Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансно томографическая картина коленного сустава у пациентов в отдаленном периоде лечебной артроскопии при травмах хрящевого комплекса

На правах рукописи

СЮ3470957

Тарасенко Любовь Леонидовна

Магнитно-резонансно томографическая картина коленного сустава у пациентов в отдаленном периоде лечебной артроскопии при травмах хрящевого комплекса

14.00.19 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 МАЙ 2009

МОСКВА-2009

003470957

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ИГНАТЬЕВ Юрий Тимофеевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БУЛАНОВА Татьяна Владимировна доктор медицинских наук КАРУСИНОВ Павел Сергеевич

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится^^-¿¿¿л^'^.^ОО-^года в // часов на заседании диссертационного совета ДМ.208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.Юа).

200^г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Хохлова Т.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность. Диагностика и лечение повреждений костной и связочно-хрящевон структур суставов, а также их последствий являются актуальной проблемой современной лучевой диагностики и травматологии. Ежегодно в Российской Федерации до 2 млн. случаев повреждений коленного сустава, из них в 93-94% случаев травмируются внутренние структуры сустава (Ахмеджанов Ф.М., Бодяжин В.А., Варшавский Ю.В., 2001). Травмы коленных суставов впоследствии способствуют раннему возникновению дегенеративно-дистрофических изменений (ДДИ), приводят к длительной потере трудоспособности и нередко к инвалидности, которая достигает 20% (Игнатьев Ю.Т., 1985; Пронских A.A. и соавт., 2001; Баев A.A., 2002; Bachmann G.F. et al., 1999). У молодых пациентов повреждение хряща часто не диагностируется, что приводит к развитию остеоартроза (Magee S. Т. et al., 2004).

Наибольшей разрешающей способностью выявлять патологические изменения хрящевых структур коленного сустава обладает магнитно-резонансная томография (MPT) (H.-J.Schnittbilddiagnostik der Gelenke, 2001, Altaian K.H. et al., 1998).

В последние годы в лечении повреждений менисков, хрящей и связок коленного сустава широко внедряются методики артроскопическнх операций (АСК). МРТ-семиотика отдаленных послеоперационных изменений структур коленного сустава, характер компенсаторно-приспособительной перестройки в настоящее время в научной литературе изучены недостаточно.

Имеются отдельные работы, затрагивающие вопросы восстановления в отдаленном периоде проведения оперативного вмешательства функции коленного сустава при клинико-оргопедическом исследовании (Скляренко Е.Т. и др., 1990) и структур коленного сустава в магнитно-резонансном изображении (Applegate G.R. и др., 1993, Meire D.A., Lemmerling R., Vendork R., Kunnen M., 1993).

По данным L. DeFlaviis, P. Scaglione, R. Nessi, W. Albisetti (1990), пациенты с повреждениями менисков и после комплекса проведенных лечебных мероприятий, включающего оперативное вмешательство, имели неприятные ощущения и только частично восстановили обычную для себя функциональную нагрузку на коленные суставы.

Кроме того, в коленном суставе после парциальной резекции или менискэктомии в процессе функциональной нагрузки развиваются компенсаторно-приспособительные реакции, затрагивающие связочный аппарат, суставные хрящи и другие анатомические структуры сустава, характер которых зависит от многих факторов.

В научной литературе широко изучены результаты артроскопического лечения связочно-капсульного аппарата, определены ошибки, осложнения, а также разработан комплекс обследований, включающий клинический осмотр и лучевые методы исследования (УЗИ, KT и МРТ) (Тимченко Д.О., 2007, White L.M. et al., 2005, Recht M.P. et al., 2002, Vande Berg В. C. et al., 2002).

Известные классификации гонартроза (Драчевский В.А., 1984, Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Долгова И.В., 2003, Кузина И.Р., Ахадов Т.А., 2003) не отражают отдаленные изменения хрящевых структур коленного сустава после лечебной АСК, в особенности после проведения туннелизацин субхондральной кости. Следовательно, изучение изменений внутренних структур коленного сустава после перенесенных травм и соответствующих лечебных мероприятий будет способствовать более глубокому пониманию процессов компенсаторно-приспособительной перестройки и восстановления нарушенных функций, что, в свою очередь, приведет к улучшению лучевой диагностики последствий травм коленного сустава, оптимизации выбора лечебных мероприятий, эффективному проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Цель исследования. Улучшение лучевой диагностики изменений структур коленного сустава в отдаленном периоде травм хрящевого комплекса сустава после лечебной артроскопии.

Задачи исследования

1. Уточнить возможности ультразвуковой диагностики (УЗД) и МРТ в выявлении травм внутренних структур коленного сустава в сопоставлении с данными артроскопии;

2. Изучить в МРТ-изображении характер изменений внутренних структур коленного сустава у пациентов в отдаленном периоде травм в соответствии с различной степенью повреждений и лечебными мероприятиями (парциальная резекция, шейвирование гиалинового хряща, туниелизация субхондральной кости в области дефекта гиалинового хряща);

3. Разработать МРТ-семиотику и лучевые критерии компенсаторно-приспособительной перестройки нарушенных опорно-двигательных функций (ОДФ) коленного сустава в отдаленном периоде травмы хрящевого комплекса сустава.

Научная новизна исследования. Изучена МРТ-картина изменений внутренних структур коленного сустава в отдаленном периоде травмы и лечебных мероприятий. Разработаны лучевые критерии показателей компенсаторной перестройки костных, связочно-хрящевых структур коленного сустава в МРТ-изображении в отдаленном периоде травмы. Представлено влияние фактора возраста, физической нагрузки и длительности от момента травмы до лечебной артроскопии при различном характере травмы на развитие компенсаторно-приспособительных реакций нарушенных ОДФ коленного сустава в различной степени выраженности (компенсация, субкомпенсации, декомпенсации). Показан приоритет метода МРТ как при первичном лучевом обследовании пациентов с травмой коленного сустава, в особенности у пациентов с диагнозом: ушиб коленного сустава, так и при изучении отдаленных результатов АСК с применением методик парциальной резекции менисков, шейвирования гиалинового хряща и туннелизации субхондральной кости в области дефекта гиалинового хряща.

Практическая значимость. Разработаны лучевые критерии оценки анатомо-функционалъного состояния коленного сустава после травм хрящевого комплекса.

Определены конкретные временные интервалы динамического лучевого контроля за состоянием внутренних структур коленных суставов в зависимости от возраста пациента, характера травмы хрящевого комплекса, артроскопических лечебных методик и объема резекции поврежденного мениска для своевременного выявления ДДИ коленного сустава.

