Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Магниевый статус в диаде "мать-ребенок" при абноминальном родоразрешении

На правах рукописи

КАМЕНСКАЯ ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

МАГНИЕВЫЙ СТАТУС В ДИАДЕ «МАТЬ-РЕБЕНОК» ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ На соискание ученой степени Кандидата медицинских наук

2 4 янв т

Архангельск - 2012

005048572

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Минздрава России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор ЧУМАКОВА Галина Николаевна.

Научный консультант:

Кандидат биологических наук, доцент АЙВАЗОВА Елена Анатольевна.

Официальные оппоненты:

ЧАСНЫК Вячеслав Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии.

СИБИЛЕВА Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Минздрава России, заведующая кафедрой педиатрии факультета повышения квалификации.

Ведущая организация:

Федеральное государственное казенное военное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова

Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2013г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.004.02 ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Минздрава России по адресу: 163000 г. Архангельск, пр. Троицкий, 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г. Архангельск) Минздрава России (163000 г. Архангельск, пр. Троицкий, 51).

Автореферат разослан «_»_2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, профессор

Титова

Лариса Владимировна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема охраны репродуктивного здоровья населения, на настоящий момент, вышла за пределы здравоохранения и приобрела характер первостепенной важности в национальной политике государства. Идет работа над реализацией идей, заложенных в национальных проектах, связанных с решением глобальной для нашей страны демографической проблемы. Поставлены и решаются задачи по качественному улучшению системы поддержки материнства и детства в целях существенного повышения рождаемости. Однако, приоритетным является не просто повышение рождаемости, а рождение здоровых детей.

Первым экологическим пространством человека является организм матери, от состояния которого напрямую зависит его благополучие. Результаты исследований свидетельствуют о широком распространении дефицита микроэлементов у беременных женщин во всех регионах нашей страны (Скальный А.В., 2004). Магний - один из важнейших внутриклеточных биоэлементов, необходимых для нормального функционирования организма (Yamada G., Nakamura S. et al, 1998). Беременные женщины - группа риска по недостатку магния, в виду возрастания потребности в элементе в 2-3 раза (Тутелян В.А., 2002). В течение беременности содержание магния в организме снижается и максимальное его снижение происходит в процессе родов. Таким образом, назначение препаратов магния беременным женщинам обосновано и предполагает улучшение исходов для женщин и новорожденных. Однако, назначение в период беременности женщинам различных лекарственных препаратов, содержащих магний, сопряжено с риском перенасыщения элементом (Sibai В.М., 1989; Markides M., 1998). Дефицит и избыток магния во время беременности приводит к осложнениям у женщины, плода и новорожденного, таким как угроза прерывания беременности и преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность, гестозы, родовой травматизм, синдром задержки внутриутробного развития, синдром внезапной смерти новорожденных, нарушение развития соединительной ткани с формированием стигм и пороков, эмоциональные проблемы у новорожденного, отставание в физическом и психическом развитии, учёбе и др. (Кошелева Н.Г., 1999; Lemancewicz A. et al., 2000; Durlach J. et al., 2002; Кошелева Н.Г., 2003; Bourre J.M. , 2006). В процессе естественных родов в результате родовой деятельности происходит выброс магния из клеток миометрия с подъемом сывороточного уровня элемента у роженицы. Открытым остается вопрос о влиянии метода родоразрешения на магниевый статус новорожденного. Доказано наличие активного транспорта магния от матери к плоду (Громова О.А., 2000; Stulc J., 1997). Остается дискутабельным вопрос о влиянии поступления магния и его уровне в организме беременной на магниевый статус новорожденного. Недостаточно изучена роль магния в адаптации ребенка к

постнатальной жизни. Ряд младенцев в раннем неонатальном периоде требует проведения терапевтических мероприятий. Для оптимизации ведения данной категории пациентов необходимо знать уровень элемента в их организме. Все вышеуказанное послужило основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: оценить магниевый статус диады «мать-ребенок» при абдоминальном родоразрешении для оптимизации тактики ведения перинатального периода. Задачи исследования:

1. Рассчитать и проанализировать содержание магния в рационах беременных, оценить поступление магния с лекарственными препаратами на протяжении беременности.

2. Определить уровень магния в сыворотке крови, моче, волосах новорожденных, сыворотке крови рожениц, провести сравнительный анализ содержания магния в диаде «мать- ребенок».

3. Выявить взаимное влияние пре- и интранатальных факторов и показателей магниевого статуса роженицы и новорожденного.

4. Установить взаимосвязь между состоянием магниевого статуса в диаде «мать-ребенок» и ранней неонатальной адаптацией младенца. Научная новизна исследования. Впервые проанализировано пищевое

потребление магния беременными совместно с поступлением элемента с эн-теральными и парентеральными препаратами. Определен уровень содержания магния в организме рожениц. Впервые проведена комплексная оценка магниевого статуса новорожденных младенцев. Впервые определен уровень магния в сыворотке крови новорожденных при плановом и экстренном оперативном родоразрешении. Впервые проанализировано взаимовлияние показателей уровня магния в различных средах организма младенцев и показателей клинико-лабораторной адаптации новорожденного.

