Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей у детей

На правах рукописи

Цыганова Лариса Алексеевна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ

14.00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск - 2007 г

003056168

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» и в ГУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» г Чебоксары

Научный руководитель: доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Васильев Александр Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Андрей Русланович доктор медицинских наук Буковская Юлия Владиславовна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» ФА по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 24 апреля 2007 г в II 00 часов на заседании диссертационного совета Д 00101101 в Государственном учреждении «Медицинский радиологический научный центр РАМН» по адресу 249036, г Обнинск Калужской области, ул Королева, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного учреждения «Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук»

Автореферат разослан » марта 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Г Ф

Введение

Актуальность проблемы. Проблема диагностики туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей - одна из важнейших задач современной клинической медицины Туберкулезный коксит и гонит среди других видов туберкулезного поражения у детей являются наиболее распространенной формой суставной патологии (Васильев А В , 2000, Аксенова В А, 2001, Сиренко И А и др , 2003, Lee A S et al, 1995, Morris В S et al, 2002) Несмотря на использование современных методов лечения, как консервативных, так и оперативных, костно-суставной туберкулез в 60-78,2% случаев характеризуется значительной тяжестью и многообразием нарушений функций опорно-двигателыюго аппарата в виде деформации крупных суставов нижних конечностей

Внедрение в широкую клиническую практику такого метода медицинской визуализации, как УЗИ, открыло новые перспективы в диагностике туберкулезного коксита и гонита у детей (Юлдашов Ш К, 2001, Griffith J F et al, 2002) Преимуществом сонографии при исследовании костно-суставной системы явилась высокая контрастность изображения и возможность диагностировать рашше стадии заболевания

Однако диагностика туберкулезного коксита и гонита у детей остается еще недостаточно изученной Единичные работы не дают представления о всех возможностях комплексного использования современных методов лучевой диагностики в дополнение к рентгенологическому исследованию

До настоящего времени остается полностью не уточненной ультразвуковая и рентгенологическая семиотика различных фаз туберкулезного коксита и гонита у детей Не проведена корреляция между рентгенологическим и ультразвуковым методами исследования Отсутствует последовательность применения методов лучевой диагностики при обследовании пациентов до и после курса как консервативного, так и оперативного методов лечения (диагностический алгоритм)

Цель исследования: совершенствование лучевой диагностики туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей у детей

Задачи исследования.

1 Проанализировать основные этапы современной лучевой диагностики туберкулезного поражения тазобедренного и коленного суставов у детей

2 Разработать показания и последовательность лучевого исследования больных с туберкулезным кокситом и гонитом, пересмотрев эффективность традиционной схемы обследования

3 Уточнить и дополнить рентгенологическую и ультразвуковую семиотику различных фаз туберкулезного коксита и гонита

4 Показать значение комплексного лучевого обследования туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей для лучевой диагностики, фтизиатрии, ортопедии и медико-социальной реабилитации

Положения, выносимые на защиту

1 Уючнение рентгенологической и ультразвуковой семиотики различных фаз туберкулезного коксита и гонита

2 Обоснование повышения точности лучевой диагностики туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей путем более широкого использования ультразвукового метода исследования

3 Усовершенствованный алгоритм лучевой диагностики туберкулезного коксита и гонита

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей комплексного использования методов лучевой диагностики в оценке туберкулезного поражения тазобедренного и коленного суставов при различных фазах специфического процесса у детей На основании полученного материала уточнена и дополнена рентгенологическая и ультразвуковая семиотика туберкулезного коксита и гонита, оптимизировала методика лучевой диагностики костно-суставного туберкулеза. Установлено, что ультразвуковая диагностика имеет высокую диагностическую значимость в оценке изменений мяпсотканнош компонента уже в начальных стадиях заболевания Впервые проведена корреляция меэду рентгеновским и утыразвуковым методами исследования

Практическая значимость работы

Результаты исследований показали высокую значимость рентгенографии в диагностике туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей в различных фазах туберкулезного процесса.

Установлено также, что ультразвуковая диагностика является высокоинформативным диагностическим методом, который зтчигелыю дополняет и расширяет возможности верификации ранней фазы заболевания. Применение результатов на практике имеет большое значение при использовании предложенного алгоритма диагностики в последующем оперативном лечении, медицинской реабилитации и для диспансерного наблюдения за больными с туберкулезным кокситом и гонитом

Внедрение результатов исследования

В настоящее время результаты работы используются в ГУЗ Республиканский противотуберкулезный диспансер», в Республиканской клинической больнице № 1, в МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» г Чебоксары, в детской городской клинической больнице им Св Владимира г Москвы Результаты исследования включены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и ортопедии -травматологии медищтскош факультета Чувашского гос^дарсгтшого университета им И. Н Ульянова, а также кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии ГОУ ВПО «Московский государстветгый медико-стоматологический университет»

Апробация работы

Результаты работы представлены на Международной конференции «Радиология-2000», Москва, 1-м Евразийском конгрессе «Медицинская физика Техника, биология, клиника», Москва, 2001,3-м Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века», Москва, 2002, \ГГП Всероссийском съезде рентгенологов и

радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных. Радиолопм-2001», Москва, 2001, VII Всероссийском научном форуме «Радиология-2006», Москва, 2006

Диссертация апробирована на совместном межкафедральном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет ФА по здравоохранению и социальному развитию» 22 декафя 2006 года (протокол № 38)

Публикации результатов исследования

По результатам исследования опубликовано 7 работ, в том числе 2 в изданиях, рецензируемых ВАКМОиНРФ

Объем и структу ра работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 143 машинописные страницы, 21 таблицу, 77 рисунков Список литературы включает 173 наименования работ, из них на русском языке-122, наиностраиныхязыках— 51

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 132 больных с туберкулезным поражением крупных суставов нижних конечностей с различными фазами туберкулезного процесса На стационарном лечении находился 121 человек, амбулаторное обследование в поликлинических условиях проведено 11 пациентам Из них поражение тазобедренного сустава наблюдалось у 72 (54,5%) человек, коленного - у 60 (45,5%) Возраст больных составил от 1 года до 18 лет Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис 1 Как видно, наибольшую группу составили дети в возрасте от 5 до 12 лет (55,3% всех больных)

Рис. 1. Распределение больных по полу и возрасту у детей с туберкулезным кокситом и гонитом (п=132)

Этапы обследования пациентов включали сбор анамнеза и жалоб, клинико-лабораторные исследования (лабораторная диагностика, осмотр фтизиатра, ортопеда, лучевую диагностику

Всем 132 больным выполнена полипозиционная рентгенография ТБС и КС на аппаратах РУМ-20П и «МУЛЬТИКС» (Siemens)

УЗИ тазобедренного и коленного суставов проводили 81 ребенку на оборудованиях «Aloka S8D-1100» и «AIoka-3500 Plus» в режиме реального времени Использовали линейные датчики с частотой 5-7,5 МГц

УЗИ ТБС и КС выполнялось в продольных, поперечных и косых срезах Обследование ТБС начиналось в положении ребенка лежа на спине с выпрямленными конечностями и с повернутой вовнутрь стопой на 20° Для исследования медиального отдела конечность находилась согнутой под углом 90° и отведенной кнаружи под углом 40-45° При обследовании латеральной поверхности больного укладывали на бок УЗИ завершали осмотром задней поверхности ТБС в положении пациента лежа на животе Во время сканирования оценивалось состояние суставных хрящей, суставной щели, костной поверхности, периартикулярных мягких тканей, синовиальной капсулы, определялось количество и структура выпота в полости сустава

Обследование КС также проводилось в нескольких позициях больного Для исследования данного сустава в передней прямой проекции ребенок находился лежа на спине с разогнутыми конечностями в коленных суставах и с повернутой вовнутрь стопой на 20° с исследуемой стороны Под оба колена подкладывали валик Сканирование медиальной и латеральной поверхности сустава проводилось в том же положении больного Датчик устанавливали продольно на медиальную и латеральную область по отношению к суставной щели Исследование КС в подколенной области выполнялось в положении ребенка лежа на животе с вытянутыми конечностями Во время УЗИ оценивалось состояние суставных и гиалиновых хрящей, суставной щели, костной поверхности мыщелков, периартикулярных мягких тканей, синовиальной капсулы, определялось количество и структура выпота в полости сустава

Распределение 132 больных по фазам туберкулезного процесса представлено в табл 1

Таблица 1

Распределение больных по фазам туберкулезного процесса

Заболевание Преартриш-ческая Артригаческая Посгаргри-•пнеская Всего

Абс % Абс. % Абс % Абс %

Туберкулезный коксит 27 20,5 25 18,9 20 15,2 72 54,6

Туберкулезный гонит 31 235 20 15,1 9 6,8 60 45,4

Итого 58 44,0 45 34,0 29 22,0 132 100,0

Тяжесть КСТ определялась по совокупности результатов клинико-лучевых методов диагностики, которые проводились всем 132 детям. Ультразвуковое исследование во всех фазах у детей с туберкулезным гошпом и кокситом применялось для более детального изучения их эхоструктуры и оценки степени поражения суставного хряща, ростковой зоны, состояния мягких тканей и синовиальных сумок.

При туберкулезном коксите 42 (58,3%) ботьным проводили консервативное лечение, а 30 (41,7%) - оперативные вмешательства При туберкулезном гоните консервативное лечение получили 34 (56,7%) больных хирургическое- 26 (43,3%)

Расчет показателей информативности методов лучевой диагностики при туберкулезном поражении крупных суставов нижних конечностей у детей проводился на основании определения их точности, чувствительности и специфичности

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В rtpeapmpumu ческу/о фазу туберкулезного коксита обследовано 27 детей У 19 больных давнекль заболевания отмечалась в сроки от 2 мес до 1шда,у8дегей-от 1 шда до 3 лет Всех больных беспокоили боти в тазобедренных суставах. Боль была непостоянной и возникала в областитазобедренного сустава при физической нагрузке у всех пациентов^ под вижных играх и продолжительной ходьбе — в 62,9% случаях с иррадиацией в область коленного сустава и стихала после отдыха. Поведение детей при этом, как правило, не страдало Увеличение объема пораженного сустава наблюдалось в среднем на 2 ± 1 см с ограничением амплшуды движений на 5-6°, стбагельно-приводящая конграшура в объеме не более 150° выявляласьу 18,5%больных. Объем сгибания до 110° был отмечен в среднем в 77,4% случаев, при этом ротационные движения в пораженном тазобедренном суставе ограничивались в 33,3% наблюдений У 4 больных определялось удлинение конечности на 1-2 см.

