Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности комплексного ультразвукового мониторинга в оптимизации лечения больных раком шейки матки

На правах рукописи

ВОРГОВА Дарья Николаевна

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГ о МОНИТОРИНГА В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ

ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.14 - онкология

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 .9 0Е5 ?СС9

Уфа-2009

003462105

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: Член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор, Важенин Андрей Владимирович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Козлов Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор Кишсрский Александр Юрьевич Ведущая организация: Государственное учреждение Российский

онкологический научный центр им. H.H. Блохина РАМН

Защита состоится « /У» 2009г. в _ часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.006.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан « // » ^iZ&^-ft ^S_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совет а, доктор медицинских наук

И.Р. Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки как в Российской Федерации в целом, так и в Челябинской области. В Российской Федерации в 2000 году абсолютное число заболевших составило 12 342 человека, а в 2006 году - 13 268 человек, что больше на 7,5% (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002; Чиссов В.И. и др., 2008). В Челябинской области в 2000 году абсолютное число заболевших составило 291 человек, а в 2006 году - 325 человек, что больше на 11,7% (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002; Чиссов В.И. и др., 2008). Увеличение заболеваемости женщин раком шейки матки является весьма тревожным фактом, так как данный контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую часть женского населения, но и активную в социальном отношении группу (Чиссов В.И., Дарьялова СЛ., 2000). Основную роль в лечении больных раком шейки матки играют хирургическое вмешательство и лучевая терапия (Коломиец JI.A. и др., 2005; Марьина JI.A. и др., 2004). В настоящее время разработаны и внедрены методы комбинированного и комплексного лечения этой патологии (Харитонова Т.В., 2005). Применение высоких технологий в лечении требует современного диагностического обеспечения. Ряд инструментальной визуалшации представлен следующими методами: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое исследование обладает преимуществами: безопасность в отношении лучевой нагрузки для пациентки и врача, достаточная точность и высокая достоверность полученных результатов, доступность исследования, проведение исследования в режиме реального времени.

Однако, до настоящего времени остаются нерешёнными некоторые вопросы клинического применения комплексного ультразвукового исследования органов малого таза больным раком шейки матки, в арсенале которого, помимо традиционного серошкального сканирования,

применяются методики цветового допплеровского картирования потоков крови, импульсно-волновая допплерографическая оценка гемодинамики (одновременное применение режимов в реальном времени формирует триплексное ультразвуковое изображение). Не выработана единая схема комплексного ультразвукового мониторинга при раке шейки матки. Не разработаны сонографические критерии прогноза у больных раком шейки матки. Эти вышеперечисленные нерешённые вопросы определили цель и задачи данной работы.

Цель исследования - оптимизация лечения больных раком шейки матки на основе такгики применения комплексного ультразвукового мониторинга.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов комплексного ультразвукового мониторинга больных раком шейки матки, получивших лечение по различным схемам: сочетанное лучевое лечение, химиолучевое лечение, химиолучевое лечение с применением локальной гипертермии.

2. Выявить сонографические критерии прогрессирования рака шейки матки, определить сроки прогрессирования рака шейки матки.

3. Разработать формулу прогноза у больных раком шейки матки.

Научная новинга исследования. Впервые проведено изучение

возможностей комплексного ультразвукового мониторинга у больным раком шейки матки, получивших лечение по различным схемам: сочетанное лучевое лечение, химиолучевое лечение, химиолучевое лечение с применением локальной гипертермии; исследованы особенности васкуляршации шейки матки при раке, определены гемодинамические показатели опухолевого кровотока у больных раком шейки матки до лечения, в процессе и после лечения, через три и шесть месяцев после лечения. Впервые разработаны сонографические критерии прогрессирования рака шейки матки. Впервые разработана формула прогноза у больных раком шейки матки.

Разработан новый способ оценки эффективности сочетанного лучевого лечения рака шейки матки (решение Роспатента о выдаче патента на изобретение от 07.10.08 г., заявка № 2007121033/14(022892) от 04.06.07 г.).

Практическая значимость работы. Разработана тактика комплексного ультразвукового мониторинга больных раком шейки матки. Комплексное ультразвуковое исследование применяется как для диагностики патологического процесса, так и для мониторинга в процессе различных схем лечения больных раком шейки матки. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет объективно оценить состояние больных раком шейки матки с применением качественных и количественных характеристик. Применение цветового допплерсзского картирования и имт льсно-волновой допплерометрии кровотока позволяет точно оценить степень и характер васкулярюации шейки матки при раке. Предложенная схема комплексного ультразвукового мониторинга и прогностические критерии необходимы для планирования высокотехнологичного и дорогостоящего лечения, для контроля за его эффективностью и своевременной коррекции. Полученные результаты исследования имеют практическое значение, как для специалистов ультразвуковой диагностики, так и для радиологов и химиотерапевтов в условиях онкологических учреждениях различного уровня.

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практику отделения лучевой диагностики и 1 радиологического отделения ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» -Уральской клинической базы Федерального государственного учреждения «Российский научный центр ренггенорадиологии» Росздрава и применяются в учебном процессе при проведении практических занятий на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедре онкологии ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.

Апробация работы и публикации. Основные результаты диссертационной работы доложены на заседаниях IV, V, VI научно-

практических конференций молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2006, 2007, 2008), на заседании Ассоциации онкологов Челябинской области (Челябинск, 2006), на межрегиональном семинаре «Избранные вопросы ультразвуковой диагностики в неонатологии, перииагологии, и урогинекологии» (Челябинск, 2007), на 5-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), на П Съезде врачей ультразвуковой диагностики УрФО (Челябинск, 2008), на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры онкологии Г'ОУ ВПО ЧелГМА Росздрава и ГЛПУ «ЧОКОД».

По теме диссергации опубликовано 32 печатные работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Работа поддержана грантами Правительства Челябинской области (Челябинск, 2006, 2007) и грантом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (Челябинск, 2008). Решение Роспатента о выдаче патента на изобретение от 07.10.08 г., заявка №2007121033/14(022892) от 04.06.07 г. «Новый способ оценки эффективности сочетапного лучевого лечения рака шейки матки».

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение комплексного ультразвукового мониторинга позволяет уточнить акустическую семиотику рака шейки матки и позволяет определить степень распространенности процесса в малом тазу и забрюшинном пространстве.

2. Результаты комплексного ультразвукового мониторинга, предлагаемый порядок и сроки его проведения больным раком шейки матки позволяют на ранних сроках выявить прогрессирование рака шейки матки с последующе й терапие й.

