Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний спинного мозга и позвоночника

РГБ Ой

.., Г 1 1 И

4 ' ^ ;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

АХАДОВ Толнбджон Абдуллаевнч

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.13 - нервные болезни 14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1994

• > у

>? X /о ///о*

Работа выпотсид в лаборатории мапшгно-рсюклкспои точогрпфш Центральной Клинической Волыпши с поликлиникой Меяипинскоп Объединения Российской Академии Наук.

Научные консультанты: академик РМАН, профессор, доктор медицинских наук Гусев Е.И. профессор, доктор медицинских наук Портной Л.М.

Офнцнальныеоппсненты: доктор медицинских наук, профессор Гречко В.Е. доктор медицинских наук, профессор Кнрьяков В.А. доктор медицинских наук, профессор Переслегнн И.А.

Ведушая организация:

Российский Государственный Университет Дружбы Народов

Защита состоится "_"_199_ года в "_._" часов н;

заседании Специализированного Совета Д-0841403 Российской Государственного Медицинского Университета по адресу: 117869, г.Москва ул.Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственное Медицинского Университета по адресу: 117869, г.Москва, ул.Островитянова, д.1.

Автореферат разослан "_"_1994 года.

Ученый секретарь специализированного совета пофессор, д.м.и. Джанашия П.Х.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Диагностика заболевания спинного мозга (СМ) и позвоночника (П) являются одной из сложных и актуальных клинических проблем, что обусловлено трудностью дифференциальной диагностики по неврологическим признакам,

частотой и тяжестью проявлений заболевании и их последствий, анатомическими

j

особенностями, отсутствием безопасных и Информативных методов исследования. Диагностические ошибки при поражениях СМ составляют от 24% до 45%. При сочетанных заболеваниях СМ и П они возрастают до 70%. Как возможность решения проблемы представляет интерес внедрение в практику магнитно-резонансной (MP) томографии (МРТ). Преимуществом МРТ по сравнению с другими методами диагностики является:

1) безопасность для пациента и персонала, возможность широкого применения для диагностики и контроля за течением заболевания;

2) возможность получения изображений в любой плоскости;

3) возможность получения изображений больших отрезков П;

4) детальная визуализация всех компонентов П;

5) широкий спектр дифференциально-диагностических изображении за счет изменения параметров проведения исследования;

6) неинвазивносгь;

7) отсутствие противопоказаний за исключением: клаустрофобии и наличия ферромагнитных им- или трансплантантов.

Недостатком метода является длительность получения информации, что обременительно для спинальных больных.

В настоящее время для МРТ остаются нерешенными вопросы дифференциальной диагностики опухолей (О), сосудистых, дегенеративных и демяелинизи-рующих поражений СМ; нет единого мнения о методике исследования и необ-

ходимости применения парамагнетиков. Все вышесказанное свидетельствует об актуальности настоящего исследования.

Цель исследования: обоснование, разработка и внедрение в практику алгоритма рациональной, адаптированной к любому больному методики МРТ при заболеваниях СМ н П, изучение MP-семиотики их, оценка дифференциально-диагностической возможности метода при бесконтрастном исследовании.

Задачи исследования:

1. Детализировать и уточнить показания и противопоказания к МРТ при спинальной патологии.

2. Определить последовательность применения, диагностическую ценность различных импульсных последовательностей (ИП), типов изображения и их сочетания.

3. Определить возможные варианты проекций MP-исследования, их возможности, последовательность применения, диагностическую ценность в соответствии с информативностью.

4. Разработать на основании задач 2 и 3 стандартизированную программу MP-исследования с наиболее оптимальными параметрами для различных зон СМ и П соответственно их поражению.

5. Детально изучить MP-симптоматику различных заболеваний СМ и П, систематизировать их, выявить наиболее характерные МР-признаки для каждой нозологической единицы, позволяющие провести дифференциальную граннцу.

6. Изучить последствия оперативного вмешательства на СМ и П.

7. Определить соответствие клинических и анатомических изменений по данным МРТ при дегенеративной болезни межпозвонковых дисков.

Научная новизна исследования:

1 .Детализированы и уточнены показания и противопоказания к проведению МРТ при заболеваниях СМ и П.

2. Разработан оптимальный алгоритм методики МРТ применительно к спинапьным больным, созданы стандартизированые протоколы при различных заболеваниях СМ.

3. Показана высокая достоверность и возможность использования в диагностике заболеваний СМ программ ИП граднент-ЭХО (GRE). Установлено, что при использовании ее, вероятность и достоверность выявления О и очагов демиелинизашш при нзовнзуальнон структуре строения резко возрастает.

4. Доказана информативность ИП "инверсия-восстановления" (IR) в тех случаях, когда были не эффективны ИП спин-ЭХО (SE) и GRE, взвешенные по Т, и Т2.

5. Систематизирована и детализирована MP-симптоматика заболеваний СМ и П.

6. Проведена оценка постоперационных изменений СМ и П.

7. Установлено отсутствие прямой корреляции между клиническими проявлениями и анатомическими изменениями, выявленных при МРТ, у больных не только с вертеброневрологической патологией, но и си-рннгомнелиен (С).

8. Доказано, что вопреки широко распространенному в отечественной медицине мнению аномалия Арнольда-Киари (ААК) не является раритетным заболеванием.

9. Установлено, что в патогенезе клинических проявлений ААК основная роль принадлежит нарушениям ликвородинамики, выраженность кото-

рых не коррелирует со степенью анатомических изменений.

10. Доказано, что при распространенной форме С , диагностированной по данным МРТ, клинические проявления могут быть минимальны и в большинстве случаев ошибочно трактуются, как дискогенные.

Практическая ценность работы определяется следующим: МРТ позволяет сократить объем применяемых лучевых методов диагностики у спинальных больных, устранить риск осложнений при использовании инвазивных и травматических традиционных методик, более адекватно выбрать тактику лечения, избежать неоправданных оперативных вмешательств, провести органосохраняю-щие операции, проводить контроль при хронических заболеваниях, постоперационном периоде без дополнительной лучевой нагрузки для больного.

ВНЕДРЕНИЕ: Методика исследования спинальных больных внедрена в ЦКБ МО РАН, результаты ее используются во многих лечебных учреждениях России и других государств.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 22 научные работы в том числе 4 в центральной печати, 14 - международной печати.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: Основные положения диссертации доложены на годичной объединенной конференции МО РАН; II Международном Конгрессе Вертеброневрологов (Москва-Казань, 1992г.), Юн 11 Европейских (Рим, 1993, Вена, 1994), 12 Всемирном (Нью-Йорк, 1993) конгрессах по магнитному резонансу в медицине и биологии, Республиканских научно-практических конференции (Новосибирск, 1991, Днепропетровск, 1991, Москва, 1993).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (I глава); методики исследования (I глава); результатов исследования (2 главы); обсуждения; заключения; выводов; указателя литературы, включающего 252

источника. Работа иллюстрирована 93 фотографиями и 9 таблицами. Работа выполнена в течении 1990-1993 п-. в лаборатории МРТЦКБМО РАН, основана на опыте MPT СМ И П у 2286 пациентов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Изучение данных MPT у спинальных больных позволяет провести дифференциальный диагноз различных нозологических единиц без применения инвазивных методов рентгенологического исследования.

2. Результаты МРТ служат основанием для выбора оптимального метода лечения, являются определяющими для его коррекции на всех этапах, позволяют судить о топике и нозологической форме заболевания, определять степень корреляции анатомических изменений СМ и П и клинических симптомов.

3. МРТ является часто единственным методомдиагностики, позволяющим установить достоверность диагноза у спинальных больных.

ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР. В плаве подробно изложены данные мировой литературы по всем вопросам МРТ у спинальных больных, показаны нерешенные проблемы.

ГЛАВА II. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. МРТ выполнялась по стандартной методике, разработанной в лаборатории, включая в себя исследование каждого отдела П в 3 плоскостях с получением Т, и Т2 взвешенных изображений (ВИ) в ИП SE и смешанных по взвешенности изображений в ИП GRE. Показания и противопоказания к исследованию: показанием к МРТ П и СМ являются любые клинические проявле ння миелопатни, независимо от предполагаемой этиологии заболевания. Противопоказания к МРТ у спинальных больных - общие для всего метода. В работе указаны основные параметры, определяющие

характеристику MP-изображения: ИП (SE или GRE), TR, ТЕ, взвешенность изображений по Т, и Т2, плотности ядер водорода. Все результаты работы получены на томографе фирмы "Broker" "BMT-1I00" (Германия) с резистивным магнитом и напряженностью магнитного поля 0.23Т, Использовались два типа поверхностных катушек: соленоидную для шейного и пленарную плоскую для грудного и поясничного отделов позвоночника. Стандартный алгоритм МР-яс-следования был след ующий: 1) базовые изображения в коронарной и сагиттальной проекциях - Т2ВИ в ИП SE с помощью метода миелографии - MYUR - с TR 10000 мсек, ТЕ 21 мсек и временем сканирования 21 сек, полем захвата (ПЗ) для шейного - 25-28 см, грудного и поясничного отделов - 34-42 см, толщина среза для коронарной -150 мм, сагиттал ьной плоскости - 40 мм; 2) сагиттальная проекция Т2ВИ в ИП SE с множеством срезов при TR/TE 1600-2500/21 мсек, одним эхо, ПЗ соответственно отделу П, толщиной среза 6-8 мм; 3) сагиттальная проекция Т,ВИ в ИП SE с множеством срезов при TR/TE 250/19 мсек, одним эхо, ПЗ соответственно отделу П, толщиной среза 6-8 мм; 4) сагиттальная проекция Т,ВИ в ИП GRE с множеством срезов при TR/TE 250/12, углом отклонения 70 градусов, одним эхо, ПЗ соответственно отделу П, толщиной среза 6 - 8 мм. Так как методика стандартизирована, то в описании других программ даются только те параметры, которые отличны от выше приведенных и являются основополагающими; 5) сагиттальная или аксиальная проекции в ИП GRE с Т2ВИ при TR/TE 400-600/12 мсек, углом отклонения 10-20 градусов; 6) сагиттальная и аксиальная проекции: ИП SE с множеством срезов и эхо, ТгВИ (MSME или RACE) при TR/TE 2000/21 мсек, либо Т,ВИ при TR/TE 600/21 мсек; 7) сагиттальная проекция в ИП IR, TR/TE 1300-1600/400 мсек, 4-8 эхо. Наши протоколы исследования отличались от общепринятых по величинам TR и ТЕ. TR приближалось к границам Т,ВИ н Т2ВИ, получались смешенные изо-

бражения, вклад в изображение Т, и Т2 был максимальный, то есть получалось многопараметрическое изображение, несущее оптимальную информацию. Средние величины ТЕ также позволяют получать информацию, заложенную в коротких и длинных показателях. К особенностям методики относится предпочтение ИП GRE со смешенной взвешенностью изображения близкой к Т,ВИ ИП SE. При этом достигается более контрастное соотношение в изображении СМ/ цереброспинальная жидкость (ЦСЖ).

