Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Лучевая диагностика травм позвоночника у детей

На правах рукописи

РГБ ОД 1 9 ФЕВ 2004

Игнатьев Юрий Тимофеевич

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2003

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Новиков Вячеслав Павлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карлова Наталия Александровна доктор медицинских наук, профессор Пручанский Виталий Семенович доктор медицинских наук, профессор Трофимова Татьяна Николаевна

Ведущая организация - Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.116.01 при Центральном научно-исследовательском рентгенорадиологическом институте (197758: Санкт-Петербург, Песочный, ул. Ленинградская д.70/4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИРРИ.

Автореферат разослан «

¿У

2004 года

»

Ученый секретарь диссертационного совета докт.мед.наук, профессор

В.Ф. Мус

Актуальность проблемы. Переломы позвоночника у детей остаются одной из актуальных проблем травматологам детского возраста. Эти повреждения составляют от 1.5% до 3% всех повреждений опорно-двигательного аппарата (В.М. Яникиан, 1977; U.C. Андрушко, А.В. Распопина, 1977; С.Я. До-лецкий, 1978; B.JI. Андрианов с соавт., 1985; R. Ни et all., 1996 и др.). Большинство авторов единодушно отмечают, что при первичной диагностике травм позвоночника у детей возникают значительные трудности и отмечается высокий процент ошибок (М.К. Климова с соавт., 1979; Н.С. Бондаренко с соавт., 1983; В Л. Андрианов с соавт., 1985; O.J1. Нечволодова, 1988; В.И. Садо-фьева, 1990). Трудности диагностики повреждений позвоночника и, в частности, компрессионных переломов тел позвонков у детей обусловлены слабо выраженными клиническими и рентгенологическими признаками данной травмы, сложностью интерпретации рентгенологической картины, многообразием формы позвонков у детей в норме. Несвоевременная диагностика травм, неадекватная тактика лечения, как известно, приводят в последующем к ранним дистрофическим изменениям позвоночника. В частности, в литературе имеется большое количество публикаций, посвященных проблеме остеохондроза позвоночника у детей (Г.Г. Шанько с соавт., 1976, 1981, 1985; В.Ф. Кузнецов с соавт., 1979; Т.З. Ахмадов, 1981; А.Ю. Ратнер, 1983; Ш.А. Малахов с соавт, 1984; Н.И. Хвисюк. 1985; П.Л. Жарков, 1994; М.О. Tertti et all., 1991; О. Haugeretall.,2001). Об остеохондрозе у детей в основном сообщают невропатологи, понимая под этим весьма разнообразную патомор-фологическую картину. Только в работах П.Л. Жаркова (1994) и М.О. Tertti ( 1991) поднята проблема дистрофических изменений позвоночника у детей с позиций морфологической картины, выявляемой лучевыми методами. Проблема дистрофических изменений позвоночника у детей связана с недостаточным знанием ее патоморфологической картины, визуализирующейся с помощью различных методов лучевой диагностики. В последние годы возможности визуализации морфологических изменений расширились с появлением современной техники: ультразвуковой, рентгеновской компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако в детской практике исследования с применением данной техники при изучении травм позвоночника и их последствий представлены в литературе единичными сообщениями (О.В. Мальченко, 1995; Т.В. Карпинская, 2001; A.J. Barkovich, 1995), не раскрывающими всех сторон проблемы. Поэтому представляет большой научный и практический интерес изучение характеристики травм позвоночника и последствий их у детей в магнитно-резонансном, компьютерно-томографическом изображениях, сопоставление данных изображений с традиционной рентгенографией, связь различных повреждений с дистрофическими изменениями пбзвоночника.

Цель исследования. Совершенствование лучевой диагностики травм и отдаленных посттравматических изменений позвоночника у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить анатомию позвоночника в МРТ изображении у детей в различных возрастных группах.

2. Изучить происходящие морфологические изменения при травме позвоночника в магнитно-резонансном и рентгенологическом изображени-

ях, смоделировав на лабораторных животных (кроликах) и секционном материале различные виды переломов позвоночника.

3. Определить диагностическую информативность рентгенографии, МРТ, КТ, термографии в распознавании повреждений позвоночника и их последствий у детей.

4. Выявить патогномоничные МРТ признаки травмы позвоночника у детей и сопоставить их с традиционной рентгенографией, КТ и термографией.

5. Исследовать в магнитно-резонансном изображении динамику и продолжительность течения травматических изменений позвоночника у детей.

6. Изучить отдаленные последствия травм позвоночника у детей в зависимости от выраженности повреждения.

Научная новизна. Первое обобщающее клинико-экспериментальное научное исследование, посвященное изучению информативности различных лучевых методов в диагностике компрессионных переломов тел позвонков (КПТП) у детей.

Впервые представлены особенности МРТ семиотики КПТП у детей. Экспериментально обоснована причина изменения MP сигнала тела позвонка при компрессионном переломе тела позвонка. Доказано, что морфологическим субстратом, повышающим MP сигнал на Т2-взвешенных изображениях, в основном является отек костного мозга. При этом установлено, что у детей возможно травмирование тела позвонка без снижения его высоты, которое обозначено как ушиб тела позвонка. В эксперименте и на клиническом материале доказан приоритет магнитно-резонансной томографии в диагностике КПТП у детей.

Изучены особенности анатомии позвоночника у детей при МРТ исследовании.

Разработаны новые методики функционального МРТ исследования шейного отдела позвоночника у детей и оценена возможность их применения в диагностике повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела. Предложен ряд устройств для функционального исследования шейного отдела позвоночника у детей, на которые получено 3 свидетельства на полезные модели (за№ 20827 от 10.12.2001 г., за № 26918 от 10.01.2003 г., за № 26919 от 10.01.2003 г.) и 1 патент на изобретение (за№ 2210319 от20.08.2003).

Впервые на основании достоверной МРТ картины изучены и систематизированы отдаленные последствия КПТП у детей, зависимость последствий травмы от различных факторов (степени компрессии, типа компрессионного перелома, давности травмы, возраста пациента).

Практическая значимость. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности МРТ в диагностике КПТП у детей, чувствительность МРТ равняется 100%, а, следовательно, при подозрении у детей на повреждение позвоночника необходимо выполнение МРТ для своевременной и точной диагностики.

Рентгенография позвоночника у детей в диагностике КПТП дает большой процент ошибок, как в сторону ложноположительных, так и в сторону ложноотрицательных заключений в отношении повреждений тел позвонков. Применение ее мало эффективно, чувствительность ее колеблется в пределах 44,7%.

Так же мало эффективна рентгеновская компьютерная томография, чувствительность ее в диагностике стабильных КГТТП у детей не превышает

27,3%.

Применение термографии в диагностике КПТП нецелесообразно из-за низкой информативности.

Использование методик функционального МРТ исследования верхнешейных сегментов позволяет диагностировать повреждения связочного аппарата данной области.

Изучение динамики повышенного MP сигнала от тела позвонка при его компрессии на Т2-взвешенных изображениях позволяет определять оптимальное время разгрузки позвоночника при лечении детей со стабильными неосложненными КПТП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей при подозрении на травму позвоночника необходимо применение магнитно-резонансной томографии для достоверной оценки состояния позвоночника в острый период. Основным морфологическим субстратом, изменяющим сигнал на Т2-взвешенных изображениях, является отек костного мозга.

2. МРТ картина компрессионных переломов тел позвонков у детей проявляется повышением интенсивности сигнала от тела позвонка на Т2-ВИ и в большинстве случаях снижением высоты и изменением формы тела позвонка, соответственно, на клиновидную, седловидную или с наличием губовидного выступа переднего края тела позвонка, что позволяет выделить четыре типа КПТП.

3. Изменения позвоночника в отдаленном периоде травмы у детей зависят от степени и типа компрессии тела позвонка, а также от возраста пациента, в котором произошла травма.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 2 в журналах и 2 методические рекомендации, получено 3 свидетельства на полезные модели, 1 патент на изобретение. Оформлена 1 заявка на изобретение.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации диссертации внедрены в отделах лучевой диагностики Омской областной клинической больницы, Клинической больнице скорой медицинской помощи №1 г. Омска, Западно-Сибирском медицинском центре МЗ РФ (г. Омск), Диагностическом центре г. Омска, в МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, Клиническом диагностическом центре г. Кемерово. Разработанные положения о лучевой диагностике компрессионных переломов тел позвонков у детей внедрены в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедре детской хирургии, кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения и результаты научных исследований были доложены на заседаниях областных обществ лучевых диагностов и детских хирургов г. Омска (1999,2000,2002,2003 гг.); на международной конференции «Магнитный резонанс в медицине» (Казань, сентябрь 1997); международной научной конференции "Магнитный резонанс в ме-

дицине и биологии" (Киев, октябрь 1999); VI-ой научно-практической конференции «Магнитно-резонансная томография в медицинской практике» (Москва, апрель 2000); Всемирном конгрессе «World Spine 1» (Берлин, сентябрь, 2000, стендовый доклад); региональной конференции, посвященной 45-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске (Омск, октябрь 2001); ежегодной региональной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии» (Омск, октябрь 2002); Невском радиологическом форуме «Из будущего - в настоящее» (Санкт-Петербург, апрель 2003).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 276 страницах принтерного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 188 источников отечественной и 132 — зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 42 таблицами, 105 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на экспериментальных и клинических данных. Экспериментальным материалом послужили беспородные кролики в возрасте 1,0 - 1,5 месяцев и весом от 620 до 1320 граммов. Им проводили механическое воздействие на позвоночник с целью повреждения его с последующим выполнением рентгенографии, магнитно-резонансной томографии позвоночника и сопоставлением лучевых диагностических изображений с морфологическим материалом - распилами позвоночника и гистологическими препаратами позвоночника. Всего выполнено 10 экспериментов. При выполнении экспериментов руководствовались Федеральным законом «О гуманном обращении с животными» от 1993 года и приказом МЗ РФ № 78 «О порядке проведения экспериментов на животных» от 1992 года.

