Лучевая диагностика травм различных отделов позвоночника и спинного мозга

Тиссен, Богдан Теодорович

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика травм различных отделов позвоночника и спинного мозга

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Тиссен, Богдан Теодорович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.19

Автореферат диссертации по медицине на тему Лучевая диагностика травм различных отделов позвоночника и спинного мозга

На правах рукописи

УДК: (616.711 +616.832)-001-073.7

Тиссен Богдан Теодорович

Лучевая диагностика травм различных отделов позвоночника и спинного мозга

14.00.19 — «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —

2009

003466899

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Лубашев Яков Александрович Доктор медицинских наук Егорова Елена Алексеевна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская ака-

демия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится б 2009 г. в // часов на

заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125006, г. Москва, ул Долгоруковская, д. 4, стр. 7) Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан / 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Т.Ю.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

На сегодняшний день позвоночно-спинно-мозговая травма настолько актуальна, что эта нозологическая единица занимает уже второе место среди всей номенклатуры, встречается в 4,0% от всех повреждений и имеет стойкую тенденцию к увеличению, в особенности за счет увеличения ДТП (Перльмуттер O.A., 2000). Учитывая, что ежегодно в ДТП погибает около 40 000 человек, а получают травмы как минимум в 3 раза больше, государство серьезно обеспокоено этой проблемой. О внимании государства к этой проблеме говорит тот факт, что было выпущено специальное постановление Правительства Российской Федерации об оказании специализированной помощи пострадавшим в ДТП. Если рассматривать позвоночно-спинно-мозговую травму как самый тяжелый вид повреждений и ее значимость для обеспечения качества жизни пострадавших, то требуется как можно более раннее лечение, а значит, и качественная диагностика. Данный вид травм приводит к тяжелой инвалидизации и высокой смертности. Средний возраст пострадавших составляет 15-35 лет. Решить вопрос об объеме оперативного вмешательства при помощи только клинических данных не представляется возможным. Для точной диагностики травм позвоночника и спинного мозга необходимо использовать весь спектр современных методов лучевой диагностики. Поэтому до оперативного вмешательства лечащий врач должен получить максимально точную картину повреждений костных структур позвоночника и о состоянии спинного мозга (Басков A.B., Гринь A.A., Яриков Д.Е., 2003).

Травма шейного отдела составляет примерно 38,0%, грудного — 12,0%, поясничного — 49,0%, и одновременно на нескольких уровнях 1,0% от всех повреждений позвоночника и спинного мозга (Крылов В.В., 2005). Повреждения позвоночника и спинного мозга часто сопровождаются неврологическими осложнениями. Современная диагностика травм позвоночника

и спинного мозга основывается на данных стандартной рентгенографии, компьютерной томографии (KT) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Возможности УЗИ при спинальной травме ограниченны. Инвазивные методы лучевой диагностики (миелография, ангиография) в связи с широким использованием рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и МРТ практически не применяются (Лебедев В.В., Крылов В.В., Гринь A.A., Соколова М.А., Дьяков A.A., Долгов С.О., 2001).

Наиболее широко и давно применяемым методом лучевой диагностики является стандартная рентгенография позвоночника (Рейнберг С.А., 1966). В настоящее время этот метод не полностью удовлетворяет развитию лучевой диагностики, так как дает плоскостное изображение и не позволяет оценить невральные структуры и связочный аппарат позвоночника. Его преимуществом является быстрота исследования и общедоступность (Тагер И.Л., 1983).

РКТ позволяет увидеть объемное изображение позвонков, определить причины стеноза позвоночного канала, но не дает информации о состоянии спинного мозга, кроме того, исследование проводится в аксиальной проекции, и визуализировать небольшую компрессию тела позвонка без построения 2D- и ЗБ-реформаций затруднительно.

Для диагностики повреждений мягкотканых структур, в основном спинного мозга, ведущим и наиболее достоверным методом лучевой диагностики является МРТ. Данный метод недостаточно информативно визуализирует костные структуры позвоночника, особенно задние сегменты позвонка, а также является дорогостоящим и требует значительных затрат времени. Кроме того, MP-исследование должно производиться при положении больного без движений, что часто невозможно при позвоночно-спинно-мозговой травме (ПСМТ) и требует анестезиологической поддержки (Левочкина Г.Н., 2005).

В отечественной литературе встречаются работы, посвященные вопросам лучевой диагностики при травмах позвоночника и спинного мозга, кото-

рые в своем большинстве содержат отрывочные данные об использовании современных методов визуализации, либо содержат данные только одного из методов; комплексный подход в большинстве случаев отсутствует.

Поэтому на современном уровне важно проанализировать этапы лучевой диагностики, уточнить и дополнить семиотику, а также разработать наиболее оптимальный алгоритм обследования больных при травмах на различных уровнях позвоночника и спинного мозга.

Комплексная лучевая диагностика травм различных отделов позвоночника и спинного мозга, а также оценка посттравматических и послеоперационных изменений являются актуальной задачей, что побуждает к изучению комплексного подхода в лучевой диагностике ПСМТ, для чего и было предпринято данное исследование.

Цель исследования

Целью настоящего исследования было совершенствование комплексной лучевой диагностики позвоночно-спинно-мозговой травмы.

Задачи исследования

1. Провести оценку возможностей современных методов лучевого исследования в диагностике травм различных отделов позвоночника и спинного мозга.

2. Проанализировать лучевую семиотику травм позвоночника и спинного мозга.

3. Уточнить и дополнить оптимальный диагностический алгоритм обследования больных с травмами различных отделов позвоночника и спинного мозга.

4. Показать значение комплексного подхода для лучевой диагностики, нейрохирургии и медико-социальной реабилитации.

Научная новизна исследования

Осуществлен комплексный подход в лучевой диагностике больных с травмой различных отделов позвоночника и спинного мозга с использованием как рутинных (стандартная рентгенография), так и современных методов

лучевой диагностики. Изучены особенности изменений в спинном мозге в зависимости от локализации и периода травмы. Дополнен и усовершенствован алгоритм лучевого обследования, что позволило улучшить качество лучевой диагностики при ПСМТ. Показано значение каждого из методов как в раннем, так и в позднем периоде травмы. Систематизированы семиотические признаки различных методов лучевой диагностики при травмах шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Практическая значимость работы

В работе изучены особенности современной диагностики позвоночно-спинно-мозговой травмой. Показана необходимость сочетанного применения СКТ и МР-исследования у больных с травматическими изменениями позвоночника и спинного мозга. Учтена и дополнена последовательность применения методов лучевой диагностики у пострадавших с позвоночно-спинно-мозговой травмой различных отделов позвоночника. Применение результатов работы на практике имеет значение при планировании алгоритма диагностики, лечении, реабилитации, а также для врачебно-трудовой экспертизы пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Семиотические признаки, характерные для травмы позвоночника и спинного мозга на различных уровнях.

2. Результаты оценки возможности и ограничения лучевых методов при травмах различных отделов позвоночника.

3. Диагностический алгоритм для оценки травмы позвоночника в различные периоды травматической болезни и в ходе лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику и используются в диагностическом процессе в следующих лечебных учреждениях: 67-й городской клинической больнице г. Москвы, 15-й городской клинической больнице им. О.М. Филатова г. Москвы, Главном клиническом госпитале МВД РФ, — а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики МГМСУ.

Личное участие автора

Автором были лично произведены исследования пострадавших с применением стандартной рентгенографии, СКТ- и МРТ-исследования на базе 67-й городской клинической больницы г. Москвы, а также был проанализирован и обобщен архив больных с ПСМТ в Главном клиническом госпитале МВД РФ с 2000 по 2007 г. Составлена база данных по выделенным в различные группы пациентам, затем произведен анализ.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены на заседании Московского объединения медицинских радиологов (г.Москва 2007); Всероссийской конференции молодых ученых МГМСУ(г.Москва 2007);Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской конференции «Радиология-2007» (г.Москва, 2007).

Работа апробирована 20.06.2008г. на заседании кафедры лучевой диагностики совместно с кафедрой функциональной диагностики ФПДО МГМСУ (протокол № 56).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Работа построена по традиционному типу и состоит из введения, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (165 источников, в том числе 90 иностранных). Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Работа содержит 26 таблиц и 29 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы были положены результаты исследования 109 пациентов с позвоночно-спинно-мозговой травмой, различных сроков давности, с

наличием повреждений на различных уровнях позвоночника. Повреждения первых 2 шейных позвонков не вошли в анализ данной работы из-за особенности классификации травмы этих позвонков. Набор пациентов производился с 2005 по 2008 г., а также ретроспективно оценивались пациенты с 2000 по 2006 г. Набор материала производился в ГКГ МВД РФ и в 67-й городской клинической больнице г. Москвы.

