Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации

На правах рукописи

БАЛАЕВ Павел Иванович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СПИННОГО МОЗГА В ПРОМЕЖУТОЧНОМ И ПОЗДНЕМ ПЕРИОДАХ С ПРИМЕНЕНИЕМ АППАРАТА НАРУЖНОЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2002

Работа выполнена и Государственном учреждении науки

Российском научном центре "Восстановительная травматология

и ортопедия" им. академика Г.А. Илизарова

(генеральный директор - заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, член-корр. РАМН,

профессор В.И. Шевцов).

Научные руководители -

заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Шевцов доктор медицинских наук А.Т. Худяев Официальные оппоненты: доктор медицинских наук К.П. Кирсанов доктор медицинских наук, профессор Е.К. Валеев

Ведущее учреждение: ГФУН Уральский научно-исследовательский инстл тут травматологии и ортопедии МЗ РФ

Защита диссертации состоится 2002 года

на заседании диссертационного совета Д 208.079.01 в Российском научно.\ центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им.акад Г.А.Илизарова (640014, г.Курган, ул. М.Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке РНЦ «ВТО» имени академика Г.А.Илизарова

Автореферат разослан " & " е^Л^^/с^ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета -

доктор медицинских наук А.Н.Дьячков

)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Лечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга является сложной задачей современной медицины. В общей структуре всех видов травм в мирное время данная патология составляет 0,7% - 4,0%, а по отношению к костям скелета - 6,3%. Причём повреждения позвоночника, как правило, сочетаются с повреждениями внутренних органов и черепно-мозговой травмой, что обусловливает высокую смертность среди пострадавших, которая составляет 10,0 - 30,0% (Е.Н.Кондаков и со-авт., 1989; И.И.Камалов и соавт., 1992; РЛ.Гэлли и соавт., 1995; С.М.Журавлёв и соавт., 1996; Н.В. Корнилов, 2001; D.Yashon et al., 1986; A.Criscitiello et al., 1997; M. Blauth, et al., 1998).

Развитие хирургии позвоночника, анестезиологии и реаниматологии, создание условий для полноценного ухода за пострадавшими привело к значительному снижению летальности при данном виде травм. Однако выжившие в остром периоде больные становятся инвалидами I - II группы и нуждаются в сложном, длительном и дорогостоящем лечении (В.Я.Фищенко, 1996).

Консервативное лечение больных с травматической болезнью спинного мозга считается неэффективным. При хирургическом лечении осуществляется ревизия позвоночного канала, декомпрессия нервно-сосудистых структур в зоне повреждения и блокирование двигательного сегмента с использованием различных пластических материалов и конструкций (М.Ф. Дуров, 1979; А.Б. Болгаев, 1989; А.СДикунов, 1989; А.И.Швец, 1989; В.Г. Елизаров с соавт., 1990; Н.М.Курбанов и соавт., 1990; А.В.Лившиц, 1990; А.П. Продан с соавт., 1990; Б.М.Зильберштейн, 1993; Д.И.Глазьгрин, 1994; В.Д.Усиков, 1994; В.Я.Фищенко, 1997; Roy Camille et al., 1979; W.T.Dick et al., 1988; M.J.Simpson et al., 1993).

В РНЦ «ВТО» с 1981 года проводятся экспериментальные разработки по созданию и совершенствованию внеочаговых конструкций, позволяющих осуществить управляемую коррекцию и стабильную фиксацию позвоночника. В клинике данный метод применяется с 1993 гада (Г.А.Илгоаров и соавт., 1983; В.И. Шевцов и соавт., 1993; КП.Кирсанов, 1994; А.Т.Худяев и соавт., 1997).

Однако до настоящего времени отсутствует оценка эффективности клинического использования метода, не определены показания к его применению в зависимости от характера травмы, вида и степени посттравматической деформации позвоночника. Не определена тактика ведения спинальных больных в условиях применения аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника. Нуждается в доработке конструкция аппарата применительно к данной категории больных. Нет обобщающего материала, посвященного анализу результатов лечения.

Цель исследования: клинически обосновать эффективность применения управляемого остеосинтеза с использованием аппарата наружной транспеди-кулярной фиксации позвоночника в восстановительном лечении больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие задачи:

1. Определить показания и противопоказания к дифференцированному применению методик управляемого остеосинтеза при лечении больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах на основе комплексного анализа клинического материала.

2. Предложить наиболее рациональные приёмы оперативного вмешательства и компоновки аппарата наружной фиксации, используемые при застарелых повреждениях позвоночника с неустранённой компрессией спинного мозга и корешков "конского хвоста" в грудном и поясничном отделах в зависимости от степени выраженности патологии и решаемой лечебной задачи.

3. Произвести анализ рентгенологических, денситометрических показателей, данных электромиографии и эстезиометрии в процессе лечения больных с травматической болезнью спинного мозга, как объективных критериев состояния пациентов в процессе лечения и оценки его ближайших и отдалённых результатов.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных в промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга методом управляемого остеосинтеза.

5.. Произвести анализ ошибок и осложнений, предложить меры по их профилактике и устранению. Выносимые на защиту положсния:

1. Управляемый остеосинтез с применением аппарата наружной транспеди-кулярной фиксации, в совокупности конкретных приёмов и технических средств, является высокоэффективным способом лечения больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах, обеспечивающим максимально возможное анатомо-функционалыюе восстановление повреждённого отдела позвоночника.

2. Разработанные приёмы декомпрессии спинного мозга и коррекции деформации позвоночника, его стабилизации с помощью аппарата наружной транспедикулярной фиксации в сочетании с передним металлоспондилоде-зом, позволяют при всех видах повреждений позвоночника осуществлять полную репозицию и прочную фиксацию поврежденных сегментов, что создаёт оптимальные условия для восстановления целостности позвоночного столба, утраченных функций спинного мозга, предупреждает прогрессирова-ние неврологических расстройств и рецидив заболевания.

[овизна исследования.

Впервые на достаточно большом клиническом материале доказана эф->ективность использования метода управляемого остеосинтеза в лечении ольпых с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и юзднем периодах, обосновано использование аппарата наружной транспе-дакулярной фиксации как технического средства, обеспечивающего опти-1альные условия для течения репаративных процессов в костной и нервной канях в ходе переднего металлоспондилодеза; изучены динамика рентгено-югических и физиологических показателей состояния позвоночника и спин-юго мозга в процессе лечения, в ближайшие и отдалённые сроки.

1 Новизна исследования подтверждается одним техническим решением, выполненном на уровне изобретения, и тремя рационализаторскими предложениями.

