Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-рентгенологическое и социально-экономическое обоснование ранних операций при прогрессирующем туберкулезе тазобедренного сустава

На правах рукоп,

БЕРДЕС Алексей Игоревич

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ И СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАННИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.01.17- хирургия 14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

~ 9 ЛЕН 2010

Санкт- Петербург 2010

004616538

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждени «Санкт- Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмс нологии Федерального агентства по высокотехнологичной помощи»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Михаил Сергеевич Сердобинцев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Виктор Алексеевич Тарасов

доктор медицинских наук, профессор Станислав Антонович Линник

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт фтизиопульмо-нологии Первого Московского Медицинского университета им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «14» декабря 2010 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д.208.092.01 при ФГУ «Санкт- Петербургский на учно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федеральное агентства по высокотехнологичной помощи» (191036, Санкт- Петербург, Ли говский пр., д. 2-4, тел. (812)-579-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт- Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Фе дерального агентства по высокотехнологичной помощи» (191036, Санкт- Пе тербург, Литовский пр., д. 2-4, тел. (812)-579-25-87) и на сайт www.spbniif.ru.

Автореферат разослан «13» ноября 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Ивановна Виноградова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Необходимость своевременных хирургических вмешательств при туберкулезе суставов, подчеркнутая в работах Д.Г. Коваленко, А.Е. Гарбуза, М.Я. Садового (1985 - 1989), продолжает оставаться актуальной проблемой и в настоящее время в связи с особенностями современной диагностики и лечения больных костно-суставным туберкулезом (КСТ). Последние десятилетия характеризуются ростом удельного веса впервые выявленных запущенных и осложненных форм КСТ, достигающего 43,7% (Левашев Ю.Н., 2001; Ruiz G., 2003). Известно, что КСТ среди причин первичной инвалидности лидирует в сравнении с другими внелегочными локализациями туберкулеза, показатель инвалидизации при нем колеблется от 43,4% до 87,5% (Лавров В.Н., 1995; Скляренко Р.Т. и др., 2000; Ракина О.Н., 2003). Несвоевременная диагностика КСТ объясняет «утяжеление» контингента больных, необходимость проведения многоэтапных, в том числе инва-лидизирующих операций, снижение функционального исхода лечения, повышение его стоимости и изменение качества жизни больных (Сердобинцев М.С. и др., 2007).

Включение хирургических методов в комплекс лечения больных КСТ предполагает, во-первых, санацию очага специфического воспаления в костях и, во-вторых, воссоздание утраченных анатомо-функциональных взаимоотношений в суставах (Корнев П.Г., 1971). Решение этих задач применением только консервативно-ортопедического лечения невозможно. Многолетними клиническими и экспериментальными исследованиями получены данные, свидетельствующие о том, что с возникновением казеозно-некротического фокуса наступает предел возможностей консервативных методов лечения. Оно способствуют лишь его отграничению и фиброзной инкапсуляции очага костной деструкции с дальнейшим дегенеративно-дистрофическим перерождением и снижением или утратой функции сустава (Беллендир Э.Н., 1995).

В центре внимания исследователей постоянно находятся вопросы

объективизации результатов вмешательств на суставах (Тихилов P.M., 1999; Ахтямов И. Ф. и др., 2007; Амирджанова В.Н., 2008; Majani G. et al., 2005). В качестве критериев оценки эффекта восстановительной операции на суставе, как правило, учитывают клинические (динамика болевого синдрома, восстановление функции) и рентгенологические (степень остеопороза, восстановление анатомических взаимоотношений) показатели (Советова Н.А., 1995; Беллендир Э.Н. и др., 1997). В последнее время в систему определения результата операции включают функциональные возможности оперированного больного, степень его социально-бытовой и психологической реадаптации (Сизова JI.B., 2004; Алексеенко Е.Ю. и др., 2009).

Современный подход к финансированию здравоохранения предполагает рациональное использование средств, основанное на экономическом анализе (Орлов В.А., и др.. 1997; Воробьев П.А. и др., 2004; Манко О.Ю. и др., 2008; Sharifl Е. et al., 2008). Это необходимо для выработки оптимальной стратегии действий, направленных на профилактику, своевременную диагностику и лечение заболевания, сокращение временной нетрудоспособности и предупреждение инвалидизации. В литературе отсутствуют сведения об экономической эффективности хирургического лечения туберкулезного коксита.

Поиск критериев, обосновывающих своевременность радикального вмешательства в комплексе лечения туберкулезного коксита, и является предметом настоящего исследования.