Экспериментальные исследования выполнены и на 7 изолированных сегментах позвоночника, изъятых при аутопсии у погибших от разных причин детей в возрасте от 2,5 до 16 лет. Причина гибели не была связана с травмой или заболеванием позвоночника. Изъятие секционного материала проводилось с составлением соответствующего акта. На изолированных сегментах позвоночника выполнялась механическая дозированная компрессии различной степени с последующим выполнением рентгенографии, МРТ и КТ, сопоставлением и оценкой визуализации различной степени повреждений.

Клиническим материалом послужили результаты обследования 321 детей в возрасте от периода новорожденное-™ до 16 лет. Среди них было 184 мальчиков и 137 девочек.

Нормальная анатомия при магнитно-резонансной томографии изучена у 88 детей (48 мальчиков и 40 девочек) в возрасте от нескольких дней до 16 лет. Деление по возрастным периодам проведено на основании морфофун-кциональных констант детского организма (В.А. Доскин с соавт., 1997).

В когортное исследование с целью изучения повреждений позвоночника были включены 233 пациентов в возрасте от 1,5 до 16 лет, направленных из различных учреждений города и области, с подозрением на травму позво-

ночника. Из них 206 детей (115 мальчиков и 91 девочка) обследованы с подозрением на компрессионный перелом тел позвонков, а 27 пациентов (21 мальчик и 6 девочек) с подозрением на повреждение связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника.

В отдаленном периоде компрессионных переломов тел позвонков обследовано 105 детей в возрасте от 2,5 лет до 16 лет после проведенного функционального метода лечения в условиях стационара или амбулаторно. Среди них было 59 мальчиков и 46 девочек. Исследования выполнены в сроки от 10 до 51 месяца после травмы, в среднем через 21,7 месяцев.

Во избежания систематической ошибки в оценке состояния позвоночника у детей в отдаленном периоде КПТП обследованы проспективно и 35 детей, у которых при первичном МРТ исследовании не было выявлено повреждений позвоночника. Среди них было 16 мальчиков и 19 девочек в возрасте от 9 до 16 лет. Исследования выполнены в сроки от 15 до 48 месяцев после первичного исследования, в среднем через 24,5 месяцев. Эти дети были пролечены в стационарных условиях по той же функциональной методике, рекомендованной ЦИТО.

В настоящей работе использован комплекс клинико-ортопедических и лучевых методов исследования.

У детей с подозрением на повреждение позвоночника проводили сбор анамнестических данных (жалобы, обстоятельства травмирующего фактора), осмотр, пальпацию поврежденной области, определение объема движений в сегментах позвоночника. Ортопедическое исследование детей проводилось по общепризнанным методикам, изложенным в руководствах и монографиях. Данные о состоянии центральной и периферической нервной системы взяты из историй болезни.

При экспериментальных исследованиях и при обследовании детей с подозрением на травму позвоночника применялся ряд методов лучевой диагностики: рентгенография, КТ, МРТ, эхоостеоденситометрия, термография. Повреждения позвоночника у кроликов изучались на сагиттальных распилах и гистологических срезах.

Рентгенография выполнена на аппаратах РУМ-20 и Рентген-30.

Пошаговая КТ выполнена на аппарате СТ 9000 HP (General electric). Аксиальные сканы закладывались на краниальную субхондральную зону тела травмированного позвонка параллельно замыкательным пластинка тел позвонков с толщиной выделяемого слоя в 5 мм. На травмированный позвонок производилось 1-2 скана с шагом стола в 5 мм. Сканирование вышележащего и нижележащего неизмененных позвонков выполнялось по аналогичной методике. КТ изображения препаратов и позвоночника у детей анализировались визуально и с помощью компьютерной денситометрической программы - профильной денситометрии, позволяющей оценить плотность сканируемых структур в определенной заданной плоскости.

МРТ позвоночника кроликов и удаленных изолированных сегментов позвоночника, изъятых при аутопсии, выполнялась на аппарате Magnetom open (Siemens). Применялись головная и гибкая шейная катушки. Использовались импульсные последовательности спин-эхо и турбоспин-эхо для полу-

чения TI и Т2-взвешенных изображений с толщиной выделяемого слоя от 4 до 6 мм.

МРТ позвоночника выполнена у 321 пациента в острый период травмы и с целью изучения особенностей строения позвоночника в магнитно-резонансном изображении. Кроме того МРТ проведена и у 140 детей в отдаленный период травмы. Всего выполнено 461 исследований. МРТ в основном проведена на аппарате Magnetom open (Siemens) с напряженностью магнитного поля в 0,2Т — 428 исследований. На аппарате Tomikon S50 (Bruker) с напряженностью магнитного поля в 0,5Т выполнено 21 исследование и на аппарате Универсал-МАХ (США-Россия) с напряженностью магнитного поля в 0,14Т исследовано 12 детей.

Для выполнения МРТ шейного отдела позвоночника нами предложен ряд методик и устройств для укладки головы и шейного отдела позвоночника, которые могут быть использованы в MP томографах открытого типа, например, Magnetom open (Siemens). На данные устройства получены 3 свидетельства на полезную модель и 1 патент на изобретение.

Функциональные МРТ (ФМРТ) исследования шейного отдела позвоночника нами проводились с целью выявления повреждений связочного аппарата верхних шейных сегментов.

Дистанционная термография выполнена на тепловизоре «Радуга-67». Исследовано 5 детей с неосложненными стабильными компрессионными переломами тел позвонков и 5 детей контрольной группы без травм позвоночника в возрасте от 7 до 12 лет.

Эхоостеоденситометрия выполнена на аппарате UBIS 5000 (Diagnostic medical systems, Франция) с целью оценки содержания минеральных компонентов костной ткани у детей.

Гистотопографическое исследование применяли для изучения повреждений позвоночника у кроликов. Извлекали из трупа кролика весь позвоночник, фиксировали его в универсальном 10%-ном нейтральном формалине. После выполнения сагиттальных распилов и фотографирования выбирали поврежденные участки позвонков, из которых выполняли гистото-пографические срезы. Окраска срезов проводилась гемотоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Для микроскопии использовали микроскоп МБИ-15.

Статистическая обработка полученных цифровых данных выполнена при помощи вариационного анализа с применением персонального компьютера и соответствующего задачам исследования программного обеспечения. Достоверность различий сравниваемых величин определяли по критерию Стьюдента (t). За уровень статистически значимой величины принимали р<0,05. Характер и степень влияния различных факторов на выделенные результативные признаки определяли с помощью двухфакторного дисперсионного анализа.

Для оценки информативности применяемых диагностических методов и методик лучевой визуализации руководствовались принципами принятия решений в медицине, достаточно широко представленными в литературе (Ю.Н. Касаткин, В.И. Видюков, 1983; И.П. Королюк, 1994; D.G. Altman, 1994).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы. В эксперименте у 8 кроликов в возрасте 1-1,5 месяцев были получены различные виды травм позвонков на фоне сгибательного механизма.

Компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков рентгенологически характеризовались деформацией тела позвонка, повреждением задних структур позвонка, стенозированием позвоночного канала. На сагиттальных распилах и гистологических срезах позвонков при таком виде травмы визуализировались повреждения кортикальных пластинок, переломы костных балок, кровоизлияния в спинной мозг. Сопоставление морфологических проявлений с МРТ изображением позволило определить, что повышение сигнала на Т2-ВИ дают кровоизлияния и отек мягких тканей, а также отек и кровоизлияния костного мозга тела позвонка.

Второй вид повреждений позвоночника у кроликов выражался компрессией тела позвонков с сохранением задних структур позвонков без повреждения структур позвоночного канала. На рентгенограммах отмечалось снижение высоты тела позвонка, вдавливание замыкательной пластинки, небольшая деформация тела позвонка. На распилах тел позвонков отчетливо видна была деформация тела позвонка, перелом костных балок, деформация замыкательной пластинки. Гистологически визуализировался отек костного мозга на фоне небольших кровоизлияний. МРТ выявляла деформацию тела позвонка с изменением сигнала от тела позвонка: повышение его на Т2-ВИ. В процессе МРТ динамического наблюдения сигнал постепенно нормализовался, по нашим данным, в течение 45 суток.

Наибольший интерес, с нашей точки зрения, представлял третий вид травматического изменения тела позвонка, который был получен в ходе экспериментального исследования, характеризующийся только повышением интенсивности сигнала тела позвонка на Т2-ВИ. На рентгенограммах изменений при этом не было выявлено. На сагиттальном распиле позвонка отмечены кровоизлияния в костный мозг без видимых переломов костных балок, а на гистологических срезах преобладал отек костного мозга. Данный вид повреждения позвонка обозначен нами как ушиб тела позвонка. Морфологическим субстратом, вызывающим изменение сигнала на Т2-ВИ, был отек костного мозга тела позвонка. Согласно многочисленным классификациям травм позвоночника подобный вид повреждения позвонков не встречается. В трубчатых костях аналогичное повреждение обозначают как ушиб костного мозга эпифиза, метафиза (М. Valensiek, 1992; P.A. Kaplan et all,, 1999).

