Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая дифференциация диагностика отеков легких различной этиологии (клинико-экспериментальное исследование)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ РЕНТГЕНО-РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

Б Л Й Р А К Василий Георгиевич

ЛУЧЕВАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОТЕКОВ ЛЕГКИХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

Специальность: 14.00.19—лучевая диагностика,

лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Л

? ) V <'

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте РАМН и Государственном медицинском университете им. Н. А. Тестемнцану Республики Молдова

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор ТЮТИН Л. А.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор НЕКЛАСОВ 10. Ф.

Доктор медицинских наук, профессор ЩЕРБАТЕНКО М. К.

Доктор медицинских наук, профессор СМИРНОВ А. Д.

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт

медицинской радиологии РАМН

Защита диссертации состоится "-" _ 1992 года

в _ часов на заседании Специализированного Совета (Д.074.23.01)

при Центральном научно-исследовательском рентгено-радиологическом институте РАМН (189646, г. Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская 70/4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан "-"-- 1992 года

Ученый секретарь Специализированного Совета Доктор медицинских наук

Профессор КОРЫТОВА Л. И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Отек легких относится к числу наиболее тяжелых патологических состояний! развивающихся при различных» преимущественно острых заболеваниях и повреждениях. Особенно часто он наблюдается при сочетанных травмах, острой сердечной недостаточности, тяжелых острых отравлениях различными токсическими веществами, тромбэнболин легочной артерии, септических и некоторых других состояниях. В последние десятилетия во всех развитых странах в связи со значительный увеличением травматизма, а также отчетливой тенденцией к росту патологии сердечно-сосудистой системы и почек, актуальность проблемы отека легких приобретает особенно болыдое клиническое значение. Это в значительной степени связано с тем, что именно развившийся на фоне того или иного заболевания отек легких во многих случаях определяет как выживаемость, так н течение основного патологического процесса (Лннденб-ратен Л.Д. и др., 1967; Рабкин И.Х., 1967; Беляков Н.А. и Свмбир-цев С. А. 1988; Тихонов К.Б., 1989; Coopeau R.J. et al., 1987; Sana H.N. et al.,1988; Wilmehurt R.T. et al., 1989; Pipe В., 1989 ) .

Известно, что клиническая диагностика отека легких, особенно на ранних стадиях его развития, крайне затруднена. Это обусловлено тем, что клинические проявления заболевания в этот период бывают весьма скудными. Выраженная картина отека нередко расценивается как развитие пневмонии или других легочных осложнений (Попов В.Г..Тополянский В.Д., 1975; Андуценко В.А., 1987; Rua W.S. et al., 1980; Rocker 0.M. et al., 1S87; Reinbold W.D. et ai., 1988).

Особое значение для повыпення эффективности терапии приобретает своевременное определение природы отека, основной причины, эбусловивтей его развитие, ибо комплекс терапевтических мероприятий, используемых при кардиогенном отеке, гипергидратации, либо респираторном дистресс-синдроме, далеко не однозначен. Более того, мероприятия, которые осуцествляют, скажем, при респираторном (истресс-синдроме, могут усугубить и без того тяжелое состояние Зольного при нефрогенном отеке легких.

Очевидно, что »о многих случаях, особенно когда отек легких развивается на фоне хронического заболевания, отличить кардиоген-ный отек от дистресс-синдрома либо нефрогенного отека обычно достаточно просто. Однако, как показал накопленный опыт, не так у« редко при тяжелых травмах развивается не только респираторный дистресс-синдром, но и типичный кардиогенный отек (в той числе и у лиц не страдаввих ранее заболеваниями сердечно-сосудистой системы) или ве нефрогенный отек в связи с развитием острой почечной недостаточности (Кивковский А.Н., Тмтин Л.Д., 1989; Каме-нецкий И.В., 1989: Розенвтраух Л.С., Биннер М.Г.,1991; Цербатенко М.К., КутаТеладэе Н.В., 1991; Шаров Б.К. и соавт., 1992; Pistolee! М. et al., 1989).

Нередки такве случаи, когда отек легких обусловлен сразу несколькими причинами (усиление капиллярной проницаемости, острая сердечная либо почечная недостаточность). Кроне того, один вид отека мовет развиваться на фоне другого (например, кардиогенный -на фоне проявлений дистресс-синдрома). Все это чрезвычайно сложные и недостаточно изученные клинические проблемы.

Рентгенологический метод исследования наряду с клиническим обследованием играет ведущую роль в ревении перечисленных проблем (Хидирбейли Х.А., 1972; Тюрин И.Е., 1990; Череиисин В.М. , 1992; Aberle D.R. et al., 1988; Minlati M. et al., 1988). Однако возможность его далеко не всегда используется полностью. Это такие относится и к другим современным методам лучевой диагностики, превде всего к ультразвуковой, рентгеновской и магнитно-реэо-нансной компьютерной томографии.

Типичная рентгенологическая симптоматика легочного отека, особенно кардиогенного происхождения, достаточно подробно отражена в многочисленных работах отечественных и зарубевных . авторов (Тюрин Е.И., Селезнев N.K., 1986; Петренко И.Е., 1987; Иценко Б.И., Пчелин И.Г., 1992; Prichard J.S., 1982; Smit R.C. et al., 1986; Milne E.N.С./ 1989). Однако особенности рентгенологической картины, связанные с преобладанием тех или иных патологических процессов, обусловивших их развитие, до настоящего времени изучены недостаточно. Практически отсутствуют сведения об использовании для дифференциальной диагностики различных видов отека легкого функциональных методик рентгенологического исследования, в частности, экспираторного напряжения и гравитационной пробы.

Крайне ограничены и противоречивы сведения об эффективности компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, эхокар-диографни и ультразвукового исследования легких * выявлении начальных признаков отека легких н определении решающих факторов его развития. Не определена роль рентгенокардиометрии и рентге-нограмметрии легких в дифференциальной диагностике кардногенных отеков. Отсутствуют научно обоснованные данные о возможности прогнозирования различных видов отека легкого в конкретных клинических ситуациях. Отсутствуют четкие программы комплексного лучевого обследования больных при подозрении на развитие у них легочного отека.

Вместе с тем, уточненная характеристика патологических изменений, развивающихся в дыхательной и сердечно-сосудистой системах при различных видах отека, имеет нередко реканцее значение для своевременного назначения адекватной терапии. Все сказанное выдвигает проблему изучения возможности совершенствования диагностики отека легких в одну из наиболее актуальных проблей клинической медицины.

Цепь и задачи исследования. Целью исследования являлось изучение современных возможностей совершенствования лучевой диагностики отеков легких с учетом этнологии и стадии патологического процесса, разработка критериев дифференциальной диагностики отеков легких различной этиологии, а также установление возможности прогнозирования их развития.

Для достижении поставленной цели следовало решить следуюцие задачи:

1. Разработать организационные принципы и оптимальную методику лучевого исследования больных с острим отеком легких.

2. Изучить особенности рентгенологической картины отека легкого в динамике при прогрессировали« н обратном развитии патологического процесса в легких. Выработать критерии рентгенологической оценки тяжести иитерстицнального н альвеолярного отека.

3. Изучить особенности рентгенологической картины различных видов отека легкого (кардиогенный, нефрогенный и респираторный днстресс-синдром). Определить диагностическую значимость отдельных рентгенологических признаков в распознавании этнологии отека легких.

4. Изучить эффективность рентгенофуннциональных проб, КТ,

MPT я УЗИ в диагностике и дифференциальной диагностике отека легких и определить показания к их проведению в каждом конкретном случае.

6. Определить значение рентгенокардкометрии и параметров насосной функции левого «елудочка по данным УЗИ в дифференциально я диагностике отеков легких.

в. Изучить возможности рентгеноденситоиетрии и учета интенсивности сигналов МРТ изображения в определении количестве эхстраваскулпрной жидкости в легких в условиях эксперимента.

7. Определить возможность прогнозирования развития отека легких по данным клинического и лучевого обследования больных. Разработать диагностический алгоритм лучевого обследования больных с подозрением на отек легких.

Научная новизна. Разработаны научные основы комплексного лучевого исследования больных при отеке легких с использованием наиболее современных методов диагностики. Установлена диагностическая эффективность традиционного рентгенологического исследования, КТ, НРТ и УЗИ при различных видах отека легких, разработаны объективные рентгенологические критерии оценки тяжести отека, позволяющие количественно судить о его динамике. Впервые на болЬ-■ок клиническом и экспериментальном материале изучена диагностическая значимость отдельных рентгенологических и сонографических симптомов, а такае их сочетаний в определении этнологии отека легких. Впервые изучена роль изменений параметров рентгенокардио-метрии и показателей насосной функции левого желудочка в определении природы, отека легких. В экспериментальных условиях впервые показана возможность объективной оценки массы внесосудистой жидкости в легких с помоцьи автоматизированной рентгеноденситоиетрии и анализа интенсивности сигналов при МРТ. Изучены возможности прогнозирования развития -отека легких с использованием вычислительной техники.

