составляют по лонным рашепшх авторов от 5% до 21% (Schneider I. 1973).

Современная концепция патогенеза рожи основана на том, что независимо от экзогенного или >ндо!еиного инфицирования гемолитическим стрептококком разшгтие забелевшиня обусловлено общими или местными предрасполагающими момягтами Это может быть повреждение кожньгх покровов, нарушение крово- и лимфообращения, ослабление иммунных защитных сил (Ruiz VLllavcrde R , 2003; Trebing D , 2004. Pavlouky F, 2004. Musette P. 2004, Morris A., 2004.2006)

Наиболее выраженные изменения в т**н*х лоэмикают при геморрагической форме рожи (гнойно-некротические формы являются се осложнениями) (Липатов К 13 и соавт, 2003; КонорскиЙ ИЛ. и соавт , 2004) При зтом в дерме развивается серадно-гсморрагические ттмкк, при котором происходит повреждение сосудистой стенки и внутрисосуднетее свертывание крови. Все это приводит к выраженным нарушениям мнкроинркуляцнн в очаге воспаления При дальнейшем прогрссснрованни патологического процесса возникают распространенные некрозы в дерме н подкожной жировой клетчатке, что способствует присоединению ГНОЙНОЙ или гнилостной инфекции. Наиболее часто флегмонозно-иекротичеекие формы рожи развиваются на нижних конечностях (55-83%), нередко на фоне предшествующей лнифо-венозной недостаточности. Значительно реже гнойно-мекротаческий процесс локализуется в области верхней конечности (25-35%). Другие локализации рожи встречаются значительно реже (Липатов K B и соавт. 2003; Канорскнй И Д„ и соавт. 20<М; Сояе N„ 2004).

В этнологии злболеюния основная рол* огнодитея L-формам стрептококка-А и снижению иммунологической реактивности организма (Горина Л,Г- и соавт., 1983. Стручков В.И. и соавт » 1984; Рыскнид P.P., 1992; Черкасов В Л, 1986, 1996. Владимирова Л. В-. 1999. Ананьев ЕЛ, 2001; Бубнова Н.А. н соавт.» 2005; Efstratioo А,, 2000; Steven* D.L. 2001), а а случае рецидива заболевания - сопутствующим заболеваниям, связанным с нарушением микро циркуляции (Жидких В Н. и славт. 1991; Елагина Л В и соавт, 1998} Ос-южнеиня рожистого воспаления вызывают ассоциаций микроорганизмов стафилококки, пневмококки, кишечная и еннегиойная палочки и другие микроорганизмы (Горина Л Г, и соавт. J983. Поташов Л.В, н соавт. 1987, Амбалов Ю.М., 1992. Гостишев В.К, 1996; Липатов К.В. и соавт, 2003) Выделенные при гнойно-некротических формах, стафилококки. обладают высокой резистентностью к большинству широко распространенных антибиотиков « в нерву» очередь к пенициллину (Ананьев ЕЛ., 200 J; Шулутко A.M. и соавт., 2006). В то же время пройденная терапия пенициллином рожи чаще оказывается успешной, а это безусловно подтверждает, что основным возбудителем неосложненной рожи является стрептококк. В настоящее время Принято считать, что при не осложненной роже стрептококки находятся в лимфатических сосудах и ретонаршис лимфоузлах, что приводит в 71,5% к возникновению лимфаденита и лимфангоита <Ананьев Е.Л., 2001. Кузин МП, 1990. Фадеев С-Б. 199В)-Поражение лимфатических сосудов сопровождается нарушениями проницаемости сосудов и микроциркуляцни в направлении «кровь • шип» и приводит уже на ранних этапах рожистого воспаления к склерозу лимфатических сосудов {Амбалов Ю.М., 1992; Косенкой А Н. и соавт, 2005).

В Л Черкасов (1986) по характеру местных проявлений делит рожу на следующие формы эритематозиую, зритематощо-буллеэиую, иритемато1но~ геморрагическую, буллеию-геморрагичеехую, гямгреютмую или пшгре?ияно-некротическую По распространенности местных проявлений: локализованная рожа, распространен пая рожа, блуждоюшм (ползучая, мигрирующая), метастатическая рожа с появлением отдаленных друг от друга очлпэв воспаления, Стручков ВИ н соавт. (1984). предложили следующую классификацию клинических форм рожи: иритематспнал. буллйная, фяегмоиозная и некротическая. Ряд авторов рассматривают ranrpenotHo-некротичеекпе поражения как осложнение рожи, а не как самостоятельную форму болезни (Гальперин Э А , [976; Амбалов ЮМ, 1992; .Пилатов К В. х соавт., 2003). В.Л .Черкасов (1986) к местным осложнениям рожи относит развитие абсцесса, флегмоны (флегаоноэиая рожа), некрозов кожи (некротическая или гангренозная рожа), образование язя на месте буллезных элементов, иустулизацню булл, появление флебитов и тромбофлебитов. У ослабленных больных пожилого и старческого возраста н у лип, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, возможно развитие осложнений общего поряди сепсиса, острой сердечно-сосудистой Недостаточности, нефрита и так далее. Однако, тяжелые осложнения на фойе лечения антибиотиками в настоящее время встречаются крайне редко (Рыскнид Р Р г 1992). У больных с геморрагическими формами рожн, по мнению В-Л Черкасова (1986), чаще всего имеет место некрозы кожи, та* как некрот ■ следствие обширны* кровоизлияний в толок дермы. Развитию некрозов также способствует исходная неполноценность кожи, развивающаяся на фоне хронической венозной недостаточности, облнтернрующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, сахарного диабета, Абсцессы и флегмоны развиваются не ранее 4-5 суток от начата заболевания. Значительно реже развиваются флебиты и лимфадениты Больные С геморрагическими и некротическими формами рожн, как правило, направляются в хирургические стационары. В структуре других форм рожи геморрагическая встречается л 2] - 28%, которая а 16% случаен заканчивается нагноением подлежащих мягких тканей (Липатов К.В. и соавт, 2003; Кровиченков А.А., и соавт , 2004; Канарский И Д., и соавт., 2QQ4), причем летальность в данной группе больных колеблется от 5,8% до 2\% (Ананьев Е-Л-. 2001. Еровнчеиков А.А, 2003. 2005; Еровиченков АА , и com. 2004. Esiines О-, 200J. Legoitpil D., 2004). Клиническое течение геморрагической и иекротачесяой форм рожи в 39-64% хордктерюустся (Юражением одного п более ссгме1тта конечности (Гальперин Э.А., 1976; Еровнчеиков А-А., 2000, 2003,2005), что приводит а 17 - 21% к инвалнднзаинн больных (Черкасов В Д., 1986,1996; Еровиченком А.А-, 2003), Трудности лечения пюйио-некротнческой формы рожи в 35-77% приводят к пребыванию больных в стационаре до 30 суток и более (Ананьев ЕЛ, 200 [). В исследованиях последних лет показано, что а развитии осложненных форм рожистого воспаления доминирующее значение приобрели другие виды гноеродной флоры факультативные и облигатнме анаэробы, а также облнгатные аэробы (Забяоцкаа СИ. 1991, Ананьев ЕЛ, 2001; Липатов К В. и соавт,. 2003; Шулугко А-М. к соавт., 2006) В нмюкулиурс высеваются в большинстве патогенный юлотистый стафилококк, обладающий плазмокоагулнрующимн и гемо-лнтнческнми свойствами, геыотгшчсскнй стрептококк. представители семейства ЕщетоЬамсласеа, Prspecies population Но в подавляющем большинстве случаев (57%) присутствует смешанная микрофлора (Лишние КВ. н солит., 2003; Шулутко A.M. и соавт, 2006) Именно наличие микробных ассоциаций обусловливает бурное клиническое течение осложненных форм рожистого воспаления, выраженную интоксикацию и быстрое развитие (Юлнорпнгиой недостаточности 4 HikJla Т , 2002; Torek L., 2005; Bomke Л К., 2006).

