Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Локальная озоно-кислородная терапия в комплексном лечении ожогов конечностей

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ СКОРОЙ ПОМОЩИ ИМЕНИ а В. СКЛИФОСОВСКОГО

на правах рукописи УДК 617. 57/58-001.17-08: 612. 014. 464

СПИРИДОНОВА ТАМАРА ГЕОРГИЕВНА

ЛОКАЛЬНАЯ ОЗОНОКИСЛОРОДНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

14. 00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискании ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в отделении острых термических поражений Московского городского научно-исследовательского института скоро помощи им. Е Е Скдифосовского

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Лауреат Государственной премии СССР Л. И. Герасимова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С. И. Воздвиженский доктор медицинских наук, профессор а И. Самохвалов

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А. Е Вишневского РАМН

Защита состоится "......."...........1094 г. в......часов

на заседании специализированного совета Д 1Б50201 в Московском городском научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. Е Склифосовского (129010, Москва, Большая Сухаревская площадь,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан ..." ноября 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета, кандидат медицинских наук Ы. А. МАЛЫГИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Лечение пострадавших с ожоговой травмой остается до настоящего времени серьезной проблемой медицины (В. Рудовский и соавт. ,1980; Р. г<}гаУ1С,1984). Воздействие на патогенез ожогового повреждения осуществляется комплексным применением средств н методов, позволяющих коррегировать полиорганные нарушения и оказывать влияние на течение раневого процесса (Б. С. Еихриев и соавт. ,1986; А. Ниг1 а1 а1. ,1986; Р. V. Сиггег1 а1 а1. ,1980).

Трудно разрешимую задачу представляет микробная инвазия ожоговой раны, поскольку полиморфная флора часто оказывается резистентной к современным антисептическим препаратам и антибиотикам (И.Р. Негшпз, 1984; X. Ф. Карваял и соавт. ,1990; Р.Врейтман, 1994).

Одним из важных разделов комбустиологии является лечение больных с ожогами дистальных отделов конечностей, которые составляют до 40X Есех пострадавших'(М-В. Казарезов и соавт. ,1990; .1. А. ВозуюК, 1984; Г.С.Якунин и соавт. ,1992). Несмотря на ограниченное по площади поражение, больные с ожогами кистей и стоп практически всегда нуждаются в госпитализации, длительном лечении и уходе, а около 20« пациентов с ожогами кистей долгое время остаются нетрудоспособны),1И или инвалидами (Л. М. Репз1ег at а1. ,1988; Б. М. Шакиров и соавт. ,1992). Наряду с традиционным повязочным методом лечения широко применяются физические методы, аффективно воздействующие на различные процессы в ожоговой ране, такие как магнитотерапия (Л. П. Логинов и соавт. ,1984), лазеротерапия и ультразвуковая кавитация (В. Г. Бик и соавт. ,1992), локальные абакте-риалькые изоляторы (1.1 И. Кузин, 1979), аппликационная сорбция (И. П. Еижко и соавт. ,1985), палаты с ламинарным потоком воздуха

- г -

(И. А. Гришина и соавт. ,1986), лучевая терапия (А. Г. Соколов,1989).

Одним из физических методов, применяющихся за рубежом при различных заболеваниях, является лечение озоно-кислородной смесы (И. У1еЬа1т1,1975; Н. Ьоскеп'тг, 1983; Л. Ггиск1еег,1984), однако, конкретных данных по лечению ожогов в доступной нам литературе м! не обнаружили. У нас в стране озоно-кислородная терапия стала применяться для лечения ожогов дистальных отделов конечностей с 1984 года в НИИ СП им. Е В. Склифосовского (Закл. отчет/тема N 037-ж/,1988) и в Институте хирургии им. А.5 Вишневского (В. К. Сологуб и соавт. ,1988). Анализ литературных источников показывает, что они носят, как правило, тезисный характер, а обобщающие работы, основанные на достаточном клиническом материале по применению озоно-кислородной терапии при ожогах отсутствуют. В имеющихся публикациях подчеркивается целесообразность и эффективность мето да, связанная преще всего с бактерицидным действием озона на ра ну (Т. М. Гасанов, 1994). Вместе с тем, в научной литературе нет сведений о влиянии локальной озоно-кислородной терапии на течени раневого процесса и организм обожженных в целом, не определены показания к локальной озоно-кислородной терапии при ожогах конеч ностей, не разработана методика лечения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать метод локальной озоно-кислородной терапии ожогов дистальных отделов конечностей и внедрить его в практику работы ожогового центра.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить и выделить ведущие факторы лечебного воздейстЕИг озоно-кислородной смеси на ожоговые раны дистальных отделов конечностей.

2. Разработать методику лечения, принципы и схемы дозирования озоно-кислородной смеси.

3. Определить показания и противопоказания к локальной озоно -кислородной терапии.

4. Оценить эффективность- локальной оэоно-кислородной терапии в комплексном лечении больных с ожогами дистальных отделов конечностей .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые:

- На значительном клиничееком материале разработан метод локальной озоно-кислородной терапии больных с поверхностными и глубокими ожогами дистальных отделов конечностей. Определены показания и противопоказания, принципы и схемы дозирования озоно-кислородной смэси.

