Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Магнитно-резонансная томография при узловых образованиях щитовидной железы

На правах рукописи в»*'

Колокасиднс Иаоннис Василиу

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПРИ УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999

Работа выполнена в Российском Научном Центре Рентгенорадиологии и Лаборатории магнитно-резонансой томографии Центральной Клинической Больнице с поликлиниками Академии Наук России.

Научные руководители:

д.м.н. Ахадов Т.А. д.м.н. Снигирева Р.Я.

Официальные оппоненты:

д.м.н., профессор Г.А. Зубовский д.м.н., профессор А.П. Калинин

Ведущая организация: Эндокринологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук.

Защита состоится "_"_1999г. на заседании

диссертационного совета № Д 084.07.01 при Российсском Научном Центре Рентгенорадиологии (117837, Москва, ул Профсоюзная 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦРР МЗРФ.

Автореферат разослан "_"_1999г.

Ученый секретарь специализированного совета,

к.м.н. Е.М. Политова

/

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Введение в клиническую практику в последнее десятилетие метода магнитно - резонансной томографии (МРТ) открыло новые возможности в прижизненной визуализации анатомических структур человеческого тела. Исследование щитовидной железы не осталось в стороне. С введением нового метода появилась и проблема его рационального использования в диагностических алгоритмах, чтобы методы исследования не дублировали друг друга, и одновременно давали лечащим врачам всю необходимую информацию для борьбы с патологическими состояниями. Немаловажна и экономическая сторона проблемы, требующая получение максимальной информации с наименьшими расходами.

МРТ обладает наибольшей контрастностью мягких тканей среди всех методов лучевой диагностики. Она способна дать информацию об анатомии структур шеи, выявляя объемные образования размером до 1- 2 мм. С ее помощью можно оценивать характер контуров образования, наличие капсулы, ее интактность или прерывистость, уточнять, имеется ли инвазия в окружающие структуры или их смещение увеличенной щитовидной железой [29, 33, 45, 63, 83, 91, 101, 141, 154]. Также данная методика позволяет увидеть лимфатические узлы шеи и судить об их увеличении [41, 53, 55, 98, 138, 146]. J

Открытым остается вопрос о возможности с помощью МРТ определять характер патологического процесса, изучая различные комбинации интенсивности сигнала структуры узловых образований. Нейнвазивность метода, его полипроекционность, высокая информативность и возмозжность исседования без перемены положения пациента, отсутствие лучевой нагрузки - только часть преимуществ МРТ перед другими методами лучевой диагностики. Но, несмотря на все достоинства, высокая стоимость вынуждает строго устанавливать показания к исследованию.

Последнее обстоятельство вызывает наибольшие трудности ввиду разных мнений, встречаемых в мировой литературе. Нередки случаи, когда разные исследователи в своих работах придерживаются диаметрально противоположных мнений [29, 33, 53, 57, 58, 145]. Расхождение мнений затрагивает, к сожалению, не только использование МРТ при исследовании пациентов с подозрением на наличие узлового образования в щитовидной железе, но и использование практически всех методов лучевой диагностики. До конца не определены место и роль каждого метода лучевой диагностики в этом спектре патологии, что, в конечном итоге, не позволяет разработать рациональный алгоритм исследования пациентов с объемными образованиями щитовидной железы, который был бы значимым для всех случаев. Все вышесказанное свидетельствует об актуальности выбранной темы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы является уточнение диагностических возможностей и определение границ применения магнитно-резонансной томографии при клинических проявлениях узловых поражений щитовидной

железы.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определение показаний к применению МРТ заболеваниях щитовидной железы.

2. Разработка оптимального алгоритма адаптированной и стандартизированной методики МРТ к любому пациенту с заболеванием щитовидной железы.

3. Систематизация МРТ симптоматики узловых образований щитовидной железы и разработка диагностических МРТ симптомов для каждой нозологической единицы, проявляющейся узловым образованием в щитовидной железе.

4. Опрег"""~ние достоверности МРТ признаков для различных нозологиче^ ;диниц, проявляющихся узловым образованием в щитовидной слезе.

