Изучение отдаленных результатов эндоскопического лечения резидуальных полипов

Есенин, Дмитрий Юрьевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Изучение отдаленных результатов эндоскопического лечения резидуальных полипов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Есенин, Дмитрий Юрьевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Изучение отдаленных результатов эндоскопического лечения резидуальных полипов

На правах рукописи

Есенин Дмитрий Юрьевич

Изучение отдаленных результатов эндоскопического лечения резидуальных полипов

14.01.17-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ноя 2011

Москва - 2011

4858835

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГБОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Сотников Вениамин Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Васильев Иван Тихонович

доктор медицинских наук Пинчук Татьяна Павловна

Ведущая организация Российский научный центр хирургии

им. Академика Б.В. Петровского РАМН

Защита состоится: ноября 2011 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России, по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан: (/^октября 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

НизовцоваЛ.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Эндоскопическое исследование - основной метод диагностики заболеваний желудка, в том числе полипов. По данным литературы частота обнаружения полипов желудка при эндоскопическом исследовании составляет 0,6% - 8,7% случаев (Borch К. et al., 2003; G. Oberhuber et al., 2000; E. Giulio et al., 2005; D.J. Moráis et al., 2007). До настоящего времени нет единого мнения о том, что именно следует понимать под термином «полип». В переводе с греческого (polypus: poly - много, pus - нога) отражены основные особенности опухоли - множественность и наличие ножки, независимо от микроскопического строения. Следовательно, полип - термин макроскопический, и то, что представляет собой образование на самом деле, по мнению ряда авторов можно установить лишь после гистологического исследования (Сотников В.Н., 2002; Чернеховская Н.Е. и соавт., 2009; Sivak M.V., 2000).

Прогностическая значимость отдельных макроскопических признаков, позволяющих предположить морфологическую структуру полипа во время эзофагогастродуоденоскопии и, соответственно, дальнейшие действия врача, изучена недостаточно.

Согласно номенклатуре OMED («Organization Mondiale d'Endoscopie Digestive» - Всемирной организации эндоскопии пищеварительного тракта, Зденек Маржатка) полипом называют «выступающее поражение (протрузия) слизистой оболочки на ножке или на широком, отчетливо ограниченном основании» (Третье издание, переработанное и дополненное, на русском языке под редакцией Е.Д.Федорова., NORMED Veri., 1996).

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных полипам желудка, ряд аспектов этой патологии остается недостаточно изученным. В частности, это касается случаев упорного повторного роста полипа на месте его первичного удаления. Данные литературы по этому вопросу крайне скудны и

противоречивы (Соколов A.A., 1984; Сотников В.Н., 1997; Вышегуров Х.Х 1997; Никишина Е.И., 2000). До настоящего времени не отработана терминология, касающаяся повторно растущих полипов, не выделен морфологический тип этого особого вида полипов. Термин «рецидив полипа» употребляется в случае повторного роста полипа в первые пять лет после его удаления. По мнению профессора В.Н. Сотникова (1996) рост полипа в ранние сроки (в первые три месяца) после электроэксцизии вызван его неполным удалением. Предпосылкой к этому могут служить особенности анатомического расположения полипа, что мешает полному захвату его петлей. Остаточная ткань (residue) и дает повторный рост полипа, который предложено называть резидуальным. Однако есть мнение, что рост полипа обусловлен травматическим повреждением слизистой оболочки, поэтому данный тип полипа называют воспалительным (S.C. Abraham et al., 2001; K.Borch et al., 2003).

На сегодняшний день полипэктомия является основным способом лечения пациентов с полипами желудка.

Разработаны различные методы эндоскопической электроэксцизии, способствующие полному удалению полипа.

Установлено, что частота малигнизации полипов желудка определяется их морфологическим строением, следовательно, возможен дифференцированный подход к лечению пациентов с полипами различного морфологического типа. Частота злокачественного перерождения аденом желудка по данным разных авторов составляет от 6 до 75% всех случаев (Mijic A, et al.1998; Marcello P.W.1996; Nowak M, et al. 1998), а частота злокачественного перерождения гиперпластических полипов составляет лишь 3,2 - 13,8% (Волкун С.И. 1998; Petrelli NJ, et al. 1996; Утков A.A., 1992). Тактика ведения пациентов предполагает: выполнение по показаниям хирургического вмешательства или эндоскопической полипэктомии, или динамическое наблюдение за пациентами. (Атиф эль Айать М. К. 1971; Беленко Е.С 2005; Б.Блок и соавт., 2007).

Изучение отдаленных результатов эндоскопического лечения резидуальных полипов до настоящего времени не проводилось. В литературе информация по данному вопросу отсутствует. Все это определяет необходимость дальнейшего изучения данной проблемы.

Цель исследования Повысить эффективность лечения пациентов с резидуальными полипами желудка на основе изучения отдаленных результатов лечения. Задачи исследования

1. Изучить частоту возникновения резидуальных полипов после эндоскопической полипэктомии.

2. Изучить макроскопические и морфологические особенности резидуальных полипов желудка.

3. Изучить морфофункциональные особенности слизистой оболочки желудка и инфицированность Н. pylori у пациентов с резидуальными полипами.

4. Проанализировать отдаленные результаты различных способов лечения резидуальных полипов.

5. Разработать алгоритм тактики ведения пациентов с резидуальными полипами.

Научная новизна полученных результатов

Работа является ретроспективным исследованием, в котором на основании большого клинического материала дана оценка эффективности эндоскопического лечения резидуальных полипов желудка.

Изучены макроскопические и морфологические особенности резидуальных полипов желудка, отдаленные результаты различных методов удаления, а также возможность динамического наблюдения и консервативного лечения.

эндоскопического удаления резидуальных полипов разработан алгоритм ведения пациентов с данной патологией.

Практическая значимость полученных результатов Полученные результаты позволяют повысить информативность эндоскопической диагностики резидуальных полипов желудка, оптимизировать тактику ведения и улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией.

Основные положения, выносимые на защиту

- Резидуальные полипы достоверно чаще развиваются на фоне атрофического гипо- и анацидного пангастрита и локализуются только в антральном отделе желудка.

- Резидуальные полипы имеют характерные макроскопичские и морфологические особенности, позволяющие отличать их от первично

растущих полипов.

- Эндоскопическая полипэктомия малоэффективна в лечении

резидуальных полипов. Динамическое наблюдение и консервативная терапия являются оптимальной тактикой ведения пациентов с неосложненными резидуальными полипами. Связь с планом научной работы ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с отраслевой научно-исследовательской программой «Последипломное образование медицинских кадров 2006 - 2009 г.г.», выполняемой на кафедре эндоскопии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России. Личный вклад соискателя

Автор выполнял диагностические эзофагогастродуоденоскопии с прицельными биопсиями для цитологического и морфологического исследований биопсийного материала, эндоскопическую внутрижелудочную рН-метрию, анализ и статистическую обработку полученных данных. Автор

также выполнил эндоскопическую полипэктомию у 63 % исследованных

пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику эндоскопического и хирургических отделений больницы им. С.П. Боткина. Материалы проведенного исследования включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих курсы профессиональной переподготовки и повышения квалификации на кафедре эндоскопии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Апробация работы прошла на совместной конференции кафедры эндоскопии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России, врачей эндоскопического отделения ГКБ им. С.П. Боткина и слушателей цикла ОУ «Эндоскопия» 26 апреля 2011 года. Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, все в отечественных изданиях, рекомендованных ВАК. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 42 рисунками и 9 диаграммами. Библиографический указатель содержит ссылки на 165 источника, в том числе 80 отечественных и 85 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Изучение эффективности лечения резидуальных полипов желудка проводилось на группе из 70 пациентов, наблюдавшихся в отделении эндоскопии ГКБ им. С.П. Боткина - клинической базе кафедры эндоскопии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России в период с сентября 2006 г. по октябрь 2009 г.