Для оценки возможности визуализации травм позвонков проведен ряд экспериментов на изолированных сегментах грудного отдела позвоночника, изъятых у трупов детей, погибших от различных причин, не связанных с травмой и заболеванием позвоночника. Фрагменты позвоночника, включавшие 6-10 позвонков, подвергались дозированной, постепенно увеличивающейся, механической нагрузке гидравлическим прессом от 165 до 350 кг. До и после травмирующего воздействия на фрагменты позвоночника выполняли их рентгенографию, KT и МРТ.

В момент механического воздействия на сегменты позвоночника из сосудистых каналов отмечалось выделение крови и содержимого костно-моз-говых пространств. После прекращения компрессии тела позвонков в той или иной степени восстанавливали свою первоначальную высоту, что подтверждалось на рентгенограммах. Отмечена возрастающая прочность тел позвонков с увеличением возраста. Для позвонков возрастного периода в 2,5 года достаточно было нагрузки в 165 кг, чтобы вызвать видимую на рентгенограммах компрессию. Компрессионные переломы проявлялись умеренным снижением высоты тел позвонков и асимметрией сосудистой щели. Сагиттальный размер тел позвонков не изменялся, целостность задних структур позвонков не нарушалась. Нагрузка же на позвонки в 180 и 250 кг у детей в 5 лет не вызывала компрессионных переломов, видимых на спонди-лограммах. Также не отмечено отчетливых рентгенологических признаков компрессионных переломов в телах позвонков трупов детей возрастного периода 8 и 9 лет при механическом воздействии в 180 и 250 кг. Не выявлено компрессионных переломов на рентгенограммах позвонков, изъятых у трупов в возрасте 13,14 и 16 лет при компрессии их до 300 кг. И только при механическом воздействии в 350 кг на сегменты позвоночника возрастного периода 14 лет выявлен перелом дуги позвонка, а в теле позвонка возрастного периода 16 лет отчетливо визуализировалась линия перелома на компьютерных томограммах. Как показали наши исследования отсутствие рентгенологических признаков травмы позвоночника не является достоверным признаком отсутствия компрессионных переломов тел позвонков.

В большинстве случаев механического воздействия на позвонки МРТ свидетельствовала о наличии компрессии тел позвонков. Данные изменения характеризовались седловидным продавливанием замыкательной пластинки, неравномерной конденсацией костных балок тел позвонков, что проявлялось линейными изменениями сигнала на Т2-ВИ и Т1 -ВИ. Признаки компрессионных переломов при МРТ отсутствовали только в позвонках возрастного периода 14 лет после механического воздействия в 250 кг и в позвонках возрастного периода 16 лет после воздействия в 200 и 250 кг.

Компьютерная томография давала отчетливую визуализацию повреждений позвонков только при наличии линий перелома, что встретилось при компрессионно-оскольчатых переломах или при переломах задних структур позвонков. В остальных случаях отмечалась неравномерная плотность тела позвонка, что фиксировалось профильными денситограммами. Причем не всегда увеличение компрессии увеличивало нарастание асимметрии плотностных характеристик тела позвонка.

На основании экспериментальных исследований можно заключить, что наиболее информативным методом визуализации компрессионных переломов тел позвонков является МРТ, при которой переломы визуализируются изменением сигнала со стороны тела позвонка за счет отека костного мозга, кровоизлияния в костный мозг, а также изменением высоты и формы тела позвонка. Компьютерная томография мало информативна в отношении компрессионных переломов и весьма эффективна для визуализации компрессионно-оскольчатых переломов тел позвонков и переломов задних структур позвоночника. Рентгенография дает возможность визуализации

компрессионных переломов тел позвонков только в случаях снижения высоты и деформации тел а позвонка и в связи с этим возможным появлением дополнительных признаков компрессии тела позвонка, таких как асимметричное расположение сосудистой борозды, седловидное продавливание за-мыкательной пластинки.

Анатомия позвоночника и спинного мозга у детей при магнитно-резонансной томографии. Учитывая тот факт, что вопросы анатомии позвоночника у детей в MP изображении исследованы недостаточно полно, нами изучены особенности МРТ изображения позвоночника у 88 детей, среди которых было 48 мальчиков и 40 девочек. Все изображения были получены на магнитно-резонансном томографе Magnetom open (Siemens) с напряженностью магнитного поля в 0,2 Т.

МРТ картина костных структур главным образом зависит от характера МРТ-сигнала, исходящего от костного мозга. Следовательно, изменения сигнальных характеристик структур позвоночника можно представить как непрерывный динамический процесс, связанный с оссификацией тел позвонков и замещением красного костного мозга на желтый костный мозг в телах позвонков. Данный процесс в МРТ изображении нами условно разбит на 4 стадии.

В 1-ой стадии от рождения и приблизительно до 1-го месяца жизни тела позвонков гипоинтенсивные по отношению к мышцам на Т1-ВИ и неоднородно гипоинтенсивные на Т2-ВИ. Гипоинтенсивные центры окружены хрящом умеренно гиперинтенсивньм по отношению к мышцам и значительно гиперинтенсивным по отношению к центрам тел.

Во 2-ой стадии - с 1-го и до 2-3-х месяцев жизни, по мере роста ребенка интенсивность сигнала центра оссификации увеличивалась. Сигнал от верхнего и нижнего краев центра возрастал и к 2-3 месяцам на Т2-ВИ тело позвонка становилось однородным. На Т1-ВИ гипоинтенсивный центр уменьшался в размерах, но оставался еще пониженной интенсивности по отношению к окружающему хрящу.

В 3-ей стадии - с 3-х и до 22-24-х месяцев костные центры и хрящи постепенно принимали одинаковые сигнальные характеристики и на Т1-ВИ. Данный процесс постепенно шел от верхней и нижней пластинок. Развитие это было в большинстве случаев симметричным, а в некоторых было и асимметричным с преобладанием нарастания сигнала со стороны верхней площадки.

В 4-ой стадии - с 22-24-го месяца жизни и далее костные центры и хрящи принимали одинаковые сигнальные характеристики, которые оставались на протяжении всего периода детства на коротких и длинных TR гиперинтенсивными по сравнению с другими структурами позвоночного столба и с мышцами.

Форма тел позвонков в сагиттальной и коронарной плоскостях прямоугольная. В области углов тел позвонков отмечались гипоинтенсивные участки за счет хрящевых структур апофизов, которые исчезали после слияния их с телами позвонков.

Диски на Т1-ВИ во всех стадиях гипоинтенсивные, нарастание высоты дисков с возрастом медленное. Более отчетливо диски визуализировались после 2-х летнего возраста. На длинных TR диск выглядел выраженной гиперинтенсивной структурой во всех стадиях. Фиброзное кольцо до 2-х летнего возраста практически не дифференцировалось на Т1-ВИ и слабо дифференцировалось на Т2-ВИ. В дальнейшем более отчетливая его визуализация отмечалась на Т2-ВИ. У детей старшей возрастной группы на длинных TR фиброзное кольцо визуализировалось как очень низко интенсивный сигнал от ткани переднего и заднего отделов дисков с преобладанием по толщине в задней части кольца.

Постепенное формирование физиологических искривлений позвоночника начиналось с началом хождения ребенка.

Остистые и поперечные отростки у младенцев в течение нескольких месяцев гипоинтенсивные, в дальнейшем они становились гиперинтенсивными, сливаясь по сигналу с телом позвонка. Кортикальный слой, окружающий отростки, выглядел тонкой гипоинтенсивной линией.

Межпозвонковые отверстия до 2-х летнего возраста округлые, а в последующем становились овальными с вертикально расположенной осью и с возрастом нижняя часть становилась уже.

Еще одной особенностью изображения позвонков у детей являлось визуализация хрящевой зоны в задне-боковых частях каждого позвонка, между телом и корнем дуги, в виде вертикальной гипоинтенсивной линии на па-рамедианных сагиттальных срезах на Т1-ВИ и Т2-ВИ. Более отчетливей она становилась к 2-м годам жизни и визуализировалась до полной осси-фикации - 15-16 годам.

Передняя и задняя продольные связки имели сигнал низкой интенсивности в виде полос, идущих вертикально спереди и сзади тел позвонков.

Наибольшими различиями в сигнальных характеристиках, особенно на коротких TR, обладал позвоночник у новорожденных и в раннем младенческом возрасте.

Лучевая диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей. Возможности различных методов лучевой диагностики в диагностике компрессионных переломов тел позвонков изучены на 206 детях, направленных из лечебных учреждений города и области, с подозрением на травму позвоночника. Всем пациентам выполнена МРТ и рентгенография. Использовались импульсные последовательности спин-эхо и турбоспин-эхо для получения Т1-ВИ и Т2-ВИ в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях. Для исследования грудного и поясничного отделов позвоночника применялась квадратная катушка для тела, а для шейного отдела позвоночника гибкая кольцевидная катушка диаметром 180 мм. Для уменьшения артефактов движения и удобства пациента при МРТ исследовании шейного отдела позвоночника нами предложено устройство для укладки головы и шеи пациента при МРТ на которое получено свидетельство на полезную модель.

По данным МРТ все пациенты разделены на две группы. В первую группу вошло 157 детей, у которых были выявлены травмы позвоночника - ком-

прессионные переломы тел позвонков. Вторую группу составили 49 детей без травматических изменений позвоночника.

