Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Клинико-лабораторное исследование активности каталазы и перекисного окисления липидов у больных эритематозной рожей

На правах рукописи

Абдель Джалиль Абдель Муним Хафез Мохаммсд

Клинико-лабораторное исследование активности каталазы и перекисного окисления липндов у больных эритематозной рожей

14.00.46 - Клиническая лабораторная диагностика 14.00.11 - Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Бородулин Владимир Борисович;

доктор медицинских наук,

профессор Суворов Александр Павлович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Гладилин Геннадий Павлович;

кандидат медицинских наук Гольдбрайх Ефим Борисович.

Ведущее учреждение - Ростовский государственный медицинский университет.

Защита состоится « » «_» 2005 г. в часов на заседании диссертационного

совета К 208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» (410012, Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан « » «_» 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Бородулин Владимир Борисович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Актуальность исследования такого заболевания как рожа имеет большое практическое значение для различных специальностей, ' так как ее диагностикой и лечением занимаются врачи дерматовенерологи,

инфекционисты, хирурги и микробиологи. В последнее десятилетие отмечается , более частое возникновение рожи, а ее склонность к частым рецидивам и

осложнениям диктует необходимость глубокого изучения вопросов этиологии, патогенеза и профилактики этого заболевания.

Отмечено значительное увеличение числа первичных обращений в амбулаторно-поликлиническую службу по поводу различных гнойных заболеваний кожи, среди которых от 10% до 16% занимают больные с рожей. (Яицкий H.A., Васильев C.B., 1996; Поташов JI.B., с соавт.,1997; Дедов A.B., 1999; Толстое O.A., 2000).

Кроме того, клиницисты стали более часто наблюдать возникновение осложненных геморрагических форм рожи, рецидивирование, длительный период нетрудоспособности и стабильно высокую летальность (Фролов В.М., Рычнев В.Е., 1986, Черкасов В. Л., 1986, 1991,1992,1999, Фазылов В.Х., 1990; Поляк А.И., 1991, Амбалов Ю.М., 1992, Фазылов В.Х, 1995, Дедов A.B., 1999; Черкасов B.JI., 1986, 1990; Сулейменов З.И., Туркпенбаева И.Г.,1985, Кузнецов Р.В., Клокова Р.Д., 1986, Черкасов В.Л., Большакова Т.Д., 1986,1990, Минаева Н.К., Бегишев О.Б., 1993; Спесивцев Ю.А. Коваленко А.Н., 1996; Dangoisse С., Ledoux M., 1991, CribierB., 1996).

Благодаря переоценке значения лимфатической системы в патогенезе рожи и f широкому использованию методов эндолимфатической терапии удалось

улучшить результаты в лечении не осложненных форм заболевания (Ермолов A.C., 1985, Антонов A.A., 1988, Дуденко Г.И., 1990, Лебедева Т.П., 1991, Левина Л.Д., 1992, Андреевская М.В., 1995). Однако до сих пор не определена лечебная тактика при развитии различных осложнений рожи, сохраняются трудности в дифференциальной диагностике различных форм рожи и некоторых заболеваний кожи.

Исходя из вышеизложенного, дальнейшее усовершенствование оказания специализированной помощи больным с рожей определяет актуальность

исследования.

Цель и задачи исследования. Целью

РОС. НА(1И01Н.К-*.АЯ агастовя&й работ» явш ется улучшение

С. Iie7ep5jî>r

диагностики и оказания специализированной помощи больным с эритематозной и эритематозно-буллезной формами рожи на основе изучения патологии клеточных мембран и внедрения патогенетической терапии.

Исходя из этого, в процессе работы были, поставлены следующие задачи:

1. Разработать кинетический метод определения активности каталазы плазмы крови у больных эритематозной и эритематозно-буллезной ! формами рожи.

2. Определить скорость и константу Михаэлиса каталазной реакции плазмы ( крови у больных эритематозной и эритематозно-буллезной формами рожи.

3. Изучить интенсивность системы перекисного окисления липидов у больных с начальными формами рожи по содержанию диеновых конъюгатов и малонового диальдегида.

4. Оценить биохимический статус и состояние антиоксидантной системы по активности каталазы и концентрациям малонового альдегида и диеновых конъюгатов в крови у больных с осложнениями эритематозной и эритематозно-буллезной форм рожи.

5. Оценить эффективность разработанных программ лечения рожи с включением антиоксидантных препаратов.

Научная новизна.

Разработан кинетический метод определения каталазы плазмы крови у больных эритематозной и эритематозно-буллезной формами рожи. Предложено изучать в лабораторной практике не только активность фермента, но и скорость протекающей каталазной реакции. Исследованы скорости каталазных реакций плазмы крови при различных формах рожи.

Разработан диагностический алгоритм, который позволит оценивать состояние больных и контролировать эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Практическая ценность. '

Разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностической оценки и прогноза течения рожи.

Полученные результаты исследования более обоснованный прогноз течения заболевания и позволяют обосновать пути совершенствования лечебной тактики. На достаточном количестве клинических наблюдений показана особенность течения рожи у пациентов с различными осложнениями основного заболевания.

Использование антиоксвдантов в лечении рожи сопровождается выраженным положительным клиническим эффектом.

Апробация работы. Основные положения диссертации рассмотрены и обсуждены на научно-практической конференции хирургов Пензенской области (г. Пенза, 2002), на итоговых научных конференциях молодых ученых Саратовского медицинского университета, на X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2003 г.).

Материалы диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры биохимии Саратовского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клинике 2 Городской больницы, на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет». Основные положения, которые выносятся на защиту:

1. Предложена новая методика определения каталазы и изучено состояние антиоксидантной системы при роже.

2. Получены новые данные о процессах перекисного окисления липидов у больных эритематозной рожей.

3. Обнаружено изменение активности каталазы, а также концентраций малонового диальдегида и диеновых конъюгатов у больных эритематозной и эритематозно-буллезной формами рожи и осложнениях рожи.

4. Полученные результаты позволяют более точно оценивать состояние больных рожей и предложить новые программы лечения с использованием антиоксидантных препаратов.

Публикации. По теме диссертации в печати опубликовано 6 научных работ, в которых отражены основные положения диссертации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 12 таблицами и 29 рисунками. Список использованной литературы содержит 190 отечественных и 95 иностранных источников.

Содержание работы. Материалы и методы исследования. Клиническая характеристика больных.

Настоящее исследование основано на клиническом материале,

обобщающем опыт лечения и анализ историй болезни 118 пациентов с эритематозной и эритематозно-буллезной формами рожи, которые находились на лечении в дневном стационаре ММУ №2 в период с 2001 по 2003 г.г.

Среди пациентов основной исследуемой группы было 52 (44,1%) женщин и 66 (55,9%) мужчин в возрасте от 15 до 83 лет. Средний возраст пациентов составил 63,7 лет. У 98 пациентов (83,1%), отмечена первичная форма заболевания. Рецидивирующая рожа зарегистрирована у 9 (7,6%) больных, повторная у 11(9,3%) пациентов. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по полу и возрасту.

Возраст, Всего больных Пол больных

лет Абс. % мужчины женщины

Абс. Абс.

До 20 4 3,3 3 1

21-40 25 21,2 11 14

41-60 42 35,6 23 19

61-80 37 31,4 26 11

Старше 81 10 8,5 3 7

Итого: абс. 118 66 52

% 100,0 55,9 44,1

Следует отметить, что 47,5% пациентов поступили в дневной стационар после безуспешного амбулаторного лечения составляющего более 4-х суток. Время обращения за медицинской помощью от начала заболевания представлено в таблице 2.

Таблица 2 - Сроки госпитализации в стационар от начала заболевания.

Время госпитализации от начала болезни, в сут Число больных

Абс. %

От 1 до 3 41 34,7

От 4 до 6 37 31,4

От 7 до 9 20 16,9

От 10 до 12 8 6,8

От 13 до 15 9 7,6

Более 15 3 2,6

Итого: 118 100,0

Локализация рожи у обследованных нами 118 больных представлена в таблице 3.

Таблица 3 - Локализация рожи.

Локализация рожи Количество больных

Абс. %

Голова, шея 7 5,9

Туловище 3 2,5

Верхние конечности 33 28,0

Нижние конечности 75 63,6

Всего 118 100,0

Как видно из полученных данных, в подавляющем большинстве случаев (63,6%) патологический процесс локализовался на нижних конечностях.

Важное значение при оценке тяжести состояния больного, и прогноза течения рожи имеют осложнения основного заболевания: болевой синдром, отек, эритема, нарушение функции органа, лимфаденит, наличие лихорадочного периода.

Клиническое обследование при поступлении больных проводили по общепринятой схеме, предусматривающей выяснение жалоб на момент поступления, сбор анамнеза заболевания, общий осмотр пациента с определением распространенности и глубины местных воспалительных изменений, проведение лабораторных и специальных методов исследования.

Оценка тяжести заболевания и общего состояния больного осуществлялась на основании анализа результатов объективного осмотра, оценки биохимических и интегральных показателей функционирования системы гомеостаза.

При поступлении в стационар и в процессе лечения у больных в динамике изучались лабораторные показатели периферической крови, проводилось инструментальные исследования.

Общий анализ крови и мочи проводился на аппарате "Datacel-16" (Франция), биохимическое исследование крови проводилось на аппаратах "Ciba-Corning Express-550". Лабораторное исследование включало в себя: клинический анализ показателей периферической крови, биохимический анализ крови (определение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, ЛДГ, ГГТ, КФК, амилазы, общего белка, альбумина, содержание креатинина и мочевины, глюкозы, холестерина). Методы являются унифицированными (Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник / Под ред. В.В. Меньшикова, 1987).