3. Морфологическое строение опухоли и результаты комплексного ультразвукового мониторинга до лечения с вероятностью 93% определяют прогноз у больных раком шейки матки в течение шести месяцев после лечения.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения; пяти глав, в том числе главы, посвященной обзору литературы, главы материалы и методы исследования и трех глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, включающето 153 источника, из которых 102 отечественных и 51 зарубежных; содержит 30 таблиц и 22 рисунка (на рисунках представлены сонограммы).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Научное исследование проведено на базе ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер» - Уральская клиническая база Федерального государственного учреждения «Российский тучный центр ренггенорадиологии» Росздрава с 2005 по 2008 годы. В исследование вошли 173 больные раком шейки матки Возраст больных раком шейки матки составил от 23 лет до 78 лет. Городское население составили 73,98% пациенток, осгальные - сельское население Челябинской области. У всех пациенток диагноз рак шейки матки морфологически верифицирован. Лечение рака шейки матки проводилось в зависимости от стадии, морфологического строения опухоли, возраста пациентки и в соответствии со стандартами лечения злокачественных новообразований. Пациентки были разделены на группы в зависимости от проведенного лечения. В контрольную группу вошли пациентки, получившие сочетанное лучевое лечение (17,9% пациенток). Пациентки, получившие химиолучевое лечение составили первую группу исследования (69,4% пациенток) Пациентки, получившие химиолучевое лечение с применением локальной гипертермии составили вторую группу исследования (12,7% пациенток).

Нами разработан протокол комплексного ультразвукового мониторинга больных раком шейки матки. На первом этапе исследования больным раком шейки матки проводили обзорное трансабдоминальное обследование органов малого таза в В-режиме после пре дварительного естественного наполнения

s

мочевого пузыря, определяли наличие инвазии мочевого пузыря. На втором этапе исследования проводили трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза после опорожнения мочевого пузыря. При прицельном исследовании шейки матки в В-режиме определяли объем, контуры, эхогенность и эхострукгуру шейки матки, выявляли инвазию тела матки, метастатическое поражение яичников. В режиме цветового допплеровского картирования определяли наличие и степень васкуляризации, в режиме импульсно-волновой допплерометрии гемодинамические параметры кровотока: систолическую скорость кровотока, диастолическую скорость кровотока, среднюю скорость кровотока, индекс резистивности и пульсационный индекс в сосудах шейки матки. Исследование шейки матки проводили в триплексном режиме. На третьем этапе исследования больным раком шейки матки проводили ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства в В-режиме трансабдоминальным доступом, натощак, для выявления метастатического поражения.

Комплексный ультразвуковой мониторинг проводили по разработанному нами протоколу в следующие сроки: до лечения, в процессе лечения, после лечения, через три и шесть месяцев после лечения. В ходе работы применялись ультразвуковые сканеры: HITACHI 6500, с конвексным мпогочастотным датчиком 2,5-5,0 МГц и IMAGE POINT НХ (HEWLETT PACKARD), с конвексным многочастотным датчиком 2,5-5,0 МГц, с внутриполостным мпогочастотным датчиком 5,0-7.5 МГц.

Полученные данные обрабатывали с использованием пакета прикладных программ «SPSS 12.0» на базе «Центра статистической поддержки медицинских исследований» ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава. Применялись методы описательной статистики, не параметрические критерии (критерий Уготкоксона) и дискриминантный анализ (Гланц С., 1999; Бююль А., Цефель П., 2005). При помощи дискриминангного анализа (пошаговый метод) выявлен комплекс ведущих признаков, определяющих прогноз.

Результаты исследования и их обсуждение

Объем шейки матки уменьшался во всех трех группах пациенток на всех этапах проведенного обследования после лечения, что свидетельствует о регрессии опухоли (табл. 1). Во всех группах пациенток до лечения преобладали нечеткие неровные, бугристые контуры шейки матки, а после лечения преобладали четкие ровные или несколько тяжистые контуры глейки матки. Статистически значимые отличия выявлены в группе пациенток, получивших сочетанное лучевое лечение в процессе лечения и через шесть месяцев после лечения (критерий Уилкоксона, р<0,05), а так же в группе пациенток, получивших химиолучевое лечение на всех этапах исследования после начала лечения (критерий Уилкоксона, р<0,05). Количество пациенток с повышенной и с пониженной эхогенностью шейки матки уменьшалось в процессе и после лечения в группах пациенток, получивших сочетанное лучевое лечение, химиолучевое лечение, причем в последней группе изменения статистически значимы на всехэташх исследования после начала лечения (критерий Уилкоксона, р<0,05).

Количество пациенток с неоднородной эхострукгурой шейки матки уменьшилось, а количество пациенток с однородной эхострукгурой шейки матки увеличилось после проведенного лечения во всех группах пациенток. Статистически значимые изменения отмечены в группе пациенток, получивших сочетанное лучевое лечение на следующих этапах исследования: в процессе лечения, после лечения, через шесть месяцев после лечения (критерий Уилкоксона, р<0,05). А в группе пациенток, получавших химиолучевое лечение изменения статистически значимы на всех этапах исследования после начала лечения (критерий Уилкоксона, р<0,05). После проведенного лечения во всех группах пациенток уменьшились размеры гипоэхогенных образований шейки матки (табл. 2). Гипоэхогенные образования соответствуют опухолевым очагам (Ашрафян Л.А. и др., 2003; Минько Б. А. и др., 2006).

Таблица 1

Динамика объема шейки матки у больных раком шейки матки, М ± m

Лечение До лечения В процессе лечения После лечения Через три месяца после лече1шя Через шесть месяцев после лечения

Сочетанное лучевое лечение, см3, п=31 33,89±3,21 10,73±2,44* ~ 13,65±3,93 9,57±1,94 10,22±2,3б*

Химиолучевое лечение, см3, п-120 51,36±4,91 ^27,06±2,37* 15,76±1,б7* 15,50±2,55* 12,32±2,51*

Химиолучевое лечение с применением локальной гипертермии, см3, п=22 43,08±7,09 18,64±2,08* 16,23±3,20* 9,55±1,33* 12,05±3,19*

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении с показателем до лечения *.

Таблица 2

Размеры гипоэхогенных образований шейки матки у больных раком шейки матки, М ± m

Лечение До лечения В процессе лечения После лечения Через три месяца после лечения Через шесть месяцев после лечения

Сочетаппое лучевое лечение, мм, п=31 1,54±0,14 1,29±0,13 0 0 1,07±0,07

Химиолучевое лечение, мм, п=120 7,65±0,98 3,65±0,64* 1,49±0,46* 1,29±0,50* 0,85±0,36*

Химиолучевое лечение с применением локальной гипертермии, мм, п=22 17,33±7,62 0 0 0 7,25±0,8б

Примечание. Значимость различий (р<0,05) при сравнении с показателем до лечения *.

