Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава

На правах рукописи

РГБ ОД

4 ФЕВ 2002

КАРУСИНОВ Павел Сергеевич

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА

14.00.27 -Хирургия

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 2001

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале им.акад. Н.Н.Бурденко Министерства Обороны Российской Федерации

Консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Ефимснко Н.А. доктор медицинских наук, профессор Черемисин .М. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лысенко М.В. доктор медицинских наук, профессор ИванусаЯ.М. доктор медицинских наук, профессор Кармазановскиб Г.Г. Ведущая организация

3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.Д. Вишневского

Защита состоится «.....» января 2002 года в 14.00 час. на заседании

диссертационного совета Д 215.009.01. в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской

Автореферат разослан «.....» ноября 2001 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 215.009.01

Кандидат медицинских наук Писаренко Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Повреждения коленного сустава представляют серьезную проблему клинической медицины, так как являются довольно частой причиной потери трудоспособности и инвалидизации. Травмы коленного сустава занимают одно из первых мест среди патологии опорно-двигательной системы и встречаются в 9,8% случаях (Хазиев А.Ш., 1999), а среди повреждений всех суставов - до 50% (Миронова З.С., 1982). Среди травмы самого коленного сустава от 43% до 80% случаев приходится на повреждения его капсульно-связочного аппарата (Кузнецов И.А., 1990).

Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на исход травмы, является точность и своевременность диагностики повреждений капсулыю-связочных структур коленного сустава, особенно на ранних стадиях, когда адекватное терапевтическое или хирургическое лечение может в значительной степени повлиять на характер излечения. Так, в последнее десятилетие нетрудоспособность из-за артроза коленного сустава увеличилась в 3-5 раз (Казанцев А.Б., 1999). Примерно 70%-75% артрозов коленного сустава являются следствием изменений, развивающихся после неадекватного консервативного и оперативного лечения повреждений его капсулыю-связочных структур (Цыкунов М.Б., 1997).

Таким образом, исход повреждений во многом зависит от выбора правильной тактики лечения, а при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава выбор правильной тактики целиком и полностью зависит от своевременного и точного определения локализации и степени повреждения всех повлеченных структур, что является первоочередной задачей.

Ранняя диагностика повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава трудна. Несмотря на значительные успехи в развитии и совершенствовании клинико-диагностических методов обследования коленного сустава с целью возможно раннего определения изменений капсульно-связочного аппарата, сохраняется высокий процент (28%-30%) несвоевременной или неполноценной диагностики (Лисицын М.П., 1996).

До появления магнитно-резонансной томографии и артроскопии возможности диагностики повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава были

ограничены. Рентгенологические и радионуклидные методы исследования, широко используемые в медицине на протяжении последних десятилетий, позволяют уточнить и существенно дополнить данные клинического обследования, но наряду с несомненными достоинствами имеют и определенные недостатки: не позволяют четко визуализировать изменения капсульно-связочных структур коленного сустава, а именно - менисков, связок, суставных хрящей, синовиальной оболочки, сухожилий и мышц (Кишковский А.Н., Тютин Л.А., 1982; Линденбратен Л.Д., Наумов Л.Б., 1984).

Внедрение методов магнитно-резонансной томографии и артроскопии в широкую клиническую практику открыло новые перспективы в диагностике повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава. МРТ и артроскопия позволяют выявить изменения как в кости, так и в мягких тканях, сосудах, нервах, что дает возможность одномоментно комплексно оценить повреждения всех структур и повышает точность и полноту диагностики.

Преимуществом МРТ коленного сустава является неинвазивность, безопасность метода, возможность многократного применения одному и тому же больному в период проводимого курса лечения. В то же время артроскопическое исследование позволяет одновременно с диагностическими выполнить и лечебные манипуляции. Вместе с тем, вопрос о методике и тактике комплексного применения МРТ и артроскопии в диагностике повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава исследован далеко не полностью.

До конца не изучены диагностические возможности низко- и среднепольных магнитно-резонансных томографов в визуализации разной степени выраженности повреждений анатомических структур коленного сустава. МР-томографическая симптоматика травматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава и посттравматических осложнений представлена лишь отдельными МР-признаками процессов. Не до конца изучены возможности МРТ в дифференциальной диагностике травматических изменений и посттравматических осложнений, а также в оценке эффективности их лечения.

Исходя из актуальности проблемы и было предпринято настоящее исследование, в основу которого положен многолетний опыт магнитно-резонансного и артроскопического обследования коленных суставов.

Цель работы

Повышение эффективности интраоперационной и лучевой диагностики повреждений и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава на основе сравнительного анализа клинического применения артроскопии и магнитно-резонансной томографии с использованием аппаратов со средней и низкой напряженностью магнитного поля.

Основные задами исследования

1.Определить диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при повреждениях и посттравматических изменениях капсульно-связочных структур коленного сустава.

2.Сравнить диагностические возможности магнитно-резонаисно-томографичсского и артроскопнческого исследований, установить степень их информативности при оценке травматических и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава, определить значение их комплексного применения для хирургии, травматологии, ортопедии и медико-социальной реабилитации больных.

3.Разработать диагностический алгоритм клинико-лучевого и инструментального исследования, определить диагностическую и тактическую роль магнитно-резонансной томографии и артроскопии при оценке травматических и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава.

4.Разработать оптимальные схемы магнитно-резонансных исследований (алгоритм, параметры технических программ) для диагностики повреждений и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава на томографах со средней и низкой напряженностью магнитного поля.

5.Выделить основные магнитно-резонансно-томографические симптомы травматических и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава.

б.Определить особенности визуализации МР-симптомов травматических и тюсправматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава на томографах со средней и низкой напряженностью магнитного поля.

7.0пределить роль магнитно-резонансной томографии в оценке эффективности

терапевтического и хирургического лечения повреждений и посттравматических

изменений капсульно-связочных структур коленного сустава, на основе проведения динамического МР-исследования.

Научная новшна

Настоящая работа является первьм обобщающим научным исследованием по изучению возможностей интраоперационной и лучевой диагностики в оценке повреждений и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава.

Разработаны наиболее рациональные последовательности и тактика магнитно-резонансно-томографического исследования (алгоритм, параметры технических программ), на аппаратах со средней и низкой напряженностью магнитного поля при диагностике повреждений и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава.

Выделены, детально изучены и систематизированы магнитно-резонансно-томографические симптомы изменений фиброзно-хрящевых, связочных, мягкотканных и костных структур, при повреждениях и посттравматических осложнениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава, что явилось основой дифференциальной диагностики.

Проведен анализ возможностей магнитно-резонансных томографов со средней и низкой напряженностью магнитного поля с учетом их технических характеристик, программного обеспечения, диапазона изменения параметров программ, в диагностической оценке травматических и посггравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава.

Определена диагностическая и тактическая роль магнитно-резонансной томографии и артроскопии в оценке травматических и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава. Разработан диагностический алгоритм клинико-лучевого и инструментального исследования.

Проведен сравнительный анализ эффективности магнитно-резонансно-томографического исследования относительно артроскопического. Определены преимущества и ограничения каждого из методов, значение комплексного их применения для хирургии, травматологии и ортопедии.

