Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Магнитно-резонансная томография таза в определении факторов прогноза и выявлении рецидивов инвазивного рака шейки матки после лучевого и химиолучевого лечения



На правах рукописи

ПРОШИН Алексей Анатольевич

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ТАЗА В ОПРЕДЕЛЕНИИ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА И ВЫЯВЛЕНИИ РЕЦИДИВОВ ИНВАЗИВНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ПОСЛЕ ЛУЧЕВОГО И ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.12 - онкология

1 О НОЯ 2011

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2011

4859237

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Березовская Татьяна Павловна,

доктор медицинских наук, профессор Крнкунова Людмила Ивановна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Громов Александр Игоревич,

доктор медицинских наук, Чулкова Ольга Владимировна.

Ведущая организация: ФГБУ «Российский научный центр

рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 27 декабря 2011 года в 13.00. часов на заседании диссертационного совета Д 208.132.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России по адресу: 249036, город Обнинск Калужской области, ул. Королёва, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « ^ » 2011 года

Учёный секретарь ЛШ, /.

диссертационного совета С/г/ '/у Палыга Г.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак шейки матки (РШМ) занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости у женщин в России, находясь на VI ранговом месте и составляя 5,3% [Чиссов В.И., 2010]. Несмотря на внедрение современных методов диагностики и лечения РШМ, причиной смерти не менее 30% больных инвазивным РШМ является прогрессирование (рецидив) опухоли, общая 5-летняя выживаемость больных в таких случаях может составлять менее 10% [Бохман Я.В., 1989; Вишневская Е.Е., 1994; Вишневская Е.Е., 1999; Мкртчян Л.С., 2001; Walsh J, 1981; Hamm В., 2007].

Многие научные изыскания проводятся в сфере изучения прогностической значимости различных клинико-морфологических характеристик опухолевого процесса и их оценки с целью прогнозирования эффективности лечения РШМ. Изучается роль эпидемиологических, клинических, морфологических факторов. В частности, для прогнозирования эффективности лучевого и комплексного лечения были рекомендованы такие клинические факторы прогноза, как стадия заболевания, гистологический тип и степень дифференцировки раковых клеток, клинически определяемый объем опухоли, форма анатомического роста опухоли, возраст больной, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах [Гранов A.M., 2002; Мамедова Л.Т., 2002; Титова В.А., 2006; Саргсян СЛ., 2006; Ашрафян Л.А.. 2007; Pakkai М., 2004; Meanwell С., 1988; Stehman F., 1991 и др.].

В последние годы магнитно-резонансная томография (МРТ), благодаря характерным для нее высокому тканевому контрасту и возможности мультипланарной визуализации, начала широко применяться в клинической практике с целью первичной оценки распространенности опухолевого процесса. Внедрение МРТ, учитывая последние тенденции к индивидуализации лечения больных РШМ, обосновывает особый интерес к оценке возможностей метода в предлучевой подготовке и определении факторов прогноза данной патологии.

Кроме того, МРТ используется в оценке эффективности проведенного лечения, в частности, для выявления рецидивов [Козаченко В.П., 2005]. Метод позволяет выявить рецидивную опухоль до развития клинических симптомов, а также определить ее локализацию, имеющую прогностическую значимость и являющуюся определяющим фактором при выборе метода лечения [Ijaz Т., 1998; Hille А., 2003; Berek J., 2007]. Доказано, что чувствительность МРТ в выявлении рецидивных опухолей РШМ составляет 90-91% [Kinkel К., 1997]. Очевидно, что эффективная диагностика рецидивов требует знания и систематизации возможных вариантов их МРТ изображения.

Вышесказанное обосновывает актуальность проблемы изучения клинической значимости МРТ в оценке эффективности лучевого и

з

химиолучевого лечения и определении факторов прогноза при инвазивном РШМ.

Цель исследования

Повышение эффективности клинического использования МРТ таза у пациенток с инвазивным РШМ.

Задачи исследования

1. Оптимизировать протокол МРТ таза у пациенток с инвазивным РШМ при планировании лучевого или химиолучевого лечения.

