Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Лучевая диагностика туберкулезного спондилита взрослых, осложненного неврологическими расстройствами

На правах рукописи

РГБ ОД

2 2 ФЕ0 2002

МИТУСОВА Галина Мариновна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА ВЗРОСЛЫХ, ОСЛОЖНЕННОГО НЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

14.00.26.- «Фтизиатрия»

14.00.19. - «Лучевая диагностика, лучевая терапия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2002

г

Диссертация выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Нина Александровна Советов» доктор медицинских наук, профессор Александр Константинович Иванов доктор медицинских наук, профессор Наталья Александровна Карлова

Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская Академия МО РФ

Защита состоится •/ марта 2002 г. в ¿Г часов на заседании Специализированного совета Д 084.36.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском инстшуте фтизиопульмонологии Минздрава России (193036, Санкт-Петербург, Литовский пр., д. 2-4, тел. (812)279-25-84).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России.

Автореферат разослан « 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

И.Ф. Довгалюк

Р$ 43.^/5-/,3 6 О

ВВЕДЕНИЕ

Костно-суставиой туберкулез относится к числу ведущих проблем фтизиатрии, в его структуре туберкулез позвоночника стабильно занимает первое место - от 45,2 до 82,4% [Извеков А.Т., 1983; Helton D.L.A. et al., 1994]. Нарушение опорной функции позвоночного столба, формирование абсцессов, частота неврологических расстройств разной степени выраженности, запаздывание диагностики и адекватного лечения обуславливают тяжесть патологии и высокий уровень инвалидизации больных - от 40 до 50% [Гарбуз А.Е. и др., 1986; Ху-душина Т.А. и др., 1992].

Неврологические нарушения - это тяжелейшее осложнение туберкулезного спондилита. Выявление их причин является важной проблемой.

В последние десятилетия существенно повысился уровень лучевой диагностики в выявлении причин спинальных расстройств различного генеза. Разработана методика контрастирования субарахноидалыюго пространства позитивными водорастворимыми контрастными средствами (йогексол и др.) - контрастная миелография (КМГ). Появление магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) открыло новые возможности в диагностике осложненных и неосложненных форм туберкулезного спондилита.

Однако КМГ при туберкулезном спондилите у взрослых детально не изучалась. Мировой опыт использования МРТ и КТ в диагностике туберкулезного спондилита невелик и основывается на небольшом количестве наблюдений [Холин А.В., 1992; Desai S.S., 1994; Sharif H.S. et al., 1995]. Недостаточно изучена МРТ-семиотика туберкулезного спондилита с учетом фаз его развития. Сравнительный анализ изменений в позвоночном канале и спинном мозге с тяжестью неврологических нарушений у взрослых больных туберкулезным спондилитом по данным КМГ, КТ и МРТ нам не встретился. Анализ КМГ и МРТ у пациентов с последствиями туберкулезного спондилита, перенесенного в детстве, не проводился. Вопросы контроля эффективности оперативного вмешательства и устранения очагов туберкулезного воспаления в позвоночнике и компрессии дурального мешка и спинного мозга с использованием методов

КМГ, КТ и МРТ в литературе отражения не получили. Таким образом, проблема лучевой диагностики туберкулезного спондилита и причин его неврологических осложнений остается актуальной и недостаточно изученной.

Цель исследования: совершенствование лучевой диагностики туберкулезного спондилита и причин его неврологических осложнений у взрослых.

Задачи исследования:

1. Изучить рентгенологические, КТ- и МРТ- признаки туберкулезного спондилита. Разработать МРТ семиотику туберкулезного спондилита по фазам развития заболевания.

2. Изучить позвоночный канал и его содержимое (в том числе спинной мозг, его оболочки и корешки) методами КМГ, КТ и МРТ у больных туберкулезным спондилитом с неврологическими нарушениями и без них до и после оперативного лечения.

3. Оценить зависимость степени неврологических нарушений от изменений в структуре позвоночного канала и спинном мозге до и после оперативного лечения.

4. Определить показания к использованию МРТ, КТ, КМГ в диагностике туберкулеза позвоночника, осложненного спинномозговыми расстройствами. Разработать диагностический алгоритм.

Научная новизна.

- На контрастных миелограммах определены варианты контрастирования ду-рального мешка при туберкулезном спондилите до и после операции; рассчитан коэффициент компрессии ликворных путей и установлена зависимость тяжести неврологических расстройств от уровня поражения спинного мозга, коэффициента компрессии и размера позвоночного канала; установлены расширенные показания к КМГ, основанные на данных о встречаемости эпидураль-ных абсцессов у пациентов без неврологических расстройств (в 64,1 ±7,8%);

- разработана КТ-семиотика туберкулезного спондилита - выделены наиболее характерные типы деструкции, определены частота и характер периостальной реакции, характер изменений в мягких тканях при формировании абсцессов;

- разработана МРТ-семиотика туберкулезного спондилита взрослых по фазам развития заболевания;

- па КТ и МРТ изучен позвоночный канал, дана качественная и количественная оценка связи между степенью стеноза позвоночного канала и тяжестью неврологических расстройств, влиянию на их тяжесть размеров позвоночного канала и резервного пространства в нем;

- изучена МРТ-карпша последствий туберкулезного спондилита, перенесенного в детстве, выявлены изменения, соответствующие морфологическим данным предыдущих исследований и операционным находкам;

- изучены диагностические возможности КМГ, КТ и МРТ в выявлении рецидивов и обострений туберкулезного спондилита;

- на основании сравнительного анализа диагностической эффективности КМГ, КТ и МРТ разработан алгоритм их оптимального использования.

Практическая значимость.

В результате проведенных исследований определен комплекс рентгенологических, КТ- и МРТ- признаков, позволяющих с большей достоверностью диагностировать туберкулезный спондилит на разных фазах развития, его осложнения и последствия. Расширены показания к выполнению КМГ. Разработана оптимальная последовательность (алгоритм) использования* лучевых методов диагностики туберкулезного спондилита, осложненного неврологическими нарушениями и без них, что позволяет повысить качество и объективность диагностики до и после оперативного лечения.

Апробация работы. Основные положения работы освещены в докладах на конференции "Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения" (Санкт-Петербург, 1998), на региональной научно-практической конференции «Роль хирургических методов в лечении внелегочного туберкулеза» (Санкт-Петербург, 2000). В 1999-2000 гг. сделаны 2 доклада на Санкт-Петербургском радиологическом обществе.

По теме диссертации разработано пособие для врачей-рентгенологов, опубликованы 5 статей в журналах, 7 статей в сборниках, 2 тезисов докладов.

Внедрение. Результаты исследования внедрены и используются в повседневной практике отделений лучевой диагностики, туберкулеза и пограничных заболеваний позвоночника, туберкулеза полиорганных поражений клиники СПбНИИ фтюиопульмонологии. Практическое использование результатов, полученных в данной работе, повышает качество предоперационного обследования больных туберкулезным спондилитом, расширяет показания к выполнению декомпрессивных операций на позвоночнике и способствует повышению эффективности лечения больных. Результаты проделанной работы внедрены в образовательный процесс кафедры фтизиатрии и кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, в практическую работу противотуберкулезного диспансера №12 г.Санкт-Петербурга.

Положения, выносимые на защиту

1. Рентгенологическая и магнитно-резонансная симптоматика туберкулезного спондилита в типичных случаях определяется фазой, активностью и давностью процесса. Комплексное применение методов лучевой диагностики с учетом алгоритма дает полную картину распространенности и характера туберкулезного процесса в позвоночнике, окружающих мягких тканях и позвоночном канале, наличия зон патологической подвижности позвоночника.

2. На магнитно-резонансных томограммах изменения характера сигнала от полости деструкции, костного мозга позвонков, дисков и абсцессов на разных фазах туберкулезного спондилита соответствуют патоморфологическим данным.

3. Компрессия спинного мозга и его корешков имеется у 90,7% больных эволютивными формами туберкулезного спондилита, тогда как неврологические - в 69,8% случаев, в том числе спинномозговые расстройства - в 43,6%. У пациентов без неврологических нарушений эпидуральные абсцессы выявляются более чем в 64% случаев. Раннее их выявление способствует хирургической профилактике развития неврологических расстройств.

4. Развитие неврологических расстройств зависит от уровня поражения позвоночника и спинного мозга, размера позвоночного канала, коэффициента

компрессии дурального мешка и спинного мозга, степени стеноза позвоночного канала эшздуральным абсцессом и костными фрагментами, наличия резервного пространства в позвоночном канале. Выявляется прямая зависимость тяжести неврологических нарушений от коэффициента компрессии дурального мешка на уровне Th4-8 и непостоянная зависимость в нижнегрудном отделе.

5. КМГ, КТ и МРТ высоко эффективны в выявлении компрессии спинного мозга у больных туберкулезным спондилитом. Диагностическая эффективность КМГ - 98,7±0,9%; КТ - 98,1 ± 1,9%; МРТ - 100%. МРТ более эффективна в определении протяженности компрессии (100%), чем КМГ (65,6±5,0%), и является единственным методом визуализации изменений в спинном мозге.

6. Применение КМГ, КТ и МРТ в послеоперационном периоде позволяет получить объективные критерии для оценки эффективности хирургического лечения и определить дальнейшую лечебную тактику.

Структура работы Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 212 источников (118 отечественных и 94 иностранных). Работа иллюстрирована 45 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы.

Изучены результаты обследования 157 больных туберкулезным спондилитом, лечившихся в клиниках Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмоноло-гии в 1990 - 2001 г. г. Все больные разделены на 2 группы.

В I группу вошли 129 пациентов, заболевших туберкулезным спондилитом, будучи взрослыми. Из них оперированы 122 (94,6%) больных. Диагноз «туберкулезный спондилит» подтвержден гистологически и бактериологически у 104 (80,6%) больных; в остальных случаях - клинико-лабораторное подтверждение диагноза. Для оценки эффективности и разрешающей возможности различных лучевых методов в визуализации причин неврологических расстройств в пер-

вой группе были выделены 2 подгруппы: I) 90 (69,7%) больных с неврологическими расстройствами (степени тяжести «А» - 20; «В» - 6; «С» - 17; «D» -11; «R» - 36 человек); 2) больные без неврологических нарушений - 39 (30,3%) человек.

II группа больных с последствиями туберкулезного спондилита детского возраста состояла из 28 человек. Неврологические нарушения разной степени были у всех больных, характеризовались медленным прогрессированием в течение многих месяцев. Их длительность составила от 12 месяцев до 30 лет. Операция декомпрессии спинного мозга была выполнена у 23 человек, в том числе 10 пациентов оперировались неоднократно.

Неврологический статус больных оценивался в клинике при повторных осмотрах неврологов в динамике до и после оперативного лечения. Для оценки степени тяжести неврологических расстройств в работе использовалась классификация H.L. Frankel (1969):

1. (А) - полный перерыв двигательных и чувствительных волокон ниже отмеченного сегментарного уровня поражения (клиника поперечного поражения спинного мозга);

2. (В) - сохраняется некоторое наличие чувствительности ниже уровня поражения, но полный двигательный паралич ниже этого уровня;

3. (С) - есть мышечная сила в нижних конечностях (3 балла и меньше), но пациент не может передвигаться самостоятельно;

4. (D) - сохранность мышечной силы ниже уровня повреждения больше 3 баллов, больные могут ходить с опорой;

5. (Е) - больной без неврологических симптомов. Могут быть измененные рефлексы.

