Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике патологических изменений коленного сустава

На правах рукописи

РГо ОД

2 НОН

КАРУСИНОВ Павел Сергеевич

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург -1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и Главном военном клиническом госпитале им.академика Н.Н.Бурденко. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится "15" декабря 1997 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.106.03.08 в Военно-медицинской академии (194044 Санкт-Петербург ул. Лебедева, дом 6)

• I

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии

Автореферат разослан " " _1997 года.

В.М. Черемисин

А.Л. Дударев А.Г. Веснин

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.Г.Чурсин

Актуальность проблемы

Коленный сустав по сложности своего анатомического строения и приспособления к не менее сложным условиям биостатики и биомеханики занимает одно из первых мест среди прочих суставов нашего тела. Повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава, по данным ряда авторов (Ф.Ш.Бахтиозин, 1990; З.С. Миронова, 1982; Т.Н. Bcrquist, 1990), составляют от 10% до 24% повреждений нижних конечностей. Несовершенство и несвоевременность диагностики травмы, опухолевых и воспалительных процессов ведет к развитию различных форм и степеней нестабильности сустава, стойкой инвалидизации пациентов и увеличению числа летальных исходов (В.М.Черемисин, АЛ. Дударев, М.Л.Чибисова 1997; Л.В.Брюханов, Д.Ф. Михальков, 1997; J.D. Argent, М.А. Sampson, 1996 ).

1'анняя диагностика патологических изменений анатомических элементов, составляющих коленный сустав трудна.Однако именно правильный, своевременный и в полном объеме поставленный диагноз позволяет активно и наиболее эффективно начинать необходимое лечение. Использование лучевых и инструментальных методов (рентгенографии, пневмоартрографии, артроскопии, сцинтиграфии, ангиографии, ультразвуковой диагностики, компьютерной томофафии), а также морфологических исследований позволяет уточнить и существенно дополнить данные клинического обследования. Но указанные методы, наряду с несомненным достоинством, имеют определенные недостатки: не являются безопасными и не могут использоваться многократно без риска осложнений, не дают полной картины изменения всех элементов коленного сустава ( А.Н.Кишковский, Л.А.Тюгин, 1982, 1987; В.Р.Шастина, 1988; D.D.Stark, W.Q.Bradley, 1992 ).

Проблема изыскания новых методов диагностики всегда является актуальной. Все большее внимание исследователей привлекает новый, активно развивающийся метод магнитно-резонансной томографии (МРТ), возможности которого в диагностике заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата нуждаются в угубленном изучении. Неинвазивность метода, возможность изучения сустава в трех взаимно-перпендикулярных проекциях, при этом выявление патологии как в кости, так и в мягких тканях, в том числе мыш-

цах, подкожной клетчатке, связках, менисках, сосудах и нервах повышает точность и полноту диагностики. Благодаря этому уже сегодня МРТ занимает одно из первых мест но информативности, надежности, безопасности исследования (Н.И.Коршунов, 1995; G.Adam, R.W.Gunther, 1993; D.W.Stoller 1989).

Вместе с тем методика, тактика и МРГ - симптоматика патологии отдельных анатомических областей костно-суставиого аппарата разработаны далеко не полно и нуждаются в изучении. Поэтому нами предпринята попытка углубленного исследования этих вопросов применительно к коленным суставам, при этом мы стремились получить объективное представление о состоянии всех структур этого сустава при травмах, опухолевых и других объемных процессах, воспалительных и дегенеративных изменениях.

Цель работы

Улучшение качества диагностики патологических изменений коленного сустава на основе изучения возможностей МРТ.

Основные задачи исследования:

1. Уточнить особенности МР-изображсния при травматических, опухолевых и других объемных процессах, воспалительных и дегенеративных изменениях в коленном суставе.

2. Изучить возможности МРТ в дифференциальной диагностике различных нозологических форм заболеваний и повреждений коленного сустава и послеоперационных состояний.

3. Разработать оптимальную методику MP-исследования, в том числе последовательностей, программ и их технических параметров для различных патологических изменений в коленном суставе.