2. Изучить прогностическую значимость характеристик опухолевого процесса, определяемых при МРТ таза: объема опухоли, перехода опухолевого процесса на тело матки, поражения тазовых и парааортапьных лимфатических узлов.

3. Изучить эффективность клинического использования МРТ таза в мониторинге больных РШМ после лучевого и химиолучевого лечения.

4. Систематизировать варианты магнитно-резонансной картины при прогрессировании РШМ в области таза по данным МРТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование МРТ таза у больных РШМ, которым планируется проведение лучевого или химиолучевого лечения, позволяет производить учет дополнительных факторов прогноза эффективности терапии: объема опухоли, распространения опухоли на тело матки и наличия увеличенных тазовых и парааортальных лимфатических узлов.

2. МРТ таза у является эффективным методом выявления рецидивов РШМ после лучевого или химиолучевого лечения, который целесообразно включать в план мониторинга, особенно у больных с неблагоприятными факторами прогноза.

Научная новизна

Впервые на достаточном клиническом материале всесторонне изучена роль МРТ в мониторинге больных, прошедших лучевое или химиолучевое лечение по поводу инвазивного РШМ. Уточнены особенности различных видов рецидивных опухолей, произведена систематизация возможных вариантов их магнитно-резонансных изображений. Изучено влияние на вероятность развития прогрессирования РШМ характеристик опухолевого процесса, оцениваемых при МРТ таза. На основании полученных результатов сформирована модель оценки вероятности развития неблагоприятного исхода лечения.

Практическая значимость работы

Оптимизированный протокол исследования позволяет использовать данные МРТ таза при планировании лучевой терапии, производить учет дополнительных факторов в прогнозировании результатов лучевого и химиолучевого лечения с целью индивидуализации терапии. Описанные и систематизированные виды прогрессирования РШМ в области таза способствуют повышению эффективности применения МРТ в мониторинге больных после лечения.

Апробация работы и реализация результатов

Основные положения диссертации доложены на:

1. VII съезде онкологов России (Москва, октябрь 2009 г.).

2. Научно-практической конференции «Опухоли женской репродуктивной системы» (Обнинск, май 2010 г.).

3. Научно-практической межрегиональной конференции СЗФО с Международным участием «Актуальные вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов» (Великий Новгород, сентябрь 2010 г.).

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, 4 из них в ведущих рецензируемых научных журналах.

Получено разрешение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № 2010/097 от 23.03.2010 г. на применение новой медицинской технологии «Методика планирования и прогнозирования эффективности лучевой терапии рака шейки матки на основе магнитно-резонансной томографии таза».

Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции клинического радиологического сектора Федерального государственного бюджетного учреждения «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России 21 июня 2011 года (протокол № 7).

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, главы «Обсуждение результатов», выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 151 источник, в том числе 28 работ отечественных и 123 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 44 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов МРТ таза у 95 больных РШМ, находившихся на лечении и динамическом наблюдении в ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России в период с февраля 2006 г. по февраль 2011 г. Критериями включения в исследование были: наличие инвазивного РШМ, подтвержденного гистологически; планирование проведения лучевого/химиолучевого лечения; наличие данных МРТ таза до начала лечения. Критериями исключения из исследования являлись: хирургическое лечение; незавершение лучевого/химиолучевого лечения; выбывание пациентки из-под динамического наблюдения непосредственно после окончания лечения.

Данные об общей характеристике включенных в исследование больных суммированы в таблице 1.

