Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Лярингеальная маска как альтернатива эндотрахеальной интубации при операциях с использованием мышечных релаксантов

Сг

СУ'

Й:: РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

с;>

од НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи

Индекс УДК616-089 819.3:615.216.5 МПКА61 М 1604

Долбнева Елена Львовна

Лярингеальная маска как альтернатива эндотрахеальной интубации при операциях с использованием мышечных релаксантов.

14.00.37- Анестезиология и реаниматология.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 1997 г.

Работа выполнена в отделе анестезиологии Научного центра хирургии РАМН, кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППО, Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

академик РАМН, профессор А. А. Бунятян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Малышев,

доктор медицинских наук, профессор В.В. Лихванцев

Ведущее учреждение- Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. И.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится_1997 года в_часов на

заседании Специализированного ученого Совета Д 001.29.01. Научного цента хирургии РАМН.

Адрес: 119435, г. Москва, Абрикосовский пер., дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова и библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан «_» 1997 года.

Ученый секретарь Специализированного ученого совета

доктор медицинских наук Е.Б. Свирщевский

профессор

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

При рассматривании эволюции воздуховодов в

историческом аспекте становится очевидным, что оригинальное решение Л. Brain расположить и фиксировать свой воздуховод максимально близко от входа в гортань имело исторические предпосылки.

С момента существования наркоза различные воздуховодные устройства, в основном, располагались в начальных отделах верхних дыхательных путей. В 40-х годах 20 столетия от лицевых масок и воздуховодов произошел переход к использованию эндотрахе-альных трубок (ЭТТ), которые устанавливались в трахею. за голосовые связки и. пространство гипофа-рлнгса осталось вне ноля зрения исследователей

Д-р Brain А расположил свой воздуховод в углублениях грушевидных ямок горгакоглотки, снизив до минимума объем мертвого пространства и максимально приблизив его дистальную часть к входу в гортань Однако, только наличие медицинского силикона позволило значительно улучшить первоначальные характеристики лярингеальной мас.кн (ЛМ); поскольку наиболее точное повторение внутренней поверхности гортаноглотки и создание стабильного герметизма при низком давлении вокруг входа в гортань стало возможным лишь после того, когда ЛМ стали изготавливать из этого материала (1988 г ) С момента использования ЛМ стало очевидным, что новый вид воздуховода имел меньшие и иные ответные реакции при установке и функционировании, что выгодно отличало его от ЭТТ и лицевой маски.

Действительно, установка ЛМ не требует ларингоскопии; при раздувании манжеты соединение не требует дополнительной поддержки и сложных наружных фиксирующих вспомогательных средств, оставляя руки анестезиолога свободными.

В результате, за короткий период времени произошел прогресс от первоначального использования ЛМ как замены лицевой маски при малогтродолжнтелькых и, чаще всего, амбулаторных операциях на фоне самостоятельного дыхания пациентов [Brain ATJ, 1989; Leach AB, 1991; Smith 1, 1993; Lickvantsev V, 1996] и различных эндоскопических процедурах [Nielsen DJO, 1993, Rowbottom SJ, 1991; Brimacombe J, 1995]- до альтернативной замены эндотрахеальной интубации при более существенных оперативных вмешательствах в стационарных условиях, часто требующих условий тотальной миоп-легии [Brain AIJ, 1989; Miranda AF, 1990; White DC, 1991; McEwan AI, 1992; Hicks IR, 1993; Kayashima K, 1996]. В последние годы все чаще стали появляться сообщения об использовании ЛМ в условиях тотальной миоплегии при проведении внеполостных операций в травматологии [Cork RC, 1994], отоларингологии [Daum RE, 1992; Cros AM, 1996], офтальмологии [Lamb К, 1992], стоматологии [Alexander CA, 1990; Quinn AC, 1996], пластической хирургии [Akbar NA, 1996]. Кроме того, ЛМ стали применять в акушерстве [Liew Е, 1996] и педиатрии [Grebenik CR, 1990, Johnson DF, 1990; Mason DG, 1990]. Появились единичные исследования успешного использования ЛМ при лапаро-

скопических вмешательствах в полостной хирургии [Brimacombe J, 1991; Goodwin АР, 1992; Brimacombe J, 1994; Батыров У.Б., 1996] и гинекологии [Smith I, 1993; Joshi GP, 1994].

Однако, в мировой практике отсутствуют комплексные исследования, разносторонне освещающих аспекты использования ЛМ при миорелаксации и ИВЛ. Поэтому, ряд анестезиологов до сих пор скептически относятся к идее использования ЛМ в условиях тотальной миоплегии [Criswell J, 1990, Wilkinson PA, 1990, Valentine J, 1992], a мнения исследователей по данному вопросу зачастую диаметрально противоположны [Graziotti PJ, 1992; Joshi GP, 1994 Smith I, 1993, Vanner RG, 1992]. Подобное положение объясняется тем, что, несмотря на, казалось бы, имеющийся опыт использования ЛМ, последняя в клинической практике используется достаточно недавно и вопрос использования ЛМ в условиях тотальной миоплегии находится в стадии изучения. В связи с этим, целью работы явилось тщательное изучение нерешенных аспектов данной проблемы, с разработкой соответствующих рекомендаций.

Актуальность ее определяется внедрением в клиническую практику комплексного метода анестезиологической защиты, включающий в себя использование альтернативного способа интубации трахеи -ЛМ, герметизации дыхательного контура при ИВЛ в сочетании с современными эффективными короткодействующими анестетиками и миорелаксантами. А также разработкой минимального объёма мониторинга безопасности, соответствующего особенностям анестезиологической защиты.

Для того, чтобы объективно ответить на поставленный вопрос- может ли ЛМ использоваться в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ в данном исследовании была использована «усложненная» хирургическая модель полостного оперативного вмешательства - лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и как подтверждение вышесказанному - более «простая» хирургическая модель внеполостного оперативного вмешательства - сафенэкгомия (СЭ).

Научная новизна исследования.

Впервые с целью повышения безопасности, управляемости и уменьшения количества ингра- и послеоперационных осложнений была дана комплексная оценка новой оригинальной методике, основанной на использовании ЛМ как инструмента надежного длительного обеспечения проходимости дыхательных путей и герметизации дыхательного контура в сочетании с современными короткодействующими анестетиками и миорелаксантами при анестезиологическом обеспечении полостных и внеполостных хирургических вмешательств.

На модели ЛХЭ была исследована проблема утечки газонаркотической смеси при применении ЛМ в условиях миоплегии и ИВЛ при наличии повышенного внутри-брюшного давления. Разработана методика проведения ИВЛ при использовании ЛМ. Исследована проблема динамики показателей EtC02 при карбоперитонеуме и разработаны способы профилактики пшеркарбии при использовании ЛМ и ЭТТ.

Была исследована динамика показателей системы кровообращения при ЛХЭ и проведен сравнительный анализ с группой, где в качестве воздуховода использовалась ЭТТ. Доказано, что при применении ЛМ имеется большая адекватность анестезиологической защиты в связи с малой травматичностью ЛМ и отпадает необходимость использования большего количества наркотических анальгетиков, чтобы нивелировать ответную реакцию на нахождение воздуховода in situ.

Было доказано, что условия миорелаксации позволяют эффективно производить установку JIM при различных видах индукции и полном отсутствии нежелательных гортанно-глоточных рефлексов, что существенно расширяет диапазон современных анестетиков, которые могут быть использованы при установке JIM.

Впервые для установки JIM в условиях тотальной миоплегии была использована многокомпонентная комбинированная анестезия на основе кетамина. Исследован характер прессорного ответа на установку JIM в условиях тотальной миоплегии и ИВЛ и проведен сравнительный анализ ответной реакции системы кровообращения при использовании JIM и ЭТТ. Доказано, что прессориая реакция на установку ЛМ минимальна 17 ответная реакция на удаление ЛМ огсутсгвует.

Проведено идентификационное исследование аспирационного синдрома при ЛХЭ и СЭ, разработана система комплексных мер профилактики при применении JIM.

Цель и основные задачи исследования.

Целью данного исследования является выяснение возможностей применения JIM при операциях с использованием мышечных релаксантов и ИВЛ.

В соответствии с указанной целью были поставлены следующие задачи;

1. Изучить степень герметизации дыхательных путей при использовании JIM, четко определив условия, при которых этот герметизм может быть нарушен.

2. Провести сравнительный анализ показателей гемодинамики и газообмена при использовании ЛМ и ЭТТ.