5. Определение место МРТ в ряду других диагностических методик при исследовании щитовидной железы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основание своих исследований и анализа литературных данных установлено,что

1). нет специфических комбинаций характеристик МРТ сигнала, позволяющих дифференцировать доброкачественные узловые образования от злокачественных, кроме кист;

2). наличие интактной капсулы вокруг узлового образования в щитовидной железе указывает на аденому;

3). наличие в узле участков с гиперинтенсивным МРТ сигналом на Т1ВИ в ИП SE повышает вероятность его неопластического генеза;

4). при заболеваниях щитовидной железы имеются дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника.

Нами разработана МРТ семиотика узловых поражений щитовидной железы как комплекс МРТ признаков, образующих синдром.

В результате проведения исследования разработан оптимальный алгоритм исследования заболеваний щитовидной железы методами лучевой дианостики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования позволяют

1). повысить достоверность диагностики заболеваний проявляющихся узлом в щитовидной железе;

2). ускорить постановку првильного клинического диагнгоза у пациентов с узловым образованием

Внедрение в практику: Основные положения работы внедрены в практическую работу в лаборатории МРТ ЦКБ РАН, отделение МРТ Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН. Основные материалы диссертации используются а педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики РМАПО Минздрава РФ.

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической комференции Российского Научного Центра Рентгенорадиологии и лабораторией МРТ ЦКБ РАН.

Публикации: По теме диссертации опубликованы 3 работы и одна работа принята в печать.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методик исследования, результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 156 источника. Работа иллюстрирована 33 фотографиями, 17 таблицами и 1 диаграммой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу нашей работы, для изучения нормальной МРТ анатомии щитовидной железы и области шеи, исследовано 43 человека не имеющие клинические, лабораторные и ультразвуковые данные патологии щитовидной железы или другого органа области шеи. Для изучения патологических процессов щитовидной железы нами исследовано 56 пациентов с установленным наличием патологии щитовидной железы и 8 пациентов, у которых наличие патологии щитовидной железы явилось диагностической находкой при их обследовании с помощью МРТ по поводу патологии других органов с 1980 по 1999 годы.

Таблица 1. Количество случайнных находок при МРТ и направительные диагнозы.

направительный диагноз количество случаев

еемейнное поражение щитовидной железы 1(12,5%)

остеохондроз шейного отдела позвоночника 4(50%)

аденома гипофиза 1(12,5%)

опухоль шейного отдела сяянного мозга 1(12,5%)

объемное поражение задней черепной ямки 1(12,5%)

итого 8(100%)

Таблица 2. Проведенные оперативные вмешательства и нозологические единицы, по поводу которых они осуществлялись.__

нозологическая вид операции всего

единица жггирпация резекция ПД резекция ЛД субтотальная резекция

рак 1 (8,3%) 2 (16,7%) 3 (25%)

узловая гиперплазия 1 (8,3%) 2(16,7%) 5(41,7%) 8 (66,7%)

аденоматозный зоб 1 (8,3%) 1 (8,3%)

всего 1 (8,3%) 1 (8,3%) 2 (16,7%) 8 (66,7%) 12(100%)

Примечание: ПД - правая доля щитовидной железы ЛД - левая доля щитовидной железы

Таблица 3. Количество пациентов с подозрением на сдавление соседних

сдавленные органы количество случаев

пищевод 8 (66,7%)

трахея 3 (25%)

пишевод + трахея 1 (8,3%)

всего 12 (100%)

Таблица 4. Причины, по которым осуществлялось наблюдение за

признак количество случаев

рецидив гиперплазии 6

лимфаденопатия 2*

подозрение на рецидив рака 6

всего 13

* имелись увеличенные лимфоузлы и подозрение на рецидив рака.

40 пациентам был произведен анализ крови на содержание гормонов щитовидной железы, 47 пациентам - ультрасонография, 10 пациентам были произведены 16 радиоизотопных исследований, 3 - компьютерная томография. У 56 пациентов МРТ-исследование было обследовано в дооперационном периоде, а у 12 в послеоперационном.

Подозрения на наличие загрудинного компонента имелись у 10 пациентов при пальпации или ультрасонографии, что вызвало необходимость дальнейщего обследования КТ или МРТ.

Предположения о наличии сдавленна соседних органов имелись у 12 пациентов.

