Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика разрывов, расслоений и ранений аорты.

На правах рукописи

□ □349 Ю35

Прозоров Сергей Анатольевич

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА РАЗРЫВОВ, РАССЛОЕНИЙ И РАНЕНИЙ АОРТЫ

14.01.13. - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2010

2 1 ЯНВ 2010

003491035

Работа выполнена в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы (директор - доктор медицинских наук, профессор Хубутия М.Ш.).

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Белозёров Георгий Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Котляров Петр Михайлович Доктор медицинских наук, профессор Волынский Юрий Донович Доктор медицинских наук, профессор Казанчян Перч Оганесович

Ведущая организация:

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится 2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.081.01. при ФГУ «Российский научный

центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, г.Москва, ул.Профсоюзная, д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

З.СЦаллагова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Лечение больных с разрывами, расслоениями и ранениями аорты является одной из важнейших задач современной сосудистой реконструктивной хирургии (Спиридонов A.A. с соавт.,2000, Казанчян П.О. с соавт.,2002, Бокерия JI.A. с соавт.,2003, Jahromi A.S. et al.,2001, Cowan J.A. et al.,2003,2006, Holt P J. et al.,2007, Eckstein H.H. et al.,2007).

Разрывы и расслоения аорты связаны с естественным ходом течения такой патологии, как аневризма аорты. Частота аневризм грудного отдела аорты (АГОА) составляет 0,9%-1,1% в популяции (Покровский A.B.,1979). Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) есть у 9% людей старше 65 лет, соотношение мужчин и женщин -4:1-5:1 (Казанчян П.О. с соавт., 2002, Steckmeier В.,2001). Торакоабдоминаль-ные аневризмы (ТАА) составляют 2% - 5% всех аневризм аорты (Steckmeier В., 2001).

Частота разрывов АГОА составляет 0,9 на 100000 у мужчин и 1,0 на 100000 у женщин, а количество расслоений 3,2 на 100000 для мужчин и для женщин (Svensil S. et al., 1996). Ежегодный уровень разрывов АБОА при диаметре до 5 см составляет менее 5%, при диаметре от 5,1 см до 6,9 см -39% и при диаметре свыше 7 см - 65% (Steckmeier В., 2001).

Повреждение аорта - смертельно опасное последствие тупой травмы или проникающего ранения. Разрывы грудного отдела аорты чаще возникают после тупой травмы; на первом месте (в 60%-87%) находится автотравма (Hill D.A. et al., 1996,Fabian T.C. et al., 1997, McGwin G.et al., 2002). 10-20% пострадавших выживают при первичном разрыве. Среди пострадавших с травмой брюшного отдела аорты преобладают больные с колото-резаными ранениями (Frame S.B. et al.,1990, Lopez-Veigo M.A. et al., 1992). Если формируется ложная аневризма, то она нестабильна и в любой момент может разорваться.

Первоначально диагностика патологии аорты основывалась на результатах ангиографии (АГ) (Рабкин И.Х с соавт.,1977, Barcia Т.С. et al.,1983, Ahrar К. et al.,1997), которая способна выявить аневризму, расслоение, дать информацию о состоянии ветвей аорты и коронарных артерий. Но ангиография - дорогой инвазивный метод, имеющий ограничения и не свободный от ошибочных заключений.

Разработка ультразвуковых приборов с большими возможностями и разрешением, внедрение допплерографии, чреспищеводной эхокардио-графии позволили повысить эффективность ультразвуковых исследований (УЗИ) (Blanchard D.G. et al., 1994, Mollod M. et al., 1996, Goarin J.P. et al.,1997, Mastrogiovanni G. et al.,1999). Но УЗИ является хорошим методом в руках только опытных специалистов. Есть ряд ограничений по использованию УЗИ: исследованию брюшной аорты может мешать пневматизация кишечника, осмотру грудного отдела аорты конституциональные особенности больного, а чреспищеводная эхокардиография невыполнима при патологии пищевода.

Спиральную компьютерную томографию (КТ) с болюсным контрастным усилением широко используют для диагностики патологии аорты (Макаренко В.Н.,2001, Downing S.W. et al.,2001, Remy-Jardin M. et al., 2001, Baert A.L. et al.,2005, Ellis J.D. et al.,2007). КТ позволяет выявить аневризму аорты, оценить размеры, обнаружить расслоение и разрыв, но КТ не всегда дает точные сведения о состоянии ветвей аорты и коронарных артерий.

Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения, при использовании любого метода бывают диагностические ошибки. При своевременной и точной диагностике острой патологии аорты возможно успешное хирургическое лечение пациентов.

До настоящего времени не изучена диагностическая эффективность лучевых методов диагностики при различной острой патологии аорты,

преимущества и ограничения каждого метода диагностики и их причины, не разработана оптимальная последовательность применения методов лучевой диагностики и алгоритмы обследования больных при неотложных заболеваниях и повреждениях аорты. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности диагностики разрывов, расслоений и ранений аорты с помощью лучевых методов исследования. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить диагностические возможности ангиографии, УЗИ, КТ по выявлению аневризм аорты, оценке размеров аневризм и вовлечению в патологический процесс ветвей аорты.

2. Изучить возможности каждого метода лучевой диагностики в визуализации разрывов аневризм и расслоений аорты.

3. Оценить роль лучевых методов в диагностике травмы аорты.

4. Разработать и обосновать алгоритмы лучевой диагностики разрывов, расслоений и ранений аорты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании проведенного анализа на большом клиническом материале впервые изучены основные характеристики диагностической эффективности (чувствительность, точность, специфичность) методов лучевой диагностики: ангиографии, ультразвуковых исследований и рентгеновской компьютерной томографии по выявлению острой патологии аорты: разрывов аневризм, расслоений и ранений.

Уточнена и систематизирована семиотика патологических изменений при разрывах, расслоениях и ранениях аорты, проанализированы возможности каждого метода лучевой диагностики по выявлению этих патологических изменений для установления правильного диагноза.

Выявлены и проанализированы преимущества и недостатки каждого метода лучевой диагностики, изучены причины ограничений методов.

Впервые обобщены результаты применения различных методик УЗИ и КТ при острой патологии аорты, зависимость получаемых результатов исследований от возможностей применяемых методик.

Впервые проведен анализ результатов лучевых методов исследования при травме аорты, множественных аневризмах аорты и разрывах аневризм с образованием соустий с нижней полой веной и различными полыми органами.

Впервые представлены данные о возможности существования фаз разрыва аневризм брюшного отдела аорты и проанализированы результаты лучевых методов диагностики в разные фазы патологического процесса.

Определена последовательность диагностических исследований и впервые научно разработаны и обоснованы алгоритмы лучевой диагностики при обследовании больных с острой патологией аорты - разрывами, расслоениями и ранениями, что позволило поднять на качественно новый уровень диагностику этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Результаты проведенных исследований позволяют повысить диагностическую эффективность выявления разрывов, расслоений, ранений аорты. Разработанные алгоритмы создают возможность оптимизации диагностического процесса, сокращения времени диагностического поиска и сроков обследования больных, у ряда больных избежать ненужные инвазивные исследования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. КТ обладает наибольшей диагностической эффективностью в выявлении аневризм аорты, разрывов, расслоении стенки аорты, оценке

размеров аневризм. КТ позволяет решить большинство диагностических задач.

2. Ультразвуковые исследования оказываются особенно ценными в условиях приемного и реанимационного отделений в качестве скрининговогО метода при обследовании больных с неясной клинической картиной. Возможно выполнение неоднократных исследований - УЗ мониторинг.

3. Ангиография позволяет наиболее точно определить травму аорты, выявить аорто-кавальные и аорто-органные соустья, определить вовлечение в аневризму ветвей аорты и коронарных артерий, переход расслоения на ветви аорты, определить наличие сопутствующих значимых стенозов и окклюзий артерий. В выявлении разрывов аневризм аорты ангиография обладает наименьшей диагностической эффективностью.

4. При обследовании больных с острой патологией аорты необходимо обязательно использовать диагностические алгоритмы, т.к. каждый метод лучевой диагностики имеет свои ограничения и различную диагностическую эффективность.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации были доложены на симпозиуме «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии» в НЦССХ им. А.Н.Бакулева 24 октября 2001 г.; на городской научно-практической конференции «Разрывы аневризм брюшной аорты» 15 мая 2002 г.; на Девятой Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева 17 мая 2005 г.; на Одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им.А.Н.Бакулева 23октября 2005 г.; на Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 18 мая 2007 г.; на совместной научной конференции отделения

рентгенохирургических методов диагностики и лечения, лаборатории ультразвуковых методов исследования и миниинвазивных методов лечения с использованием ультразвука, отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, отделения общей рентгенологии, отделения неотложной сосудистой хирургии, отдела кардиологии и неотложной кардиохирургии НИИ СП им.Н.В.Склифосовского 29 мая 2009 г.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработанные алгоритмы и схемы обследования больных с разрывами, расслоениями и ранениями аорты применяются в повседневной практической работе НИИ Скорой Помощи им. Н.В.Склифосовского и при обучении клинических ординаторов на базе института.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ

Начиная с 1998 г. обследовал больных с патологией аорты в институте в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения, а в 2007 - 2008 гл . также и в отделении компьютерной и магнитно-резонансной томографии, провел ретроспективный анализ результатов обследования больных с 1989 г.; выполнил обработку результатов обследования 886 больных и пострадавших. Разработал применяемые оптимальные алгоритмы обследования больных с разрывами, расслоениями и ранениями аорты.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 11 статей в центральных научных медицинских журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 257 страницах, состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 49 таблиц, 44 рисунка. Список использованной литературы содержит 283 наименования, в том числе 56 отечественных и 227 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач подвергнуты анализу результаты лучевых методов исследования 886 больных (860 с аневризмами аорты и 26 с травмой аорты, подозрением на травму и посттравматическими аневризмами), находившихся на обследовании и лечении в институте с 1989 г. по 2006 г.

У 483 больных были разрывы и расслоения аневризм аорты, у 13 пациентов разрыв ложной аневризмы проксимального анастомоза протеза с аортой или разрыв истинной аневризмы аорты после стентирования, у 17 пострадавших - травма аорты. Таким образом, из 886 больных 513 (57,9%) человек обследованы с острой патологией аорты.

Верификация результатов проведенных исследований во время операций и/или аутопсий проведена у 623 больных (70,3% обследованных пациентов). В остальных случаях (263 пациента - 29,7%) заключения о наличии патологии основывались на результатах клинического обследования и данных лучевых методов диагностики.