Практическая значимость исследования. Установленный факт нерационального питания беременных женщин, требует тщательного контроля за поступлением микронутриентов в организм беременных на этапе диспансерного наблюдения. Необходимо формировать правильные стереотипы питания с детского и подросткового возраста. Учитывая низкий уровень магния в сыворотке крови рожениц, необходима комплексная оценка магниевого статуса беременных женщин с разработкой четких показаний к назначению препаратов магния в качестве дотации элемента. Младенец не нуждается в дополнительной дотации магния при рождении, в виду нормального его содержания в организме при рождении. Определена прямая взаимосвязь уровня магния и кальция в сыворотке крови новорожденных. В случаях выявления дефицита кальция требуется определение уровня магния с последующей их совместной коррекцией.

Положения, выносимые на защиту.

1. В рационах питания беременных женщин недостаточно потребление магния и кальция на фоне избыточного потребления жиров, холестерина и фосфатов. Уровень магния в сыворотке рожениц остается низким, несмотря на назначение беременным лекарственных препаратов, содержащих данный биоэлемент.

2. Отсутствует связь между уровнем магния в сыворотке роженицы и магниевым статусом новорожденного. Уровень магния в сыворотке пуповин-ной крови соответствует нормальным значениям, в то время, как содержание сывороточного магния у рожениц, ниже общепринятого значения нормы.

3. Пре- и интранатальные факторы: прием лекарственных препаратов во время беременности, экстренность и плановость родоразрешиения — влияют на магниевый статус новорожденных.

4. Оценка Апгар и тяжесть состояния при рождении связаны с уровнем магния в сыворотке крови новорожденных, что требует контроля уровня магния в крови у детей, рожденных в асфиксии и имеющих осложнения в периоде ранней адаптации.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и студентов Северного государственного медицинского университета (СГМУ, Архангельск, 2007); на III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2011 г); на итоговой научной сессии Северного научного центра Северо-западного отделения РАМН и СГМУ, в рамках XLI Ломоносовских чтений «Северная медицинская школа: в 80-летию АГМИ-АГМА-СГМУ» (Архангельск, 2012); на областном обществе не-онатологов (Архангельск, 2012). По материалам диссертации опубликовано 6 печатные работы, из них 2 в журнале, рецензируемом ВАК. Материалы исследования включены в учебное пособие для клинических интернов, ординаторов и практикующих врачей «Парентеральное питание новорожденных (практические аспекты)» (Архангельск, 2009). Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре неонатологии и пери-натологии Северного государственного медицинского университета в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами педиатрического и лечебного факультетов (акт внедрения от 19 ноября 2012г), клиническими интернами, ординаторами и практикующими врачами. Результаты апробированы и внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ АО «Архангельский родильный дом им. К.Н. Самойловой» (акт внедрения от 19 ноября 2012г).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками. Библиография включает 181 источник, из них 47 отечественных и 134 зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено одномоментное (поперечное) обследование 115 родильниц и новорожденных, рожденных путем кесарева сечения с июля по октябрь 2010 года в родильном доме им. К.Н. Самойловой. На основании критериев включения, невключения и исключения сформирована группа 50 пар «мать-ребенок».

Критерии включения в исследование:

• оперативное родоразрешение при одноплодной беременности. Критерии невключения:

• декомпенсированные соматические состояния матери;

• сахарный диабет и гестационный диабет;

• преэклампсия и эклампсия;

• срок гестации менее 37 недель;

• пренатально выявленные пороки развития плода;

• употребление алкоголя до беременности более 7 доз в неделю и употребление алкоголя во время беременности более 1 раза в две недели;

• отказ матери от участия в исследовании. Критерии исключения:

• преаналитические погрешности лабораторных исследований.

• неспособность женщины ответить на вопросы программы «Оценка питания» и вопросы анкеты по применению препаратов магния во время беременности;

• отказ матери от участия в исследовании.

Проведена выкопировка данных о течение беременности и раннего не-онатального периода путем анализа обменных карт беременных (Ф 111/У), истории родов (Ф96), и истории развития новорожденного (Ф 097/У). Проводилось клиническое обследование новорожденных. Анализ поступления магния проводился путем анкетирования с помощью компьютерной программы «Оценки питания», разработанной НИИ питания РАМН, г.Новосибирск. Для оценки содержание магния в волосах использовали метод атомно-абсорбционной спектрометрии, содержание магния и кальция сыворотке крови и моче определяли фотоколориметрическим методом. Статистическая обработка полученных данных была проведена с помощью программы «SPSS for Windows 15.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нормальный уровень магния и сбалансированный металлолигандный го-меостаз необходим для гармоничной работы женской половой сферы, нормального течения беременности и развития плода и новорожденного. С течением беременности происходит снижение содержания элемента в организме женщины. Во время беременности потребность в элементе возрастает в 2-3 раза.

