Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопические и ультразвуковые методы в диагностике и лечении хирургических заболеваний желудка и пищевода

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДАРАЦИИ ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ПОЛУЭКТОВ

Владимир Леонидович

УДК (И0.329/33—072.1 —OSO

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА

(14.00.27 — хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ПЕРМЬ 1992

Работа шлолнена в Омском ордена пудового Краоного Знамени государственном медицинском янотитуте имени М.И.Кали<

■ НИШ.

:ОМЩАШШ ОППОНЕНТЫ:.

Заслукенный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор Б.А.Журавлев,

доктор медицинских наук, профессор Ю.Ы.Корнилов,

Заслуженный деятель ивуки РСФСР, ■ доктор медицине юре наук, профессор А.Н.Кабанов

Ведущее учрендеше - институт хирургии им. А.В.Вишневокого (РАМН). •

. Защита дисоертацаи состоится " " " • 1992 г. в ' часов на доедания специализированного ученого'совета Д 084.09.02 при Пермской государственном медицинской институте . . .

Адрео: 614000, Пермь, ул.-Куйбншвва, 39. ,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " [( " О Ц • 1992 г. - .

Ученый секретарь '. :' ■". '

специализированного совета, • • : . • •• . доктор медиаднЬких наук, •.;•'.

..профессор • '. .. Б.А.Куков ■

i ; 1

¡/Vt,,, .. j' ощш хлеиашаш РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Распространенность заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта общеизвеитна. Поэтому проблема хирургического лечения этой патологии иыеет большое значенна не только о медицинской, но и социальной точек зрения. Б последние годы достигнут значительный npoipeco в хирургическом лечении заболеваний пищеюда и желудка. Ьмес-те с тем, представленные в литературе данные, характеризующие результаты лечения, неоднороден и противоречивы и не могут удовлетворять требования:.» сегодняшнего дня. До последнего времени отмечаотоя высокий процент различных послеоперационных осложнений и постгастрорезекциошщх расстройзтв. По данным различных авторов оолокнения после операций на пищеводе и желудке достигают 12-30 %, в летальность толеблется от 14 до I % (В.С.Паят с соевт., 1975; А.ö.Черноусок, Ю.Ы.Ло.^ус,1980; А.И.Горбашко о соавт., 198Э; Ю.и.Панцырав с соавт., 1989; К.И.Иовчан о соавт., 1991; Ц. &OUM <3 hat* , 1977; K.-UlChal* eil] cta/rf 1985).

Ь последние годы для улучшения результатов лечения стало применяться большое количество различных диагностических и лечебных методик, при которых используется сложная электронно-оптическая, ультразвуковая аппаратура (К.В.Шапатаева, Б.И.Пеов, 1934; Ъ.п.Сотныюв, Е.П.Князева, I9S5; G.ftciril-neUl dül,t К35).

Известно, что наиболее объективную информацию о верхних отделах желудочно-кишечного тракта дает эндоскопическое и ультразвуковое исследование (В.С.Савельев, В.М.Буянов, A.C. Балалнкин, IS85; Ь.м.Пашзуров с соавт., 1929; fi-Se^hiИ — clfO. a.tu 1979; АЛн ipp ел, М Se>äheHo/fct f 1979). При этом не только мовно установить диагноз, но и получить патоморфологические данные, на базе которых осуществлять па-тогенотичоскн обоснованное лечение (М.А.Гелаев о соавт.,1985; ZfUvebfi zt «e.f I9UI; 1985).

Кроме того, оперативная рндосдсошш в ряде случаев оказыва-отоп альтернативой цолоотнш шеилтешотван (Ь.О.Севельев с ;опг,т., Ш!5; ¡Олл.Паччт'рнь о соавт., IS35; Ю.П.Корников с со- • ат-.;'., 1985; А-Рл^и»*/■», LUU5).

Одноко, вшчепоречв'^.; агыс иетодн широко г«пользуйся на .

•Л

догоспитальном этапе, а их воз;.;о;.шоохи на предоперационном, и особенно операционном и послеоперационном этапах лечения, еще не дютаточно изучены. В литературе по атому поводу имеются отдельные сообщения, базирующиеся на разработке небольшого клинического материала. Комплексное исследование возможностей и елеяния эндоскопии и УЗИ на лечебно-диагностический процесс по даннш.'. литературы не проводилооь.

Таким образом, изучение диагностических и лечебных резервов эндоскопических и ультразвуковых методов для улучшения, результатов лечения наиболее распространенной группы хирургических заболеваний пищееода и желудка является актуальной задачей о научной и практической точек зрения.

Цель исследования. Повысить надежность и качество лечения хирургических заболеваний желудка и пищевода на ооновании - -использования эндоскопических и ультразвуковых методов на предоперационном, операционном и послеоперационном этапах.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности эндоскопического и ультразвукового методов на предоперационном, операционном и послеоперационном этапах обследования и лечения при хирургических заболеваниях келудка и пищевода.

2. На основании динашчеокого изучения эндоскопических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта провести сравнительную оценку органоуноояиим и органоаохраняодим методам операций на желудке.

3. Изучить заживление ран пооле эндоскопического элактро-хирургичеокого удаления полипов желудка и зажйвление швов эзофагогастро- и гастроэнтероанаотомоаов, сформированных традиционным и прецизионным оооообом методом динамического эндоскопического осмотра в послеоперационном периоде.

4. Установить рефлексогенные зоны на слизистой оболочке желудка. Разработать эндоскопическую рефлексотерапию и выявить её возможности в лечении послеоперационных парезов желудка и кашечняка.

5. Изучить эндоскопические, морфологические изменения и местный иг.'.мунитет тонко- е толстокишечного Трансплантатов при пластике пищевода по погоду ожоговых стенозов.

Научная новизна и теоретическая ценность. Тема охраноспо-

собна. Произведена патентная разработка согласно ГОСТ ;; 1.011-82.

При хирургических заболеваниях желудка и пижо::ода доказана необходимость индивидуального дшТйсрсищшогаилого подхода к больному в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах о широким привлечением методов эндоокопиче-окого и ультразвукового обследования. При использовании прецизионного метода формирования эзофагоеюноанястомозов, гаст-роэнтероанастомозов заживление идёт по типу первичного натяжения, что предупреждает несостоятельность швов.

Непосредственные результаты хирургического лечения при патологии желудка и 12-дерстной 1шшки значительно улучшаются при прогнозировании возможных послеоперационных осложнений. Прогнозирование в послеоперационном периода несостоятельности швов анастомозов и культи 12-перстной кишки, гчутренних кровотечений, анастомозитов возможно при динамическо«.; эндоскопическом наблюдении за больным о учётом патологии, по погоду которой оперирован больной, характера и особенностей оперативного вмешательства, сопутствующих заболеваний.

Установлено, что после электрохирургической эндоскопической полипэктомли из желудка заживление ожоговой раны на слизистой оболочке имеет определенную фазность а протэкаэт в течение трех недель. В первые 3-4 оуток после операции наблюдается увеличение некротического дефекта, затем наступает отторжение некротичеокой ткани. Следовательно в эти сроки сохраняется опасность вторичной перфорации и кровотечения из места удаленного полипа.

Получены новые данные и установлены рефлексогенные зоны в слизистой желудка. Разработана эндоскопическая вентрикуло-пунктура. Воздействие на рефлексогенные зоны слизистой желудка, о помощью эндоскопической вентрикулопунктуры устраняет в послеоперационном периоде шторно-эвакуоторные нарушения оо стороны желудка и кишечника.