Среди 860 больных с аневризмами аорты обследованы 679 мужчин и 181 женщина в возрасте от 23 до 96 лет. Соотношение мужчин к женщинам составляло почти 4:1, 69,2% больных были в возрасте от 60 до 79 лет.

Основной этиологический фактор формирования аневризм аорты -атеросклероз. У 4 больных был аортоартериит, у 3 соединительнотканная дисплазия, у 1 пациентки с АГОА - патология эластических волокон аорты. Наблюдались 2 больных с синдромом Марфана, при гистологическом исследовании тканей одного из этих больных обнаружено, что изменения характерны Как для атеросклероза, так и для синдрома Марфана. У 5 больных выявили сифилис.

Проанализированы результаты исследований 26 больных с травмой и подозрением ■ на травму аорты: 17 пострадавших с травмой аорты (поступили в сроки от нескольких часов до 5 дней с момента получения травмы); 5 больных с ложными посттравматическими аневризмами (у 1 больного возник разрыв аневризмы через 6 лет после травмы); 4 пострадавших, у которых подозревалась травма аорты, а результаты исследований оказались неоднозначными.

Среди 26 пострадавших было 17 мужчин и 9 женщин в возрасте от 15 до 71 г, преобладали лица молодого и среднего трудоспособного возраста. Все пострадавшие поступали в тяжелом состоянии с множественной сочетанной травмой.

У 17 пациентов была травма грудного отдела, а у 5 брюшного отдела аорты. Разрыв грудного отдела аорты чаще всего возникал в области перешейка (52,9% от травмы грудного отдела аорты), только 1 больной был с колото-резаным ранением, все остальные пострадавшие поступили после тупой травмы грудной клетки, в основном (14 из 17 с травмой грудной аорты) после различных видов автотравмы. А среди 5 пациентов с повреждением брюшного отдела аорты только один был с тупой травмой живота, а все остальные пострадавшие были с колото-резаными ранениями.

Основным параметром оценки размеров аневризмы являлся максимальный диаметр аневризматического расширения. Наиболее точный операторнезависимый метод оценки размеров аневризм - КТ. Полученные изображения отражали истинные размеры аневризмы у живого человека.

Исследования проводились на разных аппаратах, применялись различные методики: при УЗИ исследования в В-режиме, с использованием допплеровскйх методик, трансторакальная эхокардиография (ТЭХОКГ) и чреспшцеводная эхокардиография (ЧПЭХОКГ); при КТ исследования без контрастного усиления, с инфузионным или болюсным контрастным

усилением. Анализ полученных результатов позволил объективно сравнить методы лучевой диагностики и методики проведения исследований.

Для определения диагностической значимости результатов УЗИ, КТ, АГ производили расчет показателей чувствительности, специфичности, точности на основании сопоставления истинноположительных, истинно-отрицательных, ложноположительных, ложноотрицательных результатов.

Лучевая диагностика разрывов аневризм грудного отдела аорты

(ATOA)

За анализируемый период в институт поступило 58 больных с АГОА, из них 12 (20,7%) с разрывами аневризм.

УЗ исследования грудного отдела аорты проведены 21 больному, КТ 27 пациентам, грудная аортография 26 больным.

При УЗИ АГОА выявлены у 20 пациентов (95,2%). При КТ аневризмы обнаружены у всех 27 больных. При АГ АГОА выявлены у 21 из 26 больных (80,8%), в 5 случаях аневризмы не обнаружены из-за частичного или полного тромбоза полости аневризмы.

Оценка размеров АГОА произведена у 20 из 21 больного при УЗИ (95,2%), у всех больных при КТ и у 8 из 26 больных при АГ (30,8%).

При КТ диаметр аневризм составлял 6,2 см +/- 0,8 см, при измерениях во время УЗИ - 5,6 +/-1,2 см, при АГ диаметр контрастированного функционирующего просвета составил 6,0 см +/-0,7см.

Результаты измерений КТ оказалось возможньм сравнить с данными УЗИ у 14 и АГ у 2 пациентов. Одинаковые показатели или разница в измерениях в пределах 5 мм при КТ и УЗИ была в 4 случаях из 14 (28,6%), при КТ и АГ в 1 наблюдении из 2. В остальных случаях различия в измерениях были больше.

Заключения о разрыве АГОА делались на основании визуализации аневризмы аорты и выявления ряда патологических изменений: наличия

жидкости в перикарде, в плевральных полостях, гематомы средостения, смещения средостения, выявления контура дополнительной тени.

При УЗИ разрывы обнаружены у 6 из 8 обследованных больных с разрывом аневризмы, при КТ у 5 из 6 пациентов с разрывом и при АГ у 1 изб больных с разрывом.

Вовлечение в АГОА ветвей аорты определялось хорошо всеми методами. АГ имело преимущество в случаях аневризмы корня и восходящего отдела аорты. 4 больным была выполнена коронарография и у 2 из них обнаружены стенозы коронарных артерий, что внесло коррективы в планируемые операции. АГ позволила произвести прямую визуализацию артерий, участвующих в кровоснабжении спинного мозга.

Методы лучевой диагностики обладают разной диагностической эффективностью. Итоговые результаты обобщены в таблице 1 с указанием возможностей методов в решении диагностических задач.

Таблица 1

Возможности методов лучевой диагностики в решении диагностических

задач у больных с аневризмами грудного отдела аорты (в %).

\ Диагности- Выявление Оценка Выявление Выявление

\ ческие АГОА размеров разрывов вовлечения в

Хзадачи АГОА

Возмож- \ ветвей

НОСТИ МСТОДОВч аорты

1 КТ КТ КТ АГ

100% 100% 83,3% 100%

2 УЗИ УЗИ УЗИ КТ

95,2% 95,2% 75% 100%

3 АГ АГ АГ УЗИ

80,8% 30,8% 16,7% 100%

Таким образом, КТ явилась наилучшим методом в выявлении разрывов ATOA. Разрыв не удалось обнаружить только в 1 случае. Но анализ течения заболевания у этого больного показал, что исследование выполнялось при начале разрыва, когда еще не возникли в полном объеме патологические изменения. При УЗИ разрыв не обнаружили у 2 пациентов (не удалось выявить гематому и смещение средостения). УЗ мониторинг у 3 пациентов позволил выявить разрыв при повторных исследованиях. При АГ существует только один патологический признак, указывающий на разрыв

- контур дополнительной полости. При АГ невозможна оценка средостения, ■ наличия жидкости (крови) в перикарде, плевральных полостях. Проводить ангиографические исследования для выявления разрыва нецелесообразно, это только задерживает постановку точного диагноза.

Лучевая диагностика расслаивающих аневризм аорты (РАА)

Проанализированы результаты лучевых методов исследования 113 больных с расслаивающими аневризмами аорты: у 101 больного (89,4%) было острое, а у 12 пациентов (10,6%) хроническое расслоение. Разрывы РАА произошли у 75 пациентов (66,4%). У больных отмечены следующие типы РАА: 1А - 23 пациента (20,4%); 1Б - 67 пациентов (59,3%); 11-7 человек (6,2%), 111А - 6 больных (5,3%); 111Б - 10 больных (8,8%).

У 100 пациентов проведены УЗ исследования: у 74 - ТЭХОКГ и УЗИ брюшного отдела аорты, у 14 человек - ТЭХОКГ + ЧПЭХОКГ + УЗИ брюшного отдела аорты, у 12 исследование только брюшного отдела аорты, сосудов нижних конечностей. 57 пациентам была выполнена КТ: 15

- исследования без контрастного усиления и 42 с контрастным усилением (13 с инфузионным и 29 с болюсным). У 40 больных проведена АГ.

Расслоение стенки аорты при УЗ методиках было выявлено у 70 больных (70%), при КТ у 44 больных (77,2%) и у 35 человек (87,5%) при АГ.

Большое значение в визуализации РАА имело применение современной ангиографической аппаратуры. В 1990-1999 г.г. РАА выявлены при АГ у 8 из 11 обследованных больных (72,7%). При исследованиях с 2000 г. на аппарате следующего поколения расслоение обнаружено у 27 из 29 больных (93,1%).

Уровень выявления РАА при КТ составил: 53,3% при исследовании без контрастного усиления, 61,5% при инфузионном контрастном усилении и 96,6% при исследовании с болюсным контрастным усилением на спиральном компьютерном томографе.

При УЗИ в 1990 - 2002 гг. расслаивающие аневризмы обнаружены у 28 из 51 обследованных больных (54,9%), а в период с 2003 г. по 2006 г. у 42 из 49 пациентов (85,7%). На повышение эффективности диагностики повлияло оснащение новой УЗ аппаратурой, использование ЧПЭХОКГ, повышение уровня квалификации специалистов.

Выявление расслоения при ТЭХОКГ+УЗИ брюшной аорты составило 74,3%, при ТЭХОКГ+ЧПЭХОКГ +УЗИ брюшной аорты - 92,9%, при УЗИ только брюшной аорты 16,7%. При ЧПЭХОКГ расслоения обнаружены в 13 из 14 случаев (12 расслоений, 1 интрамуральная гематома аорты была заподозрена при повторном исследовании).

При КТ во всех случаях определены размеры аорты: диаметр аневризм составлял 5,6см +/- 1,1 см. При УЗИ измерения выполнены у 94 больных (94%), диаметр аневризм - 5,8+/-1,3 см. При АГ оценка контрастированного функционирующего просвета аорты проведена только в 8 случаях (20%): диаметр составил 4,5 см +/-0,7см.

Результаты КТ оказалось возможным сравнить с данными УЗИ у 52 и АГ у 7 пациентов. Одинаковые показатели или разница в измерениях при

КТ и УЗИ до 5 мм была в 17 случаях из 52 (32,7%), при КТ и АГ в 2 наблюдениях из 7 (28,6%). В остальных случаях данные различались больше.

При АГ начало расслоения определено в 77,5% случаев, а конец расслоения и 67,5% наблюдений, при КТ в 70,2% и 66,7% случаев, при УЗИ в 61% и 54% наблюдений соответственно.

Наиболее точное сравнение проведено при анализе результатов диагностических исследований, верифицированных во время операций или вскрытий: УЗИ - 69 больных, КТ - 36 наблюдений и АГ - 29 исследований.

При АГ точное определение начала расслоения получено в 55,2% случаев, а конца расслоения в 44,8% наблюдений. При КТ эти показатели составили 47,2% и 30,6%, а при УЗИ 39,1% и 24,6% соответственно, т.е. наилучшие результаты оказались при АГ, далее при КТ, затем при УЗИ.

Значительную роль в точности заключений играл фактор времени: острое расслоение часто быстро развивающийся процесс. У 15 пациентов расслоение обнаружили при повторных исследованиях.