Распределение пациентов с полипами желудка по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов срезидуальными полипами по полу возрасту

Возраст, Пол Всего

годы Мужчины (%) Женщины (%) абс. (%)

31-50 3 (4,29%) 3 (4,29%) 6 (8,58%)

51-70 16 (22,88%) 26 (37,18%) 42 (60,06)

>71 5 (7,15%) 17(24,31%) 22 (31,46%)

Всего 24 (34,32%) 46 (65,78%) 70 (100%)

Данные таблицы 1 наглядно показывают, что среди обследованных

пациентов количество женщин в два раза превышает количество мужчин. Наибольшее число пациентов с резидуальными полипами желудка (60,06%) составили лица в возрасте от 51 до 70 лет.

Жалобы, предъявляемые пациентами с полипами желудка, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Жалобы пациентов с резидуальными полипами

Жалобы Количество пациентов (%)

Чувство тяжести и переполнения в области желудка 31 (44,28%)

Снижение аппетита 9(12,86)

Боль в верхней половине живота 10(14,28)

Отрыжка 9(12,86)

Тошнота 7(10%)

Отсутствие жалоб 4(5,71%)

Всего 70 (100%)

Как видно из таблицы 2, наиболее часто пациенты с полипами жаловались на чувство тяжести и переполнения в желудке (44,28%). Второй по частоте являлась жалоба на боли в верхней половине живота (14,28%). Жалобы отсутствовали только у 5,71% пациентов. Таким образом, у подавляющего большинства пациентов с полипами желудка (94,29%) отмечались клинические проявления, позволяющие предположить у них заболевание желудка, что являлось показанием к выполнению ЭГДС.

В результате проведенного клинического и инструментального обследования почти у всех пациентов было выявлено от одной до нескольких сопутствующих патологий. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Сопутствующие патологии у пациентов с полипами желудка

Патология Количество пациентов

Хронический гастрит 70 (100%)

Аксиальная хиатальная грыжа 46 (65,71%)

Косвенные признаки заболевания ПБС* 20 (28,57%)

Язвенная болезнь желудка 2(2,86%)

Язвенная болезнь ДПК 1 (1,43%)

ВРВП** 1 (1,43%)

*ПБС - панкреато-билиарная система

**ВРВП - варикозное расширение вен пищевода

Данные таблицы 3 показывают, что у всех пациентов с резидуальными полипами желудка выявлен хронический гастрит. Аксиальная хиатальная грыжа диагностирована у 65,71% пациентов. Достаточно часто у пациентов с полипами желудка выявляются косвенные признаки заболевания панкреато-билиарной системы (28,57%).

Эндоскопическое исследование проводили по общепринятой методике видеоэндоскопами с торцевым расположением оптики фирмы «Fujinon», модель EG-450WR5 и фирмы «Pentax», модель ЕРК 700. Для протоколирования хода исследования и создания базы данных (эндофото) применялся компьютер с программным обеспечением «Medical vision».

Эндоскопическая топографическая пристеночная рН-метрия выполнялась с помощью рН-метрических зондов и ацидогастрометра микропроцессорного «АГМ-03». Активность кислотообразования оценивалась по данным рН в теле и своде желудка: рН >5,0 - анацидное состояние, рН 5,0 -2,1 - гипоацидное состояние, рН 1,2 - 2,0 - нормацидное состояние, рН < 1,2 -гиперацидное состояние. Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при рН >5 в средней трети антрального отдела желудка.

Морфологическое исследование проводили с целью изучения структуры полипа и оценки состояния слизистой оболочки желудка.

Морфологическое исследование полипов выполнено у всех пациентов. Забор биопсийного материала из полипа производили из 3-х точек: из средней трети полипа, из верхушки полипа и на границе полипа и слизистой оболочки желудка. Каждый биоптат помещали во флакон с 10% раствором формалина. Все полипы, подвергшиеся морфологическому исследованию, до проведения полипэкгомии и взятия биопсии были сфотографированы. Кроме того, их локализацию отмечали в каждом протоколе на сагиттальной и фронтальной схемах желудка. Для оценки морфофункциональных изменений слизистой оболочки желудка брали 4 биоптата: 2 образца слизистой оболочки антрального отдела желудка по большой и малой кривизне и 2 образца слизистой оболочки передней и задней стенок с/3 тела желудка.

Гистологические препараты окрашивали по методу Гимзы. Для оценки состояния слизистой оболочки желудка применяли унифицированную визуально-аналоговую шкалу морфологической оценки слизистой оболочки желудка. Оценивали степень воспалительной инфильтрации, степень активности воспаления, стадию атрофии, наличие и вид кишечной метаплазии по трехбалльной шкале.

Забор материала для цитологической диагностики хеликобактерной инфекции осуществляли биопсийными щипцами из двух точек: из антрального отдела желудка в 2 см от привратника по большой кривизне и из с/3 тела желудка по малой кривизне. С каждого биопсийного фрагмента делали мазок-

отпечаток на предметном стекле. Препараты окрашивали по методу Паппенгейма. Степень обсеменности Н. pylori оценивали как слабую (+), умеренную (++) и выраженную (+++). Результат считался положительным, если бактерии были обнаружены хотя бы в одном из отделов желудка.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием таких критериев как корреляция (гху) и прогностическая ценность результатов теста. Для определения степени корреляции признаков использовался персональный компьютер, программа Excel. Для установления достоверности различий применялся критерий Стьюдента. Различие считалось достоверным при р<0,05 и соответствующей достоверной вероятности более 95%.

Результаты исследований и их обсуждение.

Повторный рост полипа на месте его первичной локализации в ранние сроки после полипэктомии был выявлен только в антральном отделе желудка. Большая часть резидуальных полипов в антральном отделе локализовалась на передней стенке (40%), каких-либо достоверных корреляций между возможностью повторного роста полипа и местом его расположения в антральном отделе не выявлено.

При сравнительном изучении макроскопических характеристик первично удаленных и резидуальных полипов было выявлено, что резидуальные полипы имеют характерные признаки, позволяющие уже по визуальной оценке диагностировать повторно растущий полип. Отличительными макроскопическими характеристиками резидуального полипа являются:

- крупный размер. Средний размер резидуального полипа составил 1,8 см, тогда как первично удаленного 0,7 см.

- ярко-красный цвет, с белесоватыми включениями (77,1%). Первичные полипы были преимущественно красного цвета (82.6%).

- бугристая поверхность встречается в 54,3% случаев среди резидуальных полипов. Первичные полипы в подавляющем большинстве случаев (97,2%)

гладкие, что статистически достоверно.

- конвергенция складок к основанию полипа, что ведет к деформации антрального отдела желудка. Деформация антрапьного отдела желудка у пациентов с резидуальными полипами выявлена в 44,2%. Выявлена прямая зависимость между количеством выполненных полипэктомий и степенью деформации.

Первичные и резидуапьные полипы имеют преимущественно широкое основание (73,4% и 92,9% соответственно).

Изучение такого макроскопического признака, как наличие эрозий на поверхности полипов, показало, что большинство резидуальных полипов (75,7%) в отличии от первичных (18,6%) имеют изъязвление.

Все полипы вне зависимости от их макроскопических характеристик подверглись гистологическому исследованию для уточнения структуры полипа. При сравнительном анализе первично удаленных и резидуальных полипов были выявлены следующие микроскопические особенности.

В первично удаленном полипе обращает на себя внимание: равномерно выраженная гиперплазия покровно-ямочного эпителия (фовеолярная гиперплазия), равномерное распределение фиброваскулярной стромы, малое количество кистозно-расширенных желез, редкая встречаемость диспластических изменений эпителия, а также кишечной метаплазии полной и неполной.

В резидуальном полипе отмечены: формирование фиброэпителиальных сосочков с неравномерно выраженным ангиоматозом, большое количество кистозно-расширенных желез, образование в основании отдельных полипов подобия фиброзного ядра, отдающего соединительнотканные тяжи вплоть до стромапьной основы новообразованных сосочков, уменьшение плотности железистых структур, перигландулярный фиброз.

Несмотря на указанные микроскопические особенности, резидуальный полип укладывается в диагностическую характеристику гиперплазиогенного полипа. Наиболее характерными его отличиями от первично удаленного полипа

является выраженный фиброз и кистозное расширение желёз.

