Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лучевая диагностика тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями

На правах рукописи

ЗУБАИРОВ ВАДИМ АХМАДУЛЛОВИЧ

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИИ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Специальность 14.00.27 - хирургия

14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа —2007 .

Л^ОуА

003159489

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении выснгего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Тимербулатов Виль Мамилович Верзакова Ирина Викторовна

Плечев Владимир Вячеславович Камалов Ильдар Исхакович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2007 г в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу г Уфа, ул Ленина, 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу г Уфа, ул Ленина, 3

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Р Т Нигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Аюуалыюсть исследования

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход.

ТЭЛА в специальном докладе Всемирной организации здравоохранения признана одним из самых распространенных сердечно-легочных заболеваний в Америке и Европе (J S Ginsberg et aL, 1995). В сгруюуре легальности от сфдечночххудисгых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта (MB Котельников, 2002, ГЕ. Труфанов и до, 2006, В С. Савельев и др, 1990; А.С BealL, 1991)

ТЭЛА непосредственно связана с развитием тромбоза глубоких вен (11 Б) нижних конечностей и таза, поэтому в настоящее время эта два заболевания, как правило, объединяют под одаим названием—венозная тромбоэмболия (ВБ Яковлев, MB Яковлева, 2005)

В последние годы, как отмечают многие авторы, во всем мире частота ТЭЛА возросла в 2^5 раза (ГЕ Труфанов и др, 2006, ВБ Ябпоков и др, 1992, М.А. Wall et al, 1998, M.D Mullrns et al, 2000) Более 25 % всех случаев ТЭЛА связана с различными хирургическими вмешательствами (Российский консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» / Под ред. В С. Савельева, 2000)

Легальность среди больных без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет40-70 %, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8 % (MB Котельников, 2002, Российский Консенсус «Профилакшка послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений», 2000, В С Савельев, 2003, А Planes, 1996)

Несмотря на развитие современных методов диагностики, ТЭЛА при жизни не диагностируется у 30-70 % больных, или от протекает под маской другого заболевания Около 50 % больных с ТГВ пшени и беда страдают ТЭЛА в бессимптомной форме, менее 30 % больных с установленным диагаозом ТЭЛА имеют признаки и симптомы, обусловленные тромбозом вен (The PIOPED investigators Value of the ventilation/perfusim scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED), 1990). Это обуславливает необход имость своевременной диагностики заболевания В комплексе диагностических методов, применяемых в настоящее время при обследовании больных с ТЭЛА, методы лучевой диагностики имеют решающее значение.

В настоящее время используются новые схемы диагностики ТЭЛА. Однако большинство из них натравлены на выявление уже развившейся ТЭЛА. Вместе с тем не предложены алгоритмы диагностики, направленные на выявление скрыто протекающих ТГВ

нижних конечностей перед планируемым опфашвным шеншельсгвом больным с высоким риском развития венозных тромбаэмболических осложнений (ВТЭО)

Все это делает актуальной проблему поиска новых алшришов обследования и лечения больных с тромбошческими осложнениями, с учетом имеющегося материально-технического оснащения лечебного учреждения, клинической эффективности и экономической целесообразности методов диагностики.

Цепь исследования

Повышение эффекгивносш диагностики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями путем использования комплекса современных лучевых методов исследования.

Задачи исследования

1 Изучил, частоту, характер, факторы риска, клинические проявления при тромботических осложнениях у больных с хирургическими заболеваниями.

2 Определит эффективность лучевых методов диашошжи при обследовании бальных с тромбатческими осложнениями.

3 Разработать алгоритм диагностики ТЭЛА у хирургических больных.

4 Разработать алгориш профилактики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями в периоперадионном периоде

Научная новизна исследования

• Изучена частота, характер, факиры риска, клинические проявления тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями

• Проанализирована и показана эффективность лучевых методов диагностики тромботических осложнений

• Разработан алгоритм диагностики ТЭЛА у больных хирургического профиля

• Разработан алгоршм профилактики тромботических осложнений у больных с хирурпнескими заболеваниями в периоперадионном периоде

Практическая значимость исследования

• Внедрены в клиническую практику методики спиральной компьютерно-томографической и магяжно-резонансной ангиографии легочных артерий для выявления ТЭЛА и оценки ее локализации, расгрхлраневдости, а также спиральной компьютфно-томографичеакой флебографии для выявления возможного источника легочной эмболии

• Разработан алгоритм диагностики ТЭЛА у больных с хирургическими заболеваниями

• Разработан алгоршм профилактики тромботических осложнений у больных в периоперационгом периоде.

• Комплексное использование лучевых методов диагностики позволяет улучшить процент гфижюненной диагностики тромбогаческих осложнений у больных с хирургическими заболеваниями, назначил, своевременные и адекватные методы лечения и снизил» количество летальной ТЭЛА

Основные положения, выносимые на заидпу

1 Общеклинические методы исследования бальных с подозрением на разните тромбопгаеских осложнений (рентгенография органов грудной клетки, адалю коагулотраммы) имеют вспомогательное значение; отрицательные результаты ни одного из них не позволяют достоверно исключить ТЭЛА. Точность диагностики ТЭЛА по данным стандартах« комплекса обследования — 50 %, чувствительность - 25 %, специфичность -66,6%.

2 Спиральная компьютерно-томографическая ангаофафия легочных артерий является оптимальным методом в диагностике ТЭЛА, позволяющим достоверно (точность - 90 %, чувствительность - 85 %, специфичность - 100 %) оценил, распространенность, локализацию поражения легочных сосудов, выявить развившиеся при этом осложнения и возможный источник.

3. Комбинация высокотехншошчньк лучевых методов диагностики, включающая проведение рентгенографии, ультразвукового исследования, спиральной компьютерной томографии, позволяет достоверно (точность - 94,5 %, чувствительность - 92 %, специфичность - 96,7 %) выявита тромбогические осложнения у хирургических больных.

4. Комплексное использование лучевых методов диагностики позволяет разработать оптимальный алгоритм диагностики ТЭЛА, алгоритм профилактики тромбсяических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в практической работе хирургических и реанимационных отделений Больнищ.1 скорой медицинской помощи г Уфы, в лекционном материале кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на. П съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), 5-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2006» (Уфа, 2006), российской научной конференции с международным участием «Вопросы морфологии» (Уфа, 2006), 5-й юбилейной конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2006», (Уфа, 2006), Первой научно-

практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, 2006) По материалам дассфшщиощбликовано 12работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текла, состоит из введения, обвора литературы, двух пив собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 22 таблицы, 9 рисунков Указатель литературы вюшчает 74 отечественных и 143 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и мегоды

Всею бьшо проанализировано 8422 истории болезней. Основу настоящего исследования составили наблюдения 130 больных с различными хирургическими заболеваниями, находившихся на обследовании и лечении в Больнице скорой медицинской помоши г Уфы. У всех больных клинически подозревалась острая ТЭЛА или ее рецидив* острые ТГВ нижних и верхних конечностей. В результате проведенной диашосгаки у 30 больных ВТЭО были исключены, у 100 больных - подтвердились.

В зависимости от объема проводимых диагностических мероприятий бсиьные были разделены на 2 исследуемые группы. В основную ipymiy вошли 40 больных, которым проводилось обследование по разработанной автором схеме. В кошрояьную группу включено 60 больных, у которых диагностика трсмбслических осложнений проводилась вплоть до 2004 года по данным ретроспективного анализа историй болезни

В кошрсяьной группе диагностические мероприятия включали следующее клинические данные, электрокардиографию, решгенографию органов грудной клетей, ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей.