Цель работы: повышение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом тазобедренного сустава путем клинико-рентгенологического, медико-социального и экономического обоснования оптимального времени проведения операции.

Задачи исследования 1. Провести сравнительный анализ клинико-рентгенологической эффективности хирургического лечения больных туберкулезом тазобедренного сустава (ТБС) в зависимости от длительности консервативной терапии перед операцией.

2. Изучить динамику качества жизни больных прогрессирующим туберкулезным кокситом после оперативного вмешательства.

3. Определить структуру и длительность временной и постоянной нетрудоспособности оперированных до и после хирургического лечения.

4. Провести сравнительный анализ экономической эффективности хирургического лечения больных туберкулезом ТБС.

Научная новизна. Доказана необходимость ранних радикальных операций в комплексном лечении туберкулезного коксита по их клинико-рентгенологическим результатам.

Выявлены преимущества своевременных вмешательств на суставе у больных специфическим кокситом по основным параметрам качества жизни и структуре временной и постоянной нетрудоспособности.

Получены новые данные об экономической целесообразности выполнения ранних восстановительных вмешательств.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило обосновать оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства больным туберкулезом тазобедренного сустава, что в итоге обеспечивает повышение клинико-функциональной эффективности лечения, снижение инва- ' лидизации и улучшение качества жизни больных. Положения, выносимые на защиту

1. Диагноз прогрессирующего туберкулезного коксита является показанием к хирургическому вмешательству в его комплексном лечении.

2. Отказ от активной хирургической тактики в отношении больных туберкулезом ТБС приводит к учащению осложнений в виде контрактур сустава, смещения бедренной кости и формирования абсцессов и свищей.

3. Своевременная радикальная мобшшзирующая операция способствует повышению эффективности лечения на 14,3% и в 2,6 раза реже сопровождается ранними и в 4,6 раза - поздними послеоперационными осложнениями.

4. Выполненная в поздние сроки операция в 2,4 раза увеличивает число инвалидов, на 27,9% снижает частоту восстановления трудоспособности сре-

да заболевших, существенно ухудшает качество их жизни и повышает затраты на лечение в 2,1 раза.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в деятельности отделения туберкулезного для лечения больных косг-но-суставным туберкулезом №5 ФГУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии Росмед-технологий» и травматолого-ортопедического отделения для лечения больных активным туберкулезом №4 ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г. Санкг - Петербурга, а также в учебных программах кафедры фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы. Результаты диссертации доложены на VIII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы» (Сашст- Петербург, 2009); IX съезде травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (Санкт-Петербург, 2010). По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 — в российском рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 23 таблицами и 2 клиническими наблюдениями. Указатель литературы включает 203 источника, в том числе 149 отечественных и 54 - иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом исследования явились результаты хирургического лечения 93 пациентов в возрасте от 17 до 71 года с активным распространенным

прогрессирующим туберкулезом тазобедренного сустава (3 стадия артрита), оперированных в ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» за период с 1996 по 2009 годы.

Специфическая природа процесса у всех пациентов доказана по результатам гистологического изучения операционного материала, из них у 39 (41,9%) - бактериологическими методами. В исследование не вошли пациенты, имеющие неактивные формы коксита и две и более локализации активного распространенного туберкулеза.

Для достижения поставленной цели научного исследования все больные распределены на 2 группы.

Группа 1-49 пациентов (52,7%), операция у которых выполнена в сроки от 2 до 4 месяцев после установления диагноза специфического артрита и назначения консервативного лечения. 38 операций на суставе носили мобилизирующий, 11- стабилизирующий характер.

Группа 2 составлена из 44 больных (47,3%), операции которым выполнены через 9 месяцев и позднее (максимальный срок - 34 месяца) после верификации диагноза. Среди них - 9 мобилизирующих и 35 стабилизирующих вмешательств. Группы больных репрезентативны по полу, возрасту, частоте сопутствующих заболеваний.

Мобилазирующей операцией (МО) считали радикально-восстановительное хирургическое вмешательство, направленное на восстановление двигательной и опорной функции ТБС.

Радикально-восстановительная стабилизирующая операция (СО) относится к инвалидизирующим вмешательствам, так как восстанавливает только опорную функцию сустава и предполагает утрату двигательной.

