Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая терапия распространенного рака желудка

РГБ ОД

15 га ' ":]

На правах рукописи

ШАРАБУРА Татьяна Михайловна

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.19. -Лучевая терапия, лучевая диагностика 14.00.14. - Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа, 1999

Работа выполнена на кафедрах лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии Челябинской государственной медицинской академии на базе Челябинского областного онкологического диспансера.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор A.B. Важенин доктор медицинских наук, профессор Е.В.Котляров Официальные оппоненты:доктор медицинских наук,

профессор О.П.Модников, кандидат медицинских наук Р.Г.Бадыков

Ведущее учреждение: Уральская государственная

медицинская академия (г. Екатерин бург)

Защита состоится ¡Си^у-У^гур-1?_1999

в_часов на заседании диссертационного Совета „

( ) при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, Уфа, ул.Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан ^р^-Р

1999г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук,

профессор Б.Ш.Минасов

PSZ3 ¿f23.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Значительная часть больных раком желудка обращается за медицинской помощью, имея распространенный процесс, при котором невозможно радикальное хирургическое лечение (Чиссов В.И., 1995). До недавнего времени эти больные получали преимущественно симптоматическое лечение, что не оказывало существенного влияния на их состояние (Фишер М.Е. с соавт., 1991). Неуменьшающееся количество больных с распространенными стадиями рака желудка, тяжелые кли -нические проявления заболевания послужили стимулом для поиска эффективных консервативных методов лечения.

Внимание исследователей привлекла лучевая терапия при паллиативном лечении распространенного рака желудка. Отдельные попытки использовать облучение для лечения распространенного рака желудка свидетельствовали о несомненном паллиативном эффекте у значительной части больных (Барканов А.И. с соавт., 1991; Джураев М.Д. с соавт., 1995; Gunderson L.L. et al., 1983; Klaasen D.J. et al., 1985; Sargeant J.R. et al., 1997).

В связи с радиорезистентностью аденогенных опухолей желудка для получения лечебного эффекта при проведении лучевой терапии в традиционном режиме требовалось подведение суммарных доз, превышающих толерантность нормальных тканей (Вальков М.Ю. с соавт., 1999; Фишер М.Е. с соавт., 1991). Это обстоятельство ограничивало широкое при-менение данного метода лечения в клинической практике. Современная радиология располагает богатым арсеналом средств, повышающих эффективность лучевого воздействия, наиболее простым и доступным из которых является совершенствование схем облучения (Бойко А.В. с соавт., 1995; Голдобенко Г.В. с соавт., 1995; Дарьялова С.Л. с соавт., 1993; Хансон К.П. с соавт., 1995; Чиссов В.И. с соавт., 1991). Применение нетрадиционных режимов фракционирования дозы излучения в качестве предоперационной лучевой терапии позволило преодолеть радиорезистентность аденогенных опухолей

желудка и улучшить результаты лечения операбельных больных (Бойко A.B. ссоавт., 1995; Зуй B.C., 1995).

Вместе с тем, возможности нетрадиционных схем фракционирования дозы облучения при паллиативном лечении больных с распространенным раком желудка изучены недостаточно. Отсутствие четких представлений о целях и задачах паллиативной лучевой терапии распространенного рака желудка послужили причиной разноречивых подходов к планированию и оценке результатов лечения. Решение этих вопросов легло в основу настоящего исследования, что, на наш взгляд, позволит улучшить состояние паллиативной помощи этой достаточно обширной и тяжелой категории больных.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в изучении возможности применения лучевой терапии с нетрадицион-ным фракционированием дозы излучения (режима среднего фракционирования с дневным дроблением дозы и режима динамического фракционирования) для улучшения результатов паллиативного лечения больных с распространенным раком желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Представить физико-топометрическое обоснование паллиативной лучевой терапии распространенного рака желудка.

2. Оценить непосредственную противоопухолевую эффективность различных вариантов нетрадиционного фракционирования дозы лучевой терапии распространенного рака желудка с учетом основных прогностических факторов.

3. Изучить выраженность и частоту клинически значимых лучевых реакций в процессе проведения лучевой терапии.

4. Оценить влияние лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием на продолжительность жизни больных с распространенным раком желудка при различных морфологических вариантах и распро-

страненности процесса.

