Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевые и эндоскопические исследования в дифференциальной диагностике заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.13
Автореферат диссертации по медицине на тему Лучевые и эндоскопические исследования в дифференциальной диагностике заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны
На правах рукописи
004604766
АРТЕМОВ АНТОН ВЛАДИМИРОВИЧ
Лучевые и эндоскопические исследования в дифференциальной диагностике заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны
14.01.13- Лучевая диагностика, лучевая терапия.
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
Москва-2010 г.
- 3 ЙЮН 2010
004604766
Работа выполнена на базе ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава и Городской клинической больницы имени С. П. Боткина
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Булатов Николай Николаевич; Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Карусинов Павел Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Надточий Андрей Геннадьевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет
Защита состоится _2010 г. в у на заседании
Диссертационного совета Д208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.
Автореферат разослан 20Ю г.
Ученый секретарь диссертационного совета Низовцова Людмила Арсеньевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Заболевания органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны (ГПДЗ) в настоящее время продолжают оставаться актуальной, социально значимой медицинской проблемой. Эта группа заболеваний объединяет довольно значительное и постоянно возрастающее количество больных (Motohara Т, Semelka R. С., Bader T. R., 2003). Трудности начального этапа диагностики поражений желчевыводящих путей (ЖВП) в первую очередь обусловлены недостаточной информативностью общеклинических, лабораторных и традиционных неинвазивных лучевых методов исследования. В результате, по данным разных авторов, частота ошибок при общеклиническом обследовании больных с заболеваниями ЖВП достаточно значительна и составляет около 30% (Иванчиков А. А., 2004; Дадвани С. А. с соавт., 2000). Это свидетельствует о необходимости более широкого и раннего применения лучевых методов диагностики.
В настоящее время «золотым стандартом» среди методов исследования ЖВП по диагностической ценности считается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (Materne R et al., 2000). Однако этот метод связан с инвазивностью и сложностью выполнения, имеет ряд противопоказаний, может привести к развитию осложнений, частота развития которых колеблется от 0,7 до 8,5% (Shawn Mallery J. et al., 2003; Thomas Rösch T. et al., 2002).
В последнем десятилетии прошлого века появился новый метод диагностики
заболеваний желчевыделительной системы, сочетающий в себе неинвазивность и
высокое качество визуализации желчных протоков - магнитно-резонансная
холангиопанкреатография (МРХПГ). К основным преимуществам МРХПГ относится: неинвазивность, относительно небольшое количество противопоказаний, возможность выполнения в амбулаторных условиях, отсутствие радиационной нагрузки на пациента и персонал, отсутствие осложнений (Варшавский Ю. В., 2004; Иванчиков А. А., 2004; Motohara Т, Semelka R. С., Bader Т. R., 2003). При этом диагностическая значимость МРХПГ при заболеваниях органов ГПДЗ еще недостаточно изучена (особенно при выполнении на МР-томографах со средней и низкой индукцией магнитного поля).
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны путем усовершенствования методики МРХПГ, выполняемой на среднепольном МР-томографе, и оптимизации алгоритма инструментального обследования больных.
Задачи исследования
1. Уточнить магнитно-резонансную семиотику различных заболеваний желчевыводящих путей при выполнении исследования на среднепольном томографе.
2. Сравнить диагностическую эффективность МРХПГ, традиционных лучевых и эндоскопических методов исследования при заболеваниях органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны.
3. Составить алгоритм инструментальной диагностики заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны с учетом использования МРХПГ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При ряде заболеваний метод МРХПГ желчевыводящих путей по диагностической ценности имеет преимущество перед УЗИ и КТ и приближается к рентген-эндоскопическим и эндоскопическим методам диагностики.
2. Характер МРХПГ-изменений желчных протоков позволяет определить необходимость использования инвазивных методов диагностики, спланировать тактику консервативного и оперативного лечения.
3. Применение МРХПГ для диагностики заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны дает возможность ограничить применение других методов диагностики (в том числе инвазивных), сократить количество осложнений.
Научная новизна исследования
Работа является обобщающим трудом, в котором впервые на большом клиническом материале показано значение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, выполняемой на МР-томографе со средней индукцией магнитного поля (0.5 Т) для распознавания заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Совместно уточнена роль МРХПГ, традиционных лучевых и эндоскопических методов исследования в диагностике данной группы заболеваний. Разработан алгоритм оптимального применения лучевых и эндоскопических
методов исследования у больных с патологией органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны.
Практическая значимость работы
Применение результатов работы позволяет обоснованно наметить план адекватного лечения, определить целесообразность и объем оперативного пособия, прогнозировать течение заболевания. Кроме того, использование разработанного алгоритма обследования больных с патологией органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны даст возможность ограничить применение инвазивных процедур, снизить риск развития осложнений, уменьшить лучевую нагрузку, сократить длительность лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в Городской клинической больнице имени С. П. Боткина, а также в учебном процессе хирургического факультета Российской медицинской академии последипломного образования.
Апробация работы
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепато-панкреато-билиарной хирургии хирургического факультета Российской медицинской Академии последипломного образования 24 декабря 2009г.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 2 статьи в центральных рецензируемых изданиях.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 140 машинописных страниц, 16 таблиц, 12 рисунков, 7 диаграмм и 2 схемы. Список литературы включает 192 источника, из них 111 отечественных, 82 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты комплексных клинико-лабораторных и лучевых исследований 127 больных с заболеваниями желчевыделительных путей различного генеза, находящихся на стационарном лечении в Городской клинической больнице г. Москвы им. С.П. Боткина в период с 2003 по 2008 г. Отмечалось незначительное преобладание лиц женского пола. Средний возраст пациентов составил 57±4 года у мужчин и 55.6±2.2 года у женщин.
Распределение больных по предварительным диагнозам (по данным анамнеза, а также по результатам клинических и общих клинико-лабораторных исследований, проводимых амбулаторно и при поступлении больных в стационар) представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение больных по предварительному диагнозу.
Клинический диагноз Абсолютное число больных %
Механическая желтуха 42 33.1
ЖКБ, хронический калькулезный холецистит 26 20.5
Острый холецистит, холангит 18 14.2
Постхолецистэктомический синдром 5 3.9
Панкреатит 26 20.5
Вирусный гепатит 10 7.9
Был составлен стандартный протокол инструментальных исследований. Информация о выполненных исследованиях представлена в таблице 2.
Таблица 2.
Выполненные лучевые и эндоскопические исследования.
Метод Количество исследований
N %
УЗИ 127 100.0
дуоденоскопия 127 100.0
МРХПГ 124 97.6
KT 71 55.9
ЭРХПГ 52 40.9
Фистулохолангиография 30 23.6
Интраоперациоиная холангиографня 32 25.2
Холангиоскопия 27 21.3
Ультразвуковое сканирование проводилось в качестве скрининга всем больным (127 человек). Исследование выполнялось в режиме реального времени на аппарате Aspen (Acusón, США) конвексным датчиком с рабочей частотой 2.5-4 МГц, а также линейным датчиком с частотой 5-10 МГц по стандартной методике. Исследование проводили в день поступления или на следующее утро. Также всем больным проводились повторные УЗ-исследования в динамике.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография была выполнена 48 больным. Показанием к ЭРХПГ служило наличие нарушения проходимости желчных протоков, установленное по данным УЗИ, МРХПГ, или KT, в сочетании с клиническими и лабораторными признаками механической желтухи. Противопоказанием для проведения ЭРХПГ было наличие непереносимости контрастного вещества, декомпенсированной сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности, свежего инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения. ЭРХПГ производили фибродуоденоскопом JF 1Т30 фирмы "OLYMPUS". Применяли контрастные препараты Омнипак 300 и
Ультравист 350, в объёме до 50мл. Рентгенограммы получали на рентгенодиагностическом аппарате Siregraph D2 (Siemens) при 110 Kv и 20 Mas.
Фиброхолангиоскопия (ФХС) проводилась 27 больным аппаратами CHF-P24 и CHF-Q20 (Olympus), CHF SO (Fujinon). Показанием к ФХС была эктазия гепатикохоледоха неясного генеза, наличие в холедохе одиночного конкремента диаметром более 6-8 мм или наличие множественных мелких конкрементов (менее 2-3 мм) в желчном пузыре при широком пузырном протоке.
Рентгеновская спиральная компьютерная томография была выполнена 71 больному на компьютерном томографе модели Highspeed (фирмы General Electric, США) с возможностью спирального сканирования. Показаниями к выполнению РКТ считались выявленные при УЗИ очаговые изменения печени неясного характера, очаговые образования поджелудочной железы, механическая желтуха неясного генеза. Исследование проводили по стандартной методике с толщиной среза 5 мм и шагом стола 5 мм после предварительного перорального приёма 1000 мл контрастсодержащего водного раствора для маркировки кишечных петель и желудка. В 70,4% случаев для уточнения характера выявленных изменений использовали контрастное усиление компьютерно-томографических изображений.
Магнитно-резонансная томография была выполнена 124 больным на аппарате модели Signa Contour (General Electric, США) с индукцией магнитного поля 0.5 Т. Исследования проводились натощак с применением стандартной катушки для тела. В некоторых случаях для получения изображения двенадцатиперстной кишки перед исследованием больному давали 150-200 мл воды перорально.
Показанием для проведения МРХПГ было наличие признаков механической желтухи при невыясненной достоверно причине и необходимость динамического контроля состояния желчных протоков после проведенного лечения.