Научная новизна

В ходе выполнения работы определены возможности МРТ в диагностике патологических изменений в коленном суставе. Установлены возможности метода в дифференциальной диагностике опухолевых и не опухолевых, травматических и воспалительных изменений в суставе, связь объемных процессов с сосудисто-нервным пучком и полостью сустава. Впервые разработана методика проведения

МР-исследования для различных нозологических форм заболеваний и повреждений коленного сустава.

Практическая ценность

Применение разработанных нами методик, в том числе последовательностей, программ и их технических параметров позволяет более эффективно диагностировать изменения в коленном суставе, а также значительно сократить время обследования пациента.

Выявленные симптомы заболеваний и повреждений, а также особенности МР-изображений, полученных при оптимальных последовательностях, позволяют четко, эффективно и в полном объеме диагностировать патологические изменения, в том числе опухолевые процессы и травматические повреждения, как отдельных структур коленного сустава, так и их различных сочетаний. Полученная при этом информация имеет важное значение для Еыбора объема оперативного вмешательства. Динамическое МР-исследование позволяет объективно оценить эффективность консервативной терапии при воспалительных процессах и хирургического лечения по поводу травм и опухолей.

Внедрение результатов работы

Полученные при выполнении работы данные используются для обследования больных в ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко, ЦВКГ им. A.A. Вишневского, 92 диагностическом центре МО РФ.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на:

- научных конференциях ГКВГ им.акад. Н.Н.Бурденко в 1993 г., 1995 г.,

1996 г., (Москва).

- научной конференции по использованию отечественных магнитно-резонансных томографов " Образ " в клинической практике в 1996 г., 1997 г., (Москва).

- заседании Московского общества рентгенологов и радиологов в марте

1997 г., (Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (71 отечественных и 80 иностранных авторов) изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 31 рисунок, 5 таблиц, 13 схем.

Основные положения выносимые на защиту

1. МРТ является высоко информативным и безопасным методом диагностики патологических изменений в коленном суставе.

2. Выявленная МРТ-симнтоматика иоражений менисков, связок, суставных хрящей, костных структур, окружающих мягких тканей в основном отражает паталогоморфологическую сущность происходящих в них процессов при различных нозологических формах заболеваний.

3. МРТ существенно дополняет возможности методов лучевой диагностики и других исследований .

4. Наиболее информативна МРТ в диагностике патологических изменений мягких тканей, хрящей и связок коленного сустава.

5. Разработанная методика MP-исследования позволяет точно и быстро, достаточно полно выявить патологию конкретных анатомических структур коленного сустава.

6. Информативность и безопасность МРТ являются основанием для включения метода в комплексное обследование больных с патологическими изменениями в коленном суставе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Всего обследовано 267 пациентов, проходивших обследование и лечение в Главном военном клиническом госпитале им.акад. Н.Н.Бурденко, из них 34 человека контрольной группы.

Возраст обследованных от 10 лет до 50 и старше, из них 183 мужчины и 84 женщины.

Магнитно-резонансная томография проведена всем 267 пациентам. Исследования проводились на аппарате " GYROSCAN Т5 " фирмы " PHILIPS " с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла.

Перед проведением оценки анализа полученных результатов нас интересовал вопрос определения их точности и адекватности.

Несомненно, ни один инструментальный метод не может являться абсолютно объективным, поскольку в оценке получаемой информации во всех случаях участвует копкрегный человек с его индивидуальными особенностями. Таким образом, необходимо было использование всех возможностей для обеспечения максимально точного результата исследования.

Наряду с МРТ коленного сустава, которая была проведена всем пациентам, было выполнено 76 рентгенографии, 2 ппевмоартрографии, 2 ангиографии, 16 сцинтнграфий, 3 ультразвуковых допплерографии, 35 операций, 5 пункциопных диагностических биопсий.

По результатам исследования псе пациенты были условно разделены на четыре группы.

Контрольная группа - 34 человека (12,8%), обследование которой давало магнитно-резонансную картину неизмененных тканей коленного сустава.

Остальные - 233 больных разделены на три группы по нозологическим формам заболеваний и повреждений коленного сустава.

Л. Группа больных с травматическими повреждениями - 146 человек (62,7%).

Б. Группа больных с опухолевыми и другими объемными процессами - 46 человек (19,7%).

В. Группа больных с воспалительными и дегенеративными изменениями -41 человек (17,6%).