3. Разработать способы профилактики возникновения регургитации и аспирации при применении ЛМ во время различных этапов анестезии на фоне использования мышечных релаксантов. Для чего, оптимизировать схему премедикации; отработать методику введения зонда в желудок в соответствии с этапом установки ляриигеальной маски; разработать методические основы моментов установки и удаления ЛМ.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику методы общей анестезии и ИВЛ при применении ЛМ на основе последовательного применения современных внутривенных и ингаляционных анестетиков соответственно этапу операции и анестезии

5. Проанализировать и рценить возможные осложнения, связанные с применением ЛМ в условиях тотальной миоплегии.

6. Определить необходимый объём минимального мониторинга безопасности

при использовании JTM.

Теоретическое и практическое значение исследования включает в себя несколько аспектов:

1. Исследованы особенности установки JIM в условиях тотальной миоплегии при различных видах вводной анестезии и установлено, что при упрощенных условиях, миорелаксация позволяет значительно расширить спектр современных анестетиков, которые могут быть использованы для установки JIM. Произведена адаптация индукционных доз современных внутривенных анестетиков для установки JIM в условиях тотальной миоплегии.

2. IIa модели пневмоперитонеума была исследована проблема утечки газонаркотической смеси при применении JIM в условиях тотальной миоплегии. Был определен

диапазон безопасного и эффективного применения ЛМ в условиях тотальной миопле-гии и ИВЛ, в результате были существенно расширены границы применения ляринге-альной маски.

3. Исследована проблема регургитации при применении ЛМ и разработана схема комплексных мер предотвращения аспирационного синдрома. На модели пневмопери-тонеума доказана эффективность применения комплексных мер профилактики аспирации.

Реализация результатов работы.

Разработанные комплексные методики анестезии на основе современных внутривенных и ингаляционных анестетиков и техника использования ЛМ при лапароскопических холецистэктомиях и внеполостных оперативных вмешательствах внедрены в практику и широко применяются в НЦХ РАМН и МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на:

1. 3-м Российско-немецком симпозиуме по реабилитационной медицине 30.03,01.04.1995 (НЦХ РАМН).

2. 17-th Annual Meeting of the European Academy of Anesthesiology. August 24-27, 1995 (Helsinki, Finland).

3. 5-м Всероссийском Съезде анестезиологов и реаниматологов 25-28 июня 1996 г. (Москва, Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН).

4. Научно-практической конференции: «Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии.» Санкг- Петербург, 29-30 мая, 1997 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, который включает 266 наименований (11 отечественных и 255 зарубежных). Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и содержит 55 таблиц и 42 рисунка.

Содержание работы.

Работа основана на анализе 188 анестезий, проведенных при полостных и внеполостных оперативных вмешательствах: 146 анестезий при лапароскопических холецистэктомиях (ЛХЭ); 42 анестезии при сафензктомиях (СЭ). В зависимости от вида воздуховодного устройства (ЛМ и ЭТТ) и вида оперативного вмешательства пациенты были разделены на следующие группы: -использование в качестве воздуховодного устройства ЛМ при ЛХЭ-1 группа (86 анестезий), использование в качестве .

воздуховодного устройства ЭТТ при ЛХЭ- контрольная группа (60 анестезий), использование в качестве воздуховода JIM при СЭ - 2 группа (42 анестезии).

Исследуемые группы при ЛХЭ, 1 группа и контрольная, были сопоставимы по основным демографическим характеристикам и характеру сопутствующей патологии. В обеих, группах преобладали пациенты от 41 до 60 лет (21-79 лет); превалировали женщины; в обеих группах преобладали пациенты II кл ASA, с равномерным распределением по I и III кл. ASA. 36 % пациентов 1 группы и 38 % пациентов контр, гр. имели сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, 16.6 % в 1 и контр. - дыхательной системы. Исследуемые группы при ЛХЭ имели схожий состав больных по классификации Mallampati et al., с незначительным преобладанием в 1 группе пациентов IV класса (использование ЛМ в случаях предполагаемой «трудной» интубации).

Во 2 группе (СЭ) преобладали пациенты в возрасте от 21 до 66 лет, I класса ASA; I кл. по классификации Mallampati et al.; из них: 11.9 % пациентов имели сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, 2.4 %- дыхательной системы.

Условия проведения анестезии при ЛХЭ: положение пациента на основном этапе операции ( 10-25°) - положение Фовлера; используемый газ для пневмоперитонеума-ССЬ; Р С02 в брюшной полости 10-12 мм.рт.ст. При СЭ- пациенты во время операции и анестезии находились на спине.

Выбор вида воздуховодного устройства (В/У) определяли на основе совокупности данных предоперационного осмотра пациентов (ASA). В случаях предполагаемой трудной интубации и у больных с тяжелой патологией ССС- использовали ЛМ ЭТТ- у пациентов с нарушением функционирования нижнего пищеводного сфинктера (НПС).

Предоперационное обследование. Выбор типа В/У проводили на основе совокупности данных предоперационного осмотра пациентов. Лабораторно-клиническое обследование обший анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение труппы крови, ЭКГ, флюорография, исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Для группы 1 н контр гр. выполняли фиброгастродуоденоскопию (ФГДС).

Премедикацпн. Накануне на ночь в 22 час. назначали внутрь per os диазепам 0.15 мг/кг в сочетании с димедролом (0.2 мг/кг); за 30-40 мин до операции в/м диазепам 0.15 мг/кг, димедрол 0,2 мг/кг и атропин 0 01 мг/кг)

У больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в день операции дополнительно в 7 часов утра назначали per os диазепам 2.5 мг, нозепам 5 мг. У 53 чел. в схеме премедикации использовали Н2 блокатор ранитидин (150мг-2-х кратно per os).

Методики анестезии. Вводная анестезия В I и контрольной группах индукцию осуществляли 3-мя способами: а). Комбинированная внутривенная анестезия на основе кетамина (1.5-2 мг/кг) с препаратами бензодиазепинового ряда (диазепам- 0.14 мг/кг) и фентанилом (2 8 мкг/кг), б). Комбинированная внутривенная анестезия на основе барбитуратов (до засыпания пациента) с препаратами бензодиазепинового ряда (диазепам- 0.14 мг/кг) и фентанилом (2.7 мкг/кг), в). Комбинированная внутривенная анестезия на основе болюсного введения днпривана (2 мг/кг) с препаратами бензодиазепинового ряда (диазепам 0.04 - 0.09 мг/кг) и фентанилом (2.5 мкг/кг).

Во 2 группе индукцию осуществляли 2-мя способами: а). Комбинированная внутривенная анестезия на основе болюсного введения кетамина (1.5 - 2 мг/кг) с препаратами бензодиазепинового ряда (диазепам - 0.1 мг/кг) и фентанилом (2.6 мкг/кг); б). Комбинированная внутривенная анестезия на основе болюсного введения дипривана (1 мг/кг) в сочетании с небольшими дозами кетамина (25-50 мг) с препаратами бензодиазепинового ряда (диазепам - 0.08 мг/кг) и фентанилом (1.7 мкг/кг).

Во всех исследуемых группах после введения индукционных агентов перед установкой воздуховодного устройства вводили тест-дозу ардуана (пипекурониума бромид)-

1 мг во избежание развития фибрилляций, затем - листенон (сукцинилхолина гидрохлорид) 2 мг/кг, после чего- устанавливали JIM или ЭТТ.

Подержание анестезии. В 1 и контр, группе всем пациентам поддержание анестезии осуществляли смесью N2O: Ог-2:1 и введением фентанила (0.1-0.2 мг).

Во 2 группе поддержания анестезии осуществляли 3- мя способами: а), смесью N2O: Ог-2:1, фторотаном (0.4-1.2 об. %) и дробным введением фентанила (0.1 мг); б), смесью N20: 02-2:1 и дробным введением фентанила (0.1 мг); в), смесью N20; 02-2:1, инфузионным введением дипривана и дробным введением фентанила (0.1 мг). Релаксацию в периоде поддержания во всех группах осуществляли дробным введением ардуана (пипекурониума бромид) 0,06 мг/кг.

Методика проведения ИВЛ. В периоде индукции в группах 1 и 2 ручную ИВЛ осуществляли в дозированном режиме, не превышая Р вдоха 10 см.водн.ст. МОД (л/мнн) в периоде поддержания во всех исследуемых группах рассчитывали исходя из индивидуальных особенностей пациента «вес пациента/10+1», ДО 7-8 мл/кг. Определение утечки газонаркотической смеси при применении JIM производили при помощи аускультатив-ной оценки субъективных признаков, объем утечки рассчитывали исходя из показателей газоанализатора «Капномак-Ультима» (ДО вдоха -ДО выдоха)/ДО вдоха* 100.

Установка ЛМ и ЭТТ. В настоящем исследовании во всех случаях, включая повторную установку, ЛМ устанавливали по «стандартной» методике А. Брейна, ЭТТ- посредством ларингоскопии.

Использование желудочного зонда. Желудочный зонд устанавливали после фиксации ЛМ или ЭТТ. Удаляли- после проведения декураризации и в/в введения церукала (10 мг-профилактика рвоты в раннем п/о периоде), перед удалением JIM или ЭТТ.

Идентификационное исследование возможной регургитации. Исследовали количество и pH желудочного содержимого. Для индикации регургитации и аспирации использовали мегиленовый синий в желатиновых капсулах (per os за 10 мин. до начала анестезии) у 40 чел.: 17 чел. - 1 группа, 7 чел,- 2 группа, 16 чел. - контрольная группа. Результат оценивали по визуальной оценке: появление синего окрашивания обратной стороны ЛМ, появление окрашивания ротоглотки пациентов и окрашивание желудочного зонда.

Мониторинг. Гемодинамику контролировали - неинвазивным монитором «Динамап» («Критикон»), «Protocol» (USA). Для исследования и проведения сравнительного анализа ответной реакции системы кровообращения на установку JIM и ЭТТ во всех исследуемых группах в периоде индукции выделяли 8 этапов и проводили непрерывный интраоперационный мониторинг АД (систолического, диастолического и среднего) и ЧСС. Для сравнительного анализа вышеуказанных показателей гемодинамики в течение операции и анестезии в 1 и контрольной группах выделяли 14 этапов; во 2 группе- 15 этапов.

Параллельно контролировали газообмен комплексным газоанализатором «Капномак-Ультима)» («Датекс») в 1, 2 и контрольной группах на 10 выделенных этапах операции и анестезии. При проведении операции и анестезии проводили 2-х кратное исследование газового состава крови и КОС при исследовании капиллярной артериализо-ванной крови (AVL-2 и OS 3, Дания).

Статистическая обработка. Данные обрабатывались с помощью специализированного пакета статистических программ Statgraphics (Statistical Graphics Corp., USA) на персональном компьютере. Мерой центральной тенденции данных было среднее арифметическое М, мерой рассеяния -среднее квадратичное отклонение & и стандартная ошибка ш. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки Р меньшей или равной 0.05 при применении теста Student' а.

Результаты работы.

Предоперационное обследование больных показало, что пациенты с сопутствующие заболевания дыхательной системы, имели различные изменения показателей ФВД в ! группе- 3 чел (27.2 %) из 11, в контрольной гр - 4 пациента (40 %) из 10, по результатам ФГДС в 1 и контрольной группах у 12 чел. была выявлена патология нижнего пищеводного сфинктера (из них 10 чел. имели патологию желудочно-кишечного тракта). Поэтому, при анестезии у зтих больных была использована ЭТТ во избежание вероятных высоких значений Р вдоха и регургитации при осуществлении вентиляции через ЛМ.

Премедикаиия. Используемая схема премедикации предотвращала предоперационный эмоциональный стресс у 59.4 % больных в 1 группе, 53.4 % в контрольной группе и у 85.7 % больных во 2 группе. Кроме того, было установлено, что у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, несмотря на дополнительное включение в схему премедикации седативных препаратов, результативный эффект действия препаратов был несколько ниже, чем у других пациентов. Дополнительное включение в схему премедикации Н2- блокатора ранитидина снижало количество (25.2±2.25 -> 11.4±1.36) и повышало pH желудочного содержимого (4.7+0.1 —»5,4+0.15), причем для достижения оптимально i о эффекта назначение ранитидина обязательно должно быть 2-х кратным.

Установка ЛМ. Полное выведение воздуха из манжеты ЛМ и смазывание манжеты обеспечивало беспрепятственное прохождение ЛМ б глотку в течение процедуры установки ЛМ Условия релаксации настолько упрощали установку ЛМ, что правильно выполненное сгибание шеи и разгибание головы пациента позволяло вводить ЛМ в глотку, не прибегая к проведению указательною пальца

Также, процедура установки ЛМ в условиях тотальной миоплегии не сопровождалась увеличением сопротивления в дыхательных путях, полностью отсутствовали негативные глоточно- гортанные рефлексы, вызывающие нарушение проходимости дыхательных путей или провоцирующие возникновение регургитации Установка ЛМ с первой попытки была выполнена в 98.7 %, несмотря на то, что существовал преднамеренный выбор пациен тов с предполагаемой трудной интубацией При повторной установке использовали ^стандартную» методику установки ЛМ, не прибегая к различным модификациям метода. Время, необходимое для установки ЛМ составило 9.2±2.08 сек. Время, необходимое на установку ЭТТ и составило 8.8+2.03 сек.

При установке и ЛМ и ЭТТ повреждения глоточных структур не отмечалось; у 13 (5.7 %) пациентов после установки ЛМ и у 12 (20 %) чел. после установки ЭТТ отмечалось ощущение «першения в горле» на следующий день.

Удаление ЛМ и ЭТТ. В 1 группе после окончания операции происходило через 361±0 45 сек (6 мин). ЭТТ в контрольной группе удаляли через 664 ±0.45 сек (11.6 мин). Во 2 группе ЛМ удаляли после наложения фиксирующих бинтов на нижнюю конечность-через 127±0.35 сек (2.1 мин). При использовании в качестве базисного индукционного агента а) кетамина- удаление ЛМ после анестезии происходило через 7,6+0.8 мин., ЭТТ-на 12.3±1.3 мин, б) производных барбитуровой кислоты- ЛМ удаляли через 6.06±0.4 мин, ЭТТ- 11.7±0.8 мин, в) дипривана- ЛМ удаляли через 7.5±1.1 мин, ЭТТ- на 10.1+1.7 мин.

Сравнительный анализ, проведенный в данных подгруппах показал, что при использовании дипривана наблюдалось отсутствие достоверной разницы во времени удаления воздуховодного устройства после операции, что подтверждает способность дипривана обеспечивать ранее пробуждение пациентов после анестезии.

В течение исследования было установлено, что дополнительное опрыскивание манжеты ЛМ 10 % р-ром лидокаина перед установкой ЛМ в периоде выхода из анестезии обеспечивало лучшую переносимость пациентами нахождения ЛМ в ротоглотке.

с 4

Этап 1. Введение ЛМ в ротоглотку, при соответствующем положении головы пациента. Этап 2. Проведение ЛМ в ротоглотке без помощи указательного пальца. Этап 3. При соприкосновении с ВПС возникает ощущение сопротивления (ЛМ находится у входа в гортань). Этап 4. Раздувание манжеты ЛМ. (ЛМ выходит наружу на 1.5 см при правильной установке.)

Рис. 1. Этапы установки ЛМ в условиях тотальной миоплегии.

Последовательность действий анестезиолога в период выхода из анестезии при использовании ЛМ осуществлялась в следующем порядке:

- отключение ингаляционного анестетика после окончания операции и вентиляция пациента кислородом при одновременном переходе на ручную вентиляцию мешком дыхательного аппарата (Р вдоха 5-8 см Н20);

- профилактика возникновения рвотного рефлекса - введение Ог-блокатора ме-таклопрамида (10 мг);

- при попытках самостоятельного дыхания- проведение реверсии нервно-мышечного блока и проведение вспомогательной ручной вентиляции мешком дыхательного аппарата с Р вдоха <5-8 смН20;

- удаление желудочного зонда при предварительном выведении из манжеты ЛМ несколько мл воздуха;

- санация ротоглотки до удаления ЛМ и удаление фиксирующего бинта;

- удаление ЛМ- по команде анестезиолога пациент делал глубокий вдох и при выдохе пациента анестезиолог одним быстрым движением аккуратно удалял ЛМ;

после удаления ЛМ - проведение дополнительной оксигенации пациента через лицевую маску дыхательного аппарата.

В результате, соблюдение вышеуказанной последовательности действий в периоде выхода из анестезии привело к тому, что в периоде выхода анестезии на этапе удаления ЛМ осложнений не возникало.