- Выдвинута концепция, что локальная, озоно-кислородная терапия реализуется путем комплексного бактерицидного, неполитического и трофического воздействий на ожоговую рану.

- Установлено универсальное бактерицидное действие озона на полиморфную и резистентную к антибиотикам и фагам микрофлору ожоговых ран. На основании цитологических исследований выявлена стимулирующая роль локальной озоно-кислородной терапии на репаратив-ные процессы и местный клеточный иммунитет в ожоговых ранах.

- Показано, что комплекс клинических, бактериологических и цитологических исследований обеспечивает объективную и адекватную оценку эффективности локальной озоно-кислородной терапии при лечении больных с ожогами дистальных отделов конечностей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

1. На основе новых фактов и выдвинутой концепции предложен

метод локальной озоно-кислородной терапии, обеспечивающий гладк течение раневого процесса, профилактику осложнений и повышение ■эффективности результатов лечения ожогов дистальных отделов конечностей.

2. При эпидермальных ожогах сроки заживления "сокращаются е среднем на 5 и более дней.

3. При субдермальных ожогах происходит ускоренное очищение ран (без некрэктомии) и сокращаются сроки лечения в среднем на и более дней.

4. При дермальных ожогах уменьшается площадь гранулирущи? ран, улучшаются результаты аутодермопластики.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Методика локальной озс -кислородной терапии при ожогах дистальных отделов конечностей внедрена в практику работы отделения острых термических пораже} НИИ СП им. Е В. Склифосовского.

Опубликованы методические рекомендации "Локальная озоно-к: дородная терапия в комплексном лечении ожогов дистальных отделе конечностей".

Внедрено 4 рационализаторских предложения: NN 625, 626, 6! 628 на базе НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты работы представлены на клинических конференциях отделения острых термических поражений НИИ им. Н. В. Склифосовского в 1991, 1992 годах, на 1 Всероссийской ] учно-практической конференции "Озон в биологии и медицине", ню: 1992 г. в г. Нижний Новгород , на московском городском семинаре теме: "Оказание экстренной помощи обожженным пожилого и старчес; го возраста на ранних стадиях ожоговой болезни", март 1994 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Материал изложен на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирован 22 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы включает 135 источников отечественных и 92 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ. Работа основана на опыте обследования и лечения 128 больных с поверхностными и глубокими ожогами дистальных отделов верхних и нижних конечностей, лечившихся в отделении острых термических поражений НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

Среди 79 больных, получавших озоно-гаслородную терапию, было 57 мужчин и 22 женщины в возрасте 15-84 лет. У 70 больных имелись ожоги дистальных отделов верхних и нижних конечностей, у 4 - отморожения и у 5 - трофические язвы.

Причинами ожогов были: пламя (33 больных), кипяток (19), раскаленные предметы (6), битум (4), электричество (2).

У 30 больных ожоги были поверхностными, у 40 - глубокими. У 55 из них общая площадь ожога была до 10%, у 15 - от 10 до 50% поверхности тела. При этом плопрдь глубокого поражения у 19 больных составляла до 1%, у 14 - 1,5-2%, у 6 - 3-7% и у одного пациента с общей площадью поражения 40% глубокие ожоги ШЕ-IY степени занимали 36% поверхности тела. .

Локальная озоно-кислородная терапия применялась у 39 больных с о»огами верхних конечностей, у 31 больного с ожогами и 9 - с

другими заболеваниями нижних конечностей. Сеансы проводились 43 больным при поражении одной конечности, 35 - двух и в одном слу чае - трех. У 79 больных было пролечено 116 ран, локализующихся области конечностей. В общей сложностии проведено 970 сеансов л кальной озоно-кислородной терапии.

Контрольную группу составили 49 больных, аналогичных по по лу, возрасту и тяжести ожоговой травмы.

Оценку общего состояния больных проводили на основании дан ных осмотра, показателей пульса и артериального давления, темпе ратуры тела, нервно-психического статуса.

Площадь ожоговой раны определяли правилом "ладони" при огр ниченных ожогах, по таблице В. А. Долинина при обширных ожогах ил комбинацией этих способов. Глубину поражения определяли по клас сическим признакам ожогов 1-П-ШАБ-IY степени. Важное значение придавали воспалительным проявлениям в ране и за ее пределами.

В клинико-биохимической лаборатории экстренных методов нее ледования НИИ СП им. а В. Склифосовского /руководитель профессор П. П. Голиков/ производили клинические анализы крови унифицирова! ным методом, определяли: обищй белок биуретовым методом, альбу! и глобулины методом JLE Слуцкого, билирубин методом Иендрашека, аланин-аминотрансферазу (АЛГ) и аспартат-аминотрансферазу (ACT; микрометодом Reitman , лактатдегидрогеназу (ЛДГ) методом Hill i Levi.

В лаборатории бактериологии, эпидемиологии и антибиотиков рапии НИИ СП им. Н В. Склифосовского /руководитель д. м. н. Д. Д. Меньшиков/ проводили бактериологические исследования отдел, мого ожоговых ран: первичный посев и определение лекарственной

чувствительности общепринятыми методами. У высеянных микроорганизмов определяли чувствительность к 3 лечебным фагам /стафилококковому, синегнойному и пиофагу/ и 18-и антибиотикам. Для идентификации энтеробактерий использовали "ЕпЬегоЬезГ' /фирма Лахема/.