Выполнение MP-исследования коленного сустава проводилось по следующей схеме:

1. Укладка больного, с предварительным опросом и осмотром

на наличие магнитных металлических инородных тел в теле пациента, так как это является абсолютным противопоказанием к проведению исследования.

2. Ввод данных в компьютер.

3. Выбор программ исследования.

Все исследования начинались с "пробной " программы (survey), которая служила ориентиром для построения других программ. При обследовании пациентов контрольной группы дальнейшее исследование проводилось по стандартной схеме. При обследовании пациентов с патологическими изменениями в суставе - использовали методики, разработанные нами для различных нозологических форм заболеваний и повреждений коленного сустава (травматических, опухолевых и других объемных процессов, воспалительных и дегенеративных изменений).

4. Анализ полученных изображений и постановка заключения.

5. Обработка результатов.

6. Оформление заключения.

Изображение неизмененных элементов коленного сустава мы наблюдали у пациентов контрольной группы. Знание "нормальной" MP-картины сустава даст возможность проводить диагностическую дифференцировку нормы и патологии, уточнять мельчайшие детали изменения структур сустава.

Исследования с применением сагиттальной проекции - ключевые для определения патологических изменений в менисках и крестообразных связках. Мениски дают низкой интенсивности однородный МР-сигнап, прослеживаются на двух-трех- последовательных срезах. Задняя крестообразная связка (ЗКС) отображается MP-сигналом низкой интенсивности; передняя крестообразная связка (ILKC ) - имеет чуть большую интенсивность МР-сигнала.

Изображения во фронтальной проекции необходимы для определения состояния коллатеральных связок, мыщелков бедренной кости, менисков. Боковые связки отображаются с низкой интенсивностью MP-сигнала, причем латеральная боковая связка (ЛБС)- в виде тонкой ленты, а медиальная боковая связка (МБС) - в виде пучка волокон.

На изображениях в аксиальной проекции более четко визуализируется суставная поверхность коленной чашечки и суставной хрящ. Аксиальные сканы используются также в качестве основы, для определения ориентации и построения программ в сагиттальной и фронтальной проекциях.

В процессе проведения исследований мы проанализировали разрешающую способность стандартного набора программ, предлагаемых для аппаратов данного класса, и пришли к выводу, что не все из них являются оптимальными и необходимыми для выявления различных форм патологических изменений в коленном суставе.

Так, для его MP-исследования мы имеем 15 программ, каждая из которых содержит до 25-30 различных технических параметров, изменяя которые можно получать более или менее качественное изображение, при этом увеличивать или уменьшать время исследования и т. д. Применение всех вариантов одному больному бессмысленно и не способствует улучшению диагностики. В то же время крайне трудно определить минимальный (по количеству н времени исследования) и оптимальный, при этом, по разрешающей способности, набор программ, параметров и последовательность их применения для выявления ioti или иной патологии. Что и было выполнено в нашей работе.

В зависимости от нозологических форм заболеваний и повреждений коленного сустава мы определили необходимый и достаточным набор проекций, последовательность их применения и наиболее оптимальные режимы, их технические параметры (TR, ТЕ, количество срезов, время исследования) для травматических повреждений, опухолевых и других объемных процессов, воспалительных и дегенеративных изменений.

А. Травматические повреждения

Для диагностики травматических повреждений коленного сустава нами разработано три варианта MP-исследования: для менисков, крестообразных связок, боковых связок .

Для диагностики повреждений менисков после выполнения про1раммы "survey" рекомендуется проведение MP-исследования в сагиттальной проекции Т2 режиме, гак как именно эта проекция и режим дают максимальную разрешающую способность для выявления даже незначительных травм мениска, наличия воспалительного эксудата в заворотах и зоне повреждения; возможность четкой визуализации ПКС и ЗКС, повреждения которых часто сопровождают травмы менисков. Оптимальная толщина срезов 5 мм.

Далее целесообразно выполнить исследование во фронтальной проекции в Т1 режиме, где более четко определяются возможные изменения элементов коленного сустава, окружающих мениск.

Затем выполняются исследования в сагиттальной проекции Т1 или во фронтальной - Т2 режиме. При необходимости проводится исследование в аксиальной проекции в Т1 или Т2 режимах.