Практическая значимость

Комплексное и вместе с тем дифференцированное применение магнитно-резонансной томографии и артроскопии по установленным показаниям дает возможность практически безошибочно диагностировать даже незначительные изменения капсулыю-связочных структур коленного сустава, что позволяет своевременно и в полном объеме оказать терапевтическое и хирургическое лечение.

Внедрение в клиническую практику разработанных оптимальных вариантов магнитно-резонансно-томографического исследования (алгоритмов, параметров программ) для аппаратов со средней и низкой напряженностью магнитного поля позволяет существенно повысить эффективность диагностики травматических и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава, сократить диагностический период и, тем самым, время пребывания больного в стационаре.

Выявленные магнитно-резонансно-томографические симптомы повреждений анатомических элементов коленного сустава, а также особенности их визуализации на аппаратах со средней и низкой напряженностью магнитного поля, позволяют в полном объеме проводить дифференциальную диагностику травматических и посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава и назначать адекватное лечение.

Внедрение результатов работы

Полученные при выполнении работы данные используются для обследования больных в ГВКГ им. академика Н.Н.Бурденко, Военно-медицинской академии МО РФ, ЦВКГ им. Д.А.Вишневского, 5 ЦВКГ МО РФ, 25 ЦВКГ МО РФ, 92 КДЦ МО РФ. Ряд положений диссертации используется в учебном процессе BMA МО РФ, ГИУВ МО РФ.

s

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко (1993, 1995, 1996, 1998, 2001); Всероссийских научных конференциях по использованию отечественных магнитно-резонансных томографов в клинической практике (1996, 1997); научио-практической конференции ЦВНИАГ МО РФ (1997); заседании Московского общества рентгенологов и радиологов (1997); заседании Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (2000); научно-практической конференции поликлиники N1 РАН (2001); на совещании кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (2001).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Магнитно-резонансная томография является высокоинформативным и безопасным методом диагностики изменений капсульно-связочных структур коленного сустава.

2. Применение магнитно-резонансной томографии позволяет практически в полном объеме диагностировать даже незначительные повреждения капсульно-связочных структур коленного сустава.

3. Разработанные схемы магнитно-резонансно-томографического исследования (алгоритм, параметры технических программ) капсульно-связочных структур коленного сустава являются оптимальными и могут применяться как на томографах со средней, так и с низкой напряженностью магнитного поля.

4. Сочетание магнитно-резонансно-томографических симптомов, характеризующих изменения фиброзно-хрящевых, связочных, мягкотканных и костных структур, отражает патогенетическую стадию патологического процесса в коленном суставе.

5. Проведение магнитно-резонансной томографии на аппаратах со средней напряженностью магнитного поля наиболее эффективно по сравнению с исследованиями, выполненными на аппаратах с низкой напряженностью магнитного поля, при диагностике частичных повреждений капсульно-связочных структур и ранних проявлений посттравматических осложнений дегенеративного характера.

6. Выполнение магнитно-резонансно-томографического динамического исследования позволяет объективно оценивать результаты проводимого консервативного и оперативного лечения, своевременно изменять лечебную программу при ее неэффективности.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (144 отечественных и 166 иностранных авторов), изложена на 368 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 рисунками, 57 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены результаты хирургического и магнитно-резонансного исследований 660 больных с травматическими изменениями и постгравматическими осложнениями в коленном суставе, которые находились на обследовании и лечении в ГВКГ им. H.H. Бурденко в период с 1991 по 2000 годы. Из них было 452 мужчины и 208 женщин, возраст больных варьировал от 11 до 80 лет.

При поступлении в госпиталь больные подвергались всестороннему клиническому обследованию уже в приемном отделении, которое основывалось на данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследования.

Основными методами исследования явились диагностическая артроскопия (108 исследований), выполненная аппаратным комплексом «Akuüex» (США), и магнитно-резонансная томография (660 пациентов), выполненная на аппарате «Gyroscan T5-II» фирмы «Philips» (Германия-Голландия) с напряженностью магнитного поля 0,5Т и аппарате открытого типа «Opart» фирмы «Toshiba» (Япония) с напряженностью магнитного поля 0,35Т.

Помимо этого у 425 больных выполнили традиционное рентгенографическое исследование коленного сустава, у 2 - пневмоартрографическое, у 7 - ангиографическое, у 39 - сцинтиграфическое, у 26 - ультразвуковое, у 7 - компьютерно-томографическое. У 49 пациентов осуществили пункционную биопсию коленного сустава, у 38 - артротомию.

Кроме того, в соответствии с планом Комитета по новой медицинской технике Министерства Здравоохранения Российской Федерации, по заданию Главного военно-медицинского управления МО РФ, провели испытания и дали экспертную оценку диагностических возможностей магнитно-резонансных томографов низкой напряженности магнитного поля отечественного производства - «ДиаМаг» (0,2Т); «Эллипс» (0.15Т); «Образ - 2М» (0,14Т) фирмы «A3» Россия. С этой целью выполнили сравнительные обследования пациентов с патологией различных органов и систем, в том числе с повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава, и интерпретировали полученные изображения относительно результатов исследований, зафиксированных при обследовании этих же пациентов на томографах «Гироскан Т5» и «Опарт».

Всего выполнили 734 МР-исследования структур коленного сустава (с учетом повреждения обоих коленных суставов у 660 больных), при этом установили, что в большинстве случаев повреждались мениски и связки или изолированно или в сочетаниях. У женщин травматические изменения выявлялись во всех возрастных группах примерно в равных пропорциях, за исключением возрастной группы моложе 21 года. У мужчин частота травматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава зависела от возраста. Наибольшее количество пациентов (56,6%) зафиксировали в возрастных группах от 31 до 40 лет и от 41 до 50 лет, что соответственно составило 26,0% и 30,6%.

В зависимости от локализации травматических изменений в коленном суставе выделили три группы больных.

В первую группу вошли 425 пациентов с травматическими изменениями в менисках (изолированные повреждения медиального или латерального мениска, или обоих вместе); у мужчин - 284 (56,8%), у женщин - 141 (60,3%).

Во вторую группу вошли 19 пациентов с травматическими изменениями в связках (изолированные повреждения крестообразных или коллатеральных связок, или тех и других вместе в различных вариантах); у мужчин - 12 (2,4%), у женщин - 7 (2,9%).

В третью группу вошли 290 пациентов с травматическими изменениями в менисках и связках (сочетаяные повреждения медиального мениска с крестообразными или коллатеральными связками или с темя и другими вместе, латерального мениска с крестообразными или коллатеральными связками или с теми и другими вместе, обоих менисков с крестообразными или коллатеральными связками или с теми и другими вместе в различных вариантах); у мужчин - 204 (40,8%), у женщин - 86 (36,8%).

По характеру повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава, выявленному при МРТ, больных условно разделили на две большие группы: А и Б.

В группу А вошли 114 больных с неосложненными травматическими изменениями капсульно-связочных структур коленного сустава (менисков, связок, хрящей) без наличия дегенеративных и воспалительных изменений. Из них мужчин было 71 (14,2%), женщин -43 (18,4%).

В группу Б вошли 620 больных с травматическими изменениями капсульно-связочных структур коленного сустава и постгравматическими осложнениями воспалительного, дегенеративного характера, с наличием кист. Из них мужчин было 429 (85,8%), женщин - 191 (81,6%).