Цитологические исследования отпечатков ожоговых ран выполнялись автором по методу М. Е Покровской и М. С. Макарова. Отпечатки окрашивали по Романовскому-Гимза. Изучение цитограмм производили с помощью бинокулярного микроскопа ВХ 300 /Германия/ с иммерсионной системой.

Лечение озоно-кислородной смесью проводили в пластиковых пакетах-изоляторах с помощью аппарата "Озоносан ГОД 83к"/Германия/, позволяющего точно дозировать соотношение в смеси озона и кислорода, в специально оборудованном кабинете с приточно-вытяжной вентиляцией.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Проведенные исследования по изучению воздействия сзоно-кис-лородной смеси на ожоговые раны конечностей больных позволили нам выделить и изучить основные лечебные факторы: бактерицидный, нек-ролитический и трофический. Полученные данные легли в основу разработанного метода локальной озоно-кислородной терапии (ЛОКТ).

Бактерицидный фактор. Были проанализированы результаты 177 бактериологических исследований отделяемого ожоговых ран 50 больных, которым проводилась озоно-кислородная терапия, и 131 исследования 49 больных контрольной группы. Сравнительный анализ в традиционном плане с учетом лишь количественной разницы между встретившимися видами бактерий показал, что на фоне

озоно-кислородной терапии общая бактериальная загрязненность оже говых ран снизилась на 41,3% (в пересчете на один бактериологический анализ),- количество стрептококков уменьшилось в 3 раза (с 37,4% в контрольной группе до 12,4 %), синегнойной палочки - в ; раза (с 41,9% до 14,1%), энтеробактерий в 2 раза (с 14,5% до 7,3%). Бактерицидный эффект озона подтверждался также тем, что реже (почти в 2 раза) встречались ассоциации бактерий (в 35,7 % бактериологических анализов основной, в 62,3% - контрольной rpyi пах больных), а число посевов с отсутствием роста бактерий возросло в 6 раз (18,6% исследований в основной,-3% - в контрольно! группах больных). У 4 больных отмечено збактериальное течение р; невого процесса на протяжении курса лечения.

Истинную, универсальную бактерицидность озона мы смогли доказать лишь после разграничения биологических вариантов (биова-ров) всех встретившихся видов бактерий с помощью антибиотикогрз! - достоверного метода в клинических условиях. Всего были выделе] 121 штамм бактерий, представленные 185 биоварами бактерий 11 видов.

Обнаружено, что при локальной озоно-кислородной терапии пр< исходит непрерывная смена штаммов и биоваров микроорганизмов в отделяемом ожоговых ран, что свидетельствовало, во-первых, об универсальном бактерицидном действии озона в отношении всех выд1 ленных микроорганизмов, а во-вторых, о непрекращающейся супер-или реинфекции в-условиях ожогового отделения, которая на фоне локальной озоно-кислородной терапии оказалась значительно ниже i сравнению с контрольной группой больных. Интервалы в проведении сеансов в течение 2-3 дней повышали риск супер- и реинфицирова-

ния.

Выраженное многообразие микроорганизмов (65,3% биоваров были представлены единичными иэолятами) упростило расчет бактери-цидности озона. Сопоставление исчезновения или сменяемости биоваров бактерий (а также штаммов и видов) у каждого больного за короткие сроки позволило определить как минимальные летальные дозы озона (2,5-3,5 мг/л) при незначительной бактериальной загрязненности ожоговых ран, так и максимальные (23-3G мг/л) - при значительней.

Кроме того, изучение антибиотикограмм выявило, что 57% штаммов Staphylococcus aureus u 56% штаммов Pseudomonas aeruginosa (наиболее частых представителей суперинфекции ожогового отделения) полирезистентны к применяющимся антибиотикам и лечебным фагам, что подтверждало бактерицидность озона в отношении выделенных микроорганизмов.

В условиях ожогового отделения бактерицидное действие озона направлено преимущественно на суперинфекцию и реинфекцию ожоговы,-ран, поскольку исходная микрофлора уничтожается в течение первых 1-2 сеансов озоно-кислородной терапии. Суммарный бактерицидный эффект озона представлен на рисунке N 1.

Как видно, под действием озона к концу лечения у всех больных исчезло 83,1% имеющейся микрофлоры. Оставшаяся флора (11,9%) была представлена бюварами 3 видов микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis u Pseudomonas aeruginosa, причем в 7 случаях в виде единичных колоний. У 15 больных в результатах последних посевов раневого отделяемого роста бактерий не было. Для воздействия на оставшуюся микрофлору

проведены в среднем еще по 2 сеанса локальной озоно-кислородной терапии в дозе озона 9,5 мг/л, что являлось достаточным для пол-чения бактерицидного эффекта.