5. Сопоставить показатели выживаемости больных с нерезектабельным раком желудка после формирования обходного гастроэнтероанастомоза и пробной лапа-ротомии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

-Показана эффективность лучевой терапии с нетрадиционным фракционированием дозы излучения при паллиативном лечении больных с распространенным раком желудка на основании изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения.

-Впервые приведено обоснование суммарных доз облучения и нетрадиционных режимов фракционирования с учетом целей и задач лучевой терапии распространенного рака желудка, предусматривающих улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пролеченных больных.

-Определены возможности нетрадиционных режимов лучевой терапии в паллиативной помощи больным с распространенным раком желудка при различных морфологических вариантах опухоли и различной распространенности процес-са.

-Приведено обоснование объема облучения, включающего зону клинического и субклинического опухолевого распространения как адекватного задачам паллиативной лучевой терапии распространенного рака желудка.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ проведенного исследования состоит в обосновании применения нетрадиционных схем лучевой терапии больных с распространенным раком желудка. Это позволяет расширить возможности паллиативной помощи данной категории больных. Показаны возмо-жности лучевой терапии с использованием нетрадиционных вариантов фракционирования дозы излучения в устранении местных симптомов заболевания и улучшении показателей выживаемости больных с распространенным раком желудка. Определены оптимальные величины суммарных

доз и адек-ватный объем облучения. Разработаны рекомендации по применению лучевой терапии распространенного рака желудка в радиологических отделениях России различного уровня и оснащенности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на IV Всероссийской конференции «Паллиативная помощь в онкологии» (Москва, 1999), Уральской научно-практичекской конференции «Паллиативная онкология» (Челябинск, 1999), на совместном заседании кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской Государственной медицинской академии (1999), на заседаниях областного общества онкологов (Челябинск, 1998). По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ внедрены в практику работы Челябинского областного онкологического диспансера, Челябинского городского онкологического диспансера, Клинической больницы Южно-Уральской железной дороги.

Полученные результаты внесены в учебный план кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии Челябинской Государственной медицинской академии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 7 рисунками. Список литературы включает 202 источника, в том числе 127 работ отечественных и 75 работ иностранных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Лучевая терапия с нетрадиционным фракционированием дозы излучения позволяет получить выраженный паллиативный эффект у большинства больных с распространенными формами рака желудка при величине суммарных доз, не превышающих толерантность нормальных тканей.

2. Использование нетрадиционных схем фракционирования дозы излучения расширяет возможности и повышает эффективность лучевой терапии распространенного рака желудка.

3. Лучевая терапия с нетрадиционным фракционированием дозы излучения при оптимальной величине суммарных доз и адекватном объеме облучения характеризуется низкой токсичностью и хорошей переносимостью.

4. Паллиативные операции в объеме обходных анастомозов, оказывая симтоматический эффект, не влияют на выживаемость больных с нерезектабельными злокачествен-ными опухолями желудка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 219 больных распространенным раком желудка, которые прошли обследование и получили лечение в Челябинском областном и городском онкологических диспансерах за период с 1990 по 1997 гг. Возраст исследуемых больных колебался от 34 до 70 лет (рис. 1).

Преобладали возрастные группы от 51 до 60 лет (33,8%) и от 61 до 70 лет (51,0%). Среди исследуемых больных муж-чин было 60,3%, женщин - 39,7%.

Под термином распространенного рака желудка понималась такая распространенность опухолевого процесса, при которой было невозможно радикальное хирургическое лечение.

В исследование включались больные, не получившие

605040% 302010031-40 41-50 51-60 61-70

Возраст больных Рис.1. Распределение больных по возрасту

радикального хирургического лечения из-за наличия неудалимых первичной опухоли (стадия T4N1-2M0) или регионарных метастазов (стадия T3-4N2M1), наличия отдаленных метастазов в органы брюшной полости (диссеминированный процесс - стадия T3-4N1-2M1). Больные, отказавшиеся от операции, и те из них, кому хирургическое лечение не выполнено из-за тяжести сопутствующей патологии, отнесены к группе больных с местно-ограниченным процессом (стадия T2-3N0-2M0).