Таблт/а 1

Общая характеристика включенных в исследование больных

Критерий Количество (абс.) Количество (%)

Возрастная группа

До 30 лет 8 8,4

30-50 лет 54 56,8

51 год и старше 33 34,8

Гистологический тип строения опухоли

Плоскоклеточный рак 83 87,4

Аденокарцинома 7 7,4

Железисто-плоскоклеточный рак 4 4,2

Недифференцированный рак 1 1,1

Форма роста опухоли

Смешанная 56 58,9

Эндофитная 27 28,4

Экзофитная 12 12,7

На основании данных комплексного клинико-инструментального обследования в каждом случае был сформулирован диагноз; с учетом стадии заболевания (по системам TNM и FIGO) пациентки распределились следующим образом (таблица 2):

Таблица 2

Распределение больных по стадиям РШМ (системы TNM и FIGO)

Стадия заболевания (TNM) Стадия заболевания (FIGO) Количество больных

TlbNxMO IB 5 I '

TlbNlMO 2

T2aNxM0 IIA 5 } '

T2aNlM0 4

T2bNxM0 IIB 29 I "

T2bNlM0 12

T3bNxM0 IIIB 9 } 26

T3bNlM0 17

T2bNlMl IVB 1 12

T3bNlMl 11

Из включенных в исследование больных лучевое лечение получили 36 пациенток, химиолучевое лечение - 59 пациенток.

Сроки наблюдения за пациентками после окончания лечения составили от i до 47 мес. (медиана 12,5 мес.). Динамическое наблюдение в виде клинико-инструментального обследования проводили с периодичностью 1 раз в 3 мес. в течение первого полугодия после окончания лечения, затем 1 раз в 6 мес., при необходимости назначалось УЗИ таза и брюшной полости, МРТ таза, радионуклидное обследование (сцинтиграфия скелета).

МРТ таза проводилась на высокопольном MP- томографе Symphony Maestro Class производства компании Siemens (Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла с применением поверхностной матричной катушки «для тела» (CP Body Array Coil).

Метод применялся:

• до начала лечения - всем 95 пациенткам. Помимо оценки распространенности опухолевого процесса и состояния тазовых и парааортальных лимфоузлов на получаемых томограммах определялись

размеры опухоли и рассчитывался ее объем. Для его вычисления использовали общепринятый способ, основанный на предположении о том, что форма опухоли близка к форме эллипса, суть методики заключается в измерении трех размеров опухоли в ортогональных плоскостях с последующим вычислением объема по формуле:

V = А* В X-& ,

где А, В и С - размеры опухоли в трех ортогональных плоскостях.

Вовлечение в опухолевый процесс тела матки на томограммах, взвешенных по Т2, проявлялось в виде участка патологического сигнала клиновидной или близкой к клиновидной формы, основанием исходящего из опухолевого очага, острием направленного в сторону дна матки. Наиболее информативными были томограммы в сагиттальной плоскости.

Критерием увеличения подвздошного или парааортального лимфатического узла являлось превышение его поперечного размера 10 мм при сохранении им нормальной овальной формы, при округлении лимфоузла (соотношение короткой оси к длинной более 0,8) пороговым считался диаметр 8 мм. Наиболее информативными являлись Т2-ВИ в аксиальной плоскости и Т1-ВИ в коронарной плоскости.

Полученные при исследовании данные были использованы при планировании лучевой терапии. На получаемых томограммах в сагиттальной и поперечной плоскостях определялся центр поля облучения, а также его верхняя, нижняя и боковые границы, все установленные ориентиры выносились впоследствии на кожу пациентки. Процедура выполнялась в положении больной лежа на спине при планировании ротационного дистанционного облучения и в положениях лежа на спине и на животе - при планировании статического облучения. Необходимым условием использования получаемых изображений для планирования лучевого лечения являлось включение всего наружного контура, что достигалось путем увеличения поля обзора. Получаемые изображения распечатывались, на них карандашом обводился контур тела пациентки, костных структур (позвонков, костей таза), отмечался внутренний зев, видимые границы опухоли, увеличенные лимфатические узлы, мочевой пузырь, прямая кишка. Подготовленные таким образом изображения поступали в кабинет дозиметрического планирования облучения.

• после окончания лечения - 88 пациенткам. При проведении повторных МРТ таза оценивались состояние шейки и тела матки, придатков, параметральной клетчатки, мочеточников, ширина полости матки и наличие в ней дополнительных образований, а также размеры тазовых и парааортальных лимфатических узлов.