Из 109 пострадавших было 95 (86,0 %) мужчин и 14 (14,0 %) женщин в возрасте от 18 до 65 лет. Средний возраст больных составил 33,1 года. Большинство пациентов, как мужчин, так и женщин, были в возрасте от 20 до 50 лет — 95 (86,0 %) человек. Отмечалось значительное преобладание лиц мужского пола в возрасте от 21 года до 30 лет — 51 (46,0 %) пациент.

Среди причин травмы преобладали пациенты с бытовой травмой -53,8% (п=57), — большей частью обусловленные падением с высоты. В следующую группу вошли пострадавшие в результате дорожно-транспортных происшествий — 42,2 % (п=46), другие причины травм составили незначительное количество случаев (п=6).

Распределение пострадавших в зависимости от отделов позвоночника представлено на диаграмме 1.

Диаграмма!

Распределение пострадавших по локализации повреждений (п=109)

Шейный отдел Грудной отдел Поясничный отдел

Исследование пациентов было комплексным и включало клинико-неврологическое, лабораторное и радиологическое исследования (стандартная рентгенография позвоночника, РКТ, МРТ). Степень неврологических нарушений оценивалась по Н. Frankel (1969) в модификации D.S. Bradford и G.G. McBride (1987) табл.1.

Т а б л и ц а 1

Классификация неврологических нарушений

А Полное повреждение. Двигательные функции и чувствительность ниже уровня повреждения отсутствуют.

В Неполное повреждение. Частично сохранена чувствительность ниже уровня повреждения, произвольные движения отсутствуют

С Минимальные двигательные функции. Сохранность двигательных функций со значительным снижением силы до 2 баллов

D Двигательные функции ниже уровня повреждения сохранены с мышечной силой более 3 баллов

Е Норма

Пострадавших из групп А, В и С можно считать имеющими неврологическую симптоматику, а из групп БиЕ — не имеющими таковой. Неврологический дефицит на шейном уровне отмечался у 15 (41,6%) больных, на грудном у 7(50,0%), на поясничном у 8 (12,0%) пациентов.

Распределение объема методик представлено на диаграмме 2.

Распределение объема методик

Диаграмма2

60 40 200

10 3 1

15 26

п I.

□ рентгенография позвоночника в прямой и (или) боковой проекциях

Ш рентгенография с функциональными пробами

□ СКТ

Рентгенография позвоночника была выполнена всем пострадавшим в течение I суток с момента получения травмы. СКТ производилась 75 пострадавшим в течение 2-4 суток после получения травмы. Больным с выраженной неврологической симптоматикой в течение срока от 3 суток и до нескольких месяцев после травмы применялась МРТ. Рентгенография с функциональными пробами проводилась либо в поздний период травматической болезни, либо у больных с последствиями ПСМТ. У 56 пострадавших проводилась контрольная послеоперационная рентгенография для оценки правильности постановки металлоконструкций.

Для получения рентгеновских снимков использовалась аналоговая и цифровая техника. Несмотря на низкую пространственную разрешающую способность данного метода диагностики, цифровые снимки имели ряд преимуществ в оценке масштаба травмы, так как при этом отсутствовали трудности с экспозицией, особенно в боковой проекции. Для проведения стандартной рентгенографии использовалась технология CR-радиографии (Konica) с разрешением кассеты 14 пар линий/мм.

Рентгеновская компьютерная томография выполнялась на спиральном томографе Picker-PQ 2000 (Picker, США). Мягкие ткани исследовались в стандартном и мягкотканых алгоритмах— 30-50 AB. Исследование костных

структур позвоночного столба проводилось в стандартном алгоритме. Протяженность зоны сканирования зависела от результатов неврологического обследования и данных рентгенографии. Были использованы постпроцессорные обработки - многоплоскостные реконструкции.

МРТ позвоночника и спинного мозга выполнялась на сверхпроводящем томографе модели Eclips (Picker, США) с индукцией магнитного поля 1,0 Тл. Исследование проводилось с использованием поверхностной матричной катушки, встроенной в стол пациента, состоящей из б каналов. Исследование начиналось с быстрого протокола с использованием градиентного эха. После этого получали Т2-, а затем Т1-взвешенные изображения. МРТ проводилось после анализа первичных рентгеновских снимков у больных с неврологическими нарушениями.

В зависимости от локализации травмы пострадавшие были разделены на 3 группы: 1) больные с ПСМТ на шейном уровне — 36 человек; 2) пациенты с повреждениями грудного отдела позвоночника — 14 человек; 3) больные с повреждениями на поясничном уровне — 59 человек.

В соответствии с этим был проведен анализ семиотических признаков, полученных по данным стандартной рентгенографии, РКТ и МРТ в данных группах.

Результаты обследования и их обсуждение

Результаты исследования пострадавших с травмой шейного отдела позвоночника (п = 36)

Из 36 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника в острый период поступило 20 человек, ранний — 7, промежуточный — 5, в поздний — 4 человека.

Основным механизмом травмы являлся сгибательный.

Рентгенография выполнялась у всех пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга на шейном уровне (п = 36) на первом этапе диагностического поиска.

Повреждения позвоночника при использовании стандартной рентгенографии редко проявлялись в виде линии перелома (п = 4). Чаще на повреждение указывали снижение высоты тел позвонков различной степени выраженности (п = 25).

Косвенными рентгеносемиотическими признаками являлись уплотнение, утолщение мягких тканей (п = 2), обусловленные отеком и кровоизлияниями в мягкие ткани шеи.

СКТ выполнялась у всех пациентов с травмой позвоночника и спинного мозга на шейном уровне (п = 36).

Была произведена сравнительная характеристика патологических состояний костных структур позвоночника между СКТ и стандартной рентгенографией. При этом выявлены следующие дополнительные данные при использовании РКТ: повреждения дужек позвонка у 3 пострадавших, появилась возможность визуализировать повреждения со смещением отломков в позвоночный канал у 8 пострадавших. Переломы суставных отростков дополнительно выявлялись у 2 пострадавших. Данные 2D- и ЗО-реформаций позволили выявить незначительную компрессию тел позвонков и отломки незначительной величины, которые плохо поддаются оценке в аксиальной проекции.

МРТ проводилась преимущественно больным с выраженным неврологическим дефицитом (п = 12) как в острый и ранний период травматической болезни, так и в промежуточный и поздний (последствия травмы). Двум пациентам производились динамические MP-исследования в течение года после получения травмы.

По данным МРТ были получены признаки интрамедуллярных изменений в зависимости от периода травматической болезни. В остром и раннем периодах преобладали изменения в виде отека и (или) ушиба.

Ушиб спинного мозга в MP-изображении визуализировался в виде участка неоднородного, интенсивного повышения сигнала на Т2-ВИ,

имеющего четкие контуры в сравнении с отеком спинного мозга. В режиме Т1-ВИ ушиб визуализировался как неоднородное снижение МР-сигнала.

Отек спинного мозга определялся в виде зоны повышения сигнала на Т2-ВИ различной протяженности без четких контуров, а на Т1-ВИ — в виде небольшого снижения сигнала. Имело место утолщение спинного мозга, степень которого зависела от выраженности отека.

Кровоизлияния (геморрагии) в первые сутки после травмы имели изоинтенсивный сигнал как на Т1-ВИ, так и на Т2-ВИ. Через 2-3 суток выявлялись зоны повышения сигнала на Т1-ВИ.

Перерыв спинного мозга визуализировался в виде полного отсутствия сигнала у 1 пострадавшего.

В отдаленный период травмы преобладали кистозные трансформации спинного мозга. Кисты спинного мозга определялись как участки овальной формы со снижением на Т1-ВИ и повышением на Т2-ВИ с четкими контурами. Сигнал от кисты соответствовал сигналу от ликвора.

Из экстрамедуллярных изменений в зависимости от периода травматической болезни отмечалось, что наиболее частой причиной сдавления дурального мешка и ликворного блока являлись костные фрагменты (п = 6), в 3 случаях причиной являлись посттравматические грыжи диска, и у 1 больного сдавление спинного мозга произошло в результате кифотической деформации.

У всех пострадавших в ранний период отмечалось повышение сигнала в теле поврежденных позвонков на Т2-ВИ, по-видимому, обусловленное контузией костной структуры позвонка, которое не отмечалось при старых компрессионных переломах. Это явление может служить дифференциально-диагностическим признаком свежей и старой травмы.