В связи с невысокой эффективностью лучевой терапии с классическим фракционированием дозы для лечения больных с распространенным раком желудка использованы нетрадиционные схемы облучения. Режим среднего фракционирования с дневным дроблением дозы (СФДДД) предусматривал ежедневное облучение в течение 5 дней двумя фракциями по 2,5 Грей (Гр) с интервалом 4 часа до суммарной дозы, равной 25 Гр, что изоэффективно 42 Гр классического фракциониро-вания.

Методические аспекты лучевой терапии в режиме СФДДД были разработаны в Челябинском областном онкологическом диспансере (Важенин A.B., 1998). Радиологическим обоснованием данного режима послужили представления о различиях в репаративных способностях нормальных и опухолевых клеток при дневном дроблении дозы (Александров С.Н., 1970;

Все больные п=219

Рис. 2. Схема распределения исследуемых больных в зависимости от методов лечи пи

Ярмоненко С.П., 1996). Режим СФДДД был методом выбора при планировании предоперационного облучения в связи с необходимостью максимально приблизить хирургический этап лечения.

В тех случаях, когда оперативное лечение не планировалось из-за распространенности заболевания, тяжести сопутствующей патологии или отказа больного от операции, лучевая терапия проводилась по схеме динамического фракциониро-вания (СДФ) до суммарной дозы 34-56 Гр, что изоэффективно 40-60 Гр классического фракционирования. Данный режим облучения был апробирован в МНИОИ им. П.А.Герцена, доказаны его преимущества перед классическим фракционированием и монотонным подведением укрупненных доз (Бойко A.B. с соавт.,1995; Зуй B.C., 1994).

Распределение больных в зависимости от полученного лечения представлено на рисунке 2. Влияние различных факторов на результаты лечения больных с распространенным раком желудка изучались раздельно среди больных после пробной лапаротомии и неоперированных больных. Основанием для этого послужили литературные данные и наши личные наблюдения о влиянии пробной лапаротомии на показатели выживаемости больных с нерезектабельным раком желудка (Граков Б.С. с соавт., 1983; Фишер М.Е. с соавт.,1991; Яшинскас П.К. с соавт., 1972).

Из 145 оперированных больных 62 был проведен предоперационный курс лучевой терапии в режиме СФД Д Д. При последующей лапаротомии через 24-72 часа после завершения облучения был выявлен нерезектабельный опухолевый процесс. Группу сравнения составили 55 человек, которые не получили облучение. Отдельно рассмотрена группа из 28 больных, которым был сформирован обходной гастроэнтероанастомоз без лучевой терапии.

Облучение в режиме СДФ применено у 34 неоперированных больных. Лечение 40 человек группы сравнения ограничилось симптоматическими мерами.

Прослежена сопоставимость исследуемых групп боль-ных по основным прогностическим факторам, к

которым отнесены распространенность процесса (стадия), морфологическая структура и форма роста опухоли. Установлено, что во всех исследуемых группах преобладала аденокарцинома (тубулярная, муцинозная, папиллярная). Несколько реже встречались опухоли с перстневидно-клеточной и недифференцированной структурами. Все опухоли имели инфильтративную или смешанную форму роста.

Особое внимание уделялось анализу распространенности процесса, так как данный фактор обт>яснял причину отказа от радикального хирургического лечения. Среди оперированных больных наиболее часто встречался диссеминированный процесс (до 64%) с метастатическим поражением печени или брюшины. В остальных случаях нерезектабельность была обусловлена наличием местно-распространенно процесса. У половины из 74 неоперированных больных при обследовании был диагностирован местно-распространенный (21%) или диссеминированный (28%) процессы. У 38 (51%) больных по результатам обследования опухоль представлялась резек-табельной (местно-ограниченный процесс). Этим больным операция не выполнена из-за тяжести сопутствующей патологии (54%) или в связи с отказом от операции (46%).

При планировании лучевой терапии распространенного рака желудка мы руководствовались сформулированными нами целями и задачами данного метода лечения.

Цели лучевой терапии больных с распространенным раком желудка:

1). уменьшение или стабилизация местных проявлений заболевания.

2). предупреждение или уменьшение дальнейшей диссе-минации опухолевых клеток.

3). улучшение качества и увеличение продолжительности жизни больных.

