Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование, профилактика и лечение ранних нарушений лактации

На правах рукописи

ииоиь4Бд2

Есартия Медея Александровна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ НАРУШЕНИЙ ЛАКТАЦИИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара 2007

003054682

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Игорь Станиславович Липатов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Людмила Савельевна Целкович доктор медицинских наук Людмила Ивановна Кудрявцева

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»

Диссертационного С< , , ,, , , гвенном медицинском

университете (443079, г. Самара, проспект К. Маркса, 165 -Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Защита состоится

часов на заседании

Автореферат разослан "-/3» 7

2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Захарова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Несмотря на проводимые мероприятия по реализации провозглашенных ВОЗ и ЮНИСЕФ принципов грудного вскармливания, отмечается повсеместное снижение распространенности естественного вскармливания младенцев (Мако-вецкая Г.А. с соавт., 2003; Корсунский A.A. соавт., 2003; Каганова Т.И. с соавт., 2006).

Основной причиной прекращения грудного вскармливания является нарушение лактационной функции, ведущее, в свою очередь, к увеличению частоты материнской и детской заболеваемости (Ломовских В.Е. с соавт., 2003; Целкович JI.C. с соавт., 2005; Simondon К. В. et al., 2003).

Существующие медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции нарушений лактации либо имеют ряд побочных реакций, либо применяются после установления диагноза, в конце или после периода лактогенеза, то есть после 7 дня послеродового периода (Косарев В.В., 2002; Давыдкин Н.Ф., Тыщенко Е.Г., 2005).

Учитывая, что поблема нарушений лактации содержит много сложных и не решенных вопросов, сохраняется необходимость проведения исследований, направленных на разработку новых патогенетически обоснованных методов прогнозирования, профилактики и лечения ранних нарушений лактационной функции. Наиболее оптимальным в этом отношении является период лактогенеза.

Цель исследования. Оптимизировать тактику ведения пациенток с нарушением лактации путем разработки новых способов прогнозирования, профилактики и лечения гипогалактии и лактостаза.

В нашей работе были поставлены следующие задачи.

1. Оценить возможность прогнозирования и ранней диагностики гипогалактии по морфологическому составу секрета молочных желез в течение первых трех суток послеродового периода у родильниц с различными факторами риска.

2. Разработать новый способ профилактики и лечения гипогалактии и лактостаза с учетом биологических эффектов видимого инфракрасного поляризованного света.

3. Исследовать динамику уровней пролактина, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови, размеров матки и белково-цитологических характеристик метроаспирата при воздействии на молочные железы видимого инфракрасного поляризованного света.

4. Сравнить лечебные эффекты светотерапии по коррекции нарушения лактации у родильниц с преждевременными родами, ожирением, родоразрешенных путем операции кесарево сечение.

5. Сравнить продолжительность грудного вскармливания, частоту аллергических проявлений и заболеваний острыми респираторно-вирусными инфекциями детей первого года жизни в клинических группах наблюдения.

6. Объективизировать и выявить наиболее значимые факторы, влияющие на становление грудного вскармливания в диадах мать - новорожденный.

Научная новизна работы.

Разработан новый способ профилактики и лечения нарушений лактационной функции (гипогалактии, лактостаза) путем использования светотерапии видимым инфракрасным поляризованным светом. Впервые для ранних этапов становления лакта-

ционной функции разработаны критерии прогнозирования и ранней диагностики гипо-галактии по морфологическому составу секрета молочных желез у родильниц с различными факторами риска. Впервые у родильниц доказаны как местные, так и системные метаболические, противовоспалительные, регенераторные, иммуномодулирую-щие эффекты видимого инфракрасного поляризованного света. Впервые с использованием статистического анализа объективизированы факторы, влияющие на становление грудного вскармливания в диадах мать-новорожденный. В ходе исследования подтверждена связь профилактики и лечения ранних нарушений лактации у кормящих матерей на этапе лактогенеза с длительностью естественного вскармливания, частотой аллергических и острых респираторно-вирусных заболеваний у детей.

Научно-практическая значимость. В настоящей работе на основании проведенных исследований морфологических типов мазков секрета молочных желез разработаны критерии, позволяющие со вторых-третьих суток послеродового периода выделять родильниц в группу повышенного риска по развитию гипогалактии и проводить раннюю диагностику нарушений лактации. Полученные данные об особенностях процессов секреции на ранних этапах становления лактационной функции у таких родильниц указывают на необходимость проведения своевременной профилактики и лечения гипогалактии. Разработанная методика и внедрение способа светотерапии видимым инфракрасным поляризованным светом гипогалактии и лактостаза позволяет снизить частоту нарушений лактационной функции, увеличивает продолжительность грудного вскармливания, уменьшает заболеваемость детей первого года жизни и обеспечивает развитие здорового потомства. Комплексный подход к профилактике нарушений лактационной функции в период лактогенеза с учетом объективизированных факторов, влияющих на становление грудного вскармливания, улучшает результаты поддержки грудного вскармливания на каждом этапе оказания помощи матери и ребенку. Положения, выносимые на защиту.

1. Динамическая оценка морфологического состава секрета молочных желез у родильниц в течение первых трех суток послеродового периода позволяет прогнозировать и рано диагностировать гипогалактию и своевременно начать лечебно-профилактические мероприятия.

2. Использование разработанного способа коррекции нарушений лактационной функции на этапе лактогенеза видимым инфракрасным поляризованным светом позволяет улучшить основные показатели лактопоэза, оптимизировать, становление и увеличить продолжительность грудного вскармливания в различных группах риска, улучшить показатели здоровья детей в раннем возрасте.

3. Видимый инфракрасный поляризованный свет оказывает у родильниц как местные, так и системные метаболические, противовоспалительные, регенераторные, имму-номодулирующие эффекты.

4. Объективизация наиболее значимых факторов становления грудного вскармливания в диаде мать - новорожденный позволяет улучшить результаты поддержки грудного вскармливания на каждом этапе оказания помощи матери и ребенку и дифференцированно подходить к данному вопросу.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлены в материалах и доложены на III международной научно-практической конференции «Здоровое поколение-международные ориентиры XXI века» (Самара, 8-9 июня 2005 г.); на городской клинической конференции врачей ГКБ №2 им. H.A. Семашко, женских консультаций (Самара, 2005); на конференции молодых ученых «Аспирантские чтения-2006» (Самара, 2006); на II открытой научно-практической конференции молодых ученых «Вузовская наука как методология повышения качества медико-социальной помощи» (Самара, 2006); на юбилейной научно-практической конференции «Самарский областной клинический кардиологический диспансер-30 лет» (Самара, 2006); на заседании биоэтического комитета ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» в 2006 г.; на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1, кафедры акушерства и гинекологии №2, кафедры акушерства и гинекологии ИПО, ЦНИЛ ГОУ ВПО «СамГМУ», коллектива ММУ ГКБ №2 им. H.A. Семашко, женских консультаций в 2006 году.

Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 5 в центральной печати. Получены удостоверения и внедрены 3 рационализаторских предложения (№526, №527, №528). Издано информационное письмо «Комплексный подход к проблеме под держки грудного вскармливания на различных этапах оказания помощи матери и ребенку». Подана заявка на получение патента РФ на изобретение отраслевого значения «Способ психопрофилактической подготовки беременных к родам». Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику родильного отделения ММУ ГКБ №2 им. H.A. Семашко, программу обучения на кафедре акушерстве и гинекологии №1 ГОУ ВПО «СамГМУ».

Объем и структура. Работа выполнена на 219 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 204 источника, в том числе 88 зарубежных, содержит 47 таблиц, 15 рисунков, приложение, включающее 10 фотографий.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Организация научного исследования, методы исследования и лечения В нашей работе объектом исследования были 365 родильниц, их новорожденные, молозиво, молоко, кровь, метроаспират.

Исследование проведено в 2 этапа. На первом этапе у 157 родильниц групп высокого риска по развитию ранних нарушений лактации оценена возможность прогнозирования и ранней диагностики гипогалактии по морфологическому составу секрета молочных желез в течение первых трех суток послеродового периода. Клинические группы сравнения составили: IA группа - 45 родильниц без тяжелой экстрагениталь-ной патологии в стадии ремиссии с преждевременными родами через естественные родовые пути в 34-36 нед. гестации, незрелым ребенком без выраженной асфиксии и синдромом задержки развития плода; IB группа - 45 родильниц без тяжелой экстраге-нитальной и акушерской патологии, родоразрешенных в 38-40 нед., зрелым ребенком, путем операции кесарева сечения (показания - рубец на матке, узкий таз, поперечное положение плода, тазовое предлежание плода, предлежание плаценты, крупный плод в сочетании с другой патологией) с различными методами обезболивания (наркоз, ре-

3

гионарная анестезия); 1С группа - 37 родильниц с ожирением без тяжелой акушерской патологии, родоразрешенных в 38-40 нед., через естественные родовые пути зрелым ребенком; контрольная группа - 30 здоровых родильниц с физиологическим течением беременности, родов, с доношенным, зрелым новорожденным. Данный подход в подборе клинических групп сравнения позволил оценить прогностическое и диагностическое значение морфологических типов мазка секрета молочных желез (1, 2, 3 типы) в отношении развития гипогалакгии у женщин с акушерской патологией (преждевременные роды), с экстрагенитальной патологией (нарушение жирового обмена), при оперативном родоразрешении с учетом различных вариантов обезболивания.