При пластике искусственного пищевода по поводу ожоговых с'гаю зов тонкой и толстой кишкой установлено, что слизистая тонкокишечного трансплантата обладает большей сохранностью местного иммунитета в орагнении с толстокишечш.п. Сохранность честного иммунитета обеспечивает болва надежное за\шн-л<лше шгаеводно-кпшошшх со^стпй.

(.

Практическое значение работы. Интеграцил эндоскопичеоко-го и ультразвукавото методов на всех этапах обследования и лечения болышх с заболеваниями желудка и пищевода, при использовании прецизионной хпрургичеокой техники гарантирует надежность выздоровления больных. .

Ультразвуковое гюлвдовение через брюшную стенку и разработанная методика иптрагаотралыюго ультразвукового" исследования с помощью интрагастрального датчика позволяет осуществлять дифференциальную диагностику при целом ряде хирургических заболеваний желудка.

Методики эндоскопического исследования в раннем послеоперационном периоде при заболевания желудка, 12-перстной кишки, пищевода позволяют своевременно диагностировать кровотечения, несостоятельность швов акастошза, анастомозиты, некроз кишечного трансплантата и, в большинстве случаев, осуществить эффективное эндоскопическое лечение.

Разработанная методика внутрижелудочной рефлексотерапии является эффективным методом лечения послеоперационных парезов желудка и кииечника.

При верифицированных диагнозах язвенной болезни 12-перст-ной кишки, полшюзе желудка показано расширение объёма орга-носохранящих операций.

При радикальных операциях на желудке и пищеводе методом выбора должны быть прецизионные способы оперирования, которые обеспечивают надежность заживления швов анастомозов и дают лучшие функциональные результаты.

После электро хирургической эндоскопической полипэктомии необходим ежедневный, а по показаниям неотложный послеоперационный эндоскопический контроль за процессом заживления окоговой раны слизистой органа, так как в течение 3-4 оуток после вмешательства возможны кровотечения и перфорация органа.

При тонкокшиечной эзофагопластике обеспечивается более надежное заживление швов анастомозов, так как слизистая тонкой кишки лучше сохраняет местный иммунитет в сравнении с толстокишечной пластикой.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение. В практику хирургических отделений Омской областной

•клшшчбвхоя больницы, ;,iaЧ J5 I, ЫСЧ 10 г.Ошка ыюирг-'»- ол-доскопические и здатразвукоЕые метода исследования в ]п:едоие-сацлонном, операционном и послеоперационном периодах при хирургических заболеваниях желудка и пищевода. Внедрён метод индивидуального дифференцированного подхода к бс^;ы:сму на Есех этапах диагностического и лечебного процесса при заболеваниях келудка и пищевода с эиротсим применением эндоскопического и УЗ исследований.

Широко используется метод эндоскопического исследования в раннем послеоперационном периоде для прогнозирования послеоперационных осложнений, для выполнения эндоскопического лечения. Внедренный метод внутрияолудочной акупунктуры в послеоперационном периоде позволил успешно бороться о послеоперационными парезами и параличами желудка и кишечника.

При выполнении операций на нелудке и пищеводе применяется прецизионный метод оперирования. Посла эндоскопической электрохирургической помпэктомии осуществляется иоея ^ттерационний эндоскопический контроль .для диагностики bosmojkhhx кровотечений и перфораций органа.

На основании полученных данных доказана целесообразность и открыто специализированное отделение хирургической гастроэнтерологии и эндоскопической хирургии на СО коек.

Апробация работы и публикации. Основные положения доложены на областной научно-практичеакой конференции молодых ученых и специалистов (Омок, 1981), 3-й Всесоюзной научно-технической конференции (Томск, 1983), Всероссийском оъезде терапевтов (Ленинград, 1983), !исесоюзной конференции по рефлюкс-эзофаги-там (Ы., 1986), Взесоюзной конференции "Современные тенденции медицинского приборостроения" (М., IS86), расширенном пленуме проблемной комиссии, посвященном памяти ¡Л.А.Подюрбунского (Кемерово, 1087), Взесоюзной конференции "Оперативная эндоскопия шшдаварительного тракта" (LI., 1989), Взероссийзкой научной конференции хирургов, посвященной ЮО-лотию со дня рождения члена-корреспондента А1<Л СССР, профессора А.Т.Лпдокого (Свердлове::, IS90), Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и маоншшя" (Краснодар, ISfO), конференции хирургов "Реконструктивная хирургия" (Ростоп-па-Дону, ISSO), на зпео-дшшях фнлплпч Jjoopoconibrrro научно-медиилноког-о общества

хирургов (Омск, 1906, 1987, 1889, 1290).

По теме диссертации опубликовано 5 методических рекомендаций, 45 научных работ, из них 17 - в центральной печати. Получены свидетельства на одно изобретение и четыре рационализаторских предложения.

Структура и объём работы. Диссертация состоит из оглавления, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, шьодов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописи, содеркит 22 таблицы и 51 риоунок. Объём цитируемой литературы включает источника, в том числе отечественных и иностранных авторов.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Целесообразность включения эндоскопического и ультразвукового методов обследования при лечении больных с хирургическими заболеваниями желудка и пищевода на предоперационном, операционном и послеоперационном этапах.

2. Внедрение ультразвукового исследования желудка через брюшную стенку и о помощью интрагастрального датчика дая дифференциальной диагностики заболеваний желудка.

3. Использование метода эндоскопии в раннем послеоперационном периоде для своевременного диагностирования осложнений, их предупреждения и проведения эндоакопичеокого лечения.

4. После элекгрохирургической эндоскопической полипэктомии заживление ожоговой раны на слизистой желудка протекает в течение трех недель. В первые 3-4 суток после операции наблюдается увеличение некротического дефекта, следовательно в эти сроки сохраняется опасность вторичной перфорации и кровотечения из места удаления полипа.

5. Целесообразность использования прецизионных швов при формировании анастомозов при оперативных вмешательствах на желудке и пищеводе.

6. Установлены рефлексогенные зоны в олизистой желудка, воздействие на которые в послеоперационном периоде позволяет устранить моторно-эвакуаторныа нарушения со стороны желудка и кишечника.

7. Тонкокишечный трансплантат обладает большей сохранностью местного иммунитета слизистой оболочки в срахкьлии с местным иммунитетом слизистой толстой кишки.

содашшж р;£оты

Б основу работц положен анализ клинических исследований и ошамичеоких наблюдений о 1980 по 1291 гг. за 1371 болышм о хирургическими заболеваниями желудка и пищевода. Больнко находились на лечении в клиниках хирургии Омского мединститута на базе Областной клинической больницы, хирургического отделения МСЧ I, отделения хирургической гастроэнтерологии я оперативной эндоскопии МСЧ И 10. Средний Еозраст больных составил 53,4 ± 9,2 года. Лпц мужского пола было 64,4 женского - 35,6 %.

По поводу язвенной болезни келудка и двенадцатиперстной кишки оперирован 491 Зольной, полипоза желудка, пищевода и двенадцатиперстное кишка - 521, рака желудка - 170, лептиче-ской язвы анастомоза - 28, доброкачественной опухоли желудка

- 12, демпинг-синдрома - 31, постваготомического синдрома г 23, химического ожога желудка - 15, послоожоговых стриктур пищевода - СО, других заболеваний желудка - 22 боль. ;х. Резекция желудка была выполнена у 704 болышх, различные эндоскопические операции - у 531, ваготоыии - у 131, гастрэк-томия - у 28, тонко- и толстокишечная эзофагопластика - у 60

. больных.

С целью диагностика и оценки состояния больных перед, по время и после операции применялись Есе общепринятые в клинике методы исследования, а также абдоминальное и чреэшщешдное, чрезжелудочное УЗИ, различные виды и приемы эндоскопических методов, компьютерная томография, морфологические и иммунологические исследования.