При выполнении MP-исследований по этой схеме мы установили, что поврежденные мениски дают MP-сигнал высокой интенсивности на фоне низкой интенсивности MP-сигнала от неповрежденных.

При разрывах определяется увеличение интенсивности MP-сигнала в виде горизонтальных или вертикальных зон, которые мы условно разделили па две группы:

первая группа - увеличение области MP-сигнала не выходит за пределы суставной поверхности;

вторая группа - увеличение области MP-сигнала распространяется с захватом не менее одной суставной поверхности.

Ошибочно за разрыв может быть припята поперечная связка, крыловидная синовиальная складка, в проекции нижних отделов надколенника, подколенное сухожилия. Дифференциальную диагностику позволяет провести использование данных нормальной анатомии, выполнение исследования в аксиальной и фронтальной проекциях.

Для диагностики повреждений крестообразных связок колено при укладке поворачивается на 15-20 градусов кнаружи, после программы "survey" выполняем исследование в сагиттальной проекции в Т2 и Т1 режимах. Оптимальная толщина срезов 5 мм.

Затем, при необходимости, используется фронтальная или аксиальная проекция в Т1 или Т2 режиме.

Проводя исследования по этой схеме мы установили, что любая часть ПКС имеет более интенсивный MP-сигнал, чем ЗКС.

При разрыве ПКС наблюдается отсутствие однородности МР-сигнала, нарушите четкости контура, при отеке или геморрагии - нечеткость изображения.

Разрыв ЗКС чаще наблюдался в срединной ее части (из 18 случаев разрывов ЗКС на данную локализацию пришлось - 15), отображается более ярким MP-сигналом, чем разрыв ИКС.

Для диагностики повреждений боковых связок, после программы "survey", исследование проводили во фронтальной проекции в режиме и Т1 и Т2.

Построения изображеши в сагиттальной и аксиальной проекциях проводятся по мере необходимости, причем в сагиттальной проекции, желательно в последовательности Т2, затем Т1

Проводя исследование по этой схеме мы установили, что частичный или полный разрыв МБС отображается зоной повышенного MP-сигнала на Т2 изображениях, разволокнением, перерывом хода волокон связки, изменением се формы, возможен гемартроз.

Синовиальный выпот без кровоизлияния отображается МР-сигналом низкой интенсивности на Т1 и высокой интенсивности на Т2 изображениях, а наличие крови проявляется повышением интенсивности MP-сигнала и на Т1 и на Т2 изображениях.

Разрывы и повреждения ЛБС при МРТ отображаются аналогично травме МБС, с одной лишь разницей - степень увеличения МР-сигиала при повреждениях ЛБС ниже, чем при повреждениях МБС.

Нами проведено МР-исследование 146 пациентов с травматическими повреждениями коленного сустава, из них:

- повреждения менисков выявлены у 63 человек (43,1%);

- сочетанные повреждения (мениски и связки) - у 83 человек (56,9%);

- изолированных повреждений только связок не выявлено. Анализируя полученные результаты, мы пришли к выводу, что у всех 146 пострадавших имело место повреждение менисков в той или иной степени:

- повреждения латерального мениска выявлено у 9 больных (6,2%) ;

- повреждения медиального мениска - у 68 человек (46,5%);

- повреждения обоих менисков выявлено у 69 больных (7,3%).

При сочетанной травме у 83 обследованных, наряду с повреждениями мениска наиболее часто повреждались:

- ЛБС - у 44 пострадавших (53,0%), кроме того, повреждения ЛБС сочетались с повреждениями ПКС и ЗКС ;

- ЗКС - у 6 человек ( 7,3% ), кроме того у 7 пациентов (8,5%) повреждение ЗКС сочеталось с МБС + ЛБС;

- ПКС - у 5 человек (6,0%) , кроме того у 9 из них (10,8%) повреждение ПКС сочетались с повреждениями МБС + ЛБС;

- все связки были повреждены у 5 пациентов (6,0%);

- МБС - у 2 больных (2,4%), кроме того, повреждения МБС сочетались с повреждениями ПСК и ЗКС ;

- обе боковые связки - у 5 человек (6,0%).