На втором этапе у 208 родильниц с целью профилактики и лечения гипогалакгии, апробирован метод светотерапии видимым инфракрасным поляризованным светом (ВИП-свет лампы Биоптрон) с воздействием на молочные железы со 2-х суток послеродового периода. Эти женщины подразделены на подгруппы сопоставимые с таковыми на I этапе исследования: с преждевременными родами (НА группа — 40 женщин), родоразрешенных оперативным способом (НВ - 45 женщин - 25 наблюдений с использованием общего обезболивания и 20 наблюдений с регионарным обезболиванием), с ожирением (НС - 35 женщин) Дополнительно оценен лечебный эффект ВИП-света при лактостазе (28 пациенток). Для разработки комплексного подхода к профилактике нарушений лактационной функции в период лактогенеза с целью улучшения результатов поддержки грудного вскармливания проведена объективизация и выделение наиболее значимых факторов, влияющих на становление грудного вскармливания, в 40 диадах мать-новорожденный. Контрольную группу составили 20 родильниц, которым в соответствии с поставленными задачами проведено углубленное динамическое биохимическое, гормональное и иммунологическое исследования. Клинический подбор групп для прогнозирования гипогалактии (1А, 1В, 1С) и проведения лечебно-профилактических мероприятий по коррекции ранних нарушений лактации (НА, НВ, НС) осуществлялся по принципу «случай-контроль» с учетом возраста, паритета беременности и родов, анамнеза, экстрагенитальной патологии, акушерских осложнений, показаний к родоразрешению, профессиональной принадлежности, профессиональной вредности, места проживания, гестационного возраста новорожденных, их морфо-функциональной зрелости и клинического состояния при рождении. Учитывали также время первого контакта и первого прикладывания к груди, совместное или раздельное пребывание матери и ребенка, выполнение рекомендованной техники грудного вскармливания. Это позволило клинические группы 1А, 1В, 1С считать относительным контролем для клинических групп ПА, ПВ, НС соответственно в отношении оценки эффективности профилактического и лечебного применения светотерапии ВИП-светом на этапе лактогенеза.

Родильницы НА, НВ, ИС групп (со вторым или третьим морфотипом мазка секрета молочных желез), включенные во второй этап исследования, в период нахождения в акушерском стационаре получили от 12 до 16 сеансов светотерапии. Физиотерапевтический рецепт включал воздействие ВИП-светом на область ареол молочных желез 2 раза в день с интервалом в 3-4 часа, начиная со 2-х суток послеродового периода. У 15

пациенток с гипогалактией, развившейся через 4 месяца после родов, был проведен повторный курс лечения ВИП-светом (от 14 до 20 сеансов).

Женщинам IA, IB, 1С, IIA, IIB, IIC и контрольной групп в динамике первых 7 суток послеродового периода проводилась оценка количества и качественного состава (белок, жир, лактоза) молозива и молока. В процессе проведения светотерапии дополнительно регистрировали следующие показатели: разницу аксиллярной температуры и температуры молочных желез; уровень пролактина в сыворотке крови; содержание провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови (ИЛ-6, ИЛ-10); лейкоцитарный индекс интоксикации; УЗ-размеры матки, швов; белково-цитологическую характеристику метроаспирата (белковый индекс, цитологический тип мазка). Результаты сопоставлялись между группами сравнения и контроля.

В группе женщин с лактостазом светолечение ВИП-светом проводили по 3-4 сеанса в сутки с интервалом в 3-4 часа. В общей сложности каждая пациентка получила от 10 до 14 сеансов. Проводилась оценка времени от момента начала лечения до положительного клинического эффекта, а также осуществлялся анализ техники грудного вскармливания в данной группе пациенток.

После проведенного курса лечебно-профилактического воздействия ВИП-светом мы проводили проспективное наблюдение за женщинами и их детьми в течение года. Анализ длительности естественного вскармливания, причин прекращения кормления грудью, частоты аллергических проявлений и заболеваний острыми респираторно-вирусными инфекциями у детей групп наблюдения осуществлялся по результатам клинических осмотров, анкетирования матерей с подробным составлением историй грудного вскармливания. В нашем исследовании основньм критерием оценки эффективности лечебного воздействия служил клинический исход.

Для оценки эффективности светотерапии ВИП-светом у родильниц групп высокого риска по гипогалактии и с клинической реализацией нарушений лактации, нами анализировались субъективные и объективные симптомы со стороны женщин и их детей: ощущение «потепления» молочных желез, «прилива» молока во время кормления и проведения процедуры, пальпаторно определяемого напряжения молочных желез; оценивали рефлекторное выделение молока в динамике светотерапии, учитывали поведение ребенка во время и после кормления, длительность сна между кормлениями, количество мочеиспусканий в сутки, характер стула, динамику веса детей.

Для определения количества молока, выделенного молочными железами за сутки, применялся гравиметрический метод. Расчет необходимого суточного количества молока для новорожденного производился по формуле Финкельштейна в модификации А.Ф. Тура (Н.П. Шабалов ,1997).

Для оценки влияния ВИП-света на микроциркуляторное русло молочных желез у пациенток в динамике светотерапии проводили термометрию в области левой подмышечной впадины и в области нижнего квадранта левой молочной железы.

Цитоморфологическую картину секрета молочных желез и метроаспирата изучали по данным световой микроскопии мазков по модифицированному методу И.М. Миро-ва (1996). Для расчета белкового индекса (БИ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), цитоморфологической характеристики молозива и метроаспирата параллельно

5

определяли содержание общего белка в сыворотке крови, оценивали развернутую лей-коформулу периферической крови и цитоморфологическую характеристику типа мазка (1, 2, 3 морфотипы: воспалительный, воспалительно-регенераторный, регенераторный). Содержание в молоке белка, молочного жира и лактозы определяли по В.Ю. Домбровскому с соавт. (1986).

Для определения содержания пролактина (ПРЛ) и интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-10) использовался иммуноферментный метод. Для исследования ПРЛ использовали коммерческие наборы фирмы «Hoffman La Rosch» (Швеция) для автоматического анализатора Cobas Core II той же фирмы. Для определения концентрации провоспалитель-ных и противовоспалительных цитокинов использовали тест-системы производства ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург, Россия). Ультразвуковое исследование послеродовой матки проводили с использованием аппарата «Toshiba Sonolaer SSH - 140 А/С» по трансабдоминальной и влагалищной методикам.

Каждая пациентка давала информированное согласие на светотерапию ВИП-светом, на дополнительное обследование в ходе лечения и публикацию полученных результатов в научной печати. Использование светотерапии аппаратом Биоптрон по разработанной нами методике одобрено биоэтическим комитетом при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (председатель - д.м.н., профессор Л.Т. Волова).

Общие сведения. Аппараты серии Биотрон 2, Про, Компакт прошли сертификацию в странах ЕС (93/42/ЕЕС) и РФ (per. удост. МЗ РФ №2003/1452 от И ноября 2003 г.) и допущены к эксплуатации. В нашем исследовании использовался аппарат Биоптрон Компакт (фирма «Цептер Ингернациональ», Швейцария).

Общая характеристика медицинского прибора Биоптрон Компакт: параметры электросети 100-230 В, 50/60 Гц; номинальная мощность лампы 20 Вт; вес 500 г; диаметр фильтра 40 мм; длина волны 480-3400 нм; степень поляризации >95% на выходе (5901550 нм); удельная мощность 40 мВт/см2; плотность потока световой энергии в минуту 2,4 Дж/ см2; терапевтическая доза 12-19 Дж/ см2; диаметр облучаемого участка 5-15 см.

При гипогалакгии использовалась следующая методика: свет лампы Биоптрон Компакт направляется под прямым углом на расстоянии 3-4 см на участок ареолы выше соска левой, затем правой молочных желез; экспозиция - 8 минут на одну точку; временной интервал между процедурами в течение дня - 3-4 часа; непосредственно перед и после сеанса участок воздействия обрабатывается окси-спреем; процедура назначается 2 раза в день. При лактостазе свет лампы Биоптрон Компакт направляется под прямым углом на расстоянии 3-4 см на участок кожи молочной железы, располагающийся над патологическим очагом лактостаза; экспозиция - 8 минут на одну точку; количество точек воздействия в течение 1 сеанса - 3-4; интервал между процедурами в течение дня - 3-4 часа; участки воздействия непосредственно перед и после сеанса обрабатываются окси-спреем; процедура назначается - 3-4 раза вдень.

Физиотерапевтическое лечение проводили в условиях физиотерапевтического кабинета послеродового отделения ГКБ №2 им. Н.А. Семашко. При необходимости аппарат мог быть перенесен в палату и использован в условиях палаты.

