Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевые методы диагностики в оценке эффекта консервативного лечения злокачественных опухолей легких и средостения

На правах рукописи

Козлов Владимир Всеволодович

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТА КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЛЁГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва-2002

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена МЗ Российской Федерации (директор - академик РАМН, профессор В.И.Чиссов).

Научные консультанты: академик РАМН, профессор В.И.Чиссов доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Варшавский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор A.J1. Юдин доктор медицинских наук, профессор В.В. Щетинин доктор медицинских наук, профессор А.И. Громов

Ведущая организация: Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ Защита состоится «19» апреля 2002 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена Министерства здравоохранения Российской Федерации (125284, Москва, 2-ой Боткинский проезд, дом 3).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке МНИОИ им. П.А. Герцена Автореферат разослан « ^Lty^ffiL 2002 г.

Учёный секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор И.А.Максимов

Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения злокачественных опухолей лёгких и средостения весьма значима. Её важность обусловлена не только структурой причин смертности населения России, но и ростом абсолютного числа заболевших злокачественными процессами данной локализации - за последнее десятилетие на 13,7% (Состояние онкологической помощи населению России в 1999 году.).

Начиная с 70-х годов, тактика лечения подобных больных претерпела существенные изменения. В настоящее время надежды на полное излечение даёт только использование комбинированных и комплексных методов терапии, включая радикальную операцию. Консервативные виды лечения проводятся в основном неоперабельным больным или как дополнение к хирургическому вмешательству. Вместе с тем, как показывает статистика, возможности последнего весьма ограничены. Так, по данным Жа\ькова Г.М., Зорина A.B. 1997 г, при раке лёгкого операбельными являются только 15-18% первично выявленных пациентов, из которых пятилетний срок выживают лишь 27,6%. Остальная часть из числа первично выявленных больных имеет III-IV стадию процесса, когда радикальное хирургическое лечение недостаточно эффективно - в течение первого года умирает до 50% больных. В известной мере это связано с недооценкой современных возможностей консервативных методов лечения, способных в ряде случаев замедлить развитие злокачественного процесса.

При таких обстоятельствах, на наш взгляд, возрастает роль лучевых методов диагностики как с точки зрения выявления более ранних стадий заболевания, так и при динамическом наблюдении за больными в ходе и после проведённого лечения. Последнее обстоятельство при-

водит к увеличению объёма процедур в службе лучевой диагностики онкологических учреждений, связанного с повседневным проведением сложного процесса дифференциальной диагностики между рецидивами опухолевого процесса, метастазами и лучевыми изменениями. Сохраняются трудности в оценке непосредственного эффекта -выживаемость и частота лучевых повреждений являются основными показателями эффективности лучевой терапии больных злокачественными образованиями. Оценка результатов лечения с помощью этих «абсолютных» критериев осуществляется повсеместно (Жариков Г.М., Зорин A.B. 1997 г).

Новые современные методы лучевой диагностики (компьютерная топография, ультразвуковое исследование) позволяют значительно увеличить количество и качество информации. Но использование только одного из них - рентгеновского, KT или УЗИ - в оценке степени регрессии опухоли при консервативном лечении недостаточно для получения полной информации, что диктует необходимость поиска новых подходов к решению данной проблемы.

В литературе до сих пор, к сожалению, отсутствуют обобщающие работы по систематизации рентгенологических признаков регрессии опухоли после лучевой или лекарственной терапии, а также возможностей других методов лучевой диагностики в оценке непосредственного эффекта лечения.

Наряду с трудностями диагностики изменений первичной опухоли и регионарных метастазов в результате лечения, существуют также ряд нерешённых вопросов относительно динамического наблюдения за больными и выбора оптимальных сроков обследования после проведённого лечения для своевременного выявления рецидива

заболевания. Можно согласиться с авторами (Трахтенберг А.Х. 1987, Ловягин Е.В. и соавт.,1992, Харченко В.П., Кузьмин И.В. 1994), что решение этой проблемы связано с определёнными трудностями. Однако оно необходимо, т.к. запоздалая диагностика возобновления роста, обычно при значительных размерах рецидива, приводит к тому, что лечение нередко уже не влияет на продолжительность жизни больного.

Сказанное позволяет считать тему работы актуальной, важной с научной и практической точки зрения и определяет целесообразность дальнейшего научного изучения данной проблемы. Цель исследования.

Целью работы является уточнение последовательности и необходимости применения различных лучевых методов диагностики для оценки непосредственного эффекта консервативных видов противоопухолевого лечения, а также разработка рационального алгоритма исследований в ближайшие и отдалённые сроки после лечения злокачественных опухолей лёгких и средостения. Задачи исследования.

1. Уточнить рентгенологические признаки регрессии первичной опухоли и внутригрудных метастазов после лучевого, лекарственного и химиолучевого противоопухолевого лечения.

2. Оценить возможности рентгенологического исследования в процессе и после консервативного противоопухолевого лечения больных со злокачественными опухолями лёгких и средостения.

3. Сравнить возможности лучевых методов диагностики (рентгеновского, ультразвукового, компьютерной томографии) при определении эффекта консервативного противоопухолевого

лечения больных со злокачественными опухолями лёгких и средостения.