Из 37 больных, находившихся на лечении в травматологическом отделении ГВКГ с повреждением элементов коленного сустава, прооперировано 11 человек (7,5%), во время операции данные МРТ были подтверждены во всех случаях.

Наряду с выявлением травматических повреждений связочного аппарата МРТ применялась также для контроля за результатами хирургического лечения связок, менисков. Обследовано 11 пациентов (7,5%) после оперативного вмешательства и пластики связочного аппарата. У этих больных отчетливо определялись послеоперационные дегенеративные изменения в сусгавс, состояние трансплантатов, наличие и объем возможного эксудата.

Таким образом, благодаря разработанным нами трем вариантам методики выполнения МР-исследовання при травматических повреждениях коленного сустава можно полноценно охарактеризовать состояние всех составляющих его элементов, выявить сопутствующие заболевания других нозологических форм, и уточнить их локализацию и распространенность процесса.

Б. Опухолевые и другие объемные процессы

Для опухолевых и других объемных процессов нами разработано два варианта MP-исследования: для опухолевых процессов, для кист.

Для диагностики опухолевого процесса, независимо от его доброкачественности или злокачественности, необходимо выполнять исследование во всех трех взаимно-перпендикулярных проекциях.

После выполнения программы "вшл-еу" исследование в равной мере можно проводить в сагиттальной и фронтальной проекциях, в режиме Т2. Этим мы достигаем более точной диагностики наличия самой опухоли, а также отека и изменения структуры окружающих тканей.

Выявив распространение опухоли за пределы области, охваченной используемой радиочастотной катушкой, необходимо провести замену катушки на большую и продолжить исследование до получения окончательного результата о размерах опухоли, границах изменения тканей. Оптимальная толщина срезов 5-6 мм.

Продолжать исследование рекомендуется в режиме Т1 противоположной проекции. При этом, мы получаем более четкое анатомическое строение структуры сустава, возможность проведения дифференциального диагноза между синовиальной жидкостью и геморрагией, и определение кровоизлияния в опухоль.

Дальнейшее исследование выполняется в аксиальной проекции в Т1 или Т2 режиме.

Исследование с применением всех грех проекций оказалось наиболее эффективным при обширной распространенности процесса, в частности у больных пнгмептно-вилезным синонитом.

При выполнении исследований по этой схеме мы установили, что доброкачественные опухоли при МР-изображсниях имеют более четкие контуры, по сравнению со злокачественными, более однородную структуру, меньшую пролиферативную реакцию окружающих мягких тканей, в то же время следует признать, что без результатов гистологического и цитологического исследования чаще всего не представляется возможным четко диагностировал, доброкачественное или злокачественное поражение.

Среди доброкачественных опухолей, выявленных нами, также имеются определенные отличия.

Синовнома коленного сустава представляется как патологическое объемное образование округлой формы с четкими и неровными контурами, связана с полостью колейного сустава, отображается неоднородно-повышенным на Т2 и неоднородно-пониженным на Т1 МР-сигналом.

Остеома связана с костыо и имеет структуру нормальной кости в МР-изображениии, контуры ее неровные и четкие.

Остеохондрома отображается неоднородно повышенным MP-сигналом на Т2 и изо-интенсивным МР-сигналом на Т1 изображениях с неровными контурами.

Липома отображается повышенным MP-сигналом на Т1 и в меньшей степени на Т2 изображениях с ровными четкими контурами, по структуре приближается к подкожно-жировой клетчатке.

При пигментно-вилезном синовитс определяются массы неправильной формы, неоднородной структуры с пониженным MP-сигналом на Т1 и Г2 изображениях на фойе повышенного MP-сигнала па Т2 изображениях от избыточного количества жидкости.

Злокачественные опухоли при MP-изображении, наряду с общими признаками имеют и ряд отличий.

Остеосаркома отображается патологическим объемным образованием неправильной формы, без четких контуров,с распространением в мягкие ткани, поражением структуры костного мозга, имеет неоднородно-пониженный МР-енгнал на Т1 и неоднородно повышенный на Т2 изображениях.

Липосаркома проявляется повышенным MP-сигналом на Т1 и Т2 изображениях без четких контуров.