нормальной анатомии П и СМ проанализированы данные MPT у 68 пациентов на 82 уровнях, в том числе 29 - шейного, 33 - грудного и 19 поясничного. Как точка отсчета нормы взяты данные возрастной группы 21-30 лет (48). Всем больным проведена МРТ в сагиттальной и коронарной проекциях полного отрезка анатомического отдела П. Исследование в аксиальной проекции выполнено для изучения поперечного строения отдела выборочно у 12 пациентов, 4 из каждой анатомической группы. П был разделен на три зоны по концентрическому принципу: а) интрамедуллярную б) интрадурапьно-экстрамедуллярную, в) эк-страдуральную. Анатомия П и СМ изучена у 29 - для шейного, 33 - грудного и 19 пациентов для поясничного отделов. Она рассматривалась не только в связи с плоскостью изображения, но и в зависимости от ИП.

ГЛАВА IV. МРТ ЗАБОЛЕВАНИЙ СМ И П. Для верификации результатов МРТ мы сравнили их с интраоперационнымн находками и данными гистологического исследования: 1.0: выявлено -130, из них оперировано - 53, во всех случаях имелось совпадение MP-заключения, интраоперацнонного и гистологического диагноза. 2. МТС: выявлено -31, ни один не оперирован, при пункционной биопсии в 3 случаях гистологический диагноз совпал с данными МРТ. 3. Интраме-дуллярные и субарахнондалыше кисты: выявлено - 60, оперировано - 7, во всех

наблюдениях имелось совпадение с результатами операции. 4. Арахноидит: выявлено-172, оперировано-17, расхождения диагноза не было.5. Дегенеративная болезнь МД: выявлено - 942, показаний к операции установлено - 247, оперировано - 183, полное совпадение МРТ заключений и операционных находок - 179, неполное совпадение - 4. б. СНОВ С: из 95 исследованных у 78 имелись показания к реоперации, оперировано - 16, расхождения диагноза не было. 7. Воспалительные заболевания: выявлено - 26, оперировано - 7, имелось полное совпадение МРТ и интраоперационных результатов. Остальным (19) проведена консервативная терапия с полным клиническим выздоровлением. 8. Для С и ДП МРТ сама является методом верификации.

ГУ. 1. ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА. Первым и основным принципом для получения оптимального MP-изображения О является визуализация всей симптоматической области в двух проекциях. Второй базовый и равноважный принцип - это то, что должны быть получены как Т,ВИ, так и Т2ВИ. После стандартной программы исследования, если возникает необходимость проводятся исследования по дополнительным протоколам.

IV. 1. t ИНТРАМЕПУЛЛЯРНЫЕ О. Специфических МР-признаков, позволяющих дифференцировать инграмедуллярные О (ИО) по гистологическому строению, нет. Всего исследовано 52 пациента. Оперировано 17 больных, из них подтверждено гистологически: у 7 эпендимома, 3 - астроцитома, 1 - глио-бластома, 3 - медуллобластома, 3 - гемангиобластома. ИО практически всегда сопровождаются увеличением объема СМ и перифокальным отеком, что вызывает сужение или блокаду дурального мешка. ИО проявляются в виде усиления MP-сигнала на Т2ВИ, на Т,ВИ может быть не видна из-за изовизуальности с нормальной тханью СМ, либо иметь слабое снижение MP-сигнала. Отек СМ на фоне усиленного MP-сигнала на Т2ВИ виден нечетко, проявляется неровностью

контуров. Суммацня МР-сихнала О и отека не позволяет во многих случаях выявить "гнездо" новообразования. Мы с целью выделения "гнезда" О используем ИП1Я (12 случаев), которая дает положительный эффект. Это объясняется тем, что происходит снижение коэффициета сигнал/шум и патологическая ткань выявляется за счет резко сниженного МР-сигнала. Дифференциация патологической ткани и отека обусловлена различными временами спин-решеточной релаксации и временем инверсии. Участки распада внутри ИО проявляются неоднородностью из-за потерн МР-сигнала на Т2ВИ. Аналогичный эффект наблюдается при кистозной О, из-за высокого содержания протеина. В этих случаях МР-сигнал опухолевой кисты может быть изоинтенсивным с тканью О или нормальной тканью СМ. Неопухолевые же кисты четко визуализируются за счет усиленного МР-сигнала на Т2ВИ, особенно, при длинных ТЯ и коротких ТЕ. Кровоизлияния в ИО изменяют интенсивность и однородность МР-сигнала. Характер изменении зависит от сроков кровоизлияния и связан с гемоглобином или метгемоглобином - на Т2ВИ в первом случае отмечается резкое усиление МР-сигнала, во втором - имеет место неоднородное снижение МР-сигнала вплоть до полного его отсутствия. При острых кровоизлияниях имеется потеря МР-сигнала на Т2ВИ, связанное с наличием гемосндерина. Наличие кровоизлияния той или иной давности имеет дифференциально-диагностическое значение: острое и подострое кровоизлияния, обычно, являются признаком ангиомы или травмы, старое - характерно для первичных ИО СМ. Большинство интрамедулляр-ных новообразований характеризуются нечеткостью переходных зон между О и окружающей тканью. ЭПЕНДИМОМА в шейном и грудном отделах СМ имеет веретенообразную форму, носит инфильтративный характер с нечеткими контурами. При всех ИП на Т,ВИ имеется снижение интенсивности МР-сигнала, на Т2ВИ - резкое усиление. На изображениях в ИП 1Я на первой группе эхо-

' ю

ответов она вытяднт аналогично изображениям в ИП GRE - Т,ВИ, на последующих - имеет место усиление МР-сигнала и его нивелирование с сигналом ткани СМ. Новообразование может иметь неоднородную структуру за счет скопления гемосидерина по периферии "гнезда" ИО, что приводит к потере МР-сигнала. АСТРОЦИТОМА и другие ИО по характеру МР-картины мало отличается отэпендимом. Единственным интрамедуллярным новообразованием, имеющим типичную МР-картину, отличающуюся от других, является ЛИПОМА. Она имеет интенсивный МР.-сигнал и на Т,ВИ.

ТУ. Ï. 2. ИНТРАПУРАЛЬНЫЕ ЭКСТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ О ГИЭО). Наш опыт основан на анализе данных МРТ у 53 больных. Оперированы все больные. Группа, по которой мы имеем информацию о гистологической природе О, составила 23 случая. Из них в 2 случаях была шваннома, 9 - нейрофиброма, 8 - ме-нингиома, 4 - липома. Во всех случаях шванномы и нейрофибромы исходили из корешков, в 70% дорзальных. В грудном отделе П чаще (23) выявлялись ме-нингиомы, а поясничном - невриномы (9). Выявление ИЭО затруднено в связи с интенсивным фоновым МР-сигналом от ЦСЖ . Сложна визуализация ИЭО при их лептоменингеальном росте. Оптимальным для них является исследование с получением T,BH независимо от ИП, но как на Т,ВИ, так и на ТгВИ они существенно не отличаются по характеру МР-сигнала от прилегающего СМ. Сагиттальная плоскость не является оптимальной, так как О, обычно, располагается латерально от СМ и ее трудно обнаружить. Обязательно исследование в коронарной и аксиальной проекциях. Последняя позволяет оценить взаимоотношение О-СМ, объем свободного дурального пространства, наличие экстрадуральной экспансии. На Т,ВИ паравертебральный компонент О трудно отличим от сопровождающей мышцы, но это отличие четко видно на ТгВИ, так как величина Т2 О больше, чем мышцы. Для ИЭО имеет важное значение информация, полу-

ченная при МР-мнелографии в сагиттальной и коронарной проекциях, так как она позволяет выявить: наличие сужения или блокады дурального мешка, уровень локализации и размеры процесса. О, исходящие из нервных корешков делятся на два вида: шванномы и нейрофибромы. Наш опыт включает 20 наблюдений нейрофибром и 3 случая шванном.Они имеют относительно неоднородный МР-сигнал на Т,ВИ, интенсивность которого ниже либо неотличима от СМ. При этом имеет место смещение, а не увеличение СМ, которое при исследовании в одной сагиттальной проекции и изовизуальном МР - сигнале О с компрессией его симулирует расширение. Изображение в аксиальной я коронарной плоскостях, гае имеется смещение СМ, покажет истинное экстрамедуллярное происхождение новообразования. Они выполняются в ИП SE с ТгВИ, реже GRE. НаТ2ВИ ИЗО дают интенсивный МР-сигнал, часто неоднородной структуры за счет центрально расположенной зоны с низким или ярким МР-сигналом, что соответствует области фиброзной или кистозной дегенерации. Суммарное визуальное МР-изоб-ражение этого типа О имеет округлую форму, птадкне и четкие контуры. При наличии экстрадурального роста форма бывает гантелеобразиой. Нейрофиброма чаше может быть множественной или плексиформной. Среди О, исходящих из оболочек СМ, чаще встречаются менингиомы, диагностированные у 27 больных, из них оперировано 8. Спинальные менингиомы обладают интенсивностью МР-сигнала'блнзкой к СМ как на Т,ВИ, так и на Т2ВИ, однородной структуры, имеют форму бляшки, растущей вдоль твердой мозговой оболочки, реже они сферической формы с уплощенной поверхностью. По сравнению с нейрофибромами и шванномами менингиомы локализуются дорзапьно и вентрально, реже лате-рально внутри дурального пространства. В последнем случае имеет место вовлечение в процесс нервных корешков и отверстий. В остальных 2 случаях из

53 ИЗО диагностирована липома. МР-картяна в этих случаях аналогична ин-

.1

трамедуллярным липомам - интенсивный МР-снгнал на Т,ВИ и Т2ВИ не зависимо от ИП.