КОЛИЧЕСТВО ИССЛЕДОВАНИЯ На протяжении На момент окончания Веер

курса Л'Ж1', ' лечения /за а суток/

141 36 177

Из них с отсутствием бактериального роста 18 /12,7%/ 15 /41,6%/ 33

С бактериальным ростом 123 21 144

Уничтоженная микрофлора: исходная, супер- и реинфекция

Кол-во Бактериальная

S. aureus S. ерiderm. P. aerug. S. pyogen. S. faecal. S. viridfns S. spp. Enterobac. Corynebac. Acinetobac. Proteus_

в %

80 56,7

8 5,7

24 17

14 9,9

5 3,5

2 1,4

1 07

13 9,2

13 9,2

2 14

1 0.7

Неуничтоженная микрофл на момент последнего бакконтроля /супер- и реинфекция/ Кол-во Еактериал биоваров

18 3 1

загрязнен в % 50,0 8,3 2,8

.100%.

И

биовара /Д1.9У

,Й среднем йа од »-оставшуюся рак 19,6 Мг'озона/

Рис. 1

Бактерицидный эффект озона.

Клиническими проявлениями бактерицидного воздействия озона были: гладкое течение раневого процесса с отсутствием практичес признаков гнойного воспаления, быстрая ликвидация воспалительно го процесса и явлений восходящей инфекции при лечении инфицированных ожогов.

Некролитическийфактор. Опыт лечения ра различной этиологии с наличием некротических тканей позволил вь делить и описать' одно из основных воздействий озоно-кислородкоГ

смеси, которое мы назвали неполитическим. Свойство озона разрушать мертвые ткани приводит к быстрому очищению раны и тем самым способствует более раннему заживлению. Наиболее демонстративно неполитическое действие озона было выражено у больных с ожогами ША степени. Тонкий слой влажных некротических тканей в процессе лечения превращался послойно в тканевой детрит. Неполитический эффект проявлялся при дозе озона от 9,5 мг/л и при повышении доз усиливался. Очищение ран ША. степени начиналось с 4 и завершалось к 9,5 суткам (в контрольной группе - 7 и 15,5 суток). Неполитическое действие озона наблюдалось только при влажном некрозе, что требовало применения мазей с маловыраженными осмотическими свойствами.

При ожогах ШБ степени неполитическое действие проявлялось после удаления струпа расплавлением нежизнеспособных тканей без применения ферментных препаратов. Полное очищение ран от некрозов наступало к 16,5 суткам (в контрольной группе к 19 суткам).

Трофический фактор. Озоно-кислородная смесь оказывает выраженное действие на живые ткани ожоговой раны. Мы назвали это воздействие трофическим, суммируя все аффекты, приводящие к восстановлению погранично жизнеспособных тканей и способствующие ускоренной регенерации (рис.2).

Клинические признаки трофического воздействия проявлялись у больных с ожогами в виде яркой гиперемии ожоговой или гранулирующей ран, появлением в зонах ишемии расширенных капилляров в виде точек красного цвета, быстрым уменьшением боли и отека конечности, восстановлением кожной чувствительности, активной зпителиза-цией, ростом и созреванием грануляций. Указанные клинические

признаки являются следствием улучшения микроциркуляции и оксиге-нации тканей, восстановления процессов метаболизма.

Улучшение микроциркуляции

ТРОФИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ 7 ^

Оксигенация тканей

профилактика и

купирование отека

восстановление процессов метаболизма

_/

стимуляция эпителизации

итимуляц] развитш и созрева] гоануляш

сохранение жизнеспособных тканей паранекротических зон, ускорение эпителизации, роста и созревания грануляций

Рис. 2 Эффекты трофического воздействия озоно-кислородной смес]

на ожоговую рану.

Воздействие на ожоговую рану всех лечебных факторов привод: к гладкому течению раневого процесса. Очищение ран начинается и заканчивается быстрее, а регенерация тканей происходит активно : мере очищения раны, что значительно сокращает сроки лечения. Э'п позволяет нам утверждать, что применение метода локальной озо-но-кислородной терапии при ожогах приводит к своеобразному сдви фаз раневого процесса за счет укорочения и смещения их начала н более ранние сроки от момента ожоговой травмы.

Цитологические исследования отпеч ков ожоговых ран. Впервые проведенные исследования цитограмм ра невого отделяемого на фоне локальной озоно-кислородной терапии подтвердили нашу концепцию о механизмах действия озоно-кислород ной смеси на ожоговые раны. Проанализированы 85 цитограмм 22 больных, получавших озоно-кислородную терапию, и 78 цитограмм 2 больных контрольной группы. Полученные данные представлены в та лице N 1.

Таблица Н 1 ДИНАМИКА ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОТПЕЧАТКОВ ОЖОГОВЫХ РАН ША СТЕПЕНИ.

Сутки с момента ожоговой травмы Показатели 1-2 4-7 9-11 12-14

цитограмм ЛОКТ/Контр. ЛОКТ/Контр. ЛОКТ/Ко

Количество клеток

в поле зрения 60 230 1300 200 1 1 260 130 ! 17

% деструкции 99 95 ! 95 92 1 * 95 70 1 О 1 и

% содержание клеток в препарате

Нейтрошилы 99 83, 1! 97 80, 5! 94 72, 61 91

Лимфоциты 1, 4! 1 о «ч 1! 2 4, 2!