В процессе лечения отмечено уменьшение количества пациенток с инвазией тела матки во всех группах. Причем статистически значимое уменьшение отмечено после лечения на всех этапах исследования в группе пациенток, получивших химиолучевое лечение (критерий Уилкоксона, р<0,05). В процессе химиолучевого лечения так же отмечено статистически значимое уменьшение количества пациенток с метастатическим поражением яичников после лечения, через три и шесть месяцев после лечения (критерий Уилкоксона, р<0,05). В процессе лечения отмечено уменьшение количества пациенток с метастатическим поражением забрюшинных лимфатических узлов в группах пациенток, получивших сочетанное лучевое лечение и химиолучевое лечение на урозне тенденции.

Рост и метастазирование опухоли зависит от степени развития сосудистой сети (Ярмоненко С.П., 2006). В процессе сочетанного лучевого лечения и химиолучевого лечения отмечено уменьшение процента пациенток с наличием васкуляризации шейки матки. В процессе лечения во ьсех группах отмечено уменьшение степени васкуляризации. Статистически значимое уменьшение степени васкуляризации отмечено через шесть месяцев после сочетанного лучевого лечения: в 50% случаев выявлена низкая и средняя степень васку ляризации (критерий Уилкоксона, р<0,05). Статистически значимое уменьшение степени васкуляризации отмечено после химиолучевого лечения: после лечения отмечено преобладание высокой (30,19%) и средней степени васкуляризации (54,71%), через три месяца после лечения отмечено преобладание низкой (18,42%) и средней (71,05%) степени васкуляризации, и через шесть месяцев после лечения отмечено преобладание низкой (25,00%) и средней (63,89%) степени васкуляризации (критерий Уилкоксона, р<0,05). Значительный разброс параметров кровотока в различных сосудах шейки матки на всех этапах исследования соответствует характеру опухолевого кровотока.

Определены средние значения параметров кровотока в шейке матки на всех этапах исследования во всех группах пациенток. В группе пациенток,

получивших сочетаиное лучевое лечение, отмечено статистически значимое уменьшение диастолической скорости кровотока после лечения и увеличение средней скорости кровотока в процессе лечения (критерий Унлкоксока, р<0,05). В группе пациенток, получивших химиолучевое лечение, отмечено статистически значимое уменьшение диастолической скорости кровотока после лечения, через три и шесть месяцев после лечения (критерий Уилкоксона, р<0,05). Средняя скорость кровотока статистически значимо уменьшилась после лечения и через шесть месяцев после лечения (критерий Уилкоксона, р<0,05). Пульсационный индекс статистически значимо увеличился после химиолучевого лечения (критерий Уилкоксона, р<0,05). Индекс резистивности статистически значимо увеличился в процессе лечения и после лечения (критерий Уилкоксона, р<0,05). В группе пациенток, получивших химиолучевое лечение и локальную гипертермию, отмечено уменьшение систолической скорости кровотока, диастолической скорости кровотока, средней скорости кровотока после лечения на всех этапах исследования. Пульсационный индекс и индекс резистивности увеличился на всех этапах исследования после окончания лечения на уровне тенденции. Увеличение значений пульсационного индекса и индекса резистивности является прогностически благоприятным фактором.

У 73,48% больных раком шейки матки выявлен благоприятный исход. Неблагоприятный исход выявлен у 26,58% пациенток, в том числе у 1,16% пациенток выявлен летальный исход, причем от генерализации процесса у 0,58% пациенток, а у 0,58% пациенток от причин, не связанных с основным заболеванием. Объем шейки матки у больных раком шейки матки с неблагоприятным исходом статистически значимо уменьшался на всех этапах исследования (критерий Уилкоксона, р<0,05). До лечения у больных раком шейки матки с неблагоприятным исходом преобладали нечеткие неровные контуры шейхи матки (40,5%) и бугристые контуры (48,6%), после лечения статистически значимо преобладали четкие, ровные контуры (26,7%) и нечеткие неровные контуры (43,3%), через шесть месяцев после лечения

статистически значимо преобладали четкие ровные контуры (38,1%) и нечеткие неровные контуры (33,3%) (критерий Уилкоксона, р<0,05). Повышенная эхогенность шейки матки у больных раком шейки матки с-неблагоприятным исходом отмечена у 10,5% пациенток только до лечения. Преобладали пациентки со средней эхогенностью шейки матки до лечеши 86,8%, в процессе лечения 90,2%, после лечения 83,3%, через три месяца после лечения 95,2%, через шесть месяцев после лечения 95,5% (изменения выявлены на уровне тенденции). Количество пациенток с однородной эхоструктурой шейки матки у больных раком шейки матки с неблагоприятным исходом в динамике увеличилось: в процессе лечения 2,4%, после леченья 10% через три месяца после лечения 9,5% через шесть месяцев после лечения 13,6% Изменения статистически значимы после лечения, через шесть месяцев после лечения (критерий Уилкоксона, р<0,05). При неоднородной эхоструктуре шейки матки у больных раком шейки матки с неблагоприятным исходом выявлены гипоэхогенные образования, что связано с наличием опухолевых очагов в шейке матки: до лечения размерами 8,38±1,86 мм, в процессе лечения размерами 5,00±1,45 мм, после лечения размерами 1,07±0,52 мм, через три месяца после лечения размерами 13,05±1,16 мм, через шесть месяцев размерами 2,05±0,82 мм, причем в процессе и после лечения уменьшение размеров гипоэхогенных образований статистически значимо (критерий Уилкоксона, р<0,05).

Среди пациенток с неблагоприятным исходом количество больных с инвазией тела матки статистически значимо уменьшается: до лечения 37%, в процессе лечения 26,1%, после лечения 15,2% через три месяца после лечения 8,7% через шесть месяцев после лечения 10,9% (критерий Уилкоксона, р<0,05). Метастатическое поражение яичников до лечения выявлено у 6,5% пациенток, одного яичника у 8,7% пациенток, в процессе лечение метастатическое поражение одного яичника выявлено у 6,5% пациенток, после лечения метастатическое поражение одного яичника выявлено у 8,7% пациенток, через три места после лечения выявлено

метастатическое поражение одного яичника у 6,5% пациенток, через шесть месяцев после лечения метастатическое поражение яичников выявлено у 6,7% пациенток, в том числе одного яичника выявлено у 2,2% пациенток (на уровне тенденции). Поражение забрюшинных лимфатических узлов у больных в динамике существенно не изменяется: до лечения 6,5%, в процессе лечения 4,3%, после лечения 6,5% через три месяца после лечения 13,0% через шесть месяцев после лечения 6,5% (на уровне тенденции). Отмечены статистически значимые изменения средних значений параметров кровотока шейки матки. Ддастолическая скорость кровотока и средняя скорость кровотока уменьшились статистически значимо после лечения (критерий Уилкоксона, р<0,05).