Дополнительно выделена подгруппа:

6. (R) - наличие корешкового синдрома [Мушкин А.Ю. и др., 1998].

Методами исследования были обзорная рентгенография и томография позвоночника в сагиттальной и фронтальной проекциях, выполненная до и после

операции всем больным, КМГ, КТ и МРТ (табл. 1). Всего изучено 130 КМГ, 55

КТ.71МРТ.

Таблица].

Лучевое обследование больных туберкулезным спондилитом.

Методы обследования I группа II группа Всего

До операции После операции До операции После операции

КМГ 76 33 13 8 130

КТ 50 2 3 - 55

МРТ 46 4 14 7 71

Данные лучевых методов обследования сопоставлялись с результатами оперативного вмешательства (макроскопическая картина) и морфологического исследования послеоперационного материала. Данные КТ и МРТ во всех случаях сопоставлялись с результатами рентгенотомографии. У 13 пациентов сочетались методы КМГ и КТ, у 29 - КМГ и МРТ, у 11 - КТ и МРТ. Их результаты были сопоставлены между собой.

Коэффициент компрессии (КК) дурального мешка на КМГ [Коваленко К.Н. и др., 1995] определялся по формуле: КК = (a-b) : а х 100%, где

а - сагиттальный размер контрастированного дурального мешка ниже уровня компрессии при восходящей КМГ,

b - сагиттальный размер на уровне максимальной компрессии. На поперечных скалах КТ и МРТ по оригинал!,ной методике в 57 случаях определена степень стеноза позвоночного канала (СС):

СС = (В : А) х 100%, где А - площадь костного позвоночного канала, В - площадь эпидуралыюго абсцесса.

Все полученные результаты обработаны с помощью непараметрических методов математической статистики [Гублер Е.В., 1978].

Лучевая диагностика эволютивных форм туберкулезного спондилита у взрослых на современном этапе.

Анализ нашего материала показал, что процент ошибочной трактовки результатов лучевого обследования туберкулезного спондилита на начальных этапах все еще велик и составляет 29,5±4,0%. Преобладает поздняя диагностика туберкулезного спондилита. В 96,0±1,7% случаев процесс было выявлен в периоде разгара спондилитической фазы, в 33,0±4,1% - на фоне развившихся неврологических расстройств. Наиболее часто в процесс были вовлечены 2-3-4 позвонка (8б,8±3,9%), более распространенные процессы встречались в б,2±2,1% случаях. Лишь в 2 (1,6±1,1 %) случаях туберкулезный спондилит был выявлен на ранней фазе развития после выполнения МРТ.

На основании проведенного анализа рентгенограмм и томограмм позвоночника по форме деструкции при туберкулезном спондилите выделено 3 основных вида: 1) очаговая деструкция в телах позвонков; 2) образование межгело-вой костной каверны с секвестрами и / или казеозными массами, периферические отделы тел при этом сохранены и образуют своеобразную "костную коробку" вокруг полости деструкции; 3) плоскостная контактная деструкция, когда смежные отделы тел разрушены равномерно по всей площади. По глубине деструкции тел выделено 4 варианта разрушения позвонков: 1) тела позвонков разрушены поверхностно и до 1/3 высоты, 2) тела позвонков разрушены на 1/2 или 2/3 высоты (встречался наиболее часто), 3) субтотальное и тотальное разрушение позвонков, 4) деструкция по типу кариеса. При вовлечении в процесс большого числа позвонков наблюдалось сочетание различных вариантов деструкции. В редких случаях атипичного течения туберкулезного спондилита характер деструкции не укладывался в указанные виды.

Проведенные исследования позволяют считать, что традиционная рентге-нотомография является базовым и широко доступным методом исследования позвоночника. В большинстве случаев она позволяет выявить особенности костной структуры, локализацию, характер и протяженность деструкции тел позвонков, секвестры, соотношение полости деструкции с паравертебральными

абсцессами и позвоночным каналом. Изолированные туберкулезные оститы или сопутствующие отдаленные очага и новые уровни костной деструкции, туберкулез дуг и отростков на рентгенограммах и обычных томограммах почти в 20% случаев вызывали диагностические сложности. В этих случаях предпочтительными методами диагностики являлись КТ или МРТ.

Использование КТ в диагностике туберкулезного спондилита позволило уточнить степень и характер поражения костной ткани, в том числе дуг и отростков, на ранних стадиях выявить костную деструкцию с секвестрами, которые могут мигрировать в окружающие мягкие ткани, позвоночный канал.

Среди различных типов разрушения позвонков на поперечных срезах КТ нами выделены три характерных для туберкулезного спондилита:

1) очаговый тип деструкции, который характеризуется одним или несколькими округлыми участками разрушения костных балок с четкими склерозированны-ми контурами и одним или несколькими плотными секвестрами внутри очага; зона склероза вокруг очага может варьировать от узкого ободка до уплотнения всего остатка тела позвонка;

2) тело позвонка разрушено в значительной степени и представлено в виде большого количества хаотично расположенных плотных костных фрагментов, часть которых может мигрировать в прилежащие мягкие ткани;

3) деструкция по типу кариеса, когда периферические отделы тела позвонка «изъедены» поверхностно или более глубоко без образования секвестров.

Частота встречаемости очагового типа деструкции отдельно или в сочетании с другими типами деструкции составила 78,0±5,9% - это наиболее характерный для туберкулезного спондилита тип деструкции.