Ультразвуковое исследование желудка через брюшную стенку и с помощью интрагастрального датчика выполнено у 368 больных, интраоперашонная пероральная эзофагогастродуодечоскопия

- у 68, внутрижелудочная вентрикулопунктура - у 99, послеоперационная эндоскопия - у 395 больных.

Ультразвуковые исследования существенно уточняют не только характор заболевания, но и дополняют топическую диагностику, .пают представления об особенностях анатомического строения внутренних органов, гикгляыт сопутствующую патологию. Новые возможности открпгс'штся при использовании интрагастралыюго ультразвукового метода, при котором выят-ляится морфологиче-

ские особенности строения новообразований. Верифицировать диагноз, определять распространение патологического очага, осо-бошга при поллпах, раках и язвенной болезни желудка, позволяет метод интраоперационной эзофагогастроскопии.

Визуальный осмотр со стороны слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки дает возможность судить о консистенции,размерах, распространенности поражения, достоверность которых подкрепляется мощным источником света, проходящим через стенку органа. Патолог;;ч^зкий очаг четко выявляется вследствие пониженной прозрачности как в зоне опухоли, так и язвенного поражения.

Эзофагогастродуоденоокопия на операционном столе позволяет уточнить предоперационный диагноз, обосновать объём хирургического гмешательства, диагностировать кровотечения из швоь сформированных анастомозов и быть в этих случаях альтернативой гаотротомии.

С целью изучения своевременной диагностики послеоперационных осложнений со стороны оперированных органов было взято 395 больных, которые разделены на три группы риска по Возможности развития осложнений. Это позволило индивидуально подходить к ведению послеоперационного периода и своевременно принимать' привентивныо меры по предупреждению и лечению осложнений.

К первой ipynne риска было отнесено 133 больных, ко второй - 172, к третьей - 90 больных.

Послеоперационная тактика ведения больных зависела от того, к какой группе риска относится больной. v

К первой группе риска относили больных с типичным течением болезни, клинически гладком послеоперационным периодом, без нарушений в заживлении желудочно-кишечных швов (по данным эндоскопии) .

Ко второй группе риска относили больных с атипичным течением болезни, техническими трудностями во время операции, отклонениями в клиническом течении послеоперационного периода (нарушение которно-эвакуаторных функций желудочно-кишечного тракта, гипертермия, обнаруженные при эндоскопии небольшие поверхностные дефекты по линии желудочно-кишечных швов).

К третьей группе риска были отнесены больные с любым из

признаков второй группы плюс один из следующих признаков: вс раст старше 60 лет, тяжелое предоперационное состояние,тяжелая сопутствующая патология (сердечно-сосудистые заболевания, диабет и другие), глубокие обширные дефекты слпистой по ходу швов анастомозов, выягленкые при эндоскопии.

Ранний активный эндоскопический контроль за состоянием верхних отделов жехудочно-кишечного тракта в послеоперацион-"огл периоде дает большие возмодности в выявлении отклонений в загшвлешш шбов, распознаются признаки воспалительных процессов, определяется моторно-эвакуаторная функция оперированного органа, диагностируются анастомозиты до их клинического проявления.

При любом отклонении в течение послеоперационного периода показана неотложная эндоскопическая инспекция оперированных органов.

Базируясь на известных научпъх данных и собственны.-, эндоскопических исследованиях нами шло установлено, что по ходу желудочно-кишечного тракта имеются биологически активные точки, воздействие на которые вызывает активацию моторной функции желудочно-кшиечного тракта. Таким образом была сформулирована концепция эндоскопической вентрикулопунктуры.

С целью выявления биологически активных точек был изютов-лен эндоскопический зонд-щуп, адаптированный к сериШому отечественному аппарату УЛАП-ВЗФ.

Для повока точек нелудочно-кишечшй тракт был условно разделен на ряд сешентов, соответственно анатомическим зонам.

Нечетные сешенты обозначают переднюю отешу, чётные -заднюю отенку органа, порядковый номер соответствует определенной анатомической зоне, а индекс - соответствующий орган. Пищевод разделен на 6 сегментов: Н-1, П-2 - соответствовали верхней трети пище года передней и задней стенке, П-З, 11-4 -средней трети пищевода, П-5, П-6 - нижней троти; 2-1, Н-2 -эзофагокардиаяышй переход и кардия нелудка, Ж-3, 1£-1 - передняя и задняя стенки тела желудка, Е-5, К-О - передняя и задняя стенки препилоричеокохю отдела, 1-7, 11—0 - пилориче-ский канал; Д-1, Д-2 - передняя и задняя стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, Д-3, Д-4 - передняя и задняя стенки верхней горизонтальной части дуоденум, Д-5, Д-6 - передняя и

задняя станки зоны БДС.

Основным показанием для проведения внутренней эндоскопической рефлексотерапии являетоя нарушение моторно-эвакуаторной функади кишечника после операции на желудке. Исследование проводили натощак после специальной подготовки слизиотой оболочка. В желудок Ево/алась эндоскопичоокая лечебно-диагностическая система. Первым этапом производилось выявление активных зон, затем осуществлялась акупунктура по разработанной методике. i: его исследование и лечение проведано у 99 больных, гфи этом у 78 % больных удалось ликвидировать парез кишечника, причем у 25 % эффект наступал во время эндоскопии, у 10 % больных отмечено улучшение работы кишечника и у 12 % больных эффект не получен. Осложнений при проведении внутренней эндоскопической акупунктуры ко бш;о.

В настоящее Бремя эндоскопические операции по поводу полипоза келудочн;;-кишечного тракта проводятся очень широко в различных медицинских учреждениях. Исходя из даншх литературы и собствешшх наблюдений имеется необходимость углубленного изучения проблемы эндоскопического удаления полипов.

В основу исследований было полонено наблюдение за 347 больными о нелипами верхних отделов желудочно-кишечного тракте. Полипоз келудка был у 274 больных, полипоз 12-перотной кишки -у 15, полипоз пшцэгода - у 9, полипоз культи желудка - у 47, полип искусственного пищевода -.у I.

Гиперпластический полип был в 284 олучаях, аденоматозный -в 21, воспалительный - в 17, лейомиома - в 5, ангиомаюзный -в 2, ювенильгшй - в I, карцимедд - в I, не установлено - в 16 олучаях.

Петлевая эндоскопическая пол^ктомия осуществлена у 154 больных (44,4 %), коагуляционная - у 160 (46,1 %), "горячая" биопсия - у 14 (4,0 Й.

После эндоскопического электрохирургического удаления полипов возникает термическое пораиение слизистой оболочки с коагу-ляциоиным ценозом в центре, зависящее от толщины ножи удаленной опухоли, силы тока, соотношения реаущего и коагулирующего компонентов диатермокоагуляцик.

Так, с площадью покроза до 0,5 см2 было 39 больных, от 0,5 до I см2 - КО, от I до 2 сы2 - 157, от 2 до 3 см2 - 21, от

3 до 4 01? - 10 больных.

Исследование заживления слизистой оболочки ьерхних отделов желудочно-кишечного тракта послз эндоскопических эьзз'грохи -рургичео1шх вмешательств базировались на изучении эндсс.сош:-ческих и гистологических изменений, протекающих в оперзцкон-ной ране у 107 больных, которым ежеднезно проводилась гастроскопия и биопсия из края раневой поверхности, фотографироь,}-чие и запись на видеомагнитофон.