Данные комплексного ультразвукового мониторинга сопоставлены с клиническими данными и данными цитологического исследования шейки матки. Выявлены сонографические критерии прогрессировать рака шейки матки: увеличение объема шейки матки, появление гипоэхогенных очагов в шейке матки, появление нечетких неровных или бугристых контуров шейки матки, увеличение степени васкуляризации шейки матки, увеличение систолической скорости кровотока, диастолической скорости кровотока и средней скорости кровотока в сосудах шейки матки, уменьшение индекса резистивности и пульсацданного индекса в сосудах шейки матки, инвазия тела матки, метастатическое поражение яичников, метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов.

Для определения ведущих признаков, влияющих на распределение пациентов по исходам был использован дискрим шшгтны й анализ (пошаговый метод). В результате анализа получено выражение для дискриминирующей функции: f (х)

f (х) = -5,42 + 0,3'(А) + 1,04'(В) + 0,5'(С) + + 1,56'(D)-4,45'(E) - 1,08'(F)+ 1,04-(G), где А - морфологическое строение опухоли: 1 - плоскоклеточный неороговевающий рак, аденокарцинома, железисто-плоско:<леточный рак,

недифференцированный рак, 2 - плоскоклеточный ороговевающий рак; В -наличие метастатического поражения яичников до лечения: 1 - без метастатического поражения яичников, 2 - метастатическое поражение яичника, 3 - метастатическое поражение яичников; С - наличие гипоэхогенных образований до лечения: 1 - не выявлены, 2 - единичные, 3 -множественные; Б - наличие васкуляризации до лечения: 1 - васкуляршация не выявлена, 2 - васкуляршация выявлена; Е - значение пульсационного индекса до лечения, второе по величине после максимального; Р -минимальный индекс резистивности до лечения; в - время возникновения прогрессирования рака шейки матки после лечения в месяцах.

Центры распределений пациентов с исхслтми: благоприятный исход -0,82, неблагоприятный исход 2,33. Точка разделения по исходам 0,35. Если Г (х)>0,35, то прогноз неблагоприятный, если Г (х)<0,35, то прогноз благоприятный. Таким образом, можно прогнозировать исход после лечения с 93% вероятностью во временном промежутке от одного до шести месяцев после лечения.

Выводы

1. Комплексный ультразвуковой мониторинг больных раком шейки матки, проводимый на сроках: до лечения, в процессе лечения, после лечения, через три и шесть месяцев после лечения позволяет объективизировать информацию о первичной опухоли и эффективности проводимого специального лечения, объеме и характере прогрессирования заболевания,

2. Выявлены сонографические критерии прогрессирования рака шейки матки: увеличение объема шейки матки, появление гипоэхогенных очагов в шейке матки, появление нечетких неровных или бугристых контуров шейки матки, увеличение степени васкуляризации шейки матки, увеличение систолической, диастолической и средней скорости кровотока в сосудах шейки матки, уменьшение индекса резистивности и пульсационного индекса в сосудах шейки матки, инвазия тела матки, метастатическое поражение

яичников, метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов. Сроки прогрессировать рака шейки матки составили: в контрольной группе 3±1,22 месяцев после сочетанного лучевого лечения, в первой исследуемой группе 2,53±0,28 месяцев после химиолучевого лечения, во второй исследуемой группе 6 месяцев после химиолучевого лечения с применением локальной гипертермии.

3. Формула прогноза у больных раком шейки матки включает морфологическое строение опухоли и показатели комплексного ультразвукового мониторинга. Прогноз у больных раком шейки матки с вероятностью 93% определяют: плоскоклеточный ороговевающий рак шейки метки при морфологическом исследовании опухоли, наличие до лечения гипоэхогенных образований в структуре опухоли шейки матки, метастатического поражения яичников, наличие васкуляризации шейки матки, пульсационный индекс и индекс резистивности.

Практические рекомендации

1. Комплексный ультразвуковой мониторинг необходимо проводить всем больным раком шейки матки. На первом этапе исследования больным необходимо проводить обзорное трансабдоминальное обследование органов малого таза в В-режиме после предварительного естественного наполнения мочевого пузыря и определять наличие инвазии мочевого пузыря. На втором этапе исследования проводить трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза после опорожнения мочевого пузыря. При прицельном исследовании шейки матки в В-режиме определять ее объем, контуры, эхогенность и эхострукгуру шейки матки, выявлять инвазию тела матки, метастатическое поражение яичников. В режиме цветового допплеровского картирования необходимо определять наличие васкуляризации и степень васкуляризации. Затем в" режиме импульсно-волновой допплерометрии измерять систолическую скорость кровотока, диастолическуго скорость кровотока, среднюю скорость кровотока, пульсационный индекс и индекс резистивности в сосудах шейки матки. На

третьем этапе исследования больным раком шейки матки проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства в В-режиме грансабдом шальным доступом, натощак, для выявления метастатического поражения.

2. При поступлении больных раком шейки в стационар необходимо проводить комплексный ультразвуковой мониторинг, и определять прогноз исхода по предложенной формуле.

3. Показано проводить комплексный ультразвуковой мониторинг больным раком шейки матки в процессе и после лечения.

4. Комплексный ультразвуковой мониторинг целесообразно проводить после лечения индивидуально га сроках, рассчитанных по формуле, для раннего выявления сонографических признаков прогрессирования рака шейки матки и последующего лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Брежнева, Л.Э. Возможности ультразвукового мониторинга многокомпонентного лечения больных раком шейки матки / Л.Э Брежнева, Д.Н. Воргова, A.B. Важенин // Актуальные проблемы онкологии. Антология научных публикаций сотрудников диспансера. - Смоленск, 2005. - С.253-255.

2. Брежнева, Л.Э. Ультразвуковой мониторинг многокомпонентного лечения больных раком шейки матки / Л.Э. Брежнева, Д.Н. Воргова, A.B. Важенин // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля: сб. науч. работ юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбШУ. - СПб.: Издательство СПбГМУ, 2005. - С. 37-38.

3. Брежнева, Л.Э. Возможности комплексного ультразвукового исследования при многокомпонентном лечении больных раком шейки матки / Л.Э Брежнева, Д.Н. Воргова, A.B. Важенин // Современные технологии в медицине: материалы VII научно-практической конференции онкологов, посвященной 75-летию Ханты-Мансийского автономного округа - Юрга. -Нягань,2005.-С. 113-114.

4. Привалова, ЕС. Термотерапия в лечении рака шейки матки / ЕС. Привалова, ЕЮ. Веремиенко, Д.Н. Воргова // Лечение рака в XXI веке: сб. науч. работ молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа. - Челябинск: Иероглиф, 2006. -Вып.2. - С. 67-68.