Выявление уровней проксимальной и дистальной фенестрации зависело от использованной аппаратуры, применяемых методик.

При ТЭХОКГ+УЗИ брюшной аорты правильные заключения о начале и конце расслоения сделаны в 40% и 24% случаев, при ТЭХОКГ+ЧПЭХОКГ +УЗИ брюшной аорты в 63,6% и 45,5%; при УЗИ только брюшного отдела аорты верных заключений не было. При КТ без контрастного усиления начало и конец расслоения правильно не были определены; с инфузионным контрастным усилением определены верно в 25% и 25% случаев; с болюсным контрастным усилением в 78,9% и 47,4% соответственно. При АГ в зависимости от использованной аппаратуры показатели составили: до 1999 г. - 28,6% и 14,3%, с 2000 г. - 63,6% и 54,5% соответственно.

Заключения о существовании разрыва делались на основании выявления жидкости (крови) в перикарде, в плевральных полостях, брюшной полости, пропитывании кровью клетчатки средостения, забрюшинной клетчатки, клетчатки малого таза.

Показатели диагностической эффективности выявления разрывов РАА составили: УЗИ - чувствительность - 51,5%, специфичность - 66,7%, точность -52,2%; КТ - чувствительность - 44,1%, специфичность - 50%, точность - 44,4%, АГ - чувствительность - 4%, специфичность - 100%, точность - 17,2%.

У одного больного при АГ выявили аорто-кавальный свищ. Аорто-легочное соустье у другого пациента ни при АГ, ни при УЗИ обнаружено не было и только при КТ было отмечено, что участок в 10 сегменте левого легкого, интимно прилежавший к аорте, повышенной (до мягкотканных значений) плотности.

Определение перехода расслоения на ветви аорты на основании верифицированных исследований составило: при УЗИ: определен полностью-10,3%, определен частично-7,7%; при КТ: определен полностью-12,5%, определен частично-18,8%; при АГ: определен полностью-41,2%, определен частично-17,6%.

Все правильные или частично правильные заключения при КТ были сделаны только при исследованиях с контрастным усилением. При УЗИ правильные и частично правильные заключения даны только при всесторонней оценке в В-режиме, ЦЦК, измерении скоростных показателей.

8 больным была выполнена коронарография, при этом у 5 выявлены стенозы и окклюзии коронарных артерий, у 7 больных описаны гемодинамически важные стенозы различных артерий.

Из проведенного анализа следует, что УЗИ, КТ и АГ обладают разной диагностической эффективностью при диагностике расслаивающих

аневризм и их разрывов. Итоговое соотношение современных методик УЗИ (ТЭХОКГ+ЧПЭХОКГ +УЗИ брюшной аорты), спиральной КТ с болюсным контрастным усилением и АГ с использованием современной аппаратуры показано в таблице 2.

Таблица 2

Возможности методов лучевой диагностики в решении диагностических

задач у больных с расслаивающими аневризмами аорты (в %).

\ Задачи Выявление Оценка Определение Выявление Оценка

\ расслаиваю размеров начала и признаков перехода

\ щих конца разрыва расслоения

Воз\ аневризм расслоения на ветви

можД аорты

ности \ (полностью+

методов\ частично)

1 КТ КТ КТ УЗИ АГ

96,6% 100% 78,9%-47,4% 51,5% 41,2%+17,6%

2 АГ УЗИ АГ КТ КТ

93,1% 94% 63,6%-54,5% 44,1% 12,5%+18,8%

3 УЗИ АГ УЗИ АГ УЗИ

92,9% 20% 63,6%-45,5% 4% 10,3%+7,7%

Таким образом, наилучшие результаты по выявлению расслаивающих аневризм аорты (чувствительность 96,6%), начала и конца расслоения (чувствительность 78,9%-47,4%) в настоящее время получены при КТ с болюсным контрастным усилением.

В выявлении признаков разрыва на первом месте оказалось УЗИ (чувствительность 51,5%), а на втором КТ (чувствительность 44,1%). Возможным объяснением этого является тот факт, что контингент больных,

обследованных с помощью УЗИ, был более тяжелым, было больше больных с развернутой картиной заболевания, в финальной стадии болезни.

Выявление разрыва при АГ возможно только в тех немногих случаях, когда рядом с аортой образуется дополнительная полость с циркулирующей кровью или возникал прорыв крови в другую сосудистую структуру (например, в 1 наблюдении в нижнюю полую вену). АГ не может выявить других признаков разрыва (наличие жидкости в брюшной полости, забрюшинную гематому, пропитывание кровью клетчатки средостения).

Проведенный анализ позволяет сделать вывод, что спиральная КТ с болюсным контрастным усилением позволяет решить большинство задач.

Анализ результатов УЗИ показал, что наилучшие результаты получены при комплексном обследовании: трансторакальная ЭХОКГ + чреспищеводная ЭХОКГ + УЗИ брюшного отдела аорты, при осмотре в В-режиме, ЦЦК, с определением скоростных показателей. Но даже специалисты высокого уровня не могут обойти ряд объективных трудностей: отсутствие акустического окна или конституциональные особенности больного. Возможность проведения исследования в приемном и реанимационном отделениях привела к тому, что контингент обследованных с помощью УЗИ больных был более тяжелый. УЗ методики позволяли оценить функциональные особенности сердца, клапанного аппарата. У ряда больных оперативные вмешательства по тем или иным причинам не выполнялись (тяжесть состояния, отказ от операции). В этих случаях преимуществом УЗИ являлась возможность многократного неинвазивного контроля за состоянием пациентов.

АГ сохранила свои позиции в оценке коронарных артерий и перехода расслоения на ветви аорты, визуализации артерий, кровоснабжающих спинной мозг. В решении остальных задач АГ уступает КТ и УЗИ.

Лучевая диагностика разрывов торакоабдоминальных аневризм аорты

(ТАА)

ТАА выявлены у 16 пациентов: у 5 больных возникли разрывы аневризм, у 2 расслоение и разрыв, у 1 пациента только расслоение стенки аорты; обследовано 8 человек без разрыва аневризм.

УЗ исследования проведены 15 пациентам, КТ - 7, АГ -14 больным.

Аневризмы выявлены методами лучевой диагностики у всех больных.

При измерениях во время УЗИ диаметр ТАА составил 6,8+/-1,3 см. Протяженность аневризм четко удалось определить в 4 случаях из 15 (26,7%). Возникали затруднения при определении проксимальной границы аневризм, в 8 наблюдениях сделаны ошибочные заключения о наличии аневризм брюшного отдела аорты. При измерениях при КТ диаметр ТАА составил 6,2+/-1,3 см. Измерения аневризм при АГ произведено в 4 наблюдениях из 14 (28,6%). Средний диаметр ТАА составил 5,2 +/-0,8 см.

Результаты КТ оказалось возможным сравнить с данными УЗИ у 7 и АГ у 4 пациентов. Одинаковые показатели или разница в измерениях при КТ и УЗИ до 5 мм была в 3 случаях из 7 (42,9%), при КТ и АГ в 3 наблюдениях из 4 (75%). В остальных случаях данные различались больше.

УЗИ проведено 8, КТ - 3 и АГ - 6 больным с разрывами и расслоениями. При УЗИ разрывы обнаружены у 2 больных, разрывы и расслоения также у 2 пациентов и расслоение в 1 случае. В 3 наблюдениях разрывы не выявлены. При КТ разрывы визуализированы в 2 случаях, расслоение у 1 больного при исследовании с контрастным усилением, а 1 заключение о расслоении не подтвердилось. При АГ в 5 случаях не удалось выявить разрывы ТАА, а расслоение обнаружено только в 1 наблюдении из 3, в двух случаях были ложноположительные заключения о расслоении.

Чувствительность при выявлении расслоений ТАА составила: УЗИ -100%, КТ - 33,3%, АГ - 33,3%, разрывов: УЗИ - 57,1%, КТ - 100%, АГ - 0%.

Оценка вовлечения в аневризму ветвей аорты. При УЗИ у 6 больных ветви брюшной аорты оценить не удалось, у 4 оценка проведена неполно, у 3 неправильно. Полная оценка соотношения ветвей аорты с ТАА проведена у 2 из 15 пациентов (13,3%) при исследованиях в В-режиме и ЦДК.

КТ - в 6 случаях из 7 провели измерения диаметра аорты на уровне всех висцеральных ветвей, что позволило судить о вовлечении артерий.

В 12 случаях при АГ ветви брюшной аорты визуализировались хорошо, а в 2 наблюдениях их контрастирование было недостаточно четким. У 1 пациента отмечено сужение чревного ствола в результате его компрессии при расслоении, у 2 больных выявлены стенозы висцеральных артерий.

Методы лучевой диагностики обладают разной диагностической эффективностью при обследовании больных с разрывами и расслоениями ТАА. Итоговые результаты обобщены в таблице 3.

Таблица 3

Возможности методов лучевой диагностики в решении диагностических

задач у больных с торакоабдоминальными аневризмами (в %).

\Диагностичес- Выявление Оценка Выявление Оценка

\ кие задачи торакоабдо- размеров признаков вовлечения

\ минальных (диаметра) расслоения, ветвей аорты

ВозможХ аневризм разрыва

ности \

методов \

1 КТ КТ КТ АГ

100% 100% 33,3%, 100% 85,7%

УЗИ

2 УЗИ УЗИ КТ

100% 100% 100%, 57,1% 85,7%

3 АГ АГ АГ УЗИ

100% 28,6% 0%, 33,3% 13,3%

Таким образом, наилучшие результаты по выявлению разрывов ТАА получены при КТ (100%). УЗИ отличалась относительной быстротой и простотой выполнения, во всех наблюдениях удалось визуализировать расслоение, однако были и ошибки. Скрининговое заключение УЗИ целесообразно всегда подкреплять КТ с болюсным контрастным усилением. При АГ не выявлено ни одного разрыва и расслоение только у 1 больного.

Лучевая диагностика аневризм брюшного отдела аорты (АБОА)

Проанализированы результаты лучевых методов диагностики 711 больных с АБОА (362 с разрывом и 349 без разрыва). УЗ исследования выполнены 657 больным, КТ - 298; АГ проведена 353 пациентам.

При УЗИ АБОА выявлены в 97,1% случаев (у 638 из 657 больных), при КТ в 100% наблюдений и при АГ в 90,1% (у 318 из 353 пациентов).