В клиническом анализе крови у 11 больных с кокситом отмечалось наличие ускоренного СОЭ (до 29 мм/ч), повышенное количество лимфоцитов — в 10 наблюдениях. Со стороны биохимических анализов крови и общего анализа мочи показатели были в норме Реакция Машу с 2 ТЕ была положительна в 6 случаях, при этом размеры папулы варьировали от 11 до 21 мм. Реакция Пирке определялась в основном слабоположительной у 9 детей.

При рентгенологическом исследовании у больных с туберкулезным поражением тазобедренного сустава выявлено, что очаги деструкции в костях таза определяются в 51,8% случаев. в проксимальном эпиметафизе бедренной кости - в 70,3% наблюдений На рентгенограмме они проявлялись в виде участков разрежения губчатого вещества с нечеткими и неровными контурами Если очаги располагались в своде вертлужной впадины, то они имели округлую форму или многокамерный вид, в метадиафизе бедренной кости - неправильную ячеистую форму, в головке бедренной кости - в виде краевого дефекта В зоне участков остеонекроза обнаруживались секвестры размером от 1—2 см, отделенные от окружающей костной ткани зоной остеолиза. Поражение секвестрами костей таза при этом составило 25,9% случаев, в шейке бедренной кости - 18,5% наблюдений, головки бедренной кости - 3,7% Отграничешм зон деструкций от окружающей костной ткани визуализировались в виде ободка склероза в 70,4% случаев он был тонким, если длительность процесса была до

6 мес, более выраженным (у 29,6% больных) он выявлялся при давности заболевания от 1,5-2,6 года Разрушение ростковой зоны наблюдалось у 6 детей У 5 больных выраженное неравномерное сужение суставной щели приводило к таким осложнениям, как контрактура и подвывих сустава

УЗИ показало изменение всех сгрукгур пораженною сустава При этом в 28,6% у больных с туберкулезным кокситом выявлялись межмышечные абсцессы, которые визуализировались как гипоэхогенные образования неправильных форм гетерогенной структуры, размерами от 0,9 до 2,1 см, в то время как на рентгенограммах абсцессы мягких тканей определялись в виде локального уплотнения (в 12,9% случаях) Губчатые секвестры на сонограммах выглядели как единичные или множественные эхопозитивные включения неправильных форм, с нечеткими и неровными контурами Размеры их варьировали от 1,5 до 6 мм Эрозирование субхондрального слоя визуализировалось в виде прерывистости контуров костей сустава Поражение ростковой зоны определялось неравномерной локальной субхоидралыгай узурацией с переходом на кортикальный слой и встретилось у 44,0% больных Скопление выпота в полости сустава наблюдалось у всех выявленных детей В синовиальной сумке у 71,4% обследуемых определялся выпот в небольшом количестве анэхогенной структуры Суставная капсула при этом чаще была утолщена до 4-5 мм В 88,0% наблюдений выпот имел 1етерогепную структуру за счет гиперэхогенных включений

В артритическую фазу туберкулезного коксита было обследовано 25 человек Данные анамнеза показывали, что у 13 больных давность процесса составила от 2 мес до 1 года, до 3 лет болело 9 детей, от 3 до 7 лет - 3

Клинические проявления у данной группы больных были выраженными В эту фазу все больные жаловались на постоянные боли в пораженном суставе и хромоту Частота сгибательных контрактур конечности при коксите достигала 18 случаев В 48,0% движения в суставе отсутствовали, в 40,0% объем сгибания сохранялся в пределах 20-3 0° отведение - 5-10° Укорочение нижней конечности определялось в 8 наблюдениях

В клиническом анализе крови у всех больных отмечались наличие ускоренного СОЭ, явления лейкоцитоза и сдвиг формулы влево Туберкулиновые пробы были положительны в 80,0%, но размеры папулы от 10 до 21 мм наблюдались лишь у 60,0% детей В биохимическом анализе крови у 24,0% больных встречалось повышение непрямого билирубина до 17,0 ммоль/л и уровня АлАТ до 450,0, АсАТ до 600,0

В эту фазу при рентгенологическом исследовании в 60,0% наблюдений определялась атрофия костной ткани Суставная щечь была резко сужена. У всех больных этой фазы выявлялась контактная деструкция суставных концов костей Патологические вывихи в пораженных суставах развивались у 36,0% детей Разрушение ростковых зон составило 32,0% случаев Расширение и уплотнение тени суставной сумки определялось в 16,0% наблюдений

Ультразвуковое исследование дополнительно выявило у всех 14 больных в этой фазе патологические изменения в субхондральных отделах костей сустава в виде эрозирования и некроза. Очаги деструкции в субхондралыюм и кортикальном слоях костей сустава выявлялись при УЗИ как кистозные полости