Клинико-рентгенологическую и социально-медицинскую эффективность определяли у всех пациентов, включенных в исследование (п=93), параметры качества жизни оценивали у 56 больных. Экономическая эффектив-

кость восстановительных операций изучена по результатам лечения 31 пациента, оперированного в период 2005-2009 гг. (17 пациентов первой группы и 14 - второй). Выбор данного временного интервала обоснован относительно стабильными общеэкономическими показателями и действующим в ФГУ «СПбНИИФ Росмедтехнологий» единым прейскурантом цен на обследование и лечение больных. Данная выборка сопоставима по полу, возрасту, стороне поражения с пациентами основных исследуемых групп.

Методы исследования

Кпинико-функциональный метод включал изучение анамнеза (сроки предоперационного консервативного лечения в месяцах), определение гипотрофии мягких тканей пораженной конечности, наличие или отсутствие контрактуры сустава и ее степень (до операции и после нее в сроки 8-10 недель), измерение длины конечности (см) и амплитуды движений в суставе (в градусах) до и после операции через 8-10 недель.

С помощью рентгенологического метода анализировали в динамике соотношение костей в суставе (по индексу экструзии головки бедренной кости), высоту суставной щели, степень сращения свободного аутокостного трансплантата с ложем или резецированных поверхностей, локальный остео-пороз костей пораженного сустава. Морфометрические параметры определяли по стандартным рентгенограммам. Высоту суставной щели измеряли в миллиметрах на вертикальной прямой, проведенной вверх из центра ротации головки бедренной кости в пораженном и здоровом суставах до и после оперативного лечения. Степень сужения суставной щели патологически измененного сустава по отношению к «здоровому» оценивали в 0 баллов при их равной величине, сужение не более чем на половину соответствовало 1 баллу, резкое сужение (более половины высоты) - 2 баллам, ее отсутствие - 3 баллам. Степень латерализации бедренной кости определяли соотношением непокрытой части головки бедренной кости к ее диаметру, спроецированными на горизонталь. Сращение трансплантата с костным ложем или резецированных по-

верхностей и выраженность остеопороза и их динамика анализировались по показателю оптической плотности костной ткани (ОПКТ) с использованием компьютерной рентгенометрии (Кириллова Е.С., 2006). Для этого сравнивали показатели ОПКТ в области шейки бедренной кости и боковой массы крестца. О величине остеопороза судили по разнице показателя «значение» на гистограмме (рис. 1, указан стрелкой).

Рис. 1. Определение ОПКТ на стандартизованных изображениях рентгенограмм тазобедренного сустава. Выделены контрольная и исследуемая области измерения.

Изучение и анализ степени и сроков нетрудоспособности, инвалидности, а также параметры качества жизни пациентов проводили методом анкетирования, путем амбулаторного и стационарного обследования в ближайшем (до 1 года) и отдаленном послеоперационном периоде (от 12 месяцев до 13,6 года, в среднем, через 5,7 года). Анкета разработана на основе предложенной М. Лекеном системы оценки тяжести коксартроза (Lequesne М., 1987) и шкалы Харриса (Harris W.H., 1969), модифицированной в Российском НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. Она включала 22 вопроса по разделам: характеристика болевого синдрома, способ и качество передвижения и функциональные возможности пациента в быту. Ответы больных оценивали в баллах, сумма которых определяла индекс Лекена. Его

максимальное значение (28 баллов) соответствовало самому низкому уровню качества жизни больного, и наоборот.

Методом оценки экономической эффективности хирургического лечения пациентов выбран стоимостный анализ эффективности (cost effectiveness analysis, Mark D.B., 1999), который соотносит стоимость лечения, выраженную в денежных единицах к его эффективности (в настоящем исследовании - уменьшение функциональной несостоятельности пораженного сустава (ФНС) на 1 балл по системе Лекена). Клинико-экономический эффект лечения в обеих группах рассчитывали по формуле (1):

СЕА= DC / Ef, (1)

где СЕА (cost-effectiveness analysis) — соотношение «затраты / эффективность» (затраты, необходимые для достижения единицы эффективности); DC (direct cost) — прямые затраты (рубли); Ef — эффективность лечения (баллы ФНС по шкале Лекена).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи стандартного программного пакета Statistica 6.0 с использованием описательной статистики, t - критериев Стьюдента для независимых выборок и непараметрических критериев Манна-Уитни. Различия считались достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Установлено, что удлинение сроков консервативного лечения туберкулезного коксита способствует латерализации бедренной кости вследствие патологического процесса на 12,6% чаще и увеличению деструкции костей сустава на 2,13 см3 больше, чем у больных, оперированных в более ранние сроки. Осложнения туберкулезного коксита в виде параартикулярных абсцессов и свищей наблюдались у 9 (18,4%) пациентов в первой группе и у 14(31,8%) - во второй (р<0,05), т.е. отказ от ранней радикальной операции осложнял течение туберкулеза ТБС развитием септических осложнений в 1,7

раза чаще, чем у больных, подвергнутых своевременной операции. Первичная инвалидизация больных через 2-4 месяца от установления диагноза составила 32,6%, а через 9 и более месяцев - 77,3%, увеличивая в 2,4 раза число инвалидов среди заболевших.