В зависимости от вида постгравматического осложнения группу Б разделили на 4 подгруппы:

пациенты с травматическими изменениями и посттравматическими осложнениями воспалительного характера (131 человек), из них мужчин - 87 (17,4%), женщин - 44 (18,8%);

- пациенты с травматическими изменениями и постгравматическими осложнениями дегенеративного характера (176 человек), из них мужчин - 118 (23,6%), женщин - 58 (24,8%);

- пациенты с травматическими изменениями и постгравматическими осложнениями одновременно и воспалительного и дегенеративного характера (229 человек), из них мужчин - 166 (33,2%), женщин - 63 (26,8%);

- пациенты с травматическими изменениями и посттравматическими осложнениями в виде кист (кисты подколенной ямки, менисков), сочетающиеся с воспалительными или дегенеративными изменениями структур коленного сустава (84 человека), из них мужчин - 58 (11,6%), женщин - 26 (11,2%).

Повреждения одновременно обоих коленных суставов выявили в 13,4% случаях в группе больных с травматическими изменениями капсульно-связочных структур, в 6,8% -с травматическими изменениями и постгравматическими осложнениями воспалительного характера, в 35,2% - с осложнениями дегенеративного характера, в 43,3% -воспалительного и дегенеративного характера, в 1,3% - с наличием кисты.

Проведя анализ характера повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава в зависимости от возраста пациентов установили, что наиболее часто встречаются все выше перечисленные изменения в возрасте от 31 до 50 лет. Так, на долю травматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава пришлось 49,9% случаев, травматических изменений с постгравматическими осложнениями воспалительного характера - 52,7%, дегенеративного характера - 45,8%, воспалительного и дегенеративного характера - 51,7%, с наличием кист - 35,7%.

А. Группа больных с травматическими изменениями капсульно-связоных структур коленного сустава.

Учитывая особенности анатомического строения коленного сустава, характер и локализацию травматических изменений в нем, разработали и в дальнейшем усовершенствовали три варианта" МР-исследования (алгоритмы, параметры программ) этой патологии: для менисков, крестообразных, коллатеральных связок. Предложенные алгоритмы МР-исследования оптимальны для томографов с различной напряженностью магнитного поля, а технические параметры программ определяются особенностями аппаратов.'

Для МР-исследования при диагностике повреждений менисков после выполнения «пробной» программы рекомендуем проведение Т2 режима в сагиттальной проекции,

затем исследование во фронтальной проекции в Т1 режиме. После этого, при необходимости, выполняются исследования в сагиттальной проекции в Т1 режиме или во фронтальной проекции в Т2 режиме. Исследование в аксиальной проекции малоинформативно и не обязательно, при необходимости оно может быть проведено в Т1 или Т2 режимах.

Проанализировав разрешающую способность и диапазон изменения параметров программ в визуализации повреждений менисков для сравниваемых томографов сделали следующие выводы:

- для аппаратов «Эллипс» и «Образ 2М» часто весьма затруднительно было диагностировать частичные повреждения менисков, не выходящие за пределы их суставных поверхностей; диагностические возможности аппарата «ДиаМаг» в визуализации этой патологии приближаются к аппарату «Опарт»;

- разрешающая способность и особенности программного обеспечения аппарата «Гироскан Т5» ставят его диагностические возможности в визуализации частичных повреждений менисков на первое место среди сравниваемых аппаратов;

- диагностические возможности томографов «Гироскан Т5», «Опарт», «ДиаМаг», «Эллипс», «Образ 2М» к визуализации полных повреждений менисков не имеют значительных отличий.

Для выявления повреждений крестообразных связок МР-исследование после выполнения «пробной» программы рекомендуем начинать с сагиттальной проекции в Т2 и Т1 режиме. При укладке больного коленный сустав поворачивают на 15° - 20° кнаружи. Для получения изображения во фронтальной и аксиальной проекциях в Т1 или Т2 режимах поворот колена не меняют. Вместо поворота колена возможен поворот плоскости построения сканов на такую же величину.

Проанализировав разрешающую способность и диапазон изменения параметров программ в визуализации повреждений крестообразных связок для томографов, применявшихся в исследованиях, сделали следующие выводы:

- диагностика повреждений (особенно части волокон) передней крестообразной связки на аппаратах «Эллипс» и «Образ 2М» затруднена;

- визуализация повреждений (даже части волокон) задней крестообразной связки на томографах «Гироскан Т5», «Опарг», «ДиаМаг», «Эллипс», «Образ 2М» существенных отличий не имеет.

Для выявления повреждений коллатеральных связок после выполнения «пробной» программы рекомендуем начинать исследование с фронтальной проекции в режиме и Т1 и Т2. Начинали с Т2 режима, так как при этом вместе с повреждениями связочных структур более четко визуализировали наличие жидкости в суставе и изменения других элементов капсульно-связочного аппарата (менисков, хрящей, мьпцц). Считаем этот момент достаточно важным, так как в процессе исследований установили, что изолированные повреждения только связок выявляются редко. Чаще они сочетаются с травмой хотя бы одного, а нередко двух менисков. Построение изображения в сагиттальной и аксиальной проекциях желательно в последовательности Т2, затем в Т1.

Проанализировав разрешающую способность и диапазон изменения параметров программ в визуализации повреждений коллатеральных связок для сравниваемых томографов, существенных различий среди аппаратов не выявили.

МР-картина, характерная для этой группы больных, в той или иной мере визуализировалась во всех группах больных с травматическими изменениями и посттравматическими осложнениями.

В данной группе больных выявили МР-симптомы, представленные разрывами менисков - у ИЗ (99,2%), разрывами связок - у 38 (33,3%), повреждениями костей - у 1 (0,9%).

На МР-томограммах при разрывах менисков определяли увеличение интенсивности МР-сигнала в виде горизонтальных или вертикальных зон; при разрывах связок -прерывистость контуров и направления хода, как части волокон, так и отдельных связок, изменение формы, размеров, структурности участков связок.

У 76 (66,7%) больных группы изменения визуализировали только в менисках, у 1 (0,9%) - в связках, у 37 (32,4%) - и в менисках и в связках. Изменения в менисках в 53

случаях (46,9% от всех повреждений менисков в данной группе) выявили в медиальном мениске, в 12 (10,6%) - в латеральном мениске, в 48 (42,5%) - в обоих менисках. В 83,6% повреждения локализовались в одном из рогов менисков, чаще в заднем в области его нижней поверхности, в 16,4% - повреждались оба рога. Повреждения медиального мениска выявили в 4,4 - 4,5 раза чаще, чем латерального. При этом, при изолированном повреждении менисков изменения в медиальном выявили в 35 (46,0%) случаях, в латеральном - в 8 (10,5%), в обоих вместе - в 33 (43,5%). А при сочетанных со связками повреждениях менисков изменения в медиальном выявили в 18 (48,7%) случаях, в латеральном - в 4 (10,8%), в обоих вместе - в 15 (40,5%).

При визуализации повреждений связок учитывали, что задняя крестообразная связка более доступна для обследования, чем передняя крестообразная, медиальная и латеральная коллатеральные связки и зона ее разрыва отображалась более интенсивным МР-сигналом.