Синовиальная саркома характеризуется избыточной продукцией синовиальной жидкости, на фоне которой определяются изо-иптенсивные участки опухолевой ткани на Т1 и Т2 изображениях.

Гистиоцигома определяется как патологическое объемное образование с наличием мягкотканного и кистозного элементов, с изо-ингенсивным МР-сигналом от структуры жидкости в кисте, что обусловлено изменением ее химического состава.

При диагностике кист после программы "survey" целесообразно выполнять исследование в сагиттальной проекции в Т2 режиме, а затем, для уточнения се локализации, в аксиальной проекции в Т1 режиме. Выполнив это, мы можем точно оценивать размеры, локализацию, распространенность кисты, связь ее с полостью коленного сустава, состояние его элементов. При выполнении МР-исслсдования по этой схеме мы установили, что при МРТ кисты выглядят как патологические объемные образования округлой формы с четкими ровными контурами, с повышенным MP-сигналом наТ2 и пониженным на Т1 изображениях.

Нами проведено обследование 46 пациентов с опухолевыми и другими объемными процессами, из них:

- доброкачественных опухолей выявлено 9 (19,5%);

- злокачественных опухолей - 9 (19,5%);

- пигментпо-вилезного енновита выявлено 6(13,1%);

- киста Беккера определена у 22 больных (47,9 %). Прооперировано 20 человек (43,5%) , пункционная диагностическая биопсия выполнена 5 пациентам (10,9%), полученный при этом материал отправлен на гистологическое и цитологическое исследование в лаборатории ГВКГ и подтвердил данные МРТ.

Наряду с выявлением опухолевых и других объемных процессов коленного сустава, данные МРТ явились основанием для выбора тактики п объема оперативного вмешательства, МРТ применяли также для контроля за результатами хирургического и консервативного лечения.

Таким обраюм, имея два варианта методики MP-исследования коленного сустава для диагностики опухолевых и других объемных процессов и применяя один из них, мы можем визуализировать псе структуры сустава, а также определить сопутствующие изменения травматического и воспалительно -дегенеративного геиеза.

В. Воспалительные и дегенеративные процессы

Для воспалительных и дегенеративных изменений нами разработано два варианта проведения МР-исследоваиия: для воспалительных процессов и для дегенератиш 1ых изменен и й.

При диагностике воспалительного процесса после выполнения программы "survey" оптимальной является построение изображения в сагиттальной проекции Т2 режиме, что позволяет оценить наличие и объем воспалительного эксудата, состояние суставных хрящей, менисков, костных структур.

Затем необходимо исследование по программе IR или Т1, продолжая его во фронтальной проекции в Т1 режиме.

Предпочтение режиму IR отдается в связи с тем, что мы можем более четко определить изменения суставных хрящей.

Оптимальная толщина срезов 5-7 мм. Количество срезов можно уменьшать, в зависимости от выявленной патологии, но при этом необходимо учитывать захват всех структур в наиболее оптимальной для них проекции.

Исследование в аксиальной проекции в Т1 и Т2 режимах проводится в последшою очередь, для получения дополнительной информации.

При проведении MP-исследования по этой схеме мы установили, что отек окружающих мягких тканей определяется увеличением объема сустава и отображается MP-сигналом пониженной интенсивности на Т1 и изо- или повышенной интенсивности на Т2 изображениях.

Выпот отображается низкой интенсивности на Т1 и ярким MP-сигналом на Т2 изображениях.

При воспалении менисков определяли изменение их формы и размеров в са-гигталыюй и фронтальной проекциях, интенсивность MP-сигнала на Т1 изображении и у воспаленного и у неизмененного мениска одинаково низкая, при воспаленном мениске увеличивается интенсивность сигнала на Т2 изображении. Суставные хрящи отображаются средней интенсивности MP-сигналом на Т1 и Т2 взвешенных изображениях, толщину их удалось более четко установить с помощью программы IR.

При остеомиелите определяется изменение костной ткани. Наличие секвестра отмечается высокой интенсивностью MP-сигнала на Т2 и низкой интенсивностью MP-сигнала на Т1 изображениях.

При диагностике дегенеративных изменений после программы "survey" рекомендуется выполнять исследование в сагиттальной проекции Т2, затем Т1 режиме или фронтальной проекции Т1, затем Т2 режиме. Это дает возможность комплексно оцепить состояние всех элементов сустава, и в первую очередь, костных структур и менисков.

