Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов комплексного лечения рака шейки матки.

Кудреватых, Елена Владимировна

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов комплексного лечения рака шейки матки.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кудреватых, Елена Владимировна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов комплексного лечения рака шейки матки.

КУДРЕВАТЫХ Елена Владимировна

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ

МАТКИ

14.01.13 - Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2011 7 П Р 2 011

4842231

Работа выполнена в ФГОУ ДПО Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Валентин Евгеньевич Синицын

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вячеслав Михайлович Китаев доктор медицинских наук, профессор Татьяна Владимировна Ридэн

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «_»_20 года

В_часов на заседании Диссертационного Совета Д-208.120.01

при ФГОУ ДПО Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30.

Автореферат разослан «_»_20 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении онкологических заболеваний женской половой сферы, рак шейки матки (РШМ) занимает одну из лидирующих позиций. Это наиболее часто встречающееся онкологическое заболевание у женщин моложе 50 лет, в постменопаузе РШМ занимает третье место среди злокачественных новообразований после рака эндометрия и яичников. В последние годы отмечается рост заболеваемости и «омоложение» возраста заболевших [ЛБ.Привезенцева, 2009].

Первый пик заболевания инвазивного РШМ приходится на возрастную группу 35-45 лет, второй пик - на возрастную группу 60-64 года. Средний возраст на момент заболевания составляет 52 года [Uta Zaspel, Bernd Hamm, 2007].

В связи с этим, важной задачей остается поиск путей кардинального улучшения диагностики ранних стадий заболевания, а также рецидивов опухоли или осложнений, развившихся в процессе лечения. Это диктует необходимость использования технически сложных диагностических методов исследований, высококвалифицированной трактовки полученных результатов.

Одним из таких методов является магнитно-резонансная томография

(МРТ), обладающая рядом неоспоримых преимуществ и имеющая самые

высокие возможности в визуализации дагкотканных структур [Y.M Chan, D.M Luesley, 2004].

В отечественной литературе недостаточно освещен вопрос о применении метода МРТ в онкогинекологии. Однако, во многих центральных клиниках МРТ используется не только для диагностики РШМ, но и для контроля лечения и оценки прогноза заболевания. [З.Н.Шавладзе, Т.П. Березовская, А.А.Прошин, 2009].

Цель исследования

Повышение эффективности МРТ в стадировании, выборе тактики и контроле эффективности лечения РШМ.

Задачи исследования

1. Оптимизировать протокол MP - исследования при РШМ.

2. Определить возможности метода в оценке стадии заболевания при первичном обследовании пациенток РШМ.

3. Определить MP - критерии выбора индивидуальной программы хирургического, комбинированного и химиолучевого лечения РШМ.

4. Изучить возможности МРТ в оценке эффективности комбинированного и химиолучевого лечения РШМ.

5. Определить значимость МРТ в диагностике рецидивов и метает аз ирования в процессе динамического наблюдения.

6. Показать роль МРТ в планировании и мониторинге лечения РШМ.

Новизна исследования

программы хирургического, комбинированного и химиолучевого лечения РШМ. Продемонстрирована диагностическая значимость МРТ в процессе комбинированного и химиолучевого лечения, эффективность метода в выявлении рецидивов, прогрессирования заболевания или постлучевых изменений.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования показано, что использование в клинической практике полученных результатов MP - исследования и мониторинга диагностически значимых изменений при РШМ позволяет определить индивидуальный алгоритм лечения, а также контроль эффективности лечебных мероприятий.

Доказано, что МРТ - уникальная методика, позволяющая выявить опухоль, мониторировать динамику злокачественного процесса, а также оценить эффективность терапии в процессе комбинированного и химиолучевого лечения, аналогов которой на сегодняшний день не существует.

Продемонстрировано, что применение метода МРТ в гинекологической практике с целью стадирования и мониторинга РШМ в процессе комбинированного и химиолучевого лечения позволяет сократить потребность в экскреторной урографии, цистоскопии, рекгороманоскопии, лимфографии, провести отбор пациенток для оперативного лечения.

Использование оптимизированного диагностического протокола исследования МРТ в онкогинекологии можно рекомендовать в практическом здравоохранении.

Внедрение в практику

Описанные в диссертационной работе научные результаты и практические рекомендации внедрены в кабинете МРТ ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, отделе лучевой диагностики ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Росздрава, включены в учебные программы интернатуры, клинической ординатуры, циклов усовершенствования врачей на кафедре лучевой диагностики ФГОУ ДПО ФМБА России и в учебный план курса лучевой диагностики Факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Положения, выносимые на защиту

1. МРТ является информативным методом определения стадии РШМ.

2. Полученная информация по данным МРТ является основополагающей в выборе тактики ведения пациенток РШМ и прогнозировании течения заболевания.

3. МРТ при динамическом наблюдении за онкологическим процессом позволяет оценить эффективность проводимого лечения, своевременно выявить рецидив заболевания.

Апробация полученных результатов исследования

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГОУ ДПО ФМБА России и апробирована на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики ФГОУ ДПО ФМБА России на базе Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна

«12 » октября 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Структу ра и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, содержащего 141 источник: 59 отечественных и 82 зарубежных. Диссертация также снабжена 24 рисунками, 16 таблицами и 8 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование были включены 76 пациенток (в возрасте от 23 до 79 лет, в среднем - 51±28 лет) с гистологически установленным диагнозом РШМ в соответствии с классификацией TNM, находившихся на лечении в ФГУ ФМБЦ IM. А.И. Бурназяна ФМБА России в период с января 2004г. по декабрь 2009г. Из них 35 пациенткам методом МРТ проводилась оценка эффективности сочетанной лучевой терапии. Мониторинг МРТ проводился в сроки через 2 недели, 3 месяца и 6 месяцев от начала лечения.

Распределение пациенток РШМ по стадиям заболевания в соответствии с возрастными группами приведено в табл.1.

Таблица 1.

Распределение пациенток РШМ по стадиям заболевания в соответствии с возрастными группами

Стадии TNM

Возраст Тц Т1а Tib Т2а Т2Ь ТЗа тзь Т4 итого

20-29 лет 2 2 1 1 6

30-39 лет 3 3 1 2 1 1 11

40-49 лет 1 3 4 3 1 12

50-59 лет 8 7 7 1 6 1 30

60-69 лет 1 2 1 2 3 1 1 11

70-79 лет 1 2 2 1 6

Всего 6 7 18 12 17 3 10 3 76

Из представленной таблицы видно, что основной контингент заболевших в возрастной группе 50-59 лет, в среднем - 51±28 лет.

Обращает внимание большое количество пациенток в молодом возрасте (20-29 лет). В возрастных группах 30-39 лет и 40-49 лет отмечается одинаковое соотношение заболевших. В группе 60-69 лет число заболевших идентично возрастным группам 30-39 лет и 40-49 лет.

МРТ выполнялась всем пациенткам на магнитно-резонансных томографах со сверхпроводящим магнитом Magnetom Symphony и Magnetom Espree (Siemens AG, Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл, с поверхностной радиочастотной абдоминальной катушкой. Набор программ, используемых в протоколе MP-исследования, представлен в табл.2.

Оптимизированный протокол исследования включал следующие импульсные последовательности: Т2-ВИ высокого разрешения в сагиттальной и косых аксиальных плоскостях, Т2-ВИ в коронарной плоскости, Т1-ВИ в аксиальной плоскости, Т2-ВИ с жироподавлением на основе быстрой инверсии - восстановления (TIRM) в коронарной плоскости. Особое значение имели косые аксиальные проекции, ориентированные по центральному сагиттальному срезу параллельно и перпендикулярно основной оси цервикального канала. При использовании контрастного усиления применялись программы: Т1-ВИ в сагиттальной и косой аксиальной плоскости с внутривенным (в/в) контрастным усилением (КУ) с подавлением сигнала от жира.

Таблица 2.