Среди детей с травмами позвоночника было некоторое преобладание мальчиков - 89 человек (56,7%), а девочек было 68 (43.3%). Возраст у данных пациентов колебался от 1,5 до 16 лет. Наибольшее количество детей с травмами позвоночника пришлось на младший школьный возраст (от 7 до 12 лет) - 116 (73,9%) с небольшим преобладанием среди них мальчиков -63 ребенка (54,3%). Обстоятельства травмы были разнообразными, в основном это было падение ребенка на спину, ноги, ягодицы с различной высоты, травмирования во время игры, катании с горки, выполнении физического упражнения. Большое количество детей получили травму при падении на спину с небольшой высоты - менее 1,5 м или с высоты собственного роста, что является особенностью в механизме компрессионных переломов у детей. Общее количество детей с этими обстоятельствами травмы - 78 (49,7%). Травмирования позвоночника при падении с высоты собственного роста произошли у 33 детей (21,0%). Достаточно часто аналогичный механизм травмирования позвонков у детей отмечен и у ряда авторов.

В момент травмы почти все дети отмечали боли в области повреждения. У 98 детей (62,4%) возникновение боли в области повреждения сочеталось с затрудненным дыханием, а у 5 человек (3,2%) в момент травмы возник кашель и боли в области грудной клетки при дыхании. При клиническом исследовании в острый период у большинства детей отмечалась локальная болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных тканей, болезненная осевая нагрузка на позвоночник. У 9 детей с тяжелыми травмами отмечены симптомы миелопатии, а у 10 пациентов признаки сотрясения головного мозга. В большинстве случаев у детей возникали нео-сложненные переломы позвоночника - в 94,3%.

Травма тел позвонков в магнитно-резонансном изображении характеризовалась повышением интенсивности сигнала от тела позвонка на Т2-ВИ на фоне возможной деформации тела позвонка.

В МРТ семиотике компрессионных повреждений тел позвонков нами выделено четыре типа:

1-й тип: наличие зоны повышенного сигнала от тела позвонка на Т2-ВИ практически при сохраненной высоте тела позвонка;

Н-й тип: наличие зоны повышенного сигнала различной ширины и интенсивности на Т2-ВИ тела позвонка, обычно со стороны краниальной за-мыкательной пластинки, в сочетании с равномерным или клиновидным снижением высоты тела позвонка;

Ш-й тип: наличие зоны повышенного сигнала на Т2-ВИ от тела позвонка в сочетании с седловидным продавливанием замыкательной пластинки, снижением высоты тела позвонка в большей степени в средней его части, а иногда возникновением грыжи Шморля;

IV-й тип: зона повышенного сигнала по Т2 от тела позвонка, снижение высоты тела позвонка и клювовидный выступ верхней или нижней части вентрального отдела позвонка или фрагментацией тела позвонка с возможным увеличением сагиттального размера тела позвонка и стенозированием позвоночного канала.

Зона повышенного сигнала на Т2-ВИ чаще выглядела в виде полосы различной ширины и интенсивности. Клиновидная же форма усиленного сигнала в теле позвонка на сагиттальных сканах свидетельствовала о механизме травмы с преобладанием сгибания или разгибания. При сгибательном механизме травмы вершина зоны свечения была обращена кзади, а при раз-гибателыюм - кпереди.

Первый тип повреждения тела позвонка по аналогии с ушибами костного мозга плоских костей, эпифизов и метафизов трубчатых костей (М.Valensiek, 1992; P.A.Kaplan et all., 1999; P.Sijbrandij et all., 2000), а также на основании результатов наших экспериментов расценена как ушиб костного мозга тела позвонка. Данный тип повреждения позвонков в литературе нами не встречен. Этот тип повреждения может быть диагностирован только при МРТ и по нашему мнению должен быть включен в классификацию травм позвоночника. Остальные типы повреждений расценены как компрессионные переломы тел позвонков. Причем седловидное продавли-вание площадки позвонка (III-й тип) будет свидетельствовать о повреждении замыкательной пластинки в той или иной степени, а клювовидный выступ вентрального отдела тела позвонка (IV-й тип) о повреждении (смещении) апофиза — травматический эпифизеолиз, остеоэпифизеолиз. В большинстве случаев при КПТП у детей фиброзное кольцо оставалось неповрежденным. В наших наблюдениях разрыв фиброзного кольца, проявляющийся снижением высоты диска, отмечен у 8 человек, что составляет 5,1%, травматические внутрителовые грыжи выявлены у 7 пациентов, что составляет 4,5%, а по отношению ко всему количеству травмированных позвонков (475) данные процентные отношения будут, соответственно, 1,7% и 1,5%. Повреждения задних структур позвонков отмечены у 7 детей, что составило 4,5%.

На Т1-ВИ поврежденные позвонки давали незначительное понижение сигнала или оставались практически изоинтенсивными и этот режим являлся менее информативным.

При динамическом МРТ исследовании происходила постепенная нормализация сигнала от травмированного тела позвонка через 35-80 суток. При этом отмечена линейная зависимость падения контраста травмированного позвонка во времени. Для объективности анализа сигнала использовали компьютерную программу Evaluate Statistics томографа Magnetom open, позволяющую измерять интенсивность сигнала в условных единицах. Площадь измеряемой зоны интереса и ее локализация в телах травмированных и неповрежденных смежных позвонках при всех исследованиях были идентичными. Контраст определялся по формуле Р.А. Джонса с соавт. (1993), используемой при МРТ исследованиях различных органов: С=(1а - Ib)\(Ia + lb), где С - контраст поврежденного позвонка, 1а - интенсивность сигнала тела травмированного позвонка, lb - интенсивность сигнала тела неповрежденного позвонка. Расчет проведен на 38 травмированных позвонках. Степень падения контраста во времени оценена индексом суточного падения контраста, который вычислялся по формуле: In. = (С, - С2)\Т|2, где In. -индекс суточного падения контраста травмированного позвонка; С, - кон-

траст травмированного позвонка при первичном исследовании; С2 - контраст этого же позвонка при повторном исследовании; Т, — время между двумя исследования в сутках: Индекс суточного падения контраста травмированных позвонков колебался от 0,0019 до 0,0028 с тенденцией к уменьшению его от верхних грудных к нижним грудным позвонкам и в среднем был 0,0023±0,00007. Используя формулу: Т=С\1п., можно при первичном МРТ исследовании определить продолжительность сохранения отека костного мозга тела травмированного позвонка (Т - время продолжительности отека травмированного позвонка в сутках, С - контраст тела травмированного позвонка, In. - индекс суточного падения контраста). Для верхних грудных позвонков индекс падения контраста равен 0,0025, для средних грудных 0,0023 и дня нижних грудных - 0,0022. Используя соответствующие показатели индекса суточного падения контраста можно рассчитывать продолжительность отека тела позвонка, что в свою очередь может служить временным ориентиром разгрузки позвоночника при лечении компрессионных переломов у детей. По данной методике сделана заявка на изобретение «Способ определения времени осевой разгрузки позвоночника у детей при лечении неосложненных компрессионных переломов тел позвонков» (приоритет от 17-10-2002 г. за №2002127967).

Особенностью переломов тел позвонков у детей являлась множественность повреждений. У наших пациентов количество одновременно поврежденных позвонков колебалось от 1 до 11. Чаще у детей наблюдалось повреждение двух позвонков — у 37 детей (23,6%), также одного и трех позвонков — по 36 пациентов (22,9%). Одновременное повреждение 4 позвонков было у 23 детей (14,6%). Пять позвонков повреждены были у 9 человек (5,7%), шесть позвонков у 7 пациентов (4,5%). В единичных случаях возникли повреждения одновременно 7, 8, 9, 10 и 11 позвонков. Всего у 157 детей были травмированы 475 позвонков. Множественные повреждения возникали при достаточно грубой травме: падении с большой высоты. Чаще множественные переломы встречались у мальчиков в возрасте от 7 до 9 лет.

Наибольшее количество поврежденных позвонков локализовались в грудном отделе позвоночника - в 84,7% (133 пациента). У 17 пациентов были травмированы грудные и поясничные позвонки (10,8%). У 4 детей (2,5%) повреждены были только поясничные позвонки, а у одного пациента были травмы в грудном и шейном отделах одновременно.

С учетом выделенных нами типов компрессионных переломов тел позвонков количественные показатели распределялись следующим образом. В основном наблюдался Н-ой тип компрессионного перелома тела позвонка (равномерное или клиновидное снижение высоты тела позвонка) - 261 позвонок (54,9%). Ш-ий тип компрессии тел позвонков (седловидное про-давливание) отмечено у 95 позвонков (20,0%). Ушиб костного мозга (1-й тип) наблюдался у 83 позвонков (17,5%). IV-й тип (губовидное выпячивание верхнего или нижнего краев вентральной части позвонка) отмечен в 36 позвонках (7,6%).

По степени компрессии тела позвонка в наших наблюдениях превалировала 1-ая степень - в 283 позвонках из 392 (72,2%). 2-ая степень компрес-

сии тела позвонка отмечена у 89 позвонков (22,7%). 3-я степень у 13 по- • звонков (3,3%) и 4-ая степень - у 7 позвонков (1,8%).

В большинстве случаев (81,0%, 98 пациентов из 121) при множественных повреждениях позвонков данные изменения локализовались в смежных сегментах, однако, между поврежденными позвонками у 18 детей (14,9%) располагался один неповрежденный позвонок, у 4 пациентов (3,3%) было два неповрежденных позвонка и 1 ребенка (0,8%) три неповрежденных позвонка.

Повреждения спинного мозга, выявленные у 9 детей, характеризовались компрессией его костными фрагментами, ушибом. Ушибы отчетливо визуализируются на Т2-ВИ зоной повышенного сигнала неоднородной структуры. В остальных 148 наблюдениях (94,3%) просвет позвоночного канала был сохранен и сигнал от спинного мозга не изменен.