Результаты исследования

В ходе динамического наблюдения за 95 пациентками не выявлено признаков прогрессирования заболевания у 61 из них (64,2%). На сроках от 1 месяцев до 37 месяцев (медиана 9 месяцев) после окончания лечения при проведении обследования у 34 пациенток (35,8%) было выявлено прогрессирование заболевания. Неблагоприятный результат лечения наблюдался у 14 больных, прошедших лучевую терапию (38,9% из группы) и у 20 больных, которым было оказано химиолучевое лечение (33,9%).

Проведенный анализ показал, что применение химиотерапии в анализируемой выборке не оказало статистически значимого влияния на частоту возникновения неблагоприятных исходов (0111=0,81 [95% ДИ 0,34 -1,90], р=0.662), что позволило анализировать всю группу в целом.

В исследуемой выборке одно- и трехлетняя безрецидивная выживаемость, определенные методом Каплана-Мейера, составили 72,0% и 54,3%, соответственно.

Отдаленные рецидивы (исключая парааортальные) диагностированы у семи больных (20,6%). У остальных 27 больных (79,4%) рецидивы локализовались в тазу или в области парааортальных лимфоузлов. Из них двадцать четыре (88,9%) случая были выявлены в процессе клинического обследования с использованием МРТ таза.

По локализации возобновление опухолевого роста, выявленное при помощи МРТ, условно поделено на три основных варианта, два из которых включали в себя по три подтипа (таблица 3).

Таблица 3

Виды выявленных при МРТ таза рецидивов РШМ в зависимости от локализации

Центральный рецидив

а) В шейке матки б) В теле матки в) Во влагалище 6

2

2

Латеральный рецидив

а) Рецидив п медиальных отделах тазовой клетчатки(параметрии) б) Рецидив в области подвздошных лимфоузлов в) Рецидив в стенке таза 2

12

5

Рецидив в области парааортальных лимфоузлов (отдаленные метастазы) 11

Лишь у 13 пациенток рецидив заболевания был ограничен одной локализацией, у остальных пациенток имело место сочетание локализаций рецидивного процесса: двух (в 9 случаях) или трех (2 случая).

Рецидивы в шейке матки проявлялись в виде локализующегося в органе бугристого опухолевого узла, характеризующегося аналогичными с первичной опухолью сигнальными характеристиками или в виде сохранения гиперинтенсивного на Т2-ВИ участка в строме шейки матки спустя полгода после окончания лечения.

Визуализация пристеночных мягкотканных образований, а также бугристых узлов в полости матки, характеризующихся инвазивным ростом, свидетельствовала о рецидивном процессе в теле матки.

Рецидивы во влагалище имели проявление в виде нечетко очерченного инфильтрата со средней интенсивностью сигнала в режиме Т2 или узлового объемного образования в стенках влагалища.

Рецидивы в параметрии проявлялись в виде солидных образований, имевших неровные нечеткие контуры и характеризовавшихся средней интенсивностью сигнала в режиме Т2.

Рецидивы в области подвздошных и парааортальных лимфоузлов проявлялись в виде их увеличения (использовались те же критерии увеличения, что и при МРТ до начала лечения), в т.ч. с образованием конгломератов.

Опухолевые инфильтраты в латеральных отделах таза, характеризующиеся нечеткими контурами и распространявшиеся вдоль подвздошных сосудов, инфильтрируя мягкие ткани, расценивались нами как рецидивы в стенке таза.

Дополнительно в 7 случаях было выявлено расширение мочеточника, вызванное его сдавлением вследствие опухолевого роста в стенке таза или в парааортальной области.

Анализ прогностической значимости клинико-морфологических характеристик опухолевого процесса

Нами был проведен анализ прогностической значимости семи клинико-морфологических факторов:

1. Объем первичной опухоли.

2. Распространение первичной опухоли на тело матки.

3. Увеличение тазовых и/или парааортальных лимфоузлов.

4. Возраст пациентки на момент начала лечения.

5. Гистологический вариант опухоли.