Оценка функционального результата радикальной МО показала, что выполнение ее в ранние сроки позволило на 14,1% увеличить суммарную амплитуду подвижности в ТБС и на 19,8% - сгибание (один из важных показателей, определяющий опорно-двигательную функцию тазобедренного сустава - Тихилов P.M., 1997) по отношению к таковому в случаях выполнения вмешательства в более поздние сроки (табл. 1).

Таблица 1

Увеличение подвижности в суставе у больных после мобшшзирующих операций

Группы Увеличение общей подвижности Увеличение подвижности в сагиттальной плоскости

абсолютное (градусы) относительное* (%) абсолютное (градусы) относительное (%)

1 87,6±7,2 29,2±3,7** 51,2±7,7 36,6±3,1**

2 45,3±5,8 15,1±2,1 23,5±4,9 16,8±2,7

Примечание: *- по отношению к усредненной нормальной суммарной амплитуде (Маркс В. О., 1978);

**- различие показателя достоверно между группами, р<0,05.

Ограничения подвижности в оперированном ТБС в 2 раза чаще развивались у пациентов, перенесших поздние вмешательства. Межгрупповых различий в оценке гипотрофии мягких тканей бедра и длины нижней конечности на стороне поражения не выявлено.

Своевременное выполнение радикальной МО в 92,1% случаев приводило к положительной эффективности комплексного лечения туберкулеза ТБС, затягивание сроков хирургического вмешательства снижало ее на 14,3%.

При анализе послеоперационных осложнений установлено, что хирургические вмешательства, выполненные в более поздние сроки, приводят к увеличению частоты ранних осложнений в 2,6, а поздних - в 4,6 раза.

Определена частота и степень латерализации бедренной кости и их динамика после МО. Латерализация бедра в степени подвывиха наблюдалась у 7,9% пациентов первой группы, что в 3 раза меньше того же показателя во второй (22,2%, р<0,05). При отсутствии достоверных различий в суммарной оценке высоты суставной щели между группами (в первой - 1,34, во второй -1,79 балла), выявлено значимое увеличение удельного веса пациентов с отсутствием суставной щели во второй группе.

С использованием метода цифровой обработки рентгенограмм показаны преимущества ранних восстановительных мобшшзирующих операций, что выражалось в более быстром регрессе локального остеопороза и увеличении ОПКТ в зонах, прилежащих к пересаженному аутокостному трансплантату, т.е. в создании условий его более быстрой перестройки и сращения. Значимых различий по данным признакам среди больных, перенесших СО в разные сроки, не отмечено.

Анализ качества жизни больных туберкулезным кокситом показал, что ухудшение самочувствия отметили 75,9% больных второй группы уже через 2 года после радикальной операции, такое же количество пациентов первой группы (74,0%) стали плохо себя чувствовать только через 5-7 лет. Индекс Лекена как интегральный показатель качества жизни оперированных (интенсивность боли, характер передвижения и дефицит функциональной активности) до операции регистрировался на высоких цифрах в обеих группах больных. В отдаленном периоде после нее у пациентов первой группы отмечено уменьшение показателя «боль» в 3,1 раза, «ходьба» - в 2,2 раза, «функциональная активность» - в 1,2 раза и индекса Лекена в 2,0 раза по сравнению с оперированными в более поздние сроки.

Свободно наступали на оперированную ногу 77,8% больных первой группы и только 37,9% - второй (р<0,05), на необходимость использовать

дополнительные ортопедические приспособления указывали 62,1% и 40,7% пациентов соответственно (р<0,05). Субъективная оценка подвижности в оперированном суставе оказалась выше в первой группе: 56,3% опрошенных отметили полную амплитуду подвижности в нем, тогда как во второй - этот показатель состав™ 28,6%. Боли в области вмешательства 55,2% больных второй группы отметили уже на 3 месяце послеоперационного периода, в первой - таких пациентов было 7,4% (р<0,05). Этот показатель значимо различался в сроки 6 месяцев, 1 год, 2 года и в более отдаленном периоде после операции, в котором разница между группами составила 19,3% (рис. 2).

