Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Судебно-медицинская оценки степени причиненного вреда здоровью при термической травме

Актуальность

В настоящее время проводимая правовая реформа, направленная на укрепление законности в стране, привела к созданию законов, регулирующих взаимоотношения субъектов общества и государства между собой, в том числе и с судебно-медицинской экспертизой. Принятие таких законодательных актов как Уголовный и Гражданский кодексы потребовало перестройки в деятельности судебно-медицинской службы, в первую очередь новых подходов к организации и проведению экспертных исследований. Качественные и количественные изменения структуры преступности диктуют необходимость разработки новых научно-организационных принципов взаимодействия органов здравоохранения и правопорядка при расследовании преступлений против здоровья и жизни населения. Современные научные достижения в области отечественной и зарубежной медицины также внесли свои коррективы в практику судебно-медицинской экспертизы.

Судебная медицина является отраслью медицины, содержание которой составляют изучение и разработка вопросов медицинского и биологического характера, наиболее часто возникающих в деятельности правоохранительных органов. Решаемые ею проблемы могут касаться любой медицинской специальности. Так, в Уголовном кодексе (УК) Российской Федерации (РФ), вступившим в силу с 01 января 1997 г., был впервые применен термин «вред здоровью», который включает в себя любые воздействия на организм человека, так или иначе ухудшающие, временно или постоянно, его здоровье, он охватывает широкий спектр последствий различных воздействий на организм, включающих не только механические повреждения, но и различные заболевания или патологические состояния.

В судебно-медицинской практике установление наличия, характера повреждений и определение тяжести причиненного вреда здоровью по частоте занимает первое место и проводится по весьма разнообразным поводам, возникающим в уголовном и гражданском процессах.

Установление характера повреждений и тяжести причиненного вреда здоровью человека согласно ст. 196 Уголовно-процессуального кодекса (УПК) РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. От степени тяжести повреждения зависит юридическая квалификация правового события, а, следовательно, и определение предусмотренной законом санкции. При этом регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при прове* дении экспертизы до 16 сентября 2008 г. являлись статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001 г. № 73-Ф3, а также приказ Министерства здравоохранения (МЗ) СССР «О введении в экспертную практику Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» № 1208 от 11.12.1978 г. (далее «Правила»).

Однако, указанные «Правила» не полностью соответствовали статьям УК РФ и УПК РФ, в них содержался ряд позиций, порождающих определенный субъективизм в работе экспертов и снижающих объективную оценку степени причиненного вреда здоровью. Кроме того, анализ данных «Правил» показал отсутствие в них четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью человека при повреждениях от действия низкой температуры при условиях общего действия термического фактора на организм человека (тепловой удар, солнечный удар, общее переохлаждение организма), площадь же ожогов, при которых повреждение может относиться к категории опасных для жизни, явно была завышена и не соответствовала данным многочисленных клинических наблюдений. Дата вступления в силу Приказа Минзравсоцразвития РФ от 24.04.08 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (зарегистрирован в Минюсте РФ 13.08.08 г. № 12118).

Рекомендованная «Правилами» таблица по определению процента стойкой утраты общей трудоспособности составлялась Министерством финансов СССР и была предназначена для определения страховой суммы при несчастных случаях, поэтому в целом не отвечала специфическим требованиям судебно-медицинской экспертизы.

Безусловно, что термическая травма требует особого научно-методологического подхода при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью, так как является нередким видом судебно-медицинского исследования. Согласно статистическим данным Иркутского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы (ИОБСМЭ), количество трупов со смертельной термической травмой в г. Иркутске за 5 лет (с 2003 по 2007 гг.) к общему количеству исследованных трупов в процентах составило 5,73 %, количество экспертиз, выполненных по определению причиненного вреда здоровью в связи с действием крайних температур у живых лиц составило в среднем около 0,6 % от общего количества выполненных экспертиз.

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явились разработка и обоснование объективных критериев оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при термической травме.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить особенности течения патологических процессов при несмертельной термической травме с позиций степени причиненного вреда здоровью человека.

2. Провести анализ пато-танатологичеких механизмов, возникающих при смертельной термической травме в аспекте оценки степени причиненного вреда здоровью.

3. Обосновать судебно-медицинские критерии оценки степени причиненного вреда здоровью при термической травме.

Решение задач проводилось путем аналитического исследования материалов, включающих в себя данные секционного исследования, объективного ^ г" освидетельствования потерпевших, изучения историй болезни, амбулаторных карт, данных параклинических исследований. Был изучен архивный материал ожогового отделения Иркутской городской клинической больницы № 3 (ИГКБ № 3) за 5 лет (2003-2007 гг.) — 3262 истории болезни, содержащие данные объективных осмотров, лабораторных исследований, лечения; архивный материал исследования трупов танатологического отдела ИОБСМЭ за 5 лет (2003-2007 гг.) — 1348 вскрытий; архивный материал отдела судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц ИОБСМЭ за 5 лет (2003-2007 гг.), с данными объективных осмотров, анализом медицинских документов, данных параклинических исследований - всего 336 случаев.