По данным ЭУС в зоне резидуального полипа было выявлено, что во всех случаях структура стенки желудка изменена за счет наличия утолщенных слизистого и подслизистого слоев. Эти данные и особенности гистологической структуры полипа позволяют предположить участие в его формировании не только слизистого, но и подслизистого слоев.

Морфологическое исследование биоптатов из слизистой оболочки желудка у пациентов с резидуальными полипами показало, что слизистая оболочка во всех случаях имела гастритические изменения. В большинстве случаев (84,3%) диагностирован атрофический пангастрит.

Хеликобактерная инфекция была выявлена у 10% пациентов. При изучении кислотопродукции у пациентов с различными типами гастрита выявлено, что подавляющее большинство пациентов с атрофическим пангастритом имеют анацидность (58,6%), либо гипоацидность (27,0%). Однако на фоне атрофического гастрита у части пациентов отмечалась нормальная (11,4%) или даже повышенная (2,9%) кислотопродукция.

Отдаленные результаты лечения пациентов с резидуальными полипами желудка. Лечебные мероприятия, проводившиеся пациентам с резидуальными полипами, включали:

- полипэктомию, выполненную различными способами и в разные сроки;

- эрадикационную терапию при подтвержденном хеликобактериозе;

- фитотерапию и заместительную терапию всем пациентам со сниженной кислотопродукцией.

Технические особенности полипэктомии при электроэксцизии резидуальных полипов включают в себя следующие основные моменты:

- для предотвращения соскальзывания петли с основания полипа при её затягивании вначале включается режим коагуляции, что способствует «привариванию» петли к слизистой оболочке и её фиксации на уровне основания полипа;

- при наличии остаточной ткани полипа в краях дефекта размерами более 0,2 см, производится их дополнительное отсечение петлёй;

- при наличии остаточной ткани полипа в краях дефекта менее 0,2 см, она коагулируется с помощью электрокоагулятора или аргоноплазменной установкой.

После полипэктомии все пациенты находились под динамическим наблюдением. Повторные осмотры проводились через 3, 6, 12 и 24 месяцев.

Для оценки эффективности различных методов удаления резидуальных полипов был проведен анализ отдаленных результатов в зависимости от способа лечения. Всего было произведено 272 удаления резидуальных полипов желудка. Среднее количество удалений резидуальных полипов у одного пациента составило 3,8 раза. Первую группу составили пациенты, которым была выполнена электроэксцизия в изолированном варианте - 196 удалений. Во вторую группу вошли пациенты, которым была выполнена электроэксцизия с электрокоагуляцией - 42 удаления. Третью группу составили пациенты, которым электроэксцизия дополнялась аргоно-плазменной коагуляцией 34 удаления.

Таблица 4

Результаты эндоскопического лечения пациентов срезидуалъными

полипами.

Способы полипэктомии Повторный рост полипа Всего

есть нет

Электроэксцизия 193(98,5%) 3 (1,5%) 196(100%)

Электроэксцизия с электрокоагуляцией 41 (97,6%) 1 (2,4%) 42(100%)

Электроэксцизия с аргоно-плазменной коагуляцией 33 (97%) 1 (3%) ■ 34(100%)

Как видно из представленной таблицы способ полипэктомии не влияет на результаты лечения.

При динамическом наблюдении повторный рост резидуальных полипов наблюдался у 65 пациентов (92,8%).

Таким образом, несмотря на применение дополнительных методов эндоскопического лечения, способствующих более полному удалению резидуальных полипов, уже в первые 3 месяца после проведения эндоскопической электроэксцизии наблюдается повторный рост полипов.

Динамика изменения макроскопических признаков резидуальных полипов в зависимости от сроков наблюдения.

Для изучения динамики макроскопических изменений резидуальных полипов был проведен сравнительный анализ размера и цвета полипов в различные сроки наблюдения от 3-х месяцев до 2-х лет.

Диаграмма 1

Изменение размера резидуальных полипов в зависимости от срока

наблюдения.

Из диаграммы 1 видно, что максимальный размер резидуальные полипы имеют в сроки от 3-х до 6-ти месяцев. С течением времени размер полипов уменьшается.

Изменение цвета полипов в сроки наблюдения от 3-х месяцев до 2-х лет представлены на диаграмме 2.

Диаграмма 2

Изменение цвета резидуальных полипов в зависимости от срока наблюдения.

3 мес 6 мес 12 мес 24 мес

Диаграмма 2 показывает, что со временем резидуальные полипы меняют свою окраску, становятся менее пёстрыми (ярко-красные с белесоватыми включениями).

Для выявления характера патологических изменений в зависимости от количества полипэктомий, все пациенты с резидуальными полипами были разделены на три группы.

Таблица 5

Влияние количества полипэктомий на деформацию просвета антрального

отдела желудка.

Количество полипэктомий Деформация просвета Всего

Конверг. складок Умеренная деформация Выраженная деформация

1-3 38 (54,3%) 3 (4,3%) - 41 (58,6 %)

4-6 1 (1,4%) 4 (5,7%) 8 (11,4%) 13 (18,5%)

7 и более - 2 (2,8%) 14 (20,0%) 16 (22,8%)

Всего 39 (55,7%) 9 (12,8%) 22 (31,4%) 70 (100%)

Как видно из представленной таблицы, имеется корреляция между количеством полипэктомий и нарастанием деформации просвета желудка, чем больше выполняется полипэктомий, тем чаще встречается деформация антрального отдела желудка (р <0,01).

Проанализировано изменение размера резидуальных полипов в зависимости от количества полипэктомий. Учитывался размер полипа через 6 месяцев после последней полипэктомии. Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Динамика изменения размера резидуальных полипов в зависимости от

количества полипэктомий.

Количество Размер полипов, см Всего

полипэктомий До 0,5 см От 0,5-1,0 От 1,0-2,0 Более 2,0

1-3 5 20 16 41

(7,2%) (28,6%) (22,9%) (58,6%)

4-6 2 9 2 13

(2,8%) (12,9%) (2,8%) (18,6%)

7 и более — 2 (2,8%) 12 (17,1%) 2 (2,8%) 16 (22,8%)

Всего 5 24 37 4 70

(7,2%) (34,3%) (52,8 %) (5,7%) (100%)

Из представленной таблицы видно, что чем чаще удалялись резидуальные полипы, тем больше в размере становились вновь образованные.

Особенности морфологического строения резидуальных полипов, удаленных в разные сроки наблюдения.

При морфологическом исследовании все резидуальные полипы, удаленные в разные сроки, укладываются в диагностическую характеристику гиперпластических полипов. Резидуальные полипы состоят из большого числа желез пилорического типа, тесно примыкающих друг к другу. Железы имеют различный диаметр и беспорядочно расположены в массе полипа. Прослойки соединительной ткани между железами очень тонкие, тело полипа разделено на дольки иногда довольно массивными мышечными пучками.

Ни в одном случае при повторном росте полипа не было выявлено его

малигнизации или роста истинной опухоли (аденомы).

При сравнении морфологической картины полипов, удаленных в ранние сроки после последней полипэктомии (3-6 мес.), и полипов удалённых в более поздние сроки (1-2 года), были выявлены определенные отличия. Для полипов, удалённых в ранние сроки, характерна острая и подострая воспалительная инфильтрация стромы. Для полипов, удаленных в более поздние сроки, характерны крупные неправильной формы железы и кисты, неглубокие ямки, прямые, изредка штопорообразные, ветвление выражено незначительно, покровный эпителий умеренно гиперплазирован.

В резидуапьных полипах, удаленных через 2 года, ножка сформирована плотной, фиброзной соединительной тканью. Также эти полипы характеризуются отсутствием выраженного атипизма строения железистых элементов, с малым количеством желез, с сохранением фиброзной ткани и меньшим воспалением в строме. С увеличением числа удалений одного и того же резидуального полипа увеличивалось и количество фиброзной ткани.

Результаты комплексной консервативной терапии пациентов с резидуальными полипами желудка.

Как показали наши исследования, у всех 70 пациентов с полипами желудка имеются гастритические изменения, сопровождающиеся снижением его секреторной активности, что свидетельствует о глубоких морфофункциональных расстройствах у пациентов данной категории.

Всем пациентам с подтвержденной хеликобактерной инфекцией проводился курс эрадикационной терапии. Продолжительность лечения составляла 10 дней.