размерами от 2 до 13 мм, отграниченные от окружающей костной ткани гиперэхогенным ободком толщиной 1,5-4 мм Содержимое полостей было неоднородным за счет гетерогешшх включений внутри Скопление жидкости в полости сустава при коксите определялось в 7 случаях и имело гетерогенную структуру за счет гиперэхогенных включений Синовиальная оболочка на сонограммах определялась утолщенной до 4-5 мм Патологическое изменение периартикулярных мягких тканей всегда проявлялось в виде выраженного их утолщения и понижения эхогенности, на фоне которых в 38,4% случаев четко визуализировались межмышечные абсцессы различных форм и размеров, гетерогешюй структуры

В постартритическую фазу туберкулезного коксита было обследовано 20 человек У 6 человек давность заболевания отмечалась в пределах от 1 года до 3 лет, у 14 детей — от 3 до 7 лет

Клинически у всех пациентов наблюдалось улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, нормализовались лабораторные данные В ТБС выявлялись преимущественно такие симптомы, как атрофия тканей конечности (в 60,0% наблюдений), деформация (в 75,0% случаев), отсутствие движений в суставе (у 55,0% больных)

При рентгенологическом исследовании больше чем у половины пациентов определялась атрофия костной ткани Нередко на рентгенограммах присутствовали признаки остаточных отграниченных очагов остеонекроза в виде кистевидных участков различных форм и размеров со склерозируюгцими стенками, содержащие уплотненные казеозные включения Этот патологическим симптом в костях таза был выявлен в 25,0% наблюдений, в головке бедренной кости - в 33,3% случаев, в большом вертеле бедренной кости — в 10,0% Фиброзно-костный анкилоз в тазобедрешюм суставе наблюдался у 60,0% детей

Ультразвуковое исследование при туберкулезном коксите было выполнено 12 больным

Сонографически на месте первичной деструкции визуализировались кистоподобные участки, отграниченные от неповрежденной костной ткани по краям гиперэхогенными включениями В ТБС наличие склерозирующих признаков визуализировалось преимущественно в виде линейных гиперэхогенных включений В костях таза и проксимальном эпифизе бедренной кости они определялись в 25,0% наблюдений, метадиафизарной зоне бедра - в 33,3% случаях

При туберкулезном коксите рассасывание очагов остеонекроза, на месте которых определялись лишь локальные участки остеосклероза, встречалось в 3 случаях

В преартритическую фазу туберкулезного гонита обследован 31 ребенок Давность заболевания к моменту поступления в поликлинику или в стационар у 71,0% пациентов составила от 2 месяцев до 1 года, у 29,0% - до 3 лет Начало развития туберкулезного остита сопровождалось скудными клишгческими проявлениями Боль была не постоянной и практически у всех детей возникала в области коленного сустава, нередко с иррадиацией по всей нижней конечности В последующем тупые боли становились постоянными, усиливающимися при движениях. Поведение детей при этом, как правило, не страдало Увеличение объема пораженного сустава наблюдалось в среднем на 2 ± I см с

ограничением амшшуды движений на 5-6°, сзгибагельно-приюдящая кошрашура в объеме не более 160° выявлялась у 58,1% больных. Объем сгибания до 110° был отмечен в среднем в 77,4% случаев, при этом ротационные движения в пораженном коленном суставе ограничивались в 29,0% наблюдений У 9 больных определялось удлинение конечности на 1-2 см

В клиническом анализе крови у 19 детей с гонитом определялось наличие ускоренного СОЭ до 30 мм/ч и повышенное количество лимфоцитов Реакция Машу с 2 ТЕ была положительна в 35,4% случаях, три этом размеры папулы варьировали от 11 до 21 мм. Реакция Пирке определялась в основном слабоположигельной у 32.3 % детей

При рентгенологическом исследовании у больных с туберкулезным поражением коленного сустава суставные поверхности мыщелков бедра и болыиеберцовой кости деформировались к моменту выявления очагов деструкции в 66,7% наблюдениях Первичные оститы локализовались в дистальном эпиметафизе бедренной кости в 16 случаях, проксимальном эпиметафизе большеберцовой кости — в 8 наблюдениях, в надколеннике — у 3 детей На рентгенограмме они выявлялись в виде участков разрежения костной ткани с неровными внутренними, нечеткими наружными контурами Если очаг располагался центрально в губчатом веществе эпифиза или метафиза, то он выглядел округлым Овальную или неправильную форму имели эпиметафизарные очаги По краям очага прослеживался умеренно выраженный остеопороз, который постепешго к периферии переходил в нормальную костную структуру В зоне участков остеопекроза обнаруживались секвестры размером от 1—2 см, отделенные от окружающей костной ткани зоной остеолиза Поражение секвестрами дистального эпиметафиза бедрешюй кости составило 16,1% случаев, проксимального эпиметафиза большеберцовой кости — 25,8% наблюдений, надколенника - 6 5% Отграничение зон деструкций от окружающей костной ткани визуализировалось в виде умеренно выражегшого ободка склероза у 58,1% больных Периостальная реакция выявлялась у 9,6% детей лишь при краевых, поверхностно расположенных диафизарных очагах Поражение ростковой зоны наблюдалось у 6 детей У 4 больных выражешюе неравномерное сужение суставной щели нередко приводило к таким осложнениям, как контрактура и подвывих сустава

УЗИ (п=25) показало изменение всех структур пораженного сустава При этом у 11 больных с туберкулезным гонитом выявлялись межмышечные абсцессы неправильных форм и гетерогенной структуры Очаги деструкции на сонограммах визуализировались как ан- или гипоэхогенные включения округлой или овальной формы, преимущественно с четкими, неровными внутренними контурами, размерами от 2 до 15 мм, содержащие эхопозитивные включения (72,0% случаев) и всегда отграниченные гиперэхогенным ободком толщиной от 1,5 до 3 мм Поражение ростковой зоны в виде неравномерной локальной субхондралыюй узурации с переходом на кортикальный слой встретилось у 44,0% больных Скопление выпота в полости сустава наблюдалось у всех выявленных больных На сонограммах жидкость визуализировалась в проекции заворотов (76,0% случаев) или в полости сустава (44,0% наблюдений) гетерогенной структуры Суставная капсула чаще была утолщена до 4-5 мм

В артритическую фазу туберкулезного гонита было обследовано 20 человек Данные анамнеза показывали, что у 6 больных давность процесса составила от 2 мес до 1 года, до 3 лет болело 12 детей, от 3 до 7 лет - 2

Клинические проявления у данной группы больных были выраженными В эту фазу все дети жаловались на постоянные боли в пораженном суставе и хромоту Частота сгибательных контрактур конечности при гоните достигала 11 случаев У 55,0% наблюдавшихся движения в КС отсутствовали, у 40,0% больных объем сгибания сохранялся в пределах 20-30°, отведение - 5-10° Укорочение нижней конечности определялось у 3 детей

В клиническом анализе крови у всех больных выявлялось ускоренное СОЭ (до 30 мм/ч) Повышенное количество лимфоцитов наблюдалось у 51,7% больных, явления лейкоцитоза со сдвигом формулы влево отмечались в 34,5% случаях Положительные туберкулиновые пробы (реакция Манту с 2 ТЕ и реакция Пирке) у детей выявлялись до 80,0%

В эту фазу при рентгенологическом исследовании в 17 наблюдениях определялась атрофия костной ткани Суставная щель была резко сужена У всех больных этой фазы выявлялась контактная деструкция суставных концов костей Патологические вывихи в пораженных суставах развивались в 40,0% случаев 'Разрушение ростковых зон составило 11 наблюдений Расширение и уплотнение тени суставной сумки определялось у 14 детей

Ультразвуковое исследование дополнительно выявило у всех 10 больных в этой фазе патологические изменения в субхондральных отделах костей сустава в виде эрозирования и некроза Очаги деструкции в субхондральном и кортикальном слоях костей сустава выявлялись при УЗИ как кистозные полости размерами от 2 до 13 мм, отграниченные от окружающей костной ткани гиперэхогенным ободком толщиной 1,5-4 мм Содержимое полостей было неоднородным за счет гетерогешшх включений внутри При гоните у всех выяв юнных больных выпот лоцировался преимущественно в проекции заворотов (19 случаев) и имел гетерогенную структуру за счет гиперэхогенных включений Синовиальная оболочка на сонограммах определялась утолщенной до 5 мм Патологическое изменение периартикутярных мягких тканей всегда проявлялось в виде выраженного их утолщения и понижения эхогенности, на фоне которых в 44,0% четко визуализировались межмышечные абсцессы различных форм и размеров, гетерогешюй структурой

В постартритическую фазу туберкулезного гонита рентгенологическое исследование было проведено 9 больным У 4 детей давность заболевания отмечалась в пределах от 1 года до 3 лет, у 5 человек - от 3 до 7 лет

Клинически у всех больных наблюдалось улучшение общего состояния, исчезли симптомы интоксикации, нормализовались лабораторные данные В КС выявлялись преимущественно такие симптомы, как атрофия тканей конечности (4 случая), деформация коленного сустава (7 наблюдений), порочная установка и укорочение конечности на 2-6 см (у 3 больных), ограничение амплитуды движений на 7-8° (6 детей) и отсутствие ее (4 случая)

При рентгенологическом исследовании у половины пациентов определялась атрофия костной ткани Нередко на рентгенограммах присутствовали признаки остаточных отграниченных очагов остеонекроза в

виде кистевидных участков различных форм и размеров со склерозирующими стенками, содержащие уплотненные казеозные включения Этот патологический симптом в дисталыюм эпифизе бедренной кости был выявлен в 4 случаях, в проксимальном эпифизе болынеберцовой кости — в 3 наблюдениях, в метадиафизарной зоне болынеберцовой кости и бедренной кости - у 5 больных У 4 детей в коленном суставе определялся фиброзно-костный анкилоз В мягких тканях КС на рентгенограммах выявлялись следы натечных абсцессов в виде отдельных уплотнений (2 случая)