Далее, при необходимости, проводится исследование в аксиальной проекции в Т1 или Т2 режиме.

При проведении MP-исследования по этой схеме установленно, что дифференциальная диагностика "застарелых" травм и дегенеративных изменений весьма сложна.

В менисках дегенеративные изменения проявляются увеличением интенсивности MP-сигнала на Т1 и Т2 изображениях в сагиттальной и

фронтальной проекциях, при этом возможно снижение их высоты. При дальнейшем развитии дегенеративных изменений интенсивность МР-сигнала приближается к средней интенсивности наТ1 и Т2 изображениях.

Процесс остеонекроза отображается зонами с достаточно четкими границами различного размера и формы, низкой интенсивности MP-сигнала на Т1 и Т2 изображениях.

Нами проведено исследование 41 больного с воспалительными и дегенеративными изменениями коленного сустава, из них:

- остеомиелит выявлен у 3 больных (7,3%);

- остеонекроз у 8 пациентов (19,5%);

- у остальных 30 человек (73,2%) имели месго как воспалительный процесс, так и дегенеративные изменения.

Таким образом, имея два варианта методики проведения МР-исследования для диагностики воспалительных и дегенеративных изменений коленного сустава мы можем оценить состояние всех его структур и выявить также патологию иного генеза.

Применение разработанных нами мегодик доказало эффективность МРТ; на сегодняшний день, это единственный метод, позволяющий одномоментно с высоким качеством оценить состояние всех структур сустава, выявить как их изолированные изменения ,так и комбинированные поражения .

С помощью МРТ у всех обследованных больных и пострадавших была выявлена патология в коленном суставе различного генеза, при этом на фоне преобладания одной из нозологических форм находили изменения в коленном суставе, которые ни клинически , ни рентгенологически никак не проявлялись. Данные МР'Г явились основой для проведения оперативного вмешательства, в ходе которого были у всех больных в полной мере подтверждены.

Однако, отдельные вопросы применения МРТ требуют еще дальнейшей проработки, в частности диагностика изменения суставных хрящей и синовиальных оболочек при воспалительных процессах; дифференциальная диагностика дегенеративных и травматических повреждений менисков и связок; и другие.

На сегодняшний день метод магнитно-резонансной томографии в диагностике патологических изменений коленного сустава является наиболее эффективным, поскольку позволяет одномоментно оценить состояние костной ткани, связок, менисков, окружающих мягких тканей, взаимоотношение изменений травматического и опухолевого генеза с сосудисто-нервным пучком. Отсутствие лучевой нагрузки при исследовании пациента, позволяет проводить многократные исследования одному больному и, тем самым, улучшать диагностику проводимого консервативного и оперативного лечения в динамике.

ВЫВОДЫ

. 1. Магнитно-резонансная томография коленного сустава является весьма эффективным методом лучевой диагностики, позволяющим одномоментно оценить состояние костной ткани, связок,менисков, окружающих их мягких тканей и патологических изменений сосудисто-нервного пучка. МРТ не сопровождается лучевой нагрузкой на пациента, имеет незначительное количество противопоказаний и может выполняться одному больному многократно, позволяя контролировать качество проводимого консервативного и оперативного лечения в динамике.

2. В процессе исследований разработаны нестандартные, оптимальные варианты методики МРТ коленного сустава для травматических повреждений, опухолей и кист, воспалительных и дегенеративных изменений. В том числе определены последовательности применения проекций, режимы, их технические параметры, позволяющие осуществлять дифференцированный подход и применение методик по клиническим показаниям для целенаправленной визуализации внутрисуставных структур и периартикулярных тканей при конкретной патологии.

3. MP-томография, проведенная по методике диагностики травмы коленного сустава эффективна в распознавании комплексных его повреждений и позволяет одномоментно и оперативно выявить разрывы связок и менисков, переломы костных структур, наличие выпота в суставе и геморрагический компонент в нем, что недоступно другим методам лучевого и инструментального исследования. При этом характерно повышение MP-сигнала на Т1 и Т2 изображениях от зоны разрыва менисков и связок на фоне низкой интенсивности

МР-сигнала от неповрежденной их части. Наличие геморрагического компонента в выпоте коленного сустава проявляется повышением МР-сигнала на Т1 изображении, тогда как без его наличия определяется гомогенный низкой интенсивности МР-сигнал.