Практическая значимость работы. Клиническое использование вновь разработанных и усовершенствованных методик лечения больных в промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга и технических средств для их реализации обеспечивает повышение его анатомо-функциональных результатов, значительно расширяет показания к хирургическому лечению при самых тяжёлых формах поражения позвоночного столба, сокращает этапность и сроки медицинской реабилитации пациентов. Доступность используемых оперативных приёмов, их вариабельность и малая травматичность позволяют индивидуализировать тактику лечения и делают возможным использование результатов исследования в практике специализированных отделений лечебных учереждений.

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенных исследований в форме изобретения и трёх рационализаторских предложений внедрены в клинике Российского научного центра «Восстаповительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, используются в городской больнице №5 г.Тольятти, научные положения и выводы включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей по чрескостному остеосинтезу при РЩ «ВТО».

Апробация работы и публикации результатов исследования. Основные положения диссертации доложены на Международной конференции молодых учёных «21 век - эстафета поколений» (Курган, 2001). Материалы исследования изложены в 3 печатных работах, написанных в соавторстве. Объём работы. Рукопись диссертации состоит из введения, 6 глав содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы,

2 приложений. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 42 рисунками и 65 таблицами. Список литературы включает 194 отечественных и 116 иностранных источников.

Диссертационная работа выполнена в составе договора Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова с МЗ РФ на выполнение НИР № 025/008/007. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Работа основана на анализе опыта . хирургического лечения 56 больных в промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга, находившихся в отделении нейрохирургии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова с ¡994 по 2001год. Женщин было 13 (23,2%), мужчин - 43 (76,8%). Возраст больных составлял от 17 до 60 лет. Преобладали лица трудоспособного возраста - 75%. Из них 60,7% были с I группой инвалидности. Заболевание явилось следствием полученных травм: автодорожных 57,1%, падений с высоты 41,1%, прочие - 1,8%. Давность заболевания колебалась в пределах от 3 месяцев до 20 лег. На момент поступления трофические расстройства определялись у 9 пациентов (16,1%). До обращения в РНЦ ВТО прооперировано 39 (69,6%) больных.

По доминированию клинических проявлений пациенты были разделены на две группы. В первую группу включили 29 (51,8%) больных с синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга. Вторую группу составили 27 (48,2%) пациентов с синдромом частичного нарушения проводимости спинного мозга.

В группе больных с синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга было 29 пациентов (24 мужчины-82,8% и 5 женщин - 17,2%). Больные жаловались на нарушение произвольного мочеиспускания (100,0%), отсутствие движений (100,0%) и чувствительности в нижних конечностях (100,0%), наличие деформации (58,6%) и боли (41,4%) в области повреждения позвоночного столба.

Преобладали пациенты с повреждением грудного отдела позвоночника (65,5%), на втором месте стояли повреждения грудо-поясничного (20,1%) и меньше всего имелось больных с повреждением поясничного отдела (13,8%). В половице случаев отмечались грубые смещения позвонков. В данной группе в 51,7% случаев кифотическая деформация позвоночного столба была свыше 30°, а свыше 20° - у 86,2%. Сколнотическая деформация определялась у 9 больных (31,0%), причем, сколиоз на уровне повреждения в пределах от 5 до 10° отмечен у 3 больных (10,3%), от 11 до 20° - у 4 (13,8%) и более 20° - у 2 (6,9%). Деформация позвоночного канала на 73 его передне-заднего размера обнаружена у 5 больных (25,0%) из 29, на У2 - у 7 пациентов (35,0%) и на 2/1 - у 8 (40,0%). Компрессия дурального мешка на Чг и 2/3 его передне-заднего размера отмечалась, соответственно, в 28,0% и 32,0% случаев.

Преобладали больные с нижней вялой параплегией (65,5%), как следствием длительной компрессии спинного мозга. Нижняя спастическая параплегия имелась у 35,5% пациентов.

Проводниковых расстройств чувствительности было гораздо больше, чем сегментарно-корешковых (89,7% и 10,3% соответственно). Это связано с тем, что в этой группе чаще повреждался грудной отдел позвоночника и спинного мозга.

У всех больных имелись нарушения функции тазовых органов. Чаще всего отмечались недержание мочи (38,0%) и мочеиспускание по типу спи-ггального автоматизма (31,0%).

Полный ликворный блок выявлен у 70,0% обследованных пациентов, частичный блок ликворных путей - у 25,0%. Ликворные пробы были положительными у 5,0% больных.

Наличие повышенного количества белка и положительной реакции Пан-ди имелось у 95,0%, что свидетельствовало о нарушении ликЕородинамики и наличии сдавления спинного мозга.

Группа больных с синдромом частичного нарушения проводимости спинного мозга: 27 пациентов (19 мужчин-70,4% и 8 женщин - 29,6%).

Больные жаловались на нарушение произвольного мочеиспускания (74,1%), ограничение движений в нижних конечностях (70,4%), боли в области перелома (70,4%), снижение чувствительности в нижних конечностях (63,0%) и деформацию позвоночного столба в области перелома (55,5%).

Преобладали пациенты с повреждением поясничного отдела позвоночника (51,9%), на втором месте стояли повреждения грудного (25,9%) и меньше всего имелось больных с повреждением грудо-поясничного отдела (22,2%). В половине случаев отмечались грубые смещения позвонков. В этой группе в 22,2% случаев кифотическая деформация позвоночного столба была свыше 30°, а свыше 20° - у 66,6%. Сколиотическая деформация от 5 до 10° определялась у 5 больных (18,5%). Деформация позвоночного канала на '/э его передне-заднего размера обнаружена у б пациентов (22,2%) из 27, на '/2 -у 12 пациентов (44,4%) и на 2/3 - у 6 (22,2%). Компрессия дурального мешка определялась на Ч2 и '/3 его передне-заднего размера у 35,3% и 29,4%.

Преобладали больные с нижними вялыми парапарезами различной степени выраженности (70,4%). Нижние спастические парапарезы имелись у 8 (29,6%) больных.

Проводниковых и сегментарно-корешковых расстройств чувствительности в данной группе было почти поровну - 13 (48,1%) и 14 (51,9%) больных соответственно. Среди проводниковых расстройств значительно преобладала гинестезия - 9 (33,3%). Среди сегментарно-корешковых нарушений чувствительности преобладала анестезия - 8 (29,6%).

Расстройства функции тазовых органов были у 23 (85,2%) больных. Чаше всего отмечались затруднения при мочеиспускании (40,7%) и недержание мочи (22,2%).