Клиническое течение флегмоноэиой и флепмонозно-искротичеекой форм рожи крайне тяжелое н труднопредсказуеыое (Липатов КВ. н соалт. 2003; Шулутко А .М н соакт., 2006)

Проявление заболевания рожей характеризуется в 93,6% острым началом, головной болью, общей слабостью и ознобом. В первые часы заболевания температура тела повышается до 38-40 градусов. Ероаиченков А А. (2000) отмечает у 83% больны* появление симптомов имтокенкацни, ранее развития признаков местного воспаления. Многие больные с первых часов заболевания жалуются но тошноту, рвоту, появление чувства расширения, бати и жжения в местах, где несколько позже появятся признаки воспаления ^Черкасов В Л , 19А6.1996; Еровиченков А-А-, 2003; VeiJJani L . 200!).

По тяжести течения ВЛ.Черкасов (1986) рожу подразделяют на; легкую, средиетяжелую и тяжелую, При легкой форме рожистого воспаления у больных отмечается субфебрильная температура и отграниченное местное воспаление -гиперемия кожи с четко выраженными границами, болезненность при пальпации воспаленных участков кожи При среднетяжедой форме отмечается выраженная интоксикация, общая слабость, тошнота, рвота, высокая температура тела (38-40 градусов), местные проявления те же. Как и при легкой форме, но гиперемия кожи более яркая в очаге воспаления мотут быстро появляться отдельные буллы. При тяжелой форме больные предъявляют жалобы ни сильную слабость, Головине боли, отмечается адинамия, часто рвота, в отдельных случаях - потеря сознания, симптомы менингизма, температура тела колеблется в пределах 39,5-40,5 градусов. Местные явления принимают распространенный характер. По крлпюстн заболевания различают первичную, рецидивирующую н повторную, Первичной называют рожу, возникшую впервые Рецидивирующей - рожа, рецидив которой возникнет от нескольких дней до 2 лет после возникновения первичной, причем локализация се прежняя Рецидивы рожи могут быть ранние и поздние. Ранним рецидивом рожи называют тс случаи, когда рецидив рожи возникает в первые 4 - 6 месяцев, поздним - разннтис рсшилнвл отмечается через 6 месяцев и позже от перенесенной впервые. Повторной рожеП называют те случаи, когда заболевание возникает позже двух лет от перенесенного заболевания К этой же ipynnc заболевания относят и те случаи, когда рожа возникает ранее 2 лет, но с другой локализацией (РЫскинд P.F., (992; Черкасов вЛ. 19«б. 1996),

По распространен1юстн местных проявлений L Л Ананьев (2001), В.Л.Черкасов (1986) выделяют локализованную рожу, распространенную рожу, блужлмошу» (ползучую, мигрирующую), метастатическую рожу с появлением отдаленных очагов воспаления. Распространенная рожа характеризуется поражением кожи на двух анатомических областях, блуждающая рожа характеризуется быстрым распространением рожи в проксимальном направлении с одновременным стиханием воспали тельных явлений в месте ее первичного возникновения. Метастатическая рожа - это формирование новых участков воспаления, значительно удаленных от первичного очаги, встречается достаточно редко (Черкасов ВЛ. 1986.1996).

У больных с рожнетым воспалением, особенно при рецидивирующей осложненной форме, развиваются нарушения клеточного и гуморального нммушпега, по типу вторичного иммунодефицита и проявляется снижением Т-лимфоцнтов с хелперной активностью, повышенным содержанием Т-димфоцитов с супресеорной активностью, угнетением активности В-лимфоцитов, снижением концентрации иммуноглобулинов с угнетением процессов фагошггоза (Патенк* В Г н соавт , 1987: До.кош СС, и соавт.

1989. Пересадин H.A и соавт., 1990; Амбалов Ю-М., 1992; Гмямудлина ФС-, 1995, 1997). Характерно, что у вольных с осложнен ними формами рожи отмечается ннэкнй исходный уровень показателей фаптмтоя без тенденции к повышению в промессе лечении (Потаиюв Л.В. н соавт 198?)

В остром периоде рожистого воспаления возникает заметное снижение нес пени фи чес кой реактивности к инфекции как за счет снижения бактерицидной якпгмютл мЛксшгтов, так » бактерицид мости сыворотки крови и ее компонентов {комплемемт. днзошем. пропердин. бета-лнэины и другие) (Нагоев Б,С. Канукосва НЮ-, 1990; Поляк А,И и соавт., 1991; Амбалов Ю.М-, 1992; Пайков В Л., 2003; Dobo/y А-, 1973; Bteskada G„ 2006). Большие изменения как при острой, так и при рецидивирующей осложненной формах рожи происходит в системе компонентов комплемента, состоящей из f Г сывороточных белков, являющейся медиатором многих биологических реакций (Горина Л Г. и соавт, 1983; Глухов СВ., 1987; Левина Л.Д- и соавт,, 1996). Система комплемент отвечает зл обеспечение нсспсиифической иммунологической защиты от вирусов, бактерий и простейших, В зависимости от форм рожистого воспаления и его тяжести уровень титра комплемента может значительно варьировать. Наличие постоянного очага инфекции приводит к возникновению аллергических и аутоиммунных реакций к оитигениой структуре кожи и аилочковой железе, появляется отчетливая сенсибилизация к стрептококку (Ратником Л.И. 1991; Поляк А И н соавт, 1991; Краснова НИ., 1997). Наряду с системой комплемента. ответственного за обесискние неспецифнческой реактивности организма, важная роль • этой защите отводится лнзоциму. который является регулятором иммунологической реактивности, продукции антител, стимулятором фагоцитоза и гуморального ответа. На важность лиюцпма в осуществлении бактерицидных реакций сыворотки крови говорит тот факт, что бахтерииидность сыворотки крови находится в обратно пропорциональной зависимости от тяжести течения заболевания. В литературе четко прослеживается связь между содержанием в крови пизонимл и активностью рожистого воспаления, его связь с иммунологическими сдвигало!» с содержащим циркулирующих иммунных комплексов (Черкасов BJI, 1986, 1996).

Лечеиие больных рожей проводится в зависимости от формы заболеяаиия. в первую очередь от его кратности (первична*, повторная, рецидивирующая, чисто рецидивирующая рожа), а также от степени интоксикации, характера местных поражении. наличия осложнений и ггоследстшгй (Минерале*** НС it еоштг. 2005. ПЫКННЧНМ Н.Ю., 2005; Зигндуляииа А И. и соавт. 2006; ВоппетЫапе JM, 2003, lirennecke S-, 2005; Chosidow О., 2005). В настоящее время большинство больных с легким течением рожн и многие со средне тяж ел ой формой заболевании лечатся в условиях поликлиники. Показаниями дня обязательной госпитализации в ннфекшюниые больницы (отделение) являются: тяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией илн распространенным поражением кожи; чистые рецидивы рожн, независимо от степени интоксикации, характера местного процесса; наличке тяжелых общих сопутствующих заболеваний, старческий или детский вбирает больных (Королев М П. н сскшт., 2000. Еровнчснков А А„ 2000; Кулакова Н.В., 2004)

Ант и 6а нянр на i ьн ил терапия занимает важнейшее место в комплексном лечении больных рожей (как и других стрептококковых инфекций) (Королев МП. 2000, SeJimit JX-, 2СЮI, Kntsagafcis К., 2006). При лечении больных в условиях поликлиники и на дому применяют антибиотики пероральио, в таблетках и капсулах: эритромицин. олететрин. спвраыкции (ровамиинн). Некоторые авторы рекомендуют азитромнцин (сумамел), ципрофлоксации, рифимнниии. цефоклор (Леоновнч С И., 1999). Лечение рожн в условиях стационара проводят беизилпеннцнллнном в суточной лозе 6 -12 май. ЕД, курс 7*10 дней При тяжелом течении заболевания, развитии осложнений (абсцесс, флегмона н др.) возможно сочетание бензнлпенкинллнна и гентамнцннв (240 мг - i раз в день), назначение цефалоспорннов (Черкасов В.Л , 19S6, 1996; Яковлев С В., Яковлев 8.П., 2002).