IV. 1.3. ЭКСГРАДУРАЛЬНЫЕ О. Наш опыт изучения экстрадуральных О (ЭО) основывается на исследовании 25 больных. Оперировано 18 больных, из них гистологически установлена: хордома в 3 случаях, лимфопролиферативные процессы (лимфосаркома) - 4, липосаркома - 1, хондросаркома - 2, саркома -2, остеома - 3, липома - 3. Сагиттальная проекция при ЭО не отражает полностью картины поражения , поэтому протокол исследования должен включать три проекции: коронарную, сагиттальную и аксиальную. ЭО, исходящие из костей обладают удлиненными временами релаксации Т, и Т2, что дает снижение при коротких показателях TR/TE в ИП SE и увеличение интенсивности МР-сигнала при длинных показателях TR/TE. Измененные участки неоднородны по структуре и плохо контурируются. Изменения более выражены на Т,ВИ. Исключением из этого правила являются гемангиомы, которые могут иметь корот- . кое или промежуточное Т, в сочетании с длинным Тг. Ликворный блок, независимо от экстра- или нетрадуральной локализации О четко локализуется, можно определить распространенность процесса.

IV. 2. МЕТАСТАЗЫ (МТС). Наш опыт основывается на данных МРТ у 31 больного со спинальными МТС. Источником МТС в 6 случаях были новообразования молочной железы, 5 - предстательной железы, 2 - легкого, 2 - матки, 2 - почек, 1 - печени, 5 - головного мозга (медуллобластома - 3, астроцитома - 2), 1 - прямой кишки, 1 - меланома плеча, 2 - лимфома, 4 - источник не установлен. Сравнительная характеристика MP-сигнала МТС при различной природе первичных О не выявила каких-либо достоверно специфических отличий. Независимо от ИП и времен релаксации Т, и Т2, протонной плотности МТС имели одинаковую MP-картину. МТС в П как и О принято делить на интраме-

дуллярные, интрадуральные экстрамедуллярные и экстрадуральные. Для интраме-дуллярных МТС характерно локальное неравномерное увеличение СМ в виде выбуханий, расположенных эксцентрично. При множественных МТС диагностика возможна с большей долей вероятности. Различить одиночный МТС и первичную интрамедуллярную О, даже при усилении Gd-DTPA, невозможно, так как никакого отчетливого изменения MP-характеристик сигнала при этом не отмечается. Мы имеем опыт MP-диагностики интрамедуллярных МТС у 3 больных. Интрадуральные экстрамедуллярные МТС имеют 2 варианта проявления: 1 вариант - множественные мелкие узелки внутри субарахноидалыюго пространства, варьирующие от 1-2 мм до нескольких см. Если их размеры малы, то они при руганном исследовании не выявляются. Мы в 2 случаях диагностировали их при размерах узелков от 4-6 мм. МТС выявлялись лучше в аксиальной проекции на Т,ВИ в ИП SE в виде образований с слабо усиленным MP-сигналом на фоне сниженной интенсивности MP-сигнала от ЦСЖ. 2 вариант - диффузное лептоменингеальное распространение, когда имеется рост вдоль оболочек СМ, нервных корешков. МРТ без усиления для этого типа МТС малочувствительна: на Т,ВИ они не визуализируются, а на Т2ВИ интенсивный MP-сигнал от ЦСЖ нивелирует патологический сигнал вдоль поверхности СМ и корешков. Мы в 4 наблюдениях диагностировали их без контрастного "усиления". При этом отмечалось утолщение СМ и четкий переход с его поверхности на оболочки измененного MP-сигнала. Экстрадуральные МТС выявлены в 22 из 31 наблюдения. Чаще (17) поражаются тела позвонков, реже их задние и боковые элементы. Они проявлялись зоной снижения МР-снгнала на Т,ВИ в ИП SE с нечеткой хра-ницей, на Т2ВИ была пестрая картина с различной интенсивностью МР-сигна-ла. Паравертебральное распространение МТС труднее выявляется на Т,ВИ, вследствии меньшей контрастности между слабо интенсивным сигналом от

МТС и мышц. Хорошая контрастность достигается на Т2ВИ за счет того, что мышцы имеют низкую интенсивность MP-сигнала (длинное Тг), а МТС - высокую. Остеобластические МТС дают низкий MP-сигнал как на Т,ВИ, так и на Т2ВИ,втоже время литические МТС на Т2ВИ дают усиление МР-сигаала. Компрессия СМ и дурального мешка, обусловленная МТС, проявляется: 1) сужением субарахноидальнопо пространства и его деформацией, может быть полный ликворный блок, который приводит к потере MP-сигнала от ЦСЖ на Т,ВИ и Т^ВИ изображениях: 2) уменьшением размеров, смещением и деформацией СМ. Важно исследовать весь П, так как МТС могут быть множественным. При этом важна сагиттальная проекция в ИП SE при коротких TR и ТЕ (200/21 мсек) и длинном TR и коротком ТЕ (1600/21 мсек). Аксиальная проекция полезна для детализации и выявлении характера ишрадурального, интрамедулляряого и па-равертебральнош распространения. Наш опыт позволяет говорить о значимости ИП GREc Т1ВИ у больных с экстрадуральными МТС, особенно, быстрых программ: при TR/TE 250/12 при угле отклонения 70 градусов или TR/TE 80/12-70 градусов. Как альтернатива ИП SE при TR/TE 2000/21 может применяться протокол исследования при TR/TE 600/21.

IV. 3. ИНТРАСПИН АЛ ЬНЬГЕ КИСТЫ.

ГУ.3.1. СИРИНГОМИЕЛИЯ. Изучены результаты МРТ у 90 больных с С. Чаще процесс локализуется в шейном (23,3%) и шейно-грудном (51,1%) отделах СМ. При локализации С в шейном отделе СМ поражение начиналось на уровне С1-С2 и достигало до С7 - Thl -2, в 3 случаях поражение распространялось на продолговатый мозг - сирингобульбия, в 5 - на весь грудной и поясничный отделы, 3 - имелось тотальное поражение СМ. Сиринкс имел удлиненную форму , краниальный отдел был округлый, каудальный - конической конфигурации. Сирингомиелитическая зона, кроме 2-х наблюдений, была единой полостью с

)

полнциклнческими контурами. Когда сиринкс не был единой зоной, поражение распространялось на грудной и поясничный отделы, а участок плиоза располагался на отрезке C4-Th2 в первом, Сб-ТЪ5 - во втором случае. Во всех случаях имелось увеличение поперечника СМ, сужение дурального пространства. Протокол исследования при подозрении на С включает сагиттальную проекцию с Т,ВИ и Т2ВИ. Оптимальным» являются ИП SE и GRE. Первая при длинном TR и коротком ТЕ - 2000/21 мсек, вторая с промежуточным или коротким TR и коротким ТЕ - 150 - 250/12 мсек при упте отклонения 70 градусов. MP-признаки С на Т,ВИ и Т3ВИ независимо от ИП носят специфический характер. Полости при С локализуются интрамедуллярло, носят "сливной" характер, имеют неполные перегородки, имеют четкие контуры, MP-сигнал их на Т,ВИ аналогичен ЦСЖ. На Т2ВИ MP-сигнал внутри сиринкса может варьировать от интенсивного до низкого. Глиоз выше и ниже сиринкса проявляется усилением МР-снгнала на Т2ВИ. В этой ситуации следует проводить тщательный анализ полученной MP-картины для исключения неопластического процесса, сочетающегося с кистой. Комбинация четких контуров, интенсивности MP-сигнала аналогичного ЦСЖ, потеря сигнала на Т2ВИ указывают на доброкачественный характер поражения - С. Наличие образования внутри СМ, обладающего MP-сиг налом по интенсивности большим, чем ЦСЖ на Т,ВИ, нечеткие контуры полости, подавление нормальной пульсации ЦСЖ внутри нее позволяют думать об онкологической природе процесса. Само образование может быть при этом изоэхогенное или со слабо усиленным MP-сигналом. Т2ВИ в ИП SE в этих случаях мало эффективны. Напротив, ИП IR позволяет провести дифференциацию опухолевого узла с кистозным компонентом от нормальной ткани СМ и сиринкса.

ИНТРАМВДУЛЛЯРНЫЕ КИСТЫ - истинные мнеломенингоцеле изучены нами на данных МРТ у 16 пациентов. Протокол исследования больных с

этой патологий не отличается от стандартного алгоритма. МР-симптоматика аналогична С. Различие заключается в меньших размерах, отчетливых контурах, однородной интенсивности MP-сигнала равной ЦСЖ. Увеличение СМ локально, может быть эксцентричным по отношению к центральному каналу, интенсивность MP-сигнала при высоком содержании протеинов повышается.

ТУ. 3. 2. ИНТРАПУРАЛЬНЬТК ЭКСТРАМЕПУЛЛЯРНЬТЕ КИСТЬТ. Интрадуральные экстрамедуллярные кисты выявлены нами при МРТ у 17 больных. Они разделены на менингеальные, врожденные, синовиальные и постгравма-тические. Достоверным MP-симптомом менингеальной (субарахноидальной) кисты является деформация и смещение СМ, обычно в переднем направлении, в сочетании с нормальной ЦСЖ, заполняющей патологически расширенное субарахноидальное пространство кзади от СМ. Возникает как бы объемный эффект без объемного процесса. Кота кисты находятся в экстрадуральном пространстве, онн всегда локализуются сзади между задней пластинкой и мешком твердой мозговой оболочки. Экстрадуральные кисты отграничены эпидуральными тканями. Твердая мозговая оболочка визуализируется на Т2ВИ, особенно в аксиальной плоскости, в виде тонкой полосы с низкой интенсивностью МР-сиг-нала вдоль переднего края кисты. Нейроэнтерогенные и эпендимальные кисты являются врожденными и лежат кпереди от СМ внутри субарахноидального пространства. Они являются истинными кистами, полностью отграниченными от субарахноидального пространства, содержат жидкость с высоким содержанием белка, имеющую большую интенсивность MP-сигнала, чем ЦСЖ независимо от ИП. Для них оптимальными являются исследования в ИП SE при коротком TR и ТЕ в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Для детализации информации используются Т2ВИ с TR/TE = 3000/34.

IV. 4. ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮШИЕ. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ. СОСУПИСТЬТК. ПРГЕНЕРАТИВНЫР ПОРАЖЕНИЯ. АНОМАЛИИ

РАЗВИТИЯ СМ и п.