Полный ликворный блок выявлен у 14,8% обследованных пациентов, частичный блок ликворных путей - у 18,5%. Ликворные пробы были ноло-

- 7-

жительными у 40,7% пациентов. У всех обследованных (70,4%) имелась положительная реакции Панди. Это свидетельствовало о нарушении ликворо-динамики и наличии сдавления спинного мозга.

Трофических расстройств в данной группе не определялось. Таким образом, все больные имели выраженный патологический сим-птомокомгшекс, характеризовавшийся сочетанием деформации позвоночного столба с компрессией нервно-сосудистых структур позвоночного канала. Это обусловило сохранение и прогрессирование нарушений функции проводникового и сегментарного аппарата спинного мозга в отдалённые сроки после травмы.

В ходе обследования наряду с данными клинического, рентгенологического и рештеноконграстного контроля, в том числе с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии, изучалось состояние двигательных сегментов позвоночника в зоне повреждения, степень деформации позвоночного канала и компрессии спинного мозга, а также функция нервно-мышечного аппарата.

В процессе обследования больных использовались рентгеновская аппаратура: Ренекс-50-6-МП, компьютерный томограф «Somatom ARHP» фирмы «Siemens» (Германия), магнитно-резонансный томограф «Topocc-MI» МТ-Sevice (Россия), 4-канальный электромиограф «1500» фирмы DANTEC (Дания) и «Viking Не» фирмы «Nicolet» (США), эстезиометр «Nihon Kohden» (Япония). Обработка данных производилась с помощью ПК типа IBM РСАТ с соответствующим програмным обеспечением.

Хирургическое лечение больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах.

Показания и противопоказания к оперативному лечению. Основываясь на опыте, накопленном в клинике Центра, нами установлены следующие показания к хирургическому лечению рассматриваемой патологии:

а) наличие своевременно не устранённого сдавления спинного мозга, его сосудов и корешков спинномозговых нервов;

б) грубая деформация позвоночного канала даже в случае лёгкого неврологического дефицита, так как присоединение в дальнейшем рубцового и дегенеративного процессов в спинном мозге закономерно усугубляет спинальные нарушения;

в) наличие кистозно-слипчивого арахноидита и рубцово-спаечного процесса с нарушением ликвороциркуляции;

г) вторичное сдавление спинного мозга и его корешков костно-хрящевыми разрастаниями повреждённых тел позвонков;

д) болевой синдром вследствие компрессии корешка спинномозгового нерва;

е) ортопедическая несостоятельность повреждённого отдела позвоночника, препятствующая реабилитации больного.

Противопоказаниями являлись психические расстройства и тяжёлая соматическая патология.

Предоперационная подготовка больного. После клинического разбора и выбора оптимальной методики лечения осуществляли непосредственную подготовку больного к операции. Для предупреждения инфицирования производили санобработку кожных покровов, имеющиеся пролежни закрывали стерильными салфетками. Исходя из утверждённого плана лечения больного, осуществляли подбор деталей аппарата, который компоновали из деталей набора для наружной транснедикулярной фиксации позвоночника (Регистрационное удостоверение №29/12020399/1414 - 01 от 15.01.2001). Техника оперативного вмешательства. Оперативное лечение в обеих группах больных заключалось в следующем.

На уровне компрессии спинного мозга выполняли широкую ламинэкто-мию. Для расширения операционного доступа осуществляли резекцию двух смежных дуг. При наличии соединительно-тканного рубца, представляющего заднюю стенку позвоночного канала, производили его иссечение. Из спаек выделяли дуральный мешок и корешки "конского хвоста" (менингорадику-лолиз). Мобилизованный дуральный меток отодвигали, компремирующий фактор при помощи долота удаляли поочередно с одной и другой стороны.

В ходе последующего миелолиза осуществляли вскрытие дурального мешка и восстанавливали проходимость ликвора по всем субарахноидаль-ным камерам. После этого дуральный мешок ушивали наглухо.

В случае выраженного сужения дурального мешка использовали предложенный нами «Способ пластики стенки дурального мешка», заключающийся в том, что после миелолиза отверстие в стенке дурального мешка закрывали фибринной губкой.

После гемостаза осуществляли наложение аппарата наружной транспе-дикулярной фиксации. Техника остеосинтеза включала введение стержней-шурупов через ножки дуг в тела позвонков с последующей их фиксацией на внешних опорах, которые соединяли между собой посредством резьбовых дистракторов и шарнирных узлов.

Для предупреждения неврологических осложнений непосредственно во время операции выполняли интраоперационную миелографшо по стандартной методике, что обеспечивало повышение точности введения стержней-шурупов.

В случаях застарелых ос кольчатых переломов позвонков в поясничном отделе с малыми - до 30° - величинами кифо- и/или сколиотической деформации после декомпрессии спинного мозга и одномоментного восстановления оси позвоночника производили межтеловой опорный спондилодез из заднего доступа имплантатом из пористого никелида титана. При этом в смежных позвонках предварительно формировали ложе, в которое устанавливали указанный имплантат, обеспечивая его плотный, упругий контакт с

- 9 -

телами фиксируемых позвонков. В этом случае использовали компоновку аппарата, обеспечивающую стабильную фиксацию повреждённого отдела позвоночника.

При застарелых компрессионных переломах позвонков 2-3 степени с наличием выраженных кифотической и/таи сколиотической деформации позвоночника - свыше 30° и более компоновка аппарата предусматривала возможность дозированного устранения компонентов деформации в послеоперационном периоде.

Послеоперационную рану ушивали. После ушивания раны системы аппарата стабилизировали и в дальнейшем поддерживали режим фиксации до получения устойчивого межтелового костного блока на уровне сповдилоде-за.

В дальнейшем, после устранения компонентов деформации, в условиях фиксации аппаратом, выполняли передний спондилодез поврежденных сегментов с помощью имплантата-распорки из пористого никелида титана. Для предупреждения смещения имплантата, его фиксировали штифтами, концы которых с обеих сторон вводили как непосредственно в имплантат, так и в тела фиксируемых позвонков. Ведение больных в послеоперационном периоде.

Особенностью ведения больных в послеоперационном периоде при использовании метода наружной транспедикулярной фиксации позвоночника является дозированная коррекция компонентов патологического симптомо-комплекса. При этом следует особо выделить возможность и необходимость ранней функциональной нагрузки, что положительно сказывается на ходе репаративного процесса и позволяет сократить сроки медицинской реабилитации пациентов.

На вторые сутки после операции больным разрешалось ходить. Пациентов, у которых имелись тяжёлые двигательные расстройства вертикализиро-вали. Им изготавливались съёмные тутора, после чего больные начинали занятия лечебной физкультурой по двигательной реабилитации с инструктором.