4. Определить роль и место каждого из методов лучевой диагностики в своевременном выявлении рецидива заболевания лёгких или остаточной опухоли средостения.

5. Разработать наиболее рациональный комплекс лучевых методов диагностики при динамическом наблюдении за больными после консервативного противоопухолевого лечения.

Научная новизна.

На основании анализа данных рентгенологического исследования большого числа больных впервые уточнены возможности рентгеновского метода при оценке эффекта консервативных видов противоопухолевого лечения злокачественных новообразований лёгких и средостения, определено место и значение рентгеновского метода в диагностике остаточных опухолей средостения.

Проведена сравнительная оценка рентгеновского, ультразвукового методов исследования и компьютерной томографии в определении динамики изменений злокачественных новообразований лёгких и средостения после различных видов консервативного противоопухолевого лечения.

Разработан алгоритм лучевых методов диагностики при динамическом наблюдении за больными после их консервативного лечения по поводу злокачественных новообразований лёгких и средостения.

Практическая значимость.

Предложенная систематизация рентгенологических признаков позволяет оптимизировать диагностическую ценность рентгеновского метода в процессе оценки эффекта консервативного противоопухолевого лечения больных со злокачественными образованиями лёгких и средостения.

Результаты проведённого исследования дают возможность определить показания и объём применения рентгеновских методик.

Дифференцированный подход к диагностике позволяет у больных со злокачественными опухолями лёгких и средостения выработать минимально необходимый комплекс методов лучевой диагностики при обследовании больных на этапах лечения в ранние и отдаленные сроки и при динамическом наблюдении после него.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Рентгенологическое исследование - основной метод лучевой диагностики - при оценке эффекта в непосредственные сроки консервативного противоопухолевого лечения больных со злокачественными новообразованиями лёгких и средостения.

2. Полная информация о динамике опухолевого процесса в легких и средостении достигается при комплексном обследовании с применением рентгеновского, ультразвукового методов и компьютерной томографии.

3. Рентгеновское исследование не всегда позволяет получить достоверную информацию о полной регрессии опухоли лёгкого и средостения на фоне изменений лёгочной ткани и клетчатки средостения после консервативных видов противоопухолевого лечения.

4. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование -наиболее информативные методы выявления остаточной опухоли, особенно в условиях изменённых окружающих тканей в результате консервативного противоопухолевого лечения.

5. Ультразвуковое исследование (грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства и периферических лимфатических узлов) при динамическом наблюдении за больными со злокачественными опухолями лёгких и средостения - результативный метод, повышающий эффективность оценки результатов консервативного противоопухолевого лечения, выявления прогрессирования заболевания, уменьшающий частоту и объём применения других методов лучевой диагностики, связанных с лучевой нагрузкой на пациента.

Апробация работы.

Работа апробирована на объединённой научной конференции отделений: лучевых методов диагностики, отделения торакальной онкологии, отделения лучевой терапии, отделения химиотерапии, отделения абдоминальной онкологии, отделения патоморфологии МНИОИ им. П.А.Герцена 16 декабря 1999 года.

Материалы работы доложены на V Всероссийском съезде онкологов в октябре 2000 года г. Казань; VIII Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов в мае 2001 года.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 225 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Работа

иллюстрирована 24 таблицами и 61 рисунком. Библиографический указатель включает 177 отечественных и 79 зарубежных источников.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В основу работы положены результаты исследования 479 пациентов со злокачественными новообразованиями органов дыхания и средостения. Все больные были обследованы в поликлиническом отделении и находились на лечении в клинических отделениях стационара МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 1978 по 1998 г (таблица 1).

Характеристика больных по локализации и характеру

патологического процесса.

Таблица 1

ЛОКАЛИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕР ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

Абс. %

Лёгкие Периферический рак Центральный рак 87 251 18,2 52,4

Средостение Злокачественные новообразования 141 29,4

ВСЕГО: 479 100

Всем больным при первичном обследовании применяли следующие диагностические методы: клиническое обследование; рентгенологическое исследование, включающее рентгенографию в двух проекциях, линейную томографию, самостоятельное исследование пищевода; эндоскопическое исследование с взятием

материала для цитологического и/или гистологического исследования; трансторакальная пункция по показаниям; ультразвуковое исследование брюшной полости. Для уточнения характера распространённости опухолевого процесса производилась компьютерная топография органов грудной полости.

У всех больных клинический диагноз был морфологически верифицирован при цитологическом и гистологическом исследовании материала, полученного при фибробронхоскопии, трансторакальной пункции, биопсии лимфатических узлов, а также при взятии материала непосредственно из опухоли (таблица 2).

Характеристика опухолей лёгких по гистологической структуре.

Таблица 2.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

Абс. %

Аденокарцинома 3 0,9

Аденокистознын рак 3 0,9

Мелкоклеточнын рак 93 27,5

Плоскоклеточный рак 200 59,2

Диморфный рак 14 4Д

Злокачественное низкодиф-

фершщированное новообра-

зование 17 5

Карцнпонд 4 1,2

C-r in situ 4 1,2

ВСЕГО: 338 100

При злокачественных опухолях средостения всем больным проводили рентгенологическое исследование в полном объёме; УЗИ органов брюшной полости, средостения, периферических

лимфатических узлов, компьютерная томография выполнена 55 больным.