При КТ во всех случаях определены размеры аорты, диаметр аневризм составлял 8,5 см +/- 2,2 см. При УЗИ измерения выполнены у 628 больных (95,6%), диаметр составил 8,7 +/-2,8 см. Во время УЗИ сложности в проведении измерений возникали из-за тяжести состояния больных и при пневматизации кишечника, экранировавшего брюшной отдел аорты. При АГ в 75 наблюдениях (21,2%) был измерен диаметр контрастированного функционирующего просвета, который составил 7,9 +/- 2,1 см.

Результаты КТ оказалось возможным сравнить с данными УЗИ у 271 и АГ у 32 пациентов. Одинаковые показатели или разница в измерениях при КТ и УЗИ в пределах 5 мм была в 143 случаях (52,8%), при КТ и АГ в 7 наблюдениях (21,9%). В остальных случаях различия в измерениях между КТ и УЗИ, КТ и АГ превышали 5 мм.

Заключения о разрывах АБОА основывались на основании выявления дефекта стенки аорты, забрюшинной гематомы, жидкости в брюшной

полости, аорто-кавального или аорто-органного соустья. Дефект стенки аневризмы визуализирован 12 раз при УЗИ, 3 при КТ, 9 при АГ.

При 657 УЗИ выявленные изменения оценены как забрюшинные гематомы в 248 случаях и в 122 наблюдениях описано разобщение листков брюшины, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Чувствительность при выявлении забрюшинных гематом по данным верифицированных исследований составила 71,3%, жидкости в брюшной полости - 47,4%.

При КТ заключения о наличии забрюшинных гематом сделаны в 121 случае и о наличии жидкости в брюшной полости в 16 наблюдениях по результатам 298 исследований. Чувствительность при выявлении забрюшинных гематом по данным верифицированных исследований при КТ составила 84,7%, жидкости в брюшной полости - 19,5%.

При АГ в 23 наблюдениях из 353 исследований даны заключения о разрыве АБОА: в 18 случаях обнаружена экстравазация контрастного препарата и в 5 случаях выявлены аорто-кавальные соустья. При АГ визуализация прорыва крови в забрюшинное пространство возможна только в случаях образования рядом с АБОА дополнительной полости с циркуляцией крови. Чувствительность при выявлении забрюшинных гематом по данным верифицированных исследований составила - 15,5%. АГ не могла решить задачу по выявлению жидкости в брюшной полости.

Среди 362 пациентов с разрывами АБОА наблюдались 23 больных (6,35%) с различными видами аорто-органных соустий: аорто-кавальными -15 больных (4,14%); аорто-дуоденальными 6 больных (1,66%); аорто-желудочным и аорто-мочеточниковым соустьем по 1 больному (по 0,28%).

Выявление аорто-кавальных соустий.

При УЗИ соустья удалось обнаружить только в 2 случаях из 14 (14,3%) из-за проведения исследований у тяжелых больных в приемном и

реанимационном отделениях без осмотра в допплеровском режиме. При КТ у 7 пациентов соустья не обнаружены (по техническим причинам в 6 случаях исследования выполнены без контрастного усиления). Но у 1 больного, несмотря на проведенное контрастное усиление, соустье выявить не удалось. На операции оказалось, что тромботические массы плотно прилегали к стенкам аневризмы, по соустью не было кровотока.

АГ явилось наиболее точным методом в выявлении аорто-кавальных соустий: у 5 из 7 больных (71,4%) отмечено одновременное контрастирование АБОА и нижней полой вены (НПВ). Соустья не удалось обнаружить в случаях плотного прилегания тромботических масс к месту разрыва стенки аорты.

Диагностика аорто-дуоденальных и аорто-желудочного свищей. Основным клиническим проявлением таких соустий являлось желудочно-кишечное кровотечение. Выделение крови через свищ было порционным.

При УЗИ соустья не обнаружены ни в одном из 6 наблюдений. При АГ во всех 3 случаях исследования проводились не в момент кровотечения и свищи не выявлены. При КТ четкой визуализации аорто-дуоденального соустья не было. В 2 случаях специалисты КТ, проанализировав и сопоставив клиническую картину и полученные при КТ изображения, высказали предположение о наличии аорто-кишечных соустий.

Больному с аорто-мочеточниковым соустьем выполнили УЗИ и КТ. Обнаружены признаки разрыва, но соустье выявить не удалось.

Показатели диагностической эффективности выявления разрывов АБОА составили: УЗИ: чувствительность 71,8%, специфичность 86,5%), точность 76,5%; КТ: чувствительность 80,8%, специфичность 93%, точность 85,3%; АГ: чувствительность 17,5%, специфичность 98,2%, точность 60,8%. По показателям диагностической эффективности на первом месте находится КТ, на втором УЗИ, а на третьем АГ.

Необходимо учитывать фактор времени. Часть заключений об отсутствии разрывов АБОА могла быть истинными на момент исследований.

Наиболее точная оценка вовлечения в АБОА почечных артерий произведена при АГ - 84,6% истинноположительных и истинно-отрицательных заключений. При КТ количество правильных заключений составило 73,4%, а при УЗИ 33,3%.

Результаты УЗИ и КТ зависели от применявшихся методик. Использование при УЗИ В-режима+ЦДК повысило количество верных результатов с 30,2% до 44,9% (в 1,5 раза), применение КТ с контрастным усилением повысило уровень правильных результатов с 66% до 82,9%.

АГ лучше всего позволяла оценить состояние почечных артерий. В 28 случаях из 353 исследований (7,9%) выявлены стенозы почечных артерий, обнаружена аневризма почечной артерии, 1 стеноз чревного ствола и 2 случая стенозов верхней брыжеечной артерии. При УЗИ в режиме ЦЦК только в 1 наблюдении обнаружен стеноз почечной артерии и чревного ствола, аневризматическое расширение почечной артерии. При КТ даже с контрастным усилением стенозы почечных артерий не обнаружены, у 2 больных выявлены аневризматические расширения почечных артерий.

При УЗИ было наибольшее количество ложноположительных заключений о вовлечении других ветвей брюшной аорты: 6 - чревного ствола и 10 - верхней брыжеечной артерии. При КТ в 2 случаях начало аневризмы было неверно определено с уровня верхней брыжеечной артерии, в 1 наблюдении с уровня чревного ствола. При АГ при одном исследовании не удалось обнаружить вовлечение чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, а в 2 случаях были сделаны ложно-положительные выводы о распространении аневризмы на чревный ствол.

Наиболее точная оценка распространения АБОА на подвздошные артерии произведена при АГ - 87,9% истинноположительных и истинно-

отрицательных заключений. При КТ этот показатель составило 81,4%, а при УЗИ 47,8%. Результаты УЗИ и КТ зависели от применявшихся методик. Использование при УЗИ В-режима+ЦЦК позволило повысить количество верных результатов с 44,4% до 56,3%, применение КТ с контрастным усилением повысило уровень правильных результатов с 77,6% до 86,3%. Наиболее точная оценка подвздошных артерий и сосудистого русла нижних конечностей получена при АГ. В 97 наблюдениях отмечены различной степени стенозы или окклюзии. При УЗИ стенозы и окклюзии выявлены у 48 больных. При КТ оценка сужений артерий не проводилась.

Проведенный анализ показал, что методы лучевой диагностики обладают разной диагностической эффективностью при обследовании больных с разрывами АБОА. Итоговые результаты обобщены в таблице 4 (в графе «выявление вовлечения ветвей аорты» представлены данные УЗИ в В-режиме+ЦЦК и КТ с контрастным усилением).

Таблица 4

Возможности методов лучевой диагностики в решении диагностических

задач у больных с аневризмами брюшного отдела аорты (в %).

\Диагностичес- Выявление Оценка Выявление Оценка

\кие задачи АБОА размеров разрывов вовлечения

\ АБОА АБОА ветвей аорты

Возмож- \ (почечных;

ности методок подвздошных)

1 КТ КТ КТ АГ

100% 100% 80,8% 84,6%; 87,9%

2 УЗИ УЗИ УЗИ КТ

97,1% 95,6% 71,8% 82,9%; 86,3%

3 АГ АГ АГ УЗИ

90,1% 21,2% 17,5% 44,9%; 56,3%

Таким образом, КТ способна лучше всего решать почти все диагностические задачи, несколько уступая АГ по выявлению вовлечения в АБОА ветвей брюшной аорты. УЗИ - ценный скрининговый метод при обследовании тяжелых больных в условиях приемного и реанимационного отделений. Обследование больных с разрывом АБОА целесообразно начинать с УЗИ, далее выполнять КТ и только в случаях затруднения в диагностике вовлечения в АБОА ветвей аорты, выявления сопутствующих стенозирующих и оккпюзирующих поражений сосудов, влияющих на тактику операции или подозрении на аорто-кавальную фистулу необходимо выполнять ангиографию.

Рассмотрены результаты лучевой диагностики 25 больных, у которых в различные сроки (от 22 дней до 18 лет) после операций на брюшном отделе аорты, стентирования АБОА возникли осложнения: 1. ложные аневризмы (ЛА) проксимальных анастомозов с аортой без разрыва (9 пациентов), с разрывом (10 больных); 2. несостоятельность лигированиия аорты после подключично-бедренного шунтирования (2 пациента); 3. разрывы АБОА после стентирования (2 больных) и неэффективное стентирование АБОА (2 пациента).

УЗИ проведено 8 больным с разрывами ЛА, разрывы обнаружены в 2 случаях. При КТ разрывы ЛА выявлены только в 2 наблюдениях из 5. При АГ разрывы обнаружены у 2 больных из 7.

Наблюдалось 5 больных с вторичными аорто-кишечными свищами: 4 с аорто-дуоденальными, 1 с аорто-толстокишечным (с сигмовидной кишкой).

Всем больным было выполнены УЗИ, 3 - КТ и 2 АГ. Ни при УЗИ, ни при КТ соустья выявить не удалось. Только в 1 случае при АГ определялась экстравазация контрастного препарата.

Двум больным по поводу АБОА произвели лигирование аорты над аневризмой и бифуркационное подключично-бедренное или подключично-подвздошное протезирование синтетическим протезом.

У одного больного все три метода показали, что происходило заполнение аневризмы через коллатерали и сохранилась опасность разрыва аневризмы.

У второго больного произошел разрыв АБОА с формированием первичного аорто-дуоденального соустья. Во время операции дефект 12-перстной кишки был ушит. В дальнейшем возникло желудочно-кишечное кровотечение. При контрольной АГ выявлена ложная аневризма с поступлением крови в кишку.

Двое больных поступили в институт с клиникой разрыва АБОА через 4 года и 7 лет после эндопротезирования, выполненного в другом лечебном учреждении.