Согласно собственным данным уровень магния в сыворотке крови рожениц (Мс1=0,68 ммоль/л (0,62;0,73), п=50) ниже общепринятого значения нормы (0,8-1,05 ммоль/л (Тиц Н., 1997)). Для более адекватной оценки магниевого статуса оценивался уровень антагониста магния - кальция. В сыворотке крови рожениц уровень кальция был так же ниже (Мс1=1,91 ммоль/л (1,83; 2,04), п=50) общепринятых нормальных значений (2,15-2,50 ммоль/л (Тиц Н., 1997)).

Правильно составленный рацион питания в период беременности является важнейшим фактором для развития плода, рождения здорового ребенка и сохранения собственного здоровья женщины. Рекомендации по потреблению продуктов питания разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены департаментом медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006г № 15-3/691-04. При проведении сравнительного анализа продуктового состава суточных рационов и норм питания было выявлено не адекватное потребление продуктов в группе обследуемых рожениц по сравнению с рекомендуемым нормативным документом.

При исследовании качественного и количественного состава суточных рационов беременных женщин показано недостаточное потребление магния и кальция с пищевыми продуктами, а так же избыточное потребление жиров и фосфатов (табл. 1), что, согласно литературным данным (Святов И.С., 1999), ухудшает всасывание магния (за счет образования нерастворимых и трудно растворимых соединений и увеличения эндогенных потерь элемента) и, соответственно, усугубляет дефицит элемента в организме обследуемых женщин.

Таблица I

Поступления магния, кальция, фосфора и общего жира в организм обследуемых рожениц с пищевыми продуктами

Элемент Необходимое количество в сутки Фактическое поступление в сутки, Md мг (Q25; Q75), п=50 Дефицит/ избыток, %

Магний, мг 450 358,7(236; 523,2) -13,7

Кальций, мг 1300 964,5 (722,8; 1426,7) -8,1

Фосфор, мг 1000 1591,4 (1056,1; 2257,6) 79,2

Общий жир, г 78 153,1 (116,5; 215,8) 68,3

Согласно проведенному анкетированию выявлено, что основной причиной дисбаланса питания являются «традиции питания в семье», это позволяет сделать вывод о неправильно сформированном стереотипе питания.

Установлено, что 80% женщин, включенных в исследование, получали препараты, содержащие магний и кальций во время беременности. Наиболее часто используемым препаратом в течение беременности был магне-Вб (34%) - комбинированный препарат, содержащий магния лактат дигидрат и пиридоксина гидрохлорит. Пиридоксин (витамин В6) способствует лучшему всасыванию магния из желудочно-кишечного тракта, проникновению и удержанию магния в клетках (Громова О.А, 2006).

Не установлено достоверной связи между поступлением магния, кальция, фосфора и пиридоксина (с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами) и уровнями магния и кальция в сыворотке крови рожениц (р>0,05).

Несмотря на высокую частоту назначения лекарственных препаратов, содержащих магний и кальций, доза биоэлементов остается недостаточной для коррекции их уровня в организме рожениц.

Беременность и роды у женщин обследуемой группы в 100% случаев протекали на фоне различной экстрагенитальной патологии, но всего у 12% данная патология могла влиять на состояние магниевого статуса (Скальный А.В, 2000). Согласно полученным данным, не установлено достоверной связи между экстрагенитальной патологией у женщин в обследуемой группе и уровнем магния в их сыворотке (s=0,04, р=0,81, п=50).

Известно, что применения ряда лекарственных препаратов влияет на уровень магния в организме (Дерябин Д.Г., 2006; Громова O.A., 2006; Орлова C.B., 2007; Скальный A.B., 2003). В исследовании было установлено, что эу-филлин в течение беременности использовался у 5 женщин (10%), дюфастон - у 4 (8%). Применение эуфиллина способствует выходу внутриклеточного магния во внеклеточную среду (Орлова C.B., 2007г). Дюфастон приводит к возникновению относительного дефицита пиридоксина и ионов магния путем задержки ионов в твердых компартментах (Спасов A.A., 2000г). Четырем женщинам назначалась антибактериальная терапия в течение беременности: 2 (4%)-трихопол, 2 (4%) - амоксиклав. Антибактериальные препараты, влияющие на уровень магния в организме (тетрациклины, фторхинолоны, ами-ногликозиды (Дерябин Д.Г., 2006)), во время беременности не применялись Не установлено достоверной корреляции уровня магния сыворотки крови рожениц с применяемыми лекарственными препаратами во время беременности (s=0,09, р=0,55, п=50).

Течение беременности осложняли состояния, причиной которых мог служить недостаток магния в организме, такие как угрозы прерывания на различных сроках до 46%, гестозы до 40%, фетоплацентарная недостаточ-

ность до 34% (Кошелева Н.Г., 1999). Выявлена достоверная прямая связь уровней магния (s=0,31, р=0,045, п=50) и кальция (s=0,35, р=0,023, п=50) в сыворотке крови обследуемых женщин с наличием или отсутствием гестоза, что имеет опосредованный характер, через терапию данного состояния препаратом сульфат магния 25% (препарат выбора в терапии гестоза (Rudnicki М., 2000; Duley L., 2007)) не задолго до родов. Установлена достоверная обратная связь уровня сывороточного кальция пуповинной крови и наличием фетоплацентарной недостаточности (s=-0,4, р=0,007, п=50).

Акушерский анамнез был отягощен у 88% беременных. Отмечена обратная корреляция между наличием отягощенного акушерского анамнеза и уровнем магния сыворотки обследуемых женщин (s=-0,37, р=0,013, п=50).

Анализируя течение родов установлено, что у 46% (23) - кесарево сечение было экстренным, у 54% (27) — в плановом порядке, достоверной разницы в группах по уровню магния в сыворотке рожениц установлено не было (Z=-0,23, р=0,82, п=50).

Уровень магния в сыворотке пуповинной крови обследуемых новорожденных соответствовал нормальным значениям - Md=0,82 ммоль/л (0,73; 0,87), п=50 (норма 0,62-0,91 ммоль/л (Тиц Н., 1998)). Уровень кальция в сыворотке пуповинной крови, составил 2,34 ммоль/л (2,09;2,47), п=50, что так же соответствует нормальным показателям - 2,2-2,45 ммоль/л (Green А., 2003). Наличие нормальных показателей магния и кальция в пуповинной крови на фоне сниженного их содержания в крови рожениц, свидетельствует о наличии активного плацентарного транспорта элементов от матери к плоду. Это показатель уникальной способности, даже в условиях дефицита магния и кальция в организме беременной женщины, осуществлять необходимое поступление элементов к плоду для нормального его внутриутробного развития.

Уровень магния в первой суточной моче младенцев значительно ниже общепринятых нормальных показателей для детей и взрослых (Md=0,28ммoль/л (0,20;0,44), п=50, при значении нормы 2,27-5,8 ммоль/л (Тиц Н„ 1998)), что, вероятно, является механизмом поддержания нормального уровня элемента в условиях алиментарного его дефицита в первые сутки жизни. Отмечено увеличение выделения магния с мочой в первые сутки жизни при проведении инфузионной терапии с использованием сульфата магния 25% в стандартных дозах (0,2-0,3 мл/кг/24ч).

Уровень магния в волосах новорожденных значительно превышает общепринятые значения нормы для детей и взрослых (К<И=264мг/кг (163;427), п=31 при значении нормы 10-100 мг/кг (Тиц Н., 1998)). Возможно, данный факт связан с активным депонированием элемента плодом в условиях гипо-магниемии матери.

Таблица 2

Магниевый статус новорожденных

Среда организма МсН025;(375) Рекомендуемое значение нормы

Магний сыворотки крови новорожденных, ммоль/л 0,82 (0,73; 0,87), п=50 0,62-0,91

Магний мочи, ммоль/л, 0,28 (0,20; 0,44), п=50 2,27-5,8

Магний в волосах, мг/кг 264 (163; 427), п=31 10-100

Установлена прямая связь между магнием и кальцием в сыворотке пупо-винной крови (в=0,3, р=0,02, п=50) и обратная между уровнем магния мочи и кальция сыворотки ребенка (з=-0,3, р=0,03, п=50), рассматриваем, как механизм поддержания гомеостаза элементов антагонистов. Избыток плазменного кальция и магния активирует кальцивые рецепторы в почках и усиливает, тем самым, диурез с целью удаления избытка обоих ионов.

Установлена связь пренатальных факторов, таких как поступление витамина С с пищевыми продуктами, дозы кальция, магния и пиридоксина, полученных с энтеральными препаратами, с магниевым статусом новорожденного (см. рис. 1).

препаратами

Рис. 1. Влияние пренатальных факторов на магниевый статус новорожденных.

Проведен анализ влияния экстрагенитальной патологии женщин на уровень магния в сыворотке (5=0,08, р=0,62, п=50), моче (з=0,16, р=0,27, п=50) и волосах (з=-0,11, р=0,59, п=31) новорожденных, достоверных связей выявлено не было. Так же не установлено достоверных связей между приемом лекарственных препаратов и магниевым статусом новорожденных (р>0,05).

Установлен более высокий уровень магния сыворотки пуповинной крови у новорожденных при экстренном кесаревом сечении, в сравнении с плановым (Мс1=0,87 (0,83, 0,92), п=23 и Мс1=0,79 (0,73, 0,86), п=27 соответственно, 2=1,35, р=0,05), что обусловлено выбросом элемента в кровь плацентарного круга кровообращения в процессе начавшейся родовой деятельности (см. рис. 2).