Таким образом, полученные данные показали целесообразность интегрального подхода при травме шейного отдела позвоночника и необходимость сочетанного применения СКТ с постпроцессорной обработкой и построением 3D моделей с МРТ.

Такое использование высокотехнологичных методов позволило охарактеризовать весь спектр возможных изменений — от повреждений костных структур до различных травматических изменений спинного мозга. При этом выполнение стандартной рентгенографии видится нецелесообразным.

Результаты исследования пострадавших с травмой грудного отдела позвоночника (п = 14)

Всем пострадавшим проводилось клинико-неврологическое обследование. Неврологическая симптоматика отмечалась у б больных.

Из 14 пациентов с травмой грудного отдела позвоночника в острый и ранний периоды поступило 13 человек, в поздний — только 1 больной.

Основным механизмом травмы являлся компрессионный.

Стандартная рентгенография выполнялась всем пострадавшим с травмой позвоночника и спинного мозга на грудном уровне .

Анализ показал, что при стандартной рентгенографии грудного отдела позвоночника травматические изменения визуализировались у 14 пострадавших. В 11 наблюдениях выявлялись компрессионные переломы в виде клиновидной деформации тела позвонка со снижением высоты тела, в большинстве на нижнегрудном уровне ТЫ0-ТЫ2. У 1 больного был обнаружен линейный перелом, у другого пострадавшего определялся компрессионный перелом тела грудного позвонка с отрывом переднего края тела ТЫО. В 2 наблюдениях при стандартной рентгенографии были обнаружены переломы суставных отростков позвонков, с наличием кифоза и увеличением расстояния между остистыми отростками ТЬ6 и ТЬ8.

При рентгенографическом отображении позвонков верхнегрудного отдела позвоночника в боковой проекции из-за наложения плечевых суставов, мышц плечевого пояса и органов средостения недоступными для осмотра оказывались четыре первых грудных позвонка.

Переломы позвоночника проявлялись в виде клиновидной деформации различной степени выраженности в 9 случаях и уплотнения костной структуры вследствие компрессионных изменений или вклинивания отломков.

Важными косвенными рентгеносемиотическими признаками перелома также являлись увеличение расстояния между остистыми отростками и кифоз у 2 пострадавших.

СКТ производилась всем пострадавшим с травмой позвоночника и спинного мозга на грудном уровне (п = 14).

СКТ позволила более детально оценить повреждения костных структур позвоночника и позвоночного канала. Постпроцессинговые 20- и 30-реформации уточняли компрессионный и ротационный компоненты повреждений.

Спиральная РКТ у двух пострадавших выявила дополнительно линии перелома, невидимые на обычной рентгенограмме, а в В случаях (57%) показала повреждения со смещением костных отломков в позвоночный канал, что изменило тактику ведения больных и потребовало хирургического вмешательства.

При анализе полученных МР-томограмм были получены следующие интрамедуллярные изменения в зависимости от периода: в остром и раннем периодах преобладали изменения в виде отека и (или) ушиба.

Ушиб спинного мозга в МР-изображении определялся как участок неоднородного, интенсивного повышения сигнала на Т2-ВИ с четкими контурами. В режиме Т1-ВИ ушиб визуализировался в виде понижения сигнала.

Отек спинного мозга определялся в виде зоны повышения сигнала на Т2-ВИ без четких контуров, а на Т1-ВИ — в виде небольшого снижения сигнала.

При кровоизлиянии в первые сутки после травмы отмечался изоин-тенсивный сигнал на Т1-ВИ и на Т2-ВИ. Через 2-3 суток выявлялись зоны

повышения сигнала на Т1-ВИ. Из поздних изменений отмечалась кистоз-ная трансформация спинного мозга в 1 случае.

Наиболее частой причиной сдавления дурального мешка и ликворно-го блока на грудном уровне являлись костные фрагменты, которые у двух пострадавших сочетались со сдавлением спинного мозга, также в одном случае причиной являлась травматическая грыжа диска и у другого пострадавшего - эпидуральная гематома.

В целом следует подчеркнуть необходимость комплексного применения высокотехнологичных методов лучевой диагностики, т.е. сочетанно-го использования СКТ (с 2D- и ЗБ-реконструкцией) и МРТ. Однако этот подход следует рассматривать в случаях осложненной травмы, многоос-кольчатых переломах на одном или нескольких уровнях, а также при неврологических расстройствах. Когда же имеется неосложненный перелом в виде клиновидной деформации и отсутствует неврологический дефицит, стандартная рентгенография в прямой и боковой проекциях может быть рекомендована и является достаточной.

Результаты исследования пострадавших с травмой поясничного отдела позвоночника (п = 59)

Неврологическая симптоматика выявлялась у 8 больных.

Из 59 пациентов с травмой поясничного отдела позвоночника в острый период поступило 30 человек, в ранний — 6, в промежуточный — 5, в поздний — 18 человек. Основным механизмом травмы являлся компрессионный.

Стандартная рентгенография выполнялась на первом этапе диагностического поиска всем пациентам с травмой позвоночника и спинного мозга на поясничном уровне (п = 59).

Наиболее часто выявлялись повреждения в виде снижения высоты тела позвонка различной степени выраженности (п — 54). В основном повреждались L1 и L2 позвонки п — 27 (46,0%). У четырех больных обнаружен линейный перелом, который визуализировался как полоска просветления, без смещения отломков. У 3 пострадавших определялся компрессионный пере-

лом тел поясничных позвонков с отрывом переднего края тела, который представлял собой снижение высоты тела позвонка и полоской просветления по переднему краю тела поясничного позвонка на уровне L1-L3. Переломы дужки поясничного позвонка, которые визуализировались в виде линейного просветления костной ткани у 2 пострадавших с образованием кифоза и увеличением расстояния между остистыми отростками на уровне L1-L2.

Дополнительно по данным СКТ по сравнению с рентгенографией были выявлены повреждения дужек позвонка у 4 пострадавших, смещение отломков в позвоночный канал у 16 больных, переломы суставных отростков выявлялись в 2 случаях.

МРТ показала изменения конуса спинного мозга на поясничном уровне в виде отека и (или) ушиба. Обследование больных в промежуточном и позднем периодах не проводилось. Семиотически изменения спинного мозга до уровня L1-L2 были идентичны изменениям в шейном и грудном отделах.

Наиболее частой причиной сдавления дурального мешка и ликворно-го блока по данным МРТ были костные фрагменты - 4 случая, которые у 1 пострадавшего сочетались со сдавлением спинного мозга на уровне L1 позвонка, также у 2 больных причиной являлась травматическая грыжа диска и у 1 — эпидуральная гематома.

Подводя итог работе, следует подчеркнуть, что в большинстве наблюдений базовыми методом является спиральная компьютерная томография, которая в сравнении со стандартной рентгенографией позволяет получить дополнительную информацию в выявлении линии переломов тел и дужек позвонков и наличии костных фрагментов в позвоночном канале. Магнитно-резонансная томография необходима в случае повреждения спинного мозга при наличии неврологических расстройств.

Анализ результатов наших исследований позволил предложить алгоритм лучевого обследования пострадавших с позвоночно-спинно-мозговой травмой(рисЛ).

выводы

1. Комплексная лучевая диагностика ПСМТ на основе более широкого применения СКТ и МРТ расширяет возможности традиционного клинико-рентгенологического обследования, позволяет выявить весь спектр повреждений костей и мягких тканей, детально оценить объем, характер и распространенность, а также повлиять на тактику выбираемого лечения. Алгоритм лучевой диагностики при ПСМТ зависит от клинических проявлений, уровня и объема поражения, а также механизма травмы

2. СКТ у пострадавших с травмой всех отделов позвоночника является методом «выбора» в оценке характера переломов тел позвонков, его дужек, а также наличия костных фрагментов в структуре спинно-мозгового канала.

3. Стандартная рентгенографии должна использоваться только при не-осложненном характере переломов на уровне поясничного отдела позвоночника. Для подавляющего большинства пострадавших с ПСМТ рентгенография не может быть рекомендована в качестве базового метода для исследования этого контингента.

4. МРТ должна применяться в комбинации с РКТ при травмах шейного и грудного отделов позвоночника, а также при наличии неврологической симптоматики на поясничном уровне.

5. Основной задачей МРТ является выявление изменений спинного мозга. Кроме того, МРТ визуализирует отек костного мозга в телах позвонков, что может служить дифференциально-диагностическим признаком между свежей и старой травмой. Наиболее частым проявлением повреждения спинного мозга в острый и ранний периоды травматической болезни является ушиб и (или) отек, а как последствия травмы (поздний период) наиболее часто встречается кистозная трансформация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При травме шейного и грудного отделов позвоночника в случае множественных повреждений, осложненной травмы необходимо производить комплексное лучевое исследование с применением СКТ и МРТ.