Предложена авторская методика УЗИ коленного сустава для лучшей визуализации менисков путем полипозиционного исследования сустава в сочетании с тракцией голени. Предложена полезная модель для улучшения туннелизации: направитель для туннелизации при артроскопии. Основные положения, выносимые на защиту

1. МРТ является оптимальным методом в оценке изменений структур коленного сустава в отдаленном периоде лечебной артроскопии травм хрящевого комплекса. Компенсаторно-приспособительная реакция структур коленного сустава проявляется изменением гиалинового хряща, структуры менисков, изменением субхондральных отделов мыщелков сочленяющихся костей.

2. Характер анатомо-функционального состояния коленного сустава в отдаленном периоде травмы хрящевого комплекса и лечебной артроскопии зависит от характера травмы, объема выполненных артроскопических вмешательств (парциальная резекция менисков > 25% или < 25% от объема мениска, шейвирование гиалинового хряща, туннелизация субхондральной кости в области дефекта гиалинового хряща), возраста пациента, физической нагрузки на коленные суставы, исходного состояния опорно-двигательных функций сустава в момент травмы.

Апробация работы. Основные положения и результаты научных исследований были доложены на заседании ассоциации лучевых диагностов Омской области (2008г), Н-м Всероссийском Национальный конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008», Н-м съезде травматологов-ортопедов УрФО «Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины» (Курган, сентябрь 2008), Невском радиологическом форуме (2009г). Материалы диссертационной работы были представлены на конкурс научных работ молодых ученых в рамках Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», где получен диплом Ш-ей степени (С.-Петербург, ноябрь 2008). Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ОмГМА 5 декабря 2008 г., протокол №37 и на заседании кафедры лучевой диагностики МГМСУ 15 апреля 2009 г., протокол №63.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК России. Получен 1 патент на изобретение. Получен 1 патент на полезную модель.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования и практические рекомендации диссертации внедрены в рентгеновском отделении Окружной больницы «Травматологический центр» города Сургута, в Областной клинической больнице г. Омска, а также используются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ОмГМА и кафедры лучевой диагностики МГМСУ.

Личный вклад автора. Автором лично были проведены все виды лучевых методов исследования, самостоятельно проведена статистическая обработка полученного материала. Автор лично присутствовал практически на всех артроскопических операциях. Автором предложен способ ультразвуковой диагностики повреждений менисков коленного сустава для лучшей визуализации менисков, а также разработана модель для адресной туннелизации субхондральной кости. Личный вклад автора в работу -100%.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах принтерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 50 источник отечественной и 66 источников зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 31 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Работа базируется на анализе данных комплексного клинического, рентгенологического, УЗИ, МРТ и артроскопического исследований 86 пациентов, перенесших травму коленного сустава и лечебную АСК. Проведено когортное одноцентровое проспективное исследование. В группах обследованных наблюдались 54 мужчины (62,8%) и 32(37,2%) женщины в возрасте от 20 до 57 лет. Большую часть (70%) обследованных составляли люди активного трудового возраста -от 21 года до 50 лет. Всем пациентам в острый период травмы коленного сустава был выставлен диагноз ушиб коленного сустава, таким образом, данных о антро-латералыюй и антро-медиалькой нестабильности, повреждении мениска коленного сустава выявлено не было.

Всем пациентам при обращении в подострый и хронический периоды травмы коленного сустава проведены клиническое, лучевые исследования и АСК с различными лечебными манипуляциями. Пациенты исследованы в сроки от 1 месяца до 9 лет после травмирующего эпизода до АСК. Клинические проявления при исследовании у пациентов характеризовались, в основном, жалобами на боли в коленном суставе, наличием преходящих блокад в суставе, отеками и ограничением функции сустава.

Всем пациентам проведены клинико-лучевые исследования в отдаленные сроки (от 3,5 лет до 4 лет) после лечебной артроскопии.

Клинико-ортопедическое исследование заключалось в выяснении жалоб, сборе анамнестических данных, осмотре, пальпации поврежденной области, определении объема движений в суставе.

Рентгенологические исследования коленных суставов проводились по стандартной методике в задней прямой и наружной боковой проекциях на рентгенологических аппаратах busky Diagnost и tele Diagnost фирмы Philips. Стадия ДДИ определялась по классификации Косинской Н.С. (1961).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на аппаратах LOGIQ 500 и ACUSON 700 с мультичастотным датчиком 8,2-11 МГц полипозиционно через основные доступы в поперечной и продольной плоскостях. Для лучшей визуализации менисков проводилось исследование коленного сустава по авторской методике (патент на изобретение №2282399 «Способ ультразвуковой диагностики повреждений менисков коленного сустава» от 16 августа 2006 года) путем полипозиционного исследования сустава, осуществляя дозированную тракцию голени кпереди перпендикулярно ее оси, тем самым увеличивая акустическое окно для лучшей визуализации менисков.

По ультразвуковой картине коленного сустава оценивались следующие параметры: наличие, характер и объем жидкости в полости сустава, толщина и эхоструктура суставного хряща, целостность боковых коллатеральных и внутрисуставных связок, целостность, локализация и эхоструктура менисков, контур суставных поверхностей с определением размеров краевых костных разрастаний, эхоструктура параартикулярных тканей.

При УЗИ ориентировались на нормальную сонографическую картину коленного сустава, представленную в различных руководствах и эхографических атласах (Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Долгова И.В., 2003, Малахов Н.Б., Пыков М.И, Чочиев Г.М., 2002). Степень деформирующего артроза определялась по классификации Зубарева A.B. (1999).

Магнитно-резонансная томография проводилась на аппарате «Philips Intera 1,0 Т» с использованием катушки Клее-food и стандартных программ сканирования Tl/TSE, T2/TSE, PDAV, T2/STIR в корональной, сагиттальной и трансверзальной проекциях. При МРТ-исследовании

коленного сустава оценивались следующие параметры: состояние связок сустава, целостность и толщина капсулы, состояние гиалинового хряща, менисков на наличие повреждений, ДДИ, наличие и количество свободной жидкости в полости сустава, состояние медиальной синовиальной складки, контур, структура костей, составляющих коленный сустав, дополнительные образования (киста Бейкера, суставная мышь), параартикулярные мягкие ткани.

Степень дегенерации мениска определялась по классификации D.W. Stoller (1987), степень поражения гиалинового хряща определялась согласно модифицированной системе H. Shariaree (1985).