При развитии ВТЭО в основной труппе лечение включало применение аншкоагулянгов (нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярный гепарин (НМГ)), тромбалишческие препараты, установка кава-фишьтров. В кошрсяьной груше специфическое лечение ограничивалось применением ашикшгулянтов (НФГ)

Характеристика методов исследования

1. Динамическое наблюдение за общим состоянием больных осуществлялось по общепринятым стандартам

2 Рентгенография органов грудной клепай, если состояние больного бьшо стабильным, выполнялось в рентгеновском кабинете на аппарате EMERFX-TEL фирмы «МЕДИКОР Рентген» (Венгрия) при напряжении на трубке 70-73 кВ, 16-23 мА/с, фокусном расстоянии -120 см, в вертикальном положении.

В случаях тяжелого состояния больных, находившихся в шлагах реанимации, использовались палатные рентгеновские аппараты «РгасЬх 100 plus» фирмы «Philips» (ФРГ), АРМАН при напряжении -70-80кВ,3,6-4,0 мА/с, фокусном расстоянии - 120 см.

3 Анализ коагулограммы проводился в первые суши развитая ВТЭО Сменившись следующие показатели фибриноген, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластановое время (АЧТВ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), прсггромбиновый индекс, агрегация тромбоцитов, международное нормализованное отношение (MHO), свертываемость. Уровень D-димеров оценивался классическим латекс-тестом. Цри значении D-димеров ниже 0,5 мкг/мл исключали развитие тромбозов и 1ЭЛА, при уровне выше 0,5 мкг/мл проводились дальнейшие диагностические мероприятия.

4. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей проводилось на ультразвуковом сканере «ACUSON Sequoia» фирмы «Siemens» (Германия) При исследовании вен нижних конечностей использовался линейный датчик частотой 7,5 МГц. Для исследования нижней полой вены (Hi 1В) и подвздошных вен применялся конвексный датчик частотой 3,5 МГц.

Методика исследования вен нижних конечностей соответствовала общепринятым стандартам в В-режиме, цветовом и спектральном допплеровских режимах. Оценивались проходимость сосуда, сосудистая геометрия (наличие варикозных узлов), наличие пульсации сосудистой стенки, диаметр сосуда, состояние сосудистой стенки, просвета сосуда (наличие тромботических масс), венозных клапанов, периваскулярных тканей

5 Эхокардиографическое исследование проводилось в стандартных эхокардаографических позициях с помощью конвекеного датчика частотой 3,5 МГц.

Сканирование проводилось в М-, В- и допплеровском режимах по общеизвестной метод ике. Оценивались размеры камер сердца, фракция выброса, давление в легочной артерии (ЛА), плевральные синусы и перикардиальная сумка для определения экссудата в них

6 Компьютерную томографию (КГ) выполняли на двухспиральном томографе «Hi Speed NXZb фирмы «General Electnc» (США) Введение контрастною препарата осуществлялось с помощью автоматического иньекгора со скоростью 3,04,0 мл/с. Для контрастного усиления применялся кощрасшый препарат Омнипак (Nycomed, Норвегия) с концентрацией300 мг/мл в количестве 100 мл

Для выявления источника ТЭЛА и определения проксимальною уровня тромбов выполнялась КТ-фпебография вен малого таза и проксимальных отделов бедер Зона сканирования определялась от проксимальных отделов бедер до крыльев подвздошных костей (табл 1)

Последовательно оцениюлись пневшгизация легочной ткани, хфакгер легочного рисунка, наличие жидкости в плевральных полостях и полости перикарда, размеры камер сердца, легочного сшала, гаавных и долевых артерий, характер наполнения легочных артерий, диаметр сосудов, равномерность толщины сосудистой стенки. На томограммах зоны малого газа и проксимальных отделов бедер оценивались диаметр, контуры вен, характер наполнения просвета контрасшрованной кровью, окружающие мягкие ткани

Таблица 1

Протоколы сканирования компьютерной томографии п риТЭЛА

Параметры Натавное исследование грудной клетки СКТА* *грудной клетки Нижняя часть живота и верхняя часть бедер

Положение пациента На спине, руки за половой Такое жв Такое не

Дыхание Задержка на глубине вдоха Такое же Свободное

Кол/ шаг/интервал* 5/15/5 3/6/2 3/6/3

Время выполнения спирали, с Не более 30 Не более 30 Не более 30

Рентгеновское излучение 120кВ,200мА 120кВ,250мА 120кВ,250мА

Поле изображения, см 50 35-40 3035

Алгоритм Стандартный Высокоразрешающий Стандартный

Направление сканирования Краниоюудапьное Краниокаудальное Каудокрашальное

Объем юнтрастного препарата, мл 100 Тот же объем

Параметры изображения центр/ширина 40/350 и 600/1200 4СЮ50 и 600/1200 40/350

Задержка сканирования, с 12-15 (Smart PrepRx) 120-150

Скорость введения контрастного вещества, мп/с 3,04,0 3,04,0

Жол/ШагМчт- коллимация слоя (мм)/ шаг спирали/ интервал реконструкции (мм) **СКТА - спиральная компьклврно-томографическая ангиография

7. Магнитно-резонансную ангиографию (МРА) проводили на томографе «Sigpa

Infinity 1Т» фирмы «General Elecliic» (США) Для контрастного усиления использовался контрастный препарат Омнискан (Nycomed, Норвегия) с концентрацией 0,5 ммоль/мл в

количестве 40 мл (табл 2)

Таблица2

___Протокол сканирования при магнитно-резонансной ангиографии легочных артерий

Параметры МРА

Положение пациента На спине, руки за головой

Дыхание Задержка на глубине вдрха

Импульсная последовательность градиент-эхо сочинением (РавШЭР БрЭЧ)

Опция визуализации многофазное сканирование (2 фазы)

Время появления эхосигнапа (ТЕ) 1,3 мс

Продолжение табпиф! 2

Период повторения возбулдающих радиочастотных импульсов (TR) 6,3 мс

Угол (FTp Angle) 40°

Полоса частот 31,25 кГц

Поле зрение (FOV) 40 см

Толщина среза 3,0 мм

Матрюде 256x128

Число возбуждений (NEX) 1

Скорость введения контрастного вещества, мл/с 3,0

Объем контрастного препарата, мл 40

8 Ангиографическое исследование было выполнено в специально оборудованной решгеншперационной на ангаографической установке Philips Medical Systems (Голлавдия)

Дги контрастирования использовался контрастный препарат Омнипак 300 мг/мл (Nycomed, Норвегия) Доза ретгеноконтрастного вещества рассчитывалась из расчета 0,8-1,0 мл/кг массы тела больного Катетеризация правых камф сердца и ЛА производилась по общепринятой методике Seldinger (1953). Для катетеризации применялись катетеры диаметром 7F, 8F типа «pigtail» С помощью автоматического иньекгора вводили 100 мл контрастного препарата со скоростью20-25 мл/с

Для выявления наличия эмбологенного венозного тромбоза подвздошных вен или НПВ выполняли илиокавографиго В случае обнаружения флотирующего тромба устанавливали кавагфилыр «песочные часы» в НПВ, на 1-2 см ниже устья почечных вен

Все показатели статистически обрабатывались с применением ПЭВМ, программы STATIST, Microsoft Exel В каждой группе составляли вариационные ряды с оценкой их структуры (%), определением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т). Показатели сравнивались в основной и контрольной группах, достоверность различий оценивалась по критерию Сгьюдента (t) Различия считали статистически достоверными при р<0,05

Результаты исследования

Сред ний возраст больных составил 59,4±15,7 года (22 - 85 лет), было 52 мужчин и 48 женщин. В основной группе было 18 мужчин и 22 женщины, в контрольной группе — 34 мужчины и 26 женщин. Значительное количество больных (91 %) было в возрасте старше 40 лег, те относящиеся к группе высокого риска развитая тромбошческих осложнений Наименее часто ВТЭО наблюдались в возрасте от 20 до 39 лет (9 %), что, по нашему мнению, связано с меньшей степенно риска развития тромбошческих осложнений.

