Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Магнитно-резонансное исследование поясничного отдела позвоночника после задних декомпрессивных операций.

На правах рукописи

005054323

Ситникова Евгения Борисовна МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА ПОСЛЕ ЗАДНИХ ДЕКОМПРЕССИВНЫХ

ОПЕРАЦИЙ

(14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 НОЯ 2012

Москва - 2012

005054323

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (директор - член-корреспондент РАМН, профессор Солодкий В.А.)

Научные руководители:

Член-корр. РАМН, профессор Солодкий Владимир Алексеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович

доктор медицинских наук Гамова Блена Владимировна - начальник отделения КТ и МРТ Центрального клинического военного госпиталя ФСБ РФ.

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « 26 » ноября 2012 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России. Автореферат разослан « » октября 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.С. Цаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

В настоящее время наблюдается рост оперативных вмешательств на позвоночнике, подавляющее число из которых производится по поводу дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, а именно грыж межпозвонковых дисков. Операции по поводу данной патологии уверенно занимают первое место в структуре нейрохирургических вмешательств и все еще имеют значительное число осложнений среди оперированных больных, делая эту проблему актуальной. Многие авторы отмечают рост осложнений в послеоперационном периоде, которые по одним данным (Burval S., 1992, Picard I., 1992, Jinkins R., 1995) составляют 10- 40%, а по другим источникам достигают 90% (A.K. Кравцов, Т.А. Ахадова, 1995). В зарубежной литературе эта ситуация получила название «синдром неудавшегося хирургического лечения спины» -Failed back surgery syndrome.

Магнитно-резонансная томография (MPT) - ведущий метод в диагностике межпозвонковых грыж. Метод, дающий возможность получения изображения в любой плоскости, необходимой для оптимальной визуализации патологического процесса, даже в условиях бесконтрастного исследования, что создает возможность динамического наблюдения для коррекции тактики лечения без вреда для пациента /Peter A. Rinck, 2001/. Информативность МРТ столь высока, что ее стали использовать в качестве массового, по сути, скринингового исследования /А. В. Холин, 2000/.

Выполнение данной работы обусловлено тем, что до настоящего времени остается недостаточно изученным вопрос магнитно-резонансного мониторинга пациентов в ранние и отдаленные послеоперационные периоды различных видов хирургических вмешательств на позвоночнике по поводу грыж межпозвонковых дисков /J.C. Tamraz, 2002/.

f€)

Цель исследования

Изучить по данным магнитно-резонансной томографии состояние поясничного отдела позвоночника после оперативного лечения межпозвонковых грыж.

Задачи исследования

1. Уточнить методику магнитно-резонансной томографии в мониторинге изменений межпозвонковых дисков после оперативных вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков на поясничном отделе позвоночника.

2. Уточнить семиотику послеоперационных изменений межпозвонковых дисков, мышечно-связочного аппарата, дугоотростчатых суставов в зоне оперативного вмешательства и сегментах, расположенных рядом с оперированным диском по данным магнитно-резонансной томографии.

3. Изучить состояние межпозвонковых дисков в зоне оперативного вмешательства в зависимости от вида операции.

4. Оценить роль магнитно-резонансной томографии в мониторинге пациентов в ранние и отдаленные послеоперационные периоды по поводу грыж поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна

Уточнена методика магнитно-резонансной томографии поясничного отдела позвоночника в мониторинге изменений межпозвонковых дисков после оперативных вмешательств, включающая наряду со стандартными Т1-, Т2ВИ, режим с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ и увеличением количества вводимого контрастного вещества до 40,0мл и более в зависимости от веса пациента. Изучена семиотика послеоперационных изменений межпозвонковых дисков, мышечно-связочного аппарата, дугоотростчатых суставов в зоне

оперативного вмешательства и сегментах, расположенных рядом с оперированным диском по данным магнитно-резонансной томографии.

Уточнены МРТ изменения в зоне оперативного вмешательства в зависимости от вида операции.

Уточнены изменения поясничного отдела позвоночника в различные периоды после хирургических вмешательств.

Практическая значимость

Разработана и внедрена в практику методика МРТ для оценки послеоперационных изменений в поясничном отделе позвоночника.

Установлено, что МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ-ведущий метод в диагностике послеоперационных осложнений поясничного отдела позвоночника. Проведение МРТ в Т1ВИ с парамагнетиком, вводимое количество которого увеличено до 40,0 мл и более в зависимости от веса пациента, способствует улучшению дифференциальной диагностики эпидурального рубца с рецидивом грыжи или неудаленной грыжей диска. МРТ исследование позволило различить особенности изменений в различные периоды после проведенной операции. В раннем послеоперационном периоде уточняется характер воспалительных изменений поясничного отдела позвоночника; промежуточном - формирование рецидива заболевания, Рубцовых изменений; позднем - динамика дистрофических процессов. МРТ- ведущий метод в выявлении причины рецидива болевого синдрома; изменений в сегментах, соседних с оперированным.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение МРТ в режиме с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ существенно дополняет данные Т2 и Т1ВИ в диагностике послеоперационных осложнений поясничного отдела позвоночника после оперативного лечения межпозвонковых грыж.