Параметры MP - исследования

Параметры сканирования Импульсные последовательности

Т2 tse Т2 tse Т2 tirm Т1 tse Т2 tse Tltse^ контрасг Т1 tse+ контраст

Срезы 25 25 25 19 19 20 25

Расстояние между срезами, % 30 20 25 20 20 20 30

Ориентация САГ АКС КОР АКС КОР АКС САГ

Разрешение поля изображения 230 406 280 250 250 210 230

Толщина среза, мм 4 5 7 5 4 4 30

Время повторения, мс 4000 6970 2680 638 3000 590 816

Время эхо, мс 81 102 95 15 100 14 13

Усреднение 3 2 1 2 3 2 2

Матрица 320 448 256 256 256 320 320

Результаты, полученные в процессе исследования, обрабатывались методами математической статистики с использованием компьютерной программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0).

Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа использовались графические возможности системы Microsoft Office.

Информативность диагностических исследований вычисляли на основании определения их точности (Ас), чувствительности (Se) и специфичности (Sp) по формулам: Ac=TP+TN/TP+TN+FP+FN; Se=TP/TP+FN; Sp=TN/TN+FP, где TP - количество истинно положительных результатов; TN- количество истинно отрицательных результатов; FP -

количество ложн отложительных результатов; FN- количество ложноотрицательных результатов.

За истинно положительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) совпадения заключения по данным лучевого исследования с окончательным диагнозом. За ложноположительный результат принимали случай положительного (отрицательного) заключения по лучевому исследованию, не соответствующий окончательному диагнозу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным МРТ и результатам клинического обследования в общей группе диагностированы следующие стадии заболевания (классификация TNM): Tis выявлен у 6 (7,89%) пациенток, Т1а - у 7 (9,21%) , Tib - у 18 (23,68%), Т2а - у 12 (15,79%), Т2Ь - у 17 (22,37%), ТЗа - у 3 (3,95%), ТЗЬ - у 10 (13,16%), Т4 - у 3 (3,95%) пациенток (диаграмма 1).

Диаграмма 1.

Распределение пациенток по стадиям заболевания (классификация TNM)

22%

На рис.1, и рис.2 приведены MP-томограммы пациенток со стадиями Tib и Т2Ь, иллюстрирующие различную степень инвазии в строму шейки матки.

Рис. 1. Пациентка Н,, 55 лет. Рак шейки матки TlbNoMo.

Рис. 2. Пациентка Е., 30 лет. Рак шейки матки Т2ЫЧ1М0. Формы опухоли, выделенные у 63 пациенток с Т1Ь-Т4 стадиями, распределились следующим образом: у 30 (47,62%) пациенток опухоль имела смешанную форму, у 13 (20,64%) - экзофитную форму, у 15 (23,8%) -эндофитную форму, у 5(7,94%) - инфильтративно - язвенную форму (диаграмма 2).

Распределение пациенток по форме опухоли

Диаграмма 2.

24%

47%

в смешанная форма

й экзофитная форма

: эндофитная форма

□ инфильтративно -язвенная форма

Как показано на .диаграмме 3, по данным МРТ, у 63 пациенток с Tib -Т4 стадиями вычисленный объем опухоли шейки матки до лечения составлял: до 10 см3 - у 22 пациенток, от 11 см3 до 20 см3 - у 8, от 21 см3 до 50 см3 - у 14 , от 51 см3 до 100 см3 - у 14, от 100 см3 - у 5 пациенток.

Диаграмма 3.

Распределение пациенток по показателю объёма опухоли шейки матки до лечения

щтт ... ■пш-п'-1 ^^ ^^ ^^

V < 10см3 V11-20CM3 V21-50CM3 V51-100CM3 V>100cm3

Характер роста опухоли оценен у 45 пациенток с Т2а-Т4 стадиями, выделено несколько вариантов: в 4 (8,89%) случаях отмечался маточно-параметральный вариант, в 8 (17,78%) случаях - односторонний параметр алы 1ый вариант, в 5 (11,12%) - двусторонний параметральный вариант, в 6 (13,33%) случае - маточно-влагалищный вариант, в 8 (17,78 %) -влагалищно - параметральный вариант, в 14 (31,1%) - параметрально -маточно - влагалищный вариант.

МРТ проводилась 76 пациенткам РШМ после клинико-цитологического обследования с целью оценки распространенности злокачественного процесса и уточнения стадии заболевания. MP - уточнение стадии опухоли заключалось в оценке местного и регионарного распространения опухоли соответственно критериям Т и N международной классификации TNM. У больных с Т1Ь-Т4 было проведено сопоставление клинического стадирования с данными МРТ (табл. 3,4,5).

Таблица 3.

Сопоставление клинического стадирования с данными МРТ

Стадии РШМ Клиническое стадирование МРТ сгадироваыие

Tis б -

Tla 7 -

Tib 18 20 (прооперированные)

Т2а 12 10 (прооперированные)

T2b 17 8(прооперированные) 8(химиолучевое лечение)

ТЗа 3 4

ТЗЬ 10 9

Т4 3 4

При ранних формах РШМ (микроинвазивном раке) МРТ применяли для оценки состояния параметрия и регионарных лимфоузлов с целью отбора

больных для оперативного лечения, в том числе органосохраняющих операций.

Таблица 4.

МРТ стадирование перед операцией

Стадии Количество пациенток Ложноположительные результаты Ложноотриштсльные результаты

Tib 20 2

Т2а 10 1 2

Т2Ь 8 1 1

ТЗа 1

Таблица 5.

Стадирование на основании операционных данных

Стадии Количество пациенток

Tib 18

Т2а 12

Т2Ь 9

У 39 оперированных пациенток с Tib -T2b стадиями было проведено уточнение стадии с учетом результатов гистологического исследования операционных препаратов. Описанные по данным МРТ объем, стадия, характер роста и степень распространенности опухолевого процесса совпали с данными хирургической ревизии у 34 пациенток из 39 прооперированных (87%). Информативность МРТ стадирования РШМ в сопоставлении с операционными данными с учетом 95% доверительных интервалов приведена в таб.6.

Таблица 6.

Информативность MPT в стадировании РШМ в сопоставлении с операционными данными с учетом 95% доверительных интервалов

Стадия Чувствительность, % Специфичность, % Точность, %

Tib 100 (96-100) 90 (77,8-100) 94,7(84,3-100)

Т2а 80 (60,5-100) 90 (74,3-100) 88,9 (73,9-100)

Т2Ь 87,5 (74-100) 87,5 (74-100) 90 (71,5-100)

Сумма по (Tlb-T2b) 91 (85,3-96,3) 89 (81,1-95,9) 90 (83,4-96,6)

Полученные данные дают право считать МРТ основным методом определения распространения РШМ (стадировании). Общая точность МР-определения стадии рака шейки матки составила 90 %. Однако, реальная возможность MP-выявления (диагностики) РШМ практически проявляется только с Tib стадии (опухоль более 8 мм), вследствие ограничения разрешающей способности аппарата. Особое значение метод МРТ с КУ приобретает в выявлении опухолей изоинтенсивных миометрию на нативных изображениях. При РШМ МРТ информативна в установлении поражения тела матки, сдавления мочеточников параметральными инфильтратами, исключении инфильтрации параметрия, мочевого пузыря и прямой кишки. Возможности других визуализирующих методов, в частности трансвагинального ультразвукового исследования, в этой ситуации крайне ограничены. Только МРТ дает реальную возможность отбора пациентов для органосохраняющих операций.

Тактика лечения РШМ индивидуальна и зависит от стадии заболевания пациентки.

На основании клинико-диагностического обследования, включающего данные МРТ и гистологического исследования, в каждом конкретном случае был выбран и проведен индивидуальный алгоритм лечения. Хирургическое

лечение было проведено в 39 случаях (18 - радикальное, 12 - в комбинации с послеоперационной лучевой терапией, 9 - в комбинации с предоперационной лучевой терапией). При неоперабельное™ онкологического процесса 28 больным была проведена химиолучевая терапия, 3 пациенткам -симптоматическая терапия. В 4 случаях была проведена паллиативная химиотерапия, в 2 случаях - паллиативное оперативное лечение.