Сразу же после петлевой полипэкгомии наблюдается нар-чста-ниа отека и гиперемии вокруг некротического отрупа, то з; ни'.пего вследствие коагуляции тканевой ноялп полила. При наблюдении за местом удаленного полипа определяется озальшй дефект слизистой оболочки, выполненный рыхлыми коагулировашшми пассами белого цвета, в течение 15 минут проявляется зона термического поражения окружающей о лизис той. Ожоговая рг-чп после полипэктошш выглядит в виде трех концентрических окэдкпоатвй. Внутренняя окрулность соответствует зоне коагуляционного некроза, о рыхлыми бесструктурными масса,ш. Эту часть окружает зона некробиотичоских изменений, возникающих вследствие высокой температуры вокруг коагулированной ножки. Наружная окружность - зона отечной реакции на олектрокоагуляцяонную деструкцию слизистой имеет вид гиперемироЕанной отечной слизистой оболочки*

По эндоскопическим данным вышеописанные изменения нарастали в течение первых суток и достигали максимума через 18-24 часа после операции.

С начала Еторых суток начинается регенерация слизистой оболочки: несколько уменьшилась интенсивность отека, но при этом отмечалось распространение его вяшрь, массы коагуляционного некроза начинали отторгаться, и на дне дефекта слизистой оболочки появлялись тромбирсванныз сосуда, которые были видны в виде черных точек на фоне фибринозных налетов.

а это время возрастает опасность вторичного прободения и кровотечения из ложа удаленного полипа, вследствие отторжения ожогового струпа.

К третьш суткам гчоцееси очищения раны становились более заметным, некротически ткани практически исчезли из дефекта, зпмещаяоь плотными фибргпознши налетами. Однако на дно Д(Иск-

та еще отчётливо сохранялись тромбированные сосуда.

К 4-5 суткам отёк слизистой оболочки уменьшался, края раны становились оплывшими, практически исчезали признаки нек-робиотического поражения тканей.

К 7-3 суткам после петлевой полипэктомии дефект слизистой оболочки уменьшался до 0,4 см, дно почти выравнивалось о окружающей слизистой оболочкой, тромбированные сосуды исчезали в грануляционной ткани.

К 10-14 суткам дефект практически покрывался слизистой или рубцевался. Дольше всего сохранялся отек, который полностью проходил через 3-4 недели после операции. . Таким образом на основании наблюдения за течением ожоговой раны, возникающей на слизистой оболочке желудка пооле эндоскопической петлевой полипэктомии, было установлено, что • этот процесс имеет несколько стадий: I стадия - развитие воспалительной реакции на ожоговое поражение в зоне ложа удаленного полипа (1-2 сутки); 2 стадия - регенерация слизистой оболочки (3-15 сутки); 3 стадия - ликвгтация воспалительных реакций в зоне ложа удаленного полипа (позднее 15 суток).

Одно из важнейших положений, к которому нужно стремиться при обследовании больных с полипозем желудка - это в каждом коакратном случае ещё до эндоскопической полипэктомии знать гистологическое строение полипа, так как в ряде случаев полип после отсечения может "провалиться" в тощую кишку и быть потерян. В.таких случаях но будет известна природа удаленного полипа, что потребует в последу идем большого числа контрольных эндоскопий и более длительного, наблюдения за больным.Тем не менее, как показывают наши наблюдения, удается в большинстве случаев (в 90 %) извлечь полип посла отсечения.

Эндоскопическая полипэктомия в 87 % сопровождается незначительными вторичными кровотечениями. Опасность развития про-фузного кровотечения, по нашим данным, сохранялась до пяти суток после полипэктомии.

Кровотечение из места удаленного полипа в момент отсечения опухоли наблюдалось в 14 случаях. Причиной этого осложнения, были неправильный выбор режима коагуляции в 12 случаях и неполная полипэктомия - в двух случаях.

При еозникновзнии кровотечения из места удаленного полипа

на фоне традиционной хчзмостатической терапии применяли эндо-ок лшческие способы остановки. При неполной полшэктомии осуществлялась дополнительная полилэктомия.

Прободение стенки органа встретилось в двух случаях. В одном е момент отсечения полипа из-за неправильного выбора родима коагуляции. Во втором случае через 12 часов имело место прободение стенки двенадцатиперстной кишки после полипэкто-:1ии. Зтим больным была произведена лапаротомия о ушиванием дефекта стенки органа.

Неполная полипэктоыия встретилась в четырех случаях. Это осложнение возникает вследствие технической погрешности или невозможности надеть петлю на основание полипа. В двух случаях это бшш полипы кардиального отдела желудка, в двух - луковицы двенадцатиперстной кишки. Следует заметить, что при неполной полипэктомии резко возрастает опасность кровотечения. В таких случаях производилась дополнительная пол;-лэкто-мия, которая удалась у двух болышх, а у двух больных потребовалась лапаротомия тп удаления полипа.

В одном случае после затягивания петли на нонке полипа в момент коагуляции произошел обрыв тросика. Конух петли бил извлечён, манипуляциями дистального конца аппарата удалось ' расслабить петлю и онять её о полипа.

Соответственно поставленной задаче органосохраняющие операции были выполнены у 728 больных, органоуяосящие - у 380.

При эндоскопическом исследовании 50 больных посла вагото-мии без дренирующих операций в послеоперационном периоде в желудке определялось большое количество застойной жвдкооти. Развивался травматический гастрит, но он был меньше выражен, чем после резекции желудка. Нарушения моторно-овакуаторной функции наблюдалось у 35 больных.

Процесс заживления язвы после ваготомии начинается со 2-3 дня. Вначале сглаживаются края язвы, к 5-7 дню появляются "мостики" эпителизации, к 14-16 дню у 31 больного наступала эпителизация и даже рубцевание язвы. В девяти случаях полного рубцевания не наступило. В этих случаях проЕодилоя кура консервативного противоязвенного лечения с применением местного эндоскопического аппликационного способа.

По'.ле органосохрппжшнх операций по поводу различных забо-

леваний желудка и 12-псрстной юшки эндоскопические измене- -пил со стороны слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта били выявлены в 43,4 % (после органоунося-щах операций в 73,0 %), при этом изменился их характер, ведущее место стали занимать функциональные нарушения моторно-овакуаторной деятельности желудочно-кишечного тракта, о ко-торныи можно успешно справляться, применяя послеоперационную впутрижелудочную вонтрикулопунктуру.

Из 133 больных после ваготоши о дренирующими операциями, эзофагит встретился в двух случаях, гастрит - в 12, еюнит -в 6, пептическая язва - в 4, непрорезавшаяоя лигатура - в 13. Изменений не зафиксировано у 97 больных.

После орга Н0о о хранящих операций значительно реже развиваются различные патологические состояния в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Эндоскопический контроль за состоянием оперированных органов после кишечной эзофагоплаотики при ожогоеых стенозах позволил визуально наблюдать за процессами заживления пище-водно-кишечных швов, в ряде случаев устанавливать характер осложнения до его клинического проявления.

После 27 тонкокишечкых эзофагоплаотик "эзофагит" искусственного пищевода наблюдался у 5 больных, непрорезавшаяоя лигатура в области анастомоза у 2, стеноз анастомоза у 2 больных. Из 33 толстокишечных эзофагоплаотик "эзофагит" был у 19 больных, непрорезавшаяоя лигатура - у 3, кровотечение - у I, пептические изъязвления слизистой трансплантата - у I, стеноз анастомоза - у 3, несостоятельность швов - у 2 больных. Из этих данных видно, что после толстокишечной эзофагоплаотики наблюдалось большее количество осложнений.

Для выяснения причин различий в заживлении швов эзофаго-кишечных анастомозов при пластике тонкой и толстой кишкой в ходе эзофагоскопии производилась биопоия слизистой оболочки зоны соустья у.39 больных, при этом у 24 из них отклонений в заживлении шва не было, у 15 оилечеш различные осложнения со стороны заживления швов (длительная эпителизация, непро-резавшиеся лигатуры, несостоятельность швов).