Пациентам с подтвержденной анацидностью ИПП из схемы эрадикационной терапии был исключен. Вместо ИПП эти пациенты получали висмута субцитрат по 120 мг 4 раза в день за 30 минут до еды.

Всем пациентам с полипами желудка и сниженной кислотопродукцией назначался фитосбор подорожника большого и тысячелистника обыкновенного. Заместительная терапия включала в себя назначение препаратов соляной

кислоты и ферментов желудочного сока.

После 3-х курсов лечения проводилось контрольное эндоскопическое исследование с рН-метрией и забором биоптатов из антрального отдела и тела желудка по малой кривизне для морфологического исследования.

При контрольном осмотре было установлено, что не все пациенты прошли курс назначенной терапии, а только 26 человек из 70.

Таблица 7

Динамика эндоскопических признаков после курса консервативной

терапии.

Эндоскопические признаки Уменьшение Увеличение Без изменений Всего

Количество мутного, вязкого содержимого 8(31%) 18(69%) 26(100%)

Гиперемия СОЖ 5 (19%) - 21 (81%) 26(100%)

Размеры полипов 19 (73%) - 7(27%) 26(100%)

Данные таблицы 7 наглядно показывают наличие устойчивой тенденции к уменьшению размеров полипов, что наблюдалось у большинства пациентов, прошедших комплексную терапию (73%). Вместе с тем, визуальные признаки гастрита уменьшились более чем у трети пациентов (31%), а гиперемия слизистой оболочки желудка у 5 пациентов (19%).

Таблица 8

Характер кислотопродукции у пациентов, получавших консервативную терапию.

Кислотность До лечения После лечения

Гипоацидность 8 (31 %) 5 (19%)

Анацидность 18(69%) 18 (69%)

Нормацидность - 3 (12%)

Всего 26 (100%) 26 (100%)

Данные таблицы 8 показывают, что у 3 пациентов с гипоацидностью кислотопродуцирующая функция желудка восстановилась. При анацидности положительной динамики не отмечалось. Таким образом гипоацидность

свидетельствует о том, что «точка возврата» ещё не пройдена и адекватная консервативная терапия может привести к восстановлению кислотопродуцирующей функции желудка.

При контрольном цитологическом исследовании на инфицировние Н. pylori во всех случаях был получен отрицательный результат.

Таким образом, у пациентов с полипами желудка, прошедших курс эрадикационной терапии и фитотерапии, прослеживается четкая тенденция к улучшению состояния слизистой оболочки желудка и ее кислотопродуцирующей функции, а также уменьшение размеров полипов. Однако полной редукции удалось добиться только у 5 пациентов.

Следовательно, способ полипэктомии и дополнительные методы, способствующие полному удалению резидуальных полипов, не влияют на результаты лечения, в подавляющем большинстве случаев (92,8%) отмечается их повторный рост.

Анализ макроскопической и морфологической характеристик резидуальных полипов, удалённых в разные сроки, показал, что с течением времени эти полипы не подвергаются опухолевой трансформации, воспалительные процессы в них снижаются, а сам полип уменьшается в размерах. Однако, в большинстве случаев, полного его исчезновения не происходит. Многократные удаления приводят к увеличению размеров полипа за счёт увеличения фиброзного компонента полипа.

Агрессивная тактика, направленная на раннее и более полное удаление повторно растущего полипа с использованием дополнительных методов его коагуляции, не способствует улучшению результатов лечения пациентов с резидуальными полипами желудка.

Консервативная терапия и динамическое наблюдение показали, что в ряде случаев удалось добиться положительной динамики. Работа в данном направлении продолжается.

Накопленный опыт и результаты данного исследования позволили разработать алгоритм лечения пациентов с резидуальными полипами желудка.

Алгоритм лечения пациентов с резидуальными полипами желудка.

Неосложненный полип

Биопсия полипа

Гиперпластический полип

Аденоматозный полип

Контроль через 3 месяца

РН-метрия

Гиперацидность и нормацидность

Определение Н.р.

/ \

Н.р.+ Н.р,-

Гипоацидность и анацидность

Биопсия СОЖ Эрадикация Н.р.

Контроль через 6 месяцев

Данные морфологического исследования СОЖ

Неатрофический гастрит

Атрофический гастрит

Атрофический гастрит с КМ

Консервативная терапия

ВЫВОДЫ.

1. Повторный рост резидуального полипа в антральном отделе желудка происходит в 92.8 % случаев после эндоскопической полипэктомии.

2. Резидуальные полипы имеют достоверные макроскопические признаки: ярко-красный цвет с белесоватыми включениями, крупный размер и широкое основание с конвергенцией к нему складок.

3. Характерным морфологическим признаком резидуального полипа является наличие в его сгроме большого количества фиброзной ткани и формирование фиброэпителиальных сосочков.

4. В большинстве случаев резидуальные полипы развиваются на фоне атрофического пангастрита (84,3%) и сниженной кислотопродукции (85,6%).

5. Различные способы эндоскопического удаления резидуального полипа не предотвращают его повторный рост.

6. Резидуальный полип не является истинной опухолью и не подвергается опухолевой трансформации.

7. Динамическое наблюдение и консервативная терапия являются оптимальной тактикой ведения пациентов с резидуальными полипами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Гиперпластические полипы антрального отдела желудка не превышающие в размерах 1,0 см с не осложненным течением подлежат динамическому наблюдению 1 раз в год.

2. Все пациенты с полипами желудка подлежат обследованию на наличие инфекции Н. pylori. При её обнаружении показана эрадикационная терапия.

3. При доказанной анацидности (pH более 5,0) в схеме эрадикации антисекреторные средства не используются. Рекомендовано применение субцитрата висмута.

4. При наличии повторного роста полипа после электроэксцизии показано динамическое наблюдение 1 раз в год с взятием биопсии из полипа.

5. При диагностике хронического атрофического анацидного или гипоацидного пангастрита показана длительная консервативная фитотерапия препаратами подорожника и тысячелистника, а также заместительная терапия.

6. Повторное эндоскопическое удаление резидуального полипа показано только при осложнениях (кровотечение из полипа, ущемление в привратнике).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Есенин Д.Ю., Сотников В.Н., Волова A.B., Соколов A.A. -Эндоскопия в диагностике резидуальных полипов желудка // Российские медицинские вести. 2010. №2. С.57 - 62.

2. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Есенин Д.Ю., Гаврилов A.M., Волова А.К. Макроскопическая и морфологическая характеристика резидуальных полипов желудка // Эндоскопическая хирургия. 2010. №5. С.35 - 40.

3. В.Н. Сотников, Дубинская Т.К., Волова A.B., Есенин Д.Ю. Значение макроскопических признаков в диагностике и прогнозе морфологического типа полипа. // Клиническая медицина. Выпуск №2., 2011г. С.43-45.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ИПП - ингибитор протонной помпы

СО - слизистая оболочка

СОЖ - слизистая оболочка желудка

ХГ - хронический гастрит

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

H.pylori - Helicobacter pylori

ЭУС - Эндоскопическая ультрасонография

Подписано в печать: 10.10.11

Объем: !,5усл.п.л. Тираж: 120 экз. Заказ № 507 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д.6,стр. 1 (495)978-43-34; уунлу.reglei.ru

Оглавление диссертации Есенин, Дмитрий Юрьевич :: 2011 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Определение и классификация полипов.

1.2. Этиология и патогенез полипов желудка.

1.3. Клиника и диагностика полипов желудка.

1.4. Эндоскопическое лечение пациентов с полипами желудка.

1.5. Отдаленные результаты полипэктомий.

Глава 2. Материал и методы обследования.

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов.

2.2. Визуальная эндоскопическая диагностика резидуальных полипов.

2.3. Аппаратура и инструментарий.

2.4. Эндоскопическая топографическая пристеночная рН-метрия.

2.5. Морфологическое исследование.

2.6. Цитологическое исследование.

2.7. Эндоскопическая ультрасонография.

2.8. Методы эндоскопической полипэктомии.

2.9. Статистическая обработка полученных данных.

Глава 3. Результаты обследования пациентов с резидуальными полипами желудка.

3.1. Макроскопическая характеристика первично удаленных и резидуальных полипов.

3.2. Данные морфологического исследования полипов.

3.3. Результаты эндоскопичекой ультрасонографии (ЭУС).

3.4. Тип гастрита, кислотопродукция и обсемененность Н.ру1оп у пациентов с резидуальными полипами желудка.

Глава 4. Отдаленные результаты лечения пациентов с резидуальными полипами желудка.

4.1. Методы полипэктомии резидуальных полипов.

4.2. Анализ отдаленных результатов эндоскопического удаления резидуальных полипов.

4.2.1. Эффективность различных методов удаления резидуальных полипов.

4.2.2. Динамика изменения макроскопических признаков резидуальных полипов в зависимости от сроков наблюдения.

4.2.3. Особенности морфологического строения резидуальных полипов удаленных в разные сроки наблюдения.

4.3. Результаты комплексной консервативной терапии больных с резидуальными полипами желудка.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Есенин, Дмитрий Юрьевич, автореферат

Актуальность проблемы.

Несмотря на большое количество публикаций посвященных полипам желудка, ряд аспектов этой патологии остается недостаточно изученным. В частности, это касается случаев упорного повторного роста полипа на месте его первичного удаления. Данные литературы по этому вопросу крайне скудны и противоречивы. До настоящего времени не отработана терминология, касающаяся повторно растущих полипов, не выделен морфологический тип этого особого вида полипов. Термин «рецидив полипа» употребляется в случае повторного роста полипа в первые пять лет после его удаления (67, 66, 65). По мнению профессора В.Н. Сотникова (1996), рост полипа в ранние сроки (в первые три месяца) после электроэксцизии вызван его неполным удалением. Предпосылкой к этому могут служить особенности анатомического расположения полипа, что мешает полному захвату его петлей. Остаточная ткань (residue) и дает повторный рост полипа, который предложено называть резидуальным (67, 68). Однако, есть мнение, что рост полипа обусловлен травматическим повреждением слизистой оболочки, поэтому данный полип называют воспалительным (119, 161, 165).

На сегодняшний день полипэктомия является основным способом лечения пациентов с полипами желудка. (67, 68, 14, 146, 105, 87, 66). Разработаны различные методы эндоскопической электроэксцизии, способствующие полному удалению полипа (67).

Установлено, что частота малигнизации полипов желудка определяется их морфологическим строением (17, 9), следовательно, возможен дифференцированный подход к лечению пациентов с полипами различного морфологического типа: выполнение по показаниям хирургического вмешательства, либо эндоскопической полипэктомии или наблюдение за пациентами в динамике (11, 40, 37).

Цель исследования

Повысить эффективность лечения пациентов с резидуальными полипами желудка на основе изучения отдаленных результатов лечения.

Задачи исследования. I

1. Изучить частоту возникновения резидуальных полипов после эндоскопической полипэктомии.

2. Изучить макроскопические и морфологические особенности резидуальных полипов желудка.

4. Проанализировать отдаленные результаты различных способов лечения резидуальных полипов.

5. Разработать алгоритм тактики ведения пациентов с резидуальными полипами.

Научная новизна

Выявлены эндоскопические признаки, позволяющие провести дифференциальный диагноз между резидуальными и вновь образованными полипами. На основании анализа и сравнения результатов различных методов эндоскопического удаления резидуальных полипов разработан алгоритм ведения пациентов с данной патологией.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют повысить информативность эндоскопической диагностики резидуальных полипов желудка, I оптимизировать тактику ведения и улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику эндоскопического и хирургических отделений ГКБ им. С.П. Боткина. Материалы проведенного исследования включены в программу лекций и практических занятий для специалистов, проходящих курсы профессиональной переподготовки и повышения квалификации на кафедре эндоскопии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России.

Заключение диссертационного исследования на тему "Изучение отдаленных результатов эндоскопического лечения резидуальных полипов"

ВЫВОДЫ.

Повторный рост резидуального полипа в антральном отделе желудка происходит в 92,8 % случаев после эндоскопической полипэктомии. Резидуальные полипы имеют достоверные макроскопические признаки: ярко-красный цвет с белесоватыми включениями, крупный размер и широкое основание с конвергенцией к нему складок.

Характерным морфологическим признаком резидуального полипа является наличие в его строме большого количества фиброзной ткани и формирование фиброэпителиальных сосочков.

В большинстве случаев резидуальные полипы развиваются на фоне атрофического пангастрита (84,3%) и сниженной кислотопродукции (85,6%).

Различные способы эндоскопического удаления резидуального полипа не предотвращают его повторный рост.

Резидуальный полип не является истинной опухолью и не подвергается опухолевой трансформации.

Динамическое наблюдение и консервативная терапия являются оптимальной тактикой ведения пациентов с резидуальными полипами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Есенин, Дмитрий Юрьевич

1. Абрикосов А.И. Полипы //БМЭ. М, 1933. - Т.26 - С.264-265

2. Абрикосов А.И. Основы общей патологической анатомии: Учебное пособие. 9-е изд., испр./А.И.Абрикосов.-М:Медгиз, 1949.-499с.

3. Аксенов О.С. Факторы риска развития полипоза желудка как предопухолевого заболевания. // Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполактазии г.Смоленск.; М., 1992. — С. 252-254.

4. Аксенов О.С. Особенности течения полипоза^желудка у молодых. Автореф. Четвертый всесоюзный съезд гастроэнтерологов —Материалы съезда М.Д, 1990-Т.1—С. 107-108.

5. Аксенов О.С. Нарушение кислотопродуцирующей функции желудка при полипозе и механизмы его восстановления после полипэктомии. Автореф. дис. канд. мед. наук. г. JL, 1989.С.24I

6. Аруин Л.И.,Смотрова И.А. и др. Адаптоз и регенерация слизистой оболочки желудка.— Бюл. Экспер, биол, мед. 1989. 10 - С. 499-501.

7. Аруин Л.И. Патоморфология полипов желудка. /Л;И. Аруин //Архив патологии. 1981. - Т.43, № 3. - С.52-60.

8. Атиф эль Айать М. К вопросу о малигнизации полипов желудка. // Вопросы онкологии и нейроэндокринных нарушений при злокачественных новообразованиях. Ростов-на-Дону, 1971. - Вып. 2. - С. 22-26.

9. Бабаева А.Г. Регенерация и система иммуногенеза. -М. Медицина, 1985.

10. И. Бегунов И.В., Гинсбург Г.А. К вопросу о тактике полипов при полипах желудка // Вопр. организации онкол. помощи. Свердловск., 1975. - С. 126-128.

11. Беленко Е.С. Гиперпластические полипы // Рак. Национальная противораковая программа. 2005.

12. Блок Б., Щахмаль Г., Шмидт Г. Гастроскопия. Перевод с немецкого. Под общ. ред. И.В.Маева, С.И.Емельянова М.: МЕД пресс - информ, 2007. -216 с: с.119-127.

13. Бораева Т.Т. Полипы желудка у детей. //Педиатрия. 1994. №1 С. 20-23.

14. Брускин Я.М. Полипы и полипозные гастриты как предраковые заболевания желудка. // Хирургия М., 1947. — № 9. - С. 70 - 79

15. Буянов В.М. , Таджимурадов Р.Т. Эффективность резекции желудка у больных с полипозом. Автореф. //Мед. Узбекистана. Ташкент.,— 1988. №8 С. 13-16.

16. Васильев Ю.В. Лазерная фотокоагуляция и электроэксцизия полипов желудка. Вопр. онкологии, 1991. № I. С. 73-76.

17. Васильев Ю. В., Гуляев В.В. Новое в технике удаления полипов желудка при эндоскопической полипэктомии. В кн.: 1 Всесоюзный симпозиум по гастроинтестинальной эндоскопии. Рига.: Наука, 1980. С. 32-33.

18. Виноградов A.B. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. //Справочное руководство для врачей. Медицинское информационное агентство. М., 1999. Книга 605 страниц.

19. Витебский Я.Д., Матвеенко М.Е., Иванов Г.Г. Клиническое значение определения фосфатазы и её термостабильной фракции в желудочном содержимом: Метод, рекомендации. Курган; 1984. — С. 19.

20. Вишняков A.A. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения рака желудка//РМЖ, Том 6 № 10, 1998.

21. Власов В.И., Балуев В.И., Глушко В.Я. Полиповидные карциноиды желудка и прямой кишки. //Хирургия. М., 1995. № 5 . — С. 73-75.

22. Волкун С.И., Тимошенко В.О. Морфо-эндоскопические подходы к диагностике и лечению новообразований желудка. //Российский научный центр хирургии РАМН Российский симпозиум. «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». М., 22-23 апреля 1998. — С 215-217.

23. Волова A.B. Комплексное эндоскопическое исследование в диагностике хронического гастрита: Автореф. дис.канд. мед. наук / М. — 2006.

24. Волова A.B., Дубинская Т.К., Сотников В.Н. Морфо-функциональные параллели у больных хроническим гастритом // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. - № 5, С.70-73

25. Вымятина З.К. Экспериментальное изучение влияния фитосбора из листьев plantago major 1. и achilea millefolium 1. на секреторную активность желудка у собак // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2005.-№4.-С. 73-76.

26. Галлингер Ю. И. Эндоскопическое удаление полипов желудка. Медицина. -М., 1979.—С. 251.

27. Гуленков С. И., Соколов JI.K., Данько А.И. Эндоскопическое удаление полипов органов желудочно-кишечного тракта в условиях дневного стационараполиклиники. //Рос. журнал, гастроэнтерологии, гепатологии. -М., 1995. №3 — С. 85-87.

28. Елисеев В.Г., Афанасьев Ю.И. Гистология // Учебник.— М., Медицина. 1972.

29. Золотаревский В.Б., Уфимцева А.Г. Лектино-гистохимическая характеристика эпителия метаплазии при полипах и раке желудка. //Арх. патологии. М., 1991.(53,10) —с. 39-44.

30. Кабанов П.Н., Бокман Г.Б. Организационные аспекты эндоскопической полипэктомии. //Российский научный центр хирургии РАМН. Российский симпозиум. «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия».— М., 22-23 апреля 1999.—С. 227-228.

31. Канделис Г.В., Колесников В.И., Клинико-рентгенологические наблюдения после полипэктомии желудка. Вести Рентгенологии и радиологии. 1992 г. № 1.С. 31 1

32. Кандинов Ю.А. Эндоскопия в диспансеризации больных с сочетанными полипозными опухолями пищеварительного тракта: Автореф. дисс. канд. мед. наук.-М., 1987.-С. 20.

33. Карелина Е.А. Диагностическая и лечебная эндоскопия при полипозе верхнего отдела пищеварительного тракта. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1978. -С. 15.

34. Кешишева А. А., Бакатина Н.А., Голубев В.А., Жильцова В.Г. Диспансерное наблюдение и лечение больных с полипами желудка. //Хирургия. М., 1972. №10-С. 21-25.

35. Колпакова Г.И., Голубев В.В. Лечение больных с полипами желудка Автореф. //Клин. Хирургия. — М., 1989. — № 8. — С. 61-62.

36. Корнилов Ю.М. Эндоскопическая хирургия полиповидных новообразований желудка и толстой кишки: Автореф. дисс. докт. мед. наук. -М.Д977.-С. 40.

37. Краевский Н.А. Руководство' по патолошанатомической диагностике опухолей человека. М.: Медицина, IS6. С. 529.

38. Кузенкова Е.М. Роль Campylobacter pylori в возникновении полипов желудка. //Высокие технологии в медицинской диагностике. Воронеж., 1994.-С. 18-20.

39. Куренков E.JI. Морфологическая характеристика полиповидных образований желудка и фонового хронического гастрита. /E.JI. Куренков//Росс. Журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол.,-2000.-Т.10,№2.-С.18-25.

40. Куренков E.JI. Морфогенез и морфологическая характеристика гиперпластических и аденоматозных полипов желудка. Дисс. канд. мед. наук. — Челябинск., 1996. —180 С.

41. Лазовский Ю.М. Функциональная морфология желудка в норме и патологии. /Ю.М.Лазовский.-М.:Медгиз, 1948.-168 С.

42. Лапина Т.Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные свойства гастродуоденальной слизистой оболочки. Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии 2006. Т. 16 №5 - С. 2-6.

43. Маев И.В., Зайратьянц О.В., Кучерявый Ю.А. Кишечная метаплазия слизистой оболочки желудка в практике гастроэнтеролога: современный взгляд на проблему // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. - Т. 16, №4. - С. 38-46.

44. Мурзаев А.Ж., Солошенко Р.И. Уровень тиаминсоединений в моче у больных полипами и полипозом желудка. Диагностика и лечение злокачественных новообразований. Под ред. З.П. Камарли. г.Бишкек, 1991. С. 47-50

45. Нечипай A.M., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П. Вероятность малигнизации полипов желудка.//Автореф. Вопр. онкологии. М., 1989. №9.-С. 104.

46. Никитин A.B. Клиника, диагностика и лечение гамартомного полипоза желудочно-кишечного тракта (синдрома Пейтца-Егерса). Гос. научн. центр колопроктологии МЗ и мед. Пром-ти Рос. Федерации. Автореф. канд. мед. наук.—М., 1996.— 17 С.

47. Панцырев Ю.М., Галлингер Ю.И. Способы эндоскопического удаления полипов жедудка.//Советская медицина. -М., 1976. №2 — С. 111-116

48. Пинская М.Н. Морфологическая диагностика предрака и ранних форм рака желудка. /М.Н. Пинская, В.В. Корлацан.- Кишинев: Штинца, 1984.-112с.

49. Поддубный Б.К. Эндоскопическая семиотика и диагностика опухолевых заболеваний желудка. Дис. докт. мед. наук. -М., 1980.

50. Поливанов А.К., Никулин И.В. Выполнение эндоскопической полипэктомии в условиях поликлиники. //Клиническая хирургия. — М., 1993. №4 —С. 70.

51. Пономарев В.Г. Гастроскопическая полипэктомия. Дисс.канд. мед. наук. М., 1977.— 140 С

52. Поташов Л.В.Кудреватых И.П, Филенко А.Б. Полипы желудка, как предраковое заболевание. //3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., С-П., 21-23 апреля 1999. — С.231

53. Прохоренко O.K., Тимен А.Е., Бычков В.В., Александрова А.И. Эндоскопическое удаление гигантского полипа желудка. //Клин. Хирургия. -М., 1990. №8—С.58

54. Райхлин Л.И., Кветной И.М. Диффузная эндокринная система. М.: Медицина, 1991.

55. Розанов И.Б., Сотников В.Н., Петрова Е.П. Результаты гастроскопической полипэктомии.//Хирургия. -ML, 1983. №2 — С. 32-37.

56. Романов В.А. Эндоскопический атлас. // М., «Миклош», 3-е издание. -2007.-208 с.

57. Савельев В.В. Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии., г.М., 1985

58. Соколов A.A. Отдаленные результаты эндоскопического удаления полипов желудка. Дисс. канд. мед. наук. -М., 1984. 128 С.

59. Сотников В.Н., Пономарев В.Г., Зелепер СВ. Эндоскопические полипэктомии. В кн.: Матер. 8 Московской городской онкологической конф. М., 1977.— С. 112-113.

60. Сотников В.Н., Никишина Е.И. Сотников A.B., Вышегуров Х.Х. Особенности эндоскопического удаления рецидивных полипов, причины их возникновения. // 2-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. М., 23-25 апр. 1997. —С. 339-341.

61. Сотников В.Н., Пономарев В.Г., Зелепер СВ. Эндоскопические полипэктомии. В кн.: Матер. 8 Московской городской онкологической конф. М., 1977.— С. 112-113.

62. Таджимурадов Р.Т. Полипозная болезнь желудка. Текст лекций. Ташкент, 1987.—14 С.

63. Таджимурадов Р.Т. Клинико-морфологическая характеристика полипов желудка. Т.Г.М.И. Ташкент, — 16 С.

64. Таджимурадов Р.Т. Хирургические методы лечения полипоза желудка. Ташкент.: Наука, 1988. — 20 С.