Рис. 2. Динамика количества пациентов, испытывающих боли в оперированном суставе в послеоперационном периоде.

Подвергнуты анализу основные медико-социальные и экономические аспекты радикальных операций при туберкулезе ТБС. До операции в первой группе временная нетрудоспособность больных регистрировалась в 3 раза чаще, а инвалиды I группы отсутствовали. Установлено, что первичная инва-лидизация во второй группе пациентов в 2,4 раза превышала таковую в первой. После радикального вмешательства количество инвалидов во второй группе больных повысилось на 27,9%. Через 2 года после него большинство

пациентов (77,3%) второй группы освидетельствованы как инвалиды II группы, и лишь 6,8% - трудоспособными, в первой же группе трудоспособность восстановили в 5,1 раза больше больных (34,7%, р<0,05), а инвалидами II группы признаны в 4,7 раза меньше.

Установлено, что средняя стоимость хирургического этапа лечения одного больного в первой группе составила 32352,9 руб., во второй - 33214,3 руб. В соответствии с выбранным инструментом стоимостного экономического анализа СЕА (cost-effectiveness analysis) определен клинико-экономический эффект комплексного лечения больных к концу первого года после операции. В первой группе он составил 2451,0 руб. за 1 балл шкалы Лекена, во второй - 5189,7 руб. / балл, т.е. экономическая эффективность ранних операций в 2,1 раза превысила таковую в группе поздних вмешательств.

Выводы

1. Искусственная пролонгация консервативно-ортопедического лечения больных прогрессирующим туберкулезным кокситом приводит к нарастанию деструктивных процессов в суставе, чаще осложняет течение артрита комбинированными контрактурами сустава на 10,0%, латерализацией бедренной кости на 12,6%, абсцессами и свищами в 1,7 раза.

2. Раннее радикальное хирургическое вмешательство на суставе увеличивает на 14,1% амплитуду подвижности, в 2 раза реже сопровождается развитием послеоперационных контрактур и в 3 раза - латерализацией бедренной кости, что в итоге на 14,3% повышает функциональную эффективность комплексной терапии туберкулезного коксита и приводит к уменьшению частоты ранних послеоперационных осложнений в 2,6, а поздних - в 4,6 раза.

3. Неоправданно длительное консервативное лечение больных прогрессирующим туберкулезным кокситом в 2,4 раза увеличивает их инвалиди-зацию. Поздние хирургические вмешательства приводят к росту общего чис-

ла инвалидов после операции на четверть, в том числе инвалидов 2 группы -в 4,7 раза и сводят к минимуму возможность их возвращения к трудовой деятельности.

4. Своевременная радикальная операция обеспечивает значительное улучшение качества жизни заболевших, что выражается в двухкратном уменьшении индекса Лекена в отдаленном периоде.

5. Предпринятое в поздние сроки хирургическое вмешательство снижает экономическую эффективность лечения примерно в 2 раза.

Практические рекомендации

1. Выявленный прогрессирующий активный деструктивный туберкулез тазобедренного сустава является показанием к радикальной лечебно-диагностической операции в комплексе проводимого противотуберкулезного лечения.

2. Продолжительность предоперационной противотуберкулезной терапии с учетом организации хирургического лечения в специализированном стационаре не должна превышать 4 месяцев.

3. Для объективизации результатов хирургического вмешательства целесообразно использовать не только клинико-лучевые методы, но и показатели медико-социальной адаптации оперированных.

4. Измерение оптической плотности костной ткани при помощи компьютерного анализа рентгенограмм тазобедренного сустава рекомендуется использовать как дополнительный метод в оценке регионарного остео-пороза до операции и эффективности проведенного радикального вмешательства.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сердобинцев, М.С. Основные направления восстановительной хирургии туберкулеза суставов / М.С. Сердобинцев, Г.Д. Наконечный, A.C. Кафты-рев, А.И. Бердес, П.Е. Лозовский // Туберкулез в России. Год 2007: мате-

риалы VIII Российского съезда фтизиатров. - М., 2007. - С. 305 - 306.