Осложнения в периоде выхода из анестезии. У 12 пациентов (5 чел. - ЭТТ, 7 чел,- ЛМ) наблюдалась рвота небольшим количеством жидкости 35-50 мл светло-желтого цвета, при этом, во всех случаях у пациентов не отмечалось аспирации и не было существенных изменений показателей гемодинамики и газообмена. При использовании антиэметика метаклопрамид (10 мг) рвоты в периоде выхода из анестезии не возникало.

Сохранение герметизма при функционировании JIM. При использовании субъективных критериев слышимая «грубая» утечка была определена у 9 пациентов на разных этапах анестезии в области расположения JIM. При установке JIM слышимая утечка газонаркотической смеси была определена в области стояния JIM у 2 пациентов и была 2-х кратно произведена замена на ЭТТ. В течение периода поддержания анестезии у 5 пациентов периодически возникала слышимая утечка в области стояния JIM у пациентов с избыточным весом (> 85 кг), которую устраняли углублением анестезии и дополнительным введением миорелаксантов (ардуана). В периоде выхода из анестезии - у 2 пациенток с сопутствующим хроническим обструкгивным бронхитом перед удалением JIM определялась слышимая утечка газонаркотическон смеси.

Определение слышимой утечки при помощи субъективных критериев оценки герметизма соединения «ЛМ-ДП» в сочетании с минимальным мониторингом газообмена SpOj и Et СОг при использовании ЛМ является простым и результативным методом при оценке адекватности вентиляции при применении JIM. При использовании данного метода было установлено, что при использовании ЛМ при IPPV Р вдоха 24 см НгО является «критической точкой безопасности», ограничивающей диапазон, где возможно проводить ИВЛ без грубого нарушения герметизма соединения «ЛМ-ДП». Появление слышимой утечки в течение анестезии при использован™ ЛМ в условиях принудительной вентиляции является своеобразным «маркером» неадекватной миоплегии, которое устраняется дополнительным введением миорелаксантов и углублением анестезии.

3-в этапы КАРБОПЕРИТОНЕУМ

Рис. 2. Динамика сохранения и поддержания герметизма соединения «JIM -дыхательные пути пациента» в 1 группе при ЛХЭ

Количественный объем утечки газонаркотической смеси была исследован с использованием газоанализатора «Сарпошас Ultima» и было обнаружено, что объем не превышает 6 % МОД, даже в условиях повышенного внутрибрюшного давления.

Результаты исследования показали, что удаление небольшого количества воздуха из манжеты ЛМ в течение анестезии приводит к повышению герметизма {снижается разница между ДО вдоха и выдоха) соединения «ЛМ-ДП». Кроме того, было обнаружено, что утечка газонаркотической смеси становится слышимой тогда, если ее объем превышает 1 литр/мин и это существенно снижает адекватность вентиляции при использовании JIM. В результате, стало очевидном, что при использовании газоанализатора «Сарпошас Ultima», увеличивается надежность функционирования JIM, поскольку

использование мониторинга позволяет значительно увеличить степень контроля и обеспечить поддержание оптимального герметизма соединения «ЛМ-ДП».

Установка и удаление желудочного зонда. Установку желудочного зонда удалось осуществить всем пациентам. В ходе исследования было установлено, что предварительное удаление 1-3 мл воздуха из манжеты ЛМ обеспечивает проведение зонда при одновременном незначительном нарушении герметизма «ЛМ-ДП» (отсутствует слышимая утечка газонаркотической смеси). В целях предотвращения и избежания неудач при установке ЖЗ при использовании ЛМ необходимо использовать пластиковые зонды достаточно плотной консистенции наружного диаметра 0.6-0.8 см, имеющих гладкий закругленный конец, зонд необходимо смазывать вазелином по всей предполагаемой длине установки.

При исследовании желудочного содержимого в 1 и контр, группе было установлено, что желудочное содержимое, в основном, имело светло- желтую окраску с pH 4.7±0.1. Вероятно, при накладывании ПП происходит заброс в желудок содержимого 12-перстной кишки, что придает содержимому желтое окрашивание и повышает pH.

Идентификация аспираиионного синдрома. При исследовании результатов идентификационного исследования с целью определения возможности возникновения ре-гургитации у 40 чел. не было зафиксировано ни одного положительного результата (не было обнаружено появления синего окрашивания ротоглотки пациентов, ЛМ и желудочного зонда).

Исследование показателей гемодинамики в период индуктт анестезии.

В гр. 1 А и контр, гр. А в период индукции использовали комбинированную внутривенную анестезию на основе кетамина с препаратами бензодиазепинового ряда и фентанилом. Миорелаксанты- листенон (сукцинилхолин- 2 мг/кг), ардуан (пипекурониума бромид -1 мг). При установке ЛМ по отношению к предыдущему этапу- моменту действия индукционных агентов показатели АД сист. АД диаст. и АД ср. не изменялись, ЧСС увеличивалась на 5.8 %. На последующих этапах отмечалось достоверное снижение АД сист. АД диаст. и АД ср. и ЧСС.

При установке ЗТТ гипердинамическая реакция отмечалась на 3 и 4 этапах индукции анестезии, которая выражалась достоверным увеличением показателей АД сист.: 3 этап - Т на 24.2 %, 4 этап - Т на 11.4 % АД диаст.: 3 этап - t на 15.6 %, 4 этап -Т на 8.4 % и АД ср.: 3 этап -t на 12.6%, 4 этап - Т на 11.2 % и ЧСС: 3 этап -Т на 20 % 4 этап -t на 11.5 % (по отношению к 2 этапу).

В1 гр. В, контр гр. В при индукции использовали комбинированную внутривенную анестезию на основе барбитуратов (гексенала, тиопентала) с препаратами бензодиазепинового ряда и фентанилом. Миорелаксанты- листенон (2 мг/кг), ардуан (1 мг). При установке ЛМ была зарегистрирована гипердинамическая реакция, которая выражалась в повышении АД сист на 5.1 % и ЧСС на 6.7 % по сравнению с 2 этапом; однако, через 1 мин все показатели гемодинамики не превышали таковые на 2 этапе.

Гипердинамическая реакция на установку ЭТТ была значительной, поскольку показатели АД сист. при интубации были выше на 6.4 %, АД диаст,- на 5.7 %, ЧСС выше на 8.8% по сравнению с исходными значениями. По сравнению с этапом действия индукционных агентов (2 этап) исследуемые показатели увеличивались АД сист.: 3 этап - Т на 42.6 %, 4 этап - Т на 28.3 %, 5 этап-1 на 10.4 %; АД диаст.: 3 этап - Т на 26.3 %, 4 этап -t на 23.6 % 5 этап- t на 8 %; АД ср.: 3 этап -Т на 32.1 %, 4 этап - t на 24.1 %, 5 этап-1 на 12.8 % и ЧСС: 3 этап -Т на 22.8 %, 4 этап -Т на 14.2 %, 5 этап- Т на 10 %.

В 1 гр. С, контр гр. С в период индукции анестезии использовали комбинированную внутривенную анестезию на основе болюсного введения дипривана (2 мг/кг) с

препаратами бензодиазепинового ряда и фентанилом. Миорелаксанты- листенон (2

мг/кг), ардуан (1 мг).

При установке ЛМ и в течение всего периода индукции отмечалось достоверное снижение показателей гемодинамики: АД сист., АД диаст., АД ср. и ЧСС как по отношению к исходным значениям так и по отношению ко 2 этапу- моменту действия индукционных агентов. Сравнительный анализ этапа 2 и этапа установки ЛМ показал, что ответная реакция сердечно-сосудистой системы в условиях тотальной миоплегии на установку ЛМ выражалась в сншкешш показателей АД диаст. на 12.2 %, АД ср. на 8.4 % при отсутствии изменений АД сист. и ЧСС.

В связи с тем, что при индукционная доза дипривана (2 мг/кг) используется при установке ЛМ в условиях сохраненного дыхания, то в ходе исследования было решено изменить индукционную дозу дипривана и исследовать ответную реакцию на установку ЛМ в условиях тотальной миоплегии во 2 группе

Гипердинамическая реакция на ларингоскопию и интубацию не превышала исходные значения исследуемых гемодинамических показателей. По сравнению с исходными значениями показатели АД сист на этапе интубации были ниже на 11.4 %, АД диаст. на 24.5 %, АД ср. на 19.4 %, ЧСС на 11.8 %. При установке ЭТТ гипердинамическая реакция отмечалась на 3 и 4 этапах индукции анестезии, которая выражалась достоверным увеличением показателей АД сист. 3 этап - Т на 33 %, АД диаст.- нет изменений, и АД ср. 3 этап на 31.1 % и ЧСС 3 этап -Т на 14.2 % (по отношению к 2 этапу).