При сочетанных повреждениях менисков и связок наиболее часто наблюдали изменения в латеральной коллатеральной связке. У 9 больных (24,4% от всех сочетанных повреждений в данной группе) они сочетались с повреждениями медиального мениска, у 4 (10,8%) - латерального мениска, у 6 (16,2%) - обоих менисков вместе.

В 1 наблюдении визуализировали линейную зону нарушения целостности большеберцовой кости, не выходящую за суставную поверхность, проявляющуюся пониженной интенсивностью МР-сигнала на Т1 и Т2 изображениях.

МР-исследования в динамике выполнили 3 (2,6%) пациентам: у 1 - после оперативного вмешательства, у 2 - в процессе консервативного лечения.

Лечебно-диагностическую артроскопию выполнили у 10 (8,7%) больных этой группы.

Б. Группа больных с травматическими изменениями и посттравматическими осложнениями.

Для МР-исследования при диагностике посттравматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава разработали 3 варианта МР-исследования, в зависимости от характера осложнения: для выявления изменений воспалительного,

дегенеративного характера и кист. Предложенные алгоритмы МР-исследований применимы для томографов с различной напряженностью магнитного поля, технические же параметры программ зависят от особенностей аппаратов.

Для МР-исследования при диагностике посттравматических осложнений воспалительного характера после выполнения «пробной» программы более оптимальной считаем сагиттальную проекцию в Т2 режиме, после которой возможно проведение режима подавления повышенного сигпала от жидкости и Т1 режима. После Т2 режима обязательным является проведение исследования во фронтальной проекции в Т1 режиме, затем возможно выполнение Т2 режима или режима подавления повышенного сигнала от жидкости. Исследование в аксиальной проекции не обязательно и проводится при необходимости в Т1, затем в Т2 режиме.

Проанализировав разрешающую способность и диапазон изменения параметров программ в визуализации посттравматических осложнений воспалительного характера для томографов, применявшихся в наших исследованиях, пришли к заключению, что существенных различий среди аппаратов при определении жидкости в суставе нет. При оценке состояния суставных хрящей мыщелков бедренной, болыиеберцовой костей и надколенника аппараты «Гироскан Т5» и «Опарт» превосходили томографы «ДиаМаг», «Эллипс», «Образ 2М».

Для МР-исследования при диагностике посттравматических осложнений дегенеративного характера после проведения «пробной» программы равноценным считаем построение сагиттальных срезов в Т2 режиме или фронтальных в Т1 режиме. После чего программой выбора является Т1 и Т2 режимы соответственно. Исследование в аксиальной проекции может проводиться, при необходимости, в Т1 или Т2 режиме.

Проанализировав разрешающую способность и диапазон изменения параметров программ в визуализации постгравматических осложнений дегенеративного характера для сравниваемых томографов, пришли к заключению, что существенных различий среди аппаратов при визуализации изменений в костных структурах коленного сустава нет. При оценке состояния суставных хрящей мыщелков бедренной, болыиеберцовой костей и надколенника аппараты «Гироскан Т5» и «Опарт» превосходили томографы «ДиаМаг», «Эллипс», «Образ 2М».

При МР-диагностике кисты весьма важным являлось установление наличия, как самой кисты, так и изменений в окружающих тканях. При этом важна точная локализация и распространенность процесса. Поэтому при подозрении на наличие посттравматичсской кисты в обязательном порядке проводили исследование во всех трех взаимно-перпендикулярных проекциях.

По этой методике обследовали и пациентов с пигментпо-вилезным синовитом (хотя по этиологии и патогенезу относили его к постгравматическим осложнениям воспалительного характера). Так как распространенность процесса при этом заболевании обширна, требуется проведение исследования с применением всех трех проекций.

Для МР-исследования при диагностике постгравматических кист после проведения «пробной» программы исследование в равной мере можно проводить в сагиттальной и аксиальной проекциях в режиме Т2. Затем предпочтительнее выполнять исследование в Т1 режиме в противоположной последовательности проекции. Для повышения диагностической информативности МР-исследопание целесообразно заканчивать во фронтальной проекции.

Проанализировав разрешающую способность и диапазон изменения параметров программ в визуализации посттравматических кист для сравниваемых томографов пришли к заключению, что существенных различий среди аппаратов при визуализации самой кисты нет. Значительную сложность представляла визуализация устья кисты подколенной ямки, которое связывало кисту с полостью сустава, даже для аппаратов «Гироскан Т5» и «Опарт», не говоря уже о томографах «ДиаМаг», «Эллипс», «Образ 2М».

Подгруппа больных с травматическими изменениями капсульно-связочных структур коленного сустава и постгравматичеекпми осложнениями воспалительного характера.

У 129 (97,7%) больных выявили МР-симптомы, представленные разрывами и у 40 (30,5%) воспалением менисков; у 64 (48,2%) разрывами и у 29 (22,1%) - воспалением связок. Воспаление суставного хряща диагностировали у 3 (2,2%) больных, гипертрофию его у 22 (16,7%). У 110 (83,9%) пациентов определили отек синовиальной оболочки; у 15 (11,4%) - отек мягких, тканей. У 131 (100%) больного выявили избыточное количество жидкости, у 9 (6,8%) - крови в суставе.

У 67 (51,3%) больных этой группы травматические изменения визуализировали только в менисках, у 2 (1,5%) - только в связках, у 62 (47,2%) -ив менисках и в связках. Изменения в менисках в 54 случаях (41,9% от всех повреждений менисков в данной группе) выявили в медиальном мениске, в 1 (0,8%) - в латеральном, в 74 (57,3%) - в обоих менисках. В 77,3% повреждения локализовались в одном из рогов менисков, в 22,7% -повреждались оба рога. При этом, при изолированном повреждении менисков изменения в медиальном выявили в 29 (43,2%) случаях, в латеральном - в 1 (1,6%), в обоих - в 37 (55,2%). При сочетанных со связками повреждениях менисков изменения в медиальном выявили в 25 (40,3%) случаях, в обоих менисках вместе - в 37 (59,7%). Изменений в латеральном мениске не выявили.

При сочетанных повреждениях менисков и связок наиболее часто наблюдали изменения латеральной коллатеральной связки, в 11 случаях (17,8% от всех сочетанных повреждений в данной группе) - в сочетании с повреждениями медиального мениска, в 10 (16,2%) - с обоими менисками вместе. Изменения в передней крестообразной связке у 6 (9,7%) больных сочетались с повреждениями медиального мениска и латеральной коллатеральной связки (так называемая «злосчастная триада»), у 6 (9,7%) - с обоими менисками вместе. В 6 (9,7%) случаях визуализировали повреждения задней крестообразной связки с обоими менисками.

Воспаление латерального мениска выявляли чаще, чем медиального. На МР-томограммах воспалительные изменения менисков отображались увеличением его размера, изменением конусообразности формы, нечеткостью контуров, «размытостью» структуры. Увеличение интенсивности МР-сигнала отмечали на Т2 изображении во фронтальной проекции.

Воспалительные изменения связок при МР-исследовании проявлялись наличием участков утолщения, «размытостью» контуров, нарушением структуры, отображались увеличением интенсивности МР-сигнала на Т1 и особенно на Т2 изображении.

Воспалительные изменения суставных, хрящей при МР-исследовании проявлялись неравномерным утолщением с изменением структуры, отображались средней интенсивностью МР-сигнала на Т1 и Т2 изображениях.