У первого больного при УЗИ на фоне реанимационных мероприятий успели только определить отсутствие эхопризнаков свободной жидкости в грудной и брюшной полости. У второго пациента при УЗИ обнаружили разрыв с парааортальной гематомой, а при АГ визуализирован выход контрастного вещества за пределы стент-графта.

Двум больным имплантировали сетчатые стенты без покрытия, в одном случае имплантация стента дополнена эмболизацией полости аневризмы спиралями. Контрольные исследования показали, что использование стентов без покрытия не достигло поставленной цели, больные были оперированы.

Таким образом, после реконструктивных операций возможны различные осложнения: несостоятельность анастомоза с формированием ложной аневризмы с последующим разрывом, возникновение аорто-кишечных свищей. После стентирования также возможны осложнения,

прежде всего протекание (endoleak). Возникновение таких осложнений возможно как в раннем послеоперационном периоде, так и через много лет после операций и стентирования. Поэтому пациентам после операций и стентирования показано обследование неинвазивными методами лучевой диагностики в сроки 1,3,6,12 месяцев после вмешательства и далее ежегодно. Выявление и точная локализация вторичных аорто-кишечных свищей возможна при АГ, но только в момент кровотечения.

Лучевая диагностика множественных аневризм аорты При наличии у обследованных больных нескольких аневризм аорты часть аспектов лучевой диагностики (полнота обследования, выявление всех аневризм на разных уровнях) рассмотрены отдельно.

Множественные аневризмы аорты были у 75 пациентов: у 32 без разрыва (42,7%) и у 43 человек с разрывом (57,3%). У 68 больных одновременно имелись несколько аневризм аорты на разных уровнях, а у 7 пациентов наблюдалось последовательное развитие аневризм: сначала больных обследовали и оперировали по поводу одной аневризмы аорты, а через несколько лет выявляли вторую аневризму.

В группе из 68 больных наблюдались 6 человек с разрывом АГОА, 28 пациентов с разрывом АБОА, 1 с разрывом АГОА и АБОА, 4 с расслоением стенки аорты. Сочетание аневризм было следующим: 1-2 АГОА + АБОА -37 больных; 2 и более АГОА - 2; АГОА +АБОА + расслаивающая аневризма - 2; расслаивающая аневризма + АБОА - 6; торакоабдоминальная аневризма +АБОА - 4; 2 и более АБОА - 6; 2 АБОА в виде «песочных часов» - 11 пациентов. У 15 из 68 пациентов (22,1%) было более двух аневризм аорты на разных уровнях.

УЗ исследования выполнены 64 пациентам, более 1 аневризмы обнаружено только у 17 больных (25%). КТ проведено 39 больным, у 27 выявлено более 1 аневризмы аорты (69,2%). АГ выполнена 42 больным, в

33 случаях (78,6%) обнаружили более одной аневризмы аорты. Не выявлено при УЗИ 7 случаев разрывов и расслоений, при КТ - 3, при АГ -10.

Обследованы 7 пациентов, у которых возникновение аневризм аорты на разных уровнях произошло в сроки от 1 года до 13 лет после первой операции на аорте. У 4 из 7 больных возникли разрывы аневризм или расслоение стенки аорты, выявлены при исследованиях.

Таким образом, у 8,7% больных существовали множественные аневризмы аорты. При изучении этиологии аневризм аорты в данном исследовании показано, что абсолютное большинство больных (98,3%) имели атеросклеротическое поражение сосудистого русла. Атеросклероз -системное заболевание, а обследование зачастую не носило системный характер.

В случае обнаружения при обследовании больного хотя бы одним методом лучевой диагностики аневризмы аорты показано (если позволяет состояние больного) обследование аорты на всем протяжении. Должно действовать правило: системное обследование при системном заболевании. Этому может помешать только тяжесть состояния больных при разрывах аневризм. В остальных случаях тактика частичного обследования является ошибочной. Больные после операций на аорте, должны находиться под наблюдением с периодическим исследованием аорты неинвазивными методами диагностики.

Лучевая диагностика травмы и посттравматнческих аневризм аорты

Проанализированы результаты исследований 26 больных с травмой и подозрением на травму аорты.

УЗ исследования выполнены 21 пациенту (в том числе 2 - ЧПЭХОКГ); КТ-11 (2 - с болюсным контрастным усилением), АГ - 13 больным.

При АГ все выявленные признаки (расширение просвета, контрастирование дополнительной полости, дополнительная линейная

структура в аорте и раздельное контрастирование просветов аорты) четко указывали на патологию аорты. При АГ патология выявлена у всех 13 пострадавших. В 2 случаях визуализирован основной дефект, а продолжение повреждения меньшей глубины (на брахиоцефальный ствол в 1 наблюдении к на дугу аорты в другом) выявить не удалось.

При УЗИ и КТ на патологию аорты указывало расширение диаметра аорты, а вот оценить однозначно выявленное дополнительное образование рядом с аортой (парааортальная гематома или разрыв стенки аорты с образованием ложной аневризмы) удавалось не всегда.

При УЗИ патология аорты обнаружена у 8 наблюдениях из 21. Главной причиной этого явилось то, что больные поступали с неясной клинической картиной, поэтому основное внимание уделялось осмотру органов брюшной полости, выявлению свободной жидкости в брюшной и грудной полости т.д. Не учитывалась возможность редких видов травмы. ЧПЭХОКГ провели 2 больным, но разрывы обнаружить не удалось.

При КТ патологические изменения в области аорты выявлены во всех наблюдениях, но в 6 случаях они оценены как парааортальные гематомы без четкого вывода о разрыве стенки аорты.

У 4 больных возникло расслоение стенки аорты. При УЗИ расслоение не выявлено ни в одном случае. При КТ у 2 больных с отслойкой интимы и последующим расслоением получены ложноотрицательные результаты (исследования без контрастного усиления). АГ выполнили 3 больным с расслоением, выявлено у всех троих.

При УЗИ и КТ у 1 больного с разрывом посттравматической аневризмы этот разрыв был обнаружен, а при АГ - нет.

При УЗИ оценка размеров осуществлена у 7 из 8 пациентов, при АГ в 6 наблюдениях, при КТ в 11 исследованиях. Максимальные размеры ложной аневризмы составили 74x60x70 мм и расширение аорты 53x66 мм

протяженностью 136 мм. Результаты КТ оказалось возможным сравнить с данными УЗИ у 7 и АГ у 5 пациентов. Разница в измерениях при КТ и УЗИ до 5 мм была в 4 случаях из 7 (57,1%), при КТ и АГ в 3 наблюдениях из 5 (60%). В остальных случаях измерения различались больше.

У всех больных в ходе исследований (кроме одного первоначального УЗ исследования) точно определена локализация ложных аневризм, разрывов, соотношение с ветвями аорты. Но только при АГ у 2 больных было отмечено сужение артерий после перенесенной травмы, при КТ и УЗИ этой информации не получено.

Одной пострадавшей с разрывом аорты в области перешейка после диагностических исследований успешно имплантировали стент-графт. Подбор стент-графта осуществлен на основании измерений по ангиограммам и КТ-сканам.

У 4 больных, хотя диагноз травмы аорты и был отвергнут, результаты исследований оказались неоднозначными. В одном случае обследование больного, сбитого автомашиной, выявило аневризму грудного отдела аорты, что явилось случайной находкой. В 3 наблюдениях при КТ отмечено наличие гематомы средостения, источник возникновения которых не удалось установить. У таких пострадавших целесообразны повторные неинвазивные исследования для того, чтобы не пропустить «малые» повреждения аорты.

Ситуация с диагностикой травмы аорты обстоит иначе, чем с диагностикой нетравматических разрывов аневризм и расслоений аорты. КТ является хорошим скрининговым исследованием для исключения повреждения аорты ввиду почти полного отсутствия ложноотрицательных результатов, но требуется проведение АГ из-за низкого уровня истинноположительных результатов. В нашем исследовании при КТ в 6 случаях из 11 (54,5%) была выявлена парааортальная гематома, но не

удалось сделать четкого вывода о травме аорты. В случаях, если на основании анализа механизма травмы, данных рентгенографии грудной клетки, клинического осмотра пострадавших возникает подозрение на травму аорты, надо сразу выполнять ангиографическое исследование.

Таким образом, на основании проведенного анализа на большом клиническом материале изучена эффективность ангиографии, ультразвуковых исследований и рентгеновской компьютерной томографии по выявлении разрывов аневризм, расслоений и ранений аорты, выявлены преимущества и недостатки методов лучевой диагностики, изучены причины ограничений каждого метода, определена последовательность диагностических исследований, разработаны и обоснованы алгоритмы лучевой диагностики при неотложных заболеваниях и повреждениях аорты. Проведенные исследования позволили повысить эффективность выявления разрывов аневризм, расслоений и ранений аорты; разработанные алгоритмы создают возможность оптимизации диагностического процесса, сокращения времени диагностического поиска и, как следствие, повышают возможность своевременного выполнения хирургических вмешательств.

ВЫВОДЫ.

1. Выявление при КТ аневризм аорты любой локализации составило 100%, при УЗИ - 93,7%, при ангиографии - 89,6%.

КТ является единственным методом, не имеющим ограничений по выявлению аневризм аорты.

2. В оценке размеров аневризм аорты необходимо опираться на операторнезависимый метод - КТ. Измерения при УЗИ коррелировали с данными КТ в 65,4% наблюдений, измерения при ангиографии коррелировали с результатами КТ только в 28,9% случаев.

3. Ангиография обладает наибольшей чувствительностью по определению вовлечения в аневризму ветвей аорты, перехода расслоения на ветви аорты,

оценке коронарных артерий и выявлению сопутствующих значимых стенозов и окклюзий артерий.

4. Применение спиральной КТ с болюсным контрастным усилением позволило улучшить диагностику расслоений аорты и превзойти результаты ангиографии и ультразвуковых методов исследования. Чувствительность выявления расслоения при КТ с болюсным контрастным усилением составила 96,6%.

5. Наилучшие результаты по выявлению разрывов аневризм аорты получены при КТ: чувствительность выявления разрывов аневризм грудного отдела аорты - 83,3%, расслаивающих аневризм - 44,1%, торакоабдоминальных аневризм - 100%, аневризм брюшного отдела аорты -80,8%.

6. Разрывы аневризм аорты сопровождаются формированием аорто-кавальных и аорто-органных соустий. Наиболее точным методом выявления соустий является ангиография.

7. У 8,8% больных с патологией аорты аневризмы развиваются на нескольких участках аорты. Необходима оценка аорты на всем протяжении, исследование только одного участка аорты приводит к диагностическим ошибкам.

8. Ангиография является наиболее точным методом диагностики травмы аорты (100%). При КТ патологические изменения в области аорты обнаружены во всех наблюдениях, но в 54,5% случаев они оценены как парааортальные гематомы без четкого вывода о разрыве стенки. УЗ методики дают информацию только при целенаправленном исследовании аорты, что затруднено при множественной травме.

9. Каждый метод лучевой диагностики имеет свои ограничения и различную диагностическую эффективность при обследовании больных с острой патологией аорты. Это определяет необходимость

дифференциального использования методов лучевой диагностики и применение диагностических алгоритмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больного с подозрением на аневризму грудного отдела аорты необходимо начинать с трансторакальной эхокардиографии, далее выполнить КТ с болюсным контрастным усилением. При выявлении аневризмы без четких признаков разрыва необходим УЗ мониторинг.

При обследовании больного с разрывом аневризмы грудного отдела аорты (из анамнеза известно о существовании аневризмы) показано проведение сразу КТ с болюсным контрастным усилением.

Подготовка больного к операции включает проведение коронарографии для оценки коронарных артерий при аневризмах корня и восходящего отдела аорты, аортографии для оценки артерий, кровоснабжающих спинной мозг при аневризмах нисходящего отдела аорты; трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию для оценки функции сердца, состояния клапанного аппарата.

2. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходимо в первую очередь выполнить скрининговую трансторакальную эхокардиографию и УЗИ брюшного отдела аорты. При выявлении расслаивающей аневризмы - провести КТ-ангиографию. При подготовке больного к операции обязательно проведение чреспищеводной эхокардиографии для оценки состояния клапанного аппарата, функции сердца, подтверждения результатов КТ. Коронарография и аортография необходимы при начале расслоения от клапанов и подозрении на вовлечение в процесс коронарных артерий, в случаях неясности распространения расслоения на ветви аорты.

3. Оптимальное сочетание методов исследования больных с торакоабдоминальными аневризмами аорты: УЗИ - скрининговое

исследование, после которого должна быть выполнена КТ с болюсным контрастным усилением. Аортография должна использоваться только в случаях предоперационной оценки вовлечения в аневризму ветвей брюшного отдела аорты, для оценки сопутствующих стенотических поражений и при неоднозначности результатов УЗИ и КТ.

4. Обследование больных с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты необходимо начинать с УЗИ, далее выполнять КТ и только в случаях затруднения определения вовлечения в аневризму ветвей аорты, выявления сопутствующих стенотических и окклюзирующих поражений сосудов, влияющих на тактику операции или подозрении на аорто-кавальную фистулу, необходимо выполнять аортографию. При отсутствии четких признаков разрыва показан УЗ мониторинг.

5. Для выявления аорто-кавальных соустий необходимо применять аортографию. Для выявления аорто-органных соустий необходимо использовать ангиографию и КТ с болюсным контрастным усилением с сопоставлением клинической картины и полученных при КТ изображений.

6. Всем больным после реконструктивных сосудистых операций и стентирования показаны периодические контрольные неинвазивные исследования: скрининговое УЗИ с допплеровскими методиками через 1,3,6,12 месяцев, далее ежегодно; при подозрении на возникновение патологии - КТ с болюсным контрастным усилением.

7. При подозрении на ложную аневризму анастомоза обследование необходимо начинать со скринингового УЗИ. Если подозревается соустье, необходимо выполнять ангиографическое исследование. При наличии ложной аневризмы с гнойно-воспалительными осложнениями - УЗИ и КТ; при сопутствующем поражении дистального русла - УЗИ с последующим ангиографическим исследованием. Больным с разрывами ложных аневризм, наличием воспалительных осложнений и поражением дистального русла

показано последовательное проведение УЗ И, КТ, ангиографического исследования.

8. При выявлении хотя бы одним методом лучевой диагностики аневризмы аорты любой локализации показано обследование аорты на всем протяжении (если позволяет состояние больного). Должно действовать правило: системное обследование при системном заболевании.

9. Если на основании анализа механизма травмы, данных обзорной рентгенографии грудной клетки, клинического осмотра пострадавших возникает подозрение на травму аорты, необходимо сразу выполнять ангиографическое исследование. При неясности клинической картины и отсутствии четких данных за травму аорты обследование начинается с КТ с болюсным контрастным усилением. При выявлении парааортальной гематомы, но без прямых признаков повреждения аорты, показано обязательное проведение аортографии. При выявлении при КТ признаков разрыва стенки аорты, КТ становится окончательным методом диагностики и в проведении аортографии нет необходимости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Белозеров Г.Е., Дубров Э.Я., Шарифуллин Ф.А., Прозоров С.А., Петров С.А., Тимофеева А.Ю., Зотин А.С., Беляков Г.А. Совершенствование диагностики аневризм брюшного отдела аорты// Материалы 5-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов,- Новосибирск, 1999.-С.98.

2. Белозёров Г.Е., Дубров Э.Я., Шарифуллин Ф.А., Прозоров С.А,, Петров С.А.,Тимофеева А.Ю. Проблемы и сложности лучевой диагностики разрывов аневризм брюшного отдела аорты// Материалы 4-ой ежегодной сессии НЦССХ им.А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых учёных. -М.,2000.-С.248.

3. Дубров ЭЛ., Тимофеева А.Ю., Прозоров С.А. Ультразвуковые исследования при разрывах аневризм брюшного отдела аорты// Материалы У111 Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине»-«Ангиодоп 2001 ».-Сочи,2001.-С.184-185.

4. Белозёров Г.Е., Дубров Э.Я., Прозоров С.А., Шарифуллин Ф.А., Петров С.А., Тимофеева А.Ю. Алгоритм лучевой диагностики у больных с аневризмами брюшного отдела аорты // Материалы У111 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных».- М.,2001.-С.22-23.

5. Белозёров Г.Е., Дубров Э.Я., Шарифуллин Ф.А., Прозоров С.А., Петров С.А., Тимофеева А.Ю. Неотложная лучевая диагностика аневризм брюшного отдела аорты // Материалы У111 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов «Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды.. .».-М.,2001.-С.121-122.

6. Дубров Э.Я., Прозоров С.А. Возможности ультразвуковых исследований при разрывах аневризм брюшного отдела аорты // Материалы симпозиума «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии».-М.,2001.-С.38.

7. Белозёров Г.Е., Прозоров С.А., Дубров Э.Я., Шарифуллин Ф.А., Петров С.А., Тимофеева А.Ю. Сложности лучевой диагностики разрывов аневризм брюшного отдела аорты с образованием соустий // Медицинская визуализация.-2001 .-№3 .-С. 71 -73.

8. Михайлов И.П., Леменев В.Л., Никулин Б.И., Прозоров С.А., Щербюк A.A., Бокова Е.В. О редких локализациях разрыва аневризмы брюшной аорты//Военно-медицинский журнал.-2002.-№2.- С.22-26.

9. Белозёров Г.Е., Дубров Э.Я., Шарифуллин Ф.А., Прозоров С.А. Комплексная лучевая диагностика разрывов аневризм брюшного отдела

аорты// Материалы городской научно-практической конференции «Разрывы аневризм брюшной аорты».-М.,2002.-С.19-21.

10. Белозёров Г.Е., Дубров Э.Я., Шарифуллин Ф.А., Прозоров С.А., Михайлов И.П., Петров С.А., Тимофеева А.Ю., Зотин A.C. Лучевая диагностика аневризм брюшного отдела аорты// Вестник рентгенологии и радиологии.-2002.-№2.-С.8-12.

11. Дубров Э.Я., Прозоров С.А. Ультразвуковые исследования у больных с разрывами аневризм брюшного отдела аорты// Визуализация в клинике,-2002.-№20.-С.28-31.

12. Сордия Д.Г. Волков С.В., Калашников А.Ю., Прозоров С.А. Особенности эндоскопической диагностики кровотечений при аорто-дуоденальных свищах// Материалы конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии».-М.,2003.-С. 16.

13. Белозёров Г.Е., Дубров Э.Я., Прозоров С.А., Михайлов И.П. Ангиография и УЗИ в неотложной диагностике травмы аорты// Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее».-Санкт-Петербург,2003.-С. 170-171.

14. Дубров Э.Я., Белозёров Г.Е., Прозоров С.А., Михайлов И.П. К вопросу о достоверности эхографии и ангиографии при диагностике разрывов аневризм брюшного отдела аорты// Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2003.-№1.-С.98-102.

15. Леменев В.Л., Михайлов И.П., Никулин Б.И., Прозоров С.А., Кунгурцев Е.В., Щербкж A.A. О правомерности термина «хронический» разрыв аневризмы брюшной аорты// Хирургия.-2003.-№9.-С.4-6.

16. Белозёров Г.Е., Прозоров С.А. Ангиографическая диагностика травмы грудной аорты и её ветвей// Международный журнал интервенционной кардиологии.-2003 .-№3 .-С.57-60.

17. Белозёров Г.Е., Дубров Э.Я., Шарифуллин Ф.А., Прозоров С.А., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В., Терегулова И.Р. Лучевая диагностика ложных аневризм анастомозов после реконструктивных сосудистых операций// Медицинская визуализация.-2004.-№2.-С.104-107.

18. Прозоров С.А., Шарифуллин Ф.А., Белозёров Г.Е., Дубров Э.Я., Михайлов И.П. Лучевая диагностика мультифокальных аневризм аорты// Материалы 11 Международного конгресса «Невский радиологический форум-2005 Наука-клинике».-Санкт-Петербург, 2005.-С.136.

19. Прозоров С.А., Белозёров Г.Е., Дубров Э.Я., Шарифуллин Ф.А., Михайлов И.П. Алгоритмы лучевой диагностики аневризм сосудистых анастомозов// Материалы 11 Международного конгресса «Невский радиологический форум-2005 Наука-клинике».-Санкт-Петербург,2005.-С.153.

20. Белозёров Г.Е., Прозоров С.А., Дубров Э.Я., Шарифуллин Ф.А., Михайлов И.П. Диагностика аорто-кавальных и аорто-дуоденальных соустий// Материалы 11 Международного конгресса «Невский радиологический форум-2005 Наука-клинике».-Санкт-Петербург,2005.-С.153.

21. Прозоров С.А. Неотложная лучевая диагностика травм аорты// Материалы 9-ой Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им.А.Н.Бакулева. - Бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» .-М.-2005.-Т.6.-№3.-С.158.

22. Прозоров С.А., Белозёров Г.Е. Роль ангиографии в диагностике повреждений аорты//Медицинская визуализация.-2005.-№2.-С.120-123.