2. Сердобшщев, М.С. Эффективность ранних восстановительных операций при прогрессирующем туберкулезе тазобедренного сустава / М.С. Сердо-бинцев, А.И. Бердес, A.C. Кафтырев, Г.Д.Наконечный // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3 (49) Приложение. - С.43 - 44.

3. Сердобинцев, М.С. Современные принципы восстановительной хирургии туберкулеза суставов / М.С. Сердобинцев, A.C. Кафтырев, Г.Д. Наконечный, А.И. Бердес // Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3 (49) Приложение. - С. 43.

4. Сердобинцев, М.С. Социально-медицинская эффективность восстановительных операций при прогрессирующем туберкулезе тазобедренного сустава / М.С. Сердобинцев, А.И. Бердес, A.C. Кафтырев, Г.Д. Наконечный У/ Пробл. туб. и болезней легких. - 2008. - №12. - С. 54 - 57.

5. Бердес, А.И. Влияние сроков радикальной операции при прогрессирующем туберкулезном артрите на качество жизни больных // Новые технологии в эпидемиологии, диагностике и лечении туберкулеза взрослых и детей: науч. тр. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. Всемирному дню борьбы с туберкулезом. - М., 2009. - С. 13 -15.

6. Бердес, А.И. Повышение эффективности хирургического лечения туберкулезного коксита / А.И. Бердес, М.С. Сердобинцев, Г.Д. Наконечный, A.C. Кафтырев // Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы: науч.-практ. конф. с междунар. участием. - СПб., 2009. - С. 8 -10.

7. Сердобинцев, М.С. Современные принципы восстановительной хирургии туберкулеза суставов / М.С. Сердобинцев, A.C. Кафтырев, А.И. Бердес, Г.Д. Наконечный // IX съезд травматологов-ортопедов: сб. тезисов в 3 т. -Саратов: Науч. книга, 2010. - T.I. - С. 525 - 526.

8. Бердес, А.И. Негативные медико-социальные последствия длительного консервативного лечения туберкулезного коксита при показанной операции / А.И. Бердес, М.С. Сердобинцев, A.C. Кафтырев // Совершенствова-

ние медицинской помощи больным туберкулезом: материалы Всероссийской науч.-практ. конф. с международ, участием. - СПб., 2010. - С. 258 -259.

Подписано в печать 09.11.2010 Формат 60x90/16. Объем 0.625 усл. п.л. Печать ризографическая. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 469.

Отпечатано в типографии ООО «Фирма «Стикс» 196128, Санкт-Петербург, ул. Кузнецовская, 19

Обоснование темы

Необходимость своевременных хирургических вмешательств при туберкулезе суставов, подчеркнутая в работах Д.Г. Коваленко, А.Е. Гарбу-за, М.Я. Садового (1985 - 1989), продолжает оставаться актуальной проблемой и в настоящее время в связи с особенностями современной диагностики и лечения больных костно-суставным туберкулезом (КСТ). Последние десятилетия характеризуются ростом удельного веса впервые выявленных запущенных и осложненных форм КСТ, достигающего 43,7% [67, 100, 112, 138, 185]. Известно, что КСТ является инвалидизирующим заболеванием, среди причин первичной инвалидности он лидирует в сравнении с другими внелегочными локализациями, показатель инвалидиза-ции в этой группе заболеваний колеблется от 43,4% до 87,5% [1, 23, 123]. Несвоевременная диагностика КСТ объясняет «утяжеление» контингента больных, необходимость проведения многоэтапных, в том числе инвали-дизирующих, операций, снижение функционального исхода лечения, повышение его стоимости и изменение качества жизни больных [119].

Проблема своевременного хирургического лечения КСТ приобрела особую актуальность не только в связи с увеличением случаев поздно диагностированного туберкулезного артрита, но и с ошибками в верификации этого заболевания. Предпринятая в короткие сроки после установления диагноза операция кроме лечебного включает в себя и значимый диагностический потенциал: бактериологическое и патоморфологическое исследование полученного во время вмешательства операционного1 материала позволяет в короткие сроки завершить верификацию патологии. Между тем известно, что в региональных противотуберкулезных учреждениях в подавляющем числе случаев (82,5%) диагноз КСТ ставится, в основном, с учетом результатов клинико-лучевых исследований. Примеча4 тельно, что у 6 — 12% больных, поступавших в клиники СПб НИИ фти-зиопульмонологии с уже установленным на доклиническом этапе диагнозом «костно-суставной туберкулез», в результате комплексного обследования с использованием инвазивных методик, диагноз «туберкулез» исключен, больные выписаны из клиники на амбулаторное лечение в учреждения общей лечебной сети с «нетуберкулезным» диагнозом. При этом длительность неоправданно полученных курсов противотуберкулезной терапии у них колебалась от 2 до 6 месяцев [120].