Для получения пилотных изображений использовалась стандартная программа-локалайзер, дающая Т1-взвешенные изображения в режиме градиентного эха (СЕ) в трех плоскостях. Далее получали Т2-взвешенные БЕ-изображения в аксиальной плоскости. Из-за ограничений по длительности исследования данная последовательность выполнялась без задержки дыхания и получаемые изображения имели существенную динамическую нечеткость.
МРХПГ-изображения получали с использованием последовательности ЗБРЗЕ. Как правило, МРХПГ-исследование каждому больному проводилось в четырех режимах:
1. Глубоко Т2-взвешенные (ТЕ=1261 мс) изображения с толщиной среза 4-10 мм.
2. Изображения с «мягкой» Т2-взвешенностью (ТЕ=294 мс) с толщиной среза 4-10 мм.
3. Глубоко Т2-взвешенные изображения (ТЕ=1261 мс) с толщиной среза 40-80 мм -«слаб».
4. «Слаб» с «мягкой» Т2-взвешенностью (ТЕ=294 мс) с толщиной среза 40-80 мм.
При исследовании в режимах 1 и 2 мы получали серию из 8-20 изображений за 1-2 задержки дыхания (каждая длительностью 12-20 с). Толщина среза и количество изображений варьировались в зависимости от размеров исследуемых органов и тяжести состояния больного (ограничение длительности задержки дыхания и всего
исследования). Далее анализировались как нативные изображения, так и их реконструкция в режиме М1Р (проекция максимальной интенсивности).
В режимах 3 и 4 получалось по одному изображению, содержащему в себе весь общий желчный проток, общий печеночный проток, дистальные отделы долевых протоков, дистальный отдел главного панкреатического протока и нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. Изображение получалось за одну задержку дыхания длительностью 2-3 с. Толщина среза варьировала в зависимости от размеров исследуемых органов у данного больного.
Разметка проводилась по аксиальным Т2-взвешенным изображениям. Срезы ориентировались во фронтальной или косо-фронтальной плоскости. Параметры используемых последовательностей представлены в таблице 7.
Таблица 7
Параметры используемых последовательностей при МРТ-исследовании.
Тип последовательности Параметры
Пилотная последовательность (локалайзер) GE, TR=112 ms, ТЕ=3.4 ms, FA=70°, F0v=450 mm, MX=256*160, толщина среза = 10 mm, GAP=5 mm, NEX=1
Аксиальные Т2-ВИ FSE, TR=5000 ms, TE=97.6 ms, FC)V=450 mm, MX=256*192, толщина среза = 10 mm, GAP=1 mm, NEX=3-4
МРХПГ с «жесткой» Т2-взвешенностью (гидрография) и тонкими срезами SSFSE, TE=1261 ms, FC>V=450 mm, MX=256*160, толщина среза = 4-10 mm, GAP=0 mm, NEX=1
МРХПГ с «мягкой» Т2-взвешенностью и тонкими срезами SSFSE, TE=294 ms, FÛV=450 mm, MX=256*160, толщина среза = 4-10 mm, GAP=0 mm, NEX=0.5
МРХПГ с «жесткой» Т2-взвешенностью (гидрография) и толстым срезом (слаб) SSFSE, TE=1261 ms, FOV=45û mm, MX=256*160, толщина среза = 40-80 mm, GAP=0 mm, NEX=1
МРХПГ с «мягкой» Т2-взвешенностью и толстым срезом (слаб) SSFSE, TE=294 ms, FOV=45û mm, MX=256*160, толщина среза = 40-80 mm, GAP=0 mm, NE X=0.5
В большинстве случаев в зону интереса при МРХПГ попадали общий желчный, общий печеночный, долевые печеночные протоки. Сегментарные печеночные протоки попадали в зону интереса частично, при отсутствии их расширения визуализировались не всегда. Желчный пузырь в зону интереса в большинстве случаев попадал частично, нерасширенный пузырный проток на его фоне не визуализировался. Главный панкреатический проток попадал в зону исследования полностью или в дистальных отделах, при отсутствии его расширения визуализировался не всегда.
Желчная и панкреатическая протоковые системы на МРХПГ-изображениях визуализировались как сложные трубчатые структуры с высокой интенсивностью сигнала. На изображениях с длинным ТЕ окружающие мягкотканные структуры практически не визуализировались (сигнал существенно не отличался от уровня шума). На изображениях с коротким ТЕ, как правило, визуализировались контуры печени и поджелудочной железы. Двенадцатиперстная кишка в большинстве случаев визуализировалась как относительно крупная трубчатая структура с выраженно неоднородным, преимущественно высоким сигналом. Пример нормального МРХПГ-юображенш представлен на рисунке 1.
Рис.1 Магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма в норме: А - Слаб с «жесткой» Т2-взвешенностью; Б - Слаб с «мягкой» Т2-взвешенностью. 1 -Желчный пузырь; 2 - 12-перстная кишка; 3 - Гепатикохоледох; 4 - Правый главный долевой печеночный проток; 5 - Левый главный долевой печеночный проток.
Верификация полученных данных была обеспечена морфологическим
исследованием операционного и пункционного материала, секционными исследованиями и статистической обработкой.
Статистическая обработка производилась на компьютере типа IBM PC с использованием программ «Microsoft Exel» и «Prism». Для оценки эффективности J диагностических исследований вычисляли чувствительность (Se), специфичность [ (Sp), общую точность метода (Ас) по известным формулам:
Se = Ps/(Ps + NH);
Sp = Ps / (Ps + PH);
Ac = (Ns + Ps) / (Ps + PH + Ns + NH).
Результаты исследования и их обсуждение При хроническом калькулезном холецистите основным признаком, выявляемым при УЗИ и КТ было наличие конкрементов в полости желчного пузыря. При этом чувствительность была выше у ультразвукового метода (96.8% против 54.5% у метода КТ). Специфичность эхографии составила 87.0%, а диагностическая точность - 92.3%. Специфичность КТ (92.3%) оказалась выше, чем УЗИ, а диагностическая точность составила 78.7%. Чувствительность ЭРХПГ составила 62.9%, специфичность - 94.1%, а точность - 73.1%. При фистулохолангиографии признаки хронического калькулезного холецистита выявлены у 5 больных из 6 обследованных (83.3%). Специфичность составила 95.8%, а точность - 93.3%. При магнитно-резонансной холангиопанкреатографии у больных с хроническим калькулезным холециститом отмечалось наличие «дефектов наполнения» в проекции желчного пузыря. Чувствительность составила 46.0%, специфичность - 98.1%, а точность - 70.0%.
Таким образом, при хроническом калькулезном холецистите метод УЗИ обладал наибольшей чувствительностью и точностью, несколько уступая в специфичности. Метод МРХПГ показал наилучшую специфичность, однако его чувствительность оказалась очень низка (46.0%). Метод фистулохолангиографии демонстрирует высокие результаты по всем параметрам, однако этот метод инвазивен, требует предварительного проведения хирургического вмешательства -чрескожного чреспеченочного дренирования желчных протоков или желчного пузыря.
У больных с холедохолитиазом при УЗИ конкременты в общем желчном протоке были обнаружены в 52.4% случаев. Специфичность УЗИ в диагностике холедохолитиаза составила 94.8%, а точность - 87.2%. Чувствительность КТ при холедохолитиазе также оказалась низка (53.3%). Специфичность составила 100.0%, а точность - 88.5%. Чувствительность ЭРХПГ при холедохолитиазе составила 88.9%, специфичность - 97.1%, точность - 94.2%. При фистулохолангиографии причина блока была определена в 50%. Специфичность составила 100.0%, а точность - 90.0%. При интраоперационной холангиографии чувствительность составила 70.0%, специфичность - 95.8%, а точность - 88.2%. При холангиоскопии чувствительность составила 89.5%, специфичность - 100.0%, точность - 92.6%. При МРХПГ специфическим признаком наличия конкремента в холедохе был округлый участок с низкой интенсивностью сигнала. Чувствительность МРХПГ составила 80.1%, специфичность - 91.4%, точность - 89.5%.
Таким образом, при холедохолитиазе из неинвазивных методов диагностики наибольшей чувствительностью и точностью обладал метод МРХПГ, сочетая это с достаточно высокой специфичностью. Из инвазивных методов обращают на себя внимание методы ЭРХПГ и холангиоскопии, имеющие высокие показатели по всем параметрам и превосходящие МРХПГ.
Основными признаками острого холецистита как при УЗИ, так и при КТ было увеличение размеров желчного пузыря, утолщение и слоистость стенок, конкременты в просвете желчного пузыря, перивезикальная жидкость, неоднородность желчи. Чувствительность УЗИ и КТ составила 73.3% и 55.6% соответственно, специфичность - 89.3% и 92.3%, точность - 87.2% и 86.9%. При
МРХПГ признаками острого холецистита было повышение МР-сигнала, утолщение и нечеткость наружного контура стенок, а также наличие жидкости в ложе желчного пузыря. Чувствительность МРХПГ при остром холецистите составила 61.6%, специфичность - 88.1%, точность - 85.1%.
Таким образом, при остром холецистите наибольшую диагностическую ценность продемонстрировал метод УЗИ. Метод КТ показал несколько более высокую специфичность, но значительно уступил по чувствительности. При этом чувствительность УЗИ (73.3%) остается недостаточно высокой, что определяет необходимость постановки диагноза на основании всего комплекса данных, полученных лучевыми, общеклиническими и лабораторными методами.