В структуре заболеваний, осложнившихся развитием тромбозов и эмболий у больных основной и контрольной трупп, наибольшую долю составляли состояние после перенесенной операции (42 %), варикозная болезнь нижних конечностей (29 %), сочетанные травмы (11 %)

Значительно реже встречались ВТЭО у больных с шойными инфекциями (7 %), злокачественными новообразованиями (5 %)

В основной группе больных ВТЭО преимущественно возникали после перенесенных оперативных вмешательств (57,5 %) и в равной степени три варикозной болезни нижних конечностей, при злокачественных новообразованиях (10 %) В контрольной группе больных ВТЭО преимущественно развивались при варикозной болезни нижних конечностей (41,6 %), в послеоперационном периоде (31,7 %), в меньшей степени - при сочеганной травме (13,3 %) и шойных инфекциях (10 %)

В послеоперационном периоде тромботические осложнения наиболее часто наблюдались после осгеосишеза длинных трубчатых костей, эндопротезирования тазобедренного сустава - 11 больных (11 %), абдоминальных операций - 10 (10 %), в равной степени после некрзкгомий и декомпрессии спинного мозга —4 (4 %)

Наиболее часто в контрольной группе выявлялись тромбоз вен в системе НПВ - 38 (633 %), ТЭЛА - 20 (33,3 %) В основной группе чаще всего встречались ТЭЛА -25 (62,5 %), тромбоз вен системы НПВ - 12 (30 %) В абсолютном количестве число больных с ТЭЛА в контрольной и основной группах было примерно равным (табл. 3)

Таблица 3

Частота венозное тромбоэмбопических осложнений__

Осложнение Основная группа (п=40) Контрольная группа (п=60)

Аба % Абс %

Тромбоз сосудов системы нижней потш вены 12 30 38 63,3

Тромбоз сосудов системы верхней попой вены 3 7,5 2 3,4

ТЭЛА 25 62,5 20 33,3

Всего 40 100 60 100

Факторы риска развития тромбогаческих осложнений

Выявление условий, способствующих тромбообразованию, либо признаков уже существующего венозного тромбоза позволяет оценить вероятность развития тромболических осложнений на этапе клинической диагностики

В наша«! исследовании чаще всего тромботические осложнения возникали у больных старше 45 лет (77 %) (табд 4). Наиболее частыми факторами риска развития ВТЭО являлись сфдечно-сосудасгая недостаточность (51 %), варикозная болезнь нижних конечностей (28 %), гаойные инфекции (20 %), переломы костей таза и длинных трубчатых костей (17 %), иммобилизация более 72 часов до операции (22 %)

В основной группе оперативному вмешательству подверглись 19 (47,5 %) больных, в контрольной группе-23 (38,3 %)

Таблица4

Частота встречаемости факторов риска, связанных с состоянием больного_

Факторы риска Число больных

Контрольная группа (п=60) Основная группа (п=40) Абс

Абс. % Абс, %

Возраст старше 45 лет 47 78,3 30 75 77

ТЭЛА и тромбоз вен в анамнезе у больного и родственнимэв 11 18,3 3 7,5 14

Ожирение (масса тела более чем на 20% выше нормы) 7 11,7 8 20 15

Инсульт в анамнезе 3 5 2 5 5

Варикозная болезнь 17 28,3 11 27,5 28

Перелом костей таза или крупных трубчатых костей 9 15 8 20 17

Злокачественные новообразования и проводимая химиотерапия 4 6,7 8 20 12

Иммобилизация более 72 часов до операции 12 20 10 25 22

Паралич нижних конечностей 5 8,3 2 5 7

Острый инфаркт миокарда 1 1,7 0 0 1

Сердечная недостаточность 29 48,3 22 55 51

Дыхательна недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких 5 8,3 7 17,5 12

Гнойные инфекции и сепсис 13 21,7 7 17,5 20

Сахарный диабет 5 8,3 6 15 11

Наличие центрального венозного катетера 7 11,7 6 15 13

Характер и длительность оперативного вмешательства существенно влияет на риск развития тромбошческих осложнений (табя 5)

Таблица5

Частота встречаемости факторов риска, связанных с характером оперативного _ вмешательства _

Характер операции Больные Всего

Основная группа (п=19) Контрольная группа (п=23)

Абс. % Абс. % Абс. %

Неосложненные вмешательства продолжительностью ЯР 45 минут 6 31,6 8 34,8 14 33,3

Большие вмешательства 1 5,2 2 8,7 3 7,2

Раашреннье вмешательства продолжительностью более 2 часов 12 63,2 13 56,5 25 59,5

Всего 19 100 23 100 42 100

Наиболее высокий риск развитая ВТЭО возрастает при расширенных операциях (59,5 %) При больших оперативных вмешательствах риск возникновения был наименьшим (7,2 %) В 60 % случаев оперативные вмешательства были выполнены в плановом порядке, в 40 % - по экстренным показаниям Практически у всех больных, которым была проведена операция по экстренным показаниям, ВТЭО возникли в течение первой недели У больных,

оперированных в плановом порядке, тромботаческих осложнения возникли в течение первой недели у 23 % больных, на второй неделе- у 42 % больных, спустя месяц - в 35 % случаев

Клинические проявления

Для больных с ТЭЛА характерно внезапное появление одышки (71,1 %), цианоз кожных покровов (48,9 %), тахикардия (44,4 %), клинические признаки острого воспаления вен нижних конечностей (31,1 %Х потеря сознания или 1 оловокружение, аритмии (28,9 %) В 17,8 % случаев отмечались гипотония, повышение центрального венозного давления, кашель и кровохарканье.

Д иагностика острых тромбозов вен нижних конечностей (п=50) и вен в системе верхней юлой вены (ВПВ) (п=5) не представляла больших затруднений Чаще всего больные жаловались на отеки (60 %), распирающие бати в нижних конечностях (75 %), шперемию по ходу сосудов (35 %)

Таким образом, оценка клиники и анамнеза заболевания, факторов риска развития тромботаческих осложнений позволяет заподозрить развитие ТЭЛА и применить современные методы диагностики для достоверной верификации диагноза.

Методы диагностики

С диагностической целью больным с предполагаемой ТЭЛА были выполнены

следующие методы исследования (табл. 6)

Таблица6

__Методы исследования при подозрении на развитое ТЭЛА_

Метод исследования Основная группа (п=25) Контрольная группа (п=20)

Аба % Абс %

Рентгенография органов грудной клетки 25 100 18 90

Коагулограмма 25 100 4 20

УЗДС вен нижних конечностей 23 92 3 15

Эжзкардиофафия 23 92 1 5

Компьютерная томография органов грудной клетки без контрастирования 4 16 0 0

СКТА легочных артерий 20 80 0 0

КТ-фпебография вен таза и грокшмапьных отделов бедер 3 12 0 0

МРА легочных сосудов 2 8 0 0

Ангиопульмонография 1 4 0 0

Илиокаваграфия 3 12 0 0

В контрольной группе бальных с подозрением на ТЭЛА в диагностике преимущественно использовались рентгенография органов грудной клетки (90 %) и анализ коагулограммы (20 %), в то время как УЗДС вен нижних конечностей и эхокардиография (ЭхоКГ) - в единичных случаях — 15 и 5 % соответственно.