Периостальная реакция наблюдалась в 58,0±7,0% случаев и характеризовалась, как правило, формированием костных «скоб», преимущественно в поясничном отделе позвоночника.

Распространение деструкции на дуги позвонков наблюдалось в 20,0±5,7% случаев и выявлялось лучше всего на КТ. Изолированное поражение дуги позвонка отмечено у 2 больных.

Слабой стороной метода КТ является необходимость его прицельного использования на ограниченном участке позвоночника в пределах 1-2-3 сегментов. В силу этого КТ должна быть не первичным исследованием, а следующим лосле рентгенографии или МРТ, либо четко ориентирована топическими данными неврологического статуса. При распространенных процессах решение диагностической задачи требует большого количества поперечных срезов на многих уровнях, что удлиняет время исследования и повышает лучевую нагрузку. Использование КТ также ограничено при выраженных деформациях позвоночника. Исключением является спиральная компьютерная томография.

МРТ отражает не костную структуру, а состояние костного мозга и участки инфильтрации в нем, когда еще нет заметного на рентгенограммах разрушения костных балок. Выполненные одновременно обзорные рентгенограммы и магнитно-резонансные томограммы продемонстрировали существенное преимущество МРТ в выявлении туберкулезного остита позвоночника, когда размеры деструкции еще малы, нет значительного снижения высоты соседних дисков и абсцессов, т.е. наиболее частых и хорошо известных признаков туберкулезного спондилита. И в то же время на МРТ невозможно оценить костную структуру позвоночника, наличие костных секвестров, участков остеопороза и остеосклероза, что важно при решении вопросов нозологической диагностики. Поэтому для постановки верного диагноза и полной оценки патологии необходимо обследование больного как минимум двумя методами, включая МРТ и КТ или МРТ и рентгенографию.

Изучение магнитно-резонансных томограмм в сопоставлении с рентгеното-мограммами, оперативными и морфологическими находками позволило выявить основные МРТ-признаки (МРТ-семиотику) туберкулезного спондилита в зависимости от фазы процесса (по П.Г. Корневу):

1) Для преспондшштической фазы (остита) на МРТ характерен высокий сигнал в Т2 и низкий в Т1 ВИ от туберкулезного очага, контуры его четкие, сигнал ог костного мозга вокруг незначительно снижен в Т1ВИ, соседние диски не изменены или в состоянии дистрофии, абсцессов нет.

2) В периоде начала спондилитичеекой фазы сигнал от деструктивной полости однородный или неоднородный низкий в Т1 и высокий в Т2 ВЦ сигнал от костного мозга вокруг очага повышен в Т2 и снижен в Т1 В И, разрушена замыкающая пластинка тела позвонка, сигнал от вовлеченного в процесс диска повышен в Т2 ВИ, имелся небольшой эпидуральный или паравертебральный абсцесс,

3) В периоде разгара спондилитичеекой фазы выявлялась контактная деструкция двух или более тел позвонков, диски между ними разрушены. Полость деструкции имела низкий неоднородный или однородный сигнал в Т1 и высокий однородный либо неоднородный в Т2 ВИ, сигнал от остатка тела повышен в Т2 и понижен в Т1 ВИ, большие абсцессы, имеющие такой же сигнал, как полость деструкции. Неоднородность сигнала от полости деструкции и абсцесса определялась наличием в них костных секвестров,

4) В периоде затихания спондилитичеекой фазы сигнал от деструктивной полости неоднородный, умеренно повышен в Т2 и снижен в Т1 ВИ, сигнал от остатков тел не изменен, абсцессов не было, паравертебральные мягкие ткани незначительно утолщены.

5) При торпидном течении туберкулезного спондилита сигнал от полости деструкции и от небольших паравертебральных абсцессов снижен в ТЗ и Т2 ВИ, что объяснялось обызвествлением казеозных масс в полости деструкции и абсцесса, а от остатков разрушенных тел умеренно повышен в Т2 и снижен в Т1 ВИ, что отражало сохраняющуюся активность туберкулезного воспаления.

6) При последствиях перенесенного ранее туберкулезного спондилита выявлялись блок остатков разрушенных тел позвонков, деформация позвоночника. Сигнал от блока не изменен или незначительно повышен п Т1 ВИ, что отражало замещение миелоидного костного мозга жировым на месте бывших очагов. Вкрапления обызвествленных казеозных масс в блоке, паравсртебралыю или эпидурально выглядели как участки отсутствия сигнала.

Перифокальные абсцессы не выявлялись в преспондилитической фазе, в периоде затихания спондилитичеекой фазы. В остальных случаях эволютивно-

го туберкулезного спондилита имелись абсцессы. На рентгенограммах абсцессы хорошо выявлялись в грудном отделе позвоночника, где они видны на фоне воздушной легочной ткани. Забрюшинные абсцессы выявлялись по косвенному признаку расширения контуров m.iliopsoas major, когда достигали значительных размеров. Невозможно было увидеть абсцесс мягких тканей спины и небольшие паравертебральные абсцессы в поясничном отделе позвоночника в 6,2% случаев. Контуры абсцессов и их соотношение с окружающими органами на рентгенограммах и томограммах удавалось определить не всегда. КТ и МРТ в равной степени хорошо выявляли абсцессы, их камеры, соотношения с позвонками и окружающими органами и тканями, особенно после внутривенного контрастирования. На ранней стадии формирования абсцесса отмечалась инфильтрация жировой прослойки вокруг тела позвонка. Кальцинаты внутри или на границе абсцессов, выявляемые на КТ, являлись характерным признаком туберкулеза позвоночника. Преимущество МРТ - возможность многопроекционного исследования, что позволяло выявить соотношения абсцессов не только с окружающими органами, но и связь их между собой.