Макрофаги 4, 1! 2 10, 3! 9 и, 0!

Полибласты 2 0! - 1, п \ . 1 1 1 г> , О' •Л

Фпбробласты 9' О! _ 4 3! - 8, О'

Прочие о' ь-1 1! - 1. Л \ , X 1 1 1, 1!

Отсутствие признаков выраженного гнойного воспаления в ранах подтверждалось показателями цитограмм: более быстрое по сравнению с контрольной группой уменьшение количества клеток и степени их деструкции в отпечатках раневого отделяемого, значительное снижение количества лейкоцитов (к 9-11 суткам), единичные или в виде небольших скоплений микробные клетки на протяжении курса лечения. В отличие от контрольной группы с 9-11 суток микроорганизмы преимущественно обнаруживались внутриклеточно, что свидетельствовало об активном фагоцитозе.

Подтверждением трофического воздействия, стимулирующего процессы регенерации, было необычно раннее появление в раневом отделяемом наряду с макрофагами фибробластов, которые обнаруживались с 4-7 суток в виде единичных, а к 12-14 суткам встречались в препаратах группами, там же определялись эпителий и тонкие соединительнотканные волокна, чего не было в отпечатках больных контрольной группы.

Особенно важным являлось то, что на протяжении курса озо-

но-кислородной терапии в цитограммах обнаружена корреляция им-муннокомпетентных клеток: нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, что мы расцениваем как свидетельство активного местного клеточного иммунитета по сравнению с контрольной группой, где в течение 2 недель сохранялся воспалительный тип цитограмм с преобладанием нейтрофильных лейкоцитов, макрофаги встречались редко, а фибробласты, ответственные за регенерацию, не обнаруживались.

При начале курса лечения в поздние сроки после ожоговой травмы (с 18-29 суток) при осложненном течении ожоговых ран , когда исходные цитограммы имели воспалительный тип, нами выявлено, что после проведения 2-3 сеансов цитограммы приобретали воспалительно-регенераторный, а затем регенераторный тип с уменьшением общего числа клеток и процента их деструкции, возрастало количество макрофагов и фибробластов, а число нейтрофильных лейкоцитов уменьшалось. Указанные признаки свидетельствовали о бактерицидном и трофическом воздействии озоно-кислородной смеси на ожоговую рану и в поздние сроки при осложненном течении рэневогс процесса,

МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ.

Показания м и к локальной озоно-кислородной терапии являются:

1. Ожоги П-1ПА и ШЕ- IV степени дистальных отделов верхних и нижних конечностей с ранних срокоЕ после ожоговой травмы.

2. Осложненное течение ожоговых ран конечностей (в любые сроки после ожоговой травмы): выраженное гнойнее воспаление, явления восходящей инфекции, замедление процессов очищения, удлин«

нпе сроков регенерации.

3. Ожоги дистальных отделов конечностей у (Зольных с отягощенным анамнезом (атеросклероз, облитерирующий эндартерипт, сахарный диабет, лекарственная полиаллергия).

Противопоказания: тяжелое общее состояние больного, э также заболевания или повреждения конечностей, исключающие наложение пакета-изолятора.

Выделив основные лечебные факторы воздействия озоно-кислородной смеси и степень их выраженности в зависимости от применяв мчх доз озона, мы разработали принципы локальной озоно-кислородной терапии, которые основываются на глубине поражения, степени инфицированности, фазах течения раневого процесса с .учетом их ус корения и сдвига. Сроки начала и конца очищения раны от некротических тканей позволили достоверно разделить курс озоно-кислоро;; ной терапии на 3 этапа. I этап озоно -кислородной терапии начинается с момента ожоговой травмы и заканчивается при появлении первых признаков очищения раны. На протяжении этого этапа лечебный эффект определяется трофическим и бактерицидным факторам!' воздействия озоно-кислородной смеси. II этап лечения совпадает с продолжительностью очищения раны и основными лечебными воздействиями становятся некролитпческий и бактерицидный. III этап леч^ ння начинается с момента полного очищения раны до эпителизации или при ожогах ШБ степени до операции. Ведущее значение в эти сроки имеет трофическое и бактерицидное воздействия.

Как мы установили, в клинических условиях для оказания бактерицидного воздействия при незначительной микробной загрязненности раны должны применяться низкие дозы озона (7-9,5 мг/л), а

яри значительной - высокие или максимальные (23-20 ыг/л). Некро литический эффект клинически проявлялся с довы озона 9,5 мг/л и усиливался при повышении концентрации. Трофический аффект наиболее выражен при низких дозах сзона в смеси.

Нами разработаны схемы лечения (табл. №1 2 и 3). При поверх-

Таблнца N 2

СХЕМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ОЗОНА ПРИ ОЖОГАХ П~ША СТЕПЕНИ

NN Особенности Дозы озона/мг/л/ и количество сеансов 0бш< КОЛИЧг сеанс

схемы состояния ожоговой раны и течения раневого процесса ФАЯЬ!

деструкции воспаления регенерации

I Низкая исходная бактериальная загрязненность ран Неосложненное течение раневого процесса 7-9,5x3-4 7-9,5x3-5 7-9,5x2-3 8-1?