2. При выборе тактики лечения в острый период необходимо учитывать, что наиболее частой причиной компрессии спинного мозга и (или) ду-рального мешка на всех уровнях чаще всего являются костные фрагменты и отек спинного мозга.

3. Если отмечается наличие изменений в спинном мозге в остром периоде, следует рекомендовать повторное MP-исследование на предмет обнаружения атрофии спинного мозга, кистозной перестройки через 3 месяца после травмы.

4. После проведения СКТ в аксиальных проекциях во всех случаях рекомендуется построение 2D- и 3D построений для выявления компрессионного и ротационного компонентов, которые не видны на аксиальных срезах.

5. МРТ при подозрении на повреждение спинного мозга должна выполняться всегда, однако при подозрении на наличие мелких костных фрагментов должна быть дополнена PKT.

6. На поясничном уровне без наличия неврологической симптоматики можно ограничиться проведением стандартной рентгенографии в 2 проекциях.

7. Для оценки постановки металлоконструкций при оперативных вмешательствах из методов лучевой диагностики достаточно использовать стандартную рентгенографию, ввиду наличия артефактов от металла при СКТ и невозможности проведения МРТ исследований. Однако при длительном сохранении неврологической симптоматики после постановки металлоконструкций следует использовать компьютерную томографию.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Тиссен Б.Т. Комплексная лучевая диагностика травм шейного отдела позвоночника // Сб. тр. 29-й итоговой конф. Общества молодых ученых МГМСУ. М., 2007. С. 394-395.

2. Тиссен Б.Т. Лучевая диагностика при травмах позвоночника // Вестник рентгенологии и радиологии. 2007. № 2. С. 55-59.

3. Тиссен Б.Т. Лучевая диагностика травм позвоночника и спинного мозга на нижнегрудном и поясничном уровнях // Сб. науч. тр. форума «Ра-диология-2007». М., 2007. С. 370.

4. Тиссен Б.Т. Диагностика травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Матер. Невского радиол, форума «Новые горизонты». СПб., 2007. С. 107-108.

5. Тиссен Б.Т. Лучевая диагностика травмы позвоночника и спинного мозга на поясничном уровне // Там же. С. 108

6. Тиссен Б.Т. Комплексная лучевая диагностика позвоночно.-спинно-мозговой травмы // Сб. науч. тр. региональной конф., посвящ. 80-летию кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», «От традиционной рентгенологии к лучевой диагностике». Новокузнецк, 2007. С. 224-226.

Для заметок

Оглавление диссертации Тиссен, Богдан Теодорович :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава 1. Современное состояние лучевой диагностики травматических повреждений позвоночника и спинного мозга.

1.1. Эпидемиология, биомеханика, патогенез и классификация позвоночно-спинно-мозговой травмы.

1.2. Анатомо-топографические особенности позвоночника и спинного мозга.

1.3. Современные методы лучевой диагностики позвоночно-спинно-мозговой травмы.

Глава 2. Общая характеристика собственного материала и методик лучевой диагностики позвоночно-спинномозговой травмы.

2.1. Общая характеристика материала.

2.2. Методы лучевой диагностики ПСМТ.

Глава 3. Результаты исследования больных с позвоночно-спинно-мозговой травмой на различных уровнях.

3.1. Результаты исследования больных с ПСМТ на шейном уровне

3.2. Результаты исследования группы пациентов с повреждениями грудного отдела позвоночника.

3.3. Анализ результатов исследования ПСМТ на поясничном уровне

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Тиссен, Богдан Теодорович, автореферат

Актуальность проблемы

В настоящее время травма позвоночника и спинного мозга встречается в 0,7- 4,0% случаев среди всех повреждений и имеет тенденцию к увеличению. Среди всех госпитализируемых больных в нейрохирургические отделения спинальные больные представлены 15,0-18,0%, из них почти третья часть с острой травмой позвоночника и спинного мозга, а 12,6% — с последствиями этой травмы. Травма шейного отдела составляет примерно 38,0%, грудного — 12,0%, поясничного — 49,0% и на нескольких уровнях 1,0% от всех повреждений позвоночника и спинного мозга (Перльмуттер О.А., 2000). Рост количества пострадавших обусловлен, прежде всего, увеличением ДТП. Повреждения позвоночника и спинного мозга практически всегда сопровождаются неврологическими осложнениями (Крылов В.В., 2005). Данный вид травм часто приводит к тяжелой инвалидизации и высокой смертности, в том числе и послеоперационной. Средний возраст пострадавших составляет 15-35 лет. Решить, вопрос об объеме оперативного вмешательства при помощи только клинических данных не представляется возможным (Басков А.В., Гринь А.А., Яриков Д.Е., 2003). Для точной диагностики травм позвоночника и спинного мозга необходимо использовать весь спектр современных методов лучевой диагностики. Поэтому до оперативного вмешательства нейрохирург должен получить максимально точную картину повреждений не только костных структур позвоночника, но и о состоянии спинного мозга.

Современная диагностика травм позвоночника и спинного мозга основывается на данных спондилографии, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Наиболее доступным из методов лучевой диагностики является стандартная рнтгенография, которому уделено большое внимание во многих научных работах (Рейнберг С.А., 1966). Стандартная спондилография позволяет оценить состояние позвоночника, его статическое положение, тени паравертебральных мягких тканей, наличие или отсутствие травматических повреждений (Тагер И.Л., 1983). В настоящее время этот метод уже не полностью удовлетворяет современному развитию лучевой диагностики, так как дает лишь плоскостное изображение и не позволяет охарактеризовать состояние спинного мозга, а также связочного аппарата позвоночника (Лебедев В.В., Крылов В.В., Гринь А.А., Соколова М.А., Дьяков А.А., Долгов С.О., 2001).

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) дает объемное изображение позвонков, наиболее точно устанавливает уровень повреждения костных структур, помогает определить причины стеноза позвоночного канала, но не может предоставить исчерпывающей информации о состоянии спинного мозга.

МРТ позволяет получить сведения о состоянии спинного мозга, связочного аппарата, межпозвонковых дисков, однако недостаточно информативно визуализирует костные структуры позвоночника, особенно задние сегменты позвонка (Левочкина Г.Н., 2005).

В отечественной литературе встречаются лишь отдельные работы, посвященные вопросам лучевой диагностики при травмах позвоночника и спинного мозга, которые в своем большинстве не содержат данных современных методов.

Поэтому так важно на современном уровне проанализировать этапы лучевой диагностики, уточнить и дополнить семиотику, а также разработать наиболее оптимальный алгоритм обследования больных при травмах на различных уровнях позвоночника и спинного мозга.

Таким образом, комплексная лучевая диагностика травм различных отделов позвоночника и спинного мозга, а также оценка посттравматических и послеоперационных изменений являются актуальной задачей.

Цель исследования

Совершенствование комплексной лучевой диагностики травмы позвоночника и спинного мозга.

Задачи исследования

2. Проанализировать лучевую семиотику травм позвоночника и спинного мозга.

Научная новизна исследования

Осуществлен комплексный подход в лучевой диагностике больных с травмой различных отделов позвоночника и спинного мозга с использованием стандартной рентгенографии и современных методов (КТ и МРТ). Изучены особенности изменений в спинном мозге в зависимости от локализации и периода травмы. Дополнен и усовершенствован алгоритм лучевого обследования, что позволило улучшить качество лучевой диагностики при ПСМТ. Показано значение каждого из методов как в раннем, так и в позднем периоде травмы. Систематизированы семиотические признаки различных методов лучевой диагностики при травмах шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника.

Практическая значимость работы

В работе изучены особенности современной диагностики ПСМТ. Показана необходимость сочетанного применения спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магнитно-резонансного исследования у больных с травматическими изменениями позвоночника' и спинного мозга. Учтены и дополнены последовательность применения методов лучевой диагностики у пострадавших с ПСМТ различных отделов позвоночника. Применение результатов работы на практике имеет значение при планировании алгоритма диагностики, лечении, реабилитации, а также для врачебно-трудовой экспертизы диагнозов пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Семиотические признаки, характерные для травмы позвоночника и спинного мозга на различных уровнях.