Научная новизна

Впервые были разработаны, систематизированы и обоснованы оценочные критерии объективного определения степени тяжести причиненного вреда здоровью человека при термической травме.

Теоретическая и практическая значимость:

1. Объективизация судебно-медицинских заключений проводимых по поводу термической травмы.

2. Снижение сроков выполнения судебно-медицинских экспертиз, что позволит значительно уменьшить сроки следствия и, следовательно, приведет к снижению материальных затрат.

Положения, выносимые на защиту:

1. Патологические процессы, возникающие при термической травме, имеют специфические особенности по сравнению с другими видами травмы при оценке степени причиненного вреда здоровью.

2. Исследование термической травмы с использованием разработанных оценочных критериев обоснования степени причиненного вреда здоровью человека повышают объективность экспертных выводов при судебно-медицинской экспертизе.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц» (Рязань 2007), Всероссийском совещании судебно-медицинских экспертов по применению правил и медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека и итоговой научно-практической конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы (Москва, 2008), научно-практическом семинаре «Теоретические и прикладные аспекты использования специальных знаний в российском судопроизводстве» (Иркутск, 2009). Материалы диссертации обсуждались на научно-практической конференции «Современные проблемы применения новых медико-криминалистических технологий в расследовании преступлений против личности» (Томск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения Бюро судебно-медицинской экспертизы «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа» (Санкт-Петербург, 2008).

Реализация результатов исследования. Публикации

На основании проведенных исследований были обоснованы оценочные критерии по определению степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, которые были одобрены Российским центром Судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и внесены в Приказ № 194н от 24.04.2008 г. Министерства здравоохранения и Социального развития РФ «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», действующий с 16 сентября 2008 г.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 в журналах, включенных в список изданий, рекомендованных ВАК для соискателей ученых степеней.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований с обоснованием оценочных критериев степени причиненного вреда здоровью человека при гипер- и гипотермической травме), заключения, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 54 рисунка, 33 таблицы. Список использованной литературы состоит из 133 работ отечественных и зарубежных авторов. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенных исследований были обоснованы оценочные критерии по определению степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, которые были одобрены Российским центром судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и внесены в Приказ № 194н от 24.04.2008 г. МЗ и Социального развития РФ «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», действующий с 16 сентября 2008 г.

2. Действующие новые «Правила» с включенными в них предложенными практическими рекомендациями позволят врачам судебно-медицинским экспертам использовать единые, соответствующие действующему законодательству и современным научным достижениям медицинские критерии для решения важного вопроса по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

3. Проведенные исследования позволили обеспечить судебно-медицинскую службу объективными диагностическими критериями оценки степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, что, несомненно, повысит качественный уровень экспертных выводов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях термической травмы предложены следующие рекомендации:

1. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях воздействия крайних температур, может быть установлена по результатам непосредственного обследования потерпевшего живого человека или исследования мертвого тела.

Если к моменту производства экспертизы, причиненные повреждения зажили или существенно видоизменились, то объективную информацию о причиненных повреждениях можно получить при изучении медицинских документов, в которых даются описания первичного состояния повреждений и динамика клинических развитий повреждений.

Для экспертизы по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, должны быть предоставлены подлинные медицинские документы. В исключительных случаях предоставляются копии, заверенные нотариально, либо органом, назначившим судебно-медицинскую экспертизу. Приступая к экспертизе по материалам дела, следует заявить ходатайство о представлении на экспертизу пострадавшего. При непосредственном обследовании пострадавшего могут быть обнаружены повреждения (или их следы), не соответствующие записям в медицинских документах по локализации, числу и характеру повреждений. Если пострадавший не может быть представлен, следователь (лицо, производящее дознание и др.) должен на ходатайстве эксперта указать причины невозможности представить пострадавшего для проведения судебно-медицинской экспертизы.

2. Для отнесения ожогов к категории непосредственно угрожающих жизни необходимо установить глубину ожогов и их площадь. Полноценная диагностика требует и определение происхождения ожогов (термические, химические, электрические, лучевые).

Диагностика ожогов не вызывает затруднений, облегчает диагностику и записи в медицинских документах. Ожоги классифицируются: а) по площади поражения (в процентах к поверхности тела). Для определения площади поражения предложено много способов, например, площадь ожоговой поверхности можно определить, используя «правило ладони», «правило девяток» и др.; б) по глубине поражения (I, II, ША, ШБ, IV степени). Глубину ожога можно определить путем выявления болевой чувствительности, при поверхностных ожогах сохранена или снижена, при глубоких, как правило, отсутствует, глубокими считаются ожоги Ш-ГУ степени. Достоверным признаком глубокого ожога является струп, в котором видны тромбированные сосуды. При исследовании трупа, макроскопическая картина, дополненная гистологическим исследованием, дает возможность легко определить степень (глубину) поражения, что в клинике в первые часы вызывает трудности; в) по периодам течения ожоговой болезни. Ожоговая болезнь представляет собой совокупность нарушений функций различных органов и систем, вызванных ожогами и отличающихся развитием четырех последовательно сменяющих друг друга периодов: ожогового шока, ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции. Ожоговый шок III-IV степени и ожоговый сепсис следует относить к угрожающим жизни состояниям.