Достижение поставленных целей возможно при реше-нии следующих задач:

1). уменьшение размеров первичной опухоли

2). уменьшение размеров регионарных метастазов.

3). уменьшение воспалительных изменений, сопутствующих опухоли.

4). снижение биологического потенциала опухолевыхклеток для предупреждения их диссеминации.

В соответствии с поставленными задачами в объем об-лучения включался практически весь желудок (на расстоянии не менее 5 см от края опухоли) и все зоны регионарного метастазирования, что соответствует зонам клинического и субклинического опухолевого распространения. Облучение проводилось с двух встречных фигурных полей на гамма-терапевтических установках «Рокус-М», «Агат-Р».

Для статистической обработки материала использована работа В.В.Двойрина и А.А.Клименкова (1985). Оценка дос-товерности полученых результатов проводилась на основании расчета показателей относительного риска и критерия согласия Пирсона (Х2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность лучевой терапии распространенного рака желудка оценивалась по непосредственным и отдаленным результатам, которые в свою очередь сопоставлялись с токсичностью лечения.

При анализе непосредственных результатов лучевой терапии особое значение придавалось улучшению проходимости пищи, уменьшению болей, прекращению тошноты и рвоты.

Непосредственные результаты лучевой терапии в режи-ме СДФ представлены в таблице 1. Больные, получившие об-л'учение в режиме СДФ, отметили улучшение в 79,4% случаев. Наиболее выражен эффект лучевой терапии в устранении дисфагии (100%), в половине случаев пассаж по пищеводу вос-становился полностью. Улучшение аппетита отметили 88,9%) больных. Проявления болевого синдрома уменьшились у 84,0%) больных. При этом полный эффект получен в 28% случаев,

Таблица 1.

Непосредственный эффект лучевой терапии в режиме СДФ больных распространенным раком желудка.

Симптомы заболевания Абсолютное число больных сданным симптомом Число лолож эфе больных с ительпым «ктом Выраженность эффет Чисзю пролеч эф( больных, .иных без )екта

Лбе. % Полный Часгич ный Лбе. %

Снижение аппетита 9 8 88,9 - 8 1 11,11

ли в эпигастральной области 25 21 84,0 6 15 4 16,0

Тошнота 5 2 40,0 2 - 3 60,0

Рвота 2 1 50,0 1 - 1 50,0

Дисфагнл 13 13 100 7 6 - 0

Общее число больных 34 27 79,4 • - 7 20,6

Таблица 2

Влияние морфологического варианта опухоли на непосредственные результаты лучевой терапии в режиме СДФ.

Морфологический вариант Общее число больных Число больных с положительным эффектом Число больных, пролеченных без эффекта

Аба % Лбе. %

Аденокарпинома 21 17 80,5 4 19,5

Перстневидно-клеточный рак 6 4 66,7 2 33,3

Недифференцированный рак 7 6 85,7 1 14,3

Всего 34 27 79,4 7 20,6

Таблица 3

Влияние распространенности процесса на непосредственные результаты лучевой терапии в режиме СДФ.

Распространенность процесса Общее число больных Число больных с положительным эффектом Число больных, пролеченных без эффекта

Лбе. % Абс. %

Мсстно-огракичепный процесс 18 14 77,8 4 22.2

Местно-распросгранентага процесс 11 9 81,8 2 18,2

Диссеминированный процесс 5 4 80,0 1 20,0

Всего 34 27 79,4 7 20,6

что позволило отказаться от приема анальгетиков. У 7 больных (20,6%) улучшения от проведенного лечения не .получено.

Не отмечено достоверной зависимости непосредственных результатов лечения от морфологического варианта опухоли (р> 0,05), хотя частота положительных ответов была несколько выше при недифференцированном раке (85,7%) и ниже при перстневидно-клеточном раке (66,1%) (табл. 2). Коме того, частота положительных эффектов при диссемини-рованном процессе (80%) оказалась сравнимой с таковой при местно-ограниченном и местно-распространенном процессах (77,8% и 81,8%) (табл.3).

Непосредственный положительный эффект после облучения в режиме СФДДД отмечен в 70 % случаев, получение более точной и достоверной информации было затруднено, так как осуществлялось в раннем послеоперационном периоде.

Устранение местных симптомов заболевания и, вследствие этого, нормализация энтерального питания, а также снижение метастатического потенциала опухолевых клеток позволило продлить жизнь неоперабельных больных. Средняя продолжительность жизни больных, получивших облучение в режиме СФДДД составила 10,6±0,5 месяцев и 6,5±0,5 месяцев в группе сравнения (р<0,05). Средняя продолжительность жизни больных, получивших облучение в режиме СДФ составила 14,7± 1,3 месяцев и 8,4± 1,0 месяцев в группе сравнения, различия статистически достоверны (р<0,05). Данная тенденция отмечена при всех морфологических вариантах и стадиях и подтверждена расчетом стандартизированных показателей выживаемости (табл. 4-5).

Наиболее заметное и статистически достоверное улучшение выживаемости в результате облучения в режимах СФДДД и СДФ отмечено у больных с нсдифференциированным раком и диссеминированным опухолевым процессом. Представляет интерес тот факт, что средняя продолжительность жизни больных с диссеминированным процессом увеличилась в 2 раза в группе СФДДД (р<0,05) и в 3 раза в группе СДФ (р<0,05)

и составила 10,8±0,8 и 11,7± 1,0 месяцев соответственно. Эти данные противоречат сложившемуся мнению о неэффективности лучевой терапии у больных с отдаленными метастазами. Средняя продолжительность жизни больных с недифференцированной морфологической структурой опухоли увеличилась более, чем в два раза по отношению к группам сравнения и составила 10,б± 1,2 месяцев (р< 0,05) в группе СФДДД и 16,3±3,9 месяцев (р< 0,05) в группе СДФ.

При различных вариантах аденокарциномы также отмечено увеличение средней продолжительности жизни, хотя и не столь значительное. Вероятно, при наличии распространенного опухолевого процесса морфологический вариант опухоли теряет свое прогностическое значение.

Для определения оптимальной величины суммарной дозы изучено влияние данного параметра на результаты лечения. В группе больных, получивших облучение в режиме СДФ, у 20 человек суммарная доза была ограничена величиной, изоэффективной 40-44 Гр, и у 14 человек доведена до 50-60 Гр.

Различия в непосредственной эффективности и отдаленных результатах в группах, сформированных в зависимости от величины суммарной дозы излучения, оказались незначительными и статистически недостоверными (табл. 6-7). Улучшение к окончанию лечения получено в 80,0% и 78,6% случаев (р> 0,5). Средняя продолжительность жизни составила 14,8±2,8 и 14,0±0,9 месяцев соответственно (р> 0,1).

При изучении побочных эффектов лучевой терапии установлено, что преобладали токсические эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые не превышали 1 -2 степень токсичности, носили обратимый характер и не требовали перерыва в лечении. Лучевые реакции наблюдались у 82,3% больных группы СФДДД и у 64,7%о больных группы СДФ. Гематологические изменения ограничивались 1 степенью лейкопении у 17,4 и 14,7%) больных соответствующих групп. Указанные факты позволяют говорить о хорошей переносимости, и низкой токсичности примененных методик. Доза

Таблица 4

Средняя продолжительность жизни оперированных больных в зависимости от основных прогностических факторов в Месяцах.

Прогностические факторы Метод лечения Статистический анализ

СФДЦЦ ГОГГ (гр. сравнения) ГЭА СФДЦЦ/ПЛТ ГЭА/ПЛТ

X Р X2 р

Морфологический Аденокарцинома 10,4±0,9 6,2±1,6 7,0±1,0 5,9 <0,05* 0,9 >0,05

вариант Перстневидно-клеточный рак 10,2±0,9 7,6±1,3 7,3±0,7 0,6 >0,05 0,03 >0,05

Недиф ф ер енцир ов анный рак 10,611,2 4,7+0,5 8,7±2,2 5,9 <0,05* 0,1 >0,05

Распространенность Процесса Местно-распространенный процесс 10,3+0,8 7,3±1,6 •5,6+1,3 2,3 >0,05 0,03 >0,05

Диссеминированный процесс 10,8±0,8 6,5±0,7 6,9+1,2 3,9 <0,05* 0,6 <0,05 #

*- различия статистически достоверны

Таблица 5

Средняя продол>ыггельность лашш неоперированных больных и зависимости ог основных прогностических факторов, в месяцах.