Содержание гормонов щитовидной железы в крови определялось методом радиоиммунологического исследования. Ультразвуковое исследование проводилось датчиками 7.5 Мгц с получением продольных и поперечных срезов области шеи. Компьютерная томография области шеи проводилась с тольщиной среза 5мм и шагом от 7 до 10 мм. Радиоизотопное исследование проводилось по стандартной методике.

МРТ выполнялось по методике разработанной нами и включает в себя:

(1) коронарная проекция - Т2ВИ в ИП SE по протоколу MYUR при TR 10000 мсек, ТЕ 21 мсек, матрицей 256 х 256 единиц, 2 усреднениями, полем захвата 25 - 28 см, толщина среза 150 мм, поисковая ориентировочная программа;

(2) сагигалыгая проекция Т1ВИ в ИП GE, 11 срезов при TR/TE 300/ 12 мсек, с углом отклонения 70 градусов, матрицей 256 х 256 единиц, пролем зрения 28 см, толщиной среза 6 мм;

(3) коронарная проекция Т1ВИ в ИП SE, 11 срезов, при TR/TE 409/ 19 мсек, матрицей 256 х 256 единиц, полем зрения 28 см, толщиной среза 7 мм;

(4) аксиальная проекция Т2ВИ В ИП SE, 12 срезов, при TR/TE 2478/ 21 мсек, матрицей 256 х 256 единиц, полем зрения 23.5 см, толщиной срезов 7 мм;

(5) аксиальная проекция Т1ВИ в ИП SE, 12 срезов, при TR/TE 334/ 19 мсек, матрицей 196 х 256 единиц, полем зрения 23.5 см, толщиной среза 7 мм.

(6) коронарная проекция Т2ВИ в ИП SE, 11 срезов, при TR/TE 2478/ 21 мсек, матрицей 256 х 256 единиц, полем зрения 28 см, толщиной среза 7 мм.

В данном протоколе изложены параметры TR и ТЕ при исследование на магнитном томографе с напряженностью магнитного поля в 0.23 Т. Суммарное время исследования составляет 18 мин. 20 сек.

С целью изучения нормальной МРТ анатомии шеи нами проводилась оценка сигнальных характеристик области шеи на SE ИП с получением Т1ВИ и Т2ВИ, а также GE ИП с получением Т1ВИ в сагитапьиой, аксиальной и фронтальной плоскостях.

Кожа тонкой полосой толщиной 2 - 3 мм окружает все структуры шеи имеющая на Т1ВИ в ИП SE изоинтенсивный сигнал. На ИП Т2ВИ она не определяется. Под ней следует подкожная жировая клетчатка имеющая гиперинтенсивный сигнал при всех ИП и ВИ. В разных участках она имеет различную толщину и зависит от упитанности человека. Подкожный жир проникает вглубь структур шеи и окружает их распределись по фасциальным пространствам шеи, хотя обнаружение фасций и проведение границ между ними, по данным МРТ не представляется возможным.

Благодаря проникновению жировой ткани по фасциальным пространствам шеи мы получаем возможность выделить все мышцы шеи, которые легко определяются во всех проекциях, и в норме имеют слегка гипоинтенсивный МРТ сигнал независимо от импульсной последовательности и взвешенности изображения. С передной стороны, ниже уровня подязычной кости, выявляются рядом расположенные mm. sternohyoideus et sternothyroideus идущие от грудины к соотвествующим структурам шеи. Латеральнее легко определяются прямо под кожей более массивная шт. stemocleidomastoidei. Сзади и медиальнее их выявляется самое значительное скопление жировой ткани в области шеи исходящее из подкожного жирового слоя и идущее вглубь шеи и медиальнее mm. stemocleidomastoidei окружяя сосудисто - нервные пучки шеи и расположенные рядом mm. omohyoidei.

Латеральнее в сосудисто - нервном пучке расположена v. jugularis int., а медиальнее, в нижных отделах шеи, и в норме всегда меньших размеров, а, carotis communis. В верхнем отделе шеи выявляются уже a. corotis int. и а. corotis ext. Сосудистые образования имеют гипоинтенсивный сигнал на SE ИП. На фронтальных срезах сосудистые пучки выявляются в большинстве случаев на всем или на значительном протяжении. Расположенный между сосудами сзади п. vagus не выявляется. Между сосудисто-нервыми пучками кпереди, и медиальнее и сзади mm. stemocleidomastoidei выявляется щитовидная железа.

Нормальная щитовидная железа имеет две доли, расположенные по бокам и кпереди от трахеи, которые соединены между собой перешейком и маленьким пирамидальным отростком, который не всегда визуализируется на МРТ. На Т1ВИ нормальная щитовидная железа имеет более интенсивный МРТ сигнал по отношению к мышцам шеи. На Т2 - взвешенных изображениях (Т2ВИ) нормальная щитовидная железа гиперинтенсивна по отношению к мышцам. При этом она гомогенна или незначительно негомогенна. Размеры её могут колебаться и представлены в таблице № 5.

При сравнении не выявляется существенных отличий между правой и левой долями.

Щитовидную железу окружает гипоинтенсивная на всех ИП и ВИ полоса представляющая собой ее капсулу. Толщина этой полосы не превышает 1мм.

Между долями щитовидной железы сзади определяется трахея с ее характерной округлой формой. В зависимости от давления на трахею ее задняя мембранозная часть может выступать в ее просвет или же придавать трахее форму правильного круга. Воздушный стольб трахеи не дает МРТ сигнала при любой ИП и ВИ, тогда когда слои ее стенки можно видеть как

Таблица № 5. Нормальные

размер в мм

структура

доля

перешеек

длина

толщина

ширина

толщина длина

до 50 16 -18 13 - 18

6-S 5 - i

щитовиднои железы

изоинтенсивную полосу шириной 1 - 2 мм, окруженную гипоинтенсивной тонкой полоской при всех ИП и ВИ, представляющую собой фиброзную капсулу.

Сзади от трахеи, между ней и позвонками определяется пищевод в виде неправильно™ формы овального образования, у которого на Т2ВИ в ИП SE можно отличить слизистую оболочку имеющую гиперинтенсивный МРТ сигнал от мышечного слоя, имеющего гипоинтенсивный МРТ сигнал.

По передней поверхности позвоночного стольба определяется группа длинных мышц шеи, которые также как и все другие имеют гипоинтенсивный МРТ сигнал.

Исследуя содержание гормонов щитовидной железы в крови пациентов, мы выявили, что у большенства из них (18 из 26) в дооперационном периоде сохранялся эутиреоидное состояние, несмотря на выраженность изменений в органе. Следует указать, что этот фактор

(содержание гормонов щитовидной железы в крови пациентов) не менял тактику их дальнейшего исследования.

Ультрасонография позволила в большенстве случаев выявить узловые образования в щитовидной железе. При этом ультрасонография выявила узлы и в 3 случаях диффузного поражения органа. Мы считаем, что это является результатом наличия в диффузно измененной железе участков с измененной эхопроводимостью, не имеющие под собой истинной морфологической основы.

В 4 из 9 случаев при проведении ультрасонографии отмечались трудности в измерении размеров и оценке структуры загрудинного компонента щитовидной железы. Аналогичные затруднения имели место и при исследовании оперированных пациентов. Ультразвуковое исследование выявило патологический процесс, не потвержденный другими лучевыми методами и клиническими данными в 3 случаях узлов доброкачественного характера и 1 случае рака.

В отдельную строку следует выделить возможности ультразвукового исследования в выявлении злокачественного поражения щитовидной железы. Заключение рак щитовидной железы было дано у 6 пациентов. У 2 из них оно подтвердилось п-^ орфологически. У одного из остальных четырех изменения н - лдной железе носили злокачественный характер, но представляли < .юой метастатическое поражение щитовидной железы и шейных лимфоузлов лимфосаркомой средостения. У еще 6 пациентов другими методами было подтверждено ракавое поражение щитовидной железы. У 5 из 6 больных, ультразвуковым методом были также выявлены узловые изменения в органе. А из общего числа раковых поражений, как уже было сказано выше, узловые поражения были обнаружены в 7 из 8 случаев.

При радиоизотопных исследованиях щитовидной железы было увеличение органа, теплые или холодные узлы в ней. Теплые узлы выявлены у одном пациента и имели место при аденоматозном зобе. Холодные узлы выявлены у трех пациентов: 1 - с доброкачественной гиперплазией, 1 -аденоматозным зобом и 1 - аденомой щитовидной железы. У одного пациента были обнаружены как теплые, так и холодные узлы при раковом поражении. Следует отметить, что заключения по нозологическим единицам были даны в 5 случаях а совпали в трех. Несовпадения были при необнаружении узлов в случае узловой гиперплазии (было дано заключение: "диффузный зоб"), и случае предположения о наличии смешанного зоба при раке щитовидной железы.