МРТ позволяла четко определить объем, характер роста, степень распространенности опухоли на тело матки, стенки влагалища, параметральную клетчатку, выявить инвазию мочевого пузыря и прямой кишки. МРТ давала информацию о состоянии и размерах визуализируемых лимфоузлов, структуры костей таза и поясничного отдела позвоночника.

Основным MP - критерием отбора пациенток для хирургического лечения являлось отсутствие признаков параметральной инвазии - наличия четкого кольца гипоинтенсивной цервикальной стромы.

Основным методом лечения инв аз явного РШМ с параметральным распространением являлась сочетанная лучевая терапия. Данные МРТ, выполненной после неоадъювантной (предоперационной) терапии, использовались для повторной оценки показаний к оперативному лечению.

Применение МРТ в мониторинге больных РШМ и оценке результатов сочетанной лучевой терапии.

В процессе динамического наблюдения находились 35 пациенток РШМ II-IV стадий (T2bNo-lMo-l - 9 (26 %) пациенток; T3bNo-lMo-l- 26 (74 %), получивших сочетанную лучевую терапию в 2004-2009 гг. Оценка эффективности лечения проводилась по данным МРТ и клинического обследования. Оценивались томограммы в Т2-ВИ в сагиттальной, косых аксиальных и фронтальных проекциях, Т1-ВИ в аксиальной проекции, TIRM в коронарной проекции. Исследование проводилось непосредственно после проведения курса сочетанной лучевой терапии и спустя 3 и 6 месяцев.

Стандартным критерием объективного эффекта противоопухолевого лечения являлось изменение объема опухоли. Отмечено эффективное уменьшение объемов опухоли шейки матки при Т2Ь стадии - в среднем с 51,3± 8,2 см3 до 12,8±4,3 см3 - на 70 % (р<0,05), при ТЗЬ - с 66,8±4,5 см3 до 20,4±2,6 см3 - на 69% (р<0,05).

Полная регрессия опухоли достигнута у 13 (37 %) пациенток, из этой группы рецидивы заболевания были выявлены у 3 (9%) пациенток; частичная регрессия опухоли - уменьшение более чем на 50% от исходных размеров достигнута у 11 (31 %) пациенток; стабилизация процесса - уменьшение новообразования более чем на 25%, но не превышающее 50% достигнута у 6 (17 %) пациенток. Прогрессирование заболевания в процессе динамического наблюдения - увеличение размеров опухоли на 25% и более или появление новых поражений отмечено у 2 (6 %) пациенток в виде множественных метастазов в кости таза и тела поясничных позвонков.

Эффективность сочеганной лучевой терапии заключалась в полном исчезновении или значительном уменьшении размеров опухоли и снижении интенсивности сигнала от стромы шейки матки на Т2-ВИ.

При полной ремиссии отмечалось восстановление нормальной анатомической структуры шейки матки и проксимального участка влагалища, что определялось картиной восстановления однородного сигнала низкой интенсивности от стромы, визуализацией ровной слизистой оболочки на фоне уменьшения в размерах шейки матки. При частичной ремиссии отмечалось лишь уменьшение размеров и появление более четких контуров опухоли на МРТ.

С помощью МРТ в процессе динамического наблюдения удалось определил, прогрессирование заболевания у 2 пациенток в виде обширного метастазирования в подвздошные и парааортальные лимфоузлы, кости таза и тела поясничных позвонков.

Местные рецидивы заболевания на МРТ были выявлены у 3 пациенток в виде опухолевых конгломератов в области шейки с распространением на тело матки, параметральную клетчатку, прецервикальную клетчатку (рис.3).

Рис.3. Пациентка П., 34 года. Местно-распространенный рак шейки матки T4N1M1.

Применение МРТ в мониторинге больных PLUM в процессе сочетанной лучевой терапии позволяло оценить качество и эффективность лечения, своевременно выявить прогрессирование процесса, рецидив опухоли, определить ее размеры, локализацию и степень распространения.

Магнитно-резонансная томография в выявлении рецидивов

За пятилетний период работы в общей группе (76 пациенток) рецидивы заболевания зафиксированы у 8 пациенток с интервалом от 10 месяцев до 3 лет.

По результатам МРТ - исследований рецидивы РШМ после проведенного лечения имели различные варианты MP - картины. В 6 случаях рецидивы локализовались в малом тазу. Распространение злокачественного процесса на тело матки отмечалось в 1 случае, инвазия параметральной клетчатки - в 6 случаях, инвазия мочевого пузыря и дистальных отделов мочеточников с их расширением - в 3 случаях. Развитие уретерогидронефроза наблюдалось в 2 случаях, вторично сморщенная почка в 1 случае. Распространение процесса

на стенки влагалища отмечалось в 2 случаях. Метастазирование отмечалось: в подвздошные и парааортальные лимфоузлы - в 7 случаях, кости таза - в 1 случае, уретру и малые половые губы в 1 случае. В 2 случаях прогрессирование заболевания отмечалось в виде метастазирования в головной мозг, печень, легкие, яичники, забрюшинные парааортальные и паракавальные лимфоузлы. Асцит и канцероматоз брюшины отмечался в 1 случае.

Рецвдивные опухоли после проведенного оперативного лечения (через 6 месяцев) определялись при МРТ в зонах, соответствующих прежней локализации опухоли В отличие от рубцовой и мышечной ткани, они имели более интенсивный сигаал на Т2-взвешенных изображениях и более интенсивное накопление контрастного вещества на Т1-взвешенных постконтрастных изображениях. Дифференциальная диагностика постлучевых фиброзных изменений и рецидивов рака шейки матки затруднительна, особенно в острую (менее 3 месяцев) и подострую (от 3 до 12 месяцев) фазы после лучевой терапии. Задачей МРТ является получение данных о четкой топической локализации подозрительного очага, что позволяет выполнить прицельную биопсию под контролем ультразвукового исследования или лапароскопически, либо во время диагностической лапаратомии.

Таким образом, результаты исследования показывают, что роль МРТ определяется необходимостью стадировапия РШМ и соответственно отбора пациенток для хирургического, комбинированного или химиолучевого лечения, а также мониторинга динамических изменений с целью оценки эффективности и коррекции лечения, своевременного выявления рецидивов и осложнений.

выводы

1. Оптимизированный протокол МРТ исследования при РИТМ позволяет максимально достоверно визуализировать новообразование шейки матки в трех плоскостях и детально определить объем, характер роста, глубину стромальной инвазии, степень параметр ального распространения.

2. Магнитно-резонансная томография является приоритетным методом в стадировании РШМ, позволяет выбрать индивидуальный алгоритм лечения. Чувствительность метода МРТ для стадий Tlb-T2b составляет 91% (85,3-96,3), специфичность - 89% (81,1-95,9) и точность-90% (83,4-96,6).

3. Критерием выбора для хирургического лечения является отсутствие признаков параметральной инвазии по данным МРТ. Критерием выбора химиолучевого лечения - инвазивные формы рака шейки матки.

4. МРТ позволяет оценить эффективность комбинированного и химиолучевого лечения. Критерием оценки эффективности химиолучевой терапии по данным МРТ является изменение объема опухоли. Отмечено эффективное уменьшение объемов опухоли шейки матки при Т2Ь стадии -на 70 %, при ТЗЬ - на 69%.

5. Выполнение МРТ при динамическом наблюдении за пациентками РШМ позволяет оценить эффективность терапии, определить прогноз заболевания и своевременно выявить прогрессирование заболевания или рецидивную опухоль, определить ее размеры, локализацию и степень распространения.