В диагностике ТГВ нижних конечностей у больных контрольной группы преимущественно использовалось УЗДС вен нижних конечностей (60 %) и реже

коагулограмма (12,5 %), тест на 1>димеры (2^> %) В основной группе УЗДС вен нижних конечностей выполнена 93 % больным, коагулограмма - 100 %, тест на 1>димеры - 67 %, илиокаваграфия-27 % (табл. 7)

УЗДС вен системы ВПВ вьшолнено 10 (25 %) больным основной группы, которым были установлены центральные венозные катетеры.

Таблица7

Метдо диагностики тритромбозах глубок вен н!лжних конечностей_

Метод исследования Основная группа (п=15) Контрольная группа (п=40)

Абс. % Абс. %

Коа(улограмма 15 100 5 12,5

Тест на О-димеры 10 67 1 2,5

УЗДС вен нижних конечностей 14 93 24 60

Илиокаваграфия 4 27 0 0

1. Рентгенография органов грудной клетки

Решгенография органов грудной клетки выполнена 43 больным с ТЭЛА. Пациентам с ТТВ нижних конечностей (п=55) проведения рентгенографического исследования не требовалось.

Патологические изменения на обзорных рентгенограммах были выявлены у 22(51,2%) больных. Прямые признаки ТЭЛА - расширение ЛА в корне легкого, инфилыративные изменения различной локализации — наблюдались в 23,3 % наблюдений, симптом Вестермарка—в 7,0 % случаев. Из косвенных признаков наиболее часто встречались признаки легочной шпергензии (мшралыия конфигурация сердца при отсутствии увеличения левого

предсердия (ЛГТ), расширение крупных ветвей ЛА, обеднение легочного рисунка) - у 16 (37,2 %)

У 6 (14,0 %) больных выявлен плевральный выпот В 48,8 % случаев ТЭЛА не было выявлено каких-либо изменений на обзорной рентгенограмме

Чувствительность метода составила 23,3 %, специфичность-53,3 %, точность-35,6%

2. Лабораторное исследование

Анализ исследований коагуляционного гемостаза показал повышенный уровень фибриногена в осношой и контрольной группах относительно здоровых лиц (р>0,05), удлиненное протромбиновое время (ПВ), что свидетельствует о снижении прокоагуляншого звена гемостаза (табл. 8)

Также в крови увеличено содержание маркеров тромбинемии (РФМК) в осношой (р0,001) и контрольной (р<0,01) группах. Уровень В-димеров у больных основной группы был в пределах0,5-3,0 мкг/мл у 61,5% больных, более 3,0 мкг/мл- -в 38,5% наблюдений.

Наблюдалось удлинение АЧ1В в осношой группе (р<0,01), что свидетельствует об интенсивной активности свертывающих факторов Одновременно наблюдается

гиперагрегация тромбоцитов Такая картина изменений показателей коагулограммы характерна для нарушений коагуляции за счет коагулопатии с потенциальной тперактивностью системы гемостаза и риском развития тромботических осложнений

Табптрв

Изменения параметров гшосгаза при тромботических осложнениях

Показатель Здрровые Основная фуппа Контрольная группа

(п=30) (п=40) (п=9)

Фибриноген, г/л 2,95+0,22 з,ее±1,2б 4,03±0,66

Р >0,05 >0,05

Протромбиновое время, с - 19,22+5,09 -

АЧТВ, с 28,93+1,14 33,66+1,56 26,0+6,56

Р <0,01 >0,05

РФМК мг% 3,8+0,18 11,08+2,35 5,8±0,76

Р <0,001 <0,01

Протромбиновый иццекс, % 98,53+1,23 92,9+4,45 104,67±12,66

Р >0,05 >0,05

Агрегация тромбоцитов, с 16,12±0,82 17,7+1,89 -

Р >0,05

MHO 1,01+0,02 - -

Точность лабораторного исследования системы гемостаза составила 65,8 %, чувствительность- 81,6 %, специфичносхъ-40 %

Значение клинических методов диагностики

Как показал проведенный анализ, вероятность ТЭЛА является высокой, если у больного с признаками тромбоза вей либо в послеоперапионном периоде внезапно возникают одышка, тахикардия, цианоз кожных покровов Данные рентгенографии самые разнообразные, но чаще всего обнфуживаются признаки легочной гапертензии, инфштьтративные изменения, расширение тени средостения В коагулограмме отмечается повышение уровня РФМК, АЧТВ, 1>димеров.

Развитие ТЭЛА было предположено у 75 больных. По данным клинических проявлений, анамнеза, рентгенограмм и коагулограммы диагноз ТЭЛА был установлен 5 больным (6,7 %) Точность диагностики ТЭЛА по данным стандартного комплекса обследования составила 50 %, чувствительность -25%, специфичность - 66,6 %

3. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей проведено 64 больным В 27 (42,2 %) случаях выявлены острые тромбозы, в 9 (14,1 %) -поспромбофлебигическне изменения, в 6 (9,3 %) - несостоятельность венозных клапанов, в 9 (14,1 °/о)случаях-флслпфующнйтромб(табл 9)

У 3 (6,7 %) больных были выявлены тромбозы вен в системе ВПВ, причиной которых явились центральные венозные катетеры, так называемый «категерный» тромбоз

Таблица 9

Изменения, выявленные у больных с ВТЭО при ультразвуковом дуплексном сканировании вен

нижних вдненнсстем

Признаки Больные Всего (п=64)

Основная группа (п=37) Контрольная fpynna (гг=27) Абс. %

Острый тромбоз 13 14 27 42,2

Поспромбофлебитмческие изменения 2 7 3 14.1

Несостоятельность венозных клапанов 3 3 6 9,3

Флсторующий тромб 8 1 9 14,1

Без патологии 11 2 13 20,3

Всего 37 ......27 64 100

В наших исследованиях по классификации B.C. Савельева острый тромбоз локализовался в нижнем сегменте (магистральные вены нижних конечностей) - 24 (66,7 %) случаев, среднем сегменте (наружная и внутренняя пщщздошная вена) - 9 (25,0 %) случаев, вфшад сегменте (нижняя падая гаеиа и ее висцеральные веши)—3 (83 %) случаев (рис. I).

Точность метода в выявлении тромбозов в наших исследованиях составила 86,2 %, чувствительность - 79,7 %, a iei шфичг юстъ - 100 %.

Рис 1, Ультразвуковое дуплексное сканирование в В-режим= вен правой нижией юнечност в продольном сечении в просеете большей подкожной еены визуализируется тромб (стрелки).

4. Эхокарлиографня

Проведенные вами исследования показали: у здоровых .лиц и больных с ТЭЛА размеры ЛП. диаметр аорты, тогащша межжедудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка существенно не отличались друг от друга. Размеры леяога желудочка (ЛЖ) (конечный шлшический раг!Мф, конечный диасголический размер) были больше у больных с ТЭЛА в сравнении со здоровыми лицами (р>0,05}. Фракция выброса ЛЖ имела тенденцию к: снижению в группе бальных с ТЭЛА (здоровые лица - 64,91^2,48 %, больные с *13ЛА 56,15±1231 %). оставаясь при этом в прелатах нормы, У 2 (КЗ %) больных имела место юна асинергии межжелудочковой перегородки.