При рубцовых стриктурах желчных протоков на УЗИ и КТ-изображениях
отмечалось расширение желчных протоков без явной причины блока. При ЭРХПГ,
фистулохолангиографии и интраоперационной холангиографии у больных с
Рубцовыми стриктурами желчных протоков отмечалось сужение гепатикохоледоха
или долевого внутрипеченочного протока на протяжении 0.5-2 см.
Чувствительность ЭРХПГ составила 80.0%, специфичность - 97.9%, а точность -
96.2%. Чувствительность фистулохолангиографии составила 85.7%, специфичность
- 100%, а точность - 96.7%. Чувствительность интраоперационной холангиографии
составила 66.7%, специфичность - 100 %, точность - 96.9%. При
интраоперационной холангиоскопии во всех случаях диагноз был установлен верно.
Таким образом, чувствительность, специфичность и точность холангиоскопии
составили 100%. При МРХПГ у больных с Рубцовыми стриктурами желчных
протоков отмечалось сужение гепатикохоледоха или долевого протока на
протяжении 1-2 см с расширением желчных протоков проксимальнее места сужения. Чувствительность МРХПГ при Рубцовых стриктурах желчных протоков составила 55.6%, специфичность - 98.1%, а точность - 94.7%.
Таким образом, при Рубцовых стриктурах желчных протоков большинство неинвазивных визуализационных методов (УЗИ, КТ) не позволяют установить диагноз, а метод МРХПГ по нашим данным имеет низкую чувствительность (55.6%). В связи с этим решающее значение приобретают инвазивные методы диагностики.
При остром панкреатите и обострении хронического панкреатита УЗИ и
КТ признаками были следующие изменения: снижение плотности и эхогенности железы, наличие в ней зоны некротических изменений, нечеткость контуров. Также отмечались неспецифические признаки панкреатита. Чувствительность, специфичность и точность КТ при панкреатите была выше (85.2%, 90,2% и 88.5% соответственно), чем УЗИ (74.1%, 83.0%, 81.2%). При МРХПГ у больных с панкреатитом в 50.0% случаев отмечалось расширение желчных протоков выше уровня поджелудочной железы, являвшееся неспецифическим признаком.
Таким образом, основными лучевыми методами диагностики панкреатита являются УЗИ и КТ, при этом информативность КТ выше.
При опухолевом поражении головки поджелудочной железы УЗИ и КТ
признаками было увеличение ее размеров и наличие в ней патологического
образования. Диагностическая ценность КТ оказалась выше, чем УЗИ. Для УЗИ
чувствительность, специфичность и точность составила 75.0%, 94.3% и 92.3%; для
КТ - 90.9%, 96.0% и 95.1% соответственно. Признаком опухоли головки
поджелудочной железы при МРХПГ было наличие сочетанного расширения желчных и панкреатических протоков с блоком на уровне головки ПЖ. При этом по информативности МРХПГ значительно уступала как КТ, так и УЗИ: чувствительность МРХПГ составила 58.3%, специфичность - 92.7%, а точность -79.8%. Также больным с опухолью головки ПЖ проводилась прямая рентгеновская холангиография (ЭРХПГ, интраоперационная и фистулография). При этом выявлялся блок проходимости желчных протоков неясного генеза на уровне головки ПЖ.
Таким образом, основными лучевыми методами диагностики опухоли головки поджелудочной железы являются УЗИ и КТ. При этом диагностическая ценность КТ значительно выше.
При стриктурах терминального отдела холедоха по данным УЗИ диагноз
установить не представляется возможным. При этом отмечается расширение
желчных протоков различной выраженности на всем протяжении. При КТ
отмечалось расширение желчных протоков до уровня дуоденального сосочка,
диагноз удалось установить в 50.0% случаев. Специфичность КТ диагностики
СТОХ составила 92.5%, точность - 86.9%. При дуоденоскопии у больных со
стриктурой терминального отдела холедоха диагноз был установлен в 63.6%
случаев. Специфичность составила 94.3%, а точность - 90.6%. При ЭРХПГ
чувствительность составила 100.0%, специфичность - 97.7%, а точность - 98.1%.
При фистулографии диагноз СТОХ был поставлен в 7 случаях (87.5%).
Специфичность антеградной холангиографии составила 90.9%, а точность - 90.0%.
Чувствительность, специфичность и точность холедохоскопии при стриктуре
терминального отдела холедоха составили 100%. При магнитно-резонансной холангиографии диагноз СТОХ был установлен в 72.7% случаев. При этом отмечалось расширение желчных протоков различной выраженности с блоком на уровне терминального отдела холедоха. Специфичность МРХПГ составила 97.1%, а точность - 94.7%.
Таким образом, при стриктуре терминального отдела холедоха наибольшую диагностическую ценность из неинвазивных диагностических методов имеет метод МРХПГ. Малоинвазивный метод дуоденоскопия несколько уступает ему по диагностической ценности. Наибольшую диагностическую ценность имеют методы ЭРХПГ и холангиоскопии.
Учитывая вышесказанное, можно сделать вывод, что применение комплекса
методов, включающего в себя проведение на первом этапе УЗИ, и подключения по
мере необходимости остального спектра методов начиная с МРХПГ и КТ, и
заканчивая холангиографией и холангиоскопией, позволяет значительно повысить
эффективность диагностики патологии органов гепатопанкреатодуоденальной
зоны и в подавляющем большинстве случаев выбрать оптимальную
хирургическую тактику. Применение современных лучевых методов диагностики,
таких как МРХПГ и КТ дает возможность в большинстве случаев воздержаться от
применения инвазивных эндоскопических и рентген-эндоскопических методов с
диагностической целью. В свою очередь активное проведение эндоскопических и
рентген-эндоскопических манипуляций с лечебной целью позволяет во многих
случаях избежать лапаротомических оперативных вмешательств. Таким образом,
рациональное использование лучевых и эндоскопических методов исследования
дает возможность минимизировать количество осложнений, сократить срок пребывания больных в стационаре, что, в свою очередь, снижает стоимость диагностики и лечения в целом.
Ниже представлен рекомендуемый алгоритм комплексного лучевого и эндоскопического об следования больных с патологией органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны (см. схему 1).
Схема 1
Алгоритм инструментальной диагностики заболеваний органов гепато-панкреато-
дуоденальной зоны.
Выводы
1. МРХПГ признаками холецистита является наличие гипоинтенсивных включений (отображения конкрементов) в проекции желчного пузыря, а также утолщение, повышение сигнала и нечеткость контуров стенки пузыря при остром холецистите. При холедохолитиазе основным МРХПГ признаком является наличие гипоинтенсивных включений в проекции общего желчного протока. Стриктуры желчных протоков на МРХПГ проявляются локальными сужениями протоков соответствующего уровня с расширением их проксимальных отделов. Признаком опухоли головки поджелудочной железы при МРХПГ является наличие сочетанного расширения желчных и панкреатических протоков с блоком на уровне головки ПЖ. При остром панкреатите специфические признаки на среднепольном МР-томографе не отмечаются, однако в 50% случаев наблюдается расширение желчных протоков на супрапанкреатическом уровне.
2. При остром и хроническом холецистите наибольшей информативностью обладает метод УЗИ (чувствительность 73.3% и 96.8% соответственно), а также ЧЧХГ (чувствительность при хроническом холецистите - 83.3%). МРХПГ значительно уступает им по чувствительности (61.6% при остром и 46.0% при хроническом холецистите). Поражение паренхиматозных органов (панкреатит, опухоль головки ПЖ) наилучшим образом диагностируется при помощи УЗИ (чувствительность 73.9% при панкреатите и 75.0% при опухоли), и особенно КТ (чувствительность 85.0% и 90.9% соответственно). У больных с холедохолитиазом и стриктурой терминального отдела холедоха МРХПГ (чувствительность 80.1% и
72.7% соответственно) по диагностической ценности значительно превосходит УЗИ (чувствительность при СТОХ 52.4%) и КТ (чувствительность при холедохолитиазе - 53.3%, при СТОХ - 50.0%) и приближается к инвазивным эндоскопическим и рентген-эндоскопическим методам.
3. В диагностический алгоритм у больных с холедохолитиазом и стриктурами желчных протоков целесообразно включение МРХПГ как наиболее информативного неинвазивного метода диагностики, в то время как при поражении паренхиматозных органов (панкреатит, опухоль головки ПЖ) и желчного пузыря предпочтение следует отдавать УЗИ и КТ.
Практические рекомендации
1. Для выявления патологии органов ГПДЗ на первом этапе следует применять общеклинические и лабораторные методы исследования.
2. Пациентам с подозрением на заболевания органов ГПДЗ необходимо выполнять УЗИ в качестве скринингового метода для первичной оценки состояния паренхиматозных органов брюшной полости и желчевыводящей системы.
3. Всем пациентам с подозрением на заболевания органов ГПДЗ следует производить фиброгастродуоденоскопию для исключения заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта.
4. При недостаточной информативности УЗИ или несоответствии данных УЗИ и общеклинических и лабораторных методов показано применение МРХПГ или КТ.
5. При подозрении на заболевания паренхиматозных органов (панкреатит или
21
опухоль ПЖ) предпочтительно использование КТ, а при подозрении на патологию желчных протоков (холедохолитиаз, стриктура) - МРХПГ.