Хотя гипердинамическая реакция на установку ЭТТ не превышала исходных значений показателей гемодинамики, но в сочетании с выраженным гипотензивным эффектом на последующих этапах индукции (Р ^ 0 01) период вводного наркоза имел значительные колебания исследуемых показателей гемодинамики по сравнению с исходом.

Во 2 группе А в период индукции использовали комбинированную внутривенную анестезию на основе кетамина с препаратами бензодиазепинового ряда и фентанилом. Миорелаксанты- листенон (2 мг/кг), ардуан (1 мг). Ответная реакция системы кровообращения во 2 группе А была аналогичной 1 гр. А. В данных группах использовались одинаковые дозы индукционных агентоз и несмотря на то, что в 1 группе преобладали пациенты IL и 111 класса ASA, а во 2 гр. преобладали пациенты I класса ASA характер изменений показателей гемодинамики в период индукции был аналогичным. Сравнительный анализ между 1 А гр. и 2 А гр. показал отсутствие достоверных различий показателей АД сист., АД диаст., АД ср. и ЧСС на всех этапах индукции анестезии. В обеих группах ответная реакция на установку ЛМ выражалась в увеличении ЧСС. во 2 группе-на 10.2 %.

Во 2 гр. С. в период индукции использовали комбинированную внутривенную анестезию на основе болюсного введения дипривана (1 мг/кг) в сочетании с небольшими дозами кетамина (25-50 мг) с препаратами бензодиазепинового ряда и фентанилом. Миорелаксанты- листенон (2 мг/кг), ардуан (1 мг).

В условиях тотальной миоплегии уменьшение индукционной дозы дипривана (1 мг/кг) не повлияло на комфорт в процессе установки ЛМ, релаксация во всех случаях была полной. Однако, при этом уменьшился ваготонический эффект дипривана и отчетливо проявился симпато миметический эффект кетамина. В результате появилась гипердинамическая реакция на установку ЛМ, которая выражалась в увеличении гемодинамических показателей по отношению ко 2 этапу, но при этом- она не превышала исходных значений. Одновременно, данная стимуляция системы кровообращения в ответ на установку ЛМ обеспечила достаточно стабильную картину гемодинамики в период вводного наркоза. По сравнению с этапом действия индукционных агентов (2 этап) ис-

следуемые показатели увеличивались АД сист.: 3 этап - Т на 11.2 %, 4 этап -1 на 6.5 %, 5 этап- Т на 4.6 %; АД диаст.: 3 этап - Т на 10 %, 4 этап -Т на 7.1 %; АД ср.: 3 этап -Т на 9.6 %, 4 этап - Т на 6 %, 5 этап- t на 3.6 % и ЧСС: 3 этап -Т на 6.6 %, 4 эт. -Т на 14.2 %.

Таким образом, при вводном наркозе на основе различных современных внутривенных анестетиков ответная реакция на установку ЛМ выражена крайне незначительно. Применение тотальной миоплегии позволяет существенно расширить круг традиционно используемых анестетиков при использовании ЛМ и беспрепятственно использовать ЛМ в сочетании с различными комбинациями современных индукционных различных агентов, поскольку миорелаксация создает «идеальные» условия для установки ЛМ: расслабление челюстно-лицевой мускулатуры и полное отсутствие негативных глоточно-гортанных рефлексов.

Одновременно появляется возможность использовать оптимальные дозы различных внутривенных анестетиков, что позволяет «регулировать» выраженность ответной реакции сердечно-сосудистой системы на установку ЛМ в период индукции анестезии.

Рис. 3. Изменения значений АД среднего и ЧСС на установку ЛМ и ЭТТ при индукции кетамином, барбитуратами и диприваном в % по сравнению с предыдущим этапом (*-Р< 0.05 по сравнению со 2 этапом).

Период поддержания анестезии. В 1 группе начало операции (5 этап) сопровождалось увеличением АД сист., АД диаст., АД ср. с дальнейшим увеличением исследуемых показателей гемодинамики на этапе наложения ПП и установки эндоскопических инструментов (6 этап). На последующих этапах, которые непосредственно составляли весь период поддержания анестезии (7-11 этапы) изменений не происходило, значения АД сист., АД диаст., АД ср. и ЧСС не имели достоверных различий по сравнению с предыдущим этапом и, одновременно, не превышали исходных значений. Конец операции (12 этап) и период выхода из анестезии (13 этап) также не имел достоверных изменений показателей гемодинамики при сравнении с предыдущим этапом. После удаления ЛМ (14 этап) АД сист., АД диаст., АД ср. имели меньшие значения.

В периоде поддержания анестезии в контр, группе начало операции сопровождалось увеличением АД сист., АД диаст. и АД ср. и ЧСС, с дальнейшим увеличением

этих показателей на этапе наложения ГШ и установки эндоскопических инструментов (6 этап). С 7 по 10 этапы изменений не происходило, значения АД сист., АД диаст., АД ср. и ЧСС не имели достоверных различий по сравнению с предыдущим этапом и, одновременно, не превышали исходных значений. На 11 этапе увеличивалась ЧСС. В конце операции (12 этап) АД сист., АД диаст. и АД ср. имели большие значения, ЧСС не изменялась. Экстубация сопровождалась увеличением АД сист. на 7.1 % , АД диаст. на 6.1 %, АД ср. на 6.7 % и ЧСС 11.8 % по сравнению с предыдущим этапом, через 2 минуты после удаления ЭТТ значения АД сист., АД диаст., АД ср. и ЧСС снижались.

Таким образом, в обеих группах период поддержания анестезии (5-11 этапы) имел стабильный гемодинамический профиль. Период «начало операции- накладывание ПП- установка инструментов» при ЛХЭ является достаточно травматичным периодом в течение операции и требует дополнительной анальгезии.

Сравнительный анализ между исследуемыми группами показал, что как на этапе установки JIM и ЭТТ, так и в конце операции при удалении воздуховода все исследуемые показатели гемодинамики в контрольной группе имели большие значения. Конец операции в группе с использованием ЭТТ характеризовался гипердинамической реакцией на нахождение ЭТТ in situ. Наличие ЛМ in situ в конце операции сопровождалось отсутствием изменений исследуемых показателей гемодинамики.

Учитывая, что в обеих группах более 1/3 пациентов имели сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, то это наблюдение является существенным, поскольку использование JIM позволяет предупредить гипердинамическую реакцию системы кровообращения у данного контингента больных как при установке, так и при удалении воздуховода. Одновременно, в периоде поддержания анестезии на 5-3 этапах в группе с использованием ЛМ значения АД сист. и АД ср. имели достоверно меньшие значения, чем при использовании Э'ТТ, при том, что в группе ЛМ в периоде поддержания использовалось достоверно меньшее количество наркотических анальгетиков и не было достоверных различий в использовании релаксантов в 1 и контрольной группах Это способствовало более раннему пробуждению больных после наркоза в I группе и JIM в конце операции удаляли раньше, чем ЭТТ.

В связи с тем, что 1 и контрольная группы имели неоднородный контингент больных от I до ГП класса ASA, 1/3 пациентов каждой группы имела сопутствующую патологию сердечно- сосудистой системы, то в процессе анализа полученных данных был проведен более подробный сравнительный анализ периода поддержания анестезии с целью выявления зависимости характера ответной реакции системы кровообращения от наличия сопутствующей патология. Каждая группа была разделена на 2 подгруппы в одну входили пациенты, имеющие сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы (гипертоническую болезнь), в другую- остальные пациенты. В результате, было установлено, что в периоде поддержания анестезии общая метшая ответная реакция системы кровообращения в группе с использованием JIM обеспечивалась за счет пациентов, не имеющих патологии со стороны системы кровообращения.

При данном разделении пациентов («есть ГБ- нет ГБ») при сравнительном анализе этапа установки ЛМ и ЭТТ (3 этап) между 1и контрольной группами было обнаружено отсутствие достоверных различий значений ЧСС у пациентов с патологией системы кровообращения, причем у пациентов без сопутствующей патологии системы кровообращения разница исследуемых значений была значительной (Р < 0.01). Т.о., даже при наличии дополнительной премедикации у пациентов с ГБ при установке ЛМ показатели ЧСС увеличивались на 11.4 % по сравнению с предыдущим этапом, а у «здоровых» пациентов только на 5.4 % (вдвое меньше), что еще раз подтверждает наличие лабильности системы кровообращения у пациентов с ГБ.