Артроскопия коленных суставов выполнялась при помощи операционной видеосистемы RICHARD WOLF (оптика 25, d=4,0 мм, среда жидкостная). Обследовались основные структуры коленного сустава: крестообразные связки, целостность капсулы сустава, состояние гиалинового хряща, менисков на наличие повреждений, ДДИ, наличие свободной жидкости в полости сустава и ее характер, состояние медиальной синовиальной складки. Патологические изменения гиалинового хряща классифицировались по 4-м степеням R.T. Outerbridge (1961). Всем пациентам в зависимости от степени повреждения хрящевого комплекса проводились различные лечебные процедуры. При второй-четвертой степенях повреждений хряща выполнялось шейвирование, которое заключалось в механическом выравнивании неровностей суставного хряща шейвером. При обнажении субхондральных участков костных структур данная методика дополнялась туннелизацией (рассверливанием) субхондральной кости. После манипуляции в зоне дефекта гиалинового хряща образуется гематома, которая трансформируется в регенерат, состоящий из волокнистой соединительной и хрящевой тканей (фиброзный хрящ). Это приводит к частичному восстановлению контуров суставной поверхности, уменьшению выраженности симптомов заболевания и, возможно, к отсрочке выполнения реконструктивных операций. Для

улучшения проведения туннелизации использовался направитель для туннелизации при артроскопии (патент на полезную модель № 79414 «Направитель для туннелизации при артроскопии» от 29 апреля 2008 года).

Статистические методы. Цифровые данные обработаны методом вариационной статистики и двухфакторного дисперсионного анализа. Проведена оценка информативности применяемых, лучевых методов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клшшко-лучевого исследования пациентов в подостром и хроническом периоде травмы коленного сустава. На

основании артроскопической картины коленных суставов пациенты разделены на три группы: 1-я группа - пациенты с изолированным повреждением менисков; 2-я группа - пациенты с изолированным повреждением гиалинового хряща; 3-я группа - пациенты с сочетанным повреждением .менисков и гиалинового хряща.

В группу с изолированным повреждением менисков коленных суставов вошло 28 человек от 16 до 42 лет. Пациенты исследованы в сроки от 1 месяца до 5 лет после травмирующего эпизода. Наиболее типичными жалобами у пациентов этой группы были боли в коленном суставе, часто сопровождающиеся «блокадами» сустава на фоне затрудненного выпрямления голени.

При рентгенографии определялись признаки деформирующего артроза первой стадии у 12-ти пациентов, второй стадии - у 7-ми пациентов. У остальных 9-ти человек рентгенологических изменений со стороны коленных суставов не выявлено.

При УЗИ признаки повреждения менисков были обнаружены у 19-ти пациентов, артроз коленных суставов - у 22-х пациентов. Артроз I стадии установлен у 15 пациентов, II стадии - у 7 пациентов. Данные изменения сопровождались выпотом в полость сустава в 22 случаях, отеком мягких тканей - в 15 случаях.

При MPT признаки повреждения менисков были обнаружены у 26 пациентов. Из них у 2 человек повреждение менисков наблюдалось на фоне выраженных ДЦИ. Дегенерация контрлатерального мениска 1-й стадии была у 4-х обследованных, дегенерация 2-й стадии - у 2-х обследованных. У остальных 22 человек контрлатеральный мениск был без изменений.

Всем пациентам 1-й группы в ходе АСК проведена парциальная резекция менее 25% поврежденного мениска - у 19 человек, более 25% поврежденного мениска - у 9 человек.

В группу с изолированным повреждением гиалинового хряща коленных суставов вошли 27 человек от 18 до 50 лет. Пациенты жаловались на боли в коленном суставе при движении, повышенную утомляемость ноги и появление припухлости в области колена. Шестнадцать пациентов предъявляли жалобы на щелчки в коленном суставе при ходьбе, скованность.

При рентгенографии определялись признаки деформирующего артроза коленных суставов I стадии у 16 пациентов, II стадии - у 8 пациентов, III стадии - у одного пациента. У 2 человек рентгенологических изменений со стороны коленных суставов не выявлено.

При УЗИ наблюдались истончение гиалинового хряща мыщелков болынеберцовой и бедренной костей, неровность контура хряща. У 12-ти обследованных наблюдалось истончение гиалинового хряща одного мыщелка, у 10-ти - истончение гиалинового хряща двух мыщелков на одной стороне, у 4-х - истончение гиалинового хряща 3 мыщелков. У 3-х обследованных изменений гиалинового хряща выявлено не было. Кроме того, у 9-ти пациентов отмечены ДДИ менисков на стороне истончения гиалинового хряща. По данным УЗИ, артроз установлен у 21-го пациента разной степени выраженности. У 3-х человек определялось внутрисуставное тело.

При МРТ коленных суставов пациентов 2-й группы патологические изменения гиалинового хряща выявлены в виде неоднородности его структуры у 19-ти человек и наличием его дефекта - у 16-ти человек. У 14-ти

человек дефект суставного хряща не доходил до контура субхондральной кости, у 1-го пациента дефект суставного хряща доходил до контура субхондральной кости и у 1-го человека дефект хряща обнажал контур субхондральной кости. У 11-ти пациентов отмечены ДДИ менисков на стороне истончения гиалинового хряща. Признаки синовита выявлены у 22-х человек.

Пациентам при наличии дефекта суставного хряща коленного сустава, не доходящего до субхондральной кости, выполнено шейвирование гиалинового хряща; при повреждении гиалинового хряща с обнажением субхондральной кости выполнены шейвирование хряща и туннелизация субхондральной кости.

В группу с сочетанной патологией менисков и гиалинового хряща коленных суставов вошли 31 человек в возрасте от 18 до 53 лет. Отмечены следующие жалобы пациентов: боли в коленном суставе, сопровождающиеся «блокадами» сустава с затруднением выпрямления голени, неустойчивость в коленном суставе, повышенная утомляемость ноги и появление припухлости в области колена.

При рентгенографии определялись признаки деформирующего артроза коленных суставов: признаки I стадии определены у 14-ти пациентов, II стадии - у 15-ти пациентов, III стадии - у 2-х пациентов.

При УЗИ признаки повреждения менисков были обнаружены у 18-ти человек. Истончение гиалинового хряща одного мыщелка определено у 23 человек. Более выраженное истончение хряща было на стороне повреждения менисков. Деформирующий артроз I степени, по данным УЗИ, определялся у 10 человек, II степени - у 17 человек, III степени - у 4-х человек.

При МРТ в 3-й группе пациентов патологические изменения гиалинового хряща выявлены у 25 человек, из них у 17 человек наблюдался его дефект. Признаки повреждения менисков при МРТ были обнаружены у 29 человек. При разрывах менисков повреждение гиалинового хряща наблюдалось на той же стороне коленного сустава в 25 случаях.

При сочетанием повреждении гиалинового хряща II-IV степени и повреждении менисков выполнены парциальная резекция мениска и шейвирование. При повреждении мениска и обнажении субхондральнои кости выполнялись резекция мениска и туннелизация.

При анализе первичного клиггако-лучевого исследования пациентов, перенесших травму коленного сустава и имевших на него обычную бытовую нагрузку, выявились ДЦИ коленного сустава с более выраженной степенью после 40 лет.

Чувствительность УЗИ в выявлении повреждения мениска, повреждения суставного хряща, гипертрофии синовиальной оболочки значительно уступает по чувствительности и информативности МРТ, чувствительность в оценке свободной жидкости в полости сустава, степени выраженности остеофитов УЗИ и МРТ составляет 100%.

Лучевая картина анатомических структур коленного сустава у пациентов в отдаленном периоде лечебной артроскопии. В отдаленном периоде (от 3,5 до 4 лет) были обследованы 86 пациентов, перенесших лечебную АСК по поводу различных травм коленного сустава. Всем пациентам были выполнены рентгенологические, УЗИ и МРТ исследования. Среди обследованных были 54 мужчины (62,8%) и 32 женщины (37,2%) в возрасте от 20 до 57 лет (на период обследования).

На основании клинико-лучевых данных с учетом анатомо-функционального состояния коленного сустава были выделены стадия компенсации, стадия субкомпенсации, стадия декомпенсации компенсаторно-приспособительных реакций нарушенных ОДФ коленного сустава в группах пациентов с изолированным повреждением менисков, с изолированным повреждением гиалинового хряща и у пациентов с сочетанным повреждением менисков и гиалинового хряща.

В группе обследованных с компенсированным функциональным состоянием повреждений коленного сустава преобладали пациенты более молодого возраста - от 20 до 43 лет, и на момент оперативного

мсшательства степень ДДИ коленного сустава у них была зарегистрирована )т 0 до 1. В основном, у этих пациентов (в 23 случаях) наблюдалось полированное повреждение мениска ил» гиалинового хряща, длительность т момента травмы до оперативного лечения составляла от 1 до 6 месяцев, иерационные вмешательства включали в себя только парциальную езекцию поврежденного мениска менее 25% объема или шейвирование уставного хряща. Все пациенты этой группы смогли полностью или фактически полностью восстановить обычную для себя функциональную «грузку на коленные суставы после проведенного комплекса лечебных ероприятий и испытывали лишь иногда неприятные ощущения в области соленных суставов.

При МРТ-исследовании гиалиновый хрящ довольно равномерный, толщиной от 2,5 до 2 мм, с четким, ровным контуром. У пациентов после езекции медиального мениска наблюдался суставной хрящ с ¡езначительным преобладанием истончения (на 0,1-0,2 мм) в медиальных тделах сустава, а после резекции латерального мениска - небольшое равномерное истончение суставного хряща. Структура сигнала от хряща днородная, в некоторых случаях с небольшими единичными гиперинтенсивными включениями на Т1/Т8Е, Т2/Т8Е, РОЛУ, не остигающими глубоких слоев и субхондральной кости. Заострение межмыщелковых возвышений, краевые костные разрастания до 1-1,5 мм, небольшая скошенность краев суставных поверхностей мыщелков бедренной кости отмечались у всех пациентов. В эпифизах и метафизах. бедренной кости - равномерная гипертрофия костных балок. Структура менисков после парциальной резекции неоднородная за счет гиперинтенсивных на Т1 /ТЭЕ, Т2/Т8Е, РБ/и' линейных или звездчатых сигналов, расположенных в их толще, не доходящих до суставных поверхностей (дегенерация 1-й степени). В месте резекции контур мениска чаще зазубренный. Фиброзные изменения отмечены в теле Гоффа, медиальной синовиальной складке у пациентов с ее резекцией. У всех исследуемых отмечалось умеренное повышение сигнала на

Т2/ТБЕ, Т2/8Т1Я по всему внутреннему контуру капсулы сустава. Жидкость в суставе была в физиологических объемах.

В группе с субкомпенсированным функциональным состоянием повреждений коленного сустава (46 человек) преобладали пациенты с изолированным повреждением гиалинового хряща и сочетанным повреждением гиалинового хряща и мениска. Средний возраст пациентов в этой группе превышал 39 лет, выраженность ДДИ коленного сустава на момент оперативного вмешательства соответствовала Т-1Т степени. От момента травмы до оперативного лечения прошло от 1,5 месяца до 4 лет. В отдаленном периоде оперативного лечения все обследуемые лишь частично восстановили обычные для себя функциональные нагрузки. Отмечали болезненность практически при любой физической нагрузке, при изменении погодных условий, хруст, припухлость колена, ощущение нестабильности в суставе, боязнь значительного сгибания голени. При определении ортопедического статуса данной группы пациентов движения в коленном суставе у всех пациентов в полном объеме.

МРТ-картина у этой группы обследуемых характеризовалась неравномерной толщиной гиалинового хряща с истончением до 1 мм, неровностью контура. После резекции медиального мениска более выраженное истончение отмечалось в медиальных отделах, после резекции латерального мениска истончение суставного хряща было симметричным. Структура хряща отличалась неоднородностью с наличием гиперинтенсивных включений на ТЧ/ТБЕ, Т2/Т5Е, РОЛУ в области повреждения суставных хрящей, достигающих глубоких слоев и субхондральной кости. Межмыщелковые возвышения заострены, краевые костные разрастания по контуру суставных поверхностей - до 4-5 мм с большей выраженностью в медиальном отделе после резекции медиального мениска и с симметричной выраженностью после резекции латерального мениска. Краевые отделы контуров мыщелков бедренной кости скошены, узурированы. Суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости с

небольшим усилением кривизны в центральных отделах, субхондральным склерозом, а также гипертрофией вертикальных костных балок эпифизов бедренной кости. Мениски отмечались в положении пролябирования до 1/3 ширины тела: их контур неровный, структура остаточных фрагментов менисков была неоднородной за счет гипершттенсивного МР-сигнала па И/ТБЕ, Т2/Т8Е, РБЛУ (дегенерация 2-й степени). Неоднородность сигнала от менисков больше выражена в месте резекции. В теле Гоффа, медиальной синовиальной складке отмечались фиброзные изменения. Во всех случаях наблюдались свободная жидкость от небольшого до умеренного количества и повышение сигнала на Т2/Т8Е, Т2/8ТЩ по всему внутреннему контуру капсулы сустава.

Стадия декомпенсации опорно-двигательных функций коленного сустава развилась у пациентов с сочетанным повреждением гиалинового хряща и мениска и с изолированным повреждением гиалинового хряща на фоне ДДИ суставов II степени. Данные пациенты входят в возрастную группу от 43 до 56 лет, длительность заболевания составляла срок от 5 месяцев до 9 лет. У всех пациентов в отделенном периоде лечебной АСК отмечалось выраженное нарушение функции коленного сустава. Все пациенты отмечали болезненность практически при любой физической нагрузке, пользовались дополнительными средствами опоры, болевой синдром значительно ограничивал степень функциональной активности. Наблюдался умеренно выраженный отек мягких тканей в покое с усилением его после физической нагрузки, особенно к вечеру. При определении ортопедического статуса данной группы пациентов движения в коленном суставе у всех пациентов резко ограниченны.

МРТ-картина коленных суставов у этих пациентов характеризовалась резким неравномерным истончением гиалинового хряща (менее 1 мм), неровностью контура на отдельных участках с обнажением субхондральной кости. Интенсивность сигнала от хряща неоднородная. По всему контуру суставных поверхностей болыпеберцовой, бедренной костей и надколенника

наблюдались обильные грубые краевые костные разрастания до 6-8 мм, выраженный субхондральный склероз суставных поверхностей, кистозная перестройка в субхондральных отделах суставных поверхностей. Кривизна суставных поверхностей сглажена, высота межмыщелковых возвышений снижена. В эпифизах и метафизах бедренной и большеберцовой костей прослеживалась гипертрофия вертикальных костных балок в зонах наибольшей нагрузки. Мениски находились практически в положении полного пролябирования, их внутренняя часть деформирована, высота снижена, структура сигнала на П/ТБЕ, Т2/Т5Е, РОЛУ оперированных и кооперированных менисков неоднородна (дегенерация П-Ш степени). У 1 обследованного структура передней крестообразной связки неоднородна за счет тонких линейных единичных гиперинтенсивых сигналов на Т2/Т8Е, Т2/8Т111. В телах Гоффа, медиальной синовиальной складке во всех случаях наблюдались фиброзные изменения. В полости сустава находилась жидкость.

При анализе клинико-лучевого исследования пациентов в отдаленном периоде лечебной артроскопии преобладала стадия субкомпенсации ОДФ: она была определена у 46 пациентов, у 34 пациентов определена стадия компенсации ОДФ и у 6 пациентов - стадия декомпенсации ОДФ.

При дисперсионном анализе влияния характера травмы хрящевого комплекса на состояние ОДФ коленного сустава в сопоставлении с возрастом, физической активностью и длительностью от момента травмы до АСК выявлены следующие достоверные зависимости.

1) Стадия субкомпенсации функции коленного сустава развивалась чаще при сочетанном повреждении менисков и гиалинового хряща в группе пациентов до 40 лет. В стадии декомпенсации ОДФ коленного сустава наибольшее количество пациентов наблюдалось в возрастной группе старше 40 лет при изолированном повреждении гиалинового хряща и резко выраженное увеличение количества пациентов при сочетанном повреждении менисков и гиалинового хряща.

2) При анализе влияния фактора физической нагрузки и характера повреждения хрящевых структур на ОДФ коленного сустава наблюдалось преобладание пациентов с обычной бытовой физической нагрузкой на коленные суставы с сочетанной травмой хрящевого комплекса коленного сустава в стадии субкомпенсации.

3) При более выраженных повреждениях хрящевого комплекса сустава и более длительном временном промежутке от момента травмы до оперативного вмешательства чаще и быстрее возникала стадия субкомпенсации и декомпенсации функций коленного сустава. Выводы

1. МРТ является высокоинформативным методом как в оценке травмы хрящевого комплекса коленного сустава, так и в оценке отдаленных последствий изменений структур коленного сустава после лечебной артроскопии. Состояние функции коленного сустава характеризуется определенными морфологическими критериями в МРТ-изображении сустава, выделенными как стадия компенсации, стадия субкомпенсации и стадия декомпенсации нарушенных ОДФ сустава.

2. Стадия компенсации нарушенных ОДФ коленного сустава характеризуется следующими показателями: гиалиновый хрящ толщиной от 2,5 до 2 мм, с четким, ровным контуром, с единичными гиперинтенсивными включениями на Tl/TSE, T2/TSE, PD/W, не достигающими глубоких слоев и субхондральной кости; структура резецированных менисков неоднородная за счет гиперинтенсивных сигналов на Tl/TSE, T2/TSE, PD/W, расположенных в их толще, не доходящих до суставных поверхностей (дегенерация 1-й степени), с зазубренным контуром в месте резекции; деформирующий артроз 1 степени с незначительным выпотом в полость сустава.

3. Стадия субкомпенсации нарушенных ОДФ коленного сустава характеризуется следующими показателями: гиалиновый хрящ неравномерно истончен до 1мм, с неровным контуром, неоднородной

структуры, наличием гиперинтенсивных включений на T1/TSE, T2/TSE, PD/W в области повреждения суставных хрящей, достигающих глубоких слоев и субхондральной кости; пролябирование менисков до 1/3 ширины тела с неровным контуром, неоднородной структурой остаточного фрагмента менисков (дегенерация 2-й степени); деформирующий артроз 2-й степени с возможным центральным остеофитом, с умеренным выпотом в полость сустава.

4. Стадия декомпенсации нарушенных ОДФ коленного сустава характеризуется следующими показателями: резкое неравномерное истончение гиалинового хряща (менее 1 мм) с неровным контуром, неоднородной структуры, с участками обнажения субхондральной кости; мениски в положении полного пролябирования, с деформацией внутренней части, снижением высоты, структура оперированных и не-оперированных менисков неоднородная (дегенерация 2- 3-й степени ); деформирующий артроз 3-й степени с умеренным выпотом в полость сустава.

5. Восстановления суставного хряща при его хондромаляции 3-4-й степени после шейвирования и туннелизации обнаженной субхондральной кости, по данным МРТ, не происходит. Процесс дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава прогрессирует. Интенсивность прогрессии патологических изменений с развитием состояния субкомпенсации и декомпенсации прямо пропорциональна степени выраженности первичных патологических изменений структур сустава, длительности существования этих изменений до оперативного вмешательства, возрасту пациентов на момент оперативного вмешательства, характеру травмы и объему резецированного мениска.

6. Лечебная артроскопия с методиками парциальной резекции менисков, шейвирования и туннелизации по поводу патологических изменений хрящевых структур коленного сустава приносит уменьшение

выраженности болевых ощущении, способствует более длительному существованию функции сустава в стадии компенсации, но не останавливает дегенеративно-дистрофический процесс.