Путь введения препаратов пожег быть различным - внутримышечный, внутрнаргериальный, зидолнмфатический (Дедов А.В. 1999, Малых К В., 1999. Черныш Н.В., 2001. Васильева НХ„ 2006). Ананьев Е.Л. (2001) отмечает положительное влияние лзиюлнмфапгчсского применения ингибиторов протея и антнокендвитов, PeirM J.L- и соавт. (2001) для профилактики глубокого венозного тромбоза рекомендуют назначать антихоагулянты При тяжелом течении рожн проводится парентеральная дсаннтоксикашюниая терапия (гемодез, реополиглюкнн, S%- ныл раствор глюкоты, физиологический раствор) с добавлением 5-10 мл 5%-ИОГО раствора аскорбиновой кислоты, 60-90 мг предшгюлома, плазчаферез (Слесаригео С.С, и соавт, 1996; Цомая В.М., 1999; Навасардян А.С, 2000) Назначаются сердечно-сосудистые, мочегонные, жаропонижающие средства, тиамины группы В, витамин А, рутин, аскорбиновая кислота (Королев М П, и соавт. 2000) Есть работы, в которых отмечено положительное действие знтсросорбенгов л лечении данной патологии (Бречкв В.Г., 1999. Сальников Е.В., 1999), Лечение осложненных форм рожи проводится в условиях стационара Многие авторы рекомендуют обязательно назначение ре-ирвных антибиотиков, ие применявшихся при лечении предыдущих рецидивов: цсфалостюрниы или лннкомнпнн, рнфампнцин (Навасардян АС, 2000) При особо упорных рецидивах рожн целесообразно двух курсовое лечение. Последовательно назначают антибиотики, оптимально действующие на бактериальные и L-формы стрептококка. Первый курс антнбиотикотерапнн осуществляется цефалоспорннами. После 5-7 -дневного перерыва проводится второй курс .печения линкомнцнном Allard P и соавт (1999) добились снижения частоты рецидивов до 7% внутривенным «ведением антибактернвльнх препаратов При рецидивирующей роже некоторые авторы настойчиво рекомендуют проведение иммунокорригнруюшей терапии (хлорфиллнпт. левамнзол, полноксклоннй нуклеинвт натрия, проднгиозаи, Т-активин, кснмедон. пироге нал ) (Мишенин В А ., 1987, Амплесва Н П И соавт, 1995 Гидмудлина Ф-С„ 1997. Кузьмин АЛ. к совет 2001. Хмелевкой В Н.,

Конопля А,К, 2002). Алферииа Е. Н., и соавт., (2000), kci голы уют для этой цели озонированное млело и дибазол. В качестве иммуностимулирующей терапии часто рецидивирующей рожи Меджндова Э.К. (1998) применяет УФО кроен

Тоническое лечение. Эритем атозная форма рожи lie требует применения местных средств лечения В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей рекомендуется их Осторожно надрезать у одного in краев и после выхода экссудата на очаг воспаления накладывают повязки с р-ром атггиееитнка, меняя их несколько раз в течение дня (Мельников В В и соавт, 1998), Для Лечения местного геморрагического синдрома при эритематозно-гсморрагической роже назначается 5-10 %-ный линимент днбуиола в виде аппликаций в области очага воспаления два раза в сутки но протяжении 5-7 дней. Нагоев В С. и соавт. (2000) обнаружили положительное влияние мази «Галвягнлнн» ив очищение и зпителизацню эрозивных поверхностей при роже Есть работы по ыеслюму использованию сорбе»гтов на мокнущие поверхности и хитозопового геля (Сольников Е В., 1999; Рыбачкой В,В., и соавт., 2003; Матмуротов КМ, 2003).

Хирургические лечение осложнениях форм рожи. Основным методом лечения флегм онознсннскротнческнч форм рожи, безусловно, является хирургически^. Основанием для подобного утверждения является тот факт, что в настоящее время никакой другой из существующих методов лечения не позволяет в столь короткие сроки удалил, нежизнеспособные ткани, создавая тем самым оптимальные условия для ликвидации рансвоЛ инфекции и заживления раны. Некоторые разночтения на сегодняшний день касаются сроков и объема хирургического вмешательстве. Большая часть авторов, находится на позициях выполнения ранней радикальноЛ иекрЖТОЫин. Отсрочка в выполнении операции в надежде ив ограничение патологического процесса и сохранение части деструктивно измененной кожи доказала свою несостоятельность и приводила зачастую к распространению гнойно-некротического процесса, а порой и к полнорганной недостаточное™ ил фоне прогрессирующей интоксикации (Фролов Л £1., 2003; Липатов K B н совят., 2003, Карашуров ЕС, н соакт,, 2004; Шляпников С А , и соявтн 2004, Стоим кипа ЕС., 2004; Канорекнй ИД., и соавт, 20(М. Шулутко А-М. и соавт., 2006; Zntbfytftyl ММ., 2002).

Ряд современных клинических ^следований показали сравнительно высокую эффективность технологии плазменного потока при местной терапии различиих форм рожи Исследования проведенные в ПIЦ лазерной медицины, покатали, что применение фотодинаммческоЯ терапии и воздушно -плазменных потоков в хирурлгческом и терапевтическом режимах в лечении осложненных формам рожи, по данным клинических н морфологических исследований позволило в 2 - 3 раза сократить сроки подготовки ран к пластическому закрытию (Дербенев В.А. и соавт., 2002; Воронцов К,Е,, 2002; Дуванскнй В.А. и соавт.» 2001,2004; Гейниц А. В. и соавт., 2005). Шулутко А,М, и соавторы (2006) использовали аргоновый плазменный скальпель в режиме коагу ляции на завершающем этапе хирургической обработки пюЯмого очага, что ускоряет процесс очищения раневой поверхности при деструктивных формах заболевания. Расфокусированный плазменный луч, оказывающий выраженное противовоспалительное и бактерностатическое действие, по их мнению следует считать эффективным средством профилактики гнойно-некротических осложнений рожи, особенно у лиц с высоким риском их развития. В клинике академика Гостншеаа В.К. в лечении флегмонозно-иехротических форм рожи применяли воздушно - плазменных потоков в хирургической и терапевтическом режимах н озоио-ультразвузювую в различных сочетаниях (Липатов K B и соавт., 2001,2002,2003; Квнорский ИД, н соавт, 2Q04; Ользесв И.С., 2(КМ; Гостищев В.К, и соавг, 2006). Липатов К В. (2003) для лечения флегмоиозно-нскротнчсских форм рожи применял комплексную оюмо-ультрмвуковую н NO-терапию с учетом фидаости раневого процесса Причем в I фазу целесообразно выполнение «оно- ультразвуковой обработки, а в период перехода раневого процесса во И фазу • NO-терапии. Применение данной методики способствовало выраженному бактерицидному и противовоспалительному эффекту, нормллнзлнин микроинркуляиии. ускорению рспаратнвных процессов Эффективным методом лечения больных обложенными формами рожи является хирургическая обработка с помощью высокоэнергетического лазерного излучения (Егоров ВВ., и соавт., 1995; Толстых П И, Дуваиский В.А., 2000, Ба&цжаиов Е.Р, и соавт., 2046). Описана возможное! ь применение криолоздействн* (Козлов И В. и соавт., 1998. Макарочхнн А Г., 2000)- Вместе с тем назвать данные методики широко применяемыми нельзя Что объясняется высокой ценой медицинского оборудования и расходных материалов

Фы шчпкис метоОы лечения. Традиционно в остром периоде рожи ношмеш УФО на область очага воспаления и УВЧ ив область регионарных лимфатических узлов (Королев М.П-, 2000; Меджидова Э.К„ 2000), При сохранении я периоде реконвалссиснпии инфильтрации кожи, отечного синдрома, регионарного лимфаденита назначаются апликацин озокерита или повязки с подогретой иафталановой мазыо (на нижние конечности), ашшющни парафина (на лицо), внутритканевой электрофорез (Черныш Н.Й. 2001). хлорида кальция, радоновые ванны, мягиитотерания (Мельников В,В и соавт., 1998. Смирнов А-С н соавт., 1996).