Прогностические факторы Метод лечения Стат. ¡этический аналт

СДФ Симптоматическое лечемне (гр. сравнения) X2 Р

Мор ф ологическии вариант Аденокаршшома 15,8+2,4 9,3+1,0 5,7 <0,05*

Перстневидно-клеточный рак 9,1±2,6 8,0±0,6 1,35 >0,05

Недифференцировашплй рак 16,3±3,9 6,4+0,6 6,04 <0,05*

Распространенность процесса Местно-ограниченный процесс 15,3+1,2 14,3±1,3 0,24 >0,05

Местно-распространенный процесс 21,0+4,7 11,0+3,1 0,15 >0,05

Диссшишфованный процесс 11,7+1,0 3,9+0,4 14,2 <0,05*

* - различия статистически достоверны

излучения, изоэффективная 44 Гр, не превышала толерантности нормальных тканей, что позволило избежать лучевых осложнений. В тех случаях, когда облучение продолжалось после достижения суммарной дозы 44 Гр, объем облучения сужался до размеров опухолевого поражения. Облучение в режиме СФДДД не увеличило частоту послеоперационных осложнений в сравнении с группой сравнения.

Выявлены достоверные различия в показателях стандартизованной выживаемости больных, подвергнутых пробной лапаротомии, и неоперированных больных без облучения (Х2=20,8; р<0,005). Средняя продолжительность жизни больных после пробной лапаротомии 'составила 6,5±0,5 месяцев. Неоперированные больные с аналогичной распространенностью процесса без облучения жили в среднем 7,5± 1,7 месяцев.

Формирование обходного анастомоза существенно не повлияло на показатели средней продолжительности жизни больных с распространенным раком желудка (6,7±0,8 мес.), не получено существенных и достоверных различий в стандартизованной выживаемости в сравнении с больными группы ПЛТ (Х2=15,5; р>0,1). Следовательно, у больных с нарушением пассажа пищи или угрозой такового несомненным преимуществом перед хирургическим лечением обладает лучевая терапия, как эффективный, мало токсичный, нетравматичный и доступный метод.

Таким образом, лучевая терапия в режимах СДФ и СФДДД с суммарной очаговой дозой, эквивалентной 4044 Гр, позволяет продлить жизнь и улучшить ее качество у больных с распространенными формами рака желудка, что соответствует целям и задачам паллиативной лучевой терапии данной категории больных.

Динамика показателей выживаемости больных под воздействием облучения свидетельствует о близкой эффективности лучевой терапии в режимах СФДДД и СДФ в суммарных дозах, изоэффективных 40-44 Гр.

К преимуществам лучевой терапии в режиме СФДД Д следует отнести сокращение продолжительности

Таблица б

Влияние величины суммарной очаговой дозы лучевой терапии в режиме СДФ на непосредственные результаты лечения.

СОД в Гр (изоэффективная доза классического фракционирования) Общее число больных Число болыгых с положительным эффектом Число больных, пролеченных без эффекта

Абс. % Абс. %

34-38(4044) 20 16 80,0 4 20,0

46-54(50-60) 14 11 78,6 3 21.4

Всего 34 27 79.4 7 20,6

Таблица 7

Средняя продолжительность жизни больных, получивших облучение в режиме СДФ в зависимости от величины суммарной дозы излучения.

Суммарная доза в Гр (изоэффективная доза классического фракционирова-ния) Общее число больных Средняя продолжительность жизни в месяцах Статистический анализ

Р

34 - 38 (40 - 44) 20 14,8±2,8 0,053 >0,1

46-56 (50-60) 14 14,010,9

лечения до 5 дней. При этом дневное дробление дозы на две фракции позволило избежать тяжелых лучевых реакций. Тем не менее, большая выраженность и частота лучевых реакций при облучении в режиме СФДДД в сравнении с СДФ послужила основанием для ограничения показаний к применению режима среднего фракционирования в качестве предоперационного воздействия. Универсальность методики СФДДД заключается в возможности реализовать задачи предоперационной и паллиативной лучевой терапии.