23. Прозоров С.А., Белозёров Г.Е., Дубров Э.Я., Шарифуллин Ф.А., Михайлов И.П. Лучевая диагностика множественных аневризм аорты// Медицинская визуализация.-2005.-№ 3.-С.83-87.

24. Прозоров С.А., Белозёров Г.Е., Шарифуллин Ф.А., Дубров ЭЛ. Лучевая диагностика осложнений после операций на брюшном отделе аорты// Материалы 11-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-

Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания».-М.-2005.-Т.6.-№5.-С.269.

25. Щербюк A.A., Леменев В.Л., Михайлов И.П., Кошелев Ю.М., Кунгурцев Е.В., Никулин Б.И., Прозоров С.А., Иофик В.В., Бондаренко А.Н., Ефименко П.М. К вопросу о разрывах аневризм брюшной аорты у пациентов ранее перенесших эндопротезирование// Материалы 2-го конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь».-М.,2007.-С.34.

26. Прозоров С.А., Белозёров Г.Е., Шарифуллин Ф.А., Дубров Э.Я., Михайлов И.П., Гольдина И.М. Лучевая диагностика разрывов аневризм аорты с образованием соустий с нижней полой веной и различными органами// Вестник рентгенологии и радиологии.-2007.-№1.-С.31-35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - ангиография

АГОА - аневризма грудного отдела аорты

АБОА - аневризма брюшного отдела аорты

KT - компьютерная томография

ЛА - ложная аневризма

нпв - нижняя полая вена

РАА - расслаивающая аневризма аорты

ТАА - торакоабдоминальная аневризма аорты

ТЭХОКГ - трансторакальная эхокардиография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦЦК - цветовое допплеровское картирование

ЧПЭХОКГ - чреспищеводная эхокардиография

Заказ №467. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Лечение больных с разрывами, расслоениями и ранениями аорты является одной из важнейших задач современной сосудистой реконструктивной хирургии (6,7,14,17,24,25,32,35,44,52,53,56,88,133,135,223,242,243,245,256,264, 265,266,272).

Разрывы и расслоения аорты связаны с естественным ходом течения такой патологии, как аневризма аорты. Наблюдается увеличение количества больных с аневризмами аорты, что вызвано увеличением лиц пожилого возраста и пациентов с проявлениями атеросклероза (14,24,25,35,44).

Патологическое расширение аорты может развиваться на любом её участке. Частота аневризм грудного отдела аорты (АГОА) составляет 0,9%-1,1% в популяции (35). Аневризмы брюшного отдела аорты (АБОА) есть у 9% людей старше 65 лет, соотношение мужчин и женщин 4:1 - 5:1 (6,7,14,24, 25, 35,44,236). Торакоабдоминальные аневризмы (ТАА) составляют от 2% до 5% всех аневризм аорты, у 15%-20% больных с торакоабдоминальными аневризмами существует хроническое расслоение стенки (236).

Прогноз у больных с аневризмами аорты неблагоприятный: происходит разрыв патологически измененного участка. Как правило, у больных отмечается ежегодное увеличение размеров аневризм на 0,2 - 0,8 см. Частота разрывов АГОА составляет 0,9 на 100000 у мужчин и 1,0 на 100000 у женщин, а количество- расслоений 3,2 на 100000 и для мужчин и для женщин (248): Опасность разрыва АГОА в два раза выше у больных с расслоением стенки, диаметр грудного отдела аорты более 6 см - признак пятикратного повышения опасности разрыва аневризмы (276). Ежегодный уровень разрывов АБОА при диаметре до 5 см составляет менее 5%, при диаметре аневризм от 5,1 см до 6,9 см - 39% и при диаметре аневризм свыше 7 см - 65% (236).

При разрыве аневризм аорты могут образовываться различные соустья. Разрыв АГОА может приводить к возникновению аорто-эзофагеальных, аорто-бронхиальных, аорто-легочных соустий, возможно образование сообщения с легочной артерией (60,68,74). При разрыве АБОА формируются аорто-кавальные, аорто-кишечные соустья (12,35,75-80,106,111,128,156,162,202, 210,216,241,250,252,282).

В редких случаях разрыв АБОА может приводить к образованию забрюшинно отграниченной полости, возникает состояние «хронического продолжающегося» или двухмоментного разрыва аневризмы (91,92,162,234).

Повреждение аорты - смертельно опасное последствие тупой травмы или проникающего ранения. Разрывы грудного отдела аорты чаще возникают после тупой травмы (64,72,73,85,86,144,154,157,193,209,214,230,249,259,270). Среди причин на первом месте (в 60%-87%) находится автотравма (64,144, 154,157, 214, 230, 270), которая может быть травмой водителя (рулевая травма) и травмой пассажира.

В индустриально развитых странах разрывы грудного отдела аорты в результате тупой травмы случаются с частотой 20-30 человек на 1 миллион, с летальностью 80-90% непосредственно на месте происшествия. 10-20% пострадавших выживают при первичном разрыве, среди них максимальное количество летальных исходов приходится на период первых 24 часов после травмы (64,85,144,154,157,193,209,214,230,270). На 8-12 сутки может возникнуть вторичный разрыв. В 58%-95% случаев разрывы грудного отдела аорты происходят в области "перешейка" - участка аорты дистальнее устья левой подключичной артерии, что обусловлено анатомическими особенностями (64,72,73,85,86,144,154,157,193,209,214,230,249,259,270). Пострадавшие с огнестрельными и колото-резаными ранениями грудного отдела аорты чаще погибают на месте происшествия (181).

Для брюшного отдела аорты ситуация прямо противоположная, преобладают больные с колото-резаными ранениями брюшной полости и забрюшинного пространства (203,204), повреждение брюшного отдела аорты в результате тупой травмы встречаются реже (87,109,121,167,200).

Повреждение стенки аорты может быть различной протяженности и глубины: от отслойки интимы, её диссекции на небольшом протяжении и интрамуральной гематомы до разрыва всех слоев стенки аорты (64,85,87,109,121,144,154,157,167,193,200,214,23 0,270). Если формируется ложная аневризма, то она нестабильна и в любой момент может разорваться.

У части больных, доставленных в лечебные учреждения, травма аорты оказывается вовремя нераспознанной из-за того, что на первый план выходит другая патология, возникшая из-за тяжелой сочетанной травмы опорно-двигательного аппарата и внутренних органов (209).

Исторически сложилось так, что первоначально диагностика патологии аорты строилась на результатах ангиографии (35,38,39,42,66,83), которую рассматривали как «золотой стандарт». Новые методы диагностики часто сравнивали именно с ней. Ангиография способна выявить аневризму, расслоение, дать наиболее точную информацию о состоянии ветвей аорты и коронарных артерий. Но ангиография - это дорогой и инвазивный метод, имеющий свои ограничения и не свободный от ошибочных заключений.

Новые возможности появились с развитием неинвазивных ультразвуковых методик исследования и рентгеновской компьютерной томографии.

Разработка новых ультразвуковых приборов с большими возможностями и разрешением, более широкое внедрение допплерографии, чреспищеводной эхокардиографии позволили увеличить эффективность ультразвуковой диагностики (1,10,22,31,127,148,176,180,217,268). С помощью УЗИ возможно осуществлять скрининговые исследования по выявлению аневризм аорты (15,123,225); УЗИ возможно проводить сразу же при поступлении больного в стационар, обследовать больного в реанимации, осуществлять ультразвуковой мониторинг за состоянием пациента при подозрении на начавшийся разрыв аневризмы аорты. Но УЗ методики исследования не всегда могут ответить на все вопросы. УЗИ является очень хорошим методом в руках только опытных специалистов (84). Есть ряд ограничений по использованию УЗ методик: исследованию брюшной аорты может мешать пневматизация кишечника, осмотру грудного отдела аорты конституциональные особенности больного, а чреспищеводная эхокардиография невыполнима при патологии пищевода.

В настоящее время в диагностике аневризм аорты активно используют спиральную компьютерную томографию с болюсным контрастным усилением (1,3,5,29,31,48,70,71,82,89,102,104,106,108,115,125,141,146,153,163.173,233,237, 255). КТ позволяет выявить аневризму аорты, очень точно оценить её размеры, обнаружить расслоение стенки, но КТ не всегда дает точные сведения о вовлечении в процесс ветвей аорты, сопутствующих окклюзионных и стенотических поражениях артерий и о состоянии коронарных артерий.

Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения, при использовании любого метода бывают диагностические ошибки.

На результаты диагностики по выявлению разрывов, расслоений и ранений аорты влияют такие факторы, как экстренность ситуации, тяжесть состояния больных и ограниченность времени исследования, полное отсутствие подготовки больных перед исследованиями, сложность трактовки обнаруженных изменений. При своевременной и точной диагностике острой патологии аорты возможно успешное хирургическое лечение пациентов.

Послеоперационная летальность при протезировании грудной аорты в отечественных клиниках, занимающихся данной проблемой, составляет 13,6%-22,2% (32,53). Уровень летальности при операциях по поводу АБОА снизился до 3,2%-7,4% при плановых операциях, 23,6% при ургентных вмешательствах и 40,7%-41,8% при разрывах (133,135,256). По данным обзорной статистики, летальность среди больных, перенесших операцию по поводу травматического разрыва грудного отдела аорты, составляет от 0 до 30 % (272).

Последние полтора десятилетия быстро развивается новое направление эндоваскулярной хирургии - стентирование аорты. Первая публикация появилась в 1991 г. (201), а уже в 2003 г. в США стентирование было выполнено 42,7% больных с АБОА без разрыва и 8,8% больных с разрывом аневризм (135).

После операций и стентирования больные подлежат обязательному наблюдению с помощью неинвазивных методов лучевой диагностики для своевременного выявления возможных осложнений оперативного лечения (несостоятельность анастомозов, образование ложных аневризм, кровотечения) и стентирования (протекание, смещение стент-графтов, разрывы аневризм).

До настоящего времени не изучена диагностическая эффективность лучевых методов диагностики при различной острой патологии аорты, преимущества и ограничения каждого метода диагностики и их причины, не разработана оптимальная последовательность применения методов лучевой диагностики и алгоритмы обследования больных при неотложных заболеваниях и повреждениях аорты.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности диагностики разрывов, расслоений и ранений аорты с помощью лучевых методов исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить диагностические возможности ангиографии, УЗИ, КТ по выявлению аневризм аорты, оценке размеров аневризм и вовлечению в патологический процесс ветвей аорты.

2. Изучить возможности каждого метода лучевой диагностики в визуализации разрывов аневризм и расслоений аорты.

3. Оценить роль лучевых методов в диагностике травмы аорты.