В случаях с новообразованиями средостения диагноз был морфологически установлен при биопсии периферических лимфатических узлов, трансторакальной пункции, парастернальной медиастинотомии, а также при гистологическом исследовании удалённых препаратов (таблица 3).

Характеристика новообразований средостения по гистологической

структуре

Таблица 3

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛИ ЧИСЛО БОЛЬНЫХ

Абс. %

Лимфогранулематоз 42 29,8

-смешанноклеточный вариант 13

-вариант нодулярного склероза 4

-вариант с лимфоидным истощением 10

-вариант с подавлением лимфоидной

ткани,ретикулярный тип 10

-лифмогистиоцитарный вариант 5

Лимфогранулематоз без определения 10 7Д

формы

Лимфогранулематоз с патоморфозом 4 2,8

третьей степени

Неходжкинская лимфома 37 26,2

Тимома 18 12,8

Злокачественная опухоль 28 19,9

Метастатическое поражение 2 1,4

средостения

ВСЕГО: 141 100

Информация по обследованию больных при первичной диагностике

и выборе тактики лечения представлена на графике.

160 140 1204 100 80 60 40 20

□ри штмг

окт аузи

Сроки:

1. 1978 г

2. 1988 г.

3. 1998 г.

V

В установленном порядке, принятом в МНИОИ им. П.А.Герцена, лучевые методы исследования выполнялись при поступлении, "в процессе лечения в период от 1 до 3 месяцев (непосредственные сроки), от 3 до 6 месяцев (ближайшие сроки) и в период более 6 месяцев (отдалённые сроки).

В работе изучались возможности визуализации и оценки динамики первичного опухолевого очага в процессе консервативного лечения.

Периферический рак лёгкого.

Все больные были разделены на две группы. Первая группа - 47 больных (54%), у которых проводили консервативное противоопухолевое лечение в полном объёме. На основании клинико-

диагностического обследования в большинстве установлен диагноз периферического рака III - IV стадии (66,6%).

Вторая - 40 больных(46%), где использовалась предоперационная лучевая терапия на первом этапе комбинированного лечения в суммарной очаговой дозе (СОД) до 30 Гр. В этой группе преобладали больные с опухолевым процессом I и II стадии - 83,3%.

Во всех наблюдениях для оценки эффекта лечения проводилось динамическое рентгеновское исследование, 17 больным из 47 (36,1%) выполнено УЗИ и 14 больным (29,8%) - КТ.

Эффект лечения оценивали в разные сроки наблюдения: непосредственные (1-3 мес.), ближайшие (3-6 мес.) и отдалённые (более 6 мес.). В качестве математической обработки рентгеновского изображения использовалась количественная методика определения размеров тени периферической опухоли.

В 1 -й группе консервативное противоопухолевое лечение в полном объёме по радикальной программе включало химиотерапию и лучевую терапию в суммарной дозе до 60 Гр. У этих больных при РИ в процессе консервативного лечения выявлялись следующие рентгенологические признаки.

В первую очередь, что было документировано рентгенограммами и томограммами, определялось уменьшение размеров видимой тени узла опухоли. Это наблюдалось у 43 больных (91,5%). Из других симптомов при рентгеновском исследовании отмечалась потеря плотности тени узла опухоли (у 12 больных 25,5%), изменение его структуры в виде появления неоднородности (у 4 больных 8,5%). В двух случаях (4,3%) отмечалось улучшение пневмотизации окружающей лёгочной ткани.

В двух наблюдениях консервативное противоопухолевое лечение прекращено из-за появления у 1 больного распада в опухоли, а у 1 пациента в связи с выявлением на ранних сроках метастаза в головной мозг. При наблюдении за выделенной группой больных у 2 из них (4,3%) на фоне лечения отмечалось увеличение размеров тени опухоли. При этом были получены следующие суммарные данные (таблица 4).

Результаты оценки эффекта лечения лучевыми методами

диагностики

Таблица 4

ПРИЗНАКИ РЕГРЕССИИ ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ

РИ УЗИ КТ

Уменьшение размеров тени 27,9% 57,1%

опухоли

Стабильные размеры 23,2% - 14,3%

Увеличение размеров тени 4,3% 14,3%

опухоли

Остаточная опухоль на фоне т 41,2% 14,3%

фиброза

Центральный рак лёгкого.

В результате комплексного клинико-диагностичекого обследования преимущественно установлен диагноз центрального рака лёгкого Ш-1У стадии (86,5%).

При невозможности хирургического лечения из-за распространённости опухолевого процесса в связи с функциональной неоперабельностью или отказом больного от вмешательства обычно

использовался метод воздействия на локорегионарную зону - лучевая терапия по радикальной программе. В наших наблюдениях данный вид консервативного противоопухолевого лечения применялся у 23,7% больных.

Лечение по радикальной программе, заключающееся в системном противоопухолевом воздействии - лолихимиотсрапии (ПХТ), получили 37,5% пациентов.

При большой распространенности опухолевого процесса, как правило, предпочтение отдавалось химиолучевому лечению. В наших исследованиях комбинированное лечение применялось у 38,8% больных.

Сводные данные сравнительной оценки результатов консервативного лечения при центральном раке лёгкого приведены в таблице 5.

Характеристика признаков регрессии центрального рака.