Радиоизотопные исследования костей, проведенное у трех пациентов с патоморфологически доказанным раковым поражением щитовидной железы с целью изучения возможности метастатического поражения костной системы, показало отсутствие признаков очагового поражения костей, что в последующем подвердилось клинически.

Таблица № 6. Находки ультразвукового исследования при соответствующих предварительных диагнозах.__

Входной диагноз Заключение

порок развития р>бцы киста узловое поражен ие* зоб диффузн ый * рак лямфаден опатия сдавление соседних органов

узел (узлы) 29 1 5 26 2 4 1

диф. пор. 3 1 1 1 1

аденома 1 1

рак 6 2 1 4 4

рецид. рака 5 4 2 2

обслед. 3 1 2 1 1

всего 47 2 5 5 34 2 6 11 2

Примечание: 1. * части или всей щитовидной железы

2. В графе "Заключение" учтены все изменения, которые найдены ультразвуковым методом исследования. В графе "киста" учтены простые кисты и кисты в узлах в результате дегенеративных изменений в них.

Таблица № 7 Корреляция находок патоморфологии с результатами ультразвукового исследования

пато-морфология узловая гяшерплаз 11Я диффузное поражение аденома зденоматозны й зоб рак всего

совпали 10 2 0 3 2 17

несовпали 1 3 9 2 7* 22

всего 11 5 9 5 9* 39

Примечание: 1. *включен один случай лимфосаркомы средостения с метастазом в щитовидную железу.

Компьютерная томография была проведена у 3 пациентов, одному из них дважды. Ни в одном случае не ставилась цель исследовать саму щитовидную железу. Во всех трех случаях исследовалось средостение для выявления постлучевых и послеоперационных изменений. Кроме того у одного пациента дополнительная компьютерная томография была проведена для выявления метастатического поражения раком щитовидной железы шейных позвонков.

МРТ была основным направлением нашей работы. Она была проведена у всех 64 пациентов.

С учетом данных оперированных пациентов, где установлена гистологическая природа, мы описали характерные МРТ - признаки заболеваний щитовидной железы.

Киста щитовидной железы

Кисты щитовидной железы при МРТ имеют различную характеристику в зависимости от их содержимого.

Простые кисты выявляются как объемные образования распологающиеся в толше щитовидной железы. На Т1ВИ в ИП SE они имеют гипоинтенсивный МРТ сигнал и гиперинтенсивный МРТ сигнал на Т2ВИ. При получении Т2ВИ в ИП SE по протоколу MYUR для получения "чистых" изображений жидкостных структур киста имеет МРТ - сигнал аналогичный сигналу церебро-спинальной жидкости, которая визуализируется в позвоночном канале. При этом на фоне изображения дурального мешка парасагитально от него выявляется округлое овальное образование с гиперинтенсивным МРТ - сигналом. Изображение других структур при этом протоколе исследования отсутствует. Структура кист всегда однородна с отсутствием каких либо включений. Капсулу, окружающая их не видна. Мы наблюдали такие кисты у 2 пациентов при неизмененной остальной ткани щитовидной железы. В обеих случаях была одиночная киста. В одном наблюдении киста имела гипоинтенсивный МРТ сигнал на Т1 и Т2ВИ ИП SE.

Коллоидные кисты щитовидной железы обычно бывают более мелкими, хотя встречаются и крупные. Они представляют собой дегенеративно измененные участки более крупного узлового образования. При этом они могут проявляться на Т1ВИ в ИП SE как участок с изо- или слабо гиперинтенсивным сигналом и гиперинтенсивным на Т2ВИ. Это было обусловлено более высоким содержанием протеинов в составе коллоидной жидкости. Кисты всегда имеют однородный МРТ сигнал, их контуры ровные. На Т2ВИ в ИП SE по протоколу MYUR они не выявляются, что указывает на разные магнитные характеристики отличающие их от простых кист.