6. В сложных диагностических случаях, при недостаточной информативности неинвазивных методов диагностики или при их противоречивых результатах необходимо применять инвазивные рентген-эндоскопические и эндоскопические методы исследования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Неткачев А. В., Артемов А. В., Гарасько Б. А., Раптанов А. А. Современные возможности магнитно-резонансной томографии поджелудочной железы. // Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 40-летию центрального военного клинического госпиталя РВСН: Тезисы докладов. - М., 2002.-с. 203-205.
2. Розиков Ю. Ш., Чеминава Н. Р., Бутабаев Р. И., Артемов А. В. Трансдуоденальная хромохолангиоскопия // Материалы IX Московской международной конференции по эндохирургии - М., 2005. - с. 306.
3. Розиков Ю. Ш., Чеминава Н. Р., Бутабаев Р. И., Артемов А. В. Фистулофиброхолангиоскопия, антеградная и ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия при заболеваниях внепеченочных желчных протоков. //10-й Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. - М., 2006. - с. 183-184.
4. Артемов А. В.: Роль магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, выполняемой на MP-томографе с индукцией магнитного поля 0.5 Т, в современном алгоритме инструментальной диагностики заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны // Медицинская визуализация. 2008. №2. с. 4-10.
5. Артемов А. В.: Алгоритм инструментальной диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с использованием магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, выполняемой на срсднепольном томографе. // Ан. хир. 2009 №2. с. 42-47.
Список сокращений
БДС - большой дуоденальный сосочек
ГПДЗ - гепато-панкреато-дуоденальная зона
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЖВП - желчевыводящие пути
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография
МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ПЖ - поджелудочная железа
СТОХ - стриктура терминального отдела холедоха
Т1-ВИ - изображения, взвешенные по времени продольной релаксации
Т2-ВИ - изображения, взвешенные по времени поперечной релаксации
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФФХС - фиброфистулохолангиоскопия ФХГ - фистулохолангиография ФХС - фиброхолангиоскопия
ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Заказ № 29-а/04/10 Подписано в печать 08.04.2010 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1
лй"^. 000 "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30
; е-таИ:Ш/о@ф.ги
Оглавление диссертации Артемов, Антон Владимирович :: 2010 :: Москва
Список используемых сокращений
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Эпидемиология, патоморфологические, патофизиологические и клинические основы заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны
1.2 Лучевая диагностика заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных
2.2 Методы исследования
Глава 3 Результаты исследования
3.1 Хронический калькулезый холецистит
3.2 Холедохолитиаз
3.3 Острый холецистит
3.4 Рубцовая стриктура желчных протоков
3.5 Панкреатит
3.6 Опухоль головки поджелудочной железы
3.7 Стриктура терминального отдела холедоха
Глава 4 Обсуждение результатов исследования и заключение 101 Выводы 114 Практические рекомендации 116 Список литературы
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ
БДС — большой дуоденальный сосочек
ГПДЗ — гепато-панкреато-дуоденальная зона
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ЖВП - желчевыводящие пути
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
КТ - компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография
ПЖ - поджелудочная железа
СТОХ - стриктура терминального отдела холедоха
Т1-ВИ - изображения, взвешенные по времени продольной релаксации
Т2-ВИ - изображения, взвешенные по времени поперечной релаксации
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФФХС - фиброфистулохолангиоскопия
ФХГ - фистулохолангиография
ФХС - фиброхолангиоскопия
ЧЧД - чрескожное чреспеченочное дренирование
ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Артемов, Антон Владимирович, автореферат
Заболевания органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны (ГПДЗ) в настоящее время продолжают оставаться актуальной, социально значимой медицинской проблемой. Эта группа заболеваний, весьма разнообразных по частоте выявления среди населения и особенностям морфологической структуры, объединяет довольно значительное и постоянно возрастающее количество больных [57; 58; 165]. Трудности начального этапа диагностики поражений желчевыводящих путей (ЖВП) в первую очередь обусловлены недостаточной информативностью общеклинических, лабораторных и традиционных неинвазивных лучевых (обзорная ренгенография, УЗИ, КТ) методов исследования. В результате, по данным разных авторов, частота ошибок при общеклиническом обследовании больных с заболеваниями ЖВП достаточно значительна и составляет около 30% [29; 40]. Это свидетельствует о необходимости более широкого и раннего применения лучевых методов диагностики.
В настоящее время общепринятым скрининговым методом исследования органов брюшной полости является ультразвуковое исследование (УЗИ) [32]. Этот метод сочетает в себе безопасность, экономичность и достаточно высокую информативность в оценке состояния паренхиматозных органов брюшной полости. Однако, при нахождении конкрементов во внепеченочных желчных протоках диагностическая точность ультрасонографии ниже. Рентгеновская компьютерная томография
КТ) эффективна в обнаружении очаговых поражений поджелудочной железы, выявлении холецистолитиаза, расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков [44]. Однако компьютерная томография связана с воздействием на пациента вредного ионизирующего излучения, часто требует применения дорогостоящих контрастных средств. В оценке информативности метода следует учитывать, что возможно лишь выявление рентген-контрастных конкрементов [43; 96].
Тем не менее, ни каждый из этих методов в отдельности, ни их сочетание не решают всех диагностических задач, что часто вынуждает клиницистов прибегать к использованию инвазивных методов исследования.
В настоящее время «золотым стандартом» среди методов исследования ЖВП по диагностической ценности считается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) [88; 160]. Однако этот метод связан с инвазивностью и сложностью выполнения, имеет ряд противопоказаний, может привести к развитию осложнений, частота развития которых колеблется от 0,7 до 8,5% [176; 185].
В последнем десятилетии прошлого века появился новый метод диагностики заболеваний желчевыделительной системы, сочетающий в себе неинвазивность и высокое качество визуализации желчных протоков — магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). К основным преимуществам МРХПГ относится: неинвазивность, относительно небольшое количество противопоказаний, возможность выполнения в амбулаторных условиях, отсутствие радиационной нагрузки на пациента и персонал, отсутствие осложнений [15; 40; 165]. При этом диагностическая значимость МРХПГ при заболеваниях органов ГТТДЗ еще недостаточно изучена (особенно при выполнении на МР-томографах со средней и низкой индукцией магнитного поля).
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны путем усовершенствования методики МРХПГ, выполняемой на среднепольном МР-томографе, и оптимизации алгоритма инструментального обследования больных.
Задачи исследования
1. Уточнить магнитно-резонансную семиотику различных заболеваний желчевыводящих путей при выполнении исследования на среднепольном томографе.
2. Сравнить диагностическую эффективность МРХПГ, традиционных лучевых и эндоскопических методов исследования при заболеваниях органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны.
3. Составить алгоритм инструментальной диагностики заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны с учетом использования МРХПГ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При ряде заболеваний метод МРХПГ желчевыводящих путей по диагностической ценности имеет преимущество перед УЗИ и КТ и приближается к рентген-эндоскопическим и эндоскопическим методам диагностики.
2. Характер МРХПГ-изменений желчных протоков позволяет определить необходимость использования инвазивных методов диагностики, спланировать тактику консервативного и оперативного лечения.
3. Применение МРХПГ для диагностики заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны дает возможность ограничить применение других методов диагностики (в том числе инвазивных), сократить количество осложнений.
Научная новизна исследования
Работа является обобщающим трудом, в котором впервые на большом клиническом материале показано значение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, выполняемой на МР-томографе со средней индукцией магнитного поля (0.5 Т) для распознавания заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Совместно уточнена роль МРХПГ, традиционных лучевых и эндоскопических методов исследования в диагностике данной группы заболеваний. Разработан алгоритм оптимального применения лучевых и эндоскопических методов исследования у больных с патологией органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны.
Практическая значимость работы
Применение результатов работы позволяет обоснованно наметить план адекватного лечения, определить целесообразность и объем оперативного пособия, прогнозировать течение заболевания. Кроме того, использование разработанного алгоритма обследования больных с патологией органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны даст возможность ограничить применение инвазивных процедур, снизить риск развития осложнений, уменьшить лучевую нагрузку, сократить длительность лечения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в Городской клинической больнице имени С. П. Боткина, а также в учебном процессе хирургического факультета Российской медицинской академии последипломного образования.
Аппробация работы
Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепато-панкреато-билиарной хирургии хирургического факультета
Российской медицинской Академии последипломного образования 24 декабря 2009г.
Публикация результатов исследования
1. Неткачев А. В., Артемов А. В., Гарасько Б. А., Раптанов А. А. Современные возможности магнитно-резонансной томографии поджелудочной железы. // Материалы научно-практической конференции врачей, посвященной 40-летию центрального военного клинического госпиталя РВСН: Тезисы докладов. -М., 2002. — с. 203-205.
2. Розиков Ю. Ш., Чеминава Н. Р., Бутабаев Р. И., Артемов А. В. Трансдуоденальная хромохолангиоскопия // Материалы IX Московской международной конференции по эндохирургии - М., 2005. - с. 306.
3. Розиков Ю. Ш., Чеминава Н. Р., Бутабаев Р. И., Артемов А. В. Фистулофиброхолангиоскопия, антеградная и ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия при заболеваниях внепеченочных желчных протоков. // 10-й Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сборник тезисов. -М., 2006.-е. 183-184.
4. Артемов А. В.: Роль магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, выполняемой на МР-томографе с индукцией магнитного поля 0.5 Тл, в современном алгоритме инструментальной диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. // Мед. виз. 2008 №2. с. 4-10.
5. Артемов А. В.: Алгоритм инструментальной диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с использованием магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, выполняемой на среднепольном томографе. // Ан. хир. 2009 №2. с. 42-47.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 140 машинописных страниц, 16 таблиц, 12 рисунков, 7 диаграмм и 2 схемы. Список литературы включает 192 источника, из них 111 отечественных, 82 зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лучевые и эндоскопические исследования в дифференциальной диагностике заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны"
выводы
1. МРХПГ признаками холецистита является наличие гипоинтенсивных включений (отображения конкрементов) в проекции желчного пузыря, а также утолщение, повышение сигнала и нечеткость контуров стенки пузыря при остром холецистите. При холедохолитиазе основным МРХПГ признаком является наличие гипоинтенсивных включений в проекции общего желчного протока. Стриктуры желчных протоков на МРХПГ проявляются локальными сужениями протоков соответствующего уровня с расширением их проксимальных отделов. Признаком опухоли головки поджелудочной железы при МРХПГ является наличие сочетанного расширения желчных и панкреатических протоков с блоком на уровне головки ПЖ. При остром панкреатите специфические признаки на среднепольном МР-томографе не отмечаются, однако в 50% случаев наблюдается расширение желчных протоков на супрапанкреатическом уровне.
2. При остром и хроническом холецистите наибольшей информативностью обладает метод УЗИ (чувствительность 73.3% и 96.8% соответственно), а также ЧЧХГ (чувствительность при хроническом холецистите - 83.3%). МРХПГ значительно уступает им по чувствительности (61.6% при остром и 46.0% при хроническом холецистите). Поражение паренхиматозных органов (панкреатит, опухоль головки ПЖ) наилучшим образом диагностируется при помощи УЗИ (чувствительность 73.9% при панкреатите и 75.0% при опухоли), и особенно КТ (чувствительность 85.0% и 90.9% соответственно). У больных с холедохолитиазом и стриктурой терминального отдела холедоха МРХПГ (чувствительность 80.1% и 72.7% соответственно) по диагностической ценности значительно превосходит УЗИ (чувствительность при СТОХ 52.4%) и КТ (чувствительность при холедохолитиазе — 53.3%, при СТОХ - 50.0%) и приближается к инвазивным эндоскопическим и рентген-эндоскопическим методам.
3. В диагностический алгоритм у больных с холедохолитиазом и стриктурами желчных протоков целесообразно включение МРХПГ как наиболее информативного неинвазивного метода диагностики, в то время как при поражении паренхиматозных органов (панкреатит, опухоль головки ПЖ) и желчного пузыря предпочтение следует отдавать УЗИ и КТ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выявления патологии органов ГПДЗ на первом этапе следует применять общеклинические и лабороторные методы исследования.
2. Пациентам с подозрением на заболевания органов ГПДЗ необходимо выполнять УЗИ в качестве скринингового метода для первичной оценки состояния паренхиматозных органов брюшной полости и желчевыводящей системы.
3. Всем пациентам с подозрением на заболевания органов ГПДЗ следует производить фиброгастродуоденоскопию для исключения заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта.
4. При недостаточной информативности УЗИ или несоответствии данных УЗИ и общеклинических и лабораторных методов показано применение МРХПГ или КТ.
5. При подозрении на заболевания паренхиматозных органов (панкреатит или опухоль ПЖ) предпочтительно использование КТ, а при подозрении на патологию желчных протоков (холедохолитиаз, стриктура) - МРХПГ.
6. В сложных диагностических случаях, при недостаточной информативности неинвазивных методов диагностики или при их противоречивых результатах необходимо применять инвазивные рентген-эндоскопические и эндоскопические методы исследования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Артемов, Антон Владимирович
1. Алиев М. А., Сейеембаев М. А., Ахметов Е. А. с соавт.: Использование магнитно-резонансной холангиопанкреатографии при ятрогенных повреждениях желчных протоков // Медицинская визуализация. 2001. №3. С. 114-121.
2. Альбицкий В.Б., Ерофеева Н.П., Смирнова В.Н. Радиоизотопная и ультразвуковая диагностика желчно-каменной болезни //Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991.- С. 9-11.
3. Анатомия человека: В двух томах/ Э. И. Борзяк, JI. И. Волкова, Е. А. Добровольская и др.; Под ред. М. Р. Сапина. 2-е изд. - М.: Медицина, 1993.
4. Арутюнян В.М., Григорян Г.А. Диагностика и патогенетические основы лечения панкреатита. Ереван, 1995. - 281 с.
5. Архангельский В. А. Роль магнитно-резонансной томографии в медицинской практике //Новости лучевой диагностики.- 2000.- №1.- С.28-29.
6. Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. Москва: ИМА-пресс, 1996, с. 144
7. Балифатов П.В. Ультразвуковая диагностика хронических заболеваний поджелудочной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук М., 1996. - 20 с.
8. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гастроэнтерологии. -СПб, 1995.-180с.
9. Бацков С.С., Иноземцев С.А., Ткаченко Е.И. Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы. СПб, ВМедА, 1996. - 95 с.
10. Биссет P.A., Хан А.Н. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании / Пер. с англ. Витебск, 1997. - 272 с.
11. Брискин Б.С.,Капров И.Б., Инвазивные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования при заболеваниях органов брюшной полости //Клин. Медицина. -1990.-№3-С. 26-35.
12. Булатов Н. Н., Овчинников В. И., Прохоров А. В., Рожкова Н. И., Рыбакова М. К., Шевякова Т. В., Шотемор Ш. Ш.: Путеводитель по диагностическим изображениям. М., 2001, с. 141-201.
13. Варшавский Ю. В. О дальнейшем совершенствовании службы лучевой диагностики. // Радиология-практика 2004. №4. с. 4.
14. Варшавский Ю. В., Китаев В. В., Ершов В. В. Некоторые проблемы реформы здравоохранения с позиций лучевой диагностики. // Радиология-практика 2007. №1. с. 5.
15. Васильев Ю.В., Саврасов В.М., Сальман М.М. и др. Ретроградная панкреатохолангиография посредством канюлирования фатерова соска через дуоденофиброскоп //Клинич. медицина. -1972.- Т.50.- №7.- С.36-39.
16. Вишневский В. А., Кубышкин В. А., Чжао А. В., Икрамов Р. 3. Операции на печени. Руководство для хирургов. М.: Миклош, 2003.
17. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы. // Вестник рентгенологии и радиол. 1995. - №3. - с. 13-15.
18. Власов П.В., Котляров П.М. Лучевая диагностика панкреатитов. // В кн.: Возможности современной лучевой диагностики в медицине. Научно-практич., конф. к 100-летию открытия рентгеновских лучей. М., 1995. с. 71-74.
19. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995.-351с.
20. Галеев М.А., Тимербулатов В.М. Желчнокаменная болезнь и холецистит.-Уфа, 1997.-151с.
21. Галлингер Ю.Н., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия: Практ. Руководство.- М.: Медицина, 1993.-65с.
22. Геллер Л.И. Сопоставление ультразвуковых и клинико-фуцнкциональных показателей состояния поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. // Клин, медицина. -1990. №5. - с. 95—99.
23. Герман В.М. Перспективы создания новых диагностических технологийв лучевой диагностике //Матер, науч.-практ. конф. «Актуальные вопросылучевой диагностики».- Минск, 2001,- С. 26-27.
24. Голубев А.Г., Пиксин И.Н., Владимиров Ю.П. Ультразвуковые и радиоизотопиые методы исследования желчных протоков после холецистэктомии. Тула, 1991.- с. 36-37.
25. Горгун Ю.В. РКТ-аспекты состояния поджелудочной железы у лиц, перенесших холецистэктомию // Новости лучевой диагностики, 2000.- №2.-приложение: С.23-25.
26. Гостищев В.К., Рубин М.П., Мисник В.И. Радионуклидные методы в диагностике острого и хронического холецистита и его осложнений // Всерос. конф. хирургов. Пермь, 1985, с. 241-143.
27. Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М., Прудков М. И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000.
28. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1995. - 512с.
29. Дегтярев Ю. Г. Лучевая диагностика врожденных аномалий желчных протоков // Новости лучевой диагностики.- 2001.-№1-2.- С.56-59.
30. Диагностический ультразвук/ Под ред. Зубарева А. В. 1-е издание - М.: Реальное Время, 1999
31. Доманский Б.В., Васильчук A.B., Уманец B.C. Хирургическое лечение больных с обтурационной желтухой //Клинич, хирургия.- 1992.-№2.- С.20-23.
32. Дорощенко А.Д., Демин Е.В., Катрич H.A. Интегрированное эхорентгенологическое исследование больных с синдромом желтухи //Вестн. рентгенологии и радиологии.- 1990.- №5-6.- С. 112.
33. Железинская H.B. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы. Автореф. дис. канд. мед. наук. Тамбов. 1997. - 21 с.
34. Ибишов Ш.Ф., Дегтярев А.О., Пеленко И.А. Современные возможности оптимизации диагностики острого холецистита //Вестн, хирургии.- 1991.- №6.-С.13-19.
35. Иванов В.И. Холангиография путем селективной катетеризации желчных протоков //Вестн, рентгенологии и радиологии.- 1991.- №2.- С.88-90.