В группе больных с тонкокишечной эзофагс пластикой встречались различные сочетания воспалительных и дистрофических ' повреждений, которие можно было обозначить как хронический

энтерит. Частым признаком была гиперплазия паиетовских клеток, что в свете современных представлений об их функции (продукция лизо"ша) молно рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию, напрагденную на усиление лроток-тивных свойств слизистой оболочки, в ответ на усиленную антигенную стимуляцию.

При гистологическом исследовании структура слизистой оболочки тонкой кишки была сохранена.

При иммунофлворесцентном исследовании соотношение и I^G -продуцирующих клеток в собственной пластинке слизистой оболочки не изменено.

Исследования показали, что при тонкокишечной пластике слизистая киста сохраняет местный иммунитет.

Иная картина обнаружена при изучении биоптатов у болышх с толстокииачной пластикой. У большинства пациентов отмечены признаки хронического катарально-склерозирующего ~.оопаления при резко вира-сенной продукции ШИХ-позитивной слизи. Установлены дефекты местного иммунитета: сншкение синтеза I^A (114* -37) при нарастании числа -продуцируици: клеток (203±24). Резко увеличивалось число межэпителиалышх лимфоцитов как в глубине крипт, так и на поверхности.

В верхних отделах крипт при электронно-микроскопическом исследовании установлено значительное количество вакуолизи-рованных клеток, которые не имели тенденции к созреванию.Установлена гиперпродукция слизи бокаловидными клетками, которая являпась компенсаторной реакцией на снижение защитной роли покровного эпителия и угнетения синтеза секреторного иммуноглобулина А.

У данной группы больных, как правило, меньше выражены иммунные силы, снижена способность синтезировать защитный что мокет предопределить отторжение трансплантата, тормозит процессы закиоеппя келудочно-толсто-кишочдаго анастомоза.

Таким образом, при сравнении топко- и толстокншочного трансплантата установлено, что большей сохранностью местного -иммунитета обладает слизистая оболеп-а тонкой кишки.

Прецизионные швы при формировании различных анастомозов были пркменмш у 80 болышх. С применением прецизионного способа оперирования ?начг..ел{по уисньиастоя операционная

траша, повышается надёжность желудочно-кишечных швов, более мягко протекает послеоперационный период. Эндоскопически и гистологически доказано, что заживление швов анастомозов протекает по типу первичного натяжения.

Для подтверждения этого положения произведена сравнительная оценка различных гидов шьов при формировании гастроэнте-роанастоыозов. ' • •

Исследованию подвергались 125 больных, за которыми осуществлялось эндоскопическое наблюдеше с первых суток после операции и до выписки больного. При этом для формирования желудочно-кишечного анастомоза у 29 больных применялся механический танталовый шов, у 16 - был ручной двухрядный шов -непрерывный кетгутовый и сорозно-мушечный, у 80 больных попользован прецизионный метод формирования анастомоза.

При эндоскопическом сравнении области шва гастроэнтеро-анастомоза сразу же после операции произведенной традиционным способом видны гематомы, кровоизлияния. Слизиотая оболочка отечная, шов соустья в виде выраженного тканевого вала.

1фи формировании анастомозов о применением прецизионной техники наложения швов наблюдалась меньшая травматичность. Тканевой е&л по ходу шва незначительно выступал над окружающей олизистой оболочкой, ошиваемые олои были точно адаптированы друг о другом, отёка не наблюдалось.

При использовании танталовых скобок, при эндоскопическом контроле в перше 3-5 суток после операции шов гастроэнтеро-анастомоза в виде валика окружал просвет соуотья, наблюдался отёк, инфильтрация.

При исследовании биоптатов из зоны анастомоза сформированного танталовым швом в эти сроки наблюдали отёк ткани. В слизистой оболочке и годолизистом слое имели место умеренные очаги лиыфогистоцитарной инфильтрации. В сосудах слизистой оболочки были стазы, вены паретически расширены.

При использовании ручного двухрядного шза в первые дни после операции наблюдались выраженные расстройства кровообращения. Стазы, престазы и тромбозы были в венозных и артериальных сосудах. Вокруг сооудоЕ на поверхности слизистой оболочки обнаруживались нити фибрина.

В биоптитах, получкшшх из зоны операции, выполненной о нспользогсщием прецизионной техники морфологическая картина

>

значительно отличалась от вышеописанной. В тканях отмечался умеренный отёк, в сосудах наблюдались сладаи эритроцитов.Сосуда слизистой и.подслизистой оболочки были несколько расши- . рены. В зоне наложения лигатур виднн небольшие инфильтраты из лимфо-гистиоцитариих элементов.

При контроле за оперированными органами через две недели в зоне ива авастомоза в случаях применения механичеокбго тан-талового шва. отмечался отёк, инфильтрация, дефектов по линии сшитых органов не наблюдалось. Просвет анастомоза был о уже." из-за отёка окружающих тканей.

При применении ручного шва отмечался отёк и инфильтрация, выраженные фибринозные наложения, иногда фиксировались дефекты слизистой оболочки, выполненные некротическими массами.

После использования прецизионного шва к концу второй недели пооле операций отмечены незначительные изменения по линии •анастомоза, при перистальтической волна кишечника соуотье хорошо ошкалось, инфильтративных изменений не было. Почти у половины обследованных были видны не отошедшие лигатуры.

В зоне швов, наложенных о. помощью прецизионной техника в слизиотой оболочке наблйдалоя регенераторный процесс, в собственной пластинке слизистой оболочки и подслизютом слое • било разрастание соединительной тгаш о небольшим скоплением лимфо-гистиоцит арных элементов.

С целью объективизации процеооов заживления нами была" исследована связь между сроками зпителизации шва гастроэнтерс-анаотомоза, сформированного традиционными и прецизионным способами и методами статистического анализа альтернативных признаний (Г.Ф.Лакин, 1973). В качестве альтернативы приняты группы больных с завершенной и незавершенной зпителязацией шва гастроэнтероаиастомоза (по данным эндоскопии, гистологии, фото и видеозаписи).

Статистические характеристики альтернатив исследованы в сроки от 5 до 7 дней и от 5 до 12 дней послеоперационного периода.

Исследования показали, что,в отличие от больных, у которых гаотроэнтероанастомоз формировался традиционными видами швов при использовании прецизионного способа формирования соустья полная эпителизация велудочно-кишечного шва наступает у достоверно большего числа больных как в сроки 5-7 дней

(р <0,01), так и в сроки 5-12 дней (р^.0,001) о возрастанием степени достоверности с удлинением послеоперационного наблюдения.

Таким образом применение прецизионной техники при наложении анастомозов способствовало более точной стыковке слоев стенки полого органа и быстрому восстановлению микроцвркуля-ции. Всё это предопределяло развитие в зоне рубца умеренного склероза и предотвращало развитие грануляционной ткани и гра-нуломатозной реакции и уменьшало вероятность возникновения осложнений.

В группе больных, оперированных с применением прецизионной техники не наблюдалось несостоятельности швоь анастомозов и культи 12-перстной кишки, кровотечений из швов и панкреатитов, меньше было моторно-звакуаторных нарушений. Все ондоско-пические и морфологические данные, а также количество и характер послеоперационных осложнений, говорят о преимуществах прецизионного метода оперирования.

0БВД2ШЕ ШШЧЕШШХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В работе проанализированы результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями пищевода и желудка. Весь лечебно-диагностический процесс разделен на несколько этапов.

1-й этап - предоперационный. Целью этого этапа являлось максимальное уточнение диагноза с использованием всех имеющихся возможностей для постановки диагноза. Поставленная цель достигалась путем применения клинико-лабораторных методов, рентгенологического и, особенно, эндоскопического и ультразвукевого исследований.