Л &

I а

X

т

¡.».Г1-1-1-

1№Ы1Ш! 1.1

ллано&ое/экслренное кесарево-сечение

Рис. 2. Уровень магния сыворотки крови новорожденных при экстренном и плановом кесаревом сечении (ммоль/л).

Согласно полученным данным с помощью метода многомерного логистического регрессионного анализа, говоря о факторах, влияющих на уровень магния в сыворотке новорожденных, можно сделать вывод, что метод родоразрешения, как то плановое или экстренное кесарево сечение, оказывает максимальное влияние на исследуемый показатель (ОШс 14,52; 95% ДИ 1,52-138,85; р=0,004).

Установлена обратная связь оценки Апгар на пятой минуте (з=-0,33, р=0,027, п=50) и прямая тяжести состояния новорожденных при рождении (5=0,49, р=0,001, п=50) с уровнем сывороточного магния в пуповинной крови, что, вероятно, обусловлено угнетающим влиянием магния на сердечнососудистую и нервную систему (Громова О. А., 2001, 2002), и объясняет необходимость контроля элемента в пуповинной крови детей рожденных в асфиксии и/или в тяжелом состоянии.

Не выявлено связи между уровнями содержания магния в различных средах организма и полом новорожденных (р>0,05).

При рождении у всех новорожденных была проведена комплексная оценка физического развития: среднему физическому развитию соответствовало 80% младенцев, задержка внутриутробного развития, симметричный тип выявлена у 16%, «крупновесными» для срока были всего 2 младенца (4%). Не установлено достоверных связей между уровнем физического развития и уровнем магния в сыворотке крови (б—О,06, р=0,71, п=50), моче (8=0,01, р=0,95, п=50) и волосах (з=-0,22, р=0,28, п=31) обследуемых новорожденных.

Клинические проявления нарушений со стороны нервной системы были отмечены у 56% исследуемых новорожденных, достоверной связи их с уровнями магния в различных средах организма установлено не было (з=0,01, р=0,95, п=50).

Клинические проявления нарушений сердечно-сосудистой системы в виде синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы выявлены у 56% обследуемых новорожденных. Установлено, более низкое содержание магния в волосах у новорожденных с сердечно-сосудистыми нарушениями (см. рис. 3), что может иметь связь с развитием соединительно тканых дисплазий, и явиться предметом дальнейших исследований.

болго-

сердечно-сосудистые нарушения

Рис. 3. Количество магния в волосах новорожденных с сердечно-сосудистыми нарушениями и без них (мг/кг).

Установлена корреляция между уровнем сывороточного магния и субпопуляциями лейкоцитов (см. рис. 4).

Рис. 4. Взаимосвязь уровня сывороточного магния крови пуповины с субпопуляциями лейкоцитов.

Выявлена тенденция к связи уровня сывороточного магния пуповины с количеством лимфоцитов (s=0,28, р=0,06, п=50), количеством эозинофилов (s=-0,36, р=0,06, п=50) и количеством тромбоцитов (s=-0,29, р=0,06, п=50).

При недостатке магния изменяется функция нейтрофилов, увеличивается количество полиморфноядерных лейкоцитов, главным образом нейтрофилов и эозинофилов, за счет гиперплазии ростковых клеток в костном мозге. Лейкоцитарная инфильтрация выявлена в различных тканях организма крыс и мышей, как признак дефицита магния (Карпенко В.Н., 1970; Kobusiak-Prokopowicz М., 2002; Lee, J.S., 2001). Магний ингибирует тромбоцитарную функцию in vitro и in vivo. Serebruani V.L. (2001) показал, что магний in vitro угнетает агрегацию, дегрануляцию, экспрессию поверхностных антигенов тромбоцитов (Kromhout D., 2001).

Выявленная обратная связь уровня сывороточного магния и уровня гликемии (s=-0,65, р=0,001, п=50), возможно, обусловлена тем, что данный элемент, соединяясь с инсулином, переводит гормон в активное состояние. Нормализация уровня внутриклеточного магния сопровождается восстановлением чувствительности периферических тканей к инсулину и снижением уровня гликемии (Rumawas М. Е., 2006).

Согласно представленным данным, организм беременной находится в условиях дефицита поступления магния при закономерном увеличении потребности в элементе. Снижение содержания магния в организме до минимума к моменту родов, в сочетании с возрастающими потребностями в элементе, приводит к выраженному недостатку магния у рожениц, даже, несмотря на дотацию элемента с лекарственными препаратами. Такая уникальная способность организма, как активный плацентарный транспорт, позволяет получать плоду количество магния необходимое для внутриутробного роста и развития, несмотря на существование в условиях недостатка поступления и содержания элемента в организме беременных.

Таким образом, цель исследования достигнута, задачи решены, что позволяет сделать выводы.

ВЫВОДЫ

1. Установлен факт нерационального питания беременных женщин, приводящий к дисбалансу поступления питательных веществ в организм и создающий предпосылки для развития гипомагнийемии. Несмотря на назначение беременным лекарственных препаратов, содержащих магний, уровень элемента в их сыворотке остается ниже нормальных значений.