На фоне компрессии тела позвонка возникали и травматические внутри-теловые грыжи диска, выявленные в наших наблюдениях у 7 пациентов, что составило 1,5% от всех травмированных позвонков. Возникновение травматических грыж зависело от типа компрессионного перелома. В основном травматические внутрителовые грыжи дисков сопровождали Ш-ий и IV-ый типы компрессионного перелома. Данная зависимость подтверждена дисперсионным анализом.

Помимо травм позвонков у обследованных детей отмечены и дистрофические изменения в сегментах позвоночника в форме хондроза. У трех пациентов на этом фоне выявлялись задние протрузии дисков до 4 мм в сегменте L5-S1. Возраст пациентов, у которых были выявлены дистрофические изменения сегментов позвоночника, колебался от 5 до 15 лет.

Сопоставление клинико-рентгенологических заключений с данными МРТ установило, что полное совпадение заключений о наличии КПТП по локализации и количеству травмированных позвонков было лишь в 39 случаях из 206, что составило 18,9%. Частичное совпадение указанных травмированных позвонков было в 96 наблюдениях, что составляет 46,6% от 206 наблюдений. В остальных наблюдениях были полные расхождения клинико-рентгенологических заключений с данными МРТ по количеству и локализации травмированных позвонков, что составило 34,5%. Ложнополо-жительные клинико-рентгенологические заключения были в 23,8% наблюдений. К ошибочным рентгенологическим заключениям чаще всего приводило наличие на рентгенограмме физиологической клиновидности тел позвонков в средних грудных сегментах, которая у пациентов на фоне травматического момента и наличия жалоб ребенка, а также локальной болезненности, расценивалась как компрессионный перелом тела позвонка. Локальная болезненность в данных случаях, вероятно, возникала за счет ушиба мягких тканей.

По данным нашего исследования проведен рентгенограмметрический расчет физиологической клиновидности тел грудных позвонков (таблица 1). Индекс клиновидности (ИК) вычислялся у неповрежденных позвонков, установленных по данным МРТ.

Таблица 1

Индекс физиологической клиновидности тел грудных позвонков у детей

Грудные позвонки Возрастные группы (годы)

5-6 7-9 ^ 10-12 13-15

Th2 - - 0,970±0,030 -

Th3 0,970±0,020 0,979±0,011 0,948±0,027 0,937±0,027

Th4 0,955+0,013 0,95810,020 0,953+0,015 0,97910,020

Th5 0,95810,019 0,938±0,021 0,941+0,016 0,94310,039

Th6 0,93810,016 0,94610,017 0,96010,011 0,95010,027

Th7 0,944±0,021 0,942+0,020 0,952+0,011 0,94710,023

Th8 0,932+0,023 0,95610,030 0,943±0,029 0,95310,047

Th9 - 0,970±0,018 0,957+0,030 0,962Ю,034

ThlO - 0,975±0,022 0,954+0,020 0,939Ю,044

Thll - 0,98010,015 - 0,954+0,057

Наши показатели физиологической клиновидности по сравнению с данными литературы (Я.М. Яхъяев с соавт., 1996) отличаются отсутствием какой-либо закономерности. Разброс показателей достаточно большой во всех возрастных группах и нет тенденции к уменьшению ИК с возрастом. Вероятно, это обусловлено тем, что авторы проводили анализ рентгенограмм без сопоставления с МРТ данными и более выраженные ИК принимались за КПТП. Показатели ИК у поврежденных и не поврежденных позвонков значительно перекрывались и достоверное отличие ИК травмированных и неповрежденных позвонков получено только в возрастных группах 7-9 лет и 10-12 лет.

Дополнительные рентгенологические признаки КПТП встретились у 39 травмированных позвонков и у 4 позвонков без травматических повреждений. Среди достоверных дополнительных признаков чаще всего были асимметрия сосудистой борозды и седловидное продавливание верхней замыка-тельной пластинки. Частота визуализации данных признаков с учетом всех травмированных позвонков, включая и ушибы тел позвонков, захваченных на рентгенограммах (406), была 9,6%.

Чувствительность спондилографии в диагностике КПТП у детей определена нами в 44,7%, специфичность в 94,0%, точность 78,8%. Ложноотри-цательный результат соответствует 55,3%, ложноположительный 13,3%. Прогностичность отрицательного результата 79,0%, прогностичность положительного результата 77,0%.

Возможность пошаговой рентгеновской компьютерной томографии в визуализации компрессионных переломов тел позвонков у детей.оценена как в эксперименте, так и при исследовании 8 детей с неосложненными стабильными КПТП. КТ признаками стабильных КПТП следует считать уплотнение костной структуры в центральных отделах травмированных тел позвонков и наличие при профильной денситометрии пиков повышенной плотности в центре тел позвонков, превышающих плотностные характери-

стики краевых кортикальных отделов тел позвонков. В неизмененных позвонках денситометрическая профильная кривая носила "блюдцеобразный" рисунок: плотность по краям тел позвонков всегда выше, чем в центральных отделах. Повреждения тел позвонков на КТ можно было заподозрить только у пациентов со 2-ой степенью компрессии и то далеко не всегда. По данным нашего материала чувствительность КТ в диагностике стабильных КПТП равнялась 27,3%, специфичность 84,2%, точность 63,3%, что существенно расходится с мнением большинства авторов, считающих пошаговую КТ высокоинформативным методом в диагностике КПТП у детей (Я.М. Яхъяев, 1995).

Термография, выполненная детям с КПТП на тепловизоре "Радуга-67", не выявила зон изменения температуры и не позволила заподозрить травму позвоночника.

Состояние костной ткани у детей с травмами позвоночника оценена нами с помощью эхоостеоденсигометрии на аппарате UBIS 5000 фирмы Diagnostic medical systems (Франция). Достоверного различия скорости проведения ультразвука в костной ткани детей с травмами позвонков и детей контрольной группы по данным эхоостеоденситометрии не получено.

Лучевая диагностика повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника у детей. Отдельной главой рассмотрен вопрос диагностики повреждений связочного аппарата верхних шейных позвонков, что связано с достаточно частым возникновением после небольших травмирующих моментов различных слабо выраженных клинических симптомов со стороны верхних шейных позвонков: боли при поворотах головы, ограничение движений на фоне болевого синдрома, одностороннее повышение мышечного тонуса и связанный с этим установочный сколиоз.

С подозрением на повреждение верхних шейных сегментов было обследовано 27 детей в возрасте от 7 до 16 лет (6 девочек и 21 мальчик).

Помимо рентгенографии и стандартной MPT у данной группы пациентов применены функциональные МРТ методики с использованием авторских устройств, позволяющих исследовать шейный отдел позвоночника со сгибанием, разгибанием, ротацией головы вправо и влево.

Травм со стороны шейных позвонков при рентгенологическом исследовании у пациентов данной группы выявлено не было. МРТ позволила диагностировать повреждения связочного аппарата верхних шейных сегментов и краниовертебральной области у 15 из 27 пациентов. При анализе магнитно-резонансных томограмм, выполненных с функциональными пробами, ориентировались на данные, представленные в работе C.B. Колесова (1992), где в эксперименте и на контрольной группе детей методом КТ определены нормальные показатели соотношения и объема движений верхних шейных позвонков.

В наших исследованиях повреждения крыловидных связок характеризовались асимметрией зубовидного отростка позвонка С2 на коронарных сканах, асимметрией ротационных движений в атлантоосевом суставе на 8 и более градусов. Данные изменения можно было оценить только с применением функциональных МРТ: на аксиальных сканах с максимальной ротацией го-

ловы вправо и влево. Причем, при повреждении правой крыловидной связки увеличивалась ротация влево, а при повреждении левой крыловидной связки увеличивалась ротация вправо. Повреждение верхней порции поперечной связки диагностировано на сагиттальных MP томограммах, выполненных со сгибанием позвоночника с наличием повышенного сигнала на Т2-ВИ от суставной капсулы сустава Крювелье, свидетельствующее о синовите.

Таким образом, лучевое исследование у детей с подозрением на травму позвоночника должно начинаться с самого информативного метода: магнитно-резонансной томографии. Предположение о повреждениях задних структур позвонков должно быть уточнено с помощью КТ, а подозрение на повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника (ШОП) должно быть уточнено функциональной МРТ. Алгоритм лучевого исследования детей с подозрением на травму позвоночника при наличии магнитно-резонансного томографа представлен на рисунке 1.

Рис.1. Алгоритм лучевого исследования детей с подозрением на травму позвоночника при наличии магнитно-резонансного томографа

При отсутствии магнитно-резонансного томографа детям с подозрением на травму позвоночника необходимо выполнение рентгенографии в прямой и боковой проекциях. Подозрение на нестабильный КПТП должно быть уточнено компьютерной томографией. Алгоритм лучевого исследования детей с подозрением на травму позвоночника при отсутствии магнитно-резонансного томографа представлен на рисунке 2.

Отдаленные последствия компрессионных переломов тел позвонков у детей. Отдаленные последствия КПТП изучены у 105 детей в возрасте от 2,5 лет до 16 лет. Среди них было 59 мальчиков и 46 девочек. Исследования выполнены в основном в сроки от 10 до 51 месяцев после травмы, только один пациент исследован через 4 месяца. В среднем отдаленные исследования проведены через 21,7 месяца.

Стационарное лечение проведено 99 детям, амбулаторное - 6.

Рис.2. Алгоритм лучевого исследования детей с подозрением на травму позвоночника при отсутствии магнитно-резонансного томографа

При клиническом исследовании детей, перенесших КПТП, отмечались те или иные жалобы у 29 человек (28,4%). В основном жалобы выражались в неприятных ощущениях, усталости или непостоянных болях в грудном или поясничном отделах после длительного сидения, физической нагрузки.