Таблица 5

ПРИЗНАКИ РЕГРЕССИИ ОПУХОЛИ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РИ КТ УЗИ

Улучшение пневмотизации лёгочной ткани 37,9% 70% -

Уменьшение единого опухолевого конгломерата в корне 36,5% 66,6% -

Уменьшение размеров опухолевого узла - 14,9% -

Уменьшение внутрибронхиального компонента опухоли 2,7% 10,3% -

Уменьшение лимфатических узлов средостения 16,5% 80,3% 60%

Злокачественные новообразования средостения.

В наших наблюдениях всем изученным больным проводилось химиолучевое лечение. На первом этапе использовалась лекарственная терапия 126 больным (89,3%), из них у 31 пациента (24%) лучевая терапия в дальнейшем не применялась.

На втором этапе лечения применяли лучевую терапию. Самостоятельно лучевая терапия проведена 15 больным (10,7%).

Из общего числа пациентов, у 41 больного (29,1%) на разных этапах лечения, проводилось хирургическое вмешательство с удалением остаточной опухоли.

Результаты оценки эффекта лечения лучевыми методами

диагностики

Таблица 6

ЧИСЛО НАБЛЮДЕНИЙ

ПРИЗНАКИ РЕГРЕССИИ

РИ УЗИ кт

Уменьшение размеров тени 29,1% 50,9% 81,8%

опухоли

Остаточная опухоль - 14,5% 50%

Увеличение размеров тени 4,3 - 6,8%

опухоли

Уменьшение размеров 40%

лимфатических узлов

Изменение состояния трахеи и 48,1% я

главных бронхов

Восстановление пневмоти- 18,2% т

защш лёгочной ткани

Сводные данные сравнительной оценки результатов консервативного лечения при злокачественных опухолях средостения приведены в таблица 6.

Самостоятельно проведено изучение возможности методов лучевой диагностики в выявлении признаков прогрессирования рака лёгкого и его дальнейшего распространения на лёгочную ткань и плевральную

Характеристика симптомов рецидива заболевания, выявленных лучевыми методами.

Таблица 7

СИМПТОМОКОМПЛЕКС МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РИ УЗИ кт

Увеличение размеров тени 4,3% - 14,3%

периферической опухоли

Увеличение конгломерата в 41,7% - 45,8%

корне

Сужение просвета бронха 16,7% - 16,7%

Снижение пневмотизацпи

лёгочной ткани 12,5% - 33,3%

Увеличение лимфатических

узлов:

трахеобронхиальных 12,5% 6,5% 12,5%

бронхопульмональных 41,7% - 45,8%

паратрахеальных - 12,9% 12,9%

бифуркационных - - -

Метастазирование в лёгочную

ткань 16,7% - 20,8%

Метастазирование в костную

ткань 8,3% - 12,5%

Метастазирование в 8,3%

отдалённые органы - 8,3%

Метастазы в головной мозг - - 8,3%

полость, внутригрудные лимфатические узлы и метастазы в отдалённые органы. Результаты сравнительной оценки по этому вопросу представлены в таблице 7.

Характеристика признаков прогрессирования опухолей средостения

Таблица 8

СИМПТОМОКОМПЛЕКС ПРИЗНАКОВ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РИ УЗИ КТ

Расширение тени средостения 41,7% - -

Увеличение размеров опухоли - 22,9% 8,4%

Увеличение лимфатических узлов

средостения 12,5% 33,3% 8,4%

Метастазы в лёгочную ткань 8,3% - 4,2%

Узлообразование по плевре - 2,1% 2,1%

Гидроторакс 14,6% 2,1% 2,1%

Увеличение лимфатических узлов

брюшной полости, забрюшинного

пространства - 10,4% -

Увеличение периферических

лимфатических узлов - 16,6% 4,2%

Метастазы в надпочечник - 8,3% -

Метастазы в почку - 2,1% -

Метастазы в ворота селезёнки - 2,1% -

Вовлечение:

лёгочной ткани 2,1% 6,3% 6,3%

грудной стенки - 6,3% 2,1%

грудины - 2,1% 2,1%

перикарда - 6,3% 6,3%

дуги аорты - - 4,2%

давление на лёгочный ствол - 2,1% 2,1%

Метастазы в кости 2,1% - 4,2%

Образование в зоне операции - - 6,3%

Метастазы в головной мозг - - 2,1%

Специальное исследование было предпринято с целью изучения возможностей лучевой диагностики прогрессировать злокачественных новообразований средостения. Результаты наших наблюдений по этому вопросу представлены в таблице 8.

Алгоритм лучевых методов диагностики при оценке консервативного лечения злокачественных опухолей лёгких и

средостения.

Основная цель предпринятого исследования - разработка алгоритмов лучевых методов диагностики в зависимости от возможностей каждого их них для получения информации при оценке эффекта лечения в различные сроки.

Говоря о пользе или, иными словами, сравнительной информативности лучевых методов при динамическом наблюдении за больными раком лёгкого и злокачественными новообразованиями средостения при использовании консервативных приёмов их лечения, необходимо отметить следующее.