7. Чувствительность МРТ в диагностике повреждений менисков, гиалинового хряща, гипертрофии синовиальной оболочки составляет 93,2%, 83,5%, 78,9% соответственно, чувствительность УЗИ - 67,9%, 41,3%, 47,3% соответственно. Чувствительность УЗИ и МРТ в оценке свободной жидкости в полости сустава, отека параартикулярных тканей, степени выраженности краевых костных разрастаний составляет 100%.

Практические рекомендации

1. С целью контроля за состоянием внутренних структур коленных суставов и своевременного выявления ДЦИ и их динамики показано контрольное МРТ исследование: у пациентов до 40 лет рекомендуется проводить это исследование через 3 года после лечебной артроскопии, у пациентов старше 40 лет МРТ-контроль рекомендован через 2 года. При комплексном повреждении хрящевого комплекса у пациентов после 40 лет контрольное МРТ исследование необходимо проводить через 1,5 года в отдаленном периоде лечебной АСК. При резекции мениска более 25% от общего объема контроль МРТ - через 1,5года, при резекции менее 25% от общего объема проведение МРТ - через 3 года.

2. При первичном УЗИ коленного сустава для лучшей визуализации менисков и при отсутствии блокировки в коленном суставе целесообразно применение предложенной авторской методики путем полипозиционного исследования сустава при выпрямленной и согнутой голени под углом в 90 градусов и передней тракции голени.

3. При травме коленного сустава пациентам без клинических признаков повреждения связочных и хрящевых структур, показана МРТ.

4. Оперативное вмешательство после травмы коленного сустава необходимо выполнять как можно раньше, особенно при сочетанном повреждении менисков и суставных хрящей сустава.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Игнатьев Ю.Т., Степанищева Л.Л., Гарайс Д.А. Ультразвуковая диагностика повреждений коленного сустава // Вестник «Современные проблемы общественного здоровья и организации здравоохранения», приложение. - Омск, 2004. - №28.-С.182-183.

2. Игнатьев Ю.Т., Степанищева Л.Л., Гарайс Д.А. УЗИ в диагностике повреждений связочно-хрящевых структур коленного сустава // Всероссийский научный форум «Радиология 2005»: Сб. материалов. -Москва, 2005.-С. 147-148.

3. Игнатьев Ю.Т., Тарасенко Л.Л., Гарайс Д.А. УЗИ в диагностике патологии связочно-хрящевых структур коленного сустава // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы»: Сб. материалов. - Барнаул, 2005. - С.80-82.

4. Тарасенко Л.Л., Гарайс Д.А., Тарасенко Т.С. Анализ отдаленных результатов после комплексной лечебно-диагностической артроскопии при патологии суставного хряща // VII конгресс Российского артроскопического общества: Сб. материалов. - Москва, 2007. -С.43.

5. Тарасенко Л.Л., Скробова Е.А. Физиотерапевтическая реабилитация после лечебно-диагностической артроскопии методом светолечения//VII конгресс Российского артроскопического общества: Сб.материалов. - Москва, 2007. - С. 106.

6. Игнатьев Ю.Т., Тарасенко Л.Л., Тарасенко Т.С., Гарайс Д.А. Причины блокады коленного сустава в ультразвуковом и МР-изображении // 1-ая межрегиональная научно-практическая конференция с международным

участием «Байкальские встречи. Актуальные вопросы лучевой диагностики»: Сб. материалов. - Иркутск, 2008. - С.165-166.

7. Игнатьев Ю.Т., Тарасенко JI.JI., Тарасенко Т.С., Аксенов В.В. Ультразвуковая и МРТ диагностика причин блокады коленного сустава// Успехи современного естествознания,- 2008. - №5. -С. 103-104.

8. Игнатьев Ю.Т., Тарасенко JI.JL, Гарайс Д.А., Тарасенко Т.С. Отдаленные результаты после комплексной лечебно-диагностической артроскопии при патологии суставного хряща коленного сустава // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сб. научн.тр. - Омск, 2008. - С.219-220.

9. Игнатьев Ю.Т., Тарасенко JI.JI., Тарасенко Т.С., Гарайс Д.А. Ультразвуковая и МРТ-картина коленного сустава у пациентов с блокадой коленного сустава // Медицинская визуализация, специальный выпуск. 2-ой Всероссийский национальный конгресс по лучевой диагностике и терапии: Сб. материалов. - Москва, 2008.-С. 112.

Ю.Тарасенко Л.Л., Игнатьев Ю.Т., Тарасенко Т.С. МРТ-картина коленного сустава в отдаленном периоде лечебной артроскопии при травмах хрящевого комплекса сустава//Медицинская визуализация, специальный выпуск. 2-ой Всероссийский национальный конгресс по лучевой диагностике и терапии: Сб. материалов. - Москва, 2008.-С.281.

П.Игнатьев Ю.Т., Тарасенко Л.Л., Тарасенко Т.С., Гарайс Д.А. Лучевая диагностика блокады коленного сустава //V региональная конференция «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике», посвященная 120-летию лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета: Сб.материалов. - Томск, 2008.- С.163-167.

12.Игнатьев Ю.Т., Тарасенко Л.Л., Тарасенко Т.С. МРТ-картина коленного сустава у пациентов в отдаленном периоде лечебной артроскопии при травмах хрящевого комплекса сустава //Медицинская визуализация. -2008. - №2. -С.85-91.

13.Игнатьев Ю.Т., Тарасенко Л.Л., Тарасенко Т.С. Блокада коленного сустава: причины возникновения в ультразвуковом и МРТ-изображении//Травматология и ортопедия России. - Приложение 4. -2008. - С.120-121.

Н.Тарасенко Л.Л. Клинико-лучевая оценка функции коленного сустава в отдаленном периоде лечебной артроскопии при травме хрящевого комплекса//Травматология и ортопедия России. - Приложение 4. -2008.-С.121.

15.Тарасенко Л.Л., Игнатьев Ю.Т., Тарасенко Т.С., Гарайс Д.А. МРТ-картина коленного сустава в отдаленном периоде после лечебной артроскопии при патологии суставного хряща//Гений ортопедии.-2008.-№4. -С.89-93.

16.Игнатьев Ю.Т., Тарасенко Л.Л., Тарасенко Т.С. Лучевая диагностика блокады коленного сустава// Медицинская визуализация. -2009. - №1. -С.127-131.