При анализе полученных параметров правых камер сфдца в сравниваемых группах отмечались сшшсгачески достоверные различия правого предсердия (здоровые лица 29,36+1,73x38,(Ы. ,36 мм, бальные с ТЭЛА - 35,17±2,19x46,611,95 мм, р<0,001) и правого желудочка (здоровые лица 27,46+2,05 мм, больные с ТЭЛА — 33,91+2,1 мм, р<0,05), измеренных в апикальной четырехкамерной позиции Величина давления в ЛА у бальных с клиникой ТЭЛА составила 32,25+7,5 мм ргст, что превышшю в 2,7 раза у здоровых лиц (р<0,01) (табл. 10)

Таблица 10

Показатели Здоровье лица М+т (п=22) Больные М+т (л=24) Р

Правый иелудочек1, мм 23,18±1,36 23,38±5,47 >0,05

Диаметр аорты, мм 30,64±1,15 34,064523 >0,05

Левое тредрердие, мм 38,1+2,58 35,87+62 >0,05

Межжелудсчювая перегородка, мм 10,64±0,58 13,4517,27 >0,05

Задняя стенка левого яелудочка, мм 10,0+0,58 112+1,9 >0,05

Правое предоердие^ мм 29,36±1,73x38,0±1,36 35,17+2,19x46,6+1,95 <0,001

Правый желудочек?, мм 27,46+2,05 33,91±2,1 <0,05

Конечный диасгопический размер левого иелудочка, см 4,32+0,2 4,52+0,87 >0,05

Конечный систолический размер левого желудочка, см 2,63*0,2 3,05+0,46 >0,05

Фракция выброса левого яепудочка, % 64,9142,48 56,15±12,31 >0,05

Давление в легочной артерии, мм рг сг 11,75+2,06 3225±7,5 <0,01

1 -размеры правогожвпудочка в пфасгернальной позиции;

2 - размеры гравого гредоеряия в апикальной челырехкамерной позиции,

3 -размеры правого эиапудсмка в апикальной четырехкамерной позиции

Плеврит бьш выявлен у 4 (16,7%), перикардит-у 3 (12,5 %) больных.

Точность метода ЭхоКГв диашосшке ТЭЛА составила 55,6 %, чувствительность - 50 %, специфичность- 60 %

5, Спиральная компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная ангиография

Применение СКТА позволило нам выявить тромбоэмболы в лешчных артериях и ее ветвях до сегментарного уровня Тромбоэмболы в ветвях субсегментарного порядка четко не визуализировались.

Тромбы обнаруживались в виде центральных и пристеночных дефектов наполнения сосудов с четкими неровными контурами однородной структуры, различных форм, размеров от 2 до 4 мм и протяженности до 5 мм, частично или полностью обгурирующие просвет сосуд а (рис 2)

СКТА была выполнена 20 больным. У 17 (85 %) больных при СКТА выявлены тромбы в ЛА. Поражение легочного ствола и пивных ветвей в нашем исследовании

наблюдалось у 3 (15 %) больных. В 11 (55 %) наблюдениях тромбы локализовались в долевых и сепче(ггарных ветвях, в 3 (15 %} — в сешентарных, субссгме1ггарных ар1Сриях V одного больного бьп выявлен тромбоз верхней полой ш!ы. В бассейне пораженных сосудов определялись понижение пневмап-щ] ити по тип;' «матового стекла» и невыраженная инфильтрация легочной I [а^нхимы. В трех случаях дефектов наполнения ЛЛ до сегментарного уровня обнаружено не было, однако имели место косвенные признаки ТЭЛА (зоны инфарктов, плеврит).

Рис. 2. СКТА В просвете левой еерхнедолевой артерии визуализируется центральный дефект наполнения, полностью перерывающий просеет сосуда (указан стрелкой). Кроеотс« е сениентарной артерии резко снижен.

С помощью СКТА у 10 пациенте® (50 %) были выявлены инфаркты различных размеров и локалюаши, Оритъе ктвукяцие I горажеш ¡ому сосуду. V Ь (30%)болы1ых выявлен плеврит, у 2 больных 1 (ерикарпит.

Признаком ТЭЛА, выяшяемым 111111МРА, является дефект наполнении сосудов. МРА была выполнена 2 больным. У одной банной выявлены тромбы в долевых, сегментарных ар!ериях. У второй больной оценить наполнение ветвей легочных артерий было затруднительно из-за артефактов движения вследствие выраженной одышки.

Проведенный нами расчет стоимости МРА и СКТА легочных арернй с учетом контрастного препарата в необходимом объеме показал: МРА оказалась более чем в 2 раза дороже СКТА (СКТА - 6600 рублей, МРА - 13423 рубля).

Точность диагностики ТЭЛА при помощи СКТА составила 90 %, 1 ¡увствтпелы юсть -85 %, спсщтфич) гость - 100 %.

Точность при использовании МРА составила 75 %, чувствительность - 50 %, специфичность -100 %.

6. Ангиография

В нашем исследовании ангиопульмонография была выполнена одному больному — признаков ТЭЛА не было выявлено

Илиокаваграфия была выполнена 7 больным, У 5 больных были обнаружены флотирующие тромбы в подвздошных венах. У двух бальных признаков тромбоза вен системы НПВ не было выявлено Всем больным были установлены кава-фильтры типа «песочные часы», на основании результатов УЗДС и илиокаваграфии.

Был разработан алгоритм диагностики ТЭЛА у больных с хирургическими заболеваниями (рис 3). На первом этапе у больных осуществлялась клиническая оценка вероятности ТЭЛА.

Рис. 3 Алгоритм диагностики ТЭЛА у больных с хирургическими заболеваниями

При высокой и средней вероятности ТЭЛА проводилось исследование уровня Г>-димеров При уровне 1>димеров ниже 0,5 мкг/мл диагноз ТЭЛА исключался. При уровне выше 0,5 мкг/мл проводилось УЗДС вен нижних конечностей и таза, при наличии центрального венозного катетера - вены системы верхней полой вены, ЭхоКГ С помощью ЭхоКГ выявлялись признаки ТЭЛА, исключалась другие синдромосходные заболевания При выявлении при УЗДС тромбозов вен, флотирующих тромбов, распространяющихся в проксимальном направлении, и невозможности достоверно оценить проксимальный уровень тромбоза, по нашему мнению, необходимо проводить КТ-флебофафию. При отрицательном результате УЗДС ТЭЛА не исключалась.

На следующем этапе проводилась СКТА легочных артерий, с помощью которой окончательно ставился диагноз ТЭЛА При наличии противопоказаний к СКТА необходимо выполнение МРА легочных артерий.

Проведенная комплексная диагностика ТЭЛА позволяет выбран, лечебную тактику (тромболизис, тромбэкгомия, установка кава-фильтра, консервативная терапия)

Лечение

Лечение больных с ТЭЛА проводилась в условиях реанимации (табл. 11) Двум больным основной группы была проведена фибринолитическая терапия в первые часы возникновения ТЭЛА, остальным больным (п=23) проводилась гепаринотерапия го-за имеющихся прогиюгоказашй к проведению фибринолиза.

Таблица 11

Лечение больных с ТЭЛА основной и контрольной групп__

Лечение Контрольная группа (п=20) Основная группа (п=25)

Фибринолиз 0 2

Антшэагулянты НФГ 10 12

НМГ 0 11

Не проводилось 10 0

В нашем исследовании применялся препарат стрепгокиназа. Продолжительность фибринолиза составила 24 часа. В ходе фибринолитической терапии наблюдались геморрагические осложнения (макрогематурия, диапедезное кровоизлияние на слизистой желудка), при которых существенного снижения показателей красной крови отмечено не было

Спустя уже 2 часа отмечалась положительная динамика в состоянии больных в виде стабилизации гемодинамики, уменьшения степени выраженности цианоза кожных покровов Помимо специфического лечения больным проводились искусственная вентиляция легких, иноггропная и симптоматическая терапия

Лечение антикоагулянгами проводилось 23 больным НФГ применялся у 12 больных, (уточная доза которого находилась в пределах 20-30 тыс ЕД, 11 больных получали НМГ (фраксипарин) в дозе 0,1 мп/10 кг массы тела больного Минимальная продолжительность антикоагуляншой терапии составила 2 дня, максимальная -14 дней

В контрольной группе в 10 случаях ангитромбошческое лечение не было проведено, так как смерть наступила в первые часы возникновения ТЭЛА. Лечение этих больных сводилось к проведению реанимационных мерогриятай Фибринолиз больным контрольной группы не проводился. НФГ получали 10 больных.

В результате лечения в основной группе выздоровело 13 (52 %) больных. У 6 больных в течение первых 3-7 суток отмечался регресс выраженности сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности У 7 больных длительно (на протяжении 2-3 недель) сохранялись гипотония, тахикардия, од ышка, явления энцефалопатии, легочной гипергензии

В контрольной группе выздоровело 5 (25 %) больных У 2 больных в течение 2 недель сохранялись признаки умеренной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности

Все больные с тромбозами вен получали лечение ангакоагулянтами, дезагрегангами, несгероидными протишвооталшшьными средствами, проводилось эластическое бинтование нижних конечностей. Средняя доза вводимого гепарина составила 10 - 15 тыс БД в сутки. Лечение было успешным у всех больных (100 %), отмечалась положительная клиническая динамика.

С целью профилактики возникновения и рецидивирования ТЭЛА семи больным основной группы с флотирующими тромбами были установлены кава-фширы типа «песочные часы», одному больному произведена перевязка поверхностной бедренной вены Легальных исходов в послеоперационном периоде нами отмечено не было В одном случае после установки кава-фитьтра мы наблюдали эпизод ТЭЛА.

Легальность и ее причины

В основной группе заболевание привело к легальному исходу в 12 (48%) наблюдениях. Один больной умер в течение первых суток развитая ТЭЛА, 4 - в течение 1-й недели, 3 - на 2-й неделе, 4—спустя месяц. В 4 случаях пагологашшмическое исследование не проводилось На аутопсии ТЭЛА как основная причина смерти была диагностирована у 4 (16 %) больных, у 3 - она явилась сопутствующей патологией Из числа больных (п=2), получавших фибринолигаческую терапию, умер один больной, но ТЭЛА не явилась причиной смерти, из леченных только ангикоагулянгами умерли 11 больных (47,8 %)

В контрольной группе заболевание привело к летальному исходу в 15 (75 %) наблюдениях. В 3 случаях патологоапатомическое исследование не проводилось. На аутопсии ТЭЛА как основная причина смерш была диагностирована у 5 (25 %) больных, у 7 - ош явилась сопутствующей патологией.

Был разработан алгоритм профилакшки ВТЭО у бальных с хирургическими заболеваниями (рис. 4) При поступлении больного в лечебное учреждение для хирургического лечения собирается анамнез, осуществляется объективный осмотр пациента, планируется объем оперативного вмешательства. С учетом полученных д анных оценивалась степень риска развитая ВТЭО и назначались соответствующие меры профилактика

Всем больным с умеренным и высоким риском в предоперационном периоде помимо общекпинических анализов (ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, определение группы крови и резус фактора) проводится анализ коагулограммы с определением уровня 1> дамеров Если уровень 1>димеров ниже 0,5 мкг/мл, то с 90 % вероятностью исключается наличие тромбоза При уровне выше 0,5 мкг/мл проводится "УЗДС вен нижних конечностей и таза. При выявлении флотирующих тромбов проводится консультация ангаохирурга о выборе метода хирургической профилактики ТЭЛА (установка кава-фильтра, тромбэкгомия, перевязка вен)

В послеоперационном периоде осуществляется динамический кошроль на наличие клинических симптомов ТГВ Цри подозрении на развитие 11 В проводится УЗДС вен нижних конечностей и таза, при наличии центральных венозных катетеров - вен системы ВПВ, консультация ангаохирурга.

При использовании комплексного подхода и предлагаемого нами диагностического алгоритма точность составила 94,5 %, чувствительность - 92 %, специфичность - 96,7 %, что больше в сравнении с традиционными подходами, имеющими место в большинстве лечебно-профилактических учреждений городов страны

Рис, 4 Алгоритм профилактики тромботаческих осложнений у больных с хирургическими заболеваниями

В результате использования данного алгоритма в диагностике ТЭЛА у 25 больных основной группы и проведения в ранние сроки лечебных мероприятий легальность снижена до 48 % по сравнению с контрольной фуппой (75 %).

При применении созданных алгоритмов с использованием современных лучевых методов диагностики в основной труппе прижизненно диагностировано 23 (92 %) случая ТЭЛА, из которых удалось спасти 13 пациентов В 16 % наблюдений ТЭЛА явилась непосредственной причиной смерти, в остальных случаях диагноз ТЭЛА был сопутствующим В контрольной же группе больных прижизненно диагностировано 5 (25 %) случаев ТЭЛА, у 15 (75 %) больных диагноз ТЭЛА был выставлен по факту смерти

22

ВЫВОДЫ

1 Тромбспические осложнения являются одними ю самых тяжелых и опасных осложнений у бальных с хирургическими заболеваниями, сопровождающихся высокой легальносшо Частота тромбоэмболических осложнений у хирургических больных составила 1,2%

2 Клиническая оценка состояния больных, данные общекпинических методов (рентгенография органов трудней клетки, анализ коагулограммы) обследования больного позволяют предположить развитие 1ЭЛА, могут служшъ ориентиром в определении тяжести течения заболевания и являются критерием для дальнейшего использования специальных методов исследования. Отрицательные результаты ни одного из общеклинических диагностических методов не позволяют исключить диагноз ТЭЛА. Точность диагностики ТЭЛА по данным стандартного комплекса обследования составила 50 %, чувствительность - 25 %, специфичность - 66,6 %

3 Использование СКТА в диагностике ТЭЛА позволяет быстро, не ухудшая состояние больного, установить диагноз, достоверно (точность - 90 %, чувствительность - 85 %, специфичность - 100 %) оцгтль распространенность, локализацию поражения сосудистого русла, выявить развившиеся при этом осложнения

4 Комплексное использование лучевых методов диагностики, включающее проведение рентгенографии, ультразвукового исследования, спиральной компьютерной томографии, позволяет быстро и точно (точность - 94,5 %, чувствительность - 92 %, специфичность -96,7 %) выявить тромботические осложнения у больных с хирургическими заболеваниями, адекватно провести различные виды лечения. Прижизненная диагностика ТЭЛА увеличилась с 25 до 92 %

5 Своевременное выявление ТЭЛА с использованием предлагаемого диагностического алгоритма у больных с хирургическими заболеваниями и назначение адекватного лечения позволили снизить легальность с 75 до 48 %

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В диагностике тромбслических осложнений необходимо использовать современные лучевые методы диагностики (УЗДС, ЭхоКГ, США), позволяющие без дополнительней инвазии, достоверно верифицировать диагноз

2 Для выявления уже имеющихся lib нижних конечностей и с целью профилактики ВТЭО в периоперанионном периоде необходимо использовать разработанный алгориш профилактики тромбслических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями.

3 Для оценки степени риска развитая и с целью профилактики тромботаческих осложнений у хирургических бальных необход имо использовать приложение к истории болезни

4 В комплекс диагностики и профилактики тромбслических осложнений необходимо включать определение уровня D-димеров

5 При невозможности достоверно оценить проксимальный уровень тромбсш с помошыю УЗДС необход имо проводить КГ-флебографию

6. Дня своевременной диагностики ТЭЛА и выбора методики лечения больных необходимо использовать разработанный алгоритм диагностики ТЭЛА.