При обработке результатов применялась статистическая программа STATISTICA-5, использовались кластерный и факторный анализ выборки. Для расчета необходимого количества измерений (случаев) и получения достоверных результатов применялся метод математического планирования. Для объективной оценки предлагаемого метода прогнозирования и ранней диагностики гипогалактии применяли методы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При микроскопическом исследовании молозива в послеродовом периоде выявлен ряд закономерных изменений в его цитологическом составе. Анализ клеточного состава секрета молочных желез позволил выявить наличие трёх морфологических типов мазков в период лактогенеза в зависимости от секреторной активности молочных желез. По динамике изменений морфологических компонентов в мазках на 1-е, 2-е, 3-й сутки мы условно назвали первый тип мазка - «динамичным» мазком; второй тип мазка - «переходным» мазком; третий тип мазка - «инертным» мазком. Первый морфологический тип мазка был характерен для женщин с достаточной лактацией. Второй или «переходный» морфологический тип встречался у женщин как с достаточной лактацией, так и с гипогалактией. Третий тип мазка («инертный») встречался только у женщин с секреторной недостаточностью молочных желез. При разделении типов мазков мы учитывали количество, величину и характер распределения по мазку молочно-жировых шариков; уровень выхода на 1-е, 2-е, 3-й сутки в секрет молочных желез клеточных элементов (эпителиальные клетки, лейкоциты); среднее количество клеточных элементов секрета молочных желез в поле зрения в первые трое суток послеродового периода; наличие агрегации лейкоцитов.

Характеристика морфологических типов молозива родильниц по выходу клеточных элементов в секрет молочных желез и количеству клеточных элементов в секрете молочных желез в первые трое суток послеродового периода представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Характеристика морфологических типов молозива родильниц по уровню выхода клеточных элементов в секрет молочных желез (%, М±5)

Сутки послеродового периода Уровень выхода клеточных элементов в секрет

I морфотип II морфотип III морфотип

первые сутки 65,7±3,2 35,8±4,2* 31,3±5,8*

вторые сутки 28,7±2,8 54,4±4,5* 45,9±6,6*

третьи сутки 5,6±1,9 9,8±3,1 22,8±5,6*

* - разница достоверна по сравнению с I морфотипом (Р<0,05).

В динамике первых трех суток послеродового периода для первого «динамического» морфологического типа мазка секрета молочных желез характерно: высокий уровень встречаемости клеточных элементов и молочно-жировых шариков, агрегация лейкоцитов, с последующим прогрессивным снижением клеток в поле зрения и прогрессивным нарастанием молочно-жировых шариков; для второго «переходного»

Таблица 2

Характеристика морфологических типов молозива родильниц по количеству клеточных элементов в секрете молочных желез в первые трое суток послеродового периода (М±6)

Сутки послеро- I морфотип, число II морфотип, число III морфотип, чис-

дового периода клеток в поле клеток в поле зре- ло клеток в поле

зрения ния зрения

первые сутки 8,14±0,25 3,49±0,23* 1,45±0,19*

вторые сутки 3,79±0,27 5,12±0,26* 2,13±0,25*

третьи сутки 0,76±0,11 0,94±0,08 1,03±0,12

* - разница достоверна по сравнению с I морфотипом (Р<0,05).

морфологического типа мазка характерно: умеренное количество клеточных элементов и молочно-жировых шариков, агрегация лейкоцитов или её отсутствие, последующее повышение и затем снижение клеточных элементов при увеличении количества молочно-жировых шариков; для третьего «инертного» морфологического типа мазка характерно: скудное содержание клеточных элементов и молочно-жировых шариков в динамике, отсутствие агрегации лейкоцитов.

К третьим-четвертым суткам послеродового периода, а в ряде случаев при первом морфологическом типе мазка ко вторым суткам - по цитологическому составу секрет молочной железы приобретает характер зрелого молока.

В таблице 3 представлены данные, характеризующие секреторную активность молочных желез в зависимости от цитологического типа мазка.

Таблица 3

Зависимость между уровнем секреторной активности молочных желез и морфологическим типом мазка в период лакгогенеза (М±б, мл)

Сутки послеро- Суточное количество молока у родильниц

дового периода I морфотип II морфотип III морфотип

(п=46) (п=49) (п=62)

четвертые сутки 310±34 266±118 139±20*

пятые сутки 432±45 332±71 160±22*

шестые сутки 506±36 402±102 224±12*

* - разница достоверна по сравнению с I морфотипом (Р<0,05).

Морфологические изменения секрета молочной железы в период становления лактации указывают на то, что цитологический состав секрета специфичен для периода лактогенеза и отражает функциональное состояние органа. Анализ распределения морфологических типов мазков секрета молочных желез у родильниц различных групп риска по гипогалактии, сформированных на основе клинико-анамнестических данных, представлен в таблице 4.

Таблица 4

Распределение морфологических типов мазков секрета молочных желез в обследованных группах родильниц (абс. числах, %)

Морфологический тип мазка Группы сравнения

1А (п=45) 1В (п=45) 1С (п=37) Контроль (п=30)

абс. % абс. % абс. % абс. %

I морфотип 7 15,6 9 20 4 10,8 26 86,7

II морфотип 16 35,6 20 44,4 9 24,3 4 13,3

III морфотип 22 48,9 16 35,5 24 64,9 - -

Наибольшее количество пациенток с третьим «инертным» морфологическим типом мазка выявлено в клинической группе с ожирением (24 случая, 64,9%), затем в порядке убывания - в группе женщин с преждевременными родами (22 случая, 48,9%) и группе родильниц, родоразрешенных оперативным способом (16 случаев, 35,6%).

Второй «переходный» морфологический тип мазка наиболее часто выявлен в группе родильниц с абдоминальным родоразрешением (20 случаев, 44,4%), затем в порядке убывания - в группе женщин с недоношенной беременностью (16 случаев, 35,6%) и в группе с ожирением (9 случаев, 24,3%).

Первый «динамичный» морфологический тип мазка выявлен в 9 случаях (20%) у родильниц после кесарева сечения, в 4 случаях (10,8%) - у родильниц с ожирением и в 7 случаях (15,6%) - у женщин с преждевременными родами.

Второй и третий морфологические типы мазка встретились в клинических группах 1А, 1В, 1С соответственно в 38 случаях (84,4%), 36 случаях (80,0%), 33 случаях (89,2%). В группе родильниц после оперативного родоразрешения с учетом вида анестезиологического пособия морфологические типы мазка секрета молочных желез распределились следующим образом: у женщин с наркозом и регионарным обезболиванием первый морфологический тип встретился соответственно у 3 (12%) и 6 (30%); второй морфологический тип - у 12 (48%) и 8 (40%); третий - у 10 (40%) и 6 (30%). Следовательно, у женщин с регионарным видом анестезии во время операции кесарева сечения второй и третий морфотипы мазка встретились реже (14 случаев, 70%) по сравнению с женщинами, обезболивание которым осуществлялось путем общей анестезии - 22 случая (88%).

В контрольной группе первый морфотип мазка встретился у 26 (86,7%) женщин, второй морфотип мазка у 4 (13,3%) женщин, третий морфотип мазка - не встречался (таблица 4).

Для оценки прогностического значения морфологических типов мазка секрета молочных желез в отношении пониженной лактационной функции нами проведено также проспективное наблюдение за кормящими матерями.

Продолжительность лактации у женщин с преждевременными родами (группа 1А) колебалась от 1 месяца до 9 месяцев жизни ребенка, при этом средняя продолжительность показателя составила 4,9±0,8 мес. Частота гипогалактии в данной группе имела

место у 32 женщин (71,1%), при этом гипогалактия I степени наблюдалась у 15 жен щин (46,9%), а гипогалактия II степени - у 17 (53,1%), гипогалактии III - IV степет диагностировано не было. Средняя продолжительность грудного вскармливания женщин с гипогалактией составила 3,4±0,3 мес.

Продолжительность лактации у женщин, родоразрешенных путем операции кесарев сечения (группа 1В), колебалась от 2-х недель до 9 месяцев жизни ребенка и в средне по группе составила 5,2±0,9 мес, причем у женщин, родоразрешенных оперативно по наркозом, показатель составил 4,7±0,7 мес, а у женщин с регионарным обезболивани ем во время операции и более ранним восстановлением диады «мать-дитя» - 6,1±1, мес. Частота гипогалакгий по всей группе составила - 64,4% (29 случаев), причем подгруппе с общим обезболиванием - 76% (19 случаев), а в подгруппе с регионарнь обезболиванием - 50% (10 случаев). Более выраженная недостаточность лактационноГ функции отмечалась также в подгруппе женщин, которым с целью обезболивания ис пользовали наркоз, чем в подгруппе с регионарным обезболиванием (гипогалактия степени составила 36,8% и 60%; гипогалактия II степе™ - 63,2% и 40% - соответст венно подгруппам). Продолжительность естественного вскармливания у женнц I группы Ю при наличии гипогалактии составила 3,9±0,4 мес, в подгруппе с общим обезболиванием - 3,3±0,3 мес, а в подгруппе с перидуральной анестезией - 4,0±0,5 мес, что также свидетельствует о более активной секреторной функции молочных же лез у женщин с регионарным обезболиванием.

У женщин 1С группы, страдающих ожирением, тенденции грудного вскармливания были хуже, чем в группах 1А и 1В. Так, общая продолжительность естественног вскармливания в среднем составила 3,6±0,6 мес, при колебаниях - от 3-х недель до 6 месяцев. Частота гипогалактии в данной группе была наибольшая - 81,1% (30 случаев), а II и III степени тяжести данного патологического состояния составили 60% (18 случаев). Продолжительность лактации у женщин с гипогалактией соответствовал 2,9±0,2 мес.

Общая продолжительность грудного вскармливания на первом этапе исследований у пациенток 1А, 1В, 1С групп соответствовала 4,6±0,б мес. Количество женщин с гипогалактией в указанных группах составила 71,7% (91 случай), причем гипогалактия I степени имела место в 44% (40 случаев), II степени - в 53,8% (49 случаев), III степени - в 2,2% (2 случая). У данного контингента женщин групп высокого риска продолжительность лактации составила 3,4±0,5 мес. Наиболее значительное уменьшение частоты грудного вскармливания отмечалось со 2-го по 4-й месяцы жизни ребенка.

В контрольной группе естественное вскармливание длилось от 9 до 12 месяцев и составило в среднем 10,5±0,6 мес. Лишь у 2 женщин данной группы в динамике наблюдения имели место так называемые «преходящие» (на 3-5 дней) снижения лактации, или лактационные кризы, которые большинство авторов относят к физиологическим состояниям.(Гмошинская М.В. с соавт., 2005) Продолжительность грудного вскармливания в контрольной группе у 26 женщин с I морфотипом мазка и у 4 женщин со II типом мазка составила соответственно 10,4±0,3 мес и 10,8±0,2 мес, нарушения лактационной функции отсутствовали.

Средняя продолжительность естественного вскармливания и частота гипогалактии у всех 157 обследованных женщин, в том числе контрольной группы, в зависимости от морфологического типа мазка секрета молочных желез, представлены в таблице 5.

Таблица 5

Средняя продолжительность естественного вскармливания и частота гипогалактии у обследованных женщин в зависимости от морфологического типа мазка

секрета молочных желез

Тип мазка (п=157) Сред продолж. Груд вскарм (мес, М±5) Частота гипогалактии (абс. числа, %) Сред продолж. Груд вскарм при гипогалактии (мес, М±6)

1тип (п=46) 9,8±1,2 0(0) -

II тип (п=49) 4,5±0,6* 29 (60) 3,7±0,5*

III тип (п=62) 3,2±0,4* 62 (100) 3,2±0,4*

* - различия достоверны по сравнению с первым морфологическим типом мазка (Р<0,05).

Согласно полученным данным, продолжительность лактации достоверно (Р<0,05) отличается у женщин с «переходным» и «инертным» морфологическими мазками от женщин с первым «динамичным» мазком секрета молочных желез.

Предлагаемый способ прогнозирования и ранней диагностики гипогалактии с позиций доказательной медицины имеет следующие характеристики: чувствительность -89,3%; специфичность - 76,4%; точность - 73,7%; прогностичность (+) результата -78,4%; прогностичность (-) результата - 86,5%.

Исследование показало, что использование морфологического типа мазка секрета молочных желез в первые 2-3-е суток послеродового периода для прогнозирования (второй тип мазка) и ранней диагностики (третий тип) гипогалактии имеет ряд преимуществ по сравнению с другими лабораторными и клиническими способами контроля лактационной функции (определение уровня ПРЛ, термометрия молочных желез, определение качественного состава секрета молочных желез, клиническая оценка состояния молочных желез). Этот способ прост в выполнении, легко воспроизводим, доступен, неинвазивен, не имеет противопоказаний, безопасен, высоко информативен, не требует сложного и дорогостоящего оборудования и дополнительного углубленного обучения медицинского персонала. Анализ результатов, полученных в ходе первого этапа исследования, показал, что из отягощающих факторов в отношении течения лак-топоэза более благоприятным является оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечение с использованием регионарных методов анестезиологического пособия, менее благоприятным - ожирение у женщин, промежуточное положение занимают - кесарево сечение с общим обезболиванием и преждевременные роды.

Определение цитоморфологической картины секрета молочных желез на 2-3 сутки лактогенеза, позволяет своевременно начать адекватные лечебно-профилактические мероприятия по коррекции нарушений лактации.

Использование светотерапии ВИП-светом лампы Биоптрон существенно изменило картину субъективного и объективного состояния исследуемых родильниц групп высокого риска по гипогалактии IIA, IIB, ИС к концу периода лактогенеза (6-7 сутки) по сравнению со сходными группами первого этапа исследований - IA, IB и 1С.

В процессе лечения имела место положительная динамика жалоб и клинических симптомов гипогалактии (Р<0,05 - в клинически сопоставимых группах первого и второго этапов исследования). Кроме того, мы наблюдали появление условного рефлекса на проводимую процедуру воздействия ВИП-светом, который проявлялся в виде начала молоковыделения из обеих молочных желез во время проведения сеанса. Согласно полученным данным, в первый день проведения процедуры ни в одной из исследуемых групп мы не выявили рефлекторного выделения молока из молочных желез. В последний день курса лечения во время проведения процедуры имело место рефлекторное выделение молока из обеих молочных желез у 33 (82,5±5,6%) женщин с преждевременными родами, у 38 (84,4±6,4%) родильниц после кесарева сечения, у 27 (77,1±5,9%) женщин с ожирением. Анализ частоты встречаемости рефлекторного выделения молока из обеих молочных желез в динамике светотерапии показал наличие прямой корреляционной зависимости от количества лечебных сеансов (в группе IIA г=0,65; в группе ИВ г=0,7; в группе IIC г=0,6).

Всем женщинам группы высокого риска по гипогалактии (47 наблюдений со вторым морфотипом мазка секрета молочных желез) и с ранней гипогалактией (73 наблюдения с третьим морфотипом мазка) мы измеряли температуру в подмышечной области и в области молочных желез после окончания курса лечения ВИП-светом. Средняя температура в области молочной железы у родильниц групп IIA, ИВ и IIC составила 36,б±0,25 С, что достоверно (Р<0,05) отличается от данных тех родильниц, которые не получали лечения - 36,1±0,24°С (разница температур составила 0,5±0,12°С), и не отличается (Р>0,05) от данных здоровых родильниц с нормальной лактацией -36,7±0,26 С (разница температур составила 0,1±0,06°С). В целом это говорит о том, что в процессе лечения происходит достоверное увеличение температуры кожи в области молочных желез, обусловленное усилением кровообращения и повышением функциональной активности органа.

Учитывая противоречивые данные литературы об изменении уровня ПРЛ в сыворотке крови в послеродовом периоде и в процессе лечения при пониженной секреторной функции молочных желез, мы задались целью определить его уровень в динамике светотерапии на этапе лактогенеза и лактопоэза.

Содержание ПРЛ у родильниц групп IIA, IIB, IIC на 2-е сутки послеродового периода (до начала лечения) достоверно (Р>0,05) не отличается от данных, полученных в группах родильниц IA, IB и 1С, и несколько ниже результатов обследования контрольной группы.

В динамике светотерапии, на 4-е сутки после родов, у 28 родильниц (9 - из IIA группы, 10 - из IIB, 9 - из IIC) выявлен достоверно низкий базапьный уровень (по

12

сравнению с контрольной группой) пролактина, хотя и выше, чем в группе 1А, 1В и 1С, у 19 родильниц базальный уровень достоверно не отличштся от контрольной группы. Через 30 минут после утреннего сеанса светотерапии у женщин с низким базапьным уровнем отмечалось достоверное (Р<0,05) его повышение, соответствующее значениям контрольной группы, а у женщин с нормальным базальным уровнем после стимуляции ВИП-светом уровень ПРЛ достоверно не отличался (таблица 6).

Таблица 6

Содержание пролактина в сыворотке крови родильниц в динамике светотерапии (М±5, мМЕ/л)

Обследованные группы

Сутки послеродового перио- НА НВ ПС Контроль

да (п=16) (п=16) (п=15) (п=20)

2-е сутки 2728±505 2883±487 2796±390 3750±496

4-е сутки

низкий базальный уровень 4870±415* 4913±372* 4642±369*

(п=28) 7055±431* 6923±459* 6715±412*

стимулированный уровень * # * 7158±541

(п=28) (п=9) (п=10) (п=9)

6451±477 6515±442 6402±410

нормальн базальн уровень 6752±444 6696±451 6549±472

(п=19) (п=7) (п=6) (п=6)

стимулированный уровень

(п=19)

7-е сутки 5712±341 5640±352 5328±327 5582±537

* - различия достоверны по сравнению с тггролем (Р<0,05)

** - различия достоверны по сравнению с базальным уровнем (Р<0,05)

На 7-е сутки после родов по окончанию курса светотерапии содержание ПРЛ не отличалось от значений контрольной группы и было достоверно (Р<0,05) выше, чем у родильниц соответствующих групп риска по гипогалактии (1А, 1В, 1С), которым лечение не проводилось.

У 15 женщин с гипогалактией 1-Н степени, развившейся через 4 месяца лактации, был проведен повторный курс светолечения ВИП-светом лампы Биоптрон в течение 14 дней по разработанной методике. Содержание ПРЛ до начала лечения составило 3156±315 мМЕ/л, в контрольной группе (п=10) средний уровень ПРЛ соответствовал 3449±349 мМЕ/л. Статистически достоверных отличий выявлено не было (Р>0,05). Через 7 дней после начала лечения было проведено контрольное определение сывороточного ПРЛ, его уровень составил 3325±337 мМЕ/л. По окончанию повторного курса светотерапии гипогалактия была скорректирована у всех 15 пациенток, продолжительность грудного вскармливания у них составила в среднем 7,8±0,4 мес.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что светотерапия по разработанной методике стимулирует повышение уровня ПРЛ при низком базальном уровне и не

влияет на его содержание в крови при нормальном банальном уровне гормона, как на этапе лактогенеза, так и лактопоэза, следовательно, ВИП-свет оказывает физиологическое воздействие на гормональную регуляцию лактационной функции.

Установившаяся к концу этапа лактогенеза секреторная функция молочных желез, а также качественный состав молока являются важными индикаторами дальнейшей лактации. Суточное количество молока у родильниц групп высокого риска по реализации гипогалактии по окончанию светотерапии ВИП-светом (7 сутки) по разработанной методике представлено на рисунке 1.

Рис. 1. Секреторная активность молочных желез у родильниц по окончанию светотерапии ВИП-светом

После проведенного курса терапии ВИП-светом у родильниц содержание белка, жира и лактозы на 7-е сутки послеродового периода достоверно не отличалось от контрольной группы (Р>0,05) и было достоверно выше по сравнению с родильницами, не получавшими светокоррег ирующего лечения (Р<0_05 - по всем показателям качественного состава молока) - таблица 7.

Таблица 7

Содержание белка, жира и лактозы в молоке у родильниц по окончанию светоге-

рапии ВИП-светом {%, М±3)

Показатель Группы сравнения

ПА (п=21) 11В (п=25) ПС (п—20) IA, 1В, 1С (п=37) Здоровые (п=20)

белок 4,1 ±0,39** 4,1±0,4** 4,0±0,37** 2,6±0,33* 4,1 ±0,3 8

жир 3,8±0,25** 3,9±0,28** 3,9±0,3** 2,5±0,25* 3,940,31

лактоза 6,6±0,6** б,5±0,58** 6,5±0,56** 5,5±0,4б* 6,6^0,55

* - различия достоверны по сравнению со здоровыми родильницами (Р<0,05) ** - различия достоверны по сравнению с родильницами без лечения (Р<0,05)

Следовательно, светолечение ВИП-светом у родильниц групп высокого риска по гипогалактии на этапе лактогенеза способствует нормализации как количества, так н качественного состава молока. Увеличение количества молока происходит в результате нейро-гормонального и рефлекторного механизмов действия ВИП-света, что под-

J4

тверждают данные о динамике уровня ПРЛ в процессе лечения, термометрии молочных желез, субъективных и объективных клинических симптомов пониженной секреторной функции молочных желез, при этом не только за счет увеличения водного компонента, что подтверждают результаты исследования содержания белка, жира и лактозы. В целом, данный результат обнадеживает в отношении благоприятного течения лактопоэза у родильниц с наличием действующих факторов реализации нарушения лактационной функции.

Согласно подтвержденным многочисленными работами (Самойлова К.А. с соавт., 2004; У01^ Э., 1989; ОериусИ К., 1999; 1огс1апои Р., 2002) данным - ВИП-свет реализует свои лечебные эффекты через: противовоспалительный, иммуномодулируюший, рано-зажявляющий, нормализующий свертывающую систему крови и обмен веществ механизмы действия. Однако нет данных о его биологических эффектах у женщин в послеродовом периоде.

Концентрации про воспалительно го (ИЛ-б) и противовоспалительного (ИЛ-10) ниток и но в представлены на рисунках 2 и 3.

Рис. 2. Концентрация ИЛ-б в периферической крови обследованных родильниц к концу периода лактогенеза

НА (А К 11В 1В К (1С 1С К Группы

сравнения

Рис. 3. Концентрация ИЛ-10 в периферической крови обследованных родильниц к концу периода лактогенеза

15

Результаты исследования по содержанию цитокинов и уровню ЛИИ в динамике послеродового периода у родильниц, получавших светолечение ВИП-светом (IIA, IIB, IIC) в сопоставлении с данными клинических групп сравнения (IA, IB, 1С, контроль), свидетельствуют о достоверно значимом системном действии светотерапии ВИП-светом с реализацией противовоспалительного и иммуномодулирующего биоэффектов.

В практическом акушерстве давно отмечена обратная взаимозависимость между функциональным состоянием молочных желез и инволютивными процессами, происходящими в матке в послеродовом периоде.

Для научного обоснования данного факта и изучения реакции матки, при воздействии ВИП-света на молочные железы, нами проведена клинико-статистическая оценка УЗ-динамики изменения средних размеров матки и швов на матке в послеродовом периоде у родильниц с наибольшим её анатомическим повреждением, то есть родораз-решенных операцией кесарева сечения (группы IB, п=45 и IIB, п=45). Кроме того, у 49 родильниц групп IA, IB, 1С, не получавших светолечения, и у 55 родильниц в динамике светотерапии ВИП-светом на 3-4-е сутки и 6-7-е сутки проведено цитоморфологи-ческое и биохимическое исследование метроаспирата с определением цитологического типа мазка и белкового индекса, характеризующих регенераторные и инволютив-ные процессы в матке, (табл. 8,9)

Таблица 8

Средние размеры матки и швов в динамике послеоперационного периода у обследованных родильниц (УЗИ, М±5)

Группы сравнения

Показатель IB (п=45) IIB (п=45)

3 сутки 7 сутки 3 сутки 7 сутки

Средние раз- 154±2,2 х 141±2,1 х 127±1,9 х 118±1,3 х

меры матки 87±1,8 х 64±1,9 х 8Ш,7х 54±1,1 х

(мм) 111±2,1 95±1,8 96±1,5* 90±1,2*

Объем (см3) 715,6±27 493,1±15 663,2±21* 442,6±12*

Средние раз- 63,3±1,1 х 57±1,0 х 51,3±0,9 х 47,1 ±0,8 х

меры швов 23,5±0,9 19,6±0,8 19,3±0,6* 14,8±0,7*

* - различия достоверны по сравнению с группой родильниц 1В, не получавших светотерапию (Р<0,05)

Анализ полученных данных по динамике белкового индекса в послеродовом периоде также свидетельствует о более высоком уровне регенераторного процесса в матке у родильниц, получавших светолечение: на 3-4-е сутки у родильниц групп 1А, 1В, 1С имеется достоверное (Р<0,05) увеличение белкового индекса по сравнению с контролем и женщинами групп 11А, 11В, ПС (1,96±0,02 против соответственно 1,87±0,02 и 1,86±0,03); на 6-7-е сутки достоверное (Р<0,05) снижение белкового индекса отмечается у родильниц групп ПА, НВ, НС по сравнению с контролем и женщинами групп 1А, ТВ, 1С (1,57±0,02 против 1,68±0,03 и 1,74±0,03).

Таблица 9

Цитограмма метроаспирата в динамике послеродового периода у обследованных родильниц (М±6)

Показатели Группы и сроки наблюдения

Родильницы групп IA, IB, 1С (п=49) Родильницы групп НА, ИВ, НС (п=55)

3-4-е сутки 6-7-е сутки 3-4-е сутки 6-7-е сутки

Лимфоциты (%) 11,5±1,1 18,6±1,3 29,7±1,3* 34,2±1,6*

Нейгрофилы (%) 82,5±1,7 72,1±1,5 59,2±1,5* 49,5±1,9*

Фибробласты (%) - 3,5±0,7 5,4±1,4* 10,8±1,5*

Др. клетки (%) 6,0±1,4 5,8±1,1 5,7±0,7 5,5±0,9

Цитологический тип мазка воспалительный воспалительно-регенераторный воспалительно-регенераторный регенераторный

* - различия достоверны по сравнению с родильницами, не получавшими светолечение (Р<0,05)

Следовательно, динамика сократительной активности матки и уровень инволютив-но-регенераторных процессов в послеродовой матке более высокие у родильниц, получавших светолечение ВИП-светом.

Наряду с гипогалактией к ранним нарушениям лактации следует отнести застой молока в молочных железах — лактостаз.

Под нашим наблюдением находились 28 родильниц с лакгостазом, У большинства женщин патологический застой молока развился на 5-7-е сутки послеродового периода в обеих молочных железах. Лечение ВИП-светом назначалось сразу после постановки диагноза по разработанной методике. Процедура проводилась до 4 раз в день с интервалом 3-4 часа с одновременным воздействием на 3-4 участка патологического застоя молока и ареолу молочной железы. В результате лечебный эффект наступил у 78,7% женщин (22 случая) через 6-8 часов, у 14,3% женщин (4 случая) через 12-24 часа, у 7% женщин (2 случая) в течение вторых суток.