Практическая значимость. Внедрение в практику результатов проведенного исследования позволит существенно улучшить результаты лучевой диагностики и дифференциальной диагностики отеков легких различной этиологии. Разработанная уточненная рентгенологическая симптоматика различных фаз интерстициального и альвеолярного отека, а также использование предложенной количественной оценки выявляемых изменений обеспечит возможность

объективной оценки его тяжести и дннаинкн. Определены роль н место различных методов лучевого исследования (обзорная рентгенография! рентгенофункциональные методики» КТ, УЗИ и МРТ) в комплексной лучевой диагностике отека легкого. Установлена ведущая (?оль выполняемой в динамике обзорной рентгенографии легких в диагностике различных видов отека легкого, а также высокая эффективность допплерэхокардиографии в дифференциальной диагностике кардиогенного и некардногенного отеков. На основании полученных данных разработан алгоритм лучевого обследования больных с подозрением на отек легкого. Внедрение в практику разработанной методики прогнозирования развития различных видов отека позволит своевременно обосновать проведение адекватной терапии, направленной на профилактику легочных осложнений.

Внедрение раэультатов работы. Разработанная методика ранней своевременной лучевой диагностики отеков легких различной этнологии внедрена в рентгенологических отделениях Больницы травматологии и ортопедии и Центре термических поражений Республики Молдова, больнице Святого Георгия г. Санкт-Петербурга, клиники Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института РАМН. Основные научные положения диссертационной работы используются в учебном процессе курса рентгенологии факультета усовершенствования врачей Государственного медицинского университета им. Н.А.Тестемицану Республики Молдова. Кроме того, результаты работы внедрены в системе здравоохранения путем издания методических рекомендаций "Диагностика отека легких" (Кишинев, 1990).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 29 работ, в том числе две монографии: "Влияние гравитации на рентгеновское изображение легких" (Кижинев.:Нтиннца, 1989) н "Рентгенодиагностика ^тека легких" (Кижинев.:Птиннца, 1992). Издано три методических рекомендации и информационное письмо. Получены удостоверения на весть рационализаторских предложений.

Апообаиид работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: 8 Республиканской научной конференции рентгенологов и радиологов ССР Молдова "Стандартизация лучевых методов исследования", 10 июня 1988 г., г. Кишинев; Всесоюзной научной конференции "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической

медицины", 23 ноября 198В г., г. Ленинград; 8 Конференции врачей рентгенологов и радиологов Украинской ССР, 27 сентября 1989 г., г. Винница; 7 Всесоюзном съезде патологоанатомов, 17 сентября 1989г., г. Тбилиси; Республиканской конференции "Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины", 23 ноября 19&9г., г. Кивинев; 8 Конференции онкологов Литвы, Латвии и Эстонии "Актуальные вопросы клинической м теоретической онкологии", 28 марта 1990г^> г. Паланга; Заседаниях Ученого Совета Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института Минздрава СССР (4 апреля 1990 г., протокол N 4; 21 июня 1990 г., протокол К 9) г. Санкт-Петербург; Заседании проблемной комиссии Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института Нинздрава СССР, 14 июня 1890 г. (протокол N 7); 4 Республиканской конференции по электронной микроскопии "Электронная микроскопия н современная технология", 15 мая 1990 г., г. Кишинев; Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов, 16 ноября 1990 г., г. Ленинград; 7 Республиканской научной конференции онкологов Молдавии, 19 декабря 1990 г., г. Кишинев; Научно-практической конференция "Актуальные вопросы рентгенодиагностики", 24 апреля 1991 г., г. Вильнюс; Объединенном Пленуме Совета Ассоциации радиологов СССР, Всероссийском научной обществе рентгенологов и Научном Совете по медицинской радиологии к лучевой диагностике АМН СССР "Современные аспекты неотловной лучевой диагностики", 16 октября 1991 г., г. Казань; Всесоюзной конференции "Стандартизации методов лучевой терапии", 2 ноября 1991 г., г. Санкт-Петербург; Всесоюзном симпозиуме с мевдународным участием "Клиническое применение магнитно-реэонаисной томографии", 5 ноября 1991 г., г. Санкт-Петербург; 2-й Московской городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики к лучевой терапии", 19 декабря 1991 г| Научной конференции "Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы", 18 марта 1992 г., г. Санкт-Петербург; 6 Российском конгрессе рентгенологов и радиологов,в20 мая 1992 г., г. Самара.

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции Центрального научно-исследовательского рентгено-ради-ологнческого института РАМН 22 июня 1992 г., г. Санкт-Петербург.

Обьен и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов.

Работа изложена на 286 машинописных листах, содержит 18 таблиц, 33 гистограмм, 28 схем, иллюстрирована 37 фотографиями. Библиографический указатель содержит 14 5 работ отечественных и 164 работы зарубежных авторов.

Рентные положения, выиосимые на защиту.

1. Лучевое исследование является высокоэффективным методом ранней диагностики и дифференциальной диагностики различных видов отека легкого. Комплексное применение динамической рентгенографии и эхокардиографии позволяет практически во всех случаях провести дифференциальную диагностику между кардногеннык, нефрогенным отеком и дистресс-синдромом. Чувствительность комплексного лучевого обследования при кардиогенном отеке составляет 85%, специфичность 92Х; при нефрогенном отеке соответственно 83% и 92Х; при РДС -89* и 98Х.

2. Разработанная шкала определения тяжести отека позволяет объективно количественно оценить его дннамнху и эффективность проводимого лечения. Уточненная рентгеносемиотика различных фаз интерстициального и альвеолярного отека дает возможность более уверенно проводить дифференциальную диагностику с другими легочными заболеваниями , особенно на ранних этапах развития отека.

3. Использование математической обработки материалов клини-ко-лучевого исследования позволяет прогнозировать развитие карди-огенного, нефрогенного отеков и респираторного дистресс-синдрома с точностью прогноза до 96Х.

СОДЕРВАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа состоит из двух частей - экспериментальной и клинической. Целью экспериментального исследования являлось изучение различных видов отека легких, смоделированных на животных - кроликах (48), крысах (39), собаках (8). Выделено 3 группы животных, у которых воспроизводили модельные ситуации кардиогенного, нефрогенного отека и несколько вариантов респираторного дистресс-синдрома (при неторакальной травме, ожоге кожных покровов и лучевом повреждении легкого). Контрольная группа состояла из 12 кроликов, 15 крыс и 2 собак.

Для изучения кардиогенного отека использовано 1.2 животных

(кролики), которым вводили внутривенно О,IX раствор адреналина гидрохлорида иэ расчета 0,5 ил на 1 кг массы. Морфологический материал для исследований был взят через 90-120 мин после введения адреналина. С целые моделирования нефрогенного отека использовали 12 кроликов, которым внутримышечно вводили метиловый спирт иэ расчета 5 мл на 1 кг массы. Материал для исследования взят через три недели. Респираторный дистресс-синдром был изучен в эксперименте на 42 животных: 6 собаках, 12 кроликах и 24 крысах. Воспроизведены 3 группы опытов. В 1-й группе дистресс-синдром был вызван нанесением дозированной травмы головы и живота пластиной площадью 25 см2, при скорости движения 10 м/сек и энергии 1,0 дж/см2 после обезболивания (6 собак, 4 кролика, 8 крыс). Во 2-й группе животным были нанесены ожоги грудной стенки 3 и 4 степени (4 кролика и 8 крыс). И, наконец, в 3-й группе дистресс-синдром был обусловлен местным облучением нижнего отдела правого легкого в дозе 40 Гр (4 кролика и 8 крыс). Морфологический материал для исследования в 1-й группе взят через 3 дня, во 2-й - через 8 дней и в 3-й группе - через 36 дней с момента начала эксперимента.

Всей животным производили динамическое изучение легочных изменений с помощью рентгенографии К МРТ в горизонтальном и вертикальном положениях (гравитационная проба). Рентгеноденситометрню осуществляли с помощью автоматизированной системы анализа рентгеновских изображений, состоящей иэ измерительно-вычислительного комплекса ИВК-3 с мини ЭВМ СМ-1420 и устройства считывания иа'базе микрофотометра.

МРТ проводили на установке MAGNAVIEW М 110 FH 0,04 Т фирмы "INSTRUMENTARIUH" (Финляндия).