IV. 4.1. ЛЕМИЕЛИНИЗИРУЮШИЙ ПРОЦЕСС. Наш опыт основывается на исследовании 32 больных с рассеянным склерозом (РС) спинальной локализации. При этом у 19 пациентов первнчно было проведено исследование голов- I ного мозга и был установлен диагноз РС. Бляшки РС выявлены у 14 больных в шейном отделе, 7 - грудном, 11 - шейном и грудном отделах. Бляшки РС выявляются при исследовании в ИП БЕ и ОКЕ на ТгВИ. На Т,ВИ изменений МР-сигнала, имеющих диагностическое значение не отмечается. Они на Т2ВИ независимо от ИП видны в виде участков с повышенной интенсивностью МР-сигна-ла, четхо различимых на фоне сигнала неизмененного СМ. Особенно контрастная визуализация достигается при длинных ТИ и коротких ТЕ. Бляшки имеют удлиненные показатели Т, и Тг, размеры их от 0,2 до 1,0 см. Существует общепринятая точка зрения, что ИП БЕ с Т1ВИ мало или не информативна при РС. Однако, мы в 9 случаях из 32 наблюдали слабо выраженные зоны усиления МР-сиг-налаотбляшекнаТ,ВИвИП БЕ. Это обуслонленно, на наш взгляд, отражением вклада Т2, возникающего в результате длинного ТЕ при коротком ТЯ. В последнее время при подозрении на ДП мы стали использовать ИП Щ, которая, по нашему мнению, позволяет выявить бляшки РС и локальную атрофию СМ. Мы установили, что ИП Ш информативна в тех случаях, когда имеется вялотекущий процесс и/или мелкие бляшки не имеющие отражения в виде усиленного МР-сигнала достаточной величины и интенсивности, либо зона поражения достаточно велика и имеет как бы характер диффузного поражения, проявляясь на Т2ВИ ИП БЕ и ОЯЕ диффузным увеличением поперечника СМ за счет отека. В первом случае на фоне слабого МР-сигнала от нормального СМ выявляются точеч-

ные эксцентрично расположенные зоны с более слабым MP-сигналом, дающие симптом "мелкой пятнистости". Во втором случае из-за "снятия" фактора отека с изображением СМ и перифокального отека бляшек четко выявляются на фоне нормального изображения СМ участки с резко сниженным MP-сигналом. Отек СМ не является специфическим признаком, на Т2ВИ не зависимо от ИП имеет место усиление MP-сигнала и увеличение поперечника СМ. Отек может носить как очаговый характер - перифокальный, так и диффузный при большой распространенности процесса и больших бляшках.

IV. 4. 2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Выявление сущности спинальных воспалительных процессов и дифференциальная диагностика их требует точной локализации патологического процесса в том или ином пространстве позвоночного столба. Изменение СМ обычно заставляет предполагать поперечный миелит или ДП. Арахноидиты локализуются в интрадурально-эк-страмедуллярном пространстве. В любом из пространств процесс может быть острым или хроническим. Базовой методикой являются ИП SE с Т2ВИ и ИП GREcT,BH в сагиттальной проекции, они дополняются аксиальной проекцией в ИП SE в варианте мультислайс-мультиэхо и SE - ТгВИ в коронарной проекции.

ПОПЕРЕЧНЫЙ МИЕЛИТ. MP-картина острого поперечного миелита включает веретенообразное расширение СМ с ослабленным MP-сигналом на Т,ВИ и усиленным на Т2ВИ. Расширение может распространяться на несколько вертебральных сегментов и в некоторых случаях не сопровождаться отчетливым усилением MP-сигнала на Т2ВИ внутри пораженного участка, Gd-DTPA может дать умеренное или средней степени усиление.

АРАХНОИДИТ. Мы проанализировали результаты МРТ у 330 из 2286 пациентов, у которых в диагнозе имелся наряду с другими патологическими

процессами арахноидит. Из них в 172 случаях арахноидит был ведущим заболеванием, 122 - следствием и составляющей частью постоперационных изменений, 36 - следствием травмы. При выраженном процессе, когда нервные корешки деформированы и припаяны к твердой мозговой оболочки и/или к соседним корешкам, изменения выявляются в сагиттальной и коронарной проекциях. Аксиальная проекция в ИП БЕ с Т2ВИ является наилучшей для выявления арахноидита, но можно применять и ИП вЯЕ или 8Е с Т,ВИ. Преимуществом Т2ВИ является то, что они дают изображение с очень хорошей контрастностью между нервными корешками и ЦСЖ за короткое время и имеет меньше артефактов. Т,ВИ в аксиальной проекции дают ту же информацию, однако, небольшая разница в интенсивности МР-снгнала нервных корешков и ЦСЖ не позволяет точно идентифицироватьдеформацию корешков. Картина арахноидита в аксиальной проекции слагается в атипичном группировании нервных корешков и неравномерностью их конфигурации.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ СПОНДИЛИТ. Наши данные основываются на 16 исследованиях у 14 больных, у 4 из них имелось поражение шейного, 2 - грудного, 5 - поясничного, 3 - сочетанное грудного и поясничного отделов П. Все пациенты подвергнуты специфической противотуберкулезной терапии. У 2 из 14 больных выполнено контрольное исследование, отмечена положительная динамика течения болезни. Типично для этого заболевания поражение нескольких позвонков, с сохранением даже в поздних фазах заболевания межпозвонкового пространства. В поздней фазе заболевания развивается компрессия тея позвонков. Оптимальной плоскостью исследования является сагиттальная в ИП 5Е Т,ВИ и Т2ВИ либо Т, В И - СИЕ. Для оценки распространенности на паравертебральные ткани коронарная проекция является дополнением к сагиттальной и аксиальной проекциям, позволяя визуализировать протяженность патологического процесса.

Предпочтительна ЙП БЕ с Т2ВИ и ИП с Т,ВИ для коронарной и сагиттальной проекции, 8Е-ТгВИ - для аксиальной проекции.

ОСТЕОМИЕЛИТ И ДИСЦИТ. Исследовано 12 пациентов: 5 с остеомиелитом и дисцитом, 4 - гематогенным спондилитом, 3 - эпндуритом. Все больные оперированы, МР-диагноз подтвержден. Исследования при потенциальном остеомиелите и дисците должны включать Т,ВИ и Т2ВИ в ИП БЕ и Т,ВИ - вКЕ. Сагиттальное изображение П является наилучшим в выявлении изменений за-мыкательных пластинок и тел позвонков, МД. Аксиальная проекция необходима для выявления паравертебрального или латерального эпидурального распространения патологии. Сужение иежпозвонкового пространства, эрозии замыкательных пластинок и вовлечение мягких тканей в эпидуральном пространстве лучше всего визуализируются в сагиттальной проекции на Т,ВИ независимо от ИП. При остром дисците или остеомиелите МР-сигнал позвонков снижен на Т,ВИ и усилен Т2ВИ. Более специфическим признаком для них является усиление МР-сигнала на Т2ВИ от межпозвонкового пространства в сагиттальной проекции в ИП 5Е со снижением высоты МД и отсутствием нормальной центральной расщелины его. Эти признаки позволяют дифференцировать остеомиелит на ранних стадиях от дегенеративных поражений МД. При остеомиелите и дисците кортикальные замыкательные пластинки нечеткие или полностью разрушены и МД дает усиленный МР - сигнал на Т2ВИ.

IV. 4.3. СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Ранее инфаркт СМ было невозможно диагностировать инструментальными методами, даже при миело-КТ. МРТ может выявить его при жизни. При этом имеет место умеренное увеличение поперечника СМ на Т,ВИ и соответствующая зона усиления МР - сигнала на Т2ВИ. МР-симптоматика обусловлена наличием отека мозговой ткани. Эти признаки не являются специфическими и постоянными. На Т,ВИ может иметь

место снижение MP-сигнала, что соответствует зоне ишемии. Локализация измененного сигнала как на Т,ВИ, так и на Т2ВИ соответствует участку кровоснабжения пораженной артерии: при передней спинальной артерии вдоль переднего края, при задней - вдоль задней поверхности СМ. Мы в своей практике не наблюдали при МРТ ни одного случая инфаркта СМ, хотя в двух случаях клиническая симптоматика четко указывала на инфаркт СМ. В одном наблюдении даже исследование с Gd-DTPA не дало положительного результата. В дальнейшем динамическое исследование в сроки 14 дней и 3 месяца также было отрицательно. Вероятно, зона ишемии была столь мала, что имевшаяся МРТ симптоматика не укладывалась в рамки разрешающей способности нашего прибора.

АРТЕРИО-ВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ (ABM) СМ и твердой мозговой оболочки подразделяют: на интра- и экстрамедуллярные или истинные АВМ и кавернозные (капиллярные) геманпюмы. ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ АВМ (3 случая) имеют все MP-признаки кровоизлияния. При этом отмечается потеря MP-сигнала выраженного внутри "гнезда" АВМ и внутри расширенных вен. Эта картина описана как "экскавация СМ". Расширенные извитые сосуды MOiyr быть видны как на Т,ВИ, так и на Т2ВИ в ИП SE. На последних лучше на фоне усиленного MP-сигнала от ЦСЖ. Как дополнение может быть применена быстрая ИП на основе GRE с получением Т,ВИ при TR/TE 70/12 и угле отклонения 70 градусов. При этом имеет место усиление MP-сигнала, связанного с кровотоком внутри АВМ. При ИП GREcT2BH лучше выявляются расширенные вены в виде очагов с пониженным MP-сигналом. В патологической зоне СМ имеется увеличение его размеров, сужение дурального пространства. В случаях кровоизлияния в зоне АВМ гематома СМ в зависимости от сроков имеет признаки зависящие от трансформации гемоглобина. В подострой и хронической фазах гематома имеет сниженный интенсивности MP-сигнал на Т,ВИ и Т2ВИ.

КАВЕРНОЗНАЯ ГЕМАНГИОМА (2 случая)локализуется в теле позвонков, хотя, может быть интрамедуллярно. При этом имеется типичная картина смешанной подострой и хронической гематомы локализующейся внутри СМ. Гемосидерин вызывает снижение интенсивности МР-сигиала на Т3ВИ в ИП SE и GRE. Наличие зоны усиленного MP-сигнала как на Т,ВИ, так и на Т2ВИ говорит о свежих кровоизлияниях. Дополнительно может выявляться "узурация" СМ по контуру, обусловленная давлением расширенных сосудов. При экстрамедуллярных АВМ показано исследование в 3-х проекциях, значимость которых определяется в зависимости от топики поражения. Так при дорзальной локализации MP-картина показательна в сагиттальной и коронарной проекциях, аксиальная - менее информативна. При латеральной локализации АВМ снижается информативность сапггтальной проекции и возрастает - аксиальной.