1 ]| \ 4

1 \ \ / \

\ / \ 1 А N 1) - - <

\ / \ Л у /

\ 1

г ■ 7

/ \ \

/ \ Л У

V И \ - г

-е—АДср лм

•с—чес лм

--АД срЭТТ

—чееэтт

№ 1 этап 3 з

6 этап 7 этап в этап 11 этап 13 этап

Рис. 4. Динамика показателей сердечно-сосудистой системы - АД среднего и ЧСС в исследуемой группе (ЛМ) и контрольной группе в течение операции и анестезии (# - Р < 0.05 между исследуемыми группами).

Период поддержания анестезии во 2 группе. При всех способах поддержания анестезии отмечалась стабильность гемодинамических показателей в течение всего периода поддержания анестезии. Одновременно, исследуемые показатели не превышали исходных значений.

Использование релаксантов (0.06 мг/кг) во всех подгруппах было идентичным. Несмотря на разные способы поддержания анестезии, характер изменения исследуемых показателей в течение периода поддержания анестезии гемодинамики был аналогичным: сравнительный анализ, проведенный с предыдущим этапом показал, что достоверные изменения АД сист., АД диаст., АД ср. и ЧСС отсутствовали.

За исключением того, что при использовании фторотана после этапа начала операции на последующем этапе значения АД сист. и АД ср. были ниже. В конце операция ответная гипердинамическая реакция на наличие ЛМ отсутствовала.

Использование в период вводной анестезии предварительной оксигенации. Предварительная оксигенация Оз через лицевую маску дыхательного аппарата обеспечивала стабильное значение показателей 8р02(98-100 %) при установке и ЛМ и ЭТТ.

Использование режима дозированного повышения давления в дыхательных путях в период иидукиии. При визуальной оценке состояния желудка при лапароскопическом осмотре не было обнаружено попадания газонаркотической смеси в желудок (желудок находился в спавшемся состоянии). Причем, применение мануальной ИВЛ с Р вдоха не > 10 см Н2О в сочетании с предварительной оксигенацией не сопровождалось снижением показателей 8рОг(98-100 %).

106 100 85 30 «в 80 75 70 £5

\

> \ -А.

Х- \ ^ '"

-

V "

V г/ Л ^ ^

• 4

1 г з

этап

АД средне« -—ЧСС "—АД среднее -ЧСС

10 11 12 13 14 16

этап

Рис 5. Динамика ЛД ср и ЧСС в течение операции и анестезии в группе 2 А (индукция на основе кетамина, « — » поддержание анестезии- N¿0 Ог-2 1 + фторотан и фентанил, <<---» поддержание - КгО 02-2:1 + фентанил) *- Р< 0.05 по сравнению с предыдущим этапом.

• АД средне«

—о-ЧСС

— -—АД среднее ■«—■' —ЧСС

1» 11 12 П 14 15

Рис. 6. Динамика АД ср. и ЧСС в течение операции и анестезии в группе 2 С (индукция на основе дипривана,« — » поддержание анестезии- 02-2:1 + диприван-

инфузия и фентанил, «---» поддержание - N20:02-2:1 фторотан + фентанил). *-Р< 0.05

по сравнению с предыдущим этапом.

Таким образом, в периоде вводной анестезии использование преоксигенации и режима дозированной вентиляции способствуют повышению безопасности пациента, т.к. снижают возможность возникновения возможной аспирации и развития гипоксии.

Исследование показателей газообмена в 1 и контрольной группах.

Первый способ ИВЛ (МОД=сот1). В 1 и контрольной группах при наложении ПП происходило достоверное увеличение показателей Et ССЬ, увеличение Р вдоха, снижение комплайнеа легких и снижение ДО. После снятия ПП значения ДО, давления вдоха комплайнеа приходили к исходным значениям, показатели Et СО2 оставались на прежнем уровне (аналогично 8 этапу) в течение 4-5 мин, но не превышали нормальных значений.

Исследование показателей газообмена в I группе. На этапах установки и начала операции отмечалась умеренная гипервентиляция, затем, при наложении ПП значения Et СО2 имели большие значения с последующим постепенным увеличением показателей в интервале «ПП- этап выделения шейки желчного пузыря - контрольный ПП», однако, в течение операции и анестезии исследуемые значения Et СО2 не превышали нормы. На этапах наложения ПП, удаления желчного пузыря и наложении контрольного ПП происходило достоверное увеличение выделения углекислоты (V СО2).

Р вдоха увеличивалось с момента наложения ПП, снижалось на этапе удаления ЖП до исходных значений и повторно увеличивалось при наложении контрольного ПП {сравнительный анализ с предыдущим этапом).

Отмечалось достоверное уменьшение ДО с момента наложения ПП (3 этап), которое восстанавливалось к концу операции (увеличивалась утечка в дыхательном контуре «РО-6-Н»),

На этапе ПП происходило снижение комплайнеа по сравнению началом операции (2 этап); на этапе удаления ЖП, когда одновременно происходил сброс СОг - значения комплайнеа увеличивались, но в связи с наличием в брюшной полости резиду-ального газа значения комплайнеа не возвращались к исходным, они повторно снижались на этапе контрольного ПП и увеличивались после сброса COz.

Динамика изменений EtCOî сопровождалась аналогичными изменениями значений рС02 артериализованной капиллярной крови; на этапе удаления желчного пузыря отмечалось достоверное увеличение рСОг по сравнению с предыдущим исследованием, остальные показатели КОС не имели достоверных изменений. Значения Sp02 не претерпевали изменений в течение операции и анестезии и не выходили за пределы нормы (98-100 %).

Исследование показателей газообмена в контрольной группе. Динамика Et СО2 при 1 способе ИВЛ была аналогичной динамике в 1 группе с применением ЛМ: после наложения ПП в интервале «ПП- этап удаления желчного пузыря- контрольный ПП» отмечалось постепенное увеличение показателей.

При анализе динамики показателей выделения углекислоты были обнаружены аналогичные изменения как и в 1 группе: достоверное увеличение выделения отмечалось на этапах - наложения ПП, удаления желчного пузыря и наложении контрольного ПП Динамика изменений ДО, Р вдоха и комплайнеа была аналогичной 1 группе. Значения Sp02 не имели достоверных изменений в течение операции и анестезии и не выходили за пределы нормы (98-100 %). Динамика изменений EtCCb сопровождалась аналогичными изменениями значений pCOz капиллярной крови; остальные показатели КОС не имели достоверных изменений.

Сравнительный анализ между исследуемой и контрольной группой показал что в связи с использованием режима дозированной вентиляции в периоде индукции анестезии исходные показатели Et СО2 при установке ЛМ имели достоверно большие значе-

ния, чем в группе, где применялась ЭТТ, по уже на последующем этапе эти различия отсутствовали. Значения Et С02 в интервале от этапа наложения ПИ до выделения шейки желчного пузыря (5 этап) при использовании JIM имели большие значения, чем при использовании ЭТТ. Использование дозированного режима вентиляции в периоде индукции анестезии и отсутствие полного герметизма соединения «JIM-ДП» способствовало более медленной элиминации углекислоты, но несмотря на это, на последующих этапах достоверных различий обнаружено не было.

—^-EtCOiüM

—исогзтт

--Компяайнс JIM

--Комплайнс ЭТТ

1 2

этап

Рис 7 Динамика Ел СО., (мм рт.ст ), комплайнса (мл/см Н?0) на этапах операции и анестезии при постоянном МОД. < 0.05 между группами.

В обеих группах отмечалось аналогичное постепенное увеличение Е1СО2 е интервале «ГШ- удаление желчного пузыря и снятие ПП- наложение контрольного ГШ». При сравнительном анализе V СО2 не было получено достоверных различий между исследуемыми группами на всех этапах операции и анестезии. Т.е., в связи с наложением ПП, увеличением площади всасывания и перепадов давления Р С02 брюшной полости на вышеуказанных этапах происходит более интенсивное увеличение всасывания С02

Сравнительный анализ ие выявил достоверных различий при динамике ДО. При проведении сравнительный анализа значений Р вдоха и комплайнса было обнаружено, что в группе, где использовали ЛМ эти показатели имели достоверно меньшие значения на всех этапах операции и анестезии кроме этапа удаления желчного пузыре.