Если в течение 1—2 месяцев не удается восстановить целостность кожных покровов, то у пострадавших с обширными ожогами, как правило, развивается ожоговое истощение. Характерными проявлениями ожогового истощения в клинике служат кахексия, пролежни, адинамия, генерализованный остеопо-роз, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, печени с развитием гепатита. Уменьшение массы тела может достигать 20-30 % от исходной, т. е. до получения термической травмы.

3. Осложнения ожоговой болезни могут возникать на всем ее протяжении. Наиболее частыми причинами гибели пациентов являются сепсис, пневмония, ожоговый шок, эндотоксемия и вызываемые ими полиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция. Осложнения ожоговой болезни также могут привести к возникновению угрожающего жизни состояния, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (перечень состояний содержится в «Медицинских критериях» в п. 6.2.).

4. Известно, что при сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей развивается синдром взаимного отягощения, что усугубляет течение ожогового шока и приводит к повышению летальности. Ожоги верхних дыхательных путей диагностируются по клиническим проявлениям (отек голосовых связок и слизистой оболочки гортани и трахеи, затруднение внешнего дыхания, кашель, выделение мокроты с примесью черных частиц копоти и др.), и инструментально - путем ЛОР-обследования гортани, трахеоскопии. .

5. По аналогии с ожогами, отморожения классифицируются: а) по площади (в процентах к поверхности тела). Площадь отморожений измеряется также как и площадь ожоговых поверхностей; б) по глубине поражения - различают 4 степени (I, II, III, IV).

В течении отморожений выделяют два периода - дореактивный и реактивный, который, в свою очередь, подразделяется на ранний и поздний.

Распознавание отморожения как такового не вызывает затруднений. Трудности возникают при определении степени отморожения в дореактивном и раннем реактивном периодах процесса. При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков общей патологической гипотермии. По изменению цвета кожи пораженных конечностей и распространенности зоны поражения можно судить о тяжести отморожения. Для оледенения характерны белый цвет пораженного участка, наличие нетающих кристаллов льда («снежная шуба») в межпальцевых промежутках, функционально выгодное положение пальцев. При окоченении определяются синюшно-мраморная пятнистость кожи пораженной конечности. Чувствительность и объем активных движений из-за тяжелого состояния пострадавших удается определить менее чем у половины из них. Характер нарушений чувствительности зависит от степени отморожения.

Установить IV степень отморожения нетрудно: если отмороженная конечность темного цвета, холодная на ощупь, а при уколах иглой безболезненна и в местах уколов не появляется кровь, то такую конечность следует признать нежизнеспособной.

6. Послеожоговые рубцовые деформации конечностей представляют собой поздние осложнения ожогов и встречаются часто. При локализации рубцов в области суставов развиваются деформации, контрактуры, анкилозы, приводящие к различным нарушениям функции конечностей.

Отморожения же характеризуются длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших вследствие ампутации конечностей.

При наличии стойкой утраты общей трудоспособности, вследствие ампутации конечностей, рубцов, рубцовых деформаций конечностей, контрактуры, анкилоза суставов, она определяется в процентах, кратных пяти, в соответствии с Таблицей процентов стойкой утраты общей трудоспособности в результате различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин, которая прилагается к «Медицинским критериям». Если окончательный исход не определился в течение 120 дней, то условно стойкой утратой общей трудоспособности считают такой размер утраченной функции, который сформировался у пострадавшего по истечении указанного промежутка времени.

7. Последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма), вызвавшие расстройство жизненно важных функций, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью (угрожающие жизни состояния), относят к категории причинивших тяжкий вред здоровью, опасный для жизни. Перечень угрожающих состояний содержится в п. 6.2. «Медицинских критериев». В остальных случаях степень причиненного вреда здоровью человека вследствие действия крайних температур оценивается по другим критериям. Например, исходя их длительности расстройства здоровья или размеров стойкой утраты общей трудоспособности.

8. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков средней тяжести вреда здоровью являются временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня), значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 % включительно).

9. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков легкого вреда здоровью являются временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента травмы (до 21 дня включительно) и незначительная стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 %. Так, ограниченные поверхностные ожоги обычно протекают сравнительно легко и заживают в течение 1-3 недель, не отражаясь на общем состоянии пострадавших.

10. Поверхностные повреждения вследствие действия крайних температур, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью.