Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Магнитная резонансная томография в оценке состояния сердца у больных с кардиомегалией и хронической сердечной недостаточностью

'Л

х, V) л». 3 &

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМЕНИ А. Л. МЯСНИКОВА КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

САБЕКИЯ ОТАРИ НОЕВИЧ

МАГНИТНАЯ РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С КАРДИОМЕГАЛИЕЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06—Кардиология 14.00.19.—Лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии им. А. Л. Мясникова К.НЦ РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Юрий Никитич Беленков,

доктор медицинских наук

Вячеслав Юрьевич Мареев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Алексей Валерьевич Мазаев,

доктор медицинских наук Александр Зиновьевич Эвентов.

Ведущее учреждение — Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится « 1$. » г.

в 13.30 на заседании специализированного совета К 001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата наук Научно-исследовательского института кардиологии им. А. Л. Мясникова К.НЦ РАМН (121552, Москва, 3-я Черепковская ул., д. 15-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан « / /7 » . 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т. Ю. Шваб

— f ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Iдиссортац^ууальностъ темы» Основными заболеваниями, приводящими к развитию хронической недостаточности кровообращения (ХНК) и кардаомегалии, являются ишемическая болезнь сердца (ИБО), дилата-ционная кардаомиопатия (ДКШ) и иронический шокардит (ХМ) (Мухарлямов Н.М.; 1984).

Кардиомегалия является одним из основных и наиболее важных симптомов, выявляемых у'больных с.сердечной недостаточностью (СН), особенно в клинически выраненных стадиях. Зачастую обнаружение кардаомегалии, Заподозренной по данным ЭКГ, или выявленной при рентгенографии, служит поводом для углубленного обследования больного.

При отсутствии явных данных в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда и признаков врожденного или приобретенного порока сердца, в большинстве случаев стоит вопрос о проведении дифференциальной диагностики между ДКМП, ИБС или ХМ. Эта задача может быть очень сложной и для ее решения зачастую используется весь комплекс инвазивных методов даагноетики, применяемых в кардиологии.

Принципиально новым, неинвазивным, информативным методом визуализации сердца, обладающим высокой эффективностью, является магнитная резонансная томография (MPT). МРТ можно применять в тех случаях, когда использование других методов диагностики затруднено из-за тяжести состояния больного или противопоказано, например, при непереносимости контрастного вещества. А также при несовпадении результатов, полученных с помощью других инвазивных или неинвазивных методов исследования, в качестве верифицирующего. В литературе имеется ряд работ, посвященных изучению возможности применения метода при патологии сердечно-сосудистой системы (Бе-

— ¿.А —

гипертрофии и не зависит от характера основного заболевания. '

6. Сегментарный анализ нремэн релаксации и ИСУ позволяет выявить отчетливую очаговооть и "мозаичнооть" процесса при хроническом миокардите и обнаружить зоны рубцового поражения у боль ных о ИБС. При ДКШ1 отмечается диффузное снижение изучаемых показателей во всех о&гмейтах.

7. МРТ является выйокоинформативным методом выявления лево-желудочковых аневризм и тромбов левого желудочка различной локализаций у больных о кардаомегалией неясного генеза, по точности не уст^авдим вещгрикуло?ра$ии.

ПРЖИШХЖЙЕ ШОШЩАЦИИ

1. Оценка размеров и объемов правых камер сердца не монет служить даффервнциально-даагноотическим критерием в разграничении больных с ДКМП, ИБС и Ж

2. Проведение МРТ позволяет о высокой точностью, вештазив-но выявлять аневризмы и тромбы левого аелудочка в случае сомнительных результатов ЭХОКГ п Есптрикулографм.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ О.Н.ОАЕЕШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

I» Обследование больньк о кардаошгшшй неясного.генеза с помощью магнитной резонансной томография. В сборнике "Современные способылучевой диагностики в яардаолоти", г.Томск, 1990, 0. 159 (Синищга В.В,}

2. Uao of cardiac KRJ in patl6nta with conseatlve heart failure and cardxomegaly, Abstracts of XIII th Congresa or t.ie Kuropear , Society'or Cardiology, Amsterdam, Тле jfetnerXands, 1991, p.327 (ainitayn V.E.),

3. МР-томогра$ия сердца прк кардаомегалии, вызванной днлатационной ; кардиомиопаткей и тоттвскоН болезнью сердца. Кардиология

'$ 9, с. 9-II (Синицей В.Е., Белонков Ю.Н., Мареев В.Ю.)

4.Characterization of Heart otructure in dilated and hypertrophic ; оardi«myopathy by cardiac MRJ. Abstraots of'the X th Asian-pacifio congresa of cardiology, Seoul, Korea, 1991 (Ltaseev v., Sinitsyn V., Misheva 2.)

5. МР-томогра|ия сердца при ИБС и далатационной кардаомнопаиш. В кн. "У Всесоюзный симпозиум по вычислительной томографии", 4-6 ноября X99I, Звенигород, Московской области, тезисы док. ладов, с. 36-37. .

рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего, отечественные и иностранные источники.

МАТЕРИАЛ И МЕТОЛУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных в работе задач было проведено тщательное МР-тоыографическое исследование сердца у 102 человек. Из них 78 составили основную хруппу и 24 здоровых добровольца -контрольную. Характеристика больных представлена в таблице I.

Таблица I

Характеристика-обследованных груш

о а 1 гё о | _ мужчины . женщины, возраст лет давность болезни лет

1 ! 22 и | 21(97,6$) 1(2,4$) 49,5+1,8 (35-69) 4,1+1,9 (1-12) 2,00+0

в 1 I 14 13 I 47,3+1,7 (34^57) 4,2+1,6 (1-Ю)

1 42 даш 1 41(97,6$) 1(2,4/2) 41,7+1,8 . (17-57) 4,7+1,5 (0,5-14) 1,95+0

[ 14 ХМ | 12(85,7$) 2(14,3$) 37,3+3,2 (16-55) 3,9+1,7 (0,5-14) 2,07+0

здоровые! 24 добро- ! ВОЛЬЦЫ 15(62,5$) 9(37,5$) 30,1±1,5 (18-50)

Во всех случаях диагноз ставился на основании данных тщательного клинико-инотрументального обследования, принятого в КНЦ Российской АМН. Всэ больные проходили ЭКГ, рентгенологическое, эхокардиографическое исследование, сцинтиграфию миокарда с таллием. Большинству применялись инвазивные метода - зондирова- ' ние легочной артерии, коронаровентрикулография, при необходимости - с биопсией миокарда.

В основную группу было включено 78 пациентов с ДЕШП, ИБС и ХМ, имевших кардаомегаяив (КДР левого яелудочка во всех случаях превышал 6,5 см). В группу больных с ИБО была включены 22 больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. В 14 случаях даагнйа дополнительно верифицировался при коронарографии и вентрикулогра- . фии. Причем однососудастое поражение зафиксировано у 2, однососу-дастое - у 5 и трехсосудистое у 4 'обследованных. Диагноз аневризмы ЛЖ был выставлен больным, имевшим достоверные данные об аневризме не менее чем по трем различным методикам (ЭКГ в динамике, эхокардиогра^мя, сцинтиграфия и радаоиэотопная вентрикулогра^ш, коронаровентрикулография), что позволило говорить об объективности такой диагностики. .

Постановка диагноза ДКШ проводилась на основании клинико-инструментальных, анамнестических и объективных показателей методом исключения. У 20 больных проводилась коронарография и ввнтрикулография; у 15 пациентов диагноз ХМ был исключен при биопсии миокарда.

Наиболее сложным был диагноз, при котором'учитывался анамнез заболевания, связь с инфекцией, клиническое течение, показатели иммунитета. У II из 14 больных наличие воспалительного поражения миокарда было подтверждено при биопсии миокарда.

Во всех группах преобладали пациенты о умеренной (11 Ш) и

— b —

клинически выраженной декомпенсацией (1 Ж). Как по клинической' картине, так и по степени декомпенсации все три группы обследованных больных не отличались между собой. Средний Ж составил 2,00 'д.-щ ИБО, 1,95 для ДКМП и 2,07 для Ж, что позволило проводить объективное сравнение больных в обследованных группах»

Исследования состояния сердца проводили на томографе BMT-IIQO (фирмы "Брукер", ФРГ). Прибор имеет резисшвдый магнит с водяным охлаждением, с напряженностью магнитного поля 0,235 тесла, резонав» сная частота 9,95 Мгц. Толщина среза бшга стандартной при всех видах исследования и равнялась 10 мм. Применяли импульсную последовательность "спин-эхо" с серией ахо-нзобразвддай с разными временными значениями ТЕ ("мультиэхо"), позволяющую-приметать многочисленный метод получения томограмм. Использовалась ошщронизация о ЭКГ для получения изображений в систолу и диастолу, Ддя синхронизации использовали ЭКГ монитор "pjiysiogard" Stt 783" (ФРГ), подает-ченный к компьютеру томографа. Программа синхронизации обеспечивала посылку серии радиочастотных импульсов в определенные фззц сер-* дечного цикла, задаваемые оператором« Параммф ТР равнялся интер»*

Ч N '

валу К—К или 2Е-Е (когда нужно бш!о получить' ёолее Т2-взазешаншю изображения). ■■'■■•',■ .

Обработка МР-изображений включала в себя обзодау на вкрале дисплея контуров миокарда с выделением мекжелудочаовой перегородки (ШП), определение занимаемых ими площадей на каддом ерэаэ, изшре; толщины передней стенки правого еелудочка (ПСЖ) , ШП, верхушки Ж задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), передне-заднего внутреннего диаметра восходящей (BAO) и нисходящей аорты CHAO), ствола легочной артерии (JIA), короткой и дайной осей левого и правого предсердий (Ж и Ш) конечно-диастолического и передне-заднего диаметров Ж и Ш. Рассчитывали: объемы предсердий по формуле: V в (AI+A2+A3+...A )х Т,

где V - объем цредозрдай, А - площадь сечения предсердия по одному срезу, Т - толщина среза + расстояние между срезами.

ЯА.

Объемы желудочков, по формуле "площадь-длнна" - V = »

где А - площадь полости Ж, Ъ- длинная ось М.

Определялись фракции выброса (ФВ) желудочков по формуле:

х 100/2, где КДО - конечно-диастолический объем, ЩО КСО - конечно-систолический объем

Иадеко систоличеокого утолщения рассчитывали по формуле:

Мо.,Т—ВД х 100$, гдз ТМс - толщина миокарда в систолу ПДд Ш - толщина миокарда в диастолу.

Кроме исследования центральной гемодинамики для качественной оцен-

состояния миокарда было выбрано 9 сегментов:' 2 - в передней стенке правого желудочка (ШС), 3 - в МШ, I - в верхушке и 3 - в ЗОЖ. В каждой из иооледуемой точек измерялось: интенсивность сигнала (ИО), протонная плотность (ПРП), время релаксации (Т2), толщина шокарда в систолу и диастолу, а также индекс систолического укорочения (ИСУ)., Все результаты были обработаны статистически с использованием методов вариационной статистики.

. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСГДДЕНИЕ

I. Исследование гемодинамшси к массы миокарда.

Ца первом этапа были изучены показатели лево- и правожелудоч-ковой гемодинамики,'Как видно из таблица 2. для всех трех групп пациентов с "миокардиальк 'Л1" недостаточностью характерным была дилатадая полости Ж как в систолу, так и в диастолу, достоверно

превышающая пределы нормальных величин и достоверное снижение

■1

общей <£В. При этом максимальная степень дилатации (КДР = 7,8 и КСР а 6,7 см) регистрировались при дилатационных кардиомиопатиях. В этих случаях различия с миокардитами оказались достоверными.

Если исходить из теории, что ДКМП во многих случаях является финальной стадией миокардита, то становится объяснимой достоверная разница в этих группах по размеру полости ЛЖ. При этом была обнаружена положительная корреляционная связь между ФВ и длительное® воспалительного процесса ( г= 0,46) у больных с миокардитом. А у больных с ДКМП, имевших большую длительность заболевания, подобн; связь отсутствовала. Это может свидетельствовать о текущем проде се в миокарде цри ХМ и стабилизации поражения миокарда у.больных ДКШ. При оценке состояния ПЖ, как видно И8 таблицы 3, регистрируется достоверное увеличение размеров ПЖ и снижение его ФВ во всех трех группах обследованных. Причем в этом случаэ максиыальн размеры ПЖ (1ЩР = 3,76 й КОР «=2,94 см) зафиксированы в группе больных о миокардитами. В этой ке группе были сохранены на норма ном уровне соотношения меаду размерами правого и левого келудочх в диастолу - 1,66 (в норме 1,78) и в сиотолу - 1,96 (в норме 1,6 Это позволяет предположить одновременное развитие зоопалительшд изменений в миокарде обоих калудочков. В группах пациентов с ИБС и, особенно, с ДКШ эти соотношения увешивались и превышали 2. Это свидетельствует о преимущественном вовлечении в патологачес» цроцесс ЛЖ. Степень декомпенсации у обследованных пациентов» тек не менее была весьма умеренной. Это не позволяет обяснить далатЕ цшо Ж развитием симптомов сердечной недостаточности. С этих позиций довольно неожиданным можно считать ранее самостоятельное I лечение з патологический цроцесс-ПК у больных с ИБС. Возможно эч является следствием рубцового поражения общей для обоих желудоч! .мышечной стенки - ШЩ.

Таблица 2

Состояние левого желудочка у больных ДКМП, ИБС, Ж и здоровых лиц по данным МР-томо-градйи (М + и )

Добровольцы п = 24 . даш п — 42 ИБС п = 22 ХМ п = 14

Кдр ж. Сем) 1'4.85+0.08 2'7.ар+о.13 ^'7.14+0.21 6.98+0.31

КСР ж ■ (см) 4'3.39+0.08 5'6.70+0.16 6'6.23+0.26 5.77+0.57

ИБДО ЛЖ (смЭД 7'180.0+11.9 8'505.3+21.1 ^•433.3+34.2 373.2+35.9

шо.ц (см3/м ) 10'73.6+5.21 П'371.5^2.9 332.0+19.7 254.7+34.9

ЛЖ 58.7+1.44 28.2+3.2 28.0+3.7 31.4+8.6

Примечание:, Р 4-5, 7-8< 0.01; Р 1-2, 1-3 < 0.02; Р 4-6, 10-1К0.Ц5 Таблица 3 Состояние правого желудочка у больных ДКШ,ИБС. Ж и здоровых лиц по данным МР-томографии (М + и ) *

Добровольцы п = 24 лаш п = 42 ИБС П = 22 . Ш п = 14

КДР'Ш (см), 2.73 ± 0.08 3.64 + 0.13* 3,54 + 0.10* 3.76 + 0.33я

КСР Щ-. Сем) | 2.02 ± 0.08 2.86 + 0.17й 2.76 + 0.12й 2» 94 + 0.23я

ФВ па СО г 40.5 ± 1.43 26.4 ± 2.3й 26.4 Н; 3.2* 28.4 + 8.1

Щш 1.78 + 0.06 2.14 ± 0.06 2.ОХ ± 0.1 1.86 + 0.05

КСР_ Щ/ПЖ 1.68 + 0.05 2.34 + 0.06 2.26 + 0.1 • 1.96 + 0.06

Примечание: к: - Р<С 0.05 - достоверность различий с группой добровольцев

В таблица 4 приведены значения площади сечения и массы мкокар-да у здоровых лиц, больных о ДКМП, ИБО и"ХМ.

Таблица 4 •

Площадь сечения и массы миокарда у больннх ДКМП, ИБО, ХМ и здоровых лиц в диастолу (Д) и систолу (С).но данным МР-томографш (М + и)

добровольцы п = 24 ДКМП п е 42 ИБС п = 22 ХМ п =14

пспн (см2) Д 2.14+0.16 2.44+0.10 2.51+0.14 2.26+0,10

С 2.10+0.13 2.86+0,12й .2,74+0.18й 2,66+0.13й

ИБП (см24) д 5.85+0,23 5.85+0.18 5.06+0.23" , 5.56+0.27

С 5.88+0.25 6.08+0.21 5.15+0.30 6.30+0.28

ЗСЖ (см2) д 13.7±0.58 14,3+0.34 . 13*940*41. : 13.2+0.87

с 13.3+0.64 15.5+0.39й 13.9+0.53 13.6+Р.86

ьмж . (г) 161,5^7.3 1'259,9+9,0 220,2+10.4 2*213,8+17.5

Примечание: ж'- Р< 0.05ч- достоверность различий с группой добровольцев, В<2>2 0.01.

Как следует из приведенных данных, отмечалась гзшергройш! шокардг ПК во всех трех. грушах больных, причем о систолу площадь сечения миокарда ПЖ достоверно превышала нормальные величины. Анализ площади миокарда МНП подтвердил высказанные вше предложения. У больных с ИБС отмечено достоверное ушньшеиие влощади сечения миокард МЖП, что скорее всего, связано с Рубцовыми поражениями соответств ющей области. Именно этот.факт и макет объяснить быстрое вовлечение Ш в патологический процесс при ИБС. 'Площадь сечения миокарда ЗСЛЖ оказалась максимальной к достоверно, превышающей все оотавдш

группы у больных с ДШи В этой же группе зафиксирована достоверно большая МЖМ - 259,9 + 9,0 г., которая тесно коррелировала с размерами его полости с ВДО (г = 0,97). Значительное увеличение ШЛЖ отмечено и у пациентов о ИБО и миокардитами, соответственно 220,2 + 10,4 и 213,8 + 17,5 гг. Во всех трех группах больных гипертрофия миокарда и увеличение МП было в наибольшей зависимости от объема полости и в меньшей - от толщины стенок ЛЖ.

Специальный анализ сегментарной толщины стенок сердца в систолу и диастолу показывал, что толщина миокарда ПЖ, МШ1 и ЗСЛЖ была во всех исследуемых отделах меньше, чем в норме. Эти различия были недостоверными. ИСУ миокарда показывает своеобразный "провал" у больных ИБС в сегментах 4-5-6 (рис. I), что соответствует шишей части МШ и верхушке Ж, т.е. зонам рубцового поражения. У больных о ДОН л 2М отмечено монотонное снижение ИСУ по всем сегментам.

Индекс систолического утолщения у больных ЖМИ, ИБС, Ш и здоровых добровольцев по данным МРТ

Рисунок!

~а

■ дашг, □

ИБС X

X

ш +

шва

* «II > .. I II |

I 2 3 4 5 .6 • 7 8 9

Данные таблицы 5 показывают, что передне-задний размер Щ и его объем оказались достоверно выше нормы во всех трех изучаемых грушах больных. Минимальным (до 180 сиР) это увеличение было цри

о

ИБС и максимальным (до 254,1 см ) цри Ш. Это выглядят, на первый взгляд, не очень логичным, если учесть, что у больных с миокардитами далатация полости М оказалась наименьшей. 'Одаако миокард ЛП тоже может быть вовлечен в воспалительный процесс, а кроме того, это может быть реакция на быстрое вовлечение в патологический процесс миокарда Ж (своеобразная "немедленная реакция"). Увеличение объема ПП цри миокардитах (140,7 + 20,3) существенно уступало таковому при ДОИ. "(187,5 + 16,7). Но размеры ЛП более тесно коррелировали со степенью декомпенсации (для больных, шокардитами г = 0,51), чем размеры левого (соответственно г = 0,35). Иными словами, увеличение размеров Ш - своеобразная "отсроченная" рва» ция. При миокардите, процессе быстром, соотношение объемов ЛП к правому возрастает с 1,02 до 1,18, что характеризует острую, . немедленную преимущественную дилагацию ЛП. При ДКШ это соотношение снижается до 0,78, а,при ИБС - до 0,90.\Это отражает "отсроче ную" реакцию преимущественно со стороны ПП на длительный процесс развитие декомпенсации при ИБС и ДШП.

Таким образом, и при ИБС ( г е 0,47, против г = 0,42) и при ДКМП ( г = 0,29 цротив г = 0,27) связь декомпенсации была наиболее тесной с размерами ПЛ. •

Впервые был предпринят анализ-состояния магистральных сосудо средостения: восходящей и нисходящей аорты, легочного ствола и ее ветвей (таблица 6). Максимальными размеры восходящей аорты оказались при ИБС, хотя и цри ДШ1 отмечалось достоверное увеличе ние размеров исследовавшихся отделов аорты. А нисходящая аорта он залась расширенной и при миокардитах. Одной из лрищш шксимальнс

- ю -

далатации аорты при ИБС может быть ее самостоятельное атероскле-ротическоа поражение., .

Таблица 5

Состояние цредсердай у больных ДКШ, ИБС, Ш к здоровых лиц по данным МР-томградии Ш + а )

Добровольцу п = 24 дкш п = 42 ИБС п = 22 ■ут /Т «Лхц п .= 14

Диаметр ЛИ (см) 3.89 + 0.18 5.33 + 0.19й 4.86 + 0.22* 5.22 + 0.29й

Объем Шп (см3) ?5.4 + 5.0 146.4 + П.О8 117.7 + 11.3й 166.2 ± 4.0х

Диаметр Ш (см) 2.84 + 0.12 4.60 + 0.16й 4.18 + 0.19* 4.11 + 0.25к

Объем №) 63.9 + 3.4 187.5 + 16.7й 130.8 + 14.1н 140.7 $

1.37 ¿ 0.05 1.16 + 0.04 1.16 + 0.04 1.27 + 0.05

Объем ЛП/Ш 1.02 + 0.03 0.78 + 0.03 0.90 +.0.04 1.18 ± 0.04

Примечание: я - Р<Г 0.05 - достоверность различий с группой

. , добровольцев.

Что касается размеров ствола легочной артерии и его ветвей, то их диаметр зависел от степени перегрузки малого круга кровообращения, длительности заболевания и тяжести декомпенсации. Наиболее заметные изменения в виде далатации ветвей легочной артерии (ЛА) зарегистрированы цри ИБС и хотя и в группе больных с миокар-

дитами отмечена достоверная далатацкя ствола ЛА.

Таблица 6

Состояние магистральных сосудов у больных ДКМП, ИБС, ИЛ и здоровых лиц по данным МР-тсмографяи (М + а )

Добровольцы п = 24 ДКШ п = 42 ИБС п = 22 ХМ Л = 14

Диаметр ВАО (см) 2.54 + 0.05 2.94 + 0.09* З.П ± 0.12* 2.76 + 0.18й '

Площадь ВЛОо (с:, 6 5.92 + 0.27 3.37 + 0.47* 9.33 + 0.64й 7.63 + 0.84

Диаметр ¿¡АО (см) 1.69 + 0.05 2.11 + 0.07й 2.02 + 0.07й 1.91 + 0.08й

Площадь ДАО (см2) 2.94 + 0.17 4.33 + 0.25х 4.34 + 0.30й 4.08 + 0.32й

Диаметр ■М ■ (см) 2.81 + 0.08 3.58 + 0.12й 3.35 + 0.16* 3.39 + 0.24й

Диаметр прав, ветви ЛА (см) 1.53 + 0.06 1,89 + 0.06й 2.02 + 0.05й 1.73 + 0.11

Диаметр левой ветви 1.48 + 0.07 1.85 + 0.06 1.93 + 0.11я 1.69 + 0.13'

Примечание: к - Р < 0.05 - достоверность различий с группой

добровольцев

2. Исследование качэственного состояния миокарда при ИБО. . дат и ад ■

Как говорилось выше, анализ состояния сердечной мышцы проводился в 9 точках, характеризующих все отделы сердца. Интенсивность сигнала по всем точкам была приблизительно одинаковой как для ИБС, так и для ДКШ и ХМ. Это позволяет считать показатель интенсивности сигнала не достаточно диагностически информативным. ,

- Х5 -

Протонная плотность (НРП) у добровольцев сказалась максимальной в правокелудочковых сегментах (1,43 - 1,42) по сравнению со скелетными мышцами (рис. 2), итог показатель в 1Ш был ниже во всех трех обследованных группах больных. При миокардитах л ИБС ПРИ в Ш оказалась достоверно низе нормальных величин. В токе время, как отмечалось ранее, в этой области отмечалось развитие компенсаторной гипертрофии шокарда (увеличение площади сечения ьыокар-да НЕ). Такш образом, можно щ>едаоложигь относительное уменьшение числа ядер кардиомковдтоэ на единицу массы миокарда Па в двух рассказываемых группах больных. Поскольку эти изменения выявлены в этиологически различных заболеваниях - ИБС и миокардитах, скорее ■ всего это связано с компенсаторной, гипертрофией (нарастанием даны и массы кардаомиоцитов без увеличения их числа). При'ДШП таких достоверных отличий от группы добровольцев выявлено не было,.хотя и здесь ПРЛ в точках, отражающих состояние 12& оказалась несколько ниже норн. Это косвенно может,говорить- об особенностях гипертрофии миокарда при ДКШ, сочетающих как шиертро&ш, так и г;гаер-ялазия кардшжзоцигов,

Поотонная плотность шокарда при ДКШ, • ИБС, Ш и у здоровых добровольцев ,

О Рисунок 2

Я ИБС

X

' Ж 4>

нона .

1 23 4567 89

Как видно из рисунка 3, время релаксации (Т2) у добрвольцев нарастало от ¿5,4 до 43,0 мс, при движении от менее мощного цра-вого (точки И I, 2) к более сильному миокарду Дй. 3 правоаелу-дочковых сегментах показатель Т2 цревышал норму во всех группах больных, что в сочетании со снижением ПРП может характеризовать процесс нормальной гипертрофии миокарда Ш. В группе с Ш было выявлено существенного колебание времени Т2, которое, как известно может существенно изменяться цри воспалении» Так, максимум показателей приходится на верхушку - 52,9 мс р 0,05 и заднюю стенку Ш ■ 48,7 мс (соответственно в точках й 6, й 7), Однако в других отделах ЗСДЖ время релаксации снижалось ниже нормы до.'36,1 - 38,5 мс (точки 8 и й У). Зто может свидетельствовать о неоднородности изменений миокарда и, косвенно, об очаговости выраженного активного воспаления в миокарде, хотя индивидуальная точная дифференциала ная диагностика ДШП'и миокардита по этим параметрам также, к сожалению, невозможна. '

5Ь ЭД

45 43-1

35 39

Времена релаксации (Т2) у больных ИБС,'-ДКШ, Ж в сравнении со здоровыми добровольцами . .

Рисунок 3

8

ИБС

X

ш

ШШ.

3. Диагностика аневризм и тромбов М по данным МРТ.

