Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Магнитолазерная терапия у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью

На правах рукописи

КУЧЕРЯВЫЙ Алексей Михайлович

МАГНИТОЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СОЧЕТАНИИ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

е.™, щипли

ООЗ158497 I

2007 t

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Дидур Михаил Дмитриевич доктор медицинских наук доцент Середа Виталий Петрович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им И И Мечникова Росздрава»

Защита состоится 22 октября 2007 г в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 01 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан « > сентября 2007 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся бронхиальной гиперреактивностью, обструкцией, патологической дискринией и, как следствие, дыхательной недостаточностью (Бронхиальная астма Глобальная стратегия, 2002)

В России БА страдает 5% населения, а в большинстве развитых стран за последние 15-20 лет наблюдается отчетливый рост распространенности БА и смертности от нее (ЕСИНЗ, 2004) Основной причиной роста распространенности БА является ухудшение экологической обстановки, урбанизация, а также снижение неспецифической резистентности организма (Антонов Н С , 2006)

У пятой части больных бронхиальной астмой выявляется сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, среди которой наиболее часто встречается гипертоническая болезнь (ГБ) (Палеев Н Р и соавт , 1999, Задионченко В С , 2005), проявляющаяся синдромами цефалгии, вегето-сосудистого дисбаланса, гиперкоагуляции и нарушений микроциркуляции (Алмазов В А, 1997, Окороков А Н , 2001) При сочетании Б А с ГБ состояние пациентов утяжеляется посткапиллярной легочной гипертензией с нарастающим отеком интерсти-ция и последующим формированием пневмосклероза, что приводит к рестрикции легочной ткани и прогрессивному снижению жизненной емкости легких (Палеев Н Р и соавт, 1999) У больных Б А в сочетании с ГБ в коморбидном патогенезе имеет место усиление бронхоконстриктивных и ослабление вазоде-прессорных факторов, приводящих к взаимоотягощающему прогрессированию как БА, так и ГБ (Задионченко В С , 2005)

Рост распространенности и смертности населения от БА и ГБ (Бронхиальная астма Глобальная стратегия, 2002, Ж8-2007), риск развития побочных эффектов медикаментозной терапии ингаляционными р2-адреномиметиками и кортикостероидами (ОГКА-2006), трудности выбора гипотензивной терапии актуализируют поиск эффективных методов немедикаментозной терапии больных БА, которые затруднены у пациентов БА в сочетании с ГБ (Кузьмичева НВ, 1999, Бай Я, 2003)

Медицинская практика последних десятилетий показала перспективность использования у пациентов с бронхиальной астмой и с гипертонической болезнью магнитолазерной терапии (Ступницкий А А , 2004, Крысюк О Б , 2006), которая способствует устранению бронхообструктивного синдрома за счет восстановления мукоцилиарного клиренса и снижения дискринического компонента, купирует воспалительный процесс в бронхиальном дереве у больных БА (Амиров Н Б, 2002) У больных ГБ магнитолазерная терапия (МЛТ) восстанавливает уровень АД путем устранения дисбаланса основных гормональных систем (симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, каликреин-кининовой, эндотелиновой и др ) (Милославский Д К и соавт, 2001) и улучшает микроциркуляцию в почках (Любшина О В и соавт, 2001)

Несмотря на значительное количество сообщений об успешном применении МЛТ в схемах лечения пациентов как бронхиальной астмой (Гольдина

Е М, 2004) так и больных гипертонической болезнью (Титов В И и соавт, 1995, Шувалова ИН, 2001), до настоящего времени отсутствуют данные о клинической эффективности и механизмах лечебного воздействия MJIT у больных БА в сочетании с ГБ Между тем сочетание БА с ГБ ведет к стойкой брон-хообструкции и вазоконстрикции (Ольбинская JIИ, 2000), что может существенно модулировать бронхолитический и гипотензивный эффекты MJIT и значимо изменять ее эффективность у данной категории пациентов

Исследование механизмов лечебных эффектов MJIT при сочетании функциональных нарушений аппарата вентиляции и гемодинамических нарушений при бронхообструктивном синдроме, вызванном обострением БА, при имеющейся у пациентов ГБ, формирует основы персонализированной физиотерапии как раздела персонализированной медицины, определяющей возможность назначения лечебных физических факторов конкретному больному (Jam К, 2002) и лежит в русле одного из основных направлений научных исследований современной физиотерапии и восстановительной медицины

Цель исследования Определить лечебные эффекты магнитолазерной терапии в комплексном лечении больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I и II стадий

Задачи исследования

1 Изучить влияние магнитолазерной терапии на клинический статус у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I и II стадий

2 Исследовать механизмы влияния лазерного излучения на объемные и скоростные показатели функции внешнего дыхания и системную гемодинамику у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I и II стадий

3 Изучить влияние магнитолазерной терапии на показатели функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I и II стадии при проведении бронхолитической пробы

4 Оценить эффективность магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой в зависимости от стадии гипертонической болезни

5 Выявить детерминанты эффективности магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью и разработать модели прогноза эффективности MJIT у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью

6 Оценить относительный вклад магнитолазерной терапии в формирование лечебных эффектов у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I и II стадии

Научная новизна Научно обосновано синдромно-патогенетическое действие MJIT на ведущие звенья патогенеза у больных бронхиальной астмой в сочетании с ГБ I и П стадий

Установлены бронхолитический, противовоспалительный и гипотензивный лечебные эффекты магнитолазерной терапии Выявлен регресс клинических проявлений БА, прирост скоростных показателей функции внешнего дыхания (МОС25.75, ПОС25-75), устойчивое снижение систолического давления за

сутки и диастолического за ночь у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I стадии Выявлено прогрессивное снижение эффективности MJIT у больных БА при нарастании стадии ГБ

Эффективность MJIT у больных БА составляет 90%, у больных БА в сочетании с ГБ I стадии 78% и у больных БА в сочетании с ГБ II стадии 69% Детерминантами эффективности магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью являются ОФВь ДАД в ночное время и САД среднее за сутки, значения которых определяют прогноз эффективности МЛТ

Относительный вклад MJIT в формирование суммарного лечебного эффекта при комплексном лечении больных БА в сочетании с ГБ составляет у больных Б А с ГБ I стадии 11 %, а у больных Б А с ГБ П стадии 6 %

Практическая значимость Научно обосновано включение МЛТ в схемы лечения больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I ст Определены параметры методики МЛТ, показания и к ее использованию у больных БА в сочетании с ГБ

Выявлена различная эффективность МЛТ в лечении больных бронхиальной астмой при сочетании с гипертонической болезнью I и II стадии с неодинаковой степенью исходных нарушений показателей функции внешнего дыхания и системной гемодинамики, что позволяет с большей долей вероятности индивидуализировать МЛТ у больных БА в сочетании с ГБ I стадии и оценивать адекватность проводимого лечения Определен относительный вклад МЛТ в комплексном лечении больных бронхиальной астмой при сочетании с гипертонической болезнью, который лежит в основе персонализированного подхода к назначению МЛТ Разработанный подход позволяет оптимизировать применение МЛТ с учетом нарушений показателей ФВД и системной гемодинамики у больных БА с сочетанием ГБ I стадии

Выработаны практические рекомендации по применению МЛТ у пациентов БА в сочетании с ГБ Высокая эффективность применения МЛТ в комплексном лечении больных БА в сочетании с ГБ позволяет рекомендовать включение данного метода в базисную схему терапии больных БА в сочетании с ГБ I стадии

Личное участие автора в получении результатов Автором лично выполнен весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, организовано проведение процедур магнитолазерной терапии, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Магнитолазерная терапия у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью купирует воспалительный процесс в бронхах, устраняет бронхообструкцию и вызывает снижение параметров АД

2 У больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью противовоспалительный, бронхолитический и гипотензивный эффекты МЛТ прогрессивно снижаются с нарастанием стадии гипертонической болезни

3 Детерминантами эффективности MJIT у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью являются ОФВь ДАД в ночное время, САД среднее за сутки

Реализация и внедрение полученных результатов работы. Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) и пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им С М Кирова, кафедре физиотерапии и курортологии СПбМАПО, в 32 городской больнице Санкт-Петербурга Апробация и публикация материалов исследования. Материалы исследования доложены и обсуждены на Международных научных конгрессах «Здравница» (Москва, 2005 г, г Сочи, 2006 г), VIII и XI Международных конференциях «Современные технологии восстановительной медицины АСВОМЕД» (г Сочи, 2005, 2006 гг), Международной научно-практической конференции «Природные и преформированные физические факторы в восстановительной медицине (г Пермь, 2005 г), Международной конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2007 г), 5-м Российском научном форуме «РеаСпоМед» (Москва, 2005 г), VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильных лечебных учреждениях» (Санкт-Петербург, 2005 г), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ», посвященной 75 годовщине ЦВКС «Сочи» (г Сочи, 2004 г), заседании научного медицинского общества физиотерапевтов и курортологов (Санкт-Петербург, 2005 г)

По материалам диссертационного исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 публикация в рецензируемом журнале

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 24 таблицами и 5 рисунками Список литературы включает 190 источников, из которых 112 работ представлено отечественными и 78 иностранными авторами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. По теме диссертации обследовано 127 пациентов - 33 больных БА и 94 пациента БА в сочетании с ГБ У 107 больных (84%) выявлена сопутствующая патология У 38 пациентов (27%) - ишеми-ческая болезнь сердца, 25 больных (19%) страдали ожирением, у 24 человек (18%) выявлена в анамнезе язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 20 больных (15%) - атопический дерматит

Формирование групп проведено на основании наличия или отсутствия у больных БА гипертонической болезни Методом рандомизации больные БА были

разделены на 2 группы Группу наблюдения (группа НБА) составили 20 больных Б А средней степени тяжести (4 мужчины и 16 женщин) в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст - 29±2,6 года) со средней продолжительностью заболевания 14±2,2 года Группа сравнения (группа СБА) включала 13 больных БА средней степени тяжести (3 мужчины и 10 женщин), в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст 27±2,4 года) со средней продолжительностью заболевания 10±4,6 года

Рандомизированные выборки больных БА в сочетании с ГБ I ст включали 29 больных БА с ГБ I ст группы наблюдения и 19 пациентов группы сравнения Группу наблюдения (НБА + ГБ-1) составили 7 мужчин и 25 женщин в возрасте от 36 до 67 лет (средний возраст - 49±7,5 лет) и средней продолжительностью основного заболевания (БА) 15±6,2 года и имевшие в анамнезе верифицированный диагноз ГБ I стадии В группу сравнения (СБА с СГБ-1) вошли 4 мужчины и 15 женщин в возрасте от 39 до 64 лет (средний возраст - 45±4,6 лет) и средней продолжительностью основного заболевания 12±5,2 года

Методом рандомизации больные БА в сочетании с ГБ II ст были разделены на две группы, которые включали 46 больных БА с ГБ II ст Группу наблюдения (НБА с ГБ-И ст ) составили 7 мужчин и 25 женщин в возрасте от 36 до 67 лет (средний возраст - 49±7,5 лет) и средней продолжительностью основного заболевания (БА) 15±6,2 года и имевшие в анамнезе верифицированный диагноз ГБ I стадии В группу сравнения (СБА с СГБ-1) вошли 4 мужчины и 15 женщин в возрасте от 39 до 64 лет (средний возраст - 45±4,6 лет) и средней продолжительностью основного заболевания 12±5,2 года

Все больные БА поступали на стационарное лечение в 32 городскую больницу Санкт-Петербурга в фазе обострения (средней степени тяжести) В соответствии с рекомендациями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (ОПЧА, 2002) применяли ступенчатый подход медикаментозной терапии пациентов с целью купирования бронхообструктивного синдрома, бронхоспазма, устранения отека слизистой, гипер- и дискринии, усиления клиренса мокроты С этой целью назначали внутривенные капельные вливания комбинации препаратов, направленных на купирование основных синдромов, возникающих при обострении бронхиальной астмы - 2,4% раствора эуфиллина, глюкокортикостероиды (гидрокортизона гемисукцинат, дексамета-зон), ингаляционные бронхолитики сальбутамол, фенотерол (беротек), а также беродуал (вентолин) с помощью небулайзера Муколитики назначали перо-рально, курсом 5-7 дней (ацетилцистеин 600 мг*сутбромгексин 64 мг*сут"', амброксол 90 мг*сутмукалтин 400 мг*сут-1) Средний курс интенсивной терапии для больных БА составлял 4-6 сут

Ко 2-3-м суткам, по мере стабилизации состояния больных, снижения гиперреактивности бронхов и купирования острого бронхообструктивного синдрома, что верифицировали как наступление фазы ремиссии, назначали базисную медикаментозную терапию в соответствии с рекомендациями Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (США, 2002) Объем базисной медикаментозной терапии для больных БА средней степени тяжести соответствовал II - IV ступеням Препаратами выбора у больных БА средней степени тяжести являлись ингаляционные стероидные средства беклометазона

дипропионат, будесонид (пульмикорт), флунизолид (ингакорт), а также их комбинация с бронхолитическими препаратами симбикорт, серетид Ингаляционные р2-адреномиметики (беротек, сальбутамол, беродуал) пациенты применяли в режиме «по требованию»

Всем пациентам БА в сочетании с ГБ II ст, помимо купирования астматического состояния, проводили базисную медикаментозную монотерапию ингибитором АПФ эналаприлом в суточной дозе 10 мг*сутПрепарат принимали один раз в сутки в утренние часы Пациенты БА в сочетании с ГБ I ст гипотензивную медикаментозную терапию не получали

Магнитолазерную терапию больных БА в сочетании с ГБ в группах наблюдения проводили с помощью аппарата «РИКТА-04», генерирующего квазимонохроматическое инфракрасное излучение с длиной волны 890 нм в постоянном магнитном поле индукцией 60 мТл