6. Местная распространенность опухолевого процесса (категория Т).

7. Форма роста опухоли.

Первые три из перечисленных характеристик опухолевого процесса определялись при МРТ таза до начала лечения.

В группе больных с неблагоприятным результатом лечения среднее значение объема составило 59,26 см3. У пациенток, свободных от прогрессирования заболевания, этот показатель был значимо меньше: 36,55 см3.

Так как важным моментом использования любого количественного критерия является выбор точки разделения, с использованием метода характеристической кривой (ROC) была произведена предварительная оценка точки разделения объемов опухоли. При оптимальных значениях чувствительности (78,8%) и специфичности (57,4%) и уровне значимости, равном 0.001, она составила 24,1 см3. С учетом этого результата для дальнейшего исследования была выбрана точка разделения 25,0 см3.

Всего у включенных в исследование больных объем первичной опухоли превысил указанное значение в 52 случаях (54,7%). Среди них прогрессирование РШМ развилось в половине случаев - у 26 человек. Среди лиц с опухолями меньшего размера (43 человека) неблагоприятный исход наступил у восьмерых (18,6%).

Трехлетняя безрецидивная выживаемость больных с первичными опухолями менее 25 см составила 74%, больных с более крупными новообразованиями -36%; кривые выживаемости указанных групп отличались друг от друга с уровнем значимости 0.001.

Проведенный однофакторный анализ показал, что увеличение объема опухоли достоверно связано с повышением риска неблагоприятного результата лечения РШМ, более чем в 4 раза повышая вероятность последнего (ОШ=4,38 [95% ДИ 1,71 - 11,21], р=0.002).

Вовлечение тела матки в опухолевый процесс по данным МРТ было определено у 51 пациентки (53,7%), в указанной группе рецидив заболевания развился у 26 человек, что составило примерно половину. В группе больных без инвазии тела матки (44 человека) рецидив был выявлен в 8 случаях (18,2%).

Трехлетняя безрецидивная выживаемость больных первой группы составила 40%, второй группы - 75%, отличия статистически значимы (р=0.006).

При проведении однофакторного анализа также установлено статистически значимое увеличение риска возникновения рецидива заболевания при вовлечении тела матки (ОШ=4,68 [95% ДИ 1,82 - 12,01], р=0.001).

Лимфоаденопатия по данным МРТ была выявлена у 55 больных (57,9% от общей группы). При этом у больных с увеличенными лимфоузлами рецидив развился у 26 лиц (47,3%), а трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 44%. В группе пациенток с неувеличенными лимфоузлами (40 человек) возобновление опухолевого роста наблюдалось в 8 случаях (20,0%), трехлетняя безрецидивная выживаемость составила 70%. Выявленные отличия выживаемости групп больных были статистически значимы (р=0.001).

Расчет прогностической значимости увеличения тазовых и/или парааортальных лимфоузлов с вычислением отношения шансов также показал,

il

что лимфоаденопатия значимо увеличивала риск развития прогрессирования РШМ более чем в 3,5 раза (ОШ=3,59 [95% ДИ 1,40 - 9,17], р=0.008).

По результатам статистического анализа влияние на результат лечения таких характеристик, как возраст пациентки, гистологический тип и форма роста опухоли, а также локальная распространенность процесса (описываемая категорией Т в классификации по системе ТЫМ) не было статистически значимым.

С целью более точной статистической оценки полученных данных и выяснения независимого влияния каждого из изучаемых факторов на динамику показателя времени дожития больных РШМ был произведен многофакторный анализ методом регрессионной модели пропорциональных интенсивностей Кокса, являющимся предпочтительным в оценке подобных эффектов. В анализ включены все исследуемые переменные. Результаты анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4

Многофакторный анализ (регрессия Кокса) влияния различных факторов на безрецидивную выживаемость больных.

Жирным шрифтом отмечены статистически значимые факторы

Фактор Отношение рисков (НЯ) 95% ДИ для НИ. Значение р

Объем опухоли более 25 смЗ 2,59 1,01-6,60 0.047

Вовлечение тела матки 2,22 0,85-5,79 0.103

Увеличение лимфоузлов 3,10 1,23-7,82 0.016

Возраст менее 30 лет. 1,00 (индикатор) 0.203

Возраст 30 - 50 лет 1,41 0,35 - 5,73 0.632

Возраст более 50 лет 0,68 0,17-2,76 0.589

Не плоскоклеточные гистологические варианты опухоли. 1,43 0,53 - 3,90 0.480

Т1Ь 1,00 (индикатор) 0.559

Т2а 0,56 0,03-10,37 0.695

Т2Ь 1,65 0,18-15,11 0.660

ТЗЪ 1,00 0,12-8,75 0.999

Экзофитная форма роста 1,00 (индикатор) 0.345

Эндофитная форма роста 3,05 0,64-14,64 0.163

Смешанная форма роста 3,03 0,65-14,15 0.158

По результатам многофакторного анализа было установлено, что из анализируемых семи факторов лишь два оказывали независимое статистически значимое негативное влияние на безрецидивную выживаемость больных РШМ: размеры первичной опухоли и наличие увеличенных лимфатических узлов. Оба фактора оценивались при МРТ таза и не включены в стадирование РШМ по системе FIGO. Установлено, что превышение объемом опухоли значения 25 см3 увеличивало вероятность развития прогрессировал™ заболевания более чем в 2,5 раза, наличие лимфоаденопатии повышало вероятность неблагоприятного исхода в 3,1 раза.

Использование прогностически значимых факторов в установлении условного риска прогресснрования РШМ

На основании полученных данных был произведен расчет рисков развития рецидива РШМ с различными характеристиками первичного процесса. Для этого была разработана модель расчета условного риска с учетом факторов, определенных при МРТ до начала лечения, и продемонстрировавших независимое статистически значимое отрицательное влияние на эффективность лечения РШМ.

Была разработана шкала, в которой их градациям соответствовали значения «О» или «1» (соответственно нет/да), следовательно, условный риск мог составлять «О», «1» или «2» (таблица 5).

Таблица 5

Определение условного риска неблагоприятного исхода лечения

Условный риск Характеристики факторов

0 • Объем опухоли менее 25 см3 • Нет увеличенных тазовых или парааортальных лимфоузлов

1 • Объем опухоли более 25 см3 или • Выявлено увеличение тазовых или парааортальных лимфоузлов

2 • Объем опухоли более 25 см3 • Выявлено увеличение тазовых или парааортальных лимфоузлов

Исходя из предложенной классификации, пациенты, включенные в исследование, распределились следующим образом (таблица 6):

Таблица б

Группы пациенток, сформированные на основании значения условного

риска

Количество больных

Количество больных с неблагоприятным

результатом лечения 3-летняя безрецидивная выживаемость (%)

Риск п= 95 п= 34

абс. % от общей группы абс. % от числа больных с соответствую щим риском

0 26 27,4 3 11,5 81

1 31 32,6 10 32,3 58

2 38 40,0 21 55,3 34

Анализ времен дожития продемонстрировал статистическую значимость отличий между выживаемостью различных групп больных (р=0.00035). Ниже приведен график относительной безрецидивной выживаемости групп больных, сформированных на основе условного риска.

о Полные данные +■ Цензурированные данные

18 24 30 36

Период наблюдения (месяцы)

Рисунок 1. График относительной безрецидивной выживаемости больных

РШМ, группированных на основании величины условного риска.

выводы

1). Оптимизированный протокол МРТтаза позволяет использовать полученные данные при планировании лучевой терапии, а также для прогнозирования эффективности лучевого или химиолучевого лечения РШМ.

2). Независимое прогностически значимое негативное влияние на вероятность развития прогрессирования РШМ оказывают объем опухоли и увеличение тазовых или парааортальных лимфатических узлов. Объем опухоли, определенный при МРТ таза до лечения и превышающий 25 см3, увеличивает шанс неблагоприятного исхода лечения в 2,6 раза; увеличение тазовых и/или парааортальных лимфоузлов повышает вероятность неблагоприятного исхода в 3,1 раза.