Однако, несмотря на обилие средств и методов лечения данной категории пациентов^ проблема лечения осложненных форм рожи сохраняет актуальность Что заключается в довольно длительном перноле нетрудоспособности больных, высокой частоте рецидивов рожи, а также развитии осложнений ■ лиыфоетаэа, глубокого венозного тромбоза, трофических язв нижних конечностей, Поэтому поиск более совершенных методик лечения больных рожей является актуальной.

1.2 Обоснование применения низкой iitchchbhoi о л«iepnoi<> излучении (IIИЛИ) в лечении гнойна - невротически процессов

•40-лепгнй период КЛИН И К О-З «перимеитяльных исследований возможности применения ir терапевтической эффективности низкоиитенсивною лазерного изучения (НИЛИ) дил олроыный научно-практический ыйтернал и миллионы вылеченных людей, показал полную безопасность терапевтических ЛН» КИЛИ-Ллзериав терапия не дает осложнений н побочных явлений, характерных для медикаментозной терапии, методики воздействия неннвазнвны и комфортны для пациента, стоимость лазерной терапнн на порядки ниже стоимости других методе*- Применение НИЛИ в комплексной терапнн позволяет существенно снизить количество и дозировки лекарственных препаратов, резко уменьшить их побочное действие. Класс ннэконнтснснвных полупроводниковых лазеров н еветоизлучлющнх диодов в видимом и ближнем инфракрасном диапазонах спектра (630'850-8904300 им) все больше применяется в медицинской практике вследствие существенного расширения методических возможностей и терапевтической эффективности (Крюк А.С- и соавт 1980, Герасимова Л.И. и соавт-, 1993; Скобелхнн O.K., 1997; Еянсеенко В И и соавт, 1984, 1993, 1997; Кару Т-И. и соавт, 1989. 1994; Полоиский А.К., 1984.1994,1997; Толсты* Л,И. и «лит., 2001, Буйлин В. А и соавт, 2004; ДуванскиЙ В,А, 2G05, 2006; Москвин СВ., Буйлин В А., 2006)

На сегодняшний день в литературе рассматриваются несколько предположений о механизме стимулирующего действия НИЛИ (Илларионов В.Е. 1992; Москвин С.В . Буйлин ВА, 2ООО, Кагу Т-, 1989), В опюшеиин раневого процесса предпочтительна концепция фотодикамнчссхого механизма действия НИЛИ (Клебанов Г.И, 2000). В основе фоюдинлмичсского механизма стимулируюшсто действия ННЛИ лежит фотосеисибндизироваииое образование активных форм кислорода (АФК) с участием эндогенных ФС Индукция СРР переписного окисления лнпидов мембран лейкоцитов, иерекисная модификации клеточных мембран, вызывающая увеличение ионной проницаемости и в том числе для ненов кальция, приводит к возрастанию e4v содержания в цитоплазме лейкоцитов за счет входа Са!' из внешней среды, где его концентрация на несколько порядков больше, чем в цитолизе лейкошгтов Увеличение содержания ионов Са в цитолизе фагоцитов может вызывать активизацию ряла ключевых систем для запуска праймннга лейкоцитов приводящих к повышению уровня функциональной активности клетки

Роль ионов С*5< в механизмах биологического (терапевтического) действия ЛИЛИ из организм рассматривает & своих роботах С В. Москвин (Москвин С,В, 2003; 2006), Следствием ф&тоинлуиированиого «поведения» макромолекул является высвобождение ионов кальция Ю кальциевого лето, При этом увеличивается концентрация Са2+ в иитозоле (свободной части волы) (Смольянннова ПК и совет. 1990: Alexandratou Е. ei al, 2002). Во всех исследованиях зти изменения отмечались лишь в совокупное™ с другими процессами, не выделяя это явление каким-то образом» и только нами впервые было высказано предположение, что увеличение концентрации Са2+ в шпозолс является именно основным механизмом, упускающем лаэернндуцнрованиые процессы, и также замечено, что все физиологические изменения происходящие вследствие этого на самых различных уровнях, — кальцнйзависнмые ( Москвин С-В. 2003),

Кальций в наибольшей степени находится в специфически и иеспеиифнчески связанном состоянии, как в клетках (99.9%), так и в кроен (70%) (Маррн Р и соавт» 1993), Т, е принципиально суыкствует возможность значительного увеличения концентрации свободных ионов кальция» н этот процесс действительно обеспечивается не одним десятком механизмов. Необычайная уюпверсальность действия С®2+ на всех уровнях регулирования многочисленных фмзнопошческих процессов Внутриклеточная концентрация Са2+ чрезвычайно мала — 0,1-10 мкы'л, поэтому высвобождение даже небольшого абсолютного количества jtiex ионов из связанного состояния, привод!гт к существенному относительному повышению концентрации Са2+ в цнтозоле (Смольяниноаа H-IC. и соавт, 1990; Alexandratou Е, rt al„ 2003). Са2+* индуцированное изменение мнтохондриального мембранного потенциала и увеличение внутриклеточного рН. приводит к увеличению продукции АТФ и в конечном итоге стимулирует пролиферацию (Кару Т.Й., 2000; Schaffer М, el al» (997). Стимуляция видимым светом приводит к повышению уровня внутриклеточного цАМФ» практически синхронно с изменением концентрации внутриклеточного Св2+. в первые минуты после воздействия (Daniolos A. et аЦ

1990), способствуя. шик образом, регуляции, осуществляемой кальциевыми насосами Также ндейетвуетея и другой механизм, через Св2+-связывающие белки кальбиндин, кдльретннпи, илрвадьбумпн и эффекторы, такие как тропонни С. СаМ. синаптотвгмин, белки Si00 н аннехениы, которые отвечают за активацию различных Са2+-чувст&1ггелы1их процессов в клетках (John L.M, el Ы , 2001; Pateccic J. el it. 1999).

Наличие различных колебательных контуров тесно связмто е динамикой высвобождения н регулирования уровня кальция. Дело в том» что локальное повышение концентрации Са2+ не заканчивается равномерной диффузией ионов в иитозоле или включением механизмов закачивания излишков кальция во внутриклеточные депо, а сопровождается распространен нем полны повышенной концентрации Са2+внутрн клетки. и вызывающей многочисленные КМШМ Изавнсимые процессы (Alexandratou Е. et af. 2003; Tsien R Y., Poenie М, 19S6) Ноны кальция, иысвобождасмые одним кластером специализированных канальцев, диффундируют к соседним и активируют их. Этот механизм скачкообразного распространения позволяет начальному местному сигналу запустить глобальные волны и колебания концентраций Са2+ (Bemdge MJ. et aJ, 2000),

В некоторых случаях волны Са2+ очень ограниченны в пространстве, например, в шкрипш клетках сетчатки, в которых местные сигналы с дендрнтов используются лл> расчета направления движения (Bulef Т- й а!., 2002). Вдобавок к таким внутриклеточным волнам, информация может распространяться от клетки к клетке посредством межклеточных волн, как это было описано для эндокринных клеток (Fauquier Т. el at,, 2001), гаструлы позвоночных (Waltingford J В. el al, 2001) н для итактной перфорируемой печени (Robb-<jaspcrs L.D., Thomas Л P . 1995). В некоторых случаях межклеточные волны могут переходить с одного типа клеток на другие, как это бывает в случае жютслиалысых клеток и клеток гладкой мускулатуры (Yasluro Y. Dulhg B.ft, 2000).