ГЕМАНГИОМЫ ПОЗВОНКОВ поражают тела позвонков. Диагностика их не представляет трудности. Мы наблюдали 5 больных с гсмангиомами позвонков. При этом данные рентгенографии были неправильно расценены и рассматривались как следствие метастатического поражения П. Кроме того, гем-ангиомы позвонков выявлены в 51 наблюдении у больных с другой спинальной патологией, чаше (47) при дегенеративной болезни МД. Гемангиомы четко визуализируются во всех плоскостях при МРТ. При использовании стандартной техники МРТ при толщине среза 7-8 мм гемангнома на Т,ВИ дает зону со сниженным MP-сигналом. На Т2ВИ имеет место усиление интенсивности МР-сиг-нала. При использовании тонких срезов имеется пестрая картина в виде вертикальных полос усиления и ослабления MP-сигнала внутри пораженного позвонка как на Т,ВИ, так и на Т2ВИ. Персистенция интенсивного MP-сигнала на "усиленных" Gd-DTPA Т2ВИ позволяет отличить гемангиому позвонка от "жировых островков". Для них типично: интенсивный MP-сигнал на Т,ВИ и умень-

шение интенсивности сигнала на Т2ВИ. Костные островки в позвонках при МРТ выявляются в виде зон с четкой границей пониженного сигнала по отношению к костному мозгу при всех ИП как на Т,ВИ, так и на ТгВИ.

IV. 4. 4. ВРОЖПВННМЯ АНОМАЛИИ. Мы не имели возможности наблюдать все возможные варианты врожденных спинальных аномалий. Наиболее частой врожденной патологией в нашей работе была аномалия Арнольд-Киари (ААК) - 596 случаев из общего числа (605 аномалий). При анализе наших данных, базирующихся на МРТ у 2286 пациентов с различными заболеваниями головного и спинного мозга, что составило 26%. Анализ соответствия клинического диагноза, обусловленного неврологической симптоматикой, и данных МРТ у 596 пациентов показал, что: 1) ни в одном случае ААК клинически, с учетом данных клинико-ииструментального исследования, не была заподозрена; 2) в I группе с ААК I - имеется анатомический субстрат, т.е. дислокация миндалин мозжечка, но нет нарушений ликвородинамкки, самая многочисленная - 252 наблюдений (42,3% общего числа больных с ААК). В этой группе, клинически расцененной как церебробульбарной, имеет место поражение продолговатого мозга, миндалин мозжечка с вовлечением каудальной группы черепно-мозговых нервов. 2) Во II группе - ААК II на фойе анатомических изменений возникает стойкое нарушение ликвородинамики, обусловленное тампонадой или сужением базальных цистерн, преимущественно большой затылочной и охватывающих. Первым признаком нарушения ликвородинамики является внутричерепная ги-пертензня, проявляющаяся в виде: сглаживания субарахноидальных борозд; снижении дифференциации белого и серого вещества; уменьшении объема ликворных пространств головного мозга - цистерн, оболочечного пространства, желудочков с их "уплощением". Следующим этапом нарушения ликвородинамики является гидроцефалия. Особенностью течения и проявления гидроцефалии

ори А AK является поэтапное расширение желудочков начиная с боковых, в последнюю очередь расширяется IV желудочек. Нарушение ликвородинамики имеет место не только в ГМ, но и в интрадуральном пространстве и центральном канале СМ, приводящее к интрамедуллярной гипергензии и, наконец, к пщро- и С. 3) В третьей клинической ipynne ААК III с пирамидным синдромом имелись симптомы поражения СМ, бульбарные нарушения отсутствовали или были слабо выражены. Пирамидные нарушения имелись у 93% пациентов и были более выражены, чем в труппе с ААК II. 4) В четвертой клинической группе ААК IV у 2 больных преобладала мозжечковая симптоматика, что давало основание для подозрения краниоспинальной О. У 2 других мозжечковая симптоматика была слабо выражена, но преобладал пирамидный синдром.

* Использовались ИП SE с ТК/ГЕ 1600-2000/21-34 мсек (ТгВИ) и 250/21 мсек (Т,ВИ) и GREcTR/TE 154/250/12 мсек с углом отклонения 70 градусов (Т,ВИ). Исследование выполнялось в трех проекциях: сагиттальной, коронарной и аксиальной. Наиболее информативны Т,ВИ в сагиттальной проекции независимо от ИП. При этом структуры с интенсивным MP-сигналом хорошо видны на фоне более темных за счет низкого сигнала ЦСЖ ликворных пространств. На ТгВИ интенсивность сигнала ЦСЖ и мозговой ткани изовизуальна и ААК трудно визуализировать. Однако, Т2ВИ имеют важное значение в дифференциальной диагностике и выявлении других заболеваний головного мозга и СМ.

IV.5. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ. МРТ П при дегенеративных заболевания МД является предпочтительным по сравнению с другими методами диагностики. Она может быть не только скринингом, но н часто единственным методом, который решает практически все имеющиеся клинические проблемы. Ключевой проекцией в этих случаях является сагиттальная в ИП SE с Т2ВИ и GRE с Т,ВИ. Последнюю с TR/TE 250/

12 сек и углом отклонения 70 градусов мы предпочитаем, ИП SE с Т,ВИ, так как при ИП GRE лучше видны: структурная перестройка МД, граница МД - тело позвонка, оболочки СМ, ЦСЖ и СМ, выбухаюишй диск или его грыжа, фрагменты МД. Аксиальная проекция-дополнительная, она детализирует имеющуюся уже информацию. Здесь предпочтительнее ИП SE с Т2ВИ в мчогосрезовом режиме с двумя эхо-группами, суммирующие 1 со 2 эхо-сигналом и с 4 эхо-сигнала по 8 включительно. Редко возникает необходимость проведения исследования в коронарной проекции. В этих случаях применяется ИП SE с Т2ВИ с коротким TR/TE-1600/21 мсек. Исследование же начинается с получения МР-мнелографии в коронарной и сагиттальной проекциях. Эти исследования дают при малой затрате времени представление о выраженности процесса, протяженности, заинтересованности дурального пространства, СМ, сторонностн процесса. Наш опыт основывается на данных МРТ при дегенеративных поражениях МД у 942 пациентов. Основу для анализа этого контингента больных составили две ipynnu: 1) больные с предварительным диагнозом "Остеохондроз или радикулярный синдром" - 959; 2) больные, гае в предварительным диагнозе значилась другая спи-нальная патология - 193, что суммарно составило 1152 пациента, из которых у 942 имелись лишь дегенеративные изменения МД. Среди пациентов первой группы патология МД выявлена у 749, второй -193. Анализ соответствия клинических и МРТ диагнозов при дегенеративном поражении МД показал, что имеются две тенденции: 1) гипердиагностика в 2\,9% случаев для первой группы больных, 2) расхождение диагнозов в 100% случаев для второй группы. Суммарно для двух групп больных (1152) % расхождения диагнозов составил 35,1 (403).

Больные с дегенеративной болезнью МД по степени поражения разделены на

i

две группы: 1 группа - изолированное поражение МД в пределах одного позво-иочно-двигательного сегмента - 21 % случаев (198 больных); 2 группа - сочетай-

ные поражения МД, то есть дегенеративные изменения были в нескольких поз-воночно-двигательных сегментах или в различных отделах П, были неодинакового типа по отношению к позвоночному каналу и межпозвонковому отверстию (МО ). В первой группе грыжи МД распределялись по характеру пролабирования: центральные -71, интрафораминальные (латеральные) - 97, экстрафораминальные -13, секвестрированные -17 случаев. Во второй группе имелись грыжи в пределах 3-4 сегментов (317 случае) либо на двух уровнях: шейном и поясничном (107 наблюдений), нижне-грудном - поясничном (284 случая), шейном и верх-не-грудном (36 наблюдений). Ранним признаком дегенерации МД является снижение МР-сигнала внутри диска и изменение нормальной расщелины его на ТгВИ, но еще нет изменений межпозвонкового пространства или выбухания диска. Более выраженная дегенерации проявляется выбуханием различной степени и изменением высоты МД, наличием остеофитных шпор в области краев замы-хательных пластин. Последнее характеризуется потерей МР-сигнала независимо от ИП и времени релаксации - Т, и Т2. Дополнительным признаком выраженности дегенеративных изменений МД является наличие газа или кальцинатов внутри диска. Следующая группа симптомов при дегенерации МД локализуется внутри тел позвонков. К ним относятся: жировая дегенерация тел позвонков, изменения замыкательных пластинок. Жировая дегенерация тел позвонков проявляется увеличением интенсивности МР-сигнала более выраженным на Т,ВИ, менее выраженным на Т2ВИ. Измененный МР-сигнал имеет четкие границы, не связан с замыкательными пластинками позвонка. По своим проявлениям грыжи МД делятся на 3 группы. Простая грыжа МД находится внутри наиболее наружных продольных волокон кольца, которые на сагиттальных срезах видны в виде интактного края по периферии диска с низким или отсутствующим МР-сигна-лом. Грыжа МД по типу экструзии возникает при пенетрации грыжевого фраг-

мента через разрыв в наружных волокнах фиброзного кольца. При центральном расположении грыжевой фрагмент распространяется через заднюю продольную связку. Грыжевое выпячивание распространяется выше или ниже межпозвонкового пространства от нескольких мм до 1,0 см. Во всех случаях, независимо от степени экструзии остается связь между грыжевым фрагментом и центральным субстратом диска. При этом отмечается компрессия дурального пространства и можно видеть усиленный МР-сигнал выше и ниже грыжи. Этот факт объясняется суммациен МР сигнала эпидуралыюго жира и расширенного венозного сплетения в результате венозного застоя из-за компрессионного объемного эффекта. Грыжа МД с секвестрацией возникает тогаа, когда грыжевой фрагмент не имеет более связи с центральным дисковым субстратом. Свободный фрагмент может прилежать к межпозвонковому пространству или мигрировать вверх либо вниз вдоль эшщурального пространства, даже в латеральный карман или кзади от тела позвонка. В первом случае секвестр МД может быть принят за интрадуральное объемное образование с низким МР-сипгалом. Во-втором -паравертебральное объемное образование. Диагностические сложности возникают, если мигрировавший фрагмент лежит близко к корню дужки и обладает интенсивностью МР-сигнала близкой к окружающему эпидуральному пространству. Вышеперечисленные проблемы решаются при получении изображения в аксиальной проекции, лучше взвешенных по Т2 в варианте ИП 8Е с множеством срезов. Грыжи МД делятся в соответствии с их локализацией по отношению к позвоночному каналу а МО: 1) центральные; 2) латеральные или интрафорами-нальные; 3) дальне-латеральные или экстрафораминальные. Центральные грыжи МД могут быть задние и передние. В работе рассмотрены только задние центральные грыжи. В зависимости от степени протрузии имеются изменения окружающих структур: компрессия дурального пространства на МР-миелограммах