Использовали оригинальную методику МЛТ, разработанную на кафедре курортологии и физиотерапии ВМедА им С М Кирова, в основе которой лежит воздействие матитолазерным излучением на основные звенья патогенеза БА и ГБ Для достижения бронхолитического эффекта последовательно облучали паравер-тебральные точки на уровне ТЬ2-ТЪб по 2 мин с частотой 50 Гц, симпатолитический эффект достигался за счет последовательного облучения паравертебральных точек на уровне С^-Суг по 1 мин с частотой 50 Гц Симметрично облучали по 2 мин с частотой 50 Гц проекцию нижних отделов легких, с целью купирования воспаления в бронхиальном дереве С целью торможения деятельности сосудодвигательного центра, уменьшения возбудимости подкорковых областей головного мозга (лимби-ческая система, таламус, гипоталамус) воздействовали на проекцию сосудодвигательного центра головного мозга - область затылочной ямки в течение 1 мин с частотой 1000 Гц Для устранения дисбаланса основных гормональных систем (симпа-то-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, калликриин-кининовой, эн-дотелиновой, кортикостеровдной) воздействовали на области проекции почек с частотой 1000 Гц по 3 мин с обеих сторон Мощность импульсов инфракрасного излучения продолжительностью 100 не составляла 8 Вт Сумарная доза поглощенной энергии в течении процедуры составляла 0,56 Дж

Субъективные признаки заболевания и аускультативную картину легких (симптомы дневной астмы, симптомы ночной астмы, кашель, отделение мокроты, количество мокроты, цвет мокроты, одышку, хрипы) оценивали по бальной шкале (от 0 до 4) Суточную потребность в ингаляционных бронхолитиках оценивали в абсолютных единицах (ингаляционных доз в сутки) в пересчете на сальбутамол

Для исследования функции внешнего дыхания и бронхиальной проходимости использовали спирометрию Регистрировали кривую «поток-объем» форсированного выдоха на спироанализаторе РИД-1240 по стандартной методике Анализировали следующие параметры ЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВО, пиковую объемную скорость выдоха (ПОС), мгновенные объемные скорости после выдоха 25, 50, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75), среднюю объемную скорость в интервале от 25 до 75 % ФЖЕЛ (СОС25.75), а также общее время совершения маневра VIII ФЖЕЛ (Твыд)

Бронхолитическую пробу с сальбутамолом до и после курса лечения проводили для определения выраженности бронхоспазма Оценивали прирост объемных и основных скоростных показателей петли «поток-объем» (ЖЕЛ, ОФВ,, МОС25-75) в ответ на ингаляцию 200 мкг сальбутамола. Прирост каждого показателя после бронхолитической пробы оценивали в % от исходной регистрации ФВД

Для оценки гиперреактивности бронхов, тяжести заболевания и эффективности терапии проводили индивидуальное мониторирование пиковой скорости форсированного выдоха (ПСФВ) при помощи пикфлоуметров фирмы Jager

Суточное мониторирование АД выполняли в условиях повседневной деятельности пациента на протяжении 24 часов с интервалами между измерениями, равными 15 минутам в течение дня и 30 минутам в течение ночи (JNC-2007) Для регистрации изменений психоэмоциональной и физической активности в период исследования пациенты вели специальный дневник На основании дневниковых записей по завершении СМАД производилась коррекция временных интервалов дня и ночи с целью максимально точного определения периодов сна и бодрствования

В качестве критериев оценки эффективности были выбраны показатели, отражающие клиническую картину БА в сочетании с ГБ, степень выраженности бронхообструктивного синдрома (ОФВь МОС25-75), гиперреактивность бронхов (бронхолитическая проба) и дискринические нарушения (СВПСфВ), а также показатели СМАД характеризующие гемодинамический профиль пациентов БА в сочетании с ГБ (ДАД„очь, САДсутки), как наиболее адекватно отражающие динамику субъективных и объективных изменений состояния пациентов БА в сочетании с ГБ

С целью выработки решающих правил для прогноза эффективности МЛТ в комплексной терапии больных БА в сочетании с ГБ был применен дискрими-нантный анализ

Выявление характера, степени и достоверности влияния основных клинических, спирометрических и гемодинамических и лабораторных показателей на эффективность МЛТ был осуществлен при помощи корреляционного анализа В качестве матрицы для анализа взяты данные больных БА с сопутствующей ГБ 1 и II стадий из групп наблюдения Были определены показатели, которые значимо связаны с эффективностью комплексного лечения больных с включением МЛТ

Эффективность МЛТ определяли по доле больных в выборке в %, у которых были зарегистрированы изменения субъективных и объективных параметров по разработанным критериям Эффективность оценивали как высокую (сумма баллов от 10 до 14) в случае купирования клинических проявлений БА, сопровождающегося значимой положительной динамикой скоростных показателей ФВД и гемодинамических показателей Умеренную эффективность (сумма баллов от 5 до 9) определяли при значимых изменениях отдельных показателей клинического статуса и СМАД, а также изменение скоростных показателей ФВД Магнитолазерную терапию признавали неэффективной (сумма баллов от 0 до 4) при отсутствии положительной динамики со стороны показателей отражающих бронхиальную проходимость и вазодилатацию, а также клиниче-

ских симптомов БА в сочетании с ГБ Для оценки эффективности использовали попупуляционный метод

С целью корректной оценки степени влияния МЛТ на результаты комплексного лечения у больных БА в сочетании с ГБ I ст и у больных БА в сочетании с ГБ П ст для выполнения условий полного факторного эксперимента были дополнительно обследованы 10 больных Б А средней тяжести, 10 больных БА в сочетании с ГБ I ст и 10 больных БА в сочетании с ГБ II ст , которым проводили только курс МЛТ Результаты исследования этих групп пациентов использовали только в процессе дисперсионного анализа Таким образом, в дисперсионный анализ были включены больные БА, больные БА в сочетании с ГБ I ст. и больные БА в сочетании с ГБ II ст, получавшие стандартную медикаментозную терапию (МТ), магнитолазерную терапию (МЛТ) и комплексную терапию (МТ + МЛТ)

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ Statistica 6 0 for Windows Создание базы данных и предварительную обработку результатов проводили с использованием Microsoft Excel-2003

Результаты исследований и их обсуждение. Наиболее выраженную положительную динамику клинических и инструментальных показателей наблюдали у пациентов БА и БА в сочетании с ГБ I стадии групп наблюдения Сравнительный анализ динамики клинического статуса у больных БА показал, что у пациентов, получивших курс МЛТ, выраженность положительных сдвигов (А) по ряду показателей была значимо большей (р<0,05), чем у лиц, не получавших МЛТ Средняя сумма баллов оценки клинических признаков БА под действием МЛТ выражалась в степени их регресса и составляла симптомы дневной астмы -3,4±0,2 балла, изменения характера и количества отделяемой мокроты 1,0±0,1 балл, а также суточной потребности в бронхолитиках 0,3±1,3 доз*сут1 - после лечения (р<0,05) В группе сравнения степень регресса симптомов после лечения составляла соответственно 0,9±0,2 балла, 0,8±0,1 балла, 1,5±1,2 доз*сут4 (р<0,05) Перечисленные эффекты свидетельствует об улучшении бронхиальной проходимости и бронхиального дренажа под действием МЛТ

У больных БА в сочетании с ГБ I ст в результате проведенного лечения, как в группе сравнения, так и в группе наблюдения наблюдали значимое снижение клинических признаков БА (р<0,05) Вместе с тем, у больных группы наблюдения (стандартная терапия + МЛТ) уменьшение симптомов дневной и ночной астмы, а также снижение суточной потребности в бронхолитиках, были значимо больше (р<0,05), чем у пациентов группы сравнения и составляли 6,0±0,6 доз*сут1 - до лечения и 2,0±0,3 доз*сут1 после лечения (р<0,05) Таким образом, МЛТ повышает эффективность лечения БА и у больных с сопутствующей ГБ I ст Влияние МЛТ на симптомы как дневной, так и ночной астмы, а также снижение потребности в бронхолитиках предполагает прямое бронхоли-тическое действие МЛТ Характерно, что у больных БА в сочетании с ГБ I ст, в отличие от больных БА, не выявлено значимого воздействия МЛТ на количество и качество отделяемой мокроты

У больных БА в сочетании с ГБ II ст (пациенты групп сравнения и наблюдения), также отмечали закономерный регресс клинических проявлений в процессе лечения Между тем, значимых различий в выраженности клинического улучшения между пациентами, прошедшими курс лечения МЛТ и больными группы сравнения не выявлено Полученные результаты указывают на отсутствие значимого положительного эффекта МЛТ на клинический статус пациентов с БА в сочетании с ГБ II ст

В результате проведенного лечения у больных БА, как в группе наблюдения, так и в группе сравнения все показатели петли «поток-объем» (ЖЕЛ, ОФВ,, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75 и СОС25.75) значимо улучшились (р<0,05-0,01) и достигли в среднем уровня, близкого к должному Положительный прирост (А) показателей ФВД группы наблюдения оказался значимо более высоким, чем у пациентов группы сравнения и составил ЖЕЛ-29,7 ± 1,5%, ОФВ1 -39,8±1,8%, ПОС - 33,5±2,9%, МОС25_75 - 32,2±1,8%, СОС25.75 - 30,2±1,9% (р<0,05) Прирост показателей ФВД у пациентов группы сравнения составил, ЖЕЛ - 22,2±3,2%, ОФВ, - 21,9±4,9%, ПОС - 21,6±4,9%, МОС25.75 - 20,5±3,9%, СОС25-75 - 26,2±5,1% (р<0,05)

У больных БА средней степени тяжести в сочетании с гипертонической болезнью I стадии в обеих группах к концу лечения наблюдали значимый (р<0,05-0,01) прирост всех исследуемых параметров кривой «поток-объем» форсированного выдоха Вместе с тем у больных, получавших МЛТ, некоторые показатели скорости выдоха (МОС75 - 24,3±3,8%, СОС25.75 - 27,4±3,9%) изменялись сильнее, чем у пациентов группы сравнения (р<0,05) Прирост данных показателей у больных группы сравнения составил МОС75 - 14,1±2,1%, СОС25_75 -16,7±3,5% (р<0,05) Приведенные факты свидетельствуют о том, что МЛТ улучшает отдельные параметры бронхиальной проходимости у больных БА средней тяжести в сочетании с ГБ I ст

Лечебные мероприятия у больных БА средней степени тяжести в сочетании с гипертонической болезнью II стадии также привели к значимым (р<0,05-0,01) положительным изменениям объемных и скоростных показателей кривой «поток-объем» (ЖЕЛ, ОФВ,, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75 и СОС25.75) как в группе наблюдения, так и в группе сравнения При этом не выявлено значимых различий по величине прироста перечисленных показателей между больными исследуемых групп Таким образом, МЛТ не влияет существенно на бронхиальную проходимость у пациентов, страдающих БА средней тяжести в сочетании с ГБ II ст

У больных БА прирост скоростных показателей ФВД ОФВь МОС25, МОС50 и МОС75 в ответ на ингаляцию бронхолитика достоверно отличался у пациентов групп наблюдения и сравнения и составил ОФВ] - 22+3,8%, МОС25 -8±3,5%, МОС50 -14+3,6% и МОС75 - 14±5,9% - в группе наблюдения, ОФВ, - 16± 3,4%, МОС25 - 8±3,2%, МОС50 - 8±4,1% и МОС75 - 8±3,8% - в группе сравнения Снижение прироста ОФВь МОС50 и МОС75 при пробе с сальбутамолом достоверно отличалось (р<0,05) у пациентов группы наблюдения, получавших МЛТ, что свидетельствует о бронходилатирующем действии магнитолазерной терапии

У больных БА в сочетании с ГБ I стадии при выполнении теста с бронхо-литиком также регистрировали снижение прироста всех исследуемых скоростных показателей на фоне проводимой терапии, но в группе наблюдения, к концу лечения и курса МЛТ снижение прироста ОФВ, и МОС75 было более значительным, чем в группе сравнения (р<0,05) и составляло ОФВ, - 18±4,8%, МОС25 - 10±4,3%, МОС50 - 10+4,6% и МОС75 - 16+5,2% - в группе наблюдения, ОФВ, - 12+3,8%, МОС25 - 7+3,9%, МОС50 - 11+4,9% и МОС75 - 9+3,4% - в группе сравнения, что также свидетельствует о бронхолитическом эффекте МЛТ у рассматриваемой категории пациентов

Прирост потоковых показателей ФВД в ответ на ингаляцию сальбутамола в процессе лечения у больных БА в сочетании с ГБ П стадии оказался в целом меньшим, чем у больных БА и БА в сочетании с ГБ I ст Более того, у пациентов группы наблюдения БА в сочетании с ГБ II стадии динамика прироста МОС50, а у больных группы сравнения - динамика прироста ОФВ] оказались незначимыми (р>0,05) Вместе с тем, значимых различий в реакции на бронхо-литик между пациентами, получавшими МЛТ и не получавшими МЛТ, не отмечено ОФВ! - 8+4,4%, МОС25 - 6+4,1%, МОС50 - 6+4,4% и МОС75 - 12+6,2% - в группе наблюдения, ОФВ, - 6±4,8%, МОС25 - 7±3,6%, МОС50 - 11±4,5% и МОС75 - 10±4,4% - в группе сравнения, что, вероятно, свидетельствует о снижении бронхолитического действия МЛТ в случае сочетания БА и ГБ II ст

При анализе данных пикфлоуметрии у больных БА в группе наблюдения выявили значимое (р<0,01) повышение абсолютных значений ПСФВ и снижение суточной вариабельности ПСФВ ПСФВ - 64,4±3,2% и СВпсфв - 20±1,8% -до лечения, ПСФВ - 85,7±2,5% и СВпсфв - 12,7±1,2% - после лечения У пациентов группы сравнения отмечена только положительная динамика ПСФВ (р<0,01), в то время как изменения СВпсфв не были статистически значимыми (р>0,05) ПСФВ-68,4± 1,2% и СВпсфв-23,3 ±2,1% - до лечения, ПСФВ-82,8,± 2,1% и СВпсфв-19,5± 2,2% - после лечения Полученные результаты позволяют предположить, что МЛТ не только уменьшает выраженность бронхообструк-ции у больных БА, но также снижает гиперреактивность бронхов

У больных БА в сочетании ГБ I ст направленность и характер изменений ПСФВ и СВпсфв были схожими с таковыми у больных изолированной БА, так в группе наблюдения к концу лечения отмечены значимые увеличение ПСФВ и снижение СВпсфв ПСФВ - 62,4± 1,6% и СВпсфв-22,4 ±1,6% - до лечения, ПСФВ-79,3± 1,3% и СВпсфв-17,3± 1,2% - после лечения, а в группе сравнения -только увеличение ПСФВ ПСФВ и СВпсфв соответственно 65,6± 4,0% и 24,6 ±2,8%-до лечения и 75± 3,6% и 21,3± 2,4% после лечения

Статистический анализ результатов лечения больных БА в сочетании с ГБ II ст показал, что у пациентов групп наблюдения и сравнения к концу лечения значимо повысилась ПСФВ в группе наблюдения - с 60,4±3,3% до 75,5±2,9% и с 56,9±1,9% до 72,4±2,1% - в группе сравнения (р<0,05), тогда как как СВпсфв имела тенденцию к снижению Следовательно в лечении этой группы больных преимуществ МЛТ перед стандартной терапией не выявлено, как по влиянию на бронхиальную проходимость, так и на гиперреактивность бронхов

По результатам суточного мониторнрования АД (СМАД) у больных БА установлено, что средний уровень АД за сутки, день и ночь соответствует верхней границе нормы или несколько превышает ее В результате лечения больных БА групп наблюдения и сравнения среднее систолическое (САД) и среднее диастолическое (ДАД) за сутки, за день и за ночь значимо снизились до нормальных значений При этом, выраженность понижения САД за сутки и САД за день у пациентов, получавших МЛТ, значимо больше, чем у больных группы сравнения (р<0,05) и составляла в группе наблюдения САД за сутки 7,8±0,9 мм рт ст , ДАД за день 11,7±1,2 мм рт ст ив группе сравнения соответственно 5,5±0,8 мм рт ст и 5,6±0,9 мм рт ст Следовательно эффективное лечение больных БА (стандартная терапия без применения гипотензивных средств) сопровождается умеренным снижением АД, что, вероятно, обусловлено уменьшением симптоматической гипертензивной реакции в ответ на бронхооб-струкцию Между тем, включение МЛТ в комплекс лечебных мероприятий БА вызывает более значимое снижение САД, что предполагает наличие гипотензивного эффекта у МЛТ

У больных БА в сочетании с ГБ I ст под действием МЛТ средние величины АД за сутки день и ночь (САД, ДАД и СГАД) значимо снижались (р<0,01), не достигая при этом нормальных значений Значимых различий в выраженности снижения АД между больными групп наблюдения и сравнения не выявлено, за исключением более значительного снижения САД в ночные часы у пациентов, получавших МЛТ (р<0,05) Таким образом, у больных БА в сочетании с ГБ I ст гипотензивное действие МЛТ выражено минимально и касается только среднего систолического АД за ночь

Исходный уровень среднесуточного САД и ДАД у больных БА в сочетании с ГБ II стадии был значимо выше (р<0,05-0,01), чем у пациентов с БА в сочетании с ГБ I стадии и больных БА Выявлено значимое снижение САД и ДАД в течение суток, дня и ночи у пациентов групп наблюдения и сравнения (р<0,01) Выраженность гипотензивного эффекта по большинству показателей СМАД не различалась у больных групп наблюдения и сравнения за исключением динамики ДАД за сутки, которая оказалась значимо больше у больных, получавших курс МЛТ (р<0,05) Полученные результаты свидетельствуют об ослаблении гипотензивного действия МЛТ у больных БА в сочетании с ГБ II ст, что частично можно объяснить усилением роли медикаментозного лечения в развитии гипотензивного эффекта

У больных БА в группах наблюдения и сравнения после проведенного лечения отмечено закономерное значимое (р<0,05) снижение числа лейкоцитов и эозинофилов в мокроте Вместе с тем, у пациентов группы наблюдения степень снижения количества лейкоцитов и эозинофилов в мокроте была значимо больше, чем у больных группы сравнения и составляла соответственно 25+1,4 в п зр и 8±1,0 в п зр (р<0,05) - до лечения, 13+1,1 в п зр и 2±0,4 в п зр (р<0,05) -после лечения, что указывает на противовоспалительное действие МЛТ

Изменения маркеров воспаления в мокроте у больных БА в сочетании с ГБ I ст в результате лечения были сходными с таковыми у больных БА значимо уменьшилось содержание лейкоцитов и эозинофилов в мокроте При этом выра-

женность снижения содержания эозинофилов в мокроте была значимо больше у пациентов группы наблюдения (р<0,05), получивших курс МЛТ в составе комплексной терапии и составляла 12±1,0 в п зр - до лечения и 4+0,4 в п зр - после лечения У больных БА в сочетании с ГБ II ст в группах наблюдения и сравнения МЛТ приводило к значимому (р<0,01) уменьшению показателей местного (число лейкоцитов и эозинофилов в мокроте) воспалительного процесса Выраженность регрессии воспалительных изменений у больных БА в сочетании с ГБ II ст значимо (р<0,05) уступала таковой у пациентов с изолированной БА и больных БА в сочетании с ГБ I стадии Сравнительный анализ выраженности обратной динамики числа лейкоцитов и эозинофилов в мокроте между пациентами групп наблюдения и сравнения не выявил статистически значимых различий

При изучении показателей общеклинического и биохимического анализов крови у больных БА, БА в сочетании с ГБ I ст и БА в сочетании с ГБ П ст до и после лечения достоверных различий в группах наблюдения и сравнения не выявлено (р>0,05) Не обнаружено значимых различий по исследуемым показателям и между пациентами, получавшими МЛТ и не получавшими МЛТ (р>0,05)

Суммарная эффективность МЛТ у больных БА при сочетании с ГБ. В группе больных БА без сочетания с ГБ, получавших комплексное лечение, МЛТ была эффективна у 15 пациентов (75%), умеренную эффективность наблюдали у 3 больных (15%) Неэффективной МЛТ в данной группе оказалась у 2 пациентов (10%) с БА У пациентов БА в сочетании с ГБ I стадии, получавших комплексное лечение МЛТ была эффективна у 19 пациентов (68%), умеренно эффективна у 4 больных (12%) и неэффективна у 7 пациентов (20%) Б А в сочетании с ГБ I стадии

Среди пациентов БА в сочетании с ГБ II стадии, получавших комплексное лечение, МЛТ была высокоэффективна - у 9 пациентов (38%), умеренно эффективна - у 7 больных (32%), неэффективной - у 6 пациентов (30%) Детерминанты эффективности магнитолазерной терапии. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о том, что лечебное действие МЛТ было значимо взаимосвязано со следующими показателями -объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВь г=0,28), -величина пиковой скорости выдоха (ПОСвыд, 1=0,18), -жизненная емкость легких (ЖЕЛ, г=0,14), -стадия ГБ (стадия, г=-0,20),

-среднее систолическое АД за сутки (САДсут, г=-0,35), -среднее систолическое АД за ночь (САДн, г=-0,31), -среднее диастолическое АД за ночь (ДАДн, г=-0,41) Перечисленные признаки (переменные) были включены в матрицу для проведения дискриминантного анализа с целью прогнозирования результатов комплексной терапии с включением МЛТ по исходным данным пациента

После статистической обработки в итоговую модель были включены ОФВь САДсут, ДАДн, обладающие по Р-критерию Фишера наибольшей информативностью (>99,8%) и требуемой достоверностью (>95%)

Для каждой из включенных в модель переменных рассчитаны коэффициенты для построения линейных классификационных функций и величина сво-

бодного члена уравнения Полученные таким образом линейные классификационные функции имеют следующий вид

Рн= - 272 + 0,39* ОФВ! + 2,02* САДсутки + 2,50 * ДАДночь (нет эффекта от МЛТ)

Рэ= - 251 + 0,43* ОФВ, + 1,97* САДсутки + 2,33 * ДАДночь (есть эффект МЛТ)

При прогнозировании эффективности МЛТ основанием для отнесения пациента к той или группе будет большее значение функции Б в одном из двух данных уравнений

Анализ прогностической способности предложенных решающих правил диагностики показал, что общая точность уравнений составляет 82%, что удовлетворяет существующим требованиям (>75%) При этом вероятность правильного положительного прогноза (МЛТ эффективна) составляет 87%, а вероятность правильного отрицательного прогноза (МЛТ неэффективна) - 75%

Примечательно, что стадия ГБ как значимый предиктор эффективности МЛТ не вошла в итоговую прогностическую модель, что уровни САДсутки и ДАДночь имели более тесную корреляционную связь (более высокие значения коэффициентов корреляции) с ожидаемым результатом лечения Кроме того, уровень среднесуточного АД у больных БА в сочетании с ГБ II ст существенно выше такового у больных БА с ГБ I ст Поэтому не исключено, что низкая эффективность МЛТ у больных БА в сочетании с ГБ II ст определяется именно более высоким уровнем АД, которое, как известно, может быть отражением тяжелой бронхиальной обструкции

Данные проведенного дискриминантного анализа позволяют утверждать следующее ожидаемая эффективность МЛТ в составе комплексного лечения больных БА в сочетании с ГБ определяется не только исходным состоянием бронхиальной проходимости, но и уровнем среднесуточного АД при поступлении пациента

Относительный вклад МЛТ в формирование лечебных эффектов.

В процессе корреляционного анализа определена группа клинических и функциональных показателей, изменение которых имело значимую (р<0,05) корреляционную связь с МЛТ, наиболее важным из этих показателей оказалась динамика ОФВ! (г=0,28) Показатель Д ОФВ1 был включен в дисперсионный анализ, как наиболее информативный, из параметров, характеризующих эффективность лечения больных БА

Результаты дисперсионного анализа свидетельствуют о том, что в группе пациентов с Б А прирост ОФВ, (р<0,05) определялся МЛТ на 15% (и на 22% МЛТ суммарно с МТ, р<0,05), вклад медикаментозной терапии составил 33% У больных Б А с сопутствующей ГБ I стадии прирост ОФВ1 зависел от МЛТ только на 11% (от МЛТ совместно с МТ на 19%, р<0,05), вклад медикаментозной терапии повысился до 40% У пациентов с БА в сочетании с ГБ II стадии динамика показателей ФВД лишь на 6% обеспечивалась действием МЛТ (р>0,05) и на 12% комбинацией с МТ (р> 0,05) Таким образом, вклад МЛТ в лечебный эффект у больных БА в сочетании с ГБ II ст как изолированный, так и в комбинации с МТ является недостоверным Обращает внимание и тот факт,

что у данной категории пациентов эффективность МТ также меньше (27%), чем у больных БА и БА в сочетании с ГБI ст

Результаты дисперсионного анализа подтверждают, что МЛТ наряду с медикаментозной терапией оказывает значимое влияние на прирост ОФВ] у больных БА, однако, степень этого влияния прогрессивно уменьшается с увеличением стадии сопутствующей ГБ, и у лиц с сопутствующей ГБ II ст влияние МЛТ становится незначимым

ВЫВОДЫ

1 Магнитолазерная терапия вызывает положительную динамику клинического статуса у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I стадии, что проявляется в редукции симптомов дневной и ночной астмы, уменьшении количества доз ингаляционных бронхолитиков У больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью П стадии положительная динамика клинического статуса под влиянием МЛТ незначительна

2 Магнитолазерная терапия увеличивает скоростные показатели функции внешнего дыхания (МОС75, ПОС25.75) и снижает показатели артериального давления (САД„0ЧЬ, ДАДН0ЧЬ) у пациентов бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I стадии

3 Применение магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I стадии способствует снижению прироста скоростных показателей функции внешнего дыхания (ОФВь МОС75) при проведении бронхолитической пробы У пациентов бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью II стадии прирост скоростных показателей функции внешнего дыхания при проведении бронхолитической пробы под влиянием магнитолазерной терапии выражен в меньшей степени

4 Степень выраженности бронхолитического и гипотензивного эффектов магнитолазерной терапии прогрессивно снижается с нарастанием стадии сопутствующей гипертонической болезни

5 Эффективность МЛТ у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I стадии составляет 80%, а в сочетании с гипертонической болезнью II стадии — 70 % соответственно

6 Факторами, ограничивающими бронхолитический и гипотензивный эффекты магнитолазерной терапии (детерминантами эффективности), являются ОФВ| САД среднее за сутки, ДАД в ночное время, которые определяют прогноз эффективности МЛТ у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью

7 Математические модели прогноза эффективности магнитолазеротера-пии больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью гетерогенны по составу детерминант эффективности (ОФВ, САДсут, ДАДН0Ч) и характеризуются высокой валидностью (73-100%)

8 Относительный вклад магнитолазерной терапии в формирование бронхолитического и гипотензивного эффекта при комплексном воздействии на

больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I стадии составляет 11%, а на больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью II стадии 6%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 У больных БА и ГБ I стадии на стационарном и амбулаторном этапах целесообразно применять методику магнитолазерной терапии (инфракрасное излучение с длиной волны 890 нм в постоянном магнитном поле индукцией 60 мТл ), включающую облучение последовательно на паравертебральные точки на уровне С1у-Су1 (по 1 мин, частота 50 Гц), паравертебрально точки на уровне ТЬ2-ТЬ6 (по 2 мин, частота 50 ГЦ), проекцию сосудодвигательного центра головного мозга - область затылочной ямки (1 мин, частота 1000 Гц), области проекции почек (1000 Гц, по 5 мин), симметрично проекцию нижних отделов легких (2 мин, 50 Гц) Мощность импульсов инфракрасного излучения продолжительностью 100 не составляла 8 Вт, суммарная доза поглощенной энергии за процедуру - 0,56 Дж Курс-10 процедур, ежедневно

2 У больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью II стадии эффективность магнитолазерной терапии прогрессивно снижается, за счет стойкой гипертензии в обоих кругах кровообращения

3 У больных БА в сочетании с ГБ I ст высокого уровня ДАД в течение ночи и высокого САД в течение суток, а также структурно-функциональных изменений в правом желудочке, целесообразно включение в комплексную терапию дополнительных гипотензивных медикаментозных средств

4 Простота и доступность, хорошая переносимость методики, благоприятное воздействие магнитолазерного излучения на основные звенья патологического процесса и высокая клиническая эффективность позволяют рекомендовать МЛТ для широкого внедрения в клиническую практику лечебных стационаров, санаториев, поликлиник

5 Учитывая существенное корригирующее противовоспалительное действие МЛТ, монотерпия МЛТ является вариантом воздействия «первой линии» у больных бронхиальной астмой в сочетании с начальными формами артериальной гипертензии

6 Целесообразность применения МЛТ больным БА в сочетании с ГБ определяет математическая модель прогноза эффективности МЛТ

Рн= - 272 + 0,39* ОФВ, + 2,02* САДсутки + 2,50 * ДАДночь

(нет эффекта от МЛТ)

Рэ= - 251 + 0,43* ОФВ, + 1,97* САДсутки + 2,33 * ДАДночь

(есть эффект МЛТ),

где ОФВ, (%) - объем форсированного выдоха за первую секунду, САДсутки (мм рт ст ) - среднее систолическое АД за сутки, ДАДночь (мм рт ст) -среднее диастолическое АД за ночь

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кучерявый А М Синдромно-патогенетические предпосылки эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения у больных бронхиальной астмой с со-четанной патологией / АМ Кучерявый // Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ / Сб научно-практ работ, поев 75 годовщине ЦВКС «Сочи» - Сочи, 2004 - С 72-73

2 Кучерявый А М Эффективность магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой / А М Кучерявый // Природные и преформированные физические факторы в восстановительной медицине / Сб тез Междунар Научн-практ конф -Пермь,2005 - С202

3 Кучерявый А М Низкоинтенсивная лазеротерапия у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью / А М Кучерявый // Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине / Сб тез V Рос научн форума «РеаСпоМед 2005» - М, 2005 - С 161

4 Кучерявый А М Низкоинтенсивная магнитолазерная терапия у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией / А М Кучерявый // Высокие технологии восстановительной медицины / Сб тез VIII Междунар научн-практ конф «АСВОМЕД»- Сочи, 2005 -С 366

5 Кучерявый А М Низкоинтенсивная магнитолазерная терапия у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I и П стадии / А М Кучерявый // Высокие технологии восстановительной медицины профессиональное долголетие и качество жизни / Сб тез. XI Междунар научн-практ конф «АСВОМЕД»-Сочи, 2005 - С 360-361

6 Кучерявый А М Научное обоснование магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью / А М Кучерявый//Тез докл Межд Конгресса «Здравница-2005» -М,2005 -С 130

7 Кучерявый А М Эффективость магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью / А М Кучерявый // Вестн Российской Воен-Мед Академии -2005 - №1 (13) - С 105

8 Кучерявый А М Низкоинтенсивная магнитолазерная терапия у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией / А М Кучерявый // Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада/ Сб тез Материалы II Междун научно-практ конф - СПб 2007 - С 48

9 Кучерявый А М Результаты низкоинтенсивной магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией / А М Кучерявый // Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада/ Сб тез Материалы П Междун научно-практ конф - СПб, 2007 - С 49

10 Кучерявый А М Магнитолазерная терапия больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью / А М Кучерявый, Г Н Пономаренко, Д В Ковлен // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры -2007 -№2 - С 4-7

Подписано в печать 1Я09.07, Формат 60x84 '/,

Объем 1 пл_Тираж '°о экз _Заказ № 682

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования. Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся бронхиальной гиперреактивностью, обструкцией, патологической дискринией и, как следствие, дыхательной недостаточностью (Бронхиальная астма. Глобальная стратегия, 2002).

В России БА страдает 5% населения, а в большинстве развитых стран за последние 15-20 лет наблюдается отчетливый рост распространенности БА и смертности от нее (ECRHS, 2004). Основной причиной роста распространенности БА является ухудшение экологической обстановки, урбанизация, а также снижение неспецифической резистентности организма (Антонов Н.С., 2006).

У пятой части больных бронхиальной астмой выявляется сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, среди которой наиболее часто встречается гипертоническая болезнь (ГБ) (Палеев Н.Р. и соавт., 1999, Задионченко B.C., 2005), проявляющаяся синдромами цефалгии, вегето-сосудистого дисбаланса, гиперкоагуляции и нарушений микроциркуляции (Алмазов В.А., 1997, Окороков А.Н., 2001). При сочетании БА с ГБ состояние пациентов утяжеляется посткапиллярной легочной гипертензией с нарастающим отеком интерстиция и последующим формированием пневмосклероза, что приводит к рестрикции легочной ткани и прогрессивному снижению жизненной емкости легких (Палеев Н.Р. и соавт., 1999). У больных БА в сочетании с ГБ в коморбидном патогенезе имеет место усиление бронхоконстриктивных и ослабление вазодепрессорных факторов, приводящих к взаимоотягощающему прогрессированию как БА, так и ГБ (Задионченко B.C., 2005).

Рост распространенности и смертности населения от БА и ГБ (Бронхиальная астма. Глобальная стратегия, 2002, JNS-2007), риск развития побочных эффектов медикаментозной терапии ингаляционными (32-адреномиметиками и кортикостероидами (GINA-2006), трудности выбора гипотензивной терапии актуализируют поиск эффективных методов немедикаментозной терапии больных БА, которые затруднены у пациентов БА в сочетании с ГБ (Кузьмичева Н.В., 1999, Dart R., 2003).

Медицинская практика последних десятилетий показала перспективность использования у пациентов с бронхиальной астмой и с гипертонической болезнью магнитолазерной терапии (Ступницкий А.А., 2004, Крысюк О.Б., 2006), которая способствует устранению бронхообструктивного синдрома за счет восстановления мукоцилиарного клиренса и снижения дискринического компонента, купирует воспалительный процесс в бронхиальном дереве у больных Б А (Амиров Н.Б., 2002). У больных ГБ магнитолазерная терапия (MJIT) восстанавливает уровень АД путем устранения дисбаланса основных гормональных систем (симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, каликреин-кининовой, эндотелиновой и др.) (Милославский Д.К. и соавт., 2001) и улучшает микроциркуляцию в почках (Любшина О.В и соавт., 2001).

Несмотря на значительное количество сообщений об успешном применении MJ1T в схемах лечения пациентов как бронхиальной астмой (Гольдина Е.М., 2004) так и больных гипертонической болезнью (Титов В.И. и соавт., 1995; Шувалова И.Н., 2001), до настоящего времени отсутствуют данные о клинической эффективности и механизмах лечебного воздействия MJIT у больных БА в сочетании с ГБ. Между тем сочетание БА с ГБ ведет к стойкой бронхообструкции и вазоконстрикции (Ольбинская Л.И., 2000), что может существенно модулировать бронхолитический и гипотензивный эффекты MJIT и значимо изменять ее эффективность у данной категории пациентов.

Исследование механизмов лечебных эффектов MJIT при сочетании функциональных нарушений аппарата вентиляции и гемодинамических нарушений при бронхообструктивном синдроме, вызванном обострением БА, при имеющейся у пациентов ГБ, формирует основы персонализированной физиотерапии как раздела персонализированной медицины, определяющей возможность назначения лечебных физических факторов конкретному больному (Jain К., 2002) и лежит в русле одного из основных направлений научных исследований современной физиотерапии и восстановительной медицины.

Цель исследования: Определить лечебные эффекты магнитолазерной терапии в комплексном лечении больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I и II стадий.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние магнитолазерной терапии на клинический статус у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I и II стадий.

2. Исследовать механизмы влияния лазерного излучения на объемные и скоростные показатели функции внешнего дыхания и системную гемодинамику у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I и II стадий.

3. Изучить влияние магнитолазерной терапии на показатели функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I и II стадии при проведении бронхолитической пробы.

4. Оценить эффективность магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой в зависимости от стадии гипертонической болезни.

5. Выявить детерминанты эффективности магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью и разработать модели прогноза эффективности MJIT у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью.

6. Оценить относительный вклад магнитолазерной терапии в формирование лечебных эффектов у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I и II стадии.

Научная новизна. Научно обосновано синдромно-патогенетическое действие MJ1T на ведущие звенья патогенеза у больных бронхиальной астмой в сочетании с ГБ I и II стадий.

Установлены бронхолитический, противовоспалительный и гипотензивный лечебные эффекты магнитолазерной терапии. Выявлен регресс клинических проявлений БА, прирост скоростных показателей функции внешнего дыхания (МОС25-753 ПОС25-75Х устойчивое снижение систолического давления за сутки и диастолического за ночь у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I стадии. Выявлено прогрессивное снижение эффективности MJIT у больных БА при нарастании стадии ГБ.

Эффективность MJIT у больных БА составляет 90%, у больных БА в сочетании с ГБ I стадии 78% и у больных БА в сочетании с ГБ II стадии 69%. Детерминантами эффективности магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью являются ОФВ1, ДАД в ночное время и САД среднее за сутки, значения которых определяют прогноз эффективности MJIT.

Относительный вклад MJIT в формирование суммарного лечебного эффекта при комплексном лечении больных БА в сочетании с ГБ составляет у больных БА с ГБ I стадии 11 %, а у больных БА с ГБ II стадии 6 %.

Практическая значимость. Научно обосновано включение MJIT в схемы лечения больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I ст. Определены параметры методики MJTT, показания и к ее использованию у больных БА в сочетании с ГБ.

Выявлена различная эффективность MJIT в лечении больных бронхиальной астмой при сочетании с гипертонической болезнью I и II стадии с неодинаковой степенью исходных нарушений показателей функции внешнего дыхания и системной гемодинамики, что позволяет с большей долей вероятности индивидуализировать MJIT у больных БА в сочетании с ГБ I стадии и оценивать адекватность проводимого лечения. Определен относительный вклад MJIT в комплексном лечении больных бронхиальной астмой при сочетании с гипертонической болезнью, который лежит в основе персонализированного подхода к назначению MJIT. Разработанный подход позволяет оптимизировать применение MJIT с учетом нарушений показателей ФВД и системной гемодинамики у больных БА с сочетанием ГБ I стадии.

Выработаны практические рекомендации по применению MJIT у пациентов БА в сочетании с ГБ. Высокая эффективность применения MJIT в комплексном лечении больных БА в сочетании с ГБ позволяет рекомендовать включение данного метода в базисную схему терапии больных БА в сочетании с ГБ I стадии.

Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, организовано проведение процедур магнитолазерной терапии, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Магнитолазерная терапия у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью купирует воспалительный процесс в бронхах, устраняет бронхообструкцию и вызывает снижение параметров АД.

2. У больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью противовоспалительный, бронхолитический и гипотензивный эффекты МЛТ прогрессивно снижаются с нарастанием стадии гипертонической болезни.

3. Детерминантами эффективности МЛТ у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью являются ОФВь ДАД в ночное время, САД среднее за сутки.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) и пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, кафедре физиотерапии и курортологии СПбМАПО, в 32 городской больнице Санкт-Петербурга.

Апробация и публикация материалов исследования.

Материалы исследования доложены и обсуждены на:

- XXXVI Всемирном Конгрессе военной медицины (Санкт-Петербург, 2005 г);

- Международных научных конгрессах «Здравница» (Санкт-Петербург, 2004 г; Москва, 2005 г; г. Сочи, 2006 г);

- I Международном Конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» (Москва, 2004 г);

- IX Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (г. Сочи, 2005 г);

- Международной конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2007 г);

- 5-м Российском научном форуме «РеаСпоМед» (Москва, 2005 г);

- Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005 г);

- VI Всероссийском съезде физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006);

- Научно-практической конференции «Актуальные вопросы санаторно-курортного лечения в здравницах МО РФ», посвященной 75 годовщине ЦВКС «Сочи» (г. Сочи, 2004 г).

- Заседании Санкт-Петербургского общества физиотерапевтов и курортологов (Санкт-Петербург, 2005 г);

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе одна статья в рецензируемом журнале.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

ВЫВОДЫ

1. Магнитолазерная терапия вызывает положительную динамику клинического статуса у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I стадии, что проявляется в редукции симптомов дневной и ночной астмы, уменьшении количества доз ингаляционных бронхолитиков. У больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью II стадии положительная динамика клинического статуса под влиянием MJIT незначительна.

2. Магнитолазерная терапия увеличивает скоростные показатели функции внешнего дыхания (МОС75, ПОС25-75) и снижает показатели артериального давления (САД1ЮЧЬ, ДАДНОЧь) У пациентов бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I стадии.

3. Применение магнитолазерной терапии у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I стадии способствует снижению прироста скоростных показателей функции внешнего дыхания (ОФВь МОС75) при проведении бронхолитической пробы. У пациентов бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью II стадии прирост скоростных показателей функции внешнего дыхания при проведении бронхолитической пробы под влиянием магнитолазерной терапии выражен в меньшей степени.

4. Степень выраженности бронхолитического и гипотензивного эффектов магнитолазерной терапии прогрессивно снижается с нарастанием стадии сопутствующей гипертонической болезни.

5. Эффективность МЛТ у пациентов с бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I стадии составляет 80%, а в сочетании с гипертонической болезнью II стадии - 70 % соответственно.

6. Факторами, ограничивающими бронхолитический и гипотензивный эффекты магнитолазерной терапии (детерминантами эффективности), являются ОФВ], САД среднее за сутки, ДАД в ночное время, которые определяют прогноз эффективности МЛТ у больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью.

7. Математические модели прогноза эффективности магнитолазеротерапии больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью гетерогенны по составу детерминант эффективности (ОФВ^ САДут, ДАДНОч) и характеризуются высокой валидностью (73-100%).

8. Относительный вклад магнитолазерной терапии в формирование бронхолитического и гипотензивного эффекта при комплексном воздействии на больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью I стадии составляет 11%, а на больных бронхиальной астмой в сочетании с гипертонической болезнью II стадии 6%.