У больных, которым планировалось дозированное устранение деформации (с величиной свыше 30°) с 5 - 7 дня после операции осуществляли дозированную дистракцшо с темпом 0,5 - 1 мм в сутки, поддерживаемую до восстановления оси позвоночного столба. Вслед за этим производили повторное оперативное вмешательство для установки имплантата го пористого никелида титана, которое выполняли по описанной выше методике.

Демонтаж аппарата производили по получении достоверной картины формирования устойчивого костного или костно-фиброзного блока, а при использовании имплантата - достоверных признаков его стабильного сращения с телами фиксируемых позвонков, что контролировалось данными рентгенографии и компьютерной томографии с денситометрической программой.

- 10-

Средний срок дозированной коррекции деформации позвоночника в 1 руппе составил 36+25,5 дней, продолжительность стабильной фиксации ппаратом - 79±31,4 дней, а общий срок лечения в аппарате - 120+32,7 дней. 5 о 2 группе больных средний срок дозированной коррекции деформации »ставил 17±25,2 дня, длительность фиксации - 83+33,2 дня, а общий срок [ечения в аппарате - 102±47,0 дня.

Осложнения лечебного процесса, меры по их предупреждению и устранению. В послеоперационном периоде у 9 (16,1%) больных возникли >сложнения локального характера. В 2 (3,6%) случаях была отмечена после-шерационная ликворея. У 4 (7,1%) больных отмечались инфекционные ос-южнения в виде нагноения мягких тканей в области стержней-шурупов, на-ноения операционной раны и остеомиелит тел ЬП и ЬУ позвонков. Фрактура стержней-шурупов отмечена у 3 (5,4%) пациентов. Для устранения воз-яюсших осложнений при ликворее назначали инъекции атропина, в случаях нагноения мягких тканей, а также при появлении признаков остеомиелита проводился курс антимикробной терапии с промыванием каналов стержней-шурупов. При фрактуре последних отломки стержней удалялись га ножек тел позвонков и заменялись целыми. Причинами указанных осложнений явились тактические и технические погрешности при выполнении остеосин-теза. Всс они были купированы после консервативных мероприятий непосредственно в ходе лечения и не оказали существенного значения на его результаты.

Результаты лечения больных с травматической болезнью спинного мозг а в промежуточном и позднем периодах. Оценку течения лечебного процесса, его результатов производили с учётом данных инструментальных исследований.

Так в ходе регулярно выполняемых рентгенологических исследований у всех больных отмечено, что формирование костного регенерата на месте спондилотомии под действием сил напряжения включает в себя этапы, аналогичные наблюдаемым при остеосинтезе длинных трубчатых костей, и заканчивается его перестройкой в полноценную костную ткань. Это свидетельствовало об образовании устойчивою к сатинодинамической нагрузке меж-телового костного блока. Здесь следует отметить, что при использовании имплантата из пористого никелида титана, вводимого непосредственно в зону будущего костного регенерата способствует его более быстрому формированию, органотипической перестройке и одновременно предупреждает развитие вторичных деформаций реконструированного отдела позвоночника, сокращает общую продолжительность лечения. Отмечаемая картина подтверждается также данными компьютерной томографии: в 1 группе к моменту выписки у 25 (86, 2%) больных отмечалось формирование стабильного костного блока и лишь у 4 (13,8%) он имел костно-фиброзную структуру с тенденцией к продолжению перестройки. Аналогичная картина была харак-

терна и для пациентов 2 группы: стабильный костный блок получен у 21 (77,8) и костно-фиброзный у 6 (22,2) пролеченных больных. Следует также отметить, что восстановление оси позвоночного столба сказалось на состоянии позвоночного канала с нормализацией его формы и анатомических размеров, что обеспечило предупреждение сдавления спинного мозга, устранению его компрессии, а также компрессии корешков «конского хвоста». По данным миелографии, КТ и МРТ у всех пациентов признаков компрессии спинного мозга не было.

На основе анализа динамики показателей ЭМГ отмечался выраженный процесс восстановления функции проводникового и сегментарного аппарата спинного мозга. Так если при поступлении у больных 1 группы в структуре типов ЭМГ значительно преобладало биоэлектрическое молчание, то после проведённого лечения отмечалось увеличение числа пациентов с редуцированным и произвольно-спастическим типами, появление уреженной ЭМГ. Во 2 группе больных при поступлении преобладающим типом ЭМГ являлся уреженный, что говорило об угнетениии функции спинного мозга, но не полном его повреждении. После лечения увеличилось число пациентов с насыщенным типом миограмм. В обеих группах после лечения отмечалось снижение спонтанной мышечной активности, что говорило о процессе восстановления кортико-мускулярных связей.

Данные эстезиометрии также свидетельствовали о восстановлении функции спинного мозга. В 1 группе больных наблюдалось снижение уровня проводниковой анестезии на 2-3 сегмента, переход анестезии в гипестезию. Во 2 группе больных в ходе наблюдения отмечался полный регресс чувствительных расстройств.

Показатели инструментальных исследований использовались нами и при общеклинической оценке результатов лечения пациентов.

К моменту выписки в группе больных с синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга незначительные боли в позвоночнике и нижних конечностях беспокоили только 2 (6,9%) пациентов.

Кифотическая деформация позвоночника полностью устранена у 16 (55,2%) пациентов. Сколиотическая деформация при за время лечения была ликвидирована у 6 (20,7) больных. Грубые смещения позвонков были устранены у 8 (27,6%) пациентов.

У 11 (37,9%) пациентов вялые двигательные расстройства перешли в спастические. Среди спастических расстройств у 18 (62,0%) были параплегии. У остальных пациентов достигнуто состояние грубого равномерного нижнего парапареза.

Вялые нарушения двигательной сферы сохранялись у 8 (27,6%) больных, причем, у 4 (13,8%) была нижняя параплегия. А у остальных (13,8%) достигнуто состояние грубого равномерного нижнего парапареза. В целом

тело больных в 1 группе с нижней параплегией после лечения уменьшилось ¡га 7 (24,1%) человек.

Сравнительный анализ расстройств чувствительности показывает, что после лечения у 2 (6,9%) пациентов анестезия перешла в гипестезшо с уровня повреждения. У 16 (55,2%) больных уровень проводниковой анестезии опустился на 1-2 дерматома, а у 2 (6,9%) больных с сегментарным типом расстройств чувствительности анестезия перешла в гипестезию.

У 10 (34,5%) больных выработался спинальный автоматизм мочеиспускания.

Уменьшилось (с 14 до 2) количество больных с полным ликворным блоком, а количество пациентов, у которых были положительные ликворные пробы, увеличилось с 1 до 8 .