Данная методика лечения лактостаза хорошо переносилась пациентками, отмечался выраженный анальгетический эффект, быстро улучшалось психоэмоциональное состояние, побочные реакции отсутствовали. Ни в одном случае при проспективном наблюдении за пациентками в течение 6 месяцев не было рецидивов лактостаза, не развился мастит, трещины сосков I степени имели место лишь у 7% женщин (2 случая). Это позволяет рекомендовать в качестве метода выбора лечения лактостаза светотера-пию ВИП-светом лампы Биоптрон.

Для того чтобы судить - насколько качественно проведено лечение - важен не только немедленный результат. Продолжительность естественного вскармливания де-

тей женщинами групп НА, НВ, НС в среднем составила 8,8±0,8 мес, что на 4,2±0,4 мес больше, чем в среднем по группам 1А, 1В, 1С - 4,6±0,6 мес (Р<0,05), и на 1,7±0,3 мес меньше, чем в контрольной группе здоровых родильниц - 10,5±0,6 мес (Р<0,05). При этом общая продолжительность грудного вскармливания у женщин ПВ группы с «наркозом» составила 8,7±0,8 мес, с регионарным методом обезболивания - 9,7±0,7 мес, у женщин 1В группы - соответственно 4,7±0,7 мес и 6,1±1,2 мес, что свидетельствует в пользу более благоприятного течения лактации у женщин с регионарным методом обезболивания операции кесарева сечения.

В динамике наблюдения вторичная гипогалактия 1-И степени в группах женщин, получавших светолечение ВИП-светом на этапе лактогенеза, имела место у 15 (12,5%) женщин после 4-х месяцев грудного вскармливания: во ПА (п=40) группе у 4 (10%) женщин - по 2 случая гипогалактии I и II степени; во ПВ (п=45) группе у 3 (6,7%) женщин (у всех во время операции кесарево сечение использовался наркоз) - 1 случай гипогалактии I степени и 2 случая гипогалактии II степени; во ИС (п=35) группе у 8 (22,8%) женщин - 3 случая гипогалактии I степени и 5 случаев гипогалактии II степени. Чаще реализация гипогалактии имела место во НС группе у женщин с ожирением (в 2-3 раза чаще, чем в группе ПА и ПВ). У женщин 1А, Ш, 1С групп, не получавших светолечение на этапе лактогенеза, гипогалактия 1-И-Ш степени имела место в 71,7% (91 случай). Следовательно, в группах высокого риска по гипогалактии при проведении светолечения частота снижения лактационной функции наблюдается практически в 6 раз реже, чем без лечебно-профилактического лечения ВИП-светом на этапе лактогенеза, при этом женщины групп высокого риска по гипогалактии при коррекции сниженной лактационной функции на этапах становления лактации ВИП-светом не только достоверно (Р<0,05) дольше кормят грудью, но и превалирующей причиной отказа от естественного вскармливания является не гипогалактия у матери, а достижение ребенком возраста 1 года (31 случай - 25,8%) и необходимость выхода на работу (36 случаев - 30%).

Средний срок восстановления менструально-овариального цикла в группах первого этапа исследований (1А, 1В, 1С) составил 7,7±0,7 мес (средняя продолжительность лактации - 4,6±0,6 мес); в группах второго этапа исследований (ПА, НВ, ИС) - 9,1±0,9 мес (средняя продолжительность лактации - 8,8±0,8); в контрольной группе - 9,3±0,8 мес (при длительности лактации - Ю,5±0,6 мес). В контрольной группе восстановление менструально-овариального цикла произошло в среднем на 1,2 месяца раньше окончания лактации.

Отсутствие значительной разницы между восстановлением менструально-овариального цикла и продолжительностью лактации у родильниц, получавших свето-терапию ВИП-светом, по сравнению с родильницами первого этапа исследования, подтверждает физиологичность метода лечения и отсутствие отрицательного влияния на реципрокную взаимообусловленность нейрогормональных структур организма.

Дети матерей групп НА, ПВ, НС в течение первого года после рождения достоверно реже болели острыми респираторно-вирусными заболеваниями (на 31,6% меньше, чем в группах 1А, 1В, 1С), и среди них достоверно меньше встречались аллергические проявления (на 29,3% реже, чем в группах 1А, 1В, 1С). По нашему мнению, это связано с

18

более длительным естественным вскармливанием детей, матери которых своевременно получали лечебно-профилактическую помощь в отношении ранних нарушений лактационной функции.

Таким образом, результаты исследования показали, что ВИП-свет при воздействии на молочные железы в динамике лактогенеза оказывает местное и системное регулирующее воздействие как на секреторную функцию молочных желез, так и на матку. Основными механизмами действия ВИП-света являются стимуляция микроциркуляции, индукция пролактина при сниженном базальном уровне, иммуномодулирующее, противовоспалительное и регенераторное влияния. Коррекция нарушений лактации ВИП-светом эффективна не только в период лактогенеза, но и в период лактопоэза, что подтверждается значительным удлинением продолжительности грудного вскармливания, уменьшением частоты реализации и степени тяжести поздней гипогалактии, заболеваемости детей острыми респираторными и аллергическими заболеваниями на первом году жизни. Это позволяет рекомендовать разработанный метод светотерапии ВИП-светом лампы Биоптрон для широкого использования в клинической практике у родильниц групп высокого риска по ранним нарушениям лактации.

В данной работе мы хотели избежать ограниченного подхода к проблеме продолжительной лактации и длительного адекватного грудного вскармливания. В связи с этим, одной из задач настоящего исследования явилась объективизация данных и выявление наиболее значимых из них, влияющих на становление грудного вскармливания в диадах «мать-дитя».

В организационном эксперименте участвовали 40 диад «мать-дитя», вошедшие в группу поддержки грудного вскармливания в родильном отделении ГКБ №2 им. H.A. Семашко в рамках проводимого исследования. По сроку родоразрешения диады распределились 1:1 - в 20 случаях имело место родоразрешение при доношенной беременности (после 38 недель), в 20 случаях наблюдались преждевременные роды (до 37 недель гестации).

Модели взаимодействия матери и ребенка оценивались по модифицированной методике Алана Фогеля (1997) по материалам длительного наблюдения. Учитывали симметричный (реципрокный) тип материнско-детского взаимодействия в режимные моменты, асимметричный монополярный материнский, асимметричный монополярный детский, формальный тип и дисгармоничный или некоординированный тип взаимодействия.

По каждому показателю, влияющему на успех грудного вскармливания, была разработана шкала в баллах. Результаты обработки с помощью факторного анализа данных, влияющих на успешность грудного вскармливания в период лактогенеза, представлены в таблице 10.

Между техникой кормления, пунктуальным использованием светотерапии ВИП-светом, эффективностью взаимодействия в диаде «мать-дитя» и положительным итогом воздействия в группе поддержки грудного вскармливания выявлена прямая значимая связь (0,80; 0,81; 0,83 и 0,87 соответственно - достоверные коэффициенты корреляции).

Таблица 10

Факторный анализ детерминат, определяющих успешность грудного вскармливания новорожденных в послеродовом периоде

Факторы

Детерминанты 1 2 3 4

Пол ребенка 0,472838 0,166221 0,274506 0,080531

Гест возраст -0,914582 -0,048219 0,029481 0,067270

Ст нед -0,949775 -0,093128 -0,038977 0,152649

Возраст -0,296060 -0,078152 -0,307766 0,676990

М-д родоразр. -0,216949 0,109972 0,711750 -0,217240

Диагноз 0,113413 0,349765 0,277515 0,490171

Время первого 0,115626 0,082474 0,019534 -0,834130

прикладывания

Успех вмеша- 0,161810 0,867731 0,102472 -0,039513

тельства

ИСП пальца -0,187998 -0,088057 -0,465408 -0,054200

характеристика 0,162094 0,246832 0,490647 -0,204744

соска

Тех кормления 0,029769 0,804412 0,251050 0,061035

Исп пятки -0,895883 0,001134 0,008973 0,183675

Время вмешат -0,069440 -0,316486 0.688475 0,429087

Вз Фогель 0,022439 0,830276 -0,076437 -0,087760

ВИП-свет -0,452516 0,812356 0,375621 -0,375298

То есть можно полагать, что качество кормления новорожденного при выписке из роддома зависит от взаимодействия между ним и матерью, способности матери быстро овладеть приемами грудного вскармливания и эффективности коррекции нарушений лактации. Известно, что модели взаимодействия в диаде относятся к так называемым классическим детерминантам надежной привязанности (Конь И.Я., 2003; Тихонов А.А., 2003).

Второй тип достоверных корреляций получен между показателями недоношенности и использованием приема стимуляции пятки при грудном вскармливании (-0,95 и 0,9 соответственно, таблица 10), что, возможно, свидетельствует об иных механизмах закрепления стереотипов грудного вскармливания у недоношенных детей.

Объяснить выявленные связи можно тем, что у недоношенных детей при становлении пищевого поведения преобладают условно-рефлекторные механизмы, а у доношенных - механизмы запечатления.

При кластерном анализе выборки получены некоторые данные, подтверждающие данные объяснения (таблицы 11, 12,13).

В первой кластерной группе (таблица 11) все шесть переменных (возраст, родораз-решение, медицинский диагноз, время прикладывания ребенка к груди, показатель

сформированности соска, время вмешательства) достаточно близко расположены к центру кластера, то есть к 1, за исключением переметой медицинского диагноза (0,56).

Таблица 11

Первая кластерная группа

Переменные 1 кластера Возраст Роды Диагноз День Сосок Время

Расстоян от центра кластера 1,152359 0,983271 0,564511 1,218745 0,813182 0,722756

Таблица 12

Второй кластер

Переменные II кластера Пол Гест Стнед Исп пальца Исп пятки

Расстояние от центра кластера 0,742369 0,290593 0,533333 0,738617 0,624500

Таблица 13

Третий кластер

Переменные 111 кластера Успех Тех кормл ВЗ Фогель ВИП-С

Расстояние от центра кластера 0,853461 0,678142 0,717936 0,699351

Условно можно сказать, что в данном кластере главным является показатель родо-разрешения (0,98). Действительно, если роды произошли в срок, то ребенка достаточно быстро прикладывают к груди, период разлучения по медицинским показаниям короток, поэтому возраст, в котором ребенок вместе с мамой попадает в группу поддержки грудного вскармливания небольшой, у матери хорошо сформирован сосок, и время для налаживания грудного вскармливания не слишком длительное. Однако подобная трактовка требует дополнительного подтверждения, поскольку при факторном анализе не получено значимых корреляций, хотя между показателем родовспоможения и показателем времени вмешательства, как между показателями возраста и первого прикладывания к груди и отмечаются корреляции, близкие к достоверным. Тем не менее такая интерпретация возможна. Механизмом, объединяющим этот кластер, вполне может быть механизм запечатления. Так, если роды были естественными и в срок, то запечатление (импринтинг) пищевого поведения по типу грудного вскармливания состоялось в ближайшее время после родов, поэтому это поведение легко закрепить и восстановить спустя некоторое время. И наоборот, если роды были оперативные, импринтинг состоялся позже. Возраст, в котором ребенок вместе с мамой попадает в группу поддержки грудного вскармливания - увеличивается, у матери плохо сформирован сосок, и из-за этого время для налаживания грудного вскармливания длительное. Таково наше объяснение результатов по первой кластерной группе переменных.

Второй кластер (таблица 12) объединяет пять переменных (пол, гестация, степень недоношенности, использование пальца в качестве переходного объекта, использование приема стимуляции пятки), среди которых достаточно далеко от респективного центра отстоит переменная гестации (0,29), что объясняется биполярным характером переменной. При факторном же анализе между этим показателем, показателем степени недоношенности и показателем использования «стимуляции пятки» отмечаются достоверные корреляции (таблица 10). Следовательно, в этом кластере явно отражаются закономерности, происходящие в группе под держки грудного вскармливания у недоношенных детей. Можно сказать, что эта группировка отчасти подтверждает наше предположение и мнение других авторов (Тихонов A.A., 2003; Дементьева Г.М., 2005) о преобладании у недоношенных детей условно-рефлекторных механизмов при пищевом поведении. Чем выше степень недоношенности, тем чаще в виде пособия используется стимуляция пяточной области. У недоношенных детей чаще используется стимуляция «палец во рту» в качестве переходного объекта между резиновой соской и материнской грудью.

Третий кластер (таблица 13), включающий переменные: техника кормления, использование светотерапии ВИП-светом, тип взаимодействия между матерью и ребенком, успех вмешательства, - отражает достоверные корреляции, полученные также при факторном анализе и играющие, по-видимому, важную роль в становлении грудного вскармливания, особенно при совместном пребывании матери и ребенка в послеродовом периоде.

Таким образом, результаты исследования показали, что на каждом этапе оказания помощи матери и ребенку (родильный дом, эти данные можно экстраполировать и на другие отделения дальнейших этапов выхаживания и лечения детей) необходима техника вмешательства, соответствующая задачам учреждения и состоянию ребенка и матери. Технические приемы должны быть дифференцированы в зависимости от того, доношен или недоношен ребенок.

Независимо от срока родоразрешения, обязательным компонентом оказания медицинской помощи женщинам групп высокого риска по нарушениям лактации является ранняя коррекция лактационной функции, в частности, для этих целей, как показало исследование, эффективна светотерапия ВИП-светом, так как, с одной стороны, эффективная медицинская помощь на этапе лактогенеза увеличивает продолжительность грудного вскармливания, с другой стороны, способствует более быстрому восстановлению диады и настраивает на успех естественного вскармливания.

Стратегия развития в России данного направления должна опираться, по нашему мнению, на комплексный подход к подготовке будущих матерей и всестороннюю поддержку естественного вскармливания.

Наш опыт показывает, что положительная стойкая психологическая установка женщины и окружающих ее лиц на грудное вскармливание, которую можно обозначить как «доминанту лактации», играет по существу ключевую роль в становлении и обеспечении длительной лактации, во многом превосходящую роль других рассмотренных факторов (раннее прикладывание к груди, совместное пребывание матери и ребенка, свободный режим вскармливания, медикаментозная и физиотерапевтическая

Рис. 4. Принципы комплексного подхода к подготовке и поддержке естественного вскармливания

помощь на этапах лактогенеза и лакгопоэза и др.), хотя именно своевременный и рациональный учет целого ряда факторов в различные периоды жизни женщины определяет формирование полноценной лактационной доминанты.

На рисунке 4 представлены основные принципы комплексного подхода к подготовке и поддержке естественного вскармливания.

Осознание женщиной представления о грудном вскармливании как уникальном биологическом феномене, имеющем не только нутритивное, но и психологическое значение, оказывающем мощное положительное влияние на нервно-психическое развитие ребенка, а также положительное отношение окружающих к поддержке естественного вскармливания, в том числе медицинских работников, к мнению которых прислушивается большинство женщин, должно формироваться у будущей матери и ощущаться ею на всех этапах жизни: в детстве, юности, при планировании беременности, вынашивании плода и выхаживании, воспитании ребенка. Взаимодействие с собственной матерью в раннем детстве, в том числе при длительном грудном вскармливании, формирование ролевого поведения в процессе игровой деятельности, уход за младшими братьями и сестрами, продолжение воспитания чувства материнства в период полового созревания, взаимодействие с собственным ребенком - ведущие этапы развития чувства материнства, среди которых грудное вскармливание является одним из центральных, позволяющим определять биологическую систему «мать-дитя» как функциональную. Именно при осознанном материнстве мать пытается сохранить грудное вскармливание даже в случае болезни, когда требуется временный перерыв в кормлении грудью или имеется недостаток молока. В подобной ситуации медицинская помощь оказывается наиболее эффективной и требует наименьших усилий.

ВЫВОДЫ:

1. Цитоморфологические изменения секрета молочной железы специфичны для периода становления лактации и отражают функциональное состояние органа, что позволяет использовать морфологический тип мазка в первые 2-3 суток послеродового периода для прогнозирования («переходный» тип мазка) и ранней диагностики («инертный» морфотип) гипогалактии и своевременно начать адекватные лечебно-профилактические мероприятия по коррекции нарушений лактации.

2. При первом «динамичном» морфологическом типе мазка секрета молочных желез гипогалактия не встречается, при втором «переходном» морфотипе гипогалактия диагностируется в 60% случаев, при третьем «инертном» - в 100% случаев. У здоровых родильниц без отягощенного акушерского анамнеза первый тип мазка встречается в 86,7% случаев, второй - в 13,3% случаев. Для родильниц с преждевременными родами в 15,6% характерен первый морфотип мазка, в 35,6% - второй тип, в 48,9% - третий тип. После оперативного родоразрешения цитоморфологическая картина секрета молочных желез укладывается в 20% в первый тип, в 44,4% - во второй, в 35,5% - в третий тип. У женщин с ожирением первый, второй, третий морфо-типы встречаются в 10,8%, 24,3%, 64,9% случаев.

3. Светотерапия видимым инфракрасным поляризованным светом по апробированной методике нормализует функцию молочных желез у женщин с нарушениями лакта-

24

ции на этапах лактогенеза и лактопоэза. У кормящих женщин групп высокого риска по сниженной секреторной функции молочных желез гипогалактия после проведенного курса светолечения ВИП-светом развилась в 12,5% случаев, продолжительность естественного вскармливания составила 8,8±0,8 мес, без светокоррекции в период лактогенеза данные показатели составили - 71,7% и 4,6±0,б мес. Среди детей, матери которых пролечены ВИП-светом, в течение первого года жизни на 29,3% реже регистрировались аллергические проявления и на 31,6% - заболевания острыми респираторно-вирусными инфекциями.

. Светотерапия видимым инфракрасным поляризованным светом по разработанной методике дает быстрый клинический эффект при лечении лактостаза: у 78,7% женщин лактостаз разрешается через 6-8 часов после начала лечения, у 14,3% женщин -через 12-24 часа, у 7% женщин - в течение вторых суток. При проведении светоте-рапии ВИП-светом в период лактогенеза у родильниц групп высокого риска по ранним нарушениям лактации патологический застой молока не встречается, без светокоррекции - в первые 7 суток послеродового периода лактостаз развивается у 16,7% женщин.