Для проверки достоверности содержания количества воды в легких после рентгенографии и ИРГ исследования определяли количество жидкости методом гравиметрии.

Данные, полученные при рентгенографии, МРТ и гравиметрии сопоставляли с характером ультрасгруктурных изменений легочной ткани. Ультратонкие срезы анализировали на электронном микроскопе *

JEM -100 В (Япония).

Клиническая часть работы включала наблюдения над 458 больными с различными видами отека легкого, находившимися на стационарном лечении в Больнице травматологии и ортопедии, а также в Центре термических поражений Республики Молдова, больнице Святого Ге-

оргна и Токсикологическом центре г. Санкт-Петербурга, клинике ЦНИРРИ РАМН. Основную часть больных составили мужчины в возрасте от 21 до 60 лет. Распределение больных с отеком легких в зависимости от этиологического фактора представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных с отеком легких по этиологическому фактору

Этиология

отека

Число больных

абс.

к а рдиогенний 212 46, ,3

- острая сердечная недостаточность 168

- хроническая сердечная недостаточность 44

11 е фрогенный 108 23 ,6

- острая почечная недостаточность 78

- хроническая почечная недостаточность 30

р е спираторный

д и стресс-снндром 123 26, ,9

- механическая травма 69

- термическая травма 54

с м ешанная этиология

отека 16 3, ,2

458

100,0

Как видно нэ таблицы, бо/гее трети обследованных болышх (46,ЗХ) составили лица с кардиогенныи отеком, возникшим в результате острой или хронической сердечной недостаточности. Кроне того, среди пострадавших с травмами- и ожогами наблюдалась смешанная природа отека с преобладанием нардиогенного (3,2%). Таким образом, этот вид отека представлен в работе наиболее полно, причем среди этнологических факторов преобладала острая сердечная недостаточность. У больных с нефрогеиным отеком легких также преобладали случаи с острым течением заболевания. Респираторный днет-

ресс-синдром наблюдался у пострадаваих как с механической, так и с термической травмой. Общий объем лучевого исследования больных представлен в табл. 2.

Таблица 2.

Объем лучевого исследования 458 больных с отеком легких

Число больных

Методика -

абс X

Традиционная рентгенография 458 100 ,0

Рентгенография лучами повышенной аесткости 87 18, ,9

Рентгенография в условиях гравитационной

пробы 76 16, ,5

Рентгенография в условиях пробы

Вальсаальва-Вебера 26 5, ,6

Электрорентгенография 43 9. ,3

Ультразвуковое исследование 404 88, ,2

Допплер-эхокарднографил 157 34, ,2

Компьютерная томография 34 7, ,4

Магнитно-резонансная томография 15 3, ,2

Каи видно из табл. 2., применялись все современные методы лучевого исследования, при этом рентгенография являлась ведущей н выполнялась всем больным. По рентгенограммам помимо изучения легких оценивали состояние сердца и крупных сосудов. Определяли объем сердца, кардиоторакальний индекс, индекс Мура и вирину сосудистой ножки. Выли использованы переносные палатные рентгенодиаг-ностические аппараты типа 12 П5, 12 П10. KT выполняли на аппарате третьего поколения Somaton-CR фирмы SIEMENS. MPT производили на аппарате MAGNAVIEW М 110 FH 0,04 Т фирмы "INSTRUMENTARIUM" (Финляндия). "

Эхокардиография (ЭхоКг) и компьютерная обработка изображений производились на электронной диагностнческоГ! ультразвуковой системе SDU-500 фирмы "SHIMADZU" (Японня). Двухмерную ЭхоКг выполняли согласно рекомендациям Комитета Американского эхокардиог-

рафического общества в трех проекциях: X) по короткой оси сердца; 2) по длинной оси; 3) из апикального доступа. Допплер ЭхоКг в импульсной режиме производили под контролем двухмерной ЭхоКг.

Расчитывали показатели насосной функции левого желудочка. Фракцию изгнания (EFX) при кардиогенном отеке в связи с возможным неравномерным сокращенней стенок левого желудочка для больвей достоверности определяли лланнметричесни по формуле: EF s I Sed-Ses): Sed, где Sed - конечно-диастолическая площадь в ск^ , а Ses - конечно-систолическая площадь в см . Определяли фракцию укорочения ( FSX); ударный объем (Qs - в мл); минутный объем (Q -а л/мнн); среднюю скорость изгнания (Qs/tej - в нп/с); средним скорость сокращения по окружности (Ucf - в охр/с); конечно-систолический объем левого желудочка (Qes - в мл).

Для обработки полученных клинических данных была разработана и применена специальная код-карта, позволяющая обобщить информацию о наличии различных количественных и качественных характеристик патологического процесса. Статистический: анализ результатов проводили с использованием критерия согласованности Пирсона ) и коэффициента корреляции (г). Численное решение проводили на ЭВМ "Электроника"6 СМ-2, ЕС-1840. Материал представлен графически с использованием соотеетсгвукщих программных средств на IBM PC/AT.

Анализ комплекса приведенных методов лучевого исследования в свете клинических и морфологических данных позволил объективно оценить особенности проявлений кардиогенного, нефрогенного отека и респираторного дистресс-синдрома взрослых.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Проявление отека у экспериментальных животных с кардиоген-ным, нефрогенным отеком и респираторным дистресс-синдромом в рентгенологическом н магнитно-резонансном изображении были весьма сходными. Однако в каждой группе имелись и свои особенности.

Так, время появления отека значительно отличалось в зависимости от этнологического фактора. При кардиогенном отеке первые его признаки возникали уке через 10-15 мин после внутривенного введения адреналина гндрохлорида в токсических дозах и в дальией-вем отмечалось быстрое его нарастание. Нефрогенный отек легких

развивался значительно медленнее- Альвеолярная фаза наблюдалась ливь а конце первой недели после внутримышечного введения метилового спирта. Сроки развития отека при дистресс-синдроме были различными. Так, после нанесения дозированной неторакальной травмы признаки отека выявлялись уже через 1-2 дня; после ожога груди 3-4 степени - спустя неделю; после локального однократного облучения нижнего отдела правого легкого - к концу месяца. Вместе с тем, нами отмечено, что время развития отека во многом определяется интенсивностью воздействия. Время появления, а также скорость развития отека, вызванного травмой, у всех видов животных (собаки, кролики, крысы) были одинаковыми.

Локализация отека в разных экспериментальных группах животных также несколько отличалась друг от друга. Для кардиогенного отека типичной была локализация в центральных и нижних отделах легких. Для нефрогенного - преимущественно в прикорневых и, реже, в нижних отделах. Респираторный дистресс-синдром, вызванный дозированной неторакальной травмой и ожогом, характеризовался диффузным распространением отека. Вместе с тем, распространение отека, вызванного локальным облучением, во всех случаях ограничивалось зоной воздействия ионизирующего излучения.

Несколько отличался также характер наблюдаввихся рентгенологических изменений. Хотя для всех групп животных было типично возникновение очаговых теней в легких с последующим их слиянием в более крупные зоны отечного пропитывания, однако мелкосетчатый легочный рисунок был отмечен лиаь в начальный период развития дистресс-синдрома. С разной частотой отмечалось распространение инфильтрации вдоль стенок бронхов. Наиболее типична перибронхи-альная инфильтрация для дистресс-синдрома. Она отмечена в 80% наблюдений.

Существенные различия- имели рентгенограммы разных групп животных, выполненные в условиях гравитационных проб. В случаях кардиогенного н нефрогенного отека интенсивность тени отечного пропитывания при рентгенографии в различных положениях тела животного заметно менялась. При респираторном дистресс-синдроме, в силу особенностей белкового состава отечной жидкости, изменений интенсивности тени инфильтрации не наблюдалось.

По данным рентгенографии и MPT при кардиогенном отеке легких существенно менялся обьем сердца. По сравнению с нормальным он

составил в среднем 121Х. В меньней степени он менялся при нефро-генном отеке (увеличение составляло 118Х). При респираторном дистресс-синдроме объем сердца практически не менялся.

Сопоставление данных гравиметрии всех трех экспериментальных групп животных показало различие количества свободной жидкости в легких в пределах 10Х по отношению к кардиогенному отеку, принятому за 100%. При нефрогенном отеке количество жидкости составляло 90,4%, при респираторном дистресс-синдроме - 96,4%.

Сопоставление данных денситометрии участков отечного пропитывания легкого выявило следующее: средняя оптическая плотность очаговых теней при кардиогенном и нефрогенном отеке легкого оказалась практически одинаковой - 0,61 и 0,60 (d,61+0,01 и 0,61+0,02). При респираторном дистресс-синдроме она составила 0,5310,01 (при средней оптической плотности нормальной легочной ткани 0,76+0,02).