Наиболее показательны данные лучевых методов исследования в непосредственные сроки консервативного лечения периферического рака лёгкого. По нашим наблюдениям, выявление признаков положительной динамики отмечено в 66,7% случаев. Конечно, в зависимости от метода обследования симптомы частичной регрессии опухоли выявляются неравномерно. Так, при РИ уменьшение линейных размеров видимой тени узла опухоли определяется у 91,5%

больных. КТ позволяет определить этот признак у 94,4% больных. Учитывая ограниченные условия для УЗИ при периферических изменениях в лёгочной ткани, объективные сведения о состоянии опухолевого узла при наличии «акустического окна» удаётся получить лишь у 24,5% больных.

При оценке состояния внутригрудных лимфатических узлов возможности лучевых методов диагностики распределяются в следующем порядке. РИ позволяло дифференцировать уменьшение линейных размеров лимфатических узлов бронхопульмональной и трахеобронхиальной групп у 19,1% больных в виде уменьшения степени расширения корня лёгкого. С помощью КТ мы оценили состояние всех групп внутригрудных лимфатических узлов и определили уменьшение их линейных размеров у 82,7% больных. По данным УЗИ уменьшение линейных размеров лимфатических узлов, а также изменение их структуры удалось установить у 82,4% больных.

Проведённый анализ результатов обследования изученных больных лучевыми методами диагностики позволяет выделить определённую закономерность. Так, при оценке состояния периферического узла опухоли в непосредственные сроки лечения возможности РИ и КТ отличаются незначительно (91,4% и 94,4% соответственно). А при изучении внутригрудных лимфатических узлов результативность КТ и УЗИ практически одинакова (82,8 и 82,4% соответственно).

Конечно, компьютерная томография имеет преимущества, особенно перед РИ, и её самостоятельное применение в основном решает все диагностические задачи. Но следует учитывать, что в непосредственные сроки консервативного противоопухолевого лечения в первую очередь решаются вопросы правильного выбора тактики и

возможности возникновения осложнений при проведении первого этапа лечения.

С этих позиций, по нашему мнению, в непосредственные сроки лечения больных с периферической формой рака лёгкого применение комплексного обследования, включающего рентгеновское и ультразвуковое исследования, вполне достаточно для получения необходимой информации. Эти методы позволяют оценить состояние лёгочной ткани, внутригрудных лимфатических узлов, а также происшедшие с ними изменения. Дополнительно в ранние сроки лечения выявляются осложнения опухолевого процесса (распад -4,3%), что вынуждает изменить тактику лечения данных больных. В последнем случае, как правило, требуется целенаправленное применение КТ.

В ближайшие и отдалённые сроки после лечения применение РИ, по нашим наблюдениям, ограничено. Это связано с развитием изменений в легочной ткани неопухолевого характера, что не даёт возможность оценить состояние, как периферической тени, так и лимфатических узлов. В этих условиях по рентгеновским данным тень остаточной опухоли определяется у 4,6% больных, а у 4,3% больных отмечается увеличение тени опухоли. Но в 16,2% наблюдений высказаться о характере изменений в лёгочной ткани не представлялось возможным. Кроме этого, в отдалённые сроки при РИ выявляются метастазы в лёгочную ткань у 6,9% больных, хотя тень первичной опухоли на этом фоне, как правило, не дифференцируется.

В ближайшие сроки лечения КТ выявляет уменьшение размеров опухоли у 74,4% больных, независимости от наличия признаков постлучевых изменений в лёгочной ткани. У 17,3% больных

отмечается увеличение размеров опухолевого узла на фоне проводимого лечения. Дополнительно при КТ выявляется метастазирование в лёгочную ткань у 8,3% больных.

С помощью УЗИ в процессе проведения консервативного противоопухолевого лечения на фоне фиброзных изменений лёгочной ткани постлучевого характера, которые позволяют получить «акустическое окно», у 42,2% больных, по нашим наблюдениям, возможна оценка состояния первичного опухолевого узла.

На основании анализа полученных данных допустимо сделать заключение, что для суждения об эффекте консервативного противоопухолевого лечения по радикальной программе больных периферическим раком лёгкого в ближайшие и отдалённые сроки следует учитывать развитие вторичных изменений в лёгочной ткани. Принимая во внимание это обстоятельство, в подобных случаях наиболее рациональным комплексом обследования больных является применение РИ, УЗИ и КТ. Данная последовательность указана не случайно. Как по данным литературы, так и на основании собственных наблюдений, следует, что исключение из плана обследования РИ является тактической ошибкой, приводящей к возможности диагностических расхождений. Здесь наиболее информативным и достоверным методом является КТ. Конечно, в сложившихся обстоятельствах можно использовать комплекс, включающий РИ и УЗИ, который позволяет почти в половине случаев получить необходимую информацию. Но с учётом ограниченных возможностей РИ и УЗИ, применение КТ в подобных ситуациях является обязательным. Сравнительные данные по результатам наших исследований объединены в таблице 9.