Гипертрофия синовиальной оболочки на МР-томограммах визуализировалась в виде участков от низкого до среднеинтенсивного МР-сигнала на Т1 и Т2 взвешенных

изображениях, покрывающих поверхность заворотов, жировых ямок и фиброзной капсулы сустава.

Отек синовиальной оболочки визуализировали в виде участков высокоинтенсивного МР-сигнала на Т2 и нпзкоинтенсивного МР-сигнала на Т1 изображениях.

Отек мягких тканей па МР-томограммах проявлялся увеличением интенсивности МР-сигнала на Т2 изображениях от структуры мышц, сухожилий, жировой клетчатки. Размеры зоны повышения МР-сигнала зависели от распространенности процесса в мягкие ткани, контуры не имели четких границ.

Выпот в сустав отображался низкой интенсивностью МР-сигнала на Т1 и повышенной интенсивностью МР-сигнала на Т2 взвешенных изображениях.

Гемартроз при МР-изображении отличался от воспалительного экссудата: при остром и подостром гемартрозе - визуализировали среднюю интенсивность МР-сигнала на Т1 и высокую на Т2 взвешенных изображения. При хроническом гемартрозе - в центральной части гематомы визуализировали высокую интенсивность МР-сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях, а по наружному контуру МР-сигнал был низким на Т1 и Т2 изображениях.

К группе посттравматических осложнений воспалительного характера отнесли пигментно-вилезный синовит, выявленный у 7 (5,3% от количества больных данной группы) пациентов. Чаще всего он развивался в результате повторных травм с наличием гемартроза. При этом визуализировали отложения гемосидерина в гиперплазированной синовиальной сумке. В МР-изображении определяли массы неправильной формы, неоднородной структуры, с пониженным МР-сигналом на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Они отчетливо дифференцировались па фоне избыточного количества синовиальной жидкости.

МР-исследования в динамике выполнили у 4 (3,1%) пациентов: у 1 - после оперативного вмешательства, у 3 - в процессе консервативного лечения.

Артроскопию выполнили 18 (13,7%) больным этой группы.

Подгруппа больных с травматическими изменениями и посттравматическими осложнениями дегенеративного характера.

В данной группе больных выявили МР-симптомы, представленные разрывами менисков - 174 (99,3%) случая и дегенеративными их изменениями - 133 (75,5%); разрывами связок - 63 (35,8%) и дегенеративными их изменениями - 53 (30,1%); повреждениями суставного хряща - 3 (1,7%) и дегенеративными его изменениями - 93 (52,8%); атрофией мягких тканей - 22 (12,5%); повреждениями костей - 4 (2,2%) и дегенеративными их изменениями - 109 (61,9%).

У 113 (64,2%) больных этой группы травматические изменения визуализировали только в менисках, у 2 (1,1%) - только в связках, у 61 (34,2%) - и в менисках и в связках. Изменения в менисках в 42 случаев (24,2% от всех повреждений менисков в данной группе) выявили в медиальном, в 6 (3,3%) - в латеральном, в 126 (72,5%) - в обоих менисках. В 60,6% повреждения локализовались в одном из рогов менисков, в 39,4% -повреждались оба рога. При этом, при изолированном повреждении менисков изменения в медиальном выявили в 30 (26,5%) случаях, в латеральном - в 6 (5,3%), в обоих вместе -в 77 (68,2%). При сочетанных со связками повреждениях менисков изменения в медиальном выявили в 12 (19,6%) случаях, в обоих менисках вместе - в 49 (80,4%). Изменений в латеральном мениске не выявили.

При сочетанных повреждениях менисков и связок наиболее часто наблюдали изменения задней крестообразной связки, в 13 случаях (21,4% от всех сочетанных повреждений в данной группе) они сочетались с повреждениями обоих менисков и латеральной коллатеральной связки, в - 11 (17,9%) в сочетании с обоими менисками. Несколько реже визуализировали повреждения сразу трех связок передней, задней крестообразных и латеральной коллатеральной в сочетании с повреждениями обоих менисков - 6 (9,9%).

У 4 человек (2,2% от всего количества больных данной группы) наряду с повреждениями менисков и связок визуализировали повреждения костных структур, которые в 3 (1,7%) случаях сопровождались и повреждениями хрящей с наличием зоны изменения его структуры и формы, отображавшейся на МР-томограммах повышением интенсивности МР-сигнала на Т2 изображениях.

Дегенеративные изменения в менисках проявлялись на МР-томограммах снижением высоты и изменением контуров менисков, наличием зон измененной структуры различного размера и формы. Увеличивалась интенсивность МР-сигнала на Т1 и Т2

изображениях в сагиттальной и фронтальной проекциях. Дегенеративные изменения в виде одной, реже двух зон не доходящих до суставных поверхностей менисков, визуализировали в 66,2%; в виде одного или нескольких обширных участков, не доходящих до суставной поверхности менисков - в 30,3%; в виде обширных участков, доходящих до суставных поверхностей - в 3,5%. Степень дегенеративных изменений в одном суставе чаще была различной.

Дегенеративные изменения связок на МР-томограммах проявлялись неровностью контура и истончением связок, наличием зон измененной структуры, различных размеров и формы, отображались участками повышенного МР-сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях.

Дегенеративные изменения суставного хряща на МР-томограммах проявлялись неровностью и зазубренностью контура, неравномерным снижением высоты. На ранних стадиях болезни изменения отображались повышением интенсивности МР-сигнала на Т2 изображениях в сагиттальной и фронтальной проекциях. В поздней стадии -интенсивность МР-сигнала приближалась к среднеинтенсивному на 'П и Т2 изображениях.

Атрофия мягких тканей на МР-томограммах проявлялась уменьшением объема мягких тканей коленного сустава с участками изменения мышечной структуры. У оперированных больных определялись послеоперационные рубцовые изменения, которые отображались снижением интенсивности МР-сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях.

Дегенеративные изменения в костях па МР-томограммах проявлялись костными разрастаниями, зонами разряжения структуры костей с разрушением суставных замыкательных пластинок. Данная патология отображалась неоднородным МР-сигналом низкой интенсивности на Т1 и Т2 взвешенных изображениях.

МР-исследования в динамике провели 15 (8,5%) больным: у 6 - после оперативного вмешательства, у 9 - в процессе консервативного лечения.

Артроскопию выполнили 21 (11,9%) больному этой группы.

Подгруппа больных с травматическими изменениями капсульно-связочных структур коленного сустава п посттравматическими осложнениями воспалительного и дегенеративного характера.

В данной группе больных выявили МР-симптомы, представленные разрывами менисков - 217 (94,5%), воспалительными - 45 (19,6%) и дегенеративными - 195 (85,1%) их изменениями; разрывами связок - 118 (51,1%), воспалительными - 38 (16,6%) и дегенеративными - 134 (58,5%) изменениями в них; повреждениями суставного хряща - 2 (0,9%), воспалительными - 40 (17,4%) и дегенеративными - 75 (32,7%) изменениями в нем; гипертрофией синовиальной оболочки - 114 (62,9%) и ее отеком - 179 (78,1%); отеком мягких тканей - 50 (21,8%) и их атрофией 32 (13,9%); повреждением костей - 1 (0,4%),воспалительными - 4 (1,7%) и дегенеративными 94 (41,0%) изменениями в них; избыточным количеством жидкости в суставе - 229 (100%).