Использование НИЛИ получило широкое распространение в различных области медицины именно благодаря тому, что немногочисленные универсальные по своей природе первичные фотобнологнчеекзге реакции вызывают самые разнообразные биохимические и физиологические реакции в организме. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адаптационных н компенсационных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, органах и целостном живом организме, и направленных на его восстановление: активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности; стимуляцию репаративны* процессов, противовоспалительное действие; активизацию микроииркуляшги крови и повышение уровня трофического обеспечения тканей, аиалгезнруюшее действие; иммуностимулирующее дсЛстаме; рефлексогешюс действие на функциональную активность различных органов и систем

Все эти процессы — кальиийзависимыс- Представленные физиологические изменения происходят следующим образом. Активизация метаболизма клеток н повышение их функциональной активности происходит в первую очередь, вследствие кадьшйзависимого повышения редонс-лотемимим митохондрий, их функциональной актни»юст11 и синтеза АТФ (Кару Т.Й., 2000. Filipptn L. et al, 2003. SchafFcr M. ei а!„ 1997).

Стимуляция рспвративных процессов зависит от Са2+ на самых различных уровнях Кроме активизации работы митохондрий при повышении концентрации свободного внутриклеточного KMituu активируются протеиикиназы, принимающие участие в образовании мРНК (Walman NP е( at. I9&&), Также ноны кальипя являются аллостсрнчсскнмн ингибиторами мембраисвязаниой тиоредокеинрсдуктазц, фермента, контролирующего сложный процесс синтеза пурмиовых днзоксирибонуклесггнлов в период активного синтеза ДНК н деления меток. В физиологии раневого процесса, кроме того, активно участвует основной фактор роста фибробластов {bFGF), синтез которого н активность зависят от концентрации Са2+

Противовоспалительное действие ПИЛИ и его влияние на мнкроииркуляцто обусловлено в частности кальиийзависнмым высвобождением медиаторов воспаления, таких как иитокпны (Uhlen Р cl al, 2000), или также ШШМАМНКММНМ выделением клетками эндотелия оксида азота {NO) — предшественника фактора расслабления стенок кровеносных сосудов (EDRF) (Murrey R.K. rt al., 1996)

Поскольку калшиАзавнеимым является экэоцитоз (Сагаfoli II, el al. 2003), в частности, высвобождение иейромеднаторов из синоптических везикул (Palecefc J„ el al., 1999), то процесс нейрогуморальной регуляции полностью контролируется концентрацией Са2+, а, следовательно, подвержен н Влиянию НИЛ И Кроме того, известно, что Са2+ является внутриклеточным посредником действия ряда гормонов, в первую очередь медиаторе® ЦНС и ВНС (Греииер Д, 1993), что также предполагает участие аффектов, вызванных лазерным излучением в нейрогуморальной регуляции,

Взаимодействие нейроэндокринной и иммунной систем не изучено в достаточной степени, но установлено, что цитохнны, в частности ИЛ-l и ИЛ-б, действуют » обоих нопроилениях. игрм роль модуляторов виимодейетяня этих двух систем (Ройт А. и др, 2000). НИЛИ может влиять на иммунитет кок опосредованно через иейроэндокрииную регуляцию, так и непосредственно, через нммуиоломпетеитиые клетки (что доказано в экспериментах invnro). К числу ронннл пусковых люменгов бласттрансформаютм лимфоцитов относится кратковременное повышение концентрации свободного внутриклеточного кальция, который активирует протеннкннязу, принимающую участие в образовании чРНК в Т-лимфошна* (Wawuui N.P. et al., 1988), что в свою очередь, является ключевым моментом лазерной стимуляции '[-лимфоцитов (Мантейфсль В.М., Кару Т.Й., 1999). Воздействие НИЛИ на клетки фибробластов invicro приводит также к повышенной генерации внутриклеточного эндогенного у-И!ГТерферона (Adachi Y et al., 1999, Rosenspire A J, ei al, 2000)

Теперь, когда перед нами представлена полная картина мехашгзмов действия НИЛИ, попробуем подучить ответ иа некоторые вопросы.

Например, чем объяснить доэозависимый характер эффектов'' При увеличении дозы растет и локальная температура, что вызывает высвобождение СаЗ+, но как только количество ионов кальция в цнтоэоле начинает превышать определенный уровень, включаются механизмы закачивания Са2+ в кальциевые деоо и эффект исчезает.

Почему в импульсном режиме эффект выше, при дозах, в 1 (Ю-1000 раз меньших? Потому что время термодинамической релаксации макромолекул (10-12 с) щачшельно меньше длительности импульса (10-7 с) к очень короткий, в нашем понимании, импульс мощностью в ввтгы оказывает большее влияние на локальное термодинамическое равновесие, чем непрерывное излучение нединицы милливатт

Таким образом. С В Москвин полагает, что в биологических эффектах НИЛИ в качестве первичного действующего фактора выступают локальные термодинамические нарушении, вызывающие цепь изменений кальцийзависимых физиологических реакций организма Причем направленность этих реакций может быть различна, что определяется дозой и локализацией воздействия, а также исходным состоянием самого орпннпиа (Москвин С.В» 2006).

В последние голы появились работы об эффективности одновременного прнмс!кння ниэкозиергетическою лажрного излучения и ностоянно«о магнитного поля в эксперименте и клинике. Работами отечественных ученых (Ернскии Е С И соавт , 1996, Васильев А. II н соавт. 1999; Алексеев Ю. В , 1999; Козель А И . Попов Г. К., 2000, Буйдин 8, А„ 2000. 2004. Москвин С В., Буйлин В.А., 2006) в эксперименте и клинических условиях доказано, что биостимулирующее действие лазерного излучения и магнитного поля более активно выражено при одновременном воздействии на биологический объект, чем при раздельном использовании указанных фи hi ческнх факторов.

Согласно теории «эффекта Холла» (Корепанов В. П., 1995. 1996). магннттюе поле способствует разделению свободных заряженных частиц, образующихся иод воздействием лазерного лучения, а это усиливает процессы метаболизма а тканях Постоянное магнитное поле воздействует на заряженные 'истицы, мипщцна в потоке мнкроииркуляторного русла, измени» их траекторию движения, и способствует более активным контактам с клетками эндотелия, С возрастанием количества свободных ионов а капиллярах увеличивается их парциальное давление, что а свою очередь приводит к увеличению перехода жидкости из межклеточного пространств внутрь капилляров, т е ведет к уменьшению отека в тканях, следовательно, и болевого синдрома. Постоянное мвлштиое поле (ПАШ), как известно, обладает выраженными терапевтическими свойствами при многих видах патологии, обладая противовоспад|[тельныи, ссдатнвным действием. улучини регенерацию, мнкромиркуляцию, функции эндокринной и иммунной систем (Пономаренко ГЛ., 1999) Первичные механизмы биологического действия ПМП изучены недостаточно, однако среди результатов его воздействия выделяют изменение мембранного потенциала и перс кис пою окисления лнпидов В основе воздействия ПМП на клеточную днффсрсииировку лежит эффект орне1гтпнии хромосом в магнитном поле При этом жесткий сегмент молекулы ДНК ориентируется длинной осью перпендикулярно к линиям магнитного поля, то есть становится коллинеарным электрическому вектору излучении. Это еозда&т условии дпя максимального поглощения резонансной энергии при попадании молекулы ЛНК в электромагнитное поле, Оси спиралей ДНК параллельны осям хромосом, а комплексы белков с микроэлементами в составе хромосом должны усиливать ориенташюнный эффект ДНК в ПМП Исходя из сказанного, можно заключи, что ПМП является фактором. усиливающим чувствительность генов к потокам резонансных им излучений (как внешних - солнечных, лазерных и т.д., так и внутренних, формируемых белковыми структурами клетки) (Чиркова ЭН-, Бабаев Ю.Н . !991>.