и на Т^ВИ, Т2ВИ, изменение его МР-сигнала. Коронарная проекция в этих случаях не информативна. На аксиальных срезах помимо экструзии ткани МД выявляется натянутость твердой мозговой оболочки и деформация дуральной полости. При больших грыжах имеет место смещение СМ кзади, его сдавление. Кроме сужения позвоночного канала, дурального мешка и компрессии СМ имеет место компрессия прилежащих нервных корешков. Интрафораминальные латеральные грыжи МД характеризуются тем, что часть или весь фрагмент диска лежит внутри МО. Чаще этот тип грыж является продолжением задней грыжи, то есть фыжа по локализации задне-латеральная. МР-картина латеральных грыж в сагиттальной проекции аналогична центральным грыжам, но они лучше визуализируется на парасагиттальных срезах. В аксиальной проекции видно сужение МО, снижение интенсивности на Т2ВИ за счет суммации сигналов от нервного корешка и материала измененного диска. В коронарной проекции при МР-миелографйи визуализируется компрессия дурального мешка по боковым контурам. На Т,ВИ и Т2ВИ в коронарной проекции независимо от ИП видна экструзия МД за пределы тела позвонка. Для коронарной проекции оптимальным является Т2ВИ в ИП БЕ. Экстрафораминальные грыжи располагается латерально и близко к МО. Они чаще всего не видны в сагиттальной проекции. Информативна аксиальная проекция с тонкими срезами 3-5 мм и четкая ориентация среза под утлом, соответствующим упту межпозвонкового пространства. Стеноз позвоночного канала симптоматически значимый может развиться в результате дегенеративных изменений МД и арахноидита, проявляясь симптомами компрессии нервных корешков как при грыжах МД. 1. Стеноз центрального канала проявляется резким сужением, вплоть до полного блока, субарахноидального пространства. Он визуализируется в сагиттальной проекции на Т,ВИ независимо отИП иТ2ВИ в режиме МР-миелофафии. Более достоверно стеноз центрального

канала оценивается в аксиальной проекции на Т2ВИ в ИП SE за счет значительного снижение или полное исчезновение МР-сигаапа ЦСЖ на уровне поражения как при МР-миелографни. 2. Стеноз латерального кармана визуализируется в аксиальной проекции как на Т,ВИ, так и на Т;ВИ независимо от ИП. 3. Стеноз МО - основным признаком при исследовании грудного и поясничного отделов П является отсутствие четко отграниченного MP-сигнала периневрального жира, окружающего корешок в отверстии в парасапптальной проекции на Т,ВИ. Для шейного отдела оптимальной является аксиальная проекция.

IV.6. ТРАВМА И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ. Острая трвма П и СМ - комплекс- • ный патологический процесс, включающий различные варианты повреждения позвонков, СМ и нервных корешков, связок и мышц. МРТ является первым диагностическим методом, который позволил прямо визуализировать протяженность повреждения СМ и всех составляющих структур зоны травмы. До настоящего времени накопленный материал в отношении МРТ при острой травме невелик-до нескольких десятков случаев. Мы имеем лишь 5 наблюдений в сроки от 7 до 29 дней. МРТ выявляет анатомические изменения в СМ как при полном, так и неполном повреждении. Эти изменения варьируют от увеличения объема СМ в результате отека и/или кровоизлияния до полного перерыва. Изменение МР-сигнала внутри СМ указывает на наличие отека или кровоизлияния. Четко видимые компрессия СМ, сужение дурального пространства могут указывать на мелкие костные фрагменты перелома, которые смещены в позвоночный канал, но не видимы из - за того, что корковая кость практически не даетМР-сигнала. Протокол исследования при острой травме строится таким образом, что изображение получают в ИП SE на Т,ВИ и Т2ВИ в сагиттальной и аксиальной проек-

}

циях. Т2ВИ оптимальны с многокомпонентным эхо. ИП GRE обычно не применяется при наличии даже неферромапштных металлических элементов внутри

магнитного поля из - за повышенной его чувствительности к артефактам магне-тгоации и негомогенности. Повреждение СМ проявляется изменением характера и интенсивности МР-сигнала. Имеются 4 типа его при травме: Тип I - на Т2ВИ имеется участок с гипоинтенсивным МР-сигналом, окруженным ободком, Т,ВИ - вся зона повреждения дает неоднородный МР-сигнал. Тип II - на Т2ВИ вся зона поражения имеет гиперинтенсивный МР - сигнал, Т,ВИ - сигнал изоин-тенсивен нормальному СМ. Изменения I и II типа быстро исчезают. Тип III -на ТгВИ имеется толстый гиперинтенсивный ободок с центральным низким МР-сигналом (не гипоинтенсивным), на Т,ВИ - сигнал нормальный. Через 710 дней после травмы обмечается частичное исчезновение этого типа сигнала. Тип IV - характерно полное " отсутствие" МР-сигнала - перерыв СМ, контуры которого на уровне повреждения нечеткие, что лучше всего прослеживается на Т,ВИ, Т2ВИ могут быть не информативными. Изменения МР-сигнала имеют анатомические эквиваленты: 1) низкий центральный на ТгВИ - геморрагия; 2) негомогенный центральный на Т,ВИ - центральное скопление крови в острой фазе с частичным превращением оксигемоптобина в деоксигемоглобин; 3) диффузный интенсивный на Т2ВИ - отек; 4) третий тип - ушиб, при котором имеются отек и петехиальные кровоизлияния. Экстрамедуллярное спинальное повреждение включает в себя: эпидуральное кровоизлияние, посттравматическую грыжу МД, компрессию СМ и корешков, вызванные смещением костными отломками или эпндуральной гематомой. Эти повреждения четко визуализируются МРТ. МР- признаками эпндуральной гематомы является наличие объемного образования в внде линзы с широким основанием. Характер МР-сигнала зависит от сроков и соответственно от трансформаций гемоглобина. Острая гематома в срок до 24 часов дает изоинтенсивный МР сигнал на Т,ВИ и гипоинтенсивный на Т2ВИ, что является результатом наличия внутриклеточного деоксигемоглобина. По

мере перехода деоксигемоглобина в метгемошобнн МР-снгнал от гематомы становится более интенсивным как на Т^ВИ, так и на Т2ВИ. МРТ при эпидуральных гематомах четко позволяет судить о степени сужения дуральнош пространства, протяженности и выраженности компрессии СМ. MP-признаки, методика исследования и критерии оценки посттравматнческих грыж МЦ таковы же как при дегенеративных изменениях нетравматического генеза. При острой травме может иметься отличие от хронического поражения диска, выражающееся в отсутствии снижения MP-сигнала на Т2ВИ внутри травмированного пространства диска и скудностью дегенератнвных изменений позвонков, если таковые не были выражены до травмы. Перелом дает линейный сигнал изоннтенсивный по отношению к костному мозгу как на Т,ВИ, так и наТ2ВИ. Его можно обнаружить, если линия перелома идет непрерывно через кортикальный слой и спон-гиозную кость позвонка или задние его элементы. Смещенный кзади фрагмент позвонка виден четко при больших его размерах на Т,ВИ и лучше на ТгВИ. Мелкие отломки определяются по косвенным признакам: деформация и компрессия дурального пространства и СМ.

ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМЫ. Особенности исследования больных в отдаленном периоде травмы П зависят преимущественно от характера предыдущего лечения. У больных, которым произведена стабилизация с применением металлических устройств , МРТ неэффективна из - за возникающих артефактов, искажения изображения. В остальных случаях метод является практически единственно информативным, дающим полную анатомическую картину больших отрезков П. Мы считаем оптимальной сагиттальную плоскость с Т2ВИ в ИП SE и Т,ВИ в ИП GRE. В коронарной проекции предпочтительны Т2ВИ в ИП SE, ваксиальной - Т2ВИ в ИП SEc многоэховой программой. Атрофия посттравматическая является следствием тяжелого центрального разрыва СМ . Атрофичный

СМ лучше визуализируется в сагиттальной проекции на Т,ВИ, в аксиальной • как на Т,ВИ, так и на ТгВИ. Структура MP-сигнала может быть неоднородной за счет плиозных и микрокистозных изменений в СМ. Микрокистозные изменения на Т,ВИ дают снижение интенсивности, а на ТгВИ интенсивность МР-сип-нала возрастает до уровня сигнала ЦСЖ или его превышает. Атрофический процесс часто распространяется за пределы бывшей зоны травмы, свидетельствуя о развитии вторичной дегенерации Валлерина. Посправматическая С и миело-маляция являются одной из главных диагностических проблем в отдаленном периоде травмы. Постгравматическая С выявляется в виде центрально расположенной зоны с четкими контурами, со сниженным MP-сигналом на Т,ВИ и усиленным до интенсивности сигнала ЦСЖ на ТгВИ. СМ при этом атрофичен, нормален или увеличен в размерах. Миеломаляция характеризуется менее четкими контурами, минимальным снижением МР-сигаала на Т(ВИ и слабо усиленным на TjBH. В целом MP-сигнал от СМ выше, чем от ЦСЖ на Т,ВИ и ниже на Т2ВИ. Спаечный процесс в субарахноидальном пространстве по данным МРТ проявляется в виде изоинтенсивных участков неровности контура СМ или мяг-котканных образований внутри дурального мешка. Они могут полностью нивелировать контур СМ. Как следствие спаечного процесса образуются субарахно-идальные кисты. МРТ не является первичным методом исследования посттравматических костных изменений, но может выявить их. В период консолидации перелома MP-сигнал тел позвонков усилен как на Т,ВИ, так и на ТгВИ. В более позднем периоде консолидированные переломы могут иметь как изо, так и ги-поинтенсивный MP-сигнал на Т,ВИ и изо - или незначительно усиленный на Т2ВИ. Участки снижения MP-сигнала в зоне консолидации представляют скле-розирован кую кость. Зоны изоинтекснвного сигнала соответствуют не измененным элементам костного мозга, а усиленного на ТгВИ - увеличению клеточных

элементов в связи с процессами рубцевания в области повреждения.

IV. 7. ПОСТОПЕРАПИОННЬШ ИЗМЕНЕНИЯ. Наш опыт изучения постоперационных изменений при спинальной патологии основывается на материале исследования больных, оперированных по поводу: дископенной патологии - 69 (постоперационный диск), О - 47 случаев, травмы - 52, другим причинам-23 случая.