Статистические методы исследования. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере Pentium 4 программным средством STATGRAF.

Исследование активности перекисного окисления липидов у больных с эритематозной и эритематозно-буллезной формами рожи.

Новый метод для определения активности каталазы.

Одну из ключевых позиций в антиоксидантной системе занимает фермент каталаза, расщепляющий перекись водорода до воды и молекулярного кислорода.

В настоящее время наиболее часто используется метод определения активности каталазы, предложенный М.А. Королюком и сотрудниками (Лабораторное дело, 1988, № 1, с. 16-196). В основе метода лежит способность перекиси водорода образовывать с солями молибдата стойкий окрашенный комплекс. Фермент инкубируют с перекисью водорода в течение 10 минут, после чего в реакционную смесь добавляют раствор молибдата аммония и по образовавшемуся цветному комплексу определяют количество оставшейся перекиси водорода. Полученные данные используют для расчета активности каталазы. Однако данный метод имеет достаточно высокую погрешность, возникающую из-за того, что добавление молибдата аммония не останавливает каталазную реакцию. Поэтому на момент измерения реакция, катализируемая ферментом, продолжается. При этом каталаза разрушает и свободную и связанную формы перекиси водорода. В данном случае идет несколько конкурирующих реакций: взаимодействие каталазы со свободной перекисью водорода, связанной с молибдатом аммония, а также с перекисью адсорбированной на поверхности комплекса. В связи со всем вышеупомянутым мы модифицировали данную методику.

Разработанная нами новая методика принципиально отличается от методики М.А. Королюка, поскольку мы рассматриваем кинетику реакции. Нами были подобраны методом титрования оптимальные количества молибдата аммония и перекиси водорода. Был построен график зависимости оптической плотности окрашенного комплекса (молибдат аммония + Н2О2) от количества перекиси водорода в растворе. В работе использовали 10 мл 4 % раствора молибдата аммония (0,4 мг на объем пробы в кювете). Его молярная концентрация была рассчитана по следующей формуле:

См=т/МхУ0, где т - масса молибдата аммония во вносимой пробе (г); М -молярная масса молибдата аммония (г/моль); У0 - объем раствора (л). См=0,4 х 10~3/1263(г/моль)х3 х 10~3(л)=10-4(моль).

То есть, концентрация молибдата аммония в растворе была КГ* моль. Методом титрования было подобрано оптимальное количество перекиси водорода, рассчитана молярная концентрация перекиси водорода в растворе. В работе использовали 30 мкл 4% раствора перекиси водорода с общим содержанием Н2О2 1,2 мг. Была рассчитана молярная концентрация перекиси водорода. См=1,2х 10~3(г)/34(г/моль)х3х 10"3(л)=10"2(моль).

Таким образом, концентрация перекиси водорода составляла 10~2 (моль). При проведении эксперимента исследовались именно такие концентрации перекиси водорода. Сначала проводили реакцию взаимодействия молибдата аммония с перекисью водорода до образования окрашенного комплекса. Причём, молибдат аммония брали в избытке, для гого, чтобы свободной перекиси водорода в растворе не оставалось. Затем добавляли плазму крови, в которой содержалась изучаемая каталаза. Следовательно, избегая двух конкурентных реакций расщепления перекиси каталазой, адсорбированной на молекулах комплекса, а также «свободной» формы в растворе, каталаза плазмы разрушала только перекись водорода, находящуюся в комплексе с молибдатом аммония. Было определено, что реакция разложения перекиси водорода каталазой плазмы крови протекает при 37°С примерно 60 минут, при комнатной температуре (20°С) для этого требовалось более полутора часов (рис. 1), поэтому пробы с плазмой инкубировались в термостате при 37°С. Измерение оптической плотности проводили на приборе SPECORD UV VIS, определения проводились каждые 5 минут в течение 90 минут.

А, o.e.

г

бо L

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 мин Рис. 1. Разложение перекиси водорода при 20 °С и 37 °С каталазой плазмы крови в контроле, где А - оптическое поглощение комплекса молибдата аммония с перекисью водорода.

Активность каталазы (а) рассчитывали исходя из этого графика по формуле: а=ДАхУо/Е311бх1хДУ=ЛАхК, где К=\Уез!,бх1*ЛУ, где: У0 - объём пробы в кювете,

У0=3 мл (буфера) + 5 мкл (молибдата аммония) +10 мкл (Н202) + 10 мкл (сыворотки)=3,025 мл- 3,025 х10~3 л, где 1 - длина хода луча кюветы (1 см), V -объём сыворотки (10 мкл или Ю-5 л), е=22,2хЮ3 л/мМхсм=22,2хЮ6 л/Мхсм -коэффициент миллимолярной экстинкции, ДА - изменение оптической плотности за 1 минуту.