Отмечено, что при увеличении количества свободной жидкости в легких оптическая плотность изображения уменьшается. Это уменьшение происходит в соответствии с формулой: D = A m + В, где D -оптическая плотность, m - масса жидкости, А = -0,011+0,008, В = 0,89+0,01.

Сравнение данных подсчета интенсивности сигналов МРТ изображения отечных участков легкого показало, что интенсивность ин-пульсов при кардиогенном отеке была наиболее высокой (58 655 + 1 536). Эта цифра принята нами за 100Х. При нефрогенном отеке интенсивность сигнала была самая низкая (54 645+2 529)- 90,35Х, то есть почти на 10Х ни»е интенсивности импульсов при кардиогенном отеке. Среднее значение имели цифры интенсивности импульсов при респираторном дистресс-синдроме (57 989+1 737) - 95,80% при числе импульсов нормальной легочной ткани равным 25 874+2 270.

Проведено сопоставление величин количества отечной жидкости

* ■

в легких, оптической плотности и интенсивности сигналов МРТ изображения. Отмечена прямая зависимость между количеством жидкости в легочной ткани и интенсивностью сигнала МРТ, а также обратная зависимость между количеством жидкости и оптической плотностью в каждой из групп экспериментальных животных.

Таким образом, сопоставление данных об отеке легких различной этиологии, полученные с помощью МРТ и рентгенографии, выявляет некоторые особенности, характерные для каждого вида отека -

время появления! скорость нарастания, преимущественную локализацию, степень выраженности и стабильности рентгенологических изменений. На основании этих признаков в большинстве случаев оказывается возможной дифференциальная диагностика различных видов отека легкого. Однако оценка изменений, обнаруживаемых методами лучевой диагностики, иногда недостаточно определенна и даже противоречива. Причины этого понятны: патологические процессы, сопровождающиеся развитием отека легкого, приводят не только к накоплению жидкости в различных пространствах и структурах органа, но и к возникновению других изменений, неодинаково влияющих на формирование МРТ сигнала и рентгеновского изображения. Плотность рентгеновского изображения может меняться в зависимости от того, происходит ли накопление жидкости в межклеточном пространстве периб-ронхиапьно и периваскулярно, или в межальвеолярных перегородках. Вариабельность в плотности изображения ткани мокет зависеть также и от количества белка в отечной жидкости, от наличия в ней высокомолекулярных белков типа фибрина, способного х образованию сгустков и уплотнений. Затруднения многократно возрастают в связи с тем, что в формировании рентгеновского и МРТ изображений принимают участие сосуды - расширенные капилляры, переполненные кровью,'возникшие геморрагии. Лучевая картина легких включает всю совокупность внутритканевых изменений и оставляет иного неясного относительно вклада того или иного патогенетического фактора.

Эти затруднения можно попытаться преодолеть путем сопоставления с морфологическими методами исследования. Предпочтительнее оказался метод электронной микроскопии, поскольку он позволяет определить причины выхода жидкости из сосудов в тканевые пространства. Отмечено, что' этот процесс мокет быть пассивным за счет диффузии н осмоса (при кардиогенном и нефрогенном отеках), определяться гиперактивной реакцией сосудистого эндотелия (при днст-ресс-синдроие), являться результатом появления межклеточных целей и отверстий в эндотелиапьной выстилке капилляров (при постлучевом отеке и ожоговой травме), а также следствием чрезмерного растяжения эндотелиапьного слоя (при кардиогенном отеке).

Совокупность указанных нарушений при различных вариантах отека выражена по-разному. Представление о многообразии патологических изменений, сопровождающих выход жидкости из сосудистого русла, подкрепляется электронно-микроскопическими наблюдениями,

что вносит определенную ясность в трактовку рентгенологической и НРТ картины. Так, высокая плотность денсытограми легочной ткани при кардиогенном и нефрогенном отеках оказалась возможной при различном количественном содержания свободной жидкости. При этом высокая оптическая плотность в случаях кардиогенного отека связана прежде всего с резким расширением сосудов и полнокровием, а при нефрогенном отеке определяется гипергидратацией и высоким содержанием белков в отечной жидкости, выходом отечной жидкости в просвет альвеол, обилием ателектатических участков. При дистресс-синдроме свободной жидкости в альвеолах обнаружено больже, чем при других формах отека, однако слабая выраженность сосудистой реакции является причиной того, что плотность рентгеновского изображения на денснтограммах оказывается минимальной. Выход жидкости при дистресс-синдроме неравномерен, что, наряду с образованием ателектазов, способствует неравномерности рентгеновского изображения.

Следовательно, своеобразия изменений в легочной ткани, выявляемые при ультраструктурном анализе, позволяют правильно трактовать патоморфологическую сущность рентгеновской и НРТ картины при различных видах отека легких.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Анализ результатов динамического рентгенологического наблюдения за 458 больными с отеком легкого в условиях клиники позволил описать восемь вариантов типичной рентгенологической картины в зависимости от фазы развития патологического процесса, начиная от минимальных изменений в легочной паренхиме вплоть до тяжелых, тотальных порашений. Выделено четыре фазы ннтерстицнального и четыре фазы альвеолярного отека. Каждую из фаз отека оценивали в баллах, начиная от одного при минимальных изменениях в легких и увеличивали при каждой последующей фазе на один балл, заканчивая на восьми баллах (схема 1).

При изучении рентгенограмм мы подразделяли легочные поля по общепринятой методике на пояса - верхнне, средние и нижние, - и оценивали тяаесть отека в каждом поясе отдельно. Суммой полученных баллов определялась тяжесть отека. Предложенный способ характеристик» отека позволял не только объективно оценить тяжесть по-

Схема 1

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФАЗ ОТЁКА ЛЁГКИХ В БАЛЛАХ

•АЗЫ РАЗВИТИЯ ОТЕКА ЛЁГКИХ

ражения легких, но и получить количественные параметры, отражающие динамику отека. Оказалось, что в большинстве случаев отек а разных участках легких развивается по-разному: в одних он носит интерстициальный характер, в других - наблюдаются признаки альвеолярного отека. Нарастание н убывание отечного пропитывания далеко не всегда пронсходит одновременно во всех отделах легких: в некоторых участках изменения развиваются быстрее, в других - медленнее, либо в одних отделах наблюдается нарастание явлений отека, в других, наоборот, - обратное его развитие.

Детальное изучение скиалогической картины отека в разных фазах его развития позволило более уверенно распознавать это грозное осложнение н проводить дифференциальную диагностику с другими патологическими процессами в легких.

Основное внимание в нашей работе било уделено изучению возможностей установления природы отека по особенностям рентгенологической картины. Сравнительный анализ рентгенологической симптоматики кардиогенного, нефрогенного отека и РДС показал, что все виды отека имеют большое сходство, однако существуют и отличия, преимущественно в частоте выявления тех или иных симптомов, а также их сочетаний.

Тяжелые альвеолярные отеки чаще всего встречались при инфарктах миокарда, значительно реке - при хронической сердечной недостаточности. Примерно с той же частотой альвеолярные отеки наблюдались при острой почечной недостаточности и при термической травме и еще реже - при хронической почечной недостаточности и механической травме, что отражено в табл.3.

Из данных приведенной таблицы можно заключить, что имеется тесная связь некду характером патологии и формой отека легких. Наибольшая вероятность альвеолярного отека имеется при сердечной недостаточности как острой, так и хронической (Р = 0,75). Для всех остальных этнологических факторов вероятность альвеолярного отека значительно ниже, в среднем около 0,22. Из этого следует, что прогностическое значение этих- факторов для развития альвеолярного отека невелико. Напротив, дпя острой и хронической почечной недостаточности, механической и термической травмы достоверна вероятность именно интерстицнального отека в среднем около 0,80 (0,72-0,86). Таким образом,прогностическое значение интерстицнального отека при указанных формах патологии существенно выше,

чем альвеолярного для сердечной недостаточности.

Таблица 3

Частота различных форм отека легких в зависимости от этиологического фактора

Форма отека

Характер патологии Интерстици- Альвео- Всего

альный лярный

п Р п Р п Р

Острая и хроническая сер-

дечная недостаточность 54 0, ,25 158 0, ,75 212 1.0

Острая и хроническая по-

чечная недостаточность 85 0 .79 23 0, ,21 108 1,0

Механическая

травма 59- 0, ,86 10 0, ,14 69 1,0

Термическая

травма 39 0, .72 15 0, ,28 54 1,0

Итого 237 • 0, .54 206 0, ,46 443 1,0

I*

% = 110,3 Р < 0,001

Имелись некоторые различия в локализации наиболее выраженных отечных изменений. Для кардиогенных и нефрогенных отеков типичным Выло преимущественное поражение нижних отделов легких. Значительно реже встречалась прикорневая локализация и еще реже - поражение верхних и средних легочных поясов. При РДС наблюдалось преимущественно диффузное поражение легочных полей (табл. 4).