По данным клиники хирургии костно-суставного туберкулеза СПбНИИФ в последние годы 75% больных туберкулезным артритом поступают для хирургической коррекции в запущенных стадиях, в 3-4 раза сократилась возможность выполнения органосохраняющих мобилизи-рующих операций на суставах в связи с выраженными деструктивными процессами на момент поступления больного в клинику. Соответственно, в структуре выполняемых операций вырос удельный вес артродезирую-щих, изначально инвалидизирующих вмешательств.

Включение хирургических методов в комплекс лечения больных КСТ предполагает, во-первых, санацию очага специфического воспаления в костях и, во-вторых, воссоздание утраченных анатомо-функциональных взаимоотношений в суставах (П.Г.Корнев, 1971). Решение этих задач применением только консервативно-ортопедического лечения невозможно. Многолетними клиническим и экспериментальными исследованиями получены данные, свидетельствующие о том, что с возникновением казеоз-но-некротического фокуса наступает предел возможностей консервативных методов лечения. Оно способствуют лишь его отграничению и фиброзной инкапсуляции очага костной деструкции с дальнейшим дегенеративно-дистрофическим перерождением и снижением или утратой функции сустава [12, 55, 56]. Вместе с тем, растет удельный вес больных, поступающих на лечение в клиники института из республиканских и областных диспансеров, получавших необоснованно длительные курсы кон5 сервативного лечения при уже имеющихся абсолютных показаниях к хирургическому вмешательству на момент верификации диагноза.

В центре внимания исследователей постоянно находятся вопросы объективизации результатов вмешательств на суставах [18, 20, 58]. В качестве критериев оценки эффекта операции, как правило, учитывают интенсивность болевого синдрома в области сустава, амплитуду его подвижности и динамику рентгенологических изменений. В последнее время в систему определения результата операции включают функциональные возможности оперированного, степень его социально-бытовой и психологической реадаптации [6, 8, 16, 17, 117, 121, 165,176]

Основной социальной особенностью туберкулеза крупных суставов является неизбежная и длительная инвалидность. Изменение способа передвижения (контрактура, пользование костылями или тростью), укорочение нижней конечности (необходимость применения ортопедических приспособлений), последующие негативные события трудовой направленности, безусловно, отражаются на качестве жизни больных. Естественно, что при любых видах лечения врачу важно получить оценку его эффективности от больного, хотя она и носит субъективный характер: даже при весьма положительных объективных (например, лучевых) результатах, субъективные переживания пациента остаются ведущими и зачастую противоречат объективным. Поэтому и эффект хирургической коррекции патологии во многом определяется ощущениями больного. При заболеваниях, характеризующихся хроническим течением, согласно современному подходу Всемирной организации здравоохранения, оценка качества жизни (КЖ) пациента имеет даже большее значение, чем клини-ко-функциональные результаты [6, 8, 121,154,173].

Представляется интересным изучить результаты хирургического лечения больных КСТ на примере туберкулеза тазобедренного сустава на основе принципов, характеризующих клинико-функциональную эффективность, социальную адаптацию оперированных пациентов и стоимостное выражение операции в зависимости от времени ее проведения операции, тем более что по данным литературы подобные исследования ранее не проводились.

Цель работы

Повышение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом тазобедренного сустава путем клинико-рентгенологического, медико-социального и экономического обоснования оптимального времени проведения операции.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ клинико-рентгенологической эффективности хирургического лечения больных туберкулезом тазобедренного сустава (ТБС) в зависимости от длительности консервативной терапии перед операцией.

2. Изучить динамику качества жизни больных прогрессирующим туберкулезным кокситом, перенесших различные виды оперативного вмешательства.

3. Определить структуру и длительность временной и постоянной нетрудоспособности оперированных до и после хирургического лечения.

4. Провести сравнительный анализ экономической эффективности лечения больных туберкулезом ТБС при использовании различной хирургической тактики.

Научная новизна

Доказана необходимость ранних радикальных операций в комплексном лечении туберкулезного коксита по их клин икс-функциональным и рентгенологическим результатам.

Выявлены преимущества своевременных вмешательств на суставе у больных специфическим кокситом по основным параметрам качества жизни и структуре временной и постоянной нетрудоспособности.