Комплексная оценка изменений костной структуры, выявляемых на рентге-нотомограммах и КТ, и патологических изменений сигнала на МРТ, давала представление о морфологических изменениях в позвоночнике, о фазе туберкулезного спондилита и позволила прижизненно изучать закономерности развития и динамику туберкулезного процесса в позвоночнике и окружающих тканях, т.е. его патогенез.

Выявление причин неврологических осложнений эволютивных форм туберкулезного спондилита лучевыми методами.

Наличие костной компрессии или эпидурального абсцесса по обзорным рентгенограммам и томограммам без контрастирования дурального мешка можно было предположить при выявлении обызвествленных казеозных масс и секвестров в просвете позвоночного канала только в 31,8% случаев. Достоверно

оценить уровень, степень и протяженность компрессии без контрастирования дурального мешка невозможно.

На контрастных миелограммах наличие эпидуралыюго абсцесса определялось по той компрессии, которую абсцесс оказывал на оболочки спинного мозга. Дуральный мешок на уровне компрессии деформировался соответственно кифозу позвоночника, отклонялся и смещался назад, насколько позволяло резервное пространство позвоночного канала. Полный блок ликворных путей, возникший в результате давления на дуральный мешок, свидетельствовал об отсутствии резервных возможностей спинного мозга.

На КМГ в сагиттальной проекции нами выделено 4 варианта компрессии дурального мешка при эволютивных формах туберкулезного спондилита:

1) локальная или протяженная компрессия дурального мешка абсцессом, визуализируются Koinyp и протяженность абсцесса (50,0±5,8%),

2) локальная костная компрессия остатком тела позвонка (9,2±3,3%),

3) неравномерное контрастирование дурального мешка, когда на уровне компрессии контур его не прослеживается, но на фронтальных КМГ определяется контрастное средство выше и ниже компрессии (2,б±2,7%),

4) полный блок ликворных путей (38,2±8,2%).

Остановка контрастного вещества на КМГ в боковой проекции при полном блоке ликворных путей была либо постепенной по вогнутой дуге, которая огибала и подчеркивала нижний полюс абсцесса, либо наблюдался резкий «обрыв» контрастированного участка дурального мешка. Такая картина соответствовала тяжелым неврологическим нарушениям типа «А» и «В» (рю = 0,05) при локализации поражения в верхне- и среднегрудном отделе позвоночника. Существенным недостатком метода при полном блоке ликворных путей являлась невозможность оценки протяженности компрессии спинного мозга. При необходимости установления верхнего уровня компрессии показано выполнение МРТ.

На КМГ во фронтальной проекции определялись следующие типы контрастирования дурального мешка: 1) циркулярное сужение дурального мешка (10,5±5,2%); 2) дефект наполнения с нечеткими контурами на месте абсцесса

(18,4*6,6%); 3) остановка («обрыв») контрастирования .дурального мешка (38,2±8,2%); 4) дефект наполнения и сужение дурального мешка с одной стороны (1,3± 13%).

КМГ оценивались в двух подгруппах больных: 1) больные с неврологическими нарушениями - 62 человека, 2) больные без неврологических нарушений - 14челонек. В первой подгруппе выявлена зависимость между тяжестью неврологических расстройств и коэффициентом компрессии спинного мозга при локализации процесса на уровне верхних и средних грудных позвонков (Th«). При компрессии спинного мозга на уровне нижних сегментов (ТЬэ-гг) прямой зависимости между тяжестью неврологических нарушений и КК не выявлено. Степень «А» и «В» у пациентов с локализацией максимальной компрессии ниже уровня Thjo не наблюдалась даже в случаях полного блока ликворных путей в результате давления на них эпидурального абсцесса, наличие которого было подтверждено во время операции. Туберкулезный спондилит поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника осложнялся корешковым синдромом при КК > 50.

При статистической обработке материала установлено достоверное различие значений КК и сагиттального размера позвоночного канала в группах больных с неврологическими нарушениями и без них. В группе больных с неврологическими нарушениями подтверждена зависимость неврологических нарушений от уровня поражения позвоночника (R = 0,43; р< 0,0005) и от коэффициента компрессии (R = -0,4).

Подгруппа больных без неврологических нарушений представляет особый интерес. Дуральный мешок на КМГ до операции не был изменен у 2 (2,6±1,8%) больных, в остальных случаях выявлялась его компрессия разной степени: таким образом, были выявлены абсцессы, которые клинически еще не проявились неврологическими расстройствами. Именно их выявление позволило расширить показания к выполнению КМГ. КМГ показана не только пациентам с неврологическими нарушениями, но и пациентам без таких нарушений, в случаях, когда имеются распространенное поражение позвоночника, задняя локализация

очагов деструкции в телах позвонков, большие напряженные паравертебраль-ные абсцессы. Выявление «немых» абсцессов на КМ Г является основанием для расширения оперативного вмешательства как меры, направленной на профилактику неврологических нарушений.

На КМГ выявление эпидурального абсцесса затруднено в пояснично-кресщовом отделе позвоночника, так как здесь дуральный мешок в норме не прилежит вплотную к передней стенке позвоночного канала, а также при локализации небольших абсцессов в переднебоковых отделах позвоночного канала, "дефект" контрастированпого дурального мешка ни в сагиттальной, ira во фронтальной проекциях не виден. Такие абсцессы лучше всего выявлялись на поперечных срезах МРТ.

На КТ инфильтрация эпндуральной клетчатки лучше визуализировалась в поясничном отделе позвоночника, где позвоночный канал широкий и корешки конского хвоста занимают небольшой его объем. Остальное пространство занято жировой клетчаткой, имеющей низкую плотность. На ее фоне хорошо видна инфильтрация в позвоночном канале. В грудном отделе позвоночника, где спинной мозг занимает почти весь объем позвоночного канала, эпндуральные абсцессы выявлялись хуже. В таких случаях для уточнения причины неврологического дефицита показаны КТ миелография, КМГ или МРТ.