Для определения активности каталазы использовали кинетическую кривую, используя для этого наиболее подходящий участок, по которому рассчитывали изменение оптической плотности. Таким участком на кинетической кривой был выбран отрезок в интервале 5-25 минут от общего времени протекающей реакции. Проведенная к нему касательная позволяла рассчитать активность каталазы за 1 минуту на этом линейном отрезке кинетической кривой. Таким образом, ещё одно существенное отличие от методики (Королюк М.А., 1998 г.) заключается в том, что измерения проводятся не в конечной точке графика, а в его линейной области, что позволяет получить более точные результаты (рис. 1)

Модифицированный метод использовали для определения активности каталазы в сыворотке крови больных эритематозной и эритематозно-буллезной формами рожи.

При различных патологических состояниях отмечается накопление в тканях продуктов ПОЛ, что многие авторы связывают с нарушением функционирования целого ряда ферментативных систем, в том числе и ферментов антиоксидантной защиты. Каталаза занимает одну из ключевых позиций в этой системе. Этот фермент локализуется преимущественно в печени и эритроцитах, однако при воспалительном процессе кожи, каковым является рожа, связанном с нарушением целостности клеток, происходит накопление каталазы в плазме крови (рис. 2) (Королюк М.А., 1988).

Рожа

Обменные

пгхшессы

когликоипы

процессы

■ I

лактат

11

печень

АсАТ, АлАТ, ГГТ, ЩФ,ЛДГ, катал аза.

Рис. 2. Схематическое представление мочевина и т.д.

патогенеза рожи

Стрептококк

инфекция"

воспаление

гемостаз

Нарушение гемостаза

аллергия

Для определения концентрации фермента исследуют общее содержание белка в изучаемом. На наш взгляд, более корректно определять не общее содержание белка в образце, а такой параметр как константа Михаэлиса, Кш. Начальная скорость ферментативной реакции (в стационарном состоянии) определяется формулой: и0 = Vmax[S,]/(KM + [St]), где S( - концентрация субстрата в момент времени t.

Если Кт равна концентрации субстрата, необходимой для достижения Vmax/2, то: Vmax/2 = Vraax[S]/(KM + [S]), Vmax/Vma* = 1 = 2[S]/(KM + [S]), KM + [S] = 2[S], т.е. [S] = KM, при v0 = Vmax/2

Из кривой, построенной на основе исходного уравнения, графическим методом неудобно определять значения констант, потому что асимптоту к гиперболе невозможно повести с хорошей точностью.

Определение скорости биохимической реакции может послужит более точным критерием, отражающим концентрацию фермента в растворе. Известно, что при одинаковых тангенсах угла наклона, т.е. при одинаковых значениях активности ферментов в растворе из двух разных образцов, более высокая скорость реакции характерна для того энзима, концентрация которого в растворе выше. В своих исследованиях мы не ставили задачу определить абсолютное значение концентрации фермента в растворе, хотя это и возможно при наличии соответствующих калибровочных кривых активности каталазы. В данной серии экспериментов исследуется концентрация энзимов в сравнении, при различных формах рожи и их осложнениях.

Обнаружено, что возможно несколько типов состояний (см. рис. 3), при которых концентрация фермента или увеличивается (при этом активность каталазы может либо увеличиваться, либо уменьшаться) или уменьшаться или оставаться неизменной. Увеличение концентрации фермента может быть обусловлено цитолизом гепатоцитов, а уменьшение концентрации в плазме крови каталазы может обнаруживаться при нарушении выработки этого фермента гепатоцитами, что может определяться общей интоксикацией организма.

Определение малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в плазме крови являются дополнительными критериями, отражающими процессы перекисного окисления липидов в организме. Процессы ПОЛ сдерживаются антиоксидантными системами, включая и фермент каталазу. Однако, лечебные мероприятия, направленные на укрепление клеточных мембран, выступают на первый план, наряду со специфическими лечебными приемами, которые применяются при лечении рожи.

Печень

(увеличение биохимических показателей - АсАТ, АлАТ, ЛДГГГТ и т.д.)

Рис. 3. Алгоритм исследования каталазной активности

Было обследовано 118 больных с эритематозной и эритематозно-буллезной формами рожи. Все больные были условно разделены на 2 группы в соответствии с формой воспалительного процесса. Больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями рассматривались внутри каждой группы отдельно. В качестве их мы рассматривали не только наличие сопутствующих хронических заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и т.д., но степень и площадь пораженния поверхности тела.

Полученные данные представлены в таблице 4. Нами было показано, что активность катал азы достоверно снижается у больных с эритематозной рожей без осложнений (3,01±0,25 хЮ^нмоль/минхмг) и с тяжелыми осложнениями (2,52±0,14 хЮ^нмоль/минхмг) по сравнению с группой сравнения (4,09±0,18 * 10'Лмоль/минхмг). При других формах воспалений нами также были выявлены достоверные различия по сравнению с контролем: эритематозно-буллезная рожа без осложнений (1,88±0,08 х ] оЛшоль/минхмг) и буллезно-эритематозная рожа с осложнениями (1,65±0,11 хю^нмоль/минхмг). Определено, что наличие осложнений при эритематозной роже достоверно влияет на активность каталазы. Так, при наличии осложнений активность была 2,52±0,14 х 1 О^нмоль/минхмг, а без осложнений - 3,01 ±0,25 х 10^нмоль/мш I * м г. При эритематозно-буллезной роже без осложнений и с осложнениями - 1,88±0,08 и 1,65±0,11 х10ц нмоль/минхмг соответственно. Это можно объяснить истощением пула каталазы и повреждением ее активного центра. При сравнении разных между собой форм с осложнениями и форм без осложнений нами было определено, что имеются достоверные различия между формами с осложнениями - эритематозной (2,52±0,14 х 1 О^нмоль/мин*мг.) и эритематозно-буллезной рожей (1,65±0,11x10т4 нмоль/минхмг), что опять же указывает на более выраженный патологический процесс при эритематозно-буллезной роже. Исходя из представленных данных, можно сделать вывод, что активность каталазы зависит как от формы рожистого воспаления, так и от наличия или отсутствия осложнений при роже.

Таблица 4 - Активность каталазы(х 1 (Г,нмоль/минхмг) плазмы крови у больных с

различными формами рожи.

Формы рожи п М±т Р

Группа сравнения 20 4,09±0,18 -

1. Эритематозная без осложнений 28 3,01 ±0,25 <0,001

2. Эритематозная с осложнениями 25 2,52±0,14 <0,001

3. Эритематозно-буллезная без осложнений 33 1,88±0,08 <0,001

4. Эритематозно-буллезная с осложнениями 32 1,65±0,11 <0,001

Развитие патологического процесса зачастую сопровождается не только угнетением антиоксидантной защиты в целом или отдельных её элементов, ио и собственно увеличением активности свободнорадикальных процессов. В конечном итоге совокупность этих процессов приводит к накоплению в плазме крови промежуточных и конечных продуктов ПОЛ. В связи с этим данные группы больных были обследованы нами с целью определения малонового диальдегида, диеновых конъюгатов как продуктов ПОЛ. Полученные данные представлены в таблицах 5 и 6.

По сравнению с контролем содержание диеновых конъюгатов у больных с различными формами рожи достоверно (р<0,05) выше (см. таблицу 6). Нами было показано, что различные формы рожи отличаются друг от друга по содержанию диеновых конъюгатов плазмы крови (критерий достоверности <0,05). Наличие сопутствующих заболеваний также оказывает влияние на содержание диеновых конъюгатов.

Содержание МДА по сравнению с контролем достоверно выше у всех больных (табл. 5). Нами также выявлена разница между концентрацией МДА в плазме крови у больных без осложнений с эритематозной и эритематозно-буллезной рожей. Критерий достоверности <0,05. Присутствие сопутствующих заболеваний приводит к уменьшению различий между рожистыми воспалениями, поскольку осложнения могут по-разному влиять на ПОЛ.

Таблица 5 - Содержание малонового диальдегида (мкМ/л) в плазме крови у больных с различными формами рожистого воспаления.

Формы рожи п М±т Р

Контроль 20 5,74±0,15 -

1. Эритематозная без осложнений 28 6,9±0,3 <0,01

2. Эритематозная с осложнениями 25 7,3±0,21 <0,001

3. Эритематозно-буллезная без осложнений 33 8,22±0,11 <0,001

4. Эритематозно-буллезная с осложнениями 32 8,73±0,19 <0,001

Таблица 6 - Содержание диеновых конъюгатов (мкМ/л) в плазме крови у больных с различными формами рожистого воспаления.

Формы рожи п М±т Р

Контроль 10 3,62±0,26 -

1. Эритематозная без осложнений 28 4,28±0,19 <0,01

2. Эритематозная с осложнениями 25 4,68±0,21 <0,001

3. Эритематозно-буллезная без осложнений 33 5,29±0,16 <0,001

4. Эритематозно-буллезная с осложнениями 32 5,62±0,13 <0,001

При исследовании содержания малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в плазме крови больных рожей обращает на себя внимание тенденция увеличения концентрации МДА и ДК в плазме крови при нарастании патологического процесса мягких тканей у больных рожей. Можно утверждать, что концентрация МДА и ДК являются общими неспецифическими показателями, которые отражают выраженность патологического процесса. Действительно, при осложненной эритематозно-буллезной роже обнаруживаются 8,73±0,19 мкМ/л малонового диальдегида и 5,62±0,13 мкМ/л диеновых конъюгатов, в то время как при эритематозной роже с осложнениями эти показатели ниже: 7,3±0,21 мкМ/л для МДА и 4,68±0,21 мкМ/л для диеновых конъюгатов. В то же время, и МДА и ДК при всех видах рожи были значительно выше по сравнению с контролем: 5,74±0,15 мкМ/л для МДА и 3,62±0,26 для ДК.