Получены новые данные об экономической целесообразности выполнения ранних восстановительных вмешательств.

Впервые для прогнозирования результатов операции применена оценка степени остеопороза по изменению оптической плотности костной ткани.

Положения, выносимые на защиту

1. Прогрессирующий туберкулезный коксит является показанием к хирургическому вмешательству в его комплексном лечении.

2. Отказ от активной хирургической тактики у больных туберкулезом ТБС приводит к учащению осложнений в виде контрактур сустава, смещения бедренной кости и формирования абсцессов и свищей.

3. Своевременная радикальная мобилизирующая операция способствует повышению функциональной эффективности лечения на 14,3%- в 2,6 раза реже сопровождается ранними и в 4,6 раза - поздними послеоперационными осложнениями.

4. Выполненная в поздние сроки операция в 2,4 раза увеличивает число инвалидов, на четверть снижает частоту восстановления трудоспособности среди заболевших, существенно ухудшает качество их жизни и повышает затраты на лечение в 2 раза.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило обосновать оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства больным туберкулезом тазобедренного сустава, что, в итоге, обеспечит повышение клинико-функциональной эффективности лечения, снижение инвалидизации и улучшение качества жизни больных.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в деятельности отделения туберкулезного для лечения больных костно-суставным туберкулезом №5 ФГУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» и травматоло-го-ортопедического отделения для лечения больных активным туберкулезом №4 ГУЗ «Городская туберкулезная больница №2» г. Санкт - Петербурга.

Результаты проведенного исследования используются в учебных программах циклов для переподготовки и усовершенствования врачей -фтизиоостеологов и врачей-фтизиатров на кафедре фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Результаты диссертации доложены, обсуждены и вошли в материалы:

• VIII Российского съезда фтизиатров, Москва, 2007;

• научно-практической конференции с международным участием «Альтернативные методы лечения повреждений и заболеваний опорнодвигательной системы», Санкт- Петербург, 2009;

• Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом», Санкт- Петербург, 2010;

• IX съезда травматологов-ортопедов России, Саратов, 2010.

По результатам диссертационного исследования опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 - в издании, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 23 таблицами и 2 клиническими наблюдениями. Указатель литературы включает 203 источника (149 отечественных и 54 - иностранных).

выводы

1. Продолжение консервативно-ортопедического лечения больных прогрессирующим туберкулезным кокситом при наличии показаний к операции приводит к нарастанию деструктивных процессов в суставе, чаще осложняет течение артрита комбинированными контрактурами сустава на 10,0%, латерализацией бедренной кости на 12,6%, абсцессами и свищами в 1,7 раза.

2. Раннее радикальное хирургическое вмешательство на суставе увеличивает на 14,1% амплитуду подвижности, в 2 раза реже сопровождается развитием послеоперационных контрактур и в 3 раза - латерализацией бедренной кости, что в итоге на 14,3% повышает функциональную эффективность комплексной терапии туберкулезного коксита и приводит к уменьшению частоты ранних послеоперационных осложнений в 2,6, а поздних - в 4,6 раза.

3. Неоправданно длительное консервативное лечение больных прогрессирующим туберкулезным кокситом в 2,4 раза увеличивает их ин-валидизацию. Поздние хирургические вмешательства приводят к росту общего числа инвалидов после операции на четверть, в том числе инвалидов 2 группы - в 4,7 раза и сводят к минимуму возможность их возвращения к трудовой деятельности.

4. Своевременная радикальная операция обеспечивает значительное улучшение качества жизни заболевших, что выражается в двухкратном уменьшении индекса Лекена в отдаленном периоде.

5. Предпринятое в поздние сроки хирургическое вмешательство снижает экономическую эффективность лечения примерно в 2 раза.

6. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выявленный прогрессирующий активный деструктивный туберкулез тазобедренного сустава является показанием к радикальной лечебно-диагностической операции в комплексе проводимого противотуберкулезного лечения.

2. Продолжительность предоперационной противотуберкулезной терапии с учетом организации хирургического лечения в специализированном стационаре не должна превышать 4 месяцев.

3. Для объективизации результатов хирургического вмешательства целесообразно использовать не только клинико-лучевые методы, но и показатели медико-социальной адаптации оперированных.

4. Измерение оптической плотности костной ткани при помощи компьютерного анализа рентгенограмм тазобедренного сустава рекомендуется использовать как дополнительный метод в оценке регионарного остеопороза до операции и эффективности проведенного радикального вмешательства.