Алгоритм лучевых методов диагностики при периферическом раке

Таблица 9

СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

Опухоль без увеличения регионарных лимфатических узлов Опухоль с увеличением регионарных лимфатических узлов Опухоль с увеличением регионарных лимфатических уЗЛОВ 11 отдалёнными метастазами

Непосредственные Я-графия в 2-х проекциях Линейная ТМГ на уровне бронхов Л-графия в 2-х проекциях Линейная ТМГ на уровне бронхов УЗИ над- и подключичных зон, средостения Л-графия в 2-х проекциях КТ грудной и брюшной полости УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости

Ближайшие И-графия в 2-х проекциях КТ грудной полости Л-графия в 2-х проекциях КТ грудной полости УЗИ над- и подключичных зон, средостения Л-графия в 2-х проекциях КТ грудной и брюшной полости УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости

Отдалённые Л-графия в 2-х проекциях КТ грудной полости Л-графия в 2-х проекциях КТ грудной полости УЗИ над- и подключичных зон, средостения Л-графия в 2-х проекциях КТ грудной и брюшной полости УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости

Таким образом, при наблюдении за больными с периферическим раком легкого объём применения лучевых методов диагностики зависит от сроков проведения консервативных видов противоопухолевого лечения.

В группе больных с центральной формой рака лёгкого оценка эффекта лечения по рентгеновским данным в непосредственные сроки консервативного лечения была возможной лишь в 40% случаев, где выявлялось уменьшением опухолевого конгломерата в корне и улучшение пневмотизации лёгочной ткани на стороне поражения. Лишь у 2,7% больных можно было высказаться об уменьшении внутрибронхиального опухолевого образования, хотя

рентгенологически восстановление просвета поражённого бронха отмечено в 16,8% наблюдений. В случаях полного ателектаза РИ не содержало критериев оценки эффекта лечения.

В отличие от РИ, при КТ в непосредственные сроки лечения определялось уменьшение линейных размеров опухолевого узла у 70,4%) больных. В ближайшие сроки по данным КТ уменьшение ранее выявленного единого опухолевого конгломерата наблюдалось в 66,6% случаев.

Целесообразность применения УЗИ при центральном раке лёгкого в процессе лечения, по результатам наших исследований, весьма ограничено, так как восстановление пневмотизации приводит к уменьшению возможностей выявления достаточного «акустического окна». В этих случаях использование УЗИ сводится лишь к оценке состояния внутригрудных лимфатических узлов, что подтвердилось у 60% больных в виде уменьшения количества лимфатических узлов и их линейных размеров.

Всё это позволяет считать, что при консервативном лечении больных с центральным раком лёгкого наиболее достоверным методом оценки эффекта является КТ. Однако следует заметить, что первое представление о происходящих изменениях в грудной полости уже можно получить при производстве обзорных рентгенограмм органов грудной полости и УЗИ средостения.

Сроки лечения при данной форме рака лёгкого не оказывают существенного влияния на выбор тактики обследования лучевыми методами. Хотя выявление отрицательной динамики опухолевого процесса с помощью РИ и УЗИ может являться основанием для ограничения использования КТ. Так, при поражении на уровне трахеи и главных бронхов отрицательный эффект обнаружен у 45% больных в виде сужения их просвета, что вполне доступно линейной томографии и последующей фибробронхоскопии. Следует также подчеркнуть, что частота изменений у данной группы больных отмечена в 74,2%, причём, в сроки от 1 недели до 1 года.

В наших исследованиях РИ при рецидиве заболевания выявило увеличение размеров опухолевого конгломерата в корне у 41,7% больных с нарастанием признаков объёмного уменьшения вентилируемого участка лёгкого. На этом фоне сужение просвета бронха наблюдалось в 16,7% случаев. Дополнительно у 16,7% больных при РИ выявлялись метастазы в лёгочную ткань.

Применение КТ обнаружило признаки прогрессирования процесса у 45,8% больных, метастазирование в лёгочную ткань - в 20,8% наблюдений. Необходимо подчеркнуть, что КТ дополнительно позволило оценить состояние органов брюшной полости, головного мозга, костной системы: в конечном итоге с помощью именно этого

исследования нам удалось диагностировать в 6,3% случаев отдалённое метастазирование.

Таким образом, на основании анализа проведённых исследований можно сделать вывод, что при оценке эффекта консервативного противоопухолевого лечения при центральном раке лёгкого наиболее результативными методами лучевой диагностики являются РИ и КТ, причём, независимо от сроков наблюдения. Однако следует заметить, что в отдалённые сроки наблюдения преимущество КТ при определении состояния органов грудной полости незначительно; данные об отрицательной динамике опухолевого процесса, полученные с помощью РИ по нашему мнению, являются здесь вполне достаточными. Применение КТ в подобных обстоятельствах не оказывает особого влияния на тактику лечения, так как данной группе больных консервативное противоопухолевое лечение проводится по радикальной программе и необходимость дополнительного воздействия как лучевого, так и лекарственного, весьма проблематична.

По нашему мнению, применение КТ обязательно лишь в тех случаях, когда существуют клинические данные, а РИ не позволяет подтвердить прогрессирование опухолевого процесса. Разумеется, это правило относится и к исследованию других органов и систем (таблица 10).

Как показали проведённые наблюдения, при оценке эффекта лечения злокачественных опухолей средостения в непосредственные сроки лечения в большинстве случаев достаточно выполнение рентгенографии органов грудной полости в двух проекциях. В наших исследованиях приёмы классической рентгенологии позволили

25

Алгоритм

лучевых методов диагностике при центральном раке лёгкого

Таблица 10

СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

Поражения на уровне сегментарных бронхов Поражение на уровне долевых бронхов Поражение на уровне главных бронхов

Непосредственные Я-графия в 2-х проекциях УЗИ над- и подключичных зон, средостения 1?-графия в 2-х проекциях Линейная ТМГ на уровне бронхов УЗИ средостения, периферических лимфатических узлов Я-графия в 2-х проекциях КТ грудной полости УЗИ брюшной полости

Ближайшие Я-графия в 2-х проекциях КТ грудной полости Я-графия в 2-х проекциях КТ грудной полости УЗИ средостения, периферических лимфатических узлов КТ грудной полости УЗИ брюшной полости

Отдалённые Я-графия в 2-х проекциях КТ грудной полости УЗИ средостения, периферических лимфатических узлов Л-графия в 2-х проекциях КТ грудной полости УЗИ средостения, периферических лимфатических узлов КТ грудной полости УЗИ брюшной полости

высказаться об изменении линейных размеров новообразования в 95,7% случаев. Лишь при необходимости детализации состояния органов средостения мы прибегали к использованию УЗИ и КТ. Однако

Алгоритм лучевых методов диагностики при опухолях средостения

Таблица 11

СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

Опухолевые изменения в пределах границ средостения Опухолевые изменения за границами средостения Опухоль средостения с наличием отдалённых метастазов

Непосредственные Л-графия в 2-х проекциях УЗИ периферических лимфатических узлов, средостения, брюшной полости Л-графия в 2-х проекциях УЗИ периферических лимфатических узлов, средо-стени, брюшной полости КТ грудной полости КТ грудной полости, брюшной полости УЗИ периферических лимфатических узлов

Ближайшие КТ грудной полости УЗИ периферических лимфатических узлов,средостения, брюшной полости КТ грудной полости УЗИ периферических лимфатических узлов, средо-стени,брюшной полости КТ грудной полости, брюшной полости УЗИ периферических лимфатических узлов

Отдалённые КТ грудной полости УЗИ периферических лимфатических узлов,средостения, брюшной полости КТ грудной полости, брюшной полости УЗИ периферических лимфатических узлов КТ грудной полости, брюшной полости УЗИ периферических лимфатических узлов

уже по данным РИ достигалось требуемые представление о реакции опухолевой ткани на проведённое лечение.

В дальнейшем, при наблюдении в ближайшие и отдалённые сроки лечения, наиболее информативными методами оказались УЗИ и КТ. На обзорных рентгенограммах при выраженном положительном эффекте тень средостения приобретала обычную конфигурацию, и это не позволяло получить детальные сведения об эволюции опухолевого процесса.

УЗИ и КТ (в первую очередь КТ), независимо от развития склеротических изменений, давали возможность обнаружить наличие патологических образований и оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов.

Так, при УЗИ в 14,5% была выявлена остаточная опухоль, а по данным КТ это удалось в 50% наблюдений. Результаты проведённого анализа приведены в таблице 11.

Выводы.

1. Симптом частичной регрессии периферического рака лёгкого в виде уменьшения линейных размеров узла опухоли в непосредственные сроки консервативного лечения выявляется в 66,7% наблюдений. При этом информативность РИ и КТ практически равнозначна (91,5% и 94,4% соответственно).

2. В непосредственные сроки консервативного лечения периферического рака лёгкого комплекс методов лучевого обследования больных может ограничиваться применением РИ и УЗИ.

3. Максимальные возможности в оценке состояния первичного опухолевого узла при периферическом раке лёгкого в ближайшие и отдалённые сроки достигаются с помощью КТ (74,4%).

4. Результативность оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов всех групп по данным УЗИ и КТ одинакова (82,4% и 82,7% соответственно).

5. Для оценки эффекта консервативного лечения по радикальной программе больных периферическим раком лёгкого в ближайшие и отдалённые сроки наиболее рациональным комплексом обследования является применение РИ, УЗИ и КТ.

6. При обследовании больных центральным раком лёгкого на всех этапах консервативного лечения наиболее достоверная информация о динамике опухолевого узла получена при сочетанном использовании УЗИ и КТ.

7. В непосредственные сроки консервативного лечения злокачественных опухолей средостения классическое рентгеновское исследование позволяет оценить эффект терапии в 95,7% наблюдений.

8. При обследовании больных злокачественными образованиями средостения в ближайшие и отдалённые сроки консервативного лечения наиболее рационально комплексное использование РИ, УЗИ и КТ.

9. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография в 100% определяют изменения размеров первичной опухоли средостения или конгломерата лимфатических узлов.

Ю.При вовлечении в опухолевый процесс перикарда, магистральных сосудов корня лёгкого и средостения, грудной стенки весьма

результативно ультразвуковое исследование, проведение которого возможно в любом лечебном учреждении практического здравоохранения.

1.Компьютерная томография в плане оценки динамики изменений в средостении имеет более высокие разрешающие возможности получения достоверной информации, чем РИ и УЗИ.

2.Отсутствие данных РИ, УЗИ и КТ, выполненных при первичном обследовании больных раком лёгкого и злокачественными опухолями средостения, значительно снижает возможности объективной оценки результатов использования этих методов в процессе контроля консервативного лечения подобных больных.

Практические рекомендации.

. Для решения диагностических задач контроля за эффективностью консервативного лечения больных раком лёгкого и злокачественных новообразований средостения необходимо оснащение онкологических диспансеров административных территорий Российской Федерации современными рентгеновскими компьютерными томографами.