IV. 7.1. ПОСТОПЕРАЦИОННЫЙ ДИСК. 60 случаев "постоперационных дисков" (ПОД) связаны с пояс ничным, 9 - шейным отделом. Наиболее важным является вопрос - имеется ли рецидив грыжи МД, если нет, то чем обусловлена клиническая картина и жалобы больного? Рецидив клинической симптоматики у больных этой группы называется синдромом неудачного оперативного вмешательства на спине (СНОВС). Мы считаем правомерным использовать термин СНОВС не только применительно к ПОД, но к к последствиям оперативного вмешательства по поводу любой спинальной патологии. Причинами СНОВС являются рецидивная грыжа МД, стеноз позвоночного канала или МО, слипчивый арахноидит, эпндуральные и постоперационные рубцы на месте грыжи. Протокол исследования больных с СНОВС - стандартный, но с обязательным получением аксиальных срезов в ИП SE с Т2ВИ в многосрезовом варианте. Т,ВИ независимо от ИП дают возможность оценить СМ, корешки, эпиду-ральное и параспинальное пространства. Нервные корешки, задняя продольная связка обычно четко выявляются на фоне окружающей жировой "ткани. Независимо от ИП на Т2ВИ можно выявить признаки адгезивного арахноидита. Последний отмечен 16% больных после спинальных операции. При МРТ, произведенной в первые недели после операции, очень трудно и нередко невозможно правильно трактовать полученную информацию. Суммацня MP-признаков, возникающих из смеси грануляций, крови и жидкости, вариабельна и может давать визу-

алъную картину грыжи МД, таким образом область удаленной части грыжи выгладят также как и до операции, что создает ложное представление о наличии резидуального или рецидивного грыжевого фрагмента. Но метод в раннем постоперационном периоде позволяет выявить формирование грыж МД на сопредельных уровнях или же диагностировать постоперационное кровотечение, как возможную причину рецидива СНОВС. Промежуточный период считается оптимальным для выявления рецидива грыж МД, определения характера рубцового процесса. В сроки 2- 3 месяца после операции рубцовая ткань становится "зрелой", так что возможно дифференцировать фрагмент рецидивной или резидуальной 1рыжи. Сагиттальная я аксиальная проекции МРТ в этот и в позднем постоперационном периоде, становятся информативными при тех же условиях, что при первичных неоперированных грыжах диска. MP-признаками образования постоперационного рубца являются: нечеткие инфильтрирующие края рубцовой зоны, вариабельность MP - сигнала центрального материнского диска, причем компрессионный эффект по отношению к окружающим структурам отсутствует либо незначителен. Однако, оба эта процесса не встречаются изолированно. Рубцовая ткань нивелирует четкие контуры грыжи диска. При этом МР-сигнал рубца изоинтенсивен фрагменту пролабированного диска. Поэтому небольшая грыжа диска не выделяется на фоне массивных Рубцовых изменений, что приводит к ложной трактовке - постоперационные рубцы без рецидива грыжи. При нарушении целостности задних волокон фиброзного кольца рубцовая ткань может внедряться до центральной части диска. MP-сигнал рубца и диска в результате усреднения становится изоинтенсивным во всех ИП как на Т,ВИ, так и на Т2ВИ и рубцовая ткань принимается за рецидив грыжи. При МРТ с ПОД отмечается сужение межпозвонковой щели и усиление MP-сигнала внутри дискового пространства за счет врастания грануляционной ткани. Это может привести к

неправильной трактовке как инфекционного процесса или неспецифического дисцита. Дифференциальным признаком; позволяющим исключить дисцит, является сохранность четкости контуров замыкательных пластинок и отсутствие мягкотканных образований вблизи диска. МР-картина у больных с ПОД в позднем периоде аналогична вышеописанной. Постоперациоиные рубцы, рецидивная и вновь сформировавшаяся грыжи могут обусловить спинальный стеноз и арахноидит. Исследования только с получением Т,ВИ не всегда информативны. Контуры субарахноидального пространства мало отличаются одслабо интенсивного МР - сигнала коркового слоя позвонков, фиброзного кольца и желтой связки, корешки конского хвоста, нервные корешки плохо визуализируются. Проблемы решаются при получении аксиальной проекции с Т2ВИ в ИП 5Е с множественным суммированным эхо.

ложнения при операциях по поводу О СМ и П могут возникать все вышеописанные процессы, а так же рецидивные О. Рецидивные интрамедуллярные О СМ диагностировать сложно, та как после инвазии развивается деформация СМ и глиоз. В результате может быть атрофия или расширение СМ, развиться ннтрамедулляр-ная киста или С, постоперацнонная гематома. Наш опыт основан на данных 48 МРТ у 47 больных с различной локализацией О. Рецедив ее был у 25 из них. Наиболее часто рецедивировали интрамедуллярные О: в 11 случаях -эпендимомы, 1 - гемангиобластома, I - астроцитома. Интрадуральные экстрамедуллярные О рецедивировали реже: нейрофибромы в б наблюдениях, менингиомы - 2. Наличие очага неравномерного усиления внутри СМ на Т2ВИ в ИП вЕ в первые несколько недель после резекции, ранее не усиленного указывает на постоперационные изменения в результате врастания сосудов в незрелую грануляционную ткань или развитие гпиоза. Подобные данные через несколько месяцев или лет

при наличии расширения СМ, свидетельствуют в пользу рецидивного роста О. Наличие новых зон усиления заставляет предполагать, что рецидивная О имеет более низкую степень дифференциации. При тиозе в промежуточном и поза-нем постоперационном периоде по мере созревания птиозной ткани отмечается снижение интенсивности MP-сигнала, вплоть до полного исчезновения на ТгВИ. Это характерно для О с усиленным МР-сигаалом. При О СМ с низким MP-сигналом, наличие интенсивного сигнала в первые несколько недель после операции свидетельствует о постоперационных изменениях рубцовопз характера. Появление усиленного сигнала в поздние сроки после операции говорит о рецидиве О с низкой дифференциацией по гистологическому строению. МР-харак-теристика постоперационных гематом определяется стадиями эволюции гемоглобина. Гематома в острой стадии обладает низким MP-сигналом на Т,ВИ (длинное Т,) и интенсивным на Т2ВИ (длинное Т2), что обусловлено оксигемоглобином. В дальнейшем интенсивность MP-сигнала варьирует в зависимости от относительной концентрации внутриклеточного деоксигемоплобина (длинное Т,, короткое Т2), метгемоглобина (короткое Т,, короткое Т2) и экстрацеллюлярного метгемоглобина (короткое Т,, длинное Т2). МРТ признаки интрамсдуллярных кист и С подобны первичным процессам, подробно описаны в соответствующих разделах. Атрофия СМ проявляется уменьшением его размеров, четко визуализируется в ИП SE и GRE на Т,ВИ.

IV. 7. 3. ИЗМЕНЕНИЯ В ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОМ ПОСТОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. Если больные с травмой СМ и П подверглись оперативному лечению, то постгравматические изменения могут сочетаться с постоперационными. В подобных случаях дифференциальная диагностика между первыми и вторыми не имеет принципиального значения. Наш опыт исследования больных, оперированных в связи с травмой, основывается на МР-исследованиях

у 52 больных. Наиболее частым причинами СНОВС в подобных случаях были: компрессия СМ и корешков (44), арахноидит (42), рубцовые изменения (31), перерыв СМ (18), полный ликворный блок (18), атрофия СМ (11). Все перечисленные осложнения расценены как тяжелые. Подобный характер осложнений был обусловлен первичной тяжестью травмы. Во всех наблюдениях были переломы тел позвонков со значительным смещением отломков в позвоночный канал и повреждением СМ и дурального мешка. MP-симптоматика постоперационных изменений у больных в отдаленном периоде спинальной травмы не отличалась от той, которая описана выше для СНОВС в сочетании с особенностями первичной патологии. В четвертой группе больных с СНОВС операции выполнены по поводу: воспалительных процессов (эпндурит, арахноидит, остеомиелит)-8, аномалии развития П -15 пациентов. Изменения, обусловившие клиническую симптоматику, MP-находки и МР-симлтоматика их не отличалась от таковых при операциях по поводу вышеописанных заболеваний.

ВЫВОДЫ:

1. Показанием к МРТ П являются любые клинические проявления миело-патии независимо от этнологии.

2. Алгоритм методики МРТу больных с заболеваниями СМ и П основывается на максимальном сокращении суммарного времени исследования без потери качества и информативности изображений.

3. Для правильного понимания патологических изменений П следует рассматривать их по симптоматическим отделам, выделяя три зоны: интра-медуллярную, интрадурально-экстрамедуллярную и экстрадуральную. ПЗ должно захватывать отрезки выше- и нижележащего отделов, с обязательным получением изображения в двух проекциях. Оптимальной проекцией для большинства заболеваний П и СМ является сагиттальная, аксиальная

- детализирует полученную информацию. Коронарная проекция применяется реже, прн больших паравертебральных компонентах патологии и/ или выраженной деформации П, множественных метастазах и воспалительных процессах.

4. Для получения максимально детализированной информации о нозологических формах заболеваний П я СМ методика должна включать в себя Т,ВИ и Т2ВИ в ИП SE, хотя бы одна из программ должна быть в ИП GRE с Т,ВИ. В основе информации МРТ лежит изменение интенсивности нормального MP-сигнала тканей прн их патологической трансформации, имеющее зависимость от ИП и времен релаксации.

5. МРТ является оптимальным и наиболее информативным методом диагностики спинальяой патологии, что обусловлено ее преимуществом перед другими методами: безвредностью и неинвазивностью, отсутствием ограничения в плоскости исследования, возможностью получения изображение больших отрезков П с детальной анатомией мяпсотканных компонентов его я паравертебрального пространства.

6. МРТ не снижает значимости и возможности применения других методов исследования П: рентгенография, КТ и миелография. Однако, значительно сокращает диапазон их применения. Роль рентгенографии и КТ не оспорима для детализация костной патологии различного генеза, и в частности, прн острой тяжелой травме. Поэтому возможны различные варианты комбинации этих методов. Однако, при наличии МРТ необходимость миелографии отпадает.

7. Специфических MP-признаков, позволяющих дифференцировать спи-нальные О по гистологическому признаку в основном ряду новообразований нет. Кроме того, идентификация природы первичной О на базе характеряс-

тик MP-сигнала независимо от ИП и времен релаксации при метастатических поражениях П невозможна.

8. ИП IR высокоинформативная методика MP при интрамедуллярных О, но применение ее ограничено из-за длительности. Использование ее оправдано в случаях, когда другие ИП не дали четкой информации.