3). МРТ таза является эффективным методом выявления рецидивов РШМ, дополняющим клинико-инструментальное обследование при диспансерном наблюдении больных, получивших лучевое или химиолучевое лечение.

4). Прогрессирование РШМ после лучевого или химиолучевого лечения возникло у трети больных, в том числе у 79,4% в пределах таза и/или в парааортальных лимфатических узлах. По данным МРТ рецидивы локализовались в центре таза (у 41,7% больных), в латеральных отделах таза (у 79,2%) и в парааортальных лимфатических узлах (у 45,8%), при этом у 45,8% больных имело место сочетание локализаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1). МРТ таза целесообразно включать в план первичной оценки распространенности опухолевого процесса у больных РШМ, которым планируется проведение лучевого или химиолучевого лечения.

2). Анализ результатов МРТ таза, проведенной до лечения, должен включать в себя оценку таких характеристик, как объем опухоли и состояние тазовых и парааортальных лимфатических узлов. Критерием оценки объема опухоли является превышение им значения 25 см3. Вычисление объема целесообразно проводить на основании ее размеров в трех ортогональных проекциях. Критерием увеличения лимфатического узла является превышение его короткого поперечного размера 10 мм в случае овальной формы узла, при округлении лимфоузла (соотношение короткой оси к длинной более 0,8) пороговым считается размер 8 мм.

3). Распространение опухолевого процесса на тело матки, выявленное при МРТ таза до начала лечения, свидетельствует об ухудшении прогноза заболевания.

4). Оценку вероятности неблагоприятного результата лечения необходимо проводить с учетом значения условного риска, определяемого при проведении МРТ таза и включающего в себя такие критерии, как объем опухоли и состояние тазовых и парааортальных лимфатических узлов.

5). В процессе динамического наблюдения за больными, прошедшими лучевое или химиолучевое лечение по поводу РШМ, целесообразно проводить МРТ таза, в первую очередь - лицам с неблагоприятными факторами прогноза.

15

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Березовская Т.П., Неледов Д.В., Прошин A.A., Невольских A.A., Курпешева А.К., Ерыгин Д.В. МРТ в дифференциальной диагностике рецидивов и осложнений после лучевого и комбинированного лечения опухолей малого таза // Сборник научных трудов: Невский радиологический форум «Новые горизонты» (7-10 апреля 2007 г). СПб., «ЭЛБИ-СПб», 2007. - С.305-306.

2. Березовская Т.П., Шавладзе З.Н., Крикунова Л.И., Прошин A.A., Конов A.A. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в планировании лучевой терапии рака шейки матки // Сборник научных трудов: Невский радиологический форум «Новые горизонты» (7-10 апреля 2007 г). СПб., «ЭЛБИ-СПб», 2007,- С.341-342.

3. Шавладзе З.Н., Березовская Т.П., Прошин A.A. Магнитно-резонансное изображение радиоиндуцированных изменений в области малого таза после лучевой терапии злокачественных опухолей // Медицинская визуализация, 2007 №5.-С. 76-90.

4. Березовская Т.П., Шавладзе З.Н., Прошин A.A., Панкратова И.Б. Определение объема опухоли при раке шейки матки: сравнение результатов УЗИ и МРТ.'// Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов «Радиология - 2007» М., 2007, С. 45-46.

5. Шавладзе З.Н., Березовская Т.П., Прошин A.A., Крикунова Л.И., Конов A.A. Магнитно-резонансная томография с динамическим контрастным усилением в диагностике распространенного рака шейки матки // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. Москва. Центр международной торговли, 26-29 мая 2008 г. - С. 312.

6. Березовская Т.П., Шавладзе З.Н., Прошин A.A., Панкратова И.Б., Крикунова Л.И., Конов A.A. Проспективное исследование зависимости между непосредственными/ближайшими результатами лучевого лечения больных раком шейки матки и объемом опухоли, определенным с помощью МРТ и УЗИ // Материалы научной конференции «От лучей Рентгена - к инновациям XXI века», СПб, 8-10 октября 2008 г.- С. 73.