36. Иванов В.И. Диагностические возможности рентгеноэндоскопического метода исследования при желчнокаменной болезни //Вестн. рентгенологии и радиологию- 1992. -№5-6. -С.6-10
37. Иванов В.И. Рентгеноэндоскопические вмешательства на билиарной системе при желчнокаменной болезни //Вестн, рентгенологии и радиологии.-* 1994.-№4. -С. 31-36
38. Иванчиков А. А. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике некоторых заболеваний желчевыводящих путей. Дис. к.м.н - М., 2004. - с. 1037
39. Ивашкин ВТ., Хазанов А.И., Пискунов A.C., Ивлев A.C., Селезнев К. К., Никитин В. Г. О классификации хронического панкреатита. // Клин. мед. -1990. -№10.-с. 96-98.
40. Каримов Ш.И., Ким В.П., Ахматов P.M. Рентгеноэндобилиарная хирургия при механической желтухе //Хирургия.- 1990.- №10.- С. 129-133.
41. Кармазановский Г. Г., Савченко Т. В., Колесников В. А. Компьютерная томография и другие современные методы диагностики возможности и перспективы // Материалы международного симпозиума. М., 1989 - с. 173-178
42. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. М.: .-Паганель-Бук, 1997.- 358с.
43. Кириакиди A.B. Эндоскопия до, после, во время и вместо оперативного вмешательства при желчекаменной болезни. Дис. канд. мед. Наук.- СПб., 1996.- 116с.
44. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. Митькова В. В. Том 1. М.: Видар-М, 2000.
45. Коновалов А. Н., Корниенко В. Н., Пронин И. Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. -М.: Видар, 1997.
46. Корниенко В. Н. Ядерно-магнитный резонанс в медицине. М. 1985. -Вып. 3. - с. 39
47. Кочнев О.С., Халилов Х.М., Биряльцев В.Н. и др. Физико-химические параметры желчи в оценке течения воспалительного процесса в желчных путях // Хирургия.-1992.- N1.- С. 42.
48. Кузин М.И., Ветшев В.С, Лотов А.Н. и др. Интраоперационная холангиография //Хирургия.- 1990.-№2.-С.10-13.
49. Легостаева Т.Б. Сравнительная оценка основных рентгенологических методик и ультразвукового исследования в диагностике заболеваний желчевыделительной системы: Дис. канд. мед. наук. -М.,1990.-183с.
50. Лемешко З.А., Никитин В.Г. Возможности современных методов визуализации желчевыводящих путей и печени //Рус. Мед. Журн. 1996,- Т4.-№3, С.15-19.
51. Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. М.: Медицина, 1980. - 516с.
52. Луцевич О. Э., Гордеев С. А., Прохоров Ю. А. Опыт 2500 лапароскопических холецистэктомий //Эндоскоп. Хирургия.- 1996.- №2.- С.9-11.
53. Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник Европейского Форума по магнитному резонансу./ Под ред. проф. Ринка П. А. Пер. проф. Федина Э. И. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1995.
54. Майстренко H.A., Стукалов В.В. Холедохолитиаз, СПб.: ЭЛБИ-СПБ, 2000
55. Максимов В.А., Цицеров В.И., Чернышев А.Л., Тарасов К.М. Распространенность холелитиаза по данным вскрытий //Практикующий врач.-1997.-№10(3). -С.12-13.
56. Мараховский Ю.Х. Профилактика и ранняя диагностика желчнокаменной болезни //Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии.- 1997. -Т.7, №1. -С.62-72
57. Медведский В.Е., Гренков Г. И., Щербинин Ю. И., Павлова Л. А. Радионуклидная диагностика в онкологии //Новости лучевой диагностики.-1999.-№1.- С32-34.
58. Мехтиханов З.С., Нестеров В.Г., Астапьева О.Н. Количественная гепатобилисцинтиграфия в диагностике дуоденогастрального рефлюкса и дисфункции сфинктера Одди при постхолецистэктомическом синдроме //Вестн. Хирургии.- 1991. -№1. -с.25-28.
59. Минько Б.А. Комплексная лучевая диагностика и оценка эффективности лечения хронических панкреатитов и опухолевых заболеваний поджелудочной железы.: Автореф. дис. . доктора мед. наук. Спб, 1999. - 24 с.
60. Мирошников Б.И., Балабушкин И.А., Светловидов В.В. Чрескожная пункция желчного пузыря и микрохолецистостомия под контролем эхографии при остром холецистите //Вестн. Хирургии. 1993.- N3-4.0. 18-21.
61. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. -М.: Видар, 1995-1996. -т. 1,2.- 728 с.
62. Михайлов В. А. Магнитно-резонансная томография с малой величиной магнитного поля // Материалы Всесоюзного симпозиума «Клиническое применение магнитно-резонансной томографии» Л., 1991.-е. 23-25.
63. Мумладзе Р. Б., Чёченин Г. М., Иванова Н. А., Шевяков В. В., Булатов Н.
64. Н., Лебедев С. С., Гамзатов А. Г., Крюкова Н. А., Айвазян А. А., Баринов Ю.
65. В., Мелконян Г. Г.: Применение малоинвазивных технологий в хирургиипечени, желчных протоков, поджелудочной железы. Материалы всеармянского международного хирургического конгресса. Ереван, 2003, с. 58-59.
66. Муцуров Х.С. Диагностические и лечебные рентгено-эндоскопические методики при операции лапароскопической холецистэктомии: Автореф. дисс. канд. мед. Наук.- М., 1997.-16с.
67. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Андрейцева О.И., Хоконов М.А. Роль изменений БДС при заболеваниях органов панкреатобилиарной зоны // Хирургия. 1993. №3, С. 29-55
68. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Михайлусов C.B., Дроздов Г.Э. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза //Хирургия.- 1993. -№1. -С.37-, 43.
69. Нечай А.И., Стукалов В.В., Нечай И.А. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках //Хирургия.- 1998. -№3. -С.4-6
70. Патологическая анатомия: Учебник. 4-е изд. - М.: Медицина, 1995. с. 395.
71. Петрищева М.А. Интраоперационная электрорентгенография в хирургии желчных путей // Вестн. рентгенологии и радиологии.- 1990 .-№5-6.- С.115
72. Пипия В.И., Цхакая З.А., Пипия Г.В. Чрескожная чреспеченочная холангиография и эндопротезирование желчных путей при механической желтухе //Хирургия.- 1990.- №10.- С.54-57.
73. Пискунов ГГ. Диагностические клинико-морфологические критерии различных вариантов хронического панкреатита. Автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 1990. -23с.
74. Портной JI.M., Араблинский A.B. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1994. -т.4. -с. 99-105.
75. Постолов П.М., Житникова К.С., Зюбина E.H. Специальные методы исследования в диагностике холелитиаза // Хирургия.- 1990.- №10.- С. 49-53.
76. Поташов Л.В., Седов В.М., Кудреватых И.П. Рациональная диагностическая и лечебная тактика при механической желтухе доброкачественного генеза // Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991.- С.76-78.
77. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. 4-е изд. - М.: Медицина, 1995. с. 406-412, 421-422.
78. Рабухина H.A., Сальман М.М. Распознавание заболеваний двенадцатиперстной кишки и окружающих ее органов с помощью дуоденографии. М.: Медицина. -1966. -119 с.
79. Ратников В. А., Черемисин В. М.: Методика высокопольной магнитно-резонансной томографии печени, билиарного тракта и поджелудочной железы //Медицинская визуализация. 2001. №4. С. 126-133.
80. Ринкк П.А, Синицын В. Е. Контрастные средства для компьютерной и магнитно- резонансной томографии // Вестн. рентгенологии и радиологии.-1995.-№6. -С.52-59.
81. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюснин Б.И. и др. О рецидивных и резидуальных камнях желчных протоков. Вестн, хирургии.- 1990.- №11.-С.37-40.
82. Родионов В.В., Филимонов В.М., Могучев В.М. Калькулезный холецистит. М.: Медицина, 1991.- 320с.
83. Розенштраух JI.C., Гренков Г.И., Гасьмаев В. К., Розиков Ю. Ш. Комплексное исследование желчных путей при желтухе // Вестн. рентгенологии и радиологии,- 1981.- №6.- С.33-39.
84. Розиков Ю. Ш. Эндоскопия в диагностике и лечении заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны у больных, перенесших холецистэктомию. — Дис. к. м. н. М., 1983.
85. Розиков Ю. Ш. Эндохирургия желчного пузыря и желчных протоков. -Дис. д. м. н.-М., 1999.
86. Розиков Ю. Ш., Булатов Н. Н. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография. // В сб.: Научно-практическая конференция ГКБ им. С. П. Боткина, М., 1988.
87. Розиков Ю. Ш., Гренков Г.И., Гасьмаев В. К. Рентгено-эндоскопическиеметоды исследования в дифференциальной диагностике желтух. В кн.:
88. Современные проблемы организации лечебно-диагностического процесса вмногопрофильной клинической больнице. М., 1982. С. 108-109.
89. Розиков Ю. Ш., Климов Н. П. Фистулофиброхолангиоскопия как метод диагностики и лечения холедохолитиаза в послеоперационном периоде. // В сб.: Акт. вопр. клин. мед. МО СССР, М., 1984.
90. Романов Г.А., Сачечелашвили ГЛ., Долгова М.Б. и др. Комплексная диагностика заболеваний панкреатодуоденальной зоны // Вест, рент, и радиол.-1996. -№4.-с. 78.