Далее мы специально проанализировали возможности МРТ в диагностике аневризм и тромбов ЛЖ (таблица 7). Как видно, при сравнении МРТ с ЭХОКГ были выявлены преимущества первой: частота выявления аневризм в обследованной группе составила 63,6% по МРТ и в 40,9^ по ЭХОКГ, иными словами, из 14 пациентов, у которых по результатам МРТ была диагностирована аневризма» эхокардиографи-чески это подтвердилось в 10 случаях. Еще у 6 больных отмечалось истончение стенок без формирования, аневризмы. Кроме того, у 5

I

больных (22,7%) были технические сложности в получении качественных 3Z0IZT йз-за плохого "ультразвукового окна", в то время как недостаточно хорошие изображения на MP-томограммах (по техническим причинам) были зафиксированы лишь в одном случае. То есть, из неинвазивных методов МРТ цревооходат ЭХОКГ в диагностике аневризм ЛЖ, особенно необычной локализации. При сравнении МРТ с вентрикулографией, из 14 пациентов, Которым проводилась вентрику-лография (ВТ), у 8 была обнаружена аневризма ЛЖ и у 6 лишь рубцо-вые изменения шокарда. МРТ позволила найти аневризму у 9 из этих 14 пациентов, у всех, у которых она обнаруживалась при левой ВТ и еще у одного пациента. Таким образом, чувствительность МРТ в выявлении аневризм (в сравнении о ВГ) составила 100$, а специфичность -85,7*. Это говорит об очень высокой точности атого метода и предпочтительности использования МРТ в олодных случаях и подозрениях на наличие аневризм Ж. Анализ единственного случая расхождения (Л 7 в таблице 7) показал наличие плоской тромбированной аневризмы нижней трети межгелудочковой перегородки и верхушки сердца. Поскольку весь аневризматичеокий мешок был выполнен тромботичёс-кими масоами на ВТ это выглядело как обширная рубцовая зона. При МРТ срезах на разных "уровнях было диагностировано наличие

аневризмы ЛЖ.

- 1В -

Встречаемость аневризм левого желудочка и внутрисердечных тромбов у больных ИБС по данным вентрикулографии, эхокардаографии и МР-томографии _ Таблипа 7

- Вентрикулография Зхокарди аневр. ография тромб'. МР-томо: аневр. •рафия шромб|.

I., Попов . -

2. Л. + . •е- ■ - . + +

3. т. . <. ■ • ~ -

'4. р.. + + + + +

5. р. - - - •у

6. - • * +

7. г. +? «э. + +

8. Б. - - -

' 9. + ■4- +

ю. ■ К. + + + +

II. с. - - •0

12. Б. - -

13. д. - • -

14. X. - - -

15. И. + - +

16. с. + + +?

17. с. л + - + + + ' +

18. ш.. + +? +

19. ч. .;■ . - + ■

20. п.- ■ 1т- + ' . + ■"

21. н. • +? . + , +,

22. м. * + +?

ИТОГО 8 из 14 10 из 22 7 из 22 14 НЗ 22 Низ 22

В таблице 8 приведен-анализ возможностей МРТ в диагностике внутрисердечных тромбов Ж в сравнении с эхокардиографией. Как, видно из таблицы, по точности этот метод не уступает ЭХОКГ.

'' Частота встречаемости внутрисердечных

тромбов в исследуемых группах больных по данным МР-томог^афяи и эхокардаографии •

Табл1ща 8

МР-томография Зхокардаография

ДШП п = 42 I6.S 19,0

ИБС п » 22 45.4 31.8

без аневризм 12.5 (п = 8) 8.3 (п = 12)

У1ьи о аневризмой 64.3 (п = 14; 60 (п « Ю)

ХМ ц-е 14 14.3 7.1

Таким образом, данная работа указывает на то, что цри развитии явных клинических признаков декомпенсации сердзчной деятельности, проявление этого симтомокомплекса начинают доминировать в картине заболевания, и индивидуальные различия, приеме нозологшш, вызывающим развитие миокардиальной сердечной недостаточнгсти, стираются. Очень ваяно представить себе тот факт, что грани мезду дар, ИБС и Ж стираются уже при П ФК ХНК и единственным путем дифференциальной диагностики с ИБС является обнаружение обширных Рубцовых зон и аневризм ЛЖ (не считаю конечно коронарографии).

Данное исследование можно считать своего рода чертой, подводящей итого попыткам определения этиологии возникновения ХНК на с новании данных какого-либо одного метода диагностики или ограниченного набора симптомов. Лишь комплексное, всестороннее клинико-инструменгальное обследование может.дать возможность определить генез миокардиальной ХНК. В to же время наша работа говорит о тог что МРТ сердца (в особенности, в сочетании с новыми ее разновидностями - кино-МРТ и MP-спектроскопией) будет играть одно из первых мест в комплексе современных кардиологических методов исслед< вания, применяющемся для .обследования и мониторирования больных с ХНК.