2 Высокая исходная бактериальная загрязненность ран Неосложненное течение раневого процесса 16-24x3-4 7-9,5x3-5 7-9,5x2-3 8-1;

3 Осложненное течение раневого процесса при традиционном лечении - 23-27x4-5 7-9,5x4-5 8-1Г

ностных ожогах, раннем начале лечения и неосложненном течении ре невого процесса ноказано применение низких доз озона на всем прс тяжении курса лечения (схема 1). При высокой исходной микробной загрязненности лечение в фазе деструкции начинают со средних дог озона (16-24мг/л), переходя на фоне неосложненного течения к ши ким дозам уже со 2 этапа лечения (схема 2). В поздние сроки в

связи с осложненным течением ожоговых ран лечение начинают со средних или высоких доз озона, снижая их в фазе регенерации после купирования выраженных явлений воспаления (схема 3). Продолжительность курса лечения должна составлять 8-10 сеансов.

Таблица N 3

СХЕМЫ ДОЗИРОВАНИЯ ОЗОНА ПРИ ОЖОГАХ ШАЕ СТЕПЕНИ

NN Особенности Дозы озона/мг/л/ и количество сеансов схемы состояния

ожоговых ран

ФАЗЫ

и течения раневого процесса деструкции воспаления регенерации количестве сеансов

4 Низкая исходная бактериальная загрязненность ран Неосложненное течение раневого процесса 7-9,5x3-4 : 16-20x5-7 23-33x3-4 12-15

5 Высокая исходная бактериальная загрязненность ран Неосложненное течение раневого процесса 16-24x3-4 1 16-24x6-8 24-33x3-4 12-15

6 Осложненное течение при традиционном лечении - 27-33x4-6 23-33x5-6 8-12

Общее

При глубоких ожогах и незначительной исходной бактериальной загрязненности, начав лечение с низких доз озона в фазе деструкции, в фазе воспаления применяются средние дозы озона, продолжая их. до момента аутодермопластики (схема 4). В случаях высокой исходной микробной загрязненности лечение начинают со средних доз озона в фазе деструкции, сохраняя их при неосложненном течении до операции (схема 5).

При осложненном течении лечение также начинают с высоких (или средних) доз озона (схема 6). Продолжительность курса ЛОКТ

- 18 -

должна составлять 12-15 сеансов.

Проведение сеансов при ожогах кистей сопровождалось комплексом лечебной гимнастики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Оценивая результаты лечения ожогов дистальных отделов верхних и нижних конечностей, мы убедились, что они был:: в основном обусловлены локальной озоно-кислородной терапией.

(Отмечено, что при локальной озоно-кислородной терапии по сравнению с традиционным лечением в более короткие сроки улучшались настроение, сон и аппетит, у больных появлялась уверенность в хорошем исходе лечения. Значительно раньше нормализовалась тек: пература тела: при поверхностных ожогах к 7 суткам, при глубоких - к 14 (в контрольной группе больных соответственно к 14 и 21), причем гипертермия была менее выраженной.

Исследования выявили, что большинство показателей гомеостаг (гемоглобин, эритроциты, общий белок, альбумин, глобулины, дак-татдегидрогеназа, билирубин) не отличались от аналогичных в кон: рольной группе больных с поверхностными и глубокими ожогами дис-тальных отделов конечностей до 10% поверхности тела. В то же время, при сравнительном исследовании количества лейкоцитов пер] ферической крови выявлено, что при ЛОКТ нормализация лейкоцитоз, на неделю опережала (к 7-10 суткам) сроки в контрольной группе, восстановление количества лимфоцитов происходило также быстрее (на 7-10 дней).

Кроме того, обнаружено, что показатели АЛТ и ACT, значител но повышенные в обеих группах до начала лечения у больных с глу бскими ожогами, быстрее (к 7-10 суткам) нормализовались у боль-

ных, получавших озоно-кислородную терапию (в контрольной группе к 14-21 суткам).

Полученные данные позволяют нам утверждать, что озоно-кпсло-роднач терапия оказывает выраженное местное противовоспалительное действие, что приводит к нормализации показателей нарушенного го-меостаза в Оолее ранние сроки.

Течение ожоговых ран по сравнению с традиционным лечением настолько еыгодно отличалось положительной симптоматикой и результатами (подробно иллюстрирсваными клиническими примерами в диссертации), что позволило нам прийти к заключению об озоно-кис-лородкой терапии как о самостоятельном уникальном методе в ком-бустпологии.