Отдаленные результаты лечения в сроки от 1 года до 4 лет изучены у 20 (69,0%) больных.

Сравнительный анализ полученных результатов в отдаленном периоде с данными при выписке показывает развитие рецидива кифоза в 5-10° у 14 (70,0%) человек. Данные, полученные при исследовании согласуются с данными С.Кпор е( а!., (2000), о том, что существенное значение для прогноза в смысле утраты достигнутой коррекции играет величина клиновидной деформации позвонка.

Из обследованных больных достигнутая коррекция сколиоза (до 10") сохранилась у 3 (15,0%) пациентов. Костный блок в оперированном сегменте позвоночника диагностирован у 18 (90,0%) больных, костно-фиброзный - у 2 (10,0%). Сравнение полученных данных с результатами при выписке показывает увеличение количества пациентов с костным блоком на 8,0%.

Количество пациентов с нижней параплегией в отдаленном периоде уменьшилось с 75,9% до 65,0%. В 3 (15,0%) случаях имевшаяся при поступлении нижняя параплегия за время наблюдения регрессировала до грубого равномерного нижнего парапареза.

При определении уровня расстройств чувствительности в отдаленном периоде выяснилось, что у 6 (30,0%) больных уровень анестезии не изменился, у 2 (10,0%) - уровень стал определяться ниже на 2-3 сегмента, у 2 (10,0%) анестезия перешла в гипестезшо.

Среди нарушений мочеиспускания автоматизм был у 16 (80,0%) больных, затруднение мочеиспускания - у 3 (15,0%), и у 1 (5,0%) больного имелась эпицистостома. Следует отметить, что у 8 (40,0%) пациентов улучшилось чувство наполнения мочевого пузыря по сравнению с выпиской, они более длительное время смогли удерживать мочу (от 3 до 6 часов), а у 5 (25,0%) больных появилась половая потенция.

Группа больных с синдромом частичного нарушения проводимости спинного мозга. На момент выписки незначительные боли в позвоночнике и нижних конечностях беспокоили только 2 (7,4%) пациентов.

- 13 -

У 12 (44,4%) пациентов кифотическая деформация позвоночника была полностью устранена. Сколиотическая деформация была полностью устранена у 3 (11,1%) больных. Подвывихи ликвидированы у 6 (22,2%).

Количество лиц со спастическими нарушениями двигательной сферы увеличилось на 5 (18,5%). За время лечения в стационаре отмечен переход грубого нижнего парапареза в умеренный - у 6 (22,2%) больных и умеренного в лёгкий - у 6 (22,2%) пациентов.

У 5 (18,5%) больных произошёл полный регресс чувствительных расстройств. У 2 (7,4%) уровень проводниковой анестезии опустился на 1-2 дерматома каудально, а у 3 (11,1%) с сегментарно-корешковым типом расстройств чувствительности анестезия перешла в гипестезию.

Мочеиспускание по типу спинального автоматизма выработалось у 2 (7,4%) больных; 2 (7,4%) пациентам было выполнено удаление эпицистомы и восстановлено отхождение мочи естественным путем. После лечения у 5 (18,5%) человек отмечалось усиление половой потенции и либидо.

При выписке уменьшилось количество больных с полным ликворным блоком на 4 (21,0%), а количество пациентов, у которых были положительные ликворные пробы увеличилось с 11 (57,9%) до 13 (68,4%).

Отдаленные результаты лечения в этой группе изучены в сроки от 1 до 4 лет у 21 человека.

При обследовании пациентов установлено, что периодические и незначительные боли беспокоили 2 (9,5%) больных. Из них у 1 (4,7%) они локализовались в позвоночнике, а у 1 (4,7%) - в нижних конечностях.

Сравнительный анализ полученных результатов в отдаленном периоде с данными при выписке показывает на тенденцию к развитию рецидива кифоза (5-10°) у 14 (66,6%) человек. Данные, полученные при исследовании согласуются с данными С.Кпор е( а1., (2000), о том что существенное значение для прогноза в смысле утраты достигнутой коррекции играет величина клиновидной деформации позвонка.

Из обследованных больных достигнутая коррекция сколиоза (до 10°) сохранилась у 12 (57,1%) пациентов. Костный блок в оперированном сегменте позвоночника диагностирован у 19 (90,5%) больных, костно-фиброзный - у 2 (9,5%). Сравнение полученных данных с результатами при выписке показывает на увеличение количества пациентов с костным блоком на 12,7%.

Двигательные нарушения различной степени выраженности выявлены у всей группы. Сравнительный анализ с данными при выписке из стационара показывает, что количество пациентов с грубым нижним парапарезом в отдаленном периоде уменьшилось с 22,2% до 9,5%. За время, прошедшее с момента выписки отмечен переход грубого нижнего парапареза в умеренный - у 2 (9,5%) больных и умеренного нижнего парапареза в лёгкий - у 3 (14,3%) пациентов.

При определении уровня расстройств чувствительности в отдаленном териоде выяснилось, что у 1(4,8%) больного уровень анестезии не изменил-:я, у 2 (9,5%) - уровень стал определяться ниже на 2-3 сегмента, у 3 (14,3%) анестезия перешла в гипестезию, и у 9 (42,9%) нарушений чувствительности не было.

Нарушения функции тазовых органов отмечены лишь у 4 (19,1%) пациентов. Они были представлены мочеиспусканием но типу спинального автоматизма, затруднениями мочеиспускания и у 1 (4,8%) имелась эпицистома.

Сравнительный анализ этих данных с ближайшими результатами лечения показывает, что с течением времени имевшиеся лёгкие расстройства функции тазовых органов регрессировали в связи с улучшением функционирования сегментарного аппарата спинного мозга. Об этом говорит увеличение в отдалённом периоде числа пациентов с восстановившейся функцией тазовых органов. Все вышеизложенное имеет большое значение в плане сохранения семьи, улучшения ее психологического климата.

Исследование ликворных проб в отдаленном периоде выполнено 15 (71,4%) больным из 21 обследованного. "У всех пациентов ликворные пробы были положительным».

Таким образом, выраженная положительная динамика неврологического статуса наблюдаемая при изучении отдаленных результатов в этой группе указывает на то, что при наличии хронического сдавления спинного мозга или корешков «конского хвоста», незваисимо от длительности компрессии, этой категории больных показано оперативное лечение.

В целом, результаты медицинской реабилитации оценивали по трёхбалльной системе, предложенной в Российском НИИТО им.Р.Р.Вредена Н.В.Корниловым и В.Д.Усиковым (2000).