У 111 (48,4%) больных этой группы травматические изменения визуализировали только в менисках, у 12 (5,2%) - только в связках, у 106 (46,4%) - и в менисках и в связках. Изменения в менисках в 39 случаях (17,9% от всех повреждений менисков в данной группе) выявили в медиальном, в 20 (9,3%) - в латеральном, в 158 (72,8%) - в обоих менисках. В 36,8% повреждения локализовались в одном из рогов менисков, в 63,2% - повреждались оба рога. При этом, при изолированном повреждении менисков изменения в медиальном выявили в 27 (24,4%) случаях, в латеральном - в 14 (12,6%), в обоих вместе - в 70 (63,0%). При сочетанных со связками повреждениях менисков изменения в медиальном выявили в 12 (11,4%) случаях, в латеральном - в 6 (5,6%), в обоих менисках - в 88 (83,0%).

При сочетанных повреждениях менисков и связок наиболее часто наблюдали изменения задней крестообразной связки, в 19 случаях (18,0% от всех сочетанных повреждений в данной группе) они сочетались с повреждениями обоих менисков.

МР-исследования в динамике выполнили 18 (7,8%) пациентам: 7 - после оперативного вмешательства, 11 - в процессе проведения консервативного лечения.

Артроскопию выполнили 41 (17,9%) больному этой группы.

Подгруппа больных с травматическими изменениями капсульно-связочных структур коленного сустава и посттравматическими осложнениями в виде кист.

В данной группе больных выявили МР-симптомы, представленные разрывами менисков - 82 (97,6%), воспалительными - 12 (14,2%) и дегенеративными - 42 (50,0%) их изменениями; разрывами связок - 26 (30,9%), воспалительными - 7 (8,3%) и дегенеративными - 31 (36,8%) изменениями в них; воспалительными - 5 (5,9%) и дегенеративными - 11 (13,0%) изменениями суставного хряща; гипертрофией синовиальной оболочки - 25 (29,7%) и ее отеком - 51 (60,7%); отеком мягких тканей - 7 (8,3%) и их атрофией - 2 (2,3%); наличием кист - 84 (100%); воспалительными - 2 (2,3%) и дегенеративными - 24 (28,5%) изменениями в костях; избыточным количеством жидкости в суставе - 10(11,9%).

У 58 (69,0%) больных этой группы травматические изменения визуализировали только в менисках, у 2 (2,4%) - только в связках, у 24 (28,6%) - и в менисках и в связках. Изменения в менисках в 18 случаях (21,9% от всех повреждений менисков в данной группе) выявили только в медиальном, в 6 (7,3%) - только в латеральном, в 58 (7,8%) - в обоих менисках. В 21,6% повреждения локализовались в одном из рогов менисков, в 79,1% - повреждались оба рога. При этом, при изолированном повреждении менисков изменения в медиальном выявили в 17 (29,3%) случаях, в латеральном - в 6 (10,3%), в обоих вместе - в 35 (60,4%). При сочетанных со связками повреждениях менисков изменения в медиальном выявили в 1 (4,2%) случае, в обоих вместе - в 23 (95,8%). Изменений в латеральном мениске не выявили.

При сочетанных повреждениях менисков и связок наиболее часто наблюдали изменения задней крестообразной связки, в 6 случаях (25,0% от всех сочетанных повреждений в данной группе) они сочетались с повреждениями обоих менисков, 3 (12,5%) - обоих менисков и передней крестообразной связки; в 3 (12,5%) - повреждения латеральной коллатеральной связки в сочетании с обоими менисками.

У 64 (76,2%) больных этой группы визуализировали кисту подколенной ямки, в виде патологического объемного образования с четкими ровными контурами и жидкостным содержимым, без признаков отека окружающих тканей, чаще между головками двухбрюшинной и полуперепончатой мышц. На МР-томограммах киста подколенной ямки отображалась повышенной интенсивностью МР-сигнала на Т2 и пониженной интенсивностью МР-сигнала на Т1 взвешенных изображениях.

У 20 (23,8%) больных этой группы визуализировали кисту мениска в краевых его отделах, чаще в проекции заднего рога, в виде патологических объемных образований округлой формы небольшого диаметра с ровными четкими контурами. На МР-томограммах киста мениска отображалась однородным низкой интенсивности МР-сигналом на Т1 и гомогенным высокой интенсивности МР-сигналом на Т2 взвешенных изображениях.

МР-исследования в динамике выполнили 3 (3,5%) пациентам: 2 - после оперативного вмешательства, 1 - в процессе проведения консервативного лечения.

Артроскопию выполнили 18 (21,4%) больным этой группы.

Результаты артроскопического исследования.

Диагностическую артроскопию выполнили у 108 больных. Полученные результаты артроскопии сопоставили с данными магнитно-резонансной томографии.

При выполнении артроскопии использовали эпидуральную или проводниковую анестезию.

Абсолютными противопоказаниями к артроскопическому исследованию считали: костный или фиброзный анкияоз, инфицированные раны или гнойно-воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки в области коленного сустава.

Относительными противопоказаниями считали: открытые повреждения и свежие обширные разрывы капсульно-связочных структур коленного сустава, нарушающие герметичность суставной капсулы.

При выполнении артроскопии коленного сустава использовали переднелатеральный (для артроскопа), переднемедиальный (для пробного крючка и операционных инструментов) и верхнелатеральный (для ирригационной канюли или операционных инструментов) парапателлярные доступы. В 7 случаях при ' артроскопическом исследовании применили заднемедиальный (5 больных) и заднелатеральный (2 больных) доступы.

Результаты артроскопии протоколировали, выявленные изменения фиксировали на видеопленку или слайды.

При исследовании медиального и латерального менисков, крестообразных и коллатеральных связок, синовиальной оболочки, суставных хрящей выявили изолированные повреждения менисков в 69 (64,2%) случаях. Из них медиального мениска у 29 (26,9%) больных, латерального у - 15 (14,0%), обоих менисков - 25 (23,3%).

Изолированное повреждения связок диагностировали у 1 больного (передней и задней крестообразных).

Сочетанные повреждения менисков и связок выявили в 34 (31,2%) наблюдениях. Из них медиального мениска и передней крестообразной связки в - 4 (3,7%); медиального мениска и передней и задней крестообразных в - 2 (1,8%); медиального мениска, передней крестообразной и медиальной коллатеральной в - 2 (1,8%); медиального мениска, передней крестообразной и латеральной коллатеральной в - 2 (1,8%); латерального мениска, передней крестообразной и латеральной коллатеральной в - 4 (3,7%); латерального мениска и задней крестообразной в - 2 (1,8%); обоих менисков и передней крестообразной в - 10 (9,3%); обоих менисков, передней и задней крестообразных - 6 (5,5%); обоих менисков, передней крестообразной и латеральной коллатеральной в - 2 (1,8%). Изменения жирового тела диагностировано у 4 (3,7%) больных; киста подколенной ямки у - 6 (5,5%); киста менисков у - 5 (4,6%); изменения синовиальной оболочки у - 104 (96,3%). Изменения суставного хряща выявлено в 92,7% случаях изолированных повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава, а при сочетанных повреждениях менисков и связок - практически у каждого пациента.