2. Результаты оценки возможности и ограничения лучевых методов при травмах различных отделов позвоночника.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику и используются в диагностическом процессе в нескольких лечебных учреждениях: 67-й городской клинической больнице г. Москвы, 15-й городской клинической больнице им. О.М. Филатова г. Москвы, Главном клиническом госпитале МВД РФ, — а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики МГМСУ

Личное участие автора

Автором были лично произведены исследования'пострадавших с применением стандартной рентгенографии, СКТ- и МРТ-исследования на базе 67-й городской клинической больницы г. Москвы, а также был проанализирован и обобщен архив больных с ПСМТ в Главном клиническом госпитале МВД РФ с 2000 по 2007 г. Составлена база данных по выделенным в различные группы пациентам, затем осуществлен анализ.

Апробация результатов исследования.

Результаты исследования доложены на: заседании Московского объединения медицинских радиологов (2007);

Всероссийской конференции молодых ученых МГМСУ (2007),

Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2007),

Всероссийской конференции «Радиология-2007» (Москва, 2007). Работа апробирована 20.06.2009г. на заседании кафедры лучевой диагностики совместно с кафедрой функциональной диагностики ФПДО МГМСУ (протокол № 56).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Лучевая диагностика травм различных отделов позвоночника и спинного мозга"

выводы

3. Стандартной рентгенография должна использоваться только при неос-ложненном характере переломов на уровне поясничного отдела позвоночника. Для подавляющего большинства пострадавших с ПСМТ рентгенография не может быть рекомендована в качестве базового метода для исследования этого контингента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При травме шейного и грудного отделов! позвоночника в случае множественных повреждений, осложненной травмы необходимо производить комплексное лучевое исследование с применением СКТ и МРТ.

2. При выборе тактики лечения в острый период необходимо учитывать, что наиболее частой причиной компрессии спинного мозга и (или) дурального мешка на всех уровнях чаще всего являются костные фрагменты и отек спинного мозга.

3. Если отмечается наличие изменений в спинном мозге в остром периоде, следует рекомендовать, повторное MP-исследование на предмет обнаружения атрофии спинного мозга, кистозной перестройки через 3 месяца после травмы.

4: После проведения СКТ в аксиальных проекциях, во всех случаях рекомендуется построение 2D- и 3D построений для выявления компрессионного и ротационного компонентов, которые не видны на аксиальных срезах.

5; МРТ при-подозрении на повреждение спинного мозга, должна выполняться всегда, однако при подозрении на наличие мелких костных фрагментов должна быть дополнена РКТ.

6. На поясничном уровне без наличия неврологической симптоматики можно ограничиться проведением стандартной рентгенографии в 2 проекциях. 7. Для оценки постановки металлоконструкций при оперативных вмешательствах из методов лучевой диагностики достаточно использовать стандартную рентгенографию, ввиду наличия артефактов от металла при СКТ и невозможности проведения МРТ исследований. Однако при длительном сохранении неврологической симптоматики после постановки металлоконструкций следует использовать компьютерную томографию

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Тиссен, Богдан Теодорович

1. Амелина О.А. К вопросу о периодизации травматической болезни спинного мозга / Амелина СХА., Макаров?А.Ю. // 1-й съезд нейрохирургов РФ: Тез. докл. Екатеринбург, 1995. — С. 124-125.

2. Ахадов Т.А. Ядерно-магнитный резонанс при отдаленных последствиях позвоночно-спинно-мозговой травмы / Ахадов Т.А., Белов С.А., Кравцов А.К. и др. // Вестн. рентгенол. и радиол. 1993. № 1. — С. 17-20.

3. Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография'при заболеваниях позвоночника / Ахадов Т.А., Кравцов А.К., Белов С.А. и др. // Магнитно-резонансная томография в медицинской практике: Матер, науч.- практ. конф. — М., 1995.— С. 48-49.

4. Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний спинного мозга и позвоночника / Ахадов Т.А., Панова М:М., Гаспарян С.А. // Современная компьютерная магнитно-резонансная томография в.многопрофильной клинике. — М., 1997. — С.65-68.

5. Гринь А.А. Хирургия многоуровневых поражений шейного отдела позвоночника / Гринь А.А. Левина О.А. 3-й съезд нейрохирургов России: Докл. — М., 2002. —С. 202-203.

6. Гринь.А.А. О стандартизации оценки неврологических нарушений при изолированной травме позвоночника и спинного, мозга- / Гринь А.А"., Яриков Д.Е. // Нейрохирургия. 2000. № 4. — С. 37-40.

7. Дулаев А.К. Посттравматическая нестабильность позвоночника / Дудаев А.К., Орлов В.П., Ястребков Н.М. и др. // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов. Минск, 1998. — С. 168-169.

8. Жестовский В. К. Трактовка данных компьютерной томографии при осложненных переломах шейного отдела позвоночника / Жестовский В. К., Пригула И. — М., Ахадов Т. А. // Актуальные вопросы вертеброневрологии. — Новосибирск, 1991. — С. 31-32.

9. Зильберштейн Б.М. Вопросы социальной и медицинской реабилитации больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы / Зильберштейн Б.М., Фомичев Н.Г., Сизиков М.Ю., Сергеев А.О. // Сб. науч. тр. Л., 1990. —С. 170.

10. Ильин А.В. Информационная достоверность различных методов диагностики застарелых повреждений позвоночника и спинного мозга у детей / Ильин А.В. // Современные технологии в травматологии и ортопедии. — М., 1999. —С. 45^6.

11. Камалов И.И. Заболевания и травмы позвоночника / Камалов И.И. Казань, 1992. — 141 с.

12. Камалов И.И. Рентгенодиагностика закрытой позвоночно-спинальной травмы и ее последствий: Автореф: дис. . канд. мед. наук. JL, 1982. — 43 с.101

13. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей н суставов / Каплан А.В.

14. М.: Медицина, 1979-— 554 с. :

15. Кинзерский А.Ю. Значение ультрасонографии в комплексной диагностике поясничного межпозвонкового остеохондроза: Дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 1993. — 175 с.

16. Коновалов А.Н. Компьютерная'томография в нейрохирургической практике / Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. — М.: Медицина, 1985. — 135 с.

17. Коновалов А.Н. Магнитнорезонансная томография в нейрохирургии / Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И:Н. — М.: Видар, 1997. —.472 с.

18. Коновалов-А.Н. Нейротравматология: Справочник / Коновалов.А.Н'., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. — Ростов н/Д:.Феникс, 1999. — 102 с.

19. Кравцов А.К. MP-томография у больных с синдромом неудачного вмешательства на спине (СНВС) / Кравцов А.К., Ахадов Т.А., Сачкова И. Ю. и др. // Актуальные вопросы вертеброневрологии (клиника, диагнностика, мануальная терапия). —М., 1993. — С. 50.

20. Крылов В.В. Состояние нейрохирургической помощи больным с травмами и заболеваниями позвоночника и спинного мозга в г. Москве / Крылов В.В., Лебедев В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С. // Нейрохирургия. 2001. №1.1. С. 60-63.

21. Крылов В.В. Состояние нейрохирургической помощи больным со спинальной травмой в Москве / Крылов В.В., Гринь А.А. // Всерос. науч.-практ. конф. «Общество спинной мозг»: Тез. докл. — М., 2005. — С. 11-14.

22. Крылов В.В. Тактика лечения больных с сочетанной осложненной травмой позвоночника: Метод. / Крылов В.В. — М., 2005. — 26 с.

23. Лебедев В.В: и др. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии / Лебедев В.В. — М.: Медицина, 2005. — 356 с.

24. Лебедев В.В. Об инструментальной диагностике осложненных травматических повреждений позвоночника вчэстром периоде / Лебедев В.В., Крылов В.В., Гринь А.А. и др. // Нейрохирургия. 2001. № 1. — С. 49-59.

25. Левочкина Г.Н. М$Т диагностика спинальной травмы в зависимости от периода и локализации повреждения: Дис. . канд. мед. наук. — М., 2005. — 172 с.

26. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга / Лившиц А.В. — М.: Медицина, 1990. — 308 с.

27. Лившиц А.В. Повторные операции на спинном мозге в поздний период травматической болезни спинного мозга / Лившиц А.В., Колпачков В.А., БасковА.В. // Науч. конф. нейрохирургов УССР. Киев, 1984. — С. 140-142.

28. Лихтерман Л.Б. Ультразвуковая томография и тепловидение в< нейрохирургии / Лихтерман Л. Б. — М.: Медицина, 1983. — 144 с.

29. Луцик А. А. Алгоритм ошибок и осложнений при сдавлении спинногочмозга / Луцик А.А. // Травма позвоночника и спинного мозга (опасности, ошибки, осложнения). Новокузнецк, 1994. — С. 1-7.