5. Воргова, Д.Н. Наш опыт применения методик ультразвуковой диагностики при многокомпонентном лечении больных раком шейки матки Ш стадии / Д.Н. Воргова, ЕС. Привалова, Л.Э. Брежнева // Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: сб. материалов региональной конференции молодых ученых. - Томск, 2006. - С. 11-12.

6. Брежнева, Л.Э. Объем шейки матки и допплерометрические показатели кровотока у больных раком шейки матки при многокомпонентном лечении / ЛЗ. Брежнева, Д.Н. Воргова, AB. Важенин, ЕС. Привалова // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006». - Москва, 2006. -С. 25-26.

7. Воргова, Д.Н. Применение ультразвукового исследования и допплерографии при многокомпонентном лечении рака шейки матки / Д.Н. Воргова, ЕС. Привалова // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - Санкт-Петербург: Издательский дом СПбМАПО, 2006. - С. 148-149.

8. Брежнева, Л.Э. Новые технологии ультразвуковой диагностики, применяемые при мониторинге больных раком шейки матки Ш стадии в процессе многокомпонентного лечения / Л.Э. Брежнева, Д.Н. Воргова, A.B. Важенин, ЕС. Привалова // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч. тр. -Челябинск: Изд-во «Пирс», 2006. -Вып. V. - С. 216-217.

9. Воргова, Д.Н. Ультразвуковая диагностика в оценке эффективности лечения онкогинекологических больных / Д.Н. Воргова, Л.Э. Брежнева, A.B. Важенин // Вестник Южно-Уральского государственного университета: серия «Образование, здравоохранение, фшическая культура». - 2006. - Вып. 7. Т.1, №3. - С. 135-136.

10. Брежнева, Л.Э. Возможности ультрасонографии и допплерографии при многокомпонентном лечении рака шейки матки / Л.Э. Брежнева, Д.Н. Воргова, A.B. Важснин, ЕС. Привалова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика. Современное состояние и перспективы». - Челябинск: ООО «Рекпол», 2006. - С. 44-45.

11. Брежнева, Л.Э. Оптимизация методик ультразвуковой диагностики при многокомпонентном лечении больных раком шейки матки / Л.Э. Брежнева, Д.Н. Воргова, ЕС. Привалова, A.B. Важенин // Ведущий многопрофильный госшналь страны: основные функции, достижения и направления развития: тез. докл. конференции. - Москва: Изд-во «Человек и здоровье»,2006.-С. 167.

12. Брежнева, Л.Э. Возможности триплексного режима при ультразвуковом мониторинге больных раком шейки матки в процессе многокомпонентного лечения / Л.Э. Брежнева, Д.Н. Воргова, ЕС. Привалова, ЕЮ. Веремиенко, A.B. Важенин //' Сибирский конгресс. «Здоровье человека как основа национальной безопасности». Первый съезд врачей медико-санитарной гтощи Сибирского Федерального округа: обзоры, статьи, лекции и тез. докл. - Красноярск, 2006. - С. 291-294.

13. Брежнева, Л.Э. Новые технологии ультразвуковой томографии, применяемые при многокомпонентном лечении рака шейки матки III стадии / Л.Э. Брежнева, Д.Н. Воргова, A.B. Важенин, Е.С. Привалова // Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2006. - С. 165-166.

14. Брежнева, Л.Э. Особенности васкуляризации шейки матки у больных раком шейки матки в процессе многокомпонентного лечения / Л.Э. Брежнева, Д.Н. Воргова, ЕС. Привалова, ЕЮ. Веремиенко, A.B. Важенин // Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока «Дифференциальная диагностика опухолевых и сосудистых заболеваний»: материалы VI межрегиональной конференции. - Челябинск, 2006.-С. 13-15.

15. Брежнева, Л.Э. Применение триплексного режима для ультразвукового мониторинга больных раком шейки матки в процессе многокомпонентного лечения / Л.Э. Брежнева, Д.Н. Воргова, ЕС. Привалова, ЕЮ. Веремиенко, A.B. Важенин // Онкология сегодня. Успехи и перспективы: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию онкологической службы Республики Татарстан и кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии. - Казань, 2006. - С. 67-68.

16. Брежнева, Л.Э. Современные методы ультразвуковой диагностики при многокомпонентном лечении больных раком шейки матки / Л.Э. Брежнева, Д.Н. Воргова, A.B. Важекин // Материалы IX симпозиума с международным участием «Новые диагностические технологии в лучевой диагностике». -Москва, 2006.-С. 81-82.

17. Воргова, Д.Н. Возможности ультразвукового исследования в оптимизации лечения больных раком шейки матки Ш стадии / Д.Н. Воргова, Л.Э. Брежнева, ЕС. Привалова, A.B. Важенин // Академический журнал Западной Сибири. Онкология: материалы юбилейной конференции. - 2006. -№5.-С. 59-60.

18. Воргова, Д.Н. К вопросу о заболеваемости раком шейки матки Ш стадии / Д.Н. Воргова // Социально-гигиенический мониторинг: вчера, сегодня, завтра: сб. научно-практических работ, посвященный 10-летию социально-гигиенического мониторинга в Челябинской области. -Челябинск, 2006. - С. 22-24.

19. Воргова, Д.Н. Современные возможности ультразвуковых методов диагностики при проведении многокомпонентного лечения больных раком шейки матки Ш стадии / Д.Н. Воргова //Материалы IV-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА. - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2006. - С. 22-23.

20. Воргова, Д.Н. Значение ультразвукового исследования в оптимизации многокомпонентного лечения больных раком шейки матки / Д.Н. Воргова //

Конкурс грантов студентов, аспирантов и молодых ученых вузов Челябинской области: сб. рефератов научно-исследовательских работ acmipainoB. - Челябинск: Изд-во ЮУрГУ, 2006. - С. 30-31.

21. Воргова, Д.Н. Динамика объема шейки матки у больных раком шейки матки в процессе лечения / Д.Н. Воргова, Л.Э. Брежнева, А.В.Важешш // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях: материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. - Барнаул, 2007. - С. 206.

22. Воргова, Д.Н. Возможности ультразвукового мониторинга сочетанного лучевого лечения рака шейки матки / Д.Н. Воргова, Л.Э. Брежнева, A.B. Важенин /У Лучевая диагностика и лучевая терапия: материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Челябинск: Изд-во «Рекпол», 2007. - С. 58-60.

23. Воргова, Д.Н. Параметры кровотока опухоли при раке шейки матки как факторы прогноза / Д.Н. Воргова // Конкурс грантов студентов, аспирантов и молодых ученых вузов Челябинской области: сб. рефератов научно-исследовательских работ аспирантов.-Челябинск: Изд-во ЮУрГУ,2007.-С.21.