Из таблицы видно, что для кардиогенного и нефрогенного отеков характерна преиму«(ествеиная локализация отечного пропитывания в средних и нижних отделах легких с частотой 0,62 н средней диагностической неопределенностью Н = 0,39. Однако наиболее характерна такая локализация для отека при острой и хрони-

ческой сердечной недостаточности (Р = 0,73).Представляет прогностический интерес сочетание двух признаков - альвеолярной формы отека и локализации его в средних и нианих отделах, частота такого сочетания Р = 0,70,

Таблица 4

Частота преимущественной локализации отека легких по поясам в зависимости от этиологического фактора

Характер Локализация по поясам Прикор- Диффуз-

патологии -!- невая ный Всего

верхний средний нижний зона отек

пояс пояс пояс

п Р п Р п Р п Р п Р п Р

Сердечная

недостато-

чность 15 0,07 11 0",05 158 0,73 30 0,15 - 212 1, О

Почечная

недостато-

чность 38 0,35 - 65 0,60 5 0,05 - - 108 1, 0

Механичес-

кая травма 27 0,39 - 27 0,39 - •■- 15 0,22 54 1. 0

"Гермичес-

хая травма 10 0,19 11 0,20 6 0,11 - 27 0,60 54 1, 0

Итого 90 0,20 22 0,05 254 0,58 35 0,08 42 0,08 443 1, 0

, А

Д^ = 148,7 р < О! 001

Следует отметить, что для РДС была характерна малая интенсивность очаговых н слявних теней отечного пропнтивания паренхимы легких. По данным проведенных экспериментов это объясняется не малым количеством свободной жидкости в легких, а менеее выраженным расширением и стазом и легочных сосудах.

При всех видах отека в топ или иной степени изменялся харак-

тер легочного кровотока. Во многих случаях он принимал "перевернутый" или "сбалансированный" характер (табл.5).

Таблица 5

Характер легочного кровотока в зависимости от этиологического фактора отека

Характер Характер кровотока

патологии _____________________________ всего

нормальный сбалансированный перевернутый

п Р п Р п р п Р

Острая сердечная 44 0,26 60 0, 36 64 0, 38 168 1.0

недостаточность

Хроническая сер- 6 0,14 8 0, 18 30 0, 68 44 1,0

дечная недоста-

точность

Острая почечная • -

недостаточность 38 0,46 42 0, 54 - - 78 1.0

Хроническая по- %

чечная недоста- 5 0,16 24 0, 80 1 0, 33 30 1,0

точность

Механическая

травма 67 0,80 12 0, 14 б 0, 06 84 1,0

Термическая •

травма 48 0,89 6 0, 11 - 54 1.0

Итого 206 0,46 162 0, 33 100 0, 22 458 1,0

Из приведенной таблицы видно, что "перевернутые" характер кровотока более характерен для кардиогенного, а "сбалансированный" - для нефрогеииого отека, При РДС характер кровотока суцест-венно не менялся.

При кардногенных и нефрогенних отеках в подавляющем боль-иннстве случаев отмечалось расинренме и выраженное отечное пропитывание корней легких. Динамика этих изменений, как правило,

соответствовала направленности динамики отека. Однако при нефро-генных отеках, наступивших в результате острого отравления, корни еще долго оставались расширенными и бесструктурными и при обратном развитии отека в легочной паренхиме. Особенностью отображения корней легких при РДС была относительная сохранность их структурности и четкости изображения при незначительном расширении. В части случаев, особенно при термической травме, расширялась преимущественно верхняя часть одного или обоих корней при сохранении их четкости.

Симптом воздушной бронхографии наиболее часто встречался при РДС (в 37Х случаев при механической и в 42Х - при термической травме). При острой почечной недостаточности он наблюдался у 10Х больных, при хронической - у 12Х; при остром инфаркте миокарда в 4Х и при хронической сердечной недостаточности - в 6Х случаев.

В наших наблюдениях линии Кег1еу встречались сравнительно редко, были выражены слабо и их возникновение не соответствовало тяжести отека. Большей частью они возникали на фоне интерстициального отека, держались недолго (2-3 дня) и исчезали даже в случаях нарастания отека. При остром инфаркте миокарда линии Кег1еу отмечены ' в 13Х, при хронической сердечной недостаточности - в 34Х наблюдений. При острой почечной недостаточности они выявлялись у 9Х больных, при хронической - у 7%. При механической традме линии Кег1еу встречались в 2Х, при термической травме они ни разу не были выявлены.

С разной частотой при разных видах отека наблюдался выпот в плевральной полости и междолевых щелях. Чаче всего он встречался при нефрогенных отеках, особенно при острой почечной недостаточности (0,55), реже всего - при РДС.

Динамиха отека легкого также в определенной степени зависела от этиологического фактора. Очень быстрая динамика отека как в сторону нарастания, так и обратного развития отмечена у больных с острой почечной недостаточностью. Разнонаправленная динамика•отека в различных отделах легких наиболее часто наблюдалась у больных с острым инфарктом миокарда (0,62) и, реже, при механической травме (0,20).

Для дифференциальной диагностики отеков различной этиологии помимо комплекса легочных симптомов важное значение имели данные о состоянии сердца и крупных сосудов (табл. 6).

Таблица 6

Объем сердца в зависимости от этиологического фактора отека

Объем Увеличение объема сердца

Характер сердца Всего

патологии не 1 2 3

изменен степени степени степени

п Р п Р п Р п Р п Р

Сердечная не-

достаточность 36 0,17 51 0,24 72 0,34 53 0,25 212 1,0

Почечная не-

достаточность 14 0,13 44 0,41 38 0,35 12 0,11 108 1,0

Механическая

травма 57 0,83 9 0,13 3 0,04 - - 69 1,0

Термическая

травма 38 0,37 И 0,25 3 0,24 2 0,14 54 1,0

Итого 145 0,33 115 0,26 116 0,26 67 0,-15 443 1,0

Г*

Аг =121,8 р<0,01

Из таблицы видно, что имеется высокая достоверность связи между причиной, вызвавшей отек легких, частотой и степенью увеличения объема сердца. Следует отметить, что неизмененный объем сердца был типичен для■механической и термической травмы (в среднем Р = 0,65). Напротив, для кардиогенного и нефрогенного отека было характерно увеличение объема сердца (около 0,85). При этом резкое увеличение объема сердца почти в два раза чаце встречалось при кардиогенном отеке, чем при нефрогенноЪ). Следовательно, увеличение объема сердца имеет большое прогностическое значение для определения этиологического фактора отека.

Таким образом, если обозначить этиологические факторы: Б1 -острая и хроническая сердечная недостаточность; С2 - острая н хроническая почечная недостаточность; ЮЗ - механическая травма; 04 - термическая травма, а форму отека: Б1 - интерстициапьный и Б2 - альвеолярный, тогда вероятность (Р) и диагностическая неоп-

ределенность (Н = -Р1оя2Р) интерстициальиого отека будут: Р(81/т) а 0,26 Н1 =0,60

Р(Э1/02) = 0,79 Н2 = 0,27

Р(51/03) = 0,88 НЗ = 0,19

Р(52/04) = 0,72 НЗ = 0,34

Следовательно, в результате полного комплексного лучевого исследования оказывается, что наиболее вероятен интерстицнальный отек при механической травме (дистресс-синдром), при нем же получается и наименьоая диагностическая неопределенность. Практически существенно, что при острой и хронической сердечной недостаточности вероятность интерстициального отека не только ннэка, но я прогностическое значение ее очень мало, так как диагностическая неопределенность при этом максимальна (Н - 0,50 соответствует полной неопределенности).

Совсем иначе обстоит депо с альвеолярным отеком. Здесь вероятности таковы:

Р(Э2/01) = 0,75 Н1 = 0,31 Р( Б2/Т32 ) = 0,21 Н2 = 0,47 Р(52Д>3) = 0,14 НЗ = 0,40 Р(52/04) = 0,28 Н4 = 0,51 Таким образом, вероятность именно альвеолярного отека при острой и хронической сердечной недостаточности максимальна при наименьшей диагностической неопределенности. Напротив, неопределенность прогнозирования характерна для остальных трех видов патологии.