Оценка информативности КТ в выявлении причин неврологических нарушений проводилась в 2 подгруппах больных: 1 ) больные с неврологическими расстройствами - 28 случаев, 2) больные без неврологических расстройств - 22 случая. Инфильтрация в позвоночном канале выявлялась у 40 больных. В одном случае КТ была неинформативна в выявлении эпидурального абсцесса.

Изучение состояния позвоночного канала ira поперечных срезах КТ и МРТ позволило сделать вывод, что основной причиной развития неврологических нарушений при активном туберкулезном спондилите является сужение позвоночного капала эпидуральным абсцессом и компрессия спинного мозга н его корешков. Наиболее тяжелые неврологические нарушения развивались в случаях отсутствия резервного пространства в позвоночном канале при поражении

среднегрудного и нижнего шейного отделов позвоночника при степени стеноза позвоночного канала больше 68%. Степень стеноза в пределах 50% - 68% регистрировалась у пациентов с парезами (степень «С» и «D»). При степени стеноза меньше 50% возникал корешковый синдром либо неврологические расстройства отсутствовали. В поясничном отделе позвоночника отсутствие резервного пространства сопровождалось либо корешковым синдромом с двигательными и чувствительными нарушениями, либо резко выраженным болевым синдромом. Сохранение резервного пространства в позвоночном канале сопровождалось быстрым и заметным регрессом неврологических расстройств после операции.

МРТ характеристика позвоночного канала и спинного мозга оценена у 32 пациентов с неврологическими расстройствами разной тяжести и 14 пациентов без неврологических нарушений, которые составили контрольную подгруппу.

В основной подгруппе эпидуральные абсцессы были у всех больных. Тяжелые спинномозговые расстройства развивались при поражении верхнего и среднего грудного отдела позвоночника. На МРТ для них характерны нарушение циркуляции спинномозговой жидкости на уровне компрессии эпидураль-ным абсцессом, отсутствие резервного пространства в позвоночном канале, уменьшение сагиттального размера спинного мозга и изменение сигнала от него. При наличии этих признаков у пациентов с минимальными спинномозговыми нарушениями наблюдалось прогрессирование спинномозговых расстройств в скором времени. У пациентов со структурными изменениями в спинном мозге регресс спинномозговых расстройств после операции был минимальный.

В контрольной подгруппе эпидуральные абсцессы выявлялись у 8 больных. Нарушения ликвородинамики были минимальными, во всех случаях сохранялось резервное пространство, контуры, размер и сигнал от спинного мозга не были изменены.

При равной доступности методов больным с туберкулезным спондилитом для выявления эпидуральнош абсцесса и других этиологических факторов развития неврологических нарушений необходимо выполнять МРТ. МРТ предоставляет уникальную возможность оценить позвоночный канал, спинной мозг и

его оболочки, наличие дополнительных образований в позвоночном канале, которые лучше визуализировались на поперечных срезах.

Диагностическая эффективность КМГ, КТ, МРТ в выявлении компрессии спинного мозга значительно выше, чем при традиционной рецтгаютомографии (табл. 2). Однако методом выбора в выявлении причин неврологических расстройств является МРТ, которая более эффективна в определении протяженности компрессии и визуализирует структурные и объемные изменения в самом спинном мозге.

Таблица 2

Диагностическая эффективность лучевых методов в выявлении причин нев-

рологических осложнений туберкулезного спондилита

Компрессия ликворных путей и спинного мозга Методы

Рентгено-томографя КМГ КТ МРТ

Наличие и локализация компрессии 35,0 ± 3,8% 98,7 ± 0,9% 98,1 ± 1,9% 100%

Протяженность компрессии 0 65,6 ± 5,0% 0 100%

Изменения в спинном мозге 0 0 0 100%

Встречаемость компрессии дуралыюго мешка, спинного мозга и его корешков при зволютивиых формах туберкулезного спондилита 90,7±2,6%, что значительно превысило встречаемость неврологических расстройств - 69,8±4,0% (в том числе 43,4±4,4% спинномозговые расстройства). Выявление компрессии методами КМГ, КТ и МРТ у пациентов без неврологических расстройств позволило прогнозировать возможность их развития и способствует выбору тактики лечения.

После операции КМГ контролировала восстановление формы дурального мешка, устранение его компрессии и восстановление проходимости ликворных путей и объективно подтвердила радикальность оперативного вмешательства

или рецидив эпидурального абсцесса. Диссоциация между восстановлением проходимости ликворных путей, формы дурального мешка и отсутствием положительной динамики не могла получить объяснения этим методом и является показанием к выполнению МРТ.

Устранение компрессии спинного мозга у пациентов с эволютивными формами туберкулезного спондилита достоверно сопровождалось регрессом неврологических нарушений. Причем, чем легче их степень и чем меньше длительность неврологических нарушений до операции, тем быстрее и более значим регресс неврологических нарушений. Следовательно, ранняя диагностика туберкулезного спондилита и своевременное выявление эпидуральных абсцессов способствует профилактике и своевременному лечению неврологических расстройств.

Современная лучевая диагностика последствий туберкулезного спондилита, перенесенного в детстве

В группе больных с последствиями туберкулезного спондилита, перенесенного в детстве, рентгенологический метод незаменим для определения анатомо-структурных изменений, выявления зон патологической подвижности позвоночника, характеризующихся склерозом смежных поверхностей позвонков и костными разрастаниями по их периметру.