17.Игнатьев Ю.Т., Степанищева Л.Л., Гарайс Д.А. Патент на изобретение №2282399 «Способ ультразвуковой диагностики повреждений менисков коленного сустава»//Регистрация в Государственном реестре изобретений РФ от 16.08.2006 г.

18.Гарайс Д.А., Тарасенко Т.С., Тарасенко Л.Л. Патент на полезную модель № 79414 «Направитель для туннелизации при артроскопии» // Регистрация в Государственном реестре полезных моделей РФ от 10.04.2009г.

Отпечатано в типографии «Винчера» г. Сургут, ул. 30 лет Победы, 31, тел.: (3462) 23-92-62,23-92-72 Тираж 100 экз.

Соискатель Тарасенко Л.Л.

Актуальность проблемы. Диагностика и лечение повреждений костной и связочно-хрящевой структур суставов, а также их последствий являются актуальной проблемой современной лучевой диагностики и травматологии. Ежегодно в Российской Федерации до 2 млн. случаев повреждения коленного сустава, из них около 93-94% в результате травм, возникают повреждения внутренних структур сустава - менисков, связочного аппарата и суставного гиалинового хряща [2]. По данным [91] из американского Исследовательского центра по травмам, до 70% из всех травм нижних конечностей приходится на травматические повреждения коленного сустава.

Большинство авторов единодушно отмечает, что травмы коленных суставов впоследствии способствуют раннему возникновению дегенеративно-дистрофических изменений и анатомо-функциональной неполноценности опорно-двигательного аппарата различной степени [17, 58, 63, 86, 93, 104], что приводит к длительной потере трудоспособности и нередко к инвалидности, которая достигает 20% [38]. По данным зарубежных авторов, остеоартрит коленного сустава приближается к 10% у пожилых людей и является одной из причин нетрудоспособности [58, 6]. У молодых пациентов повреждение хряща часто не диагностируется и приводит к развитию остеоартроза [77]. Деформирующий артроз коленных суставов составляет около 30% всех ортопедических заболеваний [42].

Социальная значимость дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава в отдаленном периоде травмы заключается еще и в том, что данные изменения развиваются в активном трудоспособном возрасте, а любая травматизация способствует их ускорению.

Высокоинформативным методом визуализации мягкотканых, костных структур является магнитно-резонансная томография (МРТ), обладающая наибольшей разрешающей способностью выявлять патологические изменения этих структур, а также позволяющая осуществлять раннюю диагностику стрессовых повреждений в рентгеннегативном периоде [41]. Метод является неинвазивным и безвредным для обследуемого и медицинского персонала. A. Burani et al. (1993) на основании данных своих исследований сделали вывод, что МРТ имеет преимущества перед другими методами при контрольном обследовании пациентов, подвергшихся оперативным вмешательствам на менисках, если существуют данные дооперационного МРТ-обследования [58].

В последние годы в лечении повреждений менисков, хрящей и связок коленного сустава широко внедряются методики артроскопических операций. Изменения анатомических структур коленного сустава в отдаленном периоде травм менисков, связок и хрящей, а также после различных оперативных манипуляций при повреждении их изучены еще недостаточно.

В литературе имеется большое количество публикаций, посвященных проблеме выявления травматических изменений структур коленного сустава [8, 9, 30, 31, 45, 46, 49]. МРТ-семиотика отдаленных послеоперационных изменений структур коленного сустава, характер компенсаторно-приспособительной перестройки в настоящее время в научной литературе изучены недостаточно. Сложность анатомического строения и биомеханики коленного сустава предопределяет сложность возникающих после операции изменений связочно-хрящевого аппарата и костных структур.

Имеются отдельные работы, затрагивающие вопросы восстановления функции коленного сустава при клинико-ортопедическом исследовании [43] и структур коленного сустава в магнитно-резонансном изображении в отдаленном периоде проведения оперативного вмешательства [55, 80].

По данным авторов [65], пациенты с повреждениями менисков и после комплекса проведенных лечебных мероприятий, включающего оперативное вмешательство, имели неприятные ощущения и только частично восстановили обычную для себя функциональную нагрузку на коленные суставы.

Кроме того, в коленном суставе после парциальной резекции или менискэктомии в процессе функциональной нагрузки развиваются компенсаторно-приспособительные реакции, затрагивающие связочный аппарат, суставные хрящи и другие анатомические структуры сустава, характер которых зависит от многих факторов.

В научной литературе широко изучены результаты артроскопического лечения связочно-капсульного аппарата, определены ошибки, осложнения, а также разработан комплекс обследований, включающий клинический осмотр и лучевые методы исследования (УЗИ, КТ и МРТ) [43, 88, 110, 113].

Известные классификации гонартроза [7, 11, 16, 29, 30] не отражают отдаленные изменения структур коленного сустава после лечебно-диагностической артроскопии. Следовательно, изучение вопросов изменений (динамики) внутренних структур коленного сустава после перенесенных травм и соответствующих лечебных мероприятий будет способствовать более глубокому пониманию процессов компенсаторно-приспособительной перестройки и восстановления нарушенных функций, что, в свою очередь, приведет к улучшению лучевой диагностики последствий травм коленного сустава, оптимизации выбора лечебных мероприятий, эффективному проведению медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Цель исследования. Улучшение лучевой диагностики изменений структур коленного сустава в отдаленном периоде травм хрящевого комплекса сустава после лечебной артроскопии. Задачи исследования

1. Уточнить возможности УЗД и МРТ в выявлении травм внутренних структур коленного сустава в сопоставлении с данными артроскопии.

2. Изучить в МРТ-изображении характер изменений внутренних структур коленного сустава у пациентов в отдаленном периоде травм в соответствии с различной степенью повреждений и лечебными мероприятиями.

3. Разработать МРТ-семиотику и лучевые критерии компенсаторно-приспособительной перестройки нарушенных опорно-двигательных функций коленного сустава в отдаленном периоде травмы хрящевого комплекса сустава.

Новизна исследования - изучение МРТ-картины изменений внутренних структур коленного сустава в отдаленном периоде травмы и лечебных мероприятий. Разработка лучевых критериев показателей компенсаторной перестройки костных, связочно-хрящевых структур коленного сустава в МРТ изображении в отдаленном периоде травмы. Представлено влияние фактора возраста, физической нагрузки и длительности от момента травмы до лечебной артроскопии при различном характере травмы на развитие стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации опорно-двигательной функции коленного сустава.

Показан приоритет метода МРТ как при первичном лучевом обследовании пациентов с травмой коленного сустава, так и при изучении отдаленных результатов лечебной артроскопии с применением различных методик.