91. Селезнев Ю.К. Лучевая диагностика, прицельная биопсия и дренирование гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Л., 1990. - 40 с.
92. Справочник практического врача / Вельтищев Ю. А., Комаров Ф. И., Навашин С. М. и др.; Под ред. Воробьева А. И.; Сост. Бородулин В. И. М.: Баян, 1993. С. 516.
93. Терновой С. К., Синицин В. Е. Развитие магнитно-резонансной томографии на рубеже 20 века. // Мед. радиология. 1998. №1. - с. 21-24.
94. Тодуа Ф.И., Кармазановский Г.Г., Вихорев A.B. Компьютерно-томографическая диагностика механической желтухи при поражении дистального отдела общего желчного протока // Вестн. рентгенологии и радиологии.- 1991.- №2.- С. 15-22.
95. Тодуа Ф.И., Федоров В.Д., Кузин М.И. Компьютерная томография органов брюшной полости. М.: Медицина, 1991. — 447с.
96. Тютин JI. А. Диагностические возможности и перспективы клинического применения магнитно-резонансной томографии // Новые информационные технологии в радиологии: Тезисы докладов. М., 1997. - с. 68.
97. Федоров Н.М., Шайн A.A., Скоробогатов М.Р. Опыт применения ультразвуковой диагностики при проведении массовых профилактических осмотров населения. // Матер. Всес. конф. М.: ВОНЦ АМН СССР. - 1990. - с. 26-27.
98. Филин В.И., Гидирим Г.П., Толстой А.Д., Вашетко Р.В. Травматический панкреатит. Кишинев, 1990. -199 с.
99. Филиппов Е.А., Трухин Ю.А. Методические приемы исследования билиарной системы при холецистографии. -1990.- №2.- С.74-78.
100. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины / Пер. с англ. яз. М.: Медиа Сфера, 1998. -352 с.
101. Хирургические болезни: Учебник. Кузин М. И., Шкроб О. С., Кузин Н. М. и др. М.: Медицина, 1995.
102. Ходарев H.H., Горин В.В., Цыпляев В.А. Холесцинтиграфия в клинической практике //Мед. Радиология.- 1990.- №3.- С.55-60.
103. Циммерман Я.С. Хронический панкреатит. // Метод, рекомендации. -Пермь, 1990. -65с.
104. Цыпляев В.А., Каракашлы Д.Н. Холесцинтиграфия в оценке дуоденогастрального рефлюкса при желчнокаменной болезни // Мед радиология.- 1990. -№3.- С.36-38
105. Чибисова М. А. Возможности магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике новообразований опорно-двигательной системы: Афтореф. дис. д-ра мед. наук. С-Пб., 1998. - с. 32.
106. Чиж Г. В., Карпович Д. И. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография // Новости лучевой диагностики.- 1999.- №3.- С.28-29. :
107. Шапошников A.B., Еремеев C.B. Диаметр общего желчного протока в ближайшем и отдаленном периоде после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии // Матер. 1-го Моск. Междунар. Конгр. хирургов. -М., 1995. -С.352-353.
108. Шейко С.Б. Лечение резидуального холедохолитиаза при наружном дренировании желчных путей // Диссертация на соискание уч. Степени канд. мед. наук. Санкт-Петербург: ВмедА, 1998, - 157 с.
109. Abboud P.A.C., Malet P.F, Berlin J.A. et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis // Gastrointest. Endosc.- 1996.-Vol.44.- P.450-459.
110. Arnaud J.P., Tuech J.J., Person B. et al. Treatment of common bile duct lithiasis: first-line endoscopic sphincterotomy and celioscopic cholecystectomy // Chirurgie.- 1997.- Vol.122, № 5-6.- P.329-332.
111. Baert A.L. et al. Radiology of the Pancreas. Springer-Verlag, 1994. - 281 p.
112. Ballinger AB, McHugh M, Catnach SM, Alstead EM, Clark ML. Symptom relief and quality of life after stenting for malignant bile duct obstruction. Gut 1994;35:467-70.
113. Boraschi P, Neri E, Braccini G, Gigoni R, Caramella D, Perri G, et al. Choledocolithiasis: diagnostic accuracy of MR cholangiopancreatography. Three-year experience. Magn Reson Imaging 1999;17:1245-53.
114. Brink J.-A., Heiken J.P., Baife D.M. et al. Spiral CT: decreased spatial resolution in vivo due to broadening of section-sensitivity profile. // Radiology. -1992. -Vol. 185.-p. 465-474.
115. Carlson G.L., Rhodesm., Stock S. et al. Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the investigation of pain after cholecystectomy // Br. J. Surg.- 1992.- Vol. 79. № 12.- P.1342-1345.
116. Christensen M., Matzen P., Schulze S., Rosenberg J.: Complications of ERCP: a prospective study. Gastrointestinal Endoscopy 60: 341-345, 2004.
117. Coakley F. V., Qayyum A.: Magnetic resonance cholangiopancreatography. Gastrointestinal Endoscopy 55, 2002.
118. Cohen S., Bacon B. R., Berlin J. A. et al.: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: ERCP for diagnosis and therapy, January 1416, 2002. Gastrointestinal Endoscopy 56: 195-207, 2002
119. Corder A.P., Scott S.D., Johnson C.D. et al. Place of routine operative cholangiography at cholecystectomy // Br. J. Surg.- 1992.-Vol. 79, № 9. P.945-947.
120. Cruickshank A.H., Bennbow E. Pathology of the Pancreas. London, 1995. -341 p.
121. Fabre J.M., Fagot H., Domergue et al. Laparoscopic cholecystectomy in complicated cholelithiasis // Surg. Endosc.- 1994.- Vol. 8, №10.- P.l 198-1201.
122. Foitzik T, Bassi DG, Fernandez-del Castillo C, et al: Intravenous contrast medium impairs oxygenation of the pancreas in acute necrotizing pancreatitis in the rat. Arch Surg 129:706-711, 1994
123. Foitzik T, Bassi DG, Schmidt J, et al: Intravenous contrast medium accentuates the severity of acute necrotizing pancreatitis in the rat. Gastroenterology 106:207-214, 1994
124. Freeman ML, DiSario JA, Nelson DB, Fennerty MB, Lee JG, Bjorkman DJ, et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2001;54:425-34.
125. Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, Haber GB, Herman ME, Dorsher PT, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med 1996;335:909-18.
126. Freeny P.C. Angio CT: diagnosis and detection of complications of acutepancreatitis // Hepatogastroenterology. 1991. - Vol.38, №4. - p. 109-115.
127. Fulcher A. S.: MRCP and ERCP in the diagnosis of common bile duct stones. Gastrointestinal Endoscopy 2002; 56.
128. Gigot J., Etienne J., Aerts R. et al. The dramatic reality of biliary tract injury during laparoscopic cholecystectomy. An anonymous multicenter Belgian survey of 65 patients//Surg. Endosc.- 1997.- Vol. 11, №12,-P.l 171-1178.
129. Goldberg B. B. Textbook of abdominal ultrosound. 1993.
130. Guibaud L, Bret PM, Reinhold C, Atri M, Barkun AN. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography. Radiology 1995;197:109-15.
131. Hall R.I., Denyer M.E., Chapman A.H. Percutaneous-endoscopic placement ol endoprostheses for relief of jaundice caused by inoperable bile duct strictures // Surg.- 1990.- Vol. 107, №2.- P.224-227.
132. Hawes R. H.: Diagnostic and therapeutic uses of ERCP in pancreatic and biliary tract malignancies. Gastrointestinal Endoscopy 56: 208-220, 2002.
133. Hawes R.H., Zaidi S. Endoscopic Ultrasonography of the pancreas. // Gastrointenst. Endosc. Clin. North Am. 1995. -Vol.5. - №1. - p. 61-80.
134. Heiken J.P., Brink J.A., Vannier M.W. Spiral (medical) CT. // Radiology. -1993.-Vol.189.-p. 647-656.
135. Higgins CB, Hricak H, Heims CA. Magnetic Resonance Imaging of the Body.-N.Y.: Raven Press, 1992.- 556p.
136. Hintze Re, Adler A, Velzke W, Abou-Rebyeh R, Hammerstingl R, Vogl T, etal.: Clinical significance of magnetic resonance cholangiopancreatography comparedto endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Endoscopy 29:182-187, 1997
137. Ho H.S., Mathiesen'K.A., Wolfe B.M. The impact of laparoscopic cholecystectomy or the treatment of symptomatic cholelithiasis // Surg. Endosc.-1996, Vol. 10, №7.- P.746-750.
138. Holzknecht N, Gauger J, Stehling MK, Weinzierl M, Reiser M. Choledocholithiasis after Billroth II surgery: MR cholangiographic diagnosis. Eur Radiol 1997;7:520-3.
139. Horton M., Florence M.G. Unusual abscess patterns following dropped gallstone: during laparoscopic cholecystectomy // Amer. J. Surg.- 1998.- Vol. 175, №5.- P.375-379.
140. Hutchinson C.H., Traverso L.W., Lee FT. Laparoscopic cholecystectomy. Do preoperative factors predict the need to convert to open? //Surg. Endosc.- 1994, Vol. 8, №8.- P.875-880.