30. Луцик А.А. Основные положения и нерешенные вопросыхирургиче-ского лечения позвоночно-спинномозговой травмы / Луцик А.А. // Повреждения позвоночника и спинного мозга. Вопросы диагностики и лечения. Новокузнецк, 1993. —С. 3-9.

31. Мовшович И.А. К вопросу о нестабильности позвоночника (классификация, диагностика) / Мовшович И.А., Шотемор Ш.Ш. // Ортопедия, травматология и протезирование. 1970. № 5. — С. 24-29.

32. Магерл Ф. Универсальная классификация торакальных и поясничных повреждений / Магерл Ф., Аеби М., Гертсбейн С. Д. и др. — М., 1996. — 39 с.

33. Мангал Рекха. Магнитно-резонансная томография при травматических и дистрофических поражениях позвоночника: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1999. — 16 с.

34. Махатадзе С.Ю. МСКТ и МРТ в диагностике повреждений шейного и верхнегрудного отделов позвоночника и спинного мозга / Махатадзе С.Ю., Ша-рия М.А., Терновой С.К., Кавалерский Г.М. // Укр. конгр. радиологов: Тез. докл. Киев, 2006. — С. 65-66.

35. Мельникова В. П. Тепловидение в нейрохирургии / Мельникова В. П., Никифоров Б. В., Воронов В. Г. // Тепловидение. — М., 1978. — С. 696.

36. Минасов Б. Ш. Лучевая диагностика повреждений и заболеваний позвоночника / Минасов Б. Ш., Серо О.В., Матросов В.А. и др. Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 1999. — 108 с.

37. Минасов Б. Ш. Хирургическое лечение осложненных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника в остром периоде травмы / Минасов-Б. Ill, Халиков В. А. // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Н. Новгород, 1997. — С. 739.

38. Минасов Б. Ш. Хирургическое лечение осложненных мультисегмен-тарных повреждений грудопоясничного отдела позвоночника / Минасов Б. Ш., Халиков В. А., Сюндюков Р. А. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Уфа, 1997. — С. 63-65.

39. Митбрейт И.М. Спондилолистез / Митбрейт И.М. — М.: Медицина, 1978. —272 с.

40. Морозов А.К. Компьютерная и магнитно-резонансная томография / Морозов А.К., Шестерня Н.А. // Травматология и ортопедия. — М., 1997. Т.1 С. 101-121.

41. Надулич К.А. Особенности лечения неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков у лиц молодого возраста: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 1997. —291 с.

42. Перльмуттер О.А. Хирургическое лечение сдавления спинного мозга на грудном и грудопоясничном уровнях / Перльмуттер О.А. // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Н. Новгород, 1997. — С. 747.

43. Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга / Поли-щук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. Киев: Книга плюс, 2001. — 388 с.

44. ПотехинЛ.Д. Позвоночно-спинно-мозговая травма на грудном уровне, осложненная грубыми двигательными.расстройствами, и принципы адекватной реабилитации: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Новокузнецк, 1989» — 21 с.

45. Продан А.И. Влияние групповых и индивидуальных особенностей позвонков на их прочность при компрессионных переломах в эксперименте / Продан А.И., Лыгун Л.Н., Рахимов У.Р. // Ортопедия и травматология: 1989: №: 12, —С. 5-9.

46. Райхинштейн В.Х. Биомеханические критерии надежности временной фиксации сегмента позвоночника различными металлоконструкциями / Райхинштейн В.Х., Овсейчик Я.Г. Актуальные вопросы вертебрологии. Л., 1988. — С. 42-49.

47. Рейнберг С.А. Рентгендиагностика заболеваний костей и суставов / Рейнберг С.А. — М.: Медицина, 1966. — 1100 с.

48. Рерих В.В. Особенности лечения больных с компрессионными клиновидными проникающими переломами тел позвонков: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Новосибирск, 1999. — 25 с.

49. Ромаданов А. П. Хирургическое лечение больных с компрессией спинного мозга / Ромаданов А. П. // Нейрохирургия. 1983. Вып. 16. — С. 3-6.

50. Ромашов П.П. Клинико-экспертная оценка исходов неосложненных компрессионных переломов грудных и поясничных позвонков: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 2000. — 22 с.

51. Сапин М.Р. Анатомия человека / Сапин М.Р. — М.: Медицина, 1987. — 480 с. •'

52. Шапиро К.И. Социально-медицинские аспекты инвалидности от осложненных переломов позвоночника / Шапиро К.И., Савельев Л.Н., Эпштейн Г.Г. и др. // Вопросы нейротравмы и пограничных состояний: Сб. науч. тр. Л., 1991. —С. 87-90.

53. Султангазин В. И. Рентгенологическая динамика процессов регенера- • ции некоторых видов переднего спондилодеза в эксперименте / Султангазин В. И. // Патология позвоночника: Матер. 11-й конф. травматологов. — Новосибирск, 1971. —С. 261-264.

54. Тагер И.Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника / Тагер И.Л. — М.: Медицина, 1983. — 208 с.

55. Томилов А.Б. Восстановление тел позвонков при переломах нижнегрудных и поясничных позвонков / Томилов А.Б., Глазырин Д.И., Лавруков A.M. // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. — Новосибирск, 1996. —С. 17.

56. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика травм головы и позвоночника / Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е. СПб: Элби-СПб, 2006. — 196 с.

57. Угрюмов В.М. Закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга / Угрюмов В.М., Бабиченко Е.И. Л.: Медицина, 1973. — 239 с.

58. Халиков В.А. Диагностика и оперативное лечение осложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника: Дис. . д-ра. мед. наук. — М., 1998. — 221 с.

59. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб.: Гиппократ 2007. — 288 с.

60. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника / Цивьян Я.Л. — М.: Медицина, 1971. — 312с.69.' Цивьян Я.Л. Репаративная регенерация тела сломанного позвонка / Цивьян Я.Л., Рамих Э.А., Михайловский М.В. — Новосибирск: Наука, 1985. — 182 с.

61. Швец А.И. Внутренняя фиксация при хирургических вмешательствах на позвоночнике / Швец А.И. // Актуальные вопросы вертебрологии. — Л., 1988. —С. 15-19.

62. Шотемор Ш.Ш. Путеводитель по диагностическим изображениям / Шотемор Ш.Ш. —М.: Советский спорт, 2001. — 396 с.

63. Юмашев Г.С. Реконструктивные операции при осложненной травме „ грудопоясничного отдела позвоночника / Юмашев Г.С., Аганесов А.Г. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1989. № 11. — С. 61-64.1 ^

64. Юмашев Г.С. Повреждения тел позвонков, межпозвонковых дисков, связок / Юмашев Г.С., Силин Л. Л. — Ташкент: Медицина, 1971. — 228 с.

65. Ястребков Н.М. Медицинская реабилитация пострадавших с переломами грудопоясничного отдела позвоночника / Ястребков Н.М., Ткаченко С.С. // VI Съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. —■ Н. Новгород, 1997.1. С. 774.

66. Яхьяев Я.М. Компрессионные переломы тел грудных позвонков у де-тей(диагностика и лечение): Дис. . .канд. мед. наук. — М., 1996. — 169 с.

67. Aihara Т. Fracture-dislocation of the fifth lumbar vertebra. A new classification / Aihara Т., Takahashi K., Yamagata M., Moriya H. // J. Bone Joint Surg. (B).1998.—Vol. 80. —P.840-845.

68. Akhadov T.A. MR-Tomography in traumatic spinal and vertebral lesions / Akhadov T.A., Kravtsov A.K., Belov S.A. et al. // 10th annual scientific Meeting and Exibition. — Rome, 1993. — Vol. 2. — P.

69. American Spinal Injury Association, 1992. — P. 1-14.

70. Aydinli U. Dural tears in low-lumbar burst fractures / Aydinli U. // Management of spinal disorders. — СПб., 1999. — P.205.

71. Benson D.R. Unstable thoracolumbar fractures; with emphasis on the burst fracture / Benson D.R. // Clin. Orthop. — 1988. — Vol.230. — P. 14-30.

72. Betz R.R. Magnetic resonance imaging /NMR / in the evaluation of spinal cord injured children and»adolescentes / Betz R. R., Gelman A.J., De-Filipp G.L. et al. // Paraplegia. — 1987. — Vol. 25. № 2. — P. 92-99.