4. МР-томография коленного сустава в диагностике опухолей и кист, проведенная по предложенной схеме позволяет визуализировать их и давать характеристики распространенности и структуры изменений в окружающих мягких тканях, костях, сосудисто-нервном пучке и костном мозге. При этом выявляется объемное образование с однородным МР-сигналом при кистах и не однородным при опухолях; четкие контуры и границы при доброкачественных процессах и размытые и нечеткие при злокачественных новообразованиях; мягкие ткани при доброкачественных опухолях и кистах интактны и изменены при злокачественных процессах; неоднородное повышение МР-сигнала на Т2 изображениях от зоны пораженной части костного мозга, при изоинтенсивном МР-снгнале от непораженной его час ти.

5. МР-томография коленного сустава в диагностике воспалительных и дегенеративных процессов позволяет выявить изменения всех его анатомических структур и дифференцировать ог патологических изменений иного генеза. При этом выявляются утолщение и разволокнение хряща на фойе выпота в суставе используя программу 1Я , с " подавлением" повышения МР-сигнала от жидкости и снижение МР-сигнала на Т1 и Т2 изображениях от зоны асептического некроза в костной т кани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика патологических изменений всех элементов, составляющих коленный сустав, возможна при правильно организованной лечебно-диагностической тактике на всех этапах медицинского обеспечения с привлечением имеющихся методов лучевой и инструментальной визуализации. В сложных н не ясных диагностических случаях необходимо более широкое применение магнитно-резонансной томографии , в том числе и при динамических наблюдениях.

2. При травматических повреждениях менисков, связок коленного сустава исследование необходимо начинать с сагиттальной проекции Т2 режима, используя толщину срезов 3-5 мм, при которых отчетливо выявляются зоны повышения МР-сигнала в зонах повреждения. Визуализация повреждения боковых связок возможна, в основном, только во фронтальной проекции.

3. Для диагностики опухолей и кист обязательно использовать все три взаимно-перпендикулярные проекции для наиболее информативного н эффективного их выявления. Данная методика позволяет определять наличие объемного образования, его локализацию и распространенность, вовлечение в процесс окружающих мягких тканей, сосудов и нервов; предоставляет возможность дифференцировки доброкачественного и злокачественного процессов, используя Т1 и Т2 режимы исследования; создает условия для предварительного определения объема и тактики оперативного вмешательства.

4. При воспалительных процессах в коленном суставе с наличием отека целесообразно применять режим что даст возможность более четкой визуализации суставных хрящей на фоне выпота.

5. При комплексной травме коленного сустава необходимо проводить МР-исследование в оптимальных проекциях для всех его составляющих: костных структур, менисков, связок, мягких тканей, для более полного определения возможных повреждений каждого из них.

6. В ходе лечения целесообразно применять динамическую МР-томографию, что способствует, при необходимости, изменению тактики ведения пациента и принятию решения о подключении или консервативных или оперативных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболевании и поврсж-дений коленных суставов // Специализированная медицинская помощь в много-профильном лечебном учреждении. - М., 1993.- С. 12-13.

2. Компьютерная томофафия в диагностике повреждений и заболеваний коленных суставов // Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении. - М., 1993. - С. 33-34 (совместно с К.А.Сытником, А.В.Мартыненко, А.Ю.Васильевым).

3. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолевых образований мягких тканей // Актуальные вопросы клинической онкологии. - М., 1995.-С. 40.

4. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологических изменений в коленных суставах // Интенсивные методы лечения в клинической практике. - М., 1996. - С.155.

5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография н дифференциальной диагностике костно-суставного туберкулеза // Военно-медицинский журнал. - 1996. - № 7. - С.34-37 (совместно с В.А.Пятница, А.С.Гулик).

6. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологических изменений в коленных суставах // Магнитно-резонансная томография. Клиническое применение и методологические аспекты. - М., 1997. - С. 16-17.

7. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологических изменений в коленных суставах // Новые информационные технологии в радиологии. - М., 1997. - С. 37.