На МРТ отличить зону патологической подвижности от диска или фиброзного сращения остатков тел позвонков невозможно. Вместе с тем, выявление таких зон важно для определения хирургической тактики, поскольку наиболее выраженный регресс неврологических нарушений наблюдался в случаях оперативного устранения патологической подвижности на высоте кифоза.

Применение компьютерной томографии у пациентов с последствиями туберкулезного спондилита ограничено, так как большая зона сканирования увеличивала время обследования, лучевую нагрузку на пациента и не давала необходимого представления о патологии в условиях грубой деформации позвоночника. Обычные рентгенограммы и томограммы более доступны. Однако лока-

лизация поражения в шейио-грудном отделе позвоночника сложна для рентге-нотомографии, не всегда удавалось получить изображение хорошего качества. В таких случаях обследование гиббусных больных с применением спиральной компьютерной томографии и МРТ давало исчерпывающие сведения о наличии остаточных полостей и абсцессов, о состоянии позвоночного канала и спинного мозга.

По данным КМГ и МРТ, при последствиях туберкулезного спондилита, перенесенного в детстве, сохранялась стойкая фиксированная деформация ду-ралъного мешка и спинного мозга. Спинной мозг непосредственно прилежал к вершине кифоза. Отмечалось уменьшение размеров спинного мозга как признак его атрофии. В большинстве случаев оболочки спинного мозга изменены в результате перенесенного ранее воспаления, что на КМГ' проявлялось неравномерным контрастированием или нарушением проходимости ликворных путей, а на МРТ - отсутствием сигнала от ликвора.

В заключение можно сказать, что все три метода (КМГ, КТ, МРТ) обладают высокой диагностической эффективностью в выявлении туберкулезного спондилита и причин его неврологических осложнений. Но методом выбора в диагностике причин неврологических нарушений является магнитно-резонансная томография, обладающая высокой тканевой чувствительностью и способностью визуализировать спинной мозг. Ни один из перечисленных лучевых методов по отдельности не дает исчерпывающего представления о патологическом процессе в позвоночнике, только комплексное их применение позволяет наиболее полно понять изменения в позвоночнике и окружающих тканях и органах. Разработанный алгоритм - это оптимальный вариант применения современных лучевых методов в диагностике туберкулезного спондилита (табл. 3).

Таблица 3

Алгоритм лучевого обследования больных туберкулезным спондилитом

ВЫВОДЫ.

1. Магнитно-резонансные и рентгенологические признаки туберкулезного спондилита определяются фазой и активностью процесса и соответствуют па-томорфологическим данным. МРТ и КТ более эффективны, чем рентгенотомо-граммы, в выявлении паравергебральных абсцессов и изолированных туберкулезных очагов в телах и дугах позвонков.

2. Компрессия спинного мозга и его корешков имеется у 90,7±2,6% больных туберкулезным спондилитом, тогда как неврологические расстройства - у 69,8 ± 4,0%. У пациентов без неврологических нарушений компрессия спинного мозга и корешков выявляется лучевыми методами в 64,1 ±7,8% случаев, что расширяет показания к оперативному лечению.

3. Тяжесть неврологических осложнений эволютивного туберкулезного спондилита зависит от уровня поражения позвоночника и спинного мозга, размера позвоночного канала, коэффициента компрессии дуралыюго мешка и спинного мозга, степени стеноза позвоночного канала и наличия в нем резервного пространства.

4. MPT, КТ и КМГ высоко эффективны (диагностическая эффективность -100%, 98,1 ±1,9% и 98,7±0,9% соответственно) в выявлении компрессии спинного мозга при туберкулезе позвоночника. МРТ более эффективна (100%) в определении протяженности компрессии, чем КМГ (65.6±5,0%). МРТ помимо компрессии отражает структурные изменения в спинном мозге, не определяемые на КТ и КМГ, и является методом выбора в выявлении причин неврологического дефицита до и после операции.

5. При последствиях туберкулезного спондилита, перенесенного в детстве, у большинства больных наблюдаются признаки атрофии спинного мозга в виде уменьшения его размеров как до, так и после оперативного лечения. После операции на КМГ и МРТ сохраняется стойкая фиксированная деформация дураль-ного мешка и спинного мозга. Проходимость ликворных путей не влияет на тяжесть неврологических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Показанием к выполнению КМГ являются: неврологические расстройства; отсутствие убедительных данных об уровне компрессии спинного мозга; наличие очагов деструкции, открытых в просвет позвоночного канала и обширных абсцессов. В послеоперационном периоде КМГ показана для оценки радикальности выполненной операции, восстановления проходимости ликворных путей, устранения их компрессии. Абсолютным противопоказанием к выполнению КМГ является непереносимость йодсодержащих контрастных веществ; относительные противопоказания - техническая невозможность выполнения процедуры, общее тяжелое состояние больного.

2. Использование КТ при туберкулезном спондилите показано: в случаях, когда на обычных рентгенограммах и томограммах деструкция не выявляется, а на МРТ имеется патологическое изменение сигнала от позвонков; для выявления или уточнения деструкции костных элементов задней позвоночной колонны (дуг, отростков, дугоотростчатых суставов); для уточнения характера разрушений в сложных для рентгенологического исследования областях - субок-ципитальной, шсйно-грудной, пояснично-крестцовой; при недостаточности рентгенологической информации о соотношении деструктивных костных полостей с просветом позвоночного канала, паравертебральными тканями и соседними органами; в послеоперационном периоде для оценки сращения трансплантатов с костным ложем, радикальности выполненного оперативного вмешательства и выявления рецидивов паравертебральных абсцессов.