В одном случае мы наблюдали кисту имеющую на Т1ВИ и на Т2ВИ в ИП SE гипоинтенсивный МРТ сигнал. При этом контуры кисты оставались ровными четкими, и структура ее однородной. В анамнезе имело место травма области шеи и мы предполагаем, что имело место кровотечение в эту кисту.

Диффузная гиперплазия щитовидной железы

Диффузная гиперплазия щитовидной железы выявляется на МРТ увеличением размеров органа. При этом структура ткани остается неизмененной как на Т1ВИ так и на Т2ВИ на ИП SE и GE. Мы не наблюдали признаков дегенеративных изменений железы у наших пациентов.

Узловая гиперплазия щитовидной железы

Узловая гиперплазия щитовидной железы проявляется на Т1ВИ в ИП SE изо- или слабо гипоинтенсивным МРТ сигналом. На GE ИП структура узлов - изоинтенсивна. Структура патологических участков железы может быть неизменена или изменена незначительно. При больших узлах мы наблюдали гетерогенность структуры их с наличием гиперинтенсивных очагов. На Т2ВИ в ИП SE узлы выявляются в виде гиперинтенсивных участков овальной формы или, при слиянии узлов, неправильной формы. МРТ сигнал может быть от полностью однородного до гетерогенного с участками гиперинтенсивного и участками гипоинтенсивного МРТ-сигнала. При узлах больших размеров можно было выявить гипонтенсивную полосу которая их окружает, вероятнее всего - капсула.

Аденома щитовидной железы

Аденомы щитовидной железы имели многообразное проявление. На Т1ВИ в ИП SE аденомы были гипо- или изоинтенсивны. На Т2ВИ в ИП SE они имели гипо-, изо-, или чаще гиперинтенсивный МРТ-сигнал. На Т1ВИ в ИП GE МРТ-сигнал всегда был изоинтенсивным. Структура аденом однородна, хотя имелись случай неоднородности как на Т1, так на Т2ВИ в ИП SE. В ИП GE структура аденом всегда однородна. Капсула аденом выявлялась в виде ободка с гипоинтенсивным сигналом на Т1ВИ в ИП SE. На Т2ВИ она могла быть гипо- или гиперинтснсивной. Она всегда была ровной, одинаковой толщины по всей окружности аденомы. Капсула аденом выявлялась не постоянно даже у одного и того же пациента.

Аденоматозный зоб

Аденоматозный зоб на МРТ выявляется в виде узлового образования имеющего на Т1ВИ в ИП SE изоинтенсивный однородный или неоднородный МРТ-сигнал. На Т2ВИ в ИП SE он выявляется в виде неоднородного узла с участками гипер- и гипоинтенсивного МРТ - сигнала. На Т1ВИ в ИП GE аденоматозный зоб имеет изоинтенсивный однородный или неоднородный МРТ сигнал.

Рак щитовидной железы

Для рака щитовидной железы было характерно два варианта изменения МРТ сигнала на Т1ВИ в ИП SE: первый - когда МРТ сигнал был неоднороджный изоинтенсивный с участками повышенной интенсивности и; второй - неоднородный изоинтенсивный МРТ сигнал с мелкими очагами гипоинтенсивного.

На Т2ВИ МРТ - сигнал при раке щитовидной железы был неоднородным гилеринтенсивным, иногда с мелкими очагами гипоинтенсивного. Границы опухоли были вариабельны от ровных и четких до бугристых и нечетких. При инфильтративном росте опухоли они не определяли. Иногда на Т2ВИ в ИП SE вокруг раковых узлов визуализировалась гипоинтенсивная полоса, отграничивающая патологическую ткань от здоровой.

Исследование оперированных пациентов

В отдаленном постоперационном периоде мы выявляли анатомические изменения шеи. Эти изменения усиливались с расширением хирургического вмещательства. Рубцы имели гипоинтенсивный МРТ-сигнал как на Т1, так и на Т2ВИ в ИП SE. Одновременно определялось: 1) расширение параэзофагеального пространства, которое выявлялось лучше иа аксиальных проекциях на Т2ВИ в ИП SE в виде гипоинтенсивной полосы отделяющей пищевод от шеинных сосудов и мышц; 2) расширение яремных вен с замедлением кровотока в них, которое проявлялось увеличением их поперечных размеров с осслаблением МРТ-сигнала на Т2ВИ в ИП SE с одной или с двух сторон на уровне хирургического вмещательства, пристенотическое расширение югулярных вен хорошо выявляли на коронарных срезах; 3) сближением сосудистых пучков шеи. Последнее наиболее демонстративно мы выявляли на коронарных срезах.