Хорошему исходу с учётом уровня травмы соответствовали сроки лечения от 80 до 110 дней, полное восстановление просвета позвоночного канала и оси позвоночника или наличие остаточной кифотической деформации до 10° с формированием костного блока, отсутствие болевого синдрома при вертикальной нагрузке на позвоночник, исчезновение неврологических нарушений или значительное улучшение неврологического статуса, выход на работу, снятие или снижение группы инвалидности.

Результаты считались удовлетворительными при удлиннении сроков образования костного блока в 1,5-2 раза по сравненшо со средними, наличие кифотической деформации в пределах 10-25°, появление болей при умеренной нагрузке, стабилизации неврологической картины с некоторым улучшением, сохранении прежней группы инвалидности.

Оценка "неудовлетворительно" ставилась при удлиннении общих сроков лечения более чем в вдвое, замедленном формировании и деформации костного блока, кифотической деформации более 25°, нестабильности и неопор-

пасти оперированного отдела позвоночника, прогрессировав?«* неврологического дефицита, утяжелении инвалидности или летальном исходе.

С учётом данной классификации в 1 группе хороший результат достигнут у 7 (24,1%) в ближайшем и у 3 (15,0%) в отдалённом периодах. Во 2 группе хороший результат был получен у 12 (44,4%) в ближайшем и у 5 (23,8%) в отдалённом периоде.

Удовлетворительные результаты в 1 группе получены у 16 (55,2%) в ближайшем и у 15 (75,0%) в отдалённом периоде. Во 2 группе - у 13 (48,1%) в ближайшем и у 13 (63,9%) в отдалённом периоде.

Неудовлетворительный результат лечения получен в I группе у 6 (20,7%) в ближайшем и у 2 (10,0%) в отдалённом периодах. Во 2 группе, соответственно, у 2 (7,5%) в ближайшем и у 3 (14,3%) в отдалённом периодах.

В делом положительные результаты при выписке получены у 79,3% в 1 группе и у 92,5% во 2 группе. Положительные результаты в отдалённом периоде выявлены, соответственно, у 90,0% и 85,7% больных.

Таким образом, в работе впервые показана эффективность использования метода управляемого остеосинтеза при лечениии больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах; изложены конкретные технические приёмы остеосинтеза грудного и поясничного отделов позвоночника, показаны особенности их применения в зависимости от степени выраженности патологии; изучено состояние нервно-мышечного аппарата и костной ткани; разработаны практические рекомендации, способствующие применению управляемого остеосинтеза в клинической вер-тебрологической практике.

Клиническое использование вновь разработанных и усовершенствованных методик, а также технических средств их реализации обеспечивает повышение анатомо-функциональных результатов лечения больных с патологией позвоночника, расширяет показания к реконструктивно-восстановительным операциям при самых тяжёлых формах поражения, сокращает сроки медицинской реабилитации. В совокупности это делает возможным использование результатов исследования в практике специализированных лечебных учреждений и НИИ нейрохирургического и ортопедо-травматологического профиля. ВЫВОДЫ

1. Показанием к оперативному лечению на основе метода управляемого остеосинтеза с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах является наличие сдавления спинного мозга и прилежащих сосудисто-нервных образований на фоне грубой деформации позвоночного столба и позвоночного канала в сочетании с болевым синдромом и нарушением ликвороциркуляции.

2. Предложенное сочетание приёмов оперативной декомпрессии спинного мозга и стабилизации повреждённого участка позвоночного столба с установкой имплантата в зоне спопдилотомии, наряду с устранением многокомпонентных деформаций позвоночного столба стимулирует формирование устойчивого к статикодинамической нагрузке межтелового костного блока в повреждённом отделе позвоночника.

3. Выполнение полноценной декомпрессии спинного мозга с последующей жесткой и управляемой транспедикулярной фиксацией позвоночника позволяет уже в ранние сроки провести реабилитацию пострадавших и добиться заметных сдвигов в неврологическом статусе независимо от сроков получения травмы.

4. Динамика рентгенологических данных, показателей электромиографии и эстезиометрии в ходе лечения методом управляемого остеосинтеза и их результаты объективно свидетельствует о восстановлении целостности повреждённого участка позвоночника с образованием однородного межтелового костного блока и улучшении функции проводникового и сегментарного аппарата спинного мозга с выраженной тенденцией к улучшению анатомо-функциональных результатов лечения в отдалённом периоде.

5. Использование предложенных методик управляемого остеосинтеза и вариантов компоновок аппарата наружной транспедикулярной фиксации при ле-чениии больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах обеспечивает получение положительных результатов у больных с синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга в 79,3% случаев и с синдромом частичного нарушения проводимости -в 92,5%, а в отдалённом периоде соответственно в 90,0% и 85,7%.

6. Осложнения, встретившиеся в процессе лечения у 9 (16,1%) больных являются типичными для метода управляемого остеосинтеза, устранимы, и не оказывают существенного влияния на его окончательный результат. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной коррекции деформации позвоночного столба, восстановления его целостности и ликвидации анатомо-функииональных нарушений со стороны спинного мозга у рассматриваемой категории больных необходимо применять аппарат наружной транспедикулярной фиксации.

2. Используемые компоновки аппаратов наружной транспедикулярной фиксации должны состоять минимум из двух блоков, расположенных выше и ниже уровня повреждения позвоночника и включающий в себя 4-6 пар стержней-шурупов, введённых в тела позвонков и закреплённых на внешних, подвижно соединённых между собой пластинчатых опорах.

3. При застарелых повреждениях позвоночника с наличием углов деформа-циии менее 30° после выполнения спондилотомии, исправление деформации допустимо осуществлять одномоментно с последующей стабильной фикса-

дней позвоночника посредством аппарата до получения достоверной картины спондилодеза.

4. При повреждениях позвоночного столба, сопровождающихся деформацией свыше 30° восстановление оси n03B0fïO4HHKa рекомендуется осуществлять дозированно.

5. Темп дистракции при дозированном устранении компонентов деформации надлежит поддерживать в пределах от 0,5 до 1 мм в сутки, с последующей стабильной фиксацией с помощью аппарата до получения устойчивого меж-телового костного блока,

6. Для ускорения формирования устойчивого к статико-динамической нагрузке костного блока после устранения компонентов деформации позвоночного столба, между телами позвонков, смежных с повреждённым, целесообразно устанавливать металлоимплантат из пористого никелида титана.

7. При выявлении нарушений течения осгеосинтеза необходимо принять все меры для устранения возникших осложнений путём осуществления соответствующих клинических мероприятий, включая выполнение перепроведения стержней-шурупов.