2. MPT исследование в Т1ВИ с парамагнетиком (40,0мл) является «золотым стандартом» дифференциальной диагностики эпидурального рубца с рецидивом или неудаленной грыжей диска.

3. Магнитно-резонансная картина зоны оперативного вмешательства объективно отражает изменения и осложнения, характерные для определенного вида задних декомпрессивных операций.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования используются врачами отделений лучевой диагностики, неврологии ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минсоцздравразвития России, Кунцевского медико-реабилитационного центра под научным руководством В.И. Дикуля.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на V Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2011», Москва 25 -27 мая -2011, VI Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012», Москва ЗОмая -1 июня -2012.

Апробация работы состоялась на научно-практической конференции ФГБУ РНЦРР Минздравсоцразвития 1 октября 2012г. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (174 источника, из них 138 иностранных). Работа содержит 12 таблиц и 26 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на данных МРТ исследований 138 пациентов, оперированных по поводу задних грыж поясничных дисков с 2009 по 2010гг и направленных из отделений нейрохирургии, неврологии и поликлиник г. Москвы. Среди них 60 (43,5%) мужчин и 78 (56,5%) женщин. Средний возраст составил 44,6±10,4 лет.

МРТ исследования выполнялись на базах ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиолопии» Минздравсоцразвития РФ и «Кунцевский медико-реабилитационный центр под научным руководством В.И. Дикуля».

Изучались послеоперационные изменения позвоночника в сроки от 10 суток до 14 лет с момента операции, 16 пациентам выполнены повторные хирургические вмешательства.

Послеоперационные периоды подразделяли по времени на:

1) ранний период, первые 6-8 недель после операции;

2) промежуточный период, срок от трех месяцев до двух лет;

3) поздний период, срок более двух лет.

Критериями для проведения исследования пациентов были:

- рецидив болевого синдрома в послеоперационном периоде;

- мониторинг за состоянием поясничного отдела позвоночника послеоперационных больных.

Пациенты были разделены на две группы - основную, с наличием послеоперационных осложнений по данным МРТ и клинической симптоматикой, и контрольную, включающую пациентов без болевого синдрома и отсутствием изменений по данным МРТ. В основную группу включены 97 человек: 42 (43,3%) мужчины, 55 (56,7%) женщин. Средний возраст составил 47,7±10,2 лет.

Контрольная группа состояла из 41 пациента: 18 (43,9%) мужчин и 23 (56,1%) женщин. Средний возраст в этой группе также достигал 47,7±10,2 лет.

Всем обследованным выполнены следующие типы задних декомпрессивных операций на позвоночнике: в основной группе-ламинэктомия(35-36,08%), гемиламинэктомия (21-21,6%), интерламинарный или транслигаментозный доступ (19-19,6%), расширенный интерламинарный (транслигаментозный) доступ с аркотомией (22-22,7%); в контрольной группе- ламинэктомия(12-29,3%), гемиламинэктомия (6-14,6%), интерламинарный или транслигаментозный доступ (10-24,4%), расширенный интерламинарный (транслигаментозный) доступ с аркотомией (13-31,7%).

Распределение пациентов по послеоперационным периодам следующее: основная группа- ранний период 26 (26,8%) больных, промежуточный период 47 (48,5%), поздний период 24 (24,7%). Контрольная группа- ранний период 5 (12,2%) больных, промежуточный период 15 (36,5%), поздний период 21(51,2%).

Всем пациентам основной и контрольной групп до и после операции проведено полное клинико-неврологическое обследование. Алгоритм клинического обследования включал изучение историй болезни, амбулаторных карт, данные вертеброневрологического осмотра пациентов, проведенного после операции.

На МРТ поясничного отдела позвоночника пациенты поступали по направлению нейрохирурга или невролога с историями болезни или с амбулаторными картами.

Методы исследования

Все пациенты были исследованы на магнитно-резонансных томографах фирмы ХвУ орег 0,35 Тесла, ХвУ орег 0,4 Тесла, Сигна 1,5 Тесла.

Использовались специализированные для поясничного отдела позвоночника радиочастотные катушки поверхностного типа. Укладка пациента: - положение на спине -катушка для позвоночника

-подкладки под ноги, при необходимости фиксация ног -пациенты должны вытянуть руки вдоль тела (полные пациенты держать руки над головой).

МРТ осуществлялась по стандартным для исследования позвоночника и спинного мозга протоколам. В начале исследования получали предварительное изображение с помощью поисковой программы (Localize), и на основании его проводили позиционирование в 3-х плоскостях. Использовались серии MP-томограмм с получением изображений поясничного отдела позвоночника в корональной плоскости в режиме подавления сигнала от жировой ткани в Т2ВИ (IRFSE), в сагиттальной плоскости на Т1-взвешенном изображении (Т1ВИ) в импульсной последовательности (ИП) (SE) и Т2-взвешенном изображении (Т2ВИ) в ИП (SE), в аксиальной плоскости на Т2ВИ в ИП (SE).

Статистическая обработка данных

Количественные переменные описывали следующими статистиками:

числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным

отклонением от среднего арифметического значения (б). Качественные

переменные описывали абсолютными и относительными частотами

(процентами). Различия считали статистически значимыми при уровне

ошибки р<0,05.Для количественных переменных проводили тест на

нормальность распределения при помощи критерия Шапиро-Вилка. Для

сравнения независимых данных, распределение которых соответствовало

нормальному, использовали t-критерий Стьюдента. Для данных,

9

распределение которых отличалось от нормального, использовали непараметрический метод с определением критерия Манна-Уитни. Качественные данные были представлены в виде таблиц сопряженности, которые анализировали с применением критерия Фишера и х2*кРитеРия Пирсона.

Определялись чувствительность, специфичность, точность МРТ, проводимой по стандартной методике и при использовании режима подавления сигнала от жировой ткани в Т2ВИ, с применением парамагнетиков.

Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2010 (MicrosoftCorp., USA) и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 forWindows (StatSoftlnc., USA).

Результаты исследования

По данным МРТ из 138 оперированных больных у 97 (90,6%) были выявлены осложнения или отрицательные результаты оперативного вмешательства на поясничном отделе позвоночника, такие как воспалительные изменения поясничного отдела позвоночника, эпидуральный рубец, рецидив грыжи, неудаленная грыжа диска.

Во всех случаях в послеоперационном периоде у больных имелись поражения различных структурных элементов поясничного отдела позвоночника, которые давали клинические проявления, послужившие основанием для МРТ. Наиболее частыми причинами возврата клинической симптоматики были: рецидив грыжи на оперированном диске, образование грыж на смежных с ним уровнях, рубцово-спаечный процесс, воспалительные осложнения, усиление дистрофического процесса (табл.1).

Ни в одном случае возврат клинической симптоматики в послеоперационном периоде не был обусловлен изолированным

патологическим процессом, а представлял комплекс послеоперационных морфологических изменений в зоне хирургического вмешательства.

Табл. 1. Распределение больных с межпозвонковыми грыжами поясничного отдела позвоночника в послеоперационных периодах в зависимости от вида осложнения.

Послеоперационное осложнение Послеоперационный период р

ранний промежуточный поздний

п % п % п %

Усиление дистрофического процесса 1 1,03 24 24,7 47 48,4 <0,001

Отек мягких тканей по ходу операционного доступа 26 26,8 0 0,0 0 0,0 <0,001

Гематома 9 42,8 0 0,0 0 0,0 <0,001

Грыжа на других уровнях 0 0,0 27 27,8 23 23,7 <0,001

Рецидив 1 1,03 25 25,7 7 7,2 <0,001

Дисцит, спондилодисцит 17 17,5 10 10,3 0 0,0 <0,001

Спондилолистез 0 0,0 0 0,0 14 14,4 <0,001

Эпидуральный рубец 0 0,0 13 13,4 1 1,03 0,001

Псевдоменингоцеле 3 3,1 5 5,2 3 3,1 0,972

Воспалительная инфильтрация мягких тканей 5 5,2 0 0,0 0 0,0 0,001

Арахноидит 3 3,1 2 2,1 0 0,0 0,170

Абсцесс 4 4,1 1 20,0 0 0,0 0,021

Неудаленная грыжа диска 4 4,1 0 0,0 0 0,0 0,004

Ошибка уровня операции 1 1,03 0 0,0 0 0,0

Всего 39 107 95

В раннем послеоперационном периоде как следствие хирургического

вмешательства определялся отек по ходу оперативного доступа в

паравертебральных мягких тканях и в позвоночном канале. В подкожной

11

жировой клетчатке и в мышечной ткани определялись артефакты, связанные с потерей МР-сигнала, обусловленные парамагнитным эффектом от микроскопических частиц металлических инструментов. В течение первой недели после операции на месте грыжи формировалась серома, иногда в сочетании с гематомой. В ранний период после оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника выявлялись воспалительные изменения тел позвонков и диска между ними - дисцит, спондилодисцит, ограниченный арахноидит - Зпациента. У 5 больных дисцит осложнялся развитием воспалительной инфильтрации паравертебральных мягких тканей и эпидуральной клетчатки, в 4-х случаях - ограниченного эпидурального абсцесса. В результате проведенного исследования установлено, что Т2ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани существенно дополняет Т1, Т2ВИ. Установлено что, режим подавления сигнала от жировой ткани в Т2ВИ существенно облегчает диагностику в выявлении отека костного мозга, жидкостных компонентов при воспалительных осложнениях поясничного отдела позвоночника. Псевдоменингоцеле в раннем периоде встретилось у 3 пациентов. Неудаленная грыжа диска- в 4 случаях, ошибка уровня операции в 1 наблюдении.

Таким образом, ранний послеоперационный период чаще всего характеризовался осложнениями воспалительного характера. Чувствительность стандартного метода диагностики, с применением Т1-, Т2ВИ, воспалительных изменений поясничного отдела позвоночника составила 76,2%, специфичность 96,9%, точность 89,8%. Чувствительность исследования с применением режима с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ в диагностике воспалительных изменений поясничного отдела позвоночника составила 84,9%, специфичность 98,8%, точность 90,1%. Как показал статистический анализ дополнение стандартных Т1-, Т2ВИ результатами режима с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ в

диагностике воспалительных изменений способствовало увеличению чувствительности на 8,7%, специфичности -1,9%.

Промежуточный период являлся оптимальным для выявления рецидивных грыж межпозвонковых дисков, которые встретились в 25 случаях. В промежуточный период кроме того отмечено так же усиление дистрофического процесса- в 24 наблюдениях и формирование грыж на других уровнях- у 27 пациентов. Эпидуральный рубец в промежуточном периоде выявлялся в 13 наблюдениях, что статистически значимо выше, чем в остальных послеоперационных периодах (р=0,001). Чувствительность МРТ с контрастным усилением и стандартным количеством вводимого контрастного вещества (15,0-20,Омл) в дифференциальной диагностике эпидурального рубца, рецидива или неудаленной грыжи диска составила 90,7%, специфичность 93,3%, точность 94,0%. Сравнительная оценка результатов МРТ изображений с различными дозами парамагнетика показала, что при применении в Т1ВИ увеличенного количества контрастного вещества (40,0мл и более) показатели доказательной медицины в дифференциальной диагностике эпидурального рубца, рецидива или неудаленной грыжи диска стали выше. Чувствительность составила 98,2%, специфичность 98,9%, точность 99,1%., т.е. они возросли соответственно на 7,5%, 5,6%, 5,1%.

В промежуточный период в 10 случаях выявились воспалительные изменения тел позвонков и диска между ними- дисцит, спондилодисцит, у одного больного осложнение проявилось в виде абсцесса, у двух-ограниченный арахноидит. Псевдоменингоцеле в промежуточном периоде встретилось у 5 пациентов.

Поздний послеоперационный период характеризовался усилением

дистрофического процесса в виде гипертрофии желтой связки,

спондилоартроза, стеноза межпозвонковых отверстий, спондилеза, стеноза

позвоночного канала, псевдоспондилолистеза. Грыжи дисков на других

13

уровнях в позднем послеоперационном периоде встретились в 23 случаях, а рецидив грыжи - в 7. В 47 случаях в позднем послеоперационном периоде были выявлены краевые костные разрастания суставных отростков позвонков с формированием спондилоартроза, стеноза межпозвонковых отверстий, спондилеза. В 14 наблюдениях в позднем послеоперационном периоде сформировался спондилолистез, а в трех случаях - псевдоменингоцеле.

У всех пациентов как основной, так и контрольной групп после операции в смежных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) отмечено усиление дистрофического процесса в виде появления новообразованных грыж, протрузий межпозвонковых дисков, спондилоартроза, гипертрофии желтой связки, стеноза позвоночного канала, стеноза межпозвонковых отверстий.

Как показал анализ собственного материала, у 50 пациентов основной и 4 пациентов контрольной групп в послеоперационном периоде по данным МРТ в межпозвонковых дисках, смежных с прооперированными, были выявлены задние грыжи. В 38 случаях они располагались в ПДС, непосредственно прилегающих к месту оперативного вмешательства и в 12 наблюдениях грыжи выявились на расстоянии одного позвонка от места операции. Задние эластические протрузии дисков преобладали у 87 из 97 пациентов основной группы, в 25 случаях они располагались в ПДС, непосредственно прилегающих к месту оперативного вмешательства, в 55 случаях - на расстоянии одного позвонка от места операции и 7 случаях - на расстоянии два и более позвонка от места операции.

Гипертрофия желтой связки была выявлена у большинства пациентов основной группы, в 53 наблюдениях изменения выявлены в ПДС, непосредственно прилегающих к месту оперативного вмешательства, 43 наблюдениях - на расстоянии один позвонок от места операции и в 20 случаях -на расстоянии два и более позвонка от места операции.

Наиболее распространенными методами хирургического лечения дискогенных болевых синдромов являются задние декомпрессивные операции, различающиеся между собой объемом операционного доступа:

1) Ламинэктомия- удаление грыжи диска путем резекции дужки поясничного позвонка;

2) Гемиламинэктомия - удаление половины дужки позвонка с одной стороны;

3) Интерламинэктомия -удаление грыжи диска через промежуток между дужками соседних позвонков после удаления желтой связки (флавэктомии);

4) Расширенная интерламинэктомия с аркотомией- частичной резекцией одного или обоих смежных краев дуг.

Из перечисленных операций к микрохирургическим относятся

интерламинэктомия и расширенная интерламинэктомия с аркотомией. Лишь

в исключительных случаях (стеноз позвоночного канала, рецидив грыжи

диска, крупные двухуровневые грыжи диска в сочетании со стенозом и т.п.) к

микрохирургическим доступам может отнесена гемиламинэктомия.

Послеоперационные изменения в поясничном отделе позвоночника в

зависимости от типа проведенной операции представлены в табл. 2.

Таким образом, проведенное исследование показало, что при всех видах

операций в раннем послеоперационном периоде наиболее характерны

осложнения в виде рецидива грыжи, дисцита, спондилодисцита; в

промежуточном периоде - усиление дистрофического процесса, грыжи на

других уровнях, рецидивы грыжи на оперированном межпозвонковом диске,

эпидуральный рубец; в позднем периоде - развитие гипертрофии задней

продольной и желтой связок, субхондральный остеосклероз площадок тел

позвонков, остеоартроз дугоотростчатых суставов, сужение

межпозвонковых отверстий, деформирующий спондилез, грыжи на других

уровнях, рецидива грыжи на оперированном межпозвонковом диске.

При проведении ламинэктомии развиваются осложнения в виде

спондилодисцита, гемиламинэктомии, после расширенной

15

интерламинэктомии с аркотомией также отмечались разные осложнения воспалительного характера, за исключением арахноидита.

Табл.2. Распределение больных в зависимости от типа проведенной операции в поясничном отделе позвоночника.

Послеоперационное изменение ИЛЭ* ГЛЭ* лэ* Р.ИЛЭ* Р

п % п % п % 11 %

Дисцит, спондилодисциг 5 18,5 9 33,3 5 18,2 8 29,6 0,945

Воспалительная инфильтрация мягких тканей 0 0,0 3 60,0 2 40,0 0 0,0 0,120

Рецидив 4 12,1 11 33,3 14 42,4 4 12,1 0,055

Спондилолистез 1 7,1 2 14,3 11 78,6 0 0,0 0,004

Грыжа на других уровнях 12 24,0 И 22,0 24 48,0 3 6,0 0,001

Неудаленная грыжа диска 2 50,0 0 0,0 0 0,0 2 50,0 0,124

Псевдоменингоцеле 0 0,0 1 9,1 10 90,9 0 0,0 0,001

Арахноидит 5 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 <0,001

Эпидуральный рубец 6 42,9 1 7,1 2 И.З 5 35,7 0,023

Ошибка уровня операции 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 100,0

Абсцесс 1 20,0 1 20,0 2 40,0 1 20,0 0,997

Усиление дистрофического процесса 15 20,8 14 19,4 29 40,3 14 19,4 0,321

*-ЛЭ- ламинэктомия, ГЛЭ- гемиламиноэктомия, ИЛЭ- интерламинэктомия, Р.ИЛЭ- расширенная интерламинэктомия с аркотомией.

При ламинэктомии развивалась нестабильность оперированного ПДС с появлением спондилолистеза, при множественной ламинэктомии -

осложнения в виде псевдоменингоцеле. В нашем исследовании не наблюдались осложнения при использовании интерламинарного доступа.

При проведении ламинэктомии, гемиламинэктомии, расширенной интерламинэктомии с аркотомией характерно наличие дефекта в дужке позвонка, отсутствие желтой связки на стороне оперативного доступа, остистый отросток при ламинэктомии отсутствует.

Сравнительный анализ данных МРТ поясничного отдела позвоночника после различных видов оперативного лечения грыж позволил заключить , что осложнения в виде рецидива грыжи, дисцита, спондилодисцита, эпидурального рубца, грыж на других уровнях, усиления дистрофического процесса могут встречаться при всех видах операвтивного лечения. При этом наименьшее количество осложнений отмечено при использовании микрохирургического транслигаментозного доступа.

Выводы

1. Использование методики с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ в дополнении к данным Т1 и Т2ВИ увеличивает разрешающую способность МРТ метода в выявлении воспалительных изменений ( чувствительность на 8,7%; специфичность - на 1,9%).

2. Золотым стандартом дифференциальной диагностики эпидурального рубца, рецидива грыжи, неудаленной грыжи диска является проведение МРТ в Т1ВИ с увеличенным количеством вводимого контрастного вещества до 40,0мл и более. При этом чувствительность метода возрастает на 7,5%; специфичность на 5,6%, точность на 5,1 %.

3. В ранний послеоперационный период преимущественно возникают осложнения воспалительного характера (70,2%); промежуточный период характеризуется развитием рецидивных грыж и рубцового процесса -75,7% и 92,8% соответственно; в позднем послеоперационном периоде преобладают проявления дистрофического процесса-65,2%.

4. Рецидив болевого синдрома после операций дискэктомии обусловлен возникновением рецидивных грыж, воспалительных осложнений, новых грыж, эластических протрузий межпозвонковых дисков выше и нижележащих сегментов относительно оперированного диска поясничного отдела позвоночника, проявлений спондилолистеза.

5. Для расширенной интерламинэктомии с аркотомией, ламинэктомии, гемиламинэктомии, характерны осложнения в виде спондилодисцита, паравертебральных абсцессов, свищевых ходов, арахноидита. При ламинэктомии возможно развитие спондилолистеза, а при множественной ламинэктомии - осложнения в виде псевдоменингоцеле. При интерламинарном доступе статистически значимых осложнений не выявлено.

Практические рекомендации

1.Для достоверной оценки послеоперационных изменений в поясничном отделе позвоночника наряду со стандартной методикой, включающей 3-плоскостные протоколы исследования в режимах Т1- и Т2ВИ, необходимо выполнять магнитно-резонансное исследование в режиме с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ.

2. При необходимости дифференциальной диагностики эпидурального рубца с рецидивом или неудаленной грыжей диска и планировании дальнейшего лечения болевого синдрома обязательно МРТ с парамагнетиком в Т1ВИ с увеличением количества вводимого контрастного вещества до 40,0мл и более в зависимости от веса пациента.

3. Магнитно-резонансный контроль рекомендовано выполнять через б месяцев после операции, когда происходит постепенная стабилизация послеоперационный изменений. При наличии неврологической симптоматики, болевого синдрома, клинических симптомов воспалительного процесса МРТ необходимо выполнять незамедлительно.

4. МРТ должна быть основным методом выбора при рецидиве болевого

18

синдрома и выявлении его причин- появлений патологических изменений в выше - и нижележащих сегментах поясничного отдела позвоночника, рецидива грыж, послеоперационных изменений связочного аппарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Котляров П.М., Ситникова Е.Б. Оценка поясничного отдела позвоночника после оперативных вмешательств на межпозвонковых дисках по данным МРТ. // Медицинская визуализация. -2011.- №4. - С.41-45.

2. Котляров П.М., Ситникова Е.Б. Магнитно-резонансная томография в уточнении причин болевого синдрома после оперативного лечения межпозвонковой грыжи. // Диагностическая и интервенционная радиология. -2011.- Т.5.- №3.-С.15-21.

3. Котляров П.М., Ситникова Е.Б. Поясничный отдел позвоночника после оперативных вмешательств на межпозвонковых дисках по данным магнитно-резонансной томографии. // Материалы V Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2011», Москва,

2011,- С. 223

4. Ситникова Е.Б, Удельнова И. А., Цаллагова З.С., Котляров П.М. Магнитно-резонансная томография в оценке состояния поясничного отдела позвоночника в раннем и позднем послеоперационных периодах после сеансов мануальной терапии. // Вестник Российского научного центра рентгенорадилогии.- 2012.- 12

("http ://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v 12/papers/sit v 12 ■htm').