Таким образом, сравнительный анализ, проведенный между 1 и контрольной группами показал, что изменения параметров газообмена были аналогичными и их динамика соответствовала изменениям повышенного внутрибрюшного давления. Но даже в условиях пневмоперитонеума ЛМ сохраняет свою характеристику, как воздуховода, обеспечивающего герметизм дыхательного контура при низких значениях Р вдоха. В нашем исследовании мы не имели возможности мониторировать изменения показателей Et СО2, после окончания операции и анестезии, но в связи с опытом других исследователей, ясно, что подобные пациенты требуют тщательного контроля в раннем по-

слеоперационном периоде из-за возможной гиперкапнии, связанной с элиминацией углекислоты из тканей организма, абсорбированной в течение анестезии.

Второй способ ИВЛ (Е1СО-у=соп&). В противоположность первому способу, оставляли ЕгСОг постоянным, постепенно увеличивая параметры МОД, не изменяя ДО.

60

40

зо

25

*

1 ж ф ' * * ф

\ ф \ ш -.

<

>

1

этап

■+—Е1С02ЛМ Ь- Е1С02 ЭТТ ■ - МОД'в лм • - М0Д*5 ЭТТ *— комплайнс ЛМ — компжйнс ЭТТ

10 этап

Рис. 8. Динамика МОД (л/мин * 5) и комплайнса (мл/см Н20) на этапах операции и анестезии при постоянном Ег СО2 (мм.рт.ст.). #- Р < 0.05 между исследуемыми группами. На этапе удаления ЖП (6 этап) в исследуемой группе МОД увеличен на 27.5 %, при использовании ЭТТ- на 25%.

В результате к этапу отделения ЖП от печени (5 этап) МОД в группе ЛМ был увеличен на 27.5 %, группе ЭТТ- на 25 %. При этом, в нашем исследовании показатели КОС также не претерпевали достоверных изменений в течение операции и анестезии.

Исследование показателей газообмена в 1 группе (ЕЮ02-соШ). Увеличение МОД происходило в интервале «ПП- удаление желчного пузыря») (аналогично изменениям ЕЮОз при 1 способе вентиляции). На дальнейших этапах операции и анестезии на этапе удаления желчного пузыря МОД имел максимальные значения, далее- на этапе контрольного ПП для того, чтобы поддерживать Е1СОг неизмененным МОД пришлось уменьшить, а на этапе снятия контрольного ПП МОД был повторно увеличен.

Характер изменений Р вдоха, комплайнса и ДО был аналогичен изменениям при 1 способе вентиляции, что обусловлено наличием повышенного внутрибрюшного давления. Значения 8р02 не имели достоверных изменений в течение операции и анестезии и не выходили за пределы нормы (98-100 %). Отсутствовали достоверные изменения рС02 артериализованной капиллярной крови, остальные показатели КОС также не имели достоверных изменений.

Возможно, что уменьшение МОД на этапе наложения контрольного ПП опосредованно указывало на наличие механической компрессии нижней полой вены и венозного отдела желудочно- кишечного тракта, что приводило к нарушению элиминации

углекислого газа из тканей брюшной полости и нижних конечностей, а последующее увеличение МОД- отражало восстановление кровотока с увеличением элиминации СО? По сравнению с 1 способом ИВЛ (МОД= const), увеличение МОД привело к большему увеличению внутригрудного давления, что в сочетании с повышенным внутрибрюш-ным давлением при ПП способствовало более значительному влиянию на венозный отдел системы кровообращения - это привело к изменению вентиляционно- перфузион-ных отношений, в результате снижения сердечного выброса МОД на этапе контрольного ПП был снижен, а на этапе удаления ПП- повторно увеличен.

Исследование показателей газообмена в контрольной группе. Увеличение МОД происходило в интервале «ПП- удаление желчного пузыря». Изменения Р вдоха, ДО, комплайнса были аналогичны вышеописанным при 1 способе вентиляции, их изменения были обусловлены наличием повышенного внутрибрюшного давления. Значения Sp02 в течение операции и анестезии и не выходили за пределы нормы (98-100 %), все показатели КОС также не имели достоверных изменений. У данной группы больных после увеличения МОД на этапе удаления желчного пузыря, на последующих этапах не было зафиксировано достоверных изменений МОД описанных в 1 группе.

Сравнительный анализ между исследуемой и контрольной группой показал, что при увеличении МОД не отмечалось достоверных изменений и увеличение МОД происходило постепенно, соответственно особенностям этапов оперативного вмешательства. Кроме того, не наблюдалось достоверных различий при динамике ДО и EtCOi Значения Р вдоха на всех этапах операции и анестезии в группе с использованием ЭТТ имели достоверно большие значения.

Значения комплайнса на этапе установки и начале операции имели достоверно большие значения в группе с использованием ЛМ, в интервале увеличения МОД «1111-удаление желчного пузыря» достоверные различия отсутствовали, на последующих этапах операции и анестезии вновь показатели комплайнса имели достоверно большие значения в группе с использованием ЛМ. Т.е., в интервале, где происходило увеличение МОД отмечалось значительное снижение комплайнса, несмотря на вид используемого воздуховодного устройства. Однако, утечка газонаркотической смеси не превышала 6 %, ЛМ достаточно надежно обеспечила герметизм соединения «ЛМ-ДП».

Исследование показателей газообмена ein контрольной группе под контролем SpO} и газов крови. В 1 группа 59 чел. ИВЛ осуществляли 1 способом (МОД=сош(>. Слышимая утечка газонаркотической смеси определялась в течение периода поддержания анестезии в 1 случае, в конце анестезии- в 2 случаях. Течение операции и анестезии характеризовалось стабильными показателями Sp02 и КОС во всех случаях. Отмечалось достоверное увеличение рС02 на этапе удаления ЖП (2 исследование артериализован-ной капиллярной крови). 10 чел. ИВЛ осуществляли 2 способом (EtC02=const). МОД на этапе удаления желчного пузыря был увеличен на 28 %. Показатели КОС не имели достоверных изменений в течение 2-х капиллярных исследований и не имели отклонений от нормы. Слышимое нарушение герметизма «ЛМ-ДП» отмечалось в 1 случае.

Исследование показателей газообмена в контрольной группе. 33 чел ИВЛ осуществляли 1 способом (MOfl=const). В течение операции и анестезии показатели Sp02 имели стабильные значения, не выходящие за пределы 100-97 %. Отмечалось достоверное увеличение рС02 на этапе удаления ЖП (2 исследование артериализованной капиллярной крови). 10 чел. ИВЛ осуществляли 2 способом (EtC02=const). МОД на этапе удаления желчного пузыря был увеличен на 24.6 %. Течение операции и анестезии характеризовалось стабильными показателями Sp02 во всех случаях. Показатели рС02 и др. параметры КОС не имели достоверных изменений в течение операции и анестезии.

Т.е., увеличение МОД в течение периода ПП сопровождалось стабильностью показателей СОг как в выдыхаемом газе, так и в артериализованной капиллярной крови.

Исследование показателей газообмена во 2 группе. При используемом режиме МОД= вес пациенга/10 +1 (л/мин), ДО 7-8 мл/кг, ИВЛ проводилась в режиме умеренной гипервентиляции и обеспечивала стабильный газообмен в течение операции и анестезии.

Ч —'

1

этап

« —Е1С02 -коютмйнс -гомплайнс

10

этап

Рис.9. Динамика показателей ЕКХЬ и комплайнса во 2 группе А (индукция на основе кетамина, « —» под держание анестезии- ^0:0г-2:1 + фторотан и фентанил, «---» поддержание - N20:02-2:1 + фентанил).

Рис. 10. Динамика показателей Е1СО2 и комплайнса во 2 группе С (индукция на основе дипривана, « — » поддержание анестезии- N20: СЬ-2:1 + диприван- инфузия и фентанил, «---» поддержание - N20:02-2:1 фторотан+ фентанил).

Показатели КОС характеризовались стабильностью и не наблюдалось отклонений от нормы. Слышимая утечка газонаркотической смеси периодически определялась

у 3-х пациентов, которая не сопровождалась какими-либо изменениями показателей газообмена.

Исходя из вышеизложенного очевидно, что JIM при внеполостных оперативных вмешательствах может быть альтернативой ЭТТ в условиях тотальной миоплегии при использовании как внутривенных, так и ингаляционных анестетиков, используемых в повседневной практике анестезиолога.