4. Разработать и обосновать алгоритмы лучевой диагностики разрывов, расслоений и ранений аорты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании проведенного анализа на большом клиническом материале впервые изучены основные характеристики диагностической эффективности (чувствительность, точность, специфичность) методов лучевой диагностики: ангиографии, ультразвуковых исследований и рентгеновской компьютерной томографии по выявлению острой патологии аорты: разрывов аневризм, расслоений и ранений.

Уточнена и систематизирована семиотика патологических изменений при разрывах, расслоениях и ранениях аорты, проанализированы возможности каждого метода лучевой диагностики по выявлению этих патологических изменений для установления правильного диагноза.

Выявлены и проанализированы преимущества и недостатки каждого метода лучевой диагностики, изучены причины ограничений методов.

Впервые обобщены результаты применения различных методик УЗИ и КТ при острой патологии аорты, зависимость получаемых результатов исследований от возможностей применяемых методик.

Впервые проведен анализ результатов лучевых методов исследования при травме аорты, множественных аневризмах аорты и разрывах аневризм с образованием соустий с нижней полой веной и различными полыми органами.

Впервые представлены данные о возможности существования фаз разрыва аневризм брюшного отдела аорты и проанализированы результаты лучевых методов диагностики в разные фазы патологического процесса.

Определена последовательность диагностических исследований и впервые научно разработаны и обоснованы алгоритмы лучевой диагностики при обследовании больных с острой патологией аорты — разрывами, расслоениями и ранениями, что позволило поднять на качественно новый уровень диагностику этой патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты проведенных исследований позволяют повысить диагностическую эффективность выявления разрывов, расслоений, ранений аорты. Разработанные алгоритмы создают возможность оптимизации диагностического процесса, сокращения времени диагностического поиска и сроков обследования больных, у ряда больных избежать ненужные инвазивные исследования.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. КТ обладает наибольшей диагностической эффективностью в выявлении аневризм аорты, разрывов, расслоении стенки аорты, оценке размеров аневризм. КТ позволяет решить большинство диагностических задач.

2. Ультразвуковые исследования оказываются особенно ценными в условиях приемного и реанимационного отделений в качестве скринингового метода при обследовании больных с неясной клинической картиной. Возможно выполнение неоднократных исследований - УЗ мониторинг.

3. Ангиография позволяет наиболее точно определить травму аорты, выявить аорто-кавальные и аорто-органные соустья, определить вовлечение в аневризму ветвей аорты и коронарных артерий, переход расслоения на ветви аорты, определить наличие сопутствующих значимых стенозов и окклюзий артерий. В выявлении разрывов аневризм аорты ангиография обладает наименьшей диагностической эффективностью.

4. При обследовании больных с острой патологией аорты необходимо обязательно использовать диагностические алгоритмы, т.к. каждый метод лучевой диагностики имеет свои ограничения и различную диагностическую эффективность.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации были доложены на симпозиуме «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии» в НЦССХ им. А.Н.Бакулева 24 октября 2001 г.; на городской научно-практической конференции «Разрывы аневризм брюшной аорты» 15 мая 2002 г.; на Девятой Ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева 17 мая 2005 г.; на Одиннадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им.А.Н.Бакулева 23октября 2005 г.; на Втором конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 18 мая 2007 г.; на совместной научной конференции отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, лаборатории ультразвуковых методов исследования и миниинвазивных методов лечения с использованием ультразвука, отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии, отделения общей рентгенологии, отделения неотложной сосудистой хирургии, отдела кардиологии и неотложной кардиохирургии НИИ СП им.Н.В.Склифосовского 29 мая 2009 г.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанные алгоритмы и схемы обследования больных с разрывами, расслоениями и ранениями аорты применяются в повседневной практической работе НИИ Скорой Помощи им. Н.В.Склифосовского и при обучении клинических ординаторов на базе института.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ.

Начиная с 1998 г. обследовал больных с патологией аорты в институте в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения, а в 2007 г. -2008 г. также и в отделении компьютерной и магнитно-резонансной томографии, провел ретроспективный анализ результатов обследования больных с 1989 г.; выполнил обработку результатов обследования 886 больных и пострадавших. Разработал применяемые оптимальные алгоритмы обследования больных с разрывами, расслоениями и ранениями аорты.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 11 статей в центральных научных медицинских журналах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 257 страницах, состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 49 таблиц, 44 рисунка. Список использованной литературы содержит 283 наименования, в том числе 56 отечественных и 227 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Выявление при КТ аневризм аорты любой локализации составило 100%, при УЗИ - 93,7% , при ангиографии - 89,6%.

КТ является единственным методом, не имеющим ограничений по выявлению аневризм аорты.

2. В оценке размеров аневризм аорты необходимо опираться на операторнезависимый метод - КТ. Измерения при УЗИ коррелировали с данными КТ в 65,4% наблюдений, измерения при ангиографии коррелировали с результатами КТ только в 28,9% случаев.

3. Ангиография обладает наибольшей чувствительностью по определению вовлечения в аневризму ветвей аорты, перехода расслоения на ветви аорты, оценке коронарных артерий и выявлению сопутствующих значимых стенозов и окклюзий артерий.

4. Применение спиральной КТ с болюсным контрастным усилением позволило улучшить диагностику расслоений аорты и превзойти результаты ангиографии и ультразвуковых методов исследования. Чувствительность выявления расслоения при КТ с болюсным контрастным усилением составила 96,6%.

5. Наилучшие результаты по выявлению разрывов аневризм аорты получены при КТ: чувствительность выявления разрывов аневризм грудного отдела аорты - 83,3%, расслаивающих аневризм - 44,1%, торакоабдоминальных аневризм — 100%, аневризм брюшного отдела аорты - 80,8%.

6. Разрывы аневризм аорты сопровождаются формированием аорто-кавальных и аорто-органных соустий. Наиболее точным методом выявления соустий является ангиография.

7. У 8,7% больных с патологией аорты аневризмы развиваются на нескольких участках аорты. Необходима оценка аорты на всем протяжении, исследование только одного участка аорты приводит к диагностическим ошибкам.

8. Ангиография является наиболее точным методом диагностики травмы аорты (100%). При КТ патологические изменения в области аорты обнаружены во всех наблюдениях, но в 54,5% случаев они оценены как парааортальные гематомы без четкого вывода о разрыве стенки. УЗ методики дают информацию только при целенаправленном исследовании аорты, что затруднено при множественной травме.

9. Каждый метод лучевой диагностики имеет свои ограничения и различную диагностическую эффективность при обследовании больных с острой патологией аорты.

Это определяет необходимость дифференциального использования методов лучевой диагностики и применение диагностических алгоритмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больного с подозрением на аневризму грудного отдела аорты необходимо начинать с трансторакальной эхокардиографии, далее выполнить КТ с болюсным контрастным усилением. При выявлении аневризмы без четких признаков разрыва необходим УЗ мониторинг.

При обследовании больного с разрывом аневризмы грудного отдела аорты (из анамнеза известно о существовании аневризмы) показано проведение сразу КТ с болюсным контрастным усилением.

Подготовка больного к операции включает проведение коронарографии для оценки коронарных артерий при аневризмах корня и восходящего отдела аорты, аортографии для оценки артерий, кровоснабжающих спинной мозг при аневризмах нисходящего отдела аорты; трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию для оценки функции сердца, состояния клапанного аппарата?1

2. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходимо в первую очередь выполнить скрининговую трансторакальную эхокардиографию и УЗИ брюшного отдела аорты. При выявлении расслаивающей аневризмы - провести КТ-ангиографию. При подготовке больного к операции обязательно проведение чреспищеводной эхокардиографии для оценки состояния клапанного аппарата, функции сердца, подтверждения результатов КТ. Коронарография и аортография необходимы при начале расслоения от клапанов и подозрении на вовлечение в процесс коронарных артерий, в случаях неясности распространения расслоения на ветви аорты.

3. Оптимальное сочетание методов исследования больных с торакоабдоминальными аневризмами аорты: УЗИ - скрининговое исследование, после которого, должна быть выполнена КТ с болюсным. контрастным усилением. Аортография должна использоваться только в случаях предоперационной оценки вовлечения в аневризму ветвей брюшного отдела аорты, для оценки сопутствующих стенотических поражений и при неоднозначности результатов УЗИ и КТ.

4. Обследование больных с разрывом аневризмы брюшного отдела аорты необходимо начинать с УЗИ, далее выполнять КТ и только в случаях затруднения определения вовлечения в аневризму ветвей аорты, выявления сопутствующих стенотических и окклюзирующих поражений сосудов, влияющих на тактику операции или подозрении на аорто-кавальную фистулу, необходимо выполнять аортографию. При отсутствии четких признаков разрыва показан УЗ мониторинг.

5. Для выявления аорто-кавальных соустий необходимо применять аортографию. Для выявления аорто-органных соустий необходимо использовать ангиографию и КТ с болюсным контрастным усилением с сопоставлением клинической картины и полученных при КТ изображений.

6. Всем больным после реконструктивных сосудистых операций и стентирования показаны периодические контрольные неинвазивные исследования: скрининговое УЗИ с допплеровскими методиками через 1,3,6,12 месяцев, далее ежегодно; при подозрении на возникновение патологии - КТ с болюсным контрастным усилением.

7. При подозрении на ложную аневризму анастомоза обследование необходимо начинать со скринингового УЗИ. Если подозревается соустье, необходимо выполнять ангиографическое исследование. При наличии ложной аневризмы с гнойно-воспалительными осложнениями - УЗИ и КТ; при сопутствующем поражении дистального русла — УЗИ с последующим f ангиографическим исследованием. Больным с разрывами ложных аневризм, наличием воспалительных осложнений и поражением дистального русла показано последовательное проведение УЗИ, КТ, ангиографического исследования.

8. При выявлении хотя бы одним методом лучевой диагностики аневризмы аорты любой локализации показано обследование аорты на всем протяжении (если позволяет состояние больного). Должно действовать правило: системное обследование при системном заболевании.

9. Если на основании анализа механизма травмы, данных обзорной рентгенографии грудной клетки, клинического осмотра пострадавших возникает подозрение на травму аорты, необходимо сразу выполнять ангиографическое исследование. При неясности клинической картины и отсутствии четких данных за травму аорты обследование начинается с КТ с болюсным контрастным усилением. При выявлении парааортальной гематомы, но без прямых признаков повреждения аорты, показано обязательное проведение аортографии. При выявлении при КТ признаков разрыва стенки аорты, КТ становится окончательным методом диагностики и в проведении аортографии нет необходимости.