8. В качестве составляющих комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий при лечении больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах следует использовать лечебную физкультуру с отработкой стереотипа походки, массаж, а также физиотерапевтические процедуры.

Работы, опубликованные но теме диссертации.

1. Лечение больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах (в соавторстве с Худяевым А.Т., Люлиным С.В.' //Проблемы нейрохирургии: Сб. науч. тр. - СПб., 2000. - С. 245-246.

2. Особенности хирургического лечения больных с компрессией спинногс мозга и корешков «конского хвоста» при переломах позвоночника в груднои и поясничном отделах (в соавторстве с Худяевым А.Т., Люлиным C.B. //Проблемы нейрохирургии: Сб. науч. тр. - СПб., 2000. - С. 247-248.

3. Нейроортопедический подход к хирургической реабилитации больных i травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем пе риодах (в соавторстве с Шевцовым В.И., Худяевым А.Т.) / Материалы науч но-праюгкческой конференции молодых учёных «Медицина в XXI веке: эс тафета поколений»: Гений ортопедии №2,2001 .-с.170.

Изобретение и рацпредложения по теме диссертации

1, Способ хирургического лечения последствий переломов позвоночника Заявка на изобретение №383 от 20.12.2001г. (в соавторстве с Шевцовым В.И., Худяевым А.Т., Бадаевым И.И.).

2. Способ пластики стенки дурального мешка. Рацпредложение № 27/200 от 11.05.2001г. (в соавторстве с Худяевым А.Т., Коваленко П.И.).

Лечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга является сложной задачей современной медицины. У всех пострадавших, не смотря на проводимое лечение наступает инвалидизация, поэтому травма спинного мозга расценивается как одно из самых тяжёлых и прогностически неблагоприятных повреждений у человека. Осложнённые повреждения позвоночника составляют в мирное время от 0,7% до 4% в общей структуре всех видов травм, а по отношению к костям скелета - 6,3% [138, 192, 220, 309]. Повреждения позвоночника сочетаются с повреждениями внутренних органов и черепно-мозговой травмой, что обусловливает высокую смертность среди пострадавших, которая составляет по данным ряда авторов от 10 до 30% [33, 64, 225, 309]. На современном этапе развитие хирургии позвоночника, создание условий для полноценного ухода за пострадавшими привело к значительному снижению летальности при данном виде травм. Выжившие в остром периоде больные становятся инвалидами I-II групп и нуждаются в сложном и длительном лечении.

На современном этапе применяются различные методы оперативного лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга. Поэтому считать данную проблему решённой нельзя. В связи с тяжестью состояния пострадавших, отсутствием возможности оказания квалифицированной помощи на ранних этапах хирургическое лечение данной категории больных откладывается или ограничивается декомпрессивной ламинэктомией, которая не устраняет переднего сдавления структур позвоночного канала, в результате чего продолжающаяся компрессия усугубляет течение и прогноз травматической болезни спинного мозга в отдалённом периоде.

При хирургическом лечении больных с последствиями осложнённых переломов позвоночника большинством авторов [6, 7, 98, 102, 119, 125,

134, 161, 195, 244, 255, 277] осуществляется ревизия позвоночного канала, декомпрессия нервнососудисых структур в зоне повреждения и блокирование двигательного сегмента с использованием различных пластических материалов и конструкций без восстановления оси позвоночника, что не обеспечивает восстановления опорно-двигательной функции последнего.

Считается, что при застарелых осложнёных повреждениях позвоночника в грудном и поясничном отделах полноценное проведение декомпрессии, менинголиза, ревизии спинного мозга возможно только из заднего доступа, так как для обеспечения хорошего обзора необходимо максимально широкое вскрытие позвоночного канала и хорошая мобилизация дурального мешка [11, 36, 72, 117, 173, 174].

Изолированный передний спондилодез для исправления деформации позвоночника при застарелых повреждениях сегодня применяется реже. Это связано с тем, что не всегда возможно из переднего доступа устранить переднюю и передне-боковую компрессию спинного мозга, одномоментная коррекция деформации в данном случае может вызывать ишемические расстройства спинного мозга.

За рубежом применяются такие методы задней фиксации позвоночника, как метод Харрингтона, Люка, Хартшилла, Цильке, Котреля-Дюбуссе. Существенным недостатком перечисленных методов является отсутствие возможности динамической коррекции позвоночника.

Появление систем внутренней транспедикулярной фиксации для коррекции деформации и стабилизации позвоночного столба повысило надёжность фиксации, но при использовании систем данного типа коррекция деформации позвоночника даётся одномоментно, что вызывает ишемические расстройства спинного мозга в случае застарелых повреждений, применение внутренних устройств требует повторных оперативных вмешательств и не всегда позволяет в нужной мере обеспечить дистракцию и компрессию, необходимую для точной репозиции и восстановления формы травмированных позвоночных сегментов.

Разработка наружных траспедикулярных устройств обеспечила возможность управляемой динамической компрессии и дистракции.

Экспериментальными исследованиями в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова доказан и научно обоснован метод чрескостного остеосинтеза при патологии позвоночника. Метод заключается в безопасной и стабильной фиксации, дозированном воздействии на ткани позвоночного столба, создании условий для репаративной регенерации и целенаправленного моделирования позвонков, тенденции к полному анатомо-функциональному восстановлению нервных и сосудистых структур позвоночного канала [60, 61, 66, 67, 68, 69].

Анализ данных литературы по хирургическому лечению больных с застарелыми повреждениями позвоночника и спинного мозга, а так же опыт накопленный в клинике Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова позволили подтвердить актуальность избранной темы исследования. Цель исследования

Цель настоящего исследования - клинически обосновать эффективность применения управляемого остеосинтеза с использованием аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника в восстановительном лечении больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах.

Для реализации поставленной цели потребовалось решение следующих задач.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к дифференцированному применению методик управляемого остеосинтеза при лечении больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах на основе комплексного анализа клинического материала.

2. Предложить наиболее рациональные приёмы оперативного вмешательства и компоновки аппарата наружной фиксации, используемые при застарелых повреждениях позвоночника с неустранённой компрессией спинного мозга и корешков "конского хвоста" в грудном и поясничном отделах в зависимости от степени выраженности патологии и решаемой лечебной задачи.

3. Произвести анализ рентгенологических, денситометрических показателей, данных электромиографии и эстезиометрии в процессе лечения больных с травматической болезнью спинного мозга, как объективных критериев состояния пациентов в процессе лечения и оценки его ближайших и отдалённых результатов.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных в промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга методом управляемого остеосинтеза.