Что касается распространенности отека (ЭЗ), то основной локализацией являются нижние отделы легких, вероятность ее в среднем составляет 0,61 с диагностической неопределенностью 0,43. Выделяется лишь острая и хроническая сердечная недостаточность, где вероятность Р(БЗ/01) = 0,73 при Н = 0,33.

Застойные явления в легких сопровождаются увеличением объема сердца (и наоборот, в зависимости от основной патологии), что, конечно, необходимо прогнозировать. Вероятность увеличения' объема сердца (Б4 > такова:

Р( Б4 /1)1) = 0,83 Н = 0,22 Р (Б4/Б2) = 0,87 Н = 0,17, для механическоП и термической травмы отнопения противоположные :

Р(34/П3) = 0,17 Н = 0,43 Р(в4/04) = 0,70 Н = 0,36

Кардноиетрические показатели - кардиоторакальный индекс, индекс Мура, ширина сосудистой ножки, определяемые по рентгенограммам в прямой проекции, менялись в основном в соответствии с изменениями объема сердца.

При эхокардиографии у больных с отеком легких, вызванным острым инфарктом миокарда, часто наблюдались зоны нарушения подвижности сердечной стенки (зоны гипокинезии, акинезии, дискпне-зии), а также аневризмы стенки левого желудочка (0,28). Несколько реже (0,22) эти изменения отмечались у больных с хронической сердечной недостаточность». При нефрогеннои отеке и РДС нарушений подвижности сердечной стенки и аневризмы отмечены лишь в единичных случаях у больных, страдающих кардиосклерозом или перенесших в прошлом инфаркт миокарда. Признаки региональных изменений миокарда (парадоксальные движения межжелудочковой перегородки, снижение систолической экскурсии межжелудочковой перегородки, наличие гиперкинезии стенки левого желудочка) наблюдались у больных с острым инфарктом миокарда только в первые трое суток после начала заболевания.

При кардиогенных отеках значительно уменьшались показатели насосной функции левого желудочка, конечно-диастолический обаем, фракция укорочения и скорость сокращения по окружности.

У больных с отеком легких нефрогенной этиологии в случаях острой почечной недостаточности ударный объем левого желудочка существенно не менялся. Показатели насосной функции левого желудочка снижались в меньшей степени, чем при кардиогенных отеках. При РДС в случаях механической травмы эти показатели оставались близкими к нормальным.

К сожалению, эхокардиографическое исследование не позволяет установить давление в левом желудочке. Однако и объемных показателей достаточно для оценки гемодинамики левого сердца. Такие сведения представлены в табл. 7.

Из приведенной таблицы видно, что конечно-диастолический объем снижается во всех группах больных, но особенно это касается острой и хронической почечной недостаточности. При этом, кровоток в большом круге (сердечный индекс) наиболее значительно снижается при сердечной недостаточности. Отсюда следует прогностическое

Таблица 7

Показатели гемодинамики больного круга кровообращения при отеке легких разной этиологии

Острая и хро- Острая и хро- Механическая

Показатель Контроль ническая сердечная недостаточность ническая почечная недостаточность травма

Qed 120 ± 16 95 ± 19 76 ± 16 108 ± 18

Oes 45 + 10 62 ± 12 36 ± 8 40+9

Ча/St 41+6 30 ± 8 35 ± 10 36 ± 5

e/st 3,10+0,35 2,48+0,74 2,59+0,59 2,46+0,05

Qa/tej 290 + 63 137 ± 28 182 ± 43 275 ± 70

EF 0,63+0,07 0,55+0,06 0,64+0,11 0,61+0,10

Ucf 1,09+0,29 0,95+0,67 1,15+0,67 2,10+0,20

Обозначения в таблице: Чей - коиечно-диастолический объем (мл); вез - конечно- систолический объем (мл); Оз/вЪ - ударный индекс (мл/м ); Q/St - сердечный индекс (л/мин/м ); Qs/tej средняя скорость изгнания; ЕР - фракция изгнания (X); 1)сГ - средняя скорость сокращения пр окружности (окр/с).

значение этого признака и важность его определения. Аналогичным образом изменяются также средняя скорость изгнания и фракции выброса.

Следует подчеркнуть, что прогностическое значение изменений гемодинамики левого сердца очень велико. Поэтому своевременное (обычно это раннее) предсказание возможности развития соответствующих изменений в легких у исследованных нами больных весьма существенно и может иметь решающее значение для терапии и исхода заболевания или травмы.

Применение >'311 и КТ позволило выявлять даже незначительные количества жидкости в перикарде. Наиболее часто она наблюдалась при нефрогенных отеках. В случаях кардиогенного отека жидкость в перикарде выявляли п два раза реже, однако обьем жидкости был более значительным: расхождрнне листков перикарда в отдельных слу-

чаях достигало 20-25 мм. При РДС жидкость в перикарде наблюдалась редко и в небольшом количестве.

Существенно облегчить процесс постановки диагноза возможно путем применения вычислительной техники. Для реализации формализованного метода определения типа отека была разработана специальная карта рентгенологического исследовании, в которую вошли признаки, используемые для дифференциальной диагностики, и их тяжесть, выраженные в количественной шкале (табл.8 ). Значение этих величин были получены с помощью экспертных оценок.

Таблица 8

Признаки, использованные для машинной диагностики и их количественная оценка

Признак Обоз- Параметры Тяжесть

качение (в баллах)

Хактер изменения Нормальный О

легочного кровотока XI Сбалансированный 2

Перевернутый 4 _

Тяжесть легочного до 20 баллов 1

отека Х2 21 - 30 балпо 3

свыше 30 баллов б

Ширина сосудистой 51 - 63 мм 2

ножки ХЗ больше 63 ни 4

Объем сердца нормальный 0

умеренное увеличение Х4 1 стеЛень 2

значительное увеличение 2-3 степень 6

Воздушная бронхография нет 0

Х5 есть 5

Плевральный вылот нет О

Х6 есть 3

продолжение таблицы 8

Признак

Обозначение

Параметры

Тяжесть (в баллах)

Перикардиальный выпот

Х7

нет есть

Линии Kerley

Х8

нет есть

Результаты рентгенологического исследования в соответствии с таблицей 8 представляются в виде восьми чисел XI, Х2; ...Х8. Далее используются три решающие Iдискриминантные) функции. Все функции имеют одинаковый вид, и различаются лишь коэффициентами al п:

di = a i 1X1 + al 2X2 + ai3X3 + ai4X4 + al5X5 t al6X6 + ai7X7 + ai8X8 + al9X9. (1 = 1, 2, 3)

Для постановки диагноза по полученным для больного численным значениям рентгенологических признаков XI, ..., Х8 вычисляются значения всех трех функции di, d2 и d3. Функция, имеющая наибольшее значение по сравнению с другими, соответствует диагнозу, наиболее вероятному при данной комбинации признаков. Иначе говоря, если di > d2 н di > d3, принимается решение о том, что имеет место кардиогенный отек; если d2 > di и d2 > d3, имеет место неф-рогенныП отек; если d3 > di и d3 > d2 решение принимается в пользу РДС. .

На основании проведенных исследований установлено, что у подавляющего большинства больных основная информация, необходимая для постановки диагноза отека легких, может быть получена при обзорной рент-енографим, эффективность которой заметно возрастает (На 1555,. Р < С, 0 5 ) при выполнении снимков в динамике, с интервалами в 1-3 днн. Эго объясняется тем, что данные повторной рентгенографии во многих случаях позволяют избежать гипердиагностики отека. Использование рентгенографии лучами повышенной жесткости также нередко облегчлег сплочение на.фоне отечного пропитывания более интенсивных фокусов пневмонической инфильтрации, рентгенологическая кп| иша которых (при сравнении повторных снимков), как

правило, меняется медленнее, чем при альвеолярном отеке, особенно кардиогенной и нефрогенной этиологии.

Применение рентгенофункциональной пробы Вальсаальва-Вебера и гравитационной пробы оказалось полезным для дифференциальной диагностики интерстициальных изменений, обусловленных пневмофибро-эом и отечным пропитыванием. При фиброзе усиленный легочный рисунок на рентгенограммах, выполненных в условиях применения функциональных проб, практически не менялся. В то же время скопления жидкости при отеках уменьшались и элементы легочного рисунка приобретали более четкие очертания. Эти данные имели особенно ватное значение на ранних стадиях развития интерстыциального отека.