Проанализировав результаты артроскопического и магнитно-резонансного исследований установили, что не все изменения капсульно-связочных структур коленного сустава визуализировались обоими методами в одинаковой степени.

При интраоперационном исследовании затруднялось выявление частичных повреждений менисков, частичных внутрикапсулярных изменений волокон связок. Артроскопическая визуализация медиальной и латеральной коллатеральных связок затруднялась их анатомическими особенностями.

■ Вместе с тем, при артроскопии лучше, чем при МРТ удалось оценить состояние синовиальной оболочки (цвет, состояние ворсин, наличие отложений), состояние суставных хрящей коленного сустава.

При MP-исследовании затруднялась визуализация самого тела мениска на фоне отчетливо выраженных переднего и заднего рогов. Сложность представлял поиск свободно лежащих мелких хрящевых фрагментов менисков, особенно на фоне выпота в сустав; затруднялась визуализация атрофического процесса в волокнах связок, особенно передней крестообразной, отмечали трудности в выявлении отрыва мелких костных фрагментов болыпеберцовой и бедренной костей в местах прикрепления связок.

Помимо этого причины несовпадения результатов артроскопии и МРТ были обусловлены:

- различной интерпретацией интенсивности MP-сигнала специалистами лучевой диагностики;

- различной интерпретацией артроскопической картины специалистами артрологами;

- различием в MP-изображениях при выполнении MP-исследований на аппаратах с различной напряженностью магнитного поля;

- различием в MP-изображениях при выполнении MP-исследований с различными МР-катушками;

- ложной интерпретацией областей разволокнения (дегенерации) отдельных структур коленного сустава как разрывов при МР-исследованиях;

- трудностью в выявлении внутриструктурных изменений элементов коленного сустава при артроскопическом исследовании.

Используя в качестве контроля результаты артроскопического исследования доказали, что при повреждениях менисков точность диагностики составила 96%, чувствительность - 99%, специфичность - 62%. При диагностике повреждений связок соответственно - 90%, 93%, 89%. При диагностике изменений синовиальной оболочки соответственно - 71%, 70%, 100%. При диагностике изменений суставных хрящей соответственно - 37%, 34%, 75%.

Результаты * проведенного исследования доказали высокую диагностическую способность артроскопии и магнитно-резонансной томографии в выявлении изменений в

структурах коленного сустава (Табл. 1). В настоящее время эти диагностические технологии - единственные, позволяющие качественно оценить состояние капсульно-связочных структур коленного сустава, выявить изолированные, сочетанные повреждения, воспалительные, дегенеративные изменения.

Таблица 1

Результаты статистической обработки показателей эффективности артроскопического и МРТ методов исследования повреждений коленного сустава

Вид исследования Характер повреждения коленного сустава, выявленный при исследовании

1 2 3 4 5 6

МРТ (больные, абс. числа) (больные,%) ОПЫТ(п=Ю8) 10 (9,3%) 17 (15,7%) 41 (38,0%) 19 (17,6%) 18 (16,7%) 3 (2,7%)

Артроскопия

(больные, абс. числа) 10 18 41 21 18 0

(больные,%) (9,3%) (16,7%) (38,0%) (19,3%) (16,7%) (0%)

КОНТРОЛЬ (п=108)

Примечание:

1. Травматические изменения капсульно-связочных структур коленного сустава.

Травматические изменения с посттравматическими осложнениями:

2. Посттравматические осложнения воспалительногохарактера.

3. Посттравматические осложнения воспалительного и дегенеративного характера.

4. Посттравматические осложнения дегенеративного характера.

5. Посттравматические морфологические осложнения (кисты).

6. Ошибка в диагнозе.

Полученные результаты исследования больных с повреждениями капсульно-связочных структур коленного сустава дали возможность разработать алгоритм клинико-лучевого и инструментального исследования при повреждении коленного сустава (Рис.1).

Клинико-лабораторные исследования

Частичные повреждения менисков и связок

Консультация ортопеда

Консерват. лечение

МРТ

Z3;

Полный разрыв менисков и связок

Артроскопия

Артроскопия

Рис.1. Диагностический алгоритм клинико-лучевого и инструментального исследования пациентов с повреждениями коленного сустава.

Полученные результаты статистической обработки позволили разработать алгоритм проведения МРТ исследования при диагностике повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава (Рис. 2).

Стадия субкомпенсации _(консервативное лечение) _

МРТ-симптомы:

1.Изменения фиброзно-хрящевых структур (р<0,01). ¿.Изменения связочных структур.(р<0,01)

3.Изменения суставного хряща (р<0,05).

4.Жидкость в суставе (р<0,05).

5.Изменения синовиальной оболочки (р>0,05).

6.Изменения периартикулярных тканей (р<0,05).

7.Изменения костных структур.

Вариант повреждения капсульно-связочных структур коленного сустава:

I. Травматические изменения капсульно-связочных структур коленного сустава (р<0,01).

Траватические изменения с посттравматическими осложнениями:

II. Посттравматические осложнения воспалительногохарактера (р>0,05).

III. Посттравматические осложнения воспалительного и дегенеративного характера (р<0,05).

IV. Посправматические осложнения дегенеративного характера(р<0,01).

V. Посттравматические осложнения в виде кист (р<0,05).

VI. Анкилоз

Рис.2. Алгоритм проведения МРТ исследования при диагностике повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава

выводы

1. Магнитно-резонансная томография коленного сустава является высокоэффективным методом лучевой диагностики, позволяющим за счет высокой тканевой специфичности и многопроекционности исследования детально изучать структуру и одномоментно оценивать состояние всех элементов коленного сустава: костей, менисков, связок, суставных хрящей, синовиальной оболочки, мышц, сосудисто-нервного пучка. Точность МРТ составляет 96% при диагностике повреждений менисков, 90% - связок, 71% - при изменениях синовиальной оболочки, 37% -суставных хрящей.

2. Магнитно-резонансно-томографическая картина повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава соответствует артроскопической классификации и позволяет практически безошибочно выявить даже незначительные повреждения всех его элементов, на основе разработанного диагностического алгоритма клшшко-лучевого и инструментального исследования выбрать оптимальную тактику консервативного или оперативного лечения. Изолированные повреждения менисков диагностировали при МРТ - 57,7%, при артроскопии - 64,2%; изолированные повреждения связок - 2,7% и 0,9%; сочетанные повреждения менисков и связок -39,6% и 31,2%; изменения синовиальной оболочки - 72,4% и 96,3%; изменения суставного хряща - 31,6% и 92,7% соответственно; прооперированно 19,8% больных.

3. Разработанные схемы магнитно-резонансно-томографического исследования для диагностики травматических изменений капсулыю-связочных структур коленного сустава и посттравматических осложнений воспалительного, дегенеративного характера, в виде кист являются оптимальными и могут применяться на МР-томографах и со средней и с низкой напряженностью магнитного поля.

4. Выделение МРТ-симптомов травматических изменений капсульно-связочных структур коленного сустава и посттравматических осложнений позволяет использовать данный метод для дифференциальной диагностики травматических, воспалительных и дегенеративных процессов в суставе, что дает возможность выбора наиболее правильной, целенаправленной тактики лечения.