На МР томограммах в отдаленный период анализировались следующие параметры: изменение оси позвоночника, изменение высоты и формы тела позвонка, состояние межпозвонковых дисков, как смежных с травмированным позвонком, так и в отдаленных сегментах, изменения спинного мозга.

Вновь появившиеся изменения оси позвоночника (кифотическая установка на шейном уровне, грудной сколиоз) отмечены у 12 пациентов, что составило 11,4% от общего количества обследованных, а 10 детей имели изменения оси и при первичном обращении.

Полное восстановление высоты тела позвонка произошло в 185 позвонках из 190, имевших 1-ю степень компрессии, то есть 97.4%. Остальные 5 позвонков (2,6%) сохранили снижение высоты тела 1-ой степени.

Нормальную высоту тела восстановили 23 позвонка (44,2%) из 52 позвонков со 2-ой степенью компрессии, у 27 позвонков (51,9%) степень компрессии снизилась до 1-ой, 2 позвонка (3,9%) сохранили 2-ю степень компрессии. Последние два позвонка были с Ill-им типом компрессионного перелома.

В 8 позвонках с 3-ей степенью компрессии не произошло полного восстановления высоты тела позвонка. В 2 (25,0%) из них степень компрессии уменьшилась до 1-ой степени, а у 6 (75,0%) степень компрессии снизилась до 2-ой.

Из 3 позвонков с 4-ой степенью компрессии 2 (66,7%) позвонка сохранили ту же степень, а у 1 позвонка компрессия уменьшилась до 2-ой степени.

Всего сохранили ту или иную степень компрессии 44 позвонка из 232 травмированных, то есть 19,0%, остальные 188 позвонков (81,0%) восстановили свою первоначальную высоту тела.

С помощью двухфакторного дисперсионного анализа изучена зависимость полного восстановления высоты тела позвонка от типа и степени первоначальной компрессии, а также от возраста пациента. С увеличением степени компрессии уменьшалась доля полного восстановления высоты тел позвонков и это уменьшение становилось более значительным в сочетании с Ш-им и IV-ым типами компрессионного перелома, а также с увеличением возраста пациента, в котором произошла травма. Наилучший процесс восстановления высоты тела позвонков происходил при 1-ой степени компрессии и не зависел от возраста ребенка. При 2-ой степени компрессии вероятность восстановления высоты тел позвонков снижалась и значительно уменьшалась с увеличением возраста пациента, особенно в возрастной группе 13-15 лет.

В результате повреждения позвоночника у детей происходило развитие дистрофических изменений сегментов позвоночника. Дистрофические изменения позвоночника у детей в наших наблюдениях проявлялись в виде хрящевых узлов Шморля и хондроза. Хрящевые узлы Шморля в травмированных позвонках возникли у 3-х пациентов, а в позвонках других сегментов у 7 пациентов. Проявлений хондроза в травмированных сегментах увеличилось на 17 случаев, а хондроза в других сегментах на 8 наблюдений. Следовательно, дистрофические изменения в травмированных сегментах, возникли у 19,0% детей, а с учетом дистрофических процессов (ДП) в отдаленных сегментах этот процент увеличился до 33,3%. Дисперсионный анализ показал, что на возникновение дистрофических изменений в травмированных сегментах оказывало достоверное влияние тип и степень компрессионного перелома. Происходило возрастание вероятности развития ДП от П-го к IV-му типу, как и с увеличением степени компрессии - от 1-ой к 4-ой. Кроме того, на развитие ДП позвоночника достоверное влияние оказывал и возраст пациента, в котором произошла травма: в старшей возрастной группе вероятность развития ДП позвоночника увеличивалась.

У пациентов с ушибом спинного мозга в последующем развился кистоз-но-атрофический процесс с соответствующим неврологическим дефицитом.

Кроме пациентов с травмами позвоночника нами проспективно обследованы 35 детей из П-ой группы, у которых при первичном МРТ исследовании отсутствовали травматические изменения позвоночника. Данное исследование проведено с целью сопоставления роли временного и травматического факторов в развитии ДП позвоночника у детей. Среди обследованных было 16 мальчиков и 19 девочек в возрасте от 9 до 16,5 лет.

При повторном MPT исследовании, выполненном через 16-48 месяцев (в среднем через 24,5), отсутствовали изменения со стороны позвоночника у 24 детей. Из 6-ти пациентов с дистрофическими изменениями, обнаруженными при первичном исследовании, сохранились изменения в том же объеме у 2 детей, а у 4 пациентов ДП увеличился по распространенности. У 5 человек были выявлены появившиеся за это время дистрофические изменения в форме хондроза с наличием у двоих детей хрящевых узлов Шморля на этом фоне. Возраст этих пациентов был от 13 до 16 лет и среди них было 4 мальчика и 1 девочка. Большинство с ДП позвоночника предъявляли жалобы на чувство усталости, тяжести в спине.

Таким образом, наши исследования показали, что с возрастом происходит развитие ДП позвоночника у детей и без наличия травм позвоночника. Отмечено развитие ДП у 14,3% детей, а с учетом уже имевшихся изменения при первичном исследовании этот процент заболеваемости ДП позвоночника у детей до 16 лет составляет 31,4%. Данный факт свидетельствует о том, что КПТП у детей вносят свой вклад в этиологию развития ДП позвоночника у детей, но этот вклад не единственный в общей группе факторов, приводящих к возникновению дистрофических изменений позвоночника.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные и клинические исследования показали, что методом лучевой диагностики, решающим проблему достоверной диагностики травм позвоночника, спинного мозга и постгравматических изменений у детей является магнитно-резонансная томография. МРТ обладает 100% чувствительностью. Спондилография имеет чувствительность 44,7%, специфичность 94,0%, точность 78,8%. Пошаговая KT в диагностике неослож-ненных КПТП имеет чувствигельность27,3%, специфичность 84,2%, точность 63,3%. Термография в диагностике КПТП информации не дает.

2. Компрессионные переломы тел позвонков у детей проявляются повышением сигнала на Т2-ВИ и деформацией тела позвонка. Экспериментально доказано, что повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ обусловлено отеком и кровоизлиянием в костный мозг тела позвонка.

3. В МРТ семиотике КПТП можно выделить четыре типа повреждения тела позвонка: I-тип: повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ без изменения размера и формы тела позвонка, который можно обозначить как ушиб тела позвонка; И-й тип - повышение интенсивности сигнала от тела позвонка на Т2-ВИ с клиновидной деформацией или равномерным снижением высоты тела позвонка; Ш-й тип - повышение интенсивности сигнала от тела позвонка на Т2-ВИ с седловидным продавливанием верхней площадки тела позвонка; IV-й тип - повышение интенсивности сигнала от тела позвонка на Т2-ВИ с губоввдной деформацией переднего края тела позвонка.

4. Динамика интенсивности сигнала на Т2-ВИ изображениях подчинена линейной временной зависимости. Продолжительность сохранения гиперинтенсивного сигнала зависит от степени травматического повреждения тела позвонков и может доходить до 70-80 дней.

5. Для травм позвоночника у детей характерна локализация в грудных сегментах с одновременной компрессией нескольких позвонков.

6. В отдаленном периоде травмы позвоночника, в сроки от 10 и более месяцев, тело компремированного позвонка может восстанавливать свою форму и высоту в зависимости от степени компрессии. Наилучший прогноз наблюдается при 1-ой степени (по Н. Vinz) компрессии. При более выраженной степени компрессии возможно частичное восстановление высоты тела позвонка или сохранение первоначальной степени компрессии. Вероятность восстановления высоты тела позвонка уменьшается с возрастом пациента, особенно в возрастной группе старше 13 лет.

7. Выраженные повреждения тел позвонков (2-ой и более степени компрессии, Ш-го и IV-ro типов), связанные с повреждением замыкательных площадок и межпозвонковых дисков приводят в последующем к развитию дистрофических изменений. Вероятность развития дистрофических процессов в травмированных сегментах увеличивается и с возрастом пациента, в котором произошла травма.

8. Функциональные МРТ исследования шейного отдела позвоночника с использованием специальных устройств позволяют диагностировать повреждения связочного аппарата и оценить функциональный статус кранио-вертебрального перехода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для точной и своевременной диагностики компрессионных переломов тел позвонков необходимо применение магнитно-резонансной томографии. Наиболее информативными являются Т2-взвешенные изображения позвоночника в сагиттальной проекции.

2. При интерпретации МРТ картины позвоночника у детей необходимо учитывать возрастные особенности нормальной анатомии в МРТ изображении. Это связано с оссификацией тел позвонков и трансформацией MP сигнала в связи с замещением красного костного мозга на желтый костный мозг в телах позвонков.

3. Для диагностики повреждений связочного аппарата верхних шейных сегментов у детей необходимо применение функциональной МРТ. Д ля этих целей предлагается использование ряда специальных устройств.

4. Определение срока разгрузки позвоночника у детей при консервативном лечении неосложненных КПТП необходимо определять по продолжительности отека тела позвонка при его травматической компрессии на Т2-ВИ с учетом линейной зависимости падения контраста, используя предложенную нами формулу падения контраста тела позвонка на Т2-ВИ.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ

1. Магнитно-резонансная томография компрессионных переломов позвоночника у детей //Магнитный резонанс в медицине: Тезисы докладов международной конференции. - Казань, 1997. - С.39 (в соавт. с В.П. Новиковым, П.А. Присяжнюк, Е.Ю. Хомутовой).

2. Лучевая диагностика неосложненных компрессионных переломов позвоночника у детей //Российская ассоциация радиологов: Тезисы докладов пленума. - М., 1998. - С.158-159 ( в соавт. с В.П. Новиковым, П. А. Присяжнюк).