По показаниям проводились компьютерная томография и морфологические исследования биопепонного материала.

2-Й зтап - операционный. Цель этапа - уточнить диагноз, осуществить индивидуальный выбор способа и техники оперативного вмешательства. Поставленная цель в ряде случаев решалась применением дополнительного обследования с помощью метода интраоперационной эндоскопии, срочной биопсии. Отдавалось 'предпочтение прецизионном; методу формирования анастомозов, органосохраняющим операциям.

3-й отаи - послеоперационный. Цель этапа - выбор индивидуального решила наблюдения ва послеоперационным периодом,

с учетом особенностей заболевания, хода операции, для своевременной диагностики, предупреждения и лечения послеопераци-. онных осложнений, В этот период осуществлялось активное кли-нико-лабораторное наблюдение с привлечением инструментальных методов. Особое значение придавалось интенсивному эндоскопическому контролю, УЗИ, за состоянием оперированных органов для оценка процессов заживления желудочно-кишечных швов и ранней диагностики послеоперационных осложнений, а также применению эндоскопических методов ликвидации этих осложнений.

Прежде всего качественное лечение возможно при высокоточном диагнозе и объективном контроле за состоянием больного на каждом этапе лечебно-диагностического процесса.

Наиболее эффективным способом контроля за процессами диагностики, лечения и выздоровления оказался эндоскопический метод, который был адаптирован нами для визуального контроля за состоянием верхних отделов желудочно-кишечного тракта на всех этапах.

Диагностическую эндоскопию применяли на первом этапе . и • для уточнения по показаниям на операционном столе, использовали метод и для оценки сформированных анастомозов со оторо-,ны просвета желудочно-кишечного тракта до зашивания брюшной полости. Контрольную эндоскопию осуществляли в раннем послеоперационном периоде для оценки оперированных, органов и течения заживления желудочно-кишечных швов, а при установлении ооложнений использовали, эндоскопические способы лечения.

Эндоскопический фактор при хирургическом лечении гастроэнтерологических больных имел решающее значение для существенного улучшения результатов.

Таким образом, сделан выеод, что для осуществления одного из основных принципов индивидуального подхода при лечении больного с заболеваниями желудка и пищевода является уточненная диагностика на всех этапах лечебного процесса.

Для оценки преимуществ индивидуального дифференцированного подхода на каждом этапе лечебно-диагностического процесса с применением эндоскопических и ультразвуковых методов обследования и использования прецизионной и эндоскопической хирургии был проведен сранштельный анализ результатов лечения двух групп больных за два периода: с 1280 по 1Р86 гг.

(1-й период, 734 больных) и о 1987 по 1991 гг. (2-й период, 587 больных), до и после внедрения предложенных диагностических и лечебных методов.

В таблице I представлена частота развития осложнений после операций на желудке и пищеводе у обследованных больных.

I. Частота развития послеоперационных осложнений

I Количество осложнений

|за 1-й период! за 2-й период

-1-

П-784 п-687

! або. 1 % I абс. I %

Несостоятельность швов анастомоза и культи 12-перотной кишки 24 3,1 — —

Нарушение моторно-эвакуаторных функций (парез желудка и кишечника) 79 10,1 87 14,8

Механическая непроходимость анаотомоза (анасто„юзит) 26 3,3 17 2,9

Инфильтрат брюшной полости 13 1.7 3 0,5

Кровотечение 8 1.0 3 0,5

Панкреатит 7 ■ 0,9 - -

Пневмония 38 4,8 7 1.2

Инфаркт миокарда 5 0,6 3 0,5

Тромбоэмбопия легочной артерии 2 0,26 2 0,33

Перфорация желудка и двенадцатиперстной кишка I 0,1 I 0,17

Гнойные осложнения 10 1.3 3 0,5

Всего 213 27,2 126 21,3

Из. анализа таблицы следует, что в группе оперированных о 1980 по 1986 гг. ооложнений было 27,2 %, а в хруппё оперированных о 1987 по 1991 гг. - 21,3 %. Если провести более детальное оравнение, то становится очевидным, что тяжелые осложнения 8а второй период встречались значительно реже. Чаще всего в поолеоперационном периоде встречали нарушения ыотор-но-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. До применения комплексного подхода в лечении это осложнение встречалось у 79 больных (10,1 %), а после применения у 87 больны:: (14,8 %). Это объясняется увеличением количества вагото--

мий, как известно сопровождающихся задержкой эвакуации из желудка. Кроме того применение эндоскопического контроля в раннем послеоперационном периоде выявляет дополнительное число больных о нарушением эвакуации из желудка, которые протекают на субклиническом уровне. Это же относится к анастомозитам, которые зафиксированы в 26 (3,3 %) случаев за первый период и в 17 (2,9 %) за второй период. За второй период реже регистрировались гнойные осложнения, которые проявлялись нагноением подкожной клетчатки у трех больных (0,5 %), против I (1,3 %) случаев за первый период.

Желудочно-кишечные кровотечения встретились в 8 (1,0 %) случаях за первый период и в трех случаях (0,5 %) за второй период. •

Обращает на себя внимание, что у оперированных с 1987 по 1991 гг. не встретилось несостоятельности швов, это объясняется применением прецизионной техники формирования анастомозов; у оперированных с 1980 по 1986 гг. несостоятельность швов зафиксирована у 24 больных (ЗДЙ. '

Существенно уменьшилось количество пневмоний и сердечнососудистых осложнений,•что связано с адекватным выбором оперативных вмешательств.

В таблице 2 представлены частота и причины летальных исходов при лечении хирургических заболеваний пищевода и желудка за периоды с 1980 по 1986 гг. и с 1987 по 1991 гг.

Из анализа таблицы 2 видно, что госпитальная летальность при лечении хирургических заболеваний пищевода и желудка за период с 1980 по 1986 гг. составила 4,8 %, а за период с 1987 по 1991 гг. - 0,9 %.

При анализе послеоперационной летальности установлено, что основной причиной смерти оперированных больных с 1980 по 1986 гг. являлась несостоятельность швов. Наблюдалась потеря больных от внутренних послеоперационных кровотечений и ана-стомозитов (7 случаев, 0,9 %). За второй период случаев смерти от внутренних послеоперационных кровотечений не было, так как они своевременно эндоскопически диагностировались и осуществлялось адекватное оперативное вмешательство. Своевременная эндоскопическая диагностика и лечение анастомозитов (будирование) обеспечили выздоровление 17 больным во'второй труппе обследованиях.

2. Частота и причины летальных исходов

Причина лзтального исхода-

Количество летальных исходов

за 1-Й период ! за 2-й период (п-704) | (п-587)

абс. ! % !• або. ! %

'Несостоятельность швов 14 1.8 . - -

Панкреатит 3 0,4 - -

Лнастомозит 4 0,5 - -

Кровотечение 3 0,4 - -

Пневмония 2 0,2 - -

Тромбоз легочной артерии 6 0,7 . I 0,2

Инфаркт миокарда 6 0,7 2 0,3

Сердечная слабость - - I 0,2

Прогрессировалне рака 0,2

желудка — — I

Всего 38 4,8 5 0,3

Б отдаленные сроки после хирургического лечения обследовано 640 больных: 475 лечившихся с 128и по IS86 гг. (1-й период) и 165 лечившихся о 1987 по IS9I гг. (2-й период).

При клиническом обследовании в сроки от одного года до пяти лет за первый период лечения хороший результат отмечен у 45,2 %, удовлетворительный - у 32,3 %, плохой - у 22,5 %. За второй период с применением эндоскопии и УЗИ на каждом этапе лечебно-диах'ностического процесса, с применением прецизионной и эндоскопической хирургии хороший результат был у 53, удовлетворительный - у 37,5 %, плохой - у 8,7 %.

В отдаленные сроки пооле операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта чаще всего встречался гастрит культи: за первый период лечения - у 57,8 %, за второй - у 20,0 %. Рецидив язвенной болезни был выявлен у оперированных за первый период у 6,2 %, за второй - у 6,1 %. За второй период лечения значительно реже стали встречаться эзофагиты (1,8 % против 6,2 %). Изменений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта не выявлено в 12,8 % за первый период лочеиия и 38,1 % - за второй период лечения.

Таким образом, у болышх с заболеваниями желудка и нище-

вода использование эндоскопического и ультразвукового методов на каждом этапе лечебно-диагностического процесса о применением прецизионной и эндоокопичеокой хирургии в условиях специализированного отделения хирургической гастроэнтерологии и оперативной эндоокопии сопровождалось улучшением непосредственных результатов, уменьшением тяжести послеоперационных осложнений, снижением послеоперационной летальности с 4,8 % до 0,9 % и улучшением отдаленных результатов.

вывода

1. Интеграция эндоскопического и ультразвукового мотодов в диагностику и лечагие хирургических заболеваний пищевода

и желудка на предоперационном, операционном и послеоперационном этапах, использование прецизионной хирургической техники повысило надёжность выздоровления, при этом произошло снижение послеоперационных осложнений о 27,2 % до 21,3 %, летальность уменьшилась о 4,8 до 0,9 %. ■

2. Интрагастральное ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать полипы и подслизштые образования, выявлять степень инвазии опухоли в степку желудка и с?фужаашие органы. ^

3. Интраоперационная эзофагогастродуоденоскопяя повышает-качество операционной диагностики, исключает диагностическую гастротомию, дает возможность осуществить контроль за сформированными анастомозами со стороны просвета желудочно-кишечного тракта, а в случае кровотечения из швов анастомоза, устранить это осложнение.

4. Для улучшения результатов хирургического лечения при • патологии желудка необходимо прогнозировать послеоперационные осложнения. Активное послеоперационное эндоскопическое, обследование позволяет выделить группа риска больных с предрасположенностью к ¿озникновению осложнений. За больными с учетом группы риска должен -устанавливаться индивидуальный клинический, эндоскопический и ультразвуковой контроль и по показаниям на ранних этапах производиться неотложное хирургическое или эндоскопическое Бмешателютво.

5. Эндоскопическое бужирование или расооченпе анастомоза при его стенозе, эндоскопическая элоктроноагуляция хгри кро-

вотечениях из шва гастроэнтероанастомоза, эндоскопическое удаление непрорезавашхся лигатур радикально устраняют эти послеоперационные осложнения.

6. Эндоскопия в раннем послеоперационном периоде позволяет диагностировать несостоятельность швов анастомоза и культа двенадцатиперстной кишки и провести зонд в культю двенадцатиперстной кишки о целью декомпрессии.

7. Органоуносящие операции на желудке вызывают оложную перестройку со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которая приводит к различным патологическим состояниям слизистой оболочки желудка и црилегающей к анастомозу петли кишки выявляемыми эндоскопически у 73,6 %, при органо-сохраняющих операциях подобные изменения отмечаются у 43,4 % обследованных.'

8. Пооле электрохирургичеокой эндоскопической полипэкто-ыии из желудка заживление ожоговой раны на слизистой оболочке протекает в течение трех недель. В порвые 3-4 оутол пооле операции наблюдается увеличение некротического дефекта, в эти сроки сохраняется опасность вторичной перфорации и кровотечения из места удалений полипа.

9. При использовании прецизионной техники наложения швов при ушивании культи двенадцатиперстной кишки и формирования пицеводно-кишечных и желудочно-кишечных анастомозов заживление вдет по типу первичного натяжения, в послеоперационном периоде не наблюдается несостоятельности швов.

10. На слизистой оболочке пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены рефлексогенные зоны, эндоскопическая электрос гшуляция которых уотраняет послеоперационный парез кишечника.

IX. Тонкокишечшй трансплантат по сравнению с толстокишечным обладает большей сохранностью местного иммунитета слизистой оболочки, что определяет более надежное заживление швов анастомоза при тонкокишечной эзофагопластике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШМЫЩАЦИИ

При хирургических заболеваниях желудка и пищевода необходим индивидуальный дифференцированный подход к больному в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах.

с широким квалифицированным эндоскопическим и ультразвуковым исследованием.

Интрагастральное ультразвуковое исследование значительно расширяет диагностические возможности при верлфикации опухолевых заболеваний желудка.

В раннем послеоперационном периоде при хирургических заболеваниях желудка и пищевода показано эндоскопическое наблюдение, что своевременно выявляет кровотечения, несостоятельность швов соустий, анастомозиты, значительно расширяет возможности эндоскопических методов лечения послеоперационных осложнений.

При послеоперационных парезах желудка и кишечника показана внутрижелудочная-акупунктура, которая в большинстве случаев разрешает проблему моторно-эвакуаторных расстройств желудочно-кишечного тракта.

После электрохирургической эндоскопической голипэктомии показан ежедневный эндоскопический контроль за процессом заживления ожоговой раны на слизистой органа,"так как в течение 3-4 суток после вмешательства возможны кровотечения и перфорация стенки органа.

На основании клинических, лабораторных, операционных и ■ эндоскопических данных целесообразно выделение групп риска -по возможности развития различных послеоперационных осложнений.

При радикальных операциях на желудке и пищеводе методом выбора должен быть прецизионный способ оперирования, который обеопечивает надежность заживления швов анастомозов и дает лучшие функциональные результаты.

При верифицированных диагнозах язвенной болезни 12-порст-ной кишки, полипозах желудка методом выбора должны быть ор-ганосохраняющие операции.

Для лечения больных с хирургическими заболеваниями желудка и пищевода рекомендуется создание специализированных комплексных отделений хирургической гастроэнтерологии и эндоскопической хирургии.

' Список работ, опубликованных по тема диссертации

1. Значение диспансеризации и эндоскопического метода в современной диагностике рака культи желудка (соавт. Л.В.Полу-эктов, А.Г.Барбанчик, Ь.Т.Базарнов, П.А.Зимнеико)// Кемерово, 1976. - 19 - 21.

2. Результаты хирургической коррекции заболеваний, возникающих после резекции желудка (соавт. С.П.Сазонов) // Адаптация и пристеночное пищеварение в хирургии желудочно-кишечного тракта. - Омск, 1976. - С. 52 - 54.-

3. Лечение непроходимости желудочно-кишечных анастомозов методом бужирования // Веотн. хир. - 1979. - £ 8. - С. 83 -

- 84.

4. Эндоскопическая оценка заживления желудочно-кишечных ран и диагностика осложнений после резекции желудка по поводу язвы и рака // Вестн. хир. - 1979. - 1& 9. - С. 10 - 13.

5. Вопросы организации диспансерного обследования больных, перенёсших резекцию желудка (соавт. Л.В.Нолуэктов, Н.Н.Цыганов, В.Т.Вазарнов) // Вопросы практической гастроэнтерологии: Сб. науч. тр.'- Калининград, 1979. - й 2. -

С. 87 - 88.

6. Тактика хирурга при профузных желудочных 1фовот0чени-ях (соавт. А.Г.Малыхин) // Патогенез и экспериментальная терапия терминальных состояний: Науч. тр. - Омск, 1979. -

134. - С. 70 - 73.

7. Срочная диагностическая и лечебная эндоскопия при оперативных вмешательствах на желудке "Асептика и антисептика": Сб. науч. тр. - !.!., 1979. - С. 109 - НО.'