Из 30 больных споверхностнымиожогамиу 17 были ожоги верхних конечностей и у 13 - нижних. При лечении с ранних сроков после травмы в ожоговых ранах практически не отмечалось воспалительных явлений. Очищение ран от некротических тканей продолжалось Есего лишь в среднем 5,6 суток. Послойный лизис тонких влажных некрозов под действием озона (в среднем с 4 суток) , происходящий снаружи, опережал во времени начало отторжения некроза из глубины, а затем суммировался с ним и заканчивался к 9,5 суткам, что полностью исключало проведение некрэктомий. Сеансы озоно-кислородной терапии сопровождались усилением ярко-розовой окраски зоны ожога П степени, заметной гиперемией участков ишемии по периферии зон 1НА степени, появлением расширенных капилляров в виде точек красного цвета до 1 мм в диаметре по Есей поверхности зон ожога 1114 степени, что мы назвали "реанимирующим" воздействием на ишемизировр-нные ткани. У всех больных был выражен

обезболивающий эффект, отмечалось быстрое восстановление чувств! тельности, ликвидация или предупреждение развития отека. Эпител! зация при ожогах П степени заканчивалась к 7 суткам (в контрольной группе - 12,4 суток), при ожогах ША степени в среднем через 16,5 суток (в контрольной группе - 24.,9 суток).

У 5 больных лечение было начато с 8 по 18 сутки в связи с осложнениями (стрептококковая инфекция, перифокальное военаленж замедление репаративных процессов в ранах). Ео всех случаях бысч ро ликвидировался воспалительный процесс в ране и за ее пределами, ускорялась эпителизация.

Из 40 больных с глубокими поражениями ожоги верхних конечностей были у 22, ожоги нижних - у 18.

В ранние сроки после ожоговой травмы лечение начато 18 бол) ным. В отличие от поверхностных ожогов после 1 сеанса локальной озоно-кислородной терапии точки "расширенных капилляров" появлялись в зоне бледного некроза неравномерно, располагаясь по периферии в виде кольца неправильной формы, а в центральной части -очень редкой мозаики или воЕсе отсутствовали. При венозном стаз* крови в капиллярах темно-багровая окраска кистей изменялась на ярко-розовую, что свидетельствовало о ликвидации венозного стаз; Обезболивающий эффект наступал после 3-4 сеансов. Полная ликвид; ция отека происходила в среднем после 5-6 сеансов. Этап очищени: ожоговых ран протекал с незначительными воспалительными проявле' ниями и более плотной фиксацией струпа ШЕ степени, что требовал^ проведения щадящих некрэктомий. Оставшиеся влажные некротически' ткани активно лиэировались озоном. Полное очищение ран заканчив лось в среднем через 16,3 суток с момента ожоговой травмы. Зиит

лизация ран П степени завершалась в среднем к 7 суткам, ША степени - через 18,1 суток с момента травмы.

У 14 больных с ожогами ШАБ степени и площади ШЕ степени до 0,5% п. т. наступила эпителизэцпя первично формирующихся мозаичных ран в сроки в среднем 26,8 суток, что редко встречается при других методах лечения.

Показаниями к лечении 17 больных в поздние сроки были стрептококковая инфекция в ране, замедленное очищение от некротических тканей и ослабление репаративных процессов. всех случаях были получены хорошие результаты лечения.

26 больным произведена аутодермоплзстика, причем гранулирующие раны были в среднем на 1/3 меньше исходных площадей ожоговых ран ШБ степени, что позволило сократить и площадь донорских рак. Приживление кожных трансплантатов наблюдалось у всех больных. Площадь приживления при ожогах ШБ степени составила 98,8% (в контрольной группе - 91,2%).

У всех больных с ожогами дистальных отделов верхних и нижних конечностей при П-ША и П-ШАБ степени были отмечены хорошие функциональные и косметические результаты лечения.

Озоно-кислородная терапия с успехом применена у 5 больных с глубокими ожогами в послеоперационном периоде при формировании вторично мозаичных ран конечностей вследствии частичного лизиса аутодермотрансплантатов. Ео всех случаях наступила зпителизация.

ВЫВОДЫ

1. Локальная озоно-кислородная терапия является эффективным методом лечения поверхностных и глубоких ожогов дистальных

отделов верхних и шшшх конечностей, может применяться в комплексном лечении и в качестве самостоятельного метода.

2. Основными лечебными факторами озоно-кислородной терапии являются: бактерицидный, неполитический и трофический, степень воздействия которых всецело зависит от соотношения озона и кислс рода.

3. Разработанная методика локальной озоно-кислсродной терапии основана на выборе доз озона и последовательности сеансов в зависимости от глубины повреждения, фазы и клинического течения раневого процесса с учетом бактериологических и цитологических исследований.

4. Показаниями к локальной озоно-кислородной терапии являю ся ожоговые раны П-ШАБ степени дистадьных отделов конечностей: ранние сроки после ожоговой травмы для сокращения продолжительности лечения, в поздние сроки - для ликвидации инфекционных ос ложнений и стимуляции процессов регенерации. Проведение сеансов противопоказано при тяжелом состоянии больного, обусловленном о ширныыи ожогами, а также поражениях или заболеваниях конечносте исключающих наложение пакета-изолятора.

5. Локальная озоно-кислородная терапия в условиях ожоговог отделения оказывает универсальное бактерицидное воздействие на исходную микрофлору ожоговых ран, супер- и реинфекцию, что прив дит при ожогах П-ША и Е4Е степени к гладкому течению раневого процесса или быстрой ликвидации (1-2 суток) гнойного воспалении ране и восходящей инфекции при осложненном течении. При ежедне! ном проведении сеансов в течении 3-4 дней в фазе регенерации нг туиает абактериальное состояние раны, что важно при подготовке

гранулирующих ожоговых ран к аутодермопластике.