5. Котляров П.М., Ситникова Е.Б. Магнитно-резонансная томография в уточнении причин болевого синдрома после оперативного лечения межпозвонковой грыжи. // Материалы VI Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012», Москва ,

2012.- С. 265

6. Ситникова Е.Б, Удельнова И.А., Цаллагова З.С., Котляров П.М. Магнитно-резонансная томография в оценке состояния поясничного отдела позвоночника в раннем и позднем послеоперационных периодах после сеансов мануальной терапии. // Материалы VI Всероссийского Национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2012», Москва, 2012.- С. 538

Сокращения

ВИ- взвешенное изображение ГЛЭ- гемиляминоэктомия ИЛЭ- интерляминэктомия ИП- импульсная последовательность ЛЭ- ляминэктомия

MP- магнитный резонанс (магнитно-резонансный)

МРТ- магнитно-резонансная томография

Р.ИЛЭ- расширенная интерламинэктомия с аркотомией

ПДС- позвоночно-двигательный сегмент

Т1- спин-решетчатая релаксация

Т2- спин-спиновая релаксация

Gd-DTPA-BMA- неионный контрастный препарат Омнискан, гадодиамид, открытый, нейтральный, «Salutar». IRFSE-режим с жироподавлением

Подписано в печать 18.10.2012 г.

Заказ № 29 Типография ООО "Медлайн-С" 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.78, к.5 Тел. (499)152-00-16 Тираж 100 шт.

Актуальность вопроса.

В настоящее время наблюдается рост оперативных вмешательств на позвоночнике, подавляющее число из которых производится по поводу дегенеративно дистрофических изменений позвоночника, а именно грыж межпозвонковых дисков. Операции по поводу данной патологии уверенно занимают первое место в структуре нейрохирургических вмешательств и все еще имеют значительное число осложнений среди оперированных больных, делая эту проблему актуальной. Многие авторы отмечают рост осложнений в послеоперационном периоде, которые по одним данным (Burval S., 1992, Picard I., 1992, Jinkins R., 1995) составляют 10 40%, a no другим источникам достигают 90% (A.K. Кравцов, Т.А. Ахадова, 1995). В зарубежной литературе эта ситуация получила название «синдром неудавшегося хирургического лечения спины» Failed back surgery syndrome.

Магнитно резонансная томография ведущий метод в диагностике межпозвонковых грыж. Информативность ее столь высока, что ее стали выполнять в качестве массового, по сути, скринингового исследования /А. В. Холин, 2000/. Метод магнитно резонансной томографии высоко информативный, дающий возможность получения изображения в любой плоскости, необходимой для оптимальной визуализации патологического процесса, даже в условиях бесконтрастного исследования, что создает возможность динамического наблюдения для коррекции тактики лечения без вреда для пациента /Peter A. Rinck, 2001/.

Актуальность работы обусловлена тем, что до настоящего времени остается недостаточно изученным вопрос магнитно резонансного мониторинга пациентов в ранние и отдаленные послеоперационные периоды различных видов хирургических вмешательств на позвоночнике по поводу грыж межпозвонковых дисков /1.С. Татгаг, 2002/. Все выше сказанное предопределило выполнение данной работы.

Цель исследования: Изучить по данным магнитно резонансной томографии состояние поясничного отдела позвоночника после оперативного лечения межпозвонковых грыж.

Задачи исследования:

1. Уточнить методику магнитно резонансной томографии в мониторинге изменений межпозвонковых дисков после оперативных вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков на поясничном отделе позвоночника.

2. Уточнить семиотику послеоперационных изменений межпозвонковых дисков, мышечно связочного аппарата, дугоотростчатых суставов в зоне оперативного вмешательства и сегментах, расположенных рядом с оперированным диском по данным магнитно резонансной томографии.

3. Изучить состояние межпозвонковых дисков в зоне оперативного вмешательства в зависимости от вида операции.

4. Оценить роль магнитно резонансной томографии в мониторинге пациентов в ранние и отдаленные послеоперационные периоды по поводу грыж поясничного отдела позвоночника.

Научная новизна.

Уточнена методика магнитно резонансной томографии поясничного отдела позвоночника в мониторинге изменений межпозвонковых дисков после оперативных вмешательств, включающая наряду со стандартными Т1 , Т2ВИ, режим с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ и увеличением количества вводимого контрастного вещества до 40,0мл и более в зависимости от веса пациента. Изучена семиотика послеоперационных изменений межпозвонковых дисков, мышечно связочного аппарата, дугоотростчатых суставов в зоне оперативного вмешательства и сегментах, расположенных рядом с оперированным диском по данным магнитно резонансной томографии.

Уточнены МРТ изменения в зоне оперативного вмешательства в зависимости от вида операции.

Уточнены изменения поясничного отдела позвоночника в различные периоды после хирургических вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение МРТ в режиме с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ существенно дополняет данные Т2 и Т1ВИ в диагностике послеоперационных осложнений поясничного отдела позвоночника после оперативного лечения межпозвонковых грыж.

2. МРТ исследование в Т1ВИ с парамагнетиком (40,0мл) является «золотым стандартом» дифференциальной диагностики эпидурального рубца с рецидивом или неудаленной грыжей диска.