24. Воргова, Д.Н. Рак шейки матки: возможности ультразвуковой ангиографии / Д.Н. Воргова // Новые технологии в здравоохранении: сб. науч.тр.-Челябинск, 2007.-Вып. VI.-С. 241-242.

25. Воргова, Д.Н. Ультразвуковой мониторинг процесса лечения больных раком шейки матки / Д.Н. Воргова, Л.Э. Брежнева, Т. А. Васильева // 5-й Съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: сб. тез. - Москва, 2007. -С.12-13.

26. Воргова, Д.Н. Динамика показателей кровотока неоваскулярярной сети у больных раком шейки матки / Д.Н. Воргова, Л.Э. Брежнева, A.B. Важенин // Тюменский медицинский журнал. Онкология. - 2007. - №3-4. -С. 40-41.

27. Воргова, Д.Н. Применение высоких технологий визуального контроля на этапах многокомпонентного лечения рака шейки матки / Д.Н. Воргова,

Л.Э. Брежнева, А.В.Важенин // 2-й Чешско-Российский медицинский Форум «Инновационные технологии в медицине»: сб. материалов. - Челябинск, 2008.-С. 99-102.

28. Воргова, Д.Н. Возможности ультразвуковой ангиографии при раке шейки матки / Д.Н. Воргова // Лечение рака в XXI веке: сб. науч. работ молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа. -Челябинск: Иероглиф, 2008. - С. 27-28.

29. Воргова, Д.Н. Возможности и перспективы ультразвукового исследования для диагностики распространенности опухолевого процесса у больных раком шейки матки / Д.Н. Воргова // Материалы VI итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии. - Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2008. - С. 33-35.

30. Воргова, Д.Н. Ультразвуковая диагностика метастазов рака шейки матки / Д.Н. Воргова // Ультразвуковая и функциональна диагностика. -2008.-№2.-С. 75-76.

31. Воргова, Д.Н. Возможности комплексного ультразвукового исследования для оценки эффективности лечения больных раком шейки матки / Д.Н. Воргова, Л.Э. Брежнева, Т.А. Васильева, A.B. Важснин // Медицинская визуализация. -2008. - №2. - С. 112-115.

32. Воргова, Д.Н. Возможности ультразвукового исследования для оценки распространенности опухолевого процесса при раке шейки матки / Д.Н. Воргова, МЛ. Воронин, A.B. Важенин // Пути развития радиологической службы Уральского Федерального округа: материалы Российской научно-практической конференции. - Челябинск: Иероглиф, 2008. - С. 67-68.

На правах рукописи

ВОРГОВЛ Дарья Николаевна

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА В ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ

ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.14 - онкология

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2009

Подписано в печать 10.0209. Формат 60 х 90/16. Объем 1,0 уч.-изд. л. Тираж 100 экз. Заказ № 695 Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе в типографии ГОУ ВПО ЧГПУ. 454080. г. Челябинск, пр. Ленина, 59

В последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки как в Российской Федерации в целом, так и в Челябинской области. В Российской Федерации в 2000 г. абсолютное число заболевших составило 12 342 человека, а в 2006 г. - 13 268 человек, что больше на 7,5% [28, 34]. В Челябинской области в 2000 г. абсолютное число заболевших составило 291 человек, а в 2006 г. - 325 человек, что больше на 11,7% [29, 34]. Увеличение заболеваемости женщин раком шейки матки является весьма тревожным фактом, так как данный контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую часть женского населения, но и активную в социальном отношении группу населения [38].

Основную роль в лечении больных раком шейки матки играют хирургическое вмешательство и лучевая терапия [48, 61]. В настоящее время разработаны и внедрены методы комбинированного и комплексного лечения этой патологи и [91 ].

Применение высоких технологий в лечении требует современного диагностического обеспечения. Ряд инструментальной визуализации представлен следующими методами: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Ультразвуковое исследование обладает преимуществами: безопасность в отношении лучевой нагрузки для пациентки и врача, достаточная точность и высокая достоверность полученных результатов, доступность исследования, проведение исследования в режиме реального времени. Ультразвуковое исследование у больных раком шейки матки применяется как для диагностики патологического процесса, так и для мониторинга в процессе лечения с целью своевременной коррекции и оценки эффективности лечебных мероприятий [41, 62]. Применение современных ультразвуковых сканеров позволяет оценить размеры, форму, состояние контуров и эхоструктуру шейки матки [47]. В доступной нам литературе описано проведение ультразвукового исследования пациенткам, получающим только сочетанное лучевое лечение или только химиолучевое лечение [5, 7, 17,62, 70, 77, 86, 87, 104, 114, 118, 119, 125, 133].

Изучение особенностей ангиогенеза опухоли способствует пониманию патогенетических механизмов роста опухоли и разработке противоопухолевой стратегии [42]. На основании эффекта Допплера созданы методики цветового допплеровского картирования и спектрального анализа кровотока [58]. Эти методики позволяют одновременно получить изображение интересующего объекта и его сосудистой сети в режиме реального времени, определить параметры кровотока.

Существуют работы, посвященные изучению опухолевой гемодинамики шейки матки при раке. K.F. Hsu, J.M. Su, S.С. Huang et al. (2004) применяли методики цветового допплеровского картирования и спектрального анализа кровотока для обнаружения неоваскуляризации при ранних стадиях рака шейки матки [122]. А.С. Testa, G. Ferrandina, M. Distefano et al. (2004) определяли только систолическую скорость и индекс резистивности у больных раком шейки матки и только до лечения [147]. Имеющаяся информация скудна и не даёт чёткого представления о характере опухолевой гемодинамики в процессе лечения и после лечения, что не способствовало широкому внедрению данных методик в практику.

Таким образом, до настоящего времени остаются нерешёнными некоторые вопросы клинического применения комплексного ультразвукового исследования органов малого таза больным раком шейки матки, в арсенале которого, помимо традиционного серошкального сканирования, применяются методики цветового допплеровского картирования потоков крови, импульсно-волновой допплерометрии (одновременное применение режимов в реальном времени формирует триплексное ультразвуковое изображение). Не выработана единая схема комплексного ультразвукового исследования при раке шейки матки. Не разработаны сонографические критерии прогноза у больных раком шейки матки. Эти вышеперечисленные нерешённые вопросы определили цель и задачи данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация лечения больных раком шейки матки на основе тактики применения комплексного ультразвукового мониторинга.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ результатов комплексного ультразвукового мониторинга больных раком шейки матки, получивших лечение по различным схемам: сочетанное лучевое лечение, химиолучевое лечение, химиолучевое лечение с применением локальной гипертермии.