9. Лептомеиингеальное распространение МТС можно выявлять при рутинных исследованиях, оптимальным вариантом при этом является ИП SE при длинном TR и коротком ТЕ и ИП IR при TR/ГЕ/П 1600-2000/

. 21/400 мсек. При экстрадуральных МТС не следует применять ИП SE с промежуточным или длинным TR и коротким ТЕ, так как могут быть пропущены отдельные случаи поражения тел позвонков из-за ложно негативных данных. MP-сигнал на Т2ВИ при остеолитических МТС в позвонки снижен или отсутствует, а при остеобластических - усилен.

10. При С исследование ПЗ должно охватывать кранио-спннальный переход и поясничный отдел П. Это обусловлено частым сочетанием С с аномалиями развития, в частности, ААК - 50% случаев. Центрально расположенная интрамедуллярная полость, имеющая MP - сигнал близкий или равный ЦСЖ независимо от ИП и времени релаксации - кардинальный признак С. Поданным МРТ можно провести дифференциальный диагноз С и кистами другой этиологии и локализации.

11. МРТ является единственным методом исследования, позволяющим диагностировать спинальную форму ДП. Оптимальной является сагиттальная проекция в ИП SE с Т2ВИ при длинных TR и коротких ТЕ и ИП IR при TR/TE/FI1600/21/400 мсек. ДП с поражением СМ проявляется вытянутыми зонами усиления MP-сигнала, расположенными эксцентрично, не имеющими четкой локализации только в сером или белом веществе,

не сопровождающимися увеличением объема СМ. Отек СМ не является специфическим признаком при демиелинизации, но свидетельствует об активности процесса. Изолированного поражения СМ при ДП не наблюдается.

12. МРТ является эффективным методом диагностики сосудистых поражений СМ и позвонков. Метод позволяет при спинальной сосудистой патологии избежать применения других методов диагностики как ангиография и КТ.

13. При спондилитах, остеомиелите и дисците оптимальной проекцией исследования является сагиттальная, ценным дополнением служит коронарная, аксиальная проекция менее значима и может не использоваться. При арахноидитах аксиальная проекция наиболее информативна, особенно, для шейного и грудного отделов. Сагиттальная плоскость для поясничного отдела является базовой.

14. Для оценки дегенеративных заболеваний МД лучшей проекцией является сагиттальная в ИП SE с Т2ВИ и Т,ВИ в ИП GRE. Они - первый диагностический шаг. Аксиальная проекция в ИП SE с Т3ВИ - вторая часть полноценного исследования. Важность ее определяется: верификацией локальной патологии, неясной в сагиттальной проекции; определением латерального распространения и величины в поперечном направлении грыжн МД, взаимоотношения ее с нервными корешками; наличия и характера стеноза и параспинальных изменений.

15. МРТ не может был. методом экспресс-диагностики при острой травме в связи со спецификой болезни, но она выходит на первый план в случаях, когаа имеются признаки повреждения СМ, как единственное исследование, позволяющее достоверно оценить состояние его и других мягкотканных

структур зоны травмы.

16. В диагностике СНОВС из всех методов диагностики предпочтение следует отдать МРТ, так как лучше визуализирует и оценивает мягкоткан-ные изменения, будь то рубцовая ткань, рецидивная или резидуальная грыжа МД, либо О СМ. При этом необходимо иметь точные сведения о дооперацнонном диагнозе, типе операционного вмешательства. Для решения вопроса о рецидиве О, возможной атрофии в противоположность постоперационному рубцеванию или рецидиву грыжи МД показан динамический послеоперационный МР-контроль.

Основные результаты диссертации изложены в работах:

1. Трактовка данных компьютерной томографии при осложненных переломах шейного отдела позвоночника. (соавт, Жестовский В.К., Притула И.М.) / В кн. " Актуальные вопросы вертеброневрологни". 1991. стр. 31-32.

2. Подходы к разработке обучающей системы по компьютерным томографическим методам диагностики: мапштно-резонансиой и рентгеновской томографии. (соавт. Губский JI.B., Белов С.А., Панов В.О. и др.)/Материалы докладов республиканской конференции "Применние компьютерной техники в учебном процессе медицинских ВУЗов". Днепропетровск 1991, стр. 47.

3. MP-Томография - метод дифференциальной диагностики сирингомиелии при вертеброневрологической патологии.(соавт. Кравцов А.К., Белов С.А., Панов В.О.) /2 Международный конгресс вертеброневрологов. Казань-Москва 1992 стр. 14.

4. Клинические и магнитно-резонансно-томографические сопоставления у больных с вертеброневрологическнми нарушениями.(соавт. Яхно H.H., Черненко O.A., Кравцов А.К. и др.)/Актуальные вопросы вертеброневрологни (клиника, диагностика, мануальная терапия). Москва 1993 стр. 29.

5. МР-Томография у больных с синдромом неудачного вмешательства на спине (СНВС). (соавт. Кравцов А.К., Сачкова И.Ю., Панов В.О. и др.) / Актуальные вопросы вертеброневрологии (клиника, диагностика, мануальная терапия). Москва 1993 стр. 50.

6. МР-Томография при травматическом повреждении позвоночника и спинного мозга, (соавт. Кравцов А.К., Сачкова И.Ю., Панов В.О. и др.) / Актуальные вопросы вертеброневрологии (клиника, диагностика, мануальная терапия). Москва 1993 стр. 52.

7. Ядерно-магнитная томография в дифференциальной диагностике си-рингобульбии и кранио-спинальных опухолей, (соавт. Панов В.О., Кравцов А.К., Сачкова И.Ю. и др.) / Вестник рентгенологии и радиологии N 2 - 93г. стр. 43-45.

8. Аномалия Арнольд-Киари: данные магнитно-резонансной томографии и клинические проявления (соавт. Кравцов А.К., Сачкова И.Ю., Панов В.О. и др.) / Журнал Невропатологии и психиатрии им. С.О. Корсакова. N5/1993. стр. 32-35.

9. МР-Томография в диагностике вертеброневрологической патологии, (соавт. Белов С. А., Кравцов А.К., Сачкова И.Ю. и др.) / Вестник рентгенологии и радиологии. N 6/1993. стр. 44-46.

10. Ядерно-магнитный резонанс при отдаленных последствиях позвоночно-спинномозговой травмы, (соавт. Кравцов А.К., Сачкова И.Ю., Белов С.А. и др.) /Вестник рентгенологии и радиологии. N 4/ 1993. стр. 39-42.

11. Применение магневиста при дегенеративной болезни межпозвоночных дисков и синдроме неудачного оперативного вмешательства. ( соавт. С.К. Терновой, И.Е. Тарасова, А.К. Кравцов, С.А. Белов, И.Ю. Сачкова, В.О. Панов)/ Вестник рентгенология и радиалопш. N 2. 1994. стр. 30-31.

12. MR-Tomography as a method of differential Diagnosis of syringomyelia seen in vertebroneurologie Pathology (coauth. Panov V.O., Kravtsov A.K., Sachkova I.Yu. et al) /12 th Annual Scientific Meeting of the Society of Magnetic Resonance in Medicine. New York. USA/1992 V 3. - p. 1586.

13. MR-Tomography in the differential diagnosis of craniospinal tumours and syringobulbia (coauth. Panov V.O., Kravtsov A.K., Sachkova I.Yu. et al) /10 th annual scientific Meeting and Exhibition of the European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology. Ron?e /1993 V 2 - p. 303.

14. MRT in disseminated Cerebral and spinal sclerosis (coauth. Belov S.A., Kravtsov A.K., Sachkova I.Yu. et al) /10 th annual scientific Meeting and Exhibition of the European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology. Rome/ 1993 V 2 - p. 311.

15. MR-Tomography in the patients with a syndrome of Unsuccessful spinal investigation (coauth. Belov S.A., Kravtsov A.K., Sachkova I.Yu. et al) /10 th annual 1 scientific Meeting and Exhibition of the European Society for Magnetic Resonance

in Medicine and Biology. Rome/1993 V 2 - p. 316.

16. MR-Tomography as a method of differential diagnosis of syringomyelia seen in vertebroneurologie Pathology (coauth. Panov V.O., Kravtsov A.K., Sachkova I.Yu.) /10 th annual scientific Meeting and Exhibition of the European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology. Rome/1993 V 2 - p. 319.

17. MR-Tomography in traumatic spinal and vertebral lessions (coauth. Panov V.O., Kravtsov A.K., Sachkova I.Yu. ) /10 th annual scientific Meeting and Exhibition of the European Society for Magnetic Resonance in Medicine and Biology. Rome/1993 V 2 - p. 320.

18. New Developments in oral MRI Contrast Agents Research.( coauth. Sergeev P.V., Panov V.O., Eggorova S.V., Shabunin I.V., Moscalev D.A., Gladkii

A.M., Vetrov O.D., Stepanyants A.U., Kravtsov A.K., Popov K.N., Bolotova E.N., Shimanovsky N.L.) / In books of abstracts of 10th Annual Scientific Meeting and Exhibi tion of the European Society for Magnetic Resonance in Medicine And Biology. Rome. 1993. - p. 35Q.

19. The search of magnetic resonance contrast agents among of Gd and Fe compounds. ( coauth. Sergeev P.V., Shimanovsky N.L., Akhadov T.A., Belov S.A., Panov V.O., Bolotova E.N. ) / In books of abstracts of 10th Annual Scientific Meeting and Exhibition of the European Society for Magnetic Resonance in Medicine And Biology. - Rome. 1993. - p. 444.

20. Tree-year use of the resistive MRI system in the patients with spinal and cerebrospinal tumors. ( coauth. Panov V., Kravtsov A., Belov S., Sachkova I., Simonyan K.) / In books of abstracts 11th Annual Scientific Meeting the European Society for Magnetic Resonanse in Medicine and Biology. Vienna. 1994. - p.338.

21. MRI Contrast Agents: new chelates Gd-complexes. (coauth. Sergeev P., Panov V., Shimanovsky N., Popov K., Bolotova E., Egorova S., Vetrov O., Moskalev D., Gladky A.) / In books of abstracts 11th Annual Scientific Meeting the European Society for Magnetic Resonanse in Medicine and Biology. Vienna. 1994. - p. 439.

22. Medical, Scientific and Commercial aspects of three-year use of the resistive MRI system in Russia. ( coauth. Simonyan K., Eichhoff U., Panov V., Sibeldina L., Kravtsov A., Belov S., Sachkova I., Macenova O., Evdokimova Z.) / Id books of abstracts 11th Annual Scientific Meeting the European Society for Magnetic Resonanse in Medicine and Biology. Vienna. 1994. - p.444.

Заказ Я482 от 17.11.94г. Тир.100 экз. АО "ИТКОР"