Для повышения безопасности пациентов при использовании ЛМ в течение операции и анестезин обязателен мониторинг АД, ЧСС , а также пульсоксиметрия и капно-графия; необходимо исследование КОС и газов крови, что существенно упрощает контроль поддержания стабильной гемодинамики и адекватного газообмена.

В настоящее время JIM используется более чем в 50% случаев общей анестезии, производимых в медицинских центрах Англии, и её использование продолжает увеличиваться в амбулаторной хирургии для коротких процедур, где нет необходимости в интубации. Вместе с тем, использование ЛМ при анестезиях с сохранением самостоятельного дыхания имеет существенное ограничение, ибо не создает комфортных условий для выполнения операций, требующих мышечной релаксации.

Результаты данного исследования наглядно показывают, что ЛМ может быть альтернативно использована r условиях- хирургических стационаров при более сложных оперативных вмешательствах при использовании тотальной миоплегии

Выводы.

1 Лярингсальная маска обеспечивает надежную проходимость дыхательных путей на уровне гортаноглотки и может быть альтернативой эндотрахеальной трубке при плановых внеполостпых и полостных оперативных вмешательствах (лапароскопических холецистэктомиях) в условиях тотальной миплегии и ИВЛ.

2 Мышечные релаксанты позволяют установить лярингеалъную маску при любых видах вводной анестезии и тем самым расширяют диапазон и возможности ее применения. Методы комбинированной анестезии на основе кетамина, производных барбитуровой кислоты и дипривана в сочетании с бензодиазепинами, фентанилом и мнорелаксантами могут быть успешно использованы при установке лярингеальной маски на фоне отсутствия нежелательных гортанно- глоточных рефлексов

3. В отличие от трахеальной интубации введение лярингеальной маски сопровождается: меньшей прессорной реакцией на установку; большей стабильностью гемодинамики во время операции на фоне использования меньшего количества наркотических анальгетиков и более плавным выходом из анестезии по окончании хирургического вмешательства.

4. В условиях тотальной миоплегии и ИВЛ сохраняется достаточный герметизм соединения «ЛМ- дыхательные пути пациента» при условии, если давление на вдохе не превышает 23-25 см. водн. ст. Утечка газонаркотической смеси при использовании ЛМ в условиях карбоперитонеума (10-12 мм.рт.ст) не превышает б %, несмотря на снижение комплайнса до 50 % от исходного уровня. Для профилактики пшеркашпга при ЛХЭ целесообразно увеличение МОД на 25-28 % от исходного под контролем Et С02 и газов крови.

5. Для профилактики регургитации при использовании JIM в условиях тотальной мио-плегии и ИВЛ целесообразно: использовать Н2 блокаторы в премедикации, режим дозированного повышения давления в дыхательных путях (не более 10 см вода, ст.) на этапе индукции, на фоне постоянного дренажа желудка во время операции и ан-тиэметиков в конце анестезии.

6. Наличие приборов, позволяющих мониторировать неинвазивное АД, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрию и капнометрию существенно повышает безопасность больных при операциях с использованием лярингеальной маски.

Практические рекомендации.

1. Методика установки JIM, предложенная д-ром Brain А. имеет высокую результативность при установке JIM в условиях тотальной миоплегии. Кроме того, условия релаксации значительно упрощают установку JIM и правильно выполненное сгибание шеи и разгибание головы пациента (по «стандартной» методике) позволяет установить JIM в гортаноглотке, не прибегая к помощи указательного пальца.

2. При установке JIM в условиях тотальной миоплегии отпадает необходимость углубления анестезии с целью улучшения условий установки JIM (релаксации), что позволяет использовать минимальные индукционные дозы различных анестетиков [диприван (1 мг/кг) в сочетании с кетамииом (0.5 мг/ кг), диазепамом (0.1 мг/кг) и фентанилом (1.7 мкг/кг); кетамин (1.5 мг/кг) в сочетании с диазепамом (0.14 мг/кг) и фенганилом (2.8 мкг/кг), производные барбитуровой кислоты (до засыпания пациента) в сочетании с диазепамом (0.13 мг/кг) и фентанилом (2.7 мкг/кг)].

3. Эффект действия препаратов, снижающих количество и повышающих pH желудочного содержимого (Н2 блокатор- ранитидин), выражен в большей степени при использовании оптимальных доз и 2-х кратном назначении этих препаратов в схеме премедикации (150мг- 2-х кратно per os).

4. Режим дозированной ручной ИВЛ в периоде индукции предотвращает раскрытие обоих сфинктеров пищевода, что препятствует попаданию ингалируемой смеси в желудок и предохраняет от возможной регургитации при установке ЛМ.

5. Установка желудочного зонда более удобна и не вызывает травматизации слизистой пищевода при предварительном удалении из манжеты ЛМ нескольких мл воздуха. Использование желудочного зонда в течение операции и анестезии незначительно снижает герметизм соединения «ЛМ-ДП», но предохраняет от регургитации.

6. Появление слышимой утечки газонаркотической смеси свидетельствует о недостаточной релаксации при проведении ИВЛ и необходимости усиления миоплегии.

7. Аускультатнвно слышимая утечка газонаркотической смеси, не исчезающая при дополнительной аналгезии и миоплегии, свидетельствует о наличии значительной утечки (более 1 л/мин) и приводит к неадекватной вентиляции при ИВЛ.

8. Проведение декураризации на достаточном уровне анестезии предотвращает возникновение негативных рефлексов при удалении JIM. Опрыскивание 10 % аэрозолем лидокаина JIM перед установкой, увеличивает толерантность к нахождению JIM in situ при пробуждении пациентов. Использование метаклопрамвда (церукала- 10 мг) позволяет избежать возникновения рвотного рефлекса в периоде пробуждения.

9. Использование высокоточного газоанализатора существенно увеличивает контроль за эффективностью функционирования ЛМ и позволяет снижать объем утечки газонаркотической смеси до минимума

Список научных работ по теме диссертации.

1. Use laryngeal mask in laparoscopic cholecistectomy. В сборнике «7-th Annua! Meeting of the European Academy of Anesthesiology.» August 24-27, 1995 (Helsinki, Finland), EAA P 38. В соавторстве с A.A. Бунятяном, M.B. Лукьяновым, У.Б. Батыровым.

2. Применение лярингеальной маски с использованием миорелаксантов в условиях традиционной ИВ Л. В сб. «Актуальные вопросы клинической медицины.» Материалы клинической конференции молодых ученых факультета ФППО, Москва, 1995 г.

3. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических холецистэктомий. В сб. «Материалы 1 международного конгресса по лапароскопической хирургии.», Москва, 1 <595 г. В соавторстве с А,А Бунятяном, В М. Мизиковым, У.Б. Батыровым, М В. Лукьяновым.

4. «Use laryngeal mask in laparoscopic cholecistectomy.» European Journal of Anesthesiology, 13, 207 1996

5. «Критерии безопасного использования лярингеальной маски в условиях пневмоперитонеума.» В сборнике «Материалы 2 международного конгресса по лапароскопической хирургии », Москва, 1996 г. В соавторстве М.В. Лукьяновым, JI А Юрьевой, А В. Атовмян.

6. «Применение Лярингеальной маски в условиях тотальной миорелаксации и ИВЛ.» В сборнике 5-го Всероссийского Съезда анестезиологов и реаниматологов 25-28 июня 1996 г., стр 54 (Москва, Институт хирургии им AB Вишневского РАМН) В соавторстве М В Лукьяновым, Л А. Юрьевой

7. «Лярингеальная маска в условиях ИВЛ при лапароскопических холецнстэк-томиях.» В журнале «Вестник РАМН», №9 Москва, 1997 г. В соавторстве с A.A. Бунятяном.

8. «Анестезиологическое обеспечение эндоскопических операций.» Раздел. Использование ЛМ при ЛХЭ. В сборнике «Анналы НЦХ РАМН», Москва, 1997. В соавторстве с A.A. Бунятяном, В.М. Мизиковым, У.Б. Батыровым, Р.В Кар-дашьяном А В Вабищевичем, 3 В. Кочневой.

9 «Лярингеальная маска - новый шаг в развитии анестезиологии.» В сборнике «Terra Medica.» Приложение №1. 1997. В соавторстве с А А. Бунятяном, М.В. Лукьяновым.

10. «Проблема герметизма при использовании JIM в условиях карбоперитонеума и миорелаксации.» Анестезиология и реаниматология №5, 1997. В соавторстве с A.A. Бунятяном.