2. Выявить сонографические критерии прогрессирования рака шейки матки, определить сроки прогрессирования рака шейки матки.

3. Разработать формулу прогноза у больных раком шейки матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено изучение возможностей комплексного ультразвукового мониторинга у больных раком шейки матки, получивших лечение по различным схемам: сочетанное лучевое лечение, химиолучевое лечение, химиолучевое лечение с применением локальной гипертермии; исследованы особенности васкуляризации шейки матки при раке, определены гемодинамические показатели опухолевого кровотока у больных раком шейки матки до лечения, в процессе и после лечения, через три и шесть месяцев после лечения. Впервые разработаны соиографические критерии прогрессирования рака шейки матки. Впервые разработана формула прогноза у больных раком шейки матки.

Разработан новый способ оценки эффективности сочетанного лучевого лечения рака шейки матки (решение Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам о выдаче патента на изобретение от 07.10.08 г., заявка № 2007121033/14(022892) от 04.06.07 г.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана тактика комплексного ультразвукового мониторинга больных при раке шейки матки.

Комплексное ультразвуковое исследование применяется как для диагностики патологического процесса, так и для мониторинга в процессе различных схем лечения больных раком шейки матки. Комплексное ультразвуковое исследование позволяет объективно оценить состояние больных раком шейки матки с применением качественных и количественных характеристик. Применение цветового допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерометрии кровотока позволяет точно оценить степень и характер васкуляризации шейки матки при раке.

Предложенная схема комплексного ультразвукового мониторинга и прогностические критерии необходимы для планирования высокотехнологичного и дорогостоящего лечения, для контроля за его эффективностью и своевременной коррекции.

Полученные результаты исследования имеют практическое значение, как для специалистов ультразвуковой диагностики, так и для радиологов и химиотерапевтов в условиях онкологических учреждений различного уровня.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику отделения лучевой диагностики и 1 радиологического отделения Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинской областной клинический онкологический диспансер» - Уральской клинической базы Федерального государственного учреждения «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава. Результаты исследования включены в лекционный курс и практические занятия разделов «Ультразвуковая диагностика» и «Лучевое лечение» на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии и используются в практических занятиях на кафедре онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты диссертационной работы доложены на IV, V и VI научно-практических конференциях молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2006, 2007, 2008), на заседании Ассоциации онкологов Челябинской области (Челябинск, 2006), на межрегиональном семинаре «Избранные вопросы ультразвуковой диагностики в неонатологии, перинатологии и урогинекологии» (Челябинск, 2007), на 5-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), на II Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Челябинск, 2008), на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии и кафедры онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинской областной клинический онкологический диспансер» - Уральской клинической базы Федерального государственного учреждения «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 32 печатные работы, в том числе 4 в изданиях, рекомендованной Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Работа поддержана грантами Правительства Челябинской области (Челябинск, 2006, 2007) и грантом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (Челябинск, 2008).

Разработан новый способ оценки эффективности сочетанного лучевого лечения рака шейки матки (решение Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам о выдаче патента на изобретение от 07.10.08 г., заявка № 2007121033/14(022892) от 04.06.07 г.).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение комплексного ультразвукового мониторинга позволяет уточнить акустическую семиотику рака шейки матки и позволяет определить степень распространенности процесса в малом тазу и забрюшинном пространстве.

2. Результаты комплексного ультразвукового мониторинга, предлагаемый порядок и сроки его проведения больным раком шейки матки позволяют на ранних сроках выявить прогрессирование рака шейки матки с последующей терапией.

3. Морфологическое строение опухоли и результаты комплексного ультразвукового мониторинга до лечения с вероятностью 93% определяют прогноз у больных раком шейки матки в течение шести месяцев после лечения.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения; пяти глав, в том числе главы, посвященной обзору литературы, главы материалы и методы исследования и трех глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы, включающего 153 источника, из которых 102 отечественных и 51 зарубежных; содержит 30 таблиц и 22 рисунка (на рисунках представлены сонограммы).

ВЫВОДЫ

1. Комплексный ультразвуковой мониторинг больных раком шейки матки, проводимый на сроках: до лечения, в процессе лечения, после лечения, через три и шесть месяцев после лечения позволяет объективизировать информацию о первичной опухоли и эффективности проводимого специального лечения, объеме и характере прогрессирования заболевания.

2. Выявлены сонографические критерии прогрессирования рака шейки матки: увеличение объема шейки матки, появление гипоэхогенных очагов в шейке матки, появление нечетких неровных или бугристых контуров шейки матки, увеличение степени васкуляризации шейки матки, увеличение систолической, диастолической и средней скорости кровотока в сосудах шейки матки, уменьшение индекса резистивности и пульсационного индекса в сосудах шейки матки, инвазия тела матки, метастатическое поражение яичников, метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов. Сроки прогрессирования рака шейки матки составили: в контрольной группе 3±1,22 месяцев после сочетанного лучевого лечения, в первой исследуемой группе 2,53±0,28 месяцев после химиолучевого лечения, во второй исследуемой группе 6 месяцев после химиолучевого лечения с применением локальной гипертермии.

3. Формула прогноза у больных раком шейки матки включает морфологическое строение опухоли и показатели комплексного ультразвукового мониторинга. Прогноз у больных раком шейки матки с вероятностью 93% определяют: плоскоклеточный ороговевающий рак шейки матки при морфологическом исследовании опухоли, наличие до лечения гипоэхогенных образований в структуре опухоли шейки матки, метастатического поражения яичников, наличие васкуляризации шейки матки, пульсационный индекс и индекс резистивности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексный ультразвуковой мониторинг необходимо проводить всем больным раком шейки матки. На первом этапе исследования больным необходимо проводить обзорное трансабдоминальное обследование органов малого таза в В-режиме после предварительного естественного наполнения мочевого пузыря и определять наличие инвазии мочевого пузыря. На втором этапе исследования проводить трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза после опорожнения мочевого пузыря. При прицельном исследовании шейки матки в В-режиме определять ее объем, контуры, эхогенность и эхоструктуру шейки матки, выявлять инвазию тела матки, метастатическое поражение яичников. В режиме цветового допплеровского картирования необходимо определять наличие васкуляризации и степень васкуляризации. Затем в режиме импульсно-волновой допплерометрии измерять систолическую скорость кровотока, диастолическую скорость кровотока, среднюю скорость кровотока, пульсационный индекс и индекс резистивности в сосудах шейки матки. На третьем этапе исследования больным раком шейки матки проводить ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства в В-режиме трансабдоминальным доступом, натощак, для выявления метастатического поражения.