Активность фермента каталазы уменьшалась пропорционально тяжести патологического процесса. Однако концентрация каталазы (на основании данных скоростей каталазных реакций) в плазме крови может нарастать при эритематозной и эритематозно-буллезной роже.

Можно рассматривать как компенсаторный процесс мобилизации каталазы из гепатоцитов в ответ на усиление процессов перекисного окисления липидов в плазме крови. Активность каталазы при этом может изменяться незначительно. В то же время увеличение концентрации каталазы на фоне уменьшения ее активности при одновременном возрастании концентрации МДА и ДК в плазме крови можно рассматривать как процесс интоксикации, вовлекающий гепатоциты в патогенез рожи.

При интоксикации образуются в большом количестве молекулы низкой и средней молекулярной массы, которые могут связываться с активным центром каталазы и ингибировать работу этого фермента, хотя в нашу задачу не входило определение концентрации молекул низкой и средней плотности в плазме крови.

Определение константы Михаэлиса и скоростей биохимических реакций выявляет факт снижения активности фермента в сравнении с нормой при всех видах рожи. В то же время, отмечается увеличение скорости реакции при эритематозной роже с осложнениями по сравнению с эритематозно-буллезной формой с осложнениями, что указывает на увеличение концентрации фермента и его активности в плазме крови. Активность каталаз отличается друг от друга, на что указывает разный тангенс угла наклона кривых скоростей биохимических реакций.

Таблица 7 иллюстрирует величины Кт и максимальных скоростей реакций при исследовании активности каталазы плазмы крови у больных с различными видами рожи.

В то же время, обнаружено увеличение скорости биохимической реакции при эритематозно-буллезной роже без осложнений по сравнению со скоростью реакции, катализируемой ферментом у больных эритематозной рожей с осложнениями. Подобный факт можно объяснить, скорее всего, увеличением концентрации фермента в плазме крови у больных эритематозно-буллезной рожей без осложнений, а не за счет активности фермента.

Таблица 7 - величины Кга и максимальных скоростей реакций при исследовании активности каталазы плазмы крови у больных с различными

видами рожи

Формы рожи Кт, хЮ"2м/л V, хЮ^м/лхс

Контроль 2,0±0,13 8±0,82

1. Эритематозная без осложнений 4,1±0,15 7±0,84 *

2. Эритематозная с осложнениями 5,0±0,125 4,5±0,31

3. Эритематозно-буллезная без осложнений 19,1±0,83 5±0,45

4. Эритематозно-буллезная с осложнениями 22,0±1,12 4±0,38

р<0,001, ♦ - рХ),05

Необходимо отметить, что тяжесть патологического процесса отражалась следующими биохимическими показателями: концентрацией альбумина, уровнем глюкозы, активностью щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и аминотрансфераз. Эти показатели, в основном, отражают функциональное состояние клеток печени. Положительная динамика заболевания отражалась в изменении биохимических показателей в сторону их нормализации. Обращает на себя внимание более выраженная патология у больных с осложненными формами рожи.

Активность антиоксидантного фермента каталазы также находилась в прямой зависимости от степени тяжести процесса Отмечается тенденция к снижению каталазной активности в разгар заболевания, что указывает на истощение антиоксидантной активности сыворотки крови.

При положительной динамике течения заболевания обнаруживается увеличение каталазной активности плазмы крови. Так у больного К. с осложненной формой эритематозной рожи в начале заболевания активность каталазы составляла 2,31х10~4нмоль/мин.хмг, а после прохождения курса лечения эта активность стала равной 3,42х10"4нмоль/мин.хмг. У больного М. с осложненной формой эритематозно-буллсзной рожи в начале лечения выявлена активность каталазы равная 1,60* 1 (ГЛшоль/мин.хмг; в процессе лечения эта величина увеличилась до 2,3 х 1 (Инмоль/мин. хмг.

Активность каталазы плазмы крови является достаточно надежным критерием, отражающим динамику течения патологического процесса, может служить в качества критерия отражающего антиоксидантную систему крови в момент исследования пациента.

Таким образом, проведенные исследования показали, что наибольшей диагностической информативностью обладают биохимические показатели функционального состояния печеночной ткани: альбумины, АлАТ, АсАТ, Щф, ЛДГ, мочевина.

В результате повреждения клеточных мембран нарушается транспорт молекулярного кислорода в цитозоле клеток и он становится доступным для восстановленных эквивалентов, которые могут восстанавливать молекулярный кислород до супероксиданиона 02' или до перекиси водорода, что способствует активации процессов ПОД показателями которого высгупают диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид, а также одна из аншоксидантных систем - каталазная активность плазмы крови.