При ультразвуковом исследовании (п=13) на месте первичной деструкции визуализировались кисгоподобные участки, отграниченные от неповрежденной костной ткани по краям гиперэхогенными включениями В коленном суставе у 9 пациентов они дотировались в дисгальном энифизе бедренной кости, в проксимальном эпифизе и мегафизе болыпеберцовой кости - по 1 наблюдению При обострении специфического процесса наблюдалось наличие неоднородной жидкости в полости сустава у 30,8% обследуемых. Периартикулярные мягкие ткани реагировали у 7 детей в виде умеренного утолщения (4 случая) и наличия в их структуре кальцинагов (3 наблюдения)

При неосложненной форме заболевания у 5 больных очаги поражения рассасывались через 1-2 года и полностью восполнялись костной тканью Метаэпифизарные очаги, разрушившие ростковую зону, приводили к деформации суставных концов и в 38,5% случаев наступал анкилоз

Сравнительный анализ эффективности УЗИ и рентгеновского метода исследования в диагностике туберкулезного коксита и гонита показал некоторое преимущество ультразвукового метода по показателям эффективности (табл 2)

Таблица 2

Сравнительный анализ показателей эффективности лучевых методов исследования по фазам при туберкулезном коксите и гоните у детей

Фаза процесса Рентгенография УЗИ

Специфичность % Точность % Чувствительность % Специфичность % Точность % Чувствительность %

Преартри-тическая 88,8 87,5 86,9 83,3 93,7 96,2

Артритическая 75,0 91,0 95,0 85,7 92,0 94,7

Постартритическая 85,7 92,0 94,4 82,0 88,0 93,0

Таким образом, диагностика туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей у детей сложна и требует комплексного применения как рентгенотогического метода исследования, так и ультразвукового

выводы

1 Комплексное применение стандартной рентгенографии и ультразвукового исследования повышает информативность клинико-лучевого обследования больных с туберкулезным поражением крупных суставов нижних конечностей у детей, позволяют определить характер и распространенность патологических изменений в суставном хряще, ростковой зоне, мягких тканях, а также оценить динамику процесса во время и после лечения

2 При оценке показателей эффективности методов лучевой диагностики туберкулезного коксита и гонита установлено, что чувствительность УЗИ выше в фазу ранних проявлений заболевания и составляет 96,2%, специфичность — 83,3%, точность - 93,7% Показатели рентгенографии были ниже чувствительность - 86,9%, специфичность - 88,8%, точность - 87,5%

3 В начальной фазе УЗИ имеет преимущество перед рентгенографией в диагностике туберкулезного поражения тазобедренного и коленного суставов у детей раннего возраста и позволяет получить новую информацию о поражении суставного хряща, ростковой зоны и субхондральных отделов костей У 72,0% больных в начальной фазе при УЗИ дополнительно диагностировалось наличие жидкости в суставе, а также удается оценить структуру выпота, суставной капсулы, периартикулярных мягких тканей

4 Включение в диагностический алгоритм ультразвуковой диагностики позволяет у всех пациентов оценить степень поражения суставного хряща вертлужной впадины и проксимального эгшметафиза бедренной кости при туберкулезном коксите, дисталыюго эпимстадиафиза бедренной кости и проксимального эпиметафиза большеберцовой кости - при туберкулезном гоните

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 На первом этапе всем больным с туберкулезным гонитом следует выполнить обзорную и боковую рентгенографию коленных суставов, больным с туберкулезным кокситом - обзорную рентгенографию тазобедренных суставов с захватом костей таза

2 Рентгенологический контроль показано проводить всем больным с туберкулезным поражением суставов в процессе лечения с интервалом каждые 4-6 недель - для выявления возможного поражения костных отделов противоположного сустава и динамического контроля за деструктивными изменениями

3 Сонография показана в случае, если клиническая симптоматика и данные рентгенологического метода являются сомнительными в постановке диагноза

4 Ультразвуковое исследование необходимо назначать всем детям с туберкулезным кокситом и гонитом во всех фазах заболевания - для получения дополнительной информации о патологическом процессе как в костной ткани, так и в периартикулярной зоне

5 Для контроля рассасывания туберкулезного очага следует проводить сонографическое исследование сустава через каждые 10-14 дней, для динамики

выпота в полости сустава и воспаления в периартикулярных мягких тканях -через 7 дней в процессе лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Цыганова Л А, Семенов В Д Тазобедренный сустав у детей в ультразвуковом изображении //Международная конференция «Радиология-20Ш>> Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия Тез докл - М , 2000 - С 651-652

2 Цыганова Л А, Карасев А В Комплексная лучевая диагностика в программе исследований детей с костно-суставным туберкулезом //Материалы VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных» Тез докл - М, 2001 -С 213-214

3 Цыганова Л А, Мохирева Л В, Возякова Т Р Роль УЗИ в диагностике костно-суставного туберкулеза у детей раннего возраста // Материалы 3-го Все-российского науч форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клиникеXXIвека» Тез докл -М,2002 - С 117-118

4 Цыганова Л А, Мохирева Л В Комплексная лучевая диагностика костно-суставного туберкулеза у детей раннего возраста //Материалы 1-го Евразийского конгресса «Медицинская физика Техника, биология, клиника» Тез докл -М , 2001 - С 50-51