8. Интраоперационная пероральная фиброгастродуоденоско-пия // Сборник научных работ врачей Омского гарнизонного госпиталя. - Вып. Ш. - Омск, 1979. - С. 17 - 19.

9. Диагностика осложнений после операций на желудке // Сборник научных работ врачей Омского гарнизонного госпиталя.

- Выл. Ш. - Омок, 1979. - С. 19 - 23.

10. Интраоперационная гастродуоденоскопия (соавт. Л.В.По-луэктов) // Вестн. хир.. - 10. - 1980. - С. 83 - 85.

11. Вужирование гастроэнтероонастомоза -'юнцом фиброгастроскопа при анастомозитах // Тез. докл. к обл. науч.-практич. конф. - Омск, 1980. - С. 56.

12. Гастродуоденоскопия у тяжелого контингента гастроэнтерологических больных // Экстремальные н терминальные состояния. - Омск, 1980. - С. 89 - 92.

13. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (соявт. Л.В.Полуэктов, А.Г.Малыхин, Н.Н.Цыганов) // Эндоскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости: Тез. докл. Возрос. науч.-практич. конф. хирургов. - Саратов, 1980. -

С. 78 - 79.

14. Эндоскопическая диагностика осложнений после операций на желудке (соавт. Л.В.Полуэктов) // Клиническая медицина. -К 2. - 1981. - С. 29 - 31.

15. Лечебная эндоскопия оперированного желудка // Научно-технический прогресс в теоретической и клинической медицине. - Омск, 1981. - С. 65. •

16. Своевременная диагностика ранних осложнений после операций на желудке по поводу рака // Рак желудка. - Красноярск, ' 1982. - С. 124 - 128.

17. Диагностика и лечение рака культи резецированного желудка (соавт. Л.В.Полуактов, В.Т.Базарнов, Л.Я.Шнайдер) // ' Актуальные вопросы онкологии: Тез. ,цокл. - Кемерово, 1981. -С. 79 - 80. •

18. Полипы культи желудка как предрак, диагностика и лечение (соавт. Л.В.Полуэктов, В.Т.Базарнов, Л.Я.Шнайдер) // Актуальные вопросы онкологии: Тез. докл. - Кемерово, 1981. -

С. 80-81. •

19. Эндоскопическое проведение зонда в приводящую петлю тонкой кишки при несостоятельности швов двенадцатиперстной культи (соавт. В.Т.Базарнов) // Сборник научных работ врачей Омского гарнизонного госпиталя. - Вып. 1У. - Омск, 1982. -С. 25 - 27.

20. Паши результаты 8000 эндоокопических исследований пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (соавт. В.Т.Базарнов) // Сборник научных работ врачей Омского гарнизонною госпиталя. - Вып. 1У. - Смок, 1982. - С. 141 - 143.

21. Некоторые вопросы организации и развития неотложной эндоскопической службы // Вопросы неотложной хирургии: Тез.' докл. - Омск, 1982. - С. 33 - 34. - ,

22. Применение ¡эндоскопии для лечония непроходимости гаст-роэнтероанастомоз // Вопросы неотложной хирургии: Тез. докл.

- Омск, 1982. - С. 38 - 39.

23. Диагностическая и контрольная фиброгастродуоденооко-пия во время операций на желудке (ооавт. А.И.Добровольский, В.Н.Харитонов) // Изобретательство и рационализация в медицине. - Омок, 1982. - С. 89 - 90.

24. Болезни пищеводных анастомозов, сформированных однорядным механическим и двухрядным (механический + ручной) швами (рукопись деп. во ШШШ 1ЛЗ СССР й 5759-82) ЫР1, 1983. -'й 3. - 5 с.

25. Эндоскопическая полипэктомия из кулыл желудка (ооавт.

B.Т.БазарНов, В.П.Конев) // Диагностическая и лечебная эндоскопия при болезнях оперированного желудка. - Смок, 1981. -

C. 18 - 27. .

26. Организация неотложной эндоскопической помощи в Оьь окой области // Неотложная хирургия. - Иркуток, 1983. -

С. 26-27.

27. Эндоскопическая диагностика рака культи желудка (соавт. В.Т.Базарнов) // Диагностическая и лечебная эндоскопия щл болезнях оперированного желудка. - Смок, 1982. - С. 52 -

- 58.

28. Послеоперационная гастроскопия (соавт. П.А.Ильин,

B.П.Колев) // Диагностическая и лечебная эвдоокошш при болезнях оперированного желудка. - Смск, 1982. - С. 63 - 73.

29. Актуальные клинико-физиологичеокие аспекты реконструктивной хирургии искусственного загрудинного пищевода (соавт. И.П.Кролевец, В.А.Герц, И.В.Максименко) // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии пшце-Бода: Сб. науч. тр. - Иркутск, 1985. - С. 38 - 40.

30. Состояние местного иммунитета как критерий выбора варианта пластики пищевода // Вопросы клинической и экспериментальной иммунологии: Сб. науч. тр. - Смоленск, 1986. -

C.. 123 - 127.

31. Компенсаторно-приспособительные процессы в трансплантате при различных вариант х пластики пищевода (соавт. И.П.Кролевец) // Структурные основы и регуляция компенсаторно-приспособительных реакция. - Ошк, 198С. - С. 04 - 87.

32. Эндоскопическая диагностика ранних осложнений посла эзофагошшстики // Хирургия пшцегода и легких; Тез. докл. -Кемерово, 1987. ~ С. 62 - 64. .

33. Современный подход к выбору метода эзофагошгастяки у больных о рубцовой непроходимостью пищевода (соавт. И.П.Кро-левец) // Хирургия пищевода в легких: Тез. докл. - Кемерово, 1987. - С. 35.

34. Хирургический сшивающий аппарат. Авт. свидетельство й 1531261 (соавт. Л.В.Полуэктов, С.К.Еломенко, А.В.Телятни-ков) // Приоритет изобретения, 27 янв. 1988 г.

35. Гастродуоденоскопия при несостоятельности шеов гаот-роэнхероанастомоза п культи двенадцатиперстной кишки: Мето-дич. рекомендации. - Омск, 1989.

36. Эндоскопическая диагностика и лечение при кровотечениях в просвет пищеварительного тракта после операций на желудке: Методич. рекомендации. - Омск, 1989.

37. Эндоскопия искусственного пищевода: Методич. рекомендации. - Омск, 1989.

38. Эндоскопическая диагностика и лечение высокой желудочно-кишечной нецроходомости после операции на желудке: Цетодич. рекомендации. - Омск» 1989. ,

39. Эндоокопическое исследование в ранние сроки после • операций на желудке: Ыетодич. рекомендации. - Омск,- 1989.

40. Рефлексотерапия при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки (соавг. Л.В.Полуэктов) // Физиология пищеварения и всасывания: Тез. докл. - Крастдар, 1990. -

С. 164 - 165.

41. Эндоскопическая вентрикулопунктура. - Омск, 1990. -13 о.

42. Результаты динамического рН-метрического наблюдения за се1фоцией при полипах органов пищеварительного тракта (соавт. Ю.С.Бут, А.В.Максимов) // Актуальные вопросы рокон-структивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. - Иркутск, 1989. - С. 147 - 148.

43. Ззофагогастродуоденоскопия при экстремальных состояниях // Профилактика и лечение постреанкмационнкх осложнений. - Омск, 1990. - С. 90 - 94.

44. Оценка методов азофагошшатики при стриктурах пищевода (соавт. И.П.Кролевец) // Реконструктивная хирургия. - Ро-отов-на-Дону, 1990, - 0. 130 - 132.

45. Динамика заживления слизистой оболочки желудка после эндоокопивеской полипэктомии // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной ххфургии: Тез. докл. - Иркутск, 1990. - С. 196.