73. Bohiman H.H. The results of treatment of acute injuries of the upper thoracic spine with paralysis / Bohiman H.H., Freehafer A.,Dejak J. // J. Bone Joint Surg.(A) — 1984. — Vol. 67. — P. 360-369. ;

74. Braitinger S. KST der operiertcn Lendenwirbelsaule / Braitinger S., Heller. H., Petsch R. et al. // ROEFO. — 1987. — Bd. 147.№2. —S. 185-191. t

75. Carlson J.R. Traumatic open anterior lumbosacral fracture — dislocation: a report of two cases / Carlson J.R., Heller J.G., Mansfield F.L., Pedlow F.X. // Spine. — 1999. — Vol. 24. — P. 184-188.

76. Chance G.Q. Note on a type of flexion fracture of the spine / Chance G.Q. // Br.J. Radiol. — 1948. — Vol. 2. — P. 452-453.

77. Cho Y. E. One stage anterior and posterior fusion via posterior approach in thoracolumbar instability / Cho Y. E., Kim Y. S., Yoon D. H. et al. International neu-rotrauma symp., 4th:Abstracts. — Seoul, 1997. Poster presentation 2. — P. 2-90.

78. Clinkeres D. W. MR imaging of spinal cord trauma / Clinkeres D. W., Fliocinger F., Bresnahan J. C. et al. // Am. J. Neuroradiol. — 1987. — Vol. 8. № I.1. P. 391-396.

79. Cloward R. B. Treatment of spinal cord injury / Cloward R. B. GAMA.1974. — Vol. 228, № 9. — P. 1096-1097.

80. Colombo N. Cervical Spine Trauma: Neuroradiological Diagnosis / Colombo N., Maccagnano C, Corona C.et al. // Riv. Neuroradiol. — 1997.-Vol. 10, № 1. —P. 63-103.

81. Crone-Munzenbrock W. Spinal fractures: results and experience with computer tomography / Crone-Munzenbrock W., Jend H.H., Heller M., Schottle H. // Arch. Orthop. Trauma. Surg. — 1984. — Vol. 103. — P. 36^11.

82. Daffner R.H. The radiologic assessment of posttraumatic vertebral stability / Daffner R.H., Beeb Z.L., Goldberg A.L, et al. // Skeletal Radiol. — 1990. -Vol.19. — P. 103-108.

83. Davis S. A review of magnetic resonance imaging in spinal trauma / Davis S., RhangureM. // Australas. Radiology. — 1994. — Vol. 38. — № 41 — P. 241-253.

84. Denis F. Spinal stability as defined by three — column concept in acute spinal trauma./ Denis F. // Clin. Orthop. — 1984. — Vol. 189. — P. 65.

85. Denis F. The three column * spine and its significance1 in the classification' of acute thoracolumbar spinal injuries / Denis F. // Spine. — 1983. — Vol. 8. — P. 817-831.

86. Denis F. Shear fracture dislocations of the thoracic and lumbar spine associated with forceful hyperextension (lumberjack paraplegia) / Denis F., Burkus J. // Ibid. — 1992. — Vol. 17. — P. 156-161.

87. Donovan W.H. An update on the early management of traumatic paraplegia (nonoperative & operative management) / Donovan W.H., Dwyer A.P. // Clin.Orthop. — 1984. — Vol. 189. — P. 12-21.

88. Dvorak J. Cervical spine injuries in Switzerland / Dvorak J., Valach H. // J. Manual Med. — 1989. — Vol. 4. — P. 7-16.

89. EI-Khoury G.Y. Radiology of the thoracic spine / EI-Khoury G.Y., Moore Т.Е., Kathol M.H. // Clin. Neurosurg. — 1992. — Vol. 38. — P. 261-295.

90. Ferguson R.L. A mechanistic classification of thoracolumbar spine fractures. / Ferguson R.L., Allen B.L. // Clin.Orthop. — 1984. — Vol. 189. — P.77-88.

91. Frankel H.L. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia; Part I. / Frankel H.L., Hancock D.O, Hyslop G., et al. // Paraplegia. — 1970. —Vol; 7. — P. 179М92.

92. Gertzbein S;D. Classification of thoracic and lumbar fractures / Gertzbein S.D. // Spine. — 1994. — Vol:. 19< —P: 62ГЯ628.

93. Hashimoto T. Relationship between traumatic spinal canal1 stenosis and neurologic deficits in thoracolumbar burst fractures / Hashimoto; Т., Kaneda K., AbumbK. // Spine.— 1988:—Vol: 13; — P: 1268-1272:

94. Hazel W. A. Vertebral: fractures without neurological deficit. A" long-term follow-up:study / Hazel W.A., Jones R.A., Morrey B.F., Stauffer R.N. // J. Bone and Joint Surg (A). — 1988: —Vol.70. — P. 1319-1321. '.

95. I-Ierkowitz H.N. Subacute instability of the cervical spine / Herkowitz H.N., Rothmann R.I I. // Spine. — 1984. —Vol. 9. — P. 348-357. f

96. Herron L.D. Fracture-dislocation of the lumbo-sacral spine. Report of a case and review of the literature / Herron L.D., Williams R.C. // Clin.Orthop.— 1984. —Vol. 186. —P. 205-211.

97. Holdsworth F.W. Fractures, dislocations, and fracture-dislocations of the spine / Holdsworth F.W. // J. Bone and Joint Surg (A). — 1970. — Vol. 52. — P. 1534-1551.

98. Holdsworth F.W. Early treatment of paraplegia from fractures of the tho-raco-lumbarspine / Holdsworth F.W., Harvey A.G. // J. Bone Joint Surg.(B). — 1963. — Vol.33. —P. 540.

99. Howard S. Low lumbar burst fractures. Comparison among body cast, Harrington rod, Luque rod, and Steffee plate / Howard S., Vaccaro A., Cotler J.M., Lin S. // Spine. — 1991. — Vol. 16. — P. S440-S444.

100. Huler R,J. Thoracolumbar spine fractures / Huler R.J. // The Adult spine. Principles and Practice. — New York, 1997. Д-Р. 1473-1511.

101. Kulkarni M.V. Acute spinal cord Injury: MR imaging at 1.5 T / Kulkarni M.V., Mc Ardle C.B., Kopanicky D. et al. // Radiology — 1987. — Vol. 164. № 3. — P. 837-843.

102. La Rocca H. Acceleration injuries of the neck / La Rocca H. // Clin. Neu-rosurg. — 1997. — Vol. 25. — P. 209-212.

103. Levine A.M. Bilateral facet dislocations in the thoracolumbar spine / Le-vine A.M., Bosse M., Edwards C.C. // Spine. — 1988. — Vol. 13. — P. 630-640.

104. Louis R. Surgery of the spine: surgical anatomy and operative approaches / Louis R. — Berlin: Springer-Verlag, 1983. — 359 p.

105. Luque E.E. Segmental spinal instrumentataion in the triatmentof thoracolumbar spine fractures / Luque E.E., Cassis N., Ramires-Wiella G. // Spine. — 1982. — Vol. 7. № 3. — P. 312-317.

106. Magerl F. External skeletal fixation of the thoracic and lumbar spine /i

107. Magerl F. // Current concepts of external fixation of fractures. — Berlin, 1982. — P. 353-366.

108. Magerl F. A new classification of spinal fractures / Magerl F., Harms H., Gertzbein S., Aebi M. // Orthop. Trans. — 1989. — Vol. 15. — P. 728.

109. McAfee P.C. Anterior decompression of traumatic thoracolumbar fractures with incomplete neurological deficit using a retroperitoneal approach / McAfee P.C., Bohlman H.H., Yann H.A. // J. Bone Joint Surg.(A). — 1983. — Vol. 65. — P. 461-473.

110. McAfee P.C. Comparison of nuclear magnetic resonance imaging and computed tomography in the diagnosis of upper cervical spinal cord compression / McAfee P.C., Bohiman H.H., Han J.S., Salvagno R.T. // Spine. — 1986. — Vol. 11. №4. —P. 295-304.

111. McAfee P.C. The value of computed thomography in thoracolumbar fractures / McAfee P.C, Yann H.A., Fredricson B.E. et. al. // J. Bone Joint Surg. — 1983.1. Vol. 65. —P. 461—465.

112. McGregory B.J. Diagnosis of subtle thoracolumbar burst fracture. A new radographic sign / McGregory B.J., Vanderwilde R.S., Currier B.L., Eismont F.J. // Spine. — 1990. — Vol. 18. — P. 2282-2285.

113. Mc Ardle C.B. Surface coil MR of spinal trauma. Preliminary experience / Mc Ardle C.B., Mirfakhraec M., Crafford M.J. et al. // Am. J. Neuroradiol. — 1986.