2. Уровень магния сыворотки крови новорожденных соответствует нормальным значениям (Мё=0,82ммоль/л (0,73 ;0,87), п=50), в то время, как уровень магния сыворотки крови рожениц ниже норы (Мс1=0,68ммоль/л (0,62;0,73), п=50), что свидетельствует о наличии активного плацентарного транспорта в диаде «мать-ребенок».

3. Выделение магния с мочой в первые сутки жизни резко снижено (Мё=0,28ммоль/л (0,20;0,44), п=50 при значении нормы для детей и взрослых 2,27-5,8ммоль/л), как механизм адаптации в условиях алиментарного дефицита. Содержание магния в волосах значительно превышает общепринятые нормальные значения для детей и взрослых (Мс1=264мг/кг (163;427), п=31, при значении нормы 10-100мг/кг).

4. Установлена связь пренатальных факторов с магниевым статусом новорожденных и рожениц: выявлена обратная корреляция между уровнем магния сыворотки крови рожениц и наличием отягощенного акушерского анамнеза (б=-0,37, р=0,013, п=50); поступление витамина С (в=0,3, р=0,05, п=50), доза пиридоксина (5=0,47, р=0,03, п=22), кальция (з=-0,69, р=0,007, п=24) и магния(5=0,42, р=0,02, п=33), полученные с лекарственными препаратами, с магниевым статусом новорожденных.

5. Уровень магния сыворотки крови новорожденных при оперативном ро-доразрешении в условиях начавшейся родовой деятельности достоверно выше (Мс1=0,87 (0,83, 0,92), п=23), в сравнении с плановым кесаревым сечением (Мс1=0,79 (0,73, 0,86), п=27), г=1,35, р=0,05.

6. Установлена связь тяжести состояния новорожденных (s=0,49, р=0,001, п=50) и оценки Апгар на 5 минуте (s=-0,33, р=0,027, п=50) с уровнем магния в их сыворотке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходима комплексная оценка магниевого статуса беременных женщин с разработкой четких показаний к назначению препаратов магния в качестве дотации элемента.

2. Необходимо осуществлять контроль питания беременных при диспансерном учете. Ввести в обязательную программу «школы для беременных» занятие по правильному питанию.

3. В детском и подростковом возрасте необходимо формировать стереотипы рационального питания.

4. В первые сутки жизни в условиях нормального содержания и сниженного выведения магния нет необходимости проводить рутинную дотацию при потребности в инфузионной терапии. Показанием к дотации элемента новорожденным является лабораторное подтверждение дефицита и/или наличие судорожного синдрома.

5. Учитывая прямые связи между элементами антагонистами магнием и кальцием в сыворотке крови, необходимо помнить о вероятном снижении уровня магния при выявлении сниженного уровня кальция в сыворотке.

Список научных трудов по теме диссертации.

1. Роль витаминной профилактики у беременных в формировании метаболического и микронутриентного статуса плода / Е.А. Журавлева, Е. Н. Каменская, Г.Н. Чумакова // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» VI Российский конгресс - Москва, 2007 - С. 124.

2. Некоторые особенности микронутриентного статуса новорожденных города Архангельска / Е.А. Журавлева, E.H. Каменская, Г.Н. Чумакова // Педиатрия Поморья (материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию Архангельской областной детской клинической больницы им. П.Г. Выжлецова) - Архангельск, 2007 - С. 5156.

3. Роль цинка и меди в микронутриентном статусе новорожденного/ Е.А. Журавлева, E.H. Каменская, Г.Н. Чумакова и др. // Экология человека -2007 - № 11 - С. 23-28.

4. Парентеральное питание новорожденных (практические аспекты). / Чумакова Г.Н., Каменская E.H., Петров Д.В., Усынина A.A. // Методические рекомендации. Архангельск 2009г.

5. Эффективность применения глутамина в составе парентерального питания у новорожденных с сепсисом / Петров Д. В., Каменская Е. Н., Щербакова Е. А. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. - 2010. - №1. - С. 30-31.

6. Эффективность применения глутамина в составе парентерального питания у новорожденных с сепсисом / Петров Д. В., Бобовник С. В., Каменская Е. Н., Щербакова Е. А. // Общая реаниматология. - 2011. - Т 7. - № 1.-С. 77-81.

Подписано в печать 25.12.2012 Формат 60*84/16. Бумага офсетная. Печать ризография. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Уч. изд. л 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1117

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Телефон: 20-61-90, E-mail: izdatel@nsmu.ru

Актуальность исследования. Проблема охраны репродуктивного здоровья населения, на настоящий момент, вышла за пределы здравоохранения и приобрела характер первостепенной важности в национальной политике государства. Идет работа над реализацией идей, заложенных в национальных проектах, связанных с решением глобальной для нашей страны демографической проблемы. Поставлены и решаются задачи по качественному улучшению системы поддержки материнства и детства в целях существенного повышения рождаемости. Однако, приоритетным является не просто повышение рождаемости, а рождение здоровых детей.