65. Таджимуратов Р.Т. Значение рентгено-электрогастрографического исследования полипов желудка. Современные проблемы онкологии: Сборник научных трудов под ред. Итратходжаева Н.К. г. Ташкент, 1990, С. 133-136.

66. Утков A.A., Шаленков В.П., Балалейкин В.В. Дифференциальная диагностика аденоматозных и гиперпластических полипов желудка. //Вестн, рентге-нол., —М., 1992. №1. — C33-34.

67. Чернеховская Н.Е., Андреев В.Г., Черепянцев Д.П., Поваляев A.B. Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода, желудка и тонкой кишки. Учебное пособие. Москва «МЕД пресс информ» 2011. - С. 104— 110.

68. Чибис O.A. Эндоскопическая полипэктомия при полипозе желудка.

69. Автореф. Дисс.канд.мед.наук. — М., 1978. — 26 С.

70. Шимчук С.Ф., Барашков М.Н., Тимофеев E.H. Критерии диагностики по-липозного гастрита. //Современные проблемы медицинской науки. Афтореф. Материалы научно-практ., конф. Саратов, 1994. — С. 92-94.

71. Штыка О.М. Эндоскопическая хирургия в онкологической клинике. V съезд хирургов республик Средней Азии и Казахстана. Ташкент. 1991. 4.2. С.168.

72. Юхтин В.И. Полипы желудочно-кишечного тракта. / В.И. Юхтин. М:.1. Медицина, 1978.-С. 12-27

73. Al-Haddad М, Ward ЕМ, Bouras ЕР, Raimondo М: Hyperplastic polyps of thegastric antrum in patients with gastrointestinal blood loss. Dig Dis Sci 2007;i52:105-109.

74. Altar B.M., Honculada C.C, Nadmpali V. Characteristics of epinelial gastric polips // Digestive Disesase Week, San Francisco, 1990. Abstract.

75. Alujevic A., Primorac D., Andelinovic S. et al. Ciliated metaplasia in a patient of Mtditerranean origin with gastric adenoma. // Gen. Diagn. Patol/ 1996; 142: 113-137

76. Batovsky M., Paner ML, Valack A. Endoscopic gastroduodenal polypectomy //Czech. Med.-Vol. 11, N33.-p. 157-167.

77. Bosseckeri H. Wiss. Z.T. Schiller-Univ. Sena. Math, naturwiss. R., 1978. Bd 27, №4. P. 515-517.

78. Buck L.J., Pantongrad-Brown L. Gastritides, gastropathies, and polyps unique to the stomach. Department of Radiologic Pathology, Armed Forces institute. -Washington DC. Radiol-01 in-North-Am., 1994 Kov; 52, № 6. P. 1215-1251

79. Burke С.А/ Diagnostic and management of gastroduodenal polips // Surg. Oncol. North Amer. — 1996.— Vol. 5, N 3. — p.589-707.

80. Buyske J. et al. Minimally invasive management of low-grade and benign gastric tumors Surg. Endoscopy., 1997. V.ll, № 1. P. 1084-1087.

81. Carniero F., et al. Carcinoma arising in gastric hyperplastic polyps. // Gastro-intest Endose. 1995 Feb; 41 (2) ;p. 178 -179.

82. Carniero F. Signet ring cell carcinoma in hipeplastic polyp // Scand J. Gastroenterol. — 1996. V.31 N1 p.95-966.

83. Casella G., Cambareri A., Cerrari F.G. Trattamento endoscopico degli adenomi gastrici // Ann Chir. — 1991/. Vol. 57.— p. 257-259/

84. Chia S.J., Jhua C.L, Cheong W.V. Gastritis polyposus et cystica — an unusual antictdtnt sugery. //'Ann. Fcad. Med. — 1993. — v.22 N 3. — p.369.

85. Choudhry U. Proton pump inhibitor-associated gastric polyps: a retrospective analysis of the freguency, endoscopic, hystologic, and ultrastructural characteristics. //Am J, Clin. Patol. 1998 Nov; 110 (5): p. 615-621.

86. Chua C.L. Gastric polyps: the case for polypectomy and endoscopic surveillance//J.R. — ColLSurg. Edin. 1990. —Vol.35, N3. —p. 163-165.

87. Correa P. Human gastric carcinogenesis: A multistep and process-first American Cancer Society / Award Lecture on cancer epidemiology and prevention / Cancer Res. 52; 6735. - 1992.

88. Cristallini E., Ascani S., Bolis G. Association between histologic type of polyp and carcinoma in the stomach.//Gastrointest Endosc. 1992 Jul-Aug; 38(4):481-4

89. Davion T., Lescanne-Darohis I., Maunoury V. Polypose gast-rique huperplastique et adenomes coliques familiaux. A pro-pos d'un cas. Gastroenterol.Glin.Biol., 1996. 20, № 5. P. 298-502.

90. Dean P.G. Hyperplastic gastric polyp causing progressive gastric outlet obstruction. // Mayo Clin. Proc. 1998 Oct; 73 (10): p. 964-967i

91. Declich P. Do fundic gland polyps enter the mainstream of gastric carcinogenesis // Am. J. Gastroenterol. 1998/ Dec; (12): p. 2636.

92. Declich P. Fundic gland polyps: a not so innocuous entity worth a careful evaluation. //Am. J. Gastroenterol. 1998. Dec; 93 (12): p.2641.

93. Desai D.C. Juvenile polyposis. // J. Gastroeterol. 1996. Jan; 82 (1) : p. 14-17 Review

94. Elster K., Carson W., Eidt H. Significance of gastric polypectomy. // Endoscopy. — 1993/— Vol. 15. Suppl.l —p. 148-149.

95. Elster K., Eidt H., Ottenjann P. Drusenkorperzysten, eine polipoide Lasion der Magenschleimhaut. //Dtsch. med. Wschr. — 1997. Bd. 102. — s. 183-187.

96. El-Zimaity H.M., Jackson P.M., Grerham D.Y. Fundie gland polyps developing during omeprazole therapy. Amer. J. Gastroenter., 1997. V. 92.

97. Gefferati M. Gastric sohwazmoma. Minerva chir., 1997. V.52. № 7-8. P. 959-961

98. Ghazi A., Ferstenberg H., Sinya H.Endoscopic gastroduodenal polypectomy. // Fnn.Surg. 1994. —Vol.200, N 1.—p. 175-180.

99. Ginsberg G.G., AI Kawas F.H., Fleischer D.E., Reilly H.F., Benjamin S.B. Gastric polyps: relationship of size and histology to cancer risk.//Am J Gastroenterol. 1996 91:714-717.

100. Giulio E. DI, Lahner E., Micheletti A. et al. Occurrence and risk factors for benign gastric polyps in atrophic body on diagnosis and follow-up // Aliment Pharmacol. Ther.- 2005 T. 21. - P. 567-574.

101. Gotoh Y. Poorli differentiated adenocarcinoma in a gastric hiperplastic polyp.// South Med J. 1996 Apr; 89 (4); p.453-454.

102. Haensch W., Schentne K.U. Verschwinden of stomach polyps spontan oder induziert? //Gastroenterology 1989. - Bd 49, N 2. - p. 63-66.

103. Haouet S. Bouratoui S., Ouertani L. Le polype fibro-finia-inmatoire du tube digestif. A propos de cinq observations. Ann. Gastroenterol. Hepatol Paris., 1994. Vol. 3-5. P. 199-203.

104. Heinimann K. Phenotypic differences in familian adenomatous polyposis based on gene mutation status.//Gut. 1998 Nov; 43 (5): p.675-679.

105. Hirata K. Regression of gastric polyps in Gardners syndrome with use of in-domethacin suppositories: a case report. // Hepatogastroenterology. 1997 May-Jun;44(15):p.918-920.

106. Hizawa K. Possible neoplasic transformation within gastric polyp Application of endoscopic polypectomy. //Surg. Endosc. 1995 Jun; 9 (6): p.714-718.

107. Hizawa K. Juvenille polyposis of the stomach. J. clin. pathol., 1997. V. 50

108. Hizawa K., Iida M., Tada S. Endoscopic localization of gastric inflammatoiy fibroid polyps. // Surg. Endoscjpy. — 1995. — v.9, N 4.— p.397-400.