3. Магнитно-резонансная томография в диагностике неосложненных компрессионных переломов позвоночника у детей //2-й Международный симпозиум «Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии»: Тезисы докладов. - М., 1999. - С.43 (в соавт. с В.П. Новиковым, JI.A. Ситко, П.А. Присяжнюк).

4. Магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография в диагностике неосложненных компрессионных переломов позвоночника у детей //Материалы 3-й международной конференции «Магнитный резонанс в медицине и биологии». - Киев, 1999. - С. 167-171 (в соавт. с В.П. Новиковым, JI.A. Ситко, П.А. Присяжнюк, В.К. Федотовым).

5. Магнитно-резонансная томография в диагностике компрессионных переломов позвоночника у детей //Сборник тезисов докладов 2-ой конференции «Рентгеновская и магнитно-резонансная томография в клинической практике». - М., 1999. - С.50-52 (в соавт. с В.П. Новиковым, JI.A. Ситко, П.А. Присяжнюк).

6. Клинические и магнитно-резонансные проявления компрессионных неосложненных переломов позвоночника у детей //Материалы Российского конгресса «Новые технологии в неврологии и нейрохирургии на рубеже тысячелетий». - Ступино, 1999. - С.75-76 (в соавт. с В.В. Вол-ченко).

7. Magnetic resonance tomography in Diagnosis of uncomplicated vertebral compression fractures in children //12th European congress of Radiology. March 5-10,2000. - Vienna, 2000. - P.149 (et all: V.P. Novikov, L.A. Sitko, P.A. Prisyazhnyuk).

8. Рентгеновская картина компрессионных переломов тел позвонков у детей //Материалы научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 80-летию Омской областной клинической больнице. - Омск, 2000. - С.355-358 (в соавт. с В.П. Новиковым, М.Ю. Игнатьевым).

9. МРТ и рентгеновская картина компрессионных переломов тел позвонков у детей //Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия: Тезисы докладов конференции. - М., 2000. - С.263-264 (в соавт. с В.П. Новиковым, М.Ю. Игнатьевым).

10. Radiation diagnostics of simple compression fractures in vertebral bodies // First interdisciplinary world congress on spinal surgery. — Berlin, 2000 (et all: V.P. Novikov, A.S. Rozhdestvensky).

11. Возможности низкопольной МРТ в диагностике компрессионных переломов тел позвонков у детей //Материалы VI научно-практической конференции «Магнитно-резонансная томография в медицинской практике». - М., 2000. - С.62 (в соавт.с Д.А. Шлычковым).

12. Травматические и экономические аспекты повреждений позвоночника у детей //Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний: Сборник научных трудов пленума. - Москва-Омск, 2000. - С.337-339 (в соавт. с Е.Г. Будановым, В.К. Федотовым, Б.Б. Злобиным).

13. Магнитно-резонансная томография в диагностике компрессионных переломов позвоночника у детей //Там же. - С.415-417 (в соавт. с В.П. Новиковым, JI.A. Ситко, П.А. Присяжнюк).

14. МРТ и рентгенограмметрические показатели компрессионных переломов тел позвонков у детей //Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды...: Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск-Москва, 2001. - С.231-232 (в соавт. с В.П. Новиковым).

15. Изменения клинических проявлений вертеброгенного синдрома в различные периоды компрессионных переломов у детей //VIII всероссийский съезд неврологов. - Казань, 2001. - С.16 (в соавт. с В.В. Волченко).

16. Комплексная оценка травматических и дистрофических изменений структур позвоночника у детей в остром и отдаленном периодах компрессионных переломов тел позвонков //Функциональная неврология и нейрохирургия: Материалы региональной конференции, посвященной 45-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске. - Омск, 2001. - С.51-53 (в соавт. с В.В. Волченко).

17. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела позвоночника //Там же. - С.54-55 (в соавт с В.П. Новиковым, М.Ю. Игнатьевым).

18. Информативность различных методов лучевого исследования в диагностике компрессионных переломов тел позвонков у детей //Новое в медицине и медицинском образовании: Материалы Юбилейной конференции, посвященной 80-летию лечебного факультета ОГМА. - Омск, 2001. - С.107-108 (в соавт. с В.П. Новиковым).

19. Лучевая диагностика травматических повреждений позвоночника у детей //Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике: Материалы второй региональной конференции. Томск, 2728 июня 2002 года. - Томск, 2002. - С.109-114 (в соавт. с В.П. Новиковым).

20. Магнитно-резонансная томография в диагностике дистрофических изменений позвоночника у детей и подростков //Там же. - С.114-116 (в соавт. с Е.Ю. Хомутовой, М.Ю. Игнатьевым).

21. Отдаленные последствия компрессионных переломов тел позвонков у детей //Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии: Материалы ежегодной научно-практической конференции. - Омск, 2002. - С. 16-19 (в соавт. с Е.Ю. Хомутовой).

22. Лучевая диагностика неосложненных компрессионных переломов тел позвонков у детей //Вестник рентгенологии и радиологии. - 2002. -№4. - С. 23-29 (в соавт. с В.П. Новиковым, В.П. Коневым, Т.Н. Поли-щук).

23. Анатомия позвоночника и спинного мозга у детей при магнитно-резонансной томографии //Невский радиологический форум «Из будущего в настоящее»: Материалы форума. - Спб, 2003. - С. 7-8 (в соавт. с Е.Ю. Хомутовой).

24. МРТ в оценке отдаленных последствий компрессионных переломов тел позвонков у детей //Там же. - С. 8-9 (в соавт. с Е.Ю. Хомутовой).

25. Лучевая диагностика компрессионных переломов тел позвонков (обзор литературы) //Детская хирургия. -2003. - С. 38-42.

26. Отдаленные последствия компрессионных переломов тел позвонков у детей //Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003».-М„ 2003.-С. 116-117.

27. Нормальная анатомия позвоночника и спинного мозга у детей при магнитно-резонансной томографии //Там же. - С. 330-331 (в соавт. с Е.Ю. Хомутовой).

28. Магнитно-резонансная томография в оценке отдаленных последствий компрессионных переломов тел позвонков у детей //Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: Сборник научных работ. - Омск, 2003. -С. 380-385.

29. Лучевая диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей: (методические рекомендации) /Омская государственная медицинская академия. - Омск, 2002. — 15 с.

30. Функциональная магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника у детей: (методические рекомендации) /омская государственная медицинская академия. — Омск, 2002. - 15 с.

31. Свидетельство на полезную модель №20827 «Устройство для фиксации головы пациента при лучевой диагностике» //Регистрация в Государственном реестре полезных моделей РФ от 10-12-2001 г. (в соавт. с В.П. Новиковым, М.Ю. Игнатьевым).

32. Свидетельство на полезную модель №26919 «Устройство для укладки головы и шеи пациента при магнитно-резонансной томографии» //Регистрация в Государственном реестре полезных моделей РФ от 10-012003 г. (в соавт. с С.П. Седельниковым, Е.Ю. Хомутовой, М.Ю. Игнатьевым).

33. Свидетельство на полезную модель №26918 «Устройство для укладки пациента при функциональной диагностике» //Регистрация в Государственном реестре полезных моделей РФ от 10-01-2003 г. (в соавт. с Е.Ю. Хомутовой, М.Ю. Игнатьевым).

34. Патент на изобретение №2210319 «Фиксатор головы при методах лучевой диагностики //Регистрация в Государственном реестре изобретений РФ от 20-08-2003 г. (в соавт. с В.П. Новиковым, М.Ю. Игнатьевым).

Актуальность проблемы. Переломы позвоночника у детей остаются одной из актуальных проблем травматологии детского возраста. Эти повреждения составляют от 1.5% до 3% всех повреждений опорно-двигательного аппарата [8, 53, 111, 120, 185, 245]. Большинство авторов единодушно отмечают, что при первичной диагностике травм позвоночника у детей возникают значительные трудности и отмечается высокий процент ошибок [20, 53, 62, 143]. Трудности диагностики повреждений позвоночника и, в частности, компрессионных переломов тел позвонков у детей обусловлены слабо выраженными клиническими и рентгенологическими признаками данной травмы, сложностью интерпретации рентгенологической картины, многообразием формы позвонков у детей в норме. Несвоевременная диагностика травм, неадекватная тактика лечения, как известно, приводят в последующем к ранним дистрофическим изменениям позвоночника. В частности, в литературе имеется большое количество публикаций, посвященных проблеме остеохондроза позвоночника у детей [50, 80, 125, 185]. Об остеохондрозе у детей в основном сообщают невропатологи, понимая под этим весьма разнообразную патоморфологическую картину. Только в работах [50, 263] поднята проблема дистрофических изменений позвоночника у детей с позиций морфологической картины, выявляемой лучевыми методами. Проблема дистрофических изменений позвоночника у детей связана с недостаточным знанием ее патоморфологической картины, визуализирующейся с помощью различных методов лучевой диагностики. В последние годы возможности визуализации морфологических изменений расширились с появлением современной новейшей техники: ультразвуковой, рентгеновской компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако в детской практике исследования с применением данной техники при изучении травм позвоночника и их последствий представлены в литературе единичными сообщениями [68, 93, 201], не раскрывающими всех сторон проблемы. Поэтому представляет большой научный и практический интерес изучение характеристики травм позвоночника и последствий их у детей в магнитно-резонансном, компьютерно-томографическом изображениях, сопоставление данных изображений с традиционной рентгенографией, связь различных повреждений с дистрофическими изменениями позвоночника.

Цель исследования. Совершенствование лучевой диагностики травм и отдаленных посттравматических изменений позвоночника у детей. Задачи исследования:

1. Изучить анатомию позвоночника в МРТ изображении у детей в различных возрастных группах.