. Видимый инфракрасный поляризованный свет оказывает у родильниц местный и системный лечебный эффект, реализующийся через метаболические, противовоспалительные, регенераторные, иммуномодулирующие механизмы. Доказано, что светотерапия ВИП-светом оказывает физиологическое воздействие на гормональную регуляцию лактационной функции - стимулирует повышение уровня пролактина при низком базальном уровне и не влияет на его содержание в крови при нормальном базальтом уровне гормона, повышает концентрацию в крови противовоспалительного ИЛ-10, снижает содержание провоспалительного ИЛ-6 и уровень ЛИИ, активизирует сократительную активность матки и инволютивно-регенераторные процессы в послеродовой матке, нормализует количество и качественный состав молока, повышая содержание в нем белка, молочного жира и лактозы.

. В исследованных группах риска по нарушению лактационной функции из отягощающих факторов в отношении течения лактопоэза более благоприятным является оперативное родоразрешение с использованием регионарных методов анестезиологического пособия, менее благоприятным - ожирение у женщин, промежуточное положение занимают — кесарево сечение с общим обезболиванием и преждевременные роды. У женщин с данными факторами риска при развитии гипогалактии продолжительность естественного вскармливания составила соответственно 4,0±0,5 мес, 2,9±0,2 мес, 3,3±0,3 мес, 3,4±0,3 мес.

. Объективизация наиболее значимых факторов, влияющих на становление грудного вскармливания в диадах мать-новорожденный, с использованием факторного и кластерного анализа показала, что поддержка естественного вскармливания должна быть комплексной и дифференцированной на каждом этапе оказания помощи матери и ребенку в зависимости от того, доношен или недоношен ребенок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для прогнозирования и ранней диагностики гипогалактии рекомендуется использовать морфологический тип мазка секрета молочных желез в первые 2-3 суток послеродового периода. При диагностике третьего «инертного» или второго «переходного» морфотипа мазка следует со 2-3 суток лактогенеза назначать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по коррекции сниженной секреторной функции молочных желез.

2. Методом выбора для профилактики и лечения гипогалактии на этапе становления лактации (первые 7 суток послеродового периода) может быть назначение свето-терапии видимым инфракрасным поляризованным светом лампы Биоптрон по разработанному способу: положение женщины «сидя» или «лежа»; свет лампы направляется под прямым утлом на расстоянии 3-4 см на участок ареолы выше соска левой, затем правой молочной железы; экспозиция - 8 мин на одну точку; временной интервал между процедурами в течение дня - 3-4 часа; непосредственно перед и после сеанса участок воздействия обрабатывается окси-спреем; процедура назначается ежедневно 2 раза в день; на курс - от 10 до 20 процедур. При развитии вторичной гипогалактии лечение ВИП-светом лампы Биоптрон следует проводить по данному способу. Курс лечения составляет 2 недели. Преимуществом данного метода лечения является возможность самостоятельного использования в домашних условиях.

3. Для лечения лактостаза следует использовать ВИП-свет лампы Биоптрон по следующему способу: положение женщины «сидя» или «лежа», для удобства расположения прибора предусмотрена подставка; свет лампы направляется под прямым углом на расстоянии 3-4 см на участок кожи молочной железы, располагающийся над патологическим очагом лактостаза; экспозиция - 8 мин на одну точку; количество точек воздействия в течение одного сеанса - 3-4; интервал между процедурами в течение дня 3-4 часа; участки воздействия перед и после сеанса обрабатываются окси-спреем; процедура назначается ежедневно 3-4 раза в день. Обычно разрешение лактостаза наблюдается через 6-12 часов после начала лечения.

4. Контролем эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий при гипогалактии могут служить отрицательная динамика субъективных и объективных симптомов гипогалактии со стороны матери и плода; увеличение на 0,4 -0,6°С температуры кожи молочных желез по сравнению с исходной температурой, измеренной до начала лечения; формирование симметричного (реципрокного) типа материнско-детского взаимодействия.

5. При назначении лечения родильницам следует иметь ввиду такие лечебные эффекты светотерапии ВИП-светом лампы Биоптрон как иммуномодулирующий, противовоспалительный, регенераторный, активизация сократительной активности матки и инволютивно-регенераторных процессов в послеродовой матке.

6. На каждом этапе оказания помощи матери и ребенку (родильный дом, отделение патологии новорожденных детских больниц и др.) для поддержки естественного вскармливания необходима техника вмешательства, соответствующая задачам учреждения и состоянию ребенка и матери. Технические приемы как важная со-

ставная часть комплексного подхода должны быть дифференцированы в зависимости от того, доношен или недоношен ребенок.

При совместном пребывании матери и доношенного новорожденного рекомендуется следовать следующему «эталону» грудного вскармливания: сцеживание молока в случае невозможности или недостаточности естественного вскармливания; отсутствие одежды, стесняющей грудь; использование матерью оптимального положения при кормлении, когда сосок и рот ребенка подходят друг к другу как «ключ к замку»; кормление ребенка в позе сидя, когда головка ребенка расположена на локтевом сгибе одной руки, а другой рукой мать держит сосок у ареолы между указательным и средним пальцем; стимулирование сосания младенца при прекращении им сосательных движений в описанной выше позе, для этого мать надавливает указательным пальцем по краю ареолы «на себя» (в этот момент сосок в полости рта малыша скользит по его верхнему небу, что мощно стимулирует сосание).

У недоношенных детей рекомендуется также проводить кормление в позе сидя, положение руки напоминает положение руки у матерей доношенных детей. Однако мать должна более активно использовать эту руку для стимуляции сосания путем использования указательного пальца в качестве переходного объекта при вялом сосании и для стимуляции области пятки новорожденного. Во всех случаях должен учитываться индивидуальный подход.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Есартия М.А., Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Стулова СБ. Использование полихроматического света в комплексной медицинской реабилитации гестационных осложнений // Сборник трудов Ш-ей международной научно-практической конференции 8-9 июня 2005 г. в г. Самара «Здоровое поколение - международные ориентиры XXI века». - Москва - Самара, 2005. - С. 309-310.

2. Карнаухова Е.С., Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Есартия М.А. Значение биоритмов основных физиологических показателей жизнедеятельности в диагностике угрозы преждевременных родов и оптимизации процессов адаптации у недоношенных новорожденных //Человек и вселенная. - 2005. - №1 (44). - С. 84 - 89.

3. Липатов И.С., Мельников В.А., Есартия М.А., Тезиков Ю.В., Данилова H.H. Использование светотерапии в комплексной медицинской реабилитации женщин с гипертензией индуцированной беременностью // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции «Самарский областной клинический кардиологический диспансер - 30 лет». - Самара, 2006. - С. 234 - 235.

4. Кравченко Ю.Л., Липатов И.С., Данилова H.H., Тезиков Ю.В., Есартия М.А. Аспекты профилактики социальных и экологических факторов риска перинатальной смертности в условиях городской клинической больницы крупного промышленного города//Человек и вселенная.-2006. -№3 (56).-С. 119- 131.

5. Есартия М.А., Данилова H.H. К вопросу реализации программы позитивного материнства // Сборник материалов докладов и статей II открытой научно-

практической конференции молодых учёных «Вузовская наука как методология повышения качества медико-социальной помощи». - Самара, 2006. - С. 40 - 41.

6. Есартия М.А., Липатов И.С., Мельников В.А., Данилова H.H. Прогнозировани ранних нарушений лактации и их коррекция с использованием светотерапии // М териалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя».- Москва, 2006.87-88.

7. Есартия М.А. Новые подходы к прогнозированию, профилактике и лечению ранних нарушений лактации // Сборник трудов научной конференции «Аспирантские чтения - 2006». Приложение к журналу «Аспирантский вестник Поволжья». -Самара, 2006.-С. 34-35.

8. Есартия М.А. Клиническое обоснование новых способов прогнозирования и лечения видимым инфракрасным поляризованным светом нарушений лактационной функции молочной железы // Аспирантский вестник Поволжья. - 2006. - №1 (11). -С. 54-59.

9. Тезиков Ю.В., Есартия М.А., Липатов И.С., Потапова И.А., Зубковская Е.В. Био модулирующие механизмы действия полихроматического видимого инфракрасно го поляризованного света // Вестник Самарского государственного университета. 2006. - №6 (46). - С. 199 - 209.

Подана заявка на изобретение. Способ психопрофилактической подготовки бере менных к родам. Уведомление о положительном результате формальной экспертиз Федерального института промышленной собственности (№ 2006116952) от 17. 05 2006 г.

Рационализаторские предложения по теме диссертации:

1. Способ профилактики и лечения гипогалактии (Удостоверение №526, ГОУ ВП «СамГМУ» Росздрава. - Самара, 2006).

2. Способ лечения лактостаза (Удостоверение №527, ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздра ва. - Самара, 2006).

3. Способ прогнозирования и ранней диагностики гипогалактии по цитоморфологи ческому составу секрета молочных желез в первые 2-3-е суток послеродового пе риода (Удостоверение №528, ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздрава - Самара, 2006).

Подписано в печать 17.12.06. Формат 60 х 84/16 Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,75 усл. п. л. Заказ № 14. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» ул. Сов. Армии, 217