5 Цыганова Л А Алгоритм лучевого обследования детей с туберкулезным поражением крупных суставов нижней конечности //Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология-2006» Тез докл — М , 2006 - С 261

6 Цыганова Л А , Васильев А Ю Лучевая диагностика туберкулезного поражения крупных суставов 1гижних конечностей у детей Свидетельство об отраслевой регистрации разработки № 6823 ФГНУ «Государственный координационный центр информационных технологий, отраслевой фонд алгоритмов и программ» - М, 2006г

7 Васильев А Ю, Цыганова Л А, Олъхова К Б, Выкток М В, Серова Н С, Денисова Р Б Лучевая диагностика туберкулезного гонита у детей // Вестник рентгенологии и радиологии - 2006 г - № 5 - С 25-31

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

УЗИ - ультразвуковое исследование КСТ — костно-суставной туберкулез ТБС — тазобедренный сустав КС — коленный сустав

Типография ООО «Атолл» Адрес 428405, г Чебоксары, Школьный проезд, 12, тел 62-21-60 Подписано в печать 09 03 2007 Формат 60х 90/32 Тираж 100 экз Заказ №24

Актуальность проблемы

Туберкулезное поражение крупных суставов нижних конечностей представляет серьезную проблему современной клинической медицины, так как способствует быстрому развитию тяжелой анатомо-функциональной неполноценности всего опорно-двигательного аппарата. Костно-суставной туберкулез (КСТ) занимает четвертое место в структуре заболеваемости населения внелёгочным туберкулезом в Российской Федерации [Васильев А. В., 2000]. Вместе с тем удельный вес внелегочного туберкулёза в высокоразвитых странах составляет половину среди всех выявленных больных туберкулёзом [Васильев А. В., 1996; Гарбуз А. Е., 1997; Ю. Фещенко и соавт., 1998; Голка Г. Г., 2004].

В Чувашской Республике ситуация по внелегочному туберкулезу остается также крайне напряженной, а костно-суставной туберкулез (КСТ) в его структуре занимает второе место [57 - 59].

Туберкулезный коксит и гонит наиболее распространенные формы суставной патологии. Высокая медико-социальная значимость этой патологии в современном обществе определяется не только распространенностью, но и экономическим ущербом в связи с частым развитием инвалидизации детей [Lee A. et al., 1995; Максимович M. M., 1998; Engin G. et al., 2000; Аксенова В. A., 2001; Сиренко И. A и соавт., 2003].

Одним из наиболее существенных факторов, влияющих на само течение заболевания туберкулезного коксита и гонита, является своевременная диагностика поражения суставов, особенно на ранних стадиях формирования патологического процесса [Стародубов В. И. и соавт., 2003., 1999; W. Se-gueira et al., 2000].

Большое значение в распознавании туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей имеют лучевые методы диагностики, среди которых значительную роль играют полипозиционная рентгенография и продольная томография. Однако их возможности в отображении мелких деталей костной структуры и малоконтрастных элементов мягких тканей ограничены. Во многих случаях в этом заключается причина поздней диагностики туберкулезного коксита и гонита [Furia J. P. et al., 1996; Barbey J. L. et al., 1996; Брюханов A. В. и соавт., 2001; Брюханов A. В., Васильев А. Ю., 2006].

В последние годы для точной и своевременной оценки состояния костной и мягких тканей при туберкулезном поражении крупных суставов нижних конечностей применяются современные лучевые методы исследования, такие как, сцинтиграфия, ультразвуковая диагностика, магнитно-резонансная томография, спиральная компьютерная томография. Но, несмотря на стремительное развитие этих методов исследования в изучении костной патологии, диагностика ранних форм туберкулезного коксита и гонита остается еще недостаточно изученной [Советова Н. А. и соавт., 1998; Griffith F. J. et al., 2002; Hoffman К. L. et al., 2002].

До настоящего времени окончательно не завершено описание рентгеновской и сонографической семиотики туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей, не разработан единый алгоритм применения лучевых методов исследования у детей со специфическим поражением тазобедренных и коленных суставов.

Цель исследования: совершенствование лучевой диагностики туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей у детей. Задачи исследования:

1. Проанализировать основные этапы современной клинико-лучевой диагностики туберкулезного поражения тазобедренного и коленного суставов у детей.

2. Разработать показания и последовательность клинико-лучевого исследования больных с туберкулезным кокситом и гонитом, пересмотрев эффективность традиционной схемы обследования.

3. Уточнить и дополнить рентгенологическую и ультразвуковую семиотику различных фаз туберкулезного коксита и гонита.

4. Показать значение комплексного лучевого обследования туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей для лучевой диагностики, фтизиатрии, ортопедии и медико-социальной реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

1. Уточнение рентгенологической и ультразвуковой семиотики различных фаз туберкулезного коксита и гонита.

2. Обоснование повышения точности лучевой диагностики туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей путем более широкого использования ультразвукового метода исследования.

3. Усовершенствованный алгоритм лучевой диагностики туберкулезного коксита и гонита.