6. Локальная оэоно-кислородная терпия, оказывал неполитическое действие, приводит:

- при ожогах ША степени к ускоренному очищению ран от некротических тканей без некрзктомий,

- при ожогах ШАБ степени к лизировзнию участков некротических тканей после некрзктомий без применения ферментных препаратов.

7. Локальная озоно-кислородная терапия обеспечивает:

- сохранение жизнеспособных тканей паранекротической зоны ожоговых ран,

- более быстрое устранение боли и отека,

- значительное сокращение сроков зпителизации ожогов П степени (7 суток), ША степени (16,0 суток, в контроле соответственно - 12,4 и 24,9 суток),

- эпителизацию первично мозаичных ран ШАБ степени при площади 1ПБ степени до 0,5" (в среднем через 28,6 суток),

- сокращение площади гранулирующих ран в среднем на 1/3,

- улучшение приживления аутодермотрансплантатов (98,8% площади нересзленньи лоск/júri, ¿ кинтрильной ruviiue - 91,27,).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Все положения диссертации, касающиеся методики локальной озоно-кислородной терапии, показаний и противопоказаний к лечению, рекомендуются для практического использования.

Для внедрения метола в практику лечебных учреждений могут применяться различные модели озонаторов, позволявшие точно до-

зировать концентрацию оэона ь смеси с кислородом.

Огоно-кислородная терапия должка проводиться в специально оборудованном кабинете с пркточно-вытяжной вентиляцией. Наряду с ожогоеыми отделениями метод может использоваться в поликлинических условиях.

Лечение целесообразно начинать с первых часов после ожоговой травмы. Вместе с тем, метод высоко аффективен и в поздние сроки при осложненном течении.

Придерживаясь предложенных схем лечения, по мере накопленш опыта рекомендуется индивидуальный подход к дозированию и последовательности сеансов.

Метод локальной озоно-кислородной терапии с учетом лечебных факторов воздействия (бактерицидного, неполитического и трофического) показан и при других заболеваниях конечностей (отморожения, трофические язвы, гнойные раны, остеомиелит).

Локальная озоно-кислородная терапия рекомендуется как метод выбора у больных пожилого возраста, при лекарственной непереносимости, сопутствующих заболеваниях с поражением сосудов конечностей (атеросклероз, эндартерииг, сахарный диабет).

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая оценка местного применения озонотерапии пр! слогах конечностей. - Мат. VI респ. науч. -практ. конф. по проблеме термических повреждений. Уфа, 1990, с.110-111 (Ооавт. Л.И. Герасимова, В. Б. Артемова, М. В. Шахлаыов).

2. Локальная овоно-кислородная терапия как метод интенсив] го лечения ожогов конечностей. - 'Тез. междунар. конф. "йнтенси

но9 лечение тяжелообожженных". Москва, 1392, с. 157-158.

3. Лечение ожоговых ран газообразным и растворенным озоном.

- Мат. 1-ой Всероссийской науч. - практ. конф. "Озон в биологии и медицине". Е Новгород, 1992, с. 52-53 (Соавт. С. Б. Смирнов, Л. II Герасимова) .

4. Первый опыт использования озонированных электролитных растворов в комплексной трансфузионной терапии ожоговых больных.

- Мат. 1-ой Всероссийской науч. - практ. конф. "Озон в биологии и медицине". Е Новгород, 1992, с. 51-52 ( Соавт. С. В. Смирнов).

■ 5. Локальная озоно-кислородная терапия ожогов дистальных от-1 делов конечностей. - Тез. Ш-го Международного хирургического конгресса "Раны, ожоги, повязки". Тель-Авив, 1994, с. 159-170 (Соавт. Л. И. Герасимова).

6. Эффективный метод профилактики и лечения внутрибольничной инфекции ожоговых ран конечностей. - Сб. статей, посвящ. 75 -летим со дня основания станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы. - Москва, 1994, с. 121-123 (Соавт. Л. И. Герасимова, Е. Б. Лазарева).

7. Локальная озоно-кислородная терапия в комплексном лечении > ожогов дистальных отделов конечностей (методические рекомендации). - Москва, 1994, 11 стр.

8. Способ лечения ожоговых ран кистей и стоп у больных, страдающих аллергией. - Рационализаторское предложение N 625, выдано НИИ СП им. Е В. Склифосовского 23. 02.94 г. (Соавт. Л.И.Герасимова) .

9. Способ подготовки гранулирующих ожоговых ран конечностей к аутодермопластике. - Рационализаторское предложение N 626, выдано

НИИ СП им. Е В. Склифосовского 23.02.94 г. (Соавт. Л. И. Герасимове

10. Способ улучшения функциональных результатов лечения ожс кистей. - Рационализаторское предложение N 627, выдано НИИ СП ш, В. Склифосовского 23. 02.94 г. (Соавт. Л. И. Герасимова, Т. В. Быстро!

11. Способ профилактики инфекционных осложнений при ожогах кистей и стоп. - Рационализаторское предложение N 628, выдано Ш СП им. К В. Склифосовского 23.02.94 г. (Соавт. Л. К Герасимова).