3. Магнитно резонансная картина зоны оперативного вмешательства объективно отражает изменения и осложнения, характерные для определенного вида задних декомпрессивных операций.

Практическая значимость работы.

Разработана и внедрена в практику методика МРТ для оценки послеоперационных изменений в поясничном отделе позвоночника.

Установлено, что МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ ведущий метод в диагностике послеоперационных осложнений поясничного отдела позвоночника. Проведение МРТ в Т1ВИ с парамагнетиком, вводимое количество которого увеличено до 40,0 мл и более в зависимости от веса пациента, способствует улучшению дифференциальной диагностики эпидурального рубца с рецидивом грыжи или неудаленной грыжей диска.

МРТ исследование позволило различить особенности изменений в различные периоды после проведенной операции. В раннем послеоперационном периоде уточняется характер воспалительных изменений поясничного отдела позвоночника; промежуточном формирование рецидива заболевания, рубцовых изменений; позднем динамика дистрофических процессов.

МРТ ведущий метод в выявлении причины рецидива болевого синдрома; изменений в сегментах, соседних с оперированным.

Внедрение результатов исследования.

Результаты проведенного исследования используются врачами отделе ний лучевой диагностики, неврологии ФГБУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минсоцздравразвития России, Кунцевского медико реабилитационного центра под научным руководством В.И. Дикуля.

Личный вклад соискателя

Автор лично осуществляла проведение магнитно резонансного исследования, оформление протоколов исследования, проведение статистической обработки полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на V Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2011», Москва 25 27 мая 2011, VI Всероссийском Национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология - 2012», Москва ЗОмая 1 июня 2012.

Апробация работы состоялась на научно практической конференции ФГБУ РНЦРР Минздравсоцразвития 1 октября 2012г.

Публикации по теме

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (174 источника, из них 138 иностранных). Работа содержит 12 таблиц и 26 рисунков.

Выводы

1. Использование методики с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ в дополнении к данным Т1 и Т2ВИ увеличивает разрешающую способность МРТ метода в выявлении воспалительных изменений ( чувствительность на 8,7%; специфичность на 1,9%).

2. Золотым стандартом дифференциальной диагностики эпидурального рубца, рецидива грыжи, неудаленной грыжи диска является проведение МРТ в Т1ВИ с увеличенным количеством вводимого контрастного вещества до 40,0мл и более. При этом чувствительность метода возрастает на 7,5%; специфичность на 5,6%, точность на 5,1 %.

3. В ранний послеоперационный период преимущественно возникают осложнения воспалительного характера (70,2%); промежуточный период характеризуется развитием рецидивных грыж и рубцового процесса 75,7% и 92,8% соответственно; в позднем послеоперационном периоде преобладают проявления дистрофического процесса 65,2%.

4. Рецидив болевого синдрома после операций дискэктомии обусловлен возникновением рецидивных грыж, воспалительных осложнений, новых грыж, эластических протрузий межпозвонковых дисков выше и нижележащих сегментов относительно оперированного диска поясничного отдела позвоночника, проявлений спондилолистеза.

5. Для расширенной интерламинэктомии с аркотомией, ламинэктомии, гемиламинэктомии, характерны осложнения в виде спондилодисцита, паравертебральных абсцессов, свищевых ходов, арахноидита. При ламинэктомии возможно развитие спондилолистеза, а при множественной ламинэктомии осложнения в виде псевдоменингоцеле. При интерламинарном доступе статистически значимых осложнений не выявлено.

Практические рекомендации

1. Для достоверной оценки послеоперационных изменений в поясничном отделе позвоночника наряду со стандартной методикой, включающей 3 плоскостные протоколы исследования в режимах Т1 и Т2ВИ, необходимо выполнять магнитно резонансное исследование в режиме с подавлением сигнала от жировой ткани в Т2ВИ.

2. При необходимости дифференциальной диагностики эпидурального рубца с рецидивом или неудаленной грыжей диска и планировании дальнейшего лечения болевого синдрома обязательно МРТ с парамагнетиком в Т1ВИ с увеличением количества вводимого контрастного вещества до 40,0мл и более в зависимости от веса пациента.

3. Магнитно резонансный контроль рекомендовано выполнять через 6 месяцев после операции, когда происходит постепенная стабилизация послеоперационный изменений. При наличии неврологической симптоматики, болевого синдрома, клинических симптомов воспалительного процесса МРТ необходимо выполнять незамедлительно.

4. МРТ должна быть основным методом выбора при рецидиве болевого синдрома и выявлении его причин появлений патологических изменений в выше и нижележащих сегментах поясничного отдела позвоночника, рецидива грыж, послеоперационных изменений связочного аппарата.