Затруднений в обнаружении остатков ткани щитовидной железы и измерении их размеров в трех проекциях мы не встретили.

Лимфаденопатия шеи

Увеличенные лимфатические узлы шеи обнаруживаются в виде округлых образований в области шеи от ключиц до основания черепа. Мы не обнаружили от"- тельных МРТ-признаков между реактивным их увеличением " сением их раковыми клетками.

На T1BL в ИП SE патологические лимфатические узлы проявляются как округлые образования имеющие весь диапазон МРТ - сигнала от гипо- до гиперинтенсивного. Они чаще неоднородной структуры. На Т2ВИ сигнал был либо слабо усиленным, либо высокой интенсивности. На Т1ВИ в ИП GE увеличенные лимфоузлы имеют слабо гипоинтенсивный МРТ-сигнал. Часто вокруг них можно обнаружить гипоинтенсивную на Т1 и Т2ВИ в ИП SE капсулу. В ИП GE капсула выявляется всегда.

Следует подчеркнуть тот факт, что нередко патология щитовидной железы являлась случайной находкой при исследованиях шеи и головного мозга. В 5 наблюдениях это был рак щитовидной железы и по одному гипоплазия, киста и узловая гиперплазия. При этом по данным МРТ у 3 из 5 больных с раком щитовидной железы имелось метастатическое поражение позвонков, 2 - лимфатических узлов и 1 - опухолевая инфильтрация трахеи. МРТ выявила не только патологию щитовидной железы, но и других органов. У всех пациентов даже с минимальной патологией щитовидной железы, несмотря .на возраст, выявлены изменения в шейном отделе позвоночника. Эти были дегенеративные изменения различной степени выраженности. В 7 случаях проявления патологии позвоночника являлись ведущими в клинической картине, и исследование шеи проведено по их поводу. Кроме изменений в позвоночнике при МРТ были диагностированы: расширение поверхностных югулярных вен у 4, асимметрию грудино-ключичной-сосцевидной мышцы - 1, гематома шеи -1, изменения

Таблица № 8. Находки МРТ при соогвествующих направительных диагнозах.

входной диагноз

зоб узловой

зоб диффуный

аденома

рак

рецидив рака

внеорганная патология

обследование

40

69

заключение

12

гнперп лазия

28

32

16

метастазы

13

19

другая патоло гия

40

69

6

в

д

с

8

3

3

2

2

2

1

6

2

2

4

2

6

4

б

4

3

2

2

4

4

8

7

5

5

8

Примечание: *части или всей щитовидной железы.

а.узловая

б.диффузная

в.контактные

г.отдаленные

д.связанная с патологией шейного отдела позвоночника (ш.о.п.)

е.не связанная с патологией ш.о.п.параэзофагеального пространства - 2 пациентов.

Таблица № 9. Корреляция находок патоморфологии и МРТ

пато- узловая диффузное аденома аденоматозны рак всего

морфологии гиперплазия поражение йзоб

совпали 13 4 5 4 6 32

несовпали 1 0 3 1 1 6

всего 14 4 8 5 7 38

МРТ была эффективна и при загрудинном локализации патологии щитовидной железы. Так загрудинное расположение увеличенной железы выявлено у 17 пациентов, из них у 10 при узловой гиперплазии, 3 -аденоматозном зобе, 2 - диффузной гиперплазии, 2 - раке. Границей определяющей загрудинный рост был верхний край ключиц. Следует

отметит, что во всех выщеприведенных наблюдениях имелись компрессия и дислокация органов шеи увеличенной щитовидной железой.

Результатом нашего исследования стал рекомендуемый нами алгоритм исследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы (см схему № 1).