7 Дополнить перечень методов диагностики ТЭЛА в медико-экономических стандартах методами УЗДС вен нижних конечностей, три наличии центральных венозных катетеров -УЗДС вен системы верхней полой вены, эхокардиографии, СКТА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Верзакова, ИВ Выявление факторов риска развития тромбогических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями / ИВ Верзакова, ВА Зубаиров, ЮА Зубаирова // Здравоохранение Башкортостана. -2005 -№9 -С207-209

2 Возможности эхокардиографии в диагностике тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с хирургическими заболеваниями / ВМ Тимербулагов, ИВ Верзакова, В А Зубаиров [идо]/ Медицинский весгаик Башкортостана

3. Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей в выявлении венозных тромбозов / ВМ Тимербулагов, ИВ Верзакова, В А Зубаиров [и др ] // Стандартизация и оптимизация лучевой диагностики и лучевой терапии заболеваний и механических повреждений внутренних и систем организма / Под ред. ИЛ Камалова. Межвузовский сборник научных трудов,—Казань,2006 -С 157-159

4 Компьютерная и машитно-резонаншая ангиография в диашосгике тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с хирургическими заболеваниями / ВМ Тимербулагов, ИВ Верзакова, ЭИ. Сайфуллина, В А Зубаиров // Казанский медицинский журнал

5. Система гемостаза при тромбогических осложнениях у пациентов хирургического профиля / В М Тимербулагов, ИВ Верзакова, В А Зубаиров [и др ] // Стандартизация и оптимизация лучевой диагностики, и лучевой терапии заболеваний и механических повреждений внутренних и систем организма / Под ред. ИИ Камалова Межвузовский сборник научных трудов. - Казань, 2006. - С 181-182

6 Спиральная компьютерно-томографическая ангиография в диагностике тромбоэмболии легочной артерии у хирургических больных / ВМ Тимербулагов, ИВ Верзакова, ВА Зубаиров [и др ] // Неврологический весшик (журнал им. ВМ Бехтерева)

7 Структура тромбогических осложнений у больных хирургического профиля / ВМ Тимербулагов, ИВ Верзакова, В А Зубаиров и [др ] // Стандартизация и оптимизация лучевой диагностики и лучевой терапии заболеваний и механических повреждений внутренних и систем организма / Под ред. ИИ Камалова Межвузовский сборник научных трудов. -Казань,2006 -С 179-180

8 Тимербулагов, ВМ Тромбоз верхней попой вены и ТЭЛА в результате постановки венозных катетеров / ВМ Тимербулагов, ИВ Верзакова, В А Зубаиров // Казанский медацинсжий журнал.

9 Тимербулагов, ВМ Эффективность лучевых методов диагностики в выявлении тромбоэмболии легочной артерии у бальных с хирургическими заболеваниями / ВМ Тимербулагов, И.В Верзакова, В А Зубаиров // Альманах институт хирургии имени AB Вишневского материалы первой научно-пракшческой конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» - М, 2006-С 112-113

10 Традиционная рентгенография в диагностике тромбоэмболии легочной артерии / ИВ Верзакова, ЭЖ Сайфугашна, В А Зубаиров и [др ] // Сборник научных трудов 5-й юбилейной конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2006», посвященной Году благоустройства, дню республики -Уфа, 2006 -С 53-55

11 Тромбоэмболия легочной артерии в структуре больничной легальности / ИВ Верзакова, ЛН. Какаулина, В А Зубаиров [и др ]//Мсрфологаческие ведомости, 2006. - № 1-2 - С 54-55

12 Эхокардиография в диагностике тромбоэмболии легочной артерии / Тимербулагов ВМ, Верзакова ИВ, Какаулина ЛН. [и др] // Материалы 5-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2006» -Уфа, 2006 -С. 150-152

Список сокращений

ТЭЛА - тромбоэмболия лет очной артерии

ТГВ -тромбсв глубоких вен

ВТЭО - венозные тромбгомбатические осложнения

СКГА - спиральная компыотерно-томографическая ангиография

УЗДС-ультразвуковое дуплексное сканирование

НФГ - нефракщонированный гепарин

НМГ- низкомшекулярный гепарин

АЧ'ГВ - активированное частичное тромбопластиновое время

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

МНО - международное нормализованное отношение

НПВ - нижняя псиая вааа

JIA-легочная артфия

KT - компьютерная томография

ВПВ - верхняя полая вена

ЭхоКГ - эхокардиография

ЛЖ-левый желудочек

ЛП-левое предсердие

МРА-магаишо-резонансная ангиография

ЗУБАИРОВ ВАДИМ АХМАДУЛЛОВИЧ

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14 00 27 - хирургия 14 00 19 — лучевая диагностика и лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16 Бумага «Снегурочка» Печать ризографическая Тираж 100 экз Заказ № 603

Отпечатано в типографии ООО «Штайм» в полном соответствии с предоставленным оригиналом 450005, Уфа, ул. 8 марта, 12/1 Тел (347) 228-42-23

Актуальность исследования

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющих на их течение и исход.

ТЭЛА в специальном докладе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) признана одним из самых распространенных сердечно-легочных заболеваний в Америке и Европе [132]. В структуре летальности от сердечнососудистых заболеваний она занимает третье место после инфаркта миокарда и инсульта [20,22,28,49,60,85,198].

ТЭЛА непосредственно связана с развитием тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза, поэтому в настоящее время эти два заболевания, как правило, объединяют под одним названием - венозная тромбоэмболия (ВТЭ) [74].

В большинстве случаев (до 80 %) ТГВ вен в послеоперационном периоде протекает без каких-либо симптомов и становится «явным» лишь при развитии ТЭЛА либо появлении признаков венозной недостаточности [41].

По данным мировой статистики ТГВ, выявляемый с помощью теста накопления I -фибриногена или флебографии, регистрируется у 5 — 77 % оперированных в возрасте 40 лет и старше, при условии, что длительность хирургического вмешательства превышает 1 час [2].

В последние годы, как отмечают многие авторы, во всем мире частота ТЭЛА возросла в 2,5 раза [22,34,56,68,170,204]. Более 25 % всех случаев ТЭЛА связано с различными хирургическими вмешательствами [40].

Летальность среди пациентов без патогенетической терапии, по данным различных авторов, составляет 40-70 %, а при своевременно начатой терапии колеблется от 2 до 8 % [22,47,51,69,179].

Смертность от массивной ТЭЛА наиболее высока после ортопедических вмешательств - 24 %, при операциях на легких она составляет 17,9 %, а при брюшнопромежностных операциях - 11,5 % [35].

В нашей стране ТЭЛА осложняет 0,1-0,3 % всех хирургических операций. Предполагают, что на каждые 5 млн операций, ТЭЛА возникает у 150 тыс. больных, с летальным исходом у 8 тыс. больных [22].

Несмотря на развитие современных методов диагностики, ТЭЛА при жизни не диагностируется у 30-70 % пациентов или она протекает под маской другого заболевания.- Хотя источником от 65 до 90 % эмболов являются вены нижних конечностей и есть сообщения, что около 50 % пациентов с ТГВ голени и бедра страдают ТЭЛА в бессимптомной форме, менее 30 % больных с установленным диагнозом тромбоэмболии имеют признаки и симптомы, обусловленные тромбозом вен [203].