Практическое значение. Практические рекомендации диссертации внедрены в рентгеновском отделении Окружной больнице «Травматологический цент» г.Сургут, Омском областном клиническом диагностическом центре.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. МРТ является оптимальным методом в оценке компенсаторно-приспособительных реакций структур коленного сустава в отдаленном периоде лечебной артроскопии травм хрящевого комплекса. Компенсаторно-приспособительная реакция структур коленного сустава проявляется изменением гиалинового хряща, структуры менисков, изменением субхондральных отделов мыщелков сочленяющихся костей.

2. Характер анатомо-функционального состояния коленного сустава в отдаленном периоде травмы хрящевого комплекса и лечебной артроскопии зависит от характера травмы, объема выполненных артроскопических вмешательств, возраста пациента, физической нагрузки на коленные суставы, исходного состояния опорно-двигательных функций сустава в момент травмы.

Личное участие. Самостоятельно проведены лучевые методы первичного исследования и повторного исследования пациентов в отдаленном периоде после лечебной артроскопии и оценены результаты. Присутствие практически на всех артроскопических операциях.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК России. Получен 1 патент на изобретение. Получен 1 патент на полезную модель.

Апробация работы. Основные положения и результаты научных исследований были доложены на заседании общества лучевых диагностов Омской области (2008г); на II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008»; на II съезде травматологов-ортопедов Уральского Федерального Округа «Актуальные вопросы экспериментальной биологии и медицины» (Курган, сентябрь 2008); на конференции молодых ученых Северно-Западного отделения РАМН в рамках Российского национального конгресса «Человек и его здоровье. Ортопедия, травматология, протезирование, реабилитация» (С.-Петербург, ноябрь 2008) (III призовое место); на Невском радиологическом форуме (2009). Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ОмГМА 5 декабря 2008 г., протокол №37 и на заседании кафедры лучевой диагностики МГМСУ 15 апреля 2009 г., протокол №63.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах принтерного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 50 источников отечественной и 66 - зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 31 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. МРТ является высокоинформативным методом как в оценке травмы хрящевого комплекса коленного сустава, так и в оценке отдаленных последствий изменений структур коленного сустава после лечебной артроскопии. Состояние функции коленного сустава характеризуется определенными морфологическими критериями в МРТ-изображении сустава, выделенными как стадия компенсации, стадия субкомпенсации и стадия декомпенсации нарушенных опорно-двигательных функций сустава.

2. Стадия компенсации нарушенных ОДФ коленного сустава характеризуется следующими показателями: гиалиновый хрящ толщиной от 2,5 до 2 мм, с четким, ровным контуром, с единичными гиперинтенсивными включениями на Tl/TSE, T2/TSE, PD/W, не достигающими глубоких слоев и субхондральной кости; структура резецированных менисков неоднородная за счет гиперинтенсивных сигналов на Tl/TSE, T2/TSE, PD/W, расположенных в их толще, не доходящих до суставных поверхностей (дегенерация 1-й степени), с зазубренным контуром в месте резекции; деформирующий артроз 1 степени с незначительным выпотом в полость сустава.

3. Стадия субкомпенсации нарушенных ОДФ коленного сустава характеризуется сл едующими показателями: гиалиновый хрящ неравномерно истончен до 1мм, с неровным контуром, неоднородной структуры, наличием гиперинтенсивных включений на Tl/TSE, T2/TSE, PD/W в области повреждения суставных хрящей, достигающих глубоких слоев и субхондральной кости; пролябирование менисков до 1/3 ширины тела с неровным контуром, неоднородной структурой остаточного фрагмента менисков (дегенерация 2-й степени); деформирующий артроз 2-й степени с возможным центральным остеофитом, с умеренным выпотом в полость сустава.

4. Стадия декомпенсации нарушенных ОДФ коленного сустава характеризуется следующими показателями: резкое неравномерное истончение гиалинового хряща (менее 1 мм) с неровным контуром, неоднородной структуры, с участками обнажения субхондральной кости; мениски в положении полного пролябирования, с деформацией внутренней части, снижением высоты, структура оперированных и не-оперированных менисков неоднородная (дегенерация 2- 3-й степени ); деформирующий артроз 3-й степени с умеренным выпотом в полость сустава.

5. Восстановления суставного хряща при его хондромаляции 3-4-й степени после шейвирования и туннелизации обнаженной субхондральной кости, по данным МРТ, не происходит. Процесс дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава прогрессирует. Интенсивность прогрессии патологических изменений с развитием состояния субкомпенсации и декомпенсации прямо пропорциональна степени выраженности первичных патологических изменений структур сустава, длительности существования этих изменений до оперативного вмешательства, возрасту пациентов на момент оперативного вмешательства, характеру травмы и объему резецированного мениска.

6. Лечебная артроскопия с методиками парциальной резекции менисков, шейвирования и туннелизации по поводу патологических изменений хрящевых структур коленного сустава приносит уменьшение выраженности болевых ощущении, способствует более длительному существованию функции сустава в стадии компенсации, но не останавливает дегенеративно-дистрофический процесс.

7. Чувствительность МРТ в диагностике повреждений менисков, гиалинового хряща, гипертрофии синовиальной оболочки составляет 93,2%, 83,5%, 78,9% соответственно, чувствительность УЗИ - 67,9%, 41,3%, 47,3% соответственно. Чувствительность УЗИ и МРТ в оценке свободной жидкости в полости сустава, отека параартикулярных тканей, степени выраженности краевых костных разрастаний составляет 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью контроля за состоянием внутренних структур коленных суставов и своевременного выявления ДДИ и их динамики показано контрольное МРТ исследование: у пациентов до 40 лет рекомендуется проводить это исследование через 3 года после лечебной артроскопии, у пациентов старше 40 лет МРТ-контроль рекомендован через 2 года. При комплексном повреждении хрящевого комплекса у пациентов после 40 лет контрольное МРТ исследование необходимо проводить через 1,5 года в отдаленном периоде лечебной АСК. При резекции мениска более 25% от общего объема контроль МРТ - через 1,5года, при резекции менее 25% от общего объема проведение МРТ - через 3 года.

2. При первичном УЗИ коленного сустава для лучшей визуализации менисков и при отсутствии блокировки в коленном суставе целесообразно применение предложенной авторской методики путем полипозиционного исследования сустава при выпрямленной и согнутой голени под углом в 90 градусов и передней тракции голени.

3. При травме коленного сустава пациентам без клинических признаков повреждения связочных и хрящевых структур, показана МРТ.

4. Оперативное вмешательство после травмы коленного сустава необходимо выполнять как можно раньше, особенно при сочетанном повреждении менисков и суставных хрящей сустава.