Первым экологическим пространством человека является организм матери, от состояния которого напрямую зависит его благополучие. Результаты исследований свидетельствуют о широком распространении дефицита микроэлементов у беременных женщин во всех регионах нашей страны (Скальный A.B., 2003). Магний - один из важнейших внутриклеточных биоэлементов, необходимых для нормального функционирования организма. Нормальный уровень магния и сбалансированный металлолигандный гомеостаз необходим для гармоничной работы женской половой сферы (Yamada G., Nakamura S. et al, 1998). Беременные женщины - группа риска по недостатку магния, в виду возрастания потребности в элементе в 2-3 раза (Тутелян В.А., 2002). В течение беременности содержание магния в организме снижается и максимальное его снижение происходит в процессе родов. Таким образом, назначение препаратов магния беременным женщинам обосновано и предполагает улучшение исходов для женщин и новорожденных. Однако, назначение в период беременности женщинам различных лекарственных препаратов, содержащих магний, сопряжено с риском перенасыщения элементом (Sibai В.М., 1989; Markides М., 1998). Дефицит и избыток магния во время беременности приводит к осложнениям у женщины, плода и новорожденного, таким как угроза прерывания беременности и преждевременные роды, фетоплацентарная недостаточность, гестозы, родовой травматизм, синдром задержки внутриутробного развития, синдром внезапной смерти новорожденных, нарушение развития соединительной ткани с формированием стигм и пороков, эмоциональные проблемы у новорожденного, отставание в физическом и психическом развитии, учёбе и др. (Кошелева Н.Г., 1999; Кошелева Н.Г., 2003; Lemancewicz A. et al., 2000; Durlach J. et al., 2002; Bourre J.M. , 2006). В процессе естественных родов в результате родовой деятельности происходит выброс магния из клеток миометрия с подъемом сывороточного уровня элемента у роженицы. Открытым остается вопрос о влиянии метода родоразрешения на магниевый статус новорожденного. Доказано наличие активного транспорта магния от матери к плоду (Громова О.А., 2000; Stulc J., 1997). Остается дискутабельным вопрос о влиянии поступления магния и его уровне в организме беременной на магниевый статус новорожденного. Недостаточно изучена роль магния в адаптации ребенка к постнатальной жизни. Ряд младенцев в раннем неонатальном периоде требует проведения терапевтических мероприятий. Для оптимизации ведения данной категории пациентов необходимо знать уровень элемента в их организме. Все вышеуказанное послужило основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: оценить магниевый статус диады «мать-ребенок» при абдоминальном родоразрешении для оптимизации тактики ведения перинатального периода.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Рассчитать и проанализировать содержание магния в рационах беременных, оценить поступление магния с лекарственными препаратами на протяжении беременности.

2. Определить уровень магния в сыворотке крови, моче, волосах новорожденных, сыворотке крови рожениц, провести сравнительный анализ содержания магния в диаде «мать-ребенок».

3. Выявить взаимное влияние пре- и интранатальных факторов и показателей магниевого статуса роженицы и новорожденного.

4. Установить взаимосвязь между состоянием магниевого статуса в диаде «мать-ребенок» и ранней неонатальной адаптацией младенца.

Научная новизна исследования. Впервые проанализировано пищевое потребление магния беременными совместно с поступлением элемента с энтеральными и парентеральными препаратами. Определен уровень содержания магния в организме рожениц. Впервые проведена комплексная оценка магниевого статуса новорожденных младенцев. Впервые определен уровень магния в сыворотке крови новорожденных при плановом и экстренном оперативном родоразрешении. Впервые проанализировано взаимовлияние показателей уровня магния в различных средах организма младенцев и показателей клииико-лабораторной адаптации новорожденного.

Практическая значимость исследования. Установленный факт нерационального питания беременных, требует тщательного контроля за поступлением микронутриентов в их организм на этапе диспансерного наблюдения. Необходимо формировать правильные стереотипы питания с детского и подросткового возраста. Учитывая низкий уровень магния в сыворотке крови рожениц, необходима комплексная оценка магниевого статуса беременных с разработкой четких показаний к назначению препаратов магния в качестве дотации элемента. Младенец не нуждается в дополнительной дотации магния при рождении, в виду нормального его содержания в организме при рождении. Определена прямая взаимосвязь уровня магния и кальция в сыворотке крови новорожденных. В случаях выявления дефицита кальция требуется определение уровня магния с последующей их совместной коррекцией.

Положения, выносимые на защиту

1. В рационах питания беременных женщин недостаточно потребление магния и кальция на фоне избыточного потребления жиров и фосфатов. Уровень магния в сыворотке рожениц остается низким, несмотря на назначение беременным лекарственных препаратов, содержащих данный биоэлемент.

2. Отсутствует связь между уровнем магния в сыворотке роженицы м магниевым статусом новорожденного. Уровень магния в сыворотке пуповинной крови соответствует нормальным значениям, в то время, как содержание сывороточного магния у рожениц, ниже общепринятого значения нормы.

3. Пре- и интранатальные факторы: прием лекарственных препаратов во время беременности, экстренность и плановость родоразрешиения -влияют на магниевый статус новорожденных.

4. Оценка Апгар и тяжесть состояния при рождении связаны с уровнем магния в сыворотке крови новорожденных, что требует контроля уровня магния в крови у детей, рожденных в асфиксии и имеющих осложнения в периоде ранней адаптации.

Апробация работы Результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых и студентов Северного государственного медицинского университета (СГМУ, Архангельск, 2007); на III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2011г); на итоговой научной сессии Северного научного центра Северо-западного отделения РАМН и СГМУ, в рамках ХЫ Ломоносовских чтений «Северная медицинская школа: к 80-летию АГМИ-АГМА-СГМУ» (Архангельск, 2012); на областном обществе неонатологов (Архангельск, 2012).

По материалам диссертации опубликовано 6 печатные работы, из них 2 в журналах, рецензируемых ВАК. Материалы исследования включены в учебное пособие для клинических интернов, ординаторов и практикующих врачей «Парентеральное питание новорожденных (практические аспекты)» (Архангельск, 2009).

Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре неонатологии и перинатологии Северного государственного медицинского университета в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами педиатрического и лечебного факультетов (акт внедрения от 19 ноября 2012г), клиническими интернами, ординаторами и практикующими врачами. Результаты апробированы и внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГБУЗ АО «Архангельский родильный дом им. К.Н. Самойловой» (акт внедрения от 19 ноября 2012г).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками. Библиография включает 181 источников, из них 47 отечественных и 134 зарубежных публикаций.

ВЫВОДЫ

1. Установлен факт нерационального питания беременных женщин, приводящий к дисбалансу поступления питательных веществ в организм и создающий предпосылки для развития гипомагнийемии. Несмотря на назначение беременным лекарственных препаратов, содержащих магний, уровень элемента в их сыворотке остается ниже нормальных значений.

2. Уровень магния сыворотки крови новорожденных соответствует нормальным значениям (Мс1=0,82ммоль/л (0,73 ;0,87), п=50), в то время, как уровень магния сыворотки крови рожениц ниже норы (Мс1=0,68ммоль/л (0,62;0,73), п=50), что свидетельствует о наличии активного плацентарного транспорта в диаде «мать-ребенок».

3. Выделение магния с мочой в первые сутки жизни резко снижено (Мё=0,28ммоль/л (0,20;0,44), п=50 при значении нормы для детей и взрослых 2,27-5,8ммоль/л), как механизм адаптации в условиях алиментарного дефицита. Содержание магния в волосах значительно превышает общепринятые нормальные значения для детей и взрослых (Мс1=264мг/кг (163;427), п=31, при значении нормы 10-100мг/кг).

4. Установлена связь пренатальных факторов с магниевым статусом новорожденных и рожениц: выявлена обратная корреляция между уровнем магния сыворотки крови рожениц и наличием отягощенного акушерского анамнеза (гб=-0,37, р=0,013, п=50); поступление витамина С (гз=0,3, р=0,05, п=50), доза пиридоксина (гз=0,47, р=0,03, п=22), кальция (ге=-0,69, р=0,007, п=24) и магния (гз=0,42, р=0,02, п=33), полученные с лекарственными препаратами, с магниевым статусом новорожденных.

5. Уровень магния сыворотки крови новорожденных при оперативном родоразрешении в условиях начавшейся родовой деятельности достоверно выше (Мё=0,87 (0,83, 0,92), п=23) в сравнении с плановым кесаревым сечением (Мс1=0,79 (0,73, 0,86), п=27), г=1,35, р=0,05.

Установлена связь тяжести состояния новорожденных (rs=0,49, р=0,001, п=50) и оценки Апгар на 5 минуте (rs=-0,33, р=0,027, п=50) с уровнем магния в их сыворотке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Необходима комплексная оценка магниевого статуса беременных женщин с разработкой четких показаний к назначению препаратов магния в качестве дотации элемента.

Необходимо осуществлять контроль питания беременных при диспансерном учете. Ввести в обязательную программу «школы для беременных» занятие по правильному питанию.

В детском и подростковом возрасте необходимо формировать стереотипы рационального питания.

В первые сутки жизни в условиях нормального содержания и сниженного выведения магния нет необходимости проводить рутинную дотацию при потребности в инфузионной терапии. Показанием к дотации элемента новорожденным является лабораторное подтверждение дефицита и/или наличие судорожного синдрома.

Учитывая прямые связи между элементами антагонистами магнием и кальцием в сыворотке крови, необходимо помнить о вероятном снижении уровня магния при выявлении сниженного уровня кальция в сыворотке.