Научная новизна исследования

Работа является первым обобщающим исследованием, посвященным целенаправленному изучению возможностей комплексного использования методов лучевой диагностики в оценке туберкулезного поражения тазобедренного и коленного суставов при различных фазах специфического процесса у детей. На основании полученного материала уточнена и дополнена рентгенологическая и ультразвуковая семиотика туберкулезного коксита и гонита, оптимизирована методика лучевой диагностики костно-суставного туберкулеза. Установлено, что ультразвуковая диагностика имеет высокую диагностическую значимость в оценке изменений мягкоткано го компонента уже в начальных стадиях заболевания. Впервые проведена корреляция между рентгеновским и ультразвуковым методами исследования. Практическая значимость работы

Результаты исследований показали высокую значимость рентгенографии в диагностике туберкулезного поражения крупных суставов нижних конечностей в различных фазах туберкулезного процесса.

Установлено также, что ультразвуковая диагностика является высокоинформативным диагностическим методом, который значительно дополняет и расширяет возможности верификации ранней фазы заболевания.

Применение результатов на практике имеет большое значение при использовании предложенного алгоритма диагностики для последующего оперативного лечения и медицинской реабилитации пациентов с туберкулезным кокситом и гонитом.

Внедрение результатов исследования

В настоящее время результаты работы используются в ГУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер», Республиканской клинической больнице № 1, МУЗ «Городская больница скорая медицинская помощь» г. Чебоксары, детской городской клинической больнице им. Св. Владимира г. Москвы. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и ортопедии-травматологии медицинского факультета Чувашского государственного университета им. И. Н. Ульянова, а также кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Апробация работы

Результаты работы представлены на Международной конференции «Радио-логия-2000» Москва 1-м Евразийском конгрессе «Медицинская физика. Техника, биология, клиника» (Москва, 2001), 3-м Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века» (Москва, 2002), УШ Всероссийском съезде рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных. Радиология-2001» (Москва, 2001); научной конференции РНЦРР МЗ и СР РФ «Научно-технический прогресс лучевой диагностики и лучевой терапии» (Москва, 2004); VII Всероссийском научном форуме «Радиология-2006» (Москва, 2006).

Диссертация апробирована на совместном межкафедральном заседании кафедры лучевой диагностики и хирургических болезней и ангиологии 22 декабря 2006 года (протокол № 38).

Публикации результатов исследования

По результатам исследования опубликовано 7 работ, в том числе 2 в центральной печати.

Объем и струюура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 143 машинописных страниц, 21 таблиц, 77 рисунков. Список литературы включает 173 наименования работ, из них отечественных авторов -122, зарубежных -51.

ВЫВОДЫ

1. Рентгенография и УЗИ повышают информативность клинико-лучевого обследования больных с туберкулезным поражением крупных суставов нижних конечностей у детей, позволяют определить характер и распространенность патологических изменений в суставном хряще, ростковой зоне, мягких тканях, а также оценить динамику процесса во время и после лечения.

2. При оценке показателей эффективности методов лучевой диагностики туберкулезного коксита и гонита установлено, что чувствительность УЗИ выше в фазу ранних проявлений заболевания и составляет 96,2 %, специфичность - 83,3 %, точность - 93,7%. Показатели рентгенографии были ниже: чувствительность - 86,9%, специфичность — 88,8 %, точность - 87,5 %.

3. В ранней фазе УЗИ имеет преимущество перед рентгенографией в диагностике туберкулезного поражения тазобедренного и коленного суставов у детей раннего возраста и позволяет получить новую информацию о поражении суставного хряща, ростковой зоны и субхон-дральных отделов костей. У 72,0 % пациентов в начальной фазе при УЗИ дополнительно диагностируется наличие жидкости в суставе, а также удается оценить структуру выпота, суставной капсулы, периар-тикулярных мягких тканей.

4. Включение в диагностический алгоритм УЗД позволяет у всех пациентов оценить степень поражения суставного хряща вертлужной впадины и проксимального эпиметафиза бедренной кости при туберкулезном коксите, дистального эпиметадиафиза бедренной кости и проксимального эпиметафиза болыпеберцовой кости - при туберкулезном гоните.

Практические рекомендации

1. На первом этапе всем пациентам с туберкулезным гонитом следует выполнить обзорную и боковую рентгенографию коленных суставов, больным с туберкулезным кокситом - обзорную рентгенографию тазобедренных суставов с захватом костей таза.

2. Рентгенологический контроль показано проводить всем больным с туберкулезным поражением суставов в процессе лечения с интервалом каждые 4-6 недель для выявления возможного поражения костных отделов противоположного сустава и динамического контроля за трофическими изменениями.

3. Наличие у ребенка болей в тазобедренном или коленном суставе при ограниченных или болезненных ротационных движениях дает основание для применения УЗИ.

4. Сонография показана в случае, если клиническая симптоматика и данные рентгенологического метода являются сомнительными в постановке диагноза.

5. Ультразвуковое исследование необходимо назначать всем детям с туберкулезным кокситом и гонитом во всех фазах заболевания для получения дополнительной информации о патологическом процессе как в костной ткани, так и в периартикулярной зоне.

6. Для контроля рассасывания туберкулезного очага следует проводить сонографическое исследование сустава через каждые 10-14 дней, для динамики выпота в полости сустава и воспаления в мягких тканях — через 7 дней в процессе лечения.