Важнейшее место в комплексном лечении больных рожей (как и дру1ими стрептококковыми инфекциями) занимает антибактериальная терапия. При лечении больных в условиях поликлиники и на дому целесообразно назначение антибиотиков перорально: эритромицин 0,3 г 4 раза в сутки, ципрофлоксацин -0,5г 2-3 раза в день (5-7 дней); бисептол (сульфатон) - 0,96 г 2 - 3 раза в день в течение 7-10 дней; рифампицин - 0,3-0,45 г 2 раза в день (7 10 дней).

При непереносимости антибиотиков показаны фуразолидон - 0,1 г 4 раза в день (10 дней); делагил по 0,25 г 2 раза в сутки (10 дней).

Патогенетическая терапия местного геморрагического синдрома эффективна при ранее начатом (в первые 3-4 дня) лечении, когда она предупреждает развитие обширных геморрагий и булл. Выбор препарата проводится с учетом исходного состояния гемостаза и фибринолиза (по данным коагулограммы). При отчетливо выраженных явлениях гиперкоагуляции показано лечение антикоагулянтом прямого действия гепарином (подкожное введение или путем электрофореза) и антиагрегантом тренталом в дозе 0,2 г 3 раза в сутки 7-10 дней. При наличии выраженной активации фибринолиза в ранние сроки болезни целесообразно лечение ингибитором фибринолиза амбеном в дозе 0,25 г 3 раза в сутки 5-6 дней.

Лечение местных проявлений болезни проводится лишь при ее буллезных формах с локализацией процесса на конечностях. Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств лечения.

В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода экссудата на очаг

воспаления накладывают повязки с 0,1% раствором риванола или 0,02% раствором фурациллина, меняя их несколько раз в течение дня.

При наличии обширных мокнущих эрозий на месте вскрывшихся пузырей местное лечение начинают с марганцевых ванн для конечностей с последующим наложением перечисленных выше повязок. Своевременно начатое лечение геморрагического синдрома значительно сокращает сроки острого периода болезни, предупреждает трансформацию эритематозной рожи в буллезно-геморрагическую, ускоряет репаративные процессы, предупреждает характерные рожи осложнения.

Проведенные нами биохимические исследования позволили выяснить, что одним из механизмов, способствующих прогрессированию некротических изменений в коже больных, является нарушение структуры и функции клеточных мембран в процессе свободно-радикального окисления мембранных липидов. Сдерживает указанные процессы в организме многокомпонентная система антиоксидантной защиты, включающая в себя различные неферментные биоантиоксиданты (токоферол, каратиноиды, ретинол, убихиноны и др.), а также ряд специфических ферментов (супероксидцисмутаза, каталаза, пероксидаза, глютатионредуктаза и др.).

С целью стабилизации структуры и функции биомембран в лечении больных рожей нами начато применение препаратов с антиоксидантным эффектом: токоферола (витамин Е), каротина, ретинола, унитиола, натрия-тиосульфата, аскорбиновой и никотиновой кислот.

В последние годы расширены показания к назначению препаратов, обладающих не только антиоксидантным, но и мембраностабилизирующим эффектом. Подобными свойствами обладают эссенциале, дицинон, добезилат кальция. Так, применение эссенциале показано при всех заболеваниях, сопровождающихся токсемией, гипоксией, а также нарушениями других обменных процессов, особенно тех, в регуляции которых существенная роль принадлежит клеточным мембранам.

Важным показателем, характеризующим качество лечения, является длительность лечения. Полученные нами данные представлены в таблице .

Полученные данные свидетельствует о несомненном эффекте применения антиоксидантных и мембраностабилизирующих препаратов в лечении рожи по основным показателям, характеризующим раневой процесс, в том числе и по срокам ликвидации болевого синдрома, который сократился с 4,9±0,2 до 6,1 ±0,4 сут.

Таблица 8 - Показатели течения рожи в зависимости от метода лечения.

Показатели течения рожи Способ лечения

Традиционный + коррекция ПОЛ (47 больной) Традиционны й (61 больных)

Ликвидация болевого синдрома 4,9±0,2 6,1±0,4

Нарушение функции органа 7,5±1,3 9,1±2,1

Срок ликвидации лимфангоита, сут 4,7±0,2 6,1±0,3

Срок исчезновения лимфаденита, сут 5,1±0,4 5,6±0,5

Исчезновение лихорадочного периода, сут 4,4±1,3 7,1±2,3

Срок появления грануляций на месте булл, сут 4,2±0,2 6,9±0,3

Срок появления краевой эпителизации, сут 5,9±0,3 8,2±0,2

Уменьшение отека, сут 5,1±0,5 7,1±0,9

Прогрессирование рожи (появление некроза кожи и др.), кол-во больных 2 8

Сроки лечения, сут 13,1 ±2,4 18,1±3,1

Таким образом, применение в комплексном лечении эритематозной и эритематозно-буллезной роже антиоксидантных и мембраностабилизирующих препаратов позволило снизить частоту присоединения гнойных осложнений примерно в 4 раза, сократить сроки лихорадочного периода с 7,1 ±2,3 до 4,4±1,3 суток и время лечения больных с 24,1±3,1 до 13,1±2,4 суток.