Кроме того, нами отмечена разница в изменении рентгенологической картины при выполнении функциональных проб больными с различными видами отека. Так, у больных с кардиогенным или нефроген-ным отеком при перемене положения тела (гавитацнонная проба) рентгенологическая картина отечного пропитывания ннтерсгициальной ткани изменялась значительно в большей степени, чем при РДС. Видимо это связано с тем, что для РДС характерно содержание в отечной жидкости большого количества высокомолекулярных белков, отличающихся выраженной вяз костью и препятствующих быстрому перемещению жидкости при изменении положения тела больного.

Анализ результатов проведенного исследования показал высЛую диагностическую эффективность рентгеновской компьютерной томографии. Этот метод, как правило, позволял получать точные данные о локализации и распространенности отечного пропитывания легочной ткани, выявлять также, как и УЗИ, даже небольшие скопления жидкости в плевре и перикарде, оценивать состояние корней и средостения. С помощь» КТ обычно удавалось определять на фоне отека более плотные воспалительные инфильтраты. Однако следует признать, что в настоящее время широкое применение специальных методов лучевой диагностики (кроме УЗИ, котороё с помоцью переносных портативных аппаратов мокет рыть выполнена в любом месте) не представляется возможным. Это связано со сложностью и высокой стоимостью аппаратуры, а также тяжелым состоянием большинства больных, перемещение и длительное обследование которых опасно.

Отдельного рассмотрении заслуживает вопрос об изучении принципиальной возможности определения колнчертва свободной жидкости в легких с помощью лучевых методов диагностики. Как известно, в

клинике для этих целей используется биохимический метод "разведения" (Pistoles! М.i Qiuntini С., 1978). Однако из-за сложности исполнения и недостаточной точности вирокого распространения он не получил. Нами в условиях эксперимента установлена принципиальная возможность использования для решения этой задачи НРТ я разработанной а институте методики (В.А.Михайлов и соавт., 1986) автоматизированной рентгеноденситометрии. Все обследованные вивот-ные с экспериментальным отеком после выполнения исследований немедленно забивались и содержание в легких жидкости определялось гравиметрически. Анализ полученных данных показал, что использование указанных методов в соответствии с разработанными нами рекомендациями позволяет с высокой точность» определять количество внесосудистой жидкости в легких.

В результате проведенной работы нами разработан алгоритм лучевого обследования Сольных с отеком легкого (схема 2).

Комплексное применение лучевых методов с использованием разработанных нами критериев диагностики позволило у подавляющего числа больных своевременно распознать отек легких, определить его природу и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями легких.

Схема 2

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ОТЕКА ЛЕГКИХ

Рентгенография органов грудной полости

в прямой проекции с цельи выявления отека легких и оценки его выраженности. Научение изменений сердечно-сосудистой тени.

При необходимости дополнительная рентгенография с целью проведения дифференциальной диагностики с другими патологическими процессами в лёгких.

Рентгенография лучами повышен-

но*

жёсткости-

дифференцнальная диагностика с пневмонией.

Рентгенография в условиях гравита-

ционной пробы

дифференциальная диагностика с пневмонией, пНев-москлерозом, а также РДС и другими видами отека

Рентгенография в условиях проведения пробы Ва

пьсапьва-Вебева для уточнения характера изменений лёгочного рисунка.

Ультразвуковое исследование - определение жидкости в полости плевры и перикарда, насосной функции левого желудочка и морфологических изменений мыжци сердца. Дифференциальная диагностика кардиогенного и других видов отека.

Компьютерная томография или магнитно-резонансная то-

мография для уточнения характера раснределния отёка лёгких, изучения средостения и корней лёгких, определенна размеров камер сердца, толщины1сердечной стенки жидкости в перикарде н плевральной полости.

Денситонотрия с цель» определения количественного содержанка внесосудистой видхости в лёгких.

выводы

1. Отек легких является тяжелым осложнением острых и хронических заболеваний сердца, почек и различных повреждений. Кардио-генный отек развивается не только вследствие заболеваний сердца, но и в 17,8% случаев выявляется у больных, получивших тяжелые повреждения. Гипергидратация, характерная для тяжелых заболеваний почек, наблюдается также и при дистресс-синдроме. Ошибочная или запоздалая диагностика природы отека в таких случаях не позволяет своевременно прибегнуть к адекватной терапии, что отрицательно сказывается на результатах лечения. Комплексное лучевое исследование позволяет своевременно диагностировать отек легкого и установить его природу при кардиогенном отеке в 96%, нефрогенном - в 92% и респираторном дистресс-синдроме - в 94% случаев.

2. Эффективность лучевой диагностики отеков легких во многом определяется организацией исследования, которое должно осуществляться непосредственно после поступления больных в стационар и носить динамический характер. При обследовании тяжелых больных и пострадаваих с обширными повреждениями лучевое исследование необходимо осуцествлять непосредственно в реанимационном отделении или

в палатах интенсивной терапии с помощью палатной рентгеновской техники и переносных ультразвуковых аппаратов.

3. Основной методикой лучевой диагностики отека легкого является обзорная рентгенография, выполненная в динамике. Чувствительность метода при однократном исследовании составляет 66%, специфичность - 94%, при двухкратном (с интервалом 1-3 дня) - 78% и 97% - соответственно.

4. Ультразвуковое обследование больных с отеком легких позволяет объективно оценить изменения насосной функции левого желудочка, выявить органические изменения сердечной мышцы и скопления жидкости в перикарде и плевре. Эти данные во многих случаях имеют решающее значение для дифференциальной диагностики кардиогенного и некардиогснного отека. Сравнительный анализ данных обзорной рентгеногрнфчи (с испотьзовачием рентгенокарднометрии) и резуль-

тагов ультразвукового исследования показал, что с помощью эхокар-диографии в 31Х случаев удается получить дополнительную информацию, необходимую для определения природы отека.

5. При проведении рентгенофункциональных проб (Вальсааль-ва-Вебера, гравитационная) больным с кардиогенным и нефрогенным отеком отмечается заметное изменение интенсивности теней фокусов отечного пропитывания, легочной рисунок приобретает более четкие очертания. При РДС вследствие наличия в отечной жидкости высокомолекулярных белков, обладающих значительной вязкостью, характер патологических теней в условиях функциональных проб практически не меняется. С помощью КТ удается уточнить локализацию отечного пропитывания легочной ткани, состояние корней и средостения, а также определить наличие жидкости в плевре и перикарде. Автоматизированная рентгеноденситометрия и МРТ позволяют определить количество внесосуднстой жидкости в легких. Широкое применение рентгенофункциональных проб и специальных методов обследования сдерживается в связи с их сложностью и дороговизной, а также тяжелым состоянием больных.

6. Патогномоиичных рентгенологических и ультразвуковых симптомов различных видов отека легкого не существует. Для кардио^ен-ного отека характерны: преимущественная локализация отечного пропитывания в базальных отделах легких, "перевернутое" распределение легочного кровотока, скопление жидкости а перикарде и плевре, наличие септальных линий Kerley, увеличение объема сердца и ширины сосудистой ножки, существенное снижение'насосной функции левого желудочка. При нефрогенном отеке, так же как и при кардиоген-нон отеке скопление жидкости чаще наблюдается в базальных отделах легких, существенно увеличены кардиометрические показатели. Однако при нефрогенном отеке легочный кровоток носит преимущественно сбалансированный характер. Более выражено скопление жидкости в перикарде и плевре. Линии Kerley и симптом "воздушной бронхографии" наблюдаются в единичных случаях. Показатели насосной функции снижены незначительно, а ударный объем практически не меняется. Характерно снижение скорости изгнания (на 35+.2Х) в связи с повышением вязкости крови, Для РДС типично диффузное, преимущественно периферическое расположение фокусов отечного пропитывания, нор-

Мальный кровоток, относительно структурное изображение корней легких, отсутствие жидкости в плевре и перикарде, высокая частота симптома "воздушной бронхографии", нормальный объем сердца я практически нормальная насосная функция левого желудочка.

7. Сопряженный математический анализ данных клинико-лучввого обследования больных с использованием критерия Пирсона я коэффициента сопряженности (г) показал возможность прогнозирования кар-пногенного отека с точностью 95Х, нефрогенного - 91Х и РДС - 94Х.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Байрак В.Г. Стандартизация рентгенологического исследования легких в реанимационном отделении //Стандартизация лучевых методов диагностики. в Республиканская научная конференция рентгенологов и радиологов Молдавской ССР.-КишиневТимлул.-С.39-40■

2. Тютин Л.А., Громов А.И., Байрак В.Г. Особенности рентгенологической картины некоторых видов отека легких //Стандартизация лучевых методов диагностики. 8 Республиканская научная конференция рентгенологов и радиологов Молдавской ССР.-Кишинев.:Тим-пул. -1988.-С.36-36.