. Целесообразно проведение специальной профессиональной подготовки врачебного состава отделений лучевой диагностики территориальных онкологических диспансеров по вопросам оценки эффективности консервативных видов лечения злокачественных опухолей лёгких и средостения на базе ведущих онкологических учреждений Российской Федерации.

3. Регламент лицензирования онкологических учреждений в части деятельности подразделений лучевой диагностики должен выйти за рамки представления документов о профессиональной безопасности и предусматривать факторы соответствия кадрового состава и табеля оснащения клиническим задачам учреждения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. « Рентгенодиагностика периферических форм редких злокачественных опухолей лёгких». Вестник рентгенологии и радиологии. 1992, 1, с. 24 (Соавт. О.Ю. Ефимова).

2. «Рентгеновский метод в ранней диагностике злокачественных опухолей». В кн.: «Ранняя диагностика онкологических заболеваний». М., 1994, с. 31-39 (Соавт. С.А. Седых).

3. «Показания к функционально-щадящему лечению больных раком лёгкого». Методические рекомендации. М., 1994. (Соавт. А.Х.Трахтенберг, Г.А.Франк, М.И. Попов, В.В. Соколов, А.Г. Андриевский, С.А. Седых).

4. « Клинико-рентгенологическая диагностика редких периферических форм злокачественных опухолей лёгких». М., 1995, 15 с. (соавт. А.Х. Трахтенберг, Г.А. Франк, В.В. Соколов, С.А. Седых).

5. «Комплексная лучевая диагностика распространённости рака лёгкого». Методические рекомендации. Минздравмедпром. М., 1995, 15 с. (Соавт. С.А. Седых, В.И.Казакевич).

6. «Комплексная лучевая диагностика в оценке эффекта химиолуче-вого лечения больных со злокачественными опухолями переднего средостения». В кн.: «Проблемы современной онкологии». 1995, т.1, с. 332-333 (Соавт. С.А.Седых, В.И. Казакевич).

7. «Роль и место компьютерной томографии в комплексной диагностике центрального рака лёгкого». В кн.: «Тезисы докладов научно-практической конференции, посвящённой 25-летию Калмыцкого республиканского онкологического диспансера (18-20 апреля 1996 г.)». Элиста, 1996, с. 62-63 (Соавт. С.А.Седых).

8. «Индивидуализация подхода к выбору метода и вариантов лечения, больных с различными гистологическими типами местно-распространённого рака легкого». Методические рекомендации. М., 1997, 15 с. (Соавт. А.Х.Трахтенберг, В.И. Борисов, Г.А. Франк,

A.B. Бойко, A.B. Черниченко, Н.С. Сергеева, А.Г. Андриевский,

B.Н. Задея, С.А. Седых, В.И. Казакевич).

9. Подходы к диагностике и лечению больных со злокачественными опухолями средостения. Методические рекомендации. М., 1997. 16 с. (Соавт. А.Х.Трахтенберг, А.В.Бойко, С.Л.Дарьялова, В.И. Борисов, С.А. Седых, К.И. Колбанов, Л.В. Болотина).

10. «Гигантская тератома средостения». Росс, онкологический журнал. 1998, 1, с. 59-62 (Соавт. А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов).

11. «Лучевые методы в оценке эффективности консервативного лечения злокачественных опухолей средостения». Пособие для врачей. 2000, 11с. (Соавт. С.А. Седых, В.И. Казакевич, Е.В. Адасько).

12. Лучевая диагностика в онкологии. Глава в книге: «Избранные лекции по клинической онкологии». Под редакцией академика В.И.Чиссова, профессора С.Л. Дарьяловой. М., 2000, с. 63-94.

13. Возможности лучевых методов диагностики в оценке консервативного лечения злокачественных опухолей лёгких. Палиатив-ная медицина и реабилитация. 2000, 3, с. 11-13 (Соавт. Т.В.Ми-хайлина).

14. Возможности рентгеновского метода исследования в оценке эффекта консервативного противоопухолевого лечения периферического рака легкого. «Высокие технологии в онкологии». Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов (Казань, 4-7 октября 2000 года). Казань, 2000. Том 1, с.320-322.

15. Онкология - 2000. Электронный учебник. Глава: Рентгенодиагностика. Раздел: Общая онкология. Под редакцией академика В.И.Чиссова. 2000.

16. Возможности рентгенологического и ультразвукового методов исследования в оценке эффекта консервативного противоопухолевого лечения новообразований средостения. Росс, онкологический журнал. 2001, 1, с. 12-14 (Соавт. В.И. Казакевич, Т.В.Михайлина).

17. Ошибки в лучевой диагностики. Глава III. Ошибки в лучевой диагностике. В книге: "Ошибки в клинической онкологии". Под редакцией академика В.И. Чиссова. М., 2001. с. 52-95 (Соавт. В.М.Араблинский, С.А.Седых).

18. Лучевые методы диагностики в оценке лечения злокачественных опухолей лёгких. Пособие для врачей. М., 2001 (Соавт. В.И.Казакевич, Т.В.Михайлина).

19. Эффективность лучевых методов диагностики злокачественных опухолей лёгких и средостения (обзор литературы). Росс. Онкологический журнал. 2002, 1, с. 51-55 (Соавт. Т.В.Михайлина).

ДЛЯ ЗАМЕТОК