Выводы.

1. Активность каталазы плазмы крови определялась не по конечной точке, а кинетическим методом. Расчет каталазной активности осуществлялся за 1 мин реакции на линейном участке кинетической кривой.

2. Обнаружено изменение «чувствительности» фермента каталазы к субстрату - перекиси водорода - при различных формах рожи: при эритематозной роже без осложнений и с осложнениями константа Михаэлиса составляла 4,1±0,15 и 5,0*0,125 х10~2м/л соответственно, при эритематозно-буллезной роже без осложнений и с осложнениями константа Михаэлиса была равна 19,1±0,83 и 22,0±1,12 *10~2м/л соответственно.

3. Изменение скорости ферментативной реакции при эритематозно-буллезной роже без осложнений отражает факт развития компенсаторных процессов в организме больного, в отличие от пациентов с эритематозно-буллезной формой рожи с осложнениями.

4. Различные формы рожи отличаются по активности каталазы в плазме крови, а также по концентрации диеновых конъюгатов и малонового диальдегида в плазме крови, что может быть использовано в клинической практике для более точной диагностики течения заболевания и выбора метода его лечения.

5. Осложнения больных рожей сопровождаются уменьшением активности каталазы в плазме крови и увеличением содержания диеновых конъюгатов и малонового диальдегида.

6. В комплекс лечения больных эритематозной и эритематозно-буллезной рожей патогенетически обосновано назначение препаратов антиоксидантного и мембранопротекторного действия, что позволяет улучшить результаты лечения.

7. Применение в комплексном лечении эритематозной и эритематозно-буллезной рожи антиоксидантных и мембраностимулирующих препаратов позволило снизить частоту присоединения гнойных осложнений примерно в 4 раза, сократить сроки лихорадочного периода с 7,1±2,3 до 4,4±1,3 суток и время лечения больных с 24,1±3,1 до 13,1±2,4 суток.

Практические рекомендации.

1. В комплекс методов обследования больных с эритематозной и эритематозно-буллезной рожей, должны быть включены исследования перекисного окисления липидов.

2. Динамику и кинетику воспалительного процесса целесообразно исследовать по уровню каталазы при помощи модифицированной методике.

3. При амбулаторном лечении пациентов эритематозной и эритематозно-буллезной рожей с целью профилактики осложнений, эффективно назначение препаратов антиоксидантного и мембранопротекторного действия.

Список публикаций

1. Абдель Джалиль А.М.Х.М. Влияние препаратов селена на интенсивность процессов перекисного окисления липидов / Кирова Ю.И., Бородулин В.Б., Абдель Джалиль А.М.Х.М. // Тринадцатые научные чтения памяти

академика H.H. Бурденко. - Пенза. - 2002. - С. 100-101.

2. Абдель Джалиль А.М.Х.М. Исследование интенсивности перекисного окисления липидов в интактных и поврежденных тканях / Кирова Ю.И., Бородулин В.Б., Абдель Джалиль А.М.Х.М. // Конференция «Лабораторные исследования в хирургии, акушерстве, травматологии». -Саратов. - 2002. - С. 45.

3. Абдель Джалиль А.М.Х.М. Новые селеноорганические соединения, обладающие антиоксидантным и антибактериальным действием / Кирова Ю.И., Абдель Джалиль А.М.Х.М., Бородулин В.Б., Древко Б.И., Свистунов A.A. // Тезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2003. - С. 721.

4. Абдель Джалиль А.М.Х.М. Исследование антиоксидантной активности диацетофенонилселенида in vivo / Кирова Ю.И., Абдель Джалиль А.М.Х.М., Ковалева C.B., Захаров P.C. // Научно-практическая конференция Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона». - Саратов. - 2003. - С. 83-84.

5. Абдель Джалиль А.М.Х.М. Исследование антиоксидантной активности диацетофенонилселенида in vitro в условиях воздействия озоном / Кирова Ю.И., Абдель Джалиль А.М.Х.М., Ковалева C.B., Захаров P.C. // Научно-практическая конференция Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона». - Саратов. -2003.-С. 84.

6. Абдель Джалиль А.М.Х.М. Изучение перекисного окисления липидов в гомогенатах тканей // Научно-практическая конференция Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые -здравоохранению региона». - Саратов. - 2004. - С. 92-93.

Список сокращений

Кт - константа Михаэлиса;

ПОЛ - перекисное окисление липидов;

МДА - малоновый диальдегид;

ДК - диеновые конъюгаты.

Подписано в печать 20.03.2005 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 26

Типография АВП «Саратовский источник»

Лиц. ПД № 7-0014 от 29 мая 2000 г. г. Саратов, ул. Университетская, 42, оф.22 т. 52-05-93

<

!

№ Г

í

РНБ Русский фонд

2005-4 44525

,"* с

2374

19 iviA,{yOQ|