2. При поступлении больных раком шейки в стационар необходимо проводить комплексный ультразвуковой мониторинг и определять прогноз исхода по предложенной формуле.

3. Показано проводить комплексный ультразвуковой . мониторинг больным раком шейки матки в процессе и после лечения.

4. Комплексный ультразвуковой мониторинг целесообразно проводить после лечения индивидуально на сроках, рассчитанных по формуле, для раннего выявления сонографических признаков прогрессирования рака шейки матки и последующего лечения.

Алгоритм проведения комплексного ультразвукового мониторинга больным раком шейки матки при проведении сочетанного лучевого лечения

1. До лечения.

2. Перед вторым этапом сочетанного лучевого лечения.

3. После лечения.

4. Через три месяца после лечения

5. Через шесть месяцев после лечения.

6. При наличии неблагоприятного прогноза в срок, определенный с помощью формулы.

Алгоритм проведения комплексного ультразвукового мониторинга больным раком шейки матки при проведении химиолучевого лечения и химиолучевого лечения с применением локальной гипертермии

1. До лечения.

2. Перед проведением лучевого лечения.

3. После лечения.

4. Через три месяца после лечения

5. Через шесть месяцев после лечения.

6. При наличии неблагоприятного прогноза в срок, определенный с помощью формулы.

Сроки определятся с помощью следующей формулы: Г (х) = -5,42 + 0,3-(А) + 1,04-(В) + 0,5-(С) + + 1,56-(Б)-4,45-(Е)- 1,08-(Р)+ 1,04-(О), где А - морфологическое строение опухоли: 1 - плоскоклеточный неороговевающий рак, аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак, 2 - плоскоклеточный ороговевающий рак; В -наличие метастатического поражения яичников до лечения: 1 - без метастатического поражения яичников, 2 - метастатическое поражение яичника, 3 - метастатическое поражение яичников; С - наличие гипоэхогенных образований до лечения: 1 - не выявлены, 2 - единичные, 3 - множественные; D - наличие васкуляризации до лечения: 1- васкуляризация не выявлена, 2 -васкуляризация выявлена; Е — значение пульсационного индекса до лечения, второе по величине после максимального; F — минимальный индекс резистивности до лечения; G - время возникновения прогрессирования рака шейки матки после лечения в месяцах.

Центры распределений пациентов с исходами: благоприятный исход -0,82, неблагоприятный исход 2,33. Точка разделения по исходам 0,35. Если f (х) > 0,35, то прогноз неблагоприятный, если f (х) < 0,35, то прогноз благоприятный.

Образец протокола комплексного ультразвукового мониторинга

Мочевой пузырь: объем, адекватность наполнения (минимум 150 см3), симметричный, однородность содержимого. Признаки инвазии мочевого пузыря: отсутствие четкой границы между опухолью шейки матки и мочевым пузырем, наличие папиллярных разрастаний.

Трансабдоминальное и трансвагинальное исследование 1. Матка в retroflexio, anteflexio Размеры, (длина, толщина, поперечный размер, мм). Контуры (четкие ровные; нечеткие неровные; бугристые). Эхогенность (средняя, повышенная, пониженная). Эхоструктура (однородная, диффузно-неоднородная, неоднородная).

1.1. Полость матки (не расширена, расширена на протяжении, мм, ширина, мм).

1.2. Эндометрий: толщина, мм, эхогенность, структура (однородная, неоднородная, размеры и количество образований, эхогенность (средняя, повышенная, пониженная), контуры (четкие ровные; нечеткие неровные; бугристые).

2. Шейка матки

Размеры (длина, толщина, поперечный размер, мм), объем, см3, вычисленный с помощью трех размеров в двух проекциях продольной и поперечной. Эхогенность (средняя, повышенная, пониженная).

Контуры (четкие ровные; четкие ровные, несколько тяжистые; нечеткие неровные; бугристые).

Эхоструктура (однородная, неоднородная, размеры, мм и количество образований, эхогенность очагов (средняя, повышенная, пониженная), контуры очагов (четкие ровные; нечеткие неровные; бугристые).

Инвазия матки (распространение образований на тело матки, увеличение размеров тела матки, сглаженность угла между телом и шейкой матки). Наличие васкуляризации и степень васкуляризации (васкуляризация низкая, если определяется один сосуд, средняя степень васкуляризации - два - пять сосудов, высокая степень васкуляризации - шесть и больше сосудов). Во всех визуализируемых сосудах шейки матки измеряют систолическую скорость кровотока, см/с, диастолическую скорость кровотока, см/с, среднюю скорость кровотока, см/с, пульсационный индекс и индекс резистивности. При наличии высокой степени васкуляризации определять параметры гемодинамики в шести сосудах шейки матки.

3. Яичники

Размеры (длина, толщина, мм).

Контуры (четкие ровные; нечеткие неровные; бугристые). Эхогенность (средняя, повышенная, пониженная).

Эхоструктура (однородная, неоднородная, размеры, мм и количество образований, эхогенность (средняя, повышенная, пониженная), контуры (четкие ровные; нечеткие неровные; бугристые). Эхогенность образований (средняя, повышенная, пониженная), контуры очагов (четкие ровные; нечеткие неровные; бугристые).

Метастатическое поражение одного или обеих яичников (интимно прилежат к телу или шейке матки, увеличение размеров, нарушение нормальной архитектоники яичника, наличие образований, аналогичных по структуре в шейке матки).

4. Забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные, подвздошные). Признаки метастатического поражения лимфатических узлов: гипоэхогенные образования, нечеткие неровные или бугристые контуры, однородная или неоднородная эхоструктура, единичные или множественные.

5. Органы брюшной полости (печень, поджелудочная железа, селезенка) осматриваются на предмет очаговых образований. Отмечается эхогенность образований (средняя, повышенная, пониженная), контуры очагов (четкие ровные; нечеткие неровные; бугристые).

БЛАГОДАРНОСТИ

Выражаю благодарность моему научному руководителю, заведующему кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», член-корреспонденту РАМН, профессору, доктору медицинских наук Андрею Владимировичу Важенину за помощь и поддержку при выполнении диссертационной работы. Выражаю благодарность ассистенту кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кандидату медицинских наук Николаю Викторовичу Ваганову; заведующему отделением лучевой диагностики Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», доценту, кандидату медицинских наук Михаилу Ивановичу Воронину и всему коллективу отделения; заведующей 1-м радиологическим отделением Государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», главному радиологу Челябинской области, кандидату медицинских наук Тамаре Александровне Васильевой и всему коллективу отделения; заведующему кафедрой высшей математики и информатики Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», доценту, кандидату технических наук Анатолию Анатольевичу Болотову, доценту кафедры патологической физиологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кандидату медицинских наук Ларисе Викторовне Ворговой.