Это обуславливает необходимость своевременной диагностики заболевания. Диагностика ТЭЛА — трудная задача в связи с1 тем, что клиническая картина ассоциируется с обострением основного- заболевания (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, хронические заболевания легких) или является одним из осложнений онкологических заболеваний, травм, обширных хирургических вмешательств.

В комплексе диагностических методов, применяемых в настоящее время, при обследовании больных с ТЭЛА, методы лучевой диагностики имеют решающее значение. Однако распознавание ТЭЛА, особенно мелких ветвей, остается проблематичным. Схемы диагностики включают в себя разные методы, которые либо достаточно чувствительны, но недостаточно специфичны (сцинтиграфия), либо инвазивны и весьма недешевы (ангиопульмонография), либо характеризуются недостаточной чувствительностью для выявления тромбов в венах голени и малого таза (ультразвуковое исследование). Традиционное рентгенологическое исследование малоэффективно. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография (СКТА) легочных артерий с болюсным введением контрастного вещества в настоящее время считается достаточно высокочувствительной и специфичной в выявлении ТЭЛА. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) является пока дорогим и не всем лечебным учреждениям доступным методом диагностики.

В настоящее время используются новые схемы диагностики ТЭЛА. Однако большинство из них направлены на выявление уже развившейся ТЭЛА. Вместе с тем не предложены алгоритмы диагностики, направленные на выявление скрыто протекающих ТГВ нижних конечностей перед планируемым оперативным вмешательством больным с высоким риском развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

Все это делает актуальной проблему поиска новых алгоритмов обследования и лечения больных с тромботическими осложнениями, с учетом имеющегося материально-технического оснащения лечебного учреждения; клинической эффективности и экономической целесообразности методов диагностики.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями путем использования комплекса современных лучевых методов исследования.

Задачи исследования

1. Изучить частоту, характер, факторы риска, клинические проявления при тромботических осложнениях у больных с хирургическими заболеваниями.

2. Определить эффективность лучевых методов диагностики при обследовании больных с тромботическими осложнениями.

3. Разработать алгоритм диагностики тромбоэмболии легочной артерии у хирургических больных.

4. Разработать алгоритм профилактики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями в периоперационном периоде.

Научная новизна

- Изучена частота, характер, факторы риска, клинические проявления тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями.

- Проанализирована и показана эффективность лучевых методов диагностики тромботических осложнений.

- Разработан алгоритм диагностики ТЭЛА у больных хирургического профиля.

- Разработан алгоритм профилактики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями в периоперационном периоде.

Практическая значимость

- Внедрены в клиническую практику методики спиральной компьютерно-томографической и магнитно-резонансной ангиографий легочных артерий для выявления ТЭЛА и оценки ее локализации, распространенности, а также спиральной компьютерно-томографической флебографии для выявления возможного источника легочной эмболии.

- Разработан алгоритм диагностики ТЭЛА у больных с хирургическими заболеваниями.

- Разработан алгоритм профилактики тромботических осложнений у больных в периоперационном периоде.

- Комплексное использование лучевых методов диагностики позволяет улучшить процент прижизненной диагностики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями, назначить своевременные и адекватные методы лечения и снизить количество летальной ТЭЛА.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Общеклинические методы исследования больных с подозрением на развитие тромботических осложнений (рентгенография органов грудной клетки, анализ коагулограммы) имеют вспомогательное значение; отрицательные результаты ни одного из них не позволяют достоверно исключить ТЭЛА. Точность диагностики ТЭЛА по данным стандартного комплекса обследования - 50 %, чувствительность - 25 %, специфичность -66,6 %.

2. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография легочных артерий является оптимальным методом в диагностике ТЭЛА,- позволяющим достоверно (точность - 90 %, чувствительность - 85 %, специфичность -100 %) оценить распространенность, локализацию поражения легочных сосудов, выявить развившиеся при этом осложнения и возможный источник.

3. Комбинация высокотехнологичных лучевых методов диагностики, включающая проведение рентгенографии, ультразвукового исследования, спиральной* компьютерной томографии, позволяет достоверно (точность — 94,5 %, чувствительность - 92 %, специфичность - 96,7 %) выявить тромботические осложнения у хирургических больных.

4. Комплексное использование лучевых методов диагностики позволяет разработать оптимальный алгоритм диагностики ТЭЛА, алгоритм профилактики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в практической работе хирургических и реанимационных отделений Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, в лекционном материале кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на: II съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (Уфа, 2005), 5-й юбилейной Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2006» (Уфа, 2006), российской научной конференции с международным участием «Вопросы морфологии» (Уфа, 2006), 5-й юбилейной конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2006», (Уфа, 2006), Первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, 2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 22 таблицы, 9 рисунков. Указатель литературы включает 74 отечественных и 143 иностранных авторов.

выводы

1. Тромботические осложнения являются одними из самых тяжелых и опасных осложнений у больных с хирургическими заболеваниями, сопровождающихся высокой летальностью. Частота тромбоэмболических осложнений у хирургических больных составила 1,2 %.

2. Клиническая оценка состояния больных, данные общеклинических методов (рентгенография органов грудной клетки, анализ коагулограммы) обследования больного позволяют предположить развитие ТЭЛА, могут служить ориентиром в определении тяжести течения заболевания и являются критерием для дальнейшего использования специальных методов исследования. Отрицательные результаты ни одного из общеклинических диагностических методов не позволяют исключить диагноз ТЭЛА". Точность диагностики ТЭЛА по данным стандартного комплекса обследования составила 50 %, чувствительность — 25 %, специфичность — 66,6 %.

3. Использование СКТА в диагностике ТЭЛА позволяет быстро, не ухудшая состояние больного, установить диагноз, достоверно (точность - 90 %, чувствительность - 85 %, специфичность - 100 %) оценить распространенность, локализацию поражения сосудистого русла, выявить развившиеся при этом осложнения.

4. Комплексное использование лучевых методов диагностики, включающее проведение рентгенографии, ультразвукового исследования, спиральной компьютерной томографии, позволяет быстро и точно (точность - 94,5 %, чувствительность - 92 %, специфичность - 96,7 %) выявить тромботические осложнения у больных с хирургическими заболеваниями, адекватно провести различные виды лечения. Прижизненная диагностика ТЭЛА увеличилась с 25 до 92 %.

5. Своевременное выявление ТЭЛА с использованием предлагаемого диагностического алгоритма у больных с хирургическими заболеваниями и назначение адекватного лечения позволили снизить летальность с 75 до 48

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике тромботических осложнений необходимо использовать современные лучевые методы диагностики (УЗДС, ЭхоКГ, СКТА), позволяющие без дополнительной инвазии, достоверно верифицировать диагноз.

2. Для выявления уже имеющихся ТГВ нижних конечностей и с целью профилактики ВТЭО в периоперационном периоде необходимо использовать разработанный алгоритм профилактики тромботических осложнений у больных с хирургическими заболеваниями.

3. Для оценки степени риска развития й с целью профилактики тромботических осложнений у хирургических больных необходимо использовать предлагаемое приложение к истории болезни.

4. В комплекс диагностики и профилактики тромботических осложнений необходимо включать определение уровня Б-димеров.

5. При невозможности достоверно оценить проксимальный уровень тромбоза с помощью УЗДС необходимо проводить КТ-флебографию.

6. Для своевременной диагностики ТЭЛА и выбора методики лечения больных необходимо использовать разработанный алгоритм диагностики ТЭЛА.

7. Дополнить перечень методов диагностики ТЭЛА в медико-экономических стандартах методами УЗДС вен нижних конечностей, при наличии центральных венозных катетеров - УЗДС вен системы верхней полой вены, эхокардиографии, СКТА.