6. МРТ позволяет улучшить стадирование и оптимизировать выбор индивидуального алгоритма лечения, а также мониторинг эффективности и коррекции лечения, своевременного выявления рецидивов и осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После клинико-цигологического обследования и гистологической верификация диагноза проводится МРТ органов малого таза и формируются группы пациенток для оперативного, комбинированного и химиолучевого лечения.

2. Пациенткам после проведенного оперативного лечения рекомендуется динамическое МРТ наблюдение с 3-х месячными интервалами в течение первых 3-х лет, каждые 6 месяцев в течение последующих 2-х лет, и один раз в год в дальнейшем.

3. После проведения предоперационной лучевой терапии МРТ проводится с целью определения показаний к хирургическому вмешательству. В последующем после оперативного лечения рекомендуется динамическое наблюдение. У пациенток после проведения послеоперационной лучевой терапии через 6 месяцев проводится МРТ.

4. Пациенткам после химиолучевого лечения проводится контрольная МРТ для оценки эффективности терапии, в последующем - через 3 и 6 месяцев, в дальнейшем 1 раз в год.

5. МРТ целесообразно проводить с применением Т2 и Т1 ВИ. Особое значение имеют косые аксиальные проекции, ориеншрованные по цешральному сагиттальному срезу параллельно и перпендикулярно основной оси цервикального канала

6. Контрастное усиление при МРТ целесообразно использовать для определения эффективности сочетанной лучевой терапии, при дифференциальной диагностике рецидивов и постлучевых изменений.

7. С целью единого подхода к МРТ наблюдению пациенток РШМ целесообразно использовать разработанный диагностический алгоритм (диаграмма 4).

Диаграмма 4.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кудреватых Е.В., Тер-Арупонянц С.А., Мершина Е.А., Сйницын В.Е. Магнитно-резонансная томография в выборе тактики лечения рака шейки матки // Материалы международного онкологического научно-образовательного форума: «Онкохирургия 2010», Москва. 2010. С. 194.

2. Кудреватых Е.В., Тер-Арутюпяиц С.А., Мершина Е.А., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов комбинированного и химиолучевого лечения рака шейки матки // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010.- №6. - С.65-70.

3. Кудреватых Е.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике рака шейки матки (обзор литературы) // Вестник Медицинского стоматологического института. - 2011. - №1(16) - С.77-79.

4. Кудреватых Е.В. Применение МРТ в мониторинге больных раком шейки матки и оценки результатов сочетанной лучевой терапии //Вестник Российского паучного цептра рентгенорадиологии Минздрава России (эл.журнал). http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vll/papers/kudr_vll.htm

5. Кудреватых Е.В., Тер-Арутюнянц С.А., Мершина Е.А., Синицын В.Е. Применение МРТ в мониторинге больных раком шейки матки и оценке результатов комбинированного и химиолучевого лечения // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России (эл. журнал), http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl l/papers/confl5021 l/kudr_vl lt.htm

6. Кудреватых Е.В. Магнитно-резонансная томография в выявлении рецидивов рака шейки матки // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России (эл. журнал). http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/vl l/papers/confl50211/kudrl vl lt.htm

7. E. Puchkova, Е. Kudrevatykh, Е. Mershina, V.E. Sinitsyn, Т. Pustovitiva «Cervical carcinoma: role of MRI in detection, string and follow -up» // Тезисы Европейского Конгресса по радиологии. 2011.

Список сокращений

РШМ рак шейки матки МРТ магнитно - резонансная томография MP магнитно - резонансный, - ая, - ой Т1ВИ Т1 взвешенное изображение Т2 ВИ Т2 взвешенное изображение

TIRM импульсная последовательность на основе быстрой инверсии-восстановления с коротким временем ТЕ и получением Т2 ВИ с подавлением сигнала от жира

Абс.ч. абсолютное число (абсолютное количество пациентов)

Отн.,% относительное (количество пациентов в процентах)

САГ сагиттальная плоскость

АКС аксиальная плоскость

КОР коронарная плоскость

Т2 tse Т2 взвешенное изображение в импульсной

последовательности турбо спин эхо

Т2 tirm Т2 взвешенное изображение в импульсной

последовательности на основе быстрой инверсии -восстановления

T1 tse Т1 взвешенное изображение в импульсной

последовательности турбо спин эхо

КУ контрастное усиление

в/в внутривенное (контрастирование)

Заказ № 341. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Кудреватых, Елена Владимировна :: 2011 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ. 4

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 11

1.1. Современное состояние вопроса. 11

1.2. МРТ в диагностике рака шейки матки. 14

1.3. МРТ в мониторинге больных раком шейки матки. 30

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования. 37

2.2. Методы исследования. 41

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1 Выбор тактики лечения больных раком шейки матки. 50

3.1.1. Общая характеристика группы. 50

3.1.2. Возможности МРТ в стадировании рака шейки матки. 53

3.1.3. Информативность МРТ в определении стадии рака шейки матки. 72

3.1.4. Выбор тактики лечения больных раком шейки матки в зависимости от установленной стадии. 75

3.2. Применение МРТ в мониторинге больных раком шейки матки и оценке результатов сочетанной лучевой терапии. 78

3.3. МРТ в выявлении рецидивов. 89

3.4. МРТ в дифференциальной диагностике рецидивов и постлучевых изменений. 94

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Кудреватых, Елена Владимировна, автореферат

Актуальность проблемы

В настоящее время рак шейки матки (РШМ) занимает одну из лидирующих позиций. По частоте возникновения РШМ в развитых странах занимает 8 место. Это наиболее часто встречающееся онкологическое заболевание у женщин моложе 50 лет, в постменопаузе РШМ занимает третье место среди злокачественных новообразований после рака эндометрия и яичников. В последние годы отмечается рост заболеваемости и «омоложение» возраста заболевших [47].

Во всем мире ежегодно инвазивный РШМ диагностируется у 500 ООО женщин, 350 ООО из них умирают от этого заболевания в течение года. Это вторая по распространенности причина летальных исходов у женщин с онкологическими заболеваниями, особенно в странах третьего мира. Первый пик заболевания инвазивного РШМ приходится на возрастную группу 35-45 лет, второй пик - на возрастную группу 60-64 года. Средний возраст на момент выявления заболевания составляет 52 года [133].

Предраковые заболевания (эрозии, дисплазии) встречаются чаше, чем инвазивный РШМ и обычно развиваются уже в возрасте 30 - 40 лет. Прогрессировать предраковых заболеваний с развитием инвазии ной стадии РШМ происходит в течение около 10 лет [104]. Инвазивный РШМ, развившийся в возрасте до 35 лет, как правило, протекает более злокачественно [10].

Достигнутые успехи в лечении и снижении смертности от РШМ, в основном, обусловлены своевременной диагностикой и лечением ранних стадий заболевания.

Прежде всего, это связано с внедрением программы скрининга, которая улучшила диагностику на ранних стадиях (1А и Ш стадии по системе Международной классификации акушеров - гинекологов), лечение которых сопровождается более благоприятным прогнозом по сравнению с распространенными стадиями. Развитие новых подходов в лечении позволило повысить эффективность комбинации хирургического лечения и радиохимиотерапии. В настоящее время процент комбинированного хирургического лечения значительно превышает химиолучевую терапию. [2,14, 33].

Появление новых методов лучевой диагностики расширяют возможности неинвазивной диагностики РШМ, как в начальных стадиях, так и в процессе комбинированного и химиолучевого лечения. К сожалению, несмотря на высокую информативность современных методов диагностики, при выявлении онкологической патологии и определении стадии заболевания при РШМ отмечается высокий процент диагностических ошибок [65]. В связи с этим, важной задачей остается поиск путей кардинального улучшения диагностики ранних стадий заболевания, а также рецидивов опухоли или осложнений, развившихся в процессе лечения. Это диктует необходимость использования технически сложных диагностических методов исследований, высококвалифицированной трактовки полученных результатов. Одним из таких методов является магнитно-резонансная томография (МРТ), обладающая рядом неоспоримых преимуществ и имеющая самые высокие возможности в визуализации мягкотканных структур [72,86]. Недостаточная оснащенность аппаратами МРТ во многих городах Российской Федерации не позволяет обеспечить ее широкое применение в гинекологической практике. В отечественной литературе недостаточно освещен вопрос о применении метода МРТ в онкогинекологии. Однако во многих центральных клиниках МРТ используется не только для диагностики, но и для контроля лечения и прогнозирования течения заболевания. С появлением новых высокопольных магнитно-резонансных томографов, позволяющих использовать новые усовершенствованные протоколы исследования, программы высокого разрешения с тонкими срезами, качество и точность получаемой информации существенно возросли [9].

Цель исследования

Повышение эффективности МРТ в стадировании, выборе тактики и контроле эффективности лечения рака шейки матки.

Задачи исследования

1. Оптимизировать протокол магнитно-резонансного (MP) исследования при раке шейки матки.

2. Определить возможности метода в оценке стадии заболевания при первичном обследовании пациенток РШМ.

4. Изучить возможности МРТ в оценке эффективности комбинированного и химиолучевого лечения РШМ.

5. Определить значимость МРТ в диагностике рецидивов и метастазирования в процессе динамического наблюдения.

6. Показать роль МРТ в планировании и мониторинге лечения РШМ.

Научная значимость

Проанализирована информативность высокотехнологичного современного метода МРТ в диагностике РШМ, достоверной оценке степени распространенности, регионарного и отдаленного метастазирования. Обоснована решающая роль МРТ в определении тактики ведения больных РШМ и оценке прогноза для жизни.

Новизна исследования

На большом клиническом материале доказана высокая диагностическая эффективность МРТ в стадировании и мониторинге РШМ в процессе комбинированного и химиолучевого лечения. Обоснована программа комплексного использования МРТ на различных этапах лечения больных РШМ. Разработан алгоритм MP - наблюдения за больными РШМ и оценки эффективности лечения. Определены MP - критерии выбора индивидуальной программы хирургического, комбинированного и химиолучевого лечения РШМ. Продемонстрирована диагностическая значимость МРТ в процессе комбинированного и химиолучевого лечения, эффективность метода в выявлении рецидивов, прогрессирования заболевания или постлучевых изменений.

Практическая значимость

Доказано, что МРТ - уникальная методика, позволяющая выявить онкологический процесс, мониторировать динамику злокачественного процесса, а также оценивать эффективность терапии в процессе комбинированного и химиолучевого лечения, аналогов которой на сегодняшний день не существует.

Продемонстрировано, что применение МРТ в гинекологической практике с целью стадирования и мониторинга РШМ в процессе комбинированного и химиолучевого лечения позволяет сократить потребность в экскреторной урографии, цистоскопии, ректороманоскопии, лимфографии, также провести отбор пациенток для оперативного лечения. Лечащий врач получает максимум диагностической информации в минимальные сроки обследования, что имеет первостепенное значение для своевременного лечения.

Использование современного диагностического протокола исследования МРТ в онкогинекологии можно рекомендовать в практическом здравоохранении.

Внедрение в практику: Описанные в диссертационной работе научные результаты и практические рекомендации внедрены в кабинете МРТ ФГУ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, отделе лучевой диагностики ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Росздрава, включены в учебные программы интернатуры, клинической ординатуры, циклов усовершенствования врачей на кафедре лучевой диагностики ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России и в учебный план курса лучевой диагностики Факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова.

Положения, выносимые на защиту

1. МРТ является информативным методом стадирования РШМ.

Апробация полученных результатов исследования:

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России и апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России на базе Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна «12» октября 2010г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них: 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, содержащего 141' источник: 59 отечественных и 82 зарубежных. Диссертация также снабжена 24 рисунками, 16 таблицами и 8 диаграммами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов комплексного лечения рака шейки матки."

выводы

1. Оптимизированный протокол МРТ исследования при раке шейки матки позволяет максимально достоверно визуализировать новообразование шейки матки в трех плоскостях и детально определить объем, характер роста, глубину стромальной инвазии, степень параметрального распространения.

2. Магнитно-резонансная томография является приоритетным методом в стадировании РШМ, позволяет выбрать индивидуальный алгоритм лечения. Чувствительность метода МРТ для стадий Tlb-T2b составляет 91% (85,396,3), специфичность - 89% (81,1-95,9) и точность - 90% (83,4-96,6).

5. Выполнение МРТ при динамическом наблюдении за пациентками PLLLM позволяет оценить эффективность терапии, определить прогноз заболевания и своевременно выявить прогрессировать заболевания или рецидивную опухоль, определить ее размеры, локализацию и степень распространения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После клинико-цитологического обследования и гистологической верификация диагноза проводится МРТ органов малого таза и формируются группы пациенток для оперативного, комбинированного и химиолучевого лечения.

4. Пациенткам после химиолучевого лечения проводится контрольная МРТ для оценки эффективности терапии через 2 недели от начала, в последующем — динамическое МРТ наблюдение с 3-х месячными интервалами в течение первых 3-х лет, в последующие 2 года через 6 месяцев, в дальнейшем 1 раз в год.

5. МРТ целесообразно проводить с применением Т2 и Т1 ВИ. Особое значение имеют косые аксиальные проекции, ориентированные по центральному сагиттальному срезу параллельно и перпендикулярно основной оси цервикального канала

6. Контрастное усиление при МРТ целесообразно использовал» для определения эффективности сочетанной лучевой терапии, при дифференциальной диагностике рецидивов и посглучевых изменений.

7. С целью единого подхода к ведению пациенток раком шейки матки целесообразно использовать разработанный диагностический алгоритм (диаграмма 8).

Диаграмма 8.

Алгоритм ведения пациенток РШМ с помощью МРТ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Кудреватых, Елена Владимировна

1. Аксель Е.М., Двойрин В.В., Трапезников H.H. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 году. Москва, 1994, С.249.

2. Андрияничева E.H. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии и трехмерной эхографии в стадировании и мониторинге лечения рака шейки матки: Дис. .канд. мед. наук. Москва, 2006.- 345 с.

3. Ахадов Т.А., Сачкова И.Ю., Захаров В.Н. Магнитно-резонансная томография в гинекологической практике // МРТ в медицине: Тезисы докладов международной научной конференции. Казань, 1997.-С.98.

4. Бардычев М.С., Кацалап С.Н. Местные лучевые повреждения: особенности патогенеза, диагностика и лечение // Проблемы современной онкологии: Тезисы докладов IV всероссийского съезда онкологов. Ростов -на Дону, 1995.-С.252.

5. Бардычев М.С., Курнешова А.К., Киселева М.В. Внутритазовый лучевой фиброз // Проблемы современной онкологии: Тезисы докладов IV всероссийского съезда онкологов. Ростов - на Дону, 1995.- С.253.

6. Беленков Ю.Н., Макацария А.Д., Солопова А.Г., Погребная Г.Н. Первый опыт использования магнитно-резонансной томографии в диагностике гинекологической патологии // Акушерство и гинекология.-1991. №8,- С.59-63.

7. Березовская Т.П., Дьячков A.A., Валькова В.Н. Магнитно-резонансная томография опухолей матки и придатков. Архангельск. 2002; 110 с.

8. Березовская Т.П. Магнитно-резонансная томография в стадировании рака шейки матки. Вопр. онкол. 2003;49(2): 227-231.

9. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. СПб., 2002. — 540 с.

10. Валиулина А.Т., Тухватуллина JI.M., Чувашов И.Р. МРТ в диагностике некоторых заболеваний женских половых органов // МРТ в медицине: Тезисы докладов международной научной конференции. Казань, 1997.-С.96.

11. Вишневская Е.Е. Рак шейки матки. Диагностика. Хирургическое и комбинированное лечение. — Минск, Высшая школа, 2002. 234 с.

12. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. — Минск: Беларусь, 1994.- С.432.

13. Гажонова В.Е., Мамаев В.В., Андрияничева Е.Н. Сравнительная оценка диагностической ценности УЗИ и МРТ в визуализации инвазивных форм рака шейки матки // Медицинская визуализация.- 2006.-№2.- С.56-64.

14. Демидова JI.B., Телеус Т.А., Фалилеева Е.П. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей. Под ред. проф. Киселевой Е.С. -М.: Медицина, 1996. С.254-282.

15. Дударев А.Л., Шелкопляс Э.Н., Винокуров В.Л., Горицкая И.В. Магнитно-резонансная томография в онкогинекологии // Вестник рентген, и радиол. -1992.-№1.- С.60.

16. Кандакова Е.Ю. Сочетанная лучевая терапия местно распространенного рака шейки матки у больных репродуктивного возраста в условиях индукционной полихимиотерапии: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -Москва, 2001. -27 с.

17. Кочур П.И., Бахлаев И.Е., Лазерная деструкция предопухолевых заболеваний шейки матки у женщин с хронической ВПЧ-инфекцией // Материалы международного онкологического научно-образовательного форума. -М.- 2010.-С.194.

18. Козаченко В.П. Современное состояние проблемы рака шейки матки. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Под редакцией проф. Прилепской В.Н. Мед пресс Информ, 2003. - С.133-138.

19. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением: Опыт использования парамагнитного средства

20. Магневист» // Ю.Н.Беленков, С.К.Терновой, О.И.Беличенко и др.- М.: Видар, 1996. -112 с.

21. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей // Под ред. В.И. Чисова.-М.: Медицина, 1989.-С411-442.

22. Кондриков Н.И. Современные классификации заболеваний шейки матки.// Книга «Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы» (Клинические лекции) / под ред. В.Н. Прилепской.- М.: МЕДпресс- 2000.-С.20-24.

23. Красильников A.B., Возможности комплексного использования ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в дооперационной диагностике у гинекологических больных: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Обнинск, 1999.- 29 с.

24. Крикунова Л.П., Кондратьева Е.А., Евстигнеев А.Р. Комбинированная лазерная терапия в лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки // Материалы международного онкологического научно-образовательного форума. -М.- 2010.-С.194.

25. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Магнитно резонансная томография в гинекологии. Атлас. — М.: Антидор, 1999. — 192 с.

26. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (клинические лекции). //М. МЕДпресс 2002.-С.57-69.

27. Мироновская Н.В., Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Ривина Е.В., Самсонова В.И. Причины смерти и «критические» объемы опухоли у больных раком шейки матки после лучевой терапии // Материалы невского радиологического форума.- 2009.- С.356-357.

28. Мироновская Н.В., Жаринов Г.М., Некласова Н.Ю., Ривина Е.В. Кинетические параметры опухоли у больных раком шейки матки // Материалы невского радиологического форума.- 2009.- С.355-356.

29. Некласова Н.Ю., Жаринов Г.М., Самсонова В.И., Мироновская Н.В., Ривина Е.В. Продолжительность жизни больных раком шейки матки после сочетанной лучевой терапии // Материалы невского радиологического форума,- 2009.- С.376-377.

30. Новикова Е.Г., Антипов В.А. Рак шейки матки. Избранные лекции по клинической онкологии. Москва, 2000. - С. 501-521.

31. Новикова Е.Г., Антипов В.А., Балахонцева О.С., Новикова О.В. Органосохраняющее лечение аденокарциномы шейки матки // Материалы международного онкологического научно-образовательного форума. М.-2010.-С.195.

32. Петрова Г.В., Старинский В.В., Харченко Н.В., Грецова О.П. // Материалы VII съезда онкологов России, том 1, М, 2009. С. 32.

33. Привезенцева Л.Б. //Материалы VII съезда онкологов России, том 1, М, 2009. С. 35.

34. Ринк П. Магнитный резонанс в медицине: Основной учебник Европейского Форума по магнитному резонансу: Пер. с анг.- 3-е издание.-Лондон, Эдинбург, Бостон, Мельбурн, Париж, Берлин, Вена, 1992.- 228 с.

35. Рубцова А.Н., Седых С.А., Антипов В.А., Новикова Е.Г. Роль МРТ при планировании и оценке результатов органосохраняющего лечения ракашейки матки.//Материалы III всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов.- 2009.- С.337.

36. Русакевич П.С. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилактика. П Минск.: Высш. шк,-1998.-С.368.

37. Сафронова О.Б. Комплексная лучевая диагностика распространенного рака шейки матки: Дис. .канд. мед. наук.- Москва, 2006.- 148 с.

38. Сдвижков A.M., Васильева И.Д., Евтягин В.В., Соловьева Н.П., Кропачева Т.Д. // Материалы VII съезда онкологов России, том 1, М, 2009. С. 36-37.

39. Серов В.Н., Звенигородский И.Н. Диагностика гинекологических заболеваний с курсом патологической анатомии. // М.БИНОМ.-2003.

40. Солопова А.Г. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике гинекологической патологии: Автореф. дис. .канд. мед. наук,-Москва, 1991.-27 с.

41. Солопова А.Г. Оптимизация диагностических исследований, тактики ведения и мониторинга больных с объемными образованиями женских внутренних половых органов: Дис. .д-ра мед. наук. Москва, 2004,- 278 с.

42. Тер-Арутюнянц С.А. Интраоперационная лучевая терапия у больных раком шейки матки: Дис. .канд. мед. наук. Москва, 2005. - 345 с.

43. Терновой С.А., Синицын В.Е. Развитие магнитно-резонансной томографии на рубеже 20 века // Мед. радиология, 1998.- №1.-С.21-24.

44. Трапезников H.H., Поддубная И.В. Справочник по онкологии. -М.,1996.- с.1.- 624.

45. TNM: Классификация злокачественных опухолей: Пятое издание // Под.ред. Н.Н.Блинова.-СПб.: Эскулап, 1998.-С190

46. Фролов М.В., Шатов A.B. MP-томография в комплексной лучевой диагностике заболеваний органов малого таза // МРТ в мед.практике: Мат. науч.-практич.конференции. -М., 1995.- С68.

47. Урманчеева А.Ф. Рак шейки матки и беременность // Практическая онкология. 2002. - №3. - С.183-193.

48. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии: симптоматика, диагностические трудности и ошибки: Издание второе.- СПб.: Элби, 1999.- 656 с.

49. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки.//С.-Петербург. «Сотис».-2000.-С245.

50. Шавладзе З.Н., Березовская Т.П., Прошин A.A. Магнитно-резонансное изображение радиоиндуцированных изменений в области малого таза после лучевой терапии злокачественных опухолей // Медицинская визуализация. -2007.-№5.-С.76-90.

51. Шавладзе З.Н., Т.П. Березовская Т.П., Прошин A.A. Клинико-диагностические аспекты магнитно-резонансного стадирования рака шейки матки // Медицинская визуализация.- 2009- №5.- С.80-90.

52. Шелкопляс Э.Н. Сравнительный диагностических возможностей МР-томографии с низкой и высокой напряженностью магнитного поля вонкогинекологии I I MPT в клинической практике: материалы научн.-практич. конференции. -СПб., 1996.-С101-102.

53. Шелкопляс Э.Н., Горицкая И.В., Тютин JI.A. и др. Диагностика гинекологического рака с использованием магнитно резонансной томографии // МРТ в клинической практике: Материалы научн,- практич. конференции,- СПБ., 1996.- С. 103-105.

54. Akni О., Mironov S., Pandit-Taskar N., Hann L.E. Imaging of uterine cancer. Radiol. Clin. N. Am. 2007; 45(1): 167-182.

55. Aral K., Makino G., Morioka T. et al. Enhancement ofascitis on MRI following intravenous administration of Gd-DTPA// J. Comput. Assist. Tomogr., 1993.-V.17.-P. 617-12.

56. Asher S.M., Outwater E.K., Reinhold C. Adnexia // MRI of the abdomen and pelvis.-New York: Wiley-Liss, 1997.-P.661-716.

57. Atsukawa H., Sasaki H., Tada S. A multivariate analysis of assessment of J miometrial invasion of endometrial carcinoma by magnetic resonance imagind// Gynecology-Oncology, 1994.-V.54.-№3.-3.-P.298-306.

58. Bandy LC, Clarke-Pearson DL, Silverman PM, et al. Computed tomography in evaluation of extrapelvic lymphadenpathy in carcinoma of the cervix. Obstet Gyfiecol 1985; 65(l).-P.73-76.

59. Bao R., Wu A., Ou Y. Magnetic resonance imaging in the diagnosis and staging of endometrial carcinoma//Chung Hua Fu Chan Ко Tsa Chin,, 1995.-V.30(4).P.215-217.

60. Batka M., Staudach A., Haidinger M., Doringer E. Magnetic resonans staging as a decision aid in therapy of cervix cancer // Gynakol. Rundsch., 1991.-V.31(Suppl.2).-P.239-241.

61. Benedet JL, Bender H, Jones H 3rd, Ngan HY, Pecorelli S(2000) FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of genecologic cancer. FIGO Committee on Genecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet 70:209-262.

62. Boss EA, Barentsz JO, Massuger LF, Boonstra H (2000) The role of MR imaging in invasive cervical carcinoma. Eur Radiol 10:256-270.

63. Brodman M, Friedman F Jr, Dottino P, Janus C, Plaxe S, Cohen C (1990) A comparative study of computerized tomography, magnetic resonance imaging, and clinical staging for the detection of early cervix cancer. Gynecol Oncol 36:409412.

64. Burghardt E, Baltzer J, Tulusan AH, Haas J (1992) Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 70:648-655.

65. Castle PE, Wacholder S, Lorincz AT, Scott DR, Sherman ME, Glass AG, Rush BB, Schussler JE, Schiffman M (2002) A prospective study of high-grade cervical neoplasia risk among human papillomavirus-infected women. J Natl Cancer Inst 94:1406-1414.

66. ChanY.M., Luesley D.M. Screening, diagnosis, and staging of cervical cancer. Gynecologic Cancer: Controversies in Management/ Ed Gershenson D.M.,

67. McGuire W.P., Gore M et al Philadelphia PA, Elsevier Churchill Livingstone; 2004: 31-45.

68. Dargent D, Frobert JL, Beau G (1985) V factor (tumor volume) and T factor (FIGO classification) in the assess-ment of cervix cancer prognosis: the risk of lymf node spread. Genecol Oncol 22: 15-22.

69. Dmowski W., Radwanska E. Current concepts of pathology histogenesis and etiology of endometriosis. Acta Odstet.et.Gynecol.Scand.1984.-V.123.-Suppl.29-33.

70. Dubbins PA, Subba B. Screening for gynecological malignancy. Semin Ultrasound CT MR 1999; 20(4).-R231-238.

71. Einhrn N.The place of adjuvant chemotherapy in early stage.Int.J. Radi at. Oncol. Biol.Phys.I982. -8. -2.-R737-746.

72. Ebner F, Tamussino K, Kressel HY (1994) Magnetic resonance imaging in cervical carcinoma: diagnosis, staging, and follow-up. Magn Reson Q 10:22—42.

73. Friedlander M, Grogan M (2002) Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer. Oncologist 7:342-347.

74. Grigsby PW, Dehdashti F, Siegel BA (1999) FDG-PET evaluation of carcinoma of the cervix. Clin Positron Imaging 2:105-109.

75. Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, Symonds P, Fresco L, Collingwood M, Williams CJ (2001) Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and metaanalysis. Lancet 358:781-786.

76. Heron CW, Husband JE, Williams MP, Dobbs HJ, Cosgrove DO (1988) The value of CT in the diagnosis of recurrent carcinoma of the cervix. Clin Radiol 39:496-501.

77. Hille A, Weiss E, Hess CF (2003) Therapeutic outcome and prognostic factors in the radiotherapy of recurrences of cervical carcinoma following surgery. Strahlenther Onkol 179:742-747.

78. Ho CM, Chien TY, Jeng CM, Tsang YM, Shih BY, Chang SC (1992) Staging of cervical cancer: comparison between magnetic resonance imaging, computed tomography and pelvic examination under anesthesia. J Formos Med Assoc 91:982-990.

79. Hoang-Ngoc Minh,Smadja A,0rcell L. Cancerisation de l'endometriosa:une hypothese sur l'histogenese.Rev.Fr.Gyn Obstet.I986.vol. 81.N6-7.R341-344.

80. Hricak H, Lacey CG, Sandles LG, Chang YC, Winkler ML, Stern JL (1988) Invasive cervical carcinoma: comparison of MR imaging and surgical findings. Radiology 166:623-631.

81. Hricak H, Powell CB, Yu KK, Washington E, Subak LL, Stern JL, Cisternas MG, Arenson RL (1996) Invasive cervical carcinoma: role of MR imaging inpretreatment workup-cost minimization and diagnostic efficacy analysis. Radiology 198:403-409.

82. Kim SH, Han MC (1997) Invasion of the urinary bladder by uterine cervical carcinoma: evaluation with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 168:393-397.

83. Kim SH, Choi BI, Han JK, Kim HD, Lee HP, Kang SB, Lee JY, Han MC (1993) Preoperative staging of uterine cervical carcinoma: comparison of CT and MRI in 99 patients. J Comput Assist Tomogr 17:633-640.

84. Kim SH, Kim SC, Choi BI, Han MC (1994) Uterine cervical carcinoma: evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging. Radiology 190:807811.

85. Koyama T., Tamai., Togashi K. Staging of carcinoma of the uterine cervix and endometrium. Eur. Radiol. 2007; 17(8): 2009-2019.

86. Lagasse LD, Creasman WT, Shingleton HM, Ford JH, Blessing JA (1980) Results and complications of operative staging in cervical cancer: experience of the Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol 9:90-98.

87. LaPolla JP, Schlaerth JB, Gaddis O, Morrow CP (1986) The influence of surgical staging on the evaluation and treatment of patients with cervical carcinoma. Gynecol Oncol 24:194-206.

88. Magee B.J., Logue J.P., Swindell R., McHugh D. Tumour size as a prognostic factor in carcinoma of the cervix: assessment by transrectal ultrasound //Br. J. Radiol., 1991. -V. 64(765). -P. 812-815.

89. Mandic A., Novacovic P., Mihajlovich O. et. al. Clinical Staging and histopathological finding after radical hysterectomy in FIGO stage IEB cervical cancer. J.BUON. 2008; 13: 51-54.

90. Martin A.J., Poon C.S., Thomas GM., et al. Evaluation of cervical cancer in hysterectomy specimens: correlation of quantitative T2 measurement and histology // J. Magn. Reson. Imaging, 1994. V. 4. - P. 779-786.

91. Mayr N.A., Tali E.T., Yuh W.T. et al. Cervical cancer: application of MR Imaging in radiation therapy // Radiology, 1993. V. 189. - P. 601-608.

92. Mayr N.A., Yuk W.T., Magnotta V.A., et al. Tumor perfusion studies using fast magnetic resonance imaging technique in advanced cervical cancer: a new noninvasive predictive assay // Int. J. Radiol. Oncol. Biol. Phys., 1996. V.36.-P. 114-165.

93. Metcalf KS, Johnson N, Calvert S, Peel KR (2000) Site specific lymph node metastasis in carcinoma of the cervix: is there a sentinel node? Int J Gynecol Cancer 10:411-416.

94. Mezrich R (1994) Magnetic resonance imaging applications in uterine cervical cancer. Magn Reson Imaging Clin N Am 2:211-243.

95. Mitchell D.G., Snyder B., Coakley F. et al. Early invasive cervical cancer: MRI and CT preditors of lymphatic metastases in the ACRIN 6651/GOG 183 intergroup study. Gynecol.Oncol.2009; 112(1): 95-103.

96. Morlkawa K, Kataoka ML, et al. Cervical cancer. J Magn Reson Imaging 1998; 8(2).-P:391-397.

97. Outwater E.K., Mitchell D.G Magnetic resonance techniques in the pelvis // MRI Clin. North. Am., 1994. V. 2. - P. 161-188.

98. Plaxe SC, Saltzstein SL (1999) Estimation of the duration of the preclinical phase of cervical adenocarcinoma suggests that there is ample opportunity for screening. Gynecol Oncol 75:55-61.

99. Postema S, Pattynama PM, van Rijswijk CS, Trimbos JB (1999) Cervical carcinoma: can dynamic contrast-enhanced MR imaging help predict tumor aggressiveness? Radiology 1999; 210:217-220.

100. Postema S, Pattynama PM, Broker S, van der Geest RJ, van Rijswijk CS, Baptist Trimbos J (1998) Fast dynamic contrast-enhanced colour-coded MRI in uterine cervix carcinoma: useful for tumour staging? Clin Radiol 53:729-734.

101. Postema S. Peters L.A., Hermans J. et al. Cervical carcinoma: do fast SE and fat supression techniques inprove MR tumor staging at 0.5 T? // J.Comput. Assist. Tomogr, 1996. -V. 20. P. 807-811.

102. Postema S., van Rojswijk C.S.P., Pottynama P.M.T. Does MR perfusion predict tumor aggressiveness of cervix carcinoma? //10 European congress of Radiology: Scientific programme and book of abstracts: European Radiology, 1997,- V-7Suppl.-P.257.

103. Preidler K.W., Ebner F., Srolar D. Staging of cervical carcinoma by high-field MRI with endorectal surface coil // 9th European congress of Radiology: Scientific programme and book of abstracts: European Radiology, 1995. -Supplement to V. 5.-P. 143.

104. Roemer P.B., Hayes C.E., et al. The NMR phased array //Magn.Reson. W., 1990.-V. 16.-P. 192.

105. Santoni R., Bucciolini M., Chiostrini C, Cionini L., Renzi R.Quantitative magnetic resonance imaging in cervical carcinoma: a report on 30 cases // Br-J-RadioL, 1991. -V. 64(762). -P. 498-504.

106. Savci G, Ozyaman T., Tutar M. et al. Assessment of depth of myometrial invasion by endometrial carcinoma: comparison of T2-weight SE and contrast-enhanced dynamic GRE MR imaging //Eur. Radiol., 1998. V. 8. -P. 218.

107. Sevin BU, Nadji M, Lampe B, Lu Y, Hilsenbeck S, Koechli OR, Averette HE (1995) Prognostic factors of early stage cervical cancer treated by radical hysterectomy. Cancer 76:1978-1986.

108. Scheidler J., Heuck A., Muller-Lisse U. et al. Evaluation of a phased array coil system for high resolution small field-of-view MRI of the female pelvis // 9th

109. European congress of Radiology: Scientific programme and book of abstracts: European Radiology, 1995. Supplement to V. 5. - P. 143.

110. Scheidler J., Heuck A., SteinbomM. et al. Parametrial invasion in cervical carcinoma: evaluation of detection at MR imaging with fat suppression/ZRadiology, 1998. V. 206. - P. 125-129.

111. Scheidler J., Heuck A., Wencke K. et al. Parametrial invasion of cervical cancer: value of contrast-enhanced fat-suppressed Tl-weight SEsequences at 1.5Tesla//FortschrRongenstr, 1997.-V. 166.-P. 312-316.

112. Scheidler J, Hricak H, Yu KK, Subak L, Segal MR (1997) Radiological evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer. A metaanalysis. JAMA 278:1096-1101.

113. Subak L.L., Hricak H., Powell CB, et al. Cervical carcinoma: computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative staging. Obstet. Gynecol. 1995; 86(1). -P.43-50.

114. Sironi S., Belloni C, Taccagni et al. Carcinoma of the cervix: value of MR imaging in detecting parametrial involvement //ARJ, 1991. V. 156. - P.753-756.

115. Sironi S., Belloni C, Taccagni et al. Cervical carcinoma: MR imaging after preoperative chemotherapy //Radiology, 1991. V. 180. - P. 719-722.

116. Sironi S., de Cobelli F., Scarfone G, et al. Carcinoma of the cervix: value of plain and gadolinium-enhanced MR imaging in assessing degree of invasive-ness//Radiology, 1993.-V. 186.-P. 753-756.

117. Stehman FB, Bundy BN, DiSaia PJ, Keys HM, Larson JE, Fowler WC (1991) Carcinoma of the cervix treated with radiation therapy. I. A multi-variate analysis of prognostic variables in the Gynecologic Oncology Group. Cancer 67:2776-2785.

118. Subak LL, Hricak H, Powell CB, et al. Cervical carcinoma: computed tomography and magnetic resonance imaging for preoperative staging. Obstet Gynecol 1995; 86(l).-P.43-50.

119. Sugimura K., Carrington B.M., Quivey J.M. et al. Postirradiation changes in the pelvis: assessment with MR imaging // Radiology, 1990. -V. 175.-P. 805-813.

120. Sung HY, Kearney KA, Miller M, Kinney W, Sawaya GF, Hiatt RA (2000) Papanicolaou smear history and diagnosis of invasive cervical carcinoma among members of a large prepaid health plan. Cancer 88:2283-2289.

121. Thomas L., Chacjn B., Kind M., et al. Magnetic resonance imaging in the treatment planning of radiation therapy in carcinoma of the cervix treated with thefour-field pelvic technique // Int. J. Radial Oncol. Biol. Phys., 1997. V.37. -P. 827-832.

122. Toidae T., Kodaira T., Uno T. et al. Patterns of pretreatment Diagnostic Assessment and Staging for Patient with Cervical Cancer (1999-2001): Patterns of Care Study in Japan. Jpn. J. Clin. Oncol. 2008; 38(1): 26-30.

123. Togashi K, Nishimura K, Sagoh T, Minami S, Noma S, Fujisawa I, Nakano Y, Konishi J, Ozasa H, Konishi I et al (1989) Carcinoma of the cervix: staging with MR imaging. Radiology 171:245-251.

124. Uta Zaspel, Bernd Hamm (2007) Cervical cancer. MRI and CT of The Female Pelvis. P. 121-175.

125. Van Vierzen P.B., Massuger L.F., Ruys S.H., Barentsz J.O. Fast dynamic contrast enhanced MR imaging of cervical carcinoma // Clin. Radiol.,1998.-V.53(3).-P. 183-192.

126. Villasanta U, Whitley NO, Haney PJ, Brenner D (1983) Computed tomography in invasive carcinoma of the cervix: an appraisal. Obstet Gynecol 62:218-224.

127. Weber T.M., Sostman H.D., Spritzer C.E., et al. Cervical carcinoma: determination of recurrent tumor extent versus radiation changes with MR imaging //Radiology, 1995. -V. 194. P. 135-139.

128. Williams P.M., Husband J.E., Heron W.C. et al. Magnetic resonance imaging in recurrent carcinoma of the cervix // Br. J. Radiol., 1989. V. 62. - P. 544-550.

129. Whitten C.R., DeSouza N.M. Magnetic resonance imaging of uterine malignancies. Top Magn.Reson.Imaging 2006;17(6): 365-377.

130. Womack C, Warren AY (1998) The cervical screening muddle. Lancet 351:1129.

131. Yamasaki M., Akahori T., Mochizuki M., Kono M. Usefulness of magnetic resonance imaging (MRI) in pre-treatment evaluation of the extension of uterine cervical carcinoma // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi, 1990. V.42(2).-P. 167-173.

132. Yamashita Y, Takahashi M., Sawada T., Miyazaki K., Okamura H. Carcinoma of the cervix: dynamic MR imaging // Radiology, 1992. V. 182. -P.643-648.