ВЫВОДЫ:

1. Лучевая терапия в режимах СДФ и СФДДД в суммарных дозах, эквивалентных 40-44 Гр, классического фракционирования оказывает выраженный паллиативный эффект у большинства больных с распространенным раком желудка.

2.Облучение в режиме СДФ обеспечило непосредственный положительный эффект у 79,4 % больных. Лучшие результаты получены у больных с дисфагией и

болевым синдромом, что свидетельствует об улучшении качества жизни пролеченных больных. Непосредственный положительный эффект отмечен у 70% больных, получивших облучение в режиме СФДДД.

3. Лучевые реакции при проведении лучевой терапии в режимах СФДДД и СДФ имели место у 82,3% и 64,7% больных. Преобладали токсические эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, которые не превышали 1-2 степень токсичности и не требовали перерыва в лечении, что свидетельствует о хорошей переносимости указанных режимов облучения.

4. Облучение в режимах СФДДД и СДФ способствовало увеличению показателей выживаемости пролеченных больных. Средняя продолжительность жизни увеличилась в группе СФДДД с 6,5±0,5 до 10,6±0,5 месяцев (р<0,05) и в группе СДФ с 8,4±1,0 до 14,7±1,3 месяцев (р<0,05) по отношению к группам сравнения. Различия статистически достоверны, подтверждены расчетом стандартизованных показателей выживаемости и прослеживаются при всех морфологических вариантах и стадиях.

5. Паллиативные операции в объеме обходного анастомоза оказывают симптоматический эффект, не влияя на выжи-ваемость больных с нерезектабельными опухолями желудка. Средняя продолжительность жизни больных после подобных вмешательств составила 6,7±0,7 месяцев. Различия стандартизованной выживаемости в сравнении с больными после пробной лапаротомии без облучения незначительны и статистически недостоверны (р>0,05). Для получения паллиативного эффекта необходимо дополнительное лучевое воздействие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Облучение в режиме СФДДД с СОД=25 Гр является универсальным методом лечения больных со злокачественными опухолями желудка, так как позволяет реализовать задачи предоперационной и паллиативной терапии.

2. Облучение в режиме СДФ в дозе 34-38 Гр является

методом выбора при паллиативной терапии больных с распространенным раком желудка.

3. При облучении в режимах СФДДД и СДФ в объем облучения включается практически весь желудок с опухолью и всс зоны регионального метастазировапия с целью получе-ния максимального локального эффекта.

4. Применение ДГТ в указанных режимах и дозах эффективно, экономично, малотоксично и может быть рекомендовано к применению в качестве паллиативной терапии неоперабельных больных раком желудка в широкой сети онкорадиологических учреждений страны с разным уровнем оснащенности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Паллиативная лучевая терапия неоперабельного рака желудка // Паллиативная медицина и реабилитация.-1997. - N 6. - С. 19-21 (соавт. Важенин A.B., Надвикова Е.А.).

2. Перспективы применения лучевой терапии у больных с неоперабельным раком желудка // Научно-практическая конференция "Современная лучевая диагностика и лучевая терапия": Тез. докл. - Челябинск,

1997. - С. 178-179 (соавт. Надвикова Е.А., Гамза В.Н.).

3. Возможности лучевой терапии в лечении больных раком желудка // Сб. науч. трудов, посвященный 60-летию онкологической службы Челябинской обл. - Челябинск,

1998. - С. 175 (соавт. Важнин A.B., Надвикова Е.А. и др.).

4. Лучевая терапия распространенного рака желудка // Уральская научно-практическая конференция «Паллиативная онкология»: Тез. докл. - Челябинск, 1999.

- С. 76 (соавт. Важенин A.B., Гамза В.Н.).

5. Клинико-диагностические аспекты распространенного рака желудка // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1999. - N 2. - С. 58 (соавт. Важенин A.B.).

6. Цели и задачи лучевой терапии нерезектабельного рака желудка // Паллиативная медицина и реабилитация.

- 1999. - N 2. - С. 21 (соавт. Важенин A.B., Васильченко М.В.).

7. Влияние пробных оперативных вмешательств на продолжительность жизни больных с нерезектабельным раком желудка II Уральское медицинское обозрение. -1999. - N 1 (24). - С. 50 (соавт. Важенин A.B.).