141. Itoh S., Yamakawa K., Shimoto K. et al. CT findings in groove pancreatitis: correlation with histopathological findings. // J.Comput. Assist. Tomogr. -1994. -Vol.18. -№6.-p. 911-915.
142. Jan Y.Y., Chen H.M., Wang C.S., Chen M.F. Biliary complications during and after laparoscopic cholecystectomy // Hepatogastroenterology.- 1997.- Vol. 44, №14.- P.370-375.
143. Kelley W., Sheridan V.C. Laparoscopic choledochoscopy with a small-caliber endoscope. A safe and effective technique for laparoscopic common bile dust exploration. // Surg. Endosc. 1995, Vol. 9 №3 P. 293-296.
144. Koch A., Gastinger I. Indications for surgical therapy of gallstones //
145. Zentralbl. Chir.- 1998.- Bd. 123, № 1.- S.22-24.
146. Koo K.P., Thirlby R.C. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis. What is the optimal timing for operation? // Arch. Surg.- 1996.- Vol. 131, №5.-P.540-545.
147. Kremer H., Dobrinski W. Sonographische diagnostik. 1994.
148. Küster G.G., Domagk D. Laparoscopic cholecystostomy with delayed cholecystectomy as an alternative to conversion to open procedure // Surg. Endosc.-1996.- Vol. 10, №4.- P.426-428.
149. Ladocsi L.T., Benitez L.D., Fillippone D.R., Nance F.C. Intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a review of 734 consecutive cases//Amer. Surg.- 1997.-Vol. 63, №2;-P. 150-156.
150. Levin M.F., Bach D.B., Vellet A.D. et al. Sonoluceny peripancreatic masses: differential diagnosis and related imaging. // Clin. Assoc. Radiol. J. 1993. -Vol. 44. -№3.-p. 168-175.
151. Liu C.L., Fan S.T., Lai E.C. et al. Factors affecting conversion of laparoscopic cholecystectomy to open surgery // Arch. Surg.- 1996.- Vol. 131, №1.- P.98-101.
152. Lo C.M., Fan S.T., Liu C.L. et al. Early decision for conversion of laparoscopic to open cholecystectomy for treatment of acute cholecystitis // Amer. J. Surg.- 1997.- Vol. 173, №6.- P.513-517.
153. Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, Chilovi F, Costan F, De Berardinis F, et al. Major early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998;48:1-10.
154. MacFadyen Jr. B.V., Vecchio R., Ricardo A.E., Mathis C.R. Bile duct injury after laparoscopic cholecystectomy. The United States experience // Surg. Endosc.-1998.-Vol. 12, №4,- P.315-321.
155. Marincek B. Predictive value of tomographic images in pancreatic diseases. // Schweiz. Rundsch. med. Prax. -1994. Bd.19. - s. 823-827.
156. Marks L.N. Alcohol, the alimentary tract and pancreas: facts and controversies. // H.J. Beger et al. Chronic pancreatitis. Berlin: Springer, 1990. - p. 28-34.
157. Masci E, Toti G, Mariani A, Curioni S, Lomazzi A, Dinelli M, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001;96:417-23.
158. Materne R, Beers BE, Gigot JF, Jamart J, Geubel A, Pringot J, et al. Extrahepatic biliary obstruction: magnetic resonance imaging compared with endoscopic ultrasonography. Endoscopy 2000;32:3-9.
159. Meyenberger C, Bertschinger P, Wirth HP, Marincek B, Bischof T, Ammann R. Dilatation of the common bile duct: what does endoscopic sonography contribute? Schweiz Med Wochenschr 1994;124:642-8.
160. Michalowski K., et al. Laparoscopic subtotal cholecystectomy in patients with complicated acute cholecystitis or fibrosis // Brit. J. Surg.- 1998.- Vol. 85, №7.-P.904-906.
161. Molenda J. Usefulness of biliary scintigraphy using Technetium-99m mebrofenin for detection of disorders of patency of the bile ducts // Pol. Tyg. Lek.-1992.- T.24,47, № 7-8.- S.177-180.
162. Morgan D.E., Baron T.H., Smith J.K., Robbin M.L., Kenney P.J. Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared with CT and US. // Radiology. 1997. - Vol.203. - p. 773-778.
163. Motohara T, Semelka R. C., Bader T. R.: MR cholangiopancreatography. Radiologic Clinics of North America 2003; 41.
164. Nattermann C, Dancygier H. Endoscopic ultrasonography in obstructive jaundice. Endoscopy 1992;24(Suppl 1):383
165. Pezzolla. F., Lorusso D. Morbidity after video-laparoscopic cholecystectomy in cholelithiasis associated with liver cirrhosis. A case-control study // Ann. Ital. Chir.- 1997.- Vol. 68, №6.- P.837-840.
166. Reinhold C, Bret PM. Current status of MR cholangiography. Am J Roentgenol 1996;166:1285-95.
167. Reinhold C, Bret PM. MR cholangiopancreatography. Abdom Imaging 1996; 21:105-116.
168. Reiss R.,Deutsch A.A. State of the art in the diagnosis and management of acute cholecystitis // Dig.Dis.-1993.- Vol.11, №1.- P.55-64.
169. Rinck P. Magnetic Resonance in Medicine. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1993.- 485p.
170. Saifuddin A., Ward J., Ridgway J., Chalmers A.G. Comparison of MRI and CT scanning in severe acute pancreatitis: initial experiences. // Clin. Radiol. 1993. -Vol.48.-p. 111-116.
171. Schwartz LH, Coakley FV, Sun Y, Blumgart LH, Fong Y, Panicek DM. Neoplastic pancreaticobiliary duct obstruction: evaluation with breath-hold MR cholangiopancreatography. Am J Roentgenol 1998
172. Semelka R.C., Kroeker M.A., Shoenut J.P., et al. Pancreatic disease: prospective comparison of CT, ERCP and 1,5 T MR imaging with dynamic gadolinium enhancement of fat suppression. // Radilogy. 1991. -Vol.181. - p. 785791.
173. Shawn Mallery J., Baron T. H., Dominitz J. A. et al.: Complications of ERCP. Gastrointestinal Endoscopy 57, 2003.
174. Sherman S, Lehman G, Earle D, Lazaridis E, Frakes J, Johanson J, et al. Endoscopic palliation of malignant bile duct obstruction: improvement in quality of life. Gastrointest Endosc 1997;45:AB147.
175. Sica GT et al.: Comparison of endoscopic retrograde cholangiopancreatography with MR cholangiopancreatography in patients with pancreatitis. Radiology 210(3): 605-610, 1999
176. Snady H, Cooperman A, Siegel JH. Endoscopic ultrasonography compared with computed tomography with ERCP in patients with obstructive jaundice or small peripancreatic mass. Gastrointest Endosc 1992;38:27-34.
177. Stiris MG, Tennow B, Aadland E, Lunde OC. MR cholangiopancreaticography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with suspected common bile duct stones. Acta Radiol 2000;41:269-72.
178. Surick B.G., Ghazi A. Endoscopic papillotomy while the gallbiadder is in situ //Amer. Surg.- 1992.- Vol. 58, №10.- P.657-660.
179. Taylor O.M., Sedman L.C., Jones G.M. et al. Laparoscopic cholecystectomy without operative cholangiogram: 2038 cases over a 5-year period in. two district general hospitals // Ann. R. Coll. Surg. Engl.- 1997.- Vol. 79, №5.-P.376-380.
180. Teplick S.K.,Wrardon J.C.,Wolferthetal C.C. et al. Percutaneous interventional gallbladder procedures:posonal experiense and literature review // Gastrointest-Radiol.-1990.-Spring.-Vol. 15, №2.- P.133-136.
181. Thomas Rösch T., Meining A., Frühmorgen S. et al.: A prospective comparison of the diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT, and EUS in biliary strictures. Gastrointestinal Endoscopy. 2002; 55: 143-151.
182. Urbano D., Di Nardo R., DeSimone P. et al. The role of preoperative investigations in predicting difficult laparoscopic cholecystectomies. Results in 200 consecutive cases // Surg. Endosc.- 1996.- Vol. 10, №8,- P.791-793.
183. Van Gansbeke D., Rypens F. et al. Spiral tomodensitometry of pancreaticcalcification. // J. Beige Radiol. -1995. Vol.78. - №2. - p. 102-104.
184. Wallner BK, Schumacher KA, Weidenmaier W, Friedrich JM. Dilated biliary tract: evaluation with MR cholangiography with a T2-weighted contrast enhanced fast sequence. Radiology 1991;181:805-8.
185. Ward J., Chalmers A.G., Guthrie A.J., Lavrin M., Robinson P.J. T2-weighted and dynamic enhanced MRI in acute pancreatitis: comparison with contrast-enhanced CT. // Clin. Radiol. 1997. -Vol.52. - p. 109-114.
186. Watari M, Mutsukura T., Akashi T. et al. The usefulness of, emerging hepatobiliary scintigraphy to rule out acute cholecystitis 43 patients report // Kaku Igaku.- 1992.- Vol. 29, №8.- P.1013-1018.
187. Wermake N. Ultrasonic diagnosis of bile duct calculi. Aprospective study regarding the effects and the objective and subjective factors on accuracy in choledocholithiasis //Ultraschall. Med.- 1992.- Vol.13, № 6.-P.1246-1254.
188. Wgatt S.H., Fishman E.K. Spiral CT of the pancreas. // Semin. Ultrasound CT MR. -1994. Vol.15. - №2. - p. 122-132.