5. Произвести анализ ошибок и осложнений, предложить меры по их профилактике и устранению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Управляемый остеосинтез с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации, в совокупности конкретных методик, является высокоэффективным способом лечения больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах, обеспечивающим максимально возможное анатомо-функциональное восстановление повреждённого отдела позвоночника.

2. Разработанные приёмы декомпрессии спинного мозга и коррекции деформации позвоночника, его стабилизации с помощью аппарата наружной транспедикулярной фиксации, позволяют при всех видах повреждений позвоночника осуществлять полную репозицию и прочную фиксацию поврежденных сегментов, что создаёт оптимальные условия для восстановления утраченных функций спинного мозга, предупреждает прогрессирование неврологических расстройств и рецидив заболевания.

Материал и методы исследования

Работа основана на анализе опыта хирургического лечения 56 больных в промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга, находившихся в отделении нейрохирургии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова с 1994 по 2001 год. Для решения поставленных задач использовали клинический, рентгенологический, физиологический и электрофизиологический методы исследования.

Научная новизна

Впервые на достаточно большом клиническом материале доказана эффективность использования метода управляемого остеосинтеза в лечении больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах, обосновано использование аппарата наружной транспедикулярной фиксации как технического средства, обеспечивающего оптимальные условия для течения репаративных процессов в костной и нервной тканях; изучены динамика рентгенологических и физиологических показателей состояния позвоночника и спинного мозга в процессе лечения, в ближайшие и отдалённые сроки. Новизна исследования подтверждается одним техническим решением, выполненном на уровне изобретения, и тремя рационализаторскими предложениями.

Практическая значимость

Клиническое использование вновь разработанных и усовершенствованных методик лечения больных в промежуточном и позднем периодах травматической болезни спинного мозга и технических средств для их реализации обеспечивает повышение его анатомо-функциональных результатов, значительно расширяет показания к хирургическому лечению при самых тяжёлых формах поражения позвоночного столба, сокращает этапность и сроки медицинской реабилитации пациентов. Доступность используемых оперативных приёмов, их вариабельность и малая травматичность позволяют индивидуализировать тактику лечения и делают возможным использование результатов исследования в практике специализированных отделений лечебных учереждений.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований в форме изобретения и трёх рационализаторских предложений внедрены в клинике Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова, используются в городской больнице №5 г.Тольятти, научные положения и выводы включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей по чрескостному остеосинтезу при РНЦ «ВТО».

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на Международной конференции молодых учёных «21 век - эстафета поколений» (Курган, 2001). Материалы исследования изложены в 3 печатных работах, написанных в соавторстве. и

Объем и структура диссертации

Рукопись диссертации состоит из введения, 6 глав содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 2 приложений. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 42 рисунками и 65 таблицами. Список литературы включает 194 отечественных и 116 иностранных источников.

выводы

1. Показанием к оперативному лечению на основе метода управляемого остеосинтеза с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах является наличие сдавления спинного мозга и прилежащих сосудисто-нервных образований на фоне грубой деформации позвоночного столба и позвоночного канала в сочетании с болевым синдромом и нарушением ликвороциркуляции.

2. Предложенное сочетание приёмов оперативной декомпрессии спинного мозга и стабилизации повреждённого участка позвоночного столба с установкой имплантата в зоне спондилотомии, наряду с устранением многокомпонентных деформаций позвоночного столба стимулирует формирование устойчивого к статикодинамической нагрузке межтелового костного блока в повреждённом отделе позвоночника.

3. Выполнение полноценной декомпрессии спинного мозга с последующей жесткой и управляемой транспедикулярной фиксацией позвоночника позволяет уже в ранние сроки провести реабилитацию пострадавших и добиться заметных сдвигов в неврологическом статусе независимо от сроков получения травмы.

4. Динамика рентгенологических данных, показателей электромиографии и эстезиометрии в ходе лечения методом управляемого остеосинтеза и их результаты объективно свидетельствует о восстановлении целостности повреждённого участка позвоночника с образованием однородного межтелового костного блока и улучшении функции проводникового и сегментарного аппарата спинного мозга с выраженной тенденцией к улучшению анатомо-функциональных результатов лечения в отдалённом периоде.

5. Использование предложенных методик управляемого остеосинтеза и вариантов компоновок аппарата наружной транспедикулярной фиксации при лечениии больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах обеспечивает получение положительных результатов у больных с синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга в 79,3% случаев и с синдромом частичного нарушения проводимости - в 92,5%, а в отдалённом периоде соответственно в 90,0% и 85,7%.

6. Осложнения, встретившиеся в процессе лечения у 9 (16,1%) больных являются типичными для метода управляемого остеосинтеза, устранимы, и не оказывают существенного влияния на его окончательный результат.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для адекватной коррекции деформации позвоночного столба, восстановления его целостности и ликвидации анатомо-функциональных нарушений со стороны спинного мозга у рассматриваемой категории больных необходимо применять аппарат наружной транспедикулярной фиксации.

2. Используемые компоноъки аппаратов наружной транспедикулярной фиксации должны состоять минимум из двух блоков, расположенных выше и ниже уровня повреждения позвоночника и включающий в себя 4 - 6 пар стержней-шурупов, введённых в тела позвонков и закреплённых на внешних, подвижно соединённых между собой пластинчатых опорах.

3. При застарелых повреждениях позвоночника с наличием углов деформациии менее 30° после выполнения спондилотомии, исправление деформации допустимо осуществлять одномоментно с последующей стабильной фиксацией позвоночника посредством аппарата до получения достоверной картины спондилодеза.

4. При повреждениях позвоночного столба, сопровождающихся деформацией свыше 30° восстановление оси позвоночника рекомендуется осуществлять дозированно.

5. Темп дистракции при дозированном устранении компонентов деформации надлежит поддерживать в пределах от 0,5 до 1 мм в сутки, с последующей стабильной фиксацией с помощью аппарата до получения устойчивого межтелового костного блока.

6. Для ускорения формирования устойчивого к статико-динамической нагрузке костного блока после устранения компонентов деформации позвоночного столба, между телами позвонков, смежных с повреждённым, целесообразно устанавливать металлоимплантат из пористого никелида титана.

7. При выявлении нарушений течения остеосинтеза необходимо принять все меры для устранения возникших осложнений путём осуществления соответствующих клинических мероприятий, включая выполнение перепроведения стержней-шурупов.

8. В качестве составляющих комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий при лечении больных с травматической болезнью спинного мозга в промежуточном и позднем периодах следует использовать лечебную физкультуру с отработкой стереотипа походки, массаж, а также физиотерапевтические процедуры.