7. Мкртчян Л.С., Крикунова Л.И., Скугарев С.А., Нестеренко B.C., Яценко Е.М., Березовская Т.П., Прошин A.A., Панкратова И.Б. Эффективность и переносимость химиолучевого лечения местнораспространенного рака шейки матки // Сборник научных работ «Невского Радиологического Форума 2009». СПб, 6-9 апреля 2009 г. - С. 362-364.

8. Прошин A.A., Скугарев С.А., Прошина Ю.В. Магнитно-резонансная томография в оценке эффективности лечения больных раком шейки матки // Материалы IV региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии». Томск, 24 апреля 2009 г., - С. 163-164.

9. Прошин A.A., Скугарев С.А., Прошина Ю.В. Анализ зависимости результатов лучевой терапии больных инвазивным раком шейки матки от объема

16

первичной опухоли, определенного с помощью магнитно-резонансной томографии до лечения // Материалы XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке». Киров, 1-2 апреля 2009 г., С. 77-78.

Ю.Прошин A.A., Березовская Т.П., Крикунова Л.И., Мкртчян Л.С., Скугарев С.А., Прошина Ю.В. Варианты магнитно-резонансной картины рецидивных опухолей рака шейки матки // Материалы конгресса «Радиология -2009». Москва. Центр международной торговли, 26-29 мая 2009 г.- С. 325-326.

1 ¡.Березовская Т.П., Шавладзе З.Н., Крикунова Л.И., Прошин A.A., Мкртчян Л.С., Скугарев С.А., Прошина Ю.В. Прогнозирование результатов лучевого лечения рака шейки матки на основе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) об объеме опухоли, ее распространении на тело матки, наличии увеличенных тазовых и парааортальных лимфоузлов // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии» VII съезд онкологов России. Москва. АГС Президента РФ. 29-30 октября 2009 г.- С.114.

12.Прошин A.A., Скугарев С.А. Исследование взаимосвязи между объемом первичной опухоли, вовлечением в опухолевый процесс тела матки и наличием тазовой лимфоаденопатии, определенных при помощи магнитно-резонансной томографии малого таза у больных местнораспространенным раком шейки матки // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии» VII съезд онкологов России, секция молодых ученых. Москва. АГС Президента РФ. 29-30 октября 2009 г. Стр. 69-70.

13.Шавладзе З.Н., Березовская Т.П., Прошин A.A. Клинико-диагностические аспекты магнитно-резонансного стадирования рака шейки матки // Медицинская визуализация, 2009 .- № 5. - С. 80-90.

14.Скугарев С.А., Прошин A.A., Крикунова Л.И., Березовская Т.П. Роль диагностических методов в оценке распространенности и результативности лечения рака шейки матки // Материалы научно-практической межрегиональной конференции СЗФО с Международным участием «Актуальные вопросы профилактики, скрининга, диагностики и лечения опухолей репродуктивных органов», Великий Новгород, 17-18 сентября 2010 г. -С. 102-103.

15.Шавладзе З.Н., Березовская Т.П., Прошин A.A., Крикунова Л.И. Магнитно-резонансная томография в прогнозировании эффективности лучевого и химио-лучевого лечения рака шейки матки // Медицинская радиология и радиационная безопасность, 2010. - Т. 55, N 4. - С.49-54.

16.Шавладзе З.Н., Березовская Т.П., Прошин A.A., Крикунова Л.И., Мкртчян Л.С. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике рецидивов рака шейки матки // Опухоли женской репродуктивной системы. Маммология/ онкогинекология, 2011. -N 2-С. 49-55.

Заказ 2666 Тираж 100 Объём 1 п.л. Формат 60х841/1б Печать офсетная

Отпечатано в МП «Обнинская типография» 249035 Калужская обл., г. Обнинск, ул. Комарова, 6

/0

10