Сочетайite магнитного поля с НИЛИ и светом (млЛ1И»>-лазерная терапия) потенцирует эффекты этих физических факторе» (Полонский А.К-, и соавт. 1984; Теплое А.В., 1993; Азиев Н.М-,1995; Брискин БС- и соавт. 1996;

Коренанол В И, 199S. 1996; Тхоржевская ТВ. 1997. Ннколеико В.К, н соавт. 2000). Под воздействием маппгпюлазериого «му чения а шип отмечается увеличение АГФ, активируются окнслителыго-восспиилигге.'! ькые реакции и система антнохендантиой защиты организма (Касымов А X и соавт, 199S; Мавлян-Ходжаев Р III. и соавт. 1998: Козель А. И., Попов Г. К., 2000;.Толстых П И и совет-, 2001; Москвин СВ., 2003» 2006)

IJ Лазерные методики лечения рожн

В последнее врем* установлена высокая клиническая эффективность ннзкошгтенсияной лазеротерапии местного очяш воспаления больных рожей (Абузярова Е Н., 1999, Егоров В.В., 1999) Используется лазерное излучение, как в красном, так и инфракрасном диапазоне (Жуков Б. И. и соавт, 2006} Установлено, что спектры поглощения важнейших метаболитов клетки (вмммкнслот, белков, нуклеиновых кислот) составляют 200—600 км, Этим объясняется выраженная биологическая активность излучения, находящегося в данном спектральном диапазоне Кроме того, энергия кванта красного цвета по своему значению очень близка к энергетическим уровням живых организмов, 'по и обусловливает биотический характер действия такого рода излучения. Из всего видимого спектра красный свет имеет высокую физическую эффективность, в частности. индуцирует фотосинтез и окислительное фосфорилнр&ваиие, ускоряет рост н регенерацию тканей. Черная Т Т., Заблоцкая С,И показали, что особенность ннзкоинтенснвиого лазерного 1гзлучсння (гелий-неонового лазера) заключается в том» что после облучения в коже не возникают грубые деструктивные изменения, а в облученном участке и я организме в целом активируются обменные и регенераторные процессы При гистохимическом исследовании кожи после облучения гелий-неоновым лазером выявляли уенлеинс интенсивности окраски РНК. СООН-группы, общего белка, ДНК; увеличение количества клеток росткового слоя, а также скопление фнброблястов Клиническое улучшение состояния больных после проведения лазерной терапии подтвердила по.зежтгтельиая динамика исследования гемограмм: уменьшилось процентное содержание пнлочкмцерных лейкоцитов, нормализовалось общее количество леП кощггоя, СОЭ В группе больных, леченных с помощью лазерной терапии, рецидивы отмечены у 8,0% против 20% прн аитибнотикотерапин (Черная ТТ., Заблоика* С И„ «988; Злблоикоя СИ. 1988, 1991)

Фазылов В X. применял воздействие на местный очаг поражения гелий-неоновым лазерном. На фоне общепринятой терапии применяли воздействие на местный очаг поражения гелий-неонового лазера расфокусированным лучом с экспозицией от 5 до 20 минут Исследование покатало, что включение нкзконитенсивного лазерного излучения в комплексную терапию больных рожей оказывает благоприятное влияние на процессы клинического выздоровления как в остром периоде заболевания (снижает продолжительность синдрома интоксикации и сроков купирования локального очага воспаления}, так и в последующем способствует сокращению рецидивов Клиническая эффективность лазеротерапии больных рожей сопровождается положительной коррежщкй показателей нарушенных звеньев гемостаза и иммунных дисфункций (Фаздоов В.Х. и соавт., 1995; Фаэылов В X, 1996) Бабаджшюв Б Р (2006) применял воздействие гелцй-неонового лазера на очагн поражении после обработай COj лазером у больных осложненными формами рожн,

В недавних исследованиях доказана высокая эффективность низкомитенсивной лазеротерапии местного очага воспаления, особенно при гаянфрагачесжмх формах рожи Отме'вдн нормализующее действие ламрного •изучения на измеиеннные показатели гемостаза у больных геморрашческой рожей (Черкасов В Л., 1998) Используется лазерное излучение как в красном, тик и в инфракрасном диапазоне Применяемая доза лагерного излучения варьирует в зависимое™ от состояния местного геморрягнческти очага, наличия сопутствующих заболеваний (Черкасов В Л., 1999)

Егоров ВЁ. (1996, 199?) применял комбиичрованныый метод ниэхои1гтенсипиой лазерной терапки (одновременное внутривенное и наружное воздействие различными типами лазеров) при роже с проведением анализа изменений гаихтаи и микроштркуляини, Проводили лечение больных а зависимости от клинической фермы рожи (зртемотозиая. эритематозно-геморрапсческва, буллезно- геморрагическая) ко1гтактным способом с использованием инфракрасного (ПК) излучения, дистанционно с He-Ne лазером, внутривенным облучением крови Не-Хе лазером в различных комбинациях по оригинальной методике Исследование показало, что применение лазерной терапии при роже, особенно ■ ранние сроки болезни, способствует более быстрому и полному выздоровлению больных, снижению койко-дня У больных рожей, получавших лазерную терапию, улучшался тканевой кровоток, восстанавливались тонус сосу дон н их реактивность, уменьшалась активация плазменного звена гемостаза. В комплексном лечении больных рожей целесообразна комбинированная лазерная терапия с использованием одновременно внутривенного облучения крови и наружного воздействия на зону поражения в зависимости от формы заболевания гелий-неоновыми (0,63 мкм) и'нлн инфракрасными (0,89 мкм) лазерами (Егоров В.Е, и соавт. 1999).

Ероянпснков А,А и соавторы (2000) изучали применение в лечении геморрагической рожи с применением ИК лазеротерапии и матаитолазериоЛ терапии В одной процедуре авторы допускали использование сочетания высокой н 1ШЗК0Й частоты лазерного излучения, что зависит от клинических проявлений местного вос«идительного процесса. В острой стадии болезни (выражен воспалительный отек, геморрагии, буллезные элементы) применяли лазерное излучение с низкой частотой, в стадии рекоиволесиеииин (дня усиления репоротииных процессов на поверхности кожных покровов) -лазерное излучение с высокой частотой. Курс лазеротерапии 5-10 процедур (в зависимости от сроков заболевания, выраженности местного воспалительного очага) Начиная со второй процедуры, проводили лазерное воздействие на проекцию крупных, регионарных очагу поражения, сосудов (сонной, подключичной, бедренной, подколенной артерий), регионарные лимфатические утлы На фойе проводимой № лазеротерапии у больных с буллезмогеморрагическими формами рожи не и»блюдшш развитие местных гнойных процессов (присоединение вторичной инфекции) в области зрозированиых тканей, что особенно важно у больных рожей с такими сопутствующими заболеваниями как сахарный диабет, шрикоэиая болеть вен ннжних конечностей, Наблюдающиеся у ряда больных лимфангиты и периадениты при проведении ПК лазеротерапии исчезали после 2-3 ежедневных процедур На фоне проводимой ИХ лазеротерапии не наблюдали трансформации эритематозно-гечоррягических форм рожи в более тяжел ьм - будлезно-геморрагические, что связано с улучшением микрониркуляини крови, быстрым уменьшением воспалительного отека При использовании инфракрасного лазера с МИЛ эффектом отмечается быстрое уменьшение местного воспалительного отека - Авторы связывают более высокую эффективность лазера с МИЛ эффектом с воздействием не только ИК лазера, ио и индуцированного магнитного поля. обладающего выраженным противоотечныч. противовоспалительным действием на местный патологический очаг {ЕрММГКНКОв АА-, 2000; Еровнченкои А.А., Малое В А, 2000),

Абдулов Р.Х, (20Q3, 2006) цримеиад элеюрофоретнческос насыщение антибиотиком лимфатической системы в комбинации с лазеротерапией у больных неосдожнениой рожей, что способствовало положительной динамике клеточного иммунитета, уровня про воспалительных, цнтокннов, улучшению результатов лечения И снижению числа реиедивов Нммунокоррсгнрующнс эффекты лазеротерапии при лечении больных рожей отмечали и дру гие авторы (Ратнихова ЛИ. ,1991; Ратникова ЛИ и соавт., 2000; Абузярова Е.Н., 1999; Белая О Ф. 2004).