3. Показаниями к использованию МРТ являются: все случаи спинномозговых расстройств; необходимость уточнения протяженности компримированно-го участка спинного мозга при блоке ликворных путей по данным КМГ; несовпадение уровня компрессии спинного мозга по КМГ с неврологическими данными; отсутствие изменений на рентгенограммах при наличии жалоб и клиники спинального дефицита; спондилит субокципитальной и шейно-грудной локализации; выявление абсцессов, их протяженности, связи с позвоночником и другими органами, в том числе при атипичном течении туберкулезного спон-

дилита; сохраняющиеся неврологические нарушения после декомпрессивной операции; несовпадение данных КМГ и неврологической симптоматики после оперативного лечения. Использование МРТ не показано при наличии металлических конструкций в позвоночнике, искусственного водителя ритма сердца, металлических клемм на сосудах и др.

4. При поражении шейно-грудного отдела позвоночника, особенно у пациентов с гиббусной деформацией позвоночника, рекомендуется выполнять спиральную компьютерную томографию и МРТ.

5. Всем пациентам с подозрением на туберкулезный спондили т рекомедует-ся выполнять МРТ для первичной и ранней диагностики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Советова H.A., Некачалова А.З., Савин И.Б., Митусова Г.М. Принципы лучевой диагностики в клинике костно-суставного туберкулеза \\ Травм. Ортоп. России. - 1995. - №6. - С.36-39.

2. Советова H.A., Мальченко О.В., Мушкин А.Ю., Митусова Г.М., Некачалова А.З. Современная лучевая диагностика костно-суставного туберкулеза и пограничных заболеваний \\ Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения: Труды Всеросс. научно-практич. конфер. - Т. 12 - СПб., 1997. - С.27-29.

3. Советова H.A., Митусова Г.М., Некачалова А.З. \\ Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения: Труды Всеросс. научно-практич. конфер. - Т.12 - СПб., 1997. - С.41.

4. Митусова Г.М., Советова H.A., Некачалова А.З. Редко встречающиеся формы туберкулезного спондилита у взрослых \\ Внелегочный туберкулез - актуальная проблема здравоохранения: Труды Всеросс. научно-практич. конфер. -Т.12 -СПб., 1997. -С.43.

5. Советова H.A., Митусова Г.М., Савин И.Б., Некачалова А.З. Лучевая диагностика воспалительных заболеваний позвоночника, осложненных спинномозговыми расстройствами: Пособие для врачей-рентгенологов. - СПб, 1997. -23с.

6. Советова H.A., Мальченко О.В., Мушкин А.Ю., Митусова Г.М., Некачалова А.З. Лучевая диагностика костно-суставного туберкулеза и пограничных заболеваний скелета\\ Пробл. туб. - 1998. - №5. - С.28 - 31.

7. Митусова Г.М. Роль магнитной резонансной томографии в комплексной диагностике активного туберкулеза позвоночника \\ Новые технологии в диагностике и лече1ши туберкулеза различных органов и систем: Сб. науч. тр. и матер. 15-й Всеросс. конфер. - 1998. - Том 1. - С 62-64.

8. Митусова Г.М., Мердина Е.В., Советова H.A. Использование УЗИ в комплексной лучевой диагностике туберкулеза позвоночника, осложненного натечными абсцессами \\ Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Сб. науч. тр. и матер. 15-й Всеросс. конфер. -1998.-Том 1.- С.75-77.

9. Митусова Г.М., Советова H.A., Некачалова А.З. Диагностика и дифференциальная диагностика костно-суставного туберкулеза лучевыми методами\\ Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Сб. науч. тр. и матер. 15-й Всеросс. конфер. - 1998. - Том 2. - С.49-50.

10. Митусова Г.М., Советова НА., Диагностика туберкулеза позвоночника у взрослых с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии \\ 4 съезд научно-мед. ассоциации фтизиатров: тезисы докл. - Йошкар-Ола. -1999.-С. 187.

11. Митусова Г.М., Советова H.A., Некачалова А.З. Диагностика и дифференциальная диагностика костно-суставного туберкулеза современными лучевыми методами \\ 4 съезд научно-мед. ассоциации фтизиатров: тезисы докл. -Йошкар-Ола. -1999. - С. 188.

12. Митусова Г.М.. Советова H.A. Использование компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике туберкулеза и остеомиелита позвоночника у взрослых \\ Лучевая диагностика на рубеже столетий: Сб. статей. -СПб. - 1999. - С.70-72.

13. Митусова Г.М., Советова H.A. Магнитно-резонансная томография в комплексной лучевой диагностике туберкулезного спондилита у взрослых \\ Пробл. туб. - 1999. - №3. - С. 19-22.

14. Советова H.A., Олейник В.В., Митусова Г.М., Некачалова А.З. Клинико-рентгснологичсские проявления туберкулезного спондилита взрослых \\ Проблемы туберкулеза. - 2001. - №4. - С.6-9.

15. Мердина Е.В., Митусова Г.М., Советова H.A. Ультразвуковая диагностика забрюшинных абсцессов при туберкулезе позвоночника \\ Пробл. туб. -2001,-№4.-С. 19-21.

16. Митусова Г.М. Контрастная миелография в диагностике причин неврологических осложнений туберкулезного спондилита у взрослых больных \\ В печати - Вестн. рентгенол. 2002 г.

17. Олейник В.В., Советова H.A., Митусова Г.М. Клинико-рентгенолошческие особенности поражения позвоночника у больных генерализованным и полиорганным туберкулезом \\ в печати - Пробл. туб. 2002 г.

ЗАО «Издательско-редакционное предприятие «ЭХО» С-Пб, ул. Восстания д. 19, тел. 279-43-60, факс 279-43-18 Объем 1 усл.п.л. Тираж 100 экз.

1(о