ВЫВОДЫ

1. Уже при умеренных признаках сердечной недостаточности (П ФК) больные с ИБС, ДКМП и хроническим миокардитом имеют схожий характер гемодинамических изменений в виде преимущественной дилатации и относительной гипертрофии левого желудочка со снижением его сократительной способности, перегрузкой и дилатацией левого предсердия и правых отделов сердца. Изменения при хроническом миокардите имеют статистически достоверно меньшую выра- . женность чем при ДКМП, что косвенно подтверждает тезис о стандартности ■этого заболевания.

2. Увеличение размеров Ж представляет собой раннюю реакцию на поражение левого желудочка и наиболее выражено при ХМ. Увеличение ПП наиболее тесно связано со. степенью ХСН и было характерно для больных с ИБС и ДШП.

3. Предпринятый анализ состояния магистральных сосудов средостения (восходящая и нисходящая аорта, легочная артерия и ее ветви) не выявил существенных отличий ни при ИБС, ни при да®, Ш1 при хроническом миокардите.

4. Сегментарный анализ МР-томографических изображений, • включающий оценку интенсивности сигнала, протонной плотности, временами релаксации, толщину стенок сердца в систолу и диастолу и ИСУ позволяет детально оценивать состояние миокарда, что в дополнении к подробной характеристике состояния всех четырех камер сердца, делает МР-тсмохрафию наиболее информативным методом диагностика при ДКМП, ИБС и хроническом миокардите.

5. Сочетание снижения протонной плотности и одновременное увеличение времен релаксации, зарегистрированное в лравожелудоч-ковых сегментах, может характеризовать процеоо компенсаторной

ленков Ю.Н., Синицын В.Е,, 1988). МРТ позволяет проводить исследования в трех взаимоперпендикулярКых плоскостях, получать изображения сердца в различные фазы, обладает широким полем ¿зофаав-Нил, а также, что особенно вакно - возможностями для качественно] характеристики миокарда.

Цельа настоящей работы явилось изучение роли и значения МРГ в оценке состояния оердца у больных с кардиокегалией u ХНК, а также возможностей применения этого метода в дифференциальной диагностике ДКШ, ИБС и ХМ.

Задачи иооледования;

1. Оценить состояние шокарда, полостей оердца« соотношение , выраженности гипертрофии и далатащш сердца у больных с ШЛИ, 'ИБС.а ХМ.

2. Провести раздельный анализ в группах больных по возрасту длительности заболевания, выраженности декомпенсации в-оообен-ностям морфологических изменений сердечной мышцы s сопоотавлениг с количественными и качественными МРтДарамеззшш.

3. Изучить возможности и роль МРТ камютода дайервнциаль-

• * \

ной диагностики ДКШ, ИБС и ХМ с' большими объемами сердца, ноолс довать возможности МРТ в диагностике аневризм левого аолудочка ' (ЛЕ), сопроводдащихся развитием признаков декомпенсации.

4. Изучить возможности МРТ в диагностике внутрисердечных тромбов у больных со значительной дилатацией камер сердца. .

5. Провести количественный анализ состоянии магистральных сосудов средостения (аорта, легочная артерия) больных о ДКШ, ИБС и ХМ.

■ Научная новизна.

Впервые показано, что состояние правых отделов сердца не позволяет разграничивать пациентов о ИБО с не^соронарогенными

поражениями миокарда. Кроме того, качественный анализ состояния миокарда, включающий оценку интенсивности сигнала, протонной плотности, времен релаксации (Т2) не позволяет дифференцировать больных о кардиомиопатиями и миокардитами.

Убедительно показано, что состояние гемодинамики и размеров правого желудочка и предсердия наиболее тесно коррелирует со степенью декомпенсации в сравнении с общепринятыми параметрами левожелудочковой функции.

Практическая значимость.

Определены показания к црсведении MPT у больных о кардиомега-лией при ДКМП, ИБС и ХМ. Определено, что ЫРТ позволяет с высокой точностью судить о рубцовых поражениях миокарда, выявляет аневризмы, внутрижелудсчковцэ тромбы, оценивать размеры камер, особенности морфологических изменений сердечной мышцы в сопоставлении с количественными и качественными MP-параметрами у больных с кардаомегалиями при ДКМП, ИБО и Ш. Применение MPT при правильно внбранных показаниях к исследованию повышает точность диагностики, ускоряет обследование больных и позволяет в ряде случаев отказаться от использования инвазивных методов исследования.

Внедрение в практику. Результата диссертации внедрены в работу отдела томографии и отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института кардиологииим. А.Л.Мясникова КЩ Российской АМН,

Апробация работы. Апробация диссертационной работ" состоялась 13 января 1992 гада на межотделенческой конференции Института кардиологии им. А.Л.Мясникова КЩ Российской АМН,

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и

Подписано к печати 7.02.92 г. Тираж 120, зак. 133 Типография МЮ РСФСР