Метод лазерной н нагиитолакрной терапии, применяемый в клинической практике, обладает универсальным миогофакториым действием на процессы воспаления, иммунную систему, реологические свойства крови, что позволяет использовать его при роже Вместе с тем, вопросам применения данного метода в лечении осложненных (флсгмонозноА и некротической) форм рожи. посвялцены единичные роботы

Таким обрном, в лечении осложненных форм рожн существует множество до конца нерешенных и спорных вопросов, продолжается поиск новых эффективных средств и методов воздействия на раневой процесс Большие возможности в улучшении результатов лечения дойной категории больных открывает виедреиие новых физических факторов воздействия, в частости лазерной терапии, В немногих работах отечественных и зарубежных авторов показаны отдельные положительные стороны применения лазерной и магнитол азерной терапии, однако сведения и выводы о преимуществах се использования в комплексном лечении осложненных форм рожи носят описательный характер, освещены недостаточно, и нередко противоречивы, нет единства взглядов о влиянии лазерной и магннтолазерной терапии на течение рспаратнвного процесса, не отражен вопрос о целесообразное тн их применения в Зависимости от формы рожи и распространенности гнойного процесса. Эти. пока до конца не изученные вопросы клинической медицины, направленные на улучшение результатов лечения больных осложненными формами рожи, является предметом исследования в настоящей работе

Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

Решение поставленных задач осуществлялось в ФГУ *ГНЦ лазерной медицины Росэдрйва" (директор - д м н, проф. Гейннц А.В.), г, Москва и в МУЗ «Калужская городски больница скорой нщцшюшй помощи» (главный врач - Белозор А.А.), г. Калуга,

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

Проведен анализ результатов обследования н лечения 105 больных осложненными формами рожи. Среди пациентов было 77 (73,3%) жемирм и 2В (26,7%) мужчин, BojpacT паииеитои был от 32 лет до 75 лет. однако большинство 81 (77,1%) больной составляли лица моложе 60 лет, 24 (22,9%) старик 60 лет. Средний возраст составил 47,8±2,6 лет. Распределение бодышх по полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица I

Распределение больных но полу и возрасту возраст t годах Женщины Мужчины Всего

Абс. % Абс. % Абс, % до 40 лет 25 32,5 8 28.6 33 31,4

41-60 3S 45,4 13 48 45,7

61 и более 17 22,1 7 25,0 24 2") ^

Всего 77 73,3 28 26,7 105 100

Кок иредегавлено и таблице 1 мужчин било 28 (26.7%). женщин - 77 (73,3%), то есть, по данным нашего исследования осложненными формами рожи женщины болели в 2,75 резв чаще, чем мужчины

При обращении больных в клинику выполняли следующие исследования, I. Обпкклиническне методы исследования;

- клинический анализ крови.

- клинический анализ мочи,

- биохимический анализ крови,

- исследование свертывающей системы крови 2. Инструментальные исследования:

- ультразвуковая допплсрография (по показаниям),

- лазерная доиилеровская фдоумстрия. 3- Морфологические исследования,

4 Бактериологические исследования

Схема лечения больных осложненными формами рожн включала в себя: ■ хирургическое лечение;

- антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия);

- десенсибилизирующие препараты; дез интоксикационную терапию (при тяжело»! течении),

- местное лечение включало в фазу раневого процесса перевязки с растворами антнеептнхов (р-р нодопирона 1%, р-р хлогскендииа 0,1%). е гидрофильными мазями (левоеНИ, левомсколь), проводили биологический некролнз и фнбрннолнз с помощью протеодитическнх ферментов (трипсин) В во вторую фазу раневого процесса применяли препараты на основе гналуроиовой кислоты (куриознн н салфетки 'Гнаилюс")

Оперативные вмешательства выполняли в срочном порядке, под общей анестезией.

Непосредственно оперативное вмешательство включало в себя!

- рассечение кожи иод очагом поражения, удаление жидкого содержимого, радикальное удаление деактаЛйЗНрОМНИЫХ тканей, обработка антисептиками, повязка с антисептическими веществами на водной основе

В зависимости от применяемых методик лечения бодыше были разделены на 2 группы (таблица 2).

Группа 1 (контрольная) была представлена 55 ппцкишк, которым Проводилась хирургическая обработка гнойного очага и традиционная медикаментозная терапия. Дополнительно все больные получали УФО и УВЧ -терапию в-10 сеансов

Группа 2 (основная) включало 50 пациентов, которым помимо хирургической обработки гнойного очага и традиционной терапии проводили магннтолазериую терапию.

Таблица 2

Распределение больных в зввненнигтп от метод* лечения

LT. Методы лечения Количество больных

Абс. %

1 [ Традиционное лечеине 55 52,4

3 Традиционное лечение + МЛТ 50 47ц6

Всего 105 (00.0 J

Распределение больных в зависимости от формы рожи и методики лечения представлено в таблице 3. Из И/5 болыгых у 23 (21,9%) была флегмонозная и у $2 (78,!%} - флетмонотио-иекротическаа форма рожи.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от методики лечении it форм рожи

Методика лечения Форма рожн Всего

Флегмонозная Флегмоиозно-некротическая

Традиционное лечение 12(21.8%) ■S3 (78,2%) 55(52,4%)

Традиционное лечение + МЛТ 11 (22%) 39 (78%) 50(47.6%)

Всего 23 (21.9%) 82 (78,1%) 105

Для систематизации пациентов в зависимости от уровня поражения мягких тканей мы использовали нрния1\то за рубежом клаеенфи кашею поражения мяскик тканей при хирургических инфекциях Atocnholz D,H» (1991) (табл. 4).

Гиб.нищ -1

Уровень поражения мчгкнх тканей при хирургически! инфекция* тканей по классификации AbrealioU D.H. (1991)

Степень Уровень поражении

1 Поражение собственно кожи

11 Поражение подкожной клетчатки

Поражение поверхностной фасции

IV Поражение мышц и глубоких фасциальных структур

Распределение больных в группах в зависимости от уровня поражения мягких тканей (по классификации Ahrcnhok D H. (1991) представлено в таблице 5

ГяГмииа 5

Распределение больных рожей в зависимости от уровни поражения мягких тканей (по классификации Ahrenliol/ D.ll, (1991) (□,%)

Степень Гр ппа Всего (в=1Ш)

Традиционное лечение (я-55) Тралииионное лечение + МЛТ (п-50)

1

11 48 44 92 (&7,6)

III 6 5 П(ЮЗ)

IV I 1 2(1.9) [

В зависимости от уровня поражения мягких тканей больные распределились следующим образом [( степени - 92 (£7,6%) больных, Ш степени-11 (10,514), IV степени -2(1,9%) пациента.

Наиболее часто у пациентов с осложненной рожей процесс локализовался па нижних конечностях - 93 (88.6%): на одной нижней конечности у 90 (96,8%) пациентов, на обеих нижних конечностях у 3 (ЗД%). Локализацию процесса на верхней конечности отмечали у 12 (11,4%) пациентов.

Очаги флегноиозных н флегыонозно-некротическнх изменений в 78 (74,3%) случаях локализовались на голенях, у 12 (11,4%) пациентов поражение С голени распространялось на тыльную поверхность стоны, у 11 (10.5%) больных гнойно-некротический процесс захватывал голень и бедро, а в 4 (3,8%) наблюдениях выявлено поражение бедрв, голени н стопы.