114. Vol. 7. — № 5. — P. 885-893.

115. Akino M. Demonstration of MRJ serial changes of acute cervical cord injury / Akino M., Saitoh H., Abe H: et al. // Intern, neurotrauma symp., 4th: Abstracts.1. Seoul, 1997. —P. 102.

116. Mirvis S.E. Acute cervical spinal trauma: evaluation with 1.5 T MR imaging / Mirvis S.E., Geisler F.H., Jelinek J.C. et al. // Radiology. — 1988. — Vol. 116. —№3. —P. 807-816.

117. Modic M.T. Cervical radiculopathy: prospective evaluation with surface coil MR imaging, CT with metrizamide and metrizamide myelography / Modic M.T., Masaryk T.J., Malopoulos G.P. et al. // Radiology. — 1986. — Vol. 161. — № 3. — P. 753-759.

118. Moon M.S. Anterior interbody fusion in fractures and fracture-dislocation of the spine / Moon M.S., Kim J., Woo Y.K, Lee J.J. // Int. Orthop. — 1981. — Vol. 5. —№2 —P. 143-149.

119. Mumford J. Thoracolumbar burst fractures. The clinical efficacy and outcome of nonoperative management / Mumford J., Weinstein J.N., Spratt K.F., Goel V.K. // Spine — 1993. — Vol. 18. — P. 955-970.

120. NicoII E.A. Fractures of the dorso — lumbar spine / Nicoll E.A. // J. Bone Joint Surg.(B). — 1949. — Vol. 31. — P. 376-380.f

121. Nocels R. Stereotactic targeting of spinal cord lesions / Nocels R., Kim D., McDermonl M. // Intern, neurotrauma symp. 4th: Abstracts. — Seoul, 1997. Oral presentation. FP5-1.

122. Oner F.C. Changes лп the disc space after fractures of the Thoracolumbar spine / Oner F.C., van der Rijt R.R., Ramos L.N.P. et al. // J.Bone Joint Surg.(B). — 1998. — Vol. 80. — P. 833-839.

123. Panjabi M.M. Biomechanical evaluation of spinal fixation devices: II. Stability provided by eight internal fixation devices / Panjabi M.M., Abumi K., Duranceau J., Crisco J.J. // Spine. — 1988. — Vol. 13. — P. 1135-1140.

124. Panjabi M.M. Thoracolumbar burst fracture. A biomechanical investigation of its multidirectional flexibility / Panjabi M.M., Oxland T.R., Lin R., McGowen T.W. // Spine. — 1994. — Vol. 19. — P. 578-585.

125. Paul R.A. Anterior transthoracic surgical decompression of acute spinal cord injures / Paul R.A., Michael5R.H., Dunn J.E., Williams J.R. // J. Neurosurg. — 1975. — Vol. 43. — P. 299-301.

126. Pentelennyi Th.J. Transthoracal and retroperitoneal approach imthe surgical treatment of severe Th—L spinal injuries / Pentelennyi Th.J., Zsolczai S., Szabo Gy., Barta T. International neurotrauma symp. 4th: Abstracts. — Seoul, 1997. — P. 62.

127. Pentelennyi Th.J. General aspects in modern management of spinal injuries / Pentelennyi Th.J. // Neurotravma symp. cruise Moscow — Volga river: Program and abstracts. — Moscow, 1997. — P. 146.

128. Riska E. B. Anterolateral decompression as a treatment of paraplegia following vertebral fracture in the thoracolumbarspine // Int. Orthop. (SICOT). 1976.

129. Ross J.S. MR imaging of lumbararachnoiditis / Ross J.S., Masaryk T.J., Modic M.T. et al. // Am. J. Roentgenol. — 1987. — Vol. 149. — № 5. — P. 10251032. 1

130. Ross JiS. Lumbar spinepostoperative assessment with surface coil MR imaging / Ross J.S., Masaryk T. Ji,Modic M; T. et al. // Radiology. — 1987. — Vol. 164. —: № 3. — P. 851—860. : '

131. Rosenthal R.E. Unstable, fracture-dislocation of the thoracolumbar spine: results of surgical treatment / Rosenthal R.E., bowery E.R. // J. Trauma. — 1980: — Vol. 2. — № 6. — P. 485-490.

132. Ruge D. Spinal cord injuries / Ruge D. // Spinal disorders- diagnosis and treatment.—Philadelphia, 1977. — P. 176-213.

133. Chang S.K. Comparative analysis of surgical approach in 51 cases of thoracolumbar and lumbar fractures / Chang S.K. // international neurotrauma symp. 4th: Abstracts.— Seoul, 1997. P. 36.

134. Satemus K.S. Zur Traumatologic der Ligamenta alaria / Satemus K.S., Thrun C. // Akt. Traumatol. — 1987.—Bd: 17. — S. 214-218.

135. Scoles P.V. Vertebral body and posterior element morphology: the normalvspine:im middle life / Scoles PiV., Linton A.E., Latimer В. et al. // Spine: — 1988. —Vol. 13. —P. 1082-1086.

136. Shen W.J. Nonsurgical treatment of three-column thoracolumbar junction burst fractures without neurologic deficit / Shen W.J., Shen Y-S. // Spine.— 1999. — Vol. 24. — P. 412-415.

137. Sotiropoulos S.5 Shafetz N.J., Lang P. et al. // Am. J. Neuroradiol. — 1989. — Vol. ' 10. —№ 3. —P. 639-643.

138. Swenson S.J. Magnetic resonance imaging of hemorrhage / Swenson S.J., Keller P.L., Bergquist Т.Н. et al. // Am J. Roentgenol. — 1985. — Vol. 145. — № 5.1. P. 921-927.

139. Sze G. Gadolinium-DTPA in the evaluation of intradural extramedullary spinal disease / Sze G., Abramson A., Krol G. et al. // Am. J. Roentgenol. — 1988. — Vol. 150.—№4. —P. 911-921.

140. Tator C.H. Relationships between spinal cord lesions and vertebral lesions / Tator C.H. // J. Neurosurg Sci. — 1984. — Vol. 28. — P. 157-161.

141. Trafton P.G. Computed tomography of Thoracic and Lumbar spinal injuries / Trafton P.G., Boyd C.A. // J.Trauma. — 1984. — Vol. 24. — P. 506-510.

142. Trotting S. Magnetresonanztomographiebeim failed back surgery Syndrome: Vergleich zur Computertomographie / Trotting S., Ungerslock K.,,Ceeh Th. et al.//ROEFO. — 1990. — Bd. 153.—№4. —S. 369-373.

143. Weinstein J.N. Thoracolumbar "burst" fractures treated conservatively: A long-term Follow-Up / Weinstein J.N., Collalto P., Lehmann T.R. // Spine. — 1988.1. Vol. 13. —P. 33-38.

144. Weinstein J.N. Spinal pedicle fixation. Reliability and Validity of roentgenogram — based assesment and surgical factors on successful screw placement / Weinstein J.N., Spratt K.F., Spengler D. et al. // Spine. — 1988. — Vol. 13. — P. 1012-1018.

145. White A. Clinical biomechanics of spine / White A. Philadelphia: Lippin-cott, 1990. — 568 p.

146. White A.A. Clinical biomechanics of the spine / White A.A., Panjabi M.M. Philadelphia: Lippincott, 1978. — 534 p.

147. Whitesides Т. E., Shan S. G. A. On the management of unstable fractures of the thoracolumbar spine: rationale for use of anterior decompression and fusion and posterior stabilisation // Spine, 1976. Jfe 1. P. 39.

148. Winter R. Atlas of spine surgery / Winter R,, Lontstein W., Denis F., Smith V. — New York: W. B. Sounders со., 1995. — 600 p.

149. Wodarz R. Sagittale MR-Befunde bei einem Fall von sakraler Lipomyelomeningozelle / Wodarz R., Kaiser W., Rosch W. et al. // ROEFO. — 1986.

150. Bd. 144.— № 1. —S. 118-120.

151. Worthington B. G. Clinical prospects of nuclear magnetic resonance / Worthington B. G. // Clin. Radiol. — 1983. — Vol. 34, № 1. — P. 3-12.

152. Yamashita Y. Chronic injures of the spinal cord: assessment with MR imaging / Yamashita Y., Takahashi M., Matsumo Y. et al. // Radiology. — 1990. — Vol. 175. — №3. — P.849-854.

153. Yamashita Y. Spinal cord compression due to ossification of ligaments: MR imaging / Yamashita Y., Takahashi M., Matsumo Y. et al. // Radiology. — 1990.

154. Vol. 175. — № 3. — P. 843-848.