109. Hofting L, Pott G. Familiare Juvenile Polyposis mit vorder Magenbe-teiligung.// J.Gastroenterol. -1993.— vBd.31, N 9. — p.480-483.

110. Jacobson J.S.Epidemiology of gastrointestinal polyps // Surg. Oncol. N/ Am. 1996 Jul; 5 (3): p.531-544. Review.

111. Kim S, et al. Coexisting hyperplastic antral polyp and hypertrophic pyloric stenosis. Pediatr Radiol. 1997 Dec;27(12):912-4.

112. Kumar A., Quick C.R., Car-Locke D.L. Prolapsing gastrik polips an unusual cause of gastric outlet obstruction// Endoscopy 1996. - V, 28, N 5.— P.452-455.

113. Lee DW, et al. Endoscopic management of postpolypectomy perforation SOURCE: Endoscopy. 1998 Sep;30(7):S84.No abstract available.

114. Leong.H.T., Siu W.T.,Li M.K. Gastes laparoscopic excision of bleeding gastric polyp, J. Laparoendose, Surg., 1996, Jun 6, K 5, 189-191.

115. Leuschner U.Therapiewoche, 1978, Bd. 28. № 58, P, 7014-7019.

116. Lu Q., Abel P., Foster C, Role in epithelian differentiation and oncologenesis. Hum Pathol. — 1996. 27:102-10.

117. Machado J.G. Carneiro B., Blin N, Pattern of pS2 protein expression in premalignant and malignant lesions of gastric mucosa, Eur, J, Cancer,- Prev, 1996, Vol, 5, №5 P, 169-179.

118. Marcello P.W., Asbun H.J. Gastroduodena polyps in familial adenomatous poliosis // Surg. Endosc— 1996— V. 10, N 1— P. 418 -472.

119. Marschall C. Tumor suppresor / Genes Cell, 64: 313, 1991.

120. Matenshita Y. Gastrointestinalen Polyhs // Amer J. Gastroenter. 1996. V 91, N8—p. 1595.

121. Menetrier P. Des polyadenomes gastrigues et de leurs rapports avec le cancer de l'estomac. Archives de Physiologie et de Normale Pathologie, 1888, 1,32 -55,236-262.

122. Mijic A, et al. Apoptosis in human gastric polyps and adenocarcinomas: a stereologica analysis. Hepatogastroenterology. 1998 May-Jun;45(21):684-90.

123. Mitsufuji S., Tsucchihashi Y., Isetani K/ A ten-year observation of malignant changes in a hyperplastic polyp of the stoach a cellular Kinetic stady using bromdeoxyuridine (Brdu) // Gan No Rinsho. - 1990 - v ol. 36 N 9 p. 1035-1041.

124. Monako A.P., Roth S.I. Castleman B.V., Welch C.E. Adenomatous polyps of the stomach. Studu of the 153 cages. Cancer, 1965, 15, p. 456-467.

125. Morais D.J., Yamanaka A., Zeitune J.M.R., Andreollo N.A. Gastric polyps: a retrospectiye analysis of 26, 000 digestive endoscopies. Arq. Gastroenterol. -2007. vol. 44, № 1. Sro Paulo. / Jan.

126. Morson B.C. Precancerous condicionis and epihtelialis dysplasia in the stomach \ B.C. Morson, L.H.Sobin, E.Grundmann et al. WJ.Clin.Path.1980,-Vol.33.-P.711-721

127. Niebel W., Olivier L.G., Erhard J. Adenomatöse Polipen am Magen— Coion— Wann ist die Polipectomie kurativ? // Z. Gastroenterol. — Verth, 1998. -Bd. 26,— s. 80-81.

128. Nowak M, et al. Giant heterotopic gastric polyp in the jejunum. Arch Pathol Lab Med. 1998 Jan; 122(1):90-3. Review.

129. Oberhuber G., Stolte M. Gastric polyps: an update of their pathology and biological significance. // Virchows Arch. 2000 Dec; 437(6):581-90.

130. Odze R.D. Gastric fimdic gland polyps a morphological study inglanding Mucin histochemistry, stereo-metry and MIO-1 immunohistochemistry // Human Pathology 1996. - V. 27, N 3/ p. 896-903.

131. Ohkusa T, et al.: Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of Helicobacter pylori. A randomized, clinical trial. Ann Intern Med. 1998 Nov l;129(9):712-5.

132. Orlowska J., Jarosz D., Pachlewski J., Butruk E. Malignant transformation of benign epithelial gastric polyps.//Am J Gastroenterol 1995 Dec;, 90(12): 2152- 9.

133. Ottenjann R. Endoscopic polypectomy // Zt. Gastroenterol. 1998 .— Bd. 32, N7.—s. 412-415

134. Palmer GM, et al. Gastric polyps due to extramedullary hematopoiesis. AJR Am J Roentgenol. 1998 Aug;171(2):531.

135. Parsonnet J., Friedman G.D., Vandersteen D.P., Chang Y., Vogelman J.H., Orentreich N., Sibley R.K. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma.//N. Engl. J. Med.—1991.—325, № 16. C. 1127-1131

136. Petrelli NJ, et al. Gastroduodenal polyps in familial adenomatous polyposis. SurgEndosc. 1996Nov; 10(11): 1118-9.

137. Rattan J., Arber N., Tiomny E., Moshkowitz M., Chapsky Y., Baratz M., Rozen P., Gilat T., Gastric polypoid lesions an eight-year study.//Hepatogastroenterology. 1993 Apr; 40(2): 107-9.

138. Rosch W. Endoscopische diagnostik ubd therahia krebsrisikoer-krankunder uní bein fninkarzinom des magens 11 Chirurg.— 1978.— Bd. 49. -s. 473-478.

139. Roseh W. Ohirm., 1978. Bd 49,8. S. 119-124.

140. Rustgi A. K. Hereditary gastrointestinal polyposis in non-polyposis syndromes. N. Engl. Med., 1994., 331;1694— 1702.

141. Sasajima K., Yamanaka Y., Inokuchi K. Multiple polyps of esophagus, stomach, colon, and rectum accompanying rectal cancer in a patient with constitutional chromosomal ersion. Cancer, 1995. V. 71. № 5. P. 672-676.

142. Sassatelli R., Bertoni G., Serra L. Generalized juvenile polyposis with mixed pattern and gastric. Gastroenterology, 1995. 104. № 5. P. 900-915.

143. Stiel. D., Barratt V.Med, 7, Austr, 1982, VoL25,bl 8.P. 569-571.

144. Stolte M., Edit S. Frequency, location and age and sex distribution of various types of gastric polyps // Endoscopy 1994. Vol. 26 N 8.— p. 659-665.

145. Stolte M, et al. Differentiation of focal foveolar hyperplasia from hyperplastic polyps in gastric biopsy material. Pathol Res Pract. 1995 Dec;191(12):l 198-1202.

146. Stolte. M Clinical consequences of the endoscopic diagnosis of gastric polyps. Endoscopy. 1995 Jan;27(l):32-7; discussion 59-60.

147. Ten C.H., Low C.H. Gastric carcinois: a rare form of gastrointestinal Carcinoids //Hepatogastroenterology. 1994.—Vol.41, N 3. - P. 289-301.

148. Tocchi A. Inflammatory fibroid polyp of the stomach. G Chir 1997 , N 8, p. 413-416.

149. Tsuchigame T., Saito R., Ogata Y. Clinical evaluation of gastric fundic gland polyps without familial polypos.// Abdom, Imaging, 1995.-V.20, N 2.— p. 101105.

150. Uddin N, et al. Gastroduodenal intussusception with a gastric antral polyp. Pe-diatr Radiol. 1998 Jun; 28(6):460.

151. Yamada S., Ichikawa H. Endoscopic characteristics of epitelial gastric polips. //J. Gastroenterol. 1966. Apr. 6 (5), pl32-654.

152. Yoshida T. A case of gastric inflammatory fibroid polyp which caused ball valve syndrome. Endoscopy. 1998. V.95.—p. 880-883.i