Наибольшая плошодь поражения отмечена у больных с рецидивными формами рожистого воспаления, особенно на фоне лимфостатв и поспромбофлсбитнческого синдрома, а также при сахарном диабете Распределение больных по площади поражения хожи представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение больных но плошали поражения кожи

Площадь поражении Группы Всего

Традиционное лечение Традиционное лечение + MJIT

До 200 см2 26 22 48

200-400 см2 22 1В 40

400-600 см2 5 7 12

Более 600 см 2 2 5

Всего 55 50 105

Первичная рожа были выявлена у 45 (42,9 %) пациентов, рецидивная форма рожи отмечена у 39 (37.1%) пациентов, повторная форма у 21 (20%) пациентов К рецидивной форме рожистого воспаления кожи мы относили случаи развития заболевания в том же месте в первые два гола после перенесенной гк-ран чной формы Повторной формой мы счигалм случаи возникновения воспаления другой ЛОКМНМИИИ или на старом месте после двух Лет от перенесенной первичной формы (Черкасов В,Л., 1986,1996).

У 82 (78%) больных выявлены входные ворота инфекции В таблице 7 представлено палач не в анамнезе у больных провоцирующего рожу фактора

Тиблина 7

Провоцирующие факторы в развитии рожи

Провоцирующий фактор Абс. *

Инфицированные раны 12 14.6

Микозы стоп 21 25,6

Переохлаждение 4 4,9

Трофические язвы 35 42,7

Ушибы 3 3,7

Перенесенное накануне ОРЗ 7 8.5

Всего 82 100

Больные поступали в стационар через 2-1 б суток от начала заболевания, причем, чем раньше больные поступали в стационар, тем легче протекала болезнь.

При .течении больных осложненными формами рожи серьезное внимание уделяли коррекции сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение хирургической 1п|фекцни. и может возникнуть синдром взаимного отягощения, У большинства больных течение основного заболевания усугублялось сопутствующими заболеваниями 3 первую очередь были щболелзння сердечно-сосудистой системы, Хроническую венозную недостаточность отмечали у 52 (49,5%) пациентов, ишсмнчсская болезнь сердца выявлена у 35 (33,3%) больных, гипертоническая болезнь - у 27 (25,7%) нацистов Хронические обструктивиые заболевания легких встречались у 17 (16,2%) человек, сахарный диабет ■ у 31 (29,5%) больных, хронический пиелонефрит - у 6 (5.7%) пациентов, ожирение 2-3 степени - у 25 (23,8%) человек. У 45 больных

42,9%) отмечали сочетание нескольких сопутствующих заболеваний, что приводило к значительному отягощению основной патологии н ухудшению роудьтатов лечения. Лечение сопутствующих заболеваний проводили совместно с профильными специалистами,

Давность заболевания, обширность поражения, наличие интоксикации, сопутствующие болезни определяли тяжесть состояния при посту плении. Так в удовлетворительном состоянии было 63 (60%) пациента, средней тяжести 29 (27.6%), тяжелое состояние отмечали у 13 (12,4%) больных.

Больные в Группах сравнения были репрезентативны по возрасту, полу, длительности, тяжести и распространенности поражения, наличию сопутствующих заболеваний.

2-1.2 Характеристика лазерной аппаратуры в меголики waiниголязериой терапии

Для проведения мягннтоллзсрноП терпни нсполыоваян аппарат лазерный терапевтический «УЗОР-ЗК» с магнитными насадками «МН-4» отечественного производства (Калужский меднкскгсхинческий лазерный центр, г, Калуга).

Параметры воздействия: длина «ОМЫ 0,89 м*м, частота следования импульсов 80 Ги; ПМП 25 мТя; нотним на зону 2 мин.

При выборе параметров и точек воздействия основывались на работы В.И. Козлова (1993) и Рассохина ВФ, (14)06), где экспериментально доказано, что наиболее оптимальным режимом лазерного воздействия (длина волны 0,89 мкм) для рефлекторной стимуляции микроцнркуля ни н является частота повторения импульсов S0 Гц при экспозиции на зону 128 секунд При выборе параметров лазерного воздействия на рану основывались на работы Елисеснко В.И (1993. 1997). Касимова АХ. (1995). Мавлян-Ходжасва РШ, Блйбсксва И М (1998), Клебанова Г-И- (2000) показавших, что лазерное излучение данных параметров оказывает непосредственное стимулирующее влияние на процессы фагоцитоза, осуществляемые макрофигами и нейтрофИльными лейкоцитами

Рис- |. Аппарат лазерный терапевтический «УЗОР -ЭК»

Рис- 2- Магнитные насадки «МН-4»

Методика магнитолаэерлой терапии у больиык осложненными формами рожи (при локализации процесса на нижних конечностях) представлена на рис 3.

Точки воздействия:

1,2-проекция крупных сосудов;

3-рсгиоиарние лимфоузлы;

4-залмя* группа мышц голени;

5-раиа.

При локализации процесса на верхней конечности производили малжтолазернос воздействие нп - проекцию кру пных сосудов; регионарные лимфоузлы ц рану. Млгннтолазернуто терапию начинали на следующие сутки «осле операции ежедневно. На курс проводили 10 процедур

выводы

1, Методика комплексного лечения больных осложненными формами рожи с использованием магнитолвзерной терапии является патогенетически обоснованной, высокоэффективной, обеспечивающей сокращение сроков лечения в 1,35 рам

2, По данным клинических м патоморфологических исследований магннтолазериоя терапия способствует быстрому очишеиию раневой поверхности у больных осложненными формами рожн ог гноЯно-иекротнчсского детрита. усилению фагоцитом, нормализации михроииркуяяцни, ослаблению воспалительной инфильтрации, усилению макрофагалыюй реакции и пролиферации фнбробластов и стимуляции аигиогенсза. отмечается ускорение образования к созревания грануляционной ткани и эпигелнзацнн раны. Эти процессы протекают в 1.S - 2 рам быстрее по сравнению с сопоставимой группой.

3, По данным лазерной доиплеровской флоуметрнн специфическими чертами нарушений микроцнркулящш у больных осложненными формами рожи валяются спастико-атоничсский тип мнкроцнркуляцнн со сниженной активностью компонентов ми кро циркули торного русла, застоем крови в веиулярном эвене и ослаблением кровотока, со снижением индекса эффективности мнкроцнркуляцнн на 62%.

4, Применение мвгни юлаэерной терапии в комплексном лечении больных осложненными формами рожи активизирует транскалиллирный обмен » области раны, способствует восстановлению структуры и функции микропиркуляторного русла пораженной области за счет повышения миогениой активности глодкомышечных клеток артериол и прехапилляров, и нормализации артсриоло-вемозных взаимоотношений, что обеспечивает эффективность нутритивного кро потока

5, Разработанная методика комплексного лечения осложненных форм рожи» основанная на применении магиитолазерной терапии, по данным клинических, морфологических и патофизиологических исследований по своей лечебной эффективности значительно превосходит традиционную терапию н может быть рекомендована к внедрению в широкую клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В арсенал современных средств комплексного лечения больных осложненными формами рожи следует рекомендовать включение магнитолазериой терапии в послеоперационном периоде, с первых суток после операции, ежедневно проводят сеансы машитолазериой терапии. Для проведения магннтолаэериой терапии используют полупроводниковый лазерный терапевтический аппарат, с

Параметры воздействия: длина волны 0.89 мкм; частота 80 Гц; ПМЛ 25 мТл; экиняйция ма JCHjy 2 МИН.

Точки воздействия: контактно - проекции крупных сосудов; регионарные лимфоузлы: задняя группа мышц голени; лабильно - раневая поверхность (при локализации на ннжннх конечностях). При локализации процесса на верхней конечности точки воздействия - проекция крупных сосудов; регионарные лимфоузлы н рана На курс проводят 10 процедур

Перевязки с антисептиками и гидрофильными мазями применяют до очищения язв от гнойно-некротических масс. В дальнейшем рекомендуется применение средств, стимулирующих репэратмвные процессы (салфетки Тиашиос", Курнозин).

После очищения ран от гнойно-некротических масс, появления грануляций н краевой эпитслншцш, при обширных раневых дефектах показано пластическое закрытие ран - аутодермонластика, либо закрытие местными

117