3. Тютнн Л.А., Громов А.И., Байрак В.Г. Рентгенологическая характеристика некардиогенного отека легких //Актуальные вопросы экспериментальной и клинической рентгено-раднологии. Всесоюзная научная конференция.-Л.,-1988.-С.137-139.

4. Байрак В.Г. Влияние гравитации на рентгеновское изображение легких.-Кишинев . :Штиинца. -.1989 .-103 с.

5. Байрак В.Г. Органиэаря ши методика екзаминэрий рентгено-дожиче урженте а плзмынилор ын каз де траумэ иеканикэ гравэ.-Рекомендаций методиче.-Кишинэу.:Тнмпул.-1989.-7 п.

5А.Байрак В.Г. Организация и методика неотложного рентгенологического исследования легких при тяжелой механической травме. Методические рекомендации.-Кишинев.:Тимпул.-1989.-7 с.

6. Байрак В.Г. Рентгенодиагностика легочных осложнений при неторакальной травме //8 конференция врачей рентгенологов и радиологов УССР. Вннница 27-29 сентября 1989 г.- Киев.-1989.-С.79-81.

7. Байрак В.Г., Вуду Г.А. Рентгенопатологоанатомическан оценка изменений в легких у обожженных //8 Всесоюзны!! съезд патологоанатомов. 17-20 октября 1989 г.Тбилиси, Москва.-1989.-С.12-13.

8. Байрак В.Г. Изменения в легких при тяжелой неторакальной травме н их рентгенодиагностика //Актуальнь/Ь вопросы теоретической и клинической медицины. -Кишинев.:Шгиинца.-1989,-С.335-338.

9. Байрак В.Г. Методика неотложного рентгенологического исследования органов грудной полости при тяжелой травме //Акту-, альыые вопросы теоретической и клинической медицины.-Кишинев .:Штиннца.-1989.-С.535-536.

10. Байрак В.Г. Экспериментальный отек легких н его рентгенодиагностика //Актуальные вопросы теоретической и клинической

медицины.-Кишинев.:Штиинца.-1989.-С.536-538.

11. Байрак В.Г. Посмертная рентгенография анатомических нефиксированных препаратов легких //Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины.-Кишинев.¡Штиинца.-1989.-С.658-867.

12. Байрак В.Г. Рентгенодиагностика легочных осложнений у оперированных больных с опухолями опорно-двигательного аппарата // Республиканская научная конференция онкологов Молдавии.-Кишинев. :Штиинца.-1989.-С.38.

13. Байрак В.Г. Диагностика отека легких.-Методические рекомендации .-Кииинев.:Тимпул.-1990.-12 с.

14. Тютин Л.А., Громов A.M., Байрак В.Г. Партикуларитэциле имажиний радиоложиче а унор типурь де едем алвеолар пулмонар //Окротиря сэнэтэций.-Кишинэу.-1990.-N.1.-П.16-19.

14А.Тютин Л.А., Громов А.И., Байрак В.Г. Особенности рентгенологической картины некоторых видов альвеолярного отека легких //Здравоохранение.-Кишинев.-1990.-N.1.-C.17-18.

15. Байрак В.Г. Обнаружение и оценка отека легких рентгенологическим методом.-Информационное письмо.-Кишинев.гТиипул.-1990. -6 с.

16. Байрак В.Г. Возможности рентгенодиагностики осложнений легких у больных с опухолями опорно-двигательного аппарата после оперативных вмешательств //Актуальные вопросы клинической и теоретической онкологии. 8 .конференция онкологов Литвы, Латвии и Эстонии. 29-31 марта 1990 г. Паланга. Часть 1. -Вильнюс.-1990.-С. 110-111.

17. Вуду Г.А., Байрак В.Г. Морфологический субстрат отека легких //Республиканская конференция по электронной микроскопии. Электронная микроскопия и современная технология.-Кишинев.¡Штиинца.-1990.-С. 135.

18. Байрак В.Г., Тмтнн Л.А., Гут Р.Э. Вычислительная дифференциальная диагностика отеков легких.-Методнчеькне рекомендации. -Кишинев.:Тимпул.-1991.-8 с.

19. Байрак В.Г. Стандартизация количественного анализа постлучевых пульмоннтов у больных лимфогранулематозом //Стандартизация методов лучевой терапии.-Л.-1991■-С.85-86.

20. Bairac V.G., Gut R.E., Lapsina T.D. Experienta diagnosticului automat al edemelor pulmonare cu etiologie Jiferita conform cintelor radioligice //Ocrotirea sanatatii .-1991.

-N.1.-P.42-44.

20А.Байрак В.Г., Гут Р.Э., Лапшина Т.Д. Опыт машинной диагностики отеков легких различной этнологии по рентгенологическим данным //Здравоохранение.Кишинев.-1991.-N.1.-C.43-45.

21. Bairac V., Timco A,, Vudu О. Calificarea densitometrica ouLOKiatieata a edemului pulmonar experimental. Buletinui Academiei de Stilnte a Republicii Moldova. Stiince Biologice si Chimice, Chisinau.:Stiinta.-1991.-N.4(253).-P.55-57.

21А.Байрак В.Г., Цимко A.C., Вуду Г.А. Автоматизированная денситометрическая оценка отека легких //Известия Академии Наук Республики Молдова. Биологические и химические науки.-Кишинев . -199 1 . -N.4(253).-С.55-57.

22. Байрак В.Г., Тютин /I.A., Гут Р.Э., Лапшина Т.Д., Юлба-рисов A.B. Количественная дифференциальная диагностика отеков легких.//Медицинский журнал Узбекистана.-1991.-N.8.-С.43-45.

23. Байрак В.Г. Изучение диагностических возможностей МРТ с низким полем при распознавании отека легких в .эксперименте //Всесоюзный симпозиум с международным участием "Клиническое применение магнитно-резонансной томографии". 4-5 ноября 1991 г. -Л.-1991.-С.2-3.

24- Bairac V.G. Posibilitatile tomografiei cu rezjnanta

%

magnética la depistarea si aprecierea cantitativa a edemului pulmonar experimental //Curier medical.-1991.-N.5.-P,26-27.

24A.Байрак В.Г. Возможность магнитно-резонансной томографии (МРТ) в выявлении и количественной оценке экспериментального отека //Медицинский курьер. -1991.-N. 5. -С.28-29.

25. Байрак В.Г., Гут Р.Э., Жаринова Н.Г. Определение объема сердца по обзорной рентгенограмме органов грудной полости в передне-задней проекции у больных с отеком легких //Вопросы экспериментальной и клинической рентгено-радиологии.-Л.1991.-С.128-130.

26. Байрак В.Г., Цимко A.C. Денситомктическая оценка отека легких в эксперименте //Вопросы экспериментальной и клинической рентгено-радиологии.-Л.-С.130-132.

27> Байрак В.Г. Особенности рентгенологической картины отека легких при термической травме //Вопросы лучевой диагностики актуальные для медицинской службы. -С.Пб.-1991.-С.19.

28. Байрак В.Г., Тютин П.А. Рентгенодиагностика отека легких. -Кишинев.:Штиинца.-1992.-73 с.

29. Байрак В.Г. Комплексная лучевая диагностика отека легких //Вестник рентгенологии и радиологии. -1992.-Н.1.-С.21.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Байрак В.Г. Специальная носилка для рентгенологического исследования тяиелопораженных. Удостоверение на рационализаторское предложение N. 1759 от 20 ноября 1987 г., выданное КГМИ.

2. Байрак В.Г. Устройство для рентгенологического исследования легких. Удостоверение на рационализаторское предложение N. 2176 от 29 ноября 1987 г.. выданное КГМИ.

3. Байрак В.Г., Зота Е.Г. Способ рентгенографии анатомических препаратов легких. Удостоверение на рационализаторское предложение N. 2177 от 29 ноября 1989 г., выданное КГМИ.

4. Байрак В.Г. Устройства для латерорентгенографии легких. Удостоверение на рационализаторское предложение N. 2178 от 28 ноября 1989 г.| выданное КГМИ.

5. Байрак В.Г. Способ применения кислородной подушки для рентгенологического исследования легхих у больных. Удостоверение на рационализаторское предложение N. 2147 от 14 ноября 1989 г., выданное КГМИ.

6. Байрак В.Г. Приспособление для латерорентгенографии легких, Удостоверение на рационализаторское предложение N. 1046 от 23 июня 1990 г., выданное Ц1ШРИ РАМН.

7. Байрак В.Г., Яковлева Л.А. Способ определения времени линейного кровотока у больных с отеком легких. Удостоверение на рационализаторское предложение N. 1055 от 23 июня 1990 г., выданное ЦНИРРИ РАМН.

V.Ва1 гас