5. В диагностике полных повреждений менисков и связок, выраженных дегенеративных изменений и воспалительных процессов структур коленного сустава, кист

подколенной ямки и менисков необходимую четкость МР-изображения дают как средне-, так и низкопольные томографы. Для выявления частичных повреждений менисков и связок, начальных стадий дегенеративного процесса структур коленного сустава оптимальным является использование МР-томографов со средней напряженностью магнитного поля из-за недостаточной дифференцировки по интенсивности МР-сигнала на аппаратах с низкой напряженностью магнитного поля.

6. Использование магиитно-резонансно-томографического исследования в изучении динамики изменений капсульно-связочных структур коленного сустава у послеоперационных больных во всех случаях дает возможность оценить эффективность менискэктомии, реконструкции и пластики связок, удаления кист и свободных хрящевых и костных фрагментов, своевременно выявить развивающиеся осложнения, а у больных^ получающих консервативное лечение - оценить эволюцию экссудативно-пролиферативных изменений синовиальной оболочки, дегенеративных изменений суставных хрящей, связок, менисков, окружающих мягких тканей, а также деструктивных процессов в субхондральных отделах костей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показаниями к комплексному магнитно-резонансно-томографическому и артроскопическому исследованию коленного сустава являются:

-травматические изменения менисков, связок, хрящей, мягких тканей, костей;

-посттравматические осложнения воспалительного характера;

-посттравматические осложнения дегенеративного характера;

-подозрение па наличие кист подколенной ямки и кист менисков.

2. Магнитно-резонансно-томографическое исследование желательно во всех случаях выполнять перед проведением артроскошш с целью планирования тактики и объема оперативного вмешательства и перевода диагностической артроскопии в лечебную.

3. В послеоперационный период при подозрениях на развитие осложнений необходимо более широкое применение МРТ в динамике.

4. При травматических изменениях менисков, крестообразных связок коленного сустава MP-исследование на томографах «Гироскан Т5», «Опарт», «ДиаМаг», «Эллипс», «Образ 2М» необходимо начинать с сагиттальной проекции в режиме Т2 с толщиной срезов 3-5 мм. MP-исследование коллатеральных связок необходимо начинать с фронтальной проекции.

5. Для диагностики кист подколенной ямки и пигментно-вилезного синовита на всех MP-томографах необходимо использовать все три взаимно-перпендикулярные проекции.

6. При постгравматических осложнениях воспалительного характера в коленном суставе с наличием отека целесообразно применять режим подавления повышенного MP-сигнала от жидкости.

7. При слабо выраженных клинических симптомах повреждения элементов коленного сустава MP-исследование предпочтительнее проводить на томографах со средней напряженностью магнитного поля, а не с низкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний и повреждений коленных суставов // Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении. Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко, 16декабря 1993 года.-М., 1993.-С. 12-13 (соавт.: Алексеев С.Н.).

2. Компьютерная томография в диагностике повреждений и заболеваний коленных суставов // Специализированная медицинская помощь в многопрофильном лечебном учреждении. Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. акад. И.Н.Бурденко, 16 декабря 1993 года. - М., 1993. - С. 33-34 (соавт.: Сытник К.А., Мартыненко A.B., Васильев А.Ю.).

3. Магнитно-резонансная томография в диагностике опухолевых образований мягких тканей // Актуальные проблемы клинической онкологии. Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко, 14 декабря 1995 года. - М., 1993. - С. 40.

4. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологических изменений в коленных суставах // Интенсивные методы лечения в клинической практике. Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ им, акад. Н.Н.Бурденко, 19 декабря 1996 года. - М., 1996.-С. 155.

5. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике костно-суставного туберкулеза // Военно-медицинский журнал. - 1996. - N7. - С. 34-35 (соавт.: Пятница В.А., Гулик A.C.).

6. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологических изменений в коленных суставах // Тезисы научно-практической конференции РАМН «Магнитно-резонансная томография. Клиническое применение и методологические аспекты». 3-4 апреля 1997 года. -М., 1997, - С. 16-17.

7. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологических изменений в коленных суставах // Новые информационные технологии в радиологии. Тезисы докладов научно-практической конференции ЦВНИАГ МО РФ 29-30 мая 1997 года. - М., 1997. - С. 37.

8. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологических изменений в коленны суставах // Материалы 4 научно-практической конференции по магнитно-резонансно томографии 3-4 апреля 1997 года. -М., 1997. - С. 11-13.

9. Роль магнитно-резонансной томографии в вопросах неотложной лучевой диагностики ) Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития). Тезии докладов научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко. - М., 1998. С. 212 (соавт.: Никитин В.Г., Козлов Г.К.).

10. Технико-экономические возможности магнитно-резонансной томографии // Военно-меди цинский журнал. - 2000. - N10. - С. 65-69 (соавт.: Колесников А.Ф.).

11. Методические аспекты диагностики повреждений менисков коленного сустава // Мате риалы научно-практической конференции, посвященной 55-летию поликлиники N1 РАЬ -М.: Наука,-2001.-С.59.

12. Диагностика повреждений менисков коленного сустава по данным магнитно-резонансно: томографии // Материалы научно-практической конференции, посвященной 55-летш поликлиники N1 РАН. - М.: Наука, - 2001. - С.60.

13. Алгоритм МР-исследования повреждений менисков коленного сустава // Клиническая : экономическая эффективность современных медицинских технологий, методо диагностики и лечения. Тезисы докладов научно-практической конференции ГВКГ н\ акад. Н.Н.Бурденко. - М., 2001. - С.

14. Диагностика повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава по дашип магнитно-резонансной томографии // Клиническая и экономическая эффективность соврб менных медицинских технологий, методов диагностики и лечения. Тезисы докладо научно-практической конференции ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко. - М., 2001. - С.

15. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологических изменений суставов Актуальные проблемы современной науки. Информационно-аналитический журнал. - М -2001.-N3.-0.175-176

16. Магнитно-резонансная томография в оценке травматических изменений фиброзно-хрящевых и связочных структур коленного сустава // Актуальные проблемы современной науки. Информационно-аналитический журнал. - М, - 2001. -N3. - С.177

17. Магнитно-резонансно-томографическое исследование коленных суставов на аппаратах со средней и низкой напряженностью магнитного поля // Актуальные проблемы современной науки. Информационно-аналитический журнал. -М., - 2001. -N3. - С. 178-179

18. Последовательность проведения МР-исследования при диагностике травматических изменений менисков коленного сустава // Актуальные проблемы современной науки. Информационно-аналитический журнал. - М., - 2001. - N3. - С Л 80

19. Опыт применения магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений и заболеваний крупных суставов // Военно-медицинский журнал. - 2001. - N11. - С.

20. Диагностика повреждений менисков и связок коленного сустава на магнитно-резонансных томографах с различной напряженностью магнитного поля // Военно-медицинский журнал. - 2001. - N12. - С.

Карусинов Павел Сергеевич

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КАПСУЛЬНО - СВЯЗОЧНЫЕ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА

Автореферат

Издано Научно - методическим центром ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко (Лицензия ЛР, № 040846 от 29.09.97r.) 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Подписано в печать : 05.11.2001 г. Бумага «Kym Lux». Ризография. Тираж 150 экз. Зак. 1051.