Из схемы Jfe 1 следует, что при клиническом исследовании пациентов при подозрении на наличие узлового (или узловых) образований щитовидной железы выделяются две группы. Первая - пациенты с первичным обращением и вторая - пациенты в послеоперационном периоде. Первую группу можно разделить на две подгруппы: первая - пациенты с подозрением на доброкачественное поражение и вторая - с подозрением на злокачественное. Первой подгруппе мы рекомендуем проведение ультразвукового исследования, результатом которого могут быть четыре варианта заключений. Первый: исключение узлового поражения; второй: наличие доброкачественного поражения. Этой группе на следующем этапе проводится тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ультрасонографии, которая уточняет характер поражения. В случае получения заключения о наличии доброкачественного процесса, дальнейшее лучевое иследование не требуется. В случае злокачественного - пациенту проводится МРТ. Третий: наличие загрудинного компонента щитовидной железы, недоступного исследованию ультрасонографией; четвертый: подозрение на злокачественное поражение с наличием увеличенных лимфоузлов и без них. Последним двум группам на следующем этапе проводится МРТ. Также МРТ проводится и пациентам второй подгруппы с пятью вариантами заключений. Первый: исключение злокачественного поражения; второй: наличие рака без метастазов; Пациентам с первыми двумя вариантами МРТ заключений рекомендуем ТИАБ самых подозрительных участков щитовидной железы, третий: наличие рака с контактными метастазами. Этим трем группам не нужно дальнейшее лучевое обследование. Четвертый вариант; наличие рака с метастазами в шейный отдел позвоночника. Этой группе мы рекомендуем продолжить обследование с помощью сцинтиграфии для выявления метастазов другой локализации. Пятый вариант: наличие рака и увеличенных лимфоузлов шеи. Данной группе в дальнейшем проводится ультрасонография для уточнения характера поражения лимфоузлов (метастатическое или реактивное). Пациентам в послеоперационном периоде, оперированным по поводу доброкачественного поражения щитовидной железы, проводится динамический контроль с помощью ультрасонографии, а пациентам, оперированным то поводу рака щитовидной железы, проводится динамическое наблюдение с помощью МРТ.

Отметим, что пациентам, у которых при ультрасонографии имеется подозрение на злокачественное поражение щитовидной железы с

Схема № I: Алгоритм исследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы.

пациенты с заболеванием щитовидной железы

доброкачественный процесс

УЗИ

нет узла

доорок

ТИАБ

первичное обращение

злокасественныи процесс

загрудин. шок.

комн. без л/у есть л/у

доорок. злок.

МРТ

нет хюк рак

рак

рак

оперированные

по поводу доброк. злок.

▼ Т

УЗИ МРТ

рак

\

без метает, с конт. метает, с метает в позв. с мегаст в л/у

✓ 1 4

ТИАБ СГ УЗИ

выявлением увеличенных лимфоузлов, нет необходимости проводить это исследование повторно после МРТ.

ВЫВОДЫ

1. Показанием к МРТ щитовидной железы являются

(а) все случаи с подозрением на наличие патологии щитовидной железы, особенно при наличии затру данного компонента объемного увеличения щитовидной железы,

(б) необходимость динамического наблюдения пациентов, оперированных по поводу заболеваний, особенно рака щитовидной железы,

2. Впервые разработанный нами стандартный алгоритм МРТ исследования щитовидной железы проявил себя как высокочувствительный и специфичный подход лучевой диагностики в исследовании узловых образований щитовидной железы.

3. Систематизация полученных нами данных позволила разработать МРТ семиотику узловых образований щитовидной железы.

4. МРТ не дифференцирует узловую гиперплазию от аденоматозного

зоба.

5. МРТ не снижает значимость и возможность применения других методов исследования: ультрасонографии, сцинтиграфии, рентгеновской компьютерной томографии. Однако значительно сокращает диапазон их применения. Роль ультрасонографии неоспорима в качестве скринингового метода, а сцинтиграфии - в выявлении отдаленных метастазов. Поэтому возможны различные варианты комбинирования этих методов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ РАБОТ

1. Колокасидис И.В. Впервые выявленный спомощью МРТ метастаз в С5 позвонок как признак опухоли щитовидной железы. Вестник Рентгенологии и Радиологии. 1998.- № 6.-17-18.

2. Колокасидис Иоаннис, Ахадов Т.А., Снигирева Р.Я. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний щитовидной железы. Медицинска визуализация. 1999.- № 1.- 11-15.

3. Колокасидис И.В., Ахадов Т.А. Осложнения после операции на щитовидной железе: МРТ находка. Вестник Рентгенологии и Радиологии. 1999,-№2,- 38-39.