2. Изучить происходящие морфологические изменения при травме позвоночника в магнитно-резонансном и рентгенологическом изображениях, смоделировав на лабораторных животных (кроликах) и секционном материале различные виды переломов позвоночника.

3. Определить диагностическую информативность рентгенографии, МРТ, КТ, термографии в распознавании повреждений позвоночника и их последствий у детей.

4. Выявить патогномоничные МРТ признаки травмы позвоночника у детей и сопоставить их с традиционной рентгенографией, КТ и термографией.

5. Исследовать в магнитно-резонансном изображении динамику и продолжительность течения травматических изменений позвоночника у детей.

6. Изучить отдаленные последствия травм позвоночника у детей в зависимости от выраженности повреждения.

Научная новизна. Первое обобщающее клинико-экспериментальное научное исследование, посвященное изучению информативности различных лучевых методов в диагностике компрессионных переломов тел позвонков (КПТП) у детей.

Впервые представлены особенности МРТ семиотики КПТП у детей. Экспериментально обоснована причина изменения MP сигнала тела позвонка при компрессионном переломе тела позвонка. Доказано, что морфологическим субстратом повышающим MP сигнал на Т2-взвешенных изображениях в основном является отек костного мозга. При этом установлено, что у детей возможно травмирование тела позвонка без снижения его высоты, которое обозначено как ушиб тела позвонка. В эксперименте и на клиническом материале доказан приоритет магнитно-резонансной томографии в диагностике КПТП у детей.

Изучены особенности анатомии позвоночника у детей при МРТ исследовании.

Разработаны новые методики функционального МРТ исследования шейного отдела позвоночника у детей и оценена возможность их применения в диагностике повреждений связочного аппарата верхнешейного отдела. Предложен ряд устройств для функционального исследования шейного отдела позвоночника у детей, на которые получено 3 свидетельства на полезные модели и 1 патент на изобретение.

Впервые на основании достоверной МРТ картины изучены и систематизированы отдаленные последствия КПТП у детей, зависимость последствий травмы от различных факторов (степени компрессии, типа компрессионного перелома, давности травмы, возраста пациента).

Практическая значимость. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности МРТ в диагностике КПТП у детей, чувствительность МРТ равняется 100%, а следовательно, при подозрении у детей на повреждение позвоночника необходимо выполнение МРТ для своевременной и точной достоверной диагностики.

Рентгенография позвоночника у детей в диагностике КПТП дает большой процент ошибок, как в сторону ложноположительных, так и в сторону ложноотрицательных заключений в отношении повреждений тел позвонков.

Применение ее мало эффективно, чувствительность ее колеблется в пределах 44,7%.

Так же мало эффективна рентгеновская компьютерная томография, чувствительность ее в диагностике стабильных КПТП у детей не превышает 27,3%.

Применение термографии в диагностике КПТП нецелесообразно из-за низкой информативности.

Использование методик функционального МРТ исследования верхнешейных сегментов позволяет диагностировать повреждения связочного аппарата данной области.

Изучение динамики повышенного MP сигнала от тела позвонка при его компрессии на Т2-взвешенных изображениях позволяет определять оптимальное время разгрузки позвоночника при лечении детей со стабильными неосложненными КПТП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У детей при подозрении на травму позвоночника необходимо применение магнитно-резонансной томографии для достоверной оценки состояния позвоночника в острый период. Основным морфологическим субстратом, изменяющим сигнал на Т2-взвешенных изображениях, является отек костного мозга.

2. МРТ картина компрессионных переломов тел позвонков у детей проявляется повышением интенсивности сигнала от тела позвонка на Т2-ВИ и в большинстве случаях снижением высоты и изменением формы тела позвонка, соответственно, на клиновидную, седловидную или с наличием губовидного выступа переднего края тела позвонка, что позволяет выделить четыре типа КПТП.

3. Изменения позвоночника в отдаленном периоде травмы у детей зависят от степени и типа компрессии тела позвонка, а также от возраста пациента, в котором произошла травма.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 печатные работы, в том числе 2 в журналах и 2 методические рекомендации. Получено 3 свидетельства на полезные модели, 1 патент на изобретение, оформлена 1 заявка на изобретение.

Внедрение результатов исследования. Практические рекомендации диссертации внедрены в отделах лучевой диагностики Омской областной клинической больницы, Клинической больнице скорой медицинской помощи №1 г. Омска, Западно-Сибирском медицинском центре МЗ РФ (г. Омск), Диагностическом центре г. Омска, в МЛПУ «Городская клиническая больница №1» г. Новокузнецка, Клиническом диагностическом центре г. Кемерово. Разработанные положения о лучевой диагностике компрессионных переломов тел позвонков у детей внедрены в учебный процесс на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедре детской хирургии, кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения и результаты научных исследований были доложены на заседаниях областных обществ лучевых диагностов и детских хирургов г. Омска (1999, 2000, 2002, 2003 гг.); на международной конференции «Магнитный резонанс в медицине» (Казань, сентябрь 1997); международной научной конференции "Магнитный резонанс в медицине и биологии" (Киев, октябрь 1999); VI-ой научно-практической конференции «Магнитно-резонансная томография в медицинской практике» (Москва, апрель 2000); Всемирном конгрессе «World Spine 1» (Берлин, сентябрь, 2000, стендовый доклад); региональной конференции, посвященной 45-летию организации нейрохирургической службы в г. Омске (Омск, октябрь 2001); ежегодной региональной научно-практической конференции «Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии» (Омск, октябрь 2002); Невском радиологическом форуме «Из будущего - в настоящее» (Санкт-Петербург, апрель 2003).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 276 страницах принтерного текста, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 188 источников отечественной и 132 - зарубежной литературы. Текст иллюстрирован 42 таблицами, 105 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Экспериментальные и клинические исследования показали, что методом лучевой диагностики, решающим проблему достоверной диагностики травм позвоночника, спинного мозга и посттравматических изменений у детей является магнитно-резонансная томография. МРТ обладает 100% чувствительностью. Спондилография в диагностике КПТП имеет чувствительность 44,7%, специфичность 94,0%, точность 78,8%. Пошаговая КТ в диагностике неосложненных КПТП имеет чувствительность 27,3%, специфичность 84.2%, точность 63,3%. Термография в диагностике КПТП информации не дает.

2. Компрессионные переломы тел позвонков у детей проявляются повышением сигнала на Т2-ВИ и деформацией тела позвонка. Экспериментально доказано, что повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ обусловлено отеком и кровоизлиянием в костный мозг тела позвонка.

3. В МРТ семиотике КПТП можно выделить четыре типа повреждения тела позвонка: I-тип: повышение интенсивности сигнала на Т2-ВИ без изменения размера и формы тела позвонка, который можно обозначить как ушиб тела позвонка; II-й тип - повышение интенсивности сигнала от тела позвонка на Т2-ВИ с клиновидной деформацией или равномерным снижением высоты тела позвонка; Ш-й тип - повышение интенсивности сигнала от тела позвонка на Т2-ВИ с седловидным продавливанием верхней площадки тела позвонка; IV-й тип - повышение интенсивности сигнала от тела позвонка на Т2-ВИ с губовидным выпячиванием переднего края тела позвонка.

4. Динамика интенсивности сигнала на Т2-ВИ изображениях подчинена линейной временной зависимости. Продолжительность сохранения гиперинтенсивного сигнала зависит от степени травматичекого повреждения тела позвонков и может доходить до 70-80 дней.

5. Для травм позвоночника у детей характерна локализация повреждений в грудных сегментах с одновременной компрессией нескольких позвонков.

6. В отдаленном периоде травмы позвоночника, в сроки от 10 и более месяцев, тело компремированного позвонка может восстанавливать свою форму и высоту в зависимости от степени компрессии. Наилучший прогноз наблюдается при 1-ой степени (по H.Vinz) компрессии. При более выраженной степени компрессии возможно частичное восстановление высоты тела позвонка или сохранение первоначальной степени компрессии. Вероятность восстановления высоты тела позвонка уменьшается с возрастом пациента, особенно в возрастной группе старше 13 лет.

7. Выраженные повреждения тел позвонков (2-ой и более степени компрессии, Ш-го и IV-ro типов), связанные с повреждением замыкательных площадок и межпозвонковых дисков приводят в последующем к развитию дистрофических изменений. Вероятность развития дистрофических процессов в травмированных сегментах увеличивается и с возрастом пациента, в котором произошла травма.

8. Функциональные МРТ исследования шейного отдела позвоночника с использованием специальных устройств позволяют диагностировать повреждения связочного аппарата и оценить функциональный статус краниовертебрального перехода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для точной и своевременной диагностики компрессионных переломов тел позвонков необходимо применение магнитно-резонансной томографии. Наиболее информативными являются Т2-взвешенные изображения позвоночника в сагиттальной проекции.

2. При интерпретации МРТ картины позвоночника у детей необходимо учитывать возрастные особенности нормальной анатомии в МРТ изображении. Это связано с оссификацией тел позвонков и трансформацией MP сигнала в связи с замещением красного костного мозга на желтый костный мозг в телах позвонков.

3. Для диагностики повреждений связочного аппарата верхних шейных сегментов у детей необходимо применение функциональной МРТ. Для этих целей предлагается использование специальных устройств.

4. Определение срока разгрузки позвоночника у детей при консервативном лечении неосложненных КПТП необходимо определять по продолжительности отека тела позвонка при его травматической компрессии на Т2-ВИ с учетом линейной зависимости падения контраста, используя